CLINICA I (2014) SALUD MENTAL Y SALUD PÚBLICA (Marta Liberman)
La salud mental es un concepto mucho más amplio que el de enfermedad mental. Alude al
Unidad I: Concepto y delimitación de la Psicología Clínica
Concepto de Psicología Clínica y su delimitació n. Salud mental. Salud Pú blica. Quehacer del
psicó logo en el campo de la salud mental. Investigació n, diagnó stico, prevenció n,
promoció n, asistencia y tratamiento. Entrevista. Iniciació n del tratamiento. Las fuerzas
puestas en juego en el proceso psicoterapéutico. Diagnó stico diferencial: semioló gico y
psicodiná mico. Criterios de abordaje clínico. Interconsulta
SALUD Y ENFERMEDAD (Marta Liberman)
Definir e identificar la enfermedad mental es una tarea compleja. Los problemas mentales no
se ajustan al modelo de razonamiento causal, relacionando con un significado unívoco signos
y síntomas a una patología, no siendo posible la objetividad en la salud mental.
Puntos de vista para diagnosticar:
 Fenomenoló gico: lo observable
 Metapsicoló gico: El por qué ocurre lo que ocurre (tó pico, diná mico y econó mico)
Es importante diferenciar: la emergencia del sufrimiento psíquico no conduce
necesariamente a la enfermedad. Si alguien pide tratamiento es por exceso de sufrimiento.
Siempre es un pedido de auxilio.
Segú n Freud, el sufrimiento amenaza desde tres lados: el propio cuerpo, destinado a la ruina
y disolució n; por la hiperpotencia de la naturaleza y el mundo exterior y los vínculos con los
otros seres humanos.
Realizamos un diagnó stico de predominancia porque concebimos a un sujeto heterogéneo en
su defensa. Para Freud las neurosis eran mixtas (aparato complejo). Es fundamental la
entrevista clínica, siendo el diagnó stico un elemento má s de ésta. La entrevista es un campo
diná mico, del cual el entrevistador también toma parte y observa tanto los aspectos verbales
como no verbales. Los diagnó sticos no se refieren a entidades patoló gicas, sino a procesos de
estructuració n psíquica.
El diagnó stico permite elegir las estrategias de tratamiento. El síntoma es una vía directa
para acceder al padecimiento humano. Es una expresió n del Inconsciente, no pudiéndose
establecer una relació n unívoca entre síntoma y patología.
Hay que pensar al sujeto como un sistema abierto (a los nuevos traumas, a las
resignificaciones). El padecimiento psíquico no se puede reducir a fenó menos orgá nicos, ni
puramente psicoló gicos o puramente sociales.
estado deseable de bienestar personal y social, en tanto bienestar físico, social y mental (bio-
psico-social). Abarca a los individuos, familias, grupos humanos y comunidades, es decir, a la
Salud Pú blica.
La Salud Pú blica es el esfuerzo organizado de la comunidad, dirigido a proteger, fomentar y
promocionar el bienestar de la població n cuando está sana y a restaurar la salud cuando ésta
se pierde y, en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo, reintegrá ndolo en su
medio social, laboral y cultural. Se fundamenta en el respeto por los Derechos Humanos y en
la justicia social, donde el Estado tiene un papel central.
En la actualidad se observa la desprotecció n institucional que padecen los menos aptos
(pobres, viejos, discapacitados). Incultura, pobreza y sentimiento permanente de inseguridad
son una nueva forma de padecimiento que se caracteriza por la aparició n de una angustia
difusa apremiante y que frecuentemente se manifiesta como violencia.
Son típicos hoy día los ataques de pá nico. Los modelos publicitarios promueven íconos de
éxito y exaltació n de la juventud. Segú n Freud “las construcciones ideales del hombre son
una necesidad. El afá n es lograr el provecho y el placer, restringido por la cultura.
La Salud Mental como construcció n social, dependerá de las posibilidades que tengan los
sujetos y las comunidades de satisfacer las necesidades humanas fundamentales
(subsistencia, protecció n, afecto, entendimiento, participació n, ocio, creatividad, libertad). El
sufrimiento mental está siempre ligado a la época y no es abordable como las enfermedades
del cuerpo. La Salud Mental y su representació n son construcciones sociales.
Prevención:
La prevenció n atañ e a la Salud Pú blica, y es una actividad multidisciplinar, adonde participan
médicos, psiquiatras, psicó logos, psicopedagogos y asistentes sociales en una actividad no
só lo preventiva, sino asistencial y social.
Se distingue entre:
 Prevención primaria: Se trabaja indagando sobre las condiciones de vida o el entorno social
que pueda ser potencialmente nocivo sobre la salud (ej.: campañ as publicitarias).
 Prevención secundaria: Dirigida a detectar y aplicar tratamiento precoz de los trastornos
psíquicos (diagnó stico y tratamiento).
 Prevención terciaria: Se busca evitar o reducir secuelas que dejan los problemas de salud,
fomentando luego la reinserció n del paciente en el orden familiar, social y laboral.
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SOBRE LA CLINICA PSICOANALITICA (Noemí Windaus)
La clínica de Freud generaba resistencias debido a la tendencia hacia lo bioló gico y lo
filosó fico.
El Edipo es el nú cleo de las neurosis y psicosis: Es una resultante de una constitució n
progresiva. El aparato psíquico se forma por estratificació n.
La realidad psíquica se formatea por:
1. Realidad material (lo que pasó en realidad)
2. Significació n vivencial (có mo lo vivió el sujeto)
3. Lo elaborativo (fantasmas y fantasías) (relacionado con su pasado y su aparato
psíquico)  ver series complementarias
Las enseñ anzas de los pacientes graves y del aná lisis de niñ os ejemplifican varias cuestiones:
1) La existencia del Inconsciente: Inconsciente sexual, infantil y reprimido, y siempre en
el sentido del conflicto inter (entre el Yo y el Ello -el síntoma es una formació n de
compromiso entre dos sistemas: el deseo y la defensa-), intrasistémico (en el seno del
propio Yo), o con la realidad externa.
2) La constitución progresiva, compleja y heterogénea del aparato psíquico (aparato
abierto: a los nuevos traumas, a las nuevas resignificaciones).
3) Esa constitución pensada diacrónicamente, existe en relación al otro de esa
constitución: Hay un otro significativo (asistencia ajena y libidinizació n -funció n
materna-, algo que se interpone desde afuera y frena la descarga-).
4) El estudio de la escisión (clivaje, disociación) en el Yo en vías de constitución. El
Yo en vías de constitució n responde defensivamente.
Determinadas escuelas estudiaron con má s rigor la constitució n temprana del psiquismo
(Klein, Winnicott, etc.), sobre el eje sincró nico. La metapsicología freudiana toma lo
diacró nico con la historicidad (sueñ os, recuerdos encubridores, construcciones), en el
vínculo con el otro (aparato abierto).
Con los niñ os y pacientes graves toma peso la necesidad de una praxis creadora.
El lugar del analista
Se va construyendo entre:
 La historia de su formación como analista (sus teorías de aparato psíquico, su
psicopatología, sus maestros)
 Su historia como paciente (su aná lisis)
La clínica puede ser pensada como un puente entre ese analista singular y su paciente, que
dará lugar a un proceso analítico singular. El analista está ubicado en los bordes internos o
externos de ese puente (en general en forma dialéctica, muchas veces haciendo tope con
lugares resistenciales, contraidentificatorios o estrecheces de la teoría).
PSICOTERAPIA DE LA HISTERIA (Punto III) (Sigmund Freud)
Freud plantea la diferencia entre “histeria de defensa” e “histeria hipnoide”. No obstante,
sospecha de que en algú n punto de su origen coincidan, y que en ese caso, la defensa sea lo
primario.
 Histeria de defensa: Freud plantea que la histeria se genera por la represió n, desde la
fuerza motriz de la defensa, de una representació n inconciliable, de que la
representació n reprimida permanece como una huella mnémica débil (menos intensa),
y el afecto que se le arrancó es empleado para una inervació n somá tica: conversió n de
la excitació n. Entonces, en virtud de su represió n, la representació n se vuelve causa de
síntomas patoló gicos.
 Histeria hipnoide: En este caso, una representació n devendrá pató gena por el hecho de
que ella, concebida en un particular estado psíquico, permanece de antemano fuera del
Yo. No ha hecho falta ninguna fuerza psíquica para apartarla del Yo, y tampoco se
despertará resistencia alguna si se la introduce en el yo con auxilio de la actividad
mental soná mbula.
Freud llega a la conclusió n que la mayoría de las veces no se tiene un síntoma histérico ú nico,
sino un conjunto de ellos, en parte independientes entre sí, en parte enlazados. No se debe
esperar un ú nico recuerdo traumá tico y una ú nica representació n pató gena como nú cleo. Es
preciso estar preparado para encontrarse con series de traumas parciales y
encadenamientos de conexiones pató genas de pensamiento.
El material psíquico se figura como un producto multidimensional de por lo menos triple
estratificació n. En primer lugar un nú cleo de recuerdos, en el que ha culminado el momento
traumá tico. En torno a este nú cleo hallamos una muchedumbre de un material mnémico de
diversa índole, que presenta un triple ordenamiento. El material se puede ordenar de la
siguiente manera:
1. Ordenamiento lineal cronológico: Tiene lugar dentro de cada tema singular. A ese
agrupamiento de recuerdos de la misma variedad al modo de fajo de actas, Freud lo
designa como “tema”.
2. Estratificación concéntrica en torno del núcleo patógeno: Son estratos de
resistencia, la cual se hace má s fuerte hacia el nú cleo. Los estratos má s periféricos
contienen, de diversos temas, aquellos recuerdos que se rememoran con facilidad.
Cuanto más hondo se busca y más pró ximos al nú cleo está n, má s difícil es su acceso,
incluso el paciente suele desmentirlos en la reproducció n.
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3. Según el contenido del pensamiento (dialéctico): Es el enlace por los hilos ló gicos
que llegan hasta el nú cleo, al cual en cada caso puede corresponderle un camino
irregular y de mú ltiples vueltas (cará cter diná mico), semejante al salto de caballo de
ajedrez. Pero el nexo ló gico no se corresponde con una línea quebrada en zigzag, sino
má s bien con un sistema de líneas ramificadas, con puntos convergentes (nodales) en
los que coinciden dos o má s hilos; y en el nú cleo desembocan varios hilos de
trayectorias separadas o con conexiones separadas. Esto explica por qué un síntoma es
de determinismo mú ltiple. También puede ocurrir que en el material pató geno haya en
juego más de un nú cleo.
El material patógeno se comporta como un cuerpo extraño
Freud compara el material pató geno con un cuerpo extrañ o en el cuerpo. La diferencia es que
el cuerpo extrañ o no entra en ninguna conexió n con los estratos tisulares que lo rodean, si
bien los altera, los constriñ e a la inflamació n reactiva. El grupo psíquico pató geno, en cambio,
no se puede extirpar limpiamente del Yo. La organizació n pató gena se comporta como una
infiltració n. La resistencia es lo que infiltra. La terapia no consiste entonces en extirpar algo,
sino en disolver la resistencia y así facilitar la circulació n por un camino antes bloqueado.
Nunca puede ingresar en el Yo-conciencia má s que un ú nico recuerdo. El enfermo, ocupado
en la reelaboració n de ese solo recuerdo, no ve nada de lo que esfuerza detrá s y olvida lo que
ya ha pasado. Y si el dominio sobre este solo recuerdo pató geno tropieza con dificultades,
entonces el trabajo se atasca (nada más puede pasar por ahí). Por lo tanto, es totalmente
infructuoso avanzar en forma directa hasta el núcleo de la organización patógena. Uno
empieza por hacer que el enfermo cuente lo que sabe y recuerda, superando las resistencias
leves mediante aplicació n del procedimiento de la presió n. Se hará bien en dejarlo reproducir
durante algú n tiempo sin ejercer influjo sobre él. Si uno inhibe al enfermo en la reproducció n
de las ocurrencias que le afluyen, es posible que quede “enterrado” mucho de lo que luego
será preciso liberar con gran trabajo.
Si se escruta con ojo crítico la exposició n que se ha recibido del enfermo, se descubrirá n
lagunas y fallas. Aquí es visible que el nexo se ha roto y el enfermo lo completa como puede.
El enfermo no quiere reconocer estas lagunas cuando se le llama la atenció n sobre ellas. Por
las pistas que ofrecen algunas lagunas en la primera exposició n del enfermo, a menudo
encubiertas por “enlaces falsos”, se encuentra cierto hilo ló gico en la periferia y desde ahí,
mediante la presió n, se facilita el camino. Es muy raro llegar hasta el interior por ese mismo
hilo. La mayoría de las veces se corta antes, pues la presió n falla. Entonces se toma otro hilo,
que tal vez lleve hacia ahí mismo.
Por ú ltimo, se llega tan lejos que se puede abandonar el trabajo por estratos y avanzar
directamente hasta el nú cleo de la organizació n pató gena. En esta etapa el enfermo suele
colaborar mucho, porque su resistencia ya casi se ha quebrantado en su mayor parte. En
estos ú ltimos estadios del trabajo, es ú til deducir el nexo y comunicarlo al enfermo antes de
descubrirlo en él. Si se ha hecho correctamente, la marcha del aná lisis se acelera; pero
también se saca partido de una hipó tesis incorrecta obligando al enfermo a tomar partido. Es
imposible instilarle al enfermo nada acerca de las cosas que presuntamente él no sabe o influir
sobre los resultados del análisis excitándole expectativas. Es inocuo manifestar alguna opinió n
sobre el nexo que se acerca.
Una reminiscencia nunca retorna por segunda vez si ha sido tramitada. Si ello ocurre, la
tramitació n no había sido completa. Es frecuente un retorno con intensidad diferente.
Si el trabajo del aná lisis descubre e introduce en el Yo un recuerdo pató geno que antes se
sustraía al Yo-conciencia, muy frecuentemente los enfermos declaran: “A eso lo he sabido
siempre, habría podido decírselo antes”. Lo que estaba en los estratos más externos se
reconoce sin dificultad. Lo que estaba en lo má s profundo, con más vacilaciones y dudas (“es
posible que yo haya pensado en eso, pero no puedo acordarme”).
Es posible que el procedimiento de la presió n fracase. En tal caso, caben dos alternativas: el
lugar donde uno investiga no hay nada para recoger (se discierne por el gesto de total calma
del enfermo), se ha tropezado con una resistencia que só lo má s tarde se podrá vencer
(también se lee en el gesto del enfermo, tenso), o bien, cuando el vínculo del enfermo con el
médico se ve perturbado:
1. El de una enajenación personal: cuando la enferma se cree relegada, menospreciada
o ha escuchado cosas desfavorables sobre el médico y el método de tratamiento (es el
menos grave)
2. Cuando la enferma es presa del miedo a acostumbrarse demasiado a la persona
del médico, perder su autonomía frente a él y hasta caer en la dependencia sexual de él
(má s importante que la anterior)
3. Cuando la enferma se espanta por transferir a la persona del médico las
representaciones penosas que afloran desde el contenido del análisis. Es
frecuente en muchos aná lisis. La transferencia sobre el médico acontece por enlace
falso.
No se puede llevar a término ningú n aná lisis, si uno no sabe habérselas con la resistencia que
resulta de los tres hechos mencionados.
Tiene dos elementos conjugados, presentes en el estado de inermidad y pasividad del niñ o:
a) la falta de preparació n, factor sorpresa y b) el desborde.
Segundo tiempo del trauma: Transcurre luego de la pubertad y evoca a la primera escena
por algú n rasgo asociativo.
Por lo tanto, el cará cter determinante del trauma de seducció n y los dos tiempos inherentes a
él, le hacen pensar a Freud en dos tiempos en la constitució n de la enfermedad: el factor
disposicional y el factor desencadenante.
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Má s tarde Freud deja de lado el trauma de seducció n y descubre que los síntomas derivan de
fantasías y no necesariamente de episodios reales. Plantea tres fantasías típicas que intentan
responder los enigmas de la sexualidad en el niñ o (premisa universal del pene, coito parental
y teoría cloacal).
La eficacia de la clínica psicoanalítica se alcanza a través de dos vertientes
interdependientes: el trabajo reelaborativo (resignificació n de las experiencias traumá ticas, a
través de interpretaciones y construcciones que provee el analista) y el vínculo
transferencial, que hace posible el proceso simbolizante. En patologías graves, el espacio
analítico posibilita vivenciar en transferencia experiencias en el “aquí y ahora” de lo nunca
sabido.
SOBRE LA INICIACIÓN DE TRATAMIENTO (Sigmund Freud - 1913)
En este texto Freud plantea que las indicaciones má s importantes para la selecció n de
pacientes son:
Aceptarlos primero só lo provisionalmente, por una semana o dos (= actualmente entrevistas
preliminares). Si uno interrumpe dentro de ese lapso, le ahorra al enfermo la impresió n
penosa de un intento de curació n infortunado. Sirve para sondear si es apto para el aná lisis
(descartar si no es el inicio de una esquizofrenia –parafrenia-, en cuyo caso no podrá
prometer curació n). Esta etapa es ya el comienzo del psicoaná lisis así que debe obedecer a
sus reglas.
Prolongadas entrevistas previas antes de comenzar el tratamiento, hacerlo preceder por una
terapia de otro tipo, así como un conocimiento anterior entre el médico y la persona por
analizar, traen nítidas consecuencias desfavorables, porque hacen que el paciente enfrente al
médico con una actitud transferencial ya hecha. Así el médico deberá ir descubriendo de a
poco, en lugar de observar su inicio, crecer y devenir, lo que pondrá al paciente por un
tiempo en una posició n de ventaja.
Hay que desconfiar de todos los que quieren empezar la cura con una postergació n
(resistencias).
Los vínculos amistosos o trato social previo entre médico y paciente o su familia, dificultan
las cosas, pudiendo costar el sacrificio de una amistad. De no desear esto, es mejor derivar.
Al escéptico se le dice que no es requisito que confíe en el aná lisis para que sea efectivo y
tiene derecho a mostrarse todo lo crítico y desconfiado que quiera. Que su desconfianza no es
más que un síntoma entre los otros que tiene y no resultará perturbadora, siempre que
obedezca a conciencia a lo que le pide la regla del tratamiento.
Alguien muy idó neo para ejercer el psicoaná lisis puede comportarse como cualquier mortal
y producir las má s intensas resistencias, cuando él mismo se convierte en objeto del mismo.
Son importantes las estipulaciones sobre tiempo y dinero (encuadre). Freud sostiene que en
el dinero coparticipan poderosos factores sexuales. No se eleva la estima del enfermo por el
tratamiento cobrá ndoselo demasiado barato. Recomienda no dejar que se acumulen grandes
sumas. El profesional tendrá derecho a negar asistencia gratuita (le sustrae tiempo de trabajo
por muchos meses; además el paciente pierde un buen motivo para aspirar al término de la
cura).
Es importante establecer desde el principio una determinada hora de sesió n. Freud
recomienda destinar a cada paciente la suya, aunque no la utilice, cobrá ndola igual, porque
cuando se adopta una prá ctica má s tolerante, las inasistencias “ocasionales” se multiplican.
Contrariamente, mediante esta rigurosa estipulació n, las inasistencias raramente se
producen. En caso de afecciones orgá nicas, aconseja interrumpir el tratamiento y dar otro
empleo a la hora liberada, retomando al paciente tan pronto se restablece y se libera otra
hora para él.
En ocasiones, uno se encuentra con enfermos a quienes es preciso consagrarles má s tiempo
que el promedio de una hora de sesió n, porque ellos pasan la mayor parte de esa hora
tratando de romper el hielo y volverse comunicativos.
La pregunta por la duració n del tratamiento es de respuesta casi imposible. El psicoaná lisis
requiere siempre lapsos más prolongados, por eso es deber revelarle esto al paciente antes
de que él decida emprender el tratamiento. Hay que llamarle de antemano la atenció n sobre
las dificultades y sacrificios de la terapia analítica.
Freud desaprueba comprometer a los pacientes a que perseveren cierto lapso en el
tratamiento, consintiéndoles que interrumpan la cura cuando quieran, pero sin ocultarles
que una ruptura tras breve trabajo no arrojará ningú n resultado positivo y es fá cil que, como
una operació n incompleta, los deje en un estado insatisfactorio.
Siempre se padece de una sola neurosis, no de varias que por azar coincidirían en un
individuo. El enfermo a quien, segú n su deseo, uno librara de un síntoma intolerable, bien
podría hacer la experiencia de que se le agrava hasta adquirir ese cará cter un síntoma hasta
ese momento llevadero.
Siempre se debe observar:
 Diagnó stico de predominancia
 Sujeto heterogéneo (neurosis mixta)
 Aparato abierto: a nuevos trastornos / a nuevas resignificaciones
Aconseja que el enfermo se acueste sobre un divá n mientras el analista se sienta detrá s, de
modo que el paciente no lo vea.
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No importa con qué material se empiece (la biografía, el historial clínico o los recuerdos de
infancia del paciente), con tal que se deje al paciente mismo hacer su relato y elegir el punto
de partida. Lo ú nico que debe atenerse a la regla fundamental de la técnica psicoanalítica
(decir todo cuanto le venga a la mente, sin rechazar ninguna ocurrencia, con absoluta
sinceridad), desaconsejando preparaciones previas a la terapia (resistencias), y hablar con
otros (ej.: amigos) sobre su cura (los pensamientos destinados a imponerse en presencia del
médico, se irá n allí.
Es aconsejable que al comienzo de su tratamiento, el enfermo informe a la menor cantidad de
personas posibles, para protegerlo de influencias hostiles que intenten apartarlo del aná lisis.
En ocasiones se tropezará con pacientes, que empiezan su cura con la desautorizante
afirmació n de que no se les ocurre nada que pudieran narrar. En ese caso, no se debe ceder
nunca a su ruego de que se les indique aquello sobre lo cual deben hablar.
Así como la primera resistencia, también los primeros síntomas o acciones del paciente
merecen un interés particular y pueden denunciar un complejo que gobierne su neurosis.
El analista no debe empezar a hacer comunicaciones al analizado, ni hacer diagnó sticos
instantá neos, antes de haber establecido una transferencia operativa, aunque ya haya notado
sus deseos retenidos desde un comienzo. Tampoco se debe comunicar una solució n de
síntoma ni traducció n de un deseo, antes que el paciente esté pró ximo a ello. No se ganará
tiempo en el tratamiento, sino fomentar las resistencias.
El motor más directo de la terapia es el padecer del paciente y el deseo, que ahí se engendra,
de sanar.
Las magnitudes de afecto requeridas para vencer las resistencias las reemplaza movilizando
las energías entregadas para la transferencia, y mediante las comunicaciones oportunas
muestra al enfermo los caminos por los cuales debe guiar esas energías.
Transferencia e instrucció n (en virtud de la comunicació n) son las nuevas fuentes de fuerza
que el enfermo debe al analista. Pero la instrucció n vale só lo en la medida en que es movido a
ello por la transferencia, y por eso la primera comunicació n debe aguardar hasta que se haya
establecido una fuerte transferencia.
CONSEJOS AL MÉDICO (S. Freud - 1912)
a) La tarea inmediata a que se ve enfrentado el analista que trata a más de un enfermo por
día consiste en guardar en la memoria los innumerables nombres, fechas, detalles del
recuerdo, ocurrencias y producciones patoló gicas que se presentan durante la cura, y
en no confundirlos con los de otros pacientes.
La técnica consiste en no querer fijarse en nada en particular y en prestar a todo cuanto
uno escucha la misma “atenció n parejamente flotante”, evitando escoger entre el
material ofrecido, corriendo el riesgo de no hallar nunca má s de lo que ya sabe.
Al analizado se le exige asimismo referirse a todo cuanto se le ocurra, sin crítica ni
selecció n previas (regla fundamental del psicoaná lisis= asociació n libre).
b) No recomienda tomar notas, lo cual, ademá s de causar mala impresió n, provoca la
forzosa y dañ ina selecció n del material. Se aceptan excepciones para anotar fechas,
textos de sueñ os o ciertos resultados dignos de nota que puedan desprenderse con
facilidad del contexto y se presten a utilizarlos como ejemplos autó nomos. Los sueñ os,
Freud solía pedir a los pacientes mismos que los escribieran, una vez relatados.
c) Tomar notas durante la sesió n con el paciente se podría justificar por el designio de
convertir al caso tratado en tema de una publicació n científica. Igual hay que tener en
cuenta que unos protocolos exactos en un historial clínico analítico rinden menos de lo
que se esperaría de ellos.
d) La técnica que sirve al trabajo analítico se contrapone hasta cierto punto a la de la
investigació n. Mientras el tratamiento de un caso no esté cerrado, no es bueno
elaborarlo científicamente.
e) Aquella frialdad de sentimiento que cabe exigir del analista se justifica porque crea para
ambas partes las condiciones má s ventajosas: para el médico, el muy deseable cuidado
de su propia vida afectiva; para el enfermo, el máximo grado de socorro que hoy no es
posible prestarle. Para el psicoanalista hay una tendencia afectiva peligrosísima: la
ambició n de obtener, con su nuevo y tan atacado instrumento, un logro convincente
para los demás.
f) Al igual que el paciente con la regla fundamental, el analista debe volver hacia el
inconsciente emisor del enfermo su propio inconsciente como ó rgano receptor. Es lícito
exigirle que se haya sometido a una purificació n psicoanalítica, y tomado noticia de sus
propios complejos que pudieran perturbarlo para aprehender lo que el analizado le
ofrece. Cualquier represió n no solucionada en el médico corresponde a un “punto
ciego” en su percepció n analítica. Todo el que quiera llevar a cabo aná lisis en otros,
debe someterse antes a un aná lisis con un experto.
g) El médico no debe ser transparente para el analizado, sino, como la luna de un espejo,
mostrar só lo lo que le es mostrado. No debe contarle intimidades propias a cambio de
las del paciente.
h) El analista debe contener la tentació n a realizar una actividad pedagó gica e indicar
metas al analizado, forzá ndolo a la sublimació n. Debe ser tolerante con las debilidades
del enfermo.
i) No recomienda la lectura de escritos psicoanalíticos con los pacientes. Tampoco debe
buscarse el apoyo de padres o parientes, dá ndoles a leer alguna bibliografía, ya se
introductoria o má s profunda. Lo que se consigue en estos casos es la inevitable
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 hostilidad de los parientes al tratamiento psicoanalítico de uno de los suyos, de suerte
que aquel ni siquiera podrá iniciarse.
Unidad II: Clínica y Ética. Dispositivo psicoterapéutico
Variables fijas y mó viles en el dispositivo psicoterapéutico: el método y la técnica.
Asistencia regida por principios de neutralidad y abstinencia basada en la realidad
psíquica del paciente, dando lugar a la libre emergencia discursiva de quien sufre. La
intervenció n psicoterapéutica: señ alamiento, interpretació n y construcció n. Funció n del
tiempo y el dinero en las diferentes psicoterapias. Disponibilidad de instrumentos:
internació n, hospital de día, acompañ amiento terapéutico, psicofarmacología.
PSICOANÁLISIS E IDEOLOGÍA (CF III) (Héctor Fischer)
Este texto supone pensar los “-ismos”: lacanismo, cognitivismo, freudismo. Se plantea que las
teorías son iguales porque no hay penetració n de posibles transformaciones teó ricas, son
rígidas (rígido ≠ riguroso). Tenemos que prestar atenció n a có mo se respetan los conceptos
fundamentales.
La propuesta del Psicoaná lisis es el cambio, la revolució n. Al reconocer el cará cter eró tico-
sexual de la energía deseante y al admitir el polimorfismo infinito y peculiar de las pulsiones
y sus objetos, contribuye al cuestionamiento y fractura de todos los có digos arcaicos. Atenú a
la estigmatizació n del loco, refutando la supuesta primacía de la determinació n orgá nica y la
calificació n moral, reinante en el S. XIX. Ademá s, considera a la locura y a la irracionalidad
como componentes normales de la razó n y la cordura.
La ideología parcializa el conocimiento científico, va tras verdades absolutas en busca del
poder, mientras que la labor psicoanalítica es hacer el trá nsito desde la verdad (el síntoma)
hacia el saber (el porqué).
LA IMPORTANCIA DEL TRAUMA EN LA CLÍNICA ACTUAL (Anahí Rebagliati)
La clínica psicoanalítica, regida por la atenció n flotante de parte del analista, cumpliendo con
los principios de neutralidad y abstinencia y asociació n libre por parte del paciente, consiste
en asistir a quien sufre un padecimiento anímico, orientá ndose en la bú squeda de las
determinaciones inconscientes de ese padecimiento, sirviéndose del vínculo transferencial.
 Abstinencia: Dar la menor cantidad de satisfacciones sustitutivas posibles. El analista
debe comportase de un modo tal, que el analizado no encuentre satisfacciones
sustitutivas a sus síntomas en el aná lisis (o que sean minimizados).
 Neutralidad: Ser neutral en cuanto a valores religiosos, morales y sociales. No dirigir la
cura en funció n de un ideal cualquiera. Atenerse a la atenció n flotante.
Freud explicó el origen de las formaciones patoló gicas neuró ticas por sucesos sexuales
traumá ticos acontecidos durante la primera infancia, abocá ndose a la relació n entre
sexualidad, trauma y defensa psíquica. El trauma actú a como agente provocador del síntoma
y pervive en él como “cuerpo extrañ o”. Los síntomas desaparecen en cuanto se consigue
despertar el recuerdo del suceso provocador y con él, el montante de excitació n no derivada
en el tiempo del acontecimiento (má s adelante lo llama trabajo elaborativo o tramitació n
psíquica).
Las dos posibilidades ante el trauma son:
a) La derivació n en la acció n
b) La derivació n de la excitació n en el complejo asociativo
A partir de la hipnosis, los sueñ os y los síntomas histéricos, le resulta evidente la divisió n del
psiquismo y la existencia de un psiquismo inconsciente, esbozando un aparato psíquico
separado en estratos, organizados alrededor de un nú cleo pató geno traumá tico.
Triple organización del material patógeno
 Cronoló gico / Lineal
 Concéntrico
 Diná mico (salto de caballo)
Las representaciones intolerables reprimidas se comportan como “cuerpo extrañ o” (resto
libidinal traumá tico que se sustrae al entramado representacional), que establece enlaces y
se entrama en cadenas representacionales (no hay un solo nú cleo pató geno, puede haber
varios entrelazados). Se comporta como un infiltrado.
Para que se instrumente la represió n, son necesarias dos condiciones: a) que se trate de
sucesos sexuales y b) que éstos hayan ocurrido antes de haber alcanzado la madurez sexual.
Primer tiempo del trauma: El trauma es inherente a la constitució n de la psicosexualidad
en el niñ o, en un sentido universal, y es a la vez exterior (la sexualidad arriba al niñ o desde el
otro materno) e interior (brota desde ese exterior interiorizado como “cuerpo extrañ o”
interno implantado) En el acto de la alimentació n y cuidados maternos ha surgido una
satisfacció n suplementaria, que no es la de la necesidad, que clamará por ser saciada. Ese
primer registro de inscripciones persisten en un estado de no ligadura, incapaces de hacerse
conscientes. Estas primeras huellas dan origen al aparato psíquico.
NUEVOS CAMINOS DE LA TERAPIA PSICOANALÍTICA (S. Freud - 1919)
Freud realiza una analogía entre el Psicoaná lisis y el trabajo del químico, porque los síntomas
y las exteriorizaciones patoló gicas del paciente son, como todas sus actividades anímicas, en
extremo compuestos, y los elementos de esa composició n está n constituidos por motivos,
mociones pulsionales. El enfermo no sabe nada de estos motivos elementales o su saber es
muy insuficiente. Entonces le damos a conocer la composició n de esas formaciones anímicas,
reconducimos los síntomas a las mociones pulsionales que los motivan, desconocidos hasta
entonces en el enfermo, tal y como el químico separa la sustancia bá sica, el elemento
químico, de la sal que se ha vuelto irreconocible por combinació n con otros elementos.
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Esta comparació n de la actividad psicoanalítica con un trabajo químico podría sugerirnos
una nueva orientació n para la terapia. Hemos analizado al enfermo, descompuesto su
actividad anímica en sus ingredientes elementales, pesquisando en él esos elementos
pulsionales separados y aislados. Parecería entonces natural exigirnos que lo ayudá ramos
también a obtener una nueva y mejor composició n de ellos.
Pero la comparació n encuentra su límite por el hecho de que en la vida anímica enfrentamos
aspiraciones sometidas a una compulsió n de unificar y reunir. Si conseguimos descomponer
un síntoma, librar de cierta trama a una moció n pulsional, ella enseguida se insertará en una
nueva.
Sucede entonces, justamente lo contrario: el enfermo de neurosis nos ofrece una vida
anímica segmentada por resistencias, y a medida que la analizamos y eliminamos estas
ú ltimas, va integrando en la gran unidad que llamamos su “Yo” todas las mociones
pulsionales hasta entonces escindidas de él. Así, la psicosíntesis se consuma en el analizado
sin nuestra intervenció n, de manera automá tica e inevitable (por añ adidura). No es cierto
que en el enfermo algo quede descompuesto en sus ingredientes, y espere a que lo
recompongamos de algú n modo.
Por lo tanto, la actividad terapéutica debe acotarse a dos contenidos: hacer consciente lo
reprimido y poner al descubierto las resistencias.
En la medida de lo posible, la cura analítica debe ejecutarse en un estado de privació n
(abstinencia), cuidando que el padecer del enfermo no termine prematuramente en una
medida decisiva, porque corremos el riesgo de no conseguir otra cosa, má s que una mejoría
no duradera.
El peligro amenaza desde dos lados. Por una parte, el paciente, se empeñ a en procurarse en
reemplazo de sus síntomas nuevas satisfacciones sustitutivas. El segundo peligro es que el
enfermo busque la satisfacció n sustitutiva dentro de la relació n de transferencia con el
médico. Es preciso consentirle algo, pero no demasiado. Lo adecuado es denegarle aquellas
satisfacciones que má s intensamente desea y que exterioriza con mayor urgencia.
Tampoco se debe educar al enfermo para que se asemeje a nosotros, sino para que se libere y
consuma su propio ser.
Unidad III: Vínculo paciente-terapeuta
Vínculo paciente-terapeuta como eje del tratamiento. Reediciones de vivencias sufrientes
dentro y fuera del tratamiento. Trabajo de los obstá culos surgidos en el transcurso del
proceso psicoterapéutico. Efectos de esos obstá culos en el terapeuta. Posibilidad de
influencia terapéutica en el paciente para el abordaje del trauma. Insistencia del mismo.
Diferencias en el trabajo psicoterapéutico con patologías graves.
DINÁMICA DE LA TRANSFERENCIA (S. Freud – 1912)
La acció n conjunta de la disposició n congénita y las influencias experimentadas durante los
añ os infantiles determina, en cada individuo, la modalidad especial de su vida eró tica. Só lo
una parte de estas tendencias que determinan la vida eró tica han realizado una evolució n
psíquica completa. Esta parte, vuelta hacia la realidad, se halla a disposició n de la
personalidad consciente. En cambio, otra parte ha quedado detenida y só lo ha podido
desplegarse en la fantasía o ha permanecido inconsciente. El individuo, cuyas necesidades
eró ticas no son satisfechas por la realidad, orientará representaciones libidinosas hacia toda
nueva persona que surja en su horizonte. Es por lo tanto, comprensible que la carga se
oriente también hacia la persona del médico.
La transferencia que surge en la cura analítica se nos muestra siempre, al principio, como el
arma má s poderosa de la resistencia.
Tenemos que distinguir una transferencia “positiva” (de sentimientos cariñ osos, que
proceden de fuentes eró ticas) y una “negativa” (de sentimientos hostiles). Esta ú ltima, en las
formas curables de psiconeurosis coexiste con la transferencia cariñ osa, apareciendo ambas
simultá neamente, en muchos casos, sobre la misma persona, situació n que Bleuler llamó
“ambivalencia”. En la neurosis obsesiva parece ser característica de la vida instintiva una
prematura “disociació n de los pares de antítesis”. Allí, adonde la facultad de transferencia se
ha hecho esencialmente negativa, como en los paranoides, cesa toda posibilidad de influjo y
de curació n.
El vencimiento de los fenó menos de la transferencia ofrece al psicoanalista má xima
dificultad, pero prestan inestimable servicio de hacer actuales y manifiestos los impulsos
eró ticos ocultos y olvidados de los enfermos (nada puede ser vencido in absnetia o in effigie).
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA (CF VII – Norberto Pisoni)
TRANSFERENCIA
La transferencia ocupa el lugar de soporte del tratamiento psicoanalítico y es uno de sus
conceptos fundamentales.
Historia:
Comenzó siendo un hecho clínico observable por Freud en la prá ctica con sus pacientes.
 Estudios sobre la Histeria / Sobre Psicoterapia de la Histeria (1893-95) : En este
escrito, realizado con Breuer (estudios con Anna O.: quien inaugura el método con sus
expresiones “cura por la palabra”, “limpieza de la chimenea”), la primera noció n de
transferencia es interpretada como un hecho de naturaleza extrañ a que se interpone y
obstaculiza el trabajo analítico (lucha contra las resistencias). El final del tratamiento
había comprometido la vida privada de Breuer y el bienestar de su familia. Tuvo un
embarazo histérico, con trabajo de parto incluido, cuyo hijo decía, era del Dr. Breuer.
Freud plantea entonces que en la etiología de la histeria hay una defensa de una
representació n de cará cter sexual, disintiendo con Breuer. Freud estudia a otra
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 paciente también y concluye que la transferencia al médico se produce por un enlace
falso (aquello que había quedado enlazado a la representació n reprimida se presenta
reproducido en una representació n con el analista). A este enlace falso en la persona
del analista, Freud lo llamó por primera vez “transferencia”.
 La Interpretación de los Sueños (1900) : Aquí plantea la transferencia como una
transferencia de sentido al resto del sueñ o, haciendo de soporte al deseo inconsciente
para su expresió n. Son formas vaciadas de su sentido, muchas veces insignificantes, que
el deseo inconsciente inviste con un nuevo significado (transferencia de sentido). Lo
plantea como:
 Desplazamiento: Selecció n de representaciones lo bastante lejanas a las dadas, para
poder traspasar la censura.
 Condensación: Transmutació n de los valores psíquicos, despojando de su intensidad a
unas representaciones para transferirlas a otras (varias representaciones en una).
 Realización de deseos: Los deseos reprimidos logran realizarse a través de
representaciones nimias (despojadas de su significació n), aceptables a la conciencia.
(ej.: lapsus, chistes, sueñ os, síntomas).
Má s tarde, con el caso Dora, Freud pone el acento en “las transferencias” con las distintas
personas, siendo el analista una má s entre ellas. Comienza a integrar el concepto de “falso
enlace” y lo exterior y pasado (originario) se vuelve actual e interior. Se crean nuevas
estructuras mentales, que llama “reimpresiones” (las distintas “má scaras” adonde se esconde
el material pató geno), que tienen un lugar central en la cura, perturban el progreso analítico
y entorpecen la relació n terapéutica. Freud afirma que el tratamiento psicoanalítico no crea
la transferencia, sino que ésta se encuentra en la base de las relaciones humanas, siendo por
lo tanto, un fenó meno universal, que el psicoaná lisis debe utilizar como auxiliar para
completar la cura (cará cter paradojal).
 Dinámica de la Transferencia (1912) : Aquí retoma la pregunta acerca del origen.
Sostiene que está determinada por la modalidad especial de la vida eró tica, quedando
ésta ligada a las imagos paternas, maternas o de toda persona significativa de la vida
infantil, segú n las cuales la persona va a construir clisés, modelos o estereotipos que se
repetirá n incansablemente a lo largo de la vida. Se pueden ver desde dos lugares:
 Desde la teoría de la libido : Estos clisés se repiten en la conducta en forma
permanente, en toda ocasió n en que las representaciones no pueden ser satisfechas
en la realidad, siendo desconocidas por el paciente.
 Desde las series complementarias : Todo sujeto posee una disposició n innata y por
influjos que recibe en su infancia, adquiere una especificidad amorosa determinada
en su vida amorosa (un clisé de la vida pulsional). En las series complementarias: la
primera y la segunda serie corresponden a lo preedípico y edípico (no corresponde
a verdades objetivas). Freud distingue dos clases de fenó menos de la vida amorosa:
aquellos que han alcanzado un desarrollo psíquico completo y que por lo general
quedan al servicio de la conciencia y del yo y otros que, no pudiendo alcanzar tal
desarrollo quedan inconscientes y sometidos al principio del placer, buscando su
satisfacció n, independientemente del yo y del principio de realidad. Esto queda
reprimido y va a transferir en la figura del analista.
En la transferencia se hacen actuales y manifiestos los impulsos eró ticos reprimidos
por medio de la puesta en escena de lo reprimido. Funciona como motor y como
obstá culo (resistencia). Desempeñ a el lugar má s importante en la cura porque permite
elucidar y resolver conflictos inconscientes.
En toda transferencia se pone en juego tanto lo positivo como lo negativo. La
abstinencia del analista tiene que ver con no brindar satisfacciones sustitutivas, lo que
provoca que se repita el clisé, para trabajar ahí. La frustració n tiene que ver con la
formació n de síntomas, por eso Freud dice que hay que cuidarse de no frustrar (el
analista no frustra, la frustració n viene con el paciente y es el motor del aná lisis). La
cura analítica se hace por y a pesar de la transferencia (hay que rescatar lo positivo y lo
negativo de ésta).
 Recuerdo, Repetición y Reelaboración (1914): Freud enuncia un nuevo concepto:
neurosis de transferencia, como una neurosis artificial, intermediaria entre la neurosis
infantil y la realidad. Añ os atrá s observó que en el comienzo del aná lisis se presentaba
casi siempre un momento de alivio de los síntomas (“furor curandis”), en que muchos
pacientes se declaraban curados en los primeros tiempos del tratamiento. En esta
“enfermedad artificial” los objetos tan variados como irreales de la libido, quedan
sustituidos y transferidos a la persona del médico. Estas repeticiones aportará n el
material con que el paciente luego podrá evocar por la vía de la asociació n libre. El
recuerdo reprimido se repite en la transferencia como estereotipo o clisé.
 Más allá del Principio del Placer (1920) : Freud considera aquí que a la neurosis de
transferencia no hay que alimentarla, sino circunscribirla lo máximo posible, porque en
la transferencia se repite lo reprimido primordial y esto no es rememorable, esta
repetició n está motivada por la compulsió n a la repetició n, al servicio de la pulsió n de
muerte (ej.: repetició n en el juego de los niñ os, en los sueñ os de las neurosis
traumá ticas, en transferencia).
CONTRATRANSFERENCIA
Freud introduce este concepto en 1910 en El porvenir de la terapia psicoanalítica,
posteriormente al de transferencia. Su objetivo es, nuevamente, advertir al analista de los
obstá culos que pueden presentarse en el devenir de la cura y al peligro de una intervenció n
excesiva de la personalidad del analista.
Se trata de los sentimientos y pulsiones que surgen en el Inconsciente del analista como
resultado de la transferencia del analizado y su recomendació n a dominarla a través del
propio aná lisis.
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La falta de experiencia, o conocimientos técnicos o teó ricos, los “puntos ciegos” del analista
deben ser diferenciados de su reacció n contratransferencial.
Esta es una primera vía de abordaje “clá sica”, pero a partir de ella comienza una
preocupació n, en la segunda mitad del siglo XX, replanteando su presencia en el aná lisis y su
significado, no só lo como problema técnico sino teó rico, que surge a raíz de la clínica de
niñ os, psicó ticos y otras patologías graves, por las contratransferencias que despiertan.
Una segunda vía llamada “totalizadora” la define como “reacció n emocional total del
psicoanalista hacia el paciente en la situació n terapéutica. Este enfoque propugna un uso
técnico má s activo de ella, considerada ú til para una mayor comprensió n del paciente.
Peligro de la “totalizadora”: alejarse de la neutralidad y una intervenció n exagerada de las
emociones del analista.
Peligro de la “clá sica”: Fomentar una actitud fó bica del analista hacia sus reacciones
emocionales, perdiendo así una importante informació n acerca de la comunicació n no verbal
entre paciente y analista.
Racker
Para Racker, el analista fluctú a entre dos tipos de identificació n contratransferencial:
 La identificación concordante: Es una identificació n del analista con la parte
correspondiente del aparato psíquico del paciente (Yo con Yo, Superyó con Superyó )
experimentando en sí mismo la emoció n central que el paciente está en ese momento.
 La identificación complementaria: Es la identificació n del analista con los objetos de
transferencia del paciente.
Winnicott
Distingue tres fenó menos:
1) Las relaciones e identificaciones fijas que se hallan bajo represió n en el analista,
conflictos inconscientes no elaborados que afectan e interfieren el proceso terapéutico
(debe ser resuelto en el aná lisis personal).
2) Una contratransferencia positiva (“actitud profesional del analista”), que implica que
ésta se halla en un estado de estabilidad y confiabilidad y que ha sometido a un
riguroso examen sus ideas y afectos antes de enunciar una interpretació n.
3) La contratransferencia verdadera objetiva, en la cual va a desplegarse tanto el amor
como el odio que siente el analista ante la personalidad y comportamiento del paciente,
de la cual debe ser consciente, o el aná lisis se haría imposible.
Su innovació n está en su apreciació n del odio en la contratransferencia. Sus destinos
pueden ser variados: puede ser reprimido con la construcció n de formació n reactiva a
modo de sometimiento masoquista (“sentimentalismo”) y consiste en: honorarios
simbó licos, horarios insostenibles, intervenciones apaciguadoras, pudiendo llegar a
paralizar al analista.
Otro destino, es que el odio justificado y objetivo puede ser usado adecuadamente en
algunos momentos de la interpretació n, ya que el paciente lo busca y debe ser capaz de
encontrarlo para poder encontrar también el amor objetivo del analista.
EL ODIO EN LA CONTRATRANSFERENCIA (Donald Winnicott – 1947)
Aquí Winnicott examina un aspecto de la ambivalencia: el odio en la contratransferencia.
Sostiene que el aná lisis de los psicó ticos se hace imposible, a menos que el odio del propio
analista sea consciente y bien delimitado, debiendo someterse a aná lisis él mismo. Aun así, el
aná lisis de un psicó tico es molesto en comparació n con el de un neuró tico, porque los
pacientes locos son siempre una pesada carga emocional para quienes cuidan de ellos. Por
mucho que quiera a sus pacientes, el psiquiatra no puede evitar odiarlos y temerlos.
Los fenó menos de la contratransferencia podrían clasificarse de la siguiente manera:
1. Anormalidad en los sentimientos de contratransferencia, y relaciones e identificaciones
fijas, que se hallan bajo represió n en el analista.
2. Las identificaciones y tendencias correspondientes a las experiencias personales del
analista y a su desarrollo personal y que aportan un marco positivo para su labor
analítica.
3. De las identificaciones y tendencias distingue el amor y odio que siente el analista como
reacció n ante la personalidad y el comportamiento del paciente, basado en la
observació n objetiva.
Si un analista debe analizar a psicó ticos o antisociales, debe ser capaz de ser tan plenamente
consciente de la contratransferencia como para separar y estudiar sus reacciones objetivas
ante el paciente (incluido el odio). Ademá s, piensa que el paciente só lo puede apreciar en el
analista, aquello que él mismo es capaz de sentir (ej.: un psicó tico, en quién coinciden el odio
y el amor, experimenta una profunda convicció n de que el analista también es só lo capaz del
mismo estado, brutal y peligroso.
Para poder analizar a pacientes psicó ticos debemos haber llegado a lo má s primitivo de
nosotros mismos. Una de las principales tareas de cualquier analista consiste en mantener la
objetividad ante todo lo que le presente el paciente, y un caso especial de esto es la necesidad
del analista de poder odiar objetivamente al paciente.
El analista debe estar preparado para soportar la tensió n, sin esperar que el paciente sepa lo
que está haciendo. Para esto, al analista debe serle fá cil asumir sus propios temores y odios.
En ciertas etapas de ciertos aná lisis, el paciente llega efectivamente a buscar el odio del
analista, y lo que entonces se necesita es un odio objetivo. El paciente debe encontrarlo, de lo
contrario es imposible que se crea capaz de encontrar amor objetivo.
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Respecto del odio, Winnicott sugiere que la madre odia al bebé antes de que ésta la odie a
ella, y antes de que el bebé pueda saber que su madre le odia (el pequeñ o va desarrollando el
significado de la palabra “odio” a medida que va siendo capaz de percibirse en tanto que
persona completa).
Algunas de las razones, por las cuales una madre odia a su bebé son: que constituye un
peligro para su cuerpo durante el embarazo y parto, que interfiere en su vida privada; que
siente que su bebé el producido a fin de aplacar el deseo de su propia madre que exige un
bebé de ella; que le hace dañ o en los pezones al chupar; que es cruel (la trata como a una
escoria, una sirvienta gratuita, una esclava); que ella tiene que amarle, incluyendo sus
excreciones; que trata de hacerle dañ o (la muerde como señ al de amor); da muestras de
desilusió n con respecto a ella; es un amor interesado; rehú sa su comida, pero come bien
cuando lo alimenta su tía.
Winnicott cree, segú n lo arriba expuesto, que en el aná lisis de los psicó ticos, así como en las
ú ltimas fases del aná lisis, incluso de una persona normal, el analista debe hallarse en
condiciones comparables a las de la madre de un niñ o recién nacido; debe ser capaz de
tolerar el odio que su bebé le inspira sin hacer nada al respecto. El espacio analítico sería
como un espacio transicional, dado que simboliza ese tiempo de separació n de la madre.
VARIEDADES CLÍNICAS DE LA TRANSFERENCIA (Donald Winnicott - 1955)
En este simposio Winnicott analiza la cuestió n de la transferencia en casos límite o de
momentos psicó ticos, en los cuales el yo del paciente no puede suponerse como entidad
instaurada, en los cuales no puede haber una neurosis de transferencia.
Se refiere al estado de cosas que existe cuando se intenta salir de la identificació n primaria.
Aquí, al principio, se halla la dependencia absoluta, habiendo dos posibles resultados:
1. La adaptación ambiental a la necesidad es suficiente, de manera que empieza a
existir un yo que, con el tiempo, podrá experimentar impulsos del ello
2. La adaptación ambiental no es suficiente, por lo que no hay una verdadera
instauració n del yo, y en su lugar se desarrolla un seudo self, constituido por la
agrupació n de innumerables reacciones ante una sucesió n de fracasos de adaptació n.
Cuando el medio ambiente, en esta etapa se adapta con éxito, no es reconocido ni registrado.
Cuando fracasa en su tarea de adaptació n activa, este fracaso se registra automá ticamente
como un ataque, como algo que interrumpe la continuidad existencial, que es aquello que, de
no haberse interrumpido, habría formado el yo del ser humano en vías de diferenciació n.
Puede haber casos extremos, en los que haya reacciones ante los fracasos de adaptació n del
medio en la fase crítica de salida de la identificació n primaria. En estos casos se da un “falso
self”, que protege al “verdadero self oculto”, reaccionando frente a los fracasos de adaptació n
y permitiéndole al “verdadero self” conservar su continuidad existencial. Sin embargo, este
“verdadero self” sufre un empobrecimiento derivado de la falta de experiencia. El “falso self”
desarrolla una actitud maternal con respecto al “verdadero self” y se lo sostiene
permanentemente del mismo modo que una madre sostiene a su bebé en la salida de la
identificació n primaria.
El analista sigue el principio bá sico del psicoaná lisis: que el inconsciente del paciente dirija la
marcha y só lo debe seguírsele a él. Pero hay diferencias en los tipos de labor:
 Adonde hay un “verdadero self” (yo intacto), el marco del aná lisis (suma de los
detalles de control) carece de importancia en relació n con la labor interpretativa.
 Adonde hay un “falso self”, el marco cobra mayor importancia que la interpretació n.
El comportamiento del analista es percibido de a poco por el paciente como algo que da
esperanza de que el “verdadero self” pueda por fin correr los riesgos de empezar a
experimentar la vida.
A la larga el “falso self” se entrega al analista. Este es un momento de gran dependencia y de
verdadero riesgo y el paciente, se halla en un profundo estado de regresió n (a los procesos
precoces del desarrollo). Es un estado sumamente penoso debido a que el paciente es
consciente de los riesgos que eso implica, mientras que no lo es el pequeñ o en la situació n
originaria. En algunos casos es tanta la participació n de la personalidad, que el paciente debe
recibir cuidados en esta fase.
Mientras que en la neurosis de transferencia el pasado penetra en el consultorio, en el “falso
self” el presente se remonta o retrocede al pasado y es el pasado. Así, el analista se enfrenta
con el proceso primario del paciente en el marco, en el que tuvo su validez originaria. Pasará
del “falso self” al “verdadero self”. Por primera vez el yo será capaz de experimentar los
impulsos del ello y de sentirse real al hacerlo. Y a partir de ahí podrá hacerse un aná lisis
ordinario de las defensas del yo contra la angustia, porque el yo del paciente estará
capacitado para empezar a recordar los fracasos originarios y sentir ira al respecto.
El paciente hace uso de los fracasos del analista (es menos perjudicial equivocarse con estos
pacientes que con los neuró ticos). La clave reside en que el fracaso del analista se utiliza y
debe ser tratado como fracaso pasado, que el paciente es capaz de percibir y encuadrar, y
sentir ira sobre él. El analista necesita poder utilizar sus fracasos en términos de lo que
significan para el paciente y si es posible, debe explicar cada uno de ellos, aunque signifique
el estudio de su contratransferencia inconsciente. Indica que el analista ha cometido una
equivocació n o se ha comportado mal en algú n detalle. De hecho la resistencia persiste hasta
que el analista haya descubierto el fracaso y haya tratado de explicarlo. Si el analista se
defiende a sí mismo, el paciente perderá la oportunidad de mostrarse airado acerca de un
fracaso pasado justamente allí, adonde por primera vez la ira se estaba haciendo posible.
Este trabajo resulta exigente, porque el analista debe poseer sensibilidad respecto de las
necesidades del paciente, cuando no es la madre natural del paciente, y también porque debe
buscar sus propios fracasos cuando aparezcan resistencias.
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El empleo de las equivocaciones del analista es la parte má s importante del tratamiento en
estas fases, porque permite al paciente enojarse por primera vez por los detalles del fracaso
de adaptació n originario que (en el momento que ocurrió ) produjo disrupció n. Es esta parte
del trabajo, la que libera al paciente de su dependencia del analista. De esta manera, la
transferencia negativa del aná lisis “neuró tico” es reemplazada por la ira objetiva acerca de
los fracasos del analista.
PUNTUALIZACIONES SOBRE EL AMOR DE TRANSFERENCIA (Sigmund Freud – 1915)
Todo principiante en psicoaná lisis teme principalmente las dificultades que han de suscitarle
la interpretació n de las ocurrencias del paciente y la reproducció n de lo reprimido. Pero no
tarda en comprobar que tales dificultades significan muy poco en comparació n de las que
surgen luego en el manejo de la transferencia.
Freud se refiere aquí especialmente, al caso cuando una paciente se enamora de su analista.
El médico debe tener la capacidad de discernir que el enamoramiento de la paciente le ha
sido impuesto por la situació n analítica, no pudiéndose atribuir a las excelencias de su
persona. Por lo tanto, no hay razó n para que se enorgullezca de semejante “conquista”, como
se la llamaría fuera del aná lisis.
Es cierto que a primera vista no parece que del enamoramiento en la transferencia pudiera
nacer algo auspicioso para la cura. La paciente, aú n la má s dó cil, ha perdido de pronto toda
inteligencia del tratamiento y todo interés por él, no quiere hablar ni oír má s que de su amor,
demanda que le sea correspondido; ha resignado sus síntomas o los desprecia, y hasta se
declara sana. Sobreviene un total cambio de vía de la escena.
El médico que lo vivencia por primera vez, no hallará fá cil mantener la situació n analítica.
Deberá tener en cuenta que cuanto estorbe proseguir la cura, puede ser exteriorizació n de
una resistencia, y en el surgimiento de esa apasionada demanda de amor, la resistencia tiene
sin duda una participació n grande. El enamoramiento existía desde antes, pero ahora la
resistencia empieza a servirse de él para inhibir la prosecució n de la cura, apartar del trabajo
todo interés y sumir al médico analista en un penoso desconcierto.
Uno puede discernir también en la situació n el influjo de motivos que la complican, que en
parte derivan del enamoramiento, pero en parte son exteriorizaciones de la resistencia. De la
primera índole es el afá n de la paciente por asegurarse de que es irresistible, por quebrantar
la autoridad del médico, rebajá ndolo a la condició n de amado, y por cuanto pueda resultar
atractivo como ganancia colateral de la satisfacció n amorosa. En ocasiones aprovechará la
declaració n de amor como un medio para poner a prueba al riguroso analista.
¿De qué modo debe comportarse el analista para no fracasar en esta situación, si es
cosa para él decidida que la cura tiene que abrirse paso a pesar de esta transferencia
amorosa y a través de ella?
Exhortar a la paciente, tan pronto como ella ha confesado su transferencia de amor, a sofocar
lo pulsional, a la renuncia y a la sublimació n, no sería un obrar analítico, sino un obrar sin
sentido. Sería lo mismo que hacer subir un espíritu del mundo subterrá neo, con ingeniosos
conjuros, para enviarlo de nuevo ahí abajo sin inquirirle nada. Uno habría llamado lo
reprimido a la conciencia só lo para reprimirlo de nuevo, presa del terror. La paciente só lo
sentirá el desaire, y no dejará de vengarse.
Tampoco se aconseja que el analista afirme corresponder a los sentimientos tiernos de la
paciente, esquivando los quehaceres corporales de esa ternura, hasta que pueda guiar la
relació n por sendas má s calmas y elevarla a un estadio superior. El tratamiento
psicoanalítico se edifica sobre la veracidad y, teniendo en cuenta que el analista exige del
paciente la más rigurosa veracidad, pone en juego la autoridad íntegra si se deja pillar por él
en una falta a la verdad.
La técnica analítica impone al médico el mandamiento de denegar a la paciente necesitada de
amor la satisfacció n apetecida. La cura tiene que ser realizada en la abstinencia.
Si su cortejo de amor fuera correspondido, sería un gran triunfo para la paciente y una total
derrota para la cura. Ella habría conseguido aquello a lo cual todos los enfermos aspiran en el
aná lisis: actuar, repetir e la vida algo que só lo deben recordar, reproducir como material
psíquico y conservar en un á mbito psíquico.
Es que la relació n de amor pone término a la posibilidad de influir mediante el tratamiento
analítico. Una combinació n de ambos es una utopía.
Consentir la apetencia amorosa de la paciente es entonces tan funesto para el aná lisis, como
sofocarla.
Uno debe resguardarse de desviar la transferencia amorosa, de ahuyentarla o de disgustar de
ella a la paciente; y con igual firmeza uno se abstendrá de corresponderle. Uno retiene la
transferencia de amor, pero la trata como algo no real, como una situació n, por la que se
atraviesa en la cura, que debe ser reorientada hacia sus orígenes inconscientes y ayudará a
llevar a la consciencia lo má s escondido de la vida amorosa de la enferma, para así
gobernarlo.
La paciente, cuya represió n de lo sexual no ha sido cancelada, sino só lo empujada al
trasfondo, se sentirá entonces lo bastante segura para traer a la luz todas las condiciones de
amor, todas las fantasías de su añ oranza sexual, abriendo desde aquí el camino hacia los
fundamentos infantiles de su amor.
La participació n de la resistencia en el amor de transferencia es indiscutible y muy
considerable. Sin embargo, la resistencia no ha creado este amor; lo encuentra ahí, se sirve de
él y exagera sus exteriorizaciones. Es verdad que este enamoramiento consta de reediciones
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de rasgos antiguos, y repite reacciones infantiles. Pero ese es el cará cter esencial de todo Winnicott cree que dos tipos de casos modifican completamente la actitud profesional del
enamoramiento. Ninguno hay que no repita modelos infantiles. terapeuta:

