ANTIMICROBIANOS

Autores: Dra. Arlete Linares Borges.

Dr. Elias A. Bequer García
Dr. Luis Martín García.

Introducción

L a antibiosis es un concepto que expresa el efecto que tienen algunas

sustancias derivadas de microorganismos vivos de destruir a otros. Hace
más de 2 500 años los chinos utilizaban la cáscara enmohecida de la soja para
el tratamiento de infecciones de la piel, y existen además, numerosas
descripciones, muchas de ellas anecdóticas, sobre la aplicación de tierra y
diversos vegetales -probablemente fuentes de mohos y bacterias formadoras
de antibióticos - en heridas infectadas e infecciones superficiales, con efectos
beneficiosos.
El comienzo de la era moderna de la antibioticoterapia se produce a

inicios del siglo XX con la utilización del prontosil ( un azocolorante que

contiene un grupo sulfonamida ) en infecciones diversas; hasta entonces la

quimioterapia se basaba en la acción de iones metálicos, tan nocivos para el

agente infectante como para el organismo infectado.

Las observaciones iniciales de Alexander Fleming en 1928 iniciaron

numerosas investigaciones que condujeron al desarrollo de la penicilina G.

La edad de oro de los antibióticos comienza con su utilización en 1941,

surgiendo a partir de entonces numerosos agentes para el tratamiento de las

enfermedades infecciosas, diferentes en estructura quimica y espectro

antimicrobiano. .

El termino antibiótico se refiere a todos los medicamentos que se

obtienen a partir de microrganismos como bacterias, hongos, actinomicetos;

y el de quimioterápico a todos aquellos que se producen por síntesis química

y son útiles no solo para el tratamiento de infecciones, sino también en el

tratamiento de enfermedades reumáticas, neoplásicas, etc. Por lo tanto es

preferible utilizar el termino antimicrobiano para agrupar a todos los

medicamentos de origen natural o sintético que son útiles en el tratamiento

de las enfermedades infecciosas.

Criterios de selección de los antimicrobianos

Para elegir el tratamiento antimicrobiano es preciso tener en cuenta:

I- FACTORES DEPENDIENTES DEL MICROORGANISMO CAUSAL

Antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, siempre se debe tratar de
identificar el microorganismo productor de la infección. En caso de que sea
necesario iniciar la terapéutica antes de conocer el germen causal
(tratamiento empírico), se deben cubrir todos los patógenos probables
utilizando agentes con actividad selectiva para los mismos, y con escasa
toxicidad. Para realizar adecuadamente esta selección, es necesario conocer los
microorganismos infectantes más probables y su susceptibilidad a los
antimicrobianos, a través del cuadro clínico y de los mapas microbiológicos de
las unidades. Antes del inicio de la terapéutica empírica es necesario tomar
muestras para cultivos.
Para identificar el patógeno causal, se debe realizar coloración de Gram
y cultivos de los lugares apropiados (orina, líquido de drenajes, líquido
cefalorraquídeo, sangre, secreciones respiratorias, etc); además, existen
métodos de diagnóstico específicos para algunos microorganismos, como la
contrainmunoelectroforesis (Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis)
y la inmunofluorescencia (Legionella pneumophila).
La sensibilidad microbiana se puede determinar por la técnica de
difusión en disco de Kirby - Bauer, que ofrece información cualitativa o
mediante la técnica de dilución, en la que se practican diluciones seriadas del
antibiótico, con lo cual pueden determinarse las concentraciones inhibitorias y
bactericidas mínimas, las que tienen utilidad para evaluar la efectividad de la
terapéutica.
La concentración inhibitoria mínima (CIM) es la concentración más baja
del antimicrobiano que impide el crecimiento visible después de 18 a 24 horas
de incubación.
La concentración bactericida mínima (CBM) es la menor concentración
de la droga que esteriliza el medio o produce un descenso del 99,9 % del
número de bacterias. Se considera que un microorganismo es sensible a un
antimicrobiano, cuando su crecimiento es inhibido "in vitro" por el antibiótico
en las concentraciones que alcanza en la sangre o en el área de infección,
después de la dosis usual.
II- FACTORES FARMACOCINETICOS .( absorción, distribución,
metabolismo y excreción del fármaco )- se debe elegir una droga que tenga
toxicidad selectiva para el microorganismo infectante y posea el menor
potencial para provocar toxicidad o reacciones alérgicas en el paciente. Se debe
lograr actividad inhibitoria o bactericida en el sitio de la infección. La
concentración mínima de la droga en el lugar infectado debe ser al menos igual
a la CIM para el microorganismo patógeno, aunque es aconsejable obtener
múltiplos de esta concentración (4 a 8 veces). Se debe mantener ésta
concentración suprainhibitoria o bactericida mientras dure el tratamiento. Entre
los factores farmacocinéticos debemos analizar diversas variables que pueden
modificar las concentraciones de los agentes en el interior del organismo.
La penetración del antibiótico a los tejidos depende de la unión a las
proteínas plasmáticas, por lo que los antibióticos que se fijan mucho a éstas
(más del 85%) penetran peor en el espacio intersticial y alcanzan
concentraciones más bajas en los tejidos, lo que se debe a una penetración más
difícil a través de las capas lipídicas de las células. El efecto bactericida se
relaciona con la cantidad "libre" del antibiótico. La penetración de los
antibióticos en los coágulos de fibrina depende también de la concentración de
la droga libre o no unida a las proteínas plasmáticas. Los antibióticos
liposolubles penetran con mayor facilidad a través de las membranas por
difusión, alcanzando la mayoría de los tejidos; sin embargo, los hidrosolubles
que son polares a pH fisiológico, atraviesan la membrana externa de las células
microbianas a través de poros o canales acuosos constituidos por proteínas
específicas (porinas) y alcanzan con dificultad algunos sitios, como el sistema
nervioso central.
La tensión baja de oxígeno (abscesos, orina, pleura, etc.) reduce la
eficacia de algunas drogas como los aminoglucósidos, que necesitan del
oxígeno para su transporte dentro de las células bacterianas. Además, en los
medios anaerobios los agentes bacteriostáticos son menos eficaces, ya que están
inhibidos los mecanismos fagocíticos celulares.
La mayor parte de las infecciones radican en los tejidos a nivel del
líquido extracelular. La concentración hística de un antibiótico que no penetra
en las células (betalactaminas o aminoglucósidos) puede ser aparentemente
baja con relación a los gramos de tejido, pues el líquido intersticial es solamente
el 20% del peso; pero, en realidad, la concentración útil o intersticial es muy
superior a la estimada. Por el contrario, los antibióticos lipofílicos que penetran
bien en las células o quedan asociados a las membranas, pueden dar una
apariencia falsa de alta concentración tisular, aunque es realmente baja en el
intersticio. La concentración urinaria de algunos antibióticos puede ser mucho
mayor que la plasmática, lo que permite que microorganismos resistentes
respondan a la terapéutica. La orina y la bilis contienen generalmente
concentraciones más elevadas de antibióticos que el suero, ya que son las vías
fundamentales de excreción. Algunos antibióticos, como las tetraciclinas y la
clindamicina, se unen con mayor avidez al tejido óseo y se utilizan con éxito en
el tratamiento de la osteomielitis. La clindamicina, el metronidazol y el
cloramfenicol pueden alcanzar concentraciones inhibitorias en los abscesos; no
así los betalactámicos, que penetran con dificultad en la cavidad del absceso, y
los aminoglucósidos, que no son activos. Si la infección es a nivel del sistema
nervioso central, es importante recordar que antimicrobianos como los
aminoglucósidos no atraviesan la barrera hematoencefálica; las penicilinas
alcanzan buenas concentraciones con meninges inflamadas, y otros, como el
metronidazol, sulfas, y cloramfenicol, penetran bien, aun con meninges
normales. Deben tenerse en cuenta las vías de excreción de los antimicrobianos
en caso de sepsis biliar o renal.
III- FACTORES DEPENDIENTES DEL HUÉSPED
En este epígrafe se consideran un grupo de características del paciente
que pueden ser importantes al seleccionar el antibiótico adecuado.
1.-Antecedentes de alergia: Los pacientes con reacción alérgica grave a un
antimicrobiano no deben recibirlo nuevamente. Cualquier fármaco puede
causar reacciones alérgicas, pero son más frecuentes con las penicilinas, sobre
todo en pacientes con antecedentes de atopía.
2.-Edad: En los recién nacidos hay poco desarrollo de los mecanismos de
excreción renal y biotransformación hepática, por lo que se deben usar dosis
ajustadas. Las tetraciclinas se unen ávidamente a los dientes y huesos en
desarrollo, lo que puede traer decoloración e hipoplasia del esmalte dental y
alteraciones óseas en los niños. Las sulfonamidas compiten con la bilirrubina
por los sitios de unión a la albúmina, desplazándola, lo que puede causar
ictericia nuclear en los recién nacidos.
3.-La tasa de filtración glomerular y por tanto la excreción renal, disminuye en
la edad avanzada; por ello, es necesario ajustar en estos enfermos las dosis de
los antimicrobianos con eliminación renal.
4.-Embarazo y lactancia: La mayoría de los antimicrobianos atraviesan la
barrera placentaria y su uso debe restringirse a indicaciones absolutas; además,
muchas drogas aparecen en la leche materna y pueden causar efectos tóxicos en
el feto.
Se ha descrito que el trimetoprim y la rifampicina tienen efecto
teratogénico en roedores, y que el metronidazol tiene actividad mutagénica in
“vitro”.
Las tetraciclinas cruzan fácilmente la barrera placentaria y se depositan
en los huesos y dientes en formación por lo que causan alteraciones displásticas
en el feto. Además, estos fármacos pueden causar necrosis aguda grasa del
hígado, pancreatitis y daño renal en la embarazada.
Las sulfonamidas compiten con la bilirrubina no conjugada del suero
fetal en su unión a la albúmina; también aparecen en la leche materna y causan
riesgo de aparición de ictericia nuclear.
Los aminoglucósidos, sobre todo la estreptomicina, pueden causar lesión
del oído fetal en desarrollo, aunque pueden ser razonablemente seguros
durante la segunda mitad del embarazo.
La nitrofurantoína, las sulfonamidas y el ácido nalidíxico pueden causar
hemólisis en lactantes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Puede
aparecer el síndrome del bebé gris en lactantes por el uso materno de
cloramfenicol. Las concentraciones plasmáticas de ampicilina y otras
betalactaminas son menores en la mujer embarazada por el mayor volumen de
distribución y la depuración más rápida de la droga. El riesgo del uso de
clindamicina, vancomicina, cloramfenicol o nitrofurantoína en las embarazadas
no está bien determinado. Si es necesario el uso de un antimicrobiano, es
preferible utilizar las penicilinas, las cefalosporinas o las eritromicinas.
5.-Alteración de la función renal: La vía de eliminación principal de casi todos
los antimicrobianos es la renal, que puede ser predominantemente glomerular
o tubular. La tasa de excreción glomerular puede estar severamente disminuida
en la insuficiencia renal, por lo que es necesario variar la dosificación del
fármaco, ya que su acúmulo en suero o tejidos puede tener efectos tóxicos. En
los pacientes con disfunción renal se ha descrito hepatotoxicidad y
empeoramiento de la uremia con el uso de tetraciclinas, alteración de la función
plaquetaria con el uso de carbenicilina, y neuropatía periférica por
nitrofurantoína. Además existe disminución de la eficacia del fármaco en las
infecciones urinarias.
En los pacientes con alteración severa de la función renal se deben
utilizar, preferentemente, antimicrobianos cuya principal vía de excreción sea
extrarrenal, o en caso de utilizar drogas con eliminación renal, realizar ajuste de
la dosis según el filtrado glomerular.
6.-Alteración de la función hepática: El uso de fármacos con metabolismo
hepático (eritromicina, cloramfenicol, clindamicina, tetraciclinas) debe
realizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia hepática. La
rifampicina y la isoniacida prolongan el tiempo de vida media en los pacientes
con cirrosis hepática. El hígado del recién nacido está subdesarrollado, con
niveles insuficientes de glucuroniltransferasa, por lo que el cloramfenicol no se
conjuga adecuadamente con glucurónido, alcanza niveles tóxicos y produce el
síndrome del bebé gris.
7.-Mecanismos de defensa del huésped: Cuando las defensas corporales son
normales, puede ser suficiente el uso de bacteriostáticos que retardan la síntesis
de proteínas o impiden la división celular microbiana; pero cuando dichas
defensas están alteradas es necesaria la destrucción o lisis bacteriana completa,
lo que se logra con el uso de bactericidas. En enfermos con infecciones graves
que presentan gran proliferación microbiana, gran virulencia o producción de
sustancias tóxicas, se deben usar bactericidas.
8.-Trastornos del sistema nervioso central: Los pacientes con afecciones del
sistema nervioso central, con predisposición a tener convulsiones, pueden
desarrollar éstas cuando reciben altas dosis de penicilina G, sobre todo si
coexiste insuficiencia renal. Los pacientes con miastenia gravis u otra
enfermedad neuromuscular que produzca debilidad, pueden tener
susceptibilidad particular al efecto bloqueador neuromuscular de los
aminoglucósidos y polimixinas.
IV- OTROS FACTORES
La penetración de la mayoría de los antimicrobianos es relativamente
buena en pleuras, pericardio, cavidad peritoneal o compartimento sinovial, por
lo que la curación de estos sitios se puede lograr con antimicrobianos
sistémicos. Sin embargo, hay porciones del organismo, como las vegetaciones
de la endocarditis infecciosa, las áreas hísticas desvitalizadas, los huesos y el
humor vítreo ocular, que son de difícil acceso a los fármacos, lo que impide
alcanzar concentraciones suficientes de la droga para inhibir los
microorganismos. El sistema nervioso central y el líquido cefalorraquídeo
revisten características particulares, ya que los antimicrobianos a utilizar deben
atravesar la barrera hematoencefálica.
También existen factores locales de la infección que debemos tener en
cuenta durante la selección del antimicrobiano apropiado:
--- El pus se une a los aminoglucósidos, las polimixinas y la vancomicina,
reduciendo su actividad antimicrobiana. Los grandes acúmulos de
hemoglobina en los hematomas infectados ligan a las penicilinas y las
tetraciclinas, disminuyendo su efectividad. El pH bajo de las cavidades de
abscesos, el espacio pleural, el LCR y la orina, producen pérdida de actividad
antimicrobiana de aminoglucósidos, macrólidos y tetraciclinas, que son más
activos a pH alcalino. Las condiciones anaerobias de los abscesos disminuyen la
actividad de los aminoglucósidos.
--- La menor irrigación de las áreas infectadas con formación de abscesos
dificulta la penetración de los antimicrobianos, y la presencia de cuerpos
extraños (válvulas cardíacas o articulaciones protésicas, catéteres y anastomosis
vasculares) dificultan la efectividad del tratamiento antimicrobiano.
--- Las infecciones intracelulares por microorganismos como: Salmonella,
Brucella, Toxoplasma, Micobacterias y a veces estafilococos aureus, pueden ser
resistentes a muchas drogas que penetran escasamente a las células. La
rifampicina es muy liposoluble, penetra bien a las células y puede destruir
muchos microorganismos intraleucocitarios.

Resistencia a los antimicrobianos

Una vez que un antimicrobiano ha alcanzado un microorganismo, debe
penetrar a través de las capas externas del mismo y permanecer inalterado para
poder unirse a su sitio blanco y destruirlo; sin embargo, los microorganismos
han desarrollado defensas bacterianas contra los agentes quimioterápicos, lo
que ha dado lugar a la aparición de resistencia. La resistencia es el fenómeno
mediante el cual una bacteria deja de ser afectada por un agente
antimicrobiano. Se considera que un microorganismo es resistente cuando las
concentraciones requeridas de las drogas para inhibirlo o destruirlo son
superiores a las que se pueden alcanzar con seguridad. No existen
antimicrobianos de los que se utilizan en la actualidad ante los cuales los
microorganismos no hayan desarrollado resistencia.
La resistencia bacteriana a un antimicrobiano puede ser una propiedad
intrínseca de algunas especies o una característica adquirida por un
microorganismo en particular. La resistencia intrínseca o natural es una
propiedad del microorganismo que le permite no ser afectado por el fármaco,
aún sin haber tenido exposición al mismo. La resistencia adquirida aparece en
grupos de microorganismos durante su ciclo vital, y puede tener origen
genético o no genético.
Resistencia de origen genético:
Su aparición depende de mutaciones en el DNA existente ó de la
adquisición de un nuevo DNA, y da lugar a resistencias cromosómicas y
extracromosómicas.
--- Resistencia cromosómica: Resulta de una mutación espontánea en un locus
que controla la sensibilidad a un antimicrobiano determinado. El fármaco actúa
como mecanismo de selección que suprime a los agentes sensibles y facilita el
crecimiento de los mutantes resistentes. Esta resistencia no es de gran
relevancia clínica porque los mutantes tienen patogenicidad reducida y la
resistencia no se transfiere a otras cepas. En este tipo de resistencia está el de la
rifampicina para algunos microorganismos, la pérdida de receptores para la
penicilina y la aparición de síntesis de betalactamasas.
--- Resistencia extracromosómica: Depende de la presencia de plásmidos en
muchas especies de bacterias. Los plásmidos son elementos genéticos
extracromosómicos que existen libres en el citoplasma y pueden replicarse
independientemente. Puede existir más de una variedad de plásmidos en cada
célula bacteriana. Los plásmidos con genes de resistencia a los antibióticos
(plásmido R) pueden contener otros genes que favorezcan la patogenicidad de
las bacterias o su supervivencia en el medio externo.
Algunas porciones de DNA pueden ser transferidas de un plásmido a
otro, y también de un plásmido a un cromosoma o viceversa. Estos segmentos
de DNA constituyen unidades modulares llamadas transposones, que son
capaces de insertarse en distintas moléculas de DNA y facilitar la conjugación
sexual entre bacterias. La transferencia de genes de resistencia entre bacterias
de la misma especie es importante en la diseminación de la resistencia a los
antibióticos; dicha transferencia genética puede ocurrir a través de tres
mecanismos:
--Transducción: El DNA del plásmido está encerrado en un bacteriófago
(virus que infecta bacteria) que lo transporta a otras bacterias de la misma
especie. Si dicho material genético incluye un gen de resistencia para un
fármaco, la célula bacteriana recién infectada puede hacerse resistente y
transmitir la condición a su descendencia. Es una forma relativamente
inefectiva de transferencia de material genético, pero tiene importancia en la
transferencia de resistencia entre cepas de estafilococos aureus, donde algunos
bacteriófagos pueden transportar plásmidos que codifican penicilinasa, y otros
transmiten información genética para resistencia a eritromicina, tetraciclina o
cloramfenicol.
--Transformación: Implica la incorporación en el genoma de las
bacterias, con alteración del fenotipo, de DNA libre o separado del ambiente.
Esto sólo es posible cuando el DNA incorporado proviene de una célula de la
misma cepa de la bacteria huésped. No se conoce claramente la importancia
clínica.
--Conjugación: Es el paso de material genético (DNA), cromosómico o
extracromosómico, de una bacteria a otra a través de un pilus o puente sexual
(proceso de apareamiento). Es importante en la diseminación de la resistencia,
ya que puede transferirse DNA que codifica la resistencia a múltiples drogas. El
material genético transferible tiene dos secuencias de DNA contenidas en
plásmidos. La primera secuencia codifica la resistencia real y se denomina
plásmido determinante “R”; la segunda secuencia, llamada factor de
transferencia (FIR) contiene la información necesaria para la conjugación
bacteriana. Cada una de estas secuencias existe en forma independiente o se
combinan para formar un factor R completo, que puede diseminarse por
conjugación bacteriana. Esto es significativo en las poblaciones de bacterias que
se encuentran en altas densidades, como en el intestino.
Resistencia de origen no genético:
Depende de microorganismos que son metabólicamente inactivos y no
se multiplican. Sus descendientes son sensibles. Un ejemplo son las
micobacterias que sobreviven en los tejidos durante años después de una
infección, y son resistentes al tratamiento. Cuando se alteran los mecanismos de
defensa del paciente se multiplican, pero las nuevas micobacterias son sensibles
a los fármacos. Otro ejemplo es el surgimiento de formas L que carecen de
pared celular y, por tanto, son resistentes a los agentes que actúan sobre dicha
estructura.
Mecanismos de resistencia:

1- Modificación de la permeabilidad del microorganismo al antibiótico: Es la

forma más frecuente de resistencia natural o intrínseca; se debe a la ausencia de
canales acuosos en las bacterias constituidos por proteínas específicas llamadas
porinas, que permiten que los antibióticos hidrofílicos atraviesen la membrana
externa de las células microbianas. Además, muchos antimicrobianos son
ácidos orgánicos, y su permeabilidad depende del pH, la osmolalidad y la
presencia de algunos cationes en el medio externo. Son ejemplos, los
microorganismos gramnegativos, cuya porción celular externa es relativamente
impermeable a la penicilina G, eritromicina, clindamicina y vancomicina; la
resistencia de los estreptococos a los aminoglucósidos y la resistencia de los
microorganismos grampositivos a las polimixinas.
Los cambios adquiridos en la permeabilidad dependen de mutaciones
bajo presión selectiva del antibiótico. Se consideran ejemplos, las variantes de
colonias pequeñas de estafilococos aureus, con disminución de la captación de
gentamicina, y los bacilos gramnegativos con resistencia a los aminoglucósidos,
debido a la captación alterada de estos agentes.
2- Eliminación del antibiótico después de su penetración al microorganismo:
Se conoce actualmente que los plásmidos median un sistema de eliminación
activo de tetraciclina; más que afectar la entrada de la droga, lo que se produce
es una disminución de los niveles intracelulares del antibiótico. Se sospecha que
esta forma de resistencia antimicrobiana adquirida frecuentemente es mediada
por plásmidos.
3- Producción de enzimas que modifican o inactivan el antibiótico: Es el
mecanismo más común de resistencia antimicrobiana adquirida, y es
habitualmente mediada por plásmidos.
--- Betalactamasas: Son producidas por bacterias grampositivas y
gramnegativas, aerobias y anaerobias. Hidrolizan el anillo betalactámico de los
betalactámicos. La información genética para la síntesis de estas enzimas puede
estar contenida en un plásmido o en un cromosoma. Su producción puede ser
una característica del microorganismo (tasa de producción constante) o
inducible en presencia de un sustrato apropiado. El Staphylococcus aureus
puede producir cuatro tipos diferentes de betalactamasas (A, B, C, D), pero su
margen de especificidad de sustrato es similar. Los genes que codifican las
enzimas están en plásmidos que son transferidos por transducción; la enzima
es inducible y está a un nivel muy bajo en ausencia de la droga, pero las
concentraciones subinhibitorias estimulan el gen. Las betalactamasas
estafilocócicas difunden a través de la envoltura celular e inactivan los
antibióticos en el medio circundante. En los bacilos gramnegativos se han
descrito 11 tipos diferentes de betalactamasas que tienen un amplio margen de
especificidad de sustrato y son activos frente a la mayoría de los antibióticos
betalactámicos. Estas enzimas pueden ser determinadas por cromosomas o por
genes de plásmidos. Las enzimas determinadas por cromosomas pueden ser
inducibles, pero las determinadas por plásmidos se producen
constitutivamente (se sintetizan aún cuando el sustrato está ausente), y
permanecen unidas en sitios de la pared celular previniendo el acceso de la
droga al sitio blanco unido a la membrana.
--- Acetiltransferasas: Producen inactivación del cloramfenicol por procesos de
acetilación. Se originan en microorganismos grampositivos y gramnegativos
pero en estos últimos la enzima se produce constitutivamente, lo que resulta en
niveles de resistencia más altos. Son determinadas por plásmidos.
--- Enzimas modificadoras de los aminoglucósidos: Su producción es mediada
por genes transportados en plásmidos y en ocasiones en transposones. Se han
descrito tres enzimas:
a) Fosforilasas: Producen fosforilación de grupos hidroxilos (OH) utilizando el
fosfato del trifosfato de adenosina.
b) Adenilasas o nucleotidasas: Causa adenilación de los grupos hidroxilo y el
trifosfato de adenosina es el donante de los nucleótidos.
c) Acetilasas: Producen acetilación de grupos amino (NH2) con el acetil
proveniente de la acetilcoenzima A.
4- Alteración en el sitio blanco de acción del antimicrobiano:
a) Concentración aumentada de una sustancia competitiva: Las
concentraciones incrementadas de PABA pueden sobrepasar la inhibición de la
dihidropteroico sintetasa causada por las sulfonamidas. Se puede encontrar
resistencia a las sulfonamidas en el S. aureus y Neisseria gonorrhoeae.
b) Síntesis de un blanco de acción resistente: Se produce una mutación en el
gen estructural para el blanco o una modificación mediada por plásmidos del
sitio blanco de acción. Como ejemplo, podemos señalar la resistencia
cromosómica a los aminoglucósidos, que se relaciona con pérdida o alteración
de una proteína específica en la subunidad 30 S del ribosoma bacteriano que
sirve como receptor en los organismos sensibles; la resistencia a la eritromicina
por la presencia de un sitio receptor alterado en la subunidad 50 S del ribosoma
bacteriano que resulta de la metilación de un DNA ribosómico 23 S; la pérdida
o alteración de las proteínas que unen penicilinas (PUP o PBP) con resistencia a
penicilinas y cefalosporinas; mutación cromosómica en el gen estructural para
la RNA polimerasa, que entonces no se une a la rifampicina; producción de una
ligasa con especificidad alterada por los enterococos, que causa síntesis de
precursores de la pared celular que no tienen la secuencia de D-ala D-ala a la
que se une la vancomicina.
c) Síntesis de un blanco alternativo: Se observa en algunas bacterias
resistentes a las sulfonamidas que elaboran una dihidrofolato reductasa y
dihidropteroico sintetasa capaces de realizar su función metabólica, pero
resistente a la inhibición por el antibiótico.
d) Creación de una vía metabólica que elude la reacción inhibida por el
fármaco: Algunas bacterias resistentes a las sulfonamidas son capaces de
utilizar el ácido fólico preformado y no requieren de PABA extracelular.
Es necesario tener en cuenta una serie de conceptos en el momento de valorar
la resistencia antimicrobiana:
1.- Los microorganismos han desarrollado mecanismos de resistencia contra

todos los agentes antimicrobianos.

2.- La mayor parte de los mecanismos de resistencia se originan en las bacterias

de la flora normal.

3.- El tratamiento antibiótico produce un proceso de selección de las bacterias

resistentes pues la mayoría sensible desaparece y la población resistente la

reemplaza.

4.- La resistencia tiene carácter genético y se propaga a los descendientes de las

bacterias.

5.- La aparición de resistencia clónica es mayor en el tratamiento de bacterias

con cierto nivel de resistencia, durante los tratamientos de larga duración (15 -
21 días), los tratamientos de infecciones con alto número de bacterias, el

tratamiento de infecciones situadas en torno a cuerpos extraños o tejidos

desvitalizados, y los tratamientos tópicos.

Clasificación química

Desde el punto de vista químico se pueden citar un sinnúmero de

agentes antimicrobianos agrupados por su similitud estructural, que les

confiere cierta semejanza en sus propiedades químico - físicas y

farmacológicas.

