INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD MEDICO FAMILIAR NO. 6

CASO CLÍNICO CORRESPONDIENTE AL 12 DE MARZO 2020

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre:.F.O.S.
NSS: 6282-27-0109 6F-1937-PE
Edad: 82 años.
Sexo: Femenino.
Fecha de consulta: 18 de octubre de 2019.

AHF: DT2: negado / HAS: Padre, quien falleció por patología cardiovascular / CA: hermana falleció de cáncer, desconoce el
diagnostico/ Epilepsia: hermana/ hermana finada por ERC/ Otras: negado.

APNP: Originario y residente de Puebla, Puebla/ Escolaridad: Licenciatura / Ocupación: ama de casa / Edo. civil: viuda /
Religión: católica / Vivienda: habita casa propia, construida de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios básicos
de urbanización, cuenta con 5 dormitorios y 2 baños completos, la cual cohabita con 3 personas, COMBE: negado,
BIOMASA negado, promiscuidad: filogenética (3 gatos intradomiciliarios y 2 perros extradomiciliarios) / Higiénicos: baño cada
2 días, cambio de ropa diario, cepillado de dientes diario en 2 tiempos / Dietéticos: comidas 3-4 al día, carne roja 2|7, blanca
5|7, huevo 2|7, verduras 7|7, frutas 3|7, leguminosas 4|7, cereales 5|7, pan dulce 2|7, leche 6|7, bebidas carbonatadas 7|7,
agua 1L al día / Esquema de vacunación: completo para la edad (presenta cartilla) / Toxicomanías negado.

APP: Congénitos: negados / Crónicos: HAS con 8 años de evolución, en mal control / Alérgicos: negados / Quirúrgicos:
negados / Traumáticos: negados / Transfusionales: negados / Hospitalizaciones previas por HAS descontrolada en 3
ocasiones.

AGO: menarca 12 años, Menopausia 37 años, IVSA 20 años, G4 P4, PAP hace 1 año con reporte negativo para malignidad,
mastografía hace 2 años, negativo.

PA: Acude a consulta externa de la UMF refiriendo que desde hace 6 años presenta temblor y rigidez de extremidades
izquierdas, de predominio en miembro torácico, que ha ido empeorando de manera progresiva con dificultad para iniciar la
marcha, imposibilitando su aseo personal, vestido y realizar sus actividades diarias, hace 2 años inicia con temblor en reposo,
debilidad y torpeza en la marcha, inestabilidad postural especialmente en la bipedestación mantenida, que suele mejorar con
la deambulación o al sentarse.

EF: Consciente, orientada, funciones mentales superiores sin alteraciones. Con adecuada coloración de piel y tegumentos.
Pupilas isocóricas, normorreflécticas a la luz, con reflejo corneal presente. Narinas permeables con adecuada coloración de
mucosa nasal. Apertura oral adecuada, cavidad oral con mucosa hidratada, faringe normal, amígdalas de características
normales sin exudados. Cuello cilíndrico con tráquea central desplazable, sin adenomegalias palpables sin ingurgitación
yugular ni soplos carotídeos. Tórax simétrico, normolíneo, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación; Campos
pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados, no se integra síndrome pleuro-pulmonar; Ruidos cardiacos rítmicos, de
buen tono e intensidad, sin ruidos agregados. Abdomen plano con peristalsis normoaudible; a la palpación blando, no
doloroso sin datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias. Extremidades eutróficas, eutérmicas, tono aumentado, con
fenómeno de rueda dentada con predominio mano izquierda, con edema en miembros inferiores ++, con llenado capilar
inmediato, pulsos distales palpables de adecuada transmisión y ritmo, fuerza muscular 5/5 de acuerdo a escala de Daniels,
REM superficiales presentes con normorreflexia, reflejos patológicos ausentes, sensibilidad preservada, marcha: con pasos
cortos, disminución de la base de implantación, disminución de arco de movimiento de braceo, presenta temblor en reposo de
ambas manos en cuenta monedas, movimientos de extremidad superior e inferior izquierda con contracciones involuntarias
con torsiones de manera repetitiva. Taxia: bradicinesia e inestabilidad postural.
SV: Talla 151cm Peso 57kg T 36° TA 200/120mmHg FC 124x’ FR 20x’ sO₂ 94%
Laboratorios: HB 12.4 HTO 36.8 Plaquetas 380000 Leucos 8.5 Glucosa 89 Cr 0.9 Urea 38 Na 132 K 4Cl 102 Ca 7.4
Objetivos: Abordaje de crisis hipertensiva en primer nivel de atención.

PRESENTAN:
Dr. Eduardo Vázquez Cruz.
Coordinador Clínico de Educación e Investigación Médica en Salud UMF No. 6
Dra.
Médico Neurólogo adscrito a Asesor Experto.
Dr. Christian Campos
Residente de tercer año de Medicina Familiar.
Dra. Benítez Flores María Fernanda.
Residente de segundo año de Medicina Familiar
Dra. Alvarado Dinorin Estefanía.
Residente de primer año de Medicina Familiar