Fundamentos de psicoterapia.

Breve reseña historica de sus distintos enfoques teóricos y

clínicos.

 Autor(es): Miguel Angel de Boer.

 Título original: Foundations of psychotherapy brief historical review of their
different theorical and clinical focuses.

Entendida la psicoterapia como procedimiento destinado a aliviar el sufrimiento

humano por medio de recursos psicológicos, y en ese sentido utilizada desde tiempos
pretéritos, su implementación como modalidad terapéutica científica se instaura a partir
de unos cien años a la fecha.

Distintos jalones marcan su desarrollo hasta que Sigmund Freud, con el descubrimiento
y construcción del psicoanálisis, abre un camino definitivo de un modelo de abordaje
del padecimiento mental que se diferencia del paradigma predominante hasta ese
momento basado en fenómenos de naturaleza biológica (con Kraepelin, padre de la
psiquiatría moderna, como máximo exponente)

Desde Hipócrates - y otros como Demócrito de Abdera, uno de los primeros en vincular
los pensamientos con el cerebro - hasta el Renacimiento, con antecesores como Vives,
Paracelso y Agripa, es a fines del Siglo XVIII, con Pinel y luego su discípulo Esquirol,
que se comienza a perfilar un tratamiento ("moral") que con el tiempo habrá de alcanzar
su status de psicoterapéutico.

Las experiencias de Mesner, de Ward (que realiza, sin dolor, la amputación de un

miembro a un paciente sumido "en un estado mesmeriano") y Braid, quien acuña el
nombre de hipnotismo, hallan su continuidad en Liébault (quien en Nancy acuña el
comienzo de la psicoterapia), Bernheim, Janet, Charcot y Breuer como predecesores del
psicoanálisis ( y la psicoterapia moderna). 

Desde otro campo, son significativos los aportes de Wundt, Pavlov y Watson en lo que
respecta a la psicología experimental. Asimismo, cabe señalar la influencia de las
distintas corrientes filosóficas de las que se nutren las diversas concepciones (cambios
epistemológicos) y modelos que integran el cuerpo de conocimiento de las escuelas
psicológicas, entre las que caben destacar las que surgen a partir del renacimiento
(racionalismo, empirismo), la ilustración, el idealismo alemán, el positivismo, y con
posterioridad distintas tendencias como el vitalismo, el evolucionismo, la
fenomenología, el existencialismo, el marxismo, etc.

No menos importantes han sido los factores políticos y socieconómicos que,

principalmente a partir del desarrollo industrial y los efectos y secuelas de las guerras
mundiales, generan demandas masivas de atención y necesidades de dar respuesta a la
mismas no sólo desde el punto de vista cuantitativo, sino en relación a nuevos
padecimientos cuya incidencia trasciende el ámbito al que estaba restringido hasta
entonces. 

Así, la psicoterapia va ocupando un espacio cada vez más importante en tanto

herramienta socialmente útil, transformándose en un recurso innegable en el campo de
la salud mental, no sólo como medio (psicológico) dirigido a la cura de las patologías 
mentales, al alivio del sufrimiento sintomatológico o los cambios comportamentales; su
campo de acción asistencial se extiende también en relación a las enfermedades físicas o
en los padecimientos sociales que se vinculan a perturbaciones psicológicas; en forma
combinada con otros tipos de tratamiento, y ya no limitada estrictamente a la
enfermedad, sino como procedimiento útil para promover el desarrollo, afrontar las
crisis vitales y favorecer cambios inherentes al crecimiento mental y a la afirmación de
la salud, es decir en la prevención y promoción de la misma.

Asimismo el desarrollo de las distintas concepciones teóricas, las investigaciones, el uso

de numerosas técnicas, van delineando diversas modalidades terapéuticas, según se van
privilegiando los factores intrapsíquicos, interpersonales o socio-culturales tanto en la
explicación de la génesis como en cuanto a los objetivos propuestos, que con el correr
del tiempo van conformando el vasto campo de las psicoterapias, que si bien se
conforman a en un gradual desarrollo histórico, es a partir de este siglo que cobran un
ímpetu que lejos está de detenerse. 

En las últimas décadas dos factores de primordial importancia produjeron un profundo

impacto no sólo en la concepción sino en la búsqueda de respuestas adecuadas respecto
al tratamiento de los trastornos mentales.

Por un lado, el desarrollo de las neurociencias y su incidencia en la investigación y

producción de drogas psicotrópicas, con la aparición de medicamentos con mayor
eficacia que se desarrollan constantemente con consecuencias e implicancias en la
clínica que impone readecuaciones y cambios continuos. 