I- Penicilinas

II- Cefalosporinas y carbacefémicos

III- Carbapenémicos
IV- Monobactamas
V- Betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas
VI- Aminoglucósidos
VII- Quinolonas y derivados.
VIII- Glucopéptidos
IX- Lincosamidas
X- Nitroimidazoles
XI- Anfenicoles
XII- Sulfamidados y diaminopirimidinas
XIII- Rifamicinas
XIV- Tetraciclinas
XV- Macrólidos
XVI- Fusidanos
XVII- Antimicóticos
XVIII- Antivirales
XIX- Otros: Estreptograminas, glycylcyclinas

Clasificación de antimicrobianos según el sitio de acción

Esta clasificación resulta ser, quizás, la más útil desde el punto de vista
farmacológico, ofrece la posibilidad de escoger antimicrobianos con sitios de
acción diferentes y combinarlos en situaciones específicas para obtener
efecto sinérgico o lograr la necesaria amplitud en la actividad sin que se
antagonicen.
1.- Antimicrobianos que actúan en la pared celular
2.- Antimicrobianos que actúan a nivel ribosomal.
3.- Antimicrobianos que afectan la síntesis de ácidos nucleicos.
4.- Antimicrobianos que actúan como antimetabolitos.

ANTIMICROBIANOS QUE ACTÚAN EN LA PARED CELULAR

INHIBIENDO SU SÍNTESIS O ALTERANDO SU PERMEABILIDAD:
- Betalactámicos.
 Penicilinas.
 Cefalosporinas.
 Penemos.
 Monobactamas.
- Glucopéptidos.
- Fosfomicinas.
- Antimicóticos:
 Anfotericín B
 Imidazoles.
 Triazoles.
- Polipéptidos.
La pared celular es una estructura esencial para el crecimiento y desarrollo
normal de las bacterias. En los microorganismos grampositivos es de mayor espesor
que en los microorganismos gramnegativos, por lo que en éstos está rodeada de una
capa adicional de fosfolípidos, lipopolisacáridos y proteínas. El componente
fundamental de la pared es el denominado peptidoglicano, un heteropolímero de
estructura tridimensional que brinda rigidez y estabilidad mecánica a la bacteria
para soportar la presión osmótica. Está constituido por cadenas alternantes de dos
aminoazúcares (N - acetilglucosamina y ácido N - acetilmurámico) unidos por
enlaces peptídicos. La unión entre las cadenas de aminoazúcares se establece por las
cadenas peptídicas unidas al ácido N - acetilmurámico de cada una de ellas. En
dependencia del tipo de microorganismo varía el puente que las une. (En el S.
aureus el puente está constituido por cinco residuos de glicina).
La biosíntesis del peptidoglicano involucra alrededor de 30 enzimas bacterianas y
puede dividirse en tres etapas: (Fig 2).
Primera etapa: Ocurre en el citoplasma. Se inicia con la síntesis de los precursores
N-acetilglucosamina-1-fosfato y UDP-N-acetilmurámico. Al ácido N-
acetilmurámico unido a un tripéptido (L-alanina, D-ácido glutámico, L-lisina) y
UDP, se une el dipéptido D-alanil D-alanina, y se forma el UDP--acetilmuramil--
pentapéptido o nucleótido Park. La síntesis del dipéptido involucra la racemización
previa de L-alanina y la condensación catalizada por D-alanil-D-alanina sintetasa.
La D- cicloserina es un análogo estructural de la D-alanina que actúa como un
inhibidor competitivo de la racemasa y la sintetasa, por lo que impide la conversión
de L-alanina a D-alanina y de dos moléculas de D-alanina a D-alanil D-alanina
respectivamente. El nucleótido Park es transferido a un transportador de membrana
(cadena de lípidos de 55 átomos de carbono) con la liberación de UMP.
Segunda etapa: En la cara interna de la membrana se unen el UDP-
acetilmuramilpentapéptido y la UDP-acetilglucosamina y se forma un disacárido
que lleva un pentapéptido unido al transportador, al que se le unen cinco residuos
de glicina (estructura básica del peptidoglicano). Esta estructura básica es
transportada al exterior de la célula, se separa del transportador de membrana - que
pierde un fosfato por acción de una pirofosfatasa, para estar disponible nuevamente
- y se adiciona al extremo en crecimiento del peptidoglicano.
La vancomicina impide la separación de la estructura básica del
transportador, y la bacitracina bloquea la desfosforilación del transportador e
impide que esté disponible nuevamente. (Inhibe la pirofosfatasa).
Tercera etapa: Ocurre la reacción de transpeptidación. Mediante la enzima
transpeptidasa se establece la unión de la estructura básica al péptido en crecimiento
a través de un puente cruzado (Ej: 5 residuos de glicina en el S. aureus); la remoción
de la alanina terminal del pentapéptido unido al ácido N- acetilmurámico aporta la
energía necesaria para la unión; de esta forma se produce el entrecruzamiento
completo de las cadenas.
Los antimicrobianos betalactámicos: penicilinas, cefalosporinas, penemos
y monobactamas inhiben la reacción de transpeptidación. Estos son capaces,
además, de inhibir a las proteínas de unión a las penicilinas (PBP) - que
varían en sus afinidades por los diferentes antimicrobianos betalactámicos -
Las PBP de mayor peso molecular de E. coli (PBP 1a y 1b) incluyen las
transpeptidasas responsables de la síntesis del peptidoglicano, por lo que su
síntesis disminuye y la bacteria muere, ya sea por efecto osmótico o por la
acción de enzimas autolíticas; de hecho, se considera que los betalactámicos
provocan la pérdida de los inhibidores de autolisinas. Otras PBP de E. coli
incluyen las necesarias para el mantenimiento de la forma bacilar de la
bacteria y para la formación de los tabiques en la división. La inhibición de
las transpeptidasas produce la formación de esferoplastos y lisis rápida. La
inhibición de la actividad de la PBP2 y PBP3 se relaciona con autólisis por
autolisinas y producción de formas filamentosas respectivamente.
La teicoplanína actúa en un paso metabólico previo y diferente al de los
betalactámicos, altera la permeabilidad de la membrana celular e inhibe la
síntesis de RNA. La fosfocina bloquea la síntesis de los precursores del
peptidoglicano.
 El anfotericín B se une a los ergosteroles de la membrana del hongo, forma
poros o canales y logra aumentar la permeabilidad de la membrana con
salida de moléculas del interior de la célula, fundamentalmente potasio,
además de provocar daño oxidativo de la célula micótica.
Los imidazoles y triazoles inhiben enzimas del sistema microsomal
(citocromo P450); al bloquear la enzima 14--desmetilasa bloquean un paso
esencial en la síntesis de ergosteroles de la membrana del hongo (c-14
desmetilación de lanosterol), se acumulan 14--metilesteroles que alteran la
disposición normal de las cadenas acilo de los fosfolípidos en la membrana,
por lo que se afecta la función de sistemas enzimáticos unidos a membrana y,
finalmente, el crecimiento del hongo. Se plantea también que los azoles
inhiben la síntesis de triglicéridos y fosfolípidos en el hongo; reducen la
actividad de enzimas oxidativas y peroxidativas por lo que dan lugar a
concentraciones tóxicas de peróxido de hidrógeno en la célula micótica;
además bloquean el transporte de las purinas y la síntesis de DNA, RNA y
proteínas por dichas células.
La terbinafina inhibe la enzima escualeno epoxidasa, que es necesaria
para la síntesis del ergosterol por la célula fúngica.
Las polimixinas se unen fuertemente a los fosfolípidos de la
membrana bacteriana, y alteran su estructura y permeabilidad.
ANTIMICROBIANOS QUE ACTÚAN A NIVEL RIBOSOMAL INHIBIENDO
LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS:
- Aminoglucósidos.
- Tetraciclinas.
- Anfenicoles.
- Macrólidos.
- Lincosamidas.
- Estreptograminas. ( Sulfopristina y quinupristina ).
 - Fusidanos.
- Aminociclitoles.
- Acido pseudomónico. ( Mupirocín ).
El ribosoma bacteriano está compuesto por dos subunidades 30 S y 50 S.
Para que ocurra la síntesis de proteínas tiene que existir replicación del DNA,
transcripción a RNAm y, finalmente, traducción de la información a proteínas.
Este proceso es muy complejo e incluye la unión del RNAm a la subunidad 30 S, y la
combinación de las dos subunidades para formar un ribosoma funcional que
contiene un sitio aceptor (A) y un sitio donador o peptidil (P). El sitio P contiene el
péptido en crecimiento unido a una molécula de RNAt. El sitio A es ocupado por
un RNAt, cuya asa anticodón paree con el codón del RNAm; Ocurre la reacción de
transpeptidación, donde se unen por enlaces peptídicos la cadena peptídica naciente
unida al RNAt del sitio P y el aminoácido - RNAt del sitio A (peptidiltransferasa),
con remoción del RNAt del sitio P que pierde el péptido. El RNAt pasa del sitio A al
sitio P, ( Translocación ), el RNAm se mueve 3 pares de bases (1 codón) para
posicionar el siguiente codón en el sitio A, que se une de igual forma por
reconocimiento codón- anticodón al RNAt que porta el aminoácido que codifica
para éste y sucesivamente cada RNAt con el aminoácido cargado llega al sitio A
para unirse al codón del RNAm para el cual codifica, y el proceso se repite, de

modo que se van adicionando aminoácidos a la cadena en crecimiento, hasta que

culmina la síntesis (Fig 3).

Los aminoglucósidos penetran en la célula a través de canales
formados por proteínas (porinas), y difunden dependiendo del transporte de
electrones (fase dependiente de energía I). Actúan en la subunidad 30 S y 50
S; interfieren con la iniciación, acumulan complejos anormales, inducen
lecturas erróneas del RNAm, incorporan aminoácidos incorrectos en la
cadena polipeptídica en crecimiento con formación de proteínas no
funcionales y terminación prematura de la cadena. En una segunda fase (fase
dependiente de energía II) las proteínas no funcionales se insertan en la
membrana, alteran la permeabilidad y provocan la ruptura de ésta.
Las tetraciclinas actúan en la subunidad ribosomal 30 S; inhiben el
acceso del aminoacil RNAt al sitio A del complejo ribosoma - RNAm, por lo
que bloquean la unión de los aminoácidos a la cadena polipeptídica en
crecimiento.
El cloramfenicol actúa en la subunidad ribosomal 50 S en el sitio de la
peptidiltransferasa y bloquea la reacción de transpeptidación, por lo que no
ocurre la formación de enlaces peptídicos.
Los macrólidos se unen a la subunidad ribosomal 50 S y bloquean el
paso de translocación.
La clindamicina se une a la subunidad ribosomal 50 S y suprime la
síntesis de proteínas; bloquea la producción de toxinas bacterianas y/o
componentes de la pared celular que confieren virulencia a la bacteria.
El mupirocín inhibe la enzima isoleucyl RNAt sintetasa. Las
estreptograminas inhiben la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad
ribosomal 50 S. Las glycylcyclinas son derivados de las tetraciclinas. El ácido
fusídico interfiere con el paso de translocación.
ANTIMICROBIANOS QUE AFECTAN LA SÍNTESIS DE ACIDOS
NUCLEICOS:
- Quinolonas y fluorquinolonas.
- Rifamicinas.
- Nitroimidazoles.
- Antimicóticos. ( Flucytosina ).
- Antivirales. ( Acyclovir, foscarnet, zidovudina, saquinavir ).
- Nitrofuranos.
El DNA se encuentra formando una doble hélice, superenrollado; para
replicarse es necesario que las cadenas se separen para permitir que puedan servir
de molde, en virtud de la complementariedad de bases para formar dos cadenas
hijas. La DNA girasa es la enzima que se encarga de cortar el DNA, desenrollarlo
para que avance la replicación ( introduce dos superenrrollamientos negativos por
cada dos giros positivos del DNA ) y finalmente sellar la ruptura. A esta acción de
la girasa se le conoce como modelo de inversión del signo.
Las quinolonas y fluorquinolonas actúan directamente en la
subunidad alfa de la enzima DNA girasa y bloquean su función, tanto el
corte como el sellaje de la ruptura. De hecho, mutaciones del gen que codifica
para la subunidad alfa de la enzima propician la aparición de resistencia a la
droga.
Las rifamicinas inhiben a la enzima RNA polimerasa DNA
dependiente, y de esta forma, bloquean la iniciación pero no la elongación de
cadenas en la síntesis de RNA.
El metronidazol es una prodroga que necesita activación metabólica
por microorganismos sensibles; una vez dentro de la célula, su grupo nitro
acepta electrones de proteínas transportadores de electrones con potenciales
redox suficientemente bajos como flavoproteínas y ferrodoxinas y se reduce,
o sea, se transforma en intermediarios reducidos que destruyen la célula. Los
intermediarios reducidos pueden ser oxidados para producir aniones
superóxidos y otros productos tóxicos del oxígeno (radicales hidroxilo).
La flucytosina es convertida en el organismo en 5 - Fluorouracilo, que
inhibe la timidilato sintetasa, enzima necesaria para la fabricación de ácidos
nucleicos por la célula micótica.
Los antiherpes virus análogos de nucleósidos y nucleótidos
(acyclovir) en el interior de la célula infectada se trifosforilan. (la fosforilación
inicial se produce por enzimas virales: timidin-cinasa, fosfotransferasa o
adenosin-cinasa y la difosforilación y trifosforilación por enzimas de la célula
hospedero). Una vez trifosforilados, compiten con el nucleótido trifosforilado
endógeno del que son análogos por la incorporación en la cadena de DNA
por la DNA polimerasa; o sea, compiten con el sustrato de la enzima. Se unen
a la DNA polimerasa y la inactivan de manera irreversible, de modo que se
detiene la elongación de la cadena y, por lo tanto, se inhibe la síntesis de
DNA.
El foscarnet (antiherpes virus análogo de pirofosfatos) inhibe la
síntesis de ácidos nucleicos porque interactúa de manera directa con la DNA
polimerasa viral o la trancriptasa inversa del VIH. La droga bloquea, de
manera reversible, el sitio de unión de pirofosfato en la DNA polimerasa
viral, e impide el clivaje del pirofosfato del nucleótido trifosfatado endógeno.
Los antirretrovirales inhibidores de trancriptasa inversa (ITI)
análogos de los nucleósidos (zidovudina) actúan de manera similar a los
antiherpes virus análogos de nucleósidos y nucleótidos, con la diferencia de
que son fosforilados por enzimas de la célula hospedero y la competencia se
establece por la transcriptasa inversa. La ribavirina es también fosforilada
por enzimas del huésped, altera el pool de nucleótidos celulares, interfiere
con la síntesis de GTP y enzimas dependientes de GTP e inhibe la síntesis de
RNA.
Los ITI no nucleósidos (delavirdina) bloquean directamente la
transcriptasa inversa del VIH1, no la del VIH2 u otros retrovirus. Se unen a la
enzima en un sitio diferente del de los ITI nucleósidos, y provocan un cambio
conformacional que la inactiva impidiendo la maduración del virus,
haciéndolos no viables.
Los antirretrovirales inhibidores de proteasa (saquinavir) inhiben la
replicación del VIH. Al bloquear la enzima proteasa, evitan el clivaje de
polipéptidos precursores que generan proteínas estructurales y enzimas del
virus, como la transcriptasa inversa, integrasa, y la propia proteasa en la
etapa final del ciclo evolutivo del virus, de modo que se forman partículas
virales no infecciosas e inmaduras con el genoma viral mutado.
 El interferón induce la síntesis de proteínas intracelulares que median
sus efectos antivirales, antiproliferativos e inmunomoduladores.
ANTIMICROBIANOS QUE ACTÚAN COMO ANTIMETABOLITOS:
- Sulfonamidas + Diaminopirimidinas:
 Sulfametoxazol + Trimetoprim
La combinación sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol o
sulfaprim) bloquea la síntesis de ácido fólico en las bacterias (Fig 4). Las
sulfonamidas, al ser análogos estructurales del ácido para-aminobenzoico
(PABA), compiten por la enzima dihidropteroico sintetasa, que es la
responsable de la incorporación del PABA al ácido dihidropteroico. El
trimetoprim es un antagonista selectivo y potente de la enzima dihidrofolato
reductasa, que reduce el dihidrofolato a tetrahidrofolato. Se afecta la síntesis
de base purínicas y pirimidínicas y, por tanto, la síntesis de DNA. Las
bacterias sensibles son las que necesitan sintetizar su propio ácido fólico.
Glutamato
1
Pteridina + PABA Ácido dihidropteroico Acido
dihidrofólico

NADPH
2
NAD
Acido tetrahidrofólico

Fig 4. Síntesis de folato en la bacteria. Pasos bloqueados por la combinación

sulfametoxazol - trimetoprim

1-Dihidropteroico sintetasa ( Inhibida por sulfamidas)

2- Dihidrofolato reductasa (Inhibida por trimetoprim)

Clasificación según el efecto

Definir si un antimicrobiano es capaz de detener la proliferación de un
microorganismo temporalmente (bacteriostático) o si ocasiona la muerte de
éste con un efecto terapéutico irreversible (bactericida) es relativo. Debe
considerarse que muchos antimicrobianos se comportan como bactericidas en
dependencia de la concentración que alcancen en el medio.
Bacteriostáticos exclusivos:- sulfamidas, trimetoprim, cloramfenicol.
Primariamente bacteriostáticos:- macrólidos, clindamicina, peptólidos,
tetraciclinas, quinolonas, mupirocín.
Primariamente bactericidas:- betalactámicos, rifamicinas, fosfomicina,
aminoglucósidos, polimixinas, vancomicina, ácido fusídico, metronidazol.
ANTIBIOTICOS BETALACTÁMICOS
Los antimicrobianos betalactámicos: penicilinas, cefalosporinas y cefamicinas,
carbapenémicos y monobactamas, comparten en común la presencia de un enlace
betalactámico incorporado al anillo betalactámico.
Penicilinas
Fleming, en 1928, descubrió que el hongo del género Penicillium con el que se
contaminaron cultivos de estafilococos, era capaz de producir lisis bacteriana. En 1940 se
iniciaron investigaciones en Oxford, utilizando la penicilina como agente sistémico
demostrando su utilidad en sepsis por estafilococos y estreptococos en animales de
laboratorio. Se realizaron ensayos clínicos en la Universidad de Yale y en la clínica “Mayo”
con resultados notables, y se extendieron progresivamente, de modo que hacia 1950, con los
beneficios obtenidos se inició la producción de penicilina a gran escala.
Las penicilinas están formadas por un anillo de tiazolidina unido a un anillo
betalactámico, al cual se le une una cadena lateral R.. La ruptura del anillo betalactámico
origina pérdida de la actividad antimicrobiana. La cadena lateral R es la que determina las
características farmacológicas y antimicrobianas de cada tipo de penicilina en particular.
La producción del ácido 6 - aminopenicilánico por el hongo Penicillium chrysogenum
permitió que surgieran las penicilinas semisintéticas; el hongo, al producir la enzima
amidasa, separa la unión peptídica entre la penicilina y la cadena lateral R, por lo que pueden
adicionarse a nivel de laboratorio diferentes cadenas laterales R al ácido 6 -
aminopenicilánico; cada penicilina resultante se diferenciará en sus propiedades

farmacológicas, antimicrobianas y en la sensibilidad a las betalactamasas.

1- Sitio de acción de la amidasa

2- Sitio de acción de las betalactamasas (enlace betalactámico)
3- Anillo betalactámico
4- Anillo tiazolidina
 Atendiendo al espectro antimicrobiano, se pueden citar las penicilinas
siguientes:
1.- Penicilinas que actúan sobre cocos y bacilos grampositivos:
--Benzilpenicilina : Penicilina G.
--Fenoxipenicilina: Penicilina V.
2.- Penicilinas resistentes a betalactamasas, con potencia antimicrobiana
menor para microorganismos sensibles a penicilina G, pero efectivos frente
a S. aureus resistentes a penicilina.
--Meticilina.
--Isoxazolilpenicilinas: Oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucoxacilina.
--Nafcilina.
3.- Penicilinas de amplio espectro que actúan sobre microorganismos
gramnegativos como H. influenzae, E. coli y Proteus mirabilis.
--Aminopenicilinas: Ampicilina, amoxicilina, ciclacilina, epicilina,
bacampicilina, talampicilina, pivampicilina.
4.- Penicilinas de espectro extendido: similar al anterior; extendido a
Pseudomonas, Enterobacter y Klebsiella.
--Carboxipenicilinas: Carbenicilina, ticarcilina.
--Ureidopenicilinas: Azlocilina, mezlocillín, piperacilina
5.- Penicilinas de espectro “inverso:” Más activas frente a bacterias
gramnegativas que grampositivas, fundamentalmente enterobacterias.
--Amidinopenicilinas: Mecillinám.
Benzilpenicilinas:
La penicilina G es más activa frente a microorganismos grampositivos
aerobios y anaerobios que el resto de las penicilinas; son sensibles cepas de
estreptococos, gonococos, Streptobacillus moniliformes, Pasteurella
multocida, Listeria monocitogenes, Leptospira, Treponema pallidum, Borrelia
burgdorferi. Manifiestan una gran resistencia de Enterococcus, S. aureus,
Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, neumococos, S.
epidermidis, Clostridium u otras cepas productoras de betalactamasas.
Tiene alta unión a proteínas plasmáticas, alcanzando concentraciones
elevadas en hígado, bilis, riñones, líquido articular, linfa e intestino.
Presentan una semidesintegración corta, (30 minutos), que aumenta en
insuficiencia hepática o renal. En caso de uremia pueden aparecer
convulsiones por interferencia de su transporte activo desde el LCR a la
circulación. (los ácidos orgánicos en el LCR compiten con la penicilina por el
mecanismo de secreción). Se excreta por el riñon y via biliar, también
aparece en la saliva y leche materna.
Meticilina:
Su espectro de acción está dirigido a los estafilococos aureus
productores de penicilinasas; siendo menos efectiva para microorganismos
sensibles a penicilina G. Es resistente a la inactivación por betalactamasas.
Se inactiva cuando se utiliza por vía oral. La afinidad por las proteínas
plasmáticas es menor que la de la penicilina G.
Isoxasolilpenicilinas:
Son activas contra los estafilococos aureus productores de penicilinasas
y menos efectivas para microorganismos sensibles a penicilina G. No son
útiles frente a los gérmenes gramnegativos.
Resistentes a la inactivación por betalactamasas. Estables en medio
ácido, por lo que se absorben por vía oral. Mayor afinidad por las proteínas
plasmáticas que la penicilina G. Excreción renal y hepática. Ninguna es
removida de la circulación en grado significativo por hemodiálisis. La
dicloxacilina es la más activa.
Nafcilina:
Es la penicilina penicilinasa-resistente más activa, pero no es tan
potente como la penicilina G para los microrganismos sensibles a ésta.
Presenta absorción variable e irregular, por lo que se prefiere la
administración parenteral. Alta afinidad por las proteínas plasmáticas.
Alcanza altas concentraciones en la bilis y LCR (adecuadas para tratar
meningitis estafilocócicas).
Aminopenicilinas:
La ampicilina y amoxicilina tienen espectro similar a la penicilina G,
pero se extiende a enterobacterias. La amoxicilina es menos activa que
penicilina G frente a cocos grampositivos; frente a anaerobios y bacilos
grampositivos tiene actividad similar a ésta. Se consideran menos activas que
la penicilina G frente a microorganismos sensibles a ésta. La ampicilina es
más activa que amoxicilina frente a Shigellas.
Son destruidas por betalactamasas de microorganismos grampositivos
y gramnegativos. Existe alta resistencia de cepas de H. influenzae,
neumococos resistentes a penicilina, E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella,
Shigella, Enterobacterias, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Acinetobacter, y
Proteus indol positivo.
Estables en medio ácido, por lo que se absorben por vía oral. La
absorción de la amoxicilina es más rápida y completa, por lo que la incidencia
de diarreas es menor. La afinidad por proteínas plasmáticas es menor que la
de la penicilina G. La ampicilina sufre circulación enterohepática y se excreta
por la bilis. Tienen excreción renal activa.
Carboxipenicilinas:
Su espectro comprende a la Pseudomonas aeruginosa, Proteus indol
positivo resistentes a ampicilina, Bacteroides fragilis. La carbenicilina es
menos activa que amoxicilina frente a cocos grampositivos, Neisserias y
Listeria, similar a ésta frente a H. influenzae, E coli, Proteus. Bacteroides
fragilis es sensible. La ticarcilina es 2 a 4 veces más activa frente a
Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias y Neisserias que la carbenicilina,
pero menos activa que ésta frente grampositivos; (enterococos, que
generalmente son resistentes). Inefectivas frente a la mayoría de las cepas de
estafilococos aureus.
Ureidopenicilinas:
La azlocillína tiene actividad frente a Pseudomonas aeruginosa,
enterococos y Bacteroides fragilis superior a la de carbenicilina, es más
activa que mezlocilina y ticarcilina frente a P. aeruginosa.
La mezlocillína es más activa que la carbenicilina frente a Klebsiella,
con actividad similar a la ticarcilina frente a Pseudomonas aeruginosa y más
activa que azlocilina frente a cepas de bacterias gramnegativas como: E coli,
Klebsiella, Serratia, Proteus, Enterobacter.
La piperacilina tiene mayor actividad frente a Pseudomonas
aeruginosa que el mezlocillín, con actividad similar a la amoxicilina frente a
Neisserias, Haemophilus y anaerobios, y superior frente a Bacteroides.
Las cepas de Enterobacterias también son sensibles. Tiene excreción biliar
alta.
Mecillinám:
Tiene actividad contra E coli, Proteus mirabilis, Klebsiella peumoniae,
Enterobacter spp, Salmonella spp, Shiguellas spp, y Serratia, con alta
resistencia de cepas de Pseudomonas aeruginosa, Proteus indol positivo, y
H. influenzae.
En general todas las penicilinas exhiben características farmacocinéticas
similares. Se distribuyen de forma amplia en el organismo y alcanzan
concentraciones terapéuticas con facilidad en líquido sinovial, pleural,
pericárdico y bilis, encontrándose concentraciones bajas en secreciones
prostáticas, líquido intraocular y tejido cerebral. Las concentraciones en LCR
son menores del 1% de las concentraciones plasmáticas con meninges
normales y mayores del 5% con meninges inflamadas. Presentan excreción
renal principalmente tanto por filtracion glomerular como por secrecion
tubular, tienen tiempo de semidesintegración generalmente corto, excepto
para sales de penicilina G: Penicilina procaínica y benzatínica.
REACCIONES ADVERSAS
--Reacciones de hipersensibilidad: erupción cutánea; escarlatiniforme,
morbiliforme, urticariana, vesicular y bullosa, fiebre alta y mantenida o
intermitente con o sin escalofríos, broncospasmo, vasculitis, enfermedad del
suero (fiebre, prurito, erupciones, diarreas, hipotensión y laringospasmo
[raro] entre 20 minutos y 48 horas postadministración), dermatitis exfoliativa,
síndrome de Steven Johnson, dermatitis de contacto, y anafilaxia (desde
hipotensión con muerte súbita hasta broncoconstricción, dolor abdominal,
náuseas, vómitos, diarreas, erupciones cutáneas, angioedema, tumefacción
pronunciada de los labios, lengua, rostro y tejidos periorbitales).
--Toxicidad hematológica y hepática por efecto directo o hipersensibilidad:
anemia hemolítica, fundamentalmente con ampicilina, neutropenia,
trombocitopenia, hepatitis, hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas.
--Nefrotoxicidad: nefritis intersticial por meticilina, hematuria, albuminuria.
--Otras: esplenomegalia, miocarditis, artritis, artralgias mediadas por
anticuerpos. Hipopotasemia y sangramientos al interferir con la agregación
plaquetaria (carbenicilina). Colitis pseudomembranosa por superinfección,
falsos positivos de glucosuria, encefalopatía severa y fatal por administración
intratecal, hiperpotasemia si insuficiencia renal (penicilina G), insuficiencia
cardíaca en pacientes con daño cardiaco previo (penicilina G sódica),
dependientes de la vía de administración: flebitis, tromboflebitis, abscesos,
dolor, trastornos gastrointestinales. Convulsiones, mioclonías, hiperreflexia,
coma, trastornos mentales (penicilina procaínica a altas dosis). Fiebre
medicamentosa.
 Citamos las dosis y presentación de las penicilinas más empleadas, el
ajuste de las dosis en la insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales
se describen en la tabla 1 y 2.
Dosis
--Penicilina G sódica o potásica: (cristalina). Bbo 0,6- 1- 2- 5- 10 millones de
unidades. 1-24 millones de U/ día. IM, EV (c/ 4 h EV, c/ 6 h IM).
--Penicilina rapilenta: 1 Bbo c/12 h. IM. Bbo contiene 200 000 unidades de
penicilina cristalina + 800 000 unidades de penicilina G procaínica.
--Meticilina: 4 -12 g/ día. c/ 4-6 h. EV, IM. Vial 1 - 4 - 6 g.
--Isoxazolilpenicilinas:
Oxacilina: 2 - 4 g/día c/ 6 h VO. 2 - 12 g (c/ 4 h) EV, IM, cápsulas de 250
mg.
Cloxacilina: 2 - 4 g/día VO. Vial de 500 mg ,1 g IM y EV, cápsulas de 500
mg.
Dicloxacilina: 1 - 2 g/día c/ 6 h . VO, cápsulas de 250 mg.
Flucoxacilina: 250 mg c/ 6 h. VO, IM. 250 mg - 1 g EV c/ 6 h. Vial de 250 -
500 mg -1 g IM, EV, cápsulas de 250 mg.
--Nafcilina: 2 - 4 g/día VO. 2 - 9 g/día (c/ 4 h) EV, IM, cápsulas de 250 mg.
--Aminopenicilinas:
Ampicilina: 2 - 4 g/día. VO. 2 - 12 g/día c/ 6 - 8 h IM, EV, vial de 250 -
500 mg, 1 - 2 g, cápsulas de 250 - 500 mg.
Bacampicilina: 0,25 g c/ 8 h. VO, cápsulas de 300 mg.
Amoxicilina: 0,75 - 3 g/día c/ 8 h. VO, vial de 500 mg, 1 g IM, cápsulas de
250 - 500 -750 - 1 g, sobres de 125 - 250 - 500 - 1 g.
--Carboxipenicilinas:
Carbenicilina: 400 - 600 mg x Kg/día EV, dosis máxima 30 - 40 g /día.
( c/ 4 - 6 h). En sepsis urinarias 4 - 8 mg/día, vial de 1 - 5 - 10 g.
Ticarcilina: 200 - 300 mg x kg/ día c/ 4 - 6 h. IM, EV, vial de 1 g, 5 g
(infusión).
--Ureidopenicilinas:
Azlocilina: 2 g c/ 6 h - 5 g c/ 8 h. Máximo de 20 g. EV directo o en infusión.
(Diluir respectivamente en 5, 10, 20, 50 mL de agua destilada inicialmente).
Bbo de 500 mg, 1, 2, 5 g.
Mezlocillín: 6 - 18 g/día. c/ 4 - 6 h . EV, IM, vial de 1 g IM, 2 - 5 g EV.
Piperacilina: 6-18 g/día. c/4-8h. EV, IM, vial de 2 g IM, 2 -4 g EV.
Tabla 1 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Penicilinas Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Penicilina G 10 millones/día
Meticilina 1-2 g c/ 6 h c/ 8 h c/ 12 h
Oxacilina 0,5-1 g c/ 6 h VO nc nc nc
1-3 g c/ 6 h EV
Cloxacilina 0,5-1 g c/ 6 h nc
Dicloxacilina 250-500 mg c/ 6 h nc
Nafcilina 0,5-1,5 g c/ 6 h c/ 6 h c/ 6 h
Ampicilina 0,25-0,50 g c/ 6 h VO nc VO nc VO nc
VO
1-3 g c/ 4-6 h EV nc 1-2g c/ 8 h 1-2 g c/ 8 h
Amoxicilina 250-500 mg c/ 12 h c/ 12-24 h c/ 12-24 h
Carbenicilina 0,5-1 g c/ 6 h 1` g c/ 8 h -
Ticarcilina 3g c/ 4 h 2-3 g c/ 6- 2 g c/ 12 h
8h
Mezlocillin 3-4 g c/ 4-6 h 3 g c/8 h 2 g c/ 8 h
Piperacilina 3-4 g c/ 4-6 h 3 g c/ 8 h 3 g c/ 12 h
F G (mL/ min)
FG: 140 - edad x peso en kg En las mujeres y obesos multiplicar
72 x creatinina sérica por 0,85.
(mg/dL)
Factor de conversión de creatinina: 0,1131.