El amor de transferencia tiene rasgos particulares: 1) El paciente con una tendencia más o menos antisocial, obliga al terapeuta a corregir y a
continuar corrigiendo las fallas del yo auxiliar que alteró el curso de la vida del paciente.
1. Es provocado por la situació n analítica
2. Es empujado hacia arriba por la resistencia que gobierna a esta situació n 2) El paciente, que puede necesitar una regresión, y para generar un cambio significativo,
3. Carece en alto grado, del miramiento por la realidad objetiva, es menos prudente,
tendrá que atravesar una fase de dependencia infantil. En este caso, para que el “verdadero
menos cuidadoso de sus consecuencias, má s ciego en la apreciació n de la persona self” oculto se haga reconocer, el derrumbe del paciente formará parte del tratamiento y el
amada, de lo que querríamos concederle a un enamoramiento normal
analista tendrá que ser capaz de interpretar el rol de la madre para el infante del paciente, o
sea, deberá poder brindar un yo auxiliar en gran escala. El paciente deberá volverse
Para el obrar del médico es decisiva la primera de esas tres propiedades del amor de
sumamente dependiente, aunque exista una parte sana de la personalidad que mientras
transferencia. É l tendió el señ uelo a ese enamoramiento al introducir el tratamiento analítico tanto actú e como aliada del analista. El psicó tico fronterizo atraviesa de la técnica del
para curar la neurosis.
analista y la actitud profesional, y obliga a una relació n directa de tipo primitivo, incluso al
extremo de la fusió n. Esto se hace de modo gradual y ordenado, salvo cuando por la misma
Motivos éticos se suman a los técnicos para que el médico se abstenga de consentir el amor
enfermedad, debe reinar el caos tanto dentro como fuera.
de la enferma. Debe tener en vista su meta: que esta mujer, estorbada en su capacidad de
amar por fijaciones infantiles, alcance la libre disposició n sobre esa funció n de importancia
TRANSFERENCIA PARA WINNICOTT (aclaraciones sacadas de otro lado)
inestimable para ella, pero no la dilapide en la cura, sino que la tenga disponible para la vida
real cuando después del tratamiento, ésta se lo demande.
 EL SELF: Sería homologable al yo freudiano si estuviera en equilibrio con el Ello y el
Superyó . Es el “sí mismo”, el reconocimiento del “Yo soy” como algo particular y
Para el analista queda excluido el ceder. La paciente tiene que aprender de él a vencer el
diferente a otros.
principio del placer, a renunciar a una satisfacció n inmediata, pero no aceptada socialmente,  EL FALSO SELF: Es un “self” que está en resguardo del self verdadero. El “falso self” es
en favor de otra más distante, pero intachable, tanto en lo psicoló gico como en lo social.
una compensació n por las carencias tempranas. El “falso self” resguarda al “self
verdadero” de la desintegració n. Sería como una funció n de cuidado excesivo, que no
LA CONTRATRANSFERENCIA (Donald Winnicott - 1991)
deja ser pero que resguarda y permite que el sujeto se desempeñ e en el ambiente.
En este trabajo, Winnicott refiere a que a la palabra “contratransferencia” debería
restituírsele su uso original. Recuerda que en su artículo “Hate in the Counter-transference”
Cuando hablamos de patologías del falso self, nos referimos a patologías límite.
(1947), la palabra designaría “la anormalidad en los sentimientos contratransferenciales, y
relaciones e identificaciones fijas reprimidas en el analista. Esto lleva a comentar que el
Unidad IV: La eficacia psicoterapéutica
analista necesita más aná lisis…” para aumentar la estabilidad del cará cter y la madurez de la
Noció n de cura en las psicoterapias y en la medicina. Diná mica intrapsíquica del proceso de
personalidad del profesional.
cura. El levantamiento de las represiones. Vencimiento de las resistencias a la cura.
Construcció n de la historicidad. Límites del recordar. Proceso de elaboració n psíquica. La
El encuadre profesional da por sentado que el analista no tiene trastornos de la personalidad
cura en las neurosis y en las patologías graves.
que impidan mantener la relació n profesional o que implique defensas excesivas de su parte.
CONSTRUCCIONES EN PSICOANÁLISIS (Sigmund Freud – 1937)
Durante la sesió n, el analista es objetivo y congruente, y no es un salvador, un maestro, un
En este artículo, Freud responde frente a críticas acerca de la técnica analítica.
aliado ni un moralista. El efecto importante del propio aná lisis del analista en relació n con
esto consiste en que ha fortalecido su yo de modo tal que puede seguir profesionalmente
El trabajo analítico aspira a inducir al paciente a que abandone sus represiones, que
involucrado y hacerlo sin demasiada tensió n. En la medida en que esto sea cierto, la palabra
pertenecen a la primera época de su evolució n, y a reemplazarlas por reacciones de una clase
“contratransferencia” puede designar los rasgos neuró ticos que malogran la actitud
que corresponderían a un estado de madurez psíquica. Se sabe que sus actuales síntomas e
profesional y perturban el proceso analítico. No obstante, en el rol del analista variar segú n el
inhibiciones son consecuencia de represiones (sustitutos de cosas que ha olvidado). Nos da
diagnó stico del paciente. A diferencia de las neurosis, en casos fronterizos (psicó ticos), el
fragmentos de esos recuerdos en sus ensueñ os y si se entrega a la “asociació n libre” produce
paciente puede generar manifestaciones patoló gicas en el analista.
ideas, en las que podemos descubrir alusiones a las experiencias reprimidas y derivados de

