Cuestionario de seguridad COVID-19 - Anexo 1- Versión N°4

Fecha: Telefono:

Apellido y Nombre:

Empresa:

El siguiente cuestionario, tiene CARÁCTER DE DECLARACION JURADA, por lo que deberá responde
determinar si se encuentra en condiciones de salud o no para retomar sus activid
En caso afirmativo, marcar con una "X" el casillero correcto:
             
1) ¿Se encuentra dentro del grupo de riesgo? (Mayores de 60 años, diabéticos,

enfermedades respiratorias, embarazadas, entre otros).

  SI   (*)   NO  
  Cual:          
             
(*) ¿Tiene un certificado médico que avale que no tiene riesgo aumentado
de COVID-19 que le permita trabajar a pesar de estar en este grupo de riesgo, y la
DDJJ de consentimiento de parte de Ud. a prestar tareas?
  SI       NO  
             
2) ¿Usted o algún miembro de su familia ha regresado en los últimos 14 días de
algún viaje al exterior?        
  SI       NO  
             
3) ¿Estuvo en contacto cercano ESTRECHO con algún caso sospechoso o
confirmado deCOVID-19 en los últimos 14 días?  
  SI       NO  
             
4) ¿Su domicilio quedó dentro de un cerco sanitario ROJO en los últimos 14 días?
  SI       NO  
             
Indique Dirección y Barrio:__________________________________________________
             
4) ¿Usted tiene o tuvo en los últimos 14 días dos o más de los siguientes síntomas y
no ha sido atendido/diagnosticado por un médico?  
             
Indique que sintomas          
             
Fiebre mayor a 37°     Dificultad para respirar
Presenta tos     Pérdida de olfato
Dolor de garganta     Alteración del gusto
             
Firma:     Aclaración:   DN
             

             
             
             
             

Cuestionario Enfermedades cutaneas - Anexo 4

Fecha:          
             
Apellido y Nombre:        
             

Empresa:          

El siguiente cuestionario, tiene CARÁCTER DE DECLARACION JURADA, por lo que deberá responde
determinar si tiene alguna patología cutánea por la que no puede utilizar arc
En caso afirmativo, marcar con una "X" el casillero correcto:
             
1) Tiene diagnósticado algún problema de hongos en la piel?
  SI       NO  
           
  Diagnóstico          
             
2) Tiene usted diagnóstico de piel sensible (dermatitis /alergia)?
  SI       NO  
           
  Diagnóstico          
             
3) Tiene usted diagnosticado alguna patología cutánea?
  SI       NO  
           
  Diagnóstico         
           
3) Es usted alérgico al alcohol de uso medicinal?
  SI       NO  
             
             
             
Firma:   Aclaración:   DNI