Tabla 2 Dosis en situaciones especiales

Penicilinas Dosis Dosis en IH **Embarazo y

en diálisis *lactancia
hemodiálisis peritoneal
Penicilina G 1,5 MU c/ 12 ídem ^^ sí
h !!
Ampicilina 0,5-1 g c/ 12 h ídem nc sí
!!
Amoxicilina 500 mg c/ 12 ídem nc sí
h !!
Carbenicilina 0,75-2 g !! 2 g c/ 6-12 h ^^^ sí
Ticarcilina 2 g c/ 12 h 2-3 g c/ 12 h ^^ sí
2g!
Mezlocillín 2 g c/ 8 h !! 2 g c/ 8 h ^^^ sí
Piperacilina 2-3 g c/ 8 h !! 2-3 g c/ 8 h ^^^ sí
^^ Disminuir si insuficiencia renal concomitante avanzada.
^^^ Disminuir en caso de insuficiencia hepática grave o insuficiencia renal concomitante.
! Dosis poshemodiálisis
!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis
correspondiente después de la diálisis.
IH: Insuficiencia hepática.
nc: No cambiar.
** Categoría B.
* Cantidades pequeñas pueden producir hipersensibilidad.
Meticilina, isoxazolilpenicilinas y nafcilina:
** Categoría B.
* Cantidades pequeñas pueden producir hipersensibilidad
Nafcilina y oxacilina: No se necesita reducir las dosis en ausencia de insuficiencia hepática.
No se necesitan dosis adicional tras hemodiálisis (DAH)

Cefalosporinas y cefamicinas

La primera fuente de cefalosporinas fue un hongo denominado Cephalosporium

acremonium descubierto por Brotzu en 1948 en los mares que bañan las costas de Cerdeña;
comprobándose que “in vitro” inhibía el crecimiento de Staphylococcus aureus y curaban
infecciones por estafilococos y fiebre tifoidea en humanos. En los cultivos del hongo se
aislaron tres cefalosporinas: cefalosporina P, N y C.

La estructura básica la constituye el ácido 7- aminocefalosporánico, que es el núcleo activo de

la cefalosporina C. Realizando sustituciones en las cadenas laterales, se obtuvieron
cefalosporinas semisintéticas con actividad antimicrobiana superior. Modificaciones en la
posición 7 del anillo betalactámico se relacionan con alteración de la actividad antimicrobiana. Sustituciones en
la posición 3 del anillo dihidrotiazina se asocian con cambios en el metabolismo y la farmacocinética. Las
cefamicinas tienen un grupo metoxi en la posición 7 del anillo betalactámico; se relaciona con disminución de la
actividad frente a grampositivos y mayor resistencia a las betalactamasas.

Núcleo de las cefalosporinas

1- Sitio de acción de las betalactamasas
2- Anillo betalactámico
3- Anillo dihidrotiazina
 Pueden citarse cuatro generaciones de cefalosporinas, atendiendo a su
espectro antimicrobiano:
Primera generación: cefaloglicina, cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefalotina,
cefazolina cefapirina, cefaloridina, cefacetrile.
Segunda generación:
 Subgrupo de la cefuroxima: Cefuroxima, cefaclor, cefproxilo, cefamandol,
cefonicida, axetil cefuroxima, loracarberf.
 Subgrupo de la cefamicina: Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol, cefminox.
Tercera generación: Cefixima, proxetilcefpodoxima, cefotaxima, ceftriaxona,
cefsulodina, cefmenoxima, ceftazidima, ceftizoxima, moxalactam, cefoperazona,
cefetamet pivoxil.
Cuarta generación: Cefepima, cefpiroma.
El espectro para microorganismos grampositivos disminuye, y para
gramnegativos aumenta a medida que progresan las generaciones.
Las cefalosporinas de primera generación son muy activas para cocos
grampositivos excepto para Listeria, Enterococcus, S. epidermidis, S. faecalis
y S. aureus resistentes a meticilina. Pueden ser útiles en sepsis por
gramnegativos aerobios como Moraxella, E. coli, Klebsiella, Proteus,
Salmonella, y Shiguella, pero con actividad limitada y contra
microorganismos anaerobios, como clostridium y anaerobios de la cavidad
bucal, excepto el Bacteroides fragilis.
La cefalotina es la más resistente al ataque por betalactamasas, por lo
que es muy útil en la endocarditis por estafilococos y la cefazolina es la más
activa del grupo para E. coli y Klebsiella. No son efectivas en sepsis por
Pseudomonas aeruginosa. El cefadroxil y la cefalexina son menos activas que
la cefazolina; la cefapirina es mas activa que la cefazolina para cocos
grampositivos. La cefazolina tiene actividad antianaerobia contra
clostridium ( excepto C. difficile ), fusobacterium y bacteroides diferentes del
B. fragilis.
Se distribuyen bien en líquido pericárdico, pleural, sinovial, y son
nefrotóxicas. Atraviesan la barrera hematoencefálica, pero no alcanzan
concentraciones elevadas.
Las cefalosporinas de segunda generación no son tan activas frente a
microorganismos grampositivos como los de la primera generación,
(subgrupo de la cefamicina); aunque el subgrupo de la cefuroxima es
aproximadamente igual en eficacia. Son útiles en sepsis por Proteus indol
positivo, Enterobacter, E. coli, Klebsiella, Moraxella, H. influenzae
(cefamandol), Serratia, Neisseria y anaerobios. Frente a Bacteroides fragilis y
anaerobios; la mayor actividad la posee el subgrupo de las cefamicinas
(cefotetan, cefoxitin, cefmetazol, cefminox). Son más activas que los de la
primera generación para sepsis por gramnegativos, pero menos efectivas que
los de la tercera generación. No son efectivas en sepsis por Pseudomonas
aeruginosa, enterococos y S. aureus resistente a meticilina. Las cepas de H.
influenzai productoras de penicilinasa son generalmente resistentes al
cefamendol y cefaclor. El ceproxilo es mas activo que las cefalosporinas de
primera generacion frente a cepas de estreptococos sensibles a la penicilina.
La cefuroxima presenta actividad antimicrobiana similar al cefamandol, es
más resistente a algunas betalactamasas. Efectiva en el tratamiento de meningitis por
H. influenzae sensible o resistente a ampicilina, meningococo y neumococo. La
cefonicida es superior al cefamandol frente a H. influenzae productor de penicilinasa,
similar a éste para bacilos gramnegativos y menos activo para grampositivos.
El cefoxitin es menos activo que cefamandol frente a Salmonella, Shigella y H.
Influenzae, activo frente al 50% de cepas de Serratia. El cefmetazol es
superior al cefoxitin frente a enterobacterias y Staph. aureus; pero es menos
activo que éste frente a bacteroides.
El cefminox tiene mayor actividad que la cefoxitina frente a
enterobacterias y Bacteroides fragilis, pero menos activo que ésta para cocos
grampositivos. Inactivo frente a la mayoría de cepas de Enterobacter,
Citrobacter y Serratia.
No atraviesan la barrera hematoencefálica de forma significativa
excepto la cefuroxima. Son ototoxicas.
Las cefalosporinas de tercera generación son muy efectivas en sepsis
por microorganismos gramnegativos fundamentalmente enterobacterias,
incluyendo cepas productoras de penicilinasa, Serratia, Citrobacter, H
influenzae, N. gonorrhoeae, Pseudomonas, y microorganismos anaerobios
(actividad modesta, la más activa es la ceftizoxima), aunque son en este caso
menos eficaces que el metronidazol y la clindamicina. A pesar de que poseen
actividad similar a las de primera generación contra estafilococos y estreptococos, en
general, su efectividad para grampositivos es menor que los de segunda y primera
generación respectivamente. No son activas frente a S. aureus resistentes a meticilina
y enterococcus. La cefotaxima es activa para anaerobios, excepto B fragilis, a menos
que su actividad se combine con su metabolito: desacetilcefotaxima ( 70% de eficacia
contra B. fragilis).
Las de mayor actividad contra Pseudomonas aeruginosa son
cefpiramida, ceftazidima y cefoperazona; estas dos últimas son las dos
cefalosporinas menos activas contra microorganismos grampositivos de su
grupo. Tienen actividad antipseudomónica modesta la ceftriaxona,
cefotaxima, ceftizoxima, cefixima y proxetilcefpodoxima.
La cefoperazona es menos activa que cefotaxima frente a microorganismos
grampositivos y gramnegativos y más activa frente a Pseudomonas
aeruginosa. La ceftizoxima y la ceftriaxona presentan actividad similar a la
cefotaxima; ésta es efectiva en meningitis por H. influenzae, neumococo y
meningococo. La cefixima exhibe menor actividad frente a cocos
grampositivos, pero tiene mayor efectividad frente a enterobacterias, H.
influenzae y gonococos productores de betalactamasas que las cefalosporinas
orales de segunda generación. Su actividad frente a estafilococos aureus es
pobre, inferior a proxetilcefpodoxima.
Atraviesan la barrera hematoencefalica y alcanzan concentraciones
importantes en el LCR.
Las cefalosporinas de cuarta generación son útiles en sepsis causadas
por gramnegativos aerobios resistentes a las cefalosporinas de tercera
generación entre los que se encuentran H. influenzae, meningococo,
gonococo, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias, serratia, y en sepsis por
S. aureus sensibles a meticilina y estreptococos sensibles a penicilina. En
general, su actividad es similar a las cefalosporinas de tercera generación,
pero son más resistentes a las betalactamasas. No son útiles en sepsis por S.
aureus resistentes a meticilina, neumococos resistentes a penicilina, Listeria,
bacilo tuberculoso, Micobacterium avium, Bacteroides fragilis y Enterococcus.
Es menos activa que cefoxitin y más activa que ceftazidima y cefotaxima
frente a los anaerobios siendo la de mayor actividad la cefpiroma.. La
cefepima tiene actividad similar a la ceftazidima frente a Pseudomonas
aeruginosa. Es más activa que ceftazidima y similar a la cefotaxima frente a
estafilococos y estreptococos sensibles a penicilina. Más activa que la
cefazolina frente a Streptococcus pyogenes y neumococo, pero menos activa
frente a S. aureus.
La cefpiroma, más activa que cefazolina frente a Streptococcus pyogenes,
neumococo y S. aureus.
Las cefalosporinas comparten características farmacocineticas
generales. Penetran la barrera hematoencefalica de manera excelente.
Alcanzan altas concentraciones en líquido sinovial y pericárdico, no así en humor
vítreo y en el humor acuoso, donde sólo penetran las cefalosporinas de tercera
generación por vía sistémica. Solamente la cefalotina, la cefapirina y la cefotaxima
son metabolizados a compuestos menos activos que el compuesto original; el resto no
tiene un metabolismo apreciable. Semidesintegración corta (0,5-1,5 horas) excepto
cefonicida (4,5 h) y ceftriaxona (8 h).
Las cefalosporinas de mayor excreción biliar son: cefoperazona,
cefpiramida, ceftriaxona, cefazolina y cefamandol. Se excretan por vía renal,
por lo se necesita ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal, excepto
ceftriaxona.
REACCIONES ADVERSAS
Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, rash, eosinofilia, broncospasmo,
urticaria, anafilaxia (en el 1% de la población alérgica a la penicilina).
Anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia y granulocitopenia,
nefrotoxicidad (cefaloridina y cefalotina en dosis > 4 g/día; puede provocar
necrosis tubular aguda), nefritis purpúrica por proxetil cefpodoxima (raro)
hepatotoxicidad: hipoprotrombinemia (moxalactam), hepatomegalia por
cefradina, trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas
(cefoperazona), cólicos abdominales y colitis pseudomembranosa),
ototoxicidad, reacción tipo disulfiram e interferencia con la síntesis de
protrombina y factores de coagulación dependientes de vitamina K
(cefoperazona, cefotetan, cefamandol y moxalactam). Sobreinfección por
Cándidas y Enterococcus (más frecuente con cefoxitin).
Citamos las dosis y presentación de las cefalosporinas más empleadas, el
ajuste de las dosis en la insuficiencia renal (tablas 3 y 4) y las dosis en
situaciones especiales (tablas 5 y 6).
Dosis
Cefalosporinas de primera generación parenterales
--Cefalotina 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/4 h IM, EV máx: 12 g. Vial de 1 g.
--Cefazolina 0,25 g c/ 8 h - 1,5 g c/ 6 h IM, EV máx: 6 g. Vial de 250 - 500 mg
- 1 g IM, 1 - 2 g EV.
--Cefapirina 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/ 4 h IM, EV máx: 12 g . Vial de 500 mg, 1 g.
--Cefradina 0,5 - 1 g c/ 6 - 8 h IM, EV. Vial de 1 g.
Cefalosporinas de segunda generación parenterales
--Cefamandol 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/ 4 h IM, EV Máx: 12 g. Vial de 1 - 2 g.
--Cefotetan 1-3 g c/ 12 h IM, EV. Máx: 6 g. Vial 1 - 2 g.
--Cefoxitin 1 g c/ 8 h - 2 g c/ 4 h IM, EV o 3 g c/ 6 h Máx: 12g. Vial 1 g IM, 1
- 2 g EV.
--Cefmetazol 2 g c/ 6 h - 12 h EV, IM Máx: 8 g. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.
--Cefuroxima 0,75 - 1,5 g c/ 8 h IM, EV Máx: 3 g c/ 8 h. Vial de 250 - 750 mg,
1, 5 g.
--Cefonicida 1 - 2 g c/ 12 h o 24 h IM, EV Máx: 2 g. Vial de 500 mg y 1 g.
--Ceforanida 1 g c/ 12 h IM, EV.
--Cefminox 2 g c/ 12 h EV. Vial de 2 g.
Cefalosporinas de tercera generación parenterales
--Cefoperazona 2 g c/ 12 h - 4 g c/ 6 h EV, IM Máx: 12 g. Vial 1g.
--Cefotaxima 1 g c/ 8 - 12 h a 2 g c/ 4 h EV, IM Máx: 12 g. Vial 1g IM, 250 -
500 - 1 - 2 g EV.
--Ceftizoxima 1 g c/ 8 - 12 h a 4 g c/ 8 h EV, IM Máx: 12 g. Vial de 500 mg y
1 g IM, 500 mg y 1 - 2 g EV.
--Ceftriaxona 0,5 g c/ 12 h - 2 g/día EV, IM Máx: 4 g. Vial de 250 - 500 mg, 1
g IM y EV, 2 g EV.
--Ceftazidima 1 - 2 g c/ 8 h EV, IM Máx: 6 g. Vial de 500 mg, 1 - 2 .
Cefalosporinas de cuarta generación parenterales
--Cefepima 1-2 g c/ 8 - 12 h EV , IM. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.
--Cefpiroma 1 - 2 g c/12 h EV, IM. Vial 1g.
Tabla 3 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Cefalosporinas Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

parenterales
Cefalotina 0,5-2 g c/ 4-8 h 1-1,5 c/ 6 h 0,5 g c/ 8 h
Cefazolina 0,5-1,5 g c/ 8 h 0.5-1 c/12 h 0.5-1 c/ 24-48 h
Cefapirina 0,5-2 g c/ 6 h c/8 h c/12 h
Cefamandol 0,5-2 g 1-2 g c/ 6 h 1-2 g c/ 8 h 0,5-1 g c/ 8-12 h
Cefotetan 1-2 g c/ 12 h c/ 12-24 h c/ 48 h
Cefoxitin 0,5-2 g 1-2 g c/ 8-12 h 1-2 g c/ 12-24 h 0,5-1 g/ 24-48 h
Cefmetazol 1-2 g c/ 12 h c/ 18-24 h c/ 48 h
Cefuroxima 0,75-1,5 g c/ 8 h c/ 8-12 h c/ 24 h
Cefonicida 0,5-2 g 0,5-1,5 g c/ 24 0,5-1 g c/ 24 h 0,5-1 g c/ 2-3 d
h
Cefoperazona 1-4 g no cambios
Cefotaxima 1-2 g c/ 4-8 h c/ 6-12h c/ 12 h

Ceftixozima 0,25-1 g 0,5-1 g c/8 h 0,25-1 g c/12 h 0,25-500 g c/ 24-48

h
Ceftriaxona 0,5-1 g c/ no cambios
12-24 h
Ceftazidima 0,5-2 g c/ 8-12 h 1 g c/ 12-24 h c/ 0,5 g c/24-48 h
Cefepima 0,5- 2 g c/ 24 h 0,5-1 g c/ 24 h 250-500 mg c/ 24 h
Cefpiroma 0,5 g / 8 h 0,5 g/12 h (FG 250 mg/ día
25-50)
250 mg/12 h (FG
10-25)
F G (mL/ min)

Tabla 5 Dosis en situaciones especiales

Cefalosporinas Dosis Dosis en IH Embarazo y

parenterales en hemodiálisis diálisis lactancia
peritoneal
Cefalotina 1 g c/ 12 h !! ídem nc sí
Cefazolina 500 mg c/ 24 h 500 mg c/ 24 h nc sí
500 mg !
Cefapirina 1 g c/ 12 h !! ídem nc sí
Cefamandol 0,5 g c/ 8-12 h ídem nc sí
500 mg !
Cefoxitin 0,5-1 g c/ 24 h ídem nc sí
750 mg !
Cefmetazol 20-50 % <5% nc sí
Cefuroxima 750 mg c/ 24 h !! ídem nc sí
Cefonicida 250 mg c/ 72 h ídem nc sí
Cefotaxima 1 g c/ 24 h ídem nc sí
1g!
Ceftixozima 1 g c/ 48 h 1 g c/ 24 h nc sí
1g!
Ceftriaxona 1 g c/ 24 h !! 750 mg c/ 12 h nc!! Sí
Ceftazidima 500-750 mg c/ 48 h 500 mg c/ 24 h nc sí
 500 mg !
Cefepima dosis estándar dosis estándar nc evitar si
posdiálisis c/ 48 h alternativa
Cefpiroma dnd - nc evitar

! Dosis suplementaria poshemodiálisis.

!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis
correspondiente después de la diálisis.
nc: No cambiar.
dnd: Datos no disponibles.
nc!! No cambiar excepto fallo renal. Máximo de 2 g/ día si insuficiencia renal o hepática.
Embarazo: Categoría B.
dnd: Cefpiroma y cefminox.

Carbapenémico ( Imipenem, Meropenem )

Núcleo de los carbapenémicos

1- Anillo betalactámico

Imipenen
Deriva de la tienamicina que es un compuesto producido por Streptomyces cattleya.

Es un agente muy activo, tanto para microorganismos aerobios como

para anaerobios; útil en sepsis nosocomiales e infecciones por estafilococos,
incluyendo cepas resistentes a penicilinasa; enterococos, excepto las cepas
resistentes a penicilina no productoras de betalactamasas, también es efectivo
contra Listeria, Enterobacterias, Pseudomonas, Acinetobacter y anaerobios,
incluyendo el Bacteroides fragilis.
Se combina con cilastatina, (Primaxin), para inhibir a la dipeptidasa
que es una enzima que se localiza en el borde en cepillo de las células del
túbulo contorneado proximal y que hidroliza al imipenen; de esta forma
aumenta la cantidad de droga activa en orina.
EFECTOS ADVERSOS.- náuseas, vómitos, convulsiones a altas dosis, sobre
todo si insuficiencia renal coexistente, aumento de transaminasas, leucopenia
y eosinofilia.
Meropenem
Es un derivado dimetilcarbamoylpyrolidinil de la tienamicina, no sensible a las
dipeptidasas renales

Tiene un espectro similar al imipenem pero con menos actividad

frente a cocos grampositivos. Útil en sepsis por cepas de Pseudomonas
aeruginosa resistentes a imipenen - cilastatina.
EFECTOS ADVERSOS .- similar al imipenem pero con menor incidencia de
trastornos gastrointestinales y convulsiones.

Monobactamas

Núcleo de los monobactámicos

1- Anillo betalactámico.

Aztreonam
Es un agente aislado a partir de Chromobacterium violaceum en 1981.

Su actividad antibacteriana comprende Enterobacterias,

Pseudomonas aeruginosa, gonococo y Haemophilus influenzae.
No es útil en sepsis por grampositivos ni anaerobios. Su espectro se asemeja
al de los aminoglucósidos. Resistente frente a la mayoría de las
betalactamasas elaboradas por gran parte de las bacterias gramnegativas.
Citamos las dosis y presentación de los carbapenémicos, el ajuste de las
dosis en la insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se
describen en las tablas 7 y 8 respectivamente.
Dosis
 Primaxin: ( 500 mg Imipenen + 500 mg Cilastatina.) IM, EV. 1 - 4 g/ día.
Administrar lentamente en no menos de 30 minutos. Vial de 500 mg EV, 250 -
500 mg IM.
 Meropenem: 0,5 - 1 g c/ 6 - 8 h EV. 2 g c/ 8 h si meningitis. Puede
administrarse en bolo de 5 minutos; preferentemente lento en 30 minutos.
Vial de 250, 500 mg, 1 g.
 Aztreonam: 2 g/ 6 - 8 h IM, EV. Vial de 500, 1 - 2 g EV, 1 g IM.
Tabla 7 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Carbapenémicos Dosis FG>50 FG 50-10 FG<10

y monobactamas
Imipenem 250-500 mg c/ 6-8 h c/ 8-12 h c/ 12 h

Meropenem FG: 50-80 25-50 10-25 <10

0,5-1 g/ 8 h 0,5-1 g c/ 12 h 250-500 mg c/ 250-500 mg
12 h / día
Aztreonam 0,5-2 g nc 0,5-1 g c/ 8h 1 g/ día

Tabla 8 Dosis en situaciones especiales

Carbapenémicos y Dosis Dosis en IH **Embarazo/

monobactamas en diálisis Lactancia
hemodiálisis peritoneal
Imipenem 250-500 ídem nc sp/sí
mg/12 h !!
Meropenem 70 % - nc evitar
dnd!
Aztreonam 1 g c/24 h ídem ? sp/sí
500 mg !!
! Suplemento poshemodiálisis.
!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis
correspondiente después de la diálisis.
? Evitar dosis altas y no por tiempo prolongado. Reducir la dosis de 20 - 25 %.
sp: Seguro probablemente.
** Imipenem, categoría C, aztreonam, categoría B, meropenem, categoría B. Utilizarlos con
precaución.
nc: No cambiar.

