SEDE VIÑA DEL MAR

CARRERA DE ENFERMERÍA
CÁTEDRA FUNDAMENTOS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

GUÍA DE LABORATORIO N º 4

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Definición:

Es la cuantificación de los signos que reflejan el estado fisiológico y el funcionamiento de los

órganos vitales del organismo. Ellos son: pulso (periférico y central); temperatura (bucal, axilar,
rectal); respiración; presión arterial, saturación periférica de oxígeno y valoración del dolor.

Objetivos generales:

• Evaluar el estado hemodinámico del paciente.

• Mantener registro gráfico de los signos vitales en los formularios correspondientes.
• Identificar y valorar las variaciones de los signos vitales que necesiten atención médica
o de enfermería inmediata.

I. CONTROL DEL PULSO

1.- Pulso Periférico:

Definición:

Es el procedimiento que permite cuantificar la frecuencia y características del ritmo cardiaco.

Se mide mediante la palpación de una arteria periférica durante un minuto.

Objetivos:

• Medir frecuencia de los latidos cardiacos en una arteria periférica.

• Observar las características del pulso medido.
• Contribuir al diagnóstico médico y tratamiento.
• Controlar la evolución de la persona.

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Pulsos Periféricos:

• Pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde

anterior del músculo esternocleidomastoideo. En las personas mayores no conviene
presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse
una placa de ateroma.
• Pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del
músculo pectoral mayor.
• Pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se
conoce también como pulso humeral.
• Pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del
músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.
• Pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
• Pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente
en decúbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual.
• Pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo
mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos,
puede facilitar ubicar el pulso
• Pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

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Equipo:

• Reloj con segundero

• Lápiz azul, regla.
• Hoja de registro de signos vitales.
• Alcohol gel.

Procedimiento:

• Higienice sus manos.

• Reúna el equipo, llévelo junto a la persona,
• Preséntese con nombre, apellido, cargo e institución.
• Corrobore identidad de la persona con el brazalete (nombre, 2 apellidos y RUT)
• Explique el procedimiento a realizar.
• Valore factores que pueden alterar la medición.
• Coloque o pida a la persona que adopte una posición de descanso, con el brazo
apoyado.
• Ubique la arteria radial, u otra arteria palpable, presionando con los dedos índice, medio
y anular, hasta percibir la pulsación.
• Cuente las pulsaciones durante un minuto completo.
• Valore las características del pulso: ritmo, amplitud y tensión.
• Deje cómoda y segura a la persona
• Higienice sus manos.
• Registre en documento de Enfermería y gráfico/ curva de signos vitales.

Recomendaciones:

• Es conveniente comparar las arterias de ambos lados de la persona.

• Además de la arteria radial, se puede medir el pulso en cualquier otra arteria palpable,
como la carótida, temporal, femoral, poplítea, etc.
• La persona debe estar en óptimas condiciones de reposo físico y psíquico.
• No controle el pulso en zonas que presenten dolor, heridas, sangramientos,
extremidades con fístulas arteriovenosas, etc.

Rango frecuencia cardíaca adultos (activos):

• Normal: Entre 60 y 90 latidos por minuto (lpm).

• Taquicardia: Sobre los 90 lpm
• Bradicardia: Bajo los 60 lpm

*Normocárdico: Este término no se refiere únicamente a la normalidad de la frecuencia

cardiaca (entre 60 y 90 lpm), sino que considera, además el ritmo cardiaco que debe
ser regular (sinusal)

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2.- Pulso Central (Apical):

Definición:

Procedimiento que permite valorar la frecuencia y ritmo de la actividad cardiaca. Se realiza en

la zona torácica durante un minuto.

Objetivos:

• Medir la frecuencia del pulso central.

• Observar sus características.
• Contribuir al diagnóstico y tratamiento médicos.
• Controlar la evolución de la persona.

MEDICIÓN PULSO APICAL

Equipo:

• Reloj con segundero.

• Lápiz azul, regla.
• Hoja de registro de signos vitales.
• Fonendoscopio.
• Tórulas de algodón y alcohol.
• Bolsa de desechos.
• Alcohol gel.

Procedimiento:

• Higienice sus manos.

