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CURSO DE PSIQUIATRA

HONORIO DELGADO/ OBRAS COMPLETAS

HONORIO ELGAOO

CURSO DE PSIQUIATRA

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA


FONDO EDITORIAL

Cartula y edicin: Luis Valera


Dibujo cartula: El Quijote de Pablo Picasso
Honorio Delgado
De esta edicin
Universidad Peruana Cayetano Heredia
A venida Honorio Delgado 932, San Martn de Porras,
Lima 31, Per
Sexta edicin. Diciembre de 1993
Lima-Per

Arturo M. Changana Arroyo

ndice general

Prlogo a la
Prlogo a la
Prlogo a la
Abreviaturas

M\!dico Cirujano
CMP 54350

,........
sexta edicin
quinta edicin . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. .
primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
empleadas...............................................................

XV
XVII
XIX
XXI

PRIMERA PARTE

PSICOP ATOLOGf A
Captulo l.- Conceptos fundamentales y mtodos
1. Definicin . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
2. Dificultades y limitaciones
...... ...... ...... ............ ...... ......
3. Relaciones anmico-corporales
4. Concepto de anormalidad . . . .. . . .. .. . .. . . . . ... ... .. . ... . . . .. . . . . . .. .. .
. .. . . . ... .. . . . . .. . .. . .. . .. . ... . .. . . . . . . .. .
5. Psicologa y psicopatologa
6. Los mtodos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. ... . .. .. . .. . . . . . . . . .. . . . . .. ... . . . . . . . . . . . . .. . .
7. Tarea del psicopatlogo

3
3
4
9
15
18
19
25
28

Captulo II.- Anormalidades de la percepcin .. . ... ... ... . . . . . . . . . . . . .. . .. .


1. Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Agnosia y conviccin corporal sin sensacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Intensidad, cualidad y asociacin anormales de la sensacin ..
4. Percepcin alterada de la forma espacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
5. Extraeza de lo percibido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Pseudo percepciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Anormalidades de la percepcin propias de cada sentido ....
8. Las anormalidades de la percepcin y el conjunto de la vida
...... ...... ...... ...... ...... ...... ... ... ...... ...... ...... ...... ....
psquica

31
31
31
32
34
34
35
38

Bibliografa

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ...... ...... ...... ...... ...

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42
44

--- --- ------ --- --- --- --- --Carf(~.ii!.a. llL- Ancttnalidades del 9e.os1.UJie.o_t_a
1. Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Pensamiento fantstico
3. Fuga de ideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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47
47
48

Bibliografa

VIII

NDICE

GENERAL

Pensamiento inhibido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pensamiento prolijo . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ..
Pensamiento compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . ..
Pensamiento oligofrnico . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ..
Pensamiento demencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
Pensamiento embrollado
Pensamiento esquizofrnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. ..
. ..
Ideas sobrevaloradas
Pensamiento delusional
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Bibliografa

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Captulo IV.- Anormalidades del sentimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..


1. Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2. Anormalidades de la intensidad . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
3. Anormalidades de la regulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Anormalidades de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Anormalidades del curso de los sentimientos
6. Consecuencias semiognicas y pato gnicas de la emocin . . . .
7. Algunos estados afectivos en particular
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Bibliografa

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4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12

63

80

Captulo V.- Anormalidades de las tendencias instintivas


1. Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Agitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
3. Depresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Propensin al suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
5. Anormalidades de las tendencias de defensa y posesin del
cuerpo y de las cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Anormalidades del hambre y el apetito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Anormalidades del sueo . . . . . . ... . .. . . . . .. . . . . . . . .. .. . . .. .. . . .. . .. . .. . . .
. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . . .
Bibliografa

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Captulo VI.- Anormalidades de la voluntad . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . ..


1. Clasificacin
2. Abulia e hipobulia
3. Impulsos irresistibles
. ..
. ..
. ..
4. Estupor ... ... . .. ... . .. . .. . ..
5. Iteraccin anormal
6. Negativismo y reaccin de ltimo momento
7. Obediencia automtica y reacciones en eco
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ..
8. Sugestibilidad patolgica
9. Sentimiento de falta de voluntad y actos aparentemente
....
:
influidos
10. Actos compulsivos
.. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . .
Bibliografa

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101
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99

117
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IX

NDICE GENERAL

Captulo VII.- Anormalidades de la conciencia del yo


1. Clasificacin
2. Anormalidades por falta de distincin del yo
3. Conviccin de inexistencia personal
4. Despersonalizacin

-t.~ 1a. 1"'.:r..,'0~~l.d.."' ~-

S.

~~cJreirJh 'in: 'innrJ.rum?Q".R,92,

6.
7.
8.

Parlisis del yo, posesin y estados semejantes


Desdoblamiento del yo y disociaciones similares
Personalidad alternante y personalidades mltiples
Bibliografa

Captulo IX.- Anormalidades de la memoria


2.
3.
4.
5.

Clasificacirin. --------------------------------------------.

-r

__

__

Amnesia e hipomnesia antergradas


Anormalidades cuantitativas de la memoria de evocacin
Anormalidades cualitativas de la memoria de evocacin
:
Pruebas para la memoria de fijacin
Bibliografa

Captulo X.- Anormalidades de la atencin


1. Concepto y clasificacin
2. Anormalidades cuantitativas
3. Anormalidades cualitativas
4. Efecto de la atencin sobre los sntomas mentales y
corporales
S. Prueba experimental de la atencin
Bibliografa
Captulo XI.- Anormalidades de la conciencia
l. Introduccin y clasificacin
2. Estrechamiento anormal de la conciencia
3. Entorpecimiento de la conciencia
4. Anublamiento de la conciencia
Bibliografa

-123

124

Captulo VIII.- Anormalidades del tiempo anmico


1. Clasificacin
2. Desorientacin cronopsquica
3. Ilusiones acerca de la duracin de lo vivido
4. Atomizacin del tiempo vivido
S. Inhibicin del devenir subjetivo
6. Frustracin del presente e invalidacin de lo acaecido
7. Reificacin del tiempo y doble cronologa
8. El tiempo y la estructura de la vida subjetiva
Bibliografa

1...

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121
121

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_.

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1 'lC:

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173
173
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174

174
176

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NDICE GENERAL

Captulo XII.- Anormalidades de la inteligencia


1. Concepto y clasificacin .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .
2. Exploracin de la capacidad intelectual
3. Precocidad y retardo de la maduracin .. . .. . . . . .. . .. . . . . . . .. .
4. Oligofrenia
5. Estupidez
6. Falsa oligofrenia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Estupidez emocional y estados semejantes
8. Dficit de rendimiento por perturbaciones extrnsecas
9. Mentalidad senil, demencial y pseudodemencia
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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203

Captulo XIII.- Personalidad y patologa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


1. Introduccin
2. Constitucin y personalidad
...... ...... ...... ...... ...... .............
3. Formacin del carcter y predisposicin morbosa . . . . . . . . . . . . ..
4. Personalidad y psicosis . .. ... . . . ... .. . . . . ... ... .. . .. . .. . ... .. . .. . ... . . . .
S. Personalidad y reacciones y desarrollos anormales . . . . . . . . . . . .
6. Caracterografa y pruebas de la personalidad
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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205
206
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224

SEGUNDA PARTE

PSIQUIATRAESPECIAL
Captulo XIV.- Etiologa y clasificacin de los desrdenes mentales ..
1. Tarea diagnstica
2. Herencia
...... ...... .................. ....................... ...... .........
3. Condiciones endgenas generales
4. Influencias nocivas cxgenas de orden fsico
5. Influencias nocivas de orden psquico
6. Clasificacin de los desrdenes mentales . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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239

Captulo XV.- Psicosis sintomticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .


1. Conceptos fundamentales
2. Psicosis en las enfermedades infecciosas y somticas en
general
3. Psicosis de la generacin . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. . . ..

241
241

4.

S.

Psicosis sintomticas en las enfermedades del sistema

nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Psicosis traumticas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... .. . . . .

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248
249
251
253

XI

NDICE GENERAL

Captulo XVI.- Parlisis general y sfilis cerebral


l. Introduccin
2. Parlisis general
3. Sfilis cerebral

Bibliografa

..

.. .. ..

Captulo XVII.- Psicosis involutivas, seniles y preseniles


l. Introduccin
2. Psicosis involutivas
3. Demencia arteriosclersica
4. Demencia senil
5. Demencia prcsenl

Bibliografa

Captulo XIX.- Esquizofrenia


1. Definicin
2. Etiologa
3. Sintomatologa
4. 'Formas clricas
5. Diagnstico
6. Evolucin y pronstico
7.
Base orgnica
8. Tratamiento

263
263
264

266
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.. .. .. ..

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275
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287
287
287
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Captulo XX.- Psicosis maniacodcpresiva


1. Definicin
2. Etiologa
3. Sintomatologa
4. Formas clnicas
5. Evolucin y pronstico
6. Diagnstico
7. Tratamiento

Captulo XXI.- Epilepsia


1. Definicin
2. Etiologa
3. Sintomatologa
4. Diagnstico

Captulo XVIII.- Psicosis txicas y toxicomana


l. Introduccin
2. Alcoholismo y psicosis alcohlicas
3. Morfinomana, cocainismo y otras toxicomanas

Bibliografa

256

260
262

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..

Bibliografa

Bibliografa

255
255

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L.71

293
294
295
296

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301
301

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310

313

313

314
315
319

NDICE GENERAL

XII

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evolucin y pronstico
Base orgnica . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
Tratamiento .. .. .. ... ... ... ... ... ... ... ... .. . ... ... . .. .. . ... ... .. . .. . ... ... ...
Bibliografa . . . .. . .. . .. . . . . . .. .. . . . . . . . .. . .. . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .

320
321
322
325

Captulo XXII.- Oligofrenia


l. Introduccin
. .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. .
2. Etiologa
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .
3. Diagnstico
4. Formas especiales .. . .. . .. . .. . . . . . . . .. . .. . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . .
.. . .. . . . . . . . .. . ... . .. . .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .
S. Pronstico
6. Tratamiento . . . . . . .. . .. . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Bibliografa .. .. .. .. . .. . . . . . . . . . .. .. . .. . .. . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . .. . . .. . . . .

327
327
327
328
330
331
332

Captulo XXIII.- Personalidad anormal .. .... . .. .. . .. .. . . . .. . . . . . .. .. .. . .. .. . .


. .. . .. . . . . . . .. . . . . . .. .. . .. . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . .. .. . .. . .. . . . . .. . .. .
1. Definicin
2. Origen y condiciones .. . .. . . .. . .. . .. .. .. . .. .. . . . .. . . . . .. . .. .. .. .. .. .. . . . .. .
:.. .. .
3. Sintomatologa
4. Formas y tipos
5. Diagnstico .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . . . . .. .. . . .. . . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. .
. . . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .
6. Pronstico
.. . ..
.. . .. .
..
7. Tratamiento
Bibliografa

335
335
336
337
339
344
344
346
347

~
Captulo XXIV.- Anormalidades psicosexuales
l. Introduccin
2. Anormalidades cuantitativas .. . .. .. .. .. . . . . . . .. . .. . . .. .. .. . . .. . . . . .. . . . ..
.. .... .. .. . . . . .. .. .. . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
3. Anormalidades evolutivas
4. Anormalidades cualitativas .. . . . .. . .. . .. .. .. . . .. . .. .. .. . . .. . .. .. . . .. .. . .
.. . . . .. . . .. .. . . . . .. .. .. . . . .
5. Diagnstico, pronstico y tratamiento
Bibliografa .. . ... ... . . . .. . ... . .. . .. ... .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . .

349
349
350
352
353
358
359

Captulo XXV.- Neurosis, reacciones y desarrollos psquicos


.. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. .. . . . . . .. . . . .. . .. . .. . .. .
anormales
l. Introduccin
2. Definicin y clasificacin de las neurosis .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .
3. Psiconeurosis .. . .. . .. . .. . . .. .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . .. .. . . . . .. .
4. Bioneurosis
.. .. .. . . . . .. .. .
5. Reacciones y desarrollos psquicos anormales
Bibliografa ... ... ... . .. . .. ... .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . . . . . . . .. . . .. ... . .. .. . ...

361
361
362
363
373
376
378

Captulo XXVI.- Psicoterapia


1. El mdico y el sujeto doliente
2. Sugestin . . . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. .
3. Autosugestin .. . .. . .. . .. . .. . ... ... . .. ... .. . ... ... ... .. . .. . .. . ... . .. .. . .. . .. .
4. Hipnotismo .. . . . . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . . . . . .. .. . .. . .. . . . . .. . . .. .. . .. . .. . . . . .. .

381
381
385
386
386

S.
6.
7.

333

xm

NDICE GENERAL

5.
6.

7.

8.
9.

10.
11.

12.
13.

Narcoanlisis
Adiestramiento autgeno
Hipnosis activa fraccionada
Ergoterapia
Persuasin
Psicoanlisis
Descondicionamiento
Psicagoga
Psicoterapia de grupo
Bibliografa

.
.
.
.
.
.
.
.
.

388

389
390
391
392

393

398
399
403
404

Captulo XXVII.- Higiene mental


1. Introduccin
2. Eugenesia psiquitrica
3. Profilaxis de los desrdenes psquicos fisigenos
4. Profilaxis psquica
5. Fomento de la eupsiquia
Bibliografa:

.
.
.
.
..
.

410
411

Captulo XXVIII.- Psiquiatra forense


1. Introduccin
2. Anormalidades para la hospitalizacin
3. Certificados
4. La peritacin
5-. C~~J!~ <;j.'P.1. .
6. Capacidad penal
7. Interrupcin del embarazo
Bibliografa

.
.
.
.
.
.
.
.
.

417
417
418
420
421
423
427
431
432

ndice alfabtico de autores


ndice alfabtico de materias

407
407
408

413
414

435
448

Nota editorial a la sexta edicin

La publicacin de las Obras completas de Honorio Delgado durante el ao


calendario de conmemoracin del centenario de su nacimiento, tiene una
significacin especial para la presente edicin del Curso de Psiquiatra.
Agotadas hace dcadas sus cinco ediciones -las tres ltimas
publicadas en Espaa por la Editorial Cientfico-Mdica-, hemos sido
testigos de su bsqueda principalmente por las jvenes generaciones de
psiquiatras y otros estudiosos de la conducta humana. Hasta 1969, fecha
de la ltima edicin y del fallecimiento del autor, Honorio Delgado no
consider que se hubiese producido contribucin cientfica ni prctica
de monta en el campo psiquitrico, por lo menos para la informacin
substancial de los estudiantes y colegas a quienes est consagrado el
Curso.
De enlooces a nuestros das la Psiquiatria ha ~x~~~Il"&r.tadQ.
progresos importantes en el campo de la teraputica farmacolgica y se
beneficia tambin de los prodigiosos avances logrados en el campo de
la neuropsiquiatra gracias al desarrollo tecnolgico. Los cuadros clnicos se han enriquecido con los datos aportados por los estudios
epidemiolgicos y estadsticos y por los progresos nosogrficos y,
principalmente, nosotxicos. La psicopatologa se ha mantenido constan te, sin dejar de registrarse los datos proporcionados por la psiquiatra experimental y la psicofarmacologa, adems de los progresos de la
clnica.
De vivir Honorio Delgado hubiera hecho las adiciones correspondientes, as como escrito captulos de actualizacin, en la segunda
parte (Psiquiatra especial). No estamos en condiciones de publicar una
edicin crtica y actualizada, lo que demandara un esfuerzo de equipo
conformado por especialistas altamente calificados, por lo que nos
limitamos a reproducir el contenido exacto de la quinta edicin del Curso
de Psiquiatra, la ltima publicada en vida del autor.
[J.M.]
Lima, septiembre de 1993
[XV]

Prlogo a la quinta edicin

La circunstancia de que sea creciente la demanda de esta obra, unida


a la de haberse terminado casien un ao la edicin anterior, han contribuido
a la reduccin al mnimo de las modificacionesintroducidas en la presente.
En efecto, se limitan prcticamente a correcciones del texto previo, dado
el hecho que en tan corto intervalo no se ha producido contribucin
cientfica ni prctica de monta en el campo psiquitrico; por lo menos
para la informacin substancial de los estudiantes y colegas a quienes
est consagrado el Curso.
Quiero expresar en esta oportunidad mi satisfaccin tanto por
la creciente acogida de que es objeto esta obra, cuanto por el hecho de
que no pocos conceptos, criterios y procedimientos que fueron parte del
texto desde sus primeras ediciones sean hoy consideradas en diversos
ambientes corno plausibles y fecundas novedades.

H. D.

[XVII]

Prlogo a la primera edicin

En este libro trato de exponer con la mayor claridad posible los


conocimientos psiquitricos indispensables a la preparacin del mdico
general. Su plan es el mismo que vengo desarrollando desde hace largos
aos en la enseanza de esta asignatura. Su extensin es mediana: ni
tan breve que linde con el esbozo insubstancial, ni tan vasta que obligue
a profundizar a la manera del especialista. Mi propsito es que refleje
las adquisiciones esenciales para la formacin profesional, sin perjuicio
del pertinente reconocimiento de nuestras incertidumbres.
Su contenido se divide en dos partes: PSICOPATOLOGA y
PSIQUIA 1RA ESPECIAL. La primera comprende las nociones referentes
a las anormalidades psquicas, expuestas como se exponen en Psicologa
las correspondientes a las funciones normales, de suerte que se imponga
al espritu del estudiante el dato verdaderamente cientfico. Describo los
fenmenos y su significacin, comenzando por Ios mas sencios y mas
fcilmente aisla bles, y terminando con los ms complejos, que ya no pueden
separarse del conjunto de la vida anmica y de la constitucin psicofsica
personal.
En la parte especial trato de los procesos mentales morbosos, de
acuerdo con la nosografa psiquitrica que me parece mejor fundada, sin
mengua de la consideracin de las disposiciones personales -biolgicas
y psicolgicas-y de las condiciones del ambiente -sociales y de otro orden.
En consonancia con el lugar preeminente que ocupa la Psiquiatra
en la cultura contempornea -lugar determinado no slo por su importancia corno rama especial de la Medicina-, desarrollo los conceptos
capaces de formar el criterio del facultativo y de prepararlo para actuar
frente al enfermo, que es ante todo un ser anmico. As, en ambas partes
del Curso se concreta la intencin de considerar debidamente la dolencia
en el aspecto psquico que tiene dentro de la vida de todo paciente. Y
en la psiquiatra especial se atiende con particular inters a exponer lo
tocante a las neurosis y a la psicoterapia.
En materia de psicoterapia expongo no slo procedimientos
sencillos, al alcance del mdico general, sino las tcnicas complicadas
-cuyo ejercicio est reservado a los especialistas-, a fin de que el estu[XIX]

XX

PRLOGO A LA PRIMERA EDICIN

<liante no ignore en qu consisten. En cambio, en materia de teraputica


fsica y biolgica no explico las particularidades de los grandes procedimientos, pues stos, peligrosos en manos inexpertas, slo pueden
aprenderse con la prctica asidua y prolongada anexa a la especializacin. Sin embargo, a todo estudiante del curso se le ofrece oportunidad
a-e conocer concretamente su aplicacin durante los ejercicios de la
enseanza clnica.
Es un hecho histrico que la psiquiatra del siglo pasado, por
obra de los alienistas de asilo, fund sus especulaciones en la consideracin de las psicosis, y que en el siglo presente, por influjo del
psicoterapeuta de consultorio, las asienta en la interpretacin de las
neurosis. En ambos casos, el conocimiento adquirido revela la parcialidad
anexa a las condiciones sociolgicas de la prctica profesional: en el
primero, por causa de limitarse la clientela a los casos ms graves y
avanzados de desorden mental; en el segundo, por la condicin transente
de los pacientes que terminan el tratamiento o lo abandonan dejando
al facultativo la impresin de la eficacia de la tcnica psicoterpica que
administra por horas.
El celo doctrinario de los psicoterapeutas actuales, lo mismo que
las sistematizaciones de los alienistas de antao, impiden ahondar con
objetividad en la naturaleza de los desrdenes psquicos. En cambio, la
clnica verdadera, que se endereza con seriedad y crtica a la investigacin
de los hechos tales como son, constituye fuente de conocimiento vivo
y valladar opuesto a las interpretaciones especiosas. En las pginas del
presente libro propendo al estudio de los desrdenes mentales y su
tratamiento conforme a este espritu clnico, libre del encastillamiento de
la rutina profesional, que paraliza, y del encastillamiento terico, que ciega.
Por ltimo, he considerado til que cada captulo contenga
referencias bibliogrficas. Estas tienen por objeto ofrecer, al estudiante
deseoso de ampliar sus conocimientos, orientacin acerca de ms amplias
exposiciones del tema general, de los problemas especiales y del estado
actual de la investigacin cientfica concerniente.
Me es grato significar aqu mi reconocimiento al Dr. Andrs
Carrillo Broatch por su importante colaboracin en la tarea de reunir
observaciones clnicas apropiadas para ilustrar los fenmenos
psicopatolgicos, y al Dr. Alfredo Saavedra, por haber revisado cuidadosamente las pruebas de imprenta y por las valiosas sugerencias que
me ha hecho para mejorar el texto. Agradezco tambin a la Imprenta
Santa Mara la excelente edicin del libro, as como al Sr. Osear del Pino
el trabajo mecanogrfico del original.
H. D.

Abreviaturas empleadas

Anales de la Facultad de Medicina (Lima)


American [ournal of Psychiatry
Actualidad Mdica Peruana
Annales Mdico-Psychologiques
Archives of N eurology and Psychiatry
Archivos de Neuro-Psiquiatra
Archiv f.r Psychiatrie und Nervenkrankheiten
Archivio di Psicologia, Neurologa e Psichiatria
British ]ournal of Medica[ Psychology
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete
International [ournal of Psycho-Analysis
[oumal of Abnormal Psychology
]M.S.
[oumal of Mental Science (hasta el N 457) British lournal
o/ P~~.Wf,~ !desde el l)T 458).
].NM.D.
[oumal of Nervous and Mental Visease
].N.N.P.
[oumal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry
J.P.N.P.
[ournal de Psychologie Nonnale et Pathologique
M.M.W.
Mnchener Medizinische Wochenschrift
Monatsschrift
Monatsschrift fr Psychiatrie und Neurologie (hasta el t.132)
y Psychiatria et Neurologia (desde el t. 133)
R.N.-P.
Revista de Neuro-Psiquiatra
R.P.G.A.
Revista de Psicologa General y Aplicada
R.P.P.M.
Revista de Psiquiatra y Psicologa Mdica
R.P.P.M. y P. : Revista de Psicopatologa, Psicologa Mdica y Psicoterapia
R.S.P.
Rassegna di Studi Psichiatrici
Schweizer
Schweizer Archiv f.r Neurologie un Psychiatrie
W.A.P.P.N.
Wiener Archiv fr Psychologie, Psychiatrie un Neurologie
W.Z.N.G.
Wiener Zeitschrift f.r N ervenheilkunde und deren Grenzgebiete
Zeitschrift
Zeitschrift f.r die gesamte Neurologie und Psychiatrie (hasta
el t. 178) y Archiv fr Psychiatrie un Neroenkrankheiien
uendrrigf rrrit Zez'tsdmft fr dz'e gesamte Neuroiogie und
Psychiatrie (desde el t. 179)
Zentralblatt
Zentralblatt fr die gesamte Neurologie und Psychiatrie
Z.P.M.P.
Zeitschrift fr Psychotherapie und medizinische Psychologie
A.F.M.
A.J.P.
A.M.P.
Annales
A.N.P.
A.N.-P.
A.P.N
A.P.N.P.
B.].M.P.
D.M.W.
Fortschritte
I.J.P-A.
].A.P.

[XXI]

PRIMERA PARTE

PSICOPATOLOGA

[1]

.,,,

CAPTULO I

CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Y MTODOS

1. DEFINICIN

Entendemos por psicopatologa el conjunto ordenado de conocimientos


relativos a las anormalidades (anomalas y desrdenes) de la vida mental,
en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, as como
los mtodos empleados con el correspondiente propsito. Como ciencia,
psicopatologa general, su objetivo, en principio, es el saber desinteresado
acerca de todas las manifestaciones y modos de ser de la actividad anmica que desbordan los lmites de la psicologa normal; su fin ltimo
no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conocimiento
de su experiencia y su conducta, como hechos y relaciones susceptibles
de ser formulados en conceptos y principios generales. As entendida,
constituye una rama de la psicologa, cuyos datos resultan apreciables,
mayormente por contraste para la inteligencia de la mente normal.
En cambio, corno disciplina aplicada, la psiquiatra, es la rama
de la medicina -por eso se conoce tambin con el nombre de medicina
mental- que trata de las enfermedades mentales y en general de la actividad
anmica normal y anormal de los pacientes en lo que tiene de significativa
para la actuacin del facultativo. Separados los campos de su aplicacin,
tenernos tres disciplinas distintas: 12, la psiquiatra general, o sea el conocimiento sistemtico y estadstico de los fenmenos psquicos morbosos
y sus relaciones, considerados principalmente desde el punto de vista
sociolgico;2Q, la psiquiatra clnica, esto es, el estudio de los tipos o formas
de desviacin psquica, su origen, su evolucin, su tratamiento, etc., en
los individuos concretos; 3, la psicologa mdica, conjunto -no bien
[3]

PSICOPA TOLOGA

deslindado- de datos y puntos de vista de la psicologa y de la psicopatologa, importantes para la actividad del facultativo frente a sus
pacientes, especialmente de los que slo padecen de enfermedad corporal.
La palabra psicopatologa sirve tambin para designar en forma
abreviada la disciplina. en parte cientfica, en parte prcticq, \lue trata
de las anormalidades psquicas, dando especial importancia a las que
constituyen sntomas de enfermedad mental, sin entrar en los temas
mayores de la psiquiatra. Es lo que podra llamarse semiologa psiquitrica o psicopatologa propedutica.
En la presente exposicin, que constituye la primera parte de un
Curso de Psiquiatra escrito como libro de texto para estudiantes de
medicina, la psicopatologa por fuerza debe tener una orientacin mixta,
a la vez fundamental y propedutica, cientfica y prctica.
2. DIFICULTADES Y LIMITACIONES

En psicopa tologa, tal vez ms que en psicologa, hay que empearse


en realizar el estudio de las manifestaciones anmicas con mucha
precaucin y, siempre que sea posible, siguiendo un orden definido. La
experiencia de la naturaleza humana que adquirimos espontnea o
reflexivamente en la vida activa rnn .e.l .trato ..dP J.n..~ lm .mhre....') J.~ Ja.r.!..11tad de observacin que se fomenta con el ejercicio profesional, con el
cultivo de la literatura y de la historia, favorecen sin duda la posibilidad de penetrar el alma ajena. Pero estas disposiciones, aunque eficaces
cuando son desarrolladas, no bastan para lograr una inteligencia
satisfactoria de la actividad psquica anormal. Para ello se requieren
adems actitud y procedimientos especiales.
La mentalidad ajena se nos presenta siempre como una totalidad ms o menos enteriza y cerrada, cuyo desorden a menudo se hurta
a nuestra aprehensin, incluso por efecto del mismo afn que ponemos
en investigarlo. Oliver Wendell Holmes deca humorsticamente que
cuando conversan dos personas, en realidad son seis, pues cada una
representa a tres: 12, quien es efectivamente y apenas se conoce; 22, quien
cree ser a sus propios ojos y, 32, quien parece ser a los ojos del interlocutor. En el caso del individuo anormal o enfermo de la mente interviene en la situacin un factor ms y muy serio: aquello que lo separa
de la normalidad y que precisamente interesa de manera relevante al
P"im..n;i_t~l!'g~ _s; ~1 ...c!..j~.f-s'...c.=' p..5!r.c~.~ ..d.~..f.l' ..i\'m.~fia~ r-.sey;~W\..'Tll~
frecuentemente- la valora de manera negativa, tiende a disimularla o
compensarla. Y si el sujeto no es consciente de su anormalidad, sucede
que sta se halla tan ntimamente entretejida con la mentalidad normal,

CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y M~TODOS

que resulta difcil deslindar lo que pertenece a uno y a otro campo. Adems, lo anormal puede alejarse tanto de la regularidad de nuestro modo
de ser que apenas nos resulta inteligible.
En todo caso, es regla fundamental enfrentar al sujeto de estudio con una naturalidad ae no enturbie ni inhiba sus manifestaciones.
por heterclitas que sean. En consecuencia,el psicopatlogo deber actuar
no como pesquisidor curioso de la vida ajena, sino, segn los casos y
la situacin, como persona digna de confianza -a quien se puede abrir
el corazn y comunicar lo que para los dems permanece inalcanzable
o fragmentario-, o como persona ms o menos indiferente y hasta distrada, que escucha lo que el sujeto habla con los dems, y lo observa
indirectamente.
En psicopatologa, con mayor razn que en psicologa normal,
no es posible la informacin directa a base de una documentacin objetiva
que hable por s sola. Lo que conseguimos explorando la vida mental
del sujeto o simplemente verificando determinadas manifestaciones del
mismo, no es sino un material crudo que requiere consideracin y crtica para llegar a constituir conocimiento verdadero. Y aqu surge otra
fuente de incertidumbre y error, debida a nuestro modo de apreciar y
ordenar los datos: losprejuicios, que nos conducen a interpretaciones fciles
y falaces, sustentadas en conceptos generales desmedidos o en espurias

:upic. .~JmJR.'i.ti.P-J]Jlntn...'i.dP_ ~i.s.t!l_lp_~.timos_ P_n nrros mml]o~ rlPl

srihPr. T .os

prejuicios ms frecuentes en psicopatologa son los que apuntamos a


continuacin.

12 Es particularmente caracterstico del pensamiento mdico el


prejuicio anatomofisiolgico, que en el siglo pasado tuvo su expresin extrema en declaraciones.como las de Broussais y Virchow. El primero afirmaba que no creera en el alma sino descubrindola con la punta de su
escalpelo, y el segundo, ante un cadver disecado, preguntaba a sus
oyentes: Entonces, seores, dnde est aqu el alma?.
Habituado a ver en el hombre casi siempre poco ms que un
cuerpo material y a referir las enfermedades a funciones determinadas
y a lesiones localizables, el mdico tiende a explicar las manifestaciones mentales en trminos de patologa cerebral, asignndoles una
imaginaria localizacin, que a menudo se apellida cientfica.En realidad, slo son localizables las funciones psicosensoriales y psicomotrices,
no las genuinamente psicolgicas, si bien se encamina la investigacin
a 1~di1.Cdl 1I'a. "lWrtR..sia=w ~y 1.h '~..!-inhfa ...-t. 11..~. "'~...,~~=-4~ A~n- 1.?_ r~~::::'!~ "!~lo anatmico est ya la frecuente verificacin post mortem de amplias
destrucciones del tejido cerebral sin que el sujeto hubiese mostrado ningn desorden psquico y, viceversa, notables alteraciones anmicas sin

PSI COPA TOLOGA

anatoma patolgica correspondiente, o igualdad de cuadros clnicos con


lesiones en campos muy diferentes o con lesin en unos casos e integridad en otros.
Aun en el caso ideal de que todo el cerebro de un cadver sea
""'yy,;,....,.,.1,.,. ~,.....:'.~~~~~?~: -~1 &~:..-:rl~~ly"l&r; a~crmtafafse"" una- isrr
central precisa, y suponiendo que en vida del sujeto se hubiese determinado de modo perfecto la prdida o alteracin de una funcin especial,
y slo de ella (lo que prcticamente nunca acontece), el foco anatmico
y la actividad perturbada no se corresponden de suerte que sea pertinente
afirmar que en el sitio de la lesin se localiza la funcin, como si al
negativo patolgico correspondiese el positivo normal. Lo que tal vez
podra demostrarse con tal observacin sera que en ese individuo la
integridad de la parte lesionada es una condicin para que se muestre
normalmente la actividad anmica comprometida. Adems, las formas
de la actividad mental que se pretende localizar varan a su vez con los
conceptos o prejuicios psicolgicos de cada neurlogo, de ordinario
desechados ya por la crtica de los investigadores del campo de la psicologa -prejuicios casi siempre de la caduca psicologa fisiolgica-. As,
Kleist, uno de los representantes .ms caracterizados de la corriente
anatomopsicolgica actual, no puede prescindir del esqueqia anticuado
del arco reflejo para vincular las ms altas funciones anmicas con los
--

----r

.. ----

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"""""""'-"'-'4'-..:1

~--~~L.~

--

_tJ\;..J.l.J.CJ..lLU=>.

Un neurlogo tan competente como L. R. M ller expresa -con


modestia que contrasta con el orgullo de los constructores de mitologas
cerebrales del siglo pasado- el verdadero estado de cosas a este respecto:
Es menester recalcar con toda decisin que no se puede limitar el mundo del pensamiento a sitios especiales y determinados de la corteza cerebral. Debemos confesar abiertamente que carecemos hasta de la menor
nocin acerca de los procesos del sistema nervioso que sirven de base
al pensamiento, a la memoria y a la voluntad; no sabemos siquiera hasta
qu punto participan en ellos los estratos de la corteza cerebral y sus
clulas. Ignoramus, y temo tambin que ignorabimus,
Esto no excluye reconocer como hechos comprobados, por ejemplo, que lesiones de la parte supraorbitaria de ambos lbulos frontales
en un porcentaje apreciable de casos producen alteracin considerable
del carcter, del estado de nimo (indiferencia o euforia), de las disposiciones y del ritmo para la accin; que, en cambio, lesiones de la
convexidad del mismo lbulo producen en muchos casos perturbaa\..uv 1ud.u p:;1ymca en generary de los impulsos motores en
'" .:,;. u~
especial. Asimismo, que lesiones del tlamo y del tercer ventrculo son
causa de otras alteraciones de la vida anmica, emocional en el primer caso y de ciertas tendencias afectivas en el segundo caso; o lesio1~

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

nes de la circunvolucin del hipocampo determinan desrdenes de la


memoria.
Pero tiene mayor significado que la investigacin experimental
y anatomoclnica de los ltimos aos haya permitido determinar la existencia de dos estructuras del cerebro cuya funcin est evidentemente
relacionada con la vida anmica: la sustancia reticular y el sistema lmbico. La sustancia reticular meso-diencef lica, que se extiende del
hipotlamo al bulbo, por sus haces descendentes, tiene efecto inhibitorio
sobre el tono muscular, mientras que por los ascendentes, o sistema reiiculado activador, en conjuncin con los centros hipotalmicos de la vigilia
y el sueo, parece ser el factor principal de la regulacin del nivel de
vigilia y de la eficacia de la percepcin, actuando sobre ciertos campos
de la corteza cerebral.
Al sistema lmbico corresponden estructuras del diencfalo, de la
circunvolucin del cuerpo calloso y de las partes filogenticamente
antiguas de los lbulos temporal y frontal de ambos lados. Se relaciona
con la funcin rectora del comportamiento afectivo, sexual y de impulsividad o excitacin, as como con la atencin. La significacin biolgica de este sistema consiste en que sirve a la regulacin de aquellas
funciones bsicas para la actividad cognoscitiva. Como observa Poeck,
el sistema lmbico, como el reticular, es bilateral y difuso; se caracteriza
por la falta de una localizacin distinta de las funciones particulares,
que ms bien se encuentran representadas de manera muy extensa y con
fuerte lobulacin, si bien no faltan aislados focos. As, pueden producirse
efectos semejantes con diversa localizacin del estmulo. Estos sistemas
filogenticamente antiguos se diferencian, pues, de la corteza cerebral,
mayormente asimtrica en sus funciones, como lo acreditan la motilidad
voluntaria, el lenguaje y la orientacin en el espacio.
2. El prejuicio elementalista inclina el espritu a concebir los
desrdenes de la vida anmica como combinaciones irregulares de
unidades fundamentales. Es un rezago del asociacionismo, completamente
desacreditado en la psicologa actual, que satisface a quienes todava
consideran el atomismo y el energetismo como modelos cientficos
ejemplares y aplicables a todas las esferas del conocimiento. En realidad, lo psquico carece de elementos reales y autnomos y de combinaciones de los mismos a la manera de los del mundo material. Los
elementos a que se apela hoy no son ya las sensaciones, las representaciones, las ideas, sino los reflejos, y el dogma correspondiente se formula
en estos trminos: La vida psquica procede de la accin refleja Lo
efectivo es que el reflejo no representa sino la mecanizacin de la actividad
vital motriz, en un principio plstica y no mecnica. Por otra parte, los

PSICOPATOLOGA

reflejos tienen caractersticas perfectamente determinadas, que son de


naturaleza fisiolgica pura, no psicolgica. Por ltimo, no constituyen
la unidad fundamental de la actividad del sistema nervioso. Y los reflejos
condicionados, sobre los que Pavlov y Bechterev pretenden fundar toda
la psicologa y la psicopatologa, en el hombre no son realmente reflejos,
sino reacciones completas, muy semejantes, si no idnticas, a los hbitos,
cuyo estudio profundiz admirablemente Maine de Biran.
32 El prejuicio simplificador es acaso el ms compartido y multiforme. Consiste en atribuir a determinadas clases de fenmenos,
considerados principales o esenciales, toda la variedad de manifestaciones
psicopatolgicas. A diferencia del prejuicio elementalista, aqu no siempre intervienen unidades imaginarias, sino hechos efectivos de la actividad psquica. Pierre [anet caracteriza bien una de las modalidades del
prejuicio simplificador cuando observa que los psiquiatras aplican a
fenmenos muy particulares y muy concretos, nociones psicolgicas
demasiado generales y demasiado abstractas. Otra modalidad frecuente
es, en cierto modo, la inversa: la propensin a confundir el contenido
concreto y eventual con la alteracin determinante y nuclearia. De este
modo se toma como perturbacin lo que no es ms que un hecho
concomitante o sintomtico de la perturbacin. Este prejuicio conduce
a los mayores extravos, uno de los cuales es la interpretacin superficial
adicta a los accidentes del ambiente, con desmedro de la realidad
psicopatolgica significativa y profunda. Se verifica de preferencia entre
los profesionales y tericos que pretenden cultivar una psicopatologa
de las profundidades. As, unos sobrevaloran la cenestesia, otros los
traumatismos psquicos, los complejos, la sexualidad, el sentimiento de
inferioridad o la angustia. Con lo cual se desadvierte la jugosa realidad
funcional de la vida anmica y su estructura monrquica, rebajando el
estudio del drama desconcertado y a veces desconcertante de las almas
desequilibradas al nivel del charlatanismo hermenutico, revelador de
una credulidad que hace recordar el fanatismo de los adeptos de las
llamadas ciencias ocultas.
42 Por ltimo, el prejuicio diagnstico y tipolgico sistematiza de
modo unilateral y deformante el estudio de la realidad psicopatolgica.
La preocupacin profesional y el afn de sntesis caracterolgica,
respectivamente, son responsables de esta viciosa manera de concebir,
cuyas consecuencias son el empobrecimiento y Ja futilidad de los
resultados. La preocupacin profesional exclusiva atiende slo al aspecto
nosogrfico de las manifestaciones, el afn tipolgico desmedido trata
de incluirlo todo en frmulas simples de representacin semi-individual,

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

semi-general. Ambos sacrifican el espritu de anlisis y sus frutos: la


aprehensin de la riqueza, la diferenciacin y la variedad individual de
la vida anmica. El fenmeno psicopatolgico pierde as su entidad propia,
eclipsado por un esquema taxonmico.
3. RELACIONES ANMICO-CORPORALES

El problema de la relacin entre el alma y el cuerpo tiene especial


importancia en psicopatologa a causa, tanto del origen predominantemente somtico de los desrdenes ms serios de la mente, cuanto de
la repercusin de lo psquico sobre lo corporal, mucho ms notable en
las personalidades anormales que en las normales. Es asunto filosfico
espinoso e inevitable, que en una u otra forma plantea problemas tericos
a la observacin y decisiones en la prctica, sobre todo en la del mdico.
Admitimos, con Aristteles, que en nuestro mundo no existen
cuerpo y alma separados sino cuerpos animados o, con W. Stern y los
holistas, que no hay fsico y psquico en s sino personas reales como
hecho fundamental del mundo objetivo, y que slo surge la cuestin de
los psquico y lo fsico como hecho de segundo orden. Pero no podemos
negar que al manifestarse las personas a s mismas y a otras personas,
la experiencia nos pone de continuo frente a estos hechos de segundo
orden, cuya entidad fenomenal es indiscutible y cuya verificacin es
exigencia del espritu cientfico. En efecto, si la ciencia tiene por objeto
el conocimiento de los fenmenos y de sus relaciones, nada ms propio
que discernir con la mayor precisin posible las caractersticas de cada
orden de fenmenos y las conexiones probables entre los del mismo orden
y entre los de rdenes diferentes -en el caso de la psicopatologa, entre
los fenmenos anmicos y los corporales-. As evitaremos incurrir en el
error que Palgyi considera origen de la posibilidad de los mayores
extravos humanos: tomar por espiritual lo que es slo vital y por vital
lo puramente espiritual.
Aqu surge una cuestin capital: En qu sentido emplean los
psicopatlogos los trminos anmico y corporal y sus anlogos:
mental y fsico, psquico y somtico? En verdad, aplican estas
palabras -as como espintual--, en diversos sentidos, segn la concepcin de cada cual, generalmente de manera ambigua. Si se quiere precisar los conceptos y examinar las cosas en su verdadera luz, es menester
distinzpr. cate~ricamente los T?lanos o aspectos del ser y los modos de
conexin de sus correspondientes fenmenos. La realidad del hombre
es compleja, pues en ella se dan formas distintas del ser, cada una
irreducible cualitativamente.

10

PSICOPA TOLOGA

1 El hombre, ser material. La muerte pone de manifiesto nuestra


pura realidad material, sometida a las leyes de las ciencias fsicas, esto
es, inteligible de manera mecnica y cuantitativa, y susceptible de una
investigacin que todo lo agota en trminos relativos a sustancias
materiales y propiedades elem.enlaJps E.n el riadvet. Jo .mismo ~J.t> .en
el reino mineral, slo obra la determinacin causal y la materia tiende
a disgregarse.
2. El hombre, ser biolgico. Sin perder sus propiedades y su sujecin a las leyes que rigen lo inorgnico, la materia en los vegetales, los
animales y el hombre mismo se integra y adquiere una condicin frente
a la cual las ciencias fsicas son medios indispensables de conocimiento,
pero no los especficamente correspondientes; pues la vida del organismo es realidad de categora distinta a la de los procesos fsico-qumicos
en que se sustenta. La vida es a la vez surgente y consolidante, dinmica
y estable. Entraa equilibrio en perenne transformacin, segn un orden
propio de diferenciacin y ritmo; de crecimiento, plenitud y decadencia; de defensa, expansin, reproduccin y herencia; orden que, frente
al medio y en el tiempo, mantiene, relaciona y configura a los organismos
de acuerdo con fines y lmites inherentes al individuo, a la especie y
a la vida como una totalidad.
32 El hombre, ser anmico. El hombre es ms que ser material y
biolgico: es ente psquico, capaz de vivir en continuidad conexiva el
acontecer del mundo circundante, al cual se enfrenta con la intencionalidad
de la conciencia, y capaz de vivir tambin la propia interioridad individual, con sus estados, tendencias y elaboraciones, que se objetivan en
la expresin y tienen su centro permanente en el yo.
42 El hombre, ser espiritual. Por ltimo, el hombre es, asimismo,
y por excelencia, ser espiritual. En este orden de la realidad humana,
el mundo exterior se articula por la razn y la estimativa con el mundo
inmaterial e intemporal de las esencias, los valores y las exigencias, que
slo adquieren sentido gracias a la capacidad de comunicacin verbal,
de concebir ideas e ideales, de actuar y producir con la conciencia de
la propia libertad y con la conviccin de una objetividad metaemprica.
Aqu el sujeto adquiere la dignidad moral de persona responsable, y la
existencia 10~::1 1::1 posihili.d::1.d DP _rp_ali7~_r..~ . .a ..'i. _roitUa,- _{r.eu.tp .a J.~
naturaleza, frente al mundo histrico de la cultura, y frente a las dems
personas -entidades de las cuales puede distanciarse para juzgarlas e influir sobre ellas.