Inhibidores de betalactamasas
Las betalactamasas son las enzimas responsables de la destrucción del
enlace betalactámico, de modo que al utilizar un inhibidor de betalactamasa
se logra evitar la destrucción del antimicrobiano betalactámico, porque éstos
se unen a la enzima y la inactivan. De ésta forma logra ampliarse el espectro
de los antimicrobianos frente a cepas resistentes.
Se pueden citar: 1. Ácido clavulánico
2. Sulbactam
3. Tazobactam
Se presentan combinados con diferentes betalactámicos:
- Amoxicilina - Ácido clavulánico
- Ticarcilina - Ácido clavulánico
- Ampicilina - Sulbactam
- Piperacilina - Tazobactam
Son muy activos frente a betalactamasas codificadas por plásmidos e
inactivos frente a betalactamasas cromosómicas tipo I inducidas en bacilos
gramnegativos por tratamiento con cefalosporinas de segunda y tercera
generación.
Ácido clavulánico

Se une de manera irreversible a la enzima. La combinación

amoxicilina - ácido clavulánico es efectiva frente a cepas de estafilococos,
gonococo, E. coli y H. influenzae productoras de betalactamasas.
La combinación ticarcilina - ácido clavulánico extiende su espectro a
bacilos gramnegativos aerobios, S. aureus y especies de Bacteroides. La
combinación no aumenta el efecto frente a cepas de Pseudomonas
aeruginosa. Puede administrarse por vía oral o EV.

Sulbactam

Estructura química similar al ácido clavulánico. La combinación

ampicillín - sulbactam es activa frente a cocos grampositivos, incluyendo
cepas de S. aureus productoras de penicilinasa, gramnegativos aerobios,
excluyendo las cepas de Pseudomonas aeruginosa y anaerobios. Puede
administrarse por vía oral, IM o EV.
Tazobactam

La combinación piperacilina - tazobactam tiene espectro similar a la

combinación ticarcilina - ácido clavulánico. La combinación no aumenta el
efecto frente a cepas de Pseudomonas aeruginosa y puede ser inefectiva en
algunas ocasiones debido a que la dosis recomendada de la combinación es
menor que el de piperacilina sola.
Citamos las dosis y presentación de los betalactámicos asociados a
inhibidores de betalactamasas. El ajuste de las dosis en la insuficiencia renal
y las dosis en situaciones especiales se describen en la tabla 9 y 10.
Dosis
 Augmentin: 250 mg - 750 mg de amoxicilina + 125 mg de clavulanato c/ 8
- 12 h VO, 1 - 2 g de amoxicilina + 200 mg de ácido clavulánico c/ 4 - 6 h
EV.
 Timentin: 3 g de ticarcilina + 100 mg de clavulanato c/ 4 - 6 h EV.
 Sultamicilina (éster de sulbactam + ampicillín): 350 - 750 mg c/ 8 - 12 h
VO.
 Unasyn: 1- 2 g de ampicillín + 0,5 - 1 g de sulbactam c/ 6 h IM, EV.
 Piperacilina 3 g + 375 mg de tazobactam c/ 6 h EV.

Tabla 9 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Betalactámico - Dosis FG>50 FG 50-10 FG<10

inhibidor de
batalactamasa
Amoxicilina-ácido 250-500 mg c/ 8 h c/ 12 h c/ 24-36 h
clavulánico
Ticarcilina-ácido 2-3,1 g 3,1 g c/ 4 h 2 g c/ 4-8 h 2 g c/ 12 h
clavulánico
Ampicillín- 0,25-0,5 g c/ 6 h nc nc VO nc VO
sulbactam VO 1-2 g c/ 8 h EV 1-2 g c/ 12 h
1-3 g c/ 4-6 h EV EV
Piperacilina- 3/ 0,375 g c/ 6 h 2/ 0,25 g c/ 6 h 2/ 0,25 g c/ 8
tazobactam h

Tabla 10 Dosis en situaciones especiales

Betalactámico- Dosis Dosis en IH **Embarazo

inhibidor de en hemodiálisis diálisis y lactancia
batalactamasa peritoneal
Amoxicilina- ácido 0,50 g/ 0,125 a mitad dosis usual nc sí
clavulánico de diálisis, resto al final
Ticarcilina- ácido 3,1 g dosis de carga, 2 g 3,1 g c/ 12 h ^^ sí
clavulánico c/ 12 h
3,1 g!
Ampicillín- 2 g posdiálisis dosis usual nc sí
sulbactam
Piperacilina- 2 g/ 0,25 g c/ 8 h + - ^^^ sí
tazobactam dosis adicional
posdiálisis.
** Categoría : B
^^^ Disminuir en caso de insuficiencia hepática grave o insuficiencia renal concomitante.
^^ Disminuir si insuficiencia renal avanzada.
nc: No cambiar.
! Dosis suplementaria poshemodiálisis.
!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis
correspondiente después de la diálisis.
 AMINOGLUCÓSIDOS
 Amikacina
 Netilmicina
 Tobramicina
 Gentamicina
 Estreptomicina
 Kanamicina.

Los aminoglucósidos derivan de actinomycetos. El primero que se descubre fue la

estreptomicina, a partir del Streptomyces griseus en 1944. Como resultado de la investigación
de drogas más potentes para microorganismos resistentes surgen paulatinamente los demás
miembros del grupo. (1949; neomicina -a partir del Streptomyces fradiae- 1957; kanamicina -a
partir del Streptomyces kanamyceticus- 1963; gentamicina -a partir del actinomyceto
Micromonospora- en la década del 70; tobramicina -a partir del Streptomyces tenebrarius-. La
amikacina y netilmicina son derivados semisintéticos.
Amikacina

Están constituidos por dos o más aminoazúcares enlazados por enlaces glucosídicos a
un núcleo de hexosa o aminociclitol (2 - desoxiestreptamina o estreptidina si se trata de
estreptomicina). Los miembros del grupo se diferencian por los aminoazúcares unidos al
núcleo de hexosa. (Gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, kanamicina: 2
aminoazúcares).

El espectro de actividad de este grupo de antimicrobianos está

dirigido fundamentalmente a los gérmenes gramnegativos, incluyendo
Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
E coli, Enterobacter, Citrobacter, Providencia, Enterococcus, S. aureus y M .
tuberculoso. Tienen poca o ninguna actividad frente a anaerobios o bacterias
facultativas bajo condiciones de anaerobiosis. Los neumococos y
estreptococos piogenos son resistentes.
Exhiben concentraciones inhibitorias mínimas (CIM90 g/mL) diferentes
frente a microorganismos sensibles. Mientras menor sea la CIM90, más
eficacia tiene contra al microorganismo.
Teniendo en cuenta los menores valores consultados de CIM 90 frente a los diferentes
microorganismos, podemos citar como más eficaces :
S. aureus: Netilmicina y tobramicina, gentamicina, kanamicina, amikacina.
Enterococcus faecalis: Netilmicina, gentamicina y tobramicina.
Klebsiella pneumoniae: Netilmicina, gentamicina, tobramicina y amikacina, kanamicina.
Citrobacter freundii: Netilmicina, gentamicina y tobramicina, amikacina.
Enterobacter spp: Netilmicina, gentamicina y tobramicina, amikacina, kanamicina.
E. coli: Netilmicina, gentamicina y tobramicina, amikacina.
Serratia: Gentamicina, amikacina, tobramicina y netilmicina.
Pseudomonas aeruginosa y Providencia: Amikacina, tobramicina, gentamicina, netilmicina
Proteus mirabilis: Tobramicina, amikacina, gentamicina y netilmicina.

La amikacina es muy útil frente a micobacterias atípicas, e inefectiva

frente a enterococos mientras que la tobramicina tiene poca actividad contra
éstos.
Como grupo comparten aspectos farmacocinéticos comunes. No se
absorben por vía oral. Tienen metabolismo hepático con excreción renal y
biliar. El 97% de una dosis aparece en heces fecales si se administran por vía
oral. Su distribución no es tan amplia como la de las penicilinas, lo que
obedece a su naturaleza altamente polar. La penetración en secreciones
respiratorias, fluido pleural, sinovial y ocular es baja. No alcanzan
concentraciones terapéuticas en el LCR, aún con meninges inflamadas. Sólo
alcanzan altas concentraciones en oído interno y corteza renal, y aumentan
su penetración en cavidad peritoneal y pericárdica en caso de inflamación. Se
acumulan en plasma fetal y líquido amniótico. Tienen vida media corta,
pero es importante tener presente que la semidesintegración de los
aminoglucósidos en el fluido ótico es 5 a 6 veces mayor que en el plasma,
por lo que las dosis plasmáticas altas conllevan a una acumulación de la
droga en el oído interno con aumento de su toxicidad. Las condiciones de
anaerobiosis o pH ácido disminuyen la actividad bacteriana. No deben
administrarse en monoterapia en neumonías nosocomiales o adquiridas en la
comunidad. La amikacina y netilmicina son drogas del grupo resistentes a
las enzimas inactivadoras de aminoglucósidos, por lo que pueden ser útiles
en procesos infecciosos por microorganismos resistentes a gentamicina o
tobramicina, y se consideran de espectro amplio dentro del grupo, hecho que
les da valor frente a infecciones nosocomiales.
Tienen efecto postantibiótico; (actividad bactericida residual presente
después que las concentraciones séricas caen por debajo de la CIM90; la
duración de este efecto es concentración dependiente).
EFECTOS ADVERSOS
Ototoxicidad: Irreversible, por destrucción progresiva de las células
sensoriales cocleares y vestibulares. Alteran las concentraciones de iones en el
fluido laberíntico por interferencia con el transporte activo esencial para
mantener el balance iónico de la endolinfa, lo que provoca alteración de la
actividad eléctrica y conducción nerviosa.
La neomicina, kanamicina, tobramicina y amikacina producen mayor
toxicidad coclear, con sensación de oído ocupado, tinnitus, hipoacusia y
sordera. La gentamicina, estreptomicina y tobramicina causan mayor
afectación vestibular con dificultad para el equilibrio, Romberg positivo,
nistagmo, vértigo, náuseas y vómitos, seguida de manifestaciones de
laberintitis crónica cuyo síntoma predominante es la ataxia.
Nefrotoxicidad: es reversible. Estas drogas se acumulan y retienen en las
células del túbulo contorneado proximal, donde inhiben enzimas como las
fosfolipasas, esfingomielinasas, ATPasas y alteran la función de mitocondrias
y ribosomas. Interactúan con fosfolípidos aniónicos y trastornan la
generación de autacoides derivados de las membranas y de los segundos
mensajeros intracelulares, como prostaglandinas, fosfatidilinositol y
diacilglicerol.
Se produce disminución de la eliminación de la droga, excreción de enzimas
del borde en cepillo, dificultad para concentrar la orina, disminución del
filtrado glomerular, proteinuria y aparición de cilindros hialinos y granulosos
en la orina.. La necrosis tubular aguda, la hipopotasemia, la hipocalcemia y la
hipofosfatemia son raras.
Bloqueo neuromuscular (BNM): se produce por disminución de la liberación
presináptica de acetilcolina y reduccción de la sensibilidad postsináptica de
los receptores al neurotransmisor. Más frecuente cuando se instilan por vía
intrapleural o intraperitoneal o asociado a anestésicos y bloqueantes
neuromusculares.
Producen BNM en orden decreciente: Neomicina, kanamicina, amikacina,
gentamicina y tobramicina.
Otros: Reacciones de hipersensibilidad, superinfección, trastornos
gastrointestinales, neuritis periférica, escotomas, parestesias de la boca y la
cara.
Citamos las dosis y presentación de los aminoglucósidos, el ajuste de
las dosis en la insuficiencia renal se describe en las tablas 11 y 12 y las dosis
en situaciones especiales se presenta en la tabla 13.
Dosis
 Amikacina: 15 mg x kg/ día (dosis única, c/8 h o c/12 h). Máximo de 1,5
g. IM, EV.
 En infusión EV la dosis total diaria por 30 minutos.
IT: 0,1 mg x mL de LCR c/24 h.
Vial de 125 - 500 mg.
 Netilmicina: 4 - 6,5 mg x kg/día. (dosis única, c/ 12 h o c/ 8 h). Máximo
de 6,5 mg x kg. IM, EV.
En infusión de 2 mg x kg en 60 minutos se alcanzan niveles terapéuticos.
Vial de 15 - 50 - 100 - 150 - 200 - 300 mg.
 Tobramicina: 3 - 5 mg/kg/día. (c/8 h). Máximo de 5 mg x kg. IM, EV
IT: 0, 03 mg x mL de LCR c/ 24 h.
Vial de 50 - 100 mg.
 Gentamicina: Dosis de carga de 2 mg x kg . Después 3 - 5 mg/kg/día. (c/
8 h). Máximo de 5 mg x kg. IM, EV. Vial de 20 - 40 - 80 - 240 mg.
En infusión EV la dosis total diaria por 30 minutos.
IT : 0, 03 mg x mL de LCR c/ 24 h.
 Estreptomicina: 1 g/ 12 h IM. Bbo de 1g.
 Kanamicina: 15 mg x kg/ día. (c/ 12 h o c/ 6 h). Máximo de 1,5 g. IM.
4 - 6 g/día VO en Coma hepático. Vial de 50, 100 mg.
Tabla 11 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Aminoglucósidos Dosis FG>50 FG 50-10 FG<10

Amikacina 5-7,5 mg x kg c/ 12 h c/ 24-36 h c/ 36-48 h

Netilmicina 1,3-2,2 mg x kg c/ 8-12 h c/ 12-24 h c/ 24-48 h
Tobramicina 1-1,66 mg x kg c/ 8-12 h c/ 12-24 h c/ 24-48 h
Gentamicina 1,5 mg x kg c/ 8-12 h c/ 12-24 h c/ 24-48 h
Kanamicina 5-7,5 mg x kg c/ 24 h c/ 24-72 h c/ 72-96 h

Tabla 12 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal si se administran en una

dosis diaria.

Aminoglucósidos Dosis c/ 24 horas ( mg x kg)

FG>80 FG 60-80 FG 40-60 FG 30-40
Gentamicina/ tobramicina 5,1 4 3,5 2,5
Amikacina/ kanamicina 15 12 7,5 4
 Dosis c/ 48 horas ( mg x kg)
FG 20-30 FG 10-20 FG <10

Gentamicina/ tobramicina 4 3 2

Amikacina/ kanamicina 7,5 4 3

Tabla 13 Dosis en situaciones especiales

Dosis Dosis en diálisis IH **Embarazo/

Aminoglucósidos en hemodiálisis peritoneal *Lactancia
Amikacina 5-7,5 mg x kg D C 5-7,5 mg x kg D C nc evitar/sí
4-5 mg x kg ! #
Netilmicina 2 mg x kg D C ídem a nc evitar/sí
1-2 mg x kg ! tobramicina
Tobramicina 1,5-2 mg x kg D C 1,5-2 mg x kg D C nc evitar/sí
1 mg x kg ! ##
Gentamicina 1,5-2 mg x kg D C 1,5-2 mg x kg D C nc evitar/sí
1 mg x kg ! ##
# Adicionar 18-25 mg/ L a la solución de diálisis peritoneal
# # Adicionar 6 mg/ L a la solución de diálisis peritoneal ó administrar una dosis EV o IM
adicional según los niveles séricos.
**
Amikacina y gentamicina: No existen reportes de malformación congénita ni ototoxicidad por
exposición intraútero. Riesgo potencial. Categoría C.
Tobramicina: Reportes de malformación congénita (ACV) postadministración en el primer
trimestre. No ototoxicidad por exposición intraútero. Riesgo potencial. Categoría D.
Estreptomicina: La incidencia de ototoxicidad congénita es baja, con dosis cuidadosa y
tiempo limitado, kanamicina: Ototoxicidad por exposición intraútero. Categoría D.
Netilmicina: Reportes de teratógeno y embriotóxico. Riesgo potencial de ototoxicidad y
nefrotoxicidad. Categoría: D.
* Probablemente el recién nacido no los absorbe, riesgo de ototoxicidad pequeño, riesgo de
diarreas y alteración de la flora intestinal.
! Dosis suplementaria poshemodiálisis.
nc: No cambiar
D C: Dosis de carga.

QUINOLONAS Y FLUORQUINOLONAS

Las 4- quinolonas contienen un grupo carboxilo en la posición 3 del anillo básico, un

sustituyente fluorinado en la posición 6 y muchos contienen un grupo piperazina en la
posición 7.
Quinolonas:- ácido nalidíxico, ácido pipemídico, ácido piromídico, ácido
oxolínico, cinoxacino.
Fluorquinolonas:- ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, enoxacino,
esparfloxacino, fleroxacino, lomefloxacino, amifloxacino, grepafloxacino,
levofloxacino, trovafloxacino.
Las quinolonas tienen espectro reducido y se necesitan altas
concentraciones frente a bacilos gramnegativos. La Pseudomona aeruginosa
es resistente. Son bactericidas frente a gramnegativos que causan sepsis
urinaria.
Las fluorquinolonas tienen alta actividad frente a gramnegativos,
pero limitada frente a microorganismos grampositivos y muy baja frente a
anaerobios. Entre los gérmenes susceptibles se encuentran E. coli,
Salmonella, Shigella, Enterobacter, Campylobacter, Neisserias, V. cholerae,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Yersinia enterocolítica, Legionella,
Mycoplasma, Chlamydia, Brucella, Micobacterium tuberculoso,
Micobacterias atípicas. Haemophilus ducreyi, Enterococcus, neumococos y S.
aureus, incluyendo cepas resistentes a meticilina.
Características farmacocinéticas generales:- tienen buena biodisponibilidad
con el uso oral. Se distribuyen ampliamente en tejidos corporales, alcanzando
altas concentraciones ( mayores que en el plasma ) en orina, riñones,
pulmones, tejido prostático, heces, bilis, macrófagos y neutrófilos; y
concentraciones menores que en el plasma en LCR y fluido prostático.
Tienen efecto postantibiótico, y su actividad bactericida es dependiente de la
concentración. El norfloxacino y ofloxacino presentan CIM 90 de 2 a 4 veces
mayores que el ciprofloxacino, por lo tanto son menos activos para casi todos
los microorganismos, sobre todo para Pseudomonas aeruginosa, enterococos
y neumococos. Enoxacino tiene eficacia similar al norfloxacino, pero con
menor actividad frente a bacilos gramnegativos.
El ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino y esplarfloxacino son muy
activos frente a cepas de estafilococos aureus, incluyendo las cepas resistentes
a meticilina. Las bacterias intracelulares son inhibidas por las
concentraciones de fluorq uinolonas que se alcanzan en el plasma. Los
microorganismos anaerobios son resistentes, excepto al esparfloxacino y
trovafloxacino. Muy útiles en infecciones que interesan huesos, articulaciones
y tejidos blandos.
Semidesintegración variable; (Ciprofloxacino 3-5 h, pefloxacino 10-11
h, grepafloxacino y trovafloxacino 12 h). Sufren metabolismo hepático.
Excreción renal sobre todo ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino,
lomefloxacino y cinoxacino. El pefloxacino se excreta por vía no renal y el
grepafloxacino tiene excreción biliar.
No se recomiendan en menores de 18 años.
Las nuevas fluorquinolonas: grepafloxacino, levofloxacino y
trovafloxacino exhiben mayor actividad que ciprofloxacino frente a
microorganismos grampositivos, sobre todo, Staphylococcus y Streptococcus
pero son menos activas frente a microorganismos gramnegativos con
excepción de trovafloxacino, ( tan eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa y
microorganismos gramnegativos como ciprofloxacino ) y más activas frente a
bacterias atípicas como Chlamidia, Mycoplasma y Legionella. (experiencia
clínica limitada).
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas, dolor abdominal, cefalea, mareos, rash, reacciones de
fotosensibilidad, leucopenia, eosinofilia, aumento de creatinina y
transaminasas en suero, cristaluria en pH neutro, prolongación del intervalo
QT del electrocardiograma (trovafloxacino).
Raros: alucinaciones, delirios, insomnio, nerviosismo, convulsiones,
fundamentalmente en pacientes que toman teofilina o AINES, artralgias,
tenditinis, y rotura del tendón de Aquiles.
Citamos las dosis y presentación de las fluorquinolonas y quinolonas
más empleadas, el ajuste de las dosis en la insuficiencia renal se describe en la
tabla 14 y las dosis en situaciones especiales se muestran en la tabla 15.
Dosis
Fluorquinolonas:
 Ciprofloxacino: 500 - 1500 mg/día VO. 400 - 800 mg EV/ día ( c/12 h).
Dosis máxima de 2 g. Vial 200 - 400 mg. En infusión. Cápsulas de 250, 500,
750 mg.
 Norfloxacino: 800 mg/ día (c/12 h). VO, cápsulas de 400 mg.
 Ofloxacino: 400 - 800 mg/ día (c/12 h). VO, EV. Vial de 200 mg, cápsulas
de 200 mg.
 Lomefloxacino: 400 mg/ día (c/ 24 h) VO, cápsulas de 400 mg.
 Enoxacino: 40 - 800 mg/ día. VO (c/ 12h), cápsulas de 200 - 300 mg.
 Pefloxacino: 800 mg/ día (c/12 h), cápsulas de 400 mg.
 Grepafloxacino: 300 - 600 mg 1 vez/ día. VO.
 Levofloxacino: 500 mg 1 vez/ día. VO, EV, tab 250 - 500 mg.
 Trovafloxacino: 200 mg 1 vez/ día. VO, EV.
Quinolonas:
 Ácido nalidíxico: 4 g/ día (c/ 6 h) VO, cápsulas de 500 mg, suspensión 25
mg/ mL.
 Cinoxacino: 1g/ día (c/6-12h) VO, cápsulas de 500 mg.

Tabla 14 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Fluorquinolonas Dosis FG>50 FG 50-10 FG<10

Ciprofloxacino 250-750 mg c/ 12 h 250-500 mg c/ 250-500 mg c/
 12-18 h 24 h
Norfloxacino 400 mg c/ 12 h c/ 24 h evitar
Ofloxacino 200-400 mg c/ 12 h c/ 24 h mitad de la
dosis c/ 24 h
Lomefloxacino 400 mg c/ 24 h 200 mg c/24 h 200 mg c/ 24 h
Enoxacino 200- 400 mg nc ½ dosis ½ dosis
Quinolonas
Ácido nalidíxico 1g c/ 6 h c/ 6 h no administrar
Cinoxacino 250-500 mg c/ 8 h 250 mg c/ 12- c/ 24 h o no
24 h administrar

Tabla 15 Dosis en situaciones especiales

Fluorquinolona Dosis Dosis en IH **Embarazo y

en diálisis *lactancia
hemodiálisis peritoneal
Ciprofloxacino 250 mg c/ 12 ídem nc evitar
h
Norfloxacino <5% <5% nc evitar
Ofloxacino 100-200 mg ídem nc evitar
c/ 24 h !!
Enoxacino 200-400 mg - nc evitar
c/ 24 h

Quinolonas
Ácido nalidíxico - - nc evitar &
Cinoxacino - - nc evitar
!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis
correspondiente después de la diálisis.
** Ciprofloxacino, norfloxacino y enoxacino: Categoría C. Riesgo potencial de artropatía.
* Reiniciar la lactancia después de 18 horas de suspendido el tratamiento.
& Puede emplearse excepto si existe déficit de G6PD.

GLUCOPÉPTIDOS
Vancomicina. Teicoplanín.

Vancomicina

Las propiedades antimicrobianas de la vancomicina se determinaron en 1956. Se

produce a partir del actinomyceto Streptomyces orientalis que se aisló en muestras de suelo
de Indonesia e India.

Es un glucopéptido tricíclico, con un peso molecular de 1 500 dalton

 Es bactericida. Su espectro antimicrobiano incluye las bacterias
grampositivas aerobias y anaerobias; cepas de S. aureus y epidermidis
sensibles o resistentes a meticilina, productores o no de penicilinasa;
Streptococcus pyogenes, viridans y neumococos incluyendo neumococos
resistentes a penicilina, la mayoría de las cepas de enterococos. En este caso se
hace necesaria la combinación con aminoglucósidos para lograr efecto
bactericida; Clostridium, incluyendo C. difficile y Corynebacterium spp.
Características farmacocinéticas.- no se absorbe o se absorbe muy poco por el
tracto gastrointestinal; por lo tanto, sólo se administra por esta vía en caso de
sepsis gastrointestinales. Siempre se administra por vía EV, nunca IM.
Penetra el LCR si las meninges están inflamadas (7-30%). Alcanza
concentraciones terapéuticas en bilis, líquido pleural, pericárdico, sinovial y
ascítico.
Semidesintegración corta (6 h). Se elimina por filtración glomerular,
por lo que es necesario ajustar las dosis si existe insuficiencia renal.
Todas las cepas de bacilos gramnegativos y micobacterias son
resistentes. Existe sinergismo de la vancomicina con los aminoglucósidos.
EFECTOS ADVERSOS
Ototoxicidad, nefrotoxicidad, fiebre, escalofríos, reacciones de
hipersensibilidad: rash maculopapular y anafilaxia. Con la infusión EV
rápida: reacción eritematosa o urticariana, taquicardia, hipotensión, flushing;
el flushing extremo suele llamarse síndrome “red neck o red man” (más
frecuente en pacientes con SIDA) .
Dosis
 Vancomicina
30 mg/ kg/ día c/ 6 - 12 horas. Disolver en 100 - 250 mL de solución salina
0,9 %. En infusión por 1 h. Máx: 2 g.
15 mg/ kg /semana si IR.
125 - 250 mg c/ 6 h vía oral si colitis pseudomembranosa.
10 - 20 mg/ intratecal.
Vial 500 mg, 1 g, cápsulas de 250 mg.
El ajuste de la dosis de los glucopéptidos en la insuficiencia renal y las
dosis en situaciones especiales se citan en las tablas 16 y 17 respectivamente.
Teicoplanín
Es un glicopéptido producido por Actinoplanes teichomyetius. Similar a la
vancomicina. Es una combinación de seis compuestos estrechamente relacionados. Un
compuesto tiene un terminal hidrógeno en un grupo oxígeno, los cinco compuestos restantes
tienen una R que puede ser ácido nonanoico o ácido decanoico.