• Reúna el equipo, llévelo junto a la persona,
• Preséntese con nombre, apellido, cargo e institución.
• Corrobore identidad de la persona con el brazalete (nombre, 2 apellidos y RUT)
• Explique el procedimiento a realizar.
• Valore factores que pueden alterar la medición.
• Proteja la intimidad de la persona. (utilice biombo)
• Coloque o pida a la persona que adopte una posición de descanso, en decúbito dorsal,
fowler o semi fowler con el tórax descubierto.
• Ubique el cuarto a quinto espacio intercostal, línea media clavicular izquierda, y apoye
suavemente el diafragma del fonendoscopio.

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 • Contabilice los latidos durante un minuto completo.
• En forma simultánea mida pulso periférico y compare.
• Observe características del pulso; ritmo, amplitud y tensión.
• Cubra a la persona, déjela cómoda y segura.
• Limpie y desinfecte el fonendoscopio
• Retire el material e higienice sus manos.
• Registre en hoja de Enfermería y curva de signos vitales.

Rango esperado: igual al pulso periférico.

II. CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

Definición:

Es el procedimiento que permite valorar la frecuencia y las características de la respiración de

la persona en 1 minuto.

Objetivos:

• Determinar la frecuencia de la respiración de la persona.

• Observar las características de la respiración.
• Contribuir al diagnóstico y tratamiento médicos.
• Controlar la evolución del paciente.

Equipo:

• Reloj con segundero.

• Lápiz azul o negro (según disposición del servicio), regla.
• Hoja de registro de signos vitales.

Procedimiento:

• Higienice sus manos.

• Reúna el equipo, llévelo junto a la persona,
• Preséntese con nombre, apellido, cargo e institución.
• Corrobore identidad de la persona con el brazalete (nombre, 2 apellidos y RUT)
• Explique el procedimiento a realizar.
• Coloque o pida a la persona que adopte una posición de descanso en decúbito dorsal,
fowler o semi fowler.
• Valore factores que pueden alterar la respiración de la persona (ejercicios, tos, hábito
tabáquico, etc)
• Observe y contabilice los movimientos respiratorios (inspiración más espiración) de la
persona durante 1 minuto.
• valore la frecuencia, ritmo, y tipo de respiración.
• Cubra a la persona y déjela cómoda y segura.
• Higienice sus manos.
• Registre la frecuencia en gráfico.
• Registre características en hoja de Enfermería.
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Recomendaciones:

• Se recomienda medir la frecuencia respiratoria inmediatamente después del control del

pulso, aun con la punta de los dedos en la muñeca y sobre el pecho. Esto le permitirá
percibir los movimientos respiratorios y facilitará el procedimiento.

Rango de frecuencia normal en adulto: 12 – 18

respiraciones por minuto. (rpm)

Alteraciones de la frecuencia: Alteraciones de la profundidad:

• Taquipnea/polipnea: sobre 18 • Hipoventilación: Respiración
rpm. superficial e irregular.
• Hiperventilación: Aumento de
• Bradipnea: bajo 12 rpm
profundidad y frecuencia.
• Apnea: Ausencia de • Hiperpnea: Aumento de la
respiración. profundidad

*Eupnea: respiración con frecuencia, profundidad y ritmo normales. Es decir,

es la respiración que se valora en una persona que no realiza un “esfuerzo”
para respirar. La profundidad normal permite movilizar alrededor de 500 ml
de aire, las respiraciones están espaciadas por intervalos regulares. La
respiración es silenciosa, tranquila, sin retracción intercostal, subesternal ni
supraesternal.

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III. CONTROL DE TEMPERATURA

1.- Control de Temperatura Axilar:

Definición:

Es la valoración de la temperatura corporal a través de un instrumento de medida, el

termómetro (de mercurio o digital) de bulbo alargado que se apoya en el pliegue axilar.

Objetivos:

• Medir la temperatura corporal a nivel axilar.

• Contribuir al diagnóstico médico y tratamiento.
• Controlar la evolución del paciente.

Tres tipos de bulbos de termómetros de mercurio

Termómetro digital

Equipo:

• Bandeja con un termómetro clínico en un riñón, protegido con toalla de papel.