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

11

Cada una de estas realidades se funda en la precedente mas no


es engendrada por ella, pues las cuatro son originales y absolutamente
heterogneas. La vida supera y estructura a la materia inorgnica, a la
cual desborda por sus posibilidades de relacin e influencia. Lo mismo
ocurre con la actividad psquica. La superior depende de la inferior y
est limitada por ella, pero la asume y transfigura como nueva dimensin
y direccin del ser, como sustancia formal. A la mayor necesidad y fuerza
de la una se opone la mayor autonoma y plasticidad de la otra.
Con las distinciones precedentes, enderezadas a esclarecer la
complejidad de la ndole humana, tenemos una base para afrontar la
cuestin de qu se entiende por fsico o somtico, como esfera de datos
que se contrapone a lo psquico o mental. La inadvertencia de la anfibologa de los trminos que expresan la condicin corporal del hombre es
causa de incontables imprecisiones, errores y contradicciones en que
incurren los doctrinarios de la relacin psicosomtica.
Esquematizando los tipos de la actitud terica determinante de
tal vicio semntico, puede distinguirse la siguiente variedad. Tenemos,
en primer lugar, a quienes cuando hablan de lo fsico (lo mismo que
de lo somtico u orgnico) se refieren, sin mayor discernimiento, ora a
la realidad material del hombre que es inteligible desde puntos de vista
propios de las ciencias fsicas, como si se tratase de un automvil o del
contenido -de una retorta, ora a hechos cuyos mecanismos y procesos
qumicos reconocen que son creados y dirigidos por la vida, en s
insondable, pese a la regularidad de sus manifestaciones. En segundo
lugar colocamos a aquellos espritus que sobreentienden nica y directamente el aspecto fsico-qumico del cuerpo, atribuyendo a lo psquico
toda virtualidad y actualidad de orden teleolgico o finalista. A un tercer
tipo correspondern quienes adjudican radicalmente lo fsico al dominio
de la fsica, reputando el cuerpo vivo como una forma de agregacin
y equilibrio de los cuerpos elementales. Segn esta concepcin del ser
carnal del hombre, lo psquico (lo mismo que lo espiritual) se explica,
invocando iguales principios que para el cuerpo vivo, como mera
complicacin,aunque extrema, de los procesos fsico-qumicosde sistemas
materiales formados en el curso de miIIones de aos por el juego del
azar y la seleccin natural, de modo que la organizacin nerviosa regula
los cambios internos, las sensaciones y los movimientos como si tuviesen
finalidad. Para semejante concepcin materialista, lo que estudia la
psicologa es, o energa sutil de la misma naturaleza que la de los elementos
qumk.os, o epifenroeno, puro espe}i.smo. Si. aqu se QP'}tV! la fska a
lo mental (vida anmica y espiritualidad), es slo como si se tratase de
dos grados diferentes de la actividad funcional del cuerpo, pues materia
inorgnica, protoplasma y cerebro humano vienen a ser nicamente fases

12

PSI COPA TOLOGA

de complicacin creciente del proceso dinmico de uno y el mismo


complejo fsico-qumico de la corteza terrestre.
A primera vista, en el tercer tipo de la actitud terica no podra
haber ambigedad en los trminos, por tratarse de una teora monista;
pero aun en este caso la hay, a veces extrema, y no tanto en lo ataedero
al aspecto somtico cuanto al psquico, pues la experiencia vivida, que
en principio es referida slo a la actividad cerebral, la expresan los
materialistas (o energetistas, que es lo mismo) en trminos genuinamente
psicolgicos, con su denotacin inmaterial inequvoca -y aqu est la
contradiccin-: es lo que ocurre cuando hablan de la conversin de una
ideaen un fenmeno corporal. En este casoel acto anmico, esencialmente
anmico, de prestar atencin a un objeto ideal, por ejemplo, una forma
geomtrica, como sucede en ciertos experimentos de sugestin hipntica,
es suficiente para que tal forma ideal aparezca materializada como contorno de una zona eritematosa o como un rosario de ampollas en
determinado lugar de la piel, conforme a la orden del hipnotizador".
No intento discutir los paralogismos del mecanicismo, a menudo
muy sutiles, sino recordar el origen histrico y la sustancia del concepto
de fsico, que se ha tomado de los mdicos, a quienes antes se llamaba
fsicos y cuyo modo de pensar en materia de las relaciones anmicocorporales es seguido por muchos psiclogos y psicopatlogos. En
realidad, ese concepto mdico nada tiene que ver con la fsica, aunque
en el siglo XVII haya florecido una doctrina iatrofsica. Tiene su origen
en la filosofa natural de los griegos y significacin descollante en la
medicina hipocrtica: <t>ucnc; es la naturaleza, la virtud genuina del ser
orgnico, comn a todos los hombres e individual en cada uno, la que
rige los procesos fisiolgicos,dndoles unidad y concierto, como norma
de conservacin de la vida y la salud, la cual mantiene, defiende y restaura frente a las influencias morbgenas. Tal es, en forma sinptica, el
pensamiento de Hipcrates acerca de la physis.
La experiencia de todo mdico capaz de observar e investigar
los fenmenos con la certera despreocupacin y clarividencia del
naturalista, da testimonio de la entidad supramecnica de los llamados
mecanismos reguladores de la actividad de nuestro cuerpo. La
cicatrizacin de las heridas, la regeneracin de los tejidos, la encapsulacin
o la expulsin de los cuerpos extraos, la aclimatacin, la adaptacin a
Es clsico el experimento de Kohnstamm. Fija sobre la piel con tiras de
esparadrapo una luna de reloj sobre el brazo de un sujeto neurpata, y le sugiere
imperativamente: Aqu va usted a tener una cruz de ampollas, Y se produce la cruz
de ampollas en la piel, debajo de la luna de reloj. (Otto Bunnemann: ber die Organfiktion,
Leipzig, 1925, pg. 30).

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

13

condiciones allende el lmite fisiolgico,la compensacinfuncional y hasta


anatmica de los rganos inhabilitados, la hiperemia, la inflamacin, la
fiebre y, sobre todo, la inmunidad, son hechos de observacin clnica
cotidiana cuya finalidad protectora se impone. En todos ellos y en muchos
ms, concordantes con los que la biologa experimental contempornea
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la vida dirige, aplica, configura, improvisa y crea sus medios de accin


interior de manera semejante, no al funcionamiento de una mquina, sino
a la produccin de un artista, guadopor un designio, un modelo y un
plan -ciertamente que a veces con imperfeccionesy hasta con graves fallas.
Tal es la estructura teolgica de lo orgnico.
Aunque todo mdico est enterado de esa realidad, en la mayora de los partidarios de las doctrinas psicopatolgicas populares
predomina la propensin de atribuir a la actividad psquica manifestaciones que pertenecen al plano vital. As, unos creen que accin del
ser como un sistema coordinado es exclusiva o casi exclusiva de la
personalidad; otros atribuyen el sentido teleolgico de diversas manifestaciones funcionales a mviles o efugios, y los ms sobrevaloran lo
subconsciente, de ndole psquica, a expensas de lo inconsciente, de
naturaleza vital o corporal.
En contra del primero de estos prejuicios del psicologismomdico estn
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'ranrrn:rom.~-nfcn:n~renreitrdre~-t.r,c:ha.cr,k-Jr-vgr
todo rgano, de todo tejido y hasta de cada clula tiene un aspecto inmediato
y limitado a la vez que un aspecto mediato, Ia influencia orientada al entrelazamiento del organismo en su conjunto. As, una glndula produce una secrecin con efecto local determinado, que al propio tiempo sirve a la economa del
ser vivo. Los rganos no estn juntos como los trozos de un mosaico ni como
las piezas de una mquina, sino de acuerdo con la trabazn funcional interna
de la physis, que en cada momento compone y realiza lo conveniente para la
conservacin y 1a adaptacin, de suerte que un estmulo circunscrito a un punto
del cuerpo suscita la reaccin de todo l.
En cuanto a atribuir finalidad (segundo prejuicio del psicologismo
mdico) a supuestos procesos psquicos con detrimento de la inteligencia de la
estructura teleolgica vital, si slo se tratase de una refutacin bastara recordar
el clsico e impresionante experimento de Pflger con las ranas completamente
privadas de cerebro, familiar a todo estudiante de fisiologa. Pero lo que ms
importa es recalcar el porqu de tal prejuicio. La conviccinde que el finalismo
es un concepto antropomrfico -como si los conceptos de casualidad y de fuerza
no lo fueran en igual medida- hace pensar que donde se produce o esboza un
resultado con los caracteres del logro de una meta, ah slo puede obrar una
representacin preconcebida, esto es, una tendencia psquica. ue esta manera se
construye una pseudopsicologa de las actividades propias del dominio de la
vida orgnica, lo cual ocurre porque existe efectivamente cierta semejanza for-

14

PSICOPATOLOGA

mal entre los procesos psicolgicos y los fisiolgicos y morfogenticos, y aun


una especie de convergencia, como si la estructura teleolgica vital preparase
el camino a la intencionalidad de la conciencia y a las tendencias anmicas.
El tercer prejuicio del psicologismo mdico a que nos hemos referido,
negador o disimulador del manantial biolgico de las tendencias afectivas,
ordinariamente est vinculado a la creencia de 9ue en la conexin -ten\P.ru:al .de
la estructura dinmica psicoffsica siempre es decisiva la.Influencia del ambiente
y de la experiencia pasada del sujeto. Lo cierto es que en el hombre, como en
los animales, el cumplimiento del destino individual tiene fundamentales
condiciones genticas en las disposiciones biolgicas, cuyo despliegue y concatenacin siguen un orden endgeno. De modo que tanto la evolucin espontnea de la constitucin corporal cuanto las reacciones biolgicas frente a los
estmulos del ambiente originan estados afectivos y formas de expresin y comportamiento cuya interpretacin ser unilateral si slo se atiende a la experiencia
vivida del sujeto en el pasado y en la situacin presente. El hecho es que diversas
manifestaciones reputadas como psic6genas por atribuirseles una elaboracin
subconsciente -<<complejosreprmidos- son a menudo exteriorizaciones de crisis
o metamorfosis endgenas; y si en los fenmenos concretos correspondientes se
muestra la actividad psquica incluso con aparentes simbolismos, es como
consecuencia del despertar de originales e inconscientes disposiciones hereditarias. En otros casos las circunstancias exteriores repercuten de manera directa
sobre el organismo por el engranaje vital -y no psicolgico-de ste con los objetos
y se producen cambios vegetativos o psicomotores que slo por prejuicio de escuela pueden atribuirse a la reactivacin de propensiones psquicas que desde
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acontecimientos de la historia personal relacionados de una manera comprensible con la gnesis o la formacin de determinados procesos somticos desempean nicamente el papel de factores ocasionales que los desencadenan o de
material fortuito de su contenido, radicando la condicin primaria, sea en la
dinmica del organismo, sea en la inestabilidad o menor resistencia del rgano
afectado. Segn esto, las tendencias afectivas -inseparables de los instintos- y
sus manifestaciones concretas tienen entidad biolgica a veces principal, de suerte que entonces el anlisis de los hechos justifica una interpretacin fisiopsicolgica ms que una manera de ver psicofisiolgica.

Pasando de las particularidades a lo general del conocimiento


de nuestro asunto, es fuerza reconocer modestamente que tan grande
es la complicacin del ser humano y tan profunda la necesidad de su
espritu de simplificar el dato, que los fenmenos ms corrientes slo
rara vez pueden ser comprendidos de veras. En la realidad del
hombre -sano o enfermo- lo fsico-qumico, lo orgnico, lo anmico y
lo espiritual no estn lado a lado o plano sobre plano, sino entretejidos
e integrados en un complejo inextricable. Gracias a una observacin
ahincada y rigurosa, la inteligencia es capaz de descomponerla y analizarla
con acierto variable, en la medida que el investigador posea el don de

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

15

penetrar con imparcialidad la constelacin peculiar y siempre ms o menos


confusa de los diversos factores operantes en el caso, la situacin y el
momento. Pero en la prctica la complejidad y la propensin mencionadas
obligan a renunciar a un anlisis antropolgico consumado y a contentarse
con prestar atencin a dos aspectos de la ndole humana: el fsico y el
mental, cada uno efectivamente dual-el primero integrado por la materia
y la vida, el segundo constituido por la actividad anmica y la espiritual-. El mnimum de disciplina exige al psicopatlogo tener presente
la doble esencia de cada uno de estos complejos ontolgicos y sobre todo
reconocer al cuerpo vivo lo que es del cuerpo vivo, a la mente lo propio.
de la mente.
4. CONCEPTO DE ANORMALIDAD
Definida la psicopatologa como la disciplina que tiene por objeto de
conocimiento las anormalidades de la vida mental, conviene precisar qu
se entiende por anormalidad mental y cmo se establece su diferencia
respecto de la normalidad. En principio, el criterio de anormalidad en
psicopatologa debe ser puramente descriptivo, en el sentido de que no
entrae una valoracin de inferioridad personal, ni de enfermedad, falta
de libertad, sufrimiento, etc., conceptos propios de 1a sociologa, 1a
medicina, el derecho y la vida privada, aunque lo psicopatolgico pueda
implicar en el caso dado inferioridad, enfermedad, mengua de la libertad,
irresponsabilidad, sufrimiento, etc.
El trmino anomala se usa principalmente para designar las
anormalidades congnitas. Anormal en psicopatologa es todo fenmeno
o proceso mental que se desva o diferencia de lo normal rebasando
claramente los lmites del objeto propio de la psicologa, en sentido estricto.
Por tanto, es necesario determinar cundo una manifestacin deja de ser
normal. Hay dos criterios de normalidad: el estadstico o cuantitativo
y el teleolgico o de adecuacin.
12 El criterio estadstico, propio de las ciencias naturales, es el de
lo comn: es normal lo que se manifiesta con frecuencia en la poblacin total, segn la edad, el sexo, la raza, etc. El patrn de medida es
lo mediocre en la gradacin de las manifestaciones psquicas dadas. La
dificultad estriba en decidir el punto dnde cesa de ser normal la
manifestacin o el conjunto de manifestaciones que se consideran: Ser
ms all del 90 por 100? Ser lo que pasa del 99 por 100 o del 999 por
1.000? O, segn una opinin corriente, no existir lo normal, pues es
una abstraccin, un ideal o un trmino medio puramente matemtico?

16

PSICOPATOLOGA

Por otra parte, las manifestaciones de la actividad anmica no son reducibles a medida sino de modo excepcional, y la presencia o la ausencia
de algunas de ellas en un individuo entre muchos no es siempre decisiva para reputar de anormal el caso. As, no porque la mayora de los
individuos recuerde al despertar lo que ha soado, se dir que es anormal no recordar los sueos. De modo que la frecuencia no constituye
un criterio absoluto.
De lo anterior se desprende que la determinacin terica general
de lo normal y de lo anormal basndose en la frecuencia, es imposible
cuando no se trata de desviaciones considerables o de diferencias cualitativas de alguna entidad. Se desprende tambin que ni la estadstica
ni la medida (psicometra) por s solas nos ofrecen . fundamento para
deslindar los campos psicolgico y psicopatolgico. Pese a la necesidad
de reglas o patrones para sealar objetivamente la amplitud de las
fluctuaciones de los fenmenos dentro de lo normal, lo que en ltimo
anlisis la determina es el buen sentido personal. Este nos permite
considerar cada caso desde mltiples puntos de vista, en forma tal que
la escala de grados es referida a nuestra ntima imagen del ser normal.
Se trata de un acto int'uitivo en el cual interviene algo ms que nuestro
saber y nuestra experiencia de las cosas humanas.
2. El criterio teleolgico, caracterstico de las ciencias morales,
corresponde a fines y requisitos anexos a arquetipos. Aqu, normal es
lo que se conforma a la idea de hombre, de mujer, de nio por excelencia;
lo que se aproxima a lo ptico. Esta es una imagen que se presiente ms
por instinto que por discurso. La materia de experiencia que se intuye
en el caso concreto es esencialmente de orden cualitativo. En las ciencias
morales o del espritu, en las cuales lo cuantitativo es accesorio, el
entendimiento aprecia la realidad emprica segn los cnones de lo que
debe ser. Los tipos ideales desempean en esas ciencias el mismo papel
que las teoras de base matemtica en las ciencias fsicas. El tipo ideal
de normalidad, aunque a menudo se imagina conforme a una determinada concepcin filosfica o poltico-social, en principio debe depurarse
de toda influencia de este gnero. En conclusin,aqu lo normal es normal,
no por su frecuencia sino por su conformidad a la ley de constitucin
ntima, al sentido de la esencia. Ser normal en materia de instinto ge. nital el individuo heterosexual, pues la finalidad de este instinto es la
reproduccin, aunque en una poblacin dada la mayora de los sujetos
pueda ser propensa a la homosexualidad; ser normal en lo que respecta
a sentimientos superiores quien admire la grandeza, sienta piedad frente
a la desgracia y amor a la belleza, aunque el 99 por 100 de sus iguales

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

17

no manifieste tal delicadeza. Asimismo,el genio es normal segn el criterio


teleolgico, y anormal segn el estadstico.
Los dos criterios de normalidad y anormalidad mental, el
estadstico y el teleolgico, son complementarios. La habilidad del psicopatlogo se pone a prueba en la manera como sabe explicar uno y otro,
considerando en cada individuo el poder de adaptacin a las condiciones
del medio y el ajuste interno de las funciones psquicas. Asimismo, revela
el equilibrio de su formacin filosfica en el modo como logra poner
de acuerdo los principios de las ciencias naturales con los de las ciencias
del espritu, pues ni la psicologa ni la psicopatologa son disciplinas
exclusivamente cientificonaturales. Ese equilibrio del psicopatlogo se
refleja principalmente en su actitud no constructiva frente a las esferas
de la cultura tales corno la historia, la poltica, el arte, etc. -lo que no
le impide el estudio patogrfico de hombres anormales del pasado, de
polticos anormales, de artistas anormales, etc.
Patografa es una forma de biografa caracterizada por la consideracin de lo patolgico, y ms significativamente de lo psicopatolgico, en el examen y la interpretacin de la vida y el carcter de los
personajes histricos, y por extensin, de los imaginarios. Lo esencial en
la patografa es el discernimiento bien fundado de ntimas conexiones
entre lo patolgico y el destino, la conducta y las obras del personaje.
A fines del siglo pasado y a principios del presente abundaron las
patografas reveladoras de la desmesurada hermenutica de tendencia
positivista, con gran aceptacin en crculos de lectores vulgares y franco
desdn de parte de la gente sensata y de buen gusto. Por fortuna, disminuye la estampa de patografas que interpretan en trminos de psicopatologa o de valores biolgicos negativos la santidad, el herosmo, la
genialidad y en general lo grande y excepcional. Quiz contribuye a ello
el conocimiento, cada vez ms difundido, de la psicologa del resentimiento, que hace sospechar el afn de rebajamiento de lo noble y venerable bajo el disfraz de conceptos cientficos,la oblicua malquerencia
de lo eminente y singular a travs del refinamiento relativista, o la
incapacidad de amor genuino en la efusiones del humanitarismo demaggico. Pero contribuye principalmente a que el psicopatlogo no trasponga los lmites de su disciplina, el slido fundamento que hoy tienen
las ciencias normativas y en general el conocimiento del mundo de los
valores. As, tras muchos extravos, resulta evidente que las obras del
espritu conservan su genuina entidad original a pesar de todas las
interptetacones patogecas.

18

PSICOPA TOLOGA

5. PSICOLOGA Y PSICOPATOLOCA
Desde el punto de vista sistemtico la psicopatologa es slo una rama
de la psicologa, pues entra en el mbito de sta toda la variedad de
manifestaciones de la vida mental del hombre y los animales. Pero desde el punto de vista prctico la psicopatologa constituye por s una disciplina con camino propio, aunque relacionada con la psicologa. Esto
se debe tanto a su materia de estudio cuanto a las condiciones reales
de su constitucin. La materia de estudio de la psicopatologa es de una
gran variedad y complejidad de fenmenos, con problemas tan peculiares que obligan a la especializacin. En efecto, no se trata slo de
desviaciones cuantitativas de lo normal, sino de diferencias originales
-cualtativas- de las funciones, que a menudo afectan el conjunto de la
vida anmica del sujeto. De ah que gracias a los progresos de la
psicopatologa se haya enriquecido el conocimiento general del ser anmico del hombre, en el sentido de reconocerse la importancia de las
tendencias instintivas, la significacin histrico-personal de la experiencia
vivida, la amplitud de la actividad psquica allende el campo de la
conciencia, la multiplicidad de posibilidades de determinacin estructural de las funciones y la influencia de la constitucin biolgica y la
personalidad en la economa de la vida interior y en las manifestaciones
de la conducta.
Es un hecho que la condicin de los individuos en los cuales
se presentan los fenmenos psquicos anormales de mayor monta los coloca fuera del campo ordinario de observacin del psiclogo general. En
cambio, esos-individuos constituyen la clientela del psiquiatra, quien trata
de conocerlos para asistirlos y tratarlos lo mejor posible. Esta circunstancia histrica y sociolgica ha puesto la investigacin psicopatolgica
en manos de los mdicos. Es justo reconocer que ellos no la han proseguido
slo con sus propios medios y procedimientos de trabajo cientfico y
emprico, sino aplicando el saber y las especulaciones de los psiclogos
y de los inspiradores de stos: los filsofos, los moralistas, los poetas
y los msticos. De suerte que, con su contribucin al ahonde del ser anmico del hombre, la psicopatologa contempornea ha pagado su deuda
original a la psicologa.
Esta reciprocidad demuestra las ventajas de la colaboracin de
ambas disciplinas del conocimiento del alma humana, as como la
conveniencia de que el cultivador de una de ellas se inicie en la experiencia y las nociones principales de la otra. En todo caso, no podr
comenzarse el estudio de las anormalidades psquicas sin conocer en qu
consiste lo normal, como no se puede emprender el conocimiento de la
patologa orgnica sin saber fisiologa. La inversa no es forzosa, pues

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

19

-se puede iniciar y proseguir el estudio de la mente normal sin el auxilio


de la psicopatologa. Sin embargo, una buena formacin psicolgica
requiere cierta versacin en materia de desrdenes de la mente. Esto no
quiere decir que preconicemos el extremo sostenido por un ilustre
psiquiatra de que la psicologa de las neurosis es la psicologa del corazn
humano en general. Lo que gana positivamente el psiclogo con la
experiencia y la informacin psicopatolgica es una disposicin ms abierta para considerar el poder conexivo y configurador del carcter, de la
actitud ntima, de las convicciones, de la fantasa, de los sentimientos
y de las tendencias, y sobre todo, de la compleja textura del conjunto
en el drama de la vida interior. Pues as como el psiquiatra es propenso
a la visin esquemtica, a causa de preocuparle principalmente el destino del enfermo, el psiclogo a menudo se pierde en el anlisis del detalle, desadvirtiendo al hombre mismo.

6. LOS MTODOS ESPECIALES


Adems de los mtodos generales comunes a todas las ciencias que
estudian al hombre, en la investigacin de las anormalidades mentales
se aplica una serie de procedimientos especiales; gracias a ellos la tarea
del psicopatlogo adquiere orden y precisin. Aunque de los mismos
se sirve la psicologa, los describimos aqu tanto con el objeto de indicar
la forma distintiva de su empleo en psicopatologa, cuanto porque algunos de ellos se introdujeron primero en esta disciplina.
Los mtodos especiales son: 12, la extrospeccin;22, la introspeccin; 32, la descripcin fenomenolgica; 42, la descripcin dinmica; 52,
la explicacin psicolgica;62, la explicacin fisiopsicolgica;'12, el mtodo
de las pruebas experimentales; 82, el mtodo comparativo.
12 El conocimiento de la realidad que interesa en psicopatologa se obtiene con dos clases de datos, diferentes y complementarios: los
datos objetivos y los datos subjetivos. Se obtienen los primeros por la
extrospeccin, que consiste en el examen directo de las manifestaciones
por la observacin exterior. Segn esto, son datos objetivos: a) los que
se verifican en el individuo por la percepcin: los movimientos y cambios corporales, las acciones y reacciones, el comportamiento y la expresin (palabra, mmica, actitud, etc.), as como todo lo susceptible de ser
medido y registrado materialmente; b) las obras, las producciones y los
objetos de uso personal: escritos, creaciones artsticas, trabajo manual,
colecciones, vestidos, adornos, etc.

20

PSICOPA TOLOGA

2. Se obtienen los datos subjetivos gracias a la introspecdn, que


consiste en la observacin interior, en el examen de la anormalidad por
el mismo sujeto que la manifiesta. Deja de ser mera auto-observacin
espontnea slo gracias a la claridad, al orden y a la crtica que el
investigador introduce con tacto en el curso del examen. Son datos subjetivos los que se obtienen nicamente con el testimonio del sujeto respecto a sus experiencias, tendencias y manifestaciones psicopatolgicas.
3. La extrospeccin y la introspeccin nos ofrecen los datos, la
materia bruta, que slo constituye saber orgnico gracias a la interpretacin. Todos los dems mtodos son, pues, modos diversos de interpretacin. La comprensin esttica o descripcin fenomenolgi.ca entraa un
mnimum de interpretacin. Consiste en describir con exactitud la
experiencia vivida en el momento, sin cuidarse de las condiciones de
su origen ni de sus consecuencias,prendiendo slo su realidad palpitante,
su cualidad original, su estructura distintiva. As la fenomenologa
circunscribe rigurosamente los hechos, cuidando de la precisin de los
conceptos y la correspondencia de los mismos trminos a los mismos
hechos. Lo que hay de interpretacin en este mtodo es nicamente relativo al margen de incertidumbre anexo a la intimidad de la vida anmica de cada persona -en realidad inalcanzable- y a la ecuacin personal
(en sentido amplio) de cada observador.
Conviene no confundir la fenomenologa en este sentido psicolgico, debida a Jaspers (influido por Dilthey), con la fenomenologa
filosfica iniciada por Husserl, cuya materia de estudio es lo que por
s mismo se nos da en todas las esferas posibles del ser, o sea las condiciones de la experiencia propias del conocimiento apriorstico, no en tanto
que hecho psicolgico sino como reflexin trascendental. Husserl estudia la ciencia pura, irreal, absoluta y necesaria; Jaspers, la conciencia
psicolgica, emprica, relativa y contingente.
42 Mientras que con la comprensin esttica se entiende a los
fenmenos en su constitucin inmediata, la descripcin dinmica o comprensingentica, como la denomina Iaspers, trata de aprehender su ntima
relacin en el tiempo, la estructura de su continuidad, cmo nacen unos
de otros. En lugar de cuadros estticos, el proceso de la sucesin de estados
y actos anmicos. Si se compara una a la fotografa, la otra se asimilar
a la cinematografa. Segn la imagen de Jaspers, con una se obtienen
cortes transversa]esde la vida psquica;con la otra.secdoneslongitudinales.
Ambas buscan el sentido intrnseco de los datos en su misma aparicin;
pero si en una la introspeccin se dirige slo a lo actual, en la otra es
retrospectiva, en busca del hilo conductor, del cual puede no percatarse

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

21

espontneamente el sujeto. La parte que este mtodo tiene de interpretacin


consiste, adems de la inherente a la calidad personal del sujeto estudiado
y del observador, en los cambios posibles del contenido en el proceso
de rememoracin (aun suponindola fiel), variables segn el punto de
vista. de. cada una de las dos nersonas. nroceso nunca del todo objetivo
,
.
..
y completivo.
Conrad propone como un mtodo distinto de la comprensin, el anlisis
de la configuracin. Nos parece que no se justifica tal propsito, pues para
profundizar en el conocimiento psicopatolgico es menester aplicar todos los
recursos que nos ofrece el progreso de la psicologa. Entre stos, son ciertamente
valiosos los de la Gestalpsychologie y, sobre todo, los de la psicologa estructural,
fecundos principalmente en cuanto a modos de comprender los fenmenos
anmicos y sus conexiones, corno lo evidencia Petrilowitsch. Las mismas consideraciones, mutatis mutandis, son vlidas para la fenomenologa funcional de
Minkowski y para el anlisis existencial de Binswanger y otros autores. Todas
estas modalidades del empeo en calar la intimidad de la mente desordenada
a travs de sus fenmenos y de la existencia personal en que se sustentan, estn
comprendidas en el principio heideggeriano de que tras lo inmediato de la vivencia y la biografa del sujeto se oculta su sentido y su fundamento. Para un
conocimiento del detalle de semejantes modalidades de tanteo remitimos al lector
iniciado en el conocimiento psicopatolgico a los trabajos concernientes que f~uran en la bibliografa de este captulo, as como al captulo sobre el tema de
la excelente obra de Cabaleiro Goas.

52 Cuando las manifestaciones anormales no ofrecen al esfuerzo


cognoscitivo materia que por s sola permita una descripcin satisfactoria,
en una palabra, cuando no son comprensibles, entonces se requiere otra
forma de interpretacin, con sentido menos inmediato a la experiencia
vivida: la explicacin, basada en el supuesto de que los datos carentes
de nexo manifiesto en la conciencia tienen condiciones determinantes en
la esfera extraconsciente. La explicacin se subordina a maneras de concebir
las relaciones de los fenmenos anmicos o de stos con los cambios
fisiolgicos, maneras de concebir que el investigador aplica en forma de
hiptesis de trabajo. La explicacinpsicolgi.ca supone la naturaleza anmica
de lo extraconsciente, que en este caso denominamos esfera subconsciente.
A este mtodo podra llamarse gentico con ms razn que al anterior,
pues de los datos manifiestos se infiere un origen oculto, una actividad
generadora, que permite reconstruir la causa o condicin donde slo se
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cuanto ms importantes, numerosos o concordantes sean tales indicios,


de interpretacin unvoca en el caso ideal. As, si un individuo entre sus
sntomas de anormalidad mental revela un exaltado fanatismo a favor

22

PSICOPATOLOGA

del divorcio, a pesar de ser contrario a su modo de pensar previo y de


tener un cnyuge excelente del cual no pretende separarse, sospecharemos
que aqu interviene un mvil subconsciente si diversos hechos nos
muestran una actitud ambigua o ambivalente frente al cnyuge. Nuestra
intP~rPt::irUm
~ rnnhT"!l'.'!~~fo51 J:.'1!' _el .bjnnntismr) ~1..an.li'ii..c~lr'5l~~
o el narcoanlisis descubrimos que existe, aunque ignorado por el propio
paciente, un deseo de tener descendientes, que no es satisfecho por causa
del cnyuge, contra quien comienza a sentir un secreto desapego.
Hoy no se puede dudar de la efectividad de los procesos y nexos subconscientes y, por consiguiente, de la legitimidad de la explicacin
psicolgica. Pero es preciso reconocer que nuestro conocimiento de la
actividad subconsciente es como una pequea isla en el ocano de los
hechos incomprensibles de la vida psquica, normal y anormal. Y nada
es ms aventurado que adherirse a un sistema interpretativo, pues se
corre el peligro de naufragar en las interpretaciones deductivas, que a
la postre resultan tan insubstanciales como las abstracciones de la
psicologa racional. Para convencerse de esto basta considerar la multiplicidad de las explicaciones posibles en cada caso segn el punto de
vista de las diversas escuelas psicoanalticas, cuyas construcciones de
hiptesis se oponen unas a otras. Freud, Adler, Jung, Stekel, Silberer,
Maeder, Bjerre, Kempf, Baudouin, Rank, Horney, Schultz-Hencke, etc.,
-';-~!~~~ _!_,..~-~!.':~~~"al' ....~~ . . ~"'
. .d..~ &IT'u.1.R.~!&"' d:i~n.-'lU~ ~'ltcf' L'llGa1 let~ :>US"
crdulos, indefensos frente a la fascinacin ejercida por el dolo y su teora,
y ciegos frente al fenmeno real si carecen de discernimiento para hacerse
dueos de lo psiconomo (conforme a ley psicolgica). Tal discernimiento
presupone capacidad nativa de penetracin, rica experiencia, vasto saber,
amplitud de miras y crtica rigurosa. En este sentido debe tomarse la
sentencia de Ella Freeman Sharp: El psicoanlisis no es ya una ciencia
viva si su tcnica deja de ser un arte,
62 La explicacin fisiopsicolgic recurre a hiptesis en las cuales
entran elementos del plano vital del ser del hombre: cambios orgnicos,
fisiolgicos o bioqumicos (y no psicolgicos) estableceran el encadenamiento o suscitaran la manifestacin de los procesos mentales. Aqu
la interpretacin se basa en factores que llamamos inconscientes, apsiconomos. Es evidente el efecto de un txico, por ejemplo, en la determinacin
de ciertos estados psicopatolgicos, lo mismo que el influjo de factores
biolgicos en la produccin de psicosis, sin que intervenga ningn cambio
. . .::- ...:1 "-&;-.~-.. .-i-l-~~- .. u.~ t::ii- 1:i- t:-X1it:11c1n.:1a VIVihlr suscepnre ae provocar ef
desorden de manera comprensible. Si en el caso del fantico del divorcio,
al que antes hicimos referencia, el hipnotismo, el narcoanlisis o el anlisis
psicolgico no hubieran descubierto nada, y si el examen corporal hubiese

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

23

revelado una insuficiencia sexual corregible (lo mismo que el sntoma


mental) con la opoterapia, entonces la explicacin legtima sera de orden
fisiopsicolgico.
En algunos casos no es posible establecer relacin entre dos
contenidos o dos momentos de la actividad consciente sino por medio
de lo subconsciente, pues la naturaleza misma de los fenmenos y eI
conjunto de las circunstancias justifican la explicacin psicolgica. En otros
casos, por el contrario, se impone aceptar el eslabn o el origen fisiolgico:
lesin anatmica del cerebro, perturbaciones de la circulacin o de la
nutricin del mismo rgano, alteracin de las glndulas de secrecin
interna, predisposicin constitucional, herencia, etc. Pero en la mayora
de los casos es arbitrario apelar sea a la explicacin psicolgica, sea a
la fisiolgica. Y en la compleja conjuncin de causas y efectos de
impresiones y reacciones, un hecho psicopatolgico puede deberse en
parte a lo psiconomo, en parte a lo apsiconomo: la embriaguez, por ejemplo, a pesar de su origen fisiolgico, muchas veces pone de manifiesto
nexos y contenidos subconscientes -tal es el fundamento del narcoanlisis
(v. pp. 388-389). Esta pluralidad de posibilidades no debe inducir al
psicopatlogo a la cmoda y estril conclusin de que lo importante es
que el ser psicofsico como un todo es lo alterado, segn la sentencia
holista relativa .al efecto del alcohol: no se trata de que bebe el cuerpo
y se embriaga el alma, sino que el hombre bebe y experimenta la
embriaguez.
La conclusin fecunda para el conocimiento es que cada caso debe estudiarse agotando las posibilidades de ambas clases de explicacin.
No contentarse con la hiptesis ms fcil, sino tratar de verificar sucesivamente las que sugiere la complejidad de los hechos, examinando
cautamente la plausibilidad y los inconvenientes de cada una. As, los
hechos son iluminados desde diversos puntos de vista, hasta llegar a una
interpretacin realmente admisible. Todo cultivador reflexivo de la
psicopatologa puede recordar casos frente a los cuales ha cambiado
fundamentalmente su modo de considerarlos. A veces la persistente
insatisfaccin y el examen crtico de los problemas conducen a nuevos
interrogatorios y a nuevas bsquedas de informacin, con lo cual incluso
. se descubren hechos que primero no fueron ad vertidos o revelados y
que acaban por hacer dar con el quid.
'12. El mtodo de las pruebas experimentales sirve para conseguir datos objetivos en condiciones determinadas, de modo que se obtienen
rpidamente resultados o rendimientos susceptibles de medida o de
reduccin a tipos. Por consiguiente, con el procedimiento experimental
psicolgico slo es posible estudiar manifestaciones mentales reactivas

24

PSICOPATOLOGA

o incompletamente espontneas. El patrn de medida o de comparacin


as como los lmites y grados estn sujetos a igual arbitrariedad que el
mdulo estadstico de la anormalidad. Por la naturaleza misma de este
mtodo, cuanto mayor es el rigor mtrico o formal de la pruebas, tanto
menor es su penetracin en la estructura profunda y personal de la vida
anmica. Para que la eleccin y composicin de las pruebas o reactivos
tengan la mxima consistencia posible se requiere basarlas en el estudio minucioso de un amplio material bien conocido empricamente y
tambin en el empleo de otros mtodos, tanto de la psicologa y la
psicopatologa, cuanto de la pedagoga, la clnica, etc.
Las pruebas experimentales requieren con frecuencia el uso de
aparatos registradores, de estimulacin, de medida, etc., as como de
cuestionarios y otros medios auxiliares, entre los cuales no es de menor
importancia la manera como se dispone el ambiente y la situacin del
experimento. El ideal es usar el mnimum de aparato, a fin de no introducir factores de perturbacin o complicacin en el alma del sujeto examinado. La adecuada o inadecuada aplicacin de las pruebas, la legtima
o ilegtima apreciacin de las reacciones y la elaboracin e interpretacin
de los resultados dependen en buena parte de la capacidad y cultura
de quien las practica. Por otra parte, el criterio que informa los pro, cedimientos psicotcnicos, sobre todo para la medida de la inteligencia,
cada da se define mejor en la direccin de dar valor a la manera cmo
se desempea el sujeto y al sentido de sus operaciones, corno a los resultados a que llega, o rendimiento objetivo. Estas consideraciones muestran
la necesidad de que quien aplica las pruebas posea cualidades de espritu fino ms que mera habilidad tcnica, ingenio ms que ingeniera.
El campo de aplicacin de las pruebas experimentales es muy
amplio: desde la medida de funciones simples, como la memoria o la
atencin, hasta la apreciacin de la personalidad. En psicopatologa tienen
importancia ms como medios auxiliares para el reconocimiento del grado o de la calidad del desorden mental, que como procedimientos
reveladores de stos. Sin embargo, empleados en casos dudosos suelen
proporcionar datos muy apreciables, sea en lo que respecta al rendimiento
de las funciones psquicas, sea en lo que atae al modo de ser personal
y a las tensiones y virtualidades profundas. Son particularmente tiles
para apreciar los defectos y desrdenes de la mente infantil.
Especialmente promisorios resultan los experimentos con diversas drogas que provocan alteraciones variadas, incluso verdaderas psicosis
agudas. En los ltimos aos un conjunto de sustancias, algunas de ellas
conocidas desde la antigedad, han contribuido como fuente de conocimiento sustantivo a la psicologa y pscopatologa experimentales. Estas
drogas, llamadas por sus efectos alucingenas, delirigenas o psico-

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

25

tomimticas, aunque tienen ms inters experimental que prctico, se


emplean tambin confines exploratorios, de diagnstico diferencial y aun
como recurso teraputico (en la reactividad de las psicosis crnicas, en
la catarsis de los desrdenes emocionales). Entre los frmacos psicoactivos, para slo mencionar los ms importantes, tenemos a la mescalina,
a la dietlarrda del aO.o d-sergico '(L'SD-L'5J y a 'ia psocoma. ""for
otra parte, en los animales con los reflejos condicionados, se llega a producir
estados semejantes a las neurosis, arrojando luz acerca de la produccin
de los sntomas en el hombre.
Un fructuoso procedimiento exploratorio, basado tambin en la
aplicacin de drogas, es el euforioanlisis. Su finalidad es producir un estado de nimo de alegra desbordante, el cual favorece la espontaneidad,
avivando recuerdos y asociaciones que resultan reveladores del contenido y la estructura psicopatolgicos. Al efecto, con Carrillo-Broatch
empleamos como agente el clorhidrato de d-desoxiefedrina (Drinalfa) en
inyeccin gradual subcutnea o endovenosa, y Vctor Saavedra aplica el
(Ritalina).
ster metlico del cido fenil-(a-piperidil)-actico
82 El mtodo comparativo se aplica como recurso auxiliar en
pscopatologa. El parangn de ciertas manifestaciones de la mentalidad
anormal del hombre civilizado y adulto con la del animal (en su vida
espontnea o alterada por la tcnica de la patologa experimental), del
hombre primitivo y del nio, sirve para sugerir analogas, posibilidades
y puntos de vista a veces fecundos. Sin embargo, hasta el presente no
ha contribuido a esclarecer decisivamente los problemas de nuestra
disciplina. Cualquiera que sea la interpretacin que se d a la llamada
disolucin de las funciones en el desorden mental, hay alguna semejanza -generalmente bastante lejana- entre ciertas anormalidades psquicas
del hombre adulto y civilizado con las manifestaciones normales del nio, del salvaje y aun del animal. Estas correspondencias dan un dbil
fundamento a la concepcin estratigrfica de la mentalidad y a la llamada ley biogentica fundamental. Pero tales semejanzas y paralelismos
no constituyen prueba de una efectiva regresin. En todo caso, las teoras
que pretenden reducir los fenmenos psicopatolgicos a desintegracin
o evolucin al revs de las funciones psquicas, son meras ficciones, con
las cuales se avanza apenas en el conocimiento real de los mismos.

7. TAREA DEL PSICOPATLOGO


Salvo el caso de manifestarse la anormalidad psquica en el propio
cultivador de la psicopatologa, los datos subjetivos se obtienen por me-

26

PSICOPATOLOGA

dio de la informacin de segunda persona. Es evidente que el conocimiento


ser tanto ms penetrante cuanto mayores sean la aptitud y la diligencia
personales para el escrutinio mental y para la comunicacin de los
resultados del mismo. Con frecuencia es difcil y hasta imposible la
cooperacin a causa de la incapacidad del sujeto para la autopercepcin
o para exponer precisa y fielmente los datos que sta le ofrece, sea por
efecto de la misma anormalidad de su mente, sea por el hecho de hallarse en la situacin de objeto de pesquisa.
En tal caso no queda sino resignarse a ignorar o aventurarse en
el camino de la aprehensin instintiva. Esto ltimo implica la intuicin
directa interindividual, acto por el cual una persona prende de inmediato la vida anmica en la expresin de la otra persona o experimenta
en s misma una especie de reflejo de lo que aqulla experimenta de modo
primario. No se puede negar el margen de incertidumbre inherente a
este modo de aprehensin de los fenmenos psquicos ajenos; pero es
innegable su acierto en algunos casos. Su ejercicio constituye un arte que
no est al alcance de todos. Quiz la misma variedad existente entre los
individuos a este respecto explica la discordia de las opiniones acerca
del valor y de la ndole de tal clase de intuicin. Es posible que haya
personas en quienes sea una facultad simple y primaria, que les permite
consumar la participacin inmediata en el yo ajeno; que haya tambin
personas, imaginativas, que partiendo de los datos asequibles se figuran
ilusoriamente lo que pasa en el alma del interlocutor; otras, reflexivas
pero sin plpito, que conjeturan de manera racional, por analoga, el estado anmico y las posibilidades de los dems; y, por ltimo, sujetos
totalmente incapaces de lograr ninguna suerte de penetracin. Lo que
est fuera de duda es que un largo ejercicio del arte de calar el mundo
interior de los hombres perturbados permite casi siempre desenvolver
el don de acertar en la materia.
Esa capacidad intuitiva es comparable al ojo clnico, muy
perspicaz en ciertos mdicos experimentados, que con slo un vistazo
llegan al diagnstico y al pronstico de la enfermedad. Tratndose de
los hechos psicopatolgicos, la apariencia de adivinacin es menor, pues
aqu la naturaleza de lo intuido es igual -anmica- en el sujeto observado y en el observador, mientras que en patologa orgnica el paciente
sufre la enfermedad pero no la conoce, no tiene conciencia sino de algunas de sus consecuencias. Apenas es necesario agregar que as como el
mdico no se gua de su ojo clnico sino como de un indicio, el psicopatlogo no se contenta con la mera intuicin cuando dispone de otros medios para cumplir su tarea.
De ordinario lo nico que comunica espontneamente el sujeto
es el contenido y la interpretacin ingenua de su anormalidad. Despus

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

27

de conseguir todos los datos importantes en este respecto, el investigador


orientar su pesquisa en el sentido formal y completivo: cmo experimenta o vive sus anormalidades el sujeto; de qu ndole son, a qu categora precisa de fenmenos pertenecen, qu funciones afectan; qu
relaciones tiene el contenido y la estructura anormal con el contenido
y 'a esrrurrura

o.e. lt!b'm tre

1a 1He-1C11iiuau, 6.e1 u:~t.:'rt:-1 -i ~~\a.. 'ii.i~\-f,a.

del sujeto. Esto tiene sus dificultades, pues con frecuencia el paciente
est muy lejos de poder colaborar con discernimiento: vive su anormalidad como los otros viven su normalidad -de modo reactivo o espontneo-, sin percatarse de su verdadera modalidad fenomenal. En cambio,
el psicopatlogo, aunque no pueda vivir o convivir lo que pasa en el
alma ajena, es capaz de pensarlo, de considerarlo metdicamente,
quedndose a menudo un fondo de incertidumbre, que para el investigador de raza no ser el menor incentivo de la dedicacin de su espritu
al ahonde de los problemas de la existencia humana, acaso ms abismal
que sus desrdenes que en la regularidad de sus manifestaciones.
De acuerdo con estas consideraciones, el sujeto ideal para el estudio que nos interesa es el individuo en quien el desorden o la anomala
de la mente son compatibles con un espritu rico y una personalidad
diferenciada, el hombre inteligente, sensible y culto, capaz de comunicar
la variedad de estados, modos y matices de la vida anmica propia. Por
eso son tan valiosas las descripciones de los grandes literatos que sufren
y estudian sus flaquezas y anormaidades:Dostoiewsky, Arri, i~ousseau,
Grillparzer,Hebbel, Cellini,Leopardi,DeQuincey,Baudelaire,Maupassant,
Proust y tantos otros.
Qu orden debe seguirse en el estudio psicopatolgico de cada
caso concreto? A esta pregunta no cabe responder formulando principios
vlidos para todos, salvo el de seguir el camino personal ms apropiado
a la peculiaridad del sujeto que se estudia. En la vida cotidiana cada
cual, por instinto y por educacin, tiene su manera de escrutar al prjimo
y de llegar a conclusiones acerca de los mviles de su conducta, los alcances
de su inteligencia, las particularidades de su carcter y, en general, de
lo que le interesa respecto a su mentalidad. Lo mismo ocurre con el
psicopatlogo, si bien en un plano de conocimiento ms determinado
e impersonal. Aqu es forzosa la aplicacin deliberada de los mtodos
especiales. Pero de ninguna manera se trata de emplearlos sistemticamente y menos an uno tras otro, sino cundo y cmo conviene al fin
perseguido y de acuerdo con las circunstancias. La consecucin de los
datos y su ordenamiento constituyen una tarea intelectual en la que se
asocian el pensar analtico y el sinttico. As, se parte de la aprehensin
de la anormalidad ms asequible y se trata de conseguir por etapas una
visin del conjunto de la mentalidad, cuya perspectiva, a su vez, facilita,

28

PSICOPATOLOCA

ampla y perfecciona el anlisis de las diversas funciones comprometidas. El orden contrario es menos factible, aunque lo recomienda un fino
analista del alma, Amiel, quien preconiza que en vez de desmembrar
y desarticular el objeto d conocimiento, es menester ante todo aduearse
de su conjunto -en una especie de visin fisonmica-, despus de su
formacin, y solamente al ltimo de sus partes. Combinando ei aniisis
y la sntesis, en una suerte de proceso dialcticoque avanza en profundidad .
y en amplitud, se esclarece ms y ms la significacin de los hechos que
motivan la exploracin. En psicopatologa -como en todos los campos
de la ciencia- la verdad es. un ideal al que el saber se aproxima con trabajo, en. un panorama de posibilidades, abierto e ilimitado, nunca en un
sistema esquemtico de validez absoluta.