Por el otro, la globalización que atraviesa a la humanidad en su conjunto, con sus

modificaciones tecnológicas, económicas, políticas, sociales y culturales, que genera
nuevas formas de demanda y atención producto de dichas transformaciones y donde
cabe destacar: 

1) un crecimiento de los trastornos y una mayor complejidad de los mismos;

2) la necesidad de respuestas inmediatas y eficaces, vinculado a su vez a: 
3) la ausencia de políticas de salud desde el ámbito público, que delega las mismas en el
ámbito privado, por lo que se plantea el objetivo de:
4) la búsqueda de disminución de los costos en los recursos, sin que los mismos
produzcan un detrimento de la calidad de las prestaciones.

Los rasgos que caracterizan o definen y son comunes a toda psicoterapia están dados
por:

a) la relación paciente-terapeuta, basado en la confianza del primero y la competencia

del segundo
b) el método, dirigido a la psiquis por vía de la comunicación y su instrumento, la
palabra (o más precisamente el lenguaje, verbal y preverbal)

c) el objetivo, de cura (concepto que varía según el marco referencial teórico que se
sustente) sin cuyo propósito no cabe hablar de psicoterapia
d) una teoría, que explique la técnica y la haga comunicable

Esto implica que existen distintos tipos de psicoterapia según los criterios que se tengan
en cuenta sea: el número de personas intervinientes (individuales, vinculares, grupales);
su extensión (breves, intermedias, prolongadas); sea el tipo de recursos empleados
(verbales, corporales, con elementos auxiliares,etc.). 

Desde el punto de vista de los enfoques desarrollados, basados en distintos paradigmas,

es decir el tipo de proceso considerado dominante en la generación de patologías, se
destacan los modelos:
1) psicodinámicos 
2) conductistas
3) humanístico-existenciales
4) interaccionales

A los fines del presente trabajo expondré algunos conceptos respecto del modelo
cognitivo y sistémico (interaccional) cuyas premisas - en la generación de los trastornos
- se basan en : el proceso de aprendizaje, enfatizan las condiciones del presente y el
papel primario del síntoma, priorizando la importancia del medio por sobre lo
intrapsíquico. 

Las terapias cognitivas, si bien han cobrado un desarrollo notable a partir de la década
del 80, se constituyen a partir del paradigma conductista o comportamental, basado en
un cuerpo de conocimientos empíricos y teóricos que resultan de la aplicación del
método experimental en psicología y ciencias afines, a partir del cual se despliegan
distintas escuelas entre las que se destacan la neurofisiológica rusa, la behaviorista y la
cognitivista.

Dentro del modelo cognitivo se distinguen distintas variantes según se conceptúen

1) mecanismos intermediarios entre los estímulos y las respuestas, inferidos de
conductas observadas (Hull)
2) el estudio centrado en los fenómenos mentales más que en los mecanismos de la
conducta, buscando explicaciones de la organización de programas de conducta
(Changeux y Ellis)
3) el desarrollo basado en teorías sobre el procesamiento de la información y control de
las respuestas, es decir mecanismos mediacionales del comportamiento y el carácter
modelador del lenguaje (Skinner, Bandura) y
4) el dominio del conocimiento instrumentado por las funciones del lenguaje, la
percepción y la memoria por un lado, y los mecanismos afectivo-emocionales, por el
otro, postulando que la modificación de los mecanismos lógico-formales, permite la
corrección de los estados patológicos (Seligman, Beck).
5) la importancia del significado en la actividad psíquica y el enfoque centrado en las
modalidades disfuncional de organización de la experiencia (Mahoney, Niemeyer)

En términos generales la terapia cognitiva prioriza la instrumentación de las cogniciones

(lenguaje y pensamiento) como intermediación entre el individuo y el medio, 
-4-
de las cuales dependen las motivaciones (y emociones) y organizan los modos de
acción. De modo tal que la modificación de los esquemas y estructuras cognitivas
(modo de percibir, recolectar, procesar y recuperar la información) favorece una manera
distinta de reorganizar y construir la realidad, con cambios en el modo de
conceptualizarla, representarla y significarla.