Espectro: Espectro similar a la vancomicina. Activo solo frente a bacterias

grampositivas. Bactericida, excepto frente a Enterococcus. Es activo frente a
cepas de estafilococos sensibles y resistentes a meticilina, Listeria
monocytogenes, Corinebacterium, Clostridium spp, cocos grampositivos
anaerobios, neumococos, streptococcus viridans y no viridans.
Menos efectivo que las penicilinas antiestafilocócicas. Efecto sinérgico
con gentamicina 1 mg/ kg/ día frente a estafilococos, y para lograr efecto
bactericida frente a enterococos. Menos efectivo que vancomicina frente a
estafilococos y más efectivo frente a estreptococos, incluyendo Streptococcus
pneumoniae y enterococos.
Características farmacocinéticas.- no se absorbe por vía oral. A diferencia
de la vancomicina puede administrarse por vía IM. Semidesintegración
(T1/2) muy prolongado (100 h) en pacientes con función renal normal, por lo
que puede administrarse en regímenes de una vez al día. La eliminación es
renal principalmente y biliar escasa. Es necesario ajustar la dosis en caso de
insuficiencia renal.
EFECTOS ADVERSOS
Rash cutáneo, reacciones de hipersensibilidad, neutropenia, síndrome red-
man (por liberación de histamina), se evita perfundiendo el fármaco
lentamente; es menos frecuente que con vancomicina. Nefrotoxicidad,
ototoxicidad raras, eosinofilia y plaquetopenia en dosis superiores a 12 mg/
kg/ día.
Dosis
 Teicoplanín
6 - 30 mg/ kg/ día. IM, EV. Iniciar con 6 mg/ kg cada 12 h por 3 dosis.
Puede emplearse inicialmente a 15 mg/ kg/ día cada 12 horas por 3 dosis
para alcanzar un nivel terapéutico rápido en sepsis severas por estafilococos.
Vial de 500 mg, 1 g. Diluir en solución glucosada al 5% y administrar en 30
minutos, cápsulas de 250 mg.

Tabla 16 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Glucopéptidos Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Vancomicina 1g c/ 24-72 h c/ 3-7 días c/ 5-10 días

Teicoplanín 6-12 mg nc ½ dosis 1/3 dosis

x kg/ día

Tabla 17 Dosis en situaciones especiales

Glucopéptidos Dosis Dosis en IH **Embarazo/

en diálisis Lactancia
 hemodiálisis peritoneal
Vancomicina 1 g c/ 7-10 # DS evitar/ sí
días
Teicoplanín <5% <5% nc evitar
# Adicionar 15-30 mg/ L a la solución de diálisis peritoneal después de la dosis de carga
usual EV.
DS: Según dosificación sérica.
nc: No cambiar
Vancomicina:
** Reportes de ototoxicidad. Categoría C.
* Puede ocasionar reacciones alérgicas, alteración de la flora intestinal.
Teicoplanín: Embarazo y lactancia: dnd
No se necesitan dosis suplementarias poshemodiálisis.

LINCOSAMIDAS ( Clindamicina, Lincomicina. )

Clindamicina

Derivado de la lincomicina producida a partir del Streptomyces lincolnensis.

Formada por el aminoácido ácido trans (L-4-n-) propilgrínico unido a un derivado de una
octosa que contiene azufre.

Espectro: es activo fundamentalmente contra bacterias anaerobias

incluyendo Bacteroides fragilis, B. melaninogenicus, Fusobacterium,
Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium perfringens. Además tiene
también actividad frente a Actinomyces israelii, Nocardia asteroides.
Staphylococcus aureus sensibles a meticilina, neumococos, estreptococos
pyogenes y viridans. Pneumocisti carinii y Toxoplasma gondii. Son
resistentes todos los bacilos Gram negativos aerobios, los Clostridium
diferentes de Clostridium perfringens y el Mycoplasma pneumoniae.
Características Farmacocineticas.- tiene absorcion oral casi completa, con
buena distribucion en el organismo, incluyendo tejido oseo. No penetra en
el LCR aun con meninges inflamadas. Se acumula en los
polimorfonucleares ( PMN ), macrofagos alveolares y abscesos. Presenta
semidesintergracion corta ( 2,9 h ). Se excreta por vías renal, biliar y fecal;
la actividad antibacteriana persiste en las heces hasta 5 días después de
suspendido el tratamiento, y el crecimiento de gérmenes sensibles se
suprime hasta 2 semanas en el contenido colonico.
EFECTOS ADVERSOS
Diarreas, colitis pseudomembranosa: fiebre, íctero, dolor abdominal, mucus
y sangre en las heces. Erupciones cutáneas, síndrome de Stevens-Johnson,
reacciones anafilácticas, trombocitopenia, granulocitopenia, tromboflebitis,
inhibe la transmisión neuromuscular.
Dosis
 Clindamicina
150 - 300 mg c/ 6 h. En sepsis severas: 300 - 450 mg c/6 h. VO
600 - 1200 mg/día (c/ 12 o 6 h) IM o EV para infecciones severas por cocos
grampositivos aerobios y anaerobios diferentes de Bacteroides, Peptococcus,
Clostridium perfringens.
1 200 - 2 700 mg/ día. EV en infecciones muy severas causadas
principalmente por Bacteroides fragilis, Peptococcus, Clostridium diferente
de C. perfringens.
Pueden emplearse dosis máximas de 4 800 mg/día en situaciones que
amenacen la vida. Vial de 300 - 600 mg. Nunca EV directo, diluir en 50-100
mL de solución glucosada al 5% y administrar en 30 minutos, cápsulas de
150- 300 mg.
Tabla 18 Ajuste de la dosis de insuficiencia renal
Lincosamida Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10
Clindamicina 150-300 mg c/ 6 h VO nc
mg c/ 6-8 h EV
Tabla 19 Dosis en situaciones especiales

Lincosamida Dosis en Dosis en IH **Embarazo/

hemodiálisis diálisis Lactancia
peritoneal
Clindamicina 600-900 c/8 h ídem ^^ sí/ sí
^^ Disminuir la dosis si insuficiencia hepática grave o IR concomitante.
** Categoría B.
No se necesitan dosis suplementarias poshemodiálisis.
nc: No cambiar.

NITROIMIDAZOLES
Metronidazol, tinidazol, ornidazol, nimorazol.
Metronidazol
A partir de 1955 como resultado del descubrimiento del compuesto 2- nitroimidazol
y sus propiedades tricomonicidas se inició la síntesis e investigación de otros
nitroimidazoles; uno de los compuestos obtenidos fue el metronidazol. 1-( B-Hidroxietil)- 2-
metil - 5- nitroimidazol.

Espectro: es activo contra cocos anaerobios y bacilos anaerobios

gramnegativos y grampositivos esporulados; los bacilos no esporulados y
las bacterias aerobias y anaerobias facultativas son resistentes.
Entre los gérmenes sensibles se encuentran los Bacteroides, Clostridium,
Fusobacterium, Peptostreptococcus, Eubacterium, y Helicobacter. Además
tiene efecto tricomonicida y antiprotozoario. Los potenciales de oxido-
reducción bajos que se necesitan para su reducción intracelular no están
presentes en la mayoría de las bacterias aerobias, lo que puede explicar su
pobre actividad frente a este tipo de microrganismos.
Aspectos farmacocineticos.- presenta adecuada absorcion oral, con buene
penetración en tejidos y liquidos corporales como saliva, secreciones
vaginales, liquido seminal, leche materna y LCR. Tiene metabolismo
hepatico formando 2 metabolitos activos. Su semidesintegracion es corta ( 8
h ) siendo excretado por vías renal y biliar.
EFECTOS ADVERSOS
Cefalea, náuseas, sabor metálico, sequedad bucal, vómitos, diarreas y dolor
abdominal lengua saburral, estomatitis, glositis, pigmentación oscura de la
orina por presencia de metabolitos fotosensibles. SNC: mareos, vértigos,
convulsiones, ataxia, encefalopatía, hipostesia y parestesia de las
extremidades, urticaria, prurito, disuria, cistitis, sensación de presión pélvica.
Efecto tipo disulfiram, neutropenia reversible.
Dosis
Iniciar con 15 mg x kg de peso y continuar a las 6 horas con dosis de 7,5 mg x
kg c/6 h por 7 - 10 días EV en sepsis por anaerobios. Vial de 500 - 1,5 g.
30 mg x kg de peso / día ( 6 h). VO, cápsulas de 125, 250 - 500 mg.
Tabla 20 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Nitroimidazol Dosis FG> 50 FG 50-10 FG<10

Metronidazol 0,25-0,75 g 2 v/ día VO nc
0,5 g c/ 6 h EV
Tabla 21 Dosis en situaciones especiales

Nitroimidazol Dosis en Dosis en IH **Embarazo/

hemodiálisis diálisis *Lactancia
peritoneal
Metronidazol 500 mg c/6 h ídem 50 % evitar primer
!! trimestre/ sí
** Mutagénico en bacterias y carcinogénico en animales. No administrar en el primer
trimestre.
En el segundo trimestre, sólo si el beneficio supera el riesgo. Riesgo de malformación
congénita y
aborto espontáneo. Categoría B.
* Suspender la lactancia durante el tratamiento, puede reanudarse después de 24 horas para
permitir la excreción de la droga.
!! No se necesita DAH pero si debe administrarse la dosis habitual tras la diálisis.

CLORAMFENICOL
Se produce a partir del Streptomyces venezuelae aislado por vez primera en 1947; su
amplio uso se limitó a casos graves específicos después de 1950, por la evidencia de que era
capaz de producir discrasias sanguíneas; no obstante, su empleo comenzó a aumentar a
partir de comprobarse que es útil frente a microorganismos anaerobios. Contiene una

porción nitrobenceno y es un derivado del ácido dicloroacético.

Espectro: es amplio incluyendo gérmenes grampositivos, negativos y

anaerobios. Es activo frente a Haemophilus influenzae, meningococo,
gonococo, Salmonella typhi, Brucella, Bordetella pertussis, Clostridium,
Bacteroides fragilis, Strepoccos. pyogenes, agalactie y neumococo. Las cepas
de E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, V. cholerae. Chlamydia,
Mycoplasma presentan sensibilidad variable.
Características Farmacocineticas.- se absorbe por vía oral ( cloranfenicol
base o palmitato de cloranfenicol ) y por vía parenteral ( succinato de
cloranfenicol ). El palmitato de cloranfenicol tiene un efecto importante de
primer paso hidrolizandose a cloranfenicol base por la lipasa pancreatica
en duodeno. El éster succinato se hidroliza en el hígado por esterasas
plasmáticas y eritrociticas. Tiene buena distribucion en el organismo
alcanzando el LCR con meninges inflamadas o no. Su semidesintegracion
no aumenta si concomita con daño renal. Presenta metabolismo hepatico,
siendo necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática. La
eliminación es por excreción renal ( activa en 10% ) y por vía biliar.
Aparece en la leche materna y atraviesa la placenta.
EFECTOS ADVERSOS
Dependientes de la dosis:- con tratamientos prolongados, altas dosis y
utilización por vía parenteral se produce supresion de la eritropoyesis
debido a inhibicion de enzimas mitocondriales en la célula eritropoyetica, con
anemia, reticulocitopenia, stabs en periferia, disminución de la hemoglobina
y el hematocrito, aumento del hierro sérico, leucopenia y trombocitopenia.
Es reversible en plazo de 2-3 semanas.
No dependientes de la dosis:- hasta 6 meses después de suspendido el
tratamiento puede ocurrir anemia aplastica mortal, leucopenia,
trombocitopenia o pancitopenia. Se produce con tratamientos intermitentes,
cortos y uso oral.
Reacciones de hipersensibilidad: erupciones cutáneas maculares o
vesiculares, fiebre, angioedema, reacción de Herxheimer.
Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, sabor desagradable,
diarreas.
Otros: visión borrosa, parestesias digitales , síndrome gris del recién nacido.
Dosis:
Cloramfenicol
50 - 100 mg x kg/día. Máximo de 3 g/ día EV, VO. Vial de 1 g, cápsulas de
250 mg.

Tabla 22 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Anfenicoles Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Cloramfenicol 0,25-0,75 g c/ 6 h VO nc
0,25-1 g c/ 6 h EV
Tabla 23 Dosis en situaciones especiales

Anfenicoles Dosis en Dosis en IH **Embarazo y

hemodiálisis diálisis *lactancia
peritoneal
Cloramfenicol 1 g c/ 6 h ídem < 2 g/ evitar
día
** Peligro de aplasia medular para la madre. No reportes de malformación congénita.
(Categoría C).
* Riesgo teórico de síndrome gris y depresión de médula ósea, modificación de la flora
intestinal.

SULFAMIDADOS Y COMBINACIONES

A partir del estudio de las azoanilinas sintéticas - Prontosil (1932)- (que contienen
un grupo sulfonamida) y la evidencia de su efectividad en el tratamiento de infecciones por
estreptococos inicialmente y su utilización posterior en infecciones puerperales y
meningocócicas (1938), se inició el camino de la quimioterapia. Debido a la aparición de
resistencia, declinó el uso de los sulfamidados hasta la década de 1970 en que se combina
sulfametoxazol más trimetoprim, y se logró un aumento en la utilización de este tipo de
antimicrobiano, nuevamente, por el efecto bactericida de la combinación.

Pueden clasificarse en: ( sulfas absorbibles )

- Semidesintegración corta (5 - 6 h): Sulfixosazol.
- Semidesintegración intermedia (10 - 11 h): Sulfadiacina, sulfametoxazol.
- Semidesintegración larga (100 - 230 h): Sulfadoxina, sulfametoxina.
Cotrimoxazol
Trimetoprim - Sulfametoxazol (TMP - SMX)
Posee un anillo de benceno con un grupo SO2 - NH2 y el grupo NH2

SMX TMP
Espectro: es activo contra los estafilococos aureus incluyendo las cepas
resistente a meticilina, estafilococos epidermidis, estreptococos pyogenes,
estreptococos viridans, neumococo, E. coli, especies de Klebsiella, Proteus,
Salmonella, Shigella, Serratia, Haemophilus, N. meningitidis, N. gonorrhoeae,
especies de Enterobacter, Nocardia asteroides, Yersinia enterocolítica y
Pasteurella haemolytica.
Características Farmacocineticas.- el trimetoprim-sulfametoxazol tiene
buena absorcion a partir del tubo digestivo. El trimetoprim se absorbe y
alcanza un pico sérico mas rápidamente. La combinacion presenta
distribucion amplia incluyendo LCR, bilis, esputo , etc. La semidesintegracion
es de 10 horas. La combinacion se fabrica en proporción de 5 de
sulfametoxazol por 1 de trimetoprim ( el trimetoprim es 20 a 100 veces mas
potente ). Se excreta por vía renal y biliar
EFECTOS ADVERSOS
La combinación es poco tóxica.
En pacientes con déficit de folato: Megaloblastosis, leucopenia,
trombocitopenia.
Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, glositis, estomatitis. Hepatotóxico:
íctero, hepatitis colestásica alérgica. Piel: 75% de los efectos adversos:
erupción morbiliforme, escarlatiniforme, urticariana, petequial, penfigoide,
etc, eritema nudoso, (dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson,
epidérmica tóxica, son raras y más frecuentes en ancianos). SNC: cefalea,
depresión, alucinaciones.
Otros: Anemia hemolítica aguda por disminución de la actividad de G6PD,
agranulocitosis, granulocitopenia, anemia aplástica por efecto mielotóxico
directo, trastornos de coagulación, sulfahemoglobinemia, aumento de la
creatinina sérica porque compite con su secreción.
Dosis
 Cotrimoxazol
8 - 20 mg x kg/día TMP y 40 - 100 mg x kg/ día SMX. EV (c/ 6 - 8 h),
(ámpula: 80 mg TMP y 400 mg de SMX. La dosis calculada se divide entre los
mg de TMP o SMX en dependencia si el cálculo se hizo por TMP o el SMX.)
Dosis máxima: 1 200 mg TMP/ 6000 mg SMX.
2 comprimidos (160 TMP/800 SMX)/ día ó 4 comprimidos/ día (80 TMP/400
SMX) VO. ( c/ 12 h).
Tabla 24 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Cotrimoxazol 4-5 mg x kg TMP c/ 12 h c/ 18 h !
! Puede aumentar los niveles séricos de creatinina porque compite con su secreción.

Tabla 25 Dosis en situaciones especiales

Dosis en Dosis en IH **Embarazo y

hemodiálisis diálisis *lactancia
peritoneal
Cotrimoxazol 10 mg x kg/ día ídem ^^ evitar
!!
** El trimetoprim en el primer trimestre es posiblemente teratogénico, (categoría C), el
sulfametoxazol en el tercer trimestre del embarazo ocupa los sitios de unión de la bilirrubina
en el plasma y aumenta el riesgo de kernícterus por aumento de la bilirrubina libre en suero.
Riesgo de malformación congénita. Categoría B/ D (si se administra al término).
* Peligro de anemia hemolítica, especialmente en lactantes con déficit de G6PD. Riesgo de
kernícterus en niños ictéricos.
^^ Disminuir las dosis, o evitar en caso de insuficiencia hepática grave.
!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis
correspondiente después de la diálisis. En el tratamiento de la sepsis urinaria: 80 mg TMP/
400 SMX.

Otras asociaciones de sulfamidados más diaminopirimidinas:

Cotrifamol: Sulfamoxol + trimetoprim.

Cotrimazina: Sulfadiazina + trimetoprim.
Cotetroxacina: Sulfadiazina + tetroxoprim.
RIFAMICINAS
Rifampicina y rifabutina.
Rifampicina
Derivado semisintético de la rifamicina B, compuesto macrocíclico complejo que se
produce por el Streptomyces mediterranei.
Espectro: comprende a los estafilococos aureus incluyendo cepas resistentes
a meticilina, estafilococos coagulasa positivos y coagulasa negativos,
neumococos resistentes a penicilina. Más efectivo frente a bacilos
extracelulares de crecimiento rápido y crecimiento lento que los
intracelulares. También efectivo contra microorganismos gramnegativos
como E. coli, Pseudomonas, Proteus indol positivo e indol negativo,
Klebsiella, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae.
Características farmacocinéticas .- se absorbe por vía oral y se distribuye en
todo el organismo alcanzando concentraciones efectivas en varios órganos y
líquidos corporales , de aquí que tiña de naranja - rojizo las secreciones
corporales. Semidesintegración corta. Tiene excreción biliar y circulación
enterohepática, siendo un metabolito activo la desacetilrifampicina. Tiene
excreción renal menor de 30% y fecal (60%). Efecto sinérgico asociada a
betalactámicos y vancomicina, en endocarditis u osteomielitis por
estafilococos aureus, o asociado a cotrimoxazol en sepsis por estafilococos
aureus resistentes a meticilina.
EFECTOS ADVERSOS
Color naranja - rojizo de orina, heces, saliva, esputo, sudor, lágrimas, LCR,
erupciones cutáneas, fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas,
íctero.
Otros: SNC: somnolencia, fatiga, cefalea, confusión, dificultad para la
concentración, debilidad muscular, reacciones de hipersensibilidad (fiebre,
prurito, urticaria, eosinofilia, trombocitopenia, hemólisis, hemoglobinuria,
hematuria, insuficiencia renal, fallo renal agudo) leucopenia, anemia
hemolítica, eosinofilia, síndrome gripal.
Dosis
Rifampicina
10 mg x Kg/día, máximo de 600 mg si pesa más de 50 Kg, ó 450 mg si pesa
menos de 50 Kg oral o EV en una sola dosis. Vial de 600 mg, cápsulas de 120,
300, 600 mg, sobres de 20 mg/mL.
No necesita ajustar las dosis en insuficiencia renal.

Tabla 26 Dosis en situaciones especiales

Rifamicina Dosis en Dosis en IH **Embarazo/

hemodiálisis diálisis *Lactancia
peritoneal
Rifampicina 600 mg/ día ídem ^^ sí/ sí
^^ Disminuir la dosis en presencia de insuficiencia hepática severa o íctero obstructivo.
** Solo si el beneficio esperado justifica el riesgo, malformaciones congénitas y enfermedad
hemolítica del recién nacido. Categoría C.
No se necesitan dosis suplementarias poshemodiálisis.

TETRACICLINAS
Surgen como resultado de una investigación sistémica de muestras de tierra
recolectadas de varias partes del mundo en busca de microorganismos productores de
antibióticos. En 1948 surge la clortetraciclina a partir del Streptomyces aureofaciens; de una
cepa mutante de este surgió la demeclociclina. La oxitetraciclina deriva del Streptomyces
rimosus y la tetraciclina, doxiciclina y minoxiclina son semisintéticas. Son derivados de la
naftacenocarboxamida policíclica. El núcleo de la molécula está formado por 4 anillos
carboxílicos; cada miembro difiere, según la naturaleza, de los sustituyentes del sistema
anular.

Tetraciclina Doxiciclina

Primera generación:
--Semidesintegración corta (6 - 12 h): Tetraciclina, clortetraciclina,
oxitetraciclina
--Semidesintegración intermedia (16 h): Demeclociclina
Segunda generación:
--Semidesintegración larga (16 - 18 h) : Doxiciclina, minoxiclina
Espectro: son sensibles los estafilococos aureus, gonococo, neumococo, H
influenzae, H. ducreyi, V. cholerae, Brucella, Yersinia enterocolítica, Yersinia
pestis, Pasteurella multocida, Actinomyces, Francisella tularensis, Borrelias,
Treponema pallidum, Mycoplasmas, Chlamydias, Ricketsias, Ureaplasma,
Listeria monocitogenes, Leptospira, Helicobacter pylori. La mayoría de los
bacilos gramnegativos muestran resistencia. Algunos anaerobios pueden ser
sensibles a la doxiciclina pero se prefieren otros antimicrobianos como
cloramfenicol, metronidazol, clindamicina, betalactámicos.
Es importante diferenciar las generaciones de tetraciclinas:
Primera generación: - absorción oral incompleta, que favorece la presencia de
cantidades altas de la droga en el intestino con alteración de la flora intestinal;
disminución de coliformes y sobrecrecimiento de Cándidas spp, Enterococcus
y Proteus. Menos liposolubles, menos unidas a proteínas plasmáticas con
menor distribución y semidesintegración más corta. Excreción renal y heces
fecales. Se contraindican en el paciente con insuficiencia renal. La
disminución de la función hepática u obstrucción biliar disminuyen su
excreción y aumentan su tiempo de desintegración.
Segunda generación: - absorción oral casi completa ( 95% - 100%).
Semidesintegración larga. La minoxiclina es cinco veces más liposoluble que
la doxiciclina, y ésta lo es a su vez cinco veces más que la tetraciclina. La
minoxiclina se retiene en tejido adiposo, su efecto perdura después de la
suspensión del tratamiento, y al ser tan liposoluble, se elimina por lágrimas y
saliva. Se excreta en un 10% por el riñón y es la más metabolizada. La
doxiciclina se excreta en su casi totalidad por heces fecales en forma de
quelatos o conjugados inactivos, y por esta razón altera menos la flora
intestinal. No alcanza concentraciones adecuadas para tratar sepsis urinarias.
Ambas pueden utilizarse en el paciente con daño renal.

Características farmacocinéticas generales.- todas las tetraciclinas se

concentran en el hígado y sufren circulación enterohepática. Tienen
excreción biliar y renal. Penetran de manera excelente en la mayoría de los
fluidos y tejidos, excepto LCR. Alcanza altas concentraciones en cordón
umbilical, líquido amniótico y leche materna. Se depositan en las células
reticuloendoteliales de hígado, bazo, médula ósea, hueso, dentina y núcleos
de dientes que no han brotado y en las partes óseas fetales.
EFECTOS ADVERSOS
Tracto Gastrointestinal: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas
irritativas o por sobreinfección (sobrecrecimiento de CL. difficile).
Fototoxicidad, onicólisis, pigmentación de uñas; más frecuente con
demeclociclina y doxiciclina. Nefrotoxicidad; aumento de la urea, fosfatos,
acidosis en pacientes con insuficiencia renal. (Balance nitrogenado negativo
por acción catabólica; menos frecuente con doxiciclina). Diabetes insípida por
demeclociclina que se aprovecha en el tratamiento del síndrome de secreción
inadecuada de ADH. Hepatotoxicidad: íctero, azotemia, acidosis, shock; más
susceptibles las embarazadas; (menos hepatotóxicas: oxitetraciclina,
tetraciclina), depresión del crecimiento óseo en niños.
Síndrome de Fanconi por uso de tetraciclinas vencidas, por efecto tóxico
sobre las células del TCP. Coloración marrón de dientes por formación de
complejos tetraciclina - ortofosfato cálcico. Toxicidad vestibular por
minoxiclina: mareos, náuseas, vómitos, ataxia. Colitis pseudomembranosa
por sobrecrecimiento de Cl. difficile. Reacciones de hipersensibilidad (rash
morbiliforme, urticaria, dermatitis exfoliativa, ardor ocular, queilosis, glositis
atrófica o hipertrófica, vaginitis, prurito vulvar o anal). Otros: Leucocitosis,
linfocitos atípicos, granulación tóxica de granulocitos, púrpura
trombocitopénica. Afectación de la coagulación sanguínea por efecto quelante
con el calcio, disminución de la actividad de la trombina y disminución de la
regeneración de tromboplastina.
Citamos las dosis y presentación de las tetraciclinas, el ajuste de las dosis en
la insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las
tablas 27 y 28 respectivamente.

 Tetraciclina, oxitetraciclina: 1 - 2 g/ día VO (c/ 6 h), 0,75 g/ día EV (c/ 6 -

12h), cápsulas de 250 y 500 mg.
 Demeclociclina: 600 mg/ día (10 mg x kg/día) VO (c/ 12 o c/ 6 h) ,
cápsulas de 300 mg.
 Clortetraciclina: 1 - 2 g/ día VO. EV (c/ 6 - 12 h), cápsulas de 250 mg,
jarabe de 5 mg/ mL.
 Doxiciclina: 100 mg/ c/12 h 1er día, seguir con 100 mg c/24 h ó c/ 12 h si
sepsis severa VO.
Infusión de 200 mg el 1er día seguida de 100 - 200 mg/día (c/ 12 - 24 h).
EV. Máximo de 500 mg - 1g. Nunca más de 2 g. Vial de 100 mg, cápsulas de
50, 100, 225 mg, suspensión de 10 mg/ mL.
 Minoxiclina: Dosis inicial de 200 mg seguida de 100 mg c/ 12 h. VO.
200 mg de inicio seguido de 100 c/ 12 h EV. Cada 100 mg diluir en 500 - 1000
mL en solución compatible y administrar lentamente por 6 h para
disminuir las toxicidades. Vial de 1 g IM, EV, cápsulas de 100 mg.
 Rolitetraciclina: 275 mg c/ 12 - 24 h. EV.