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CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MTODOS

29

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N 2. - Jrg Zutt: Ueber verstehende Anthropologie, Psychiatrie der Gegenwart, t. 1/2,
Berln, 1963.

Suur.

ArturoM. Changana Arroyo


Medico Cirujano
CMP 54350

CAPTULO II

ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIN

1. CLASIFICACIN

El acto intencional que relaciona la conciencia con los objetos sensibles


normalmente implica concordancia entre la sensacin y la significacin
del objeto; adecuada intensidad y cualidad de las sensaciones;distincin
de las sensaciones privadas de cada rgano de los sentidos; relacin
determinada con el espacio; naturalidad de las impresiones correspondientes; en fin y sobre todo, ajuste de la sensacin al estmulo. Las
anormalidades de la percepcin se deben a la prdida de alguna de tales
regularidades, prdida que no depende sino excepcionalmente de al teracin fsica de los rganos de los sentidos.
Segn esto, la psicopatologa de la percepcin comprende las
siguientes alteraciones: la agnosia y la conviccin corporal sin sensacin;
la anormal intensidad, cualidad y asociacin de las sensaciones; la percepcin alterada de la forma espacial; la extraeza de lo percibido; las
pseudopercepciones y percepciones engaosas o falsas (ilusiones, alucinaciones y fenmenos afines). Como los desrdenes de la percepcin no
son independientes sino excepcionalmente,es preciso considerar su relacin con el sentimiento, el pensamiento, la palabra y, en general, con
el psiquismo del sujeto.
2. AGNOSIA Y CONVICON

CORPORAL SIN SENSACIN

El conocimiento o gnosia, inseparable de la percepcin normal, resulta


de la integracin de las sensaciones con los otros datos y organizaciones
[31]

32

PSICOPATOLOGA

de la experiencia del sujeto. Dos alteraciones pueden presentarse en este


particular:
12 En la agnosia, causada por lesiones cerebrales, no se produce
tal integracin: se aprehenden escuetamente las sensaciones. El paciente
agnsico conserva la aptitud para distinguir lo sensible, pero -incapaz
del acto objetivamente- no acierta con su significado: tiene los datos
sensoriales, mas no alcanza el sentido de los mismos. La agnosia compromete por lo comn la percepcin de uno de los sentidos o se limita
a ciertas clases de objetos o hechos. En general, se presenta ligada a otros
desrdenes del pensamiento, de la palabra y sobre todo de la accin,
de un modo que es importante para el conocimiento de la reaccin anmica frente a lesiones del aparato cerebral. Esta circunstancia da inters
al estudio psicolgico de la agnosia; por eso la verificacin anatmica
carecer de importancia cientfica si no es referida al desorden
psicopatolgico circunstanciado gracias al anlisis de la mente del agnstico. Antes de pretender localizar, es forzoso saber qu es lo que
se trata de localizar (Goldstein).
22 La conviccin corporal sin sensacin es en cierto modo la
anormalidad de la percepcin complementaria de la agnosia. Jaspers ha
especificado sus manifestaciones y las designa simplemente como
convicciones corporales (leibhaftige Bewusstheiten). Normalmente, en un
lugar conocido, tengo la representacin de los objetos situados fuera de
mi campo perceptivo y la conviccin correspondiente a su particular
ubicacin. En el caso anormal existe la misma conviccin, pero sin que
medie el conocimiento y el recuerdo de una percepcin previa. El sujeto
tiene entonces la certidumbre de que, p.e., hay un hombre a su espalda
y que pende sobre su cabeza un aparato colgado del techo, aunque no
lo puede ver, aunque no lo halla si lo busca y aunque juzga que realmente
no existe. Esto ltimo diferencia la conviccin corporal perceptiva de las
convicciones corporales propias de desrdenes del juicio.
3. INTENSIDAD, CUALIDAD Y ASOCIACIN ANORMALES
DE LA SENSACIN
La anormalidad de las sensaciones puede ser relativa a la intensidad,
a la cualidad y a la asociacin de las impresiones sensoriales. La intensidad
de las sensaciones aumenta, disminuye o se anula: hiperestesia, hipoestesia
y anestesia son los nombres que se aplican a tales desviaciones particularmente tratndose del tacto. Se manifiestan en todos los sentidos,

ANORMALIDADFS

DE LA PERCEPCIN

33

sea de modo global, sea selectivamente. As, todas las sensaciones visuales pueden percibirse intensificadas o disminuidas o, por el contrario,
slo los colores o nicamente alguno o algunos de ellos. Tambin pueden
extenderse a ms de una esfera sensorial.
P. e., una enferma siente desde lejos olores y sabores, hasta del casi inodoro jabn sapolo: Lo siento -dice- como un olor de ceniza y me irrita hasta
la lengua ... El sabor llega a serme tan desagradable que me obliga a escupir.

Puede alterarse la cualidad de las sensaciones en el sentido de


generalizarse uno de los caracteres, a faltar uno o ms de los normales,
como ocurre, respectivamente, en la visin coloreada de todos los objetos
inclusive los incoloros, y en la falta de percepcin de uno o ms colores
(ceguera cromtica o daltonismo).
De otras maneras puede alterarse la calidad de las sensaciones, como
lo revela, p. e., el caso de una astnica que, respecto a la vista, declara: No tengo
la claridad [ilurninosidad] que se tiene normalmente. Veo fuera como nublado,
dndome cuenta de que en verdad est claro,

La asociacin anormal de Tas sensaciones tiene dos variedades: la


sinest~sia.y las rensaciQl\es simul~acc.. La sirr.estes~ consis~ e!'. q .le a
la conciencia de una sensacin determinada se una la representacin de
otra perteneciente a un rgano sensorial diferente, confundindose las
cualidades de ambas: sonidos con colores (audicin coloreada), olores con
sabores, etc. La sinestesia puede ser provocada voluntariamente o se
presenta de modo involuntario; en este caso, tiene a veces el carcter
de una compulsin. Las sinestesias son ordinariamente manifestaciones
aisladas en personas predispuestas por una impresionabilidady una fantasa
especiales.
1

He aqu un caso de sinestesia en el que la sensacin acstica suscita


la visual y la cenestsica: Estoy en el teatro... Escucho el Bolero de Ravel...
Tiene resonancias ingratas ... lo veo casi como una estela brillante de sonidos,
que sale del palco escnico y barre las primeras filas de platea y luego se aleja
y pierde, pero de nuevo regresa y me sofoca como si me cubriera la cola inmensa
de un ave maravillosa.

Las sensaciones simultneas arwrmo.les se producen como experiencias en las que a una percepcin normal o anormal se une, sin confundirse con ella, una accesoria en el mismo o en distinto campo
sensorial.

34

PSICOPATOLOGA

As, un sujeto astnico suplica, cuando se le toma el pulso, que no se


le apriete mucho, porque siente dolor al corazn a la vez que la presin de los
dedos.

4. PERCEPCIN ALTERADA DE LA FORMA ESPACIAL


La anormalidad del espacio percibido se presenta de muy diversas maneras. Las ms frecuentes son las relativas a las dimensiones de los objetos.
En la micropsia los objetos son vistos empequeecidos; en la macropsia,
agrandados; en la metamorfopsia cambian sucesivamente sus dimensiones
o se deforman; una variedad de sta es la dismegalopsia, en que aparecen agrandados en una parte y empequeecidos o de tamao normal
en otras. Estos desrdenes, que se presentan tanto en casos de lesin
cerebral como de perturbacin psquica, con frecuencia, si no siempre,
van unidos a sntomas del aparato vestibular.
Una paciente muestra estas metamorfopsias: Veo mis manos que se
agrandan y que me pesan, y cuando las sacudo ya no me pesan y tampoco estn
grandes... El otro da en la conferencia de unas madrecitas, vea que una de
ellas, la que estaba hablando, se me acercaba, se me aproximaba con la cara bien
grandaza ... Pero cuando me sobrepuse, me di cuenta de que no sehaba movido
y que segua hablando En este caso las pruebas de Brny revelaron compromiso
del aparato vestibular del odo derecho.

Otra manera de la alteracin del objeto en el espacio consiste


en la percepcin visual duplicada (diplopa) o multiplicada (poliopa). stas,
como las otras alteraciones de la forma, pueden ser monoculares o
binoculares.
El espacio suele aparecer con cualidades particulares: con una
perspectiva extraordinariamente amplia o rica, como infinito o como
empobrecido, corno denso, como ligado o desligado de modo especial
con la experiencia del tiempo, del propio cuerpo o del yo. Esto se observa
con infinidad de variantes en la intoxicacin con mescalina.
5. EXTRAEZA DE LO PERCIBIDO
En la extraeza de lo percibido, que a veces se extiende al mundo exterior
en generai, no hay alteracin de las sensaciones,y sin embargo, la realidad
se presenta diferente, sin la naturalidad ordinaria, aunque el sujeto eventualmente no crea que haya cambiado efectivamente o sienta como si
algo se interpusiera entre l y las cosas. Esta anormalidad -manifiesta

ANORMALIDADES

DE LA PERCEPCIN

35

sobre todo en la personalidad astnica y en la esquizofrenia- no parece


ser aislada sino estar en conexin con un desarreglo de la atencin y
en veces de la conciencia del yo. A propsito de la atencin profundizaremos algo ms la psicologa del sentimiento de extraeza.
Un sujeto con rasgos astnicos nos ofrece este ejemplo: Estoy delante
de un espejo... Poco a poco me interesa la imagen que se mueve sobre el cristal,
es del todo semejante a m, pero me veo desligado de ella como si no fuese yo.
Comento el color de la piel, aquella arruga de la frente, y mi pensamiento hace
el inventario de este sujeto menudo que ahora, quieto, mira de manera rara, como
asustado, desde el fondo del espejo... Es un momento penoso. De pronto hablo
en voz alta para romper el encanto: Qu curioso, ese soy yo!

6. PSEUDOPERCEPCIONES
Las pseudopercepciones, percepciones falsas o engaosas son las anormalidades ms importantes de las consideradas en el presente ca-ptulo.
Consisten en percibir objetosque en realidad no existenu objetosexistentes,
pero con apariencia impropia.
La ilusin entraa percibir un objeto, sea distinto del real que
suscita la excitacinde losrganos de lossentidos,sea en diferentecondicin.
Ejemplos: tornar por un hombre el bulto de un arbusto, or palabras
en lugar de un chirrido, ver caminar a una persona efectivamente inmvil. Las
ilusiones aparecen, incluso en el sujeto normal, en condiciones de inatencin,
de sugestin y de tensin emocional (deseo o temor); en los enfermos de la mente,
la perturbacin de la conciencia favorece la abundancia de ilusiones.

Una variedad de percepcin engaosa afn a las ilusiones es la


paraidolia. Consiste en percibir determinadas imgenes estticas o mviles,
en el objeto real, con mayor o menor desplazamiento de ste a segundo
plano, pero de modo que el sujeto conserva la conciencia de que aqullas -aunque a veces muy ntidas y persistentes a despecho de la voluntad- carecen de realidad: visin de figuras geomtricas, de seres, de escenas, etc., en las nubes, en las paredes, en los tapices, etc.; or sonidos
musicales en ruidos montonos, etc. En uno de nuestros enfermos las
paraidolias, frecuentsimas, se presentan unidas a interpretaciones patolgicas.
La alucinacin consiste en el fenmeno de percibir objetos, con
todas las caractersticas de la sensacin,en ausencia del estmulo sensorial.
El engao en las ilusiones se debe al cambio de algo real. En las alu-

36

PSICOPA TOLOGA

cinaciones, a la proyeccin en la realidad de imgenes irreales que aparecen


al sujeto con los atributos propios de los objetos sensibles.
La pseudoalucinacin, en el sentido que le da Jaspers (perfeccionando la descripcin de Kandinsky), tiene atributos tanto de las percepciones cuanto de las representaciones. En general los atributos de las
percepciones son: 1 Q, corporeidad; 2Q, localizacin en el espacio exte-rior
u objetivo; 3~, frescor sensorial; 4Q, estructura o diseo determinado (con
todo detalle); SQ, constancia de la forma; 6Q, independencia respecto de
la voluntad. Los correlativos atributos de las representaciones son: lQ,
calidad de imagen corprea; 2Q, localizacin en el espacio imaginario
(Jaspers dice espacio interior subjetivo, pero ste no existe); 3Q, falta
de frescura sensorial (carencia de cualidades o de adecuacin de stas);
4Q, estructura indeterminada (con detalles aislados); SQ, inconstancia (las
representaciones se desbaratan y reconstituyen fcilmente); 6Q, dependencia de la voluntad. Tericamente, las alucinaciones verdaderas deben tener
todos los atributos de las percepciones; las pseudoalucinaciones comnmente tienen los dos primeros atributos de las representaciones y los cuatro
ltimos de las percepciones. En el hecho no se encuentra siempre una
diferencia tan categrica entre las alucinaciones y las pseudoalucinaciones.
stas pueden tener todos los caracteres de la percepcin, excepto
la corporeidad; pueden asimismo mostrar algunos caracteres de las
representaciones adems de los primeros. Estos hechos de observacin
demuestran que existe una serie de fenmenos de transicin entre la
representacin normal y la pseudoalucinacin en sentido estricto. Las
pseudoalucinaciones se han verificado para los datos de la vista y del
odo.
El criterio de Jaspers no es admitido por todos. As, en Alemania, Stumpf
fue de los primeros en objetar que Jaspers no precisa de modo perfectamente
inteligible en qu consiste la corporeidad y su independencia respecto al juicio
de realidad. La corporeidad es, efectivamente, una impresin vivida de la cosa,
manifiesta no slo en su modo de ser sino en su concreto est ah y ahora, impresin que no se puede expresar en conceptos rigurosos, pero que en la experiencia
del alucinado no se confunde con la conviccin o juicio de realidad.
En Francia, Claude y Ey consideran que una alucinacin verdadera se
caracteriza por tres condiciones: 12, creencia ntima (o juicio de realidad); 22,
proyeccin objetivamente; 32, ausencia de objeto. Estos autores llaman alucinosis a las pseudopercepciones que el sujeto experimenta consciente de su irrealidad, aunque con fuerte estesiay proyeccin espacial: el sujeto no las acepta
con la creencia sino que las sufre a su pesar. Ey,por ltimo, llama pseudoalucinacin
a la percepcin de objetos interiores, es decir, objetivacin relativa de los fenmenos del pensamiento y del lenguaje. Por el momento conviene observar
que el trmino alucinosis fue primero empleado por Wernicke para designar la

ANORMALIDADES

DE LA PERCEPCIN

37

perturbacin aguda de la conciencia de los alcohlicos, caracterizada por la


abundancia de alucinaciones auditivas verbales, con persistencia de la orientacin
y con un estado ansioso dependiente del contenido de las alucinaciones. Hoy
se emplea el mismo trmino con mayor latitud, como se ver en el captulo sobre
las anormalidades de la conciencia. Tambin se habla de aludnosis crnica, p.e.,
del tacto, cuando a las persistentes alucinaciones de pequeos animales, que dan
la sensacin de caminar en la piel causando picazn, se une la certeza patolgica
de su existencia.

Volviendo a la distincin de Jaspers, el juicio de realidad no es


decisivo de las alucinaciones verdaderas, ya que puede ir unido a ellas
lo mismo que a las pseudoalucinaciones. Kloos observa que la conciencia
de realidad a menudo es incierta, sin consecuencia, ambivalente, no
suscitando en el sujeto la necesidad de enjuiciarla o justificarla. En todo
caso, el criterio jaspersiano tiene una indiscutible ventaja metodolgica:
sirve para describir con precisin las percepciones engaosas, de modo
que es posible analizar los caracteres de cada caso desde el punto de
vista de las seis diferencias entre percepcin y representacin, sin perjuicio de reconocer toda la importancia que tiene el juicio de realidad,
as como el enlace o la falta de enlace del fenmeno anormal con la
continuidad objetiva temporoespacial de los acontecimientos.
En los estados de perturbacin de la conciencia las alucinaciones
son escasas o se confunden con las ilusiones, stas por lo comn profusas. Los enfermos mentales lcidos manifiestan sobre todo
pseudoalucinaciones. Jaspers es ms radical a este respecto, pues considera que slo se puede hablar de verdaderas alucinaciones y delusiones cuando la conciencia est completamente clara. Hoy se tiende a considerar que las alucinaciones verdaderas (con todos los caracteres de la
percepcin) son muy raras, y algunos clnicos, como P. Schrder, hasta
dudan de su existencia.
Hay una especie de alucinaciones del hombre normal cuya
experiencia tiene inters para el conocimiento del conjunto de este gnero de fenmenos. Son las alucinaciones hipnaggicas, que se producen
cuando se pasa de la vigilia al sueo y en el momento de despertar. A
pesar de que prcticamente estn al alcance de todos, no hay todava
un anlisis fenomenolgico completo y riguroso de ellas a causa de su
extrema inestabilidad frente al esfuerzo de aprehenderlas: generalmente, quien se propone estudiarlas en el momento que aparecen, las
desbarata por efecto de la atencin, pues se produce el despertar. Tienen
la apariencia de los ensueos, salvo la conciencia de su irrealidad, pero
con frecuencia muestran materia de ilusiones, y casi siempre se engranan con el pensamiento, cuyo proceso continan en forma metafrica
o simblica.

38

PSICOPA TOLOGA

7. ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIN PROPIAS DE


CADA SENTIDO
Cada esfera sensorial, adems de los desrdenes comunes a todas, tiene
almmos oarficulares. lo aue hace necesario considerar .separadamente.las
a;ormaldades de l~ percepcin propia de cada sentido: 12, la vista; 22,
el odo; 32, el gusto y el olfato; 42, la sensibilidad general, o sea el tacto,
la cenestesia, la quinestesia y el complejo llamado esquema corporal.
12 Las alteraciones y los fenmenos extraordinarios peculiares
de la vista son numerosos, algunos susceptibles de presentarse en individuos sanos. El conocimiento de los ltimos interesa tanto por su aspecto
positivo cuanto porque sirve de base para distinguirlos de los propiamente patolgicos. No sealaremos sino los ms importantes, sin repetir
los ya estudiados a propsito de la percepcin de la forma espacial.
a) Las imgenes eidticas o intuitivas, distintas de las imgenes
consecutivas y de las representaciones, se manifiestan con frecuencia en
los nios y en cierto tipo de adultos, el eidtico. Son fenmenos que se
producen a voluntad, fijando la atencin en lo que se acaba de ver.
Pertenecen al espacio imaginario, aunque pueden ponerse en corresF!'~l)DEDd.acon el especio ob}eti"vo; en casi todos Jos casos son mantenidas a sabiendas de su naturaleza particular (y no como sensacin actual);
aunque tienen consistencia propia y son dependientes de la fisiologa
de la visin en grado variable segn la constitucin del individuo), pueden
cambiar en cierto modo como las representaciones, esto es, son experiencias
penetradas de subjetividad. Si bien se presentan en el tacto y el odo,
la vista ofrece las imgenes eidticas ms ricas. Si un eidtico mira, p.
e., un cuadro complicado durante un momento y despus dirige la vista
a una superficie uniforme, continuar percibiendo el cuadro e incluso
podr entonces distinguir detalles que no lograra advertir al contemplar
el original.
b) Otro fenmeno de fijacin residual es el caracterizado por la
tenacidad y viveza de las imgenes postpticas, capaces de dificultar la
visin de la realidad. Generalmente son negativas. A un sujeto que ha
estado algunas horas corrigiendo pruebas de imprenta, al salir a la calle,
le perturban las imgenes persistentes de las cuartillas.
c) La visionesfantsticas son creaciones, a veces riqusimas de formas
y motivos, en brillantes colores, que se renuevan incesantemente, dentro
del campo visual, estando los ojos cerrados e inmviles. Para que se

ANORMALIDADES

DE LA PERCEPCIN

39

manifiesten se requieren tranquilidad de espritu y atencin puramente


pasiva, adems de la disposicin personal especfica.
d) Alucinaciones extracmpicas son las que tienen lugar fuera del
campo visual.
e) Alucinacin negativa es la falta de visin de objetos reales por
condiciones psicgenas. El sujeto histrico que se siente humillado por
la presencia de una persona, p.e., la excluye de su mundo consciente,
no la ve aunque queda dentro del campo de su visin, como efecto de
una especie de escotoma mvil e intencional.
f) Por consecuencia de alteraciones de diversas partes del ojo,
del nervio ptico o de las fibras que lo continan hasta la cisura calcarina,
se producen cambios de la visin, verdaderas alucinaciones o
pseudoalucinaciones simples, fotopsias o fotomas, o complejas fantopsias.
Una paciente de neurosis compulsiva grave, al da siguiente de ser
interrumpida bruscamente la cura de invernacin a causa de una bronquitis,
presenta percepcin alterada del espacio, fotopsias y diplopa, que comunica en
estos trminos: Las cosas las veo borrosas y a diversa distancia, a veces cerca
y otras lejos; tambin veo colorcitos en la pared como ramos de flores, figuras
rcn fomi..a de. es.piral y de. crculo .. Yo s que no 'iG!I. de verdad P'}tq11 ..e he tratado de agarrarlas y me he encontrado con la pared o con el aire. Estas cosas
no me mortifican en lo mnimo, en cambio - me fastidia el que por momentos
vea doble.
,

22 Entre las anormalidades propias del odo, tenemos las siguientes, que son de un gran valor clnico.
a) Las alucinaciones fu.ncionales consisten en la manifestacin de
pseudopercepciones verbales con motivo de sonidos o ruidos reales, sin
que el paciente los confunda. No se trata, pues, de una ilusin, sino de
una alucinacin o pseudoalucinacin inducida por una percepcin real.
As, un paraltico general, cuando cae el agua de un cao, al mismo
tiempo que el ruido del chorro oye voces que dice: T eres sifiltico, t eres
sifiltico ...
b) Las alucinaciones o pseudoalucinaciones verbales tsicosensorisle:
consisten en que el individuo percibe imgenes acsticascon todos los
caracteres de la verdadera percepcin o slo con algunos de ellos y con
los dems correspondientes a la representacin. Estas son las voces

40

PSICOPA TOLOGA

que los enfermos escuchan como si procedieran de fuera o de su cuerpo,


sin que participe el aparato de la fonacin ni las imgenes verbomotoras
(esto ltimo constituye el pensamiento que se hace sonoro).
He aqu un ejemplo: Las palabras penetran por los odos en forma
rapidsima, que yo mismo no me doy cuenta, y cuando volteo la cabeza, tratando
de descubrir el lugar de donde proceden, me doy cuenta de que el sonido est
invertido: las voces del odo derecho vienen de la izquierda, y a la inversa.
- El mismo paciente, esquizofrnico crnico, ofrece esta exposicin de las voces
dialogantes: Cuando alguien me insulta, yo me dispongo a contestar, pero otra
voz contesta por m, me capta lo que iba a decir ... Las voces son de infinidad
de personas; se turnan en los dilogos... o todos hablan a la vez y conversan
de asuntos mos.

c) Llamamos ilusiones verbales psicomotrices a las voces que se


relacionan con el aparato de la fonacin. Las designamos como ilusiones
porque no carecen de objeto, segn ocurre en las alucinaciones, sino que
lo tienen en la esfera verbomotora: en todo caso, ntese bien que no son
ilusiones de la percepcin exterior sino procedentes de la quinestesia en
funcin con el acto verbal psquico.
El siguiente ejemplo pone en evidencia los movimientos reales de la
funcin verbomotriz. Un paciente pretende que su interlocutor puede escuchar
los insultos que unas voces le dirigen. Dice al interlocutor que apriete los dientes y preste atencin. ste, debidamente aleccionado, le indica que le ajuste la
mano apenas escuche las voces. Siempre que ellas se actualizan, el paciente contrae los msculos maseteros. Se le invita a que abra la boca apenas oiga los insultos, y al hacerlo verifica que cesan stos. Se le sugiere entonces que haga lo
mismo siempre que sea insultado, y al da siguiente revela que se ha acertado
con la manera de evitar las voces, pero que le es imposible estar continuamente
con la boca abierta.

32 El gusto y el olfato ofrecen anormalidades menos diferenciadas


y menos frecuentes que los otros sentidos. Lo ms significativo y
comprensible es aqu el hecho de que no puede evidenciarse de manera
concluyente que haya verdaderas alucinaciones en estos sentidos, pues
es difcil excluir las meras ilusiones, dada la naturaleza de los rganos
correspondientes. Otra circunstanciatambin comprensiblees la vinculacin
de ambos rganos de los sentidos en las pseudopercepciones y aun en
las alteraciones cuantitativas; as, es un hecho fisiolgico que en caso de
completa anosll1.ia haya agueusia fuera de Jos sabores elementales.
Ejemplo de anosmia psicgena: Una histrica, despus de casarse con
un individuo que tiene bromidrosis,pierde el sentido del olfato;permaneceansmica

ANORMALIDADES

DE LA PERCEPCIN

41

hasta que se divorcia (por impotencia del cnyuge). -Ejs. de ilusin o alucinacin
olfatoria: Cuando no he dormido bien, dice un neurpata, siento invariablemente
un olor extrao a gas o resina, tanto ms fuerte cuanto ms nervioso amanezco.
- Una esquizofrnica se queja constantemente de olor a cadver o a substancias
en descomposicin. - Ej. de ilusin o alucinacin del gusto: _Un esquizofrnico
no acepta los alimentos del hospital porque siempre los encuentra con sabor a
sulfato de sosa o a gusanos y ratones muertos.

42 Las anormalidades de la sensibilidad general se presentan por


lo comn como una mezcla de las del tacto con las de las dems sensaciones
corporales, supeditada, por otra parte, a los estados efectivosy a las ideas
de los pacientes. Los conocimientos adquiridos en este campo de la
sensibilidad no son fcilmente aplicables en la investigacin psicopatolgica; de suerte que no siempre es posible una separacin rigurosa de
las diversas clases de sensibilidad general externa e interna. Algunos
ejemplos permitirn comprender la manera como se experimentan estas
perturbaciones complejas.
Un-esquizofrnico paranoide se queja de dolores en las piernas, escozor
en la garganta, calor en las nalgas, electricidad en el vientre, comezn en el ano
y lucecitas en la vista. Se trata de sensaciones tanto de la sensibilidad cutnea,
cuanto de la cenestesia y de la vista, esto es, una serie de pseudopercepciones
coexistentes aunque inconexas. El mismo sujeto, sufriendo una disentera, tiene
una campleja ilusin, damimmtemente cenestsica, con falsos juicios, cuya estructura da idea de la influencia de la mentalidad en su conjunto sobre la manifestacin sensorial. Se halla en cama con fiebre, tenesmo y diarrea dolorosa, y dice
al enfermero: Destpame y auscltame para saber si no hay peligro, pues no
hay nada de clico ni apendicitis... No te das cuenta que mi estado es grave
y que aunque quisiera guardar mi secreto ya no puedo? Por el momento prepara
las ropas para recibir al nio ... -De qu nio se trata, dnde est? -<<En mis
entraas! T nunca has sido madre, padre? El paciente, que es varn, se retuerce
en la cama a causa de los dolores; cubrindose siempre los genitales con las manos, y expresndose as: Acom6dame, no quiero que se me malogre el muchacho ... Ya que su padre ha sido un canalla, nosotros debemos vengar esa iniquidad ... -Quin es el padre?-<<Mi primo fulano, un militar. Tuve mis relaciones
hace tiempo ... As fue mi desgracia De pronto enmudece y queda esttico: se
produce una cmara con sangre, y exclama: Ay!, hermano temo que hayan ms.
Qu es, hombrecito?-Yusted, ques?-Yo, pues, soy algo as como hermafrodita.
No s qu cosa.

Alteraciones de la percepcin quinestsica son las siguientes: la


impresin concreta de ligereza o pesadez de todo el cuerpo o de parte
del mismo; la sensacin de que se ejecuta un movimiento cuando en
realidad se est tranquilo y hasta en estado de estupor (alucinaciones de
accin o falsas acciones); la impresin de que el suelo se mueve u ofrece

42

PSICOPATOLOGA

poca resistencia a la pisada, etc. Ms frecuentes son las anormalidades


debidas principalmente a desarreglos del aparato vestibular, sobre todo
en las psicosis txicas y en las neurosis; tienen influencia sobre el campo
visual, obscurecindolo,
estrechndolo, provocando escintilaciones,
transtornando la percepcin de las direcciones y suscitando micropsia,
macropsia, poliopa y metamorfopsia, como hemos indicado antes ( 4).
La excitacin del laberinto y el impulso nervioso de los centros cerebrales
y cerebelosos correspondientes, parece que modifican las alucinaciones,
cambiando su apariencia e imprimiendo movimientos particulares a las
imgenes.
Principalmente las impresiones quinestsicas, unidas a las del tacto
y a las labernticas, constituyen lo que se llama el esquema corporal, que,
sintticamente, corresponde a la imagen espacial que cada uno tiene de
su ser fsico. Empero esta imagen espacial no debe ser entendida de modo
esttico, pues ms que un conjunto de signos locales es una estructura
de impresiones de direccin, de movimiento real o virtual, de orientacin
del espacio propio respecto al espacio exterior. Una anormalidad del
esquema corporal, relativamente frecuente .en esquizofrnicos, epilpticos y personalidades astnicas es la sensacin de crecimiento o enormidad
del propio cuerpo o de una parte del mismo; la contraria, de empequeecimiento, se observa menos.
'La autoscopa o heautoscopa es un raro fenmeno alucinatorio (o
mejor dicho, ilusorio) del esquema corporal, que consiste en la visin
del propio cuerpo, sea de una parte interna o externa, sea de la totalidad,
como un doble o una imagen en espejo (autoscopa especular).
Hay fenmenos autoscpicos ms complejos,en los que intervienen otros
desrdenes psquicos, como es el caso de un paraltico general, quien asevera
que le han cambiado el cuerpo y la personalidad: Veaque mi calavera se separaba
totalmente, hasta que me quedaba con el cuero cabelludo y con los sesos
amontonados ... Usted me hizo ver a N. de N. (su propio nombre) vestido de
smoking con el pelo ondulado y con unos gemelos que me regal fulano.
8. LAS ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIN Y EL CONJUNTO
DE LA VIDA PSQUICA
Lo mismo que en psicologa normal, en psicopatologa la percepcin es
inseparable del resto de la actividad mental. Toda sensacin entraa
posibilidades de accin y hasta un movimiento que se esboza; asimismo, a la vez que tiene un aspecto cognoscitivo, gnstico, revela una
virtualidad afectiva, ptica, con la correspondiente resonancia de la
estimativa personal; por ltimo, la concreta conciencia de la realidad

ANORMALIDADFS

DE LA PERCEPCIN

43

exterior -el vivir lo que se percibe con los sentidos - no es absolutamente objetiva, sino fisonmica, de modo que la impresin de las cosas
e_s tambin expresin, pues, por decirlo as, est impregnada de subjetividad.
Esto nos lleva a considerar la participacin del pensamiento, el
~~l~m~&o, \a pa\a'M 'f \a pc~~"?l?t\~.di..d d~\. s~)~.1c ~~.1 ..~ t1:c~~~~~~. '"J
el contenido de las principales anormalidades de la percepcin. Aunque
algunas de stas se presentan como fenmenos exclusivamente circunscritos al aparato sensorial o a sus centros o comunicaciones nerviosas,
la gran mayora desborda esta localizacin. Nada ms equivocado que
tomar las alucinaciones, por ejemplo, como simples manifestaciones
limitadas a los rganos de los sentidos o a la percepcin aislada. La
observacin ms superficial de los hechos muestra que las pseudopercepciones reciben toda su significacindel estado anormal que revelan; son un aspecto del complejo juego de fuerzas, tanto del aspecto
patolgico de la mente cuanto del fondo normal, que casi nunca se invalida por completo. De la alucinacin ha dicho Henry Ey que siempre
est amasada con la pasta de la personalidad del sujeto y hecha de su
propia actividad.
A propsito de las falsas percepciones del odo hemos insistido
bastante sobre la intervencin de la palabra, de los movimientos de expresin y de las imgenes verbomotoras. Agregaremos que no obstante
ser mconcoire ninguna sensacin sin ac'mr uei HtlfvIIffiE'tu ~Y pt:~t:
a que en algunas pseudopercepciones auditivas se verifica la existencia
de cambios de tensin en la membrana del tmpano, como en otras se
notan movimientos de la laringe, no se deben tomar estos movimientos
y lo dicho acerca de las imgenes verbomotrices, como si se tratase de
hechos sin conexin con estructuras ms amplias de la vida psquica.
En este respecto estamos de acuerdo con Lagache, quien condensa su
dictamen en estos trminos:Desde un punto de vista puramente psicopatolgico y fenomenolgico, la palabra interior concreta no se reduce ni a
imgenes ni a esquemas motores; es una sucesin de empresas complejas e irradiantes, de construccin de pensamientos, de construccin de
frases, de eleccin de expresiones, en las que el pensamiento y el lenguaje
se enlazan estrechamente y, alternativamente, se preceden y se siguen
uno a otro ... Lejos de ser el producto de la intensificacin mecnica de
imgenes verbales motrices o auditivas, la alucinacin verbal aparece corno un acto verbal, latente o actual, del cual el sujeto ha perdido el
sentimiento de que le pertenece: no es ya su acto,esel actode un interlocutor,
de un socius; el alucinado se comporta frente a su lenguaje corno frente
a un instrumento material que podra transferir a otro y del cual podra
servirse el otro, dndole as la apariencia de palabras que vienen del exte-

PSICOPATOLqGA

rior o de palabras que se imponen. Es menester buscar la razn de ser


de esta pseudoalucinacin de la palabra, de sus modalidades y sus grados, en la estructura del estado psicopatolgico, en la evolucin morbosa,
en la historia de la personalidad.
Para terminar, insistiremos en el hecho de que aparte de la
determinacin formal de las anormalidades de la percepcin, debe considerarse en cada caso y hasta donde es posible, la determinacin material
y dinmica de su contenido, que tiene significacin subjetiva, en el sentido
tanto de las disposiciones y tensiones internas cuanto de la experiencia
personal. Dicho de otro modo, en las anormalidades de la percepcin
hay que investigar dos aspectos: uno correspondiente al modo cmo impresiona el objeto (real o ficticio), otro relativo a qu es lo que expresa
la mente personal en la operacin perceptiva afectada. Estas dos fases
del problema las puede comprobar cada cual con la consideracin de
sus propias alucinaciones hipnaggicas. Otra fuente de evidencia en el
mismo sentido es la aplicacin del mtodo de los experimentos de diagnstico por la percepcin debido a Hermann Rorschach; el procedimiento
se funda precisamente en que el acto de la percepcin, normal y anormal, pone de manifiesto la forma y el contenido del alma individual,
su constitucin y las consecuenciasde su experiencia vivida, la peculiaridad
de sus tendencias y su modo de reaccionar en las situaciones.

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(Hautoskopie), Fortschritte, 1961, NI 10. -Eug. Bemard Leroy: Les visions du demi-sommeil
(Halludnations hypnagogiques), Pars, 1933. - N. Lukianowicz: Auditory halludnation in
poiygiot subjects, Mcmatsschrift, 1962, t. 143, N1 4. - Paul Matussek: Wahmehmung,
Halluzination un Wahn, Psychiatrit der Gegenwart, t. 1/2, Berln, 1963. - Mayer-Gross &:
Johannes Stein: Pathologie der Wahmehmung, O. Bumke: Handbuch der Geistesknlnkheiten,
t. I, Berln, 1928. - E. Menninger von Lerchenthal: Der eigner Doppelgnger,

ANORMALIDADE.5

DE LA PERCEPCIN

45

Psychotherapeutische Praxis, 1937, N2 3-4. - Christian Mller: Mikropsie und Makropsie, Basel,
1956. - Johannes Mller: Los fenmenos fantsticos de la cisin, Madrid, 1946. - E. Popella
&: J. Greges: Geruchswahn und Geruchshallluzinose, Monatsschrift, 1965, t. 149, N 3. H. Scheller: Das Problem des Raumes in der Psychopathologe>, Studium Generale, 1957,
N2 9. -P. Schroeder: Sinnestuschung und Hmlokalsaton, Klinische Wochenschrift, 1936,
N 38.

CAPTULO III

ANORMALIDADES DEL PENSAMIENTO

1. CLASIFICACIN
En el presente captulo incluimos los desarreglos del pensamiento tomando este concepto en un sentido amplio, que comprende la imaginacin.
El tema no permite seguir un orden sistemtico, separando en grupos,
por ejemplo, las anormalidades del pensamiento intuitivo, del discursivo,
de la imaginacin; pues las diversas anormalidades por lo comn no
comprenden slo una de estas formas de actividad mental que elabora
y organiza los datos de la experiencia conforme a la razn.
De una manera emprica distinguiremos las siguientes variedades
principales de pensamiento que interesan desde el punto de vista
psicopatolgico: 12, el pensamiento fantstico; 2, la fuga de ideas; 3, el
pensamiento inhibido; 42, el prolijo; 5, el compulsivo; 6, el oligofrnico;
7, el demencial; 8, el embrollado; 92, el esquizofrnico; 1~, las ideas
sobrevaloradas; 112, el pensamiento delusional.

2. PENSAMIENTO FANTSTICO
Esta especie del pensamiento anormal no es ms que la exageracin de
la actividad imaginativa normal, pero sin el contrapeso de la actitud
realista. Sus manifestaciones se conocen con los nombres de sueos diurnos,
sueos en vigilia, roerie. Semejante a los sueos del durmiente, se caracteriza:
1 , por la manera pasiva, ptica, como los experimenta el yo, aunque
dependen de una actitud subjetiva determinada y aunque su aparicin
[47]

48

PSICOPATOLOGA

puede ser provocada voluntariamente - n este sentido es apropiada la


calificacin de Stekel: cinematgrafo del alma; '1!1, por desplegarse sin
direccin estable y sin concierto, pero consumando hazaas del propio
yo, el cual a parece superior a lo que es en realidad; 32, por tener un contenido
inverosmil o imposible-de ah el nombre familiar de castillos en el
aire; 42, por sobresalir en este contenido imgenes tan vivas que tienen
para el sujeto casi la substantividad de lo efectivo, con las consecuencias
comprensibles. Esto no obsta para que, en ocasiones, el soador prosiga
simultneamente un trabajo, como si viviera en dos mundos, o combine
sus ficciones con empresas descomunales.
El disfrute del soador despierto es promovido por deseos y
propensiones de diverso orden: de podero, de amor, de aventuras, de
venganza, etc. Es una compensacin fcil frente a las limitaciones y durezas de la condicin real.
Frecuente en el nio y en el adolescente normal, el pensamiento
fantstico no desaparece del todo en el adulto, aunque moderado por
el ajuste sensato de lo factible. Cada cual puede evocar algn episodio
de la propia experiencia. Un ejemplo precioso nos ofrecen Las mil y una
noches en la Historia de El-Aschar. Se presenta de manera desenfrenada
en ciertos sujetos de personalidad anormal, que se conocen con el nombre
de fantsticos, sobre todo entre los maniticos de la notoriedad, los
hlpertmk.oo y los dbil~ de voluntad. En tales individuos suele ser a<:.tivo, arrastrndolos a actos insensatos y hasta delictuosos. Ms frecuente
es que lleguen slo a la expresin verbal engaosa; entonces el desorden se llama mitomana o pseudoiogia phantastica, que va desde el tmido esbozo de tomar corno reales los productos de la propia inventiva
hasta la imposicin categrica de los mismos. El nombre de mentira patolgica es inapropiado, salvo en los casos -no raros- del embuste, a veces
doloso.
3. FUGA DE IDEAS
Otra forma de pensamiento desenfrenado es la fuga de ideas, cuyas
cualidades psicolgicas son las siguientes: 12, el desorden y la falta aparente de finalidad completiva de las operaciones intelectuales: aunque
hay cierta relacin entre los conceptos prximos, el conjunto carece de
sentido, de unidad significativa; 22, el predominio del mecanismo de la
asociacin de las ideas -que se muestra notoriamente por la asonancia
de las palabras-, con abundancia de conceptos disparatados; 32, la facilidad con que se desva el curso del pensar con los estmulos exteriores
(distraibilidad); 42, la frecuente aceleracin del ritmo de la expresin verbal.

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

49

La fuga de ideas se produce en una condicin anmica en la cual


Binswanger distingue los siguientes caracteres: 12, actitud optimista,
despreocupada, reveladora de la alegra de vivir; 2, desembarazo y
sentimiento de claridad y facilidad en el pensar, corno si todos los objetos
de la experiencia los tuviera el sujeto a su alcance; 32, falta de necesidad
de que el contenido intelectual de lo que se dice sea diferenciado con
precisin; 42, aceleracin del tempo subjetivo, en concordancia con una
atomizacin del tiempo vivido: faltando la continuidad coherente, se dan
slo presentes sucesivos; 52, conjuncin de significaciones, como se observa en los sueos, con desmedro de la lgica; 62, predominio del impulso para el contacto social, para comunicarse, para salir de s: vida
de relacin perifrica.
Condicionada por la agitacin, la fuga de ideas puede manifestarse en la embriaguez alcohlica, en la exaltacin de los paralticos
generales, etc., pero es tpica de la mana y de la hipornana. Por lo comn
se acompaa de logorrea (o verborrea), esto es, expresin verbal fcil, insulsa, incesante e incoercible del contenido de la conciencia. Pero hay
casos en que la logorrea expresa slo parte de las ideas, y los hay tambin
en que la fuga de ideas se acompaa de mutismo, sea por el embarazo
o dificultad de la expresin debidos a la misma abundancia de asociaciones, sea por condiciones que nos son desconocidas. Por ltimo, suele
presentarse la fuga de ideas unida a perturbacin de la conciencia
(confusin mental); entonces es difcil distinguirla del pensamiento
embrollado.
Un ejemplo: Yo he estudiado slo ciencias naturales, historia del Per.
Cuando muri Jorge Chvez yo tena dieciocho aos. Yo no s cmo morir ac
en las rejas encerrada y mi mam lejos. Mi cuado ha muerto a bordo (risas),
sabe Dios, pues, seor, sus mecas. Habr llevado dinero y lo habr chalonado
en el mar. Usted habr ledo pues esas novelas por [ulieta y Romeo...

