Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

ANEXO 1
Ficha de sintomatología de la COVID-19 para regreso o
reincorporación al Trabajo
Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Poder Judicial Tacna

Área de Trabajo:____________________________________________________________________
Trabajo Remoto/Presencial/Mixto:_____________ Oficina/Sede: ____________________________
Apellidos y Nombres:________________________________________________________________
DNI:____________________ Edad________
Dirección de su domicilio:__________________________________________ Distrito: __________
Celular:__________________ Correo electrónico personal:_________________________________

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de

SI NO Detallar
los síntomas siguientes:

1.      Presenta sensación de alza térmica o fiebre      

2.     Presenta dolor de garganta, tos estornudos o
     
dificultad para respirar
3.     Presenta dolor de cabeza, diarrea o congestión
     
nasal.

4.     Ha presentado Perdida del gusto y/o del olfato      

5.     Contacto con persona(s) con un caso confirmado de

     
COVID 19
6.      Está tomando alguna medicación (detallar cual y
     
cuales)
7.      Pertenece a algún grupo de riesgo para COVID-19      
Especifique :

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad.

Fecha: / /
________________________________
Firma del Trabajador