• Toalla de papel.
• Tórulas de algodón y alcohol al 70%.
• Bolsa de desechos.
• Alcohol gel
• Lápiz rojo y regla.
• Hoja de registro de signos vitales, Hoja de Enfermería.

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Procedimiento:

• Higienice sus manos.

• Reúna el equipo, llévelo junto a la persona,
• Preséntese con nombre, apellido, cargo e institución.
• Corrobore identidad de la persona con el brazalete (nombre, 2 apellidos y RUT)
• Explique el procedimiento a realizar.
• Coloque o pida a la persona que adopte posición de descanso, en decúbito dorsal o
sentado.
• Si usa termómetro de mercurio, compruebe que la columna de mercurio está bajo
35°C.
• Compruebe que el pliegue axilar esté seco, de lo contario, seque con toalla de papel
o tórulas de algodón, retirando restos de sudor o desodorante.
• Coloque el termómetro en el pliegue axilar, cuidando que el bulbo esté en contacto
exclusivo con la piel por ambos lados.
• Para mantener el termómetro en el lugar, es conveniente ubicar la mano del brazo en
que se encuentra éste, apoyada en el hombro del lado contrario.
• Mantenga el termómetro en el lugar entre 3 a 5 minutos. Sáquelo y lea la temperatura.
Cuide de no tocar el bulbo.
• Retire el material, limpie y desinfecte el termómetro, baje la columna de mercurio con
movimientos firmes verticales y guárdelo donde corresponda.
• Si usa termómetro digital, enciéndalo y verifique que no haya ninguna lectura previa
en la pantalla.
• Coloque el termómetro en el pliegue axilar de la persona y ubique la mano del lado
correspondiente en el hombro contrario.
• Retire el termómetro cuando emita un sonido, lea la temperatura que marca en la
pantalla.
• Retire el material, limpie y desinfecte el termómetro, guárdelo donde corresponda.
• Cubra a la persona, déjela cómoda y segura.
• Higienice sus las manos.
• Registre en Gráfico de signos vitales con línea continua roja, y en Hoja de Enfermería.

Control temperatura con

termómetro de mercurio termómetro digital

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2.- Control de Temperatura a distancia: Termómetro Infrarrojo

• Higienice sus manos.

• Reúna el equipo, llévelo junto a la persona,
• Preséntese con nombre, apellido, cargo e institución.
• Corrobore identidad de la persona con el brazalete (nombre, 2 apellidos y RUT)
• Explique el procedimiento a realizar.
• Coloque o pida a la persona que adopte posición de descanso, en decúbito dorsal o
sentado.
• Encienda el termómetro y verifique que no haya ninguna lectura previa en la pantalla.
• Posicione el termómetro a la altura de la frente de la persona, sin tener contacto con
ella, a una distancia de 5 a 15 cms.
• Presione el gatillo e inmediatamente aparecerá en el visor la lectura de la temperatura.
• Limpie y desinfecte el termómetro según normas de la institución.
• Cubra a la persona, déjela cómoda y segura.
• Higienice sus las manos.
• Registre en Gráfico de signos vitales con línea continua roja, y en Hoja de Enfermería.

Termómetro Infrarrojo .. Control temperatura con

termómetro Infrarrojo

Recomendaciones:

• Al controlar temperatura en niños, personas mayores o personas dismovilizadas,

permanezca junto a ella durante el procedimiento.
• No utilice esta técnica en personas con lesiones de axilas, ni en personas caquécticas.
• Evite usar esta técnica en personas con abundante vello axilar.
• En caso de ruptura del termómetro de mercurio, no toque con los dedos el mercurio,
debe utilizar guantes. Proceda de acuerdo con protocolo REAS del establecimiento
• Cuide siempre que el termómetro no se desplace ya que esto implica riesgo de lesiones
para la persona.

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3.- Control de Temperatura Rectal

Definición:

Es la medición de la temperatura corporal a través de un termómetro de mercurio con bulbo

redondo, vástago ancho y aplanado, que se introduce en el recto.
Este procedimiento se realiza con indicación y para diagnóstico diferencial.

Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la
posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

Objetivos:

• Medir la temperatura corporal a nivel rectal.

• Contribuir al diagnóstico médico y tratamiento.
• Controlar la evolución del paciente.

Equipo:

• Bandeja con un termómetro rectal en un riñón protegido con toalla de papel.