4. PENSAMIENTO INHIBIDO
La anormalidad en cierto modo contraria a la fuga de ideas es el
pensamiento inhibido. Se manifiesta como dificultad en la elaboracin
intelectual, falta de asociaciones, lentitud en la concepcin y la expresin. El propio sujeto tiene el sentimiento de inercia o vaco intelectual,
y hasta \~me hallarse demente. )n todo, esfon:.ndo~, logra o~asbnalmente contestar a una pregunta, rara vez puede producirse espontneamente. El enunciado revela entonces que la forma del pensamiento
se conserva normal. El contenido, en cambio, no slo es exiguo en im-

so

PSICOPA TOLOGA

genes e ideas, sino descolorido y hasta impreciso. En ciertos aspectos


coinciden el pensamiento inhibido y la fuga de ideas: en la mengua de
la tensin del acto objetivante, o sea, en la incapacidad de concentrarse
productivamente, as como en la escasa eficacia y corto aliento de las
tendencias determinantes del trabajo intelectual. El pensamiento inhibido
es perseverante, como si la mente perdiera la espontaneidad y la
flexibilidad. De ah que sea difcil distraer la atencin del sujeto, cuyo
pensamiento, sin embargo, parece estar influido por la indecisin y la
mengua de la voluntad.
Esta anormalidad del pensamiento est estrechamente vinculada con el estado de nimo: la depresin, que como veremos ms adelante, se presenta en diversos estados patolgicos, y de modo caracterstico
en la melancola. Sin embargo, no siempre se observa una relacin
proporcional entre la intensidad de la tristeza y la inhibicin del
pensamiento.
5. PENSAMIENTO PROLIJO
Anormal slo cuando presenta muy acentuadas sus particularidades, el
pensamiento prolijo denuncia la necesidad de expresin _cabal y circunstanciada que no logra su objeto sino trabajosamente. Largos rodeos,
en los que se mezclan de manera imprecisa lo esencial y lo superfluo,
torturada construccin de frases y diccin premiosa -tales son los caracteres principales de esta forma pesada y difusa del pensar. No se puede
decir que en ella falten las asociaciones -a menudo son muy abundantes- ni que sean ineficaces las tendencias determinantes, pero s es evidente que la dinmica de la elaboracin intelectual carece de soltura y
plasticidad, como si la constelacin ideativa acopiase un material
abundante y poco apropiado, o como si la constitucin de los actos
conjuntivos encontrase embarazo para lograr una construccin directa,
clara y rotunda. Tampoco pierden su meta las tendencias, porque, a la
larga y despus de seguir caminos tortuosos, el discurso acaba por
completarse. No denota forzosamente verdadera- debilidad del juicio
-corno se ha insinuado- sino mengua de la capacidad de sntesis.
Se comprenden mejor los extremos del pensamiento prolijo
tomando en consideracin las caractersticas de la mentalidad de los sujetos en quienes se presentan tpicamente -los epilpticos y los individuos de temperamento viscoso-, o sea, el egocentrismo ceremonioso, la
psicomotricidad montona y tenaz, el natural y la expresin pegajosos.
Un epilptico, para referir el hecho de que en cierta ocasin hubo de
trasladarse de un lugar a otro, emplea cerca de doscientas palabras.

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

51

6. PENSAMIENTO COMPULSIVO
El pensamiento compulsivo u obsesivo se caracteriza porque en lugar
del orden monrquico de la mente normal, determinados pensamientos,
imgenes, sentimientos o impulsos se mantienen importuna y. tenazmente en el foco de la conciencia a despecho de la voluntad. sta no
slo es impotente para cohibir o desbaratar el contenido insurgente, sino que su incesante intervencin slo tiene por efecto reforzarlo por un
proceso de rumiacin o de autoinduccin. El yo reconoce generalmente lo irracional, falso o infundado de las representaciones que tratan de imponerse, y, sin embargo, es impotente para negarles poder en
su propio dominio. No las vive, pues, como substancia de su propia mentalidad, a la vez que se niega a aceptarlas, repudiando su
persistencia.
Se comprende que tanto el contenido cuanto la situacin resultan inexplicables para el sujeto. Se comprende asimismo que, a pesar de
su invalidez lgica, los pensamientos compulsivos pueden llegar en
ocasiones a imponerse de una manera absoluta, como si fuesen verdades o por lo menos como sospechosos, de mal agero, siniestros, etctera. Se comprende, por ltimo, que tal estado de cosas ntimo provoque sentimientos muy penosos, angustia y hasta desesperacin.
Distinguimos cuatro grandes clases de compulsiones, segn la
actividad psquica principalmente afectada: 112, las ideas obsesivas; 22, las
dudas; 32, las fobias; 4, los impulsos y las acciones.
1 Las ideas compulsivas constituyen el pensamiento obsesivo en
sentido estricto, pues en ellas el aspecto intelectual es el ms notorio.
Ofrecen las siguientes variedades: a) Las obsesiones relacionadas con objetos
percibidos, p.e., a un enfermo se le presenta la idea de la muerte cada
vez que ve un objeto negro; otro no puede ver comer a ninguna persona
sin sufrir la obsesin de que los alimentos contienen agujas.b) Lasobsesiones
del recuerdo, como su nombre indica, son evocaciones irunotivadas,
importunas y persistentes; as, una paciente sufre por la representacin
de la muerte de su marido y de todo lo reprensible que ella hizo durante
la ltima y larga enfermedad del mismo. c) Las obsesiones imaginativas,
acaso las ms frecuentes en este grupo, tienen por contenido productos
de la fantasa, que a veces aparecen con un carcter muy vivo. Entre
las imgenes obsesivas ms frecuentes estn las que implican tendencias
pecaminosas.
Una anciana pone fin a sus das despus de luchar desesperadamente
con las fantasas lbricas que ocupan continuamente su espritu: falos innu-

52

PSICOPATOLOGA

merables y de proporciones descomunales, que cobran vida propia, como si fueran


hombres, y que sugieren las expresiones ms soeces.

22 La duda compulsiva entraa un conflicto agregado a los propios de la obsesin: mueve el espritu en direcciones nconclables, Puede llegar al extremo, constituyendo la locura de la duda. Se llaman
escrpulos a las compulsiones en que la duda sirve de acicate para
asegurarse -vanamente-- de cmo han sido las cosas o cmo deben ser.
Para la mayor parte de los autores no hay una real diferencia entre la
duda y el escrpulo.
Un sujeto, p.e., revisa una y mil veces sus pecados para no omitir ninguno en la confesin, y despus de haberse confesado, sigue repitiendo
infructuosamente el examen de conciencia, incierto de si los ha dicho todos.

3. Fobias son las obsesiones en las cuales lo principal es el aspecto


afectivo, en forma de temor: son los temores patolgicos. Pueden referirse
a toda clase de objetos, fenmenos o acciones, tanto los que producen
normalmente miedo, cuanto los que no lo provocan al hombre sano.
Claustrofobia es el temor a los lugares cerrados; agorafobia el relativo
a los lugares abiertos, como las plazas, las calles, etc.; ereu tofobia el temor de sonrojarse; hidrofobia el temor al agua; tanatofobiael miedo
patolgico a la muerte, etc.
4. Impulsos y actos compulsivos. Los primeros consisten en la mera
tentacin ntima de hacer algo, generalmente censurable. Los segundos
implican la consumacin del impulso en la realidad. Los actos son de
dos clases: manifestaciones primarias y manifestaciones secundarias a
otros fenmenos obsesivos. En el primer caso el impulso se traduce
directamente en hechos; en el segundo, el hecho es consecuencia o reaccin y no expresin inmediata (p.e., lavarse las manos .por temor a la
impureza). Los actos pueden ser simples, como lanzar un grito o tocar
ciertos objetos, o complicados hasta constituir un ritual minuciosamente
estructurado.
Estas diversas modalidades de la compulsin, una de cuyas
caractersticas es la repeticin sin fin, generalmente no se presentan aisladas sino combinadas en el mismo sujeto, llegando en ocasiones a ahogar
toda espontaneidad y a invalidar por completo la vida de relacin. Se
presenta como sntoma de diversos desrdenes psquicos o neurolgicos, constituyendo por s la neurosis compulsiva o de obsesin. En otros
lugares de nuestro Curso consideramos diversos aspectos de esta
anormalidad.

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

53

7. PENSAMIENTO OLIGOFRNICO

El pensamiento oligofrnico corresponde al retraso del desarrollo mental, por lo cual carece de diferenciacin. Su estructura es ms o menos
rudimentaria: los conceptos son escasos, concretos y relativos a la limitada experiencia posible del individuo; la abstraccin se logra difcilmente, sin vuelo ni consistencia; aunque no falta la generalizacin, es
de bajo nivel y relacionada principalmente con las necesidades del sujeto;
los juicios y razonamientos, escasos tambin, son ms o menos vacilantes
e imprecisos, o por el contrario, dogmticos y sin plasticidad en su
aplicacin, pues la conciencia de los oligofrnicos no puede abarcar amplias series de objetos y condiciones de la realidad, ni siquiera aprehender relaciones a veces simples para la mentalidad desarrollada. El
pensamiento intuitivo manifiesta igual mengua que el discursivo; as, tanto la comprensin como la explicacinde los hechos,por poco complicados
que stos sean, resultan inalcanzables o vagas. No es posible la distincin
clara de categoras: lo esencial y lo accidental, la causa y el efecto, el
todo y las partes, lo real y lo imaginario no se ofrecen al espritu con
diferencias precisas. Se comprende que la previsin y el tino no se muestran, salvo en la limitada esfera en que se ejercita la habilidad prctica
del oligofrnico. Todo esto, por lo dems, tiene variantes, principalmente
en correspondencia con los grados de la oligofrenia, que estudiaremos
en otros captulos.

8. PENSAMIENTO DEMENCIAL

El pensamiento en la demencia es improductivo, como en la oligofrenia,


pero se distingue fundamentalmente en una y otra condicin. El dficit
es adquirido y desigual en la demencia, congnito y homogneo en la
oligofrenia. En algunos aspectos y en ciertos momentos el pensamiento
demencial puede revelar elaboraciones superiores, aunque ordinariamente sin unidad y congruencia: conceptos abstractos, juicios bien
diferenciados, razonamientos complicados y demostrativos de que persisten rezagos de los frutos de la experiencia y la comprensin general
de la vida. La pobreza del entendimiento es relativa a la quiebra de los
resortes propios de las actitudes y reacciones frente a los problemas de
la realidad: en el deterioro poco avanzado a menudo persisten ms o
menos ntegros los recursos apropiados a la accin habitual y hasta para
el trabajo profesional, pero sobre todo los que sirven a la satisfaccin
de las necesidades y las rutinas.

54

PSICOPATOLOGA

Se presentan disminuidas o anuladas la claridad del discernimiento, la seguridad y la amplitud de los actos conjuntivos. Por ejemplo,
el demente no sabe calcular a causa de la prdida de la capacidad de
aprehender las propiedades de los nmeros y su ordenacin; no es capaz
'1, pc:aui>\:: dtd ~itlfdu de c1 arganrenro par lrauerse- arnquauo ra
capacidad del ajuste intelectual, ni puede actuar adecuadamente en una
situacin por falta de sindresis y crtica. Manifiesta impotencia para
adquirir conocimientos, para comprender y explicar. Unido a la falta
general de espontaneidad psquica eficaz, se hace patente el desmedro
de la atencin, la memoria y la expresin verbal, en proporcin variable,
segn los casos, con una marcada tendencia a repetir. De ah que con
frecuencia el demente llegue a desconocer los objeto? y las personas ms
familiares.
9. PENSAMIENTO EMBROLLADO

El pensamiento embrollado, confuso o incoherente se distingue por su


curso tortuoso y sin ilacin; por su infructuosa aprehensin del contenido
de la conciencia y por la consiguiente nulidad de los resultados. La
impotencia para lograr vinculaciones con sentido va aqu unida a la
cricuao' de recordar y oiscumr, revefando un rondo de perplejidad,
El pensamiento embrollado se produce sea a causa de perturbaciones
de la conciencia, sea como alteracin primaria de la ideacin, en diversos
desrdenes mentales.
Ejemplo: Se trata de Mara Antonieta. Buenos das, doctor. Dice que
hay unos andantes, dice que hay un abogado de Arequipa que tocaba guitarra
con Bjar, y quisiera mis vestidos, doctor ... Don fulano, oiga seor mengano.
El militarismo que necesita salir o quedarse con la revolucin de zutano ...

10. PENSAMIENTO ESQUIZOFRNICO

Se da el nombre de pensamiento esquizofrnico a una serie de desarreglos de la ideacin que en realidad nunca se encuentran reunidos en el
mismo enfermo. Aunque abundan los estudios sobre este conjunto de
anormalidades del pensar, carecemos de una nomenclatura satisfactoria.
La ~5ci iucfs 1"Llvda es 1~ dilica:Nad de de,1fudcrr 1'as" desviaciones propias de la actividad intelectual respecto de las simples repercusiones en
ella de desrdenes procedentes de otras funciones psquicas. Aqu
seguiremos un criterio didctico fundado principalmente en la pura

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

55

descripcin de los fenmenos ms caractersticos. Al final resumiremos


nuestra concepcin general del desorden distintivo de la mentalidad
esquizofrnica.
12 El trmino esquizofrenia significa lo ms distintivo de esta
modaiidad del pensamiento, o sea, fa disgregadn. La dsgregacin entraa una perturbacin ms profunda que el compromiso del mecanismo de la asociacin de las ideas; corresponde a la quiebra de la normal
aprehensin de las relaciones. Los pensamientos se producen dislocados
y hasta discordantes, sin nexo ni concierto, sin estructura racional, sin
finalidad manifiesta en el conjunto: mescolanza de conceptos, ensalada
de palabras.
Uno de nuestros pacientes califica
diciendo: poli-idesmo, carencia absoluta de
En el siguiente escrito de otro esquizofrnico
En, el, mbito, de, mi, pluma, est, un, La,
sealada, muy, hecha ...

retrospectivamente la disgregacin
ideas centrales ... y de ruta a seguir.
tenemos una ensalada de palabras:
reunin, que, vamos, a, tener, una,

22 La ambivalencia, anormalidad de las tendencias en general se


caracteriza en la esfera intelectual por la coexistencia de juicios contradictorios sobre el mismo sujeto, simultnea afirmacin y negacin,
coincidencia de lo opuesto.
Ejemplo: Ir despacio es ir de prisa. Este viejo es joven todava. Lo
que hace provecho, hace dao. Soy Dios y peco. -Se siente usted mejor? -<<Ahora creo que s y no.

32 Llamarnos adjudicacin de significaciones adventicias al hecho de


que el sentido de los conceptos y las palabras se duplica o se trueca
caprichosamente o en virtud de alguna asociacin. Sobre todo las palabras adquieren en la mente del esquizofrnico una denotacin distinta
de la usual.
P.e., a un enfermo el apellido Arriera le despierta ora la idea del ariete,
ora la de un individuo a quien se ha arrancado los cabellos. Con frecuencia no
se trata slo de una ocurrencia casual, sino de una elaboracin reflexiva, como
aparece en el caso siguiente: Tengo el espritu un poco analista, y estaba analizando el significado de algunas palabras, como "violento". Qu significado tiene
para usted? Un hombre impulsivo, irreflexivo, no es cierto? Pues bien, ste
es el concepto que he tenido de esta palabra, pero veo que he estado equivocado;
pues descomponiendo esta palabra en sus slabas, tenernos: violento. La primera

56

PSICOPATOLOGA

es una forma del verbo "ves", y las ltimas juntas quieren decir "con calma";
luego la conclusin sera "ver lento".

42 El pensamiento precategorial -en el que el aspecto ptico de


la vivencia predomina sobre el gnstico, el mundo subjetivo sobre el
objetivo- presenta formas extremas en la mentalidad esquizofrnica, a
las cuales corresponde adecuadamente el calificativode pensamientoautstico. El trmino genrico es autismo, o sea, alejamiento del mundo circundante, de lo real, por predominar la mentalidad egotmica. Podemos
separar las cuatro modalidades siguientes del pensamiento precategorial.
a) El simbolismo primitivo en el esquizofrnico tiene un matiz muy
individual; en parte est vinculado a lo vivido previamente por el sujeto, quien le da importancia en su fuero interno, sin preocuparse por
revelarla a los dems. Se imponen a la conciencia relaciones secretas entre
las cosas, de suerte que los objetos o los acontecimientos adquieren un
papel representativo sui gneris, parecido al de las imgenes mticas del
hombre primitivo, pero sin la significacin universal de stas. El simbolismo del esquizofrnico es inseparable de sus pseudopercepciones, de
sus sueos y desvaros.
As, un paciente, al hornillo llamado Primus lo identifica con un primo
suyo que es sargento primero. Otro ve la representacin de una deuda que contrajo en el hecho real de derramarse el agua. Este mismo, una vez curado, refiere
un desvaro que tuvo: Para conseguir la reedificacin de nuestro pueblo debamos ofrecer el sacrificio de una muchacha y sta deba llamarse precisamente
Eva. En efecto, yo tengo una prima de ese nombre... A esta prima la vea
representada en el color verde; por este motivo muchas veces no quera sentarme
en las bancas de este color,

b) Mayor acentuacin y desenfreno del aspecto subjetivo en la


relacin con el mundo se manifiesta en la creencia en el poder mgico
del pensamiento y la palabra. Falto el yo de equilibrado ajuste a la realidad,
cree de modo egocntrico que sus ideas y expresiones, por s mismas,
tienen un influjo extraordinario en el curso de los acontecimientos.
As, uno de nuestros pacientes est convencido de que, con s6lo pensarlo,
se encienden y apagan las luces, se aproximan y alejan las nubes, etc., y confiesa
que su mutismo eventual se debe al temor de que sus palabras desencadenen
las fuerzas naturales y con ello ser causa de muchos males.

c) La reificacin o concretismo de lo mental, anormalidad del pensar


reveladora de la quiebra de discernimiento de las formas fundamentales

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

57

del ser, consiste en atribuir materialidad a lo inmaterial, sobre todo a


las ideas, en percibir alusiones en aquello que carece de virtualidad
significativa, en dar un sentido literal a las metforas, y en general, en
tomar las expresiones y los smbolos, no como algo representativo, sino
como cosa substantiva.
Para un esquizofrnico, tomar la leche consista en ocasiones violar el
cario que haba profesado a una seorita llamada Blanca;la carne era la idea
de un paisano suyo; comer el pan llamado francs constitua ofender el idioma
francs; comer queso entraaba la destruccin del seor Quesada; tema hablar
a causa de que identificaba el aliento con la energa para la accin, la cual no
deseaba gastar en vano.

d) La participacin en el alma ajena y en el ser de las cosas pone


en evidencia la prdida de la crtica en lo que respecta a la conciencia
de los lmites entre el yo y el no yo. Consiste en atribuir a otras personas
o al mundo exterior fenmenos de la propia alma y viceversa, considerar
como propio lo que en realidad es ajeno.
Ejemplos: Advierta usted lo que hemos pensado juntos, lo que acabamos de pensar, lo que pensamos en este momento. Me duele en el lapicero
y eso me parte. Siento mucho trabajo en las chacras.

52 Un grupo de las manifestaciones ms caractersticas de la


mentalidad esquizofrnica es el que denominamos enajenacin del pensamiento. Implica no slo la creencia en el concretismo del pensamiento
propio, sino la creencia en la posibilidad de que sea percibido, influido
o manejado directa o indirectamente por otras. personas o entidades, con
desmedro de la voluntad del enfermo; o simplemente, que las ideas se
escapen, se esfumen, de modo que el esfuerzo para aprehenderlas o servirse de ellas se frustra a causa de su autonoma respecto del yo. En
todos estos casos el contenido intelectual de la conciencia se sustrae al
gobierno monrquico del yo, se aleja de l y en cierto modo se
despersonaliza. Formas extremas y tpicas de este desorden son las
siguientes:
a) Los pensamientos hechos o introducidos, que el sujeto, aunque
reconoce que se manifiestan en su espritu, como los dems pensamientos
suyos, considera que provienen de fuera, que tienen origen ajeno.
A:>, un esquizofrnico confiesa: Antes pensaba yo; hoy casi todo lo
hacen ellos (los perseguidores). Me hacen pensar lo que les da la gana. Tienen

58

PSICOPA TOLOGA

la desvergenza y mala fe de hacerme pensar lo que quieren y despus lo van


a contar.

b) La substraccin del pensamiento, regida por la conviccin de que


los dems se apoderan activamente de las ideas del enfermo sin que l
llegue. a formularlas verbalmente.
Ejemplos: Voy a realizar mi invento antes que se lo aprovechen. Aunque no lo he dicho, ya unas personas me han tomado la idea al pensarla. Yo
padezco del olvido ... especialmente cuando me pongo a leer o a pensar; sobre
todo cuando pienso percibo claramente que las ideas son captadas y se escapan
de mi cerebro, hasta el punto que no puedo juntarlas para hacer un raciocinio
cabal. A mi modo de entender, esto sucede, por ejemplo, cuando una persona
X, sta, soy yo, se encuentra imantada, y otra persona, ya sea por medio de un
imn o de cualquier otro objeto de materia imantada, le va captando sus ideas,
se las va extrayendo ...

c) La publicacin del pensamiento, en fin, corresponde a la certeza


de que las propias ideas se hacen patentes a los dems, sea directamente,
sea con artificios usados por ellos. Tal desorden se parece al anterior y
tiene modalidades de transicin respecto de l, as como aproximaciones
al pensamiento que se hace sonoro y al eco del pensamiento, anormalidades
que a su vez se confunden con las voces.
Un enfermo declara: Todos saben lo que yo pienso, no necesito hablar ... S que me comunican... Yo no me comunico, ustedes me comunican; se
ponen su aparato, que ora le toca a uno, ora le toca a otro. Yo no me entero
de lo que usted piensa, pero ustedes se enteran de todo lo que yo pienso, por
telepata.

62 El curso del pensar a menudo es alterado en la esquizofrenia,


sea por simple falta de espontaneidad o por producirse interrupciones
bruscas y de duracin variable, que es lo que se llama bloqueo u obstruccin del pensamiento; sea en forma de incontinencia; sea, en fin, como
perseveracin y estereotipia (que consideramos en el captulo sobre la
voluntad). La incontinencia o pensamientos en tropel consiste en que las
ideas afluyen incontenibles y superfluas. El paciente sufre con desagrado
este tumulto montono, generalmente automtico, rara vez entraado
esfuerzo subjetivo. Se distingue de las obsesiones en que lo que se impone no es el contenido sino la funcin misma de pensar, sin conflicto;
y se diferencia de la fuga de ideas principalmente por la manera pasiva
como es experimentado y por el estado de nimo. Dura desde algunos

ANORMAUDADFS DEL PENSAMIENTO

59

minutos hasta varias horas. Fuera de la esquizofrenia, suele presentarse


en las psicosis sintomticas.
Un enfermo describe los pensamientos en tropel como oleadas de ideas
que afloran a la mente con una fuerza incontrastable, donde la actitud crtica,
"Titi. nku't...;;c~a. -;c;,:,7>\~1 ._:,a. ] 'i.a.7>\a
'ra vo'ron.'ta,\a \6g\t.a, m., nq:i1~l\aTl
desaparecen. Ms explcita es la enferma que se expresa as: Hay momentos
que me vienen las ideas a tropel (sic), pienso, pienso y pienso sin ton ni son
y me siento molesta porque no las puedo gobernar, pienso y pienso hasta que
de por s se para, pasa la ola de ideas pero no las retengo, no s qu ideas han
sido; quisiera que esto desaparezca; por ejemplo: si llega la hora de comer o aunque no llegue y de por s pienso: no me dan de comer, que ya es hora de comer,
que debo comer, que me lleve bien, que no sea malcriada, que sea respetuosa, serena; hasta que todo esto desaparece de por s y me quedo tranquila pero
durante ese tiempo estoy como una furia, quiero estallar, gritar, matar, no, matar,
no, no puedo decir eso, quisiera quitarme de una vez ese laberinto, que cese
ese tropel, despus que pasa, qu tranquila me quedo, como descargada ...
'72. En la expresin del esquizofrnico se observan adems otras
anormalidades del pensamiento, entre las cuales sobresalen las siguientes:

a) El amaneramiento se distingue aqu por cierta exageracin y


sobre todo por la falta de variedad en las ideas y la manera formalista
de ordenarlas.
b) La extravagancia del esquizofrnico pasa los lmites de lo que
es imaginable para el hombre normal, no slo por lo ridculo y grotesco
de las figuras del lenguaje sino por lo artificioso de las vinculaciones
y los contrastes, as como por el uso frecuente de neologismos.
El primero de los ejemplos siguientes -tpicos del estilo esquizofrnico- lo es del amaneramiento y el segundo de la extravagancia. La, mar, prudencia, del, mundo, i, de, la, vida, Tal, es, el, hecho, vertiginoso, de, La, impureza,
La, vida, , el, ms, malestar, del, mundo, i, toda, aquella, piedad, que, la,
indulgencia, del, mundo, inspida. Y, al perseguir, La, inmortalidad, del, mundo,
abarco el confite, de, mi, idea -Reconociendo la experimentada idea de no
anunciar el da de su terminacin, proyecto la insuperable redaccin de una
oportuna carta ... Todos los das que transcurren, con serena estoicidad, mi
castigado indicativo acepta la visita mdica que realiza su persona.

c) Las pararrespuesias, Q.Ue no slo se presentan en los esquizofrnicos, son expresiones sin relacin lgica precisa con las preguntas que
se hace al paciente, si bien existe cierta correspondencia general o accidental entre el contenido o el acto de ambas.

60

PSICOPATOLOGA

Ejemplos: De qu materias se hace el dinero? -Por alguna razn se


comprobar la fundicin de la moneda -Dnde viven los peces? -La virtud
y la justicia darn respuesta -De qu estn hechos los dulces? -Por la pastelera
o confitera podrn usarse ante el grande banquete.

A nuestro entender el desorden del pensamiento esquizofrnico


y en general de la esquizofrenia se resume en tres disyunciones
fundamentales: li, del mundo interior y del mundo exterior (autismo);
2i, del yo respecto al contenido de la conciencia (ego--anajresis); 3~, dentro
del mismo contenido de la conciencia, la del predicado frente al sujeto
de conocimiento que le corresponde (quiebra de las categoras). Las
disyunciones en su conjunto responden a una falla de la intencionalidad,
por la cual los actos no cumplen la finalidad propia de la vida psquica
normal, falla que llamamos atelesis.
11. IDEAS SOBREVALORADAS

El vigor del convencimiento, de la creencia, de la adhesin a una idea,


implica un componente extrarracional y subjetivo que se une ntimamente con el racional, dndole calor y carcter activo. Se llaman ideas sobrevaloradas a aquellos pensamientos o grupos de pensamientos en que
el aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional, de
suerte que tienen un lugar privilegiado en la vida de la persona. Esto
implica que las ideas sobrevaloradas adquieren considerable influjo sobre las dems y que la conducta del sujeto se orienta de modo unilateral y hasta desajustado, en consonancia con el contenido de aqullas.
Tambin se podra definirlas como pasiones al servicio de ideas directivas,
lgicas o ilgicas por s mismas.
Con las ideas sobrevaloradas se identifica el sujeto que las
propugna, pues llegan a ser algo as como la prolongacin de su personalidad. En efecto, aunque puedan ser episdicas y manifestarse en
individuos normales -corno ocurre a menudo en el campo poltico, en
el arte, en la filosofa, etc.-, los casos extremos se muestran de manera
ms o menos crnica en sujetos predispuestos, en la personalidad anormal del fantico. Fuera de esto suelen constituir parte de los sntomas
de algunas psicosis y neurosis.
Se distinguen de las obsesiones en que el yo no lucha contra el
contenido de las ideas, sino que lo abraza,' mientras que el obsesionado
se siente vctima de l. Asimismo, se diferencian de las delusiones e ideas
delusivas, con las cuales tienen afinidades, en que slo se desvan
cuantitativamente del pensamiento normal y en que sus excesos pueden

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

61

ser reconocidos como tales, por lo menos tericamente, lo que no sucede


en el caso del pensamiento delusional.
Desde el punto de vista psiquitrico las ideas sobrevaloradas que
ms interesan son las hipocondracas y las de los querellantes, que
estudiaremos en la segunda . parte de este Curso.

12. PENSAMIENTO DELUSIONAL


Los desrdenes que nos quedan por estudiar en este captulo son los
relativos al juicio. En el lenguaje corriente se llaman desvaros y en el
psiquitrico, delirios o ideas delirantes. Saliendo del uso preferimos la
voz fundamental delusin, homloga a ilusin y alucinacin, y que
en castellano tiene voces anlogas como delusor y delusorio. La palabra delirio se presta a equvocos, ya que designa principalmente un
estado patolgico de la conciencia, muy diferente de los desrdenes que
considerarnos aqu.
El pensamiento delusional entraa perturbacin en el acto de la
aprehensin de relaciones, de suerte que se realiza gratuitamente, sin
fundamento real. Todo acto de esta clase tiene de comn con el error
lo improcedente del contenido gnstico, que va ordinariamente desde lo improbable hasta lo imposible, pero se diferencia del error por la
firmeza inconmovible de la conviccin, que no cede ante el rnentis ele
los hechos ni ante la refutacin rigurosa. Con Jaspers distinguimos
dos modalidades esencialmente diferentes: las delusiones y las ideas
delusivas.
l. Las delusiones son desrdenes primarios del juicio, esto es, que
no se pueden deducir de otras experiencias, ni racionales, ni emocionales.
Son juicios infundados que le ocurren al sujeto, quien los vive corno
verdades inconcusas y saca de ellos consecuencias, corno de un juicio
fundado. De ah que los enfermos con delusiones sean capaces de discurrir con una lgica impecable, pero consecuente con la falsedad que
le sirve de punto de partida. Sin embargo, no es del todo justificado creer
que sea anormal slo el primer momento de la delusin, pues la actitud
y la conducta del enfermo no corresponden del todo a las del sujeto normal incluso con la misma idea (en el caso de un juicio dentro de lo verosmil): un celoso patolgico, p. e., no se comporta de la misma manera
que un celoso sano.
En el hombre normal hay juicios falsos que se asemejan a la

delusin: son las supersticiones. La supersticin se confunde fenomenolgicamente con la delusin, pero genticamente es condicionada

62

PSICOPA TOLOGA

por la mentalidad colectiva vigente: no es una relacin gratuita individual


e independiente de la atmsfera cultural.
El contenido de las delusiones se presenta unas veces de un modo
sbito, y hasta con todos los detallesiotras veces cristaliza slo despus
de una fase preparatoria, consistente en un estado efectivo destemplado,
raro, con penosa y crecente tensin, angustia que se calma o justifica
al presentarse a la conciencia la correspondiente creencia o conviccin.
Este estado se designa con el nombre de disposicin de nimo delusional.
Los enfermos tienen la impresin de que se ha operado un cambio
impalpable en el ambiente o en el mundo, que les resulta extrao,
enigmtico, sospechoso, y de que su situacin personal corresponde a
algo inminente, que no pueden determinar.
Las delusiones son de tres clases en lo que respecta al fenmeno esencial del comienzo: perceptiva, imaginativa y conviccional pura.
a) La delusin perceptiva, se inserta en un acto de percepcin. En
lugar de atribuir al objeto la significacin ordinaria, se le asigna
arbitrariamente una diferente y ajena a las posibilidades normales.
P. e., un esquizofrnico, al comienzo de la psicosis, cuando regresa a
su casa encuentra la puerta cerrada (lo cual sucede con frecuencia) y se le ocurre que su padre ha muerto; al entrar y verlo vivo y cortando el pan, comprende
que- pfiu va ci ~una.de ei cueo. Otro paciente al ver la revista Para ti en
un consultorio mdico, entiende que se le va a entregar la mujer de su vecino;
los nmeros de los tranvas le indican, de manera indubitable los ingresos que
percibir en el da.

b) En la delusin imaginativa, una imagen, original o representativa,


es lo que entraa la significacin morbosa.
Un enfermo recuerda los efectos de haber comido tortuga y afirma que
cuando uno come tortuga uno se transforma en altoparlante. Se toma la tortuga, se la abre y se la introduce piedras preciosas y se la pone al horno ... suelta
un jugo... y las personas que toman este lquido estn comunicadas en tal forma
que lo que uno piensa, sabe el otro ... .
e) La delusin conviccional pura no se refiere ni a un objeto percibido ni a una imagen, sino que entraa una intuicin gratuita con
significacin precisa, aunque secundariamente se desarrolle con experiencias vividas, como lo ilustra el texto siguiente:

Me he enterado, no s cmo, de que hay deseos de secuestrarme en


mi habitacin. Supongo que pretendan introducirse en mi cuarto durante la no-

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

63

che unos cuantos hombres y forzarme, obligndome a desempear los papeles


de mujer entre ellos, y luego dejarme encerrado en mi habitacin bajo llave.
Despus, con mucha razn, pensarn que no me hallar con valor ni para dar
voces...

2. Las ideas delusivas son comprensibles genticamente: se deri van o desarrollan de otros estados morbosos o surgen de la personalidad predispuesta como reaccin a acontecimientos y situaciones en forma inteligible. As, son ideas delusivas los juicios falsos que nacen de
las pseudopercepciones {cuando no es una delusin unida originalmente
a pseudopercepciones), de las perturbaciones de la conciencia, de los
estados de nimo morbosos. Las ideas delusivas que parecen ms fciles
de comprender son las de grandeza de los sujetos con agitacin manaca
y las de pequeez y autoacusacin de los melanclicos. Sin embargo,
como observa Richter, las ideas delusivas en estos casos no puede
asegurarse que en rigor deriven del estado afectivo, sino que, al igual
que ste, proceden de la misma disposicin primaria propia de la
enfermedad mental en que se presentan.
Clasificacin de las delusiones e ideas delusivas: 1. En lo que
respecta al contenido, tenemos, entre las ms frecuentes, las ideas de
referencia, de influencia, de persecucin, de dao o perjuicio; erticas,
de celos, de alcurnia; de grandeza, de pequeez, hipocondracas, de
transformacin personal, de negacin, nihilistas; msticas, de posesin,
de transformacin csmica; de invencin, de reforma, de querella o
reivindicacin. 2. Por su forma: disgregadas, sistematizadas, polimorfas,
fantsticas o de imaginacin,delirantes (conperturbacin de la conciencia),
de interpretacin, de explicacin. 3. Por su direccin: retrgradas o
palingnsticas, expansivas, metamrficas. 4. Por su curso: episdicas,
crnicas, recurrentes, residuales.
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64

PSICOPA TOLOC[A

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Zeitschrift, 1952, t. 189, N 6.

CAPTULO IV

ANORMALIDADES DEL SENTIMIENTO

1. CLASIFICACIN

Dividirnos las anormalidades del sentimiento en cuatro grupos, en relacin con la intensidad, la regulacin, la calidad y el curso de los fenmenoc; mrre.spondi.e.n.te.s. Dada la impGrtanda q J.e ti..erie la vida afoi:tiva
1

desde el punto de vista de la psicologa mdica, adems de los desrdenes as clasificados, incluimos en el presente captulo dos secciones
especiales: una acerca de las consecuencias semiognicas o patognicas
de la emocin y otra sobre algunos sentimientos frecuentes en las ms
variadas enfermedades orgnicas y psquicas: el malestar fsico, el dolor,
el miedo y la angustia.
2. ANORMALIDADES DE LA INTENSIDAD

Entre las manifestaciones fcilmente aislables de esta clase tenemos el


aumento de la excitabilidad afectiva, el estupor emocional, la apata y
la estupidez afectiva.
12 El aumento de la excitabilidad afectiva entraa la manifestacin
de sentimientos por estmulos que normalmente no son suficientes para
despertarlos, as como la produccin de emociones d.t:5p10pu1dm1adas
con el motivo. Sensaciones auditivas, pticas o de cualquier clase, que
normalmente no despiertan sentimientos determinados, son experimentadas como desagradables y hasta intolerables. Asimismo, estados
(65]

66

PSICOPATOLOGA

afectivos que en condiciones normales apenas si se les da importancia,


cobran una intensidad que perturba al sujeto enervado o que sufre
determinados desrdenes psquicos. Esto ocurre principalmente en los
individuos de personalidad neuroptica, astnica, llamados ordinaria-~2.~ ..=' ""-~-='-.. '!~S'-~;~~
Una neurpata declara: Una mala noticia que me dan de sorpresa me
pone en un estado de suma nerviosidad, completamente plida, con la pulsacin
acelerada, y despus muy dbil, y en seguida con decaimiento.

Tambin se observa el aumento de la excitabilidad afectiva en


condiciones patolgicas orgnicas, sobre todo en la enfermedad de
Basedow, y en las psicosis, especialmente al comienzo. Aparte esto, es
la regla en los estados de agitacin.
22 El llamado estupor emocional consiste en la prdida momentnea de la capacidad de experimentar afectivamente los acontecimientos
en realidad impresionantes, como si el umbral de la excitabilidad del
sentimiento se elevara hasta hacerse inalcanzable. Se presenta particularmente en situaciones que sobrecogen. Una catstrofe, un peligro
inminente, una grave noticia producen de inmediato la inhibicin del
sentimiento o. por el contraro. una intensa emocin .a Ja .cual .sWi~ .el
estupor emocional.
Un homicida yor pasin, de emotividad habitualmente exagerada, nos
manifiesta que despus de la extrema excitacin que culmin con el delito, ces
toda vida afectiva en l. Entonces verific tranquilamente la gravedad del hecho
consumado, midi las consecuencias; su conciencia permaneci vigilante y ms
lcida que nunca, pero no surgi ningn sentimiento en su corazn durante varios
minutos, como si todo su caudal afectivo se hubiese agotado sbitamente.

32 La apata es la incapacidad ms o menos prolongada de


experimentar sentimientos, inclusive cuando la mente conserva la aptitud
de comprender las situaciones. Generalmente se acompaa de abulia. El
enfermo es indiferente hasta para las impresiones que tocan ms de cerca
a la existencia, las que hacen reaccionar incluso a sujetos poco sensibles.
No se trata de una depresin del nimo dominada por el sentimiento
de tristeza ni de una actitud pesimista, sino de una incapacidad no slo
para gozar y para sufrir sino en general para experimentar los sentirruernos, como si 1a mente fiutnese perdido e raz fa vida afectiva. Puede
ser pasajera, como ocurre en el perodo agudo de diversas psicosis, o
definitiva, segn se suele observar en la esquizofrenia y en estados
demenciales o de dficit por lesin cerebral.

ANORMALIDADFS

DEL SENTIMIENTO

67

Un enfermo describe su apata as: Mi condicin espiritual, la condicin


de mis sentimientos es incomprensible, es un estado de imposibilidad de sentir
emociones. Yo no puedo, aunque quisiera, tener cario ni odio; no experimento
ninguna clase de emociones, no tengo romo sentir alegra, por ejemplo, ni tristeza
tampoco; no tengo miedo a nada ni a nadie, a ningn peligro... Cuando hubo
e\ tembk.t \a remana a.ntepa"S.ada,yo estaba e'i'. -e\ c,a\i'i'. de b\1.1?..~ y tcdc-::. ~\ie~c~.
desesperados, hubo uno que casi se priva. Yo me qued completamenteindiferente,
a pesar de que comprenda el peligro del momento.
42 La estupidez afectiva es una condicin innata de incapacidad
permanente para experimentar cierta clase de sentimientos, sobre todo
los superiores. Es propia de algunos individuos de desarrollo mental
deficiente o de personalidad anormal. En efecto, en los oligofrnicos a
veces faltan o son muy dbiles los sentimientos ms diferenciados, como
el del honor, del deber, el pudor, el respeto, la lealtad, la compasin,
el amor, etc., y en casos raros hasta sentimientos inferiores como el temor.
La cosa es ms notable en los sujetos de personalidad anormal llamados
anticos, pues con una inteligencia bien desarrollada, son incapaces de
sentimientos superiores, aunque pueden simular que los poseen.
Un sujeto de esta especie, muy aficionado a la literatura, tuvo durante
un tiempo franqua para sacar libros de la biblioteca del hospital y pudimos verificar que. por gusto. arrancaba las hojas de la parte ms importante de las
obras. Antes no haba tenido reparo en inducir a su hermana a la prostitucin.
En la adolescencia fue protegido de una parienta que lo quera mucho, a quien
rob, insidiosamente y sin el menor arrepentimiento, todas sus economas. Por
ltimo, en la niez ya dio muestras de su insensibilidad en hazaas (que, adulto,
nos contaba casi con orgullo) como la siguiente: recoger del suelo con la lengua
escupitajos de la calle, previa apuesta de algunos centavos.

3. ANORMALIDADES DE LA REGULACIN
Otro grupo de desrdenes de la vida afectiva, caracterizados ms por
las condiciones internas de su aparicin que por su intensidad, es el que
denominamos alteraciones de la regulacin. Lo caracterstico aqu es la
falta de freno, de inhibicin. Las formas principales son la espontaneidad
afectiva anormal, la labilidad emocional y la ditesis explosiva.
12 La espontaneidad afectiva anormal es un estado que se distingue
por la produccin de sentimientos inmotivados, esto es, sin condiciones
externas que los hagan comprensibles. Los sentimientos que as aparecen
pueden ser de las especies ms diversas: agradables, como el entusiasmo,

68

PSICOPA TOLc:x;fA

la euforia, el jbilo, la voluptuosidad, el xtasis; desagradables, como el


mal humor, la clera, la rabia, el terror, la angustia, la tristeza. A los
accesos de este segundo grupo se llama distimia. La espontaneidad afectiva anormal surge casi siempre de manera inopinada, y suele adquirir
violencia extrema, que la hace confundir, por sus malas consecuencias,
con los llamados rapius. Se presenta en diversas condiciones patolgicas,
sobre todo en la epilepsia, la esquizofrenia catatnica, y la psicosis manaco-depresiva.
En este fragmento de los recuerdos de un manaco se expone el modo
eruptivo del acceso: En la madrugada se desencaden la crisis en forma
incontenible y se inici el perodo de la verdad. A todos lo que se iban presentando les fui gritando, casi voluntariamente, como un borracho que se aprovecha
del estado de ebriedad para desnudar su alma, todo lo que tena escondido y
recuerdo a todas las personas que hice llorar amargamente, y no me pesa ... >>

22 La labilidad emocional o incontinencia emocional se caracteriza por


efusiones que, a diferencia de la mera emotividad, se desencadenan con
causa insuficiente o inadecuada -de lo cual se percatan los mismos sujetos
que las sufren-, exteriorizndose sin freno, de manera casi automtica,
principalmente en forma de risa o llanto. A menudo se emplea la expresin
labilidad afectiva con los ms diversos sentidos. En todo caso su uso
se presta a equvocos. La iabiiidad emocionar es sntoma importante de
desrdenes provocados por lesin orgnica del cerebro, pero se presenta
tambin en diversas psicosis y neurosis y hasta en personas sanas,
particularmente en la pubertad, acaso ms en la mujer.
As, una joven sin antecedentes psicopatol6gicos significativos, se entera
inopinadamente de la muerte de su novio. Despus de esta impresin comienzan a produdrsele, con motivos insignificantes, como una palabra fuerte, crisis
de risa que no puede dominar y que se reanudan con breves intervalos, a veces durante ms de dos horas. La risa suele ser adecuada al motivo, pero por
lo comn no lo es, y cuando se desencadena, el sentimiento dominante es el
disgusto o la pena, y si la manifestacin se prolonga, es la angustia y hasta la
desesperacin.