Desde el punto de vista técnico, es de duración limitada, de características directivas (el

terapeuta desempeña un rol activo) y estructuradas (se proponen y ensayan técnicas
cognoscitivas y conductuales, se planifican tareas y se revalúan las experiencias); se
basa en el consentimiento informado (en pos de la colaboración del paciente) "
procurando identificar los pensamientos disfuncionales, su correlación con las
emociones y conductas, y modificar las creencias nucleares (cuestionamiento de su
razonabilidad) a fin de lograr la reestructuración de las mismas". A tal fin en las
intervenciones se identifican distintos niveles tales como: la resignificación (a partir de
la refocalización y la reorientación), la reclasificación y la reestructuración cognitiva,
los cuales no operan aisladamente dado el carácter realimentador y anticipador del
modo de procesar. 

El enfoque sistémico surge en Estados Unidos a comienzos de la década del 50 a partir

de las investigaciones de Bateson, Jackson, Haley y Weakland y la teoría del "doble
vínculo" basada en los tipos lógicos de Russell. Posteriormente otros investigadores
toman conceptos del modelo cibernético (Waszlawick y Fisch entre otros, que
conforman la Escuela de Palo Alto) y de la teoría general de los sistemas de Von
Bertalanfly.

Básicamente centra su acción en las interacciones de los miembros que pertenecen a un

sistema y por ende en los comportamientos y actitudes que se generan dentro del
mismo. 

La intervención terapéutica consiste en obtener una formulación clara de los problemas

(no la causa, sino el "como pasa" y "sigue pasando") a través de los referentes
comportamentales, acordando la modificación de los mismos. Partiendo de la la idea de
la relatividad de todo conocimiento o interpretación de la realidad, no se busca la verdad
sino la eficacia, esto es, la utilización de los recursos necesarios (distintos niveles y
formas de comunicación) para resolver el o los problemas.

Uno de los conceptos centrales en que se basa este enfoque es el de "causalidad

circular", es decir la interrelación e influencia recíproca entre los miembros en el
circuito de comportamiento, el cual se intenta modificar en algún punto del mismo a los
fines de incidir en la retroalimentación interpersonal. Entre otros tipos de intervención
se puede mencionar: la reformulación, las sugerencias y las intervenciones paradójicas,
la puesta en acto, y la prescripción de tareas y rituales. También es de duración limitada
y opera en el aquí y ahora.

De los modelos tradicionales han surgido un conjunto altamente diversificado de

modalidades terapéuticas (actualmente aproximadamente 500) entre las que predominan
fundamentalmente el psicoanálisis y sus derivados, las terapias cognitivas y el enfoque
sistémico, acrecentándose el intento de lograr una integración entre las mismas a partir
de sus puntos comunes, sus diferencias y una evaluación seria y científica de los
resultados obtenidos, esto es su grado de efectividad, eficacia y eficiencia.

Los numerosos estudios e investigaciones (Frank, Wallerstein, Goldstein) permitieron

algunas conclusiones de suma importancia en este sentido tales como:

- la constatación cierta de la efectividad de la psicoterapia respecto a la remisión

espontánea de los síntomas
- la durabilidad de sus efectos
- la imposibilidad de establecer diferencias significativas entre los distintos
procedimientos (no hay superioridad de una psicoterapia sobre otra)
- la importancia de la formación y entrenamiento del terapeuta, independientemente de
la teoría o técnica a la que adscriba
- las características personales del mismo y calidad de su relación con el paciente como
factor de éxito del tratamiento
- la confianza y credibilidad del paciente en beneficio del proceso terapéutico
- la constatación de que la mayoría de los terapeutas recurren a combinaciones de
técnicas y recursos distintos de los modelos en los que dicen basarse desde el punto de
vista teórico, entre otras.

Si bien el auge de elaboraciones y propuestas integrativas en psicoterapia se produce a

partir de la década del 80 (Ryle,Glazer, Norcross, Safran, Mahrer), los intentos tienen
un recorrido que se inicia con French, Kubie y Rosezweig en los años 30, se continúan
con Dollard y Miller (1950), y posteriormente con Frank, Luborsky, Smith, Lambert,
Orlinsky y Howard entre algunos de los más representativos. En nuestro país puede
considerarse a Enrique Pichon-Riviêre como el más destacado ( y posiblemente uno de
sus principales pioneros), como así también a Liberban y Fontana, entre aquellos que
han promovido la articulación entre distintos enfoques teóricos y clínicos.

Las confrontaciones entre distintas psicoterapias ha tenido como sus ejes más
importantes: la integración teórica, los factores comunes y el eclecticismo técnico,
predominando la búsqueda de compatibilización entre el los modelos psicodinámicos y
comportamentales (psicoanálisis y cognitivismo), aunque también hay experiencias que
vincularon a otros marcos referenciales.

