Guía de Práctica Clínica
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención
Los trastornos hipertensivos del embarazo (HDP)
representan la complicación más común en el
embarazo (15% de los embarazos).
En los casos más graves, la progresión puede ser
fulminante, con evolución a eclampsia en cuestión
de días o incluso horas. Por lo tanto, el objetivo más
importante es la prevención de la morbimortalidad
materna y perinatal.
Definiciones
Los criterios clínicos de preeclampsia son: edad
gestacional >20 semanas, durante el parto o en el
puerperio, PA >140/90 mm Hg y proteinuria. En
ausencia de proteinuria, el diagnóstico puede
establecerse si existe hipertensión en el embarazo y
un criterio de severidad.
El síndrome HELLP (Hemólisis, enzimas hepáticas
elevadas y plaquetas bajas) es una presentación
particular de la preeclampsia severa.
La hipertensión arterial crónica en el embarazo es la
que es diagnosticada antes de las 20 sdg.
La hipertensión gestacional es la que se presenta por
1era vez posterior a las 20 sdg con ausencia
proteinuria.
Determinación de proteinuria
La recolección de orina durante 24 horas, se
considera el estándar de oro (proteinuria significativa
≥ 300 mg por ≥ 24 hrs). Una alternativa es la
determinación >150 mg/dl de proteína en una
recolección de 8-12 hrs.
El análisis de proteinuria positiva con tira reactiva
tiene su punto de corte cuando el resultado es 1+.
Una tira reactiva (-) no descarta proteinuria y requiere
confirmación por un método cuantitativo.
La determinación de proteinuria con la cociente
proteína:creatinina es reflejo de proteinuria
significativa si es > 0.28. Si el cociente es entre 0.15 y
0.28 (indeterminado) se deberá solicitar la
depuración de creatinina en orina de 24 hrs.
Predicción de la preeclampsia
El cribado de factores maternos y determinación del
IP (índice de pulsatilidad) de la arteria uterina a la
semana 11-13.6 tiene una detección de 90% para
preeclampsia temprana con una tasa de falso
positivo de 10%, siendo posible hacer la
determinación hasta la semana 24.6 aunque con
una menor tasa de detección y más falsos positivos.
No se puede emitir una recomendación para la
utilización de biomarcadores angiogénicos como
factores predictivos en preeclampsia.
Prevención de la preeclampsia
Los factores de riesgo incluyen la multiparidad, HTA
crónica, diabetes pregestacional o gestacional,
historia de preeclampsia o síndrome de Hellp en
embarazos previos, entre otros.
En los grupos de riesgo se recomienda vigilancia
clínica c/3-4 semanas, con estudios auxiliares (ECO y
BH) y la administración de ácido acetilsalicílico a
dosis bajas (100 mg/día) antes de las 16 sdg por las
noches.
No se recomienda el reposo en cama, sin embargo,
disminuir la act. física puede ayudar.
En áreas con baja ingesta de Ca, suplementar con
Ca (1.5 a 2.0 g al día).
No se recomienda la restricción de sodio en la dieta,
ni la suplementación con vitamina C y E.
Diagnóstico de Preeclampsia
Pacientes con embarazo ≥ 20 sdg o en etapa de
puerperio, si presenta: hipertensión asociada a
proteinuria o en ausencia de proteinuria, hipertensión
asociada a un criterio de severidad.
Los criterios de severidad abarcan:
-Síntomas maternos: cefalea persistente o de novo;
alteraciones visuales o cerebrales; epigastralgia o
dolor en hipocondrio derecho; dolor torácico o
disnea, signos de disfunción orgánica, y en caso de
hipertensión severa (sistólica ≥160 y/ó diastólica ≥110
mmHg); edema agudo pulmonar o sospecha de
desprendimiento placentario.
-Alteraciones de laboratorio: Cr sérica >1.1 mg/dL,
incremento de AST o ALT > 70 UI/L o DHL; plaquetas
<100,000/ mm3.