32 La ditesis explosiva consiste en la propensin a violentos estallidos


de clera, desproporcionados con. los motivos que los suscitan. Son
indominables y a menudo se asocian a trastornos neurocirculatorios, que
Friedmann llama sndrome vasomotor y Kretschmer debilidad vascular del cerebro. La ditesis explosiva se presenta en los traumatismos
cerebrales, en la epilepsia y en otras condiciones, incluso en la personalidad anormal irritable o explosiva.

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

69

Un caso de esto ltimo nos ofrece un nio de nueve aos que tiene crisis
de rabia cada vez que se le niega la satisfaccin de un deseo. Entonces, con la
cara congestionada, grita desaforadamente, insulta a todos los presentes, los
amenaza con matarlos (ha llegado a pegar a su madre y a una tfa) y con matarse; se arroja al suelo y patalea, intenta golpear a los mayores y a su hermanito;
rompe lOS dDJtOS que estn a SU attlfhl.'.l!1 )' b1U -:::;l! l..;ctiiiLC1 J.'1-it~U \t:; fLl'..i_\;;
cansancio. Entonces, con frecuencia pide humildemente perdn a su madre.
~

4. ANORMALIDADES DE LA CALIDAD

En rigor, muy pocas de las manifestaciones anormales del sentimiento


pueden ser consideradas como verdaderas alteraciones cualitativas. Quiz
si las ms conocidas tienen alguna representacin en la mentalidad
anormal. Considerarnos, y con reservas, slo las siguientes: el sentimiento
de anafectividad, la arnbitirnia, la Einfhlung anormal, y la proyeccin
afectiva morbosa.
12 El sentimiento de anafectividad corresponde a la falta de conciencia
de los propios estados afeeti vos,patentes al observador. El sujeto se percata
con extraeza y se queja de su insensibilidad, de que su corazn est
vaco, aunq_ue objetivamente suele expresar sentimientos reales, incluso
vivos. Se trata generalmente, aunque no siempre, de una discordancia
entre lo vivido o subjetivo y lo manifiesto. Se presenta de preferencia
en la personalidad anormal del astnico as como en ciertos casos de
melancola y al comienzo de otras psicosis, sealadamente de la
esquizofrenia.
Uno de nuestros enfermos se refiere a esta condicin en los siguientes
trminos: Corno un cadver, avanzando con un tomo de vida; un verdadero
estado de vida negativa. Queriendo provocarse voluntariamente sufrimiento,
en una ocasin se golpea de manera violenta la cabeza contra un madero y no
sufre dolor, aunque no hay anestesia verdadera: La frente choc contra el barrote
como si chocasen dos planchas de acero. No hubo un tomo de dolor

22 La ambivalencia afectiva o ambitimia consiste en experimentar


simultneamente y con relacin a uno y el mismo motivo sentimientos
opuestos. Como otras clases de ambivalencia, esta es tpica de la
esquizofrenia.
Ejemplos: El acontecimiento importante es mi temor de que mis padres
no estn con vida. Lo temo. No se me puede quitar. Me es indiferente que vivan
o no mis padres. Hasta cuando me senta mal he sido feliz.

70

PSICOPATOLOGfA

32 De modo normal sentimos como si participramos o penetrramos afectivamente el estado de las personas y las cosas de la naturaleza
y la cultura. Eso ocurre, p. e., cuando se siente que un paisaje rebosa
alegra, cuando un arco expresa tensin potente, etctera. A este gnero
de sentimientos llaman Ei1J-fhlu~,<' .los .alemanes. La .Eiqwhlufb" ..tumnua.1
consiste en la exageracin de tal impresin de apariencia gnstica, con
la conciencia de su cualidad extraordinaria. Se observa principalmente
al comienzo de la psicosis.
Uno de nuestros enfermos refiere lo siguiente: El nio fulano, sujeto central de mi delirio vencido, me miraba con ojos de delo; y a travs de su mirada pursima pareca decirme: "Has estado realmente fuera de la realidad! Hoy
juego contigo para que no vuelvas a perderte!"... El Jirn de la Unin me pareca deslumbrador: los automviles, las mujeres bonitas, la msica, los hombres, todo era un espectculo que me llenaba de vida. Una vez en la calle me
estacion frente a un aparato de radio y me abism en las profundidades de
la msica ...

42 Llamamos proyecdn afectiva morbosa, siguiendo en parte la


nomenclatura de Pierre Janet, aquella clase de sentimientos dependientes
del estado patolgico de la mente, pero que el sujeto cree que son debidos
a influencia externa, especialmente de otras personas. Por lo comn estos
;:x;;ui1u~rnu::> preceuen o acompaan a ios aesordenes def pensamiento
esquizofrnico o evolucionan y, por decir as, cristalizan en forma de
delusions. Los mejor caracterizados, entre los ms simples, son los
siguientes:
a) La proyecdn afectiva directa se reduce a situar los propios
sentimientos fuera de s, sin que se trate en rigor de una Einfhlung, sino
como una presencia, segn se da en el caso siguiente:
Todava siento miedo a veces -declara un esquizofrnico a un compaero
suyo-, pero el miedo no est en m, pues propiamente no lo siento yo: el miedo
est en lo que me rodea, en las paredes, en las camas.

b) El sentimiento de imposicin, muy vago antes de tener un contenido intelectual, corresponde a la impresin de que la propia conducta,
el estado corporal o la vida interior, total o parcialmente no son espontneos
sino dependientes en alguna forma de algo extrao al sujeto.
Un enfermo que se queja de que por momentos tiene extraas sensaciones en el cerebro y estados parecidos a los que producen ciertas enfermedades
corporales, afirma lo siguiente: A mi modo de entender, esto no resulta de una

ANORMAUDADFS DEL SENTIMIENTO

71

enfermedad radicada en mi cuerpo, como el paludismo ... Para m, esto no es


otra cosa que la accin extrafl.a de un agente desconocido.

c) El sentimiento de privacin corresponde a la experiencia, penosa


y a menudo no consentida, de ser desposedo de diversas posibilidades
anmicas o corporales.
As, a una enferma el hecho de comer con las dems, en montn, los
mismos alimentos, le despierta el sentimiento de que la debilita, como si la ingestin de las otras la desnutriera. Sufre porque comprende que en realidad no
puede suceder cosa semejante.

5. ANORMALIDADESDEL CURSO DE LOS SENTIMIENTOS


Pocos desrdenes de esta clase son susceptibles de una consideracin
genrica. Lo corriente es que la dinmica de la vida afectiva morbosa
depende de la personalidad, de la situacin y del conjunto de los desrdenes mentales. Slo podemos sealar tres alteraciones tpicas: el cambio
de los afectos, la reaccin de fondo y la catatimia de sntomas.
IQ. El cambio de los afectos significa la modificacin inmotivada de
los sentimientos que relacionan al sujeto con las otras personas. Los
sentimientos tiernos profesados a determinados parientes o amigos se
exaltan, se debilitan o desapareen, o los sentimientos de antipata, aversin u odio sufren anloga transformacin. Una evolucin ms avanzada
de este cambio o una mutacin original de los sentimientos personales
es la inversin de los afectos: los seres ms queridos y estimados se convierten en objeto de odio, sobre todo los miembros de la familia ntima;
tambin se observa el cambio contrario: los enemigos o las personas
indiferentes se convierten en objeto de aprecio o amor. Estas vicisitudes
se presentan en diversas enfermedades mentales, sobre todo al comienzo
de la esquizofrenia. En algunos casos la inversin de los afectos para
los padres remata con la negacin de los mismos: el paciente acaba por
sostener que es hijo de otras personas.
2Q. Una causa de alteracin del estado de nimo comparable con
el normal efecto prolongado de las emociones violentas es lo que Kurt
Schneider llama reaccin de fondo. Consiste en la repercusin de estados
orgnicos (como un traumatismo cerebral o una jaqueca) o psquicos (p.
e., un disgusto) sobre el curso ulterior de los sentimientos. Se trata del
efecto causal, no de motivacin, de tales estados. Lo anormal de esta

72

PSICOPATOLOGfA

repercusin comprende no slo la falta de riqueza y flexibilidad manifiesta en la vida afectiva, sino la intensidad y duracin de la influencia
del acontecimiento sobre las vicisitudes de la dinmica afectiva ulterior.
As, un joven en remisin social de una esquizofrenia tiene como sntoma
residual la produccin, durante todo el ala, de sinsabores y Cscorfascon 'ia
familia si en la maana sufre una contradiccin, a causa de repercutir
invenciblemente esta clera matinal sobre la tonalidad de sus reacciones afectivas
de la jornada.

32 La caiaiimia de sntomas (W. H. Maier) es la influencia que ejercen


los sentimientos sobre los desrdenes mentales, contaminndolos y
organizndolos con su dinmica. No se trata de la influencia de un estado
afectivo fundamental, como la tristeza del melanclico o la euforia del
manaco, si no de manifestaciones afectivas ms diferenciadas. As, la pena
por una desgracia familiar que predispone a interpretaciones sombras
de acontecimientos que no tienen ninguna relacin lgica con la desgracia
personal. A. Pick observa que la psicogenia catatmica se confunde con
las ideas sobrevaloradas. Siguiendo a Kretschmer, se tiende hoy a llamar
catatmica toda actividad psquica cuyo contenido es transformado por
el sentimiento.

6. CONSECUENCIAS SEMIOCNICAS Y PATOCNICAS DE


LA EMOCIN

Los cambios fisiolgicos inherentes a la vida afectiva, muy acentuados


en las grandes emociones,tienen importancia general para el conocimiento
de su influjo sobre los desrdenes somticos. Son clsicas y de todos
conocidas las experiencias de Cannon provocando emociones violentas
en los animales, con evidente intervencin del sistema nervioso simptico
y las glndulas suprarrenales. Posteriormente se ha verificado la misma
repercusin en el hombre, esclarecindose que participan el sistema
parasimptico, los centros hipotalmicos y diversas glndulas endocrinas
adems de la corteza suprarrenal: sobre todo la hipfisis y la tiroides.
Por ora parte, se ha demostrado que incluso el recuerdo de experiencias
emocionantes reactiva las alteraciones fisiolgicasen grado tal que pueden
ser medidas.
Dada esta incuestionable accin perturbadora, interesa al mdico
conocer las posibles consecuencias semiognicas (productoras de sntomas) o patognicas de la emocin, sin olvidar que se trata de hechos
biolgicos y no verdaderamente psicogenticos. Las emociones intensas

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

73

condicionan normalmente la accin inmediata de defensa o ataque; no


es otra la finalidad del temor (que mueve a la fuga) y la clera (que impulsa
a la agresin). Cuando faltan tales reacciones y se repiten cambios
fisiolgicos de excitacin sin el empleo a que estn destinados, entonces
se perturba la economa del organismo. Esto sucede de manera crnica
en la vida moderna -desasosegada a la vez que cohbida-, por influencia
del complicado aparato tcnico de nuestra civilizacin y de las costumbres sedentarias.
Cannon compara el desmedro que sufre el organismo humano por
exceso de emociones sin desahogo psicomotor a la tensin contenida y
ruinosa de los Estados que se hallan en pie de guerra para mantener
la paz. De la misma suerte que en las naciones la carrera de armamentos
produce al fin una perturbacin intestina de orden econmico y poltico,
en el individuo vctima del trfago de la existencia urbana sufren las
funciones de su cuerpo y tal vez la estructura misma de los rganos.
En efecto, esto es particularmente probable en vsceras con estigmas
vegetativos, en rganos meioprgicos o que comienzan a trabajar en
condiciones de menor resistencia, con un equilibrio en vas de
descompensacin. En un sujeto con hipertensin arterial, p. e., el temor
repetido de que el mal progrese, sin duda se agudiza con la espera peridica de la medicin instrumental que hace el mdico y con cada
transgresin del rgimen que ste le prescribe. Asimismo, renovadas
alarmas de tal ndole, en sujetos predispuestos, son suficientes para
desencadenar un estado permanente de emocin disfrica, que rebaja el
tono vital y puede acabar por constituir un crculo vicioso de agravacin
creciente.
De igual manera, las cleras repetidas o muy violentas pueden
favorecer la aparicin o agravacin de desrdenes biliares o de una lcera
gstrica; el despecho enconado, hemorragias en el colon o desrdenes
del aparato respiratorio. Mucho se especula acerca de la relacin de los
sntomas y las enfermedades segn la psicologa de las personas, pero
slo se sabe con certeza que adems de la constitucin fsica desempean
algn papel la personalidad, las actitudes y los hbitos. H. G. Wolff,
investigador autorizado en la materia, reconoce que no se puede afirmar por qu un hombre, cuando su sistema de seguridad es amenazado
seriamente, presentar una hipertensin en lugar de temblores musculares, asma, lcera pptica o colitis; slo afirma que parece que estos
desrdenes representan varios posibles modelos de reaccin a las
amenazas.
Se ve que los efectos de las emociones continuas o muy intensas
pueden hacer surgir sntomas en sujetos predispuestos a agravar
enfermedades existentes. Est por demostrarse aun si las emociones son

74

PSICOPA TOLOGfA

suficientes para producir por s solas enfermedades orgnicas. Los


investigadores ms crticos de este problema consideran que todava no
es un hecho comprobado, aunque s probable. As, N. W. Shock reconoce
que la tensin emocional estimula la hipfisis y la corteza suprarrenal,
que las hormonas segregadas por sta producen perturbacin de los
electrolitos y del metabolismo de los hidratos de carbono, alteracin que
continuada durante largos perodos de tiempo es capaz de alterar la
estructura de los vasos sanguneos y de otros rganos, pudiendo rematar
en procesos patolgicos y enfermedades orgnicas. Y concluye de ah
que <<aunque todava falta la prueba, hay la presuncin de una evidencia
de que la estimulacin repetida de un sistema orgnico pueda a la postre
dar por resultado cambios estructurales de naturaleza patolgica y que
stos puedan ser irreversibles.
7. ALGUNOS ESfADOS AFECTIVOS EN PARTICULAR
Otro asunto importante de la psicologa mdica es la consideracin de
los sentimientos inherentes a la dolencia, a la condicin de estar enfermo,
de sentirse enfermo en general. Sealaremos slo los principales, los que
ms frecuentemente constituyen los sntomas subjetivos por excelencia
de las enfermedades, sobre todo de las corporales: el malestar fsico, el
dolor, el miedo y la angustia.
1. El malestarfsico es un estado afectivo vital, prdromo de las
enfermedades orgnicas, en especial de la infecciones. La primera
manifestacin de un proceso morboso -anterior al dolor y a las sensaciones
localizadas-, con o sin signos visibles, es un sentimiento desagradable
y vago, la prdida de la eufona, del estado que normalmente acompaa
a la perfecta salud. Este no sentirse bien es la etapa subjetiva inicial de
la enfermedad que suele comenzar con un leve destemple y que poco
a poco se impone a la conciencia despertando el temor de ser presa de
una indisposicin y que al fin se convierte en certeza de estar enfermo.
Sin duda por trivial, el malestar fsico no ha sido objeto, que sepamos, de una descripcin fenomenolgica, a pesar de que su conocimiento cabal es inexcusable para la buena actuacin del facultativo. As
evitar que su conducta profesional pueda resentirse, si no de inhumanidad morbgena -de la que debemos estar lejos-, de falta de tacto, capaz
de restar eficacia al tratamiento que instituya. En todo caso, teniendo
presente la psicologa del malestar el mdico obrar con miramiento,
observando as el precepto hipocrtico de primum non nocere en su forma
ms delicada.

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

75

El malestar entraa una intensificacin de la conciencia del cuerpo


como realidad propia. Ms an, el cuerpo cobra significacin privilegiada en la conciencia, con cierto sometimiento a l por parte del yo. En
cambio, el mundo exterior y los incentivos del espritu sufren una
desvaloracin proporcional a la sobrevaloracin del cuerpo: se tornan
indiferentes y hasta fastidiosos. El aburrimiento entra en ia constitucin
de la estructura anmica que as se establece, a la que es inherente tambin
la primaria baja del tono vital, de los mviles de la voluntad que carecen
de relacin con el estado afectivo, y hasta del sentimiento de libertad.
Este aplanamiento, que eclipsa el mundo de lo valioso y desmedra
el inters por la realidad, puede sintetizarse figuradamente diciendo que
el alma se empequeece y se hunde en la miseria actual del cuerpo
destemplado. Cabe agregar algunos rasgos accesorios: inaccin, desgana
y propensin a la fatiga; tristeza, desesperanza, zozobra, nostalgia de la
eutona y aprecio de la salud como bien perdido y no cabalmente estimado cuando se disfrutaba de l; necesidad de silencio, de atencin, de
consideracin, de misericordia y sobre todo de comprensin cordial y
discreta, sin importunidades; eventualmente, impaciencia, irritacin,
susceptibilidad, relacionadas o no con estados afectivos sensoriales como hiperestesia, hiperalgesia, impresiones corporales vagas, ante todo
calofros, relajacin muscular, sequedad de la boca, etc.
Avanzando el proceso de la enfermedad, el malestar se confunde,
como sentimiento de fondo, con las impresiones ms diferenciadas que
corresponden a los sntomas subjetivos. En los desrdenes mentales se
presenta tambin el malestar fsico, a veces con notable intensidad, como suele acontecer, p. e., en la melancola y al comienzo de la parlisis
general y la esquizofrenia, otras veces en forma de simple manifestacin
accesoria. En las neurosis puede entrar en escena, sea corno manifestacin
directa, sea corno produccin exclusivamente psicgena.
2. El dolor -tan propio de la condicin del enfermo que para
designarla se emplea el trmino dolencia- es la seal de alarma que
da la parte amenazada del organismo al influjo del estmulo lesivo. Indica
de ordinario la perturbacin de un equilibrio o de un orden funcional,
y, a la vez, la actividad del instinto de conservacin y defensa. Por eso
constituye dato a veces de inapreciable importancia para el mdico, quien
antes de proceder a mitigarlo, atento al diagnstico, se sirve de l corno
indicio orientador, y aun lo busca, cuando no es espontneo, con maniobras de exploracin clnica dirigida al rgano y a las zonas de proyeccin
perifrica, asequibles a veces como mera hiperalgesia. En efecto, es propia
de la salud corporal la ausencia de dolor y hasta de conciencia de las

76

PSICOPATOLOGA

partes de nuestro organismo; slo cuando algo marcha mal en un rgano


se denuncia la existencia del mismo como afectado.
La reaccin anmica frente al rgano dolorido es a menudo ms
compleja que la mera concentracin de la atencin, con la consiguiente
falta de inters por todo lo dems, y una vaga actitud defensiva. A veces
se manifiesta un sentimiento, en cierto modo ambiguo, que hace
experimentar la parte del cuerpo afectada, a la vez, tanto corno propia
y estimable, cuanto como algo extrao al yo, incluso como objeto de
aversin. Esto lo vive toda persona que sufre una fuerte odontalgia. Por
otra parte, la reaccin frente al dolor entraa un componente motor de
naturaleza defensiva, que unas veces consiste slo en asumir una postura adecuada, y otras en la realizacin de movimientos variados, incluso
desordenados; para desahogar la tensin que produce el sufrimiento. La
intensidad del dolor est tambin condicionada por la estimativa, segn
la importancia que el sujeto da al rgano afectado y a la posible significacin de su compromiso. En fin, la reaccin compromete las actividades
ajenas a la voluntad, corno el apetito y el sueo, y se acenta con ciertos
estmulos alejados del foco dolorfico: el fro, la luz, el ruido exacerban
la molestia. Es evidente que la intensidad de la reaccin depende mucho
de la psicologa del sujeto, especialmente de su sensibilidad y del temple
de su carcter.
El dolor repercute sobre la vida anmica y espiritual del paciente
en otra forma: lo remite a s mismo, suscitando sentimientos varios, unos
afines, como el temor, la congoja y la desesperacin; otros opuestos, como
la resignacin humilde, la serenidad estoica o la profundizacin moral
que trueca la miseria presente en esclarecida visin y porte valeroso. Esta
es una posibilidad que en su labor psicoterpica el mdico puede estimular y desarrollar a fondo en ciertas personas.
Hay una especie de tensin expansiva en el dolor, que no slo
es causa de que siendo originalmente localizado extienda su influjo al
conjunto de la vida anmica, sino que, dirigindose al yo, sea al mismo tiempo una llamada al t, al prjimo. Como observa von Wezscker, hay una comunidad del dolor; en efecto, el dolor vincula a los hombres, los aproxima y suscita en los otros el movimiento de ayuda y servicio. ste es uno de los mviles ms poderosos de la asistencia mdica,
y en la relacin humana que establece se funda en parte la eficacia de
nuestro influjo lenificativo. De ah que nuestra actuacin y hasta nuestras palabras puedan tener una repercusin considerable sobre los efectos subjetivos del sufrimiento del enfermo, eliminando incluso al mismo
dolor.
Hasta ahora no hemos dicho qu es el dolor desde el punto de
vista de la psicologa de los sentimientos. Es un estado afectivo sensorial.

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

77

Denota la excitacin de rganos receptores perifricos, que no son ni


exclusivos ni especficos. Con Goldscheider, Leriche y otros, nos resistimos a aceptar que haya rganos y nervios especiales para el dolor,
independientes de los otros modos de la sensibilidad; pues hasta hoy,
que sepamos, no est demostrada tal segregacin, y la experiencia cotidrana nos ~mue,rni -e1 ifru1 !nr::i-t:pcffa'-Jtt:lifcitU;;-u.1i~-v -""' -.,~~;:-~--=~~;:-. .-..,
. L;. .-'"
tiles, trmicas, etc. Adems, el dolor, a diferencia de las sensaciones, carece
de umbral y de estmulo especfico. En efecto, es causado por las condiciones fsicas ms diversas: comprensin, distensin, torsin, atricin,
hiperemia, isquemia, etc., tanto en los miembros como en las vsceras.
La observacin de individuos sometidos a cordotoma y que recuperan
la sensibilidad dolorfica, hace pensar a Leriche que, no siendo posible
la regeneracin de vas en tales casos, se readquirira la sensibilidad
dolorfica a expensas de la sensibilidad tctil restante, en un principio
slo soestesognsca, esto es, no diferenciada, sin sensaciones ni
agradables ni dolorosas. Por ltimo, cmo interpretar la exquisita
sensibilidad dolorfica de la dentina, y de los botones carnosos de las
heridas, carentes de nervios, y el dolor agudo que produce la excitacin
del endotelio arterial, p. e., con la inyeccin de unas gotas de solucin
de yoduro de sodio?

En lo que atae a los desrdenes mentales, el dolor lo mismo que


la analgesia pueden ser psicgenos, como ocurre en la histeria, o
condicionados por ateraciones orgarcas, parnciiiarmenre con LUmprnmiso de los sentimientos en general por lesin de los centros subtalmicos,
como sucede en la esquizofrenia y acaso en la epilepsia.
3. El miedo es un estado afectivo, ora anmico, ora espiritual,
suscitado por la conciencia de un peligro o, a la inversa, suscitando la
conciencia de peligro. A la vez que hacer vivir al sujeto un estado
desagradable de inseguridad, como tendencia instintiva le mueve a la
accin en forma de defensa o de fuga, cuando no inhibe su capacidad
de movimiento. Implica un objeto: se teme algo, que puede ser evidente,
probable o vagamente presentido; corresponde a una situacin amenazadora real o imaginaria. Es, pues, un sentimiento previsor: tiene sentido
en lo que no es an, se orienta en expectacin de lo futuro inminente
o lejano. Esta circunstancia, que entraa una suma de posibilidades y
contingencias, confiere al miedo un poder considerable sobre la vida
intelectual, como suscitador de la fantasa, la que a su vez, en crculo
vicioso, es capaz de reforzar el sentimiento originario dndole poder acaso desmesurado sobre la actividad anmica toda, con las repercusiones
orgnicas propias de la emocin; y cuando es bastante grande la
intensidad [produce] paralizacin que puede causar la muerte, en general,

78

PSICOPA TOLOGA

un descenso del tono de la vida que ninguna otra causa puede ocasionar ... El miedo muy fuerte puede ser mortal, sobre todo para gen te anciana;
as, algunos mueren de miedo en el da pronosticado para su muerte
(Frobes). La disposicin personal desempea un papel importante acerca
de los efectos del miedo: el sujeto medroso reacciona ante el peligro de
modo muy distinto que el animoso; el organismo de quien es dbii o
se cree frgil sufre mayores estragos que el del confiado en su vigor y
resistencia fsica.
Aplicando las nociones precedentes al individuo que enferma,
resulta evidente que toda afeccin, por entraar peligro para el paciente,
es capaz de despertar el miedo; que este sentimiento, aparte la influencia consiguiente a la susceptibilidad personal, condiciona una repercusin
ms o menos profunda sobre el ser psicofsico y espiritual del sujeto:
una enfermedad, incluso sin ser grave, provoca una situacin que enfrenta la existencia con la perspectiva de la muerte; por ltimo, que la
actitud as condicionada, a la vez que se adelanta hacia el futuro, hasta
las consecuencias ltimas, arraiga en experiencias similares del pasado,
condicionadas por enfermedades, mdicos y regmenes.
Interesa precisar algo de esto ltimo, a fin de que se recuerde mejor
la trascendencia de nuestros actos a la cabecera del enfermo. Antes que
el nio tenga nocin ni miedo de la muerte conoce el temor al mdico,
no slo por lo desagradable de su intervencin y por las circunstancias
que la rodean, sino porque a menudo en el hogar se le invoca en son
de amenaza. Ms tarde, en el curso de la vida, su presencia y sus acciones
estn ligadas a la desgracia de la enfermedad y al peligro de la muerte.
Por consiguiente, de manera indirecta la presencia y la conducta del
profesional pueden convertir en emocin profunda la disforia anexa a
la dolencia y con ello rebajar el tono vital y agravar las perturbaciones
funcionales de los rganos y la misma evolucin del proceso morboso.
En este caso su influencia es negativa; pero la presencia y la actuacin
del facultativo pueden tener beneficiosas consecuencias indirectas, pues
tambin en lo hondo de la vida anmica del paciente se imprime el recuerdo del mdico cordial y alentador, cuya imagen se identifica con la
restitucin de la esperanza y la salud.
42 Pese a la abundancia de profundos estudios sobre el tema, es
muy difcil trazar los lmites entre el miedo y la angustia, cuyas manifestaciones corporales son muy semejantes si no idnticas. Con decir,
siguiendo a Freud, que el temor (Realangst) tiene un motivo u objeto
consciente y la angustia (neurotische Angst) carece de l, se violenta el
significado de los trminos; pues en realidad el hombre considera
angustiosos muchos estados afectivos con objeto y sin neurosis. Tampoco

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

79

constituye carcter esencial de la angustia el parecer de origen corporal,


como afirma erradamente Boven, ya que, evidentemente, hay angustias
provocadas por situaciones o motivos de orden moral y que son
experimentadas por el sujeto como tales. Sin embargo, hay parte de verdad en estas opiniones: la angustia suele aparecer sin motivo; sin
justificacin manifiesta, lo que no ocurre categricamente con el miedo,
y, por otra parte, tiene casi siempre ms de estado afectivo vital que de
estado afectivo anmico; el angustiado ms se siente angustiado l mismo que angustiado por el objeto pavoroso.
Un aspecto distintivo de la angustia, cuya importancia justifica la
copiosa especulacin filosficaactual acerca de este sentimiento, es aquel
en que se confunden el instinto y la inteligencia como potencias previsoras de lo posible en la situacin concreta. Gracias a l vislumbra el
sujeto, en toda su impresionante significacin negativa, la amenaza a la
regularidad del acontecer, abocando su existencia al caos.
Con lo dicho no tenemos todava todos los datos indispensables
para la comprensin fenomenolgica de la angustia. A nuestro entender,
constituye carcter esencial de sus manifestaciones motivadas el desbordar la determinacin concreta del objeto. La actitud anmica del
angustiado no corresponde al objeto preciso en los siguientes aspectos:
a) es vaga, difusa respecto de l, y las reacciones que provoca, a menudo
d'Csotd'Cno.do.s,d'Cnunc\o.n un -ex~-eso d-e ir.t'C1Yd.c1w...lidad -r'C~~ptisa, q .!'C
1

podemos precisar diciendo que el alma, privada de libertad, se entrega


indefensa, como presa de una fatalidad que la somete; b) el objeto o la
impresin no se impone tanto por su carcter individual y relativo cuanto por su significacin general para la existencia; e) afliccin impotente
y desesperada, la angustia entraa una quiebra de la medida ordinaria
de la experiencia de s mismo y del mundo, capaz de consecuencias ms
o menos duraderas en la estimativa personal. En suma, lo distintivo de
la angustia, adems de su profundidad, es su significacintrascendental
para la vida subjetiva, allende la causa o el motivo.
La angustia, cuyos sntomas corporales indicaremos en otro lugar
de este libro, se manifiesta de manera tpica en ciertas enfermedades
orgnicas, como la angina pectoris, el edema pulmonar, el asma bronquial, el hipertiroidismo, etc.; en las tres primeras ordinariamente con
el carcter de un estado afectivo sensorial. En la psicosis se presenta como
un estado afectivo vital, es decir, condicionada directamente por cambios
psicofsicos fundamentales (p. e., en la melancola) o como estado anmico
tp. e., en la demencia arteriosdersica). En ias neurosis se presenta de
la manera ms caracterstica, constituyendo el sntoma principal de la
neurosis de angustia, como estado afectivo vital, y en ciertas reacciones
histricas, a menudo con los caracteres de estado afectivo anmico.

80

PSICOPATOLOCA

En general, la angustia es condicionada por mltiples factores,unos


predisponentes, otros precipitan tes o determinantes. Entre las condiciones predisponentes est la susceptibilidad personal. Cada hombre -dice
Straus- tiene su lugar natural entre la seguridad y el amago; no lo puede
nrutifia:cri- -wuntcar1?:mcata;. ~wa.. ~cJR. 11zq,~ ~ 1..as, ~.r.~m~a..ryci6~~
exteriores y se aproxima al polo del amago: entonces comienza la angustia. La aparente constelacin de condiciones no siempre da la clave
del juego real de influencias, ya que adems de la predisposicin personal innata intervienen diversas experiencias que podemos llamar
sensibilizadoras, constituidas a lo largo del vivir, muchas de las cuales
tienen relaciones especficas particularmente con el amor propio, los
sentimientos morales y la fe. De modo que, tomando en consideracin
los factores extremos, la angustia puede surgir tanto por falta de oxgeno
de los tejidos cuanto por grietas de la metafsica.
Por este ltimo orden de influencias espirituales parece que la
angustia est presta a manifestarse en nuestra poca de inseguridad,
apareciendo, sobre todo en los neurpatas, con los motivos ms corrientes
de la vida de relacin. De ah que el mdico que olvida su misin moral fcilmente puede desencadenar o agravar la angustia en sus pacientes
por falta de comprensin de las peculiaridades de su sensibilidad o de
su concepcin del mundo, ora desorientndolos en alguna forma, ora
aespertanao en su 'imagrnarn -una !rfu:d ~cn~\a.
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ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

81

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G. Wolff: Life situations, emotions, and bodily disease, Reymert: Feelings and emotions,
New York, 1950.

Arturo

M. Changa na Arroyo

Medico Cirujano
CMP 54350

CAPTULO V

ANORMALIDADES DE LAS TENDENCIAS


INSTINTIVAS

1. CLASIFICACIN

En esta materia no es posible una clasificacin que satisfaga por completo, a causa de la ubicuidad misma del instinto en la vida anmica,
normal y anormal. En realidad, todos los temas de la psiccpatologa se
relacionan directa o indirectamente con el del presente captulo. Una
exigencia legtima de mtodo justifica la distribucin de la materia de
estudio segn las manifestaciones que ms sobresalen desde el punto
de vista fenomenolgico. De otra suerte se incurrira en construcciones
artificiosas,como ocurre en las obras dominadas por el prejuicio de escuela
de la psicopatologa popular. El vasto campo de nuestra ignorancia en
este asunto se reducir gradualmente slo con los progresos de la
investigacin de los desrdenes cuyo sentido dinmico todava no
alcanzamos. Mientras tanto debemos contentamos con aplicar con crtica
los conocimientos de psicologa normal del instinto a la inteligencia de
las fuerzas operantes en el alma de cada uno de nuestros pacientes a
lo largo de su vida.
Para evitar repeticiones, no consideraremos entre las anormalidades de la vida instintiva aquellas manifestaciones estudiadas en otros
captulos, sealadamente en los del sentimiento y la voluntad. Como se
sabe, el sentimiento es ante todo el aspecto subjetivo del instinto en sentido amplio; y la voluntad, por su parte, tiene como materia o contenido
las tendencias instintivas.
Los desrdenes generales de las tendencias instintivas se pueden
dividir en cuatro grupos, segn que la anormalidad sea de la intensidad,
[83]

84

PSICOPATOLOGA

la calidad, la regulacin o el curso. Aqu slo consideraremos los relativos a la intensidad: la agitacin y la depresin. Los desrdenes de los
otros tres grupos han sido estudiados en el captulo anterior o lo sern
en el siguiente. Como quiera que existen anormalidades muy importantes de tendencias instintivas particularesJ les dedicaremos secciones
especiales despus de las dos generales mencionadas. As estudiaremos
la propensin al suicidio, las anormalidades de las tendencias de defensa
y posesin del cuerpo y de los objetos, las del hambre y el apetito, y
las del sueo. Para evitar repeticiones, las sexuales sern estudiadas en
captulo especial en la segunda parte de este curso.
2. AGITACIN
La agitacin morbosa es el exceso de espontaneidad y de excitabilidad
de las tendencias instintivas, unas ms, otras menos. La agitacin puede
ser informe o estructurada: en el primer caso se manifiesta de modo
desenfrenado la tendencia transitiva de actividad, o sea, la que mueve
al sujeto a ocuparse con lo externo y a actuar sobre el mismo sin el propsito de obtener un bien ni de librarse de un mal; en el segundo caso,
predomina por lo comn y tambin desenfrenada, la tendencia egotmka, es decir, la. adhesin a los. bienes. y de rechazo de los males que
ataen directamente al yo, promoviendo y configurando la actitud general superabundante.
El agitado no conoce el cansancio ni el sentimiento de esfuerzo
o de dificultad, y es incapaz de dominio de s mismo. Toda su actividad
es desmesurada, multiforme, o montona, voluble y a menudo frustrada
o abortada. Sin embargo, cuando la agitacin no es muy fuerte, se
compadece con la accin eficaz y con cierto grado de ejercicio de la
voluntad.
La agitacin se presenta en diversos desrdenes mentales, de manera tpica en la mana, con la fuga de ideas y las ideas delusivas de
grandeza. Se presenta tambin en otras enfermedades, sealadamente en
la parlisis general de forma expansiva, y unida a otros sntomas, en la
esquizofrenia, en las psicosis sintomticas y txicas (sobre todo en el
alcoholismo agudo), en la epilepsia y en la histeria. En la esquizofrenia
suele asumir caracteres de violencia extrema -agiiacin catatnica-, con
tendencias instintivas determinadas, estados afectivos intensos, alucinaciones, ideas anormales, con o sin actividad motriz elemental {hiperquinesia), etc. No debe confundirse con la simple hiperquinesia
catatnica, en que falta todo contenido mental. En las psicosis txicas
y sintomticas, en la epilepsia y la histeria la agitacin se muestra

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

85

comnmente slo como episodios o crisis, a menudo dominada por una


tendencia particular precisa: fuga con terror, agresividad, erotismo, etc.
Dan idea del desenfreno de la tendencia egotmica estas expresiones de
un agitado: Yo soy mdico [es comerciante] y s ms que todos los mdicos
del mundo ... Soy un gran asesino, un gran malvado, mejor dicho, un bandido
sanguinario. Mi negocio es robar, y para m, matar a un hombre me da menos
lstima que matar una mosca... A m no me puede hacer callar ni Dios,

3. DEPRESIN
Hay una moderada depresin del nimo que experimenta el hombre
normal peridicamente, con un ritmo constante para cada persona,
probablemente debido a ciclos de la regulacin neurovegetativa; pero esta
depresin es generalmente imperceptible de fuera y sin mayor relacin
con el desorden que estudiamos en seguida. Esta depresin peridica,
evidentemente no motivada sino causada de manera endgena, corresponde en parte a lo que Kurt Schneider denomina depresin de subfondo (Untergrunddepression). Se manifiesta con especial frecuencia e
intensidad en las personalidades anormales, pudiendo alcanzar entonces
la dimensin clnica. Est por esclarecerse si tales estados difieren
cualitativamente de las grandes depresiones morbosas. Tambin en el
hombre normal, cuando sufre una afeccin corporal, sobre todo infecciosa, aparece la depresin como parte del malestar suscitado por la
enfermedad. Adems hay otra forma de depresin que se presenta
fugazmente por la resonancia que produce una impresin desagradable,
un destemple ntimo o una sensacin corporal penosa. Es lo que K.
Schneider ha descrito con el nombre de depresin de trasfondo
(Hintergrunddepression), vivencia ms motivada que causada, de repercusin. retardada, que incluso se actualiza cuando pierde su sentido
(p. e., una mala noticia que posteriormente es desmentida), frecuente en
sujetos con labilidad emocional.
La depresin patolgica se caracteriza por lo siguiente: 12,
pesadumbre, falta de energa actual, de espontaneidad y de reaccin de
las tendencias instintivas normales; 22, propensin a la tristeza y la zozobra y, menos frecuentemente, al miedo y a la verdadera angustia; 32,
subvaloracin de s mismo y propensin a sentirse culpable y acusarse
tl'C fal\?6, a las qu'C se da exagerada impmtarda, ~cr. m'0frms lr\:\al~s
o sin fundamento alguno; 42, dificultad, indecisin y lentitud para ejecutar los actos necesarios, aunque sean los ms habituales; 52, nimo
apocado, sentimiento de impotencia para vivir y de insensibilidad moral.

86

PSICOPATOLOGA

La depresin suele formar parte de diversas enfermedades mentales, como la parlisis general, la esquizofrenia, la epilepsia, las psicosis
preseniles y las sintomticas de lesin cerebral; tambin se presenta en
las neurosis y en ciertas afecciones corporales, como la tuberculosis, la
enfermedad de Addison, Ja arteriosclerosis, la lcera duodenal, la
enteroptosis, la angina pectoris, etc. Por otra parte, la depresin puede
condicionar sntomas somticos, a los cuales Bonhoeffer ha llamado
equivalentes depresivos, cuyas manifestaciones desorientan con frecuencia al mdico hacindole concebir un diagnstico errado de enfermedad visceral (del aparato digestivo, p. e., a causa de inapetencia, la
constipacin, etc., o del circulatorio, por la hipotensin, la taquicardia,
etc., aparte las seales de disfuncin anexas a los estigmas vegetativos
de los diversos rganos). Pero la forma principal de este desorden de
las tendencias instintivas es la depresin vital (Kurt Schneider), endgena, manifiesta arquetpicamente en la melancola, cuya caracterstica
esencial, a nuestro entender, es que lo que queda del nimo est vuelto en direccin inversa a la de las tendencias instintivas determinantes de la eutimia o contento del hombre normal: a tal direccin inversa propia especialmente de la depresin melanclica denominamos
ena ntiotimia.
No se puede aseverar que la depresin corresponda meramente
a le inhibicin de las tendencias instintivas de actividad y produccin,
pues tambin le son inherentes propensiones anormales adversas a los
bienes de la existencia, principalmente de la propia vida, cuya consumacin es el suicidio, as como eventual alteracin de la conciencia del yo,
adems de ideas hipocondracas y otros sntomas. Al deprimido casi nada positivo le interesa ni satisface, lo valioso le es indiferente o aborrecible, sobre todo si se vincula a su persona, desde los alimentos hasta
la salvacin del alma. Por ltimo, en contra de la reduccin de la depresin
a inactividad, tenemos el caso de los melanclicos inquietos y de los
agitados.
Un melanclico en vas de convalecencia nos describe retrospectivamente
algunos rasgos de su depresin: Es una ola de pena, de incomprensin, de
desarmona, de impotencia; una extraa sensacin, muy ntima de ausencia de
voluntad para actuar ... sin deseo para nada ... Hay carencia casi absoluta de esa
fuerza espiritual que nos alcanza las ideas para poder pensar en algo ... Parece
que mi receptor mental, que normalmente tiene cierta dotacin de fluido generador de fuerza, tena muy escasa carga... diramos como la luz amarillenta de
un carro con acumulador descargado- que slo alumbra un metro del camino,
no hace posible la visin de la perspectiva... Lo que ms se experimenta es una
ola enorme de algo que es ms que pena e impotencia juntas, que asfixia el espritu ... siento un enorme peso de arrepentimiento y pesar por haber hecho sufrir

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

87

a los mos, pues yo mat a mi madre de pena con todas mis locuras. Todo eso
me hace desear la muerte ...

4. PROPENSIN AL SUICIDIO
Entre las anormalidades de las tendencias instintivas sta es la ms
importante por su naturaleza y por sus consecuencias. Constituye una
verdadera perversin del instinto fundamental que conserva la propia
vida. Es opinin corriente entre los profanos y ha sido la de psiquiatras
ilustres que el suicidio es siempre un sntoma de alienacin mental. En
realidad no parece ser as; aunque frecuente entre los individuos que
sufren de psicosis, no es rara entre los sujetos anormales y entre los
aparentemente normales en todas las culturas. Si consideramos los datos
recientes ms dignos de fe, la proporcin de suicidios e intentos de suicidio
entre los sujetos con psicosis y los sujetos sin psicosis es de 1 a 8. Las
psicosis en las cuales se presenta con ms frecuencia son la maniacodepresi va (en la fase melanclica) y en segundo lugar la esquizofrenia. En
la primera depende de la depresin, como queda expuesto ms arriba;
en la esquizofrenia se debe a causas que sin duda se vinculan con la
profunda alteracin de la vida instintiva por efecto del compromiso de
las funciones cerebrales. Se ha sostenido que la propensin al suicidio
es un enmeno vinculado a la esencia del proceso esquizofrnico. Ta
dictamen no se apoya en argumentos slidos. Pero es un hecho innegable la gran frecuencia de las intenciones y los intentos de suicidio entre
los esquizofrnicos. [antz ha investigado estas manifestaciones en 1.000
enfermos, verificndolas en 138; respecto a los sexos, encuentra aqu la
proporcin del 15,1 por 100 para los hombres y el 13,0 por 100 para las
mujeres. Es sabido que los esquizofrnicos ponen en prctica los
procedimientos ms originales y absurdos para realizar el suicidio y
revelan los motivos ms peregrinos.
No slo es frecuente la propensin al suicidio entre las psicosis
mencionadas; lo es, aunque menos, en casi todos los desrdenes psquicos, incluidas las neurosis, y entre stas particularmente en la histeria.
La proporcin de sujetos hospitalizados por intento de suicidio constituye el 8por100 entre los ingresados a una clnica psiquitrica estudiados
por K. Schneider (82 entre 1.038) y el 6,7 por 100 entre los ingresados
en una clnica de enfermedades nerviosas estudiados por Saeker (220 entre
3.252).
Respecto ar suicidio en Ios sujetos de personalidad anormal y
aparentemente normal, todava se carece de investigaciones substanciales.
En todo caso el dictamen de Gaupp, segn el cual todos los suicidas

88

PSICOPATOLOGA

no enfermos de la mente son psicpatas, es inadmisible. Los datos


estadsticos no bastan por s solos para precisar los motivos y causas del
suicidio, y menos el drama que vive el sujeto desesperado. En general,
lo que revela la estadstica es que el suicidio se produce en proporcin
que vara con la raza, el sexo, la edad, la clase social, la situacin poltica,
la cultura, la religin, la situacin geogrfica y "Ia epoca dl ano. uesd.e
el punto de vista mdico son importantes los hechos siguientes: el suicidio
es tres veces ms frecuente en el hombre que en la mujer; ms frecuente
y de realizacin ms segura despus de los 50 aos; en las personas de
70 aos es tres veces ms frecuente que en el trmino medio; el intento
de suicidio con hipnticos aumenta de una manera alarmante y es fatal
en la proporcin de 16,5 por 100 de los casos, segn Dahlgren. Parece
fundada la tesis de Gruhle, segn la cual adems de las influencias externas,
en general hay una condicin predisponente con fundamento endgeno.
Aunque estamos muy lejos de conocer con precisin las maneras
cmo se precipita el individuo a poner fin a su vida, es admisible un
esquema de clasificacin psicolgica. K. Schneider distingue tres tipos
de suicidio: 12, como fuga (despus de hacer un balance de la situacin
intolerable); 22, como corto circuito (por ofuscamiento o reaccin emocional); 32, como manifestacin teatral (demostrativa). Naturalmente,
caben las transiciones y las superposiciones; y entre los hombres
aparentemente normales son decisivos motivos de otro orden, fuera de
esas tres eventualidades.
Cada caso de intento de suicidio bien estudiado ofrece valiosas enseanzas

y un inmenso inters humano. Aqu slo resumir lacnicamente tres casos

aleccionadores para el mdico. Uno es de un melanclico que en la fase aguda,


sintindose cobarde para matarse, instaba en toda forma para que los mdicos
y los enfermeros pusieran trmino a sus tormentos. Al fin pas la depresin,
despus de ms de dos aos de hospitalizacin, y durante seis meses se le permiti salir a visitar a la familia y a buscar trabajo. Transcurrido este largo perodo
de prueba, se le dio el alta: pasaron siete das de aparente normalidad, y cuando
menos era de temerse, se lanz debajo de las ruedas de un tranva muriendo
al instante. -Otro caso es el de una joven, sin antecedentes hereditarios significativos, con personalidad de temple lbil, que a los 19 aos tiene un episodio
que se diagnostica de histeria, y que a los 23, nos consulta quejndose de
nerviosidad e insuficiencia ovrica. Verificamos hipertiroidismo que slo cura
con la aplicacin de rayos X, desapareciendo por completo el desorden nervioso.
Un da, alegre ya, sube a tomar aire en la azotea de su casa, y pocos minutos
despus se precipita a la calle, de diez metros de altura. En este caso no puede
=mVUt:dTh'l:-pretlcclitcciC1ll'}''Smttln..,"3nn..1tn.;mrptlF~cJfujt!'~/'-'l.r.n.11S!ma!!.d?_r~T?-

la personalidad del temple lbil. -El tercer caso, que nos refiri Hermilio Valdizn,
es el de un hombre que, haciendo alarde de estar preparado a lo peor, exige
a un mdico incompetente el diagnstico de su enfermedad pulmonar. El facul-

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

89

tativo lo declara tuberculoso, el paciente se arroja delante de un tren en marcha,


y la autopsia demuestra normalidad de los pulmones.