Tabla 27 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal

Tetraciclinas Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Doxiciclina 100 mg c/ 24 h
Minoxiclina 100 mg c/ 12 h
Tabla 28 Dosis en situaciones especiales

Tetraciclinas Dosis en Dosis en IH **Embarazo/

hemodiálisis diálisis *Lactancia
peritoneal
Tetraciclina 500 mg Usar evitar evitar/sí
posdiálisis doxiciclina
Oxitetraciclina 50 % <5% evitar evitar/sí
Clortetraciclina 50 % <5% evitar evitar/ sí
Demeclociclina - - evitar evitar/sí
Doxiciclina 100 mg c/ 24 h ídem nc evitar/sí
Minoxiclina 100 mg c/ 12 h ídem nc evitar/sí
** Mayor riesgo de coloración rojiza de dientes temporales anteriores desde mitad del
embarazo ( 22 semanas hasta 6 meses de nacido) y dientes anteriores permanentes desde
meses - 5 años. Hipoplasia ósea, malformaciones congénitas. Categoría D. Hígado graso
agudo y hepatotoxicidad en la madre.
* En la lactancia puede ser que se evite la absorción por el niño por quelación con el calcio de
la leche. Riesgo pequeño de cambio de coloración de los dientes del neonato, hipoplasia del
esmalte, inhibición del crecimiento lineal óseo, reacciones de fotosensibilidad y candidiasis
oral y vaginal, modificación de la flora intestinal. Se acepta que es compatible con la lactancia
debido a los niveles bajos que se detectan en la leche materna.
MACRÓLIDOS
La eritromicina, droga prototipo del grupo, se obtuvo a partir de los productos
metabólicos de una cepa de Streptomyces erythreus, obtenida de tierra del archipiélago de
Filipinas en 1952. La claritromicina y azitromicina son derivados semisintéticos de la
eritromicina. Contienen un anillo de lactona de muchos miembros, al que se le unen uno o
más desoxiazúcares. La claritromicina tiene un grupo hidroxil metilado en la posición 6 y a
la azitromicina se le adiciona un sustituyente metil en el átomo de nitrógeno del anillo.

Eritromicina

Clasificación:- según el número de carbonos en el anillo de lactona:

12 átomos de carbono: Metimicina
14 átomos de carbono:
 Naturales: Eritromicina, oleandomicina
 Semisintéticos: Claritromicina, fluritromicina, diritromicina, daversina.
15 átomos de carbono: Azitromicina.
16 átomos de carbono:
 Naturales: Espiramicina, josamicina, midecamicina, leucomicina
 Semisintéticos: Miocamycina.
17 átomos de carbono: Laokacidina.

Espectro:
Eritromicina: es activa contra estreptococcus pyogenes, pneumoniae y
viridans, Clostridium perfringens, C. diphtheriae, Listeria monocytogenes,
Pasteurella multocida, Borrelia spp, Campylobacter jejuni, Mycoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia trachomatis,
Micobacterias atípicas, Neisseria meningitidis y gonorrhoeae, H influenzae.
Claritromicina y azitromicina: efectiva frente a estafilococos, estreptococos,
gonococo, H. influenzae, Chlamydia spp, Borrelia burgdorferi, Moraxella
catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, L. pneumophila, Mycobacterium
avium-intracelular, Protozoarios (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium,
Plasmodium spp)
Las cepas de Staphylococcus aureus son comúnmente resistentes, tanto a
eritromicina como a claritromicina y azitromicina.
Características farmacocinéticas generales:- se preparan diferentes ésteres de
eritromicina para favorecer la absorción ( estearato, estolato, etilsuccinato
por vía oral - - propionato, gluceptato y lactobionato por vía EV ). La
biodisponibilidad se reduce por la coadministración con alimentos. La
claritromicina sufre un intenso metabolismo de primer paso, difunden bien
en los líquidos intercelulares y se logra actividad antibacteriana en todos los
sitios, excepto en LCR. Tienen metabolismo hepático con excreción renal y
biliar. Se debe tener precaución en los pacientes con disfunción hepática,
renal, embarazo, lactancia , prolongación del intervalo QT y porfiria. Los
microorganismos grampositivos captan más el medicamento que los
gramnegativos, y la forma no ionizada penetra más fácil en la bacteria, lo que
explica el aumento de su actividad en pH alcalino. Después de administrar
claritromicina y azitromicina se obtienen concentraciones séricas muy bajas
debido a su rápida distribución tisular e intracelular ( 10 - 100 veces superior
a la concentración sérica), lo que permite tratar sepsis intracelulares pero
puede afectar negativamente el curso de infecciones, como neumonías
neumocócicas por los bajos niveles séricos. La azitromicina es transferida
desde sitios locales de almacenamiento a los polimorfonucleares cuando
pasan a través de los tejidos, y al llegar a sitios de infección se liberan en
respuesta a la presencia de bacterias. Se acumula en fibroblastos de la piel
para actuar en sepsis locales o transferirse a fagocitos para transporte
distante.
Las ventajas de la claritromicina y azitromicina frente a la eritromicina
incluyen una mayor estabilidad en medio ácido; semidesintegracion mas
prolongada ( dosis unica o cada 12 horas ); mayor penetración en tejidos,
fluidos y células incluyendo fagocitos; menor incidencia de efectos adversos
gastrointestinales; pocas interacciones farmacocineticas; mejor
biodisponibilidad; toxicidad mínima; mayor actividad frente a Haemophilus,
legionella y N. gonorrhoae; actividad muy buena frente a chlamydia spp,
borrelia burgdorfferi, mycoplasma pneumoniae, micobacterium avium
intracelular y protozoarios ( toxoplasma gondii, cryptosporidium,
plasmodium spp. ).
EFECTOS ADVERSOS
Alérgicos: fiebre, eosinofilia, erupciones cutáneas. Hepatitis colestásica por
estolato (náuseas, vómitos, dolor abdominal similar a colestasis, fiebre, íctero,
leucocitosis, eosinofilia, aumento de transaminasas; y en la biopsia,
infiltración periportal por neutrófilos). TGI: náuseas, vómitos, diarreas.
Compromiso auditivo transitorio con dosis de gluceptato o lactobionato
superiores a 4 g/ día, estenosis hipertrófica del píloro (raro, por estolato, en
lactantes).
Claritromicina: Cefalea, estomatitis, glositis, aumento de enzimas hepáticas.
Azitomicina: Neutropenia, anafilaxia y angioedema (raros).

Citamos las dosis y presentación de los macrólidos, el ajuste de las dosis en la

insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se describen en las
tablas 29 y 30 respectivamente.
Dosis

 Eritromicina: 30 - 50 mg x kg/ día VO o EV en 1 hora o más (c/6 - 12h).

(Generalmente 1 - 2 g VO y 2 - 4 g EV). Máximo 4 g, (vial de 1 g EV), tab
250 mg.
 Claritromicina: 250 - 500 mg c/ 12 h VO. Máximo 1 g. Cápsulas 250, 500
mg, sobres 250 mg y suspensión de 25 - 50 mg.
 Azitromicina: 0,5 g/ día VO. Cápsulas de 250, 500 mg, sobres de 100, 200,
250, 500, 1 g, suspensión de 40 mg/mL.
Tabla 29 Ajuste de la dosis en insuficiencia renal
Macrólidos Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10
Eritromicina 0,25 - 1 g c/ 6 h c/ 6 h c/ 8 h
Claritromicina 250 - 500 mg c/ 12 h C/ 12 h c/ 24 h
Azitromicina 250-500 mg c/ 24 h c/ 24 h c/ 24 h

Tabla 30 Dosis en situaciones especiales

Macrólidos Dosis en Dosis en IH **Embarazo/

hemodiálisis diálisis *Lactancia
peritoneal
Eritromicina 500 mg c/ 6 h ídem evitar sí/ evitar
250 mg !!
Claritromicina - - nc evitar/ sí
Azitromicina 500 mg c/ 24 h !! ídem evitar sí/ sí
** Se ha reportado hepatotoxicidad por estolato de eritromicina en el embarazo. Eritromicina
y azitromicina: Categoría B. Claritromicina: Categoría C, efectos teratogénicos. Utilizar con
precaución.
* Riesgo de íctero por estolato de eritromicina durante el primer mes de vida y diarreas; por
lo tanto, debe evitarse.
!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis
correspondiente después de la diálisis.
ÁCIDO FUSIDICO
Deriva del hongo Fusidium coccineum.

Espectro: es bactericida para estafilococos, incluyendo cepas productoras de

penicilinasa. estafilococos epidermidis, tambien Clostridium difficile y
Bordetella.
Características farmacocinéticas:- se distribuye bien y alcanza altas
concentraciones en tejidos relativamente avasculares como huesos inflamados
crónicamente, inflamación de tejido conectivo. No puede administrarse por
vía IM y SC por daño tisular. No debe mezclarse con aminoácidos porque
precipita, ni con sangre total por riesgo de hemólisis. Presenta excreción
biliar mayormente, renal escasa; sus metabolitos son menos activos.
Se ha combinado con penicilina G, cloxacilina, meticilina, ampicilina,
cefalosporinas; cefaloridina, eritromicina, rifampicina y clindamicina para
contrarrestar la resistencia.
EFECTOS ADVERSOS
Trastornos gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor epigástrico, diarreas,
hepatotóxico: íctero, aumento de bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina y
transaminasas. (reversible), rash cutáneo, prurito. Anemia hemolítica,
granulocitopenia, mareos, visión borrosa y cefalea. (raros)
Dosis
500 mg c/8 h. VO. 1 vial (500 mg de fusidato sódico) 3 o 4 veces al día.
Disolver inicialmente en 50 mL de la solución buffer fosfato/ citrato que se
provee, seguidamente disolver en 250 - 500 mL de cloruro de sodio en
infusión EV lenta por no menos de 2 - 4 h. Utilizar la preparación dentro de
las 24 horas.
En insuficiencia renal: No se necesita ajustar la dosis.

Tabla 31 Dosis en situaciones especiales

 Fusidano Dosis en Dosis en IH Embarazo/
hemodiálisis diálisis Lactancia
peritoneal
Ácido <5% <5% +++ evitar/+++
fusídico
+++ No utilizar o disminuir la dosis.
Se ubica en la categoría C de embarazo. Produce kernícterus por desplazamiento de la
bilirrubina de la albúmina, en la lactancia su efecto está sin establecer.

ANTIMICÓTICOS SISTEMICOS
Las infecciones por hongos o micosis pueden dividirse en superficiales
cuando afectan la piel, uñas, pelo o membranas mucosas, y sistémicas cuando
afectan tejidos y órganos profundos. Muchos de los hongos que causan micosis
viven como comensales en el hombre o están presentes en su entorno; sin embargo,
en los últimos años se ha observado un aumento en las infecciones por hongos
conocidos y la aparición de micosis por hongos que se pensaba que eran inocuos.
Estas últimas caen en la categoría de infecciones oportunistas, y se deben al uso y
abuso de los antibióticos de amplio espectro que eliminan o disminuyen las
poblaciones bacterianas no patógenas que compiten con los hongos e impiden su
multiplicación. También favorecen la aparición de estas infecciones la utilización de
drogas inmunosupresoras, la neutropenia de cualquier origen y el SIDA.
En la UCI también se observa un aumento en la incidencia de las micosis
sistémicas, sobre todo en los enfermos que reciben nutrición parenteral,
antibioticoterapia prolongada, o ambas. Los hongos patógenos son células
inmóviles que poseen una pared celular de quitina y polisacáridos, dentro de la cual
hay una membrana celular que contiene ergosterol.
Clasificación química de los Antimicóticos sistémicos
 Polienos: Anfotericín B
 Análogos de nucleósidos: Flucytosina
 Triazoles: Fluconazol, terconazol, itraconazol
 Imidazoles: Ketoconazol, miconazol
 Alilaminas: Terbinafina
 Griseofulvina
Anfotericín B
Se descubre en 1956 a partir de una cepa de Streptomyces nodosus. Es un
antibiótico macrólido polieno; un haptaeno que contiene 7 dobles enlaces en
posición trans y la 3- amino - 3, 6 - dideoxymanosa conectada al anillo principal
mediante enlaces glucosídicos.

Espectro: tiene efecto fungicida o fungistático en dependencia de la

concentración obtenida en los líquidos corporales. Esta indicado en

infecciones micóticas progresivas y potencialmente mortales, causadas por
especies de Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces,
Coccidioides y Paracoccidioides, así como agentes causales de la
mucormycosis y feohifomicosis (Curvularia, Bipolaris, Exserohilium,
Alternaria).
Aspectos farmacocinéticos:- es insoluble en agua; se absorbe pobremente del
tracto gastrointestinal. Alcanza concentraciones razonablemente altas en los
exudados inflamatorios, pero no cruza la barrera hematoencefálica. Es
degradado en los tejidos y excretado lentamente en forma activa a través del
riñón, además de una eliminación biliar importante.
Sólo puede ser disuelto en dextrosa al 5%. Los corticosteroides, el
ACTH, los digitálicos, los antiarrítmicos y los relajantes musculares pueden
provocar la aparición de hipokaliemia cuando se asocian al anfotericín B.
Aumenta el efecto antifúngico de la flucytosina, pero a la vez incrementa su
toxicidad al favorecer la captación celular, alterar la eliminación o ambas.
EFECTOS ADVERSOS
La toxicidad renal es el efecto secundario más común y más serio; ocurre en
más del 80% de los pacientes que reciben la droga y, generalmente, revierte al
suspender el tratamiento. El potencial nefrotóxico aumenta al combinarla con
diuréticos, ciclosporina, antiinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos,
foscarnet, pentamidina o cis-platino.
Fiebre, escalofríos, hipotensión, taquicardia, náuseas y vómitos relacionados
con la infusión (por liberación de interleukina 1 y factor de necrosis tumoral
alfa de monocitos y macrófagos). Esta reacción es más grave en las primeras
dosis y posteriormente disminuye en forma gradual. La fiebre y los
escalofríos pueden controlarse con meperidina, ASA o paracetamol, y los
síntomas digestivos con antieméticos.
Tromboflebitis (la droga es irritante para el endotelio venoso).
Hipokaliemia e hipomagnesemia.
Alteraciones hematológicas con anemia normocítica normocrómica (por
disminución de la producción de eritropoyetina), agranulocitosis, trastornos
de la coagulación y eosinofilia.
Cardiovasculares. Ocasionalmente los pacientes pueden desarrollar paro
cardiaco o arritmias cardiacas graves durante la infusión. Se puede encontrar
hipertensión, hipotensión o shock.
Toxicidad del sistema nervioso con cefalea, zumbido de oídos, pérdida de la
audición, vértigo, visión borrosa y convulsiones.
Raramente se han descrito reacciones anafilácticas, insuficiencia hepática
aguda, edema pulmonar no cardiogénico y neumonitis por hipersensibilidad.
Existen combinaciones de anfotericín B que reducen los efectos tóxicos sin
afectar el espectro de actividad antimicótica:
ANFOTERICIN B LIPOSOMICO: La droga se integra en liposomas
constituidos por fosfatidilcolina de soja hidrogenada. Con su utilización se
reduce la toxicidad aguda y la nefrotoxicidad a menos de 10 %.
ANFOTERICIN B EN COMPLEJO LIPÍDICO: La droga se integra en
estructuras lipídicas no liposómicas, constituidas por fosfatidilcolina y
fosfatidilglicerol. Tiene menor nefrotoxicidad que el anfotericín B, pero
produce fiebre y escalofríos relacionados con la infusión, así como
hipokaliemia.
ANFOTERICIN B EN DISPERSION COLOIDAL: Es un complejo estable de
anfotericín B con sulfato de colesterol. Tiene afectos adversos similares al
anfotericín B.

Flucytosina
Es una pirimidina fluorinada relacionada con el fluorouracilo y la
floxuridina.

Espectro: util en infecciones micóticas graves por cepas sensibles de

Candidas, Cryptococcus y agentes de la cromoblastomicosis (Fonsecaea,
Phialophora).
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe rápida y casi completamente del tubo
digestivo distribuyendose ampliamente a través de los líquidos corporales
incluyendo el LCR. Tiene un metabolismo muy escaso. Alrededor del 85% de
la droga se excreta sin cambios por filtración glomerular, y el 10% por las
heces también en forma activa.
Generalmente no se utiliza sola, ya que desarrolla resistencia rápidamente. La
administración conjunta con anfotericín B o azoles tiene efectos aditivos o
sinérgicos frente a Cryptococcus y Candida.
EFECTOS ADVERSOS
Se deben al metabolito 5-fluorouracilo.
-- Mielosupresión con anemia, leucopenia y trombocitopenia.
-- Intolerancia digestiva dada por náuseas, vómitos, diarreas, timpanismo y
dolor abdominal.
-- Erupciones cutáneas, estomatitis, alopecia y eosinofilia.
-- Toxicidad del sistema nervioso (rara) asociada con mareos, somnolencia,
alucinaciones, confusión, cefalea y neuropatía periférica.

Fluconazol
Bistriazole fluorinado. Los imidazoles y triazoles están constituidos por un anillo
azol de5 mimbros ligados por una union carbono-nitrógeno a otros anillos aromaticos.

Espectro: es activa frente a Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma

capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis,
Paracoccidioides brasiliensis, Dermatofitos (Trichophyton, Microsporum,
Epidermophyton) y Curvularia.
Aspectos farmacocinéticos:- tiene buena absorción del tubo digestivo que no
se modifica por los alimentos. Penetra bien en los líquidos corporales y
alcanza en el LCR concentraciones del 80 % de las plasmáticas. El 80 % de
la droga se excreta por filtración glomerular como compuesto activo.
Potencia el efecto anticoagulante de los coumarínicos. Prolonga la vida media
de las sulfonilureas y causa aumento de los niveles plasmáticos de
ciclosporina, tacrolimo, fenitoína, barbitúricos, amitriptilina, rifabutina,
teofilina, zidovudina, antihistamínicos, terbinafina, astemizol y cisaprida. La
rifampicina reduce los niveles plasmáticos del fluconazol.
EFECTOS ADVERSOS
Generalmente es bien tolerado.
-- Manifestaciones gastrointestinales con náuseas, anorexia, vómitos, diarreas,
dolor abdominal y flatulencia.
-- Elevación de las transaminasas séricas, (es menos hepatotóxico que el
ketoconazol).
-- Prurito con erupción cutánea o sin él.
Itraconazol
Espectro de actividad:- análogo al del fluconazol, pero, además, es efectivo
frente a Aspergillus, Sporothrix schenckii, agentes de la mucormycosis
(Fonsecaea, Cladosporium), y de la Feohifomicosis (Exophiala, Exserohilium,
Bipolaris, Alternaria, Curvularia y Wangiella).
Aspectos farmacocinéticos.- altamente efectivo por vía oral. En los tejidos
alcanza concentraciones superiores a las plasmáticas. Atraviesa de forma
irregular la barrera hematoencefálica, alcanzando concentraciones variables y
poco significativas en el LCR. Se metaboliza en el hígado dando metabolitos
inactivos. Se elimina por filtración glomerular y por las heces.
Los antiácidos (alcalinos, anti - H2, anticolinérgicos, omeprazol), la
didanosina, la rifampicina, la rifabutina, la fenitoína, la carbamacepina y la
isoniacida, disminuyen los niveles plasmáticos de itraconazol. Incrementa los
efectos anticoagulantes de los coumarínicos. Puede disminuir la eficacia de
los anticonceptivos hormonales. Eleva los niveles plasmáticos de
ciclosporina, tacrolimo, fenitoína, barbitúricos, hipoglicemiantes orales,
digoxina, anticálcicos dihidropiridínicos, quinidina, triazolam,
antihistamínicos, terbinafina, astemizol y cisaprida.
Ketoconazol
Espectro:- tiene actividad frente a Cándidas, Coccidioides, Paracoccidioides,
Histoplasma, Blastomyces y agentes de la cromomicosis.
Aspectos farmacocinéticos:- soluble en agua y se absorbe bien del tracto
gastrointestinal. Es mejor absorbido en condiciones de pH bajo. Se distribuye
ampliamente en los tejidos y líquidos corporales, pero no alcanza
concentraciones terapéuticas en el LCR, a menos que se administren dosis
elevadas. Se metaboliza en el hígado con formación de metabolitos inactivos.
Se elimina por las heces en forma activa, por la bilis como metabolitos, y en
menor proporción por el riñón.
Tiene interacciones similares al itraconazol.
EFECTOS ADVERSOS
Intolerancia digestiva caracterizada por anorexia, náuseas, vómitos, diarreas
y dolor abdominal, (es la reacción adversa más común, pero raramente
necesita de la suspensión del medicamento).
Sistema nervioso: Cefalea, mareos y nerviosismo.
Hepatotoxicidad: Aumento de las transaminasas y raramente necrosis
hepática aguda.
Ginecomastia, disminución de la líbido, oligospermia, infertilidad, trastornos
menstruales.
Reacción tipo disulfiram con el consumo de etanol.
Raramente se han comunicado casos de síndrome de Stevens-Johnson,
necrolisis tóxica epidérmica y anafilaxia aguda.
En pacientes neutropénicos que utilizan profilaxis con ketoconazol, se puede
producir colonización y fungemia por Cándida krusei.
Miconazol
Tiene un espectro de acción análogo al fluconazol, pero además es activo
contra Penicillium marneffei, acanthamoeba y naegleria fowleri.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe pobremente por vía oral. Alcanza
concentraciones terapéuticas en huesos, articulaciones y tejido pulmonar,
pero no en el LCR. Tiene un metabolismo hepático importante, y produce
metabolitos inactivos. Se elimina por vía renal y biliar en forma de
metabolitos.
Las interacciones medicamentosas son similares a las del itraconazol.
EFECTOS ADVERSOS
Los gastrointestinales son los más comunes, se produce náuseas, vómitos y
diarreas.
Prurito con erupción cutánea o sin ella.
Anemia, leucopenia y trombocitopenia.
Hiponatremia.
Flebitis (tiene acción irritante en el endotelio venoso).
La inyección endovenosa rápida sin diluir puede provocar arritmias graves.

Terbinafina
Es activa “in vitro” contra dermatofitos, algunas especies de Cándida (C.
parapsilosis), Aspergillus (resistente in vivo), Cryptococcus neoformans,
agentes de la cromoblastomicosis (Fonsecaea, Phialophora), Micetoma
(Madurella), Feohifomicosis (Curvularia) e Hialohifomicosis
(Scopulariopsis).
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe en el tubo digestivo, sufre
metabolismo hepático, y el 80 % de la droga se elimina por vía renal.
La cimetidina aumenta los niveles plasmáticos de la terbinafina y la
rifampicina, y el fenobarbital los disminuyen. Eleva los niveles séricos de la
ciclosporina.
EFECTOS ADVERSOS
Trastornos gastrointestinales con ageusia, náuseas, dispepsia y epigastralgia.
Aparición o exacerbación de psoriasis.

Se citan las dosis de los compuestos frecuentemente utilizados. El ajuste de la

dosis de los antimicóticos y las dosis en situaciones especiales se describen en
las tablas 32 y 33 respectivamente.
Dosis

 Anfotericín B
Endovenoso: Dosis de inicio 1 mg en 250 mL de dextrosa al 5% en 2 a 4 horas
o 0,25 mg/ kg a administrar en 6 horas. Aumentar gradualmente según la
tolerancia en 5 a 10 mg por día hasta una dosis de 1 a 1,5 mg/ kg/ día; sin
exceder de 1,5 mg/ kg/ día.
Debe diluirse en 500 mL de dextrosa al 5 % en una concentración de 0,1 mg/
mL, que se puede incrementar hasta 0,25 mg/mL. Vial de 50 mg.
Intratecal: 0,5 mg diluido en 10 a 20 mL de LCR 2 o 3 veces por semana.
 Anfotericín B liposómico: 1 a 5 mg/ kg/ día en infusión endovenosa en 30
a 60 min. Se reconstituye en agua estéril y después se diluye en suero
glucosado hasta obtener una concentración de 0,5 mg/mL. Vial de 50 mg.
 Anfotericín B Complejo Lipídico: 2,5 a 5 mg/ kg/ día en infusión
endovenosa, disuelto en 500 mL de suero glucosado y administrado a un
ritmo de 2,5 mg/ kg/ hora. Vial de 5 mg/ mL
 Anfotericín B en Dispersión Coloidal: 1 a 5 mg/ kg/ día en infusión
endovenosa a un ritmo menor de 0,5 mg/ kg/ hora. Vial de 50 mg/ mL.
 Flucytosina: 50 a 150 mg/kg/día por vía oral o endovenosa en 4 subdosis,
 comprimidos de 100 mg, vial de 10 g.
 Fluconazol: 500 a 800 mg/ día por vía oral o endovenosa. Vial de 100 - 200
mg, cápsulas de 50, 100, 150, 200 mg.
 Itraconazol: 100 a 400 mg/día por vía oral, cápsulas de 100 mg.
 Ketoconazol: 200 a 400 mg/día por vía oral en 1 o 2 subdosis,
comprimidos de 200 mg.
 Miconazol: 200 a 3600 mg/día en 3 subdosis en infusión endovenosa.
Diluir en 200 ml de solución salina al 0,9 % o dextrosa al 5 % y perfundir en
30 a 60 minutos.
20 a 30 mg cada 3 a 7 días. Intratecal.
 Terbinafina: 250 mg/día por vía oral en 1 o 2 subdosis, comprimidos de
250 mg.
Tabla 32 Ajuste de las dosis en insuficiencia renal

Antimicótico Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Anfotericín B nc
Flucytosina 12,5-37,5 mg/ kg c/ 6 h c/ 12-24 h c/ 2 días
Fluconazol 100-400 mg c/ 24 h 25-50 % dosis/ día no usar
Itraconazol 100-200 mg/ día
Ketoconazol 200-400 mg c/ 12 - 24 h
Miconazol 0,4-1,2 g c/ 8 h nc
Terbinafina nc 50 % dosis/ día no usar

Tabla 33 Dosis en situaciones especiales-

Antimicótico Dosis Dosis en IH **Embarazo/

en hemodiálisis diálisis *Lactancia
peritoneal
Anfotericín B 0,4-1,5 mg x kg/ día ídem nc sí / no
Flucytosina 37,5 mg/ kg 0,5-1g/ día nc evitar/ dnd
posdiálisis
Fluconazol 200 mg c/ 24 h !! ídem nc no/ ps
Itraconazol 200 mg c/ 12 h !! ídem nc no/ dnd
Ketoconazol 200 mg c/ 12-24 h ídem nc no/ dnd
Miconazol 100 % (Variable) 100 % dnd evitar/ dnd
Anfotericín B liposómico, anfotericín B complejo lipídico, anfotericín B dispersión coloidal: dnd
en el embarazo, el resto de los parámetros similares al anfotericín B- desoxicolato. En la
lactancia: dnd.
** Anfotericín B: Categoría B
** Flucytosina, fluconazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol: Categoría C.
Flucytosina: Embriotóxico y teratogénico en animales, su efecto en el embarazo está sin
establecer.
Fluconazol: Teratogénico en animales y humanos. Ketoconazol: Teratogénico en animales. No
reportes de efectos adversos fetales. Miconazol: Defectos congénitos probables. Itraconazol:
Embriotóxico y teratogénico.
!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis correspondiente
después de la diálisis.
dnd: Dato no disponible.
ps: Probablemente seguro.