El movimiento integrativo en psicoterapia tiene por objetivo no la yuxtaposición de

distintos enfoques (eclecticismo teórico y técnico que consiste en " la búsqueda de una
reorganización conceptual de distintos elementos teóricos y el uso de recursos diversos
que han probado su utilidad empírica ") sino en la construcción de conceptos teóricos y
clínicos que implique un nivel distinto (no totalizador, sino abierto) que partiendo de la
diversidad permita una articulación de mayor complejidad, es decir superadora de los
distintos aportes de los que se nutre. No se trata de sumar teorías y técnicas, sino
precisamente, de integrarlas, respetando las peculiaridades y a la búsqueda de la
complementariedad, teniendo en cuenta la confluencia de los factores comunes y los
condicionantes objetivos y subjetivos.

Bibliografía

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Fernández Alvarez, Héctor. Fundamentos de un modelo integrativo en psicoterapia,
Paidós, 1992.
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Safran, J.-Segal, Z. El proceso interpersonal en la terapia cognitiva. Ed. Paidós, 1994
 Historia de la psicoterapia y de la psicología clínica

Repasamos el desarrollo de la Psicología como ámbito de la salud mental a lo largo de

los siglos. por Alex Figueroba

Lo que en la actualidad entendemos por psicoterapia ha existido desde el inicio de los

tiempos, si bien no siempre ha tenido la misma forma. No obstante, el papel
fundamental de la palabra y del cambio de hábitos como métodos para alcanzar la salud
mental han sido reconocidos por la mayoría de las sociedades humanas.

En este artículo describiremos de forma sintética la historia de la psicoterapia y de la

psicología clínica. Para ello haremos un recorrido que irá desde la Edad Antigua hasta la
aparición de la terapia cognitivo-conductual, el modelo predominante en la actualidad.

La psicoterapia a lo largo de los tiempos

En la antigüedad nuestros antepasados atribuían los fenómenos no explicables a la

acción de fuerzas sobrenaturales como dioses, demonios y espíritus. La vida psíquica y
los trastornos mentales no eran una excepción.

Los egipcios veían la sugestión como una forma de magia que podía utilizarse como
complemento de los tratamientos médicos, y los griegos creían que las enfermedades
físicas y mentales dependían del desequilibrio corporal de cuatro fluidos o humores. De
modo similar, en China la salud era entendida como el balance entre las fuerzas vitales.

Se cree que las primeras psicoterapias surgieron en el mundo islámico. Entre los siglos
X y XII d.C., pensadores y médicos como Abu Zayd al-Balkhi, Zakariya al-Razi y
Avicena introdujeron los conceptos de “salud mental” y “psicoterapia” y describieron
un gran número de alteraciones neuropsicológicas.

La aparición de la psicoterapia en Europa se retrasó hasta el Renacimiento, puesto que

en la Edad Media el yugo del cristianismo bloqueó los avances en este campo. Durante
muchos siglos, los problemas de salud mental se vincularon a las influencias
demoníacas. En realidad, el mesmerismo y la hipnoterapia, practicados por Mesmer,
Puységur o Pussin, fueron algunos de los primeros tratamientos psicológicos
propiamente europeos, en el siglo XVIII.

Posteriormente la influencia de los filósofos racionalistas y empiristas promovió la

consolidación de la psicología como ciencia social. Los alienistas Pinel y Esquirol
fueron determinantes en el desarrollo del tratamiento moral, que defendía los derechos
de los pacientes psiquiátricos frente a los abusos de las “terapias” religiosas.

El psicoanálisis y la psicología científica

Los estudios de Charcot sobre la histeria y otras neurosis, así como el trabajo de Janet
en torno a la disociación, influyeron en la aparición de la teoría psicoanalítica de
Sigmund Freud, que postulaba que la conducta humana está determinada
fundamentalmente por factores inconscientes y por las experiencias vividas en la
infancia.

En la misma época, a finales del siglo XIX, Granville Stanley Hall fundó la American
Psychological Association (o APA), que a día de hoy sigue constituyendo la principal
organización de la profesión. La psicología clínica surgió también en este periodo
gracias al trabajo de Witmer con niños con problemas de aprendizaje en la Universidad
de Pennsylvania.

Mientras los discípulos de Freud, como Adler, Jung o Horney, expandían y revisaban
las hipótesis del psicoanálisis, la psicología científica seguía desarrollándose a través de
la fundación de instituciones, departamentos, clínicas y publicaciones sobre psicología.
Estados Unidos se estableció como el núcleo de estos progresos.