12
los impulsos afectivos suprimidos y reacciones contra ellos. Finalmente, hay indicios de
repeticiones de los afectos que pertenecen al material reprimido, en acciones realizadas por
el paciente, dentro y fuera de la situació n psicoanalítica. La relació n de transferencia que se
establece hacia el analista se halla particularmente calculada para favorecer el regreso de
esas conexiones afectivas.
El trabajo analítico consta de dos porciones completamente distintas, que se llevan a cabo en
dos localizaciones diferentes, que afecta a dos personas, asigná ndoles tareas distintas:
 La persona que está siendo psicoanalizada ha de ser inducida a recordar algo que ha
sido experimentado por ella y reprimido, y los determinantes diná micos de este
proceso son tan interesantes que la otra parte del trabajo, la tarea realizada por el
psicoanalista, es rechazada a un segundo término.
 El analista ni ha experimentado ni ha reprimido nada del material que se considera. Su
tarea no ha de ser recordar algo. Su tarea es hacer surgir lo que ha sido olvidado,
construirlo. El tiempo y modo en que transmite sus construcciones a la persona que
está siendo psicoanalizada, así como las explicaciones con las que la acompañ a,
constituyen el nexo entre las dos partes del trabajo analítico, entre su propia parte y la
del paciente.
Su trabajo de construcció n (o reconstrucció n) se parece mucho a una excavació n
arqueoló gica de un edificio que ha sido destruido y enterrado, con la ventaja de que el
psicoanalista dispone de más material en cuanto que no trata con algo destruido, sino con
algo que todavía se halla vivo (ej.: repetició n de reacciones que datan de la infancia y todo lo
que está indicado por la transferencia en conexió n con estas repeticiones).
Todo lo esencial está conservado, incluso las cosas que parecen completamente olvidadas
está n presentes de alguna manera y en alguna parte. Só lo depende de la técnica
psicoanalítica, el que tengamos el éxito de llevar completamente a la luz lo que se halla
oculto. Só lo hay otros dos hechos que contrapesan la extraordinaria ventaja, de la que
disfruta el trabajo psicoanalítico:
1. Los objetos psíquicos son incomparablemente má s complicados que el material de las
excavaciones
2. Tenemos un insuficiente conocimiento de lo que podemos esperar a encontrar, en
cuanto que su estructura más fina contiene tantas cosas que son todavía misteriosas.
La diferencia principal está en que para el arqueó logo la reconstrucció n es la aspiració n y el
fin de sus esfuerzos, mientras que para el analista la construcció n es só lo una labor
preliminar.
Pero, no se trata de una labor preliminar en el sentido de que haya que completarse antes de
que pueda empezarse el trabajo siguiente (ej.: construcció n de un edificio). En un
tratamiento analítico ambas clases de trabajo se realizan simultá neamente (una marchando
un poco por delante y la otra siguiéndola). El psicoanalista termina una construcció n y la
comunica al sujeto del aná lisis, de modo que pueda actuar sobre él.
En los trabajos sobre técnica psicoanalítica suele hablarse poco acerca de “construcciones”,
porque en lugar de ellas se habla de las “interpretaciones” y de sus efectos. El término
“interpretació n” se aplica a alguna cosa que uno hace con algú n elemento sencillo del
material (ej.: asociació n). Pero es una “construcció n” cuando uno coloca ante el sujeto
analizado un fragmento de su historia anterior, que ha olvidado.
No se produce un perjuicio si alguna vez nos equivocamos y damos al paciente una
construcció n erró nea de la probable verdad histó rica. Naturalmente, constituye una pérdida
de tiempo, y no creará muy buena impresió n en él ni avanzará mucho en su tratamiento. Lo
que ocurre en tales casos es más bien que el paciente permanece inconmovible por lo que se
la ha dicho y no reacciona ni con un “sí” ni con un “no”.
Se ha exagerado mucho el peligro de que extraviemos a nuestro paciente, sugestioná ndolo
para persuadirlo de que acepte cosas que nosotros creemos que son, pero que él piensa que
no. Un analista tendría que haberse comportado muy mal para que esto ocurriera. No existe
justificació n para acusarnos de que invariablemente tendamos a torcer sus observaciones
para transformarlas en una confirmació n. Un simple “sí” de un paciente no deja de ser
ambiguo. No tiene valor, menos que sea seguido por confirmaciones indirectas, a menos que
el paciente inmediatamente después de su “sí” produzca nuevos recuerdos que completen y
amplíen la construcció n. Un “no” de una persona en tratamiento es tan ambiguo como un “sí”,
y aú n es de menos valor.
Como todas estas construcciones son incompletas y cubren só lo pequeñ os fragmentos de los
sucesos olvidados, podemos suponer que el paciente no niega en realidad lo que se le ha
dicho, sino que basa su contradicció n en la parte que todavía no ha sido descubierta. De
modo que la ú nica interpretació n segura de su “no” es que apunta a la incompletud (la
construcció n no le ha dicho todo).
Las manifestaciones expresas del paciente luego de que se la ha presentado una construcció n
proporcionan muy escasa evidencia acerca de si hemos acertado o no. Formas indirectas de
confirmarlo son: “Yo no pensé nunca en esto”. Lo que puede ser traducido por: “Sí, tiene
usted razó n, acerca de mi inconsciente”. Pero esta fó rmula tan bien recibida por el analista,
suele llegar con más frecuencia después de simples interpretaciones que tras haber
producido una construcció n amplia. Una construcció n igualmente valiosa está implicada
cuando el paciente contesta con una asociació n que contiene algo similar al contenido de la
construcció n.
Si la construcció n es mala, no hay cambios en el paciente, pero si es acertada o se aproxima a
la verdad, el paciente reacciona a ella con una inequívoca agravació n de sus síntomas y de su
estado general.
13
Solamente el curso posterior del aná lisis nos faculta para decidir si nuestras construcciones
son correctas o inú tiles. El camino que empieza en la construcció n del analista, debería
acabar en los recuerdos del paciente, pero muy frecuentemente no logramos que el paciente
recuerde lo que ha sido reprimido. En su lugar (si el aná lisis es llevado correctamente)
producimos en él una firme convicció n de la verdad de la construcció n, que logra el mismo
resultado terapéutico que un recuerdo vuelto a evocar.
En ciertos aná lisis la comunicació n de una construcció n acertada ha evocado en el paciente
vivos recuerdos, pero lo recordado no ha sido el suceso que constituía el objeto de la
construcció n, sino detalles relacionados con él. El “surgimiento” de lo reprimido puesto en
actividad por la presentació n de la construcció n, ha intentado llevar las huellas mnémicas
importantes a la conciencia, pero la resistencia, si bien no logra detenerlo, sí logra
desplazarlo a objetos adyacentes de importancia menor.
Estos recuerdos podrían haber sido descritos como alucinaciones, si a su claridad se hubiera
añ adido una creencia en su presencia actual. Tal vez pueda ser una característica general de
las alucinaciones, a la que hasta ahora no se le ha concedido atenció n suficiente, que en ellas
reaparezca algo experimentado en la infancia y luego olvidado.
Con bastante frecuencia, cuando un neuró tico es llevado por un estado de ansiedad a esperar
la llegada de un suceso terrible, en realidad se halla bajo el influjo de un recuerdo reprimido,
de que alguna cosa que en aquel tiempo era terrorífica ocurrirá realmente.
Los delirios se aparecen como los equivalentes de las construcciones que edificamos en el
curso de un tratamiento psicoanalítico (intentos de explicació n y de curació n), aunque en las
psicosis só lo pueden sustituir un fragmento de realidad que está siendo negado en el
presente por otro fragmento que ya fue rechazado en remoto pasado. Así como nuestra
construcció n só lo es eficaz porque recibe un fragmento de experiencia perdida, los delirios
deben su poder de convicció n al elemento de verdad histó rica que insertan en lugar de la
realidad rechazada.
ANALISIS TERMINABLE E INTERMINABLE – Sigmund Freud – 1937)
I ló gico sería que el paciente siguiera el tratamiento con otro analista, aunque esto llevaría a
La experiencia nos ha enseñ ado que la terapéutica psicoanalítica (liberació n de alguno de los
síntomas neuró ticos, inhibiciones1 y anormalidades de carácter) consume mucho tiempo. Por
ello, desde el principio se han hecho intentos para abreviar la duració n del aná lisis.
La ciencia médica consideraba a las neurosis, como consecuencia de invisibles heridas, que
era necesario atender lo má s rá pido posible.
Otto Rank (el trauma del nacimiento -1924-) suponía que la verdadera fuente de las neurosis
era el acto del nacimiento, ya que llevaba la posibilidad de que una “fijació n primaria” del
1
Restricciones de las funciones del yo; limitaciones para evitar enfrentar situaciones ansiógenas
niñ o hacia la madre no fuera superada y persistiera como una “represió n primaria”. Segú n
Rank, si este trauma primario era tratado en un aná lisis, la neurosis podría quedar
completamente resuelta, y esto podía realizarse en pocos meses.
Pero el argumento de Rank fue má s bien un producto de la postguerra en Europa y la
prosperity en América, diseñ ado para adaptar el tempo de la terapéutica analítica a la prisa
de la vida americana.
Freud ya había adoptado otro modo de acelerar un tratamiento psicoanalítico antes de la
guerra. Cita el ejemplo de un joven ruso que había llegado en estado de completo
derrumbamiento y luego de unos añ os había mejorado mucho, pero en un momento su
mejoría se detuvo, no pudiendo avanzar má s lejos en el esclarecimiento de su neurosis de la
infancia, en la cual se había basado su enfermedad posterior, y estaba claro que el paciente
estaba muy có modo en su actual posició n (el tratamiento se inhibía a sí mismo).
El procedimiento consistió en fijar un límite de tiempo para el análisis. Esto llevó a que las
resistencias del paciente cedieran y en los ú ltimos meses pudo reproducir todos los
recuerdos que ayudaron a comprender su neurosis precoz y dominar la actual. Cuando dejó
el tratamiento, en el verano del 1914, Freud creyó que su curació n era radical y permanente.
Caso: Hacia el final de la guerra volvió a Viena como refugiado y en la miseria y Freud tuvo
que ayudarlo a dominar una parte de la transferencia que no había quedado resuelta, lo cual
se logró en pocos meses. Posteriormente algunas veces volvieron a surgir episodios
patoló gicos relacionados con restos de la transferencia, breves, pero claramente paranoides.
En otros episodios aparecían fragmentos de la historia infantil no resueltos que no habían
salido a la luz antes.
La fijació n de un límite de tiempo es eficaz si se hace en el momento oportuno. Pero no puede
garantizar el cumplimiento total de la tarea. Mientras parte del material se hará accesible
bajo la presió n de esta amenaza, otra parte quedará guardada y enterrada como antes estaba
y perdida para nuestros esfuerzos terapéuticos. Porque una vez que el analista ha fijado el
límite de tiempo, no puede prolongarlo. De otro modo el paciente perdería la fe en él. Lo má s
una nueva pérdida de tiempo y el abandono de los resultados de un trabajo ya realizado.
Tampoco puede establecerse una regla general en cuanto al momento oportuno en que ha de
utilizarse este recurso técnico. La decisió n ha de dejarse al tacto del psicoanalista, pero
teniendo en cuenta que un error de cá lculo, no podrá ser rectificado (“un leó n só lo salta una
vez”).
14
II El escéptico dirá que se haya comprobado ya que aú n un tratamiento analítico seguido de
¿Existe algo que pueda llamarse terminación natural de un análisis? éxito, no protege al paciente, que en el momento ha quedado curado, de caer má s tarde
 Desde un punto de vista prá ctico, un aná lisis ha terminado cuando el psicoanalista y el enfermo con otra neurosis, o de una recurrencia de su antiguo trastorno.
paciente dejan de reunirse para las sesiones de aná lisis. Esto sucede cuando se han
cumplido má s o menos por completo dos condiciones: El optimista y el ambicioso considerará n que esto no ha sido demostrado y dirá n que desde
1. Que el paciente no sufra ya de sus síntomas y haya superado su angustia y sus entonces hemos adquirido una comprensió n má s profunda y un conocimiento má s amplio, y
inhibiciones que nuestra técnica ha cambiado de acuerdo con nuestros nuevos descubrimientos.
2. Que el analista juzgue que se ha hecho consciente tanto material reprimido, que se
han explicado tantas cosas que eran ininteligibles y se han conquistado tantas
resistencias internas, que no hay que temer una repetició n de los procesos El optimista supone que:
patoló gicos en cuestió n. Si dificultades externas impiden la consecució n de esta 1. Realmente existe una posibilidad de solucionar un conflicto pulsional (entre el yo y una
meta, es mejor hablar de un aná lisis incompleto que de un aná lisis inacabado. pulsió n)
 El otro significado de “terminació n” de un aná lisis es si el analista ha tenido una 2. Mientras estamos tratando a alguien por un conflicto pulsional, podemos inmunizarlo
influencia tal sobre el paciente que no podrían esperarse mayores cambios en él contra la posibilidad de cualquier otro conflicto de este tipo
aunque se continuara el aná lisis. Es como si fuera posible obtener por medio del
3. Podemos, con propó sitos de profilaxis, resolver un conflicto pató geno de esta clase que
psicoaná lisis un nivel de normalidad psíquica absoluta, como si hubiésemos logrado
no se manifiesta en el momento por ninguna indicació n y que es aconsejable hacerlo así
resolver cada una de las represiones del paciente y llenar todas las lagunas de su
memoria.
Otro punto se presenta con claridad: si deseamos satisfacer las mayores exigencias con la
terapéutica psicoanalítica, nuestro camino no nos llevará a un acortamiento de su duració n.
Pocos casos han tenido este satisfactorio resultado. Aquí el yo del paciente no había sido
visiblemente alterado y la etiología de su trastorno era esencialmente traumá tica.
III
En los ú ltimos añ os Freud se dedicó sobre todo a aná lisis didá cticos. Só lo continuó con un
La etiología de cualquier trastorno neurótico es mixta:
nú mero relativamente pequeñ o de casos graves, interrumpidos, por intervalos más o menos
largos. En esos casos, la meta no era acortar el tratamiento, sino agotar radicalmente las
 Constitucional (intensidad de la pulsió n): Las pulsiones son excesivamente intensas
posibilidades de enfermedad y poner de manifiesto una alteració n profunda de su
(recalcitrantes a ser domesticados por el yo). El psicoaná lisis va a ser má s eficaz si el yo
personalidad.
está mejor constituido y el trauma es má s tardío.
De los tres factores reconocidos como decisivos para el éxito del tratamiento psicoanalítico:
Cuanto más intenso es el factor constitucional, más fá cilmente llevará un trauma a una
fijació n. Una etiología traumá tica (tró fica, necesaria) ofrece un campo má s favorable
 La influencia de los traumas
para el psicoaná lisis.
 La intensidad constitucional de las pulsiones
 Las alteraciones del yo
 Accidental (alteració n del yo): Hubo traumas prematuros que el yo inmaduro fue
incapaz de dominar. No es constitutivo, sino que entra en lo psicopatoló gico. El
Freud amplía la fó rmula planteada en el punto II (factor constitucional y factor accidental),
conflicto defensivo repercuten desfavorablemente en el proceso de adaptació n,
introduciendo el factor cuantitativo y se plantea ahora que si bien el factor “constitucional”
causando una alteració n del yo.
(o “congénito”) es de importancia decisiva desde el comienzo, puede concebirse, sin
embargo, que un refuerzo de las pulsiones que aparezcan tardíamente en la vida puedan
Una intensidad constitucional de la pulsió n y una alteració n desfavorable del yo adquirida en
producir los mismos efectos. De ser así, debería modificar su fó rmula y decir la “intensidad
la lucha defensiva, resultando dislocado y restringido, son los factores perjudiciales para la
de las pulsiones en el momento”, en lugar de “la fuerza constitucional de las pulsiones”.
eficacia de un aná lisis y pueden hacer su duració n interminable.
A la pregunta de si es posible resolver por medio del psicoaná lisis un conflicto entre un
instinto y el yo, o el causado por una demanda instintiva pató gena al yo, de un modo