Tratamiento no farmacológico en
preeclampsia
Ameritan hospitalización urgente aquella paciente
que presente algún dato de severidad aun cuando
no se demuestre de manera inmediata proteinuria.
No se recomienda la dieta restringida en calorías o
libre de sal.
Vigilancia y seguimiento materno y fetal en
caso de preeclampsia
Sin datos de severidad con <38 sdg:
-Monitoreo ambulatorio de PA al menos 1 vez al dia.
-En embarazo de alto riesgo 1 vez/semana con toma
de TA, proteinuria, citometría hemática (plaquetas),
Cr, ácido úrico, ES, transaminasas, DHL, bilirrubinas.
-Vigilancia del peso fetal por USG c/2-3 semanas.
-Cardiotocografía 2 veces/semana.
Evaluar las condiciones fetales con USG Modo B o
USG Doppler Color y flujometría.
Los corticoesteroides antenatales son
recomendables en todas las pacientes que
presentan preeclampsia y gestación menor a 36
semanas.
Tratamiento farmacológico en preeclampsia
sin datos de severidad
Objetivos:
-Sin comorbilidad: PAS entre 155-130 mmHg y PAD
105-80 mmHg.
-Con comorbilidad: PAS entre 139-130 mmHg, y la
PAD 89 -80 mmHg.
Fármacos recomendados: Metildopa (primera línea),
Labetalol (también considerado de 1era línea pero
con menor disponibilidad hospitalaria), Hidralazina,
Antagonistas del calcio (nifedipino) y los Beta
bloqueadores (metoprolol o propranolol).
Cuando se comienza el tratamiento, vigilar con
mediciones diarias de PA y solicitar exámenes de
laboratorio cada 10-15 días, para identificar la
progresión.
El uso de IECAS y ARAS incrementan el riesgo de
anormalidades congénitas (renales) si son
administrados durante el embarazo.
El atenolol (restricción de crecimiento intrauterino), el
prazosin (óbito) y los diuréticos tiazídicos
(nefrotoxicidad) no están recomendados durante el
embarazo.
Tratamiento farmacológico en preeclampsia
con datos de severidad
La meta terapéutica es mantener la PAS entre 155-
130 mmHg y la PAD entre 105-80 mm Hg.
Considerar el nacimiento en breve
independientemente de la edad gestacional.
Hospitalizar a la paciente e iniciar el tratamiento
antihipertensivo con:
- Nifedipina en cápsulas de acción corta y/o
- Hidralazina IV y/o
- Labetalol IV (en caso de tenerlo)
En caso de no contar con los fármacos de primer
línea intravenosos (Hidralazina, nifedipina, labetalol
está indicado el uso oral de metildopa, clonidina o
en casos refractarios severos nitroprusiato de sodio,
con fines evitar las complicaciones.
Prevención de la eclampsia
El Sulfato de Mg es el fármaco de 1era línea en
pacientes con preeclampsia con datos de
severidad. Dosis inicial 4 g IV en 5 min seguido de
infusión de 1 g/h y mantener 24 hrs. La recurrencia de
convulsión puede ser tratada con una nueva dosis de
2 a 4 g en 5 min IV.
Una alternativa es el uso de fenitoína.
Complicaciones en la preeclampsia
Crisis Hipertensiva
2 categorías:
→ Urgencia hipertensiva: elevación aguda y severa
de la PA (≥160/110 mmHg), sin daño a órgano
blanco.
→ Emergencia hipertensiva: elevación aguda y
severa de la PA (≥160/110 mmHg) con lesión a
órgano blanco.
Iniciar el tratamiento farmacológico inmediato con
hidralazina IV o nifedipina VO.
Eclampsia
El manejo inicial consiste en mantener la oxigenación
con protección de la vía aérea y aplicación de
oxígeno por mascarilla.
Síntomas clínicos premonitorios que ayudan a
predecir su aparición: cefalea occipital o frontal,
fosfenos, fotofobia, epigastralgia, dolor en CSD y
alteraciones del edo mental.