• Toalla de papel.
• Vaselina líquida.
• Alcohol gel.
• Guantes de procedimiento.
• Bolsa para desechos.
• Alcohol al 70%
• Torulas de algodón.
• Lápiz rojo y regla.
• Hoja de Gráfico de signos vitales y Hoja de Enfermería.

Procedimiento:

• Higienice sus manos.

• Reúna el equipo, llévelo junto a la persona,
• Preséntese con nombre, apellido, cargo e institución.
• Corrobore identidad de la persona con el brazalete (nombre, 2 apellidos y RUT)
• Explique el procedimiento a realizar.
• Proteja la intimidad de la persona. (utilice biombo)
• Si usa termómetro de mercurio, compruebe que la columna de mercurio esté por
debajo de 35°C. Si utiliza termómetro digital enciéndalo y verifique que no haya
ninguna lectura previa en la pantalla.
• Coloque o pida al paciente que adopte posición Sims izquierda o derecha (ver figura)
• Póngase los guantes y lubrique el termómetro con vaselina.
• Separe los glúteos e introduzca el termómetro por el orificio anal, aproximadamente 3
cms. por un tiempo entre 1 a 3 minutos, si está usando termómetro de mercurio. Si
utiliza termómetro digital, manténgalo hasta que emita sonido.
• Retire el termómetro, límpielo con un trozo de papel descartable y lea la temperatura.
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 • Coloque el termómetro en el riñón.
• Retírese los guantes e higienice sus manos.
• Cubra a la persona y déjela cómodo y segura.
• Limpie y desinfecte el termómetro, de acuerdo con las normas del servicio,
• Si utilizó termómetro de mercurio, baje el mercurio con movimientos firmes verticales
hasta dejarlo listo para un nuevo control.
• Guarde el equipo donde corresponda.
• Higienice sus manos.
• Registre en Gráfico de signos vitales con lápiz rojo y línea punteada. Registre en Hoja
de Enfermería.

Recomendaciones:

• Sostenga el termómetro mientras controla la temperatura.

• Este procedimiento está contraindicado en personas con diarrea; con lesiones del recto,
ano o periné y en personas que han sido sometidas recientemente a cirugía rectal, anal
o perineal.

Posición SIMS

ALTERNATIVAS PARA EL CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL

• La temperatura corporal también puede ser medida en otras zonas del cuerpo, como la
boca y la zona inguinal.
• La temperatura bucal se mide colocando el bulbo del termómetro en la zona sublingual
de la boca, entre 1 y 3 minutos
• El resultado obtenido es comparable a la temperatura medida en la zona anal.
• La medición de temperatura bucal está contraindicada en niños pequeños, en personas
con alteraciones de conciencia y en personas con lesiones en la cavidad oral.

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 • Para el control de temperatura bucal, es necesario que la persona no haya ingerido
alimentos fríos o calientes al menos 30 minutos antes de la medición.
• La alternativa a la temperatura axilar es la inguinal. Esta se mide en la ingle, en el
pliegue formado por el muslo y la zona genital. Para afirmar el termómetro, se
recomienda cruzar una pierna sobre otra.
• En cualquiera de estas alternativas para medir temperatura, se debe contar con el
equipo necesario indicado en las pautas anteriores, y los pasos a seguir son los mismos
que en los procedimientos anteriores.

RANGO DE TEMPERATURAS EN ADULTOS

Lugar del registro Límite de lo normal

Axila hasta 37,0 ºC
Recto hasta 37,6 ºC

• Afebril: Medición de temperatura dentro de rango normal, es decir hasta 37°C axilar y
37,6°c rectal
• Estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºC., a excepción de la
rectal que se considera normal hasta 37.6°C
• Febril: cuando la temperatura axilar es mayor 37,5 ºC y/o la temperatura rectal es mayor
a 37.6°C
• Hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35 ºC.
• Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

IV. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVA

Definición:

Es el procedimiento que permite cuantificar la fuerza que ejerce la sangre en las paredes de
las arterias, determinando los parámetros de presión arterial a través de una técnica indirecta.

Objetivos:

• Medir la presión arterial de la persona.

• Contribuir al diagnóstico médico y al tratamiento.
• Controlar la evolución del paciente.