15
permanente y definitivo, Freud responde que en general es imposible y no deseable hacer
desaparecer la demanda de modo que no se vuelva a oír nunca má s de ella.
En una persona normal cualquier solució n de un conflicto pulsional só lo resulta buena para
una cierta relació n entre la intensidad del instinto y la fuerza del yo. Si ésta disminuye, sea
por enfermedad o fatiga o por alguna otra causa parecida, todos los instintos que han sido
hasta entonces domeñ ados con éxito pueden renovar sus exigencias y tender a obtener
satisfacciones sustitutivas por caminos anormales (ej: ensueñ os nocturnos).
Dos veces en el curso del desarrollo individual ciertas pulsiones resultan considerablemente
reforzadas: en la pubertad, y en las mujeres, en la menopausia. Cuando sus pulsiones no eran
tan fuertes, conseguía dominarlas. Cuando está n reforzadas, no logra hacerlo. Esos dos
refuerzos fisioló gicos de la pulsió n pueden aparecer de un modo irregular por causas
accidentales en cualquier otro período de la vida (ej.: traumas recientes, frustraciones
forzadas, etc.).
Nuestros conceptos teó ricos han descuidado el conceder la misma importancia al enfoque
econó mico que a las concepciones diná micas y topográ ficas. Nuestros argumentos, se dirá ,
está n deducidos de los procesos que se realizan espontá neamente entre el yo y las pulsiones
y presuponen que la terapéutica psicoanalítica nada puede lograr que, en condiciones
favorables y normales, no ocurra por sí mismo.
Todas las represiones tienen lugar en la primera infancia. Son medidas defensivas primitivas
tomadas por el yo inmaduro y débil. En añ os posteriores no aparecen nuevas represiones,
pero persisten las antiguas y el yo continú a utilizá ndolas para dominar las pulsiones. Los
nuevos conflictos son solucionados por lo que llamamos “represió n posterior”. Estos nuevos
diques son de una firmeza muy distinta a la de los primeros y no cederá n tan fá cilmente ante
un aumento de la fuerza pulsional. Así, el verdadero resultado de la terapéutica psicoanalítica
sería la correcció n del primitivo proceso de represió n, que pone fin al predominio del factor
cuantitativo.
No deberíamos sorprendernos si al final encontramos que la diferencia entre la conducta de
una persona que no ha sido psicoanalizada y la de otra después de haberlo sido no es tan
completa como intentamos realizarla ni como lo esperamos que ha de ser. El aná lisis logra a
veces eliminar la influencia de un aumento del instinto, pero no invariablemente.
Nuestra primera idea de la evolució n de la libido era que una fase primitiva oral daba paso a
otra fase sá dico-anal y que ésta a su vez era seguida por una fase fá lico-genital. La
investigació n posterior, sostiene que estas sustituciones no tienen lugar repentinamente,
sino de un modo gradual, de modo que siempre persisten fragmentos de la antigua
organizació n al lado de la má s reciente, y aú n en la evolució n normal la transformació n
nunca es completa, y en la configuració n final, pueden persistir aú n residuos de fijaciones
libidinosas anteriores.
La respuesta a la pregunta de có mo explicar los variables resultados de nuestra terapéutica
psicoanalítica, podría ser que cuando pretendemos sustituir las represiones, que son
inseguras, por controles sintó nicos con el yo, no siempre lo conseguimos por completo.
Hemos obtenido la transformació n, pero con frecuencia só lo parcialmente: fragmentos de los
viejos mecanismos quedan inalterados por el trabajo analítico.
El psicoaná lisis, al pretender curar las neurosis por la obtenció n del control sobre las
pulsiones, tiene siempre razó n en la teoría, pero no siempre en la prá ctica.
Si la fuerza de las pulsiones es excesiva, el yo maduro, ayudado por el aná lisis, fracasa en su
tarea de igual modo que el yo inerme fracasó anteriormente. Su control sobre la pulsió n ha
mejorado, pero sigue siendo imperfecto, porque la transformació n del mecanismo defensivo
es só lo incompleta.
No hay duda de que es deseable el acortamiento de la duració n del tratamiento
psicoanalítico, pero só lo podemos lograr nuestro propó sito terapéutico, aumentando el
poder del aná lisis para que llegue a auxiliar al yo.
RECORDAR, REPETIR, REELABORAR (Sigmund Freud – 1914)
Hay que tener en cuenta tres realidades del sujeto:
o Realidad material: Descubrimiento progresivo y complejo. La historia traumá tica,
eficiente.
o Realidad vivencial: Historia vivencial, experiencias significativas (có mo vivenció el
sujeto la realidad material).
o Realidad psíquica: Fantasías, fantasma, juego representacional
Al principio, en la fase de la catarsis de Breuer, la labor se orientaba hacia la el recuerdo y la
derivació n por reacció n de los procesos psíquicos de aquella situació n inicial, sirviéndose del
estado hipnó tico. Má s tarde, la labor se centró en deducir de las ocurrencias espontá neas del
analizado aquello que no conseguía recordar.
Conservaron la orientació n primitiva de apuntar a las situaciones en las que surgieron los
síntomas por primera vez y hacia aquellas otras que iban descubriendo detrá s del momento
en que emergía la enfermedad, pero abandonaron la derivació n por reacció n, sustituyéndola
por la regla psicoanalítica fundamental: la asociació n libre.
Prescindieron de una orientació n fija hacia un problema determinado, contentá ndose con
estudiar la superficie psíquica del paciente y utilizando la interpretació n para descubrir las
resistencias que en ella emergían y comunicá rselas al analizado. Se estableció así una nueva
divisió n del trabajo: el médico revela al enfermo resistencias que él mismo desconoce, y una
vez vencidas éstas, el sujeto relata sin esfuerzo alguno las situaciones y relaciones olvidadas.
El fin de la técnica es ir en busca de lo reprimido:
16
 Descriptivamente : la supresió n de las lagunas del recuerdo
 Diná micamente: el vencimiento de las resistencias de la represió n
El olvido de impresiones, escenas y sucesos se reduce casi siempre a una “retenció n” de los
mismos. Cuando el paciente habla de este material “olvidado”, rara vez deja de añ adir: “En
realidad, siempre he sabido perfectamente todas estas cosas, só lo que nunca me he detenido
a pensar en ellas”, y muchas veces se muestra defraudado porque no se le ocurren suficientes
cosas que pueda reconocer como “olvidadas”, y en las que no ha vuelto a pensar desde que
sucedieron. Este deseo queda a veces cumplido, sobre todo en histerias de conversió n. El
“olvido” queda nuevamente restringido por recuerdos encubridores (retenció n en otra
escena).
El primer procesamiento es:
1. Olvido: Retenció n del material representacional en el inconsciente (por represió n)
2. Restringido por Recuerdos encubridores: Encubren experiencias sexuales infantiles
reprimidas o fantasías relacionadas a eso. El mecanismo psíquico que predomina es el
desplazamiento.
 Lo nimio de la anécdota (insignificante). Encubren y a la vez revelan.
 Gran nitidez
Hay olvido por:
- Olvido de algo que se extrajo de la memoria (represió n-retenció n)
- Olvido de la indiferencia, del desgaste
Las fantasías, las asociaciones, los sentimientos, etc., han de ser estudiados separadamente
en cuanto a su relació n con el olvido y el recuerdo. Aquí muy frecuentemente se “recuerda”
algo que no pudo nunca ser “olvidado”, pues nunca fue retenido ni llegó a ser consciente, y
ademá s, para el curso psíquico, parece totalmente indiferente que tal elemento fuera
consciente y quedase luego olvidado o que no penetrase jamá s hasta la consciencia.
En las neurosis obsesivas, el olvido se limita a destruir conexiones, suprimir relaciones
causales y aislar recuerdos enlazados entre sí. Por lo general, resulta imposible recordar
sucesos muy importantes correspondientes a épocas muy tempranas de la infancia y vividos
entonces sin comprenderlos, pero perfectamente interpretados y comprendidos luego por el
sujeto (après coup).
Con la nueva técnica, el aná lisis se hace mucho más complicado y trabajoso. El analizado no
recuerda nada de lo olvidado o reprimido, sino que lo vive de nuevo. No lo reproduce como
recuerdo, sino como acto. Lo repite sin saber que lo está repitiendo (ej.: el analizado no
cuenta que recuerda haberse mostrado rebelde a la autoridad de sus padres, sino que se
conduce de esta forma respecto de su médico).
Con frecuencia, cuando hemos comunicado a un paciente de vida muy rica en
acontecimientos y largo historial patoló gico la regla psicoanalítica fundamental y esperamos
oír un torrente de confesiones, nos encontramos con que asegura no saber qué decir. Calla y
afirma que no se le ocurre nada.
La transferencia es una repetició n y la repetició n es la transferencia del pasado olvidado,
pero no só lo sobre el médico, sino sobre todos los demá s sectores de la situació n presente.
Cuanto mayor es la resistencia, más quedará sustituido el recuerdo por la acció n (repetició n).
¿Qué repite?
Repite todo lo que se ha incorporado a su ser partiendo de lo reprimido: sus inhibiciones, sus
tendencias inutilizables y sus rasgos de cará cter patoló gico. Por eso la enfermedad no debe
tratarse como un hecho histó rico, sino como una potencia actual.
Cuando la cura comienza con una transferencia positiva, no muy acentuada, nos permite
penetrar al principio, profundamente, en los recuerdos, como antes la hipnosis. Pero cuando
el curso posterior del aná lisis se hace hostil o muy intenso, esta transferencia, el recuerdo
queda sustituido en el acto por la repetició n. El enfermo extrae del arsenal del pasado las
armas con las cuales se defiende contra la continuació n de la cura.
La repetició n en el tratamiento analítico, segú n la nueva técnica, supone evocar un trozo de
vida real y, por lo tanto, no puede ser inocua en todos los casos, por lo cual a veces es
inevitable la “agravació n durante la cura”. Si se agudizan algunos conflictos, podemos
consolar al enfermo observá ndole que se trata de agravaciones necesarias, pero pasajeras y
que no es posible vencer a un enemigo ausente o que no está suficientemente pró ximo. Pero
aquí puede aparecer la resistencia. La repetició n es elaborativa y está del lado del placer
(juego infantil: Fort-Da).
Otro peligro es que en el curso de la cura lleguen también a ser reproducidos instintos
nuevos situados en estratos más profundos, que no habían emergido aú n. Se iniciará con el
paciente una continua lucha por mantener en el terreno de lo psíquico todos los impulsos
que aquél quisiera derivar hacia la motilidad, y será considerado un gran triunfo de la cura,
conseguir derivar por medio del recuerdo algo que el sujeto tendía a derivar por medio de un
acto.
La mejor manera de proteger al enfermo de los dañ os que puede acarrearle la ejecució n de
sus impulsos es comprometerlo a no adoptar durante el curso del tratamiento ninguna
resolució n importante (ej.: elegir carrera o mujer, separarse), y esperar para ello el momento
de la curació n.
La mejor manera de refrenar la compulsió n repetidora del enfermo y convertirla en un
motivo de recordar está en el manejo de la transferencia.
17
1) Má s allá del principio del placer : El aparato psíquico está regulado por el principio del placer, Repetición
por descarga de cantidades (aumento de excitació n=displacer / disminució n=placer). Hay material má s ligado, má s representado psíquicamente (con má s figurabilidad)
2) Neurosis traumá ticas: Si hubo una lesió n orgá nica (herida de guerra) actú a contra la
neurosis. También influye el factor sorpresa. Repetició n ≠ compulsió n a la repetició n

 Angustia: Semejante a la expectativa de peligro. Hay un mínimo de simbolizació n (angustia

señ al) Repetició n ≠ compulsió n a la repetició n
 Miedo: Reclama un objeto determinado que lo inspire
 Susto: Estado que nos invade bruscamente, algo para lo cual no estamos preparados
 Complejo de Edipo y Repetició n de lo idéntico (lo traumá tico)
3) Repetició n en los neuró ticos ramificaciones
Lo que tiene de identidad,
Las resistencias está n al servicio del placer para evitar la emergencia que causó displacer. aunque fallida (o conflictiva)

Simbolizar, inscribir Que aú n no tiene identidad

Pérdidas / Fracasos tempranos Dependencia

Proceso del psiquismo Necesita descarga pura

Neurosis de destino Se repite con má s ligadura

Inercia del Ello El vencimiento de las resistencias se inicia revelando el médico al analizado la existencia y
condició n de las mismas, ignorada siempre por el sujeto. Pero esta revelació n no puede tener
por consecuencia inmediata su desaparició n. Ha de dejarse tiempo al enfermo para ahondar
Resistencia
en la resistencia, hasta entonces desconocida para él, elaborarla y dominarla, continuando, a
su pesar, el tratamiento. Só lo al culminar esta labor llegamos a descubrir, en colaboració n
Eterno retorno de lo no tramitado con el analizado, los impulsos instintivos reprimidos que alimentaban la resistencia. En todo
esto, el médico no puede má s que esperar y dejar desarrollarse un proceso que no puede ser
eludido ni tampoco siempre apresurado. Así se ahorrará muchas veces el error de suponer
fracasado el tratamiento.

En la prá ctica, esta elaboració n de las resistencias puede constituir una penosa labor para el
analizado, y una dura prueba para la paciencia del médico. Pero también es parte de la labor
que ejerce sobre el paciente la mayor acció n modificadora y la que diferencia al tratamiento
analítico de todo influjo por sugestió n.

ASPECTOS METAPSICOLÓGICOS Y CLÍNICOS DE LA REGRESIÓN DENTRO DEL MARCO

PSICOANALÍTICO (Donald Winnicott – 1954)
Winnicott plantea la importancia de tener presente la diferencia entre la técnica y la
ejecució n del tratamiento. Es importante elegir cuidadosamente los casos para evitar
enfrentarse con problemá ticas que van má s allá de nuestro equipamiento técnico.

Categorías, segú n el equipamiento técnico que requieran del analista:

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1) Aquellos pacientes que funcionan como personas completas y cuyas dificultades
corresponden al reino de las relaciones interpersonales. Nos enfrentamos con
pacientes, en los que se desarrollan dificultades en el transcurso de su vida hogareñ a,
dando ésta por sentada en el período de pre-latencia y un desarrollo satisfactorio en las
fases infantiles.
→ Técnica a aplicar: el psicoaná lisis freudiano.
2) Aquellos pacientes cuya personalidad empieza justamente a ser completa. El
aná lisis se refiere a los primeros acontecimientos que corresponden y siguen a la
consecució n de la personalidad completa y a la unió n del amor y el odio y al
reconocimiento creciente de la dependencia. Aná lisis de la “posició n depresiva”. Estos
pacientes requieren el aná lisis del estado anímico. Nos enfrentamos con la relació n
madre-niñ o, especialmente cerca del momento en que el término “destete” empieza a
cobrar significado. La madre sostiene una situació n en el tiempo.
→ Técnica a aplicar: no difiere de la primera categoría. Sin embargo, aumenta la
gama de material clínico tratada. Aquí tiene importancia la supervivencia del
analista en calidad de factor diná mico.
3) Aquellos pacientes, cuyo análisis debe enfrentarse con las primeras fases del
desarrollo emocional antes y hasta la instauración de la personalidad como
entidad (antes de la consecució n del estado de unidad espacio-tiempo). La estructura
personal no está todavía firmemente asentada. Entra el primitivo desarrollo emocional,
en el cual la madre debe literalmente sostener al pequeñ o.
→ Técnica a aplicar: Regresió n
Winnicott sostiene que en muchos casos de resistencia, la causa estaba en un fenó meno de
contratransferencia que hacía un mayor aná lisis en el analista.
Regresión
Para Winnicott significa simplemente lo contrario de progreso. Progreso es la evolució n del
individuo, del psiquesoma de la personalidad y de la mente con (a la larga) la formació n del
cará cter y la socializació n. El progreso empieza en una fecha anterior al nacimiento y detrá s
de éste hay un impulso bioló gico. La salud es entonces la madurez del desarrollo emocional
apropiado a la edad del individuo, en relació n con este progreso evolucionista.
Para que se produzca la inversió n de este progreso en el individuo, debe haber una
organizació n que permita la regresió n.
Vemos:
- Un fracaso en la adaptació n por parte del medio, que produce el desarrollo de un falso
self
- Una creencia en la posibilidad de una correcció n del fracaso originario, representada por
la capacidad latente para la regresió n, que entrañ a una compleja organizació n del yo
- Un medio ambiente especializado, seguido por la regresió n real
- Un nuevo desarrollo emocional hacia adelante, con complicaciones
Cuando en psicoaná lisis hablamos de regresió n, damos a entender la existencia de una
organizació n del yo y de una amenaza de caos, adonde la regresió n opera como un
mecanismo muy organizado de defensa del yo, implicando la existencia de un falso self.
La regresió n es parte de un proceso curativo, de hecho, un fenó meno normal que puede ser
estudiado en la persona sana. En el caso extremo, el terapeuta necesitaría acercarse al
paciente y presentarle activamente una buena maternalizació n, experiencia que el paciente
no hubiese podido esperar.
Son varias las formas en que el individuo sano se enfrenta con los fracasos específicos del
medio ambiente precoz, pero hay una de ellas que llama “la congelació n de la situació n de
fracaso”. Tiene que haber una relació n entre esto y el concepto de punto de fijació n.
En el curso del desarrollo instintivo de las fases pregenitales, las situaciones desfavorables
pueden crear puntos de fijació n en el desarrollo emocional del individuo. En una fase
posterior (ej.: fase genital), la angustia puede conducir a una regresió n hasta el punto de
fijació n, cuya consecuencia es el refuerzo de la situació n originaria de fracaso.
Lo más normal es que existan situaciones pregenitales buenas, a las que el individuo puede
regresar cuando se halle en dificultades en una fase posterior.
Hay dos clases respecto del desarrollo instintivo:
1. Regresar a una situación precoz de fracaso ambiental: Es prueba de unas defensas
personales organizadas por el individuo y que requieren aná lisis.
2. Regresar a una situación precoz de éxito: Recuerdo de la dependencia y por
consiguiente, nos encontramos con una situació n ambiental, má s que con una
organizació n personal de defensa. La organizació n personal no es tan obvia, debido a
que ha permanecido fluida, y menos defensiva.
Nos ocupamos no só lo de la regresió n a unos puntos de fijació n buenos y malos en las
experiencias instintivas del individuo, sino también de la regresió n a unos puntos buenos y
malos en la adaptació n ambiental a las necesidades del yo y del ello en la historia del
individuo.
En términos de fases genitales y pregenitales del desarrollo de la cualidad instintiva,
podemos utilizar la palabra “regresió n” simplemente como antítesis de progreso (un viaje de
retorno de lo genital a lo fá lico, de lo fá lico a lo excretorio, de lo excretorio a lo ingestivo.
19
Pero lo importante es poner el énfasis en el desarrollo del yo y en la dependencia, y en este 4) La regresió n de un paciente es un retorno organizado a una dependencia precoz o
caso, cuando hablamos de regresió n, nos referimos a la adaptació n ambiental en sus éxitos y doble dependencia. La marcha partiendo del narcisismo primario, vuelve a iniciarse con
fracasos. el self verdadero, capacitado para afrontar situaciones de fracaso ambiental sin
organizació n de las defensas que implican un falso self que protege a un self verdadero.
Marco clínico de Freud:
5) Hasta ese punto la enfermedad psicó tica só lo puede ser aliviada por una provisió n
1. Hora prefijada (a mayor conveniencia del analista y del paciente) ambiental especializada e interrelacionada con la regresió n del paciente.
2. El analista se hallaba allí, puntualmente, vivo, respirando 6) El progreso a partir de la nueva posició n, con el verdadero self rendido ante el yo total,
puede entonces estudiarse como procesos complejos del crecimiento individual
3. Durante el tiempo fijado, el analista se mantenía despierto y se preocupaba por el
paciente En la prá ctica se registra la siguiente secuencia de acontecimientos:
4. El analista expresaba amor por medio del interés positivo que se tomaba por el caso, y 1. La provisió n de un marco que inspira confianza
expresaba odio por su mantenimiento estricto de la hora de comienzo y finalizació n, y
2. La regresió n del paciente al estado de dependencia, con la sensació n de riesgo que ello
honorarios
implica
5. El objetivo del aná lisis era establecer contacto con el proceso del paciente, comprender
3. El paciente siente un nuevo sentido del self, y el self hasta ahora oculto se rinde ante el
el material presentado, comunicar tal comprensió n por medio de las palabras. La
yo total. Una nueva progresió n de los progresos individuales que se habían detenido
resistencia entrañ aba sufrimiento y podía ser suavizada por medio de la interpretació n
4. Una descongelació n de la situació n de fracaso ambiental
6. El método del analista era la observació n subjetiva
5. Partiendo de la nueva posició n de fuerza del yo, la ira relacionada con el fracaso
7. La labora se realizaba en una habitació n tranquila, sin ruidos sú bitos, iluminada
ambiental precoz sentido en el presente y expresado
apropiadamente y confortablemente caldeada. El paciente se tumbaba en un divá n,
có modo y probablemente una manta y un vaso de agua estarían a su alcance 6. Retorno de la regresió n a la dependencia, siguiendo un progreso ordenado hacia la
independencia
8. El analista se abstiene de juzgar moralmente la relació n, no se entromete en detalles de
su vida e ideas personales 7. Las necesidades y deseos instintivos se hacen realizables con auténtica vitalidad y vigor
9. El analista es mucho má s digno de confianza que el resto de la gente en la vida normal Todo esto se repite una y otra vez.
10. Hay una distinció n muy clara entre realidad y fantasía. El analista no recibe ningú n
dañ o a causa de un sueñ o regresivo
Diagnóstico de la psicosis
11. Es posible contar con la ausencia de una reacció n del talió n Al estudiar un grupo de locos, hay que distinguir entre aquellos, cuyas defensas se hallan en
un estado caó tico y aquellos que han sido capaces de organizar una enfermedad. También
12. El analista sobrevive habrá unos que clínicamente se hallen en estado de regresió n y otros que no (no es cierto
que los primeros estén más enfermos).
Enfermedad psicótica
1) La enfermedad psicó tica está relacionada con el fracaso ambiental en una fase precoz Puede resultar má s fá cil encargarse del caso de un paciente que se halle en crisis, que de uno
del desarrollo emocional del individuo. que se halle en fuga hacia la cordura, situació n comprable a la defensa maníaca contra la
depresió n.
2) El sentimiento de futilidad y de irrealidad es propio del desarrollo de un self falso, que
se desarrolla como protecció n del self verdadero. En la medida que el paciente esté en regresió n, el divá n es el analista, los cojines son pechos,
3) El marco del aná lisis reproduce las técnicas de maternalizació n má s tempranas. Invita a el analista es la madre en un determinado momento del pasado.
la regresió n por su confiabilidad. Con el paciente en estado de regresió n, la palabra “deseo” es incorrecta; en su lugar usamos
la palabra necesidad. Si la necesidad no es satisfecha, el resultado no es ira, sino tan só lo una

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reproducció n de la situació n de fracaso ambiental que detuvo el proceso de crecimiento del
self.
La regresió n a la dependencia forma parte esencial del aná lisis de los fenó menos de la
primera infancia, y si el paciente moja el divá n, se ensucia o babea, sabemos que ello es
propio de la situació n y que no se trata de una complicació n. La interpretació n está de má s
(palabras o movimientos pueden echar a perder el proceso y resultar excesivamente
dolorosas para el paciente).
Un elemento importante de esta teoría es el postulado del yo observador. En un extremo, el
yo observador casi es capaz de identificarse con el analista y puede producirse una
recuperació n de la regresió n al final de la sesió n analítica. En el otro extremo, hay muy poco
yo observador y el paciente es incapaz de recobrarse de la regresió n en la sesió n analítica, y
debe ser cuidado.
La representació n o acting out debe ser tolerada en esta clase de labor y el aná lisis debe ir
siempre seguido por la expresió n verbal de este nuevo fragmento de comprensió n. Aquí se
da la secuencia siguiente:
1. Un juicio acerca de lo que sucedió durante el acting out
2. Un juicio acerca de lo que se necesitaba del analista. De esto puede deducirse:
3. Lo que salió mal en la situació n de fracaso ambiental originaria. Esto produce cierto
alivio, pero es seguido por:
4. La ira perteneciente a la situació n de fracaso ambiental originaria. Puede que el analista
deba tomar parte, dejá ndose utilizar con respecto a este fracaso (má s que con respecto
a sus éxitos), que es una reproducció n del fracaso o trauma originario. En los casos
favorables, por ú ltimo sucede lo siguiente:
5. Un nuevo sentimiento del self en el paciente, así como un sentimiento del progreso, que
significa verdadero crecimiento. Esto ú ltimo es lo que tiene que constituir la
recompensa del analista, quien lo advierte por su identificació n con el paciente, quien
no siempre llegara a comprender la tensió n que el analista ha soportado y sea capaz de
agradecérselo sinceramente.
Esta tensió n del analista es considerable, especialmente si el cuadro se ve complicado por la
falta de comprensió n unida a una contratransferencia negativa e inconsciente.
Algunas observaciones básicas sobre el tema de la regresión organizada a la
dependencia:
Esta siempre es extremadamente penosa para el paciente:
a) En un extremo, se halla el paciente razonablemente normal. Aquí el dolor es
experimentado casi constantemente.
b) A medio camino nos encontramos con todos los grados de reconocimiento penoso de la
precariedad de la dependencia y de la doble dependencia.
c) En el otro extremo está el hospital psiquiá trico. Aquí el paciente no sufre a causa de la
dependencia. El sufrimiento es resultado del sentimiento de futilidad, irrealidad, etc.
Es innegable que, de forma localizada, de la experiencia de la regresió n se obtenga una
satisfacció n extrema.
No se trata de una satisfacció n sensual, sino aporta un punto de partida. El sujeto establece
contacto con los procesos bá sicos del self que constituyen el verdadero desarrollo, y lo que a
partir de aquí sucede es percibido como real.
No hay ningú n motivo por el cual el analista deba querer que el paciente haga una regresió n,
excepto motivos patoló gicos. Es mucho má s difícil (sería más agradable tomar en aná lisis
só lo aquellos pacientes, cuyas madres, al comienzo y en los primeros meses, hubiesen sido
suficientemente buenas).
¿Qué hacen los analistas cuando aparece la regresión?
Algunos dividen el trabajo en dos partes, aunque no siempre reconocen plenamente lo
siguiente:
a) Son estrictamente analíticos (asociaciones libres de palabras, interpretació n de
palabras, ninguna tranquilizació n)
b) Actú an intuitivamente
Aquí surge la idea del psicoaná lisis como arte. Algunos dicen: es imposible de analizar y
arrojan la toalla.
En el desarrollo precoz del ser humano, el medio ambiente que se comporta bien, da lugar a
crecimiento personal. Si el ambiente no se comporta lo bastante bien, el individuo se
encuentra metido en unas reacciones ante los ataques, viéndose interrumpidos los procesos
del self. Si este estado alcanza un límite cuantitativo, el nú cleo del self empieza a ser
protegido. Hay un retraso y el self es incapaz de seguir progresando a menos que el fracaso
ambiental sea corregido.
Con el self verdadero protegido, se desarrolla un falso self edificado sobre la base de una
defensa-sumisió n, la aceptació n de la reacció n ante los ataques. El desarrollo de un falso self
constituye una de las más afortunadas organizaciones de defensa creadas para la protecció n
del nú cleo del verdadero self. Mientras el centro de operaciones del individuo se halla en el
self falso, existe un sentimiento de futilidad. Cuando el centro de operaciones pasa del self
falso al verdadero surgen el sentimientos de que la vida vale la pena.
Principio fundamental de la existencia: Aquello que procede del verdadero self se siente
como real (má s adelante como bueno). Aquello que sucede en el individuo como reacció n a
los ataques ambientales se siente como irreal, fú til (má s adelante, malo).
21

Tranquilización: Si bien afirmamos que no forma parte de la técnica psicoanalítica, todo el
marco, en el que se desarrolla el psicoaná lisis constituye una enorme tranquilizació n,
especialmente en lo que respecta a la objetividad y comportamiento del analista y a las
interpretaciones transferenciales que, en lugar de explotar vanamente la pasió n de un
momento, la utilizan constructivamente.
Es mucho mejor hablar de la tranquilizació n en términos de contratransferencia. La
formació n de reacciones en el comportamiento del analista es perjudicial porque son la
representació n de elementos inconscientes y reprimidos del analista, que significan una
limitació n en su labor.
La descripció n de la regresió n a la dependencia, con su adaptació n ambiental, relacionada en
términos de tranquilizació n, carece de todo valor, del mismo modo que en términos de
contratransferencia es perjudicial.
PSICOTERAPIA, TRATAMIENTO POR EL ESPÍRITU (Sigmund Freud – 1890)
“Psique” es una palabra griega que en alemá n se traduce “Seele” (alma). Segú n esto,
“tratamiento psíquico2 es lo mismo que “tratamiento del alma”, siendo por lo tanto, el
tratamiento de los fenó menos patoló gicos de la vida anímica. El instrumento esencial del
trabajo anímico so las palabras.
La relació n entre lo corporal y lo anímico es de acció n recíproca. Existe un gran nú mero de
enfermos, cuyas perturbaciones y quejas plantean un gran desafío a los médicos, porque no
pueden hallarse los signos visibles y palpables del proceso patoló gico y por la riqueza y
variedad de su cuadro clínico.
Tales estados han recibido el nombre de nerviosidad (neurastenia, histeria), y se los define
como enfermedades “funcionales”” del sistema nervioso. En esos casos, los signos
patoló gicos provienen de un influjo alterado de su vida anímica sobre su cuerpo.
En ciertos estados anímicos denominados “afectos”, la coparticipació n del cuerpo es muy
llamativa. Son sabidas las alteraciones que se producen en la circulació n, en las secreciones,
en los estados de excitació n de los mú sculos voluntarios, bajo la influencia del miedo, la ira,
los problemas del alma, el arrobamiento sexual. Menos conocidas, pero perfectamente
demostradas, son otras consecuencias corporales de los afectos, que ya no se incluyen entre
sus exteriorizaciones. Estados afectivos persistentes de naturaleza penosa, “depresiva”, como
la angustia, la preocupació n y el duelo, rebajan la nutrició n del cuerpo en su conjunto, hacen
que los cabellos encanezcan, que desaparezcan los tejidos adiposos y las paredes de los vasos
sanguíneos se alteren patoló gicamente. A la inversa, bajo la influencia de excitaciones
jubilosas, de la “dicha”, vemos que todo el cuerpo florece y la persona recupera muchos de
los rasgos de la juventud. Es evidente que los grandes afectos tienen mucho que ver con la
capacidad de resistencia a las infecciones. Los afectos, casi exclusivamente los depresivos,
pasan a ser con harta frecuencia, causas pató genas, tanto de enfermedades del sistema
nervioso con alteraciones anató micas registrables, cuanto de enfermedades de otros
ó rganos. En estos ú ltimos casos cabe suponer que la persona afectada tenía desde antes la
propensió n, hasta entonces ineficaz, a contraer esa enfermedad.
Estados patoló gicos ya desarrollados pueden ser influidos muy considerablemente por
afectos violentos, tanto en el sentido de un empeoramiento, como influyendo curativamente
(por ejemplo, un fuerte susto). La duració n de la vida puede ser abreviada notablemente por
afectos depresivos, o que un terror violento, una “mortificació n” o un bochorno muy vivos
pueden ponerle fin de manera repentina.
En rigor, todos los estados anímicos son en cierta manera “afectivos”, y de ninguno está n
ausentes las exteriorizaciones corporales y la capacidad de alterar procesos físicos.
Los procesos de la voluntad y de la atenció n son igualmente capaces de influir
profundamente sobre los procesos corporales y de desempeñ ar un importante papel como
promotores o inhibidores de enfermedades físicas. Así como es posible producir o acrecentar
dolores concentrando la atenció n, ellos desaparecen desviá ndola. Así la expectativa confiada
(la confianza en el analista de que podrá ayudar al paciente) se vuelve patente en las
llamadas “curas milagrosas”
Las palabras son, sin duda, los principales mediadores del influjo que un hombre pretende
ejercer sobre los otros. Las palabras son buenos medios para provocar alteraciones anímicas
en aquel a quien van dirigidas, pudiendo eliminar fenó menos patoló gicos, más aú n, los que
tienen raíz en estados anímicos.
Unidad V: Modelos y estrategias de intervención en diferentes estados de crisis
Estrategias psicoló gicas y psicoterapéuticas en estado de crisis. Migració n y cambio psíquico.
Desamparo social. Violencia familiar. Formas de violencia. Abuso social. Abuso familiar.
Trauma. Angustia desbordante. Conmoció n psíquica y estado de desamparo. Situaciones
límite.
LA ÉTICA DE LOS TERAPEUTAS Y LOS DERECHOS HUMANOS (CF III) (Héctor Fischer)
El Psicoaná lisis se estructura en un sistema de continuos develamientos de verdades que
está n ocultas por efecto metafó rico y metonímico, así condensació n y desplazamiento
generan las diferentes formaciones del Inconsciente, que aparecen en forma de síntomas,
actos fallidos o sueñ os. El paciente debe hacer consciente lo inconsciente y el analista
ayudará a que logre llenar esas lagunas amnésicas.
Los seres humanos vivimos en constantes contradicciones. Por un lado somos seres
sociables, pero por el otro somos sujetos de nuestro propio deseo. A partir de eso Freud
afirma tres imposibilidades: educar, gobernar y psicoanalizar.
Terapeutas, ética y derechos humanos
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Hablar del derecho a ser hombre es afirmar que un hombre puede existir sin ser realmente
hombre o sin tener posibilidades de serlo. Ser hombre no es ser só lo ser un ejemplar de la
especie zooló gica “hombre”. Ser “realmente” hombre es hacer uso de las facultades de pensar
y sentir.
La particularidad de esta condició n de humano y los correspondientes derechos, se hacen
presentes cuando éstos han sido abolidos o ignorados.
es de consenso aplicarlo a todas aquellas situaciones, en las que la disrupció n es brusca, tanto
sea por factores externos o internos que generan cambios en las defensas, y como
consecuencia ló gica, de modificaciones en el funcionamiento Yoico.
A pesar de que en el DSM IV (Manual diagnó stico de los desó rdenes mentales) figura con la
categoría propia el Post Traumatic Stress Disorder, el autor considera que existen situaciones
límite que no pueden ser incluidas en tal caracterizació n, y que requieren otra tipificació n.