El tratamiento inicial es con Sulfato de Mg por lo
menos 24 hrs después de la última convulsión. Si no
responde, puede usarse benzodiacepinas
(diazepam) o fenitoína.
Durante las convulsiones en eclampsia, es común la
bradicardia fetal, seguida de una taquicardia
reactiva.
El riesgo de desprendimiento placentario posterior a
eclampsia es de 7-10%
Síndrome de HELLP
La única resolución del síndrome es la interrupción del
embarazo.
-Con feto viable: terminación del embarazo una vez
lograda la estabilización materna.
-Con <34 sdg y madre clínicamente estable: esperar
la resolución del embarazo entre 24-48 horas, a
espera de madurez pulmonar fetal (Betametasona
12 mg IM c/24 hrs 2 dosis o dexametasona 6 mg IM
c/12 hrs por 4 dosis.
Aplicar las indicaciones de transfusión plaquetaria
Resolución del embarazo
La interrupción del embarazo es el tratamiento
definitivo de la preeclampsia.
- Si está entre 24-33.6 sdg → manejo conservador si es
preeclampsia sin datos de severidad.
- Si está a >37 sdg se recomienda inmediata
terminación del embarazo.
Manejo anestésico
- La anestesia regional es apropiada en mujeres con
plaquetas >75000 cel/mm3 y en quienes toman dosis
bajas de ácido acetilsalicílico en ausencia de
coagulopatía. Una alternativa a ésta, son los opioides
IV.
- El bloqueo neuroaxial se puede aplicar después de
10-12 hrs de la última dosis profiláctica de HBPM.
-La inserción temprana de un catéter epidural (en
ausencia de contraindicaciones) se recomienda
para el control del dolor en la paciente en trabajo de Referencias bibliográficas
parto y preeclampsia. → CENETEC. (2017). Evidencias y Recomendaciones:
Prevención, diagnóstico y tratamiento DE LA
Manejo de líquidos PREECLAMPSIA en segundo y tercer nivel de
La administración de líquidos IV debe usarse solo atención. GPC.
como terapia de mantenimiento o para reemplazo http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas
de volumen intravascular perdido. /020GER.pdf
→ CENETEC. (2017). Guía de Referencia Rápida.
Detección, Diagnóstico y Tratamiento DE LAS
Vigilancia de paciente con preeclampsia en el
ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO.
puerperio. http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas
Monitoreo de la PA en paciente que tuvo:
/058GRR.pdf
→ Preeclampsia sin datos de severidad: hacerlo a
intervalos de 4-6 hrs, con mantenimiento de <140/90
mmHg, así como un conteo de plaquetas,
transaminasas y Cr. → Preeclampsia con datos de
severidad: además de los anterior, mantener terapia
con Sulfato de Mg las 1eras 24 hrs (prevención de
eclampsia), con mantenimiento de <160/100 mmHg.
Recomendar actividad física, nutrición adecuada y
el control del peso.
Si después de 12 semanas postparto se continúa
hipertensa o aún requiere de tratamiento
antihipertensivo, catalogarse como hipertensa
crónica y tratada como tal.

Hipertensión postparto
Se define como la presencia de PAS >140 mmHg o
PAD >90 mmHg, medidas en 2 ocasiones con una
diferencia de 4 hrs; las cuales aparecen en el
puerperio o hasta las 12 semanas postparto (es más
frecuente durante los 1eros 3 a 6 días). Requiere
tratamiento inmediato mínimo 2 semanas y reducirlo
en caso de que la PA alcance valores entre 130-
140/80-90 en este lapso de tiempo.
Se recomienda la medición de la PA alrededor del
5to día postparto para identificar presentación tardía
de preeclampsia. Será necesario hospitalizar si se
informan síntomas de preeclampsia o si la PA es
>160/100 mmHg.
A toda mujer con diagnóstico de preeclampsia se le
debe medir la PA y pedir un análisis de orina
(proteinuria) a las 6 semanas.