FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

FARMACOLOGÍA BÁSICA

COORDINADOR: Dr. Rubén Vera Véliz

DOCENTE: Dr. Víctor Coronado Izásiga
AÑO: TERCERO
GRUPO: 1
FECHA DE PRESENTACIÓN: 30/01/2021

• Acuña Chávez, Luis Miguel

• Aguilar Villanueva, Giamfranco Anthony
• Alva Alayo, Christian Alfonso
• Alverca Meza, Cristhian Alexander

PROMOCIÓN
TRUJILLO – PERÚ
LVII
2021
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CASO CLÍNICO 19
Paciente de 8 años de edad que presenta 3 días de evolución de dolor de garganta,
sensación de alza térmica y dificultad para deglutir alimentos (disfagia). No tiene
tos. El paciente vive en Chao, sus recursos económicos son insuficientes, fue
atendido en su puesto de salud y le diagnostican resfrío común, indicándoles
abundantes líquidos y paracetamol cada 6 horas. Por persistir síntomas, a los 6
días de enfermedad es transferido a Hospital Belén de Trujillo, con su referencia de
SIS respectiva. En el Hospital, es recibido por emergencia, lo examinan y
corroboran que tenía 39°C, faringe eritematosa, amígdalas aumentadas de
volumen, con criptas donde se visualiza puntos purulentos de color amarillo,
deshidratado, en mal estado general, no adenopatías regionales. A la presión de
epigastrio, refiere dolor. Deposiciones normales. No vómitos. Hiporexia, polidipsia.
Volumen urinario escaso.

Le solicitan hemograma donde se informa 11,000 leucocitos/ mm3, con 6

abastonados. Hb: 12 g%. Resto del examen normal. Le sacan muestra para cultivo
de la secreción de amígdalas y se informa streptococcus beta hemolítico del grupo
A, y antes de que se conozca el resultado le indican amoxicilina x 250 mg: 2
cucharaditas cada 8 horas por 10 días.

CUESTINARIO Y RESPUESTAS:
1. Indique el antibiótico ideal propuesto para faringoamigdalitis
estreptocócica.
Lo recomendado por las guías es usar penicilina V oral por 10 días, en
dosis de 250 mg dos
o tres veces por día
en niños. Cabe
resaltar que una
alternativa a ello es
el uso de amoxicilina
oral por 10 días, sea
en 50 mg/kg diario o
25 mg/kg dos veces
al día. La primera
opción siempre es la
penicilina V, sin
embargo, por tratarse de un niño podríamos aconsejar el uso de
amoxicilina, que tiene un sabor más “aceptable”. Por otro lado, es
preciso mencionar que, por el hecho de tratarse de un cuadro agudo, y

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con énfasis en el compromiso de la vía aérea al encontrarse las

amígdalas inflamadas y aumentadas de tamaño, podríamos considerar
una dosis de penicilina G intramuscular, con dosis dependiente del
peso.

Farmacocinéticamente hablando, se prefiere la penicilina G para la vía

intramuscular, puesto que, a diferencia de la penicilina V que resiste
mejor los ácidos gástricos y se absorbe adecuadamente en el intestino y
estómago, la penicilina G benzatínica intramuscular se libera
lentamente, a concentraciones bajas pero persistentes, que pueden
durar incluso 26 días. El mecanismo de acción de estas es la unión a las
proteínas de anclaje a penicilina (por ejemplo, la transaminasa)
evitando la síntesis de la pared celular bacteriana. La amoxicilina, que
es una aminopenicilina, comparte el mecanismo de acción. Su
diferencia radica en un espectro de acción más amplio tanto para
grampositivos como gramnegativos. Se prefiere amoxicilina antes que
ampicilina por su mejor biodisponibilidad y absorción por la vía oral,
ya que resiste a los ácidos y no se ve afectada por el consumo de
alimentos (a diferencia de ampicilina). El uso de penicilina o
amoxicilina de manera adecuada previene la fiebre reumática a
posteriori.

Por otro lado, es preciso mencionar que nuestro paciente presenta

fiebre y sus amígdalas se encuentran inflamadas. La pregunta hace
hincapié en los antibióticos, pero no podemos dejar de mencionar que
el paciente necesitará AINES para una
mejor y más rápida evolución.

2. ¿Le solicitaría Ud. un cultivo y

antibiograma porque hay Streptococcus
pyogenes del grupo A resistente a las
penicilinas?

El estudio de la sensibilidad a
antimicrobianos de las diferentes bacterias
aisladas en muestras biológicas tiene

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objetivos fundamentales: guiar en la elección del mejor tratamiento y

monitorizar la evolución de la resistencia bacteriana revisando el espectro
del antimicrobiano y poder actualizar los tratamientos empíricos. Este
estudio se realiza mediante el antibiograma, que mide la sensibilidad de
una bacteria frente a diferentes antimicrobianos in vitro y a partir de
estos resultados predice la eficacia in vivo.