No es casual que la humanidad pueda unirse e la causa de los Derechos Humanos recién a Situaciones límite o catastróficas
partir de 1948 como consecuencia del nazismo, y que en nuestro país surja como emergente
del genocidio de la dictadura militar. Naturales Individuales Sociales
Los Derechos Humanos pueden quebrantados en la prá ctica profesional de la siguiente Terremotos 1. Psíquicas: Exilio, 1. Visibles: Desaparició n
manera (toma y modifica un esquema de David Liberman): migraciones de personas, guerras,
Inundaciones represió n social,
1. Situación Terapéutica: Todo el plano social (desocupació n, miseria, exilio, torturas) Erupció n de volcanes, etc. 2. Físicas: Terapia intensiva, accidentes
ambiental, ecoló gico (terremotos, inundaciones), econó mico (modificació n en la unidad coronaria, diá lisis,
relació n de las fuentes de riqueza), político (Estado represor), que envuelve a los dos etc. 2. No visibles:
miembros de una pareja terapéutica, en la medida que los tiene como partícipes y los Intoxicaciones masivas,
influye por igual, directa o indirectamente. En este sentido, no se puede separar la 3. Psicofísicas: Tortura contaminació n nuclear,
enfermedad de sus condiciones de aparició n. Ademá s só lo se puede hablar de curació n, etc.
cuando se producen nuevas relaciones entre el paciente y su medio (Foucault). (ej.:
paciente que soñ ó con un asno)
2. Marco Terapéutico: Es la institució n, en la cual puede desarrollarse una labor  Catástrofe natural: Sujetos entrevistados tras catá strofes naturales parecieron
asistencial y/o formativa (hospitales, clínicas, obras sociales, consultorios particulares, agradecer la oportunidad de volver a hablar sobre esa experiencia traumá tica y dar
escuelas de formació n, etc.). El marco también actú a sobre los dos miembros de la rienda suelta a sus sentimientos. Esto producía un efecto catá rtico para la posterior
pareja, pero de manera diferente. Las instituciones apuestan al silencio, porque para elaboració n.
pertenecer a ellas es necesario adherir a sus postulados sin cuestionamientos. Muchas
se sostienen en dogmas que pretende instaurar como verdades absolutas. El disenso es  Catástrofe individual psicofísica: Una médica, encerrada y torturada para que
interpretado como traició n y quien no esté de acuerdo, no puede continuar dentro de declarase o acusara a alguien se horroriza en pensar en esos días, porque tras estar
las mismas. todo el día encerrada en la oscuridad, se alegraba cuando abrían la puerta y entraba el
torturador, porque eso significaba que estaba viva y ahora le genera culpa haber
3. Diálogo Terapéutico: Es una relació n de dos, adonde se habla de má s de dos. sentido así. Ahora se pregunta có mo pudo ser tan perversa.
(experiencia cuando salió de aná lisis).
 Catástrofe social: Un maquinista de tren de 55 añ os arrolla a un niñ o que estaba
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA SITUACIÓN DE CATÁSTROFE (Héctor Fischer) jugando en las vías (no pudo frenar). Unas horas má s tarde, lo encontraron
Toda situació n catastró fica (límite) implica una disrupció n dentro de un sistema. deambulando perdido cerca de la estació n, con un estado de mutismo total. Los
médicos diagnosticaron una pará lisis en las funciones hepá ticas y estado de amnesia.
Se trataría de situaciones, en las cuales un sujeto, hasta ese momento, en pleno goce de No sobrevivió al shock. Tres meses después murió de cirrosis.
bienestar psíco-físico-social, se encuentra, sú bitamente, ante el peligro de pérdida del mismo,
en forma total o de cualquier de sus parcialidades psíquicas, físicas y/o sociales. De estos ejemplos queda claro el efecto sorpresa, que toma al sujeto indefenso, dejá ndolo a
merced de grandes cantidades de energía, que al ingresar masivamente dentro del aparato
Este término es acuñ ado por Bruno Bettelheim, psicó logo que estuvo prisionero en los psíquico no pueden ser tramitadas, generando un efecto traumá tico. Este efecto se dispara
campos de exterminio nazi para aplicarlo a la situació n que padecían allí los internados, pero

23
cuando se produce cualquier acció n que distorsione un sistema establecido, ya sea endo o
exopsíquico, rompiendo la homeostasis del aparato.
Las reacciones psíquicas a tales estímulos son de 3 tipos:
1. Inmediatos: Se presentan dentro de las primeras 24 hs. de producido el hecho
catastró fico, con manifestaciones de angustia y/o ansiedad, modificaciones del sueñ o y
del dormir y modificaciones orgá nicas.
2. Mediatos: Los síntomas predominantes son los de un cuadro depresivo, pues a las
manifestaciones anteriores se les agregan apatía, tristeza, signos hipocondríacos,
culpabilidad, remordimiento, sentimientos de inutilidad, suicidios o intentos de
realizarlos, etc.
3. A distancia: Predominan la desmoralizació n, la desconfianza y ansiedad ante la
supuesta falta de futuro.
Lo arriba expuesto tiene razó n de ser cuando el hecho traumá tico es visible, pero existen
otros que no lo son, como el grupo dos de las catá strofes sociales (intoxicaciones masivas,
contaminació n nuclear), que generan diferentes tipos de trastornos. Para estos cuadros se
propone una nueva designació n de desorden crónico medio-ambiental de stress.
Como es ló gico, no só lo el cuerpo se alteró por los efectos tó xicos, sino que también se
produjeron importantes alteraciones psíquicas de corte predominantemente depresivo, de
las cuales las má s importantes son: sensació n de futilidad, desesperanza, declinante cualidad
de vida, sensació n permanente de estar amenazado, percepció n de inmediatez de la muerte,
alcoholismo, drogadependencia.
El abordaje terapéutico dependerá de qué tipo de efectos traumá ticos se tenga que
apuntalar:
1. Inmediatos: Se tratará n los efectos del shock, a través del apoyo y el esclarecimiento
de la realidad, porque el sujeto psíquico está desenfocado.
2. Mediatos: Normalmente habrá distrés y depresió n, por lo cual se podrá aplicar
psicoterapia psicoanalítica o psicoaná lisis, trabajando con la transferencia y la re-
significació n del episodio vivido (elaborar o reelaborar).
3. A distancia: Deberá n ser abordados desde todas las vertientes posibles, dado que
seguramente existen alteraciones orgá nicas y consecuencias sociales del trauma.
Actualmente estamos en presencia de otro tipo de situació n límite, como la que nos enfrenta
con las grandes e injustas diferencias socio-econó micas y la desocupació n, poniendo a la
salud mental de las poblaciones en peligro, sobre todo a las mayorías sin recursos.
VIOLENCIA Y FORMAS DE VIOLENCIA (Noemí Windaus)
No lo conseguí
VIOLENCIA EN LA FAMILIA (Psicoanálisis de la familia) (Noemí Windaus)
No lo conseguí
MIGRACIÓN (Marta Liberman)
El término “migració n” ha sido aplicado para las personas que se desplazan de un lugar o
país a otro, ya sea en forma individual, en pequeñ os grupos o en grandes masas, siendo en
general considerada como una situació n traumá tica intensa, que conlleva pérdidas masivas
de objetos y enfrentamiento con una realidad externa desconocida y generalmente hostil, lo
que moviliza en el psiquismo, mecanismos de defensa mú ltiples, heterogéneos y masivos.
Condiciones políticas o religiosas adversas fueron motivo de migraciones.
El término “transplante” también ha sido usado como sinó nimo de migració n, pero se suele
aplicar a individuos que tienen que emigrar, pero que han estado muy “arraigados” en su
medio original, lo cual determina una mayor intensidad en su sentimiento de “desarraigo”.
También existen desplazamientos dentro del mismo país o temporales.
La posibilidad de desarrollar un sentimiento de “pertenencia” parece ser un requisito
indispensable para integrarse exitosamente en un país nuevo y mantener el sentimiento de la
propia identidad.
La coincidencia casi uná nime es que en este proceso se vuelven a tocar problemá ticas
infantiles, dando lugar a regresiones, a estados muy arcaicos, dado que la mayor agresió n que
puede infligirse a un ser humano es reducirlo a la situació n de desamparo, que en su grado
extremo lleva al aniquilamiento, por lo que no es sorprendente que en estos casos requiera
de alguien (otra persona, institució n, grupo, país), que asuma funciones de “maternaje”, para
poder sobrevivir y reorganizarse.
Unidad VI: Psicoterapia de objetivos limitados
Concepto de psicoterapia. Concepto de psicoterapia focal. Indicaciones, alcances,
limitaciones. Diversos recursos en la entrevista psicoterapéutica. Confrontació n.
Señ alamiento. Esclarecimiento. Interpretació n. Interacció n entre psicoterapia y farmacología.
TEORÍA Y TÉCNICAS DE PSICOTERAPIA (H. Fiorini)
Características fundamentales de una buena terapia psicoanalítica
Una buena psicoterapia transcurre en un contrato de trabajo compartido por las partes, no
impuesto por una parte a la otra, es una libre contratació n. El paciente debe poder entrar y
poder irse. Y para evaluar los aciertos y los errores, el paciente también el paciente debe
poder evaluar al analista, no só lo al revés.
Una buena terapia psicoanalítica transcurre con una actitud del terapeuta, neutral, de
atenció n, respeto, capacidad de escucha, no invasió n, no manipulació n, no gratificació n de los
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impulsos de ambos. Transcurre como un modo de pensar, de conectarse con la emoció n. En
ese trabajo se hace importante crear y cuidar la alianza terapéutica (la disposició n a trabajar
juntos). La alianza se va a construir sobre las partes sanas del paciente. Se buscará
desarrollar potenciales de salud y de cambio en ambos (paciente y analista).
El proceso terapéutico
Una buena psicoterapia psicoanalítica es aquella que puede sostener un proceso terapéutico,
de cambios, de crecimiento y enriquecimiento psíquico, con influencias positivas en el modo
de estar en el mundo, en los vínculos con los demá s, consigo mismo, en las acciones y en las
producciones de cada uno.
Una terapia errada es la que no da lugar a ese proceso, es aquella en la que no ocurre un
proceso de cambios.
El proceso terapéutico se define por ciertos que lo definen y a su vez definen si la
psicoterapia funciona, entre ellos:
1. Trabajar en una dimensión de historizar (poder hacer conscientes los elementos de
conflictos antiguos olvidados, reprimidos o escindidos, y actuales)
2. Registrar la aparición de resistencias
3. Hacer surgir idealizaciones infantiles (omnipotencia fá lica, dificultades para
enfrentar experiencias de castració n)
4. Relevamiento de las identificaciones (fantasmas, zonas del inconsciente que se
organizan en torno a escenas que está n fuertemente ocultas).
5. Relevamiento del surgimiento del odio y la culpa persecutorio vinculada a un
Superyó arcaico
6. Ver la perspectiva de las situaciones actuales
7. Ver la dimensión del proyecto (el futuro, adó nde intenta ir esa vida)
Condiciones para un tratamiento psicoanalítico
Debe haber una motivació n por parte del paciente para enfrentar problemas que traen
sufrimiento. Tiene ser capaz de moverse entre regresió n y progresió n.
El terapeuta debe tener la capacidad de captar el mundo inconsciente del paciente y también
de poder comunicarlo.
Una terapia puede no funcionar, porque lo que espera el paciente que ocurra, no es lo que el
terapeuta espera que ocurra.
SOBRE PSICOTERAPIAS (CF III) (R. Lindner)
Introducción
A la hora de instrumentar los conocimientos, surge una nítida diferencia entre método
psicoanalítico y técnica psicoanalítica (entre asociació n libre, atenció n flotante y regla de
abstinencia –método- y todos aquellos procedimientos fá cticos que el terapeuta debe
instrumentar para que el método funcione). Ahí se corren dos riesgos: el empirismo intuitivo
y espontá neo o, contrariamente, el esquematismo rígido.
Otro obstá culo del recién egresado es que, se encuentra con que los pacientes, debido a la
resistencia, no se quieren analizar, y só lo quieren resolver algú n problema puntual. Es ahí
cuando se recurre a la supervisió n, en el caso de los má s humildes, o se improvisa sobre la
marcha, olvidando el cuidado ético de la vida del otro.
Surge entonces el estudio de las Psicoterapias como parte del estudio integral de un
Psicó logo Clínico, para que, una vez conocidos sus aportes, pueda conducir su terapia desde
el conocimiento y no desde la “docta” ignorancia del que descalifica lo que no conoce. En este
trabajo, se recorrerá n las terapias derivadas del psicoaná lisis.
Concepto de psicoterapia y de psicoterapia psicoanalítica
El estudio de las psicoterapias permite ver cuá nto de lo que uno está haciendo es
psicoterapia, cuá nto psicoaná lisis, cuá ndo estamos en momentos estancos de un aná lisis,
cuá ndo en momentos fecundos del mismo. Permiten medir las maniobras a realizar para
llegar a la interpretació n, de modo que sea tolerable y asimilable por el yo. El analista debe
saber en todo momento lo que está haciendo. Surge entonces la psicoterapia como terreno
distinto del psicoaná lisis.
La psicoterapia es:
1) Un tratamiento de naturaleza psicoló gica
2) Entre un profesional y una persona que necesita ayuda
3) Con metodología sistematizada y fundamentos teó ricos
4) Que apunta a disminuir el sufrimiento o trastornos del comportamiento
5) A través de la relació n interpersonal entre terapeuta y paciente
Definició n breve
Psicoterapia es aquel procedimiento que pretende resolver el conflicto intrapsíquico a través
de la relació n interpersonal entre la persona que lo sufre y un experto en este tipo de ayuda.
Antecedentes
Los antecedentes de la psicoterapia psicoanalítica han intentado abreviar el proceso a través
de la llamada “psicoterapia breve”. Otros autores apuntaron hacia “psicoterapia de objetivos
limitados”, sea breve o no. Pero los estudios de seguimiento eran escasos o inexistentes.
En cuanto a los antecedentes, los Estudios sobre la histeria (1895) muestran la evolució n de lo
que má s adelante se conoció como técnica psicoanalítica.
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Durante la primera guerra mundial y luego de ella se hizo necesario pensar en terapias transferencial el mismo tipo de constelació n emocional. La verdadera conquista terapéutica
analíticas breves por dos motivos: el factor interno (a medida que se realizaban tratamientos, consiste en el adecuado dominio que el paciente logra (en la relació n transferencial) de un
surgían nuevas dificultades y resistencias que complejizaban y prolongaban el aná lisis) y el conflicto emocional antes insoportable.
factor externo (poder ampliar la terapia analítica sectores cada vez má s amplios de la
sociedad). Pueden lograrse resultados terapéuticos sin que el paciente recuerde todos los pormenores
importantes de su historia pasada, o incluso si no recuerda nada.
Ferenczi buscó formas de acortar el tratamiento: A la pasividad del analista le oponía la
actividad” (ej.: prvenir ciertos tipos de conducta, como omitir los rituales en pacientes Tipos de intervención
obsesivos o exponer a pacientes fó bicos a experiencias que activan las fobias, establecer un Segú n Coderch son 6 los tipos de intervenció n que podemos llevar a cabo en el seno de una
límite de tiempo para la terapia en forma arbitraria, emplear “fantasías forzadas” para psicoterapia:
acelerar la aparició n de conflictos ocultos, etc.. Decía que só lo estaba desarrollando y
1. Sugestió n (de apoyo)
aplicando los principios que el propio Freud ya había utilizado.
2. Abreacció n (de apoyo)
3. Aconsejamiento (de apoyo)
Má s tarde (1925) Ferenczi y Rank publicaron un estudio, ya que pensaban que, no hacía falta
4. Confrontació n (de transició n entre las de apoyo y las psicoanalíticas)
una vez que los conflictos pasados se repetían en la neurosis de transferencia y se los
5. Clarificació n (psicoanalíticas)
comprendía bien, no hacía falta esperar a que reaparecieran los recuerdos infantiles,
6. Interpretació n (psicoanalíticas)
acortando así el aná lisis.

Las experiencias de Ferenczi encontraron gran oposició n. Recién con la Segunda Guerra
1. Sugestión: Consiste en el influjo sobre el paciente por medio de los fenó menos
Mundial, con la necesidad de técnicas psicoterapéuticas breves, se relanza esta temá tica.
transferenciales para hacerle cumplir un trabajo psíquico, de lograr vencer la
Otro aporte importante fue el de Alexander-French (1956). Ellos planteaban su fuerte
resistencia (hacer consciente lo inconsciente). (ej. intervenciones: “usted puede”, “vio
oposició n al aná lisis intelectualista, priorizando la importancia de lo emocional y afectivo en
como asusta lo nuevo?”).
el proceso analítico (“experiencia emocional correctiva”). Ponían el acento, no só lo en lo que
sucedía en la sesió n con el analista, sino también en lo que sucedía afuera, con los otros.
Coderch la caracteriza como aquel instrumento técnico que pretende provocar un
Daban una gran importancia al yo. Freud mismo ya avizoraba que para que la terapia
cambio directo, como ser la desaparició n de los síntomas que aquejan al paciente y de
analítica tuviera cierto pronó stico de éxito, no só lo el factor traumá tico, la hiperfuerza
formas de comportamiento indeseables, o bien la aparició n de sentimientos, conductas,
pulsional, sino también la “alteració n del yo” incidirían en el pronó stico.
pensamientos, etc. que se consideran beneficiosos. La sugestió n se utiliza también para
ESCENARIO DE LA PSICOTERAPIA: Algunos analistas trabajan todavía sobre el supuesto de tratar de facilitar la adaptació n del sujeto a la realidad, ayudarle a tolerar la ansiedad o
alguna clase de dolor, animarlo a luchar contra sus dificultades y tratar de hallar nuevas
que el proceso curativo tiene lugar principalmente en el divá n, cuando es só lo una parte del
soluciones, etc.
desarrollo del yo del paciente.
2. Abreacción: Consiste en facilitar al paciente la descarga emocional de sus afectos, a
Las consecuencias de considerar al proceso terapéutico limitado a las sesiones son varias:
través de la verbalizació n de aquellos hechos y circunstancias que se hallan ligados,
mantener una frecuencia de sesiones alta, cuando no sería necesario, la prolongació n de los
consciente o inconscientemente a los mismos.
tratamientos, el temor a interrumpirlos cuando sería oportuno hacerlo.
Eidelberg la define como el proceso de descarga de emociones bloqueadas, mediante la
También dirá Alexander que el énfasis puesto en el recuerdo y en llenar las lagunas mnésicas
evocació n y verbalizació n de recuerdos reprimidos. Pero en la actualidad, podemos
llevó a las reconstrucciones intelectuales y a no valorar cabalmente el valor terapéutico del
extenderlo a aquellas emociones que son perfectamente conocidas y conscientes para el
recuerdo. É ste no es el responsable de la mejoría, sino a la inversa, la mejoría es responsable
paciente, pero cuya expresió n debe quedar bloqueada a causa de las reglas sociales y
de que el recuerdo emerja.
formas usuales en el trato convencional.
Só lo en 1930 se demostró que la recuperació n de recuerdos no es la causa del progreso
Esta técnica es sumamente indicada en aquellas vivencias de gran contenido
terapéutico sino su resultado, y que la reaparició n de recuerdos infantiles reprimidos se
traumá tico, no necesariamente inconscientes, las cuales no han tenido posibilidad de
produce, generalmente, só lo después de haber experimentado y dominado en la situació n
ser descargadas. El hacerlo, posibilita un reajuste de los procesos psíquicos y la
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 integració n de vivencias en el devenir psíquico del sujeto (ej.: la tortura no permanece
inconsciente, pero sí silenciada y evitada).
Se trataría de un medio de defensa del yo, al estilo fó bico, que evitaría el resurgir de una
excitació n que amenaza desgarrar al aparato psíquico.
3. Aconsejamiento: Podría considerarse una variedad e influencia por transferencia, de
sugestió n, no privando al paciente de su autonomía, su libertad y decisió n (ej.:
“permítase decantarlo antes de tomar una decisió n definitiva”).
4. Confrontación: Se utiliza para mostrar al paciente la existencia de contradicciones,
más o menos evidentes o encubiertas, en el interior de su comunicació n verbal, o entre
ésta y su comportamiento, o entre distintas formas de comportamiento. El terapeuta
promueve en el paciente la capacidad de disociar una parte de su yo a fin de que,
distanciá ndose de la vivencia inmediata, sea capaz de observar con cierta objetividad.
Es también una forma de enseñ ar al paciente a esforzarse por lograr un mayor
conocimiento de sí mismo.
Es importante en particular en pacientes que tienden a ejercer manejos proyectivos,
que no se hacen cargo de sus cosas.
5. Clarificación: Es utilizada siempre que, aú n sin pretender llevar al conocimiento del
paciente su inconsciente, sí se intenta que éste adquiera el máximo conocimiento de sí
mismo en lo que se refiere a los niveles consciente y preconsciente de su personalidad.
Es como si el terapeuta realizara una elaboració n mental de la comunicació n del
paciente, de manera que se la devuelve con palabras má s comprensibles, liberada de
componentes accesorios que pueden esconder o distorsionar su significado, y hecha
más tolerable.
6. Interpretación: Se incluyen acá tanto a la interpretació n como a la construcció n,
recursos para hacer consciente lo inconsciente, que trabajan con material reprimido y
movilizan las resistencias.
Diferencias entre psicoterapia psicoanalítica, psicoanálisis y psicoterapia de apoyo
Si bien, las tres primeras corresponderían a la psicoterapia de apoyo y las tres ú ltimas a la
psicoterapia psicoanalítica, suelen usarse las de apoyo en estas ú ltimas.
 La diferencia estará en el uso de la transferencia. En la psicoterapia psicoanalítica se
verbaliza la transferencia, pero no se fomenta la neurosis de transferencia. En cambio,
en el dispositivo analítico es alentado el desarrollo de esta neurosis artificial.
 En la psicoterapia psicoanalítica algunos autores evitan la verbalizació n de la
transferencia, otros la verbalizan só lo cuando deviene resistencia y otros la verbalizan,
pero sin alentar la neurosis de transferencia.
 El principal objeto de interés en la psicoterapia psicoanalítica es el análisis de los
problemas que el paciente tiene con otras personas y dentro de sí mismo. El
aná lisis de las transferencias para con el terapeuta es en general, una cuestió n
accesoria.
Podemos considerar entonces como psicoterapias de apoyo aquellas que, a través de uno u
otro procedimiento, se dirigen a reforzar las defensas contra el conflicto, en oposició n a la
psicoterapia psicoanalítica, la cual analiza las defensas como una forma de conseguir que las
fuerzas psíquicas en conflicto puedan ser puestas a disposició n del yo.
La psicoterapia psicoanalítica será de indicació n en todos los casos en que por diversos
motivos: crisis graves y urgentes, dificultades físicas para acceder a un lugar adecuado, falta
de disposició n de tiempo o la no disposició n del paciente, imposibilitan un psicoaná lisis.
Cuando la psicoterapia psicoanalítica no pueda efectuarse, podrá realizarse una psicoterapia
de apoyo (ej.: oligofrenias, demencias, cuadros seniles, etc.).
El principio de la experiencia emocional correctiva
Alexander señ ala que en toda psicoterapia etioló gica se trata de reexponer al paciente en
circunstancias má s favorables (transferencia) a situaciones emocionales que no pudo
resolver en el pasado. Allí se repetirá el clisé de la historia infantil, aparecerá la repetició n y
la toma de conciencia de la misma (pero el conflicto transferencial es menos intenso). La
actitud diferente del terapeuta tendrá dos consecuencias fundamentales:
1. Favorecer la toma de conciencia de la repetició n fiel a la historia sexual infantil
reprimida
2. Esta actitud permite reeditar las viejas experiencias, pero encuentra nuevos aspectos
en las respuestas terapéuticas, que le permiten al paciente elaborar salidas a la
conflictiva diferentes de las que tuvo en la época infantil.
Relaciones entre psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis
 Numerosos autores niegan a la psicoterapia psicoanalítica toda capacidad de modificar
las estructuras psíquicas y afirman que todo cambio o mejoría sintomatoló gica que
pueda advertirse se debe ú nicamente a la sugestió n.
 Otros autores sostienen que tiene su propio campo de acció n, su técnica específica y
objetivos propios, que aunque no tan amplios y ambiciosos, logran modificaciones
significativas en la estructura psíquica y en la conducta y no deben ser confundidos con
los efectos de la simple y pura sugestió n.
Podemos decir que se encuentra en un punto intermedio entre el psicoaná lisis y las
psicoterapias de apoyo y directivas, sin alcanzar las profundas modificaciones del primero, ni
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limitarse a los resultados, tal vez rá pidos, pero só lo superficiales y frecuentemente En los tiempos presentes, nos vemos atravesados por la imposició n de orden cronoló gico,
temporales de las segundas. expresada en los límites de tiempo institucionales o coberturas de atenció n psicoterapéutica
con tiempo pre-determinado.
 Otros sostienen que no hay ninguna diferencia entre psicoaná lisis y psicoterapia
psicoanalítica, considerando como psicoaná lisis cualquier tipo de psicoterapia que En casos de atenció n hospitalaria, institucional, obras sociales o sistemas de coberturas de
parta de los postulados psicoanalíticos, que tenga en cuenta las resistencias y que salud, se brinda un tiempo de atenció n limitado, 6 meses, 12 meses o cantidad de sesiones
intente manejar las resistencias. disponibles (de 24 a 36 por lo general), habiendo arancelamientos en forma de bonos de
consulta, co-pagos, ó rdenes de prá ctica, o atenció n gratuita, dependiendo del sistema o la
Alteración del yo institució n.
Una de las objeciones que siempre se le ha hecho a las psicoterapias es la de haber puesto el
acento, de modo excesivo en el yo. Sin embargo, el mismo Freud reconoció al final de su obra Algunos precursores trabajaron en psicoterapias breves con diferentes propuestas:
que la “alteració n del yo” es un factor límite al aná lisis.
Ferenczi: Introdujo la llamada “técnica activa”, adonde, entre otras cosas, proponía:
La situació n analítica consiste en aliarnos nosotros con el yo de la persona a fin de someter
 Prevenir ciertos tipos de conducta
sectores no gobernados de su ello e integrarlos en la síntesis del yo. Pero para que podamos
 Establecer límites de tiempo en forma arbitraria
hacerlo, tiene que ser un yo normal. La persona normal lo es só lo en promedio,
 Emplea fantasías forzadas para acelerar la aparició n de conflictos ocultos
aproximá ndose al yo del psicó tico en mayor o menor grado.
Alexander y French: Proponían trabajar sobre la experiencia emocional y lograr la
Nos encontramos con que no pocos pacientes no asocian, imposibilitando acceder al
integració n intelectual, denominá ndola experiencia emocional correctiva, adonde se
inconsciente.
trabajaban los conflictos de Conflictos Focales (cercanos a la superficie, que derivan de
conflictos nucleares) y Conflictos Nucleares (los má s profundos).
Freud sostiene que el yo persiste alterado en su deformació n perceptual, aú n resuelto el
conflicto, a menos que trabajemos sobre él.
Ornstein: Hablaba sobre “interpretaciones psicoanalíticas pensadas, pero no verbalizadas”.
Durante el tratamiento, nuestro empeñ o terapéutico oscila en continuo péndulo entre un
Freud: En 1918 hablaba “sobre la necesidad de ofrecer la terapia psicoanalítica en gran
pequeñ o fragmento de aná lisis del ello y otro de aná lisis del yo. En un caso queremos hacer
escala y en forma gratuita en clínicas de pacientes subvencionados por el gobierno”.
consciente algo del ello y en el otro, corregir algo en el yo.