ANTIVIRALES
Los virus son los agentes infecciosos más pequeños que se conocen. Están
formados por ácidos nucleicos (RNA o DNA) rodeados por una cubierta o cápside.
La cubierta, junto con el ácido nucleico central se conoce como nucleocápside;
algunos virus tienen una envoltura lipoproteica que contiene glicoproteínas virales
y fosfolípidos del huésped, adquiridos cuando el nucleocápside atraviesa la
membrana nuclear o la plasmática de la célula hospedero; otros contienen enzimas
que inician su replicación en la célula hospedero. La partícula infectante completa es
llamada virion. Los virus pueden ser DNA o RNA, en dependencia del ácido
nucleico central que posean.
Los virus no tienen maquinaria metabólica propia, por lo que son parásitos
intracelulares. Una vez dentro de la célula utilizan los procesos metabólicos de ésta;
en la envoltura o en el cápside existen polipéptidos que le sirven al virus para su
unión con las células. Los receptores para los virus en la célula hospedero son
constituyentes normales de la membrana. El complejo virus - receptor entra a la
célula por endocitosis mediada por el receptor, durante la cual se pierde la cubierta
del virus. Una vez en el interior de la célula, el ácido nucleico del virus toma el
control de la maquinaria celular para la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, y lo
cambia para la fabricación de nuevas partículas virales. En los virus DNA hay
entrada del DNA viral en el núcleo de la célula hospedero, con transcripción del
DNA viral en el RNA mensajero (RNAm) por la RNA polimerasa de la célula y
fabricación de proteínas virales específicas, algunas de las cuales son enzimas que
favorecen la síntesis de más DNA viral y algunas proteínas de la cubierta y
envoltura. En los virus RNA, el virus sintetiza su RNAm o el propio RNA viral
sirve como RNAm. El RNAm es trasladado a la RNA polimerasa que dirige la
síntesis de más RNA viral. En estos virus, el núcleo de la célula huésped no esta
implicado en la replicación viral. En los retrovirus RNA, el virion contiene una
transcriptasa inversa (DNA polimerasa dependiente de RNA) que copia un DNA a
partir del RNA viral. Esta copia de DNA se integra en el genoma de la célula
hospedero y es llamada “PROVIRUS”. El provirus DNA se transcribe en un nuevo
RNA y RNAm viral y es trasladado a las proteínas virales. Estos virus son liberados
por brotes, y se replican sin destruir la célula hospedero.
Como los virus comparten muchos de los procesos metabólicos de la
célula hospedero, es difícil encontrar drogas selectivas para los mismos. Sin
embargo, hay algunas enzimas específicas de los virus que pudieran ser blanco para
las drogas. La mayoría de los antivirales disponibles son efectivos solamente
durante la etapa de replicación del virus.
Clasificación
1. Aminas tricíclicas ( adamantanos )
- Amantadina
- Rimantadina
2. Antiherpes virus
a) Análogos de nucleósidos y nucleótidos:
- Acyclovir - Vidarabina
- Ganciclovir - Cidofovir
- Valacyclovir - Sorivudina
- Penciclovir - Iodoxuridina
-Famciclovir - Trifluridina
b) Análogos de los pirofosfatos
- Foscarnet ( ácido fosfonofórmico)
3. Antirretrovirales
A) Inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos:
- Zidovudina - Estavudina
- Didanosina - Lamivudina
- Zalcitabina
b) Inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos:
- Delavirdina
- Nevirapina

c) Inhibidores de la proteinasa del VIH

- Saquinavir - Nelfinavir
- Indinavir - Ritonavir

4. Amplio espectro
Análogos de nucleósidos y nucleótidos:
-Ribavirina

5. Inmunomoduladores
- Gammaglobulina
- Inosina
- Interferones

Antiherpes virus análogos de nucleósidos y nucleótidos:

Acyclovir
Análogo sintético de la guanosina, que no contiene la fracción de azúcar cíclico que
poseen los nucleósidos naturales.
Espectro: Virus de herpes simple (el tipo 1 es más susceptible que el tipo 2),
Varicela - zoster y EPSTEIN-BARR. Profilaxis de citomegalovirus en
pacientes con transplante de médula ósea seropositivos de CMV. No es
efectivo o muy poco activo contra el citomegalovirus establecido.
Aspectos farmacocinéticos.- no es muy soluble, pero puede administrarse
por vía oral. Por vía EV se alcanzan concentraciones plasmáticas de 10 a 20
veces mayores. Posee un volumen de distribución amplio, y en el LCR se
logran concentraciones del 50 % de las plasmáticas. La vida media es de 2,5
horas en sujetos normales, se prolonga a 4 horas en los recién nacidos, y hasta
18 a 20 horas en los sujetos anúricos. Se excreta por el riñón, por filtración
glomerular y secreción tubular. Compite con otros fármacos en la secreción
tubular. El probenecid prolonga su vida media.
Potencia la acción del metotrexate y la meperidina.
EFECTOS ADVERSOS
SNC: Cefalea y cuadro encefalopático dado por letargo, embotamiento,
temblores, confusión, alucinaciones, delirio, agitación, convulsiones y coma.
Las posibilidades de que se produzca esta complicación son mayores con el
uso de altas dosis y la administración simultánea de metotrexate e interferón.
Náuseas, vómitos y diarreas después del uso oral. Disfunción renal con
elevación de la creatinina sérica y hematuria que depende de la formación de
cristales en los túbulos renales. La toxicidad renal aumenta en caso de
infusión rápida de la droga, concentraciones plasmáticas elevadas, inyección
EV directa, deshidratación, enfermedad renal previa o uso con otros fármacos
nefrotóxicos.
Otros: Hipotensión, diaforesis, anormalidades de la función hepática,
depresión de la médula ósea, exantema con prurito y flebitis.
Ganciclovir
Análogo de la guanosina, que guarda relación estructural con el acyclovir.

Espectro: Herpes virus. Más activo “in vitro” contra el citomegalovirus que el
acyclovir (100 veces). Tiene alguna actividad contra otros virus DNA, como
los adenovirus.
Aspectos farmacocinéticos.- no se absorbe bien por vía oral. La vida media
plasmática después de infusión endovenosa es de 3 a 4 horas, y aumenta en
caso de insuficiencia renal. Penetra en el LCR, y alcanza concentraciones del
38 % de los niveles en sangre; también alcanza concentraciones elevadas en
pulmón e hígado. Se excreta por vía renal, por filtración glomerular.
Su administración junto con didanosina aumenta la absorción de esta última
droga, pero tiene efectos antagónicos “in vitro” con la didanosina y la
zidovudina. Es sinérgico con el foscarnet frente al citomegalovirus. El
probenecid reduce su excreción renal.
EFECTOS ADVERSOS
Depresión de la médula ósea con neutropenia y trombocitopenia. SNC:
Cefalea, cambio de conducta, psicosis, convulsiones y coma. Alteraciones
digestivas con atrofia y necrosis de la mucosa gastrointestinal, anorexia,
náuseas, vómitos y elevación de las enzimas hepáticas. Nefropatía
obstructiva. Erupción cutánea, eosinofilia y fiebre. Inhibición de la
espermatogénesis. Flebitis.

Valacyclovir: Es un valiester del acyclovir que se hidroliza en minutos, y se

libera acyclovir. Tiene una biodisponibilidad 3 veces superior al acyclovir con
espectro de actividad, mecanismo de acción y efectos adversos similares.

Penciclovir: Es un análogo de la guanosina con espectro de actividad,

mecanismo de acción y efectos adversos similares al acyclovir. Tiene una vida
media plasmática de alrededor de dos horas, eliminación renal (más del 60%
como fármaco activo).

Famciclovir: Es un derivado diacetilado del pencyclovir, que se desacetila y

se oxida a su paso por la mucosa intestinal y el hígado, convirtiéndose en
pencyclovir.

Vidarabina: (arabinósido de adenina)

Es un análogo del nucleósido de purina desoxiadenosina.

Espectro: Herpes virus humanos, incluyendo el herpes simple (tipos 1 y 2), el

virus varicela zoster y el virus de Epstein-Barr.
Aspectos farmacocinéticos.- relativamente insoluble en agua, y su
administración endovenosa se debe asociar con grandes volúmenes de
líquidos en infusión lenta. Se distribuye ampliamente en el organismo, y
alcanza en el LCR una concentración del 30 al 50 % de la plasmática. Se
metaboliza rápidamente por la acción de la adenosin - desaminasa que lo
convierte en arabinósido de hipoxantina, que es menos activo que la droga
original. Posee una vida media plasmática de 3 a 4 horas. Su eliminación es a
través del riñón, principalmente como metabolito desaminado. Puede
aumentar la concentración sérica de teofilina.
EFECTOS ADVERSOS
Toxicidad del sistema nervioso con alucinaciones, psicosis, ataxia, temblor,
trastornos sensitivos, vértigos (ocurren con dosis elevadas y son reversibles).
Ttrastornos gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos y diarreas. Anemia
megaloblástica, leucopenia y trombocitopenia (con altas dosis). Elevación de
las transaminasas y la bilirrubina sérica. Prurito y exantema. Queratitis,
fotofobia y oclusión del conducto lagrimal. Tromboflebitis y dolor en el sitio
de inyección. Hipopotasemia y secreción inadecuada de hormona
antidiurética.
Los efectos indeseables se intensifican en presencia de concentraciones y dosis
elevadas, en la insuficiencia hepática o renal, y con el empleo concomitante de
otras drogas, como interferón o alopurinol. A causa de las desventajas en
relación con su eficacia y los efectos adversos que producen, ha sido
sustituida por otros agentes antivirales.

Cidofovir
Nucléotido análogo de la citosina que presenta un grupo fosfato en forma de
fosfonato, por lo que no necesita de enzimas virales para su fosforilación inicial dentro de la
célula.

Espectro: Citomegalovirus (10 veces superior al ganciclovir), virus del herpes

simple y varicela zoster, incluyendo cepas resistentes al acyclovir.
Tiene una vida media plasmática de 3 a 4 horas, pero la vida intracelular del
compuesto fosforilado es de 17 a 65 horas. No es metabolizado y se elimina
por vía renal en más del 90%. El probenecid reduce la secreción renal.
EFECTOS ADVERSOS
Insuficiencia renal reversible en dependencia de la dosis.

Sorivudina
Análogo de nucleósido pirimidínico.
Espectro: Varicela Zoster (Se requieren “in vitro” concentraciones 1000 veces
menores que de acyclovir), Herpes simple tipo 1, E. Barr.
Aspectos farmacocinéticos.- es bien absorbida después de su administración
oral.

Antiherpes virus análogos de los pirofosfatos:

Foscarnet

Análogo fosfato inorgánico simple que inhibe la replicación de un grupo de

virus DNA que incluyen citomegalovirus, virus de la hepatitis B, virus de la
influenza A y VIH.

Aspectos farmacocinéticos.- en el tubo digestivo se absorbe menos del 10%,

por lo que es utilizado por vía endovenosa. Posee una vida media de 3 a 6
horas. El 10 al 30% de la droga es metabolizado y se deposita y acumula en el
tejido óseo. Penetra bien en el SNC y también en los macrófagos, e inhibe la
replicación del VIH dentro de los mismos. Se elimina a través del riñón por
filtración glomerular y secreción tubular.
La asociación con ganciclovir es sinérgica o aditiva frente a los
citomegalovirus. Es sinérgico con ribavirina, interferón alfa y zidovudina
contra el VIH. La pentamidina potencia la aparición de hipocalcemia.
EFECTOS ADVERSOS
Insuficiencia renal (se evita con una hidratación adecuada). Náuseas y
vómitos. Anemia. Hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia,
hipokaliemia. Cefalea, neuropatía periférica, temblor, alucinaciones,
convulsiones. Úlceras orales y genitales.

Antirretrovirales inhibidores de transcriptasa inversa análogos de

nucleósidos:

Zidovudina ( azidotimidina, AZT )

Análogo de la timidina en la que se ha sustituido un grupo hidroxiloen la

posición 3’ de la molécula de azúcar por un grupo azido.
Activa contra el VIH-1 y otros retrovirus; también es activo contra el virus de
Epstein - Barr.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe con rapidez en el tubo digestivo.
Entra a las células por difusión pasiva, lo que lo diferencia de los otros
nucleótidos que requieren captación activa. Presenta una vida media
plasmática de alrededor de una hora. Pasa al LCR y alcanza concentraciones
similares a las plasmáticas. Es metabolizado rápidamente en el hígado, dando
glucurónidos que no tienen actividad antiviral. La droga activa y el
glucurónido se excretan por filtración glomerular, y el glucurónido se elimina
también por secreción tubular.
El dipiridamol, el acyclovir, la zalcitabina, la didanosina, el foscarnet y el
interferón alfa potencian su actividad antiviral. El ganciclovir, la ribavirina y
probablemente la estavudina, la antagonizan. Las comidas grasas y la
claritromicina reducen la absorción a partir del tubo digestivo. El probenecid,
la cimetidina, la metadona, el ácido valproico y el cloramfenicol, enlentecen el
metabolismo hepático o la excreción renal.
EFECTOS ADVERSOS
Supresión de la médula ósea con granulocitopenia y trombocitopenia. SNC:
Cefalea, agitación, inquietud, insomnio, confusión, convulsiones,
encefalopatía de Wernicke y un síndrome semejante a la polimiositis.
Toxicidad hematológica con anemia y neutropenia grave. (el riesgo aumenta
por la combinación con otros fármacos que inhiben la glucuroniltransferasa).
Exantema y prurito.

Didanosina (ddl)
Análogo de la inosina. Activa contra el VIH .
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe por el tracto gastrointestinal, pero se
degrada rápidamente en medio ácido, por lo que debe protegerse de la
hidrólisis ácida del estómago. Posee una vida media de 1,5 horas. Sufre
metabolismo hepático en el 50% y se elimina por excreción renal, tanto por
filtración glomerular como por secreción tubular.
El ganciclovir aumenta la absorción de la didanosina, pero antagoniza su
efecto antiviral “in vitro”. Potencia la actividad de la zalcitabina. Tiene acción
sinérgica con la zidovudina frente al VIH.
EFECTOS ADVERSOS
Es tóxica para las células no infectadas.
Neuropatía periférica (reversible al retirar el fármaco). Pancreatitis. Diarreas,
náuseas, vómitos, dolor abdominal. Hiperuricemia. Erupciones cutáneas.
Zalcitabina ( ddc )
Análogo del nucleósido natural 2’deoxicitidina, en el que se ha sustituido el
grupo 3’ hidroxilo por hidrógeno. Es activo contra el VIH.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe en el tracto gastrointestinal con
rapidez, aunque la administración con alimentos reduce la velocidad de
absorción. Tiene una vida media de alrededor de dos horas. Atraviesa la
barrera hematoencefálica, y alcanza concentraciones en LCR de 9 a 37 %. No
se metaboliza, y es excretada por vía renal.
Actúa de forma aditiva o sinérgica con la zidovudina y el interferón alfa. No
se debe utilizar en combinación con fármacos capaces de provocar neuropatía
periférica (cloramfenicol, ribavirina, sales de oro, vincristina, cis-platino,
disulfiram, glutetimida, hidralazina o nitrofurantoína). La asociación con
pentamidina puede causar pancreatitis. El uso junto con fármacos
nefrotóxicos, como el anfotericín B puede tener efectos tóxicos renales
aditivos.
EFECTOS ADVERSOS
Pérdida de peso, astenia, fiebre, dolor torácico. Alteraciones gastrointestinales
con anorexia, disfagia, estomatitis aftosa, diarreas, dolor abdominal,
sequedad bucal, úlceras esofágicas, vómitos, constipación, dispepsia, glositis,
úlceras rectales y rectorragia. Lesión hepatocelular. Artralgias, dolor
escapular. SNC: neuropatía periférica, temblor, hipertonía, confusión,
pérdida de concentración, amnesia, insomnio y depresión. Dermatitis,
exantema maculopapular, alopecia, urticaria. Insuficiencia renal aguda.

Estavudina ( d4t )
Análogo de la timidina con espectro antiviral y mecanismo de acción análogo
a la zidovudina. No tiene resistencia cruzada con zidovudina u otros
antirretrovirales análogos de los nucleósidos.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe por el tubo digestivo. Posee una vida
media plasmática de una hora. Sufre metabolismo hepático y se elimina por
vía renal, el 45 % como fármaco activo.
Tiene actividad sinérgica con didanosina y zalcitabina, y es antagónica la
asociación con zidovudina.
EFECTOS ADVERSOS
Neuropatía periférica grave. Elevación de las transaminasas séricas.

Lamivudina ( 3tc )
Es un análogo de la citidina que impide la replicación del VIH 1 y 2, y además
tiene actividad contra el virus de la hepatitis B.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe a partir del tubo digestivo. La vida
media plasmática es de 3 a 4 horas. Se elimina por vía renal, y se recupera en
la orina el 50 % de la droga sin modificaciones.

La combinación con ciprofloxacina o pentamidina reduce la potencia

antiviral. La asociación con zidovudina es sinérgica.
EFECTOS ADVERSOS
Diarreas. Erupción cutánea.

Antirretrovirales inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos:

Delavirdina
Es un derivado de la piperacina. Inhibe el VIH-1, pero no es activa contra el
VIH-2.
Aspectos farmacocinéticos.- tiene buena absorción a partir del tubo digestivo,
que no se altera con las comidas. Posee una vida media de 5 a 8 horas. Es
metabolizado en el hígado a través del sistema del citocromo P450. Se elimina
por vía renal en forma de metabolitos, y en menos del 5% como droga no
modificada.
La administración conjunta con ketoconazol aumenta en 80% el nivel
plasmático de delavirdina. Los inductores del sistema del citocromo P450
como fenitoína, fenobarbital, carbamacepina, rifabutina y rifampicina,
reducen los niveles de la droga. La delavirdina inhibe el metabolismo de
fármacos que utilizan el sistema del citocromo P450, como indinavir,
saquinavir, astemizol, alprazolam, midazolam, triazolam, cisaprida,
quinidina, warfarina y otros.
EFECTOS ADVERSOS
Exantema generalizado, maculopapular, eritematoso y pruriginoso. (se
presenta entre el 20 y 40 % de los pacientes en las primeras semanas de
tratamiento, y no es necesario la supresión de la droga).
Ocasionalmente: Intolerancia digestiva y elevación de las transaminasas.
Nevirapina
Es un derivado de las dipirido-diacepinas, que inhibe el VIH-1, pero no es
activa frente al VIH-2.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe a partir del tubo digestivo. Posee una
vida media de 11 a 24 horas. Se metaboliza en el hígado por el sistema del
citocromo P-450. Se elimina por el riñón en forma de metabolitos, y en menos
del 3% inmodificado. Es autoinductor de su propio metabolismo; acelera el
metabolismo de otros medicamentos que como el indinavir, saquinavir, la
rifabutina o los anticonceptivos orales, utilizan la misma vía para su
catabolismo.
EFECTOS ADVERSOS
Exantema generalizado, fiebre, aftas bucales, elevación de las transaminasas.

Antirretrovirales inhibidores de la proteinasa del VIH:

Saquinavir
Es un compuesto péptido - mimético que inhibe la proteinasa del VIH-1 y
VIH-2.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe por el tubo digestivo, y ésta no se
afecta por las comidas. Tiene metabolismo hepático relacionado con el
sistema del citocromo P-450. Se elimina por el riñón.
Compite con otros fármacos que se metabolizan en el sistema del citocromo
P450. La concentración sérica aumenta si se administra junto con ketoconazol,
indinavir y ritonavir, y disminuye cuando se asocia con rifampicina,
fenitoína, carbamacepina, barbitúricos y rifabutina. Tiene acción sinérgica con
zidovudina, zalcitabina, lamivudina y ritonavir.
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas y diarreas.
Indinavir
Es un compuesto péptido-mimético con igual espectro antiviral que el
saquinavir.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe por el tubo digestivo. Posee una vida
media plasmática de 1,5 a 2 horas. Se metaboliza en el hígado relacionado con
el sistema del citocromo P450. Menos del 10% se elimina por el riñón.
Compite con otros fármacos metabolizados por el sistema del citocromo P 450,
como rifabutina, terfenadina, astemizol, cisaprida, triazolam, midazolam y
otros. Cuando se asocia con rifampicina u otros fármacos inductores del
citocromo P450 disminuye la concentración sérica de indinavir.
EFECTOS ADVERSOS
Dolor lumbar debido a nefrolitiasis por precipitación del fármaco (se
previene con una hidratación adecuada). Aumento transitorio de la
bilirrubina sérica.
Nelfinavir
Es un compuesto péptido-mimético que inhibe los tipos 1 y 2 del VIH.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe por el tubo digestivo, y aumenta la
absorción con los alimentos. Se metaboliza en el hígado en el sistema del
citocromo P450. Por vía renal se elimina menos del 20 % de la droga; el resto se
excreta por las heces como metabolitos o inmodificado.
Aumenta los niveles de indinavir, saquinavir y ritonavir. No se debe
asociar con terfenadina, astemizol, cisaprida, triazolam, midazolam,
derivados de la ergotamina, amiodarona o quinidina. Disminuye los niveles
plasmáticos de rifabutina, rifampicina y anticonceptivos orales.
EFECTOS ADVERSOS
Diarreas, diabetes e hiperglicemia, tendencia a las hemorragias en
hemofílicos, elevación de las transaminasas séricas.
Ritonavir
Es un compuesto péptido - mimético con espectro antiviral similar al
saquinavir.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe bien a partir del tubo digestivo. Tiene
una vida media de 3,5 horas. Se metaboliza en el hígado relacionado con el
sistema del citocromo P450. Por vía renal se elimina menos del 10% de la
droga.
Es capaz de regular su propio metabolismo, pues es un inhibidor delsistema
del citocromo P450. Su concentración aumenta al asociarlo con ketoconazol,
itraconazol o cimetidina, y disminuye con la administración de fenobarbital,
fenitoína, rifampicina y otros inductores del citocromo P450.
EFECTOS ADVERSOS
Náuseas, vómitos, diarreas y molestias abdominales. Parestesias.
Antirretrovirales de amplio espectro análogos de nucleósidos y
nucleótidos:

Ribavirina
Es un nucleósido sintético con estructura similar a la guanosina. Inhibe la
replicación de un amplio rango de virus DNA y RNA, incluyendo mixovirus,
paramixovirus, arenavirus, bumyavirus, retrovirus, herpes virus, adenovirus
y poxvirus.
Aspectos farmacocinéticos.- se absorbe bien en el tubo digestivo. Con la
administración endovenosa pueden alcanzarse concentraciones elevadas en el
plasma. Cuando se utiliza en aerosol aparece en pequeñas cantidades en
sangre, pero las concentraciones en las secreciones respiratorias son 100 veces
superiores. En el LCR alcanza niveles del 66 al 95 % de los plasmáticos. Tiene
una vida media plasmática de dos horas. Se metaboliza en el hígado y se
elimina en la orina, como ribavirina o sus metabolitos; también se excreta en
pequeñas cantidades por las heces y pulmones.
Los digitálicos potencian su acción antiviral. La administración junto con
zidovudina puede resultar antagónica. Tiene acción sinérgica frente al VIH
cuando se asocia con didanosina, interferón alfa y foscarnet.
EFECTOS ADVERSOS
Su uso en aerosol causa poca toxicidad, aunque se han descrito erupciones
faciales y conjuntivitis. No se debe utilizar en respiradores mecánicos, pues
pueden precipitar en las válvulas y afectar su funcionamiento. Depresión de
la médula ósea. Anemia normocítica reversible (cuando se utilizan dosis
elevadas). Alteraciones neurológicas con cefalea, insomnio y letargo (en
tratamientos prolongados).

Inmunomoduladores:
Gammaglobulina
Contiene anticuerpos contra la envoltura del virus que impiden su unión a la
célula.

Inosina
Estimula la actividad de los macrófagos, de los linfocitos B y T y potencializa
la acción de algunas linfoquinas.

Interferones
Los interferones son proteínas celulares que contienen de 143 a 157
aminoácidos. Existen varios subtipos: alfa, beta, omega y gamma. Los
subtipos alfa, beta y omega denominados interferones tipo I tienen similitud
estructural parcial y comparten el mismo receptor celular. El interferón
gamma (interferón tipo II) difiere en estructura y receptor. Para ambos tipos
de interferones los receptores se hallan en la mayoría de las superficies
celulares con excepción de las células embrionarias.
Las células virales infectadas, células tumorales, productos bacterianos,
IL-1, IL-2, factor de necrosis tumoral, y envolturas proteicas virales inducen
la producción de interferón alfa por macrófagos, células B y linfocitos. El
interferón beta se produce en fibroblastos, células epiteliales y macrófagos
por inducción de ácidos nucleicos virales o extraños, factor de necrosis
tumoral, IL-1, IL-2. La estimulación mitogénica o antigénica, IL-2, IL-12,
staphylococcus, enterotoxina B, cyclosporina, dexametasona, vitamina D3
inducen la producción de interferón gamma por linfocitos T y células
natural Killer.
Los interferones se unen a receptores específicos celulares, regulan la
expresión de un grupo de genes responsables de interferones cuyo resultado
es la síntesis de proteínas específicas intracelulares que median sus efectos
antivirales, antiproliferativos e inmunológicos.
Los interferones tipo I ( alfa y beta) inducen la síntesis de:

 Protein kinasas que inhiben la traslación del RNAm viral.

 Proteína Mx que inhibe la síntesis de RNAm viral e interfiere con el transporte
intracelular de proteínas.
 2’ 5’ oligo-A sintetasa (OAS) que degrada el RNA viral y tiene acción
antiproliferativa.
 Fosfodiesterasas que impiden la elongación de la cadena peptídica.
 Glycosiltransferasas que bloquean la glycosilación de proteínas y su maduración.
El interferón gamma induce la síntesis de:

 Indoleamina 2,3-dyoxigenasa (IDO) que tiene acción antiproliferativa.