El análisis de los resultados de sensibilidad es un aspecto esencial para

una adecuada información del antibiograma y tiene una gran
trascendencia clínica. En este sentido, la lectura interpretada del
antibiograma analiza los fenotipos de sensibilidad y permite deducir
posibles mecanismos de resistencia. Además, este proceso permite inferir
la sensibilidad de antibióticos no estudiados en el antibiograma y la
corrección, en su caso, de falsas sensibilidades observadas in vitro, como
ocurre en el caso del antibiograma de una enterobacteria con una BLEE,
en el que no siempre aparecen como resistentes todas las cefalosporinas, si
bien, en la práctica debe evitarse su uso. (1)

Un informe clínico reciente ha relacionado la resistencia a los antibióticos

β-lactámicos de Streptococcus pyogenes con la mutación en la proteína
fijadora de penicilina (PBP) PBP2x. Para determinar si se trata de un
caso aislado o si refleja una prevalencia más amplia de mutaciones que
podrían conferir una menor susceptibilidad a los lactámicos β.

Los antibióticos β-lactámicos son la opción terapéutica de primera línea

para las infecciones por Streptococcus pyogenes. A pesar de la alta

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prevalencia global de infecciones por S. pyogenes y el uso generalizado de

β-lactámicos en todo el mundo, los informes de resistencia a los
antibióticos β-lactámicos, como la penicilina, han sido increíblemente
raros. Recientemente, se detectó resistencia a los β-lactámicos, según se
define por los puntos de corte clínicos, en dos aislados clínicos de S.
pyogenes con mutaciones acompañantes en el sitio activo de la proteína
de unión a penicilina PBP2x, lo que plantea la preocupación de que la
resistencia a los β-lactámicos se generalice.

Un informe clínico reciente ha relacionado la resistencia a los antibióticos

β-lactámicos de Streptococcus pyogenes con la mutación en la proteína
fijadora de penicilina (PBP). En donde se encontró que solo cuatro
aislamientos contenían mutaciones en los sitios activos de transpeptidasa
de PBP2x. Esos hallazgos confirman que las mutaciones en PBP que
conducen a resistencia clínica son extremadamente limitadas. (2)

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Por lo tanto, hasta ahora no se ha descrito resistencia de S. pyogenes a

penicilina, pero se ha objetivado resistencia a eritromicina cercana a 6%
y a clindamicina 3%. Es por ello que se recomienda iniciar tratamiento
empírico con un β-lactámico y sólo indicar tratamiento con azitromicina
o macrólidos en casos de antecedente de anafilaxia a penicilina.(3)

Finalmente, el estudio microbiológico que se deben realizar a este

paciente es un test rápido y/o cultivo faríngeo y no realizar un
antibiograma debido a que no existe resistencia a la penicilina.

3. ¿Si después de recibir tratamiento con amoxicilina, y se sigue

cultivando el mismo microorganismo, ud. lo creería como adecuada
la toma de muestra y el resultado del antibiograma?

La duda en primera instancia no estaría en la toma de muestra, porque

al indicar que un cultivo es positivo per sé se piensa que la muestra ha
sido tomada de manera correcta. El error probablemente se encuentre
en el antibiograma. El antibiograma nos permite identificar si la cepa
es resistente o no a ciertos medicamentos. Hasta el momento no se han
reportado casos de resistencia por estreptococo pyogenes a penicilinas,
pero recordemos que nuestro paciente está recibiendo amoxicilina. En
caso el nuevo antibiograma demuestre resistencia a amoxicilina, o en
caso el paciente reaccione con alergia, lo indicado sería cambiar bien

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sea por una cefalosporina de primera generación, clindamicina,

azitromicina o claritromicina.

4. ¿Qué beta lactámico o lactámicos le indicaría? ¿O le cambiaría de

clase de antimicrobianos? Señale las características
farmacocinéticas del antimicrobiano que seleccionaría

Al comprobarse que el niño posee como patógeno un beta hemolítico de

la clase A de Lancefield, se asegura el uso de penicilinas; más específico
la Amoxicilina.

Según el caso clínico, se le administró al niño amoxicilina x 250 mg: 2

cucharaditas cada 8 horas por 10 días, de manera empírica. Pues si
vemos las guías de tratamiento de una faringoamigdalitis bacteriana
ya corroborada por cultivo que es producida por Streptococcus pyogenes,
debemos proceder a analizar la tolerancia del paciente a las penicilinas.