Equipo:

• Esfigmomanómetro (aneroide o de mercurio)

• Fonendoscopio.
• Tórulas de algodón y alcohol 70%.
• Bolsa para desechos.
• Lápiz azul o verde (según norma del servicio).
• Hoja de Gráfico de signos vitales y Hoja de Enfermería.

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 Fonendoscopio Esfigmomanómetro aneroide Esfigmomanómetro de mercurio

Preparación para el procedimiento:

• Verifique que el brazal o manguito y los tubos de aire estén bien conectados.
• Escoja un brazal o manguito del tamaño correcto al tamaño del brazo del paciente (20
o 25% más ancho que la circunferencia braquial de la persona)
• Verifique el funcionamiento de la válvula de inflado.
• La persona se debe encontrar en descanso de al menos 15 minutos, y de preferencia,
no debe haber ingerido alimentos, tomado bebidas estimulantes ni fumado en los
últimos 30 minutos.

Procedimiento:

• Higienice sus manos.

• Reúna el equipo, llévelo junto a la persona,
• Preséntese con nombre, apellido, cargo e institución.
• Corrobore identidad de la persona con el brazalete (nombre, 2 apellidos y RUT)
• Explique el procedimiento a realizar.
• Coloque o pida a la persona que adopte una posición de descanso, en decúbito dorsal
o sentado, se acomode y se relaje.
• Descubra el brazo, evitando que la ropa comprima el brazo. Si es necesario, retire la
manga de la camisa o blusa.
• Ubique el esfigmomanómetro a nivel de sus ojos, lo suficientemente cerca que permita
leer la escala graduada.
• Instale el brazal o manguito en el brazo, de modo que el borde inferior del mismo quede
4 centímetros (dos dedos) sobre el pliegue anterior del codo. Las conexiones de goma
deben estar por encima del brazo. El brazo debe estar en abducción, ligeramente
flexionado (con la palma de la mano en supinación) y apoyado sobre una superficie lisa
y de base sólida. Es importante que la arteria sobre la cual se realizará la medición se
encuentre a nivel del corazón para obtener una lectura que no esté influenciada por la
gravedad.
• Ubique la arteria braquial o humeral por palpación en la parte interna del brazo.
• Pose el diafragma sobre la arteria palpada.
• Ubique el pulso en la arteria radial del mismo lado.
• Determine el nivel máximo de insuflación: coloque los dedos índice y medio sobre la
arteria radial, insufle el mango del manómetro en forma continua y rítmica hasta que el

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 pulso desaparezca (Presión Sistólica Palpatoria). A valor determinado, súmele 30
mmHg → Nivel máximo de insuflación. Desinfle totalmente el manguito.
• Espere 30 segundos antes de volver a inflar el mango.
• Ubique las olivas del fonendoscopio en los oídos y sostenga la campana de modo tal
que la membrana o diafragma quede sobre la arteria braquial. Cierre la válvula de aire.
Infle el manguito hasta la cifra predeterminada (nivel máximo de insuflación).
• Suelte la válvula suavemente y haga descender la columna de mercurio a razón de 2 a
4 mmHg por segundo, en caso del equipo aneroide la aguja del manómetro se
movilizará desde las cifras más altas a las más bajas.
• A través del fonendoscopio escuchará un primer ruido o latido, observe el nivel de la
columna de Hg. Esta cifra corresponde a la presión máxima o sistólica. (Primera fase
de Korotkoff)
• Siga escuchando los ruidos hasta el punto donde se deja de oír éste con claridad o
desaparece, esta cifra corresponde a la presión mínima o diastólica. (4ª o 5ª fase de
Korotkoff)
• Si tiene dudas, repita el procedimiento, dejando descansar a la persona durante 2
minutos.
• Retire el fonendoscopio del brazo, saque el manguito, expulse el aire remanente,
enróllelo y guárdelo. Cierre la llave de paso del mercurio, asegurándose que todo el
mercurio quedó en el reservorio.
• Informe a la persona su nivel de presión arterial en términos sencillos.
• Deje a la persona cómoda y segura.
• Limpie y desinfecte el fonendoscopio.
• Retire el material y elimine lo que corresponda.
• Higienice sus manos
• Registre en Gráfico de signos vitales con lápiz azul o verde (según corresponda) y en
la Hoja de Enfermería, indicando el brazo en el cual se realizó la medición.

