FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID-19

DECLARACIÓN JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Apellidos y nombres: Tapia Chilquillo, Brillid Jessenia DNI: 47287064 Celular: 992367439, Cargo a que
postula SERVICIO DE LIMPIEZA DE LOCALES Dirección: Sector3, Grupo 16, Manzana B, Lote 1 -Villa
el Salvador

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

S N
I O
1 Sensación de alza térmica o fiebre X
2 Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3 Expectoración o flema amarrilla o verdosa X
4 Dolor de garganta, dolor de cabeza intenso o dolor de pecho X
5 Pérdida del gusto y/o del olfato X
6 Fatiga o agotamiento sin haber realizado actividades intensas o sobre esfuerzo X
7 Síntomas digestivos (diarrea, vómitos, falta de apetito, dolor abdominal) X
8 ¿Está tomando alguna medicación? X

En caso la respuesta sea afirmativa, detallar cuál o cuáles:

¿Ha tenido contacto con personas(s) con un caso confirmado de COVID-19 en los X
9
últimos 14 días?
X
1 ¿Ha sido diagnosticado con Covid-19?
0
En caso, que la respuesta es afirmativa marca con una “X” el tipo de prueba de
detección realizada, según corresponda y registre la fecha.
Serológica ( ) Antígeno ( ) Molecular ( )

Fecha: / /

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de
omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros del curso de capacitación, y la
mía propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha:

Firma