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Se plantea al familiar más cercano si es que el menor ha tenido alguna

reacción alérgica a esta. En el caso no haya tenido, la mejor opción es
la Amoxicilina oral en forma de jarabe(4).
Por ende, el niño debe mantener la amoxicilina oral; pero si es que
existe algún tipo de baja susceptibilidad de la bacteria por este
fármaco, se puede adicionar ácido clavulánico (un inhibidor de la beta
lactamasa) para que actúe sobre las β-lactamasas de la microbiota oral.
Esto se explica de la manera siguiente: Esas posibles bajas
susceptibilidades por parte de la bacteria ante β-lactámicos son
producidas por la 1) baja penetración de la penicilina al tejido
amigdalario, por lo que aún llegan a persistir S. pyogenes tras culminar
el tratamiento, 2) En la microbiota clásica oral existen Staphylococcus
aureus, Haemophylus, Moraxella como huéspedes naturales; los cuales
al empezar a verse afectados por la Azitromicina, pueden generar
transmisión horizontal vía transposones, de genes que codifican β-
lactamasas para que protejan a Streptococcus pyogenes(5). Este
erróneo mecanismo entre procariotas suele suceder cuando una de estas
se ve afectada. Hay que recordar también que es muy diferente decir
“resistencia” a “baja susceptibilidad.”
Otra alternativa que suele tomarse al ver que la bacteria se mantiene
tras el uso de Amoxicilina, es cambiar a otro fármaco que si sea
susceptible en este caso específico asumiendo los variados casos de baja
susceptibilidad reportados en China.
Existen 2: Uno de tipo β-lactámico como las
cefalosporinas de primera generación; y otro
como la Azitromicina, un macrólido(4).
El macrólido podría ser la solución ideal en
el caso no exista mucha recuperación por
parte del niño.
FARMACODINÁMICA: La azitromicina es
un compuesto bacteriostático que inhiben la
síntesis de proteínas al unirse de manera
reversible a las subunidades ribosómicas
50S de microorganismos sensibles en el sitio
en que se unen al cloranfenicol o muy cerca.

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De esa manera evita la translocación de aminoácidos (6).

FARMACOCINÉTICA (6):

Administración Distribución Metabolismo Excreción

- Vía oral - Amplio, excepto en - Hepático casi - Principal: Bilis
incompleta (F: cerebro y LCR. completo (88%) - Secundario: orina
30-40%) - Amplio almacenaje hasta formar 12%
- Intravenosa: en células, inclusive metabolitos - T1/2 eliminación: 40-
en fagocitos. inactivos 68h
- 12% intacto

5. Si se presenta un shock anafiláctico por dicho antimicrobiano, ¿qué

conducta seguiría y qué terapia antimicrobiana elegiría?
Los fármacos constituyen el principal grupo de agentes causantes de
anafilaxia. Los antibióticos pertenecientes al grupo de los betalactámicos
son los fármacos que con mayor frecuencia producen un cuadro
anafiláctico. También hay que destacar el papel de los AINES,
especialmente las pirazolonas, como causantes de reacciones anafilácticas.
En pacientes alérgicos a penicilina (hipersensibilidad no inmediata), el
tratamiento de la FAE debe incluir una cefalosporina de primera
generación por plazo de 10 días. En caso de corresponder a
hipersensibilidad tipo 1 (anafilaxia), se recomienda prescribir
clindamicina (lincosamina) por plazo de 10 días o azitromicina (azálida)
durante 5 días. (7)

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La preferencia entre estos medicamentos, es el cefadroxilo por su

facilidad de administración. El cefadroxilo se absorbe rápidamente tras
la administración oral. Su mecanismo de acción es parecido al de las
penicilinas, al inactivar la enzima PBP.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. E. Cercenado y J. Saavedra-Lozano. Desde el laboratorio a la clínica:
El antibiograma. Interpretación del antibiograma: conceptos generales
(I). An Pediatr Contin. 2009;7(4):214-7
2. Hayes A, Lacey JA, Morris JM, Davies MR, Tong SYC. 2020.
Restricted sequence variation in Streptococcus pyogenes penicillin
binding proteins. mSphere 5:e00090-20.
https://doi.org/10.1128/mSphere.00090-20
3. Pavez D, Pérez R, Cofré J, Rodríguez J. Recomendaciones para el
diagnóstico y tratamiento etiológico de la faringoamigdalitis aguda
estreptocócica en pediatría. Rev. chil. infectol. 2019; 36(1): 69-77.
4. Harrison., Jameson L. Harrison Principios de medicina interna. 20th
ed. México D. F.: McGraw-Hill; 2018.
5. Cattoir V. Mechanisms of Antibiotic Resistance. 2016 Feb 10. In:
Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, editors. Streptococcus pyogenes
: Basic Biology to Clinical Manifestations [Internet]. Oklahoma City
(OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333414/
6. Goodman L, Bunton L, Hilal-Dandan R, Knollmann B, Gilman A,
Gilman A et al. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 13th ed.
México D.F. [etc.]: McGraw-Hill; 2019.
7. Pavez Daniela, Pérez Regina, Cofré José, Rodríguez Jaime.
Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento etiológico de la
faringoamigdalitis aguda estreptocócica en pediatría. Rev. chil.
infectol. [Internet]. 2019 Feb [citado 2021 Ene 31] ; 36( 1 ): 69-77.
Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-
10182019000100069&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0716-
10182019000100069.

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