Recomendaciones:

• Evite extremidades con vías venosas, Fístulas arterio-venosas, traumatismos, zonas de

mastectomía o zonas con paresias y/o parálisis.
• Se recomienda tomar la presión arterial con el método palpatorio, previo al auscultatorio,
ya que podría ocurrir que, si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube
suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión sistólica el
momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber
errado la verdadera presión sistólica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff

Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber
escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y luego
los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión
diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff.

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Valores Normales en adultos (MINSAL)

Clasificación de la Sociedad Europea de Presión arterial

CLASIFICACIÓN P. SISTÓLICA P. DIASTÓLICA

HIPOTENSIÓN < 90 y < 60
OPTIMA <120 y < 80
NORMAL 120 – 129 y/o 80 - 84
NORMAL ALTA 130 – 139 y/o 85 - 89

HTA ETAPA 1 140 - 159 y/o 90 - 99

HTA ETAPA 2 160 - 179 y/o 100- 109
HTA ETAPA 3 >=180 y/o >=110
HIPERTENSIÓN SISTÓLICA >=140 y <90
AISLADA

V. OXIMETRÍA DE PULSO

Definición:

Es un método no invasivo de medición de la saturación de oxígeno (SpO2), mediante la

aplicación de una onda con un diodo emisor de luz conectado a un oxímetro.
Mide las porciones de luz absorbidas y/o transmitidas por parte de la hemoglobina.

Objetivos:

• Determinar la saturación periférica de oxígeno de la persona.

• Contribuir al diagnóstico médico y tratamiento
• Controlar la evolución del paciente.

Equipo:

• Oxímetro de pulso
• Sensor de pinza o adhesivo (según corresponda)
• Algodón y acetona (si es necesario)
• Bolsa para desechos.
• Lápiz

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 Oxímetro de pulso Monitor con Oxímetro
de pulso

Procedimiento:

• Higienice sus manos

• Reúna el equipo, llévelo junto a la persona,
• Preséntese con nombre, apellido, cargo e institución.
• Corrobore identidad de la persona con el brazalete (nombre, 2 apellidos y RUT)
• Explique el procedimiento a realizar.
• Coloque a la persona en posición cómoda.
• Si realizará la medición en un dedo, verifique que el pulpejo del dedo que utilizará se
encuentra sin lesiones, bien perfundido (piel tibia y coloración rosada) y la uña sin
barniz.
• Si la medición se realizará en un pabellón auricular o en el puente de la nariz, verifique
que la zona se encuentra bien irrigada, sin lesiones vasculares.
• Fije la pinza o cinta en el lugar elegido.
• Controle la frecuencia del pulso radial o central.
• Correlacione la frecuencia del pulso radial o apical con la frecuencia del pulso que
muestra el oxímetro.
• Lea la SpO2 una vez que el pulso mostrado en la pantalla esté estabilizado y alcance
la intensidad completa.
• Retire la pinza o cinta, apague el oxímetro.
• Deje cómoda y segura a la persona.
• Retire el equipo, desinfecte y guarde.
• Higienice sus manos
• Registre en Hoja de Gráfico de signos vitales y en hoja de Enfermería, dejando
consignado si el paciente está recibiendo apoyo de oxigenoterapia y cuánto.

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VALORES DE REFERENCIA

Normo saturación >95%

Desaturación leve 93-94%
Desaturación moderada 88-92%
Desaturación grave <88%

VI. VALORACIÓN DEL DOLOR

Definición:

Es la aplicación de parámetros estandarizados, fisiológicos, psicológicos y conductuales para

evaluar la intensidad del dolor en una persona.

Objetivo:

• Conocer la percepción de dolor cuantificado, para asociarlo a medidas objetivas.

• Lograr un confort adecuado de la persona, disminuyendo o eliminando dicho dolor.
• Evaluar evolución de dolor.

Material:

• Escalas de evaluación.
• Lápiz azul o verde (según norma del servicio).
• Hoja de Gráfico de signos vitales y Hoja de Enfermería.