5. ANORMALIDADESDE LAS TENDENCIAS DE DEFENSA Y


POSESIN DEL CUERPO Y DE LAS COSAS

Entre la propensin al suicidio, perversin de la tendencia instintiva de


posesin y defensa de la propia vida, y la normal actividad de la misma
tendencia tenemos una serie de anormalidades relacionadas con la defensa y posesin del cuerpo, as como del vestido, etc.: indiferencia a
los rigores de la intemperie y las agresiones, propensin a lesionarse y
mutilarse el cuerpo, desapego y aversin a ciertos objetos.
1 La indiferencia a los rigores de la intemperie y a las agresiones de
toda clase se manifiesta de manera comprensible en idiotas y dementes,
as como en enfermos deprimidos o con perturbacin de conciencia.Pero
se observa tambin en otra clase de pacientes, coexistiendo incluso con
la capacidad de reaccin defensiva y voluntaria contra otro gnero de
estmulos, en ausencia de depresin y anestesia: tal es lo que se observa
en ciertos esquizofrnicos. Pueden sufrir prolongadamente y en exceso
tanto el calor, el fro, la lluvia, el viento, etc., cuantos ruidos desapacibles,
olores ftidos y hasta agresiones de otros enfermos, sin dar la menor
muestra de fastidio y sin intentar evitarlo cuando ello depende de su
voluntad. En ocasiones la severidad de los rigores sufridos, p. e., el
enfriamiento o la insolacin, es tal que sorprende la extraordinaria
resistencia que evidencian muchos pacientes a enfermar corporalmente.

22 La propensin a lesionar el propio cuerpo se muestra como una


tendencia infantil exagerada, sobre todo en oligofrnicos y en sujetos de
personalidad anormal, bajo la forma de afn de morderse las uas y la
piel del contorno de las mismas, de hurgarse las fosas nasales, de rascar
y restregar la piel hasta hacer manar sangre, etc. Con ms facilidad y
violencia que el hombre normal, el anormal se mesa la cabeza, se araa
el rostro o se golpea diversas partes del cuerpo en la desesperacin o
la clera, se tata por espritu de imitacin o siguiendo los impulsos de
una manera primitiva de expresin amorosa. El perverso sexual puede
inferirse lesiones por placer en el dolor (algolagnia).
Mas la lesin del propio cuerpo se presenta en la clnica con otros
motivos: por el deseo de autocastigo, tanto como expiacin o martirio
-por faltas cometidas o supuestas-, cuanto directamente por aversin a
la parte corporal. Asimismo, se produce sin motivo aparente o de modo

90

PSICOPA TOLOGA

incomprensible, que a veces el paciente justifica torpe, insegura o


sutilmente, segn ocurre en diversas psicosis, sobre todo con. juicios falsos, estados depresivos o con accesos de clera o despecho. En los
esquizofrnicos suele presentarse hasta en ausencia de depresin y de
~'51&.1.;~.

Un esquizofrnico catatnico renovaba y ampliaba, durante aos, una


herida inicialmente causada por un absceso de fijacin.-Otro, paranoide, se quema
con el fuego de un cigarrillo toda la superficie exterior de la nariz y parte de
la frente, obedeciendo rdenes imaginarias de un primo suyo en cierto modo
alojado en su cabeza o influyendo a distancia, el cual trata de curarle en esa
forma, que el paciente declara ser indolora. -Un tercer esquizofrnico se golpea
por temporadas la cabeza contra las paredes hasta producirse una herida sangrante, por despecho, cuando le negamos algo que estima importante. En otros
casos la motivacin es mucho ms complicada.

32 El impulso de automutilacin se relaciona en parte con la anormalidad anterior. Puede presentarse en individuos de personalidad
anormal y aun en sujetos aparentemente normales: tal sucede cuando
la automutilacin es consumada con objeto de evitar el servicio militar
o con otro fin utilitario; el mvil tambin puede ser idealista o mstico,
como la castracin en la secta eslava de los skoptzi. Fuera de estos casos,
'ia autornutacifm -se dmierva t:'01Tl'D ~lTt'roma. ~ ~pe:'L)-zl, ~i-~.o\~2, u~li"l~"lcia, epilepsia, melancola y esquizofrenia. La clera suele acompaar o
promover el acto, sealadamente en los epilpticos, y la desesperacin
o el sentimiento de culpa en los melanclicos; mas con cierta frecuencia
se realiza en estado de indiferencia, sobre todo entre los esquizofrnicos.
En un estado que el paciente dice ser corno de sonmbulo, movido por
fuerza misteriosa, enciende una cocinilla y pone sobre ella las manos hasta que
se carbonizan las extremidades de los dedos. Aun cuando senta algn dolor,
no muy fuerte -nos confiesa-, y quera retirar los brazos, no poda lograrlo, porque haba algo inexplicable que aferraba los brazos. Por ms que haca esfuerzos
para zafar, no poda lograrlo. Cuando en la maana me di clara cuenta, me pareca
slo un sueo. - Un melanclico,movido de un impulso invencible,y provisto
de un vidrio, de pie y sin sentir dolor, se abri el escroto y se corto de raz un
testculo tras otro; cercenando ya el pene, fue sorprendido. - Por ltimo un
esquizofrnico, una de cuyas delusiones es creerse sentenciado a muerte, pide
con desesperante insistencia que, como conmutacin, le amputemos ambas manos. Aqu no hay ms que el deseo de auto-heteromutilacin.

42 El desapego y la aversin a ciertos objetos de uso personal, o


simplemente de valor, se manifiesta como reaccin comprensible del
contenido psicopa to lgico de diversos desrdenes mentales, especialmen-

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

91

te en la neurosis compulsiva. Se observa igualmente como actividad


espontnea, sobre todo en la esquizofrenia y la mana, con o sin la tendencia destructiva. La propensin inmotivada a arrojar, ocultar o inutilizar
la ropa, el dinero y otras cosas se presenta con alguna frecuencia en la
esquizofrenia. La prodigalidad es caracterstica, ms que de la hipomana
y la mana, de la parlisis general expansiva, de igal manera que en
otras formas de la misma enfermedad se verifica el espritu de economa,
el afn de guardar y coleccionar incluso objetos inservibles. Esto ltimo
tambin es frecuente en los dementes seniles.
6. ANORMALIDADES DEL HAMBRE Y DEL APETITO

Siguiendo el dictamen de Cannon, Stemberg y otros, distinguimos el


hambre del apetito: el primero corresponde a la necesidad de alimento
en lo que respecta a la cantidad; el segundo, a la preferencia o seleccin
cualitativa de los alimentos. El apetito es susceptible de diferenciacin
y de mostrar matices muy delicados tanto en el aspecto sensual cuanto
en el espiritual. Por eso, con plena razn, Zutt relaciona las diferencias
del hambre y el apetito con las que distinguen la sexualidad del amor.
En realidad, ambas formas de disfrute de los alimentos condicionan y
estn condicionadas en parte por las costumbres y las nociones gastronmicas de los individuos y las comunidades, pues hay una tradicin
sintrfica -sealadamente en lo que atae a los requisitos del apetito-, tradicin sintrfica por la cual cada pueblo y hasta cada familia
tiene formas peculiares de mesa y cocina. Al presente esta variedad, como otras, tiende a desaparecer al influjo de la nivelacin universal y de
la divulgacin de conceptos mdicos e higinicos no siempre libres de
error. Apenas es necesario agregar que hambre y apetito son inseparables:
el apetito es tal vez la etapa inicial y entraa siempre algo de hambre.
Aqu no consideramos los desrdenes del hambre y el apetito
sintomticos de enfermedades orgnicas, como la diabetes o las lesiones
cerebrales, que tienen poco inters desde el punto de vista psicopatolgico.
Tampoco expondremos las especulaciones acerca del hambre corno
principal motor de la actividad humana. Las generalizaciones de Turr
a este respecto son tan desmesuradas como las de Freud acerca de la
sexualidad.
12 Los desrdenes extremos del hambre son la anorexia y la bulimia.
a) La anorexia, o falta total de deseo de comer, acompaada de
enflaquecimiento y a veces de repugnancia y asco frente a los alimentos,

92

PSICOPA TOLOGA

se muestra en las neurosis, sobre todo en la histeria y la hipocondra,


as como componente de enfermedades orgnicas, con o sin dispepsia
y con o sin lesin de la hipfisis. Como desorden principal y sui gneris, se conoce con el nombre de anorexia nerviosa o mental. Se presenta mayormente en la pubertad y tiene ora una evolucin por fases, ora
crnica, a veces tambin es slo un estado fugaz que pasa definitivamente. Por lo comn a la falta del hambre y apetito se asocian diversas
manifestaciones psicopatolgicas, en especial empobrecimiento de la vida afectiva, desinters, desgana, desasosiego, insociabilidad. No es raro
que la anorexia alterne con episodios de bulimia. Entonces los pacientes
suelen comer a escondidas y no es raro que hurten alimentos y hasta
otra clase de objetos. Aun en los casos crnicos se producen mejoras,
con cambio del estado de nimo, sea espontneamente, sea provocadas
por diversos tratamientos. La idea de que se trata de un desorden psicgeno tiende a sustituirse por el reconocimiento de la etiologa endgena, sea por disfuncin endocrina (ante todo insuficiencia hipofisaria)
o de la regulacin central neurovegetativa, sea por influjo de la herencia timoptica. Esto ltimo sostiene Lpez Ibor, y los trabajos de Zutt
parecen confirmarlo. En cambio, Kay y Leigh, fundados en 38 observaciones, no estn convencidos de que se trate de un desorden
psiquitrico.
La anorexia tambin es sntoma de psicosis: de la melancola, de
estados estuporosos o de perturbaciones de la conciencia. No debe
confundirse con la sitiofobia, condicin en la cual, sintiendo hambre, el
enfermo compulsivo se priva de satisfacerlo por efecto de un temor
anormal. Se acostumbra dar inapropiadamente el nombre de sitiofobia
al rechazo de alimentos como expresin de negativismo o de otros
sntomas, sobre todo de los esquizofrnicos.
b) La bulimia, aumento desordenado e insaciable del hambre, es
con frecuencia parte constitutiva de la agitacin y del idiotismo, rara vez
de la demencia, la esquizofrenia y algunas neurosis. Casos aislados de
personalidad anormal suelen presentarla: un delincuente antico nos
afirmaba que en materia de comer nadie lo haba aventajado jams. En
las psicosis la bulimia suele llamarse sitiomana.
Un joven normosmico, extravertido, de inteligencia muy despejada y sin
ms antecedentes personales que una ligera depresin en la pubertad, pero de
familia en Ja m.aJ .abundaJJ Jos narviosos, presenta durante ms de os aos
una forma rara de bulimia nerviosa (en el sentido ms ambiguo). Antes slo haba
sentido algunas veces hambre antes de las comidas, que le obligaba a comer algo.
Un da que haba pasado cerca de doce horas sin comer, sinti bruscamente un

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

93

gran malestar, acompaado de hambre, depresin del nimo, sensacin de


desfallecimiento y vrtigo. Desde entonces estas crisis se repitieron con tanta
frecuencia que deba comer algo cada hora o cada dos horas, incluso interrumpiendo el sueo. La necesidad de alimento es angustiossima, acompaada
frecuentemente de escalofros, sudores disnea, nuseas, vmitos y dolores
musculares, sobre todo en la regin renal. Todas las investigaciones hechas por
competentes especialistas en excelentes clnicas resultaron absolutamente negativas respecto a una causa orgnica. Con unos pocos electrochoques mejora;
pero ms beneficiosos son los cambios de ambiente. As, y con psicoterapia, mejora paulatinamente hasta no comer casi fuera de las comidas, salvo crisis, que
cada vez se alejan ms. Ha aumentado cerca de 10 kilogramos de peso. Todava
no puede reanudar. su trabajo ni leer ms de una hora, y la vida de relacin
le es penosa fuera del crculo familiar, que siempre ha sido grato. En estas
condiciones deja de ser nuestro cliente. Despus de un tiempo nos informaron
que se haba suicidado.

El mdico encuentra a cada paso desrdenes del hambre, y su


averiguacin constituye el tema de una de sus preguntas de rutina.
Semejantes desrdenes no llegan con frecuencia a los extremos de la
anorexia o la bulimia; y suelen alternar fases de hambre escasa y hambre
considerable. Por otra parte, tales alteraciones pueden ser tanto la causa
de otras perturbaciones cuanto la consecuencia de variados procesos
psicofisiolgicos y psicopatolgicos, en veces muy complejos, incluso con
disfagia peridica y aparatosa.
Entre las- muchas eventualidades que ofrece la clnica merece
consideracin la flacura. Grote y Meng han iniciado el estudio y el
tratamiento psicolgico de semejantes casos. Hoy parece evidente que
as corno en algunos casos el desorden endocrino es causa de inapetencia y flacura, en otros es efecto. Lauter afirma que es justificada la cuestin de si un enflaquecimiento avanzado no produce siempre perturbaciones endocrinas, y llega a sostener la posibilidad de curar casos de
flacura endgena con tratamiento psquico. Tales hechos nos revelan la
importancia que tiene la psicologa en los desrdenes de la nutricin,
y la necesidad de que el mdico est a la altura de su misin en este
proceso.
22 Las anormalidades

del apetito se conocen con el nombre de

pica o alotriofagia. Consisten en la inclinacin a comer determinadas


substancias inasimilables. Se designan tambin como perversiones, en la
inteligencia de que revelan una falla de los fines de la tendencia instintiva
que dirige la nutricin del organismo. Sin embargo, no en todas las
manifestaciones designadas como perversiones del apetito se trata
realmente de una inadecuacin del objetivo ingerido a la finalidad del

94

PSICOPA TOLOCA

instinto. La malacia, p. e., no siempre carece de sentido trfico: comer


manjares especiados y cidos puede servir para estimular el hambre o
para corregir una hipoclorhidria o una aquilia gstrica (ms frecuentes
de lo que supone el comn de los mdicos). La arsenofagia (ingestin de
substancias arsenicales), observada en pueblos montaeses, parece servir
al gnero de vida de quienes la practican -si bien es cierto que suele
convertirse en hbito facticio. En ciertos casos se impone, pues, investigar
a fondo la situacin concreta para poder distinguir una verdadera
perversin de una perversin aparente. Esto es vlido en particular para
los antojos de las mujeres encintas y de las adolescentes clorticas, as
como para la geofagia de los nios. Se impone asimismo un examen
neurolgico fino, pues la alotriofagia es frecuente en sujetos con
enfermedades cerebrales orgnicas (sntoma dienceflico).
En la clnica psiquitrica se verifican fenmenos muy variados de
alotriofagia: comer tierra, ceniza, madera, papel, jabn, parafina, insectos, gusanos y otros animales vivos, substancias orgnicas en descomposicin, excrementos (coprofagia), etc. Esto se observa particularmente
en los idiotas, los dementes seniles y los paralticos generales; de modo
ms raro en esquizofrnicos y manacos, y excepcionalmente en epilpticos, histricos y sujetos de personalidad anormal. En los esquizofrnicos se observa tambin el impulso a engullir objetos que por su naturaleza pueden entraar grave peligro para la salud y la vida del paciente:
piedras, monedas, clavos, llaves, hasta agujas y cuchillas. Por ltimo,
aunque es una rareza, en esta clase de enfermos se presenta la rumiacin
y la reingestin de lo vomitado.
El estudio de la geofagia -muy extendida entre los pueblos salvajes y los brbaros-, as como de ciertas costumbres de los animales,
sobre todo la osteofagia en el ganado vacuno con afosforosis, que a veces desva el apetito a engullir incluso ropa vieja y cajas de hojalata, nos
ha inducido a considerar la alotriofagia de los esquizofrnicos desde un
punto de vista explicativo. Nos parece verosmil y susceptible de
investigacin que la alotriofagia tenga por causa principal en los enfermos crnicos la carencia de ciertas substancias nutritivas. Como otros
fenmenos psicopatolgicos de esta clase de pacientes, la alotriofagia
puede depender del descuido en la asistencia individual. Por cierto que
esto no excluye que intervenga otra clase de factores determinantes, como lo demuestra el hecho de presentarse al comienzo de la psicosis (incluso hemos verificado la coprofagia entre los sntomas iniciales de una
mana).

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

95

7. ANORMALIDADES DEL SUEO

El sueo reparador es uno de los bienes corporales ms apreciados, y


su prdida constituye sntoma muy frecuente de los desrdenes nerviosos y mentales. Como el hambre y el apetito, est regulado por factores
fisiolgicos y psicolgicos. Adems del ritmo nictemeral, el cansancio y
la falta de energa no son siempre condiciones indispensables para dormir, como lo demuestra el sueo despus de una comida copiosa y el
insomnio por exceso de fatiga. El sueo normal vara en lo que respecta
a su duracin, a la manera como se desarrolla y a su relacin con el
estado mental en la vigilia. La duracin disminuye con la edad; el curso
del sueo es con perodos mltiples en el recin nacido; con el progreso
de la edad se hace monofsico y difsico. En relacin con la vigilia, unos
individuos despiertan bruscamente y tienen la mayor lucidez en la maana, otros despiertan lentamente y la maana casi representa una
transicin entre el sueo y la perfecta vigilia. Respecto a la profundidad,
hay dos tipos: el de la mxima profundidad entre la primera y la segunda hora, tipo nocturno, y el de mxima profundidad retardada y de
menor grado que el anterior, tipo matinal. En este ltimo, la actividad
mental es ms viva en la noche que en la maana. A estos dos tipos
de Kraepelin se agrega el tipo difsico de Schultz, frecuente entre los
neurpatas, con dos mximas de profundidad, al principio y al fin,. con
las caractersticas de la vigilia propias del tipo matinal. La electroencefalografa promete precisar ms nuestros conocimientos respecto a
las caractersticas dl sueo normal y anormal.
Los desrdenes del sueo son de dos clases: cuantitativos y
cualitativos.
12 Los cuantitativos son el insomnio y la hipersomnia.
a) El insomnio o agripnia, el ms frecuente de todos, es originado
por muy diversas causas: disposicin constitucional; lesiones cerebrales
en la regin mesodienceflica (p. e., en la encefalitis);enfermedades txicas del cerebro (p. e., en el alcoholismo); psicosis (psicosis maniacodepresiva, demencia senil y esquizofrenia), de las que puede ser sntoma prodrmico; enfermedades extracerebrales (infecciosas, hipertiroidismo, enfermedad de Addison); intoxicaciones exgenas (caf, coca),
o endgenas (perodo de privacin de la morfina); en fin, desrdenes
neursicos.

Al ltimo grupo pertenece la agripnia psicgena, que es una de las


formas ms frecuentes y variadas. Se confunde con el insomnio del
hombre normal en los casos en que las causas inmediatas son semejantes

96

PSICOPATOLOGA

-excitaciones de todo gnero-, pero mientras que en el individuo normal la causa requiere ser de cierta importancia y el insomnio es ms
o menos proporcionado a ella, en el neurpata pequeas causas producen grandes efectos: no slo motivos insignificantes determinan insomnio prolongado, sino que ste a menudo se acompaa de cansancio,
de vehemente deseo de dormir, y de intranquilidad, que puede llegar
al terror y la desesperacin. En la maana, el paciente de ordinario exagera la duracin del insomnio, a causa del mismo estado de su nimo.
La agripnia del neurpata puede ser un sntoma entre otros o el
desorden principal, segn observa von Hattingberg. Como se comprende, en ambos casos cabe una variedad infinita de manifestaciones
inclasificables.
Ejemplos de casos en los cuales el insomnio es un sntoma entre otros,
tenemos los siguientes: Una histrica, cuya neurosis comienza a raz de una agresin sexual, se acuesta vestida y no puede dormir sino con la habitacin cerrada
con llave, el insomnio la mortifica incluso en estas condiciones; toma narcticos
sin mejorar, al fin los usa incluso de da para estar lcida y tranquila. Un neurpata
ansioso no logra dormir si no inicia el sueo en un cinematgrafo o en el tranva.
Otro neurpata inclasificablenecesita que un pariente consanguneo duerma en
su casa para no sufrir de agripnia. - Como ejemplo de insomnio con significacin principal en la neurosis, resumiremos brevemente una de nuestras observaciones. Mujer con rasgos neuropticos, sufre una serie de desengaos, que
la hacen sentirse abandonada de la familia; se entrega a la lectura indiscriminada
y frecuenta malas compaas, con lo que se debilita su fe y comienza a dormir
mal; por fin, pierde un objeto precioso por su valor econmico y por su significacin sentimental. Con esto cambia su modo de ser y se agrava la agripnia,
durante la cual se alarma con los ruidos y tiene crisis de pnico y hasta alucinaciones, al principio con el objeto perdido. Slo una lenta ordenacin de su vida
espiritual en ambiente rural le permite dejar atrs las noches de terror.

Esta ltima observacin justifica la sentencia de von Hattingberg:


No se duerme como un tronco olvidado en lugar solitario; nos dormimos, ms bien, en el refugio de aquella grande y acogedora totalidad
que nos protege y nos sostiene... nos dormimos en las manos de Dios.
b) El otro desorden cuantitativo,opuesto al anterior, es lahipersomnia
o letargia. Causada por algunas condiciones de ndole semejante a las
que provocan el insomnio -de al que ambos extremos alternen en algunos
casos-, es mucho menos frecuente que ste. Se presenta principalmente
en la encefalitis (letrgica), en los traumatismos craneanos que afectan
la regin mesodienceflica, en la hemorragia cerebral y en la menngea,
en las intoxicaciones con narcticos y con alcohol, en ciertas infecciones

ANORMALIDADFS

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

97

(tifus, fiebre tifoidea), en algunas perturbaciones endocrinas (hipofisaria,


tiroidea) y por ltimo en la histeria: letargia . nerviosa.
22 En lo que respecta a las anormalidades cualitativas, de ordinario
el sonambulismo y el pavor nocturno son las nicas que se sealan, cu3ndo
en realidad hay ms, como veremos.
a) El sonambulismo consiste en una curiosa disociacin del sueo:
sin despertar el sujeto, despliega una actividad motriz, a veces compleja
y bien coordinada, con acciones y eventualmente con expresiones verbales
(las que con el sonambulismo o sin l se llaman somniloquia). Durante
todo el tiempo del estado sonamblico el sujeto se adapta a las condiciones
reales del ambiente inmediato, y al despertar no recuerda nada de lo
ocurrido. No se trata -como sostiene equivocadamente L. R. Mller- de
que slo el sistema motor piramidal y extra piramidal se manifiesta activo.
El sonmbulo siente y ve, y acta con intenciones, como lo prueba el
hecho frecuente de que sortea con admirable seguridad obstculos y
peligros.
As, en Lima, hace muchos aos, una joven aparentemente normal -como
son algunos sonmbulos- peridicamente, a media noche, sin despertar, se
levantaba, bajaba \as esc.a\eras, sa1ia de '5U tasa y .t:'5p-6 .t: ab'rh ~a p-t:rta dt:
la calle, daba una vuelta a la manzana y regresaba a acostarse. El polica del
puesto prximo, conocedor del hecho, se abstena de despertar a la sonmbula.
- Un paciente nuestro, -personalidad de temple lbil, dormido a medias
acostumbraba recorrer el interior de su casa. Despus ces de hacerlo durante
largo tiempo, en cuyo intervalo se cambi la distribucin de los muebles de un
aposento. Al reanudarse el sonambulismo y al tratar de hacer el antiguo recorrido
el sujeto encuentra un obstculo: una puerta inaccesible por haberse colocado
delante de ella un inmenso ropero. Haciendo un esfuerzo considerable por separar el obstculo, el sonmbulo derriba el mueble con gran estrpito que despierta al vecindario y al propio paciente, sorprendido de hallarse en tal situacin. - Otro sujeto nos consulta slo porque de tiempo en tiempo despierta alarmado por los gritos angustiosos de su esposa, a la cual verifica que trata de
estrangular con ambas manos. La nica vez que nos consulta no logramos descubrir
ningn indicio para la explicacin del acto.

b) La disociacin contraria a la del sonambulismo es la constituida


por la cataplexia del despertar (Lherinitte), o sea la falta de dominio de
la motilidad voluntaria en plena vigilia_._ Tiene algn paredd_o con las
ilusiones acerca de la posicin de los miembros al despertar, as como
con las alucinaciones hipnopmpicas: visiones que persisten despus de cesar
el sueo, estando el sujeto completamente despabilado.

98

PSICOPA TOLOGA

c) La narcolepsia, descrita por Westphal (antes que por Glineau,


a quien se debe el nombre), se caracteriza por crisis de un sueo sui
gneris, que casi siempre comienzan y terminan de manera sbita, sin
causa aparente, aunque a menudo son provocadas por emociones. Estos
accesos, por regla invencibles, muy breves y repetidos, se acompaan
unas veces de relajacin muscular completa e instantnea (cataplexia) y
otras veces de cierta aptitud motriz. Pueden alternar con crisis, sea de
cataplexia pura, sea de catalepsia (inmovilidad rgida). En el estado
narcolptico el sujeto no pierde la concienciade la realidad, ya que despus
puede referir lo ocurrido durante el mismo.
Esta anormalidad, rara vez sine materia, hemos tenido ocasin de observarla en una nia, un ao despus de sufrir una conmocin cerebral con coma
prolongado durante ocho horas. Las crisis se presentan inopinadamente, de manera repetida, todos los das, sobre todo cuando re y cuando come. Comienza
con desviacin de la boca a la derecha y risa nerviosa; si la nia tiene un objeto
en la mano, lo deja caer; y si est de pie, se desploma suavemente. Al despertar
recuerda todo lo odo durante los pocos segundos de sueo que no es sueo
o de un estado como de trance. Los fenmenos cataplcticos se presentan tambin aislados, sin narcolepsia, despus de un tiempo de manifestarse sta, siempre
acompaados de. una sensacin de marea.

d) Consideramos tambin entre las anormalidades cualitativas del


sueo: el pavor nocturno, la pesadilla y condiciones afines, que suelen
unirse a otras perturbaciones de la misma tendencia instintiva. El pavor
nocturno se presenta en los nios en forma de un sbito espanto con la
expresin mmica correspondiente (con los ojos abiertos), grito y disnea.
A veces el nio se conduce como alucinado, desconoce la situacin e
incluso puede arrojarse de la cama. Pasada la crisis, casi siempre sin llegar
a despertar, se reanuda el sueo tranquilo y a la maana siguiente el
sujeto nada recuerda o slo tiene vagas reminiscencias. El pavor nocturno, unido a otras anormalidades, como la enuresis nocturna o el
sonambulismo, es a menudo indicio importante de neuropata.
Las pesadillas -todos las conocen- tienen importancia psicopatolgica slo cuando son muy intensas y frecuentes. Pueden ser sintomticas
de lesiones cerebrales, en especial de la encefalitis, segn ha observado
Stern.
De aquellos desrdenes de este grupo que son difciles de clasificar
sealaremos dos casos. El primero es de una paciente con neurosis compulsiva
en la edad crtica, que experimenta la necesidad, casi siempre invencible, de dormir a medio da, aunque haya descansado satisfactoriamente con el sueo nocturno. Si se deja dominar por la somnolencia, el sueo diurno es angustioso:

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

99

quiere despertar y no lo logra sino despus de una lucha. que la deja exhausta. - El otro caso, es de una mujer de 30 aos, de familia neuroptica, que sufre
desde la infancia de sueo agitado cuando comienza a dormir, con sensacin
de presin al cuello o de atragantamiento, ahogo, taquicardia y grita, todas las
noches. Adems, cuando ha dormido algn tiempo, la mortifican pesadillas y
a veces, despus de despertar, alucinaciones hipnopmpicas muy vivas. Entre
los 18 y los 20 aos fue sonmbula y posteriormente tuvo crisis de alteracin
de la conciencia, estados crepusculares que desaparecieron, pero cuyo recuerdo
alimenta su fobia de perder la razn. En una ocasin esta enferma tuvo durante
el da, en plena vigilia, la misma crisis de sofocacin que aqueja al principiar
a dormir, incluso con grito, pero la angustia fue mayor y acompaada de la
impresin de muerte inminente.

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100

PSICOPATOLOGA

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CAPTULO VI

ANORMALIDADES DE LA VOLUNTAD

1. CLASIFICACIN

El ejercicio de la voluntad en el hombre normal es una actividad cuyas


operaciones por lo comn se pueden discernir claramente, pues se imponen a la conciencia como de calidad distinta a la de toda otra clase

de fenmenos. En cambio, en el sujeto anormal y en el enfermo de la


mente su deslinde ofrece dificultades a veces insuperables, por diversas
causas, ante todo porque sus desrdenes se confunden insensiblemente
con los propios de otras funciones psquicas, en especial las ms generales o de fondo, como son la conciencia, la inteligencia y la personalidad. Por eso slo consideraremos aquellas anormalidades del acto volitivo ms susceptibles de ser aisladas, sin seguir una divisin sistemtica.
En otros captulos tratarnos de las manifestaciones anormales secundarias que .no sealamos aqu. En seguida comenzarnos por exponer los
fenmenos que, grosso modo, pueden ser definidos como desviaciones por
defecto, para terminar con los principalmente cualitativos, que suelen
llamarse disbulias.
2. ABULIA E HIPOBULIA

Abulia es la incapacidad para realizar el acto voluntario, sea por falta


de vigor de las tendencias determinantes, que no le permiten culminar
en la decisin, sea por impotencia para cumplir la decisin tornada. La
abulia se presenta como insuficiencia fugaz o como estado durable. Ocurre
[101)

102

PSICOPATOLOGfA

en el individuo normal como episodio en la condicin de fatiga o de


anonadamiento por causa de una fuerte conmocin moral. Rara vez pura, se muestra particularmente en la fase inicial de la depresin, en diversas neurosis y en estados de intoxicacin crnica. Unida a diversos
sntomas, se produce en el perodo agudo de las psicosis, y correlacionada con otras perturbaciones de la voluntad, el pensamiento y el
sentimiento, en la fase crnica de las mismas, especialmente en la
esquizofrenia. En tal caso suele tener este carcter: el sujeto pierde la
direccin de su querer, se esfuma la tendencia determinante o la meta
prefijada.
Un caso extremo es el de un joven, que previamente no dio muestras de
debilidad de carcter, cuya abulia se presenta a consecuencia de dedicarse al
alcohol. Sujeto muy inteligente, de una educacin exquisita, que dispone de medios de fortuna y cuyo porvenir parece promisorio, cambia gradualmente de
conducta al influjo del desmedro de su voluntad. Primero no puede privarse
de beber, a pesar de su reiterada resolucin de abstinencia; despus abandona
sus estudios profesionales estando a punto de concluirlos, desatiende su alio
personal, sus intereses econmicos y hasta la consideracin de sus familiares,
de cuya desgracia se reconoce causante; por ltimo, en el mayor descuido, no
sale de su inmunda habitacin, salvo para embriagarse. Su abulia, en un principio
pura, se complica con diversos sentimientos y sutiles fantasas. La familia logra
que lo visitemos, y entre otras cosas, nos declara lo siguiente. Para volver a la
vida normal y terminar sus estudios no hay obstculos reales, sino el temor a
fantasmas sociales, que no tendra fuerza para vencer a pesar de ser slo obra
de su imaginacin. En general, el temor, y el temor del temor, y la misma idea
de que puede temer temer, lo dominan continuamente. Una solucin sera ir a
una hacienda para dedicarse a una labor brutal, de mando y de libertad completa,
aunque fuera dando pbulo a su naturaleza cruel, pues se cree agresivo hasta
la sevicia, y olvidando los excesos de su crtica de s mismo.

Cuando el ejercicio de la voluntad se limita a las formas secundarias, o sea, del querer abreviado, dbil y ejercitado, con imposibilidad
o gran dificultad para realizar actos volitivos superiores, entonces se trata
de hipobulia, la cual se presenta en las condiciones ms variadas en el
campo de la medicina mental. Lo caracterstico de la hipobulia es el
predominio del automatismo sobre la libre determinacin; de las
necesidades y de las tendencias vitales en general sobre las aspiraciones
y los incentivos ideales o simplemente de los esfuerzos de la voluntad
cabal.
Ejemplo tpico de accin hipoblica nos ofrece el relato de uno de nuestros esquizofrnicos, curado: En cuanto a la realizacin de ciertos actos, deliberaba demasiado sin llegar a la ejecucin,pues se presentaban ciertas cuestiones

ANORMALIDADES

DE LA VOLUNTAD

1CG

accesorias que obstaculizaban la concepcin primera. Pero al principio [de la


psicosis] me dominaban los actos que llamar inconscientes: los ejecutaba sin
analizar las consecuencias, como levantarme de mi cama durante la noche o ir
al comedor a recoger los residuos de la comida.

En ciertas circunstancias y en personalidades predispuestas, la


hipobulia se complica con un consentimiento ms o menos voluntario
del automatismo. As, en sujetos histricos se observa la produccin
intencional o semi-intencional, autosugestiva, de un estado crepuscular
de la conciencia,de una crisis psicomotriz u otra reaccinsomtica, gracias
a una proclividad especial. Kretschmer llama a esto acoplamiento hipoblico.
El sujeto aprovecha este recurso para desahogar sus propensiones. En
un estado hipoblico de esta clase,el histrico puede ser presa de temblores,
de vmitos, de palidez, de cianosis, todo con una facilidad y una rapidez
que no concibe un hombre de empuje volitivo superior o diferenciado.
Aparte de estos acoplamientos hipoblicos -agrega Kretschmer en su
terminologa psicofisiolgica- existen otras vas de acceso a los mecanismos reflejos, cuyo conocimiento es indispensable al mdico. As, p. e.,
un acceso de espanto puede dejar durante un tiempo cierta propensin
a los temblores de ndole refleja. A favor de una tensin muscular difusa
y voluntaria y de una insistencia afectiva intencional, un simulador astuto
es capaz de alimentar este resto de reflejo y de reforzarlo al extremo de
hacerlo autorntco despus de unos das. Cuanto ms se acenta este
automatismo y se sustrae a la conciencia autocrtica de la propia
participacin activa en el proceso en cuestin, tanto ms se exagera en
el modo histrico, se facilita la produccin de disociaciones hipoblicas
secundarias, etc., en aquello que al comienzo fue mera reaccinde espan to
o simple simulacin.

3. IMPULSOS IRRESISTIBLES
Otra anormalidad caracterizada por el triunfo de tendencias ajenas al yo
libre son los impulsos irresistibles. Segn que la accin carezca o no de
sentido, tenernos dos gneros: impulsos insensatos e impulsos sistemticos.
12 Son impulsos irresistibles insensatos aquellos a los cuales se entrega el sujeto de manera pasiva y ciega, corno un autmata que,
literalmente, no sabe lo que hace, ignorando el objetivo. Se presentan
tanto en fases agudas de algunas psicosis cuanto en la epilepsia y en

104

PSICOPATOLOCA

ciertas neurosis, acompaados casi siempre de perturbacin de la


conciencia. Slo en la esquizofrenia suelen producirse en plena lucidez.
He aqu el relato de uno de estos impulsos, sntoma inicial de un proceso
esquizofrnico: Despert no s por qu ruido que o, eran las 6 de la maana.
En lugar de hacer lo que ordinariamente haca... sal de mi habitacin en pijama,
pero con la velocidad de un rayo. Corriendo atraves toda la casa y me sal de
ella; una vez en la calle, corr, corr, corr con la misma velocidad que antes,
sin darme cuenta de los obstculos... ; no senta cansancio ni escuchaba a nadie ...
hasta que me alcanzaron ... Recin all fue donde sent agotamiento, pero estaba
como inconsciente, sin darme cuenta de las cosas... Fue un impulso que obedec
sin reparar ni medir las consecuencias... ,

Entre los impulsos de esta clase y los motivados, la conducta de


los esquizofrnicos muestra todas las transiciones, con la consiguiente
participacin de los desrdenes fundamentales de la psicosis.
As, un catatnico ya en la convalecencia nos explica que se meta al agua
completamente vestido para eliminar la impulsividad que por momentos lo
dominaba; y que su bulimia del perodo agudo de la enfermedad era debida
a que entonces el acto de comer con abundancia y rapidez significaba una manera de dar curso a ciertos estados de clera, odio, rencor, cuando no pena;
significaba tambin la necesidad de eliminar la impotencia en que me hallaba
para cumplir m ideal (que nunca supo claramente en qu consista}.

En este caso los impulsos, de motivacin comprensible, se asemejan


por su fenomenologa a los que estudiaremos a continuacin; aunque
no coinciden con ellos.
22 Los impulsos irresistibles sistemticos o manas son tambin actos
propiamente inmotivados, pero con excitacin que se presenta a la
conciencia, sea como mero impulso directo y avasallador hacia una accin
precisa, especfica,sea como deseo apremiante de desahogar un destemple
interior y creciente en forma de una ejecucin determinada."En el primer
caso prepondera la intencin objetiva, en el segundo el estado subjetivo;
en ambos interviene la disposicin de la personalidad, el desequilibrio
de la actitud ntima. Adems de las anormalidades sexuales que tienen
este carcter, las manas ms importantes son las siguientes: toxicomana, cleptomana, dromomana, pirornana e impulso homicida. Indicaremos lo esencial de cada una, agregando algunas consideraciones acerca
de otros impulsos anormales.
a) En la toxicomana -entendida en sentido amplio- la falta de
voluntad pone de manifiesto la dependencia del sujeto respecto del agente

ANORMALIDADES

DE LA VOLUNTAD

105

(alcohol, morfina, cocana, narcticos, excitantes, analgsicos, etctera),


dependencia que se agrava a causa del penoso estado de carencia
engendrado por el hbito y la adaptacin orgnica, manifiesto cuando
no se renueva el consumo del txico. Se forma de esta suerte un crculo
vicioso que exacerba la avidez del txico y a menudo la necesidad de
aumentar las dosis para lograr efecto semejante, cuya forzosidad, por
regla, no se mitiga a pesar de la conviccin del dao sufrido en forma
de desmedro somtico y moral. El toxicmano, vencido por el hedonismo, se entrega a la simple condicin del momento; la meta perseguida
es el fugaz estado afectivo vital de euforia, con aturdimiento, excitacin
de la fantasa o del nimo, olvido, apaciguamiento, embriaguez, alucinacin o sueo.
Las condiciones genticas de la toxicomana son mltiples, con
frecuencia varias consteladas en el mismo sujeto: en primer lugar mengua
constitucional, somtica y anmica, que predispone a la flaqueza del
carcter, la inestabilidad, la inmadurez de la voluntad, la pasividad, la
cobarda frente al dolor fsico y a las durezas de la vida; en segundo
lugar, condiciones de ambiente desfavorables a una formacin y una vida satisfactorias, la frivolidad, la desorientacin espiritual, etc.; en tercer
lugar, seducciones, tentaciones, malos ejemplos, exposicin profesional
y quiebra anormal de la existencia. A la larga el uso o el abuso rebaja
la resistencia de la voluntad frente al hbito facticioadquirido y al malestar anexo a la carencia del txico, lo que contribuye a agravar el mal.
Merece indicacin especial la dipsomana, pues en su constitucin
no interviene el hbito. Consiste en la propensin al abuso de bebidas
alcohlicas durante algunos das, fuera de los cuales el sujeto vive
satisfactoriamente en abstinencia. El dipsmano bebe forzado por un
estado de nimo muy penoso, que cesa con la intoxicacin, durante la
cual su conciencia se anubla en grado que vara con las personas. El perodo morboso termina bruscamente, a menudo despus de un sueo
prolongado, con subsecuente amnesia, completa o incompleta. La recada
es fatal, a despecho de los propsitos del sujeto durante la etapa normal,
que puede durar hasta aos.
En individuos predispuestos, sobre todo en mujeres de temple lbil, se observa una manifestacin anloga a la dipsomana. Sobre todo
en la proximidad del perodo menstrual, sucumben a la tentacin de ingerir
narcticos, a veces a dosis peligrosa para la vida.
b) Cleptomana es la propensin a realizar el acto de apoderarse
de objetos ajenos, sin dar importancia principal (comoes el caso del hurto)
al valor de los objetos sustrados. Se trata de un impulso condicionado
por la estructura de la personalidad, que eventualmente puede ser

106

PSICOPA TOLOGA

desencadenado por una enfermedad mental o cerebral. Un factor somtico subsidiario, probablemente endocrino, interviene bajo la forma de
predisposicin peridica o eventual, corno lo demuestra la frecuencia
relativa de la cleptomana en la mujer durante los das de la tensin nervnsa. 7..Pmens.truaL\j durante el embarazo. Hay casos en Q!le este impulso est ntimamente relacionado con la perversin sexual. En general,
es una flaqueza casi propia del sexo femenino, y las caractersticas de
la personalidad del cleptmano puro (no sintomtico de enfermedad
cerebral) es el natural pasivo, de sensibilidad ms o menos afinada y
con la inclinacin al juego peligroso. El acto mismo es la cada en una
tentacin en la que se mezcla el placer del envilecimiento con el del riesgo de apariencia hazaosa. Debe distinguirse de aquellos casos, muy raros, en que la cleptomana no es sino la exteriorizacin de un acto
compulsivo irrefrenable y angustioso.
Ilustra la variedad condicionada por influjo de la disposicin somtica
el caso de una epilptica, hija de familia acaudalada, en la cual abundan las
personalidades anormales.A la aproximacinde la regla [el perodo menstrual]
-nos informa la madre- su carcter adquiere marcada acritud, tendencia a la
tristeza, al pleito, a la desesperacin.Muchas veces tiene impulsos sexualesque
se manifiestan sin distincin ni de sexos ni de clase social. Entonces, apasionada e insensatamente sustrae, de quien sean, las cosas, las esconde o las arroja
en paquetes, como ocurri ltimamente con dos anillos. Tendencia a ver enemigos en nosotros [los familiares} cuando tratamos de evitar estos actos
inconvenientes...
e) La dromomana, poriomana, automatismo ambulatorio o fu.ga es la
tendencia a cambiar de lugar, a alejarse,con lo cual el sujeto logra apaciguar
un estado anmico de tensin creciente. Como los otros impulsos
irresistibles, la drornomana puede ser sintomtica (sobre todo en la
epilepsia, la histeria, la psicosis rnaniacodepresiva, la esquizofrenia, la
parlisis general, la jaqueca y el tumor cerebral) o genuina, que con
frecuencia depende de una personalidad anormal, sealadamente de
temple lbil. En ambos casos suele acompaarse de estado crepuscular
de la conciencia, lo que constituye la regla en la epilptica y en la histrica.
La condicin antecedente al acto es la intranquilidad, con creciente
irritabilidad e intolerancia frente a la presin de las circunstancias del
ambiente, que para el sujeto resulta gravosa. Este estado encuentra alivio
con.el.camhn de lu~r .. sin ae al sujeto le importen mayormente los
parajes que atraviesa. Es literalmente una fuga cuando constituye reaccin
aguda frente a una situacin realmente penosa o peligrosa, como sucede
en el campo de batalla.