Será necesario tratar de resolver las alteraciones impuestas por el proceso defensivo y PRIMERA ENTREVISTA
Generalmente el paciente llega luego de la evaluació n de una junta admisora, admisor o
fortalecer el yo, para que pueda soportar y encontrar una salida diferente, ante los traumas
derivador, adonde el paciente vendrá con la autorizació n para su primera entrevista.
infantiles que el yo inmaduro de entonces no pudo soportar y debió reprimir y desconocer.
El encuadre no atañ e só lo al lugar físico de atenció n (consultorio, institució n, hospital),
Concepto de foco
duració n y frecuencia de las sesiones, modalidad de trabajo (cara a cara), sino también dejar
French introdujo el concepto de “conflicto focal” y “conflicto nuclear”.
en claro las diferentes vicisitudes normativas que dependerá n de cada cobertura en
particular (bonos, u ó rdenes de consulta, autorizaciones, modalidad referida a inasistencias,
Conflictos focales: Son los má s cercanos a la “superficie”. Derivan de conflictos nucleares
readmisiones y duració n del tratamiento).
más profundos y tempranos.
MOTIVO DE CONSULTA
Conflictos nucleares: Permanecen en su mayoría latentes, reprimidos o “resueltos”. Uno de
Es importante tener en cuenta esta instancia, no só lo desde la clínica, adonde vemos qué es lo
ellos se activa (o ha permanecido activo) y constantemente parece estar subyacente a la
que nos trae el paciente como problemá tica como posibilidad de trabajo, sino porque en
conducta con el aspecto de conflictos focales, que se pueden identificar como variaciones de
psicoterapias con cobertura de tiempo limitado, en el trabajo de devolució n en el cierre del
un mismo tema.
tratamiento, se retoma el motivo de consulta para evaluar con el paciente los logros
obtenidos y los temas pendientes que no pudieron ser trabajados.
PSICOTERAPIAS CON COBERTURAS DE TIEMPO LIMITADO (C. EDELSTEIN)

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ASPECTOS A TENER EN CUENTA
Teniendo en cuenta la extensió n del tratamiento, se pueden plantear objetivos y metas a
alcanzar. Es importante establecer un buen rapport, que favorezca el encuadre en este tipo
de terapia para poder generar una acció n diná mica entre terapeuta y paciente.
En lo posible no habría que favorecer las regresiones, evitar los silencios prolongados
mediante recapitulaciones, las neurosis de transferencia, las resistencias y respetar la
extensió n del plazo.
TRANSFERENCIA
Hay que tratar de evitar las neurosis de transferencia. Si bien es inevitable que el sujeto
instale modalidades transferenciales, es importante poder tenerlas en cuenta, poder
pensarlas y reflexionarlas, pero no verbalizarlas ni comunicá rselas o interpretarlas al
paciente.
Si el paciente viene por una cobertura de obra social, prepaga o llega al hospital o a una
atenció n a la comunidad que dependa de una universidad, muchas veces la transferencia es
con la institució n.
En oportunidades se infiere una transferencia negativa en el discurso del paciente, cuando
refiere al deterioro de la obra social a la que pertenece, o al sistema prepago, que no cumplió
con lo pactado. Por el contrario, cuando refiere a un espacio académico universitario, se suele
observar una fuerte transferencia positiva.
HERRAMIENTAS
Las puntuaciones y señ alamientos son herramientas a tener en cuenta, ya que pueden
mostrarle al paciente las escenas, espacios, clisés que va armando y tramando a lo largo de su
vida, para que el paciente comience a darle sentido y se implique en su padecer.
Si el paciente tiene la capacidad y riqueza representacional, en oportunidades también se
pueden usar asociaciones e interpretaciones.
LA RIQUEZA DE LA SINCRONÍA EN LA HISTORICIDAD DE LA DIACRONÍA
Si tomamos el eje sincró nico en un aquí y ahora, de su padecer en la actualidad, nos permite
poder trabajar también con la historia del sujeto, abriendo y transitando un eje diacró nico,
adonde tal vez en el trabajo psicoterapéutico se logre darle sentido, junto al paciente, para
que pueda continuar implicá ndose.
LA COMPULSIÓN A LA REPETICIÓN
En la compulsió n a la repetició n el sujeto se sitú a activamente en situaciones penosas,
repitiendo experiencias antiguas, sin recordar, con la impresió n muy viva de que se trata de
algo plenamente motivado en lo actual. Si el trabajo psicoterapéutico ha logrado establecer
logros, el paciente podrá comenzar a darle un sentido nuevo a su padecer y podrá
reelaborarlo y podrá dejar de volver a repetir para no recordar.
FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
Es importante comenzar a trabajar en la finalizació n del tratamiento, dá ndole un marco y un
tiempo que sea lo suficientemente amplio para que se puedan elaborar los logros obtenidos.
Puede ser importante mostrarle al paciente que esto es el comienzo, la posibilidad de un
primer tramo de un camino que sería conveniente que continú e para seguir trabajando, pero
que la continuació n, segú n las coberturas, deberá continuarse por otros medios, pero no
renunciar ni perder todo lo conseguido en su trabajo psicoterapéutico.
Unidad VII: Abordaje clínico en la institución
Espacios y redes institucionales. Adecuació n de los marcos teó ricos a las diversas
instituciones. É tica. Psicoaná lisis y hospital pú blico. El consentimiento informado. Hospital
de día. Casa de mitad de camino. Efectos subjetivos de la Institucionalizació n. Reinserció n
social. Psicología de enlace.
DEL CONSULTORIO Y EL DIVÁN A LA CAMA DEL ENFERMO (CF III) (Benyakar)
Algunos seguidores de Freud encasilla a la clínica psicoanalítica como una actividad
terapéutica desarrollada ú nica y exclusivamente en el divá n del consultorio, refiriéndose a
toda otra actividad terapéutica en encuadres diferentes bajo el ró tulo de psicoaná lisis
aplicado.
Tratar a pacientes en diferentes situaciones disruptivas llevó a enfatizar ciertos criterios
clínicos que posibilitaron la labor del analista:
1) Discernir entre lo urgente, lo apresurado y lo prematuro
2) Basar la labor clínica en una clara y firme concepció n teó rica de lo traumá tico y las
implicaciones de las situaciones disruptivas
3) Diferenciar entre la intervenció n terapéutica y la implicancia terapéutica
4) Superar el pre-concepto de la dicotomía entre el psiquiatra y el psicoanalista
5) La posibilidad de discernir entre la funció n simbó lica del terapeuta (quién soy yo para
el paciente?) y su funció n operativa (qué debo hacer con el paciente?), potenciará el
efecto clínico de las intervenciones durante el tratamiento.
6) Tratamos só lo a la persona, por la cual hemos sido convocados, a sus familiares, o
también al entorno y a los profesionales tratantes? (en situaciones disruptivas el
analista debe discernir sobre quién intervenir)
7) Es de fundamental importancia que por medio de su propio aná lisis, el terapeuta esté
en contacto con su específica modalidad de enfrentar situaciones disruptivas o
desbordantes. (que sepa de sus propios enfrentamientos con situaciones desbordantes)
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La irrupció n de lo fá ctico en el psiquismo no ocurre só lo en situaciones de catá strofe.
Situaciones cotidianas e inocentes a los ojos del observador, pueden ser tanto o má s
pató genas que cualquier amenaza colectiva.
Presentación del caso
Toda situació n puede o no producir una vivencia traumá tica. Trauma se refiere a un sujeto en
particular.
Expectació n activa: Es una decisió n y una actitud activa de “no actuació n”, para facilitar el
proceso curativo o reparador. Implica la capacidad de estar junto al paciente, mantenerse a
su lado y a su alcance, acompañ á ndolo y paradó jicamente, favoreciendo del desarrollo de la
capacidad de estar solo, indispensable para la elaboració n, simbolizació n y el trabajo
reparatorio de las pérdidas (Winnicott). Posee cualidades terapéuticas.
La mayor dificultad para tomar la determinació n de abstenerse de actuar, tanto en el marco
hospitalario como en situaciones disruptivas, radica en los obstá culos personales e
institucionales que entorpecen la capacidad del médico y del psiquiatra, en particular, de
estar solo, tolerando la soledad.
Ante pacientes que han padecido los efectos de situaciones disruptivas, algunos criterios que
puede guiar la intervenció n del equipo médico serían:
1) Evaluar el riesgo de la tendencia de los profesionales a actuar, e intensificar la
capacidad elaborativa de los mismos ante el impacto de la amenaza.
2) Evaluar el sufrimiento que puede entrañ ar o prolongar el acto terapéutico sobre el
paciente.
3) Tener en cuenta la capacidad y/o posibilidad del enfermo de enfrentarse con la
amenaza.
4) Estar en contacto con el potencial traumatogénico de esa situació n para el paciente en
cuestió n.
El pedido y la información médica
Mientras realizaba su especializació n como médica psiquiatra en el Departamento de Salud
Mental del Hospital de Clínicas, la Dra. Benyakar recibe un pedido de interconsulta del
Servicio de Oftalmología, que decía por toda explicació n: “se solicita interconsulta con
Psicología Médica”.
Se trataba de una paciente que había sufrido un accidente automovilístico en el que
fallecieron su marido, su suegra y su sobrino. Su hija (Gina), de seis añ os, estaba en estado
grave, internada en Mar del Plata. La paciente no tenía conocimiento sobre las consecuencias
del accidente, que ocurrió cuando regresaban de Villa Gesell. El marido conducía el vehículo,
a su lado viajaba su madre, que había cambiado el lugar a su nuera (la paciente) minutos
antes del accidente. En el asiento trasero viajaban la paciente, su hija y un sobrino por parte
de su marido.
La paciente era Leticia, de 28 añ os, casada, ama de casa, vivía en capital. No se reportaron
antecedentes psicopatoló gicos de la paciente. Primero fue internada en Mar del Plata y luego
trasladada a Buenos Aires. Tenía luxació n de cadera, hemovítreo y sospecha de cuerpos
extrañ os en ambos ojos, hematocrito de 21% (normal 42 aprox.), sospecha de
hemoperitoneo.
Al momento de la entrevista se encontraba estable, recuperá ndose del coma inicial, que se
prolongó por 48 hs. en terapia intensiva en Mar del Plata. Recibía como ú nica medicació n
antibió ticos y colirios.
El traslado al Hospital de Clínicas se realizó para efectuar las vitrectomías. El oftalmó logo
informa que la paciente no hablaba, aunque segú n los exá menes neuroló gicos, no padecía de
afasia, ni otro trastorno.
La hija de la paciente estaba en ese momento en coma 2, con pronó stico incierto. Su marido,
suegra y sobrino habían fallecido en el accidente.
Cuando la Dra. Benyakar tomó la historia clínica en la tapa había un cartel blanco subrayado
en amarillo que decía: ¡Ojo! La paciente no sabe nada de lo ocurrido con su familia, ¡no meter
la pata!
La madre de la paciente
La madre de la paciente aparentaba unos sesenta añ os de edad. El médico residente había
comentado que estaba preocupado, porque la madre no dejaba a nadie hablar con la paciente
de lo sucedido. La madre relató que Leticia padecía de amnesia del accidente y no quería que
entrevistara a su hija ni le dijera nada de lo sucedido.
Los oftalmó logos le habían informado que Leticia no debía esforzar su vista, porque corría el
riesgo de tener un desprendimiento de retina, debido a lo cual debía evitar que llorase. Las
palabras de la madre fueron: “el ojo le puede explotar con el esfuerzo”. Esta señ ora, que en
realidad tenía 7 añ os y que hasta el día del accidente era cuidada por Leticia, su ú nica hija,
debido a que padecía una severa insuficiencia cardíaca y de artrosis, reiteraba: “yo conozco a
mi hija, es chiquitita, menudita, sé có mo reaccionó cuando murió su padre (a los 13 añ os), y
éste no es el momento de decirle nada, primero quiero que se recupere físicamente”.
La psiquiatra intentó explicarle que quizás un acercamiento a Leticia para que pudiera
comenzar a hablar de lo sucedido, la contactaría con sus sentimientos y a lo mejor podría
hablar, pero la madre se negó rotundamente. Entonces decidió que por el momento era má s
importante reforzar la alianza de trabajo con la madre de la paciente. Conversó con ella, la
tranquilizó y le dijo que vendría a verla al día siguiente y juntas decidirían cuá l era el
30
momento oportuno para hablar con su hija y contarle lo sucedido. El médico tratante, en
cambio, presionaba para que le dijeran la verdad.
La estrategia y los médicos
Los médicos presionaban para que le dijera la verdad a Leticia. Los oftalmó logos advertían
que Leticia corría el riesgo de perder la vista en ambos ojos y só lo a partir de las vitrectomías
se conocería el pronó stico en forma certera.
La madre y la paciente
Mientras esperaban noticias sobre el resultado de la cirugía de cadera de Leticia, la madre le
pidió a la psiquiatra que en los pró ximos días empezara a hablar con su hija. Decía que la
notaba triste a su hija y que sería conveniente prepararla y fortificarla para reencontrarse
con su hija Gina, que llegaría esa semana de Mar del Plata. Pidió nuevamente que no hablara
de la muerte del esposo, porque no debía llorar hasta que le realizaran las vitrectomías.
Tuvo la primera entrevista con Leticia a 15 días de comenzar la intervenció n. Poder
transmitirle la capacidad de acompañ arla en sus necesidades y compartir su dolor e ese
momento, desarrollarlo el “handling” con el máximo poder de contenció n.
Leticia dijo: “yo tengo que desahogarme, pero todavía no puedo, estoy bloqueada”. Le
preocupaba su recuperació n y la de su hija. No nombraba a los demás familiares. Leticia pidió
a la psiquiatra que siguiera yendo.
Desenlace
La hija de Leticia llegó de Mar del Plata. El reencuentro alegró a madre e hija. Leticia comenzó
a relacionarse mejor y con menor apatía con su s allegados. Superó las vitrectomías en ambos
ojos y comenzó a ver con mayor nitidez, aunque no recuperó hasta ese momento su vista por
completo.
La madre comenzó a dar las primeras respuestas a Leticia, segú n su criterio, insinuando la
gravedad del hecho, pero distorsionando lo sucedido (decía que su marido, suegra y sobrino
“estaban muy graves, con muchos golpes en la cabeza, internados en terapia intensiva”).
Los pediatras presionaban para que le dijeran a Gina la verdad. La hija de Leticia había sido
dada de alta y estaba en casa de unos primos, sin saber la verdad.
No fue casual que Leticia nunca preguntara nada respecto de sus parientes y en todas las
entrevistas se remitiera só lo a lo que ella sentía y a su estado actual, como si dijera que debía
estar preparada internamente para recibir cualquier informació n proveniente del mundo
externo. En estos casos la funció n del psiquiatra es ayudar al paciente a elaborar lo fá ctico,
evitando el efecto disruptivo del mundo externo.
Se perfilaba el alta de Leticia y por primera vez habló sobre la salud de su marido y de
muerte.
En el momento del alta, la psiquiatra sugirió a la madre que le informara a Leticia lo
sucedido, antes de abandonar el hospital, ya que ahí la podría contener. Se puso a disposició n
fuera de sus horarios habituales, pero só lo hasta el momento del alta.
Esa tarde, la madre en compañ ía de sus primos, le dijeron a Leticia la verdad de lo sucedido:
que su marido, suegra y sobrino habían fallecido instantá neamente, pero que por su estado
de salud, no habían podido contarle antes. Reaccionó llorando y estuvo unas horas pensativa
y triste. Luego se calmó y comenzó a prepararse para dejar el hospital y reencontrarse con su
hija.
La paciente y su hija continuaron tratamiento en instituciones cercanas a su domicilio.
Definición de algunos conceptos centrales
Distinguimos entre “situació n” y “vivencia”. Toda situació n, por má s terrible o disruptiva que
sea, puede o no, provocar una vivencia traumá tica.
El DSM IV propone el concepto de Desorden por Estrés Post Traumá tico, aduciendo así que el
stress y el trauma pertenecen a una misma categoría.
A diferencia de lo propuesto por el DSM IV, aquí se postula que lo estresogénico y lo
traumatogénico no só lo se diferencian, sino que se contraponen. Lo estresogénico se refiere a
la reacció n del psiquismo ante la amenaza, mientras que lo traumatogénico se caracteriza
justamente, por la falta de detecció n de la amenaza. La vivencia traumá tica emerge
intempestivamente en el psiquismo. Es una vivencia a-verbal. No es que el damnificado no
encuentra palabras para expresar lo vivido; no las tiene ni las tendrá . Es un agujero en el
psiquismo, porque el impacto entre lo acontecido y lo vivenciado no pudo ser metabolizado.
Consideraciones finales
La funció n del psiquiatra no es la de suministrar informació n acerca de lo sucedido, sino la de
dilucidar con el paciente la forma específica, en la que elaborará dicha informació n.
En un primer momento, la paciente luchaba por su supervivencia. El estado regresivo en el
que se hallaba, puede compararse con el desvalimiento de las primeras etapas del desarrollo
del lactante. Só lo al superar esta etapa, está en condiciones de reconocer y elaborar la
informació n de lo acontecido en el mundo externo.
La actitud de holding desarrollada en un principio, a través de la presencia y la voz, se
articularon con la actitud compensadora de la madre, regulando en forma artificial la
cantidad y calidad de estímulos que legaban a la paciente (Bion: “capacidad de reverie”). Así
Leticia logró integrar la informació n, superando la amenaza de ceguera.
31

PSICOANÁLISIS Y HOSPITAL PÚBLICO (CF III) (Héctor Fischer)
Tanto la medicina como la psicología se preocupan por el signo, es decir, lo que significa algo
para alguien (semiología). Pretenden dar sentido, mientras que el Psicoaná lisis es del orden
del sin sentido. Porque en el discurso del paciente, lo que falta, sus traspiés, sus agujeros, son
los lugares por donde el psicoanalista intentará entender el sentido de lo que se venía
diciendo.
El oído reemplazó al ojo (el analista deja su ojo clínico para dar paso a su escucha). Por eso
Freud recurre permanentemente a los mitos, que suelen ser aleccionadores en sus
advertencias.
La institució n apuesta al silencio y el Psicoaná lisis a la palabra plena. Este es el desafío de
hoy, lograr que la palabra rompa el silencio de los consultorios hospitalarios.
Quien desee analizar debe terminar con las modalidades teó ricas y técnicas puestas al
servicio del narcisismo del analista.
Hay que terminar con ese Psicoaná lisis “cuasi filosó fico”, que en vez de teoría se constituye
en ideología, que congela toda posibilidad de intercambio.
Cuando Freud en “Psicología de las masas” habla de las instituciones del poder, se refiere al
ejército y la Iglesia, por cuanto son instituciones que no tienen preguntas, sino respuestas. El
que no acepta o cuestiona, o puede permanecer en la institució n. A veces ciertas posturas
psicoanalíticas parecieran constituir el tercer poder, al cual Freud no pudo referirse.
DE PIEDRAS Y ROSAS (Héctor Braun) (CF III)
Silvina, apodada por su voluminosa figura y su insustituible puló ver había sido apodada “la
gorda de rosa”.
En el hospital Ameghino, se atendía en tres turnos de cuatro horas: mañ ana, tarde y noche.
Ella se “instalaba” en los pasillos durante prá cticamente todo el día y armaba allí “su”
espacio. Logró relacionarse con pacientes de todos los turnos, con auxiliares, otros
terapeutas y con algunas autoridades.
Un joven terapeuta consulta en supervisió n acerca de una paciente, derivada de otro turno,
que había armado ya varios escá ndalos. Se había peleado con su terapeuta, ya no sabían qué
hacer con ella, y decía que quería tratarse con un varó n. Decían que era muy proclive a las
actuaciones. Pensaban que se trataba de una psicosis y si ese intento no funcionaba,
recomendaban derivarla a una institució n psiquiá trica para su internació n.
Se había tratado durante algú n tiempo con un psiquiatra en otro hospital, pero había
interrumpido el tratamiento, pero desconocían la causa. Además, hacía poco se había
enterado que esta psiquiatra se suicidó , lo cual la tenía desconsolada, pues no sabía las
razones.
Los escá ndalos consistían en que Silvina, en cierto momento de la tarde, fuera del horario de
su sesió n (estaba todo el día en el hospital), comenzaba a reclamarle a su terapeuta que la
atendieran, exigiendo que la escuchara y ésta le decía que en ese momento no podía, porque
estaba ocupada. Entonces Silvina empezaba escenas cada vez má s intensas, con gritos, llanto
y violencia física, tirando piedras contra la piedra del consultorio. Todo era un escá ndalo
hasta que lograban calmarla (en general no sin alguna medicació n). Estas escenas se repetían
a diario, lo cual ya había agotado a casi todos los miembros del servicio.
Se había logrado establecer una má s que aceptable relació n con su nuevo terapeuta, pero al
mismo tiempo, Silvina seguía armando sus escá ndalos en el otro turno, ya que seguía
instalada en el hospital todo el día.
Las entrevistas transcurrían marcadas por el silencio de Silvina, quien se limitaba a contestar
amablemente y con monosílabos las preguntas que se le formulaban, con una sonrisa entre
pícara y có mplice cuando se tocaba el tema de sus escá ndalos.
La hipó tesis que se sostenía era que no se trataba de una psicosis, sino de una locura
histérica, considerando que la modalidad de los acting out de Silvina era un intento, casi
desesperado, de ocupar un lugar en el Otro. Su historia, constelació n edípica y novela familiar
también reafirmaban esta idea.
El objetivo era lograr que esta “locura” de los actings se instalara en la transferencia, para
que cediera en los otros á mbitos. Esto se logró só lo parcialmente, ya que los escá ndalos,
aunque amenguados, continuaban aun cuando el apego transferencial era muy fuerte. Los
compañ eros del otro turno insistían en derivarla para una posible internació n y los
terapeutas también empezaron a dudar si se trataría de una psicosis.
El caso se iba haciendo cada vez má s conocido para orgullo de Silvina, que estaba al tanto de
cada una de las consecuencias que su conducta provocaba, lo cual era un dato relevante para
los terapeutas, que debido a eso, insistían en su postura.
Hubo dos episodios con consecuencias fuertes en cuanto al diagnó stico diferencial y la
posterior direcció n de la cura. Era bastante usual que los terapeutas del turno siguiente
llamaran al analista a cargo del tratamiento por algú n escá ndalo de Silvina, teniendo éste que
dejar todo para ir a atenderla (ya que estaban empecinados en tratarla y no medicarla).
Primer episodio
Un día, Silvina estaba destrozando un consultorio literalmente y en medio de eso pregunta la
hora, y cuando se la dicen, ante la perplejidad de todos, se calma y con llamativa serenidad,
32
dice que se tiene que retirar, porque estaba por empezar la novela y temía llegar tarde
(comenzaba “la “novela”).
Segundo episodio
Vuelven a llamar al analista, una tarde que Silvina estaba furiosa. Cuando él llega se calma
(logró su objetivo de hacerlo venir), pero curiosamente comenta sentirse sumamente triste,
sentimiento que nunca había manifestado hasta ese momento. El terapeuta le propone ir a
caminar y ella acepta. Durante esa caminata (de alrededor de tres horas), Silvina por primera
vez (siempre hablaba poco) logró explayarse en relació n a su infancia y su historia.
A partir de ahí su discurso se hizo más fluido y sus actings cedieron, tanto en frecuencia
como en intensidad, si bien nunca desaparecieron del todo.
El tratamiento continuó unos meses, hasta que se dio por terminado. La paciente aceptó ,
pero al poco tiempo solicitó el reingreso en el turno vespertino (el ú nico por el cual todavía
no había pasado). Trabajó con una analista sin mucho éxito, pero eso le permitió seguir
frecuentando el hospital, y continuar en contacto con su analista anterior, que era lo que a
ella le interesaba.
Al poco tiempo visitó Buenos Aires un conocido psicoanalista extranjero, que fue invitado al
hospital para discutir un caso clínico. El caso de Silvina fue el presentado, recibiendo el
acuerdo del psicoanalista, tanto en el diagnó stico como en el tratamiento realizado.
Al terminar la actividad. el terapeuta se quedó conversando, cuando apareció Silvina, que
había estado escuchando la presentació n y discusió n posterior escondida tras una puerta.
Manifestó que le había parecido muy interesante y sabía que se trataba de “su” caso. Estaba
de acuerdo en casi todo lo dicho, aunque no le había caíd muy bien el diagnó stico de locura
histérica, porque no era eso lo que ella suponía que padecía. Se despidió amablemente y se
fue tranquila.
Durante un tiempo se la vio por el hospital, y después menos, hasta que no se la vio má s.
Conclusión
En este caso se plantea la cuestió n del diagnó stico (locura histérica en lugar de psicosis),
evitando la internació n de la paciente.
Se cuestiona la duració n del tratamiento dentro de la institució n hospitalaria, adonde le dan
de alta a la paciente, tal vez sin estar del todo bien, porque los servicios gratuitos son
limitados.
También se cuestionan los criterios de analizabilidad, los cuales no deben ser rígidos,
adaptando la teoría y la prá ctica a las demandas que surgen y no al revés.
LA NUEVA RELACIÓN PROFESIONAL-PACIENTE (H. Fischer – M.C. Piaggio)
La enfermedad no es simplemente una lesió n que habría que localizar y ver, sino una
sucesió n de acontecimientos que tienen que ver con su existencia en el espacio, tiempo,
micro y macro sociedades y un conjunto de valores.
Cuando el que diagnostica es un médico, tiene que interesarse tanto por el proceso
anató mico, el fisioló gico o el patoló gico, como por la historia vivencial de la persona.
El diagnó stico topográ fico es uno de los pasos más difíciles de realizar y genera las mayores
dificultades en los participantes, siendo casi la desesperanza de los estudiantes de medicina
de los ú ltimos añ os y hasta de los residentes, así como para los psicó logos y estudiantes de
dicha carrera.
Varias investigaciones demostraron que numerosos pacientes cuidadosamente estudiados
con exá menes instrumentales y de laboratorio, en más de la mitad de los casos no se pudo
aclarar el diagnó stico. Por eso los estudios técnicos de diagnó stico deberían realizarse só lo
en casos seleccionados y después de haber realizado un examen clínico a fondo.
Los médicos han perdido pacientes, con la proliferació n de propuestas de medicina
alternativa, que nada tiene que ver con adelantos, sino con cierta sugestionabilidad de los
pacientes.
Además, es innegable que la relació n profesional-paciente se ha deteriorado al alterarse la
calidez y confianza recíproca entre ambos, bá sicamente por los fenó menos de la tecnificació n
y la industrializació n de la medicina.
Só lo la clínica psicoló gica sostiene la relació n, porque en cualquiera de sus líneas teó ricas, y
fundamentalmente en el Psicoaná lisis, se sostiene que só lo en ese encuentro ú nico es posible
la cura. Los psicó logos clínicos son los que desarrollan y sostienen los dos elementos
imprescindibles para el trabajo con seres humanos: la escucha y la palabra.
Antes, lo que decía el médico era expresió n de sabiduría, y si acompañ aba con una palmada
en el hombro multiplicaba el efecto terapéutico-placebo. Hoy los pacientes y familiares
confían más en los estudios e informes ensobrados, que en la palabra plena del médico.
La industria de la medicina llevó a que el paciente ya no esté capacitado para realizar una
libre elecció n del profesional que deseaba que lo atienda. El médico se ha transformado en
un mero prestador de servicios que debe asistir a pacientes exigentes porque pagan una
importante cuota mensual, pero a cambio, los médicos cada vez cobran honorarios más
bajos, lo que en USA pasaron a llamar “Dr. Shopping”.
Por lo arriba expuesto se puede afirmar que el psicó logo clínico es el heredero del viejo
médico de familia, que escucha y acompañ a.
33