Escalas para valorar intensidad del dolor

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Descripción del procedimiento:

• Higienice sus manos.

• Reúna el equipo, llévelo junto a la persona,
• Preséntese con nombre, apellido, cargo e institución.
• Corrobore identidad de la persona con el brazalete (nombre, 2 apellidos y RUT)
• Explique el procedimiento a realizar.
• Realice la entrevista respectiva para valorar la evolución de la persona en relación al
dolor. (etapa de valoración de enfermería).
• Pregunte a la persona si presenta dolor
• Valore utilizando la sigla ALICIA:
A (aparición del dolor)
L (localización del dolor) asócielo a una palpación de la zona, en el momento del
examen físico.
I (Intensidad) mediante escalas
C (características del dolor)
I (irradiación del dolor)
A (Atenuantes o agravantes del dolor)
• Deje cómoda y segura a la persona.
• Retire el material.
• Higienice sus manos.
• Registre en Hoja de Gráfico de signos vitales y en hoja de Enfermería, dejando
consignado las características del dolor (localización, tipo, duración, periodicidad,
frecuencia, intensidad, irradiación, síntomas acompañantes, factores agravantes y
atenuantes).

Consideraciones:

• Recuerde que EL DOLOR es un dato subjetivo, “propio de la persona” por lo que debe
registrar lo que la persona refiere.
• Respete las posturas antiálgicas que adopte la persona.
• Siempre asocie el dolor a datos objetivos como: aumento de la frecuencia respiratoria,
disminución o aumento de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca,
palidez, sudoración, incluso lipotimia.
• Para la valoración del dolor no siempre va a contar con la colaboración de la persona
(ej. recién nacidos, personas inconscientes, personas de otras etnias, entre otros), por
lo que hay que utilizar otras herramientas.
• En niños que no tienen desarrollada la capacidad comunicativa, se utilizan escalas
conductuales, fisiológicas, dejando las de auto-reporte para evaluar al paciente escolar,
adolescente y adulto.
• Es importante considerar esta valoración para realizar ajustes o administración de
analgésicos indicados por el médico o en su defecto, informarlo al facultativo. El efecto
analgésico es más efectivo en etapas iniciales del dolor, principalmente en personas
que han sido sometidas a intervención quirúrgica (post-operatorio inmediato)

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Glosario de términos:

• Dismovilizado: “Persona que tiene molestia, dificultad y/o imposibilidad – para

movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse; – secundaria a situaciones de origen –
biológico, mental, social, espiritual y/o funcional; – que afecta la calidad de vida y/o que
tiene riesgo de progresión”.

• Mastectomía: Cirugía para extraer parte o toda la mama.

• Fistula arterio venosa: Es una conexión anormal entre una arteria y una vena, en la
cual la sangre fluye directamente desde una arteria hacia una vena, omitiendo algunos
capilares.

• REAS: Residuo de establecimientos de atención de salud

Bibliografía:

- Vial, Blanca; Soto, Ingrid; Figueroa, Marta; “Procedimientos de Enfermería Medico

quirúrgica”. Santiago de Chile, 3ª Edición Editorial Mediterráneo; 2018.Págs. 49-87
- Potter, Perry “Guía Mosby de habilidades y procedimientos en enfermería”. 8ª Edición,
Editorial Elsevier, 2016 Págs. 249-250; 494-507; 530-535; 605-610.
- Guía Control de Signos Vitales Universidad Santo Tomás (2018).
- Kozier Barbara, Erb Glenora. Fundamentos de Enfermería: Conceptos, proceso y
práctica. Vol. I. 7ma edición. Madrid. Editorial McGraw-Hill/Interamericana.2005.
- Goic Alejandro, Chamorro Gastón, Reyes Humberto. Semiología Médica, 4° edición,
editorial Mediterráneo, 2018.
- https://ajibarra.org/D/post/colocaciondeunpacienteenlasdistintas/, acceso marzo 2020
- Guía para la Clasificación de manifestaciones según el modelo de Virginia Henderson.
Equipo Proceso de Enfermería, Sede Talca.UST marzo 2016.
- https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/DISMOVILIDAD-MINSAL-
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Equipo Docente Fundamentos del proceso de enfermería ENF 108, 2020

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