 Oxido nítrico sintetasa que inhibe la replicación viral.
Tiene efectos inmunomoduladores:
--Induce la expresión de antígenos de histocompatibilidad mayor que
estimulan los efectos líticos de linfocitos T citotóxicos.
--Regula la expresión del factor de necrosis tumoral (FNT)
--Potencia la actividad citolítica del FNT.
--Aumenta la expresión del receptor de FNT.
--Aumenta la producción de FNT alfa.
--Aumenta la expresión de IL-8 por monocitos
--Fibrinolisis
--Quimiotaxis
--Activación del plasminógeno
--Regulación del complemento
--Síntesis de inmunoglobulinas
--Activación de macrófagos
Espectro: El interferón alfa tiene actividad de amplio espectro, más eficaz
frente a los virus DNA; también tiene cierta eficacia en la prevención o
 tratamiento de infecciones por virus respiratorios (rinovirus, coronavirus,
influenza y parainfluenza), papilomavirus, virus herpéticos, virus B y C de la
hepatitis, VIH-1, CMV en pacientes transplantados.
Aspectos farmacocinéticos.- el interferón alfa se absorbe por vía IM, SC o nasal,
con efectos máximos de 4-8 horas que perduran hasta 4 días. El interferón
gamma tiene absorción más variable y los niveles de interferón beta son bajos
después de la administración IM o SC Tienen semidesintegración corta.
Metabolismo hepático y renal. Eliminación renal.
Debido a que inhiben la síntesis de enzimas del citocromo P450 disminuyen la
eliminación de teofilina y warfarina y aumentan el efecto terapéutico de
ciclofosfamida, cisplastino y 5-fluorouracilo. El interferón alfa potencia la
toxicidad de la vidarabina y la zidovudina; es sinérgico con zidovudina,
foscarnet, ribavirina y zalcitabina frente al VIH.
EFECTOS ADVERSOS
Síntomas tipo influenza: fiebre, escalofríos, cefalea, letargia, artralgias, mialgias
fundamentalmente con dosis de interferón alfa superiores a 2 millones de
unidades/ día, que pueden persistir hasta 8 horas posadministración.
Depresión de médula ósea (con dosis superiores a 10 millones de unidades de
interferón alfa), náuseas, vómitos, fatiga, alopecía, anorexia, hipotensión,
taquicardia, arritmias, rash, neuropatía periférica. Problemas psiquiátricos,
confusión y aumento de pruebas de función hepática raros.
Manifestaciones de enfermedades autoimnmunes como tirotoxicosis, tiroiditis,
anemia perniciosa, vasculitis, LES, psoriasis, artritis reumatoide, alteraciones
electroencefalográficas y convulsiones. Insuficiencia renal.
Dosis
Leucemia de células peludas:
INF 2b: 2 millones de UI x m2 SC 3 veces/ semana. SC, IM
INF 2a: 3 millones de UI x m2 SC/ día por 16 - 24 semanas, seguido de 3
 millones UI/ m2 SC 3 veces/ semana
Tratamiento por 6 - 12 meses
Hepatitis crónica B:
INF 2b: 5 millones de UI/ día. SC, IM ó 10 millones de UI 3 veces/ semana
por 16 semanas
Tratamiento por 4 - 6 meses
Hepatitis crónica C:
INF 2b: 1 millón de UI 3 veces/ semana por 24 semanas. SC
Condiloma:
INF N: 250 000 - 500 000 UI intralesional 2 veces/ semana por 8 semanas
INF 2b: 1 millón de UI intralesional 3 veces/ semana por 3 semanas
Sarcoma de Kaposi:
INF 2 a: 36 millones de UI/ día. SC, IM por 10 - 12 semanas. Seguir con 36
millones de UI 3 veces/ semana
INF 2b: 30 millones UI/ m2 SC 3 veces/ semana
(La regresión comienza en 4 - 8 semanas y puede requerir hasta 6 meses)
Esclerosis Múltiple:
INF 1b: 8 millones de UI 3 veces/ semana

Citamos las dosis y presentación de las drogas antivirales, el ajuste de las

dosis en la insuficiencia renal y las dosis en situaciones especiales se
describen en las tablas 34 y 35 respectivamente.

Dosis
Antiherpes virus

 Acyclovir. Vial 250 mg EV, comprimidos de 200 y 800 mg.

a) Tratamiento de la infección inicial y recurrente por virus del herpes
simple (tipos 1 y 2) en pacientes con graves alteraciones
inmunológicas y episodio inicial grave de herpes genital: 5 mg/
 kg cada 8 horas en infusión endovenosa a durar 1 hora, durante 7
días.
b) Tratamiento para el primer ataque de herpes genital. 200 mg cada 4
horas por vía oral durante 10 días.
c) Tratamiento intermitente del herpes genital : 200 mg cada 4 horas
por vía oral durante 5 días (iniciar ante el primer signo de
recurrencia).
d) Tratamiento de supresión prolongado del herpes genital recurrente:
200 mg cada 8 horas por vía oral hasta completar 6 meses.
e) Tratamiento de la encefalitis por herpes simple: 10 a 12,5 mg/ kg
cada 8 horas en infusión endovenosa a durar 1 hora.
f) Profilaxis del herpes en caso de transplante de médula ósea o
quimioterapia por inducción contra cáncer hemático en pacientes
seropositivos: 200 mg cada 6 horas por vía oral o 25 mg/ m 2 sc en
infusión endovenosa a durar 1 hora.
g) Tratamiento de la varicela zoster:
En individuos inmunocompetentes: 5 a 10 mg/ kg cada 8 horas en
infusión.
En sujetos inmunosuprimidos: 10 a 12,5 mg/ kg endovenosa a
durar 1
hora.
 Ganciclovir: Vial 500 mg.
Inducción: 5 mg/ kg cada 12 horas en venoclisis a durar 1 hora durante 14
días.
Mantenimiento: 5 mg/ kg/día en venoclisis durante 7 días.
 Famciclovir: 250 - 500 mg c/ 8 h. VO. comprimidos de 250 mg.
 Valacyclovir: 0,5 g c/ 12 h (H. simple) - 1 g c/ 8 h (H. zoster), VO, 5 - 10
mg/ kg/ 8 h infusión EV, cápsulas de 500 mg.
 Vidarabina. 10 - 15 mg/ kg/ día. Administrado en 8 - 12 horas disuelto en
1000 mL de solución glucosada. Vial de 200 mg, 1g. EV.
 Cidofovir: 5 mg/kg/día en infusión endovenosa durante 7 días.
 Sorivudina: 40 mg/ día VO. (Experiencia limitada con preparados orales y
EV).
 Foscarnet: 120 - 240 mg/ kg/ día EV en 3 dosis. Mantenimiento (profilaxis
de recidivas): 60- 100 mg/ Kg en dosis única. Vial de 6 g.

Antirretrovirales
 Didanosina: 3,2 - 9,6 mg/ kg/ día. Máximo: 12- 20,4 mg/ kg/ día.
Ampollas de 250 mg, 1g liofilizado EV, cápsulas de 25 - 50 - 100 - 150 mg,
sobres de 45 - 375 mg de polvo más 5,2 g de tampón citrato - fosfato, VO.
 Zidovudina: 500 - 1500 mg/ 24 h VO, EV, fraccionado en 2-6 dosis,
cápsulas de 100 - 250 mg - 300 mg, vial de 200 mg.
 Zalcitabina: 0,75 mg c/ 8 h VO.
 Estavudina: 40 mg c/ 12 h VO si peso > ó = a 60 kg. 30 mg c/ 12 h si peso<
60 kg VO, cápsulas de 15 - 20 - 30 - 40 mg.
 Lamivudina: 150 mg c/ 12 h VO, comprimidos de 150 mg.
 Delavirdina: 400 mg 3 veces/ día. VO, cápsulas de 100 mg.
 Nevirapina: 200 mg/ día VO 2 semanas, seguir con 400 mg/ día en 1 o 2
dosis, tab 200 mg.

 Indinavir: 800 mg/ 8h (con estómago vacío) VO, comprimidos de 200 - 400
mg.
 Saquinavir: 600 mg/ 8 h con alimentos ó 600 mg 2 veces/día asociado a
ritonavir VO, cápsulas de 200 mg.
 Nelfinavir: 500 - 1000 mg 3 veces/ día VO, cápsulas de 250 mg.
 Ritonavir: 600 mg 2 veces/ día con alimentos ó 400 mg 2 veces/día
asociado a saquinavir. VO, cápsulas de 100 mg, suspensión de 80 mg/ mL.

Amplio espectro
 Ribavirina 1,5 mg/ kg/ h en aerosol de 2 h a 20 h (7 días). Vial de 6 g para
aerosol para diluir en 300 mL de agua estéril. 600 - 1 200 mg c/ 12 h VO.
Comprimido de 200 mg.

Tabla 34 Ajuste de las dosis en insuficiencia renal

Antiviral Dosis FG >50 FG 10-50 FG<10

Acyclovir 5-12 mg/ c/ 8 h c/12-24 h 2,5-6 mg/kg c/
kg 24- 48 h
Ganciclovir Inducción 5 mg/kg c/12 h 1,25- 2,5 mg/kg c/ 1,25 mg 3 v/
EV 24 h semana
Manteni- 2,5-5 mg/ kg 0,6-1,25 mg/kg c/24 0,625 mg/ kg 3v/
miento EV c/24h h semana
Cidofovir Inducción 5 mg/ kg 1 0,5-2 mg/ kg 1 vez/ 0,5 mg/ kg 1vez/
v/semana semana semana

Manteni- 5 mg/ kg c/2 S 0,5-2 mg/kg c/ 2 S 0,5 mg c/ 2 S

miento
Penciclovir FG>60 nc FG: 60-40 250 FG 40-20 FG< 20 dnd
mg c/ 12 h 250 mg/ día
Famciclovir 500 mg c/ 8 h 250-500 mg c/ 12-48 250 mg c/ 48 h
h
Vidarabina nc nc 7,5 mg/kg/ día
Foscarnet Inducción 28 mg/kg /8 h 15 mg/kg/8 h 6 mg/kg/8 h
Manteni- 90-120 mg evitar evitar
miento c/12-24 h
Didanosina 125-200 c/ 12 h c/ 24 h c/ 48 h
mg
Zidovudina 200 mg c/ 8 h c/ 8 h c/ 12-24 h
Zalcitabina 0,75 mg c/8 h c/ 12 h c/ 24 h
Estavudina 40 mg *** c/12 h 20 mg c/ 12-24 h 15 dnd
mg c/ 12-24 h
Lamivudina 150 mg c/ 24 h c/ 24h 25-50 mg
Ribavirina 200 mg c/ 8h c/ 8h c/ 12-24 h
*** Si pesa más o 60 Kg. Si pesa menos de 60 kg la dosis disminuye a 30 mg.
Sorivudina, inhibidores de TI no nucleósidos (delavirdina): datos no disponibles (dnd).
Indinavir, saquinavir, ritonavir, nelfinavir, nevirapina : No se necesitan ajustar las dosis en
insuficiencia renal.
Con precaución si FG< 10.

Tabla 35 Dosis en situaciones especiales

Antiviral Dosis Dosis en IH **Embarazo/

en hemodiálisis diálisis Lactancia
peritoneal
Acyclovir 0,2-0,8 g c/ 24 h VO, 0,4 g! ídem nc evitar/ evitar
2,5-5 mg x kg c/ 24 h, 2,5
mg x kg ! EV
Ganciclovir 1,25 mg x kg !! - dnd evitar/ no
Cidofovir dnd dnd dnd evitar/ evitar
Penciclovir - - dnd evitar/ evitar
Vidarabina 20-50 % - dnd evitar/ no
Foscarnet 60 mg x kg 3 v/ sem !! - dnd evitar/ evitar
Didanosina 100-200 mg/ día - Disminui evitar/ evitar
r
Zidovudina 100 mg c/ 12 h - dnd evitar/ evitar
Lamivudina 50 % dnd dnd dnd
Ribavirina 200 mg c/ 12 h !! ídem nc no/ no
** Acyclovir (teratogénico, informes de polidactilia, espina bífida, ACV), zidovudina (riesgo
de depresión de médula ósea fetal y retardo del crecimiento), ganciclovir (teratógeno,
embriotóxico, retardo en el crecimiento, órganos aplásticos), foscarnet (alteraciones del
esqueleto), vidarabina ( teratógena, toxicidad materna, anormalidades fetales), zalcitabina
(teratógena), estavudina: (toxicidad en animales), lamivudina (embrioototóxica en animales,
no teratogénica), estavudina (embritóxica en animales, no teratógena), interferón (no
teratógeno, aumento de abortos), nevirapina, indinavir. Todos se incluyen en la categoría C.
** Ribavirina: Categoría X. Malformaciones congénitas.
** Didanosina, famciclovir: Categoría B.
** Nelfinavir, ritonavir, saquinavir: No teratógenos en animales. Categoría B. Estudios
insuficientes.
** Cidofovir, pencyclovir: dnd.
Lactancia: Sorivudina, inhibidores de TI no nucleósidos (delavirdina, nevirapina) e
inhibidores de proteasa (indinavir, saquinavir, nelfinavir, ritonavir), ITI análogos de
nucleósidos (estavudina, zalcitabina): dnd.
dnd: Datos no disponibles.
! Suplemento poshemodiálisis.
!! No se necesita dosis adicional tras hemodiálisis (DAH). Administrar la dosis
correspondiente después de la diálisis.

OTROS ANTIMICROBIANOS

Estreptograminas (Dalfopristina + Quinupristina).

Inhiben la síntesis de proteínas de manera sinérgica.
Bactericida para bacterias grampositivas, efectiva frente a cepas de
estafilococos, neumococos y enterococos resistentes a múltiples drogas.
Toxicidad: flebitis, artralgias, toxicidad del SNC< 1%.
Dosis: 7,5 mg x Kg c/8 h EV.
Experiencia limitada.

Glycylcyclinas

Derivados de las tetraciclinas, con actividad frente a microorganismos

resistentes a tetraciclinas y cepas de estafilococos, neumococos, y enterococos
resistentes a vancomicina.
Experiencia limitada.

Elección de antimicrobianos según microorganismos

específicos
En este acápite se citan los microorganismos más frecuentes
detectados mediante examen microbiológico en las unidades de cuidados
intensivos de nuestra provincia. Las opciones terapéuticas que se señalan
constituyen sólo una orientación para el facultativo. Es imprescindible tener
en cuenta los resultados microbiológicos en cada caso.
Cocos grampositivos

 Staph. aureus sensibles a meticilina:

1- Nafcilina, oxacilina.
2- Cefalosporina de primera generación, vancomicina, eritromicina,
clindamicina.
3- Cotrimoxazol o ciprofloxacino + rifampicina, amoxicilina o ampicilina +
inhibidor de penicilinasa, imipenem.
 Staph. aureus resistentes a meticilina:
1- Vancomicina, teicoplanin.
2- Ciprofloxacino + rifampicina.
3- Cotrimoxazol + rifampicina, ácido fusídico, cloramfenicol, minoxiclina,
fosfocina + rifampicina.

 Strep. pyogenes grupo A

1- Penicilina, amoxicilina.
2- Cefalosporina de primera generación, vancomicina.
3- Clindamicina, eritromicina.

 Neumococos sensibles a penicilina:

1- Penicilina, amoxicilina.
2- Cefalosporina de primera generación, cotrimoxazol. Ceftriaxona o
cefotaxima si sepsis severa.
3- Macrólido, clindamicina, cloramfenicol. (este último si sepsis severa)

 Neumococos resistentes a penicilina:

1- Ceftriaxona, cefotaxima, vancomicina. Asociar cefotaxima + vancomicina o
una de ellas + rifampicina si sepsis severa.
2- Clindamicina. Cloramfenicol si sepsis severa.
3- Cloramfenicol, cotrimoxazol.

 Streptococos. faecalis:
1- Ampicilina o penicilina G + gentamicina o amikacina.
2- Vancomicina + gentamicina o amikacina.
3- Ciprofloxacino.
Cocos gramnegativos

 Meningococo:
1- Penicilina G.
2- Ceftriaxona o cefotaxima.
3- Cloramfenicol.

 Moraxella catarrhalis:
1- Amoxicilina o ampicilina + inhibidor de penicilinasa, cotrimoxazol.
2- Cefalosporina de segunda o tercera generación.
3- Ciprofloxacino, tetraciclina o eritromicina.

Bacilos grampositivos

 Listeria monocytogenes:
Meningitis
1- Ampicilina o penicilina G + gentamicina.
2- Cotrimoxazol.
3- Eritromicina, cloramfenicol (bacteriemia).

 Clostridium perfringens y otras especies:

1- Penicilina G.
2- Cefoxitin, cefotetan, ceftizoxima, clindamicina.
3- Imipenem, cloramfenicol, doxyciclina.

Bacilos gramnegativos
 E. coli :
1- Ampicilina + aminoglucósido, cefalosporina de segunda o tercera
generación + aminoglucósido.
2- Aminoglucósido, penicilina + inhibidor de penicilinasa asociada o no a
aminoglucósido, aztreonam ó carbapenémico + aminoglucósido.
3- Cotrimoxazol, fluorquinolona.

 Enterobacter:
1- Imipenem, meropenem, aminoglucósidos.
2- Azlocillín, mezlocillín, ticarcilina, piperacilina, cefalosporina de tercera
generación o cefepima + aminoglucósido.
3- Cotrimoxazol, fluorquinolona, aztreonam + aminoglucósido.

 Citrobacter:
1- Imipenem, meropenem.
2- Fluorquinolonas.
3- Aminoglucósidos.

 Proteus mirabilis:
1- Ampicilina o amoxicilina.
2- Cefalosporina, aminoglucósido.
3- Ciprofloxacino.

 Proteus diferentes de P. mirabilis:

1- Aminoglucósido, cefalosporina de tercera generación.
2- Amoxicilina, ticarcilina, piperacilina, ampicilina + inhibidor de
penicilinasa.
3- Imipenem, aztreonam.
  Pseudomonas aeruginosa:
1- Azlocillín, mezlocillín, ticarcilina, piperacilina + aminoglucósido.
2- Ceftazidima o cefoperazona + aminoglucósido, ciprofloxacino +
aminoglucósido, ciprofloxacino + azlocillín, mezlocillín, ticarcilina,
piperacilina.
3- Aztreonam + aminoglucósido, imipenem + aminoglucósido.

 Providencia:
1- Amikacina, ciprofloxacino, cefalosporina de tercera generación +
aminoglucósidos
2- Cotrimoxazol.
3- Penicilina antipseudomónica o imipenem + amikacina.

 Klebsiella pneumoniae:
1- Cefalosporina + aminoglucósido.
2- Mezlocilina o piperacilina + aminoglucósido, aztreonam + aminoglucósido.
3- Amoxicilina, ticarcilina, piperacilina, ampicilina - inhibidor de penicilinasa,
imipenem + aminoglucósido, ciprofloxacino.

 Serratia:
1- Imipenem, cefoxitin, cefotetan o cefalosporina de tercera generación,
penicilina de amplio espectro + aminoglucósido.
2- Aztreonam.
3- Ticarcilina o piperacilina + inhibidor de penicilinasa, ciprofloxacino.
  Acinetobacter:
1- Imipenem + aminoglucósido.
2- Cefalosporina de tercera generación, aminoglucósido
3- Cotrimoxazol, mezlocilina, ticarcilina o piperacilina + aminoglucósido,
doxiciclina, minoxiclina

 Haemophilus influenzae:
1- Ceftriaxona o cefotaxima, cloramfenicol.
2- Cotrimoxazol, amoxicilina o ampicilina + inhibidor de penicilinasa,
fluorquinolona, carbapenémico.

Espiroquetas

 Leptospira:
1- Penicilina G, doxiciclina.

Tratamiento combinado de antimicrobianos

Para tratar una infección debe tenerse en cuenta que siempre que sea posible
ha de escogerse el antimicrobiano menos tóxico, eficaz para el
microorganismo causal y que posea el espectro más reducido. Generalmente
en el paciente grave es necesario utilizar la terapia combinada con fines
específicos, sin olvidar que esta práctica puede aumentar la tasa de
superinfecciones, propiciar la aparición de cepas resistentes y de
interacciones medicamentosas que conllevan a un aumento de reacciones
adversas o a la pérdida de actividad por antagonismos entre antimicrobianos,
sin olvidar el aumento del costo de la terapia.
La terapia combinada puede emplearse:
1.-Para el tratamiento empírico de la infección polimicrobiana (aerobios +
anaerobios). Deben escogerse antimicrobianos diferentes con espectros
diferentes que nos permitan ampliar la actividad frente a todos los
microorganismos que puedan estar implicados, como sucede en los abscesos
abdominales, hepáticos, cerebrales, sepsis del tracto genital etc, teniendo en
cuenta siempre que es preferible utilizar la mínima cantidad de agentes
efectivos, y que las combinaciones no son necesarias si la sepsis es producida
por microorganismos sensibles a un antimicrobiano.
-- Metronidazol, tinidazol u ornidazol + vancomicina, teicoplanin , ampicilina
o cloxacilina + aminoglucósido o aztreonam.
--Metronidazol, tinidazol u ornidazol + cefalosporina de tercera o cuarta
generación o ciprofloxacino con/sin aminoglucósido.
_ Clindamicina + aminoglucósido o aztreonam.
_ Cefoxitin, cefmetazol, cefminox, carbapenémico, penicilina - inhibidor de
penicilinasa con/sin aminoglucósido.

2.-Para el tratamiento de las sepsis graves por agentes desconocidos. Las

bases de la selección, en este caso, se fundamentan en escoger los
antimicrobianos que sean útiles frente a los microorganismos probablemente
implicados, de mayor actividad y menos tóxicos.

3.-Para lograr efecto sinérgico y/o disminuir la aparición de resistencias.

Aumentar el efecto terapéutico de cada antimicrobiano, por sí solo, al
favorecer un efecto bactericida más rápido y completo que permite disminuir
los días de tratamiento o disminuir las dosis de uno o ambos antimicrobianos,
aunque el efecto terapéutico sea similar.
Abscesos, bacteriemia, neumonías, endocarditis, osteomielitis, etc por Staph.
aureus resistentes a meticilina:
- Ciprofloxacino + rifampicina o cotrimoxazol + rifampicina.

Abscesos cerebrales por Nocardia asteroides:

- Sulfametoxazol + trimetoprim.
Endocarditis por Strep. viridans y enterococos:
- Penicilina G + aminoglucósido (gentamicina).
Endocarditis por Staph. aureus:
- Penicilina antiestafilocócica (nafcilina) + gentamicina o tobramicina.
Pneumonías, artritis, sinusitis por neumococo sensible a penicilina en
pacientes alérgicos a penicilina:
- Sulfametoxazol + trimetoprim.
Meningitis, endocarditis por neumococos resistentes a penicilina:
- Vancomicina + rifampicina, vancomicina + cefotaxima ó cefotaxima +
rifampicina.
Endocarditis o bacteriemia por enteroc
- Penicilina G + gentamicina.
Meningitis por Listeria monocytogenes:
- Ampicilina o penicilina G + gentamicina.
Sepsis urinarias recurrentes por E. coli, Klebsiella, fiebre tifoidea,
shiguellosis:
- Sulfametoxazol + trimetoprim.
Bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa:
- Mezlocilina; piperacilina; ticarcilina + aminoglucósido ó ciprofloxacino.
- Ceftazidima; imipenem o aztreonam + aminoglucósidos.
Sepsis nosocomiales por Serratia:
- Penicilina de amplio espectro + aminoglucósido.
Meningitis por Haemophilus influenzae:
 - Penicilina + cloramfenicol.
Abscesos intraabdominales, pélvicos o peritonitis:
- Clindamicina + aminoglucósido.
4.-Para prevenir la inactivación enzimática del agente antimicrobiano,
haciendo sensibles, a los microorganismos productores de enzimas
destructoras.
_ Betalactámicos + Inhibidores de betalactamasas.
Sinusitis o neumonía por Haemophilus influenzae:
- Amoxicilina - ácido clavulánico.
Sepsis nosocomiales por Serratia:
- Ticarcilina - Ácido clavulánico o piperacilina - tazobactam.
Neumonías por Klebsiellas, sepsis urinarias por Proteus, E. coli:
- Amoxicilina - ácido clavulánico, ticarcilina - ácido clavulánico.
- Ampicilina - sulbactam o piperacilina - tazobactam.
Neumonías por Moraxella catarrhalis:
- Amoxicilina - ácido clavulánico, ampicilina - sulbactam.

5.-Para disminuir las reacciones adversas del agente más efectivo.

- Anfotericín B + flucytosina en meningitis por Cryptococcus
neoformans.
(Disminuyen los efectos adversos y el tiempo de tratamiento).

Antimicrobianos y LCR
El efecto que se logre con la administración de un antimicrobiano es
dependiente de la dosis, de la susceptibilidad del microorganismo y de las
concentraciones que se alcancen en el LCR; la concentración que se alcance
deberá ser mayor de 10 veces la concentración bactericida mínima “in vitro”
frente al microorganismo específico. En el LCR infectado disminuye la
actividad del antimicrobiano ya sea por disminución del pH, aumento de la
concentración de proteínas que reduce la concentración de droga libre activa
o aumento de la temperatura. Generalmente, cuando el antimicrobiano
alcanza el 50% de la concentración sérica, difunde bien aún con meninges
normales y es eficaz. Difunden mejor los fármacos liposolules, los que se
unen en menor grado a proteínas plasmáticas (< 90 %), de tamaño pequeño y
bajo grado de ionización a pH fisiológico y se alcanzan mayores
concentraciones cuando las meninges están inflamadas. El objetivo primario
debe ser alcanzar un efecto bactericida rápido.

Alcanzan niveles terapéuticos en el LCR: (Con meninges inflamadas)

Penicilinas: Penicilina G, nafcilina, ampicilina. Ticarcilina, piperacilina:
(concentraciones limítrofes para enterobacterias, no útiles para Pseudomonas
aeruginosa)
Cefalosporinas: Cefuroxima y cefalosporinas de tercera generación
Carbapenémicos: Imipenen - cilastatina, meropenen
Anfenicoles: Cloramfenicol: (bactericida para Haemophilus, no
enterobacterias)
Fluorquinolonas: Ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino: (concentraciones no
útiles para estreptococos; con gramnegativos no se tiene suficiente
experiencia)
Nitroimidazoles: Metronidazol
Sulfamidados y combinaciones: Cotrimoxazol: (no son bactericidas para
enterobacterias)
Antimicóticos: Fluconazol, flucytosina
Rifamicinas: Rifampicina
Antivirales: Acyclovir, foscarnet*, ganciclovir*, zalcitabina*, zidovudina*
Isoniacida
Para administrar por vía intratecal: Aminoglucósidos, vancomicina,
eritromicina, anfotericín B.
Se alcanzan las mayores concentraciones, (alrededor de 50% o más), con
respecto a las del plasma y, por tanto, difunden aún con meninges
normales: Cloramfenicol, tianfenicol, flucytosina, fluconazol, ganciclovir,
metronidazol, ofloxacino, ornidazol, pefloxacino, rifabutina, sulfametoxasol,
tinidazol, zidovudina.
No alcanzan concentraciones terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo:
Amoxicilina, cefalosporinas de primera y segunda generación, eritromicina,
claritromicina, azitromicina, roxitromicina, clindamicina, aminoglucósidos,
tetraciclinas, vancomicina, anfotericín B, ketoconazol, itraconazol, miconazol,
ácido fusídico, teicoplanín.

* Las concentraciones efectivas en el LCR no están definidas.

Antimicrobianos y excreción biliar. (Sin obstrucción)

Se excretan por vía biliar:
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenémicos
Monobactamas
Aminoglucósidos
Tetraciclinas
Cloramfenicol
Sulfas y combinaciones
Fluorquinolonas
Macrólidos
Nitroimidazoles
Rifamicinas
Glucopéptidos
Antimicóticos
Alcanzan concentraciones en la bilis
- Mayores que en el plasma:
Azitromicina, rifampicina, nafcilina, doxiciclina, eritromicina, mezlocillín,
piperacilina, cefoperazona, ceftriaxona, cefmetazol, tetraciclinas,
norfloxacino, ciprofloxacino, enoxacino, ofloxacino, pefloxacino,
claritromicina, cefadroxil, cloxacilina, anfotericín B, clindamicina,
estreptomicina, cefoxitin , ampicilina, cotrimoxazol, cefpodoxima.
- Menores que en el plasma:
Metronidazol, cefamandol, kanamicina, meropenem, cotrimoxazol,
gentamicina, vancomicina, oxacilina, cefalotina, cefazolina, penicilina,
aztreonam,* cefotaxima, ceftibuteno, cefuroxima, amikacina, ceftazidima,
ceftizoxima, cloramfenicol, tobramicina, cefalexina, cefonicida, dicloxacilina,
imipenem, ketoconazol.

 Las concentraciones en la bilis pueden ser mayores que en el plasm