LA VIOLENCIA OCULTA CF III (J. Nonini)
Estamos bajo la presió n de situaciones violentas, que en lo aparente no se presentan como
agresió n, pero que implican una forma oculta de la misma, al estilo en que un exceso de
cuidados podría recubrir un intenso odio.
En toda sociedad hay tensiones intergrupales que para ser controladas requieren del
ejercicio de una especie de “violencia legítima” a cargo de la justicia o los representantes de
la ley. El problema surge cuando no hay consenso en lo que se entiende por legítimo, lo cual
puede llevar a la justicia por mano propia, apareciendo justicieros, etc.
Los medios de comunicació n también juegan un papel en la cuestió n de la violencia. Sabemos
que todos los temas generan conductas. Por lo tanto, es fundamental el có mo estos son
difundidos o tratados.
Se está destruyendo nuestro lenguaje y no ayudarnos a expresar nuestros sentimientos es
violentarnos.
La moda, donde se organizan nuestros deseos en una opció n consumista es otra forma de la
violencia.
Estar frente a la TV es estar solo frente a una ventana. Es no saber quién es uno mismo y
perderse en la imagen que vive otro. La diferencia con el cine es que éste estaba ritualizado.
La TV puede ser una adicció n, con el agravante de que los temas que trata siempre generan
una conducta. Además, está el condicionamiento que produce invasoramente la publicidad.
Con tanto cambio, se plantea un llamado al mundo psi, sosteniendo que no es conveniente
contribuir a multiplicar las clasificaciones de las enfermedades como si fueran productos
aislados del sistema social, porque esto es ideoló gico y lleva a una violencia por omisió n.
EL TERAPEUTA DEL OTRO LADO DEL ESPEJO (CF III) (M.C. Piaggio)
Existe la ilusió n de que el analista satisface todas las necesidades (sujeto supuesto saber) y
también es fuente de frustració n del cumplimiento del deseo.
Sabemos que el aná lisis es el de la transferencia, en la cual se investiga la manifestació n del
inconsciente reprimido.
En la prá ctica psicoanalítica el paciente “espeja” homó logos de la conciencia del analista.
Segú n Freud la existencia de otro en cuanto a conciencia es una inferencia a partir de la
percepció n de la nuestra.
Lo percibido por la conciencia (material manifiesto) nos lleva a inferir la existencia de una
conciencia también en el paciente, un primer paso en nuestra tarea de aná lisis, seguido por
un segundo paso, la interpretació n de este “material”, que nos lleva a la construcció n de lo
que llamamos contenido inconsciente, que atribuimos al paciente, y del que no tenemos
percepció n directa alguna.
Así surge también la contratransferencia, que comprende las vicisitudes de los deseos del
analista en el encuadre de la sesió n, sus complejos y resistencias internas. Segú n Fischer
serían transferencias recíprocas, una de las cuales, supuestamente, está bien analizada.
Se supone que para que haya, el deseo del analista debe estar en el orden de la sublimació n y
que cualquier idealizació n del objeto es absolutamente contradictoria a ese orden, y el ú nico
reaseguro de ese orden es el aná lisis del analista.
EL SILENCIO, PSICOPATOLOGÍA Y CLÍNICA (CF III) (O. Bodni)
Dentro de la amplia variació n de los estilos y modalidades el cará cter de las personas se
encuentran los fenó menos negativos, como el silencio, que oscila entre la normalidad y la
inhibició n, a veces cerca del síntoma.
Freud publicó su monografía sobre La Afasia en 1891, la cual ya poseía claves para su futura
teoría psicoanalítica.
Una de las innovaciones de Freud fue afirmar que todas las afasias son de conducció n,
presentando una nueva teoría de almacenamiento de informació n, consistente en que el
destino de un registro mnémico depende de la conducció n de cargas por un camino en el que
las neuronas facilitan o deniegan el paso, configurando “huellas”. El modelo requiere el
pasaje permanente de una cantidad Q, en dos estados posibles: de circulació n o descarga. Con
la teoría econó mica abre paso a la hipó tesis sobre la producció n de variaciones patoló gicas
de la magnitud total de cantidad circulante, tanto en el sentido de vaciamiento, como de
estasis acumulativa o inundació n traumá tica.
Otro desarrollo importante de ese trabajo es el de la “afasia funcional”, relacionado con el
trauma. Freud descubre que hay casos en los cuales la sintomatología no se ajusta
estrictamente a la lesió n cerebral anató micamente correspondiente, suponiendo entonces
que se producen efectos traumá ticos que van má s allá de su alcance fisioló gico (el trauma
producía una “regresió n” neuroló gica).
La introducció n de la teoría de las defensas representa un paso decisivo en la investigació n
de las afasias funcionales, porque introduce el conflicto psíquico, convirtiendo al silencio
clínico en la expresió n activa de una estrategia defensiva, destinada a evitar el sufrimiento
provocado por un “conflicto”.
 El silencio operatorio: No es mudo. Tiene un relato monó tono y nivelado.
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 El silencio esquizoide: Aquí hay fijació n oral de succió n. El mutismo parece
reemplazar la verbalizació n, el analista es incorporado y en la fusió n se borran las
diferencias, comprendiéndose sin palabras.
 El silencio melancólico: La fijació n eró gena es oral canibalística. El silencio expresa la
retenció n identificatoria del objeto narcisista perdido. Hablar es volver a perderlo, o
perder su sombra, con la palabra.
 El silencio psicopático: Hay fijació n anal, en la etapa en que se produce la
transformació n de lo pasivo en activo. Parece un silencio mentiroso, articulado con la
pulsió n, formando parte de una acció n de venganza, ocultamiento y manipulació n. El
paciente es consciente del impacto de su mutismo en el analista, a quien utiliza como
auxiliar de su omnipotencia.
 El silencio paranoico: Corresponde a la etapa anal, pero a diferencia de la anterior,
aquí la descarga se realiza en posició n pasiva. El Yo es posicionado como objeto de goce
perverso, proyectado en el analista, ubicado como perseguidor, ante quien calla por
desconfianza.
LA CURA EN LAS NEUROSIS Y LA CREATIVIDAD (CF III) (O. Garrido)
Freud sostiene que con el objeto de favorecer la curació n del enfermo, nuestra tarea como
analistas consistirá e propiciar el camino para que se haga consciente lo inconsciente, de
manera que se disuelvan las fijaciones. También instar al recuerdo, la repetició n en
transferencia y favorecer la reelaboració n. También favorecer el comercio entre los sistemas
y que donde Ello era, Yo advenga.
El analista no debe desempeñ ar el papel de profeta, salvador o redentor, sino procurar al Yo
del enfermo la libertad de decidir, brindando su capacidad de espera que sostiene la
expectativa confiada del paciente.
LA ANGUSTIA Y LA BÚSQUEDA DE UN TIEMPO PERDIDO (CF III) (B. Katz)
El autor analiza el título de la obra de Proust “En busca del tiempo perdido” para dar cuenta
de la falta de una operació n de ligadura, que al no efectuarse, le impide al niñ o sostenerse de
su imagen narcisística y lo enfrenta con el peligro de ser desalojado de la cadena simbó lica
que lo representa.
El narrador da a entender que la ley del padre es el capricho imprevisible y esto deja al niñ o
suspendido en una angustia que, desplegá ndose, impide la satisfacció n pulsional, a la espera
de otra representació n que lo constituya (tiempo al que se intenta retornar para ligar aquello
que permita que el pasado se olvide).
LA INSISTENCIA PULSIONAL Y SU CLÍNICA (CF III) (A. Rebagliati)
En nuestro quehacer clínico nos encontramos a diario con la insistencia pulsional devenida
síntoma o compulsió n a la repetició n. Nuestro trabajo como analistas designa al estar junto a
quien sufre una enfermedad anímica, escuchando el discurso de quien padece, conduciéndolo
en la bú squeda de las determinaciones inconscientes de ese padecer. Siendo su instrumento
esencial la palabra, aunque a veces nos resulte insuficiente.
La insuficiencia de la palabra nos remite al encuentro con lo traumá tico, resto libidinal que
escapa a las representaciones y hace tope al psiquismo en su trabajo elaborativo. Este
excedente que la a palabra no alcanza a cubrir, se manifiesta en un volver a vivir, automá tico
y repetitivo, como sostiene Freud en Má s allá del principio del placer (1920), con la
compulsió n a repetir lo no elaborado, como si esto no hubiera pasado, colocando al sujeto en
la inercia del sufrimiento en un perpetuo retorno de lo mismo, manteniendo identidad y
actualidad.
Los pacientes con que nos encontramos hoy padecen de dolencias derivadas de una mayor
presencia de la pulsió n de muerte, encontrando actos autodestructivos, actings, consumo de
drogas, alcohol, estados depresivos severos, bulimias, anorexias y enfermedades
psicosomá ticas.
Se trata de manifestaciones patoló gicas más restitutivas que sustitutivas, en donde estas
manifestaciones vienen a llenar un vacío, marcando un déficit en la simbolizació n. Hay un
desplazamiento de la simbolizació n a la vivencia.
Este tipo de pacientes nos confrontan con una responsabilidad mayor, en donde debemos dar
pruebas de que ellos ocupen un lugar para nosotros, que se encuentran alojados y
amparados.
Si ante estos pacientes nuestra posició n se torna rígida en la línea interpretativa, no hacemos
más que acentuar la compulsió n a la repetició n.
Freud sostenía que lo reprimido primordial repite y repite en transferencia y que no
podemos ahorrarle al paciente esa fase de la cura, pero sí podemos facilitar la rememoració n
y la asociació n libre, marcá ndole esos sucesos como la repetició n de situaciones anteriores y
realizando un manejo de la transferencia.
MÁS ALLÁ DE LA FORMA DE LA PUBERTAD (CF III) (N. Pisoni)
Federico, era un joven de 17 añ os, cuya vida había transcurrido en forma normal hasta el
momento de enfermar.
Su síntoma aparece encuadrado en una serie de padecimientos físicos. De una angina, le
queda una febrícula que no desaparece con los diferentes tratamientos médicos. Ha perdido
muchos kilos y ha tenido que abandonar la escuela secundaria en su ú ltimo añ o.
A estos hechos encarnados en su cuerpo, se sumaron una serie de “imá genes sexuales” con
sus padres, con uno y con otro indistintamente. Además temía tragarse objetos cortantes, o
que le sucediera “algo” a la gente.
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Segú n relatos del padre, que estaba dispuesto a “todo” para que su hijo se curase, todo esto
había sumido a Federico en un estado de postració n. Había estado aislado durante semanas
de sus compañ eros, amigos y familia.
Al preguntarle a Federico por lo que lo traía a consulta, comienza a describir en forma
verborrá gica y temblorosa distintos acontecimientos sucedidos a partir del verano:
Se empezó a sentir mal, no tenía ganas de comer y tenía mucha fiebre. El médico dijo que era
un virus en la garganta, tal vez amigdalitis. No podía comer ni tragar nada. Estuvo en cama
mucho tiempo y cada vez se sentía peor. Lo primero que “creyó ”, fue que tenía diarrea por un
alfiler que se había tragado 20 días atrá s jugando con un amigo y su hermanita. El alfiler
estaba en el piso del negocio del padre de un amigo. É l lo vio, pasó al lado y después, volvió a
pasar y había desaparecido. En realidad no era un alfiler, era un ganchito de abrochar.
La creencia de tragarse alfileres o ganchitos, se hacía extensible a todos los objetos cortantes.
A Federico se le entrecortaba la voz y repetía sin cesar que no sabía qué podía ser lo que le
pasaba, que había un montó n de cosas raras que le pasaban y que no sabía qué hacer, que se
las contaba a sus padres y ellos lo miraban como horrorizados. Las imá genes que se le
presentaban parecían en principio descontroladas, y el ú nico recurso que encontraba para
dominar lo que estas imá genes le producían, era contá rselas puntualmente a sus padres.
También se sentía muy mal por la escuela, que hacía un mes que no iba y no sabía qué iba a
decir. La ú ltima vez que fue, los compañ eros lo vieron bien y ahora estaba muy mal. Comía
muy poco, porque temía tragarse algo. Revolvía toda la comida, miraba todo lo que comía,
porque todo el tiempo se le aparecían esas cosas, se le venían esas “ideas”. No podía conciliar
el sueñ o y se despertaba, dormía entrecortado, porque cuando cerraba los ojos, empezaban
los castigos.
Cuando tomaba pastillas recetadas por un psiquiatra dormía más, pero estaba hecho un
tarado. Se lo decía, pero no le hacía caso. Entonces lo hablaron con Pocho, un médico amigo
de su padre, que había recomendado al psiquiatra, y les dijo que era una barbaridad lo que le
estaba dando y que ese remedio era para locos. Al principio, cuando dejó la medicació n, tenía
mucho miedo. Pensó que no iba a poder dormir, pero leyó el “Sermó n de la Montañ a”, rezó y
se durmió . Antes de estar enfermo dudaba, pero ahora ya no. Lo importante para él es Jesú s y
eso le ayuda bastante, incluso en momentos difíciles. A veces lee una hora y media o dos y se
siente bien. Lo hace sentir chiquito, lo malos que somos, que nunca estamos conformes con
nada de lo que tenemos, y eso te hace sentir realmente malo.
Una noche empezó a putear a todo el mundo, incluso a Dios y después se arrepintió mucho. A
partir de ese momento cambió todo. Es como si faltara algo, es parte de su vida.
A la pregunta del analista por la familia, responde que está n muy bien, diez puntos; que el
ú nico problema era él, que estaba haciendo sufrir a todo el mundo.
Vive con el padre (tiene un taller de vitreaux), la madre (celadora en la escuela donde él
cursa) y su abuela materna. No tiene hermanos porque la madre padece una enfermedad
heredada de su abuela (incompatibilidad sanguínea).
Federico estaba má s tranquilo. Había cambiado el temblor se su voz por una necesidad de
hablar permanente.
Má s adelante expresa su preocupació n por no saber bien qué tenía que hacer para mejorar
más pronto. Ante la indicació n de que no se preocupara, que se le iba a interrogar sobre las
cosas que creyera necesario, Federico comenzó a hacer una especie de anamnesis de su
familia, adonde él se incluía en una serie de datos. Lo que más sobresalía era la repetició n de
fechas de nacimiento, casamientos, muertes, cumpleañ os, llamativamente todas impares. Se
le pregunta si esos nú meros significaban algo para él. Rá pidamente relaciona cada uno de
esos nú meros con una serie de hechos, la mayor parte pertenecientes a su intimidad. 9 eran
las oraciones que rezaba antes de dormir, en tres series de 3, con intervalos de 1 minuto. El 5
y el 11 pertenecían a dos momentos de su infancia, a los 7 añ os se había operado de fimosis,
quedando el 13 fuera de la lista, entonces acota que tiene una agrupació n de prendedores
que guarda en un cajó n de su escritorio, con llave, en 13 hileras de 5.
En ese escritorio también guardaba las plumas de caligrafía que había usado en primer añ o y
las ponía en 3 series de 5, cuidando cada vez que se iba o volvía de cualquier lado que no
faltara ninguna. También revisaba ese cajó n cuando estaba preparado para ir a dormir.
En la clínica con adolescentes hay que ser sumamente cuidadoso, porque las intervenciones
precipitadas y metafó ricas conducen la mayoría de las veces a un brote psicó tico, y en este
paciente había datos bastante precisos que podían hacer pensar en ello: las escenas de
toqueteos sexuales con los padres, escenas sangrientas donde estaban ellos o algú n conocido.
Esas imá genes en un primer momento aparecían como no perteneciéndole, pero después
surgió algo pecaminoso que partía desde él.
En Federico había dos personas: un hijo inteligente, bueno, poco rebelde y sin antecedentes
de alcoholismo, drogas ni tabaquismo; y otra persona a partir de la fiebre y las anginas. Sin
embargo las “cosas raras” de Federico no parecían pertenecientes a una psicosis. El haber
sostenido su ignorancia frente a su procedencia, daba la pauta de tratarse de una neurosis
con ciertas zonas no bien delineadas.
Su presencia a pesar de haber perdido 6 kg de 60, era prolija, con combinació n de colores y
atuendo a la moda.
Federico narra dos situaciones anodinas en apariencia: la inminente operació n de garganta
(ú ltimo recurso para hacer desaparecer la febrícula) y que una vez con su amigo Charlie y
dos compañ eras del colegio habían decidido ir a un albergue transitorio, algo que venían
charlando hacía mucho entre todos. Cuenta que siempre que podían se juntaban en los
recreos y contaban cosas. Ante la pregunta acerca de qué cosas, responde que él les contaba
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“lo que hacían”. “Lo que hacían o hacías”, pregunta el analista. A lo que responde que él les
contaba cosas que él hacía, pero que en realidad había inventado, que sabía pero que nunca
había hecho, y se sentía como el “guacho pistola”. Dice que les hacía creer que en cuestiones
de sexo se las sabía todas.
Coincidentemente, al momento de tener que hacer frente esta situació n (ir al albergue),
aparecen las anginas, que retiraron a Federico de la escena. No es que no supiera de sexo; lo
que él no sabía era acerca de su propia sexualidad.
Un hecho inmediato al comienzo del aná lisis plasma su fragmentació n corporal. Será operado
de garganta y él cree que va a morir en la operació n.
Federico continuó restableciéndose de a poco pero con mucho ímpetu, tanto desde el punto
de vista físico (desapareció la febrícula), como desde el punto de vista anímico. Retomó el 5°
añ o de secundario, retomó los deportes y su familia siguió viviendo en el mismo edificio.
Asistía puntualmente a sus sesiones semanales. Los objetos cortantes que se incrustaban en
su garganta, se habían integrado en una serie de fantasías (pasaron al orden de la palabra).
En cada sesió n traía al menos dos sueñ os que ayudaron mucho a reacomodar distintas
representaciones “raras”, pudiendo asociarlos con hechos de su vida actual y pasada. De esas
fantasías, las que cobraron mayor importancia, eran las homosexuales. En relació n a esto,
relata dos escenas:
1.º Una escena infantil, en la cual tenía un intercambio sexual con un chiquito de su mismo
sexo y edad (5 añ os), que perduró como temor homosexual hasta los 11 añ os, momento
en que puede contá rselo a su madre, dejando como consecuencia la imposibilidad de
“tocarse” hasta que llega a aná lisis.
2.º Un día que salió de aná lisis, paró un hombre en un auto y le preguntó si sabía adonde
quedaba la plaza Flores. Federico le dijo que sí y se lo indicó . Le preguntó si iba para ese
lugar, lo podía acercar, entonces subió . En el trayecto empezó a hablar de ir a bailar y le
dijo có mo tenía que acomodarme el pene para excitar a las mujeres, lo empezó a tocar y a
explicar. Federico dice que le parece que le gustó que lo tocara. Se bajó en la plaza y se
quedó muy mal. Llegó a su casa y le contó inmediatamente a su madre, que quedó
espantada y no supo qué decirle. Fue a su habitació n y se encerró . Cuando llegó su padre
le contó y ¡no dijo nada! El analista pregunta qué esperaba que dijera y responde que
“algo”, que él nunca dice nada, le pregunta y ¡nada! El analista agrega que tal vez no
podrá . Federico responde que no es de ahora, es de siempre, que jamá s le dijo
absolutamente nada sobre la sexualidad.
Tras el episodio, el padre decide, junto con su amigo (Pocho) hacer debutar a Federico con
una prostituta en el consultorio de este médico. Lejos de tener las consecuencias esperadas
por el padre, no borra la marca preexistente y opera en sentido contrario a la intenció n. A
partir de ese momento, comienzan con mayor intensidad las fantasías homosexuales.
Las “cosas raras” habían tomado la forma de sueñ os y fantasías. Federico se apartaba de los
hombres por temor a que surgieran estas “ideas”.
Sueñ o: Estaba con su padre y éste le dice: Federico, vos sabés que a mamá no le gustan los
forros.
En la escuela, Federico se ubica entre los otros como el que se las sabe todas. Entre estos
otros está su madre (celadora-preceptora). Sin embargo, llegado el momento, él no puede
seguir sosteniendo el ideal materno (Yo ideal) y claudica y el síntoma lo hace pedazos, lo
corta, lo consume. Este es el ú nico camino que encuentra para poner distancia al deseo
materno.
En otro momento del tratamiento, ya en la Universidad, conoce a una chica, la má s codiciada
del barrio y por sus amigos. Comienzan a salir y al poco tiempo mantienen relaciones
sexuales. Una nueva duda lo atormente: ¿ha sido el primer hombre en la vida de la joven?
Finalmente le pregunta y ella confiesa que no fue el primero. Entonces le queda la siguiente
reflexió n, como interrogació n: ¿entonces pude ser yo como cualquier otro? ¿Pudo haber sido
ella como cualquier otra?
Lo inespecífico del objeto de la pulsió n se hace patente, bajo la forma de la frustració n.
PERLA. ANÁLISIS FRAGMENTARIO DE UN CASO CLÍNICO (CF III) (J. Helman )
Perla era hija de un matrimonio sexagenario, tenía 38 añ os. Su presencia era envejecida y
abatida. Tenía dos hermanos menores, uno de los cuales había sido víctima del terrorismo y
estaba desaparecido; el otro estaba casado con dos hijos.
Perla había tenido só lo una relació n afectiva efímera con un hombre, que decantó luego en un
aborto a los 30 añ os.
Trabajaba como empleada en una oficina municipal. Vivía con sus padres y su vida
transcurría sin sobresaltos, en una rígida y monó tona rutina (“yo voy de la casa al trabajo y
del trabajo a la casa”).
Lo ú nico que desentonaba con esta vida “segura” eran unos trastornos digestivos
acompañ ados de mareos que desembocaron en la consulta hecha al Dr. XX, un clínico que
ordenó varios estudios con resultados negativos. Luego de meses de infructuosas bú squedas,
el profesional decidió hacer una interconsulta con el Servicio de Psicopatología del hospital.
La nota que envió el médico señ alaba como hipó tesis de diagnó stico presuntivo: “trastornos
psicosomá ticos de etiología desconocida”. Poseía síntomas dispares, inconexos, baja
contribució n por parte de la paciente, exigían una tarea de recomposició n, reconstrucció n
con un plazo de atenció n de 8 meses.
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Sus síntomas seguían indemnes a pesar de las interpretaciones que los anteriores analistas
habían ensayado. Llega a la consulta psicoló gica como “ú ltimo recurso”. La analista solía
decir en las supervisiones que iba a desgano, que le costaba asociar, pensaba que era una
oligotimia (o algo así!).
El desgano ya hablaba de un cierto perfil diagnó stico inclinado sobre la depresió n o la
melancolía. Perla esperaba que má s que hablar de ella, hablaran de los demá s.
Se logra establecer una buena transferencia y así Perla logra relatar algunos pormenores de
su historia personal: en su adolescencia sus padres la consideraban, contra la opinió n de sus
hermanos, “una auténtica joya… una chica de esas que se preocupan por sus padres”. El
abuelo la consideraba su elegida pero falleció trá gicamente cuando la paciente tenía 9 añ os,
en un episodio confuso entre gendarmes y delincuentes en una provincia de frontera. Los
padres nunca quisieron indagar acerca de ese hecho. Perla se cansó de preguntarles y
finalmente olvidó el asunto.
Recordó que sus mareos comenzaron en el colegio secundario (no supo precisar cuá ndo),
pero respondió que ese añ o había conocido a un profesor de historia que la había impactado
mucho. É ste era un hombre mayor y muy comprensivo. Un problema administrativo
determinó que el profesor fuese desplazado hacia otro colegio. Perla lo recordaba con mucho
cariñ o.
Acerca de los trastornos digestivos fue menos precisa. Só lo recordaba que “eran má s
recientes”, desde hacía má s o menos 5 añ os (3 posteriores al aborto).
Su vida era muy ordenada, salvo ahí adonde los síntomas se hacían oír. Al finalizar el período
de tratamiento contemplado administrativamente por el hospital, si bien los mareos habían
desaparecido, no ocurrió lo mismo con los trastornos digestivos. No se fue con proyectos,
sueñ os, ilusiones, pero partió del hospital con una afirmació n sorprendente: “voy a averiguar
qué pasó con mi hermano”.
Perla tenía un síntoma egosintó nico, porque no consultaba por ese “envejecimiento”
prematuro. Llegó transportada por sus síntomas ilegibles, que exigían un esfuerzo de
desciframiento, y que al tener una afectació n corporal, remitían a que el psiquismo ha
repudiado algo de la historia personal, derivá ndolo a lo corporal.
Perla presentaba una depresió n no elaborada, extendida a lo largo del tiempo y fá cilmente
confundible con una melancolía. Su vida enaltecida desde la infancia como “una auténtica
joya… una de esas que se preocupan por los padres” se vio realizada con el devenir del tiempo.
Ella custodiaba la vejez de éstos… y al mismo tiempo envejecía prematuramente, vinculando
su Yo real a aquel Ideal que le había sido esculpido desde niñ a.
Los síntomas de Perla no era só lo sus mareos y trastornos digestivos, eran también aquello
que despertaba en su analista: la conmiseració n y la pena. Por lo tanto no era una depresió n
que condenaba al Yo a considerarse a sí mismo como el Negativo del Yo Ideal. No era una
depresió n asumida como tal. Era una depresió n, por lo que despertaba en los demá s, por la
sensació n que registraba su analista al considerarla… “una pobre mujer!”.
Transferencias
La transferencia constituía un dato crucial, pero también había otra ejercida entre la analista
y su supervisor. Y cuando éste escribe el presente historial, impone una doble transferencia
adicional.
El supervisor no supervisa a un paciente, sino a la versió n representada que de éste posee el
analista. Lo que supervisa es el “perfil” que el analista tiene y que deviene de su propio
inconsciente.
Con Perla se logra hacer “un poco más de lo posible”. Se logra que constituya su propia
historia, haciéndose cargo del pasado que la afecta. Se finaliza el tratamiento brindado por el
hospital y no se la vuelve a ver.
DEL PSICOANÁLISIS A LA PREVENCIÓN: UNA MODALIDAD DE LA DESMENTIDA EN LA
ADOLESCENCIA (CF III) (A. Leone)
En este trabajo se apunta a realizar prevenció n en salud pú blica desde el campo
psicoanalítico.
Un tema que preocupa mucho es el SIDA. En él, la transmisió n de informació n ocupa un lugar
central en la prevenció n.
De los distintos aspectos implicados en la prevenció n del SIDA, el má s complejo a nivel de
lograr modificaciones en la conducta individual tiene que ver con el contacto por vía sexual.
En el trabajo clínico con adolescentes, encontramos un saber manifiesto, que no se traduce
en una modificació n del pensamiento ni de la conducta. Esto es especialmente notorio en la
adolescencia temprana y media.
El SIDA implica dos temá ticas complejas para el ser humano: la sexualidad y la muerte, las
cuales lo hacen especialmente apto para ser atrapado por circuitos fantasmá ticos. La
sexualidad remite a la represió n y la muerte a la castració n y a la pérdida del objeto amado.
Es sabido que la angustia de castració n y el dolor narcisistas. Las categorías de lo familiar y lo
extrañ o son centrales en cuanto a la importancia de su instauració n en la adolescencia. Ellas
operan en la modalidad que toma la desmentida de aquella informació n que implique una
intensa amenaza de dolor manifiesto (“pero la conozco, es de mi grupo”).
Se realizaron campañ as contra el SIDA en Españ a (basada en el humor) y en Inglaterra
(basada en el temor y el horror). El resultado de la españ ola fue significativamente mejor en
cuanto al recuerdo inmediato, y en cuanto a modificació n de conductas.
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El horror ante la muerte incrementa la tendencia a la negació n, la represió n y la escisió n. En
cambio el humor, permite al Yo tolerar datos angustiantes del mundo exterior sin recurrir a
la represió n y permitiendo su procesamiento. El humor, segú n Freud, sustenta triunfalmente
el principio del placer, pero sin resignar, como lo hacen otros procedimientos de igual
propó sito, el terreno de la salud anímica.
SOBRE EL ABORDAJE DE LA PSICOSIS (CF III) (R. Lindner)
Allí, adonde el paciente concurre a la consulta, el paciente psicó tico no só lo no lo hace, sino
que la rechaza radicalmente. Allí, adonde el paciente colabora en la medida de lo posible, el
paciente psicó tico rechaza al analista y se encierra en su mundo propio. Allí, adonde
esperá bamos dejar actuar la atenció n flotante, descubrimos que ésta no sesió n y a menudo
nos lo hace notar, alegando que no está enfermo y que, por lo tanto, no necesita tratamiento.
La psicosis, segú n Freud, es inabordable al aná lisis. Las engloba en las neurosis narcisistas,
no hacen por lo tanto transferencia y el éxito terapéutico está negado.
Pero luego descubrimos có digos absolutamente distintos. A su modo, el paciente psicó tico,
con sus limitaciones, colabora má s de lo que habíamos pensado. Las muestras de rechazo
profundo a nuestra persona y a la realidad oda, son la expresió n de algo que tal vez le ocurrió
en el pasado, que tal vez no se pregunte, pero nos pida que de alguna manera lo podamos
ayudar a preguntarse.
Cuando nos acercamos a la familia, muchas veces parecen conformarse con que el paciente
no moleste, pero que no abandone su condició n psicó tica.
Labor previa
Esta etapa del tratamiento se caracteriza por:
- Importantísima activació n de la contratransferencia
- La progresiva aceptació n e internalizació n en el terapeuta, del derecho a la locura del
paciente
- La imprescindible aceptació n de la diferencia en un grado no conocido por la
habitualidad de un consultorio psicoanalítico
- La aceptació n implícita de que ese paciente formará parte de nuestra vida consciente e
inconsciente, de un modo diferente a las neurosis, durante un período no determinable
de tiempo
- La necesidad de saber que en momentos de intensa actividad contratransferencial,
podrá n movilizarse aspectos regresivos
- El hecho de que los contenidos verbales de los intercambios que se producen durante
ese período, constituyen apenas un sector pequeñ o, en relació n con los intercambios
preverbales intensos que se da en el transcurso de la sesió n
- Saber que transcurrirá un período no determinado de tiempo, en el que el paciente
pondrá a prueba al terapeuta
- Tener conciencia de que el paciente psicó tico será mucho má s sensible, y con razó n,
que el paciente neuró tico al “furor curandis”. Pondrá a prueba, tanto la paciencia como
el empeñ o del analista
- Que en este período el analista crece enormemente en el quiebre de toda omnipotencia
narcisista y, también en el logro de la humildad necesaria para la aceptació n de lo
diferente
- Es muy probable que en este temprano período del tratamiento, se lidie con cantidades
enormes de angustia, auto y heterodestructividad, producto de la pulsió n de muerte
Análisis estable
Luego de la labor previa sigue un período muy parecido al del paciente neuró tico. En este
tramo del tratamiento se opera en atenció n flotante, regla de abstinencia y asociació n libre.
No hay que aceptar tratar a estos pacientes si no se está convencido de poder lograr algo con
ellos, pero que se dan cuenta.
La represión en la psicosis
Freud señ ala que son tres los componentes que se suele encontrar en dichas patologías:
retracció n libidinal, restitució n y restos de normalidad conservada. Es decir que en todo
proceso psicó tico encontraremos restos neuró ticos (normalidad conservada) que dará n
cuenta de la vigencia de la represió n. La vemos en sus tres tiempos, especialmente en el
tercero (retorno de lo reprimido: actos fallidos, sueñ os), sobre todo en la compensació n que
sobreviene luego de un brote.
INTERROGACIONES EN LA CLÍNICA: PATOLOGÍAS NARCISISTAS (CF III) (N. Windaus)
La autora plantea que hay patologías “límite” o “border” que requieren una forma diferente
de abordaje por parte del analista, adonde el método clá sico psicoanalítico no alcanza. Estos
pacientes constituyen un tipo de “experiencia clínica” menos confortable, porque resiste a ser
formalizada en términos neuró ticos o cuadros psicó ticos.
Trabajar con estos pacientes requiere “meter las manos y poner el cuerpo” por el monto de
sufrimiento que puede estar de entrada en el contenido manifiesto y el despliegue
transferencial en juego (demandante, dependiente, depresivo, inseguro, etc.) o radicalmente
disociado, adquiriendo el paciente características singulares (omnipotente y retador, o
desconfiado y esquivo, etc.), lo que Winnicott llamaba “pacientes de sostén” (“holding”).
Hay una hiperconsistencia de la anécdota cotidiana que no puede ser atravesada, porque
ellos no pueden separarse de esta “realidad real” siempre igual significada, y causa de
sufrimiento.
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Llegan a tratamiento, no por una pregunta, sino porque sencillamente así no pueden seguir
viviendo. Hay un sentimiento de desvalidez e inautenticidad, que se les vuelve insoportable.
Ocurre innumerables veces que su implicació n en su sufrimiento es prá cticamente nula y
este trabajo junto al primero (tiempo y espacio) es muy largo, hasta lograr internalizar el
conflicto. Hasta entonces, el monto de sufrimiento se procesará básicamente en la escena de
la transferencia. El analista será implicado continuamente (lo que hace, lo que dice, lo que no
hace, lo que no dice, su ropa, su consultorio). El horario (llegadas temprano o tarde, o en
hora, o faltar, será sometido a control, generalmente agobiante y presionante.
Los intentos de ir entendiendo lo que ocurre (no interpretaciones aú n), son resistidos,
provocando rechazo y/o enojo. Para estos pacientes las cosas no tienen tantas vueltas (ej.:
“eso no tiene nada que ver”).
Pequeñ as situaciones se convierten en pesadilla, porque el paciente no logra salir de su
confusió n. Hasta que la escena se constituya en “otro lugar” hay un largo camino a recorrer.
Los objetos devienen internos en tanto el mundo interior es discriminado del externo.
Para Freud la neurosis era predominantemente el resultado del conflicto entre el Yo y el Ello
en relació n al Superyó y la Realidad. Es sobre este borde de pura realidad que se ubicará n las
patologías narcisistas.
Del analista se requiere “estar ahí” y no su mera presencia. No hay posibilidad de silencios
prolongados, ni abstinencias obsesivas (abstenerse de abstenerse). Necesita libidinizar el
campo analítico para contrarrestar la pulsionalidad mortífera, defusionada del paciente.
En un comienzo, hay que limitarse a ayudarles a “pensar”, a “poner en palabras lo que
sucede”, a “cuidar” el encuadre (su propio espacio y tiempo), por lo cual muchas veces se
hará hincapié en el horario.
EN ESTAS PATOLOGÍAS GRAVES EL ESTATUTO DIAGNÓ STICO ES METAPSICOLÓ GICO
Y TRANSFERENCIAL
Estos pacientes traen y, a veces exhiben mú ltiples quejas: depresió n sutil pero penetrante
con intensos sentimientos de vacío e inautenticidad, sentimientos de irrealidad, realizan sus
tareas, ya sea estudio o trabajo, sin entusiasmo; se dejan llevar por la rutina y aparecen
desvitalizados, como desprovistos de energía propia.
Se alivian cuando hacen transferencia, y se intensifica su malestar si ésta sufre
perturbaciones, o aú n durante las vicisitudes típicas de la misma. La transferencia negativa
es má s frecuente e intensa en estos pacientes que en los neuró ticos.
La ausencia o presencia de aprobació n los marca en su vida, porque son incapaces de regular
autó nomamente su autoestima. Los síntomas no está n establecidos de entrada. Por el
contrario, hay gran variabilidad y alternancia sintomatoló gica, y la misma es transferida al
campo del aná lisis. A veces requieren del analista tratante una cuota de paciencia y de
cuidado hasta encontrar la posibilidad de un tratamiento.
Pueden presentarse con angustia desbordante, que no puede ser sistematizada en objetos o
personas. La angustia frecuentemente invade al Yo, y a su relació n con la realidad,
invalidá ndolo.
Este tipo de angustia, confusional, paranoide y desorganizativa o paralizante, se explica
porque este tipo de pacientes suelen tener una mala organizació n de la angustia señ al, como
angustia ú til (paciente involucrado en su sufrimiento, con una demanda constituida por que
entiende que él no puede con su síntoma solo).
El paciente aparece con afectos salidos de madre (diría Green), es decir, no significados en el
discurso, las mociones pulsionales aparecen en forma masiva brutal, o invasora.
En los primeros tiempos aparecen con frecuencia problemas clínicos importantes, tales como
compulsiones diversas o inmovilidad. Así aparecen muy vulnerables, proclives a la confusió n
y a la desorganizació n.
La depresió n se presenta a veces, como una inhibició n en la relació n con la realidad, o como
un desinterés por circular en un medio que los agota por la exigencia libidinal que les
impone. Otras veces, la presentació n es típicamente maníaca (control, triunfo y desprecio
predominan en la relació n con el otro). Los reclamos de su Yo megaló mano, grandioso, es
fuente de agravios o de desilusió n. Esto marca la angustia como amenaza de desorganizació n,
vivencias paranoides, temor a quedar alienados en el otro.
Estos pacientes tienen una relació n muy inestable en los comienzos de su aná lisis (pasan de
una total dependencia a la prescindibilidad más extrema; reaccionan con indiferencia ante
situaciones de riesgo o con pá nico ante situaciones intrascendentes.
Si el paciente sufre disociaciones muy intensas, no recuerda lo que ocurre de sesió n a sesió n,
o se queja con pá nico a veces porque no recuerda la voz o cara del analista (pérdida de lazos
asociativos, como una falla en la posibilidad de inscribir lo que está aconteciendo); entonces
hay que empezar cada vez “de nuevo”. Aquí cobra importancia la libinizació n del analista. Si
no “responde”, el paciente queda confundido, diluido, perdido. Si lo hace excesivamente,
puede sentirse amenazado, aprisionado.
Un paciente para poder asociar, tiene que soportar perderse, pero para esto requiere un
aparato ya constituido, instancias psíquicas discriminadas, con funciones diferenciadas, una
relació n de objeto y defensas que le permitan cada vez mayor potencial.
Pueden jugarse en la escena de consulta:
 Un yo ejecutivo y ejecutado: infartado, presionado, que só lo habla de trabajo
 Adolescentes con severas actuaciones suicidas
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 Adicciones
 Reclamos reiterativos de mujeres ya no jó venes, fá ciles de confundir con una histeria
 Anorexia
El Yo toma el relevo: Yo SOY anoréxico, adicto, separado, homosexual.
LAS PROBLEMÁTICAS DEPRESIVAS DESDE LA PERSPECTIVA PSICODINÁMICA (CF III)
(C. Hacker – L. Mazella)
En 1911 Abraham realiza la primera investigació n psicoanalítica sobre depresió n. Compara
depresió n con ansiedad. Este estado aparecería cuando la represió n impide el logro de la
gratificació n deseada que aú n es posible, mientras que la depresió n aparecerá cuando el
individuo ha renunciado a la esperanza de satisfacer sus tendencias libidinales.
Basa su estudio en el trabajo con 6 pacientes tratados por él. Destaca en ellos las semejanzas
entre individuos deprimidos y obsesivos, en cuanto a una profunda ambivalencia hacia los
demá s, en la cual la bú squeda de amor está bloqueada por fuertes sentimientos de odio, que
a su vez está n reprimidos debido a la incapacidad del individuo de reconocer su extrema
hostilidad.
En ambos casos está bloqueada la capacidad de amar. En cambio difieren radicalmente en el
modo en que los impulsos bloqueados encuentran una expresió n sustitutiva.
En el obsesivo, los rituales repetitivos reemplazan a los originales deseos sexuales
inaceptables. Para Abraham la culpa masiva del depresivo se debe a reales deseos
destructivos que se mantienen inconscientes. Esta hostilidad reprimida se manifiesta con
claridad en sueñ os, delirios y otros actos simbó licos.
Observa ademá s que algunos depresivos parecerían gozar de los autorreproches y el
sufrimiento, que les permiten concentrar todos sus pensamientos en sí mismos.
Abraham sostiene que la depresió n puede ser integrada en la formulació n de la regresió n a la
primera fase psicosexual del desarrollo de la libido (la oral). La similitud entre la fase oral y
la depresió n está en la modalidad de descarga libidinal, así como en la modalidad de vínculos
objetales.
Además propone que las semejanzas y diferencias entre obsesivos y melancó licos radica en
que en ambos se produciría una regresió n a la etapa oral, pero mientras el obsesivo parece
contentarse con un control inconsciente sobre el objeto de amor, el depresivo destruye
realmente al objeto psíquico internalizado. Para explicar esta diferencia postula dos subfases
en la etapa anal: una posterior (caracterizada por la retenció n) y una previa (caracterizada
por la expulsió n). Este sería el punto de fijació n del depresivo, que explicaría la expulsió n
inconsciente y consiguiente pérdida de su objeto de amor.
Las conclusiones de Abraham sobre los factores presentes para la producció n del cuadro
melancó lico son:
1. Una acentuació n constitucional del erotismo oral
2. La fijació n de la libido a esa fase
3. Una seria ofensa al narcisismo infantil, antes de la superació n del Complejo de Edipo
4. La repetició n en la vida posterior de la decepció n primera
El autorreproche del melancó lico es en realidad un reproche dirigido contra un objeto
externo, con el que el Yo está identificado, tras la pérdida del mismo, dice Freud.
Melanie Klein platea las posiciones esquizo-paraoide y depresiva. Pueden aparecer un
conjunto de defensas llamadas maníacas (control, triunfo y desprecio) para evitar los
sentimientos que aparecen en la posició n depresiva.
Winnicott también se ocupó del tema en su descripció n del falso self y la “organizació n
antidepresiva de la madre”, en la que se refiere a la falsa reparació n, de la alegría artificial o
de conductas maníacas a que le niñ o recurre para funcionar como organizació n antidepresiva
de la madre. El autor se refiere a la importancia etioló gica del marco familiar y las
experiencias tempranas como responsables de los padecimientos depresivos.
André Green, en su trabajo “la madre muerta” explica que se trata de una imago constituida
en la psique del hijo, a consecuencia de una depresió n materna. No se trata de una madre
muerta en la realidad, es una madre viva, pero psíquicamente muerta a los ojos del hijo a
quien ella cuida.
La teoría psicoanalítica dice que los pacientes depresivos buscan de las otras personas
aportes narcisísticos para poder regular su autoestima. Desde la teoría de la comunicació n, se
puede ampliar esta formulació n, considerando que la relació n que ellos tienen con las
personas, tiene como finalidad regular la relació n con sus objetos internos (Superyó ) y por
eso inconscientemente realizan una transposició n de la comunicació n intrapersonal a la
interpersonal. El Superyó tiene a ser proyectado masivamente en el terapeuta.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. “PERSONALIDAD BORDERLINE” (CF III) (A.
Pereira)
Uno de los problemas a resolver en las pró ximas décadas de este siglo es el de “los trastornos
de la personalidad”. El diagnó stico diferencial de esta patología, límite entre las neurosis y las
psicosis, se vuelve a veces sumamente complejo.
De las teorías de la personalidad vienen de dos corrientes filosó ficas:
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1. de Locke, que describe a la persona como la conducta externa, la “máscara”. De ésta de los aspectos buenos y malos del sí mismo y de los objetos. No está integrada la visió n
derivan las teorías anglosajonas, que dan importancia a las culturas como formativas de interna de sí mismo y de los demá s.
la personalidad: es el “Yo social”, personalidad abierta al mundo.
b) Mecanismos defensivos: Fundamentalmente primitivos (escisió n, idealizació n
primitiva, identificació n proyectiva, omnipotencia, devaluació n).
2. de Leibnitz, con el concepto de concepto de impronta caracteroló gica, con cierto
fatalismo existencial y constitucional. Las teorías europeas son su exponente. c) Prueba de realidad: Está conservada. Diferencia el Yo-no Yo, lo intrapsíquico de los
orígenes externos de las percepciones y estímulos
Es importante tener en cuenta para el estudio de la Personalidad tres aspectos:
Estructura: Naturaleza de los factores internos que la componen Análisis descriptivo sintomático
Diná mica: Motivació n. Energía Psíquica 1. Ansiedad
Desarrollo: Orígenes de la estructura y su diná mica
2. Neurosis polisintomá ticas
Qué se entiende por personalidad normal  Fobias
Scheider sostiene que hay dos conceptos de normalidad:  Ideas obsesivas
 Reacciones disociativas y amnesia con perturbaciones de la conciencia
a. “Como norma del término medio”: el término medio  Hipocondriasis
b. “Como la norma del valor”: el ideal subjetivo personal  Tendencias paranoicas
3. Tendencias sexuales perverso polimorfas
Lo anormal es lo que se opone a la imagen ideal. Schneider sostiene que “Las personalidades
anormales son variaciones, desviaciones de un campo medio imaginado por nosotros, pero 4. Estructura de la personalidad psicopá tica
no exactamente determinable, de las personalidades”. 5. Caracterología impulsiva
 Alcoholismo
Las llamadas “organizaciones fronterizas de la personalidad”, “personalidades borderline”,  Drogadicciones
“personalidades como sí”, “seudo self”, “organizaciones borderline”, “personalidades  Obesidad
narcisistas”, son personalidades con una estructura patoló gica de su Yo. Cabalgan entre la  Cleptomanía
neurosis y como ella, conservan el juicio crítico de la realidad. Comparten con la psicosis los  Acting out
mecanismos defensivos más primitivos, tales como: la proyecció n y la identificació n
proyectiva. 6. Anhedonia

