CUESTIONARIO COVID-19

Nombre y apellido:

Edad: Sexo: Mujer Hombre Transgénero

Teléfono Correo electrónico:

Estado: Tiene seguro médico: Si No

1. ¿Cuál es su principal fuente de información sobre COVID-19?

( ) Radio ( )T.V. ( ) Redes sociales ( ) Familia / amigos / vecinos ( ) Otro, ¿cuál?:

 Posibles respuestas: opciones de los incisos o No Respondió

2. ¿Le han hecho la prueba de COVID- 2.1 ¿Cuál fue el resultado de su prueba?
19 (coronavirus)?
Positivo Negativo No ha
Sí No recibido el
resultado
 Posibles respuestas: Si, No, No  Posibles respuestas si declara que Si: Positivo, Negativo, No ha
respondió recibido el resultado, No respondió
 Respuesta si declara que No o No respondió: No Aplica
3. ¿Perdió su trabajo debido al brote 4. ¿Algún miembro de su familia perdió su trabajo debido al brote de
de COVID-19? COVID-19?

Sí No Sí No

Posibles respuestas: Si, No o No Posibles respuestas: Si, No o No Respondió

Respondió
5. Desde el comienzo del brote de 6. ¿Qué medidas preventivas se siguen en su hogar? (Marque todas las
COVID-19, usted o su familia han que correspondan)
experimentado:
(Marque todas las que correspondan) Quedarme en casa la Mantener 6 pies de
mayor parte del distancia con otras
Falta de Falta de productos tiempo personas fuera de la casa
alimentos de higiene Lavarme las manos Evitar el contacto con
Falta / escasez Otro:______ con frecuencia otros si es posible
de ingresos Usar mascarilla Usar cloro/alcohol para
Ninguna de las anteriores cuando estoy fuera de limpiar las áreas comunes
casa en casa
Usar gel sanitizante Evitar tocar ojos, boca y
para desinfectar las nariz
manos
 Cada inciso corresponde a una  Cada inciso corresponde a una columna
columna  Posibles respuestas: opciones de los incisos o No Respondió
 Posibles respuestas: opciones
 de los incisos o No Respondió
7. ¿Cómo se siente hoy comparado con la forma en que se sentía en febrero, antes de la pandemia? (Marque
todas las que apliquen)

Más estresado Mas ansioso Más triste Más solo

Más aislado Más cansado Más preocupado por el

futuro

 Cada inciso corresponde a una columna

 Posibles respuestas: opciones de los incisos o No Respondió
8. ¿Ya recibió la vacuna contra COVID- 8.1 ¿Qué vacuna recibió?
19?
Pfizer Moderna Jhonson&Jhonson
Si No (Pasar a la pregunta
9)
(Si respondió Pfizer o Moderna, continue con la pregunta 8.2)

(Si respondió Jhonson&Jhonson (J&J) continue con la pregunta 8.4)

 Si respondió en la pregunta 8:
o Si: Posibles respuestas; Pfizer, Moderna, J&J y No
Respondió
o No o No respondió: Respuesta No Aplica
8.2 ¿Ha recibido la segunda dosis?

Si (continue con la pregunta 8.4)

No (continue con la pregunta 8.3)

 Si respondió en la pregunta 8.1:

o Pfizer o Moderna: Posibles respuesta; Si, No, No
respondió
o J&J: Pasar a la pregunta 8.4
o No respondió o No aplica: Respuesta No Aplica
8.3 ¿Por qué no ha recibido la segunda dosis?

Me negaron la dosis No sé donde vacunarme

No había vacunas Motivos personales

disponibles

Otro

 Si respondió en la pregunta 8.2:

o Si: No Aplica
o No: Desplegar respuestas de la tabla
o No respondió o No Aplica: No aplica
 8.4 ¿Has sido diagnosticado positivo a COVID-19 después de recibir la
vacuna?

Si No

Posibles respuestas: Si, No o No  Si en la pregunta 8 respondió:

Respondió o Si: Posibles respuestas Si, No, No respondió
o No o No respondió: No Aplica
9. ¿Por qué no has recibido la vacuna de COVID-19?
Aun no me corresponde por grupo Desconfianza al gobierno Falta de transporte
de edad
Falta de registro en línea Problemas con el idioma inglés Otro

 Posibles respuestas: opciones de los incisos o No Respondió

10. Además de usted, ¿cuántas personas viven en su 10.1 De ellos, ¿cuántas tienen su esquema de
casa? vacunación de COVID-19 completo?

( ) Todos

( ) La mayoría

( ) La mitad

( ) Menos de la mitad

( ) Ninguno

 Posibles respuestas:  Si en la pregunta 10 respondió

o 0/ninguno o 0/ninguno o No respondió: No Aplica
o 1,2,3,4,…,n o 1,2,3,4,…,n: Desplegar posibles
o No respondió respuestas