INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN ESTATAL DURANGO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR CON UMAA No 53

CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA EN MEDICINA DE

FAMILIA

TEMA:

ALUMNO:
UNIDAD DIDACTICA:
DOCENTE:
COORDINADORES DEL CURSO: L.E.: Fátima Rocío Campos Domínguez
L.E. Angel Gabriel Valle Padilla
DURANGO, DGO. 08 DE FEBRERO DE 2022

Historia Clínica

Paciente: Con Dx Diabetes Mellitus Tipo 2

NSS: 32 76571782-5 5M1957 PE Consultorio # 8 TV

Nombre: Lira Samaniego David

Sexo: Masculino
Edad: 65Años
Fecha de Nacimiento: 26 / 06 / 1960
Estado Civil: Casado
Ocupación: Pensionado

Antecedentes Familiares: Madre viva de 89 años senil con Hipertensión y

Diabetes mellitus con periodos de desorientación, limitación de movimiento y
deambulación en la actualidad. Padre finado. es el penúltimo de 5 hermanos

Antecedentes Personales Patológicos: Refiere paciente ser diabético desde el

año 2000, enfermedad articular, acido péptica. antecedente resección varicocele
testicular izquierdo 2014 contagio COVID 19 de noviembre 2021

Tratamiento Farmacológico:

 Tamsulosina 1 tab vo c/24 hrs

 Celecoxib 100mg 1tab vo c/12 hrs
 Gabapentina 300mg 1 caps. vo c/24 hrs
 Paracetamol 500mg 1tab. Vo c/24hrs
 Vitaminas (poli vitaminas) 1tab. Vo c/24hrs
 Metformina 850mg 1 tab vo c/12 hrs
 Clonazepam 2mg 1 tab vo c/24hrs
 Epinastina tab.20mg 1 tab. VO C/24hrs
Hábitos:

 Tabaquismo y Etilismo: Negados

 Drogas: Negadas

EXPLORACION FISICA:

Paciente masculino tranquilo orientado en tiempo y espacio con buena coloración de

tegumentos buena hidratación de piel con vista cansada y disminución de la misma
utiliza lentes. No edema de miembros inferiores. con campos pulmonares bien
ventilados, latidos cardiacos en rangos normales, con abdomen distendido ala
palpación indoloro con peristalsis presentes. refiere malestar en articulaciones.

SIGNOS VITALES:

Presión Arterial T/A 120 /80

Frecuencia Cardiaca 85 Pulsaciones x min.

Frecuencia Respiratoria 18 Respiraciones x min.

Temperatura Axilar 36.6°

Valoración Por Patrones Funcionales De Salud De Marjory

Gordon

Patrón 1 – Percepción / Control de la salud:

Durante los últimos años su enfermedad ha sido variable. el paciente está consciente
de las complicaciones y los riesgos por lo cual ha tratado de modificar hábitos y estilo
de visa que perjudican el control de su salud. pero se muestra positivo ya que cuenta
con el apoyo de su familia.
Patrón 2 – Nutrición / Metabólico:

Hábitos Dietéticos: Hábitos alimenticios no adecuados a su dieta consume

alimentos de la dieta familiar frutas, verduras, carnes rojas y blancas, leguminosas etc.
Consume comida chatarra por lo regular los fines de semana.

Talla 1. 62

Peso 78

Glucosa Capliar 130 mg/dl

Indicé de masa corporal (IMC): 29.7 Se encuentra en sobrepeso

Dieta Actual: En la actualidad no lleva una dieta especifica.

Patrón 3 – Eliminación:

Paciente refiere no ser estreñido y presentar evacuaciones diarias sin

dificultad de evacuación ni problemas diarreicos sin problemas de
eliminación urinaria.

Patrón 4 – Actividad / Ejercicio:

Paciente no manifiesta alguna dificultad que le impida realizar alguna

actividad física. solo realiza actividad de entretenimiento en limpieza y
cuidado de gallos de pelea. Pero no tiene el habito de hacer ejercicio
refiere no le gusta hacer ejercicio.

Patrón 5 – Reposo / Sueño:

Paciente refiere tener un sueño satisfactorio diario de 8 hras por la noche

despierta temprano no padece insomnio ni somnolencia solo cansancio al
término del día. duerme siestas ocasionalmente en el día.

Patrón 6 – Cognitivo / Perceptivo:

Paciente se encuentra orientado, reactivo alerta en tiempo espacio y
persona.

Patrón 7 – Autopercepción / Autoconcepto:

Paciente con autoestimas y autoimagen positiva ajustada a su edad y

condición física. Con periodos de tristeza y depresión por perdida de su
hijo ace 2 años.

Patrón 8 – Función y Relación:

Paciente pensionado con rol de cuidador de sus nietos actualmente

Presenta una independencia físico emocional y económico apoya a su
esposa en las labores del hogar.

Patrón 9 – Sexualidad / Reproducción:

Paciente refiere estar activo sexualmente no con la misma intensidad ni

frecuencia, refiere utilizar tratamiento médico.

Patrón 10 – Afrontamiento / Tolerancia al Estrés:

La tolerancia al estrés la maneja según la situación y depende del

problema sabe controlar y manejar la situación por lo general en los
periodos de depresión y tristeza por la perdida de su hijo se apoya
emocionalmente en su familia

Patrón 11 – Valores y Creencias:

Religión católica, con valores y creencias bien sustentadas en su vida

diaria.

Patrónes Alterados deacuerdo a la valoración

- Patrón 2 – Nutricional / Metabólico

-Patrón 4 – Actividad / Ejercicio