ANORMALIDADES

DE LA VOLUNTAD

107

En un joven de personalidad anormal, tipo explosivo, con dos psicpatas


en la rama materna, comienzan las fugas a los 17 aos, las que realiz.aen el automvil de los padres. Desde los 7 aos sufre de diabetes grave. Hasta poco antes
del comienzo de las fugas, hace un ao, ha seguido el rgimen diettico con todo
rigor y su conducta ha sido aparentemente normal, salvo la propensin a las
explosiones de clera. Con todo, despus de una provocada por el fracaso en
sus estudios, su estado requiri internamiento por algunas semanas. Las ltimas fugas se han prolongado hasta ms de 24 horas y ha tenido accidentes de
trnsito, lo que alarm grandemente a la familia. Esta hospitaliz nuevamente
al sujeto a raz de una salida que no pudo impedir y en la que casi mata a la
madre y a un sirviente que a la fuerza trataban de disuadirlo.

d) La piromana, o impulso violento a producir incendios, se presenta


en personalidades de natural activo y agresivo -psicpatas impulsivos,
hipertmicos y explosivos-, propensas a la aniquilacin y a toda suerte
de desenfrenos. Con frecuencia, entre los antecedentes de los pirmanos
figuran homicidios o tentativas de homicidio, intentos de suicidio, trato
brutal a hombres y animales, y poriomana. Mnkemller ha verificado
tal correlacin en 74 de los 240 casos que ha logrado estudiar. Considera
que el placer de contemplar el fuego no interviene sino excepcionalmente
(en 13 de los 240 casos). Adems de la predisposicin psicoptica, son
condiciones auxiliares de la piromana, los golpes del destino, la nostalgia,
los fracasos amorosos, etc. La piromana es afortunadamente muy rara,
tanto la sintomtica (epilptica sobre todo) cuanto la genuina. Por lo dems, no es pirmano todo incendiario, enfermo de la mente o no. El
pirmano experimenta una creciente desazn, que slo se descarga al
producir el incendio. El sentimiento de su desequilibrio interior a veces
se acenta con la embriaguez alcohlica, que en este caso actuara como
una compensacin; pero ms comnmente el alcohol sirve para relajar
los frenos de la inhibicin normal, favoreciendo la descarga del impulso.
A pesar de la rareza de este impulso, Lewis y Yarnell analizan los datos
de ms de un millar de pirmanos, de las ms variadas condiciones,
particularmente desde el punto de vista de los conflictos psquicos: aspecto que no carece de importancia en algunos casos. Por otra parte, Popella entre 48 casos de pirornana encuentra en 20 la asociacin con tentativa de suicidio.
e) El impulso homicida se diferencia de toda otra clase de tendencia
al asesinato por no tener motivo alguno, ni real ni imaginario o derivado
de operaciones psquicas morbosas. Sin embargo, hay casos en que el
impulso homicida tiene la apariencia de una venganza, como simple
mscara o racionalizacin, capaz de engaar incluso al propio victimario.
Sin constituir un verdadero motivo, suele intervenir en la actitud del

108

PSICOPATOLOGA

homicida por impulso ciego cierto sentimiento de opresin o molestia


frente a los dems, sufrido a veces como un peso intolerable.
Los factores genticos de esta tremenda proclividad, tan rara o ms
que la piromana, son de igual naturaleza que los de sta, aunque ms
graves: la misma violencia de carcter y de la hostilidad frente al mundo, idntica debilidad del freno de la conciencia moral, pero con una
tendencia ms directa a la aniquilacin del ser humano mismo. Si interviene la cobarda, que rara vez falta en algn grado, mayormente en sujetos de dbil complexin, entonces el medio usado para cumplir el impulso es indirecto. De ah que los envenenadores por impulso irresistible
pertenezcan en mayor proporcin al sexo femenino que al masculino.
El impulso homicida puede ir unido al placer sexual -no forzosamente,
sino como asociacin de perversiones de la vida instintiva desequilibrada. Entonces el goce venreo se manifiesta sobre todo en la lucha con

la vctima.
f) Los impulsos anormales que hemos sealado en los acpites
precedentes corresponden a modalidades que sobresalen en la infinita
variedad de maneras de ser personales y de fenmenos anmicos que
se ofrecen al anlisis psicopatolgico. Naturalmente, ninguno debe ser
considerado como una entidad morbosa sino como impetuosidad
desatentada en la dinmica de las tendencias. De ah que no sea excepcional que en el mismo sujeto coexistan o alternen dos o ms manas diferentes; de ah tambin que haya otras muchas cuyos actos sean menos
tpicos que los de las estudiadas. As, se observan ciertas propensiones
que caen dentro del grupo, aunque se verifiquen manifestaciones objetivas similares, ora entre los desmanes de los agitados, ora entre las acciones compulsivas, En efecto, de ordinario la necesidad de destruir los
vestidos se presenta en los esquizofrnicos sin que haya el menor propsito deliberado y mucho menos el deseo de realizarlo; sin embargo,
en algunos casos el impulso, sin dejar de ser incontenible, es consciente,
se presenta con un mvil inmediato y avasallador.

Un sujeto de personalidad esquizoide nos explica a este propsito: No


lo puedo evitar, lucho mucho por contenerme... Cuando viene, viene no ms,
- Ha llegado usted a no romper alguna vez? - Nunca... No puedo demorar;
despus me viene un sudor por todo el cuerpo, los pies los siento fros y a veces
hay temblores. -Antes, qu siente usted? - En el cerebro parece que me habla
algo; eso es antes, viene el impulso, y despus me quedo tranquilo... - No
hay clera? - No... sin emocin. - Una histrica, refirindose a actos semejantes, nos declara: Estos ataques de nerviosidad me duran 3 6 4 horas y en
ese tiempo a veces estoy luchando por no despedazar mi ropa, hasta que me
vence la fuerza, que me hace pensar que hay alguien en m que contra mi voluntad.

ANORMALIDADFS DE LA VOLUNTAD

ros

me hace perjudicarme; claro que no voy a aceptar que otra persona se va a meter
dentro de m en contra de lo que yo quiero conservar... Otras veces he mordido
a mi marido ... Otras veces se me pone que alguien se mete en mi cuarto y que
me va a matar ... no tengo enemigos ni quien me quiera mal ...

4. ESTUPOR
El estupor es un estado que a la extrospeccin se caracteriza por la falta
de movimientos, una inactividad espontnea que apenas si se logra
interrumpir levemente con estmulos externos; incluso fuertes pinchazos,
descargas elctricas dolorosas, etc., slo provocan movimientos casi
imperceptibles. El paciente, mudo y sin expresin mmica, salvo a veces
cierto pliegue de la frente, no da seales de vida mental. Es excepcional
el caso de que esta inmovilidad se interrumpa con la emisin de palabra
o gritos. Como veremos despus, no siempre la apariencia corresponde
a la realidad interior. Cuando el estupor entraa un verdadero apagamiento de la actividad psquica, como suele ocurrir en la encefalitis
letrgica, en la parlisis general y en los tumores cerebrales, lo externo
refleja la condicin subjetiva, verdadero estupor letrgico.
En el estupor melanclico la vida mental est inhibida, y el impedimento de la accin se diferencia slo por grados de la simple depresin.
En el estupor manaco la quietud y el mutismo se acompaa de fuga
de ideas puramente psquicas, sin verborrea.
El estupor histrico, que comienza de manera brusca o gradual, puede
ser interrumpido de tiempo en tiempo, y mientras dura, el sujeto cambia
de cuando en cuando de postura y permanece con los ojos cerrados.
El estupor por excelencia es el estupor catatnico, que comienza y
termina bruscamente, con o sin un episodio de agitacin. En lo que atae
al aparato locomotor, presenta dos formas: flccida, bastante rara, en la
cual los movimientos pasivos no encuentran resistencia, y tnica, no siempre generalizada, en la que la actitud provocada suscita una reaccin
consistente en el aumento del tono muscular. Si se pone de pie el paciente con estupor flccido, se desploma; en la forma tnica, el sujeto
se mantiene en pie, inmvil y, como sucede en otras posiciones, en actitud
a veces muy incmoda; en uno y otro caso, si se introduce alimento en
la boca, ste permanece indefinidamente sin ser deglutido, si no cae al
exterior. En lo que respecta al estado psquico, lo esencial es el estorbo
o la detencin que sufre el ejercicio de la voluntad.
'R~t-o a ~ 1/c.M~~ ~l ~$~.~lrl~, ~r:. ?~~.ci7;U..n:'~':'.fe~.l. ~'.!'~!~miso del cerebro. Recientemente Williams y Parsons-Smith han evidenciado directamente la intervencin del tlamo ptico. Sin embargo, no

110

PSICOPATOLOGfA

hay duda que intervienen asimismo otros factores, incluso de orden


psicolgico, como parece revelarlo el hecho de que con la ergoterapia
y la asistencia activa de los enfermos crnicos el estupor se haga cada
vez ms raro en los hospitales psiquitricos.
Un ejemplo demostrativo de que el estupor catatnico es compatible incluso con una rica vida interior nos lo ofrece un enfermo, inteligente y culto,
que durante el proceso morboso, con mutismo rara vez interrumpido, no expres
nada que permitiera conjeturar actividad anmica, y quien al convalecer nos
obsequi con dos gruesos cuadernos llenos de recuerdos de su experiencia de
la psicosis. En lo que atae al estupor, viene al caso reproducir lo que anota
el fin de su relato. Las visitas mdicas tenan para m un carcter religioso, pues
constantemente crea or decir al doctor: "Yo am a mi Eva" ... Cuando una vez
me levant los prpados [se hallaba en estado estuporoso] cre que me haca
pecar por la luz, lo cual me molest interiormente.

5. ITERACIN ANORMAL
La repeticin inmotivada, rtmica o episdica, de actos psicomotores o

mentales, se observa en el individuo anormal y en el enfermo. Los nombres con los cuales se designan tales fenmenos son mltiples y discordes en la psicopatologia actual. Por nuestra parte trataremos de seguir
en cada caso el criterio ms lgico, sin descuidar el prestigio anexo al
uso de los trminos.
Llamamos iteracin toda repeticin con los caracteres indicados.
Comprende las de la vida psquica normal, frecuentes en los nios y los
ancianos, as como en el adulto fatigado o preocupado, sobre todo en
los introvertidos y leptosomos, segn ha verificado Ach. Comprende
asimismo los movimientos y las expresiones que repiten sin variacin
los enfermos con las ms diversas lesiones cerebrales, inclusas la palilalia
y la logoclona, que se ignora si siempre se originan de manera
exclusivamente orgnica o con el concurso de factores psquicos. La palilalia, caracterstica de los estados postenceflicos, consiste en la repeticin mltiple de la misma palabra o frase. La logoclona, sntoma casi
patognomnico de la demencia presenil tipo enfermedad de Alzheimer,
es la reiteracin de la ltima slaba de las palabras, p. e., "Comida-dada-da".
Otra forma especial de la iteracin es la monotipia, aislada por Klaesi
de la estereotipia. Comprende los movimientos simples que repiten los
oligofrnicos, como mecerse, saltar, bambolearse, etc., mera manifestacin de una tendencia primitiva, sin sentido actual ni retrospectivo.

ANORMALIDADES DE LA VOLUNTAD

111

Las dos formas ms importantes de la iteracin desde el punto


de vista psicopatolgico son la perseveracin y la estereotipia.
Perseveracin es la persistencia de un dinamismo psquico de efecto
motor, verbal o puramente anmico, ms all de su fin logrado; un acto
que debi fenecer se sustituye a una intencin presente, frustrndola,
o subsiste eficaz sin motivo, sin verdadera intencin voluntaria. Los
movimientos, las palabras, las representaciones o los conceptos se reiteran
en todas las formas y conexiones imaginables por impotencia de la voluntad para renovar el contenido de su ejercicio. Nuestra definicin excluye
las iteraciones por mecanismo exclusivamente somtico, como ocurre en
las simples repeticiones mioclnicas y en las fijaciones miotnicas.
A este propsito conviene dar lugar aparte a la catalepsia o fl.exibilitas
cerea, por ignorarse si tiene un fundamento anmico o slo orgnico. Es
la condicin en la cual el cuerpo del enfermo -particularmente las
extremidades- conserva durante largo tiempo la postura que se le da
o la que el sujeto mismo asumi, sin poder salir de ella. Siguiendo a
Wemicke, Bumke separa la flexibilitas cerea de la pseudoflexibilitas cerea:
la primera, que pertenecera slo al sndrome estriado de la encefalitis,
sera de origen orgnico puro; mientras que la segunda, propia del
sndrome catatnico, revelara siempre el concurso de factores psquicos.
Volviendo a la perseveracin, tenemos que, a pesar de que entraa
un dinamismo psicolgico, es debida a mal funcionamiento cerebral y
el sujeto la sufre o conlleva de manera pasiva. Se presenta en muy diversas clases de lesiones del cerebro, en desrdenes mentales sintomticos
de infeccin, intoxicacin, agotamiento, etc., en la epilepsia, la histeria
(en estado de perturbacin de la conciencia) y sealadamente en la
esquizofrenia.
Un paciente de esta psicosis siempre al caminar toca las paredes con una
mano y le es difcil avanzar si no es junto a un muro. Cuando est sentado,
coloca y mantiene debajo de la axila una de las manos, con ms frecuencia la
derecha. En esta actitud, de la que slo con dificultad se logra sacarlo, est
cuchicheando incesantemente. Siempre intenta acostarse vestido, y slo con
extraordinario empeo se logra que mude de ropa. En el taller se empecina en
realizar la misma tarea, sin conocer el hasto de la monotona. Una vez que se
le impone otro trabajo, persiste en l hasta que se le obliga al cambio. - Una
epilptica repite cada dos palabras el estribillo: entiende usted?; en cada consulta toca los mismos temas, mes tras mes; cualquier percance lo comenta sin
fin; habla en voz muy alta y, aunque lo reconoce, persiste en el mismo tono.
La estereotipia, uno de los sntomas ms caractersticos de la catatona, es aquella especie de iteracin cuyo contenido carece de nexo con
la vida actual del sujeto y cuya realizacin es extraa a su libre iniciativa

112

PSICOPATOLOGfA

e incluso a sus sentimientos del momento. No es ni acto voluntario ni


simple impulso o reaccin; se aproxima a las acciones habituales, sin tener
la adecuacin objetiva y subjetiva de stas. En efecto, suele originarse
en acciones previas de la vida psquica normal o en contenidos sintom't~. -Uc lm_ ~'2fR.~~. Ti.ntanr~t:t. ~ Q:~.a. de, t:~sidnns .., aJ11.".~0Rh J J"a ~ n
deformaciones de actividades olvidadas. Con Bostroem, eliminamos del
concepto de estereotipia las manifestaciones defensivas o relacionadas
en otra forma con pseudopercepciones, delusiones o estados de nimo
actuales; as como reputamos inaceptable el concepto bleuleriano de
alucinaciones estereotpcas,
Algunos enfermos sufren con sus actos estereotipados, especialmente si demandan esfuerzo corporal considerable. Bleuler cree haber
observado pacientes que luchan infructuosamente por suprimir tales actos. La ergoterapia y las distracciones atenan o destierran las estereotipias, lo cual hacer pensar que no son un sntoma puramente neurolgico, segn sostiene Kleist. Sin embargo, cabe hacer una excepcin en
los casos con deterioro mental, en que lo que fue estereotipia se empobrece de substancia psquica, hasta dejar de ser estereotipia propiamente
dicha: es la estereotipia montona de Leonhard, que mucho se parece en
lo exterior a la monotipia.
La estereotipia es de movimiento, de posicin, de lugar, verbal,
-gfcfi~d, -ea.:. TLCI ~'v-J1";)t1lamb. "Whilgenaftin,,. T~ ~ lzut,~ ~c;J.. 7;.~R..~~m~..ri~
con el espacio, p. e., pararse, sentarse o caminar siempre en el mismo
sitio; la de posicin consiste en asumir una actitud corporal determinada
y persistente, a veces hasta el extremo de producir contracturas o atrofias
musculares.
Un enfermo con un palillo de fsforo o con otro objeto semejante dibujaba o escriba incansablemente en el dorso de su mano izquierda. Nunca logramos descifrar los signos que trazaba, ni una explicacin por parte del paciente.
Esta actividad era tan frecuente y la practic tanto tiempo (aos), que lleg a
formarse una callosidad en la regin correspondiente.

6. NEGATNISMO Y REACON DE LTIMO MOMENTO


En la actividad anmica normal son frecuentes la resistencia, la discordancia, el contraste, el antagonismo, la asociacin adversa, el espritu de
oposibn -y mm ~. tre t.UIrc:di.ct~tr1. "iW W-<0 ...~ ca.1ifia:-Jw. ~;qJf.U:ta.mente en la anormalidad de la volicin que se llama negativismo. Lo que
diferencia este fenmeno psicopatolgico de los hechos normales mencionados es que entraa una resistencia no deliberada ni motivada con-

ANORMALIDADES DE LA VOLUNTAD

113

tra el influjo ajeno y aun contra los propios impulsos, que se traducen en actos motores, verbales o slo de pensamiento. Tales particularidades distinguen tambin el negativismo del mero capricho, de la actitud refractaria a la sugestin o a la persuasin, del rechazo como reaccin defensiva, que tienen motivos o condiciones en la experiencia del
sujeto. En el negativismo la tendencia a la oposicin es primaria y
gratuita.
En lo que respecta al modo cmo se manifiesta el negativismo
tenemos dos variedades: la que consiste en la simple abstencin y la que
se expresa con la ejecucin de lo contrario. Kraepelin llama pasivo al
primero y activo al segundo. Por su direccin, transitiva o reflexiva, se
divide, de acuerdo con Bleuler, en externo e interno, segn que la influencia provocadora proceda de otra persona o de la propia actividad interior. En relacin con el fenmeno psquico desencadenante, el negativismo interno es intelectual o volitivo: en el primero una imagen o un
pensamiento suscita su negacin o su contrario; en el segundo, el paciente
no puede hacer precisamente lo que quisiera o hace lo contrario. Por ltimo, atendiendo a su extensin, el negativismo puede ser general o
selectivo: en el primero no hay distincin de sujetos provocadores; en
el segundo s, manifestndose slo con cierta clase de personas o con
personas determinadas individualmente. Los mdicos y el personal de
asistencia son los preferidos, mayormente si se empean en contrariar
al enfermo de manera directa.
El negativismo es otro de los componentes del sndrome catatnico. Sobre todo en la forma activa, es caracterstico de la esquizofrenia,
con o sin otros desrdenes catatnicos. El pasivo se presenta tambin
en las psicosis sintomticas y en todas las que pueden tener sintomatologa catatoniforme. Sin esto ltimo suele observarse en los oligofrnicos
y en procesos avanzados de demencia senil y demencia paraltica. El
mutismo es una de las modalidades ms corrientes del negativismo pasivo
de los esquizofrnicos.
Interrogarnos en la convalecencia a uno de nuestros pacientes acerca de
su mutismo, y nos refiere lo siguiente: No me es posible afirmar desde cundo
perd el uso de la palabra ni tampoco cules fueron los motivos. Es cierto que
la "afasia" en m ha contribuido a agravar mi situacin, pues no poda expresar
mis deseos ni sentimientos, dedicndome ms bien a una serie de lucubraciones mentales ... - Otro esquizofrnico, catatnico con prolongada catalepsia,
presenta negativismo activo consistente en que cuando se dispone a satisfacer
'G\ 'G'}fR.r.w~m- l~Q. 1.le'!~ :it W. C.., 1.'l 11:1.:mt5R'I)~ ~bL ~. vPrP~
'u'i\O. 'i'tK~~h~~w "-~~~1.,
hasta ms de una hora infructuosamente, y apenas se le devuelve a la cama ah
defeca.

114

PSICOPATOLOCA

Fenmeno afn al negativismo es la reaccin de ltimo momento. El


sujeto se muestra refractario a los estmulos, indicaciones u rdenes
mientras su interlocutor se dirige a l o est presente; mas en el instante
que ste desiste de su empeo o se retira, el paciente hace aquello que
hasta entonces se le peda en vano. La reaccin de ltimo momento es
ms rara que el negativismo y guarda con ste una relacin semejante
a la de las pararrespuestas.
P. e., hablamos a un esquizofrnico: no responde a ninguna de nuestras
preguntas; a continuacin nos dirigimos a su vecino o nos retiramos, lo que tiene
por consecuencia inmediata que el enfermo rompa el mutismo. Otro esquizofrnico a menudo no abre la puerta de su aposento a nuestras llamadas y s cuando
escucha que nos alejamos. Un tercer paciente se resiste a abrir la boca aunque
se queja de fuerte dolor en la faringe; fracasan todos nuestros esfuerzos para
examinarlo, y slo al renunciar a nuestro propsito, abre la boca.

7. OBEDIENCIA AUTOMTICAY REACCIONESEN ECO


Al grupo de los sntomas catatnicos pertenecen tambin dos anormalidades que son lo opuesto al negativismo y que, paradjicamente,suelen
coexistir con ste: la obediencia automtica y las reacciones en eco.
En la obediencia automtica el sujeto realiza de manera pasiva e
inmediata las indicaciones u rdenes que se le comunican; su voluntad
carece en absoluto de autonoma y elaboracin, como si el querer ajeno
encontrase incondicionalmente expeditos el camino y el dispositivo para
la accin, y como si no se estableciese la organizacin de un nosotros
entre la persona activa y la pasiva, requisito que se cumple en la sugestin.
Por otra parte, la impotencia del yo llega al extremo de que la orden
se cumple incluso cuando apareja consecuencias penosas para el sujeto.
Esto se evidencia con la prueba de Kraepelin, que no es humano repetir:
cada vez que por obediencia automtica el enfermo saca la lengua, se
la pincha con un alfiler -el dolor, manifiesto, no impide que a una nueva
orden y frente al alfiler, el sujeto vuelva a sacar la lengua.
Lo ms notable en el cuadro clnico de uno de nuestros antiguos
esquizofrnicos es esta anormalidad. Repite todo lo que se le dice que repita,
incluso injurias contra l mismo, mencionando su nombre; ejecuta las acciones
ms difciles considerando su edad, como saltar, correr, pararse de cabeza; lo
mismo que las ms desagradables, como ducharse con el vestido puesto y soportal;' una corriente elctrica.

Como la obediencia automtica, las reacciones en eco revelan una


dependencia extrema e impersonal del sujeto frente a la influencia ex-

ANORMALIDADFS

DE LA VOLUNTAD

115

terior, en forma de actos de imitacin. En la ecopraxia el sujeto realiza


las acciones que ve ejecutar a otro, lo imita servilmente; es una especie
de mimetismo dinmico incondicional. Lo propio acontece con los gestos
y ademanes en la ecomimia. En la ecolalia el paciente reproduce lo que
oye, tanto las palabras que le son dirigidas cuanto las que meramente
llegan a sus odos, sea o no sea conocida su significacin. Como queda
dicho, las reacciones en eco pertenecen al sndrome catatnico y se
presentan en casos raros. Sin embargo, en la psicologa del hombre normal
se observan esbozos, lo mismo que de obediencia automtica. P. e., en
los espectadores de ejercicios militares y deportivos o de escenas teatrales se puede verificar cambios de actitud y comienzos de accin,
involuntarios y hasta inconscientes, por efecto de las rdenes del comando
o de la mimesis de los movimientos y expresiones de los actores.
Del extremo a que pueden llegar las reacciones en eco dan idea los datos
correspondientes a uno de nuestros catatnicos ms antiguos. Durante un tiempo
reproduca toda la actividad de otro catatnico, C., como si fuera su espejo. No
fumaba, pero desde el da que tom por modelo a C., fuma cuando ste fuma,
consiguiendo cigarrillos por todos los medios. Despus de varias semanas imita
indistintamente a las personas que tiene ms prximas. Si se le prohibe o impide
remedar, se intranquiliza, llora, muestra miedo y hasta tiene una crisis de violenta
desesperacin. Por lo dems, niega que imita. Al llamarle la atencin, replica:
Pero si no remedo a nadie. Precisamente me estoy fijando en l [el modelo eventual] para no imitarlo. -Pero si su cabello est desordenado como el de fulano.
-No. Tengo as el cabello porque el peluquero me lo cort demasiado corto
[no es as]. La dependencia del enfermo es general. Cuando no est entregado
a la mimesis, a menudo pregunta si hace bien en hablar con determinada persona,
en mirar ciertos cuadros o en pasar por tal o cual lugar; si debe comer; si puede
continuar caminando, etc.

8. SUGESTIBILIDAD PATOLGICA

Es difcil demarcar fronteras entre la sugestin normal y la patolgica.


Dejando aqu de lado lo relativo a la hipnosis, que estudiaremos despus,
se reputa sugestin anormal o patolgica aquella que por sus efectos se
desva apreciablemente de la susceptibilidad media para ser influido,
teniendo en consideracin las circunstancias en que se desarrolla el
fenmeno. Lo decisivo es, pues, la predisposicin individual, el grado
de su sugestionabilidad. Este permite la produccin de sensaciones,juicios,
estados afectivos, perturbaciones psicosomticas y hasta cuadros clnicos
completos por influjo exterior inmediato y por efecto de una elaboracin
autosugestiva concomitante o subsecuente.

116

PSICOPATOLOGA

De esta suerte un sujeto propenso a la suscepcin anmica, ante las quejas


de un familiar presa de clico, al instante se siente con el mismo dolor. -Una
mujer en el climaterio tiene molestias en el bajo vientre, sabe que su vecina sufre de cncer uterino, se le presenta hemorragia -como se le present a la vecina-; poco despus siente todos los sntomas del cncer, iguales a los de su modelo. -En un choque de vehculos la hija de un hemipljico sufre un golpe en
la espalda y queda con una parlisis sine materia.

Se llama psicosis inducida o locura a dos la aparicin casi simultnea


de un desorden mental, generalmente de tipo paranoide, en dos o ms
personas que conviven. En una de ellas se trata de un verdadero proceso
de psicosis, en la otra o las otras, de una reaccin, producto de la sugestin patolgica; la separacin de las personas afectadas tiene por
consecuencia que slo contine enfermo el sujeto inductor. Cosa semejante
pasa en grupos mayores, constituyendo lo que se llama una epidemia

psquica.

Caso de sugestin patolgica que comenzaba a producir una epidemia


psquica familiar es el de N. N., chauffeur, al principio de su enfermedad mental (esquizofrenia paranoide). En los ltimos meses disminuyen los ingresos de
la familia en forma alarmante porque la mujer, que cose, cada da tiene menos
clientes. Este malestar, sentido por toda la familia, coincide con la iniciacin de
la psicosis de N. N. Una noche despierta sobresaltado y asegura que alguien
ha entrado en la casa y est cerca de su cama; adems oye ruido de pasos en
el techo, que se abre una ventana, etc. La escena se repite en noches sucesivas.
La esposa consulta a una vecina, quien conjetura que se trata de almas en pena
y aconseja que la interpelen o les pongan un papel y un lpiz para obtener as
una respuesta. Al tratar de poner en prctica el consejo, la esposa oye tambin
los mismos ruidos que N. N. y siente el ingreso de un extrao. Ambos invocan
al nima preguntndole qu quiere. Al no obtener respuesta, N. N. coloca papel
y lpiz sobre la mesa, y al hacerlo nota que su mano, como impulsada por una
fuerza extraa, comienza a escribir. Asombrado, llama a su mujer, quien para
convencerse coge el lpiz, y al punto su mano tambin funciona automticamente.
El escrito deca: Esta es una venganza. De hoy en adelante todo cambiar...
Los mensajes se repiten con variaciones una y otra noche. Pocos das despus
los hijos, de 8, 11, 14 y 20 aos de edad, tambin oyen ruidos y voces: todos
aseguran haber odo que la abuelita ha muerto. En estas circunstancias, una violenta agitacin de N. N. obliga a pedir ayuda a la polica, la que lo transporta
al hospital. Desde ese mismo da cesaron en la casa los ruidos, los pasos, las
presencias misteriosas y la escritura automtica.
La sugestionabiHdad patolgica es tpica en la histeria, y frecuente
en las personalidades anormales que le son afines, pero suele observarse
tambin en los dementes paralticos y seniles, en los enfermos de tumor
cerebral, y en menor grado o ms raramente, en manaco-depresivos,

ANORMALIDADES DE LA VOLlJNT AD

117

esquizofrnicos y epilpticos. En todo caso, la influencia del ambiente


tiene importancia, unas veces considerable, otras puramente accidental.
De ah que el mdico deba tener presente el peligro de la produccin
de sntomas o de su agravacin por obra de las circunstancias. l mismo, por sugestin, puede insinuar involuntariamente ideas 0 producir
'impresiones conrrarras 'a 'ra 1.xhut.v1501 -i::::>u -~e 'nata de las enfermedades
iatrgenas. Afortunadamente, su influencia sugestiva es inmensamente
mayor en el sentido contrario, y, a sabiendas o sin proponrselo, su
presencia comunica aliento y eutona a sus pacientes.
9. SENTIMIENTO DE FALTA DE VOLUNTAD Y ACTOS
APARENTEMENTEINFLUIDOS
Existen dos anormalidades de la voluntad, muy distintas una de otra,
que a pesar de presentarse respe:ti~amente. unidas a otros desrdenes,
tienen individualidad fenomenolgica propia: la falsa abulia y la falsa
injerencia de la voluntad ajena.
12 El sentimiento de falta de voluntad, que no ha sido sealado,
corresponde a la conciencia o conviccin engaosa de carencia o prdida
del poder volitivo. El sujeto e~ re~l!dad ~s capaz de ejercitar su querer
de manera efectiva, de ae~ermmac1onY. e1ecuctneficaces, pero tiene la
impresin de que no es asi, de que no ~1en~ la fuerza positiva necesaria,
sin signos de anormalidad en la conciencia del yo. Trtase en la vida
activa de algo semejante al sentimiento de anafectividad propia de las
anormalidades del sentimiento. Es raro Y generalmente fugaz. Lo hemos
verificado en algunos sujetos de personalidad astnica, en la depresin
psicgena y al comienzo y al fin de la melancola.

'

22 Los' actos aparentemente influidos, impuestos o hechos tienen un


origen comn y corresponden a asi:ec~osY grados del desposeimiento
o enajenacin del albedro, patognormco de la esquizofrenia y cuyas
manifestaciones principales sealamos al tratar de las anormalidades del
pensamiento y de la con~encia d.el yo. ~~ los actos a los cuales nos referimos ahora, el enfermo tiene la impresion de que alguien interviene en
la propia mente, se apodera del gobierno de la voluntad, que as deja
de ser propia.
Todos mis actos -dice ~n esquizofrnicC: se realizan por obra de un
colombiano. En algunas oportunidades no me deja caminar; otras veces no deja
que lleve la cuchara a la boca cuando estoy comiendo;me contiene la mano cuan-

118

PSICOPATOLOGA

do estoy escribiendo, me desva las lneas; me hace voltear la cara cuando se


le antoja, -Pero usted lucha contra la intromisin. -S, mi ser lucha, pero mis
facultades nada pueden contra l y obedecen lo que manda el colombiano.

10. ACTOS COMPULSIVOS

Al tratar del pensamiento hemos estudiado las obsesiones, pero en realidad corresponden principalmente a la psicopatologa de la voluntad,
pues su falla esencial est en Ja. motivacin y en la resolucin, dos momentos genuinos del acto voluntario. En toda compulsin hay una rebelda incongruente de determinado contenido de la conciencia: en lugar
de la sntesis con que termina o fluye el acto del espritu en cada una
de sus operaciones, aqu queda en suspenso, discorde, y triunfante el
mvil anormal, sin motivo racional que le imponga medida, transicin
y trmino. El contenido de la compulsin, tan falto de ductilidad como
inadmisible al yo y enemigo de su reposo, es experimentado como una
fuerza interior desatada, demonaca, que lo obliga a ocuparse con l de
modo interminable.
Lo mismo que en otras anormalidades, en las compulsiones hay
que considerar la estructura del fenmeno inmediato y la condicin
osauica total ~me le sirve de base. Lo ..orimero ha sido .esouematzado
por Binder distinguiendo el psiquismo perturbador del psiquismo defensivo.
El psiquismo perturbador corresponde al contenido primario y a la
participacin pasiva del yo en el movimiento interior que ese contenido determina -el obsesionado se siente en cierto modo responsable de
su obsesin-; el psiquismo defensivo est constituido por la reaccin del
yo contra el psiquismo perturbador, con el que lucha infructuosamente.
Con semejante esquema se tiene el primer plano de la estructura
dinmica del estado compulsivo. El fondo de la misma no es la sexualidad, como crey Freud, pues si es cierto que desempea un papel
importante, es como contenido patoplstico del psiquismo perturbador.
El fondo asequible es lo que von Gebsattel y Straus llaman el mundo del
obseso, del cual estn excluidos lo apacible, lo natural y lo inocente. Este
mundo o contramundo falaz posee una estructura mgica, de descomposicin, que contamina a la vez que suscita un asco fundamental,
diramos metafsico; en l seorean las potencias amenazadoras, repugnantes y destructivas, contra las cuales se frustra todo esfuerzo defensivo,
r~nitiPnnoc::p lo" ;1rto" "in li_i;i_1!1-d!t..ci_t1t'r"~'1<iLhlP Ani ..'.'la.U:~ ..~i(li .. IP lU~
lada perspectiva de paz. As, el obseso se debate infructuosamente,
recurriendo a procedimientos tcnicos y supersticiosos contra los smbolos de la propia prdida de base sustentadora de la existencia; su ser

ANORMALIDADFS

DE LA VOLUNTAD

119

carece del ritmo propio de quien puede comenzar y concluir los actos
con espontaneidad y fluidez adecuadas a su articulacin histrica.
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ber die menschliche Bewegung als mglche Grundlage fr das Verstndnis der
Bewegungsstrungen bei Geisteskranken, Neroenarzi, 1957, N 1.

CAPTULO VII

ANORMALIDADES DE LA
CONCIENCIA DEL YO

1. CLASIFICACIN

En la conciencia del yo separamos los siguientes aspectos: 12, la distincin


de la conciencia del yo respecto de la conciencia del mundo exterior en
general y de las otras personas en particular; 'P, la conviccin de la
existencia personal; 32, la impresin de plenitud presente; 42, el sentimiento
de constancia virtual; 52, el sentimiento de actividad; 62, la conciencia
de autonoma; '12, la conciencia de unidad; 82, la conciencia de identidad.
La prdida o alteracin de cada uno de estos aspectos origina correspondientes anormalidades, que se presentan aisladas o asociadas, segn
su naturaleza y segn los otros desrdenes psquicos que puedan
acompaarlas.
2. ANORMALIDADES POR FALTA DE DISTINCIN DEL YO

En cuatro formas principales se confunde lo propio y distintivo del sujeto: en el xtasis, en la aparente participacin en el ser ajeno, en el
transitivismo y la altero-ecopraxia.
12 En el xtasis, considerado desde el punto de vista puramente
psicolgico, desaparecen los linderos entre lo interno y lo externo. El
rompimiento de la dualidad del yo y no-yo es designado por los msticos de diversas maneras, todas ellas reveladoras de que lo esencial en
el xtasis es una desdiferenciacin de la estructura del yo individual, con
[121]

122

PSICOPA TOLOGA

el sentimiento de su expansin trascendental o de estar al unsono con


el todo o confundido con la entidad de Dios. En los msticos normales
se llega a este estado generalmente slo despus de una adecuada
preparacin con ejercicios espirituales. En cambio el xtasis que estudia
el psicopatlogo en los enfermos se produce espontneamente como un
estado extraordinario.
22 Diversos sntomas esquizofrnicos, que ya conocemos, revelan
la confusin de la esfera de la conciencia . del yo con la de la realidad
objetiva. Esto sucede en el autismo y en la publicacin y la substraccin del pensamiento. En algunos de tales desrdenes est implcita y
aun explcita la enajenacin de lo ms privativo del yo: su secreto, su
iniciativa, su decisin, su libertad. Hafner va ms lejos que nosotros en
esta direccin, pues reputa que las alucinaciones de los esquizofrnicos
carecen de las cualidades propias de la relacin de las percepciones con
el yo. Pero aparte esto, la conciencia del yo se confunde aparentemente
con la ajena en formas ms sutiles, dependientes de alucinaciones,
construcciones delusones, etc.
El siguiente monlogo dialogado de una esquizofrnica ilustra esto ltimo: Paciente: No s dnde estoy, hermanita. Dnde me encuentro? -Hermana (personaje imaginario): En el sitio tal. -P. Mevoy a morir, hermanita?
-H. No te vas a morir. -P. En qu da estamos, hermanita? -H. Estamos
a fines de julio (era el 31 de julio).-P. Mispadrecitos han muerto? -H. Nuestros
padres estn buenos, no te aflijas por ellos. -P. Cmo me llamo hermanita?
No me acuerdo de nada, ni s quin soy. -H. Fulanita -P. Fulanita? Ah!
Fulanita, Fulanita (sonre).
En otro esquizofrnico la mengua de la distincin es plenamente consciente: Desde hace tres das todo se me confunde, no encuentro una separacin
entre lo mo y lo ajeno; mis ideas, mis sentimientos, mis impresiones se han
mezclado con los de los dems; no s cul es mo, ni culde mis vecinos. Ya
no creo en mi propia realidad; y esto me produce un gran desasosiego, creo que
voy a volverme loco. A veces tengo la impresin de tener doble personalidad.

3. Una forma particular, espefica de la confusin del yo propio


con el ajeno, es el transitivismo, anormalidad que consiste en atribuir a
una o varias personas normales los sntomas de la propia psicosis, con
absoluta falta de conciencia de la enfermedad que afecta al sujeto, o
simplemente en proyectar en los dems los propios estados subjetivos
y proceder en consecuencia. Se observa en algunos esquizofrnicos
paranoides y ms raramente en otras psicosis.
Ejemplo de la forma simple y episdica lo ofrece un paraltico general,
que llora en el curso de una conversaciny se esfuerza al mismo tiempo en consolar

ANORMAUDADFS DE LA CONOENOA DEL YO

123

a su interlocutor, como si ste fuese quien llorase, dicindole: No llores. S hombre valiente como yo. -Caso de transitivismo sistematizado es el de una
esquizofrnica paranoide, cuyos sntomas mentales los atribuye a su nica
hermana, con quien convive, al punto que cuando la esquizofrnica enferma de
nefritis llama a un mdico, no para que la cure, sino para que ponga en seguridad
y someta a tratamiento a su hermana, que, segn ella, est loca, con una locura
llena de disimulo y de refinamiento de maldad. Ella, por su parte, se considera
absolutamente sana de la mente y se resiste a seguir las indicaciones mdicas
por considerar su enfermedad orgnica consecuencia de los venenos que
arteramente le propina la hermana, a quien considera vctima de un delirio de
persecucin. Cuando la vemos, en consulta con el internista, nos habla slo de
la locura de la desgraciada hermana.

42 La observacin de un caso de esquizofrenia en el cual el paciente


tena la conviccin de que los movimientos ejecutados por l eran imitados
por otro enfermo presente, nos indujo a dominar el fenmeno como alteroecopraxia. Posteriormente, Grover Mori ha verificado el mismo desorden
psquico en tres esquizofrnicos, todos con la misma certeza de que los
actos y aun los estados propios son repetidos por otras personas. Uno
de los sujetos llega a comentar la circunstancia diciendo: Como que
furamos una sola persona.

Anormalidad correspondiente al segundo carcter de los sealados como


inherentes a la conciencia del yo es la conviccin, la certeza de carecer
de vida, de que el propio cuerpo y la propia alma no tienen realidad.
Se trata de una asercin radical e irrebatible a despecho de conservarse
la capacidad de distinguir lo propio de lo ajeno y el sentimiento de la
personalidad pasada, de la unidad actual y la continuidad histrica, sin
negacin ni mengua de la existencia ajena.
Una paciente deprimida sostiene continuamente, que ella no existe desde
hace diez aos; que su cuerpo es un cadver; que carece de alma. Sin embargo,
se refiere a s misma, a menudo en tercera persona. Jams expresa nada que
pueda interpretarse como desconocimientoo irrealidad del mundo exterior.Carece
no slo del sentimiento de existir, sino que se siente privada de las impresiones
de la propia actividad y autonoma. Estoy muerta ... No tengo ojos, no tengo
nariz ni boca ... Esta carne es un forro... No tengo alma ... ni cuerpo ... Cmo
har comprender que no existo!

124

PSICOPATOLOGA

4. DESPERSONALIZACIN
La falta o la mengua de la cualidad de la conciencia del yo experimen-

tada como sentimiento de plenitud presente vivida constituye la despersonalizacin. Es un estado en que el sujeto tiene la impresin de su
vida anmica como si no fuera propia sin ser ajena, impresin negativa,
de vaco. Los datos de la experiencia -de lo propio y de lo extrao- ms
que aprehendidos o vividos en su riqueza, son registrados pasivamente,
sin resonancia ntima. Ms an, el sujeto, en lugar del sentimiento de
substantividad del yo y de su relacin inmediata con el propio cuerpo
y con el mundo, tiene, ms o menos claro, el sentimiento de extraeza,
de vacancia, de alejamiento o desconexin respecto de tales campos de
la intencionalidad. Haug, aplicando la nomenclatura de Wernicke, considera tres aspectos, no siempre correlativos, en los estados de despersonalizacin: el autopsquico, el somatopsquico y el alopsquico (o
desrealzacn, de Mayer-Gross). En sentido estricto la despersonalizacin es autopsquica. Las observaciones de Callieri y Semerari lo
evidencian. Notas complementarias de la despersonalizacin son el afn
que tiene el sujeto de auto-observacin, la pobreza afectiva y eventualmente desrdenes del pensamiento y parestesias ceflicas.
Un astnico con despersonalizacindeclara: Pareceque estuviese mirando
ideas e imgenes y no las cosas que me rodean. No tengo conciencia de la realidad, ni que estoy en forma corprea entre las cosas... La conversacin de una
persona me parece que no saliese de su boca, sino que cayese del espacio a mi
odo ... A veces por las calles paso en claroscuro, viendo a personas que tienen
cierta envoltura gris; cuando fijo la mirada en sus vestidos, veo como si mirase
a travs de lentes de diferentes colores... No oigo el sonido de mi voz ... Parece
que no pienso ni tengo recuerdos por m mismo, ni tengo ninguna idea mala
o buena que surja de m mismo. Casi siempre estoy como si no tuviera corazn...