Una de las características más frecuentes en dichas personalidades son los “acting out”:
aspectos no verbales de la comunicació n, que constituyen una regresió n a estadios
preverbales de relació n interpersonal. Se dará frecuentemente en el marco terapéutico
transferencial y coloca al profesional en una situació n compleja de respuestas. Es pues, un
lenguaje de acció n, en donde la palabra y el pensamiento son reemplazados por el acto en sí.
Clínica del borderline
Otto Kernberg (uno de los teó ricos psicoanalistas neofreudiaos contemporá neos más
importantes, desarrolla un modelo estructural para el diagnó stico de los “trastornos de la
personalidad”:
a) Integración de la Identidad: Existe difusió n de la identidad, representada por un
concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes. Se refleja en la
experiencia subjetiva de vacío cró nico, autopercepciones contradictorias y disociació n
Tratamiento Psicoterapéutico
La técnica en el tratamiento del “borderline” es un proceso, un largo camino a recorrer, que
se instala al comienzo en una vinculació n simbió tica. Es importante tener en cuenta no só lo
los aspectos transferenciales, sino también la contratransferencia.
La transferencia que realiza el paciente “borderline” es masiva desde el comienzo. Por eso la
funció n del terapeuta, a la manera de “reverie” materno, segú n Bion, se deberá asumir en el
“aquí y ahora”, dentro de un marco de realidad y de control de las propias emociones.
DESPERSONALIZACIÓN. ENFOQUE METAPSICOLÓGICO Y CLÍNICO (CF III) (F. Serrano)
Se puede definir a la despersonalizació n como un fenó meno psicoafectivo somá tico, que
expresa el resultado de un cisma en el nú cleo del Yo, en el que un aspecto de éste desmiente
otro aspecto del mismo. Este cuadro ocurre generalmente sin motivació n objetiva y sin
previo aviso para el paciente. Así también en ciertas ocasiones, revierte de la misma manera.

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Si bien esta despersonalizació n está relacionada con una perturbació n de las relaciones
objetales, está íntimamente ligada con la representació n del self físico y mental (con el
esquema y la imagen del esquema corporal). Cuando está comprometido el self corporal, el
sujeto siente extrañ as o que no existen ciertas partes de su cuerpo o su voz. En cambio, el
compromiso del self mental hace que padezca sensaciones de extrañ eza, como si viviera
fuera de su cuerpo y la realidad. Es llamativo que el paciente se sienta muchas veces só lo
real en sueñ os.
Para explicar este cuadro clínico se puede recurrir al concepto de Winnicott sobre
integració n y personalizació n, relacionado con la experiencia primaria del bebé con su madre
(encargada del holding), quien posibilita que los objetos ingresen al campo de la
omnipotencia del infante que cree que crea sus objetos (lo que da el sentimiento de ser –Yo
soy-), paso previo a la personalizació n, en la cual el self físico y mental se integran en un todo.
Si esto no ocurre, la defensa es la escisió n y la consiguiente desmentida de la identificació n
con aspectos de ese objeto frustrante y rechazado.
La despersonalizació n no está limitada só lo a pacientes psicó ticos, si bien se trata de una
perturbació n narcisista. Podemos observarla también en pacientes neuró ticos después de un
trauma. Está puesta al servicio de rechazar aquellos aspectos enfermos capaces de destruir al
objeto.
Metapsicología
La despersonalizació n es un conflicto narcisístico ocasionado por antagonismos entre
identificaciones opuestas. El Yo y el Superyó de estos pacientes son contradictorios, lo cual
motivaría ante sucesos traumá ticos, regresiones masivas de ambos, con el peligro de
actuaciones perversas polimorfas (pulsiones parciales). Esas contradicciones harían que los
síntomas se repitieran una y otra vez por compulsió n a la repetició n.
LO SINIESTRO DEL CÁNCER. LO SINIESTRO SEGÚN FREUD (CF III) (A. Gioiosa)
Toda enfermedad presenta distintos aspectos, uno eminentemente físico, orgá nico, y el otro,
metafó rico. En este segundo plano, la enfermedad funciona como figura o representació n de
algo.
Freud planteaba que la representació n que un sujeto se hace de sí mismo puede llegar a
influir en las funciones psíquicas y corporales.
El organismo del canceroso es el mismo, pero se comienza a advertir la presencia de algo
nuevo, angustiante, que sin embargo, es producto de ese mismo organismo en una
metamorfosis interna.
Al mismo tiempo que el cuerpo comienza a alterarse, se produce una alteració n de la imagen
que el sujeto tiene de sí mismo. El esquema corporal se resiste a aceptar la inclusió n del
crecimiento neoplá sico, que asegura la destrucció n progresiva de su Yo corporal.
En la actualidad es cada vez má s difundida la inclinació n a concebir la etiología del cá ncer
como una especie de “locura celular”. En determinado momento, algunas células se
“psicotizan” y comienzan a elaborar informació n erró nea, dando origen a la neoplasia.
Segú n Freud, cuando trata el tema del doble, sostiene que fue primitivamente una medida de
seguridad contra la destrucció n del Yo. Si bien el cá ncer es vivido como una cruel invasió n
del otro, habría que ver en qué medida eso otro no es uno mismo que se ha vuelto en contra,
luego de haberse escindido.
Freud en “Lo Siniestro” (das Unheimlich) afirma que “la fuente del sentimiento de lo siniestro
no se encontraría en una angustia infantil, sino en un deseo, o quizá só lo en una creencia
infantil”.
Articulando el temor causado por el deseo reprimido con el cá ncer, Chiozza señ ala que “el
psicoaná lisis ha demostrado que só lo se teme lo que se desea. Es imposible temer lo
inconcebible. En el caso del cá ncer, “este es un deseo de crecimiento ilimitado y narcisista
que queda representado en la fantasía como producto de un coito hermafrodita. Este
conjunto suele quedar encubierto por un deseo incestuoso, consanguíneo, que le sirve de
satisfacció n transaccional. El horror al incesto, por lo tanto, oculta el temor al producto
monstruoso de este crecimiento ilimitado”.
La vinculació n del horror al incesto a los temores y angustias despertados por el cá ncer –
entre ellos el efecto de lo siniestro- contribuya a explicar por qué el cá ncer es tabú y también
revela el sentimiento de culpa de los cancerosos.
PASIÓN Y MUERTE EN LAS LESIONES PSICO-SOCIO-SOMÁTICAS (CF III) (G. Maure)
Se concibe a la enfermedad psicosomá tica como aquella que produce una lesió n en el ó rgano
somá tico, o como una alteració n en los ritmos bioló gicos capaces de producir dicha lesió n, al
igual que a las alteraciones funcionales que con el tiempo alcanzan capacidad destructiva
sobre el organismo, y que tiene como factor desencadenante una razó n anímica que se
desarrolla sobre una disposició n somá tica en un determinado contexto socio-cultura-
familiar.
¿Qué lleva a una persona a enfermar?
La causa estaría en relació n a las series complementarias (lo heredado, las experiencias
infantiles, factor actual). Este es el criterio utilizado por el Dr. Fischer cuando plantea a estas
afecciones como psico-axio-somá ticas.
Pasión
La razó n del enfermar en lo que respecta a lo psíquico se encontraría en el grado de tenció n
traumá tica que sufre el organismo en determinadas condiciones de padecimiento anímico
extremo, fruto de una descarga pulsional cerrada sobre sí misma.
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Esta tensió n traumá tica puede deberse a dos factores: a un incremento cuantitativo que
desborda la homeostasis o a un déficit en la simbolizació n, que impide que las
representaciones canalicen la pulsió n posibilitando la descarga, atenuando el impacto del
trauma desencadenante.
Si su recorrido normal va de la fuente al polo motor (se descarga al exterior), en este caso se
invertiría el recorrido, descargá ndose en las fuentes. En las psicosomá ticas, la pulsió n en
lugar de regresar al polo perceptual en una trama de representaciones organizadoras del
sueñ o, se descarga muda en el organismo, como si una bomba explotara dentro del cañ ó n.
A este proceso pulsional podemos llamarlo pasió n, término que desde su vertiente
aristotélica connotaba dos vertientes de sentido:
1. El impulso incoercible por la voluntad, con que el sujeto se siente atraído por el objeto
(ej.: amor-pasió n)
2. Para Aristó teles era una de las diez categorías que se oponía a la categoría llamada
acció n, delimitando su cará cter pasivo, lo que ilustra claramente la posició n de objeto
que ocupan estos “pacientes”. Así la pasió n de la acció n pegar, es ser pegado Es el modo
como el ser es “afectado” por la acció n. Es la forma en que se padece. Es lo contrario a la
acció n.
El término tomó también el significado de sufrimiento, tormento.
Muchos casos analizados parecerían indicar que se podría demostrar que la aspiració n de la
pulsió n taná tica masoquista interviene, no só lo en la exposició n a situaciones de riesgo (una
actuació n), sino que también lo hace en una bú squeda activa de la enfermedad, en el castigo
que esta representa y, entre otros factores, puede producir o facilitar la depresió n del
sistema inmunoló gico.
Lo social
En principio no se puede pensar que las enfermedades psicosomá ticas sean exclusivas de
esta época, pero sí el marco social actual podría dejar a la afecció n en el ó rgano como el ú nico
modo de expresió n del conflicto en el que se debate el sujeto.
Entre las características del posmodernismo está la poca credibilidad en las reglas
tradicionales, lo que fomenta la aparició n de nuevas pautas de funcionamiento (ej: ritos de
iniciació n en la masculinidad o femineidad).
También hay un aflojamiento de la presió n social, real o internalizada y se deberá afrontar el
riesgo de quedar má s expuesto a las manifestaciones pulsionales, ya que para alcanzar su
libertad, se deberá crear sus propias reglas, sobre todo en lo que respecta a la organizació n
pulsional.

La sensació n contratransferencial que se recibe de estos pacientes es: nada de desbordes,
controlados, ubicados en la realidad “sobreadaptados”, el refugio en la fantasía es
prá cticamente nulo, el sufrimiento (la procesió n) va por dentro.
Muchas veces se observa que al producirse cambios en el tratamiento, el paciente cambie su
padecimiento pasional, sobreadaptado, aparentemente sano, a uno emocional, con
exteriorizaciones neuró ticas de descarga, coincidiendo muchas veces con una mejora de su
enfermedad orgá nica.
Además, ocurre una caída de los grandes relatos. El sujeto queda por fuera de los grandes
mitos, no tiene su lugar en ellos, porque no existen o se descree de ellos.
Otros factores sociales son las grandes ciudades y la inmigració n a éstas, lo que produce un
efecto de grandes aglomeraciones físicas de personas, pero aisladas entre sí, muy solas y
desarraigadas (ej.: el hospitalismo, adonde la indiferencia y la soledad matan o enferman).

Los sentimientos o emociones tienen un carácter centrífugo (hacia afuera). En cambio la

pasió n es centrípeta (hacia adentro). Esto no sucede exclusivamente en las psicosomá ticas,
pero sí es condició n de éstas (ej.: caída de defensas que permite contraer una gripe, infecció n
o desarrollo de una bacteria, las contracturas que ayudan a lesionar la columna vertebral.

Se supone que muchas enfermedades, incluyendo las coronarias y oncoló gicas se desarrollan,
no a partir de un ú nico gen, sino a partir de un desorden poligenético. Pero lo má s notable es
que estos grupos de genes entablan una especie de diá logo entre sí y al mismo tiempo con el
ambiente, sistema inmunoló gico y organismo en general. Por lo tanto el soma es también
respuesta y efecto de las condiciones de vida, y no solamente la causa. Por ejemplo, una
predisposició n al cá ncer de piel se activa con exposiciones reiteradas al sol sin protecció n. Es
decir, que toda persona puede potenciar su posible tendencia genética a enfermar.

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