El auge del conductismo

Aunque el psicoanálisis continuó siendo fuerte durante la primera mitad del siglo XX, el
conductismo se convirtió en la orientación predominante en este periodo. Las
aportaciones de Thorndike, Watson, Pávlov y Skinner convirtieron la conducta
observable en el foco del análisis psicológico y promovieron el desarrollo de las terapias
conductuales breves.

El propio Skinner ideó un buen número de técnicas basadas en el condicionamiento

operante, principalmente en el refuerzo. Wolpe creó la desensibilización sistemática, el
antecedente de la terapia de exposición moderna, mientras que Eysenck recopiló las
evidencias disponibles sobre la falta de eficacia del psicoanálisis como tratamiento.

El conductismo fue clave en la evolución de la psicoterapia, pero en los años 40 y 50

aparecieron distintas perspectivas que reaccionaron al reduccionismo conductista, que
minimizaba la relevancia del pensamiento, la emoción y la voluntad.

Existencialismo, humanismo y terapia sistémica

Las psicoterapias existenciales de Viktor Frankl, Otto Rank o R. D. Laing surgieron a

partir del psicoanálisis. Lo mismo sucedió con la terapia centrada en el cliente de
Rogers, que consiguió centrar el interés psicoterapéutico en la existencia de factores
comunes a las distintas orientaciones que explican la eficacia de la terapia.

Carl Rogers y Abraham Maslow fueron los dos pioneros de la psicología humanista.
Estos autores opinaban que el ser humano tiene una tendencia natural hacia la
autorrealización y el crecimiento personal, y defendieron la psicoterapia como método
para ayudar a los clientes a desarrollarse como personas, en función de sus valores. En
esta corriente humanista también se encuentra la terapia Gestalt, creada por Fritz Perls y
Laura Perls a mediados de siglo, si bien apareció algo antes de que Rogers y Maslow
desarrollasen sus ideas.

Más adelante, en las décadas de 1960 y 1970, autores como Wilhelm Reich y Alexander
Lowen popularizaron las psicoterapias corporales, que reclamaron el cuerpo como
centro de la experiencia humana. No obstante, sus teorías fueron desestimadas por la
comunidad científica por su falta de solidez empírica.

Las terapias sistémicas y familiares aparecieron a partir de los años 70 con la

popularización de la Teoría general de sistemas y las aportaciones de la Escuela de
Milán, la Escuela Estructural y el Mental Research Institute de Palo Alto. Mientras el
existencialismo y el humanismo se diluían, la terapia sistémica se consolidó durante los
años siguientes.

Cognitivismo: retorno a la mente

La orientación cognitiva tuvo como predecesor a George Kelly, que defendió que las
personas entendemos el mundo a través de constructos psicológicos idiosincráticos. No
obstante, el punto de inflexión lo supusieron las terapias de Ellis y Beck, surgidas en los
años 50 y 60.

La terapia racional emotiva conductual (TREC) de Albert Ellis se centraba en la técnica

que posteriormente se conocería como “reestructuración cognitiva”. Por su parte, Aaron
Beck desarrolló la Terapia Cognitiva para la depresión, un procedimiento altamente
estructurado y sistematizado que sirvió como modelo a muchas otras terapias similares.

Si bien las terapias cognitivistas surgieron de forma independiente, en muchos casos de

la mano de autores formados en la tradición psicoanalítica, lo cierto es que el
conductismo y la psicología científica tuvieron también una gran influencia en ellas.
Estos modelos complementarios acabaron convergiendo en las terapias cognitivo-
conductuales.

Desarrollos terapéuticos recientes

Al menos desde los años 80 y 90 del siglo pasado el foco de la psicoterapia ha sido la
demostración de la eficacia de los tratamientos para trastornos y problemas específicos.
En esto ha tenido una gran influencia la American Psychological Association, de
orientación predominantemente cognitivo-conductual.

El cambio de siglo ha traído también un auge del eclecticismo terapéutico. Si bien la

terapia cognitivo-conductual se ha consolidado como marco de actuación global, un
gran número de profesionales e intervenciones han popularizado el uso de técnicas
provenientes de orientaciones variadas para compensar las limitaciones de la terapia
cognitivo-conductual.

En particular se ha reivindicado la importancia de las emociones y del lenguaje. La

combinación del modelo cognitivo-conductual con la teoría de los marcos relacionales y
con la meditación mediante mindfulness, entre otras técnicas, ha promovido la aparición
de las terapias de tercera generación, que actualmente se solidifican como el futuro de la
psicoterapia.