Los fenmenos de despersonalizacin, frecuentes y variados, son


clasificados por Haug de esta manera: 12, segn su curso: a) crisis (en
la epilepsia, las perturbaciones circulatorias del cerebro, ocasionalmente
en esquizofrnicos y en individuos normales), b) estados y perodos (en
la gran mayora de los casos); 22, segn el contenido: a) autopsquica,
b) somatopsquica, e) alopsquica; 32, segn la cualidad: agradable o
desagradable (es mucho ms frecuente la ltima); 42, segn la intensidad:
la experiencia clsica de despersonalizacin y las manifestaciones afines,
con todas las transiciones hasta el lmite de la normal conciencia del yo;
52, segn la dependencia de las enfermedades o estados que la condicionan:
a) orgnica activa o de deterioro (en ciertas psicosis y en enfermedades
cerebrales), b) funcional, a causa de un estado anmico excepcional,

ANORMALIDADES DE LA CONOENOA DEL YO

125

transitorio y reversible (conmocin cerebral, agotamiento, astenia,


intoxicacin,melancola, epilepsia, histeria y en los individuos normales).
5. CONCIENCIA DE TRANSFORMACIN DE LA PERSONALIDAD

El sentimiento de constancia virtual, por el que cada uno se siente la


misma persona que fue, desaparece, siendo sustituido por el sentimiento
de transformacin de la personalidad. Esto se produce tanto en condidones normales cuanto en estados morbosos. Caso tpico de lo primero
es el cambio que se opera en la pubertad --comparable con el cambio
corporal, aunque no son siempre paralelos ni correlativos-, ora corno
reorganizacin lenta, ora corno mudanza ms o menos crtica. El joven
se siente distinto, no es ms lo que fue: nuevos sentimientos, nuevos valores, nuevas actitudes, perspectivas y posibilidades anmicas dan nacimiento a una estructura personal desconocida, de la cual torna conciencia el sujeto. Algo semejante ocurre, aunque menos manifiesto, en otras
etapas de la vida; no siendo raro que de ello no tenga concienciael sujeto
y que su conducta -al menos en parte- persevere en consonancia con
el modo de ser personal pasado y en desacuerdo, por ende, con el actual.
En las enfermedades mentales se presentan dos clases de sentimientos de transformacin personal: una relacionada directamente con
los cambios efectivos del carcter, otra dependiente e una aneracion
formal de la conciencia del yo.
12 En el primer caso tenernos los frecuentes cambios del carcter
que preceden a la psicosis y los que acompaan a la curacin, as corno
a ciertas vicisitudes del proceso morboso. Cosa anloga suele observarse en la evolucin de las neurosis, con mudanzas a veces notables del
modo de ser del paciente, sobre todo en el curso del tratamiento
psicoterpico, mudanzas de las que l mismo se percata. Algunos
convalecientes viven la mutacin como una metamorfosis o como un
verdadero renacimiento.
22 La alteracin formal de la conciencia del yo como prdida de
la constancia virtual de la personalidad se presenta particularmente en
los esquizofrnicos: el enfermo no slo cree tener otra personalidad, sino
que su existencia anterior a la psicosis ha sido corno vivida por otro.
Una esquizofrnica, divorciada y madre de un joven, cuya vida pas en
un ambiente distinguido, se siente distinta de lo que fue y ajena a su ser pasado.
Se cree producto de la naturaleza, con gustos salvajes, negndose a aceptar las

126

PSICOPATOLOGA

comodidades de la civilizacin,incluso el uso del vestido y las prcticas higinicas.


Come con la mano, mezclando los alimentos con agua fra. Se resiste a servirse
hasta de colchn para dormir, prefiriendo el suelo, y rechazando las sbanas;
slo se cubre con una frazada, que tambin hace de manto. Emplea hojas de
plantas como papel higinico. Reconoce haber vivido en realidad donde vivi
y ser propietaria de su casa, pero no se identifica con su pasado. Al fin acaba
por negar que el hombre de quien se divorci haya sido su esposo y que su
hijo sea su hijo.

6. PARLISIS DEL YO, POSESIN Y ESTADOS SEMEJANTES


Los estados en que falta el sentimiento de actividad propia se caracterizan
porque la vida subjetiva fluye como si uno mismo no obrara en tanto
que agente. La experiencia transcurre como acontecer automtico, pero
sin sentimiento de ilusin, de irrealidad o lejana (segn ocurre en la
despersonalizacin). Esbozos de tales estados no son raros en el individuo
normal, sobre todo en sueos. En condiciones patolgicas se acompaa
de diversas perturbaciones psquicas, incluso de otras de la conciencia
del yo, sealadamente las que afectan a la autonoma. Esta ltima
asociacin_ -prdida del sentimiento de actividad propia y prdida de la conciencia de autonoma- se realiza en la parlisis del yo, en la posesin y
en otros estados semejantes.
1 Como hemos visto, es caracterstico de la esquizofrenia el
desorden consistente en que el sujeto no tiene conciencia de los lmites
de su mundo interior. Si a esto se agrega que el yo pierde la soberana
del reino interior, entonces tenemos lo que los psiquiatras franceses llaman sentimiento de automatismo (Segls), automatismo morboso y
desposesin (de Clrambault) y que, como anormalidad de la conciencia que estudiamos, Gruhle designa parlisis del yo.
Raramente predomina el sentimiento de falta de actividad propia;
entonces el enfermo habla de sus sentimientos y experiencias actuales
en forma impersonal o en tercera persona. Lo corriente es que predomine en la conciencia la prdida de la autonoma personal, del albedro,
con la conviccin de una influencia extraa, que gobierna la vida subjetiva. En este caso, el enfermo tiene la certeza de que ciertas experiencias
-pensamientos, sensaciones, impulsos, acciones o sentimientos- no le
pertenecen y le son impuestas a pesar suyo, y las interpreta con juicios
falsos: generalmente se trata de enemigos que lo persiguen, lo debilitan,
lo martirizan con encarnizamiento; a menudo est seguro de que existe
un aparato de influencia y tortura. Menos frecuentemente el sujeto se

ANORMALIDADES DE LA CONOENOA DEL YO

127

cree favorecido, protegido, guiado por seres adictos. Por otra parte, el
enfermo diferencia claramente los pensamientos propios, p. e., de los
impuestos, aun cuando ambos puedan presentarse simultneamente o
casi simultneamente. Por ltimo, tales esquizofrnicos estn convencidos de que ellos no son los nicos que experimentan semejantes influencias: determinadas personas, colectividades o todo el mundo est en el
secreto.
Expresiones tpicas de un esquizofrnicocon parlisis del yo: Hablan todo
por m sin que yo hable, y miran otros por m sin que yo mire; comen por m
sin que yo coma; cantan en mi cabeza sin que yo cante... Hablan dentro de m
otras personas: cuando quiero decir algo y voy a hablar, me doy con que mi
boca ya est hablando lo que iba a decir: se me adelantan las palabras. -De
otro esquizofrnico: No estoy seguro si puedo realizar movimientos; creo que
slo tengo la sensacin de que me muevo, pero mi estado es malo. Yo hago cosas
que no las he pensado. Lo que yo hago es hecho por l, solamente recibo la
sensacin de que lo que se realiza son movimientos voluntarios. Tena la sensacin de tener dentro de m otro yo que se apodera de m. Yo he tratado de desasirme fumando cigarrillos y tragando humo, y de ese modo tena la sensacin
de que l me dejaba. l me mova sin mi voluntad, como a un animal; si pensaba
o actuaba era por l, y sin l yo era una cosa informe, como una malagua que
es movida por las olas,

22 La posesin, considerada por Gruhle como la variedad histrica


de la parlisis del yo, se asemeja en muchos puntos a la anormalidad
esquizofrnica antes descrita, pero hay tanta diferencia entre una y otra,
como la hay entre la incongruencia esquizofrnica y la intencin histrica.
En la posesin el yo normal se retira en cierto modo para dejar su puesto
al invasor. Un espritu diferente y vigoroso toma el mando de la actividad
anmica del sujeto y gobierna el organismo, sin que el yo pueda hacer
ms que presenciar y sufrir pasivamente la intromisin, como espectador
impotente: no le pertenecen las tendencias reinantes ni los movimientos
de su cuerpo.
Las manifestaciones del posedo tienen un sentido, el correspondiente a la entidad parsita. La ndole de sta vara con las pocas y
con la cultura del individuo: son dioses, demonios, almas de difuntos
o de seres vivos. La creencia y la supersticin desempean un papel capital:
el hombre moderno y civilizado ya no cree en brujas, como el de siglos
pasados, pero a menudo acepta las ideas de los espiritistas y uno que
otro est predispuesto a servir de medium para transmitir mensajes de
ultratumba en exhibiciones interesantes o espectaculares. Es discutible
que en la posesin se realice una verdadera divisin de la personalidad:
lo que ocurre es que en esto, como en lo dems, el histrico sufre los

128

PSICOPATOLOGA

efectos de la sugestin y la autosugestin. La posesin tiene dos formas en lo respecta al estado de la conciencia -la sonamblica y la lcida-, y tiene origen de dos clases: espontneo y provocado.
??. En la prc.\ic.a, la hi$\~ria ofr~~ hoy una sintmna.tclcg.aa mu=
cho menos teatral que en las generaciones anteriores. En especial la
posesin, salvo el caso de mediums y de gente rstica, presenta caracteres
ms sutiles; de ordinario forma parte de cuadros clnicos complicados
con otros sntomas, o est representada por anormalidades, que slo tienen un parecido ms o menos lejano con la forma clsica, admirablemente expuesta por Oesterreich. Tales son los que llamamos estados semejantes a la posesin.
He aqu el caso de una histrica de nuestra observacin, en cuya mente
aparece una harpa de aspecto horrible. Esta imagen, que no es alucinatoria
sino fantstica, aparece y persiste mientras dominan a la enferma sentimientos
censurables: odio, rencor, afn de detraccin, deseos de venganza, de libertinaje,
irreligiosidad, etc. En las crisis ms fuertes, la harpa se presenta como un ser
demonaco que rompe, destruye y arroja con violencia todos los objetos que la
paciente tiene a la vista. A raz de una de estas crisis la enferma resolvi suicidarse y arregl su persona dominada por el deseo -siempre presente, por lo dems-, de no tener el menor parecido con la harpa ni despus de la muerte. En
el estado de nimo ms tranquilo, ingiri el veneno (una cantidad considerable
de diversos narcticos) y se dispuso, satisfecha,a terminar su penoso vivir. Fuertes
vmitos eliminaron la pcima. Desde entonces no volvi a presentarse la harpa
y retornaron los buenos sentimientos, aunque no definitivamente. La enferma
se senta otra, con un vado satisfactorio, como si una serpiente, arrojada ya,
hubiera dejado ese espacio en el alma, feliz de sentirse libre y buena.

7. DESOOBLAMIENTO DEL YO Y DISOCIACIONES SIMILARES


La prdida de la unidad del yo se presenta como experiencia de
desdoblamiento o escisin de la personalidad. No se trata en este caso
de mera discordancia intestina, ni de simple sentimiento de dualidad,
ni de personajes interiores puramente imaginados por el sujeto, como
ocurre a menudo en histricos corrientes. Son dos o ms organizaciones
que coexisten sin armona ni correlacin posibles. Cada una de las
personalidades tiene una peculiar historia, una actuacin y un mundo
de pensamiento que incluso puede desconocer la otra o ias otras. Sin
embargo, este doble o mltiple yo es vivido por el propio sujeto, con
verdadera divisin subjetiva sui gneris: el paciente tiene conciencia de
ser uno y doble o uno y mltiple simultneamente; esto justifica el nombre

ANORMALIDADES DE LA CONOENOA DEL YO

129

de personalidades coconscientes (Morton Prince). Distinguimos tres


clases de sndromes relacionados con la prdida de la unidad del yo:
verdadera 'experiencia de desdoblamiento del yo, episodios de
desdoblamiento con autoscopa, y disociaciones complicadas con otros
desrdenes psquicos.
12 Una verdadera experiencia de desdoblamiento del yo, como proceso
que se elabora en el curso de la vida del sujeto, con organizacin
psicogentica de personalidades coconscientes, nos lo ofrece el famoso caso
B. C. A., genuinamente histrico, estudiado por Morton Prince, y cuyas
caractersticas esenciales son las que acabamos de sealar. Conviene insistir en que no hay amnesia de un yo respecto al otro o los otros, sino
extraamiento recproco. En el caso B. C. A. la paciente recuerda toda
su vida pasada pero sin el sentimiento de las tendencias correspondientes: una de las personalidades reconoce todo lo de las otras, pero no lo
reputa como su peculiar experiencia.
22 Los episodios de desdoblamiento con autoscopa externa consisten
en la duplicacin del yo y de la propia imagen corporal, establecindose
un dilogo entre ambos personajes. Tales episodios han sido observados
en sujetos con enfermedades febriles y en otras condiciones. El episodio
dura desde unos cuantos segundos hasta algunas horas, repitindose en
ciertos casos. Siempre son seguidos de un estado penoso.
Una histrica presenta tales episodios, de algunos minutos de duracin,
primero cuando tiene disgustos con el esposo y, despus de seis meses, sin motivo
alguno, pero con ms frecuencia por repercusin de contrariedades. A veces
-refiere- he estado de pie, planchando, luego veo a esa persona pegada, junto
a m, a mi lado; la miro y yo misma me veo ah; yo estoy con sentimiento de
tristeza o de clera, pero la otra persona es la que est sollozando por eso, haciendo
el ruidito ih!, ih!, ih!, ih!, ih! Escucho que la otra persona est llorando as,
pero esa otra persona soy yo misma. Me parece que esa persona es parte de
mi alma, no creo que sea alma y cuerpo, yo creo que es alma, aunque la veo
como una cosa fsica, como si viera mi doble, con la misma realidad con que
en este momento le estoy viendo a usted, no me asusto por eso, me sorprendo
s y luego me viene una especie de calor,

32 Aunque desnaturalizadas por efecto del desorden de la psicosis, se observan en algunos esquizofrnicos muy variadas anormalidades de la conciencia del yo. Aqu interesa sealar algunas formas de disgregacin del yo complicada con ideas morbosas y otros componentes:
pseudopersonalidades mltiples, creencia en la bilocacin y personificaciones.

130

PSICOPA TOLOGA

a) Las pseudopersonalidades mltiples de los esquizofrnicos, aunque


revelan una prdida de la unidad del yo, primaria o secundaria, se
relacionan estrechamente con la disgregacin psquica de estos enfermos,
con sus construcciones delusionales, con sus falsas percepciones (sobre
todo es la esfera del esquema corporal).
Entre los varios ejemplos que hemos publicado, es tpico el de un paciente
que, lleno de gozo y con la voz trmula, exclama: Yo, a pesar de todo, soy el
hombre ms feliz de la tierra Su compaero de dormitorio inicia el dilogo:
-Con quin conversas?- T sabes con qun. -Con la princesa? -Es una mujer
lindsima ... -La ves t? -Ya lo creo... -Sientes sus besos? -Ella tambin
siente los mos -Siente el calor de tu cuerpo? -<<La tengo en m. Su espritu
me acompaa desde nio, y yo, recin a los 19 aos, me di cuenta que haba
alguien en m y que me ama... sintindola y sintindome ella. Este mismo
esquizofrnico dice en otra ocasin, creyendo que nadie lo escucha: T no eres
Ingrid ... Un hombre que toma mi cabeza, mi cerebro.

b) La literatura religiosa y la espiritista se ocupan con los fenmenos de bilocacin, o sea, el desdoblamiento del ser psicofsico,de suerte
que el mismo sujeto se halla simultneamente en dos lugares diferentes.
Aqu nos interesa slo la creencia en la bilocacin como sntoma de desorden mental.
Una esquizofrnica mstica sostiene con la mayor firmeza que se halla
a la vez peregrinando en Tierra Santa y sufriendo en el hospital de Lima. -Otro
esquizofrnico vive simultneamente no slo en dos lugares distantes, sino en
dos pocas: mientras toca piano siente hallarse peleando en la batalla de Ayacucho, hace ms de un siglo.
e) La produccin de sntomas, especialmente en la esquizofrenia,
se presenta en ocasiones a la conciencia del enfermo como parte de la
propia actividad subconsciente, automtica y con cierta consecuencia, de
modo que el sujeto la vive de algn modo como escisin de la personalidad. Es difcil establecer un deslinde riguroso frente . a los estados
semejantes a la posesin. El ejemplo clsico es la auto-observacin del
qumico Staudenmaier, a quien se debe el nombre de personificaciones,
que acepta Jaspers.

He aqu otra auto-observacin (muy abreviada) de un profesional muy


inteligente: Es un estado psicolgico especial, producido espontnea o voluntariamente en el que uno deja de ser uno y se siente otro ... bien sabe uno
en el fondo que uno es uno mismo... Producido el unimismamiento, el alma
se llena de sentimientos desacostumbrados, que son precisamente los que ella
supone haber en la otra alma (o que hay en realidad) y estos sentimientos tienden

ANORMAUDADES DE LA CONOENOA DEL YO

131

a sus respectivas exteriorizaciones. Las personas con quienes me ha pasado esto


son muchas... He sido un ferviente admirador de Mara Guerrero, en su arte
dramtico. En una ocasin en que tuve que hacer una defensa verbal, el concurso
de pblico y la majestad del recinto hizo que se transformase por completo mi
actitud y adquiriese un deseo vehemente de representar una comedia con la misma l?erfeccin a1ue Mara Guerrero ... Al estar frente al iurado me senta un actor
de la Compaa Guerrero que representaba como la maravillosa Mara Guerrero,
y de este feliz unimismamiento result la brillante forma de mi alegato, que fue
extraordinariamente comentado. Algunas veces no me es posible producir estos
estados por ms que lo pretenda ...

8. PERSONALIDAD ALTERNANTEY PERSONALIDADES


MLTIPLES
Por ltimo, tenemos las anormalidades de la conciencia de identidad o
continuidad del yo, conocidas con el nombre de personalidad alternante.
Se trata de dos organizaciones psquicas con conciencia personal, modo
de ser y obrar e historias distintas y ms o menos desconectadas. Aqu
pasa algo anlogo a lo que se produce en el desdoblamiento, salvo que
en vez de coexistencia hay sucesin. Existen dos clases de personalidad
alternante: 1, con amnesia recproca, en que cada una de las persol~&Ji. \o. OO 'j l.&, ~~...'~. \~ ~$ -r-~~}.i;~..s, 'J ?? si. ~~~.t_cj.~ 'J
~10.\Yd~~
sin completa desconexin, de modo que una de las personalidades est
en cierto modo incluida en la otra, o por lo menos en el recuerdo de
la otra.
Caso de personalidades mltiples es aquel en que son ms de dos
.
los yos que se suceden en la actualidad de la vida consciente del individuo. Este nombre es ambiguo, como el de personalidad doble, pues
ambos se aplican tambin a las anormalidades de la unidad actual, con
las cuales, por lo dems, existe una efectiva relacin, aparte de ser todas
manifestaciones histricas. Los casos de personalidad alternante y mltiple son muy raros, aunque el tema sea frecuente en la literatura y el
cinematgrafo.
I

He aqu un ejemplo de personalidad alternante o de pseudopersonalidad


alternante en una esquizofrnica paranoide: Desde hace dos semanas (primeros
das de junio de 1960) pareca que haba en m dos personas: en unos momentos
venca una a la otra; en un momento dominaba la persona que era nerviosa en
extremo y en otro momento la l?ersona tranquila: ambas personas eran yo misma,
pero al mismo tiempo yo tena la impresin de ser dos personas, se impona
una a la otra en forma tan rotunda como si tuviera dos yos; al final yo las manejaba
y me impona sobre ellas a fuerza de voluntad; pero, sin darme cuenta, de nuevo

PSICOPA TOLOGA

132

una dominaba a la otra, yo misma en esos momentos estaba como ausente, en


esos momentos en que mis dos yos trataban de apoderarse de mi totalidad, cuando
me daba cuenta y volva a la realidad, entonces me impona sobre ellos. No eran
dos estados de nimo diferentes y sucesivos, sino que tena la impresin de dos
personas. Le preguntamos: Si haba dos personas que trataban de imponerse
y u:..i.:cil 0.1 tl..o.i' 1a:i J'uui1aua, emorrces aoTa un momenro en que t'em usted'
tres yos: el suyo que se impona finalmente,el yo nervioso y el yo tranquilo,
ambos disputndose el dominio de su yo? -{Se queda pensativa, despus de un
momento contesta)-: De veras, doctor, ahora se me ocurre pensar que eran tres
Luego calla, no responde, se le nota preocupada y azorada, se enternece y est
a punt de llorar. En vista de ese estado, se le pregunt si deseaba seguir
conversando sobre lo mismo; respondi que prefera no hacerlo, por lo cual no
se ha podido precisar el fenmeno.
1

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ANORMALIDADES DE LA CONOENOA DEL YO

133

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M. 5., 1960, NO 442.

CAPTULO VIII

ANORMALIDADES DEL
TIEMPO ANMICO

1. CLASIFICACIN

El estudio del tiempo anmico est en sus comienzos tanto en psicopatologa cuanto en psicologa. Es incuestionable que la vida psquica, adems de correr y configurarse en el tiempo, tiene un aspecto especficamente temporal y por eso es legtima la distincin del tiempo en subjetivo
y objetivo. Sin embargo, las discordancias mayores entre uno y otro de
tales tiempos, as como otras anormalidades de la temporalidad psquica, no se presentan de una manera tan clara que puedan interpretarse
siempre como desrdenes realmente primarios. Con frecuencia queda la
duda respecto a si se trata de alteraciones de la conciencia del tiempo
o de estructuras y contenidos dependientes de falla propia de las tendencias instintivas, de la memoria, del pensamiento, etc.
En todo caso hay una serie de fenmenos psicopatolgcos
diferentes por su naturaleza de los que se estudian desde el punto de
vista de la di visin tradicional de las funciones anmicas. De tales
fenmenos-segn la acertada distincin de v. Gebsattel-, unos corresponden propiamente a la conciencia del tiempo, tienen un aspecto gnstico
de experiencia subjetiva peculiar, y otros son vividos pasivamente de
manera ptica, sin que el sujeto se percate de que se trata de la alteracin
del devenir interior. A continuacin consideramos los siguientes: 1 ,
desorientacin cronopsquica; 2, ilusiones acerca de la duracin; 3,
atomizacin del tiempo vivido; 42, inhibicin del devenir subjetivo; S,
frustracin del presente e invalidacin de lo acaecido; 6, reificacin del
tiempo y doble cronologa. Dada la importancia del tiempo en la
[135)

136

PSICOPATOLOGA

determinacin de la estructura de la vida subjetiva, a este tema dedicamos


la ltima parte del presente captulo.
Omitimos algunos fenmenos extraordinarios de la conciencia
del tiempo que no tienen mayor relacin con los desrdenes psquicos,
~J..TJQ/JP- TJn. se. 9resentan sino rara vez en el sujeto normal. De ellos, as
como de la importancia de la ordenacin temporal de la experiencia, hemos tratado en otro trabajo, que figura en la bibliografa de este
captulo.

2. DESORIENTACIN CRONOPSQUICA

Este es el nico dato de la conciencia del tiempo que hasta hace poco
consideraba el psiquiatra. Consiste en el desconocimiento de la fecha (da,
mes y ao) en enfermos cuya situacin exterior les permite informarse
de los datos del calendario, de los diarios, etc. En estas circunstancias
el equvoco en uno o dos das se considera dentro de lo normal. Por
extensin se reputan propias de la desorientacin en el tiempo, faltas
groseras en el clculo de la propia edad. En la mayora de los casos de
la clnica se trata de una consecuencia de fallas del inters por la realidad,
de la atencin, la memoria, la capacidad intelectual o de alteracin de
la conciencia. En otros casos las delusiones o las ideas delusvas pueden
condicionar la desorientacin en el tiempo o estar vinculadas a un desorden
primario que a la vez perturba la estructura del tiempo vivido. As se
suele observar enfermos, sealadamente esquizofrnicos, que tienen su
cronologa peculiar y desdean la universal.
Un esquizofrnico paranoide crnico vive con diez aos y algunos meses
de retraso, perseverando en su cronologa peculiar cerca de un ao. Bruscamente,
sin causa aparente, acepta estar en el ao real, pero persiste en el retraso de meses.
Todos nuestros argumentos los rebate afirmando que los diarios y otros testimonios son falsificados. -Un paraltico general est fuera del tiempo presente por
rehabilitar en forma sistemtica una etapa del pasado histrico, que slo puede
conocer por los libros. Se halla en cama y nos da la queja de que est sumamente fatigado; su postracin se debe a las heridas que ha sufrido en las recientes
batallas. Es uno de los conquistadores del Per, y Francisco Pizarro le ha hecho
una mala pasada. Habla con prolijidad y notable conocimiento y familiaridad
de los otros conquistadores, sus compaeros y, naturalmente, sus contemporneos.
Nada del mundo actual se mezcla a sus desvaros anacrnicos. - Una experiencia
semejante tiene con alucinaciones uno de 1os sujetos O.e 'ntoxicacin expenmental con la Opuniia cylindrica de Gutirrez-Noriega y Cruz Snchez. Declara: Estoy
en los tiempos antiguos: veo al Buey Apis, al Faran, como si estuviera viviendo
con ellos,

ANORMALIDADFS

DEL TIEMPO ANMICO

137

Hay otra especie de desorientacin en el tiempo, que es


momentnea, una crisis. El hecho es que despus de haber estado entregado el espritu a una tarea que absorbe prolongadamente la atencin
o despus de haber dormido, se vuelve a la realidad y no se atina a
determinar qu momento es el actual ni cunto tiempo ha estado uno
entretenido o dormido. Suele presentarse este estado en eJ sujeto normaJ,

pero con caracteres agudos se produce en diversas enfermedades mentales y en personalidades neuropticas.
Una neurpata astnica con rasgos de personalidad deprimida relata
como sigue uno de tales episodios. Otro da me ha pasado dormirme despus
del almuerzo y despertar al poco rato, sin tener la menor idea de la hora en
que viva; si hacan das o slo horas que yo dorma. No saba si era en la ma.ana, si haba almorzado. Procuraba pensar lo que haba hecho antes de dormirme, pero no poda; no guardaba el menor recuerdo. Me levant y camin
por distintos cuartos, para, por el aspecto de la casa, sacar la consecuencia de
la hora. As lo hice, hasta que me orient. No se me ocurra ver el reloj.
3. ILUSIONES ACERCA DE LA DURACIN DE LO VIVIDO

En la vida del hombre normal, sobre todo en la adolescenciay en situaciones especiales, sealadamente cuando se reciben abundantes impresiones nuevas, se presentan curiosas usones respecto a Ia extensn subjetiva del tiempo. Ora el tiempo resulta veloz y comprimido, ora lento
y dilatado. En casos de intoxicacin y en desrdenes neursicos y psicsicos, semejantes ilusiones son de mayor entidad. Es probable que entonces intervenga un factor orgnico central, cornoel verificado por Hafner
para la aceleracin y la lentitud en lesiones dienceflicas y parietooccipitales.
En otro de los casos de experimentacin con la substancia activa de la
Opuntia cylindrica (Gutirrez-Noriegay Cruz Snchez),el sujetorefiere lo siguiente
inmediatamente que terminan los efectos txicos: El tiempo transcurra muy
rpidamente ... No hablaba porque no poda expresar lo que pensaba, pues las
ideas pasaban muy rpidamente ... entonces pens que acababa de nacer en ese
momento y que luego, al cerrar los ojos, yo iba a desaparecer... Cuando por
primera vez pens que acababa de nacer, pensaba en mi pasado, pero me pareca
una cosa muy fugaz ... Yo estaba siempre en espera del momento en que iba
a desaparecer... Cuando me sent normal pregunt la hora y me admir que
fuera tan tarde, pues estaba seguro de que haba transcurrido un tiempo ms
breve. (El experimento dur 10 horas.)
Un neurpata astnico refiere: En una cosa que est haciendo, me quedo
vagando y sin pensar en lo que estoy haciendo, mientras tanto el tiempo ya ha

138

PSICOPA TOLOGfA

transcurrido: pregunto la hora y me dan una hora avanzada, parecindome que


no ha debido transcurrir tanto tiempo ... De las cosas que hago en das anteriores
se queda corno si hubiese corrido mucho tiempo... Me dicen la fecha en que
nos encontramos, y yo me alarmo; no calculo[= no puedo calcular] los das que
han transcurrido para aceptar satisfactoriamente la fecha que me dan.
'btt ~.Ztfrreira,ll1"amia..117.ll.ria~1 .P.nferrnedad.entra,a. 1~_h.;\_hit~_r1n
de su jefe con objeto de buscar un arma para suicidarse, y olvidndose de este
propsito, desordena completamente las cosas; por fin se desnuda y defeca en
el centro de la habitacin. En esto vuelve en s, y al notar lo extrao y absurdo
de sus acciones, siente un horrible pesar y rompe a llorar como un nio. Sale
desnudo, pidiendo auxilio para arreglar el cuarto; pregunta al sirviente por el
tiempo que ha permanecido adentro, y queda sorprendido al saber que han sido
apenas ms de cinco minutos, cuando l crey que fueron de ocho a doce horas.
Despus tiene esta otra ilusin: Cuando me trajeron al hospital, recuerdo haberlo
visto muy limpio y, al da siguiente, de la noche a la maana, vea que la puerta
estaba vieja, enmohecida ... tena la sensacin que todo se haba envejecido, me
pareca que yo haba llegado haca cien aos, dudaba de m, me senta vivo...
y que no haba muerto.
Otro esquizofrnico tiene la ilusin de lejana considerable del tiempo
inmediatamente anterior: Lo que hice ayer me parece que ha sucedido hace dos,
tres o cuatro meses; hasta creo que hace aos que ha pasado. Me parece tan
lejano, que muchas cosas que hice aparecen borrosas, casi ni las recuerdo.
Igualmente tengo esa misma impresin de lo que he hecho en la maana de
hoy o momentos antes

4. ATOMIZACIN DEL TIEMPO VNIDO


Normalmente vivimos en el presente, pero en un ahora que se liga
plenamente con los acontecimientos del pasado y con las posibilidades
del porvenir, principalmente en lo que se relaciona con la situacin en
que nos hallamos. Esto es lo que Minkowski llama despliegue de la
conciencia en el tiempo. Su falta entraa mengua o prdida de ambas
mrgenes o vertientes, la de lo que fue y la de lo que ha de ser, con
una reduccin casi puntual o atmica a presentes sucesivos. El sujeto
no se inserta ampliamente en la continuidad del devenir, sino en momentos casi discontinuos. Esto sucede claramente en la agitacin manaca,
sobre todo cuando se acompaa de anublamiento de la conciencia. Sucede a pesar de que en ella la actividad mental es viva, y a la vez espontnea y abierta a los acontecimientos, frente a los cuales el sujeto reacciona
de, manera directa ~ fcil sin articularlos ~ sin articular su experiencia,
De ah la falta de actos conjuntivos y de contexto en la fuga de ideas,
y de ah la atencin inestable, dispersa, sujeta a cada estmulo eventual,
propia de la distraibilidad. Esto no obsta para que el sujeto se refiera

ANORMALIDADES

DEL TIEMPO ANMICO

139

al pasado y al porvenir incluso a menudo, pero sin que el pasado y el


porvenir ofrezcan en realidad mayor sustancia al presente.
5. INHIBICIN DEL DEVENIR SUBJETIVO
As como la constitucin normal del tiempo implica la amplitud de un
ahora que se extiende al pasado y se dirige al porvenir, as tambin implica un movimiento del espritu que engrana el correr de los acontecimientos con el devenir de la vida subjetiva. Pero no como simple
tangencia dinmica del tiempo del yo con el tiempo del mundo, sino
corno configuracin y rotundidad de lo vivido, con presente logrado y
a vanee hacia lo venidero. La anormalidad correspondiente a la falta del
avance o de sincronismo vivido (Minkowski), es causa de que el sujeto
sea incapaz de liquidar las operaciones de su espritu y de emprender
otras nuevas.
Segn von Gebsattel, las perturbaciones del devenir no slo se
presentan en la depresin melanclica, sino en los neurpatas. En todo
caso nos parece una sutileza considerar, como lo hace este autor, las manas o impulsos irresistibles de ciertas personalidades anormales como
perturbacin del devenir, y la neurosis traumtica fundamentalmente
como persistencia de un presente pasado. En cambio en la depresin se
observan fenmenos que no pueden caracterizarse sino como inhibicin
del devenir: la intencionalidad se adhiere a lo que debera ser ya pasado,
la conciencia no digiere lo actual, no sigue el curso del acontecer. No
es simplemente cuestin de tempo psicofsico, como la viscosidad del
epilptico y del tipo atltico, sino de impotencia para estar al unsono
con la marcha del acontecer y falta de porvenir como mbito configurador y animador del contenido de la vida anmica.
En una melancola la vacuidad del tiempo adquiere caracteres extremos,
que mantienen a la paciente en la desesperacin. La falta de fluidez del tiempo
subjetivo cristaliza en la idea de que persistir como est eternamente. Este es
el suplicio de la inmortalidad. Cree que no tiene sangre y que por eso no morir
jams; ningn accidente podr terminar con su vida, nunca perecer. [Dios mo!
Qu ser de m? Rodar por el mundo, ser arrojada de un lugar a otro ... no
morir. Cunto dara por ser mortal! Cree que sus huesos son ms resistentes
que el acero y que si es arrojada al mar, las olas la llevarn de un lugar a otro
muerta en vida.

140

PSICOPA TOLOGA

6. FRUSTRACIN DEL PRESENTE E INVALIDACIN D_E LO


ACAECIDO

Segn lo expresado ms arriba acerca del acto normal de la experiencia del tiempo, uno de sus aspectos es la plenitud de lo vivido, gracias
a la cual la aprehensin de los acontecimientos adquiere rotundidad y
determinacin en su momento. Esta circunstancia hace que el presente de ahora logre ser actual en el devenir, as como que lo que fue presente en el pasado mantenga su sustantividad al ser evocado. Hay una
serie de fenmenos psicopatolgicos en los cuales la actualidad del presente no se produce en la vida anmica del sujeto, y otros en los cuales
lo que fue experimentado en su momento con plenitud actual no es
reconocido como acaecimiento con su genuina cualidad. A continuacin
sealamos las principales variedades de semejantes desarreglos del
devenir anmico.
12 El presente no es vivido como tal a causa de revivir el pasado
con el sentimiento inequvoco de su repeticin.
Una paciente es tratada con electrochoque despus de muchos aos de
estar esquizofrnica. Persistentemente profiere quejas como stas: Despus de
~~ .a.?1.kad.ll.u.es . roe. be sentido transportada, a aouella 90ca en a,ue reyes de
los Estados Unidos, en el ao 23 6 25: ahora tengo que volver a recorrer el tiempo
fenecido y tener que vivir pocas ya vividas; es decir, retroceder, en lugar de
avanzar conjuntamente con el tiempo ... Por qu se me desconoce este pedazo
de vida y se me obliga a vivirlo nuevamente? Por qu tengo que seguir viviendo
en desacuerdo con el tiempo presente?

22 Una forma especial de la frustracin del presente o falta de


vu, ya
visto, y sus anlogos: lo ya odo, lo ya experimentado o vivido y tal
vez los falsos reconocimientos. Lo ya visto consiste en que el sujeto, al
ver por primera vez un objeto, un paisaje, cualquier cosa, tiene la impresin viva, a veces angustiosa, de haberlo visto ya en idntica situacin
de conjunto, sabiendo al mismo tiempo que no es as. Este fenmeno
se interpreta como que el sujeto, por falta de tensin psquica, en el
primermomentonoaprehendelaimpresin,ydespusdeunaintermitencia
de la conciencia, s la aprehende, recibiendo de la primera impresin la
calidad de cosa conocida. Esta interpretacin, aunque no satisface del
todo -porque en muchas observaciones la impresin de lo ya visto es
tan instantnea que slo forzadamente se puede aceptar una etapa previa
de falta del poder de aprehensin de la imagen-, esta interpretacin,
presentificacin, como la llama Janet, es el fenmeno de lo dja

ANORMALIDADES

DEL TIEMPO ANMICO

141

decamos, es menos cuestionable que la de Grasset y los psicoanalistas,


segn la cual una antigua impresin o un sueo previo resulta la clave.
Est en contradiccin con el hecho de que lo ya visto se acompaa de
sorpresa por ser idnticos el conjunto y todos los detalles de lo actual
con lo evocado.
Que e\ fenmeno de Io ya visto corresponde especficamente a
la conciencia del tiempo parece confirmarlo la observacin de Bonhoeffer
acerca de un sujeto que en el curso de muchos aos tuvo varias veces
la experiencia de sentirse sbitamente en peligro de desorientarse
exclusivamente en el tiempo, contra la cual luchaba con el esfuerzo de
recapitular reiteradamente los acontecimientos recientes y sus proyectos
para el porvenir inmediato; tales crisis se presentaban como equivalentes
de la jaqueca que antes haba padecido, y, lo mismo que stas, duraban
horas y al cesar dejaban un sentimiento de liberacin y euforia. Lo
importante para nuestro asunto es que el mismo enfermo haba
experimentado en la juventud el fenmeno de lo ya visto, el cual volvi
a presentarse en la madurez asociado a una de las crisis de amago de
desorientacin cronopsquica.
Se presenta en casi toda clase de personas, normales o enfermas,
como la despersonalizacin, con la cual lo vincul Leroy, uno de los
primeros investigadores de este curioso fenmeno. Generalmente el
cansancio y el debilitamiento son condiciones para la manifestacin de
la experiencia de lo dja vu. Tiene especial valor como sntoma de la epilepsia temporal o psicomotora, en que se presenta con bastante frecuencia.
Un estudiante nos relata su auto-observacin: Tengo dos experiencias
personales que no he olvidado por la particular impresin que me produjeron .
La primera se realiz en 1932, durante un viaje por la regin del Lago Titicaca .
Pomata: miraba distradamente el paisaje y de pronto tuve la impresin profunda
de que ya en alguna ocasin anterior y en circunstancias ms o menos anlogas,
haba tenido la visin magnfica del lugar ... La segunda se efectu el ao pasado
estando en clase... pocos momentos despus de iniciada sta, se repiti el mismo
hecho, de tal modo que experiment la sensacin de haber vivido anteriormente
un instante igual en todos sus aspectos: profesor, materia de la leccin,
condiscpulos y sala de clase... En ambas ocasiones no me encontraba en estado
de higidez fsica, pues en la primera acababa de sufrir el primer acceso de una
recidiva paldica ... y en la segunda me senta bastante cansado por el exceso
de trabajo en esos das.

32 En los casos de neurosis compulsiva la duda suele adquirir


caracteres reveladores de que el acontecimiento actual carece en absoluto
de la cualidad de hecho presente confirmado. Es ms que duda, pues
el sujeto no tiene ni asomos de que se realiza el suceso a pesar de todos

142

PSICOPATOLOCfA

los esfuerzos de su atencin. Von Gebsattel dice que el anancstico tiene


una estructura del tiempo que incluye una destruccin de la articulacin
viva con que acontece el curso de la accin. A esto hay que agregar
lo que llamamos la frustracindel presente, pues sin esta cualidad especfica
tendramos slo la atomizacin del tiempo.
Un obseso tpicamente anancstico sufre de sifilofobia;para convencerse
se hace analizar la sangre. Despus de salir del laboratorio le viene la tortura
de si le han sacado sangre: cree que no, conviccin que no se modifica con el
informe escrito del mdico. Repite el acto varias veces sin llegar a persuadirse
de que vio y sinti que le sacaron sangre, a pesar de las huellas de la piel. Lo
mismo le pasa con los objetos que compra y lava, pues slo quiere ponerse prendas de vestir nuevas y lavadas por l. No puede revivir el momento de la compra o el jabonado por uno y otro lado de la tela, aunque realiza los hechos una
y cien veces. Esto me sucede con cualquier cosa que agarre para actuar con
ella.
42 La frustracin de la vivencia actual tiene otra forma que puede
denominarse desubstanciacindel presente. Es simple cuando consiste slo
en que un acontecimiento se tenga a posteriori corno no realizado, sin
duda ni intento confirmatorio; es compuesta si en el momento no se
reconoce lo ms significativo del hecho y s cuando ha pasado y se repite
\ll'\G igu.al. Pk.oon ha sealado un fenmeno del segundo tipo, que sin
duda es muy raro. El caso concreto es de una enferma que recibe la visita
de su nico hijo, y aunque reconoce que se asemeja mucho a su hijo,
no lo acepta como tal; pero en la visita siguiente se refiere al hijo que
la visit la vez anterior, con quien no identifica al visitante actual, pese
a la simpata que le despierta por el parecido.
En un esquizofrnico paranoide hemos verificado la forma simple de
desubstanciacin del presente. Nuestro enfermo recibe, algo receloso, la visita
de dos amigos queridos, y despus niega haberlos visto. El mdico asistente le
dice que ha estado cara a cara con ellos conversando. -Tal vez le ha parecido
a usted, doctor; yo no los he visto. -Pero si usted les dio la mano. -Me hicieron
sentir su mano, pero yo no los v, -Cmo explica usted el hecho... Acaso cerr
usted los ojos cuando vinieron? -Si yo hubiera querido verlos ms bien, -Pero ... -<<Usted cree que yo soy loco y que no me doy cuenta de las combinaciones y quiere usted hacerme confesar que estuvieron aqu cuando eso es
falso?

5Q.. Lo que llamamos inooHdncin o desvaloracin de lo acaecido,


anormalidad que tiene cierta semejanza con la desubstanciacin del presente, consiste en que el pasado pierde su peculiaridad ms significativa
para el paciente, no por simple olvido, sino por alteraciones ms profundas

ANORMALIDADES DEL TIEMPO ANMICO

143

de la mentalidad que modifican especficamente la calidad de lo vivido.


Podemos sealar dos variedades: en una de ellas, la invalidacin se realiza
slo con oportunidad de la percepcin actual, y en la otra se produce
espontneamente.
aJ En et' pnrner caso ef estado de nrno actuar comunica
definitivamente su carcter negativo a lo ya conocido, la primera vez
que durante la enfermedad el objeto se hace presente en el acto de la
percepcin. Mientras es slo contenido del recuerdo conserva su plenitud real, incluso el frescor sensorial y sus mejores cualidades.
En un melanclico con el sndrome de Cotard, lo que no ha visto u odo
durante el perodo de su enfermedad permanece en el recuerdo con todo su
prestigio y su valor, pero apenas lo tiene ante s, lo percibe venido a menos.
Es algo misterioso todo esto -dice-, antes adoraba a mi hija fulana, era linda,
no haba nadie ms hermosa que ella. Ahora es como cualquiera, no tiene ningn atractivo especial y no me inspira el cario que le tena antes... Cuando
fui a Arequipa ... he visto lo que antes eran hermosos trigales, todo paja seca,
como estas flores blancas [sealando unas hermosas flores blancas]; ese Misti,
que era majestuoso, ahora est achicado, entumido, no es lo que era ... T te
acordars de Tiabaya [este lugar no lo ha visitado durante la enfermedad], lo
linda que es su campia ... qu lindas vacaciones me hubiera podido pasar all ...
qu hermoso es todo eso! Parece que estuviera viendo esos lugares tan lindos,
.tiE E5!'Dffe..i" p..i".r,_i"

.i.~we ~

pse~.Y" Cu\.i\~

8".i' iWu~~W.,>'

b) La otra variedad de la invalidacin de lo acaecido se produce


en ausencia del objeto significativo y persiste en presencia del mismo.
Aqu probablemente intervienen principalmente otras perturbaciones
propias de la enfermedad: nuestra observacin se refiere a una esquizofrnica paranoide.
La paciente es visitada en el hospital todos los domingos por su esposo,
de quien dice que es su novio. En cambio, de sus padres, que murieron antes
que ella enfermara, est segura que viven. Estoy esperando a mi novio. -Y
su esposo? -No tengo esposo. El que viene a verme es mi novio; no me llegu
a casar, porque mi pap se interpuso ... Eso de la muerte de mis papacitos fue
mentira, para hacerme sufrir me hicieron la comedia que haban muerto y deban ser enterrados. Ahora que me visitan me he convencido de que es engao:
ellos viven como yo y me quieren mucho.
,17. J.TEfPlCACli\1 DEl. TlE~f PO Y

lXJBlE G"fOi"'VOlOCA

En los esquizofrnicos se producen diversas alteraciones del tiempo


anmico, casi siempre inseparables de otros desrdenes mentales. A una

144

PSICOPATOLOGIA

de ellas denominaremos reificacin del tiempo, que consiste en vivirlo como


entidad concreta o referido directamente a los hechos exteriores. En el
primer caso se trata de atribuir sustantividad al tiempo, segn sucede
en un enfermo que se siente empujado por el pasado hacia el porvenir,
'l.."UllftJ "'.31 ".st .. m:taf.;S\;'fl. una, fn.P.r..7..a.Jtw_ tn, mueve. interiormente. En otros
casos el tiempo no es apreciado cronomtricamente sino slo por los
acontecimientos exteriores. Esto est de acuerdo con la observacin de
Franz Fischer: la concepcin temporal de los esquizofrnicos, a medida
que progresa la enfermedad, se muestra ms y ms saturada de
espacialidad interna.
Dilogo con un esquizofrnico: Qu hora es? -<<Ya falta poco para la
comida -A qu hora se levanta? -<<A la hora que toca la campana del Pabelln. -A qu hora toma el desayuno? -<<Despusde haber hecho muchas camas
en la sala 7. -Y a qu hora almuerza? -Despus que ayudo a la limpieza ...
-A qu hora se acuesta? -Despus de las obleas, pues. -A qu hora dan las
obleas? -<<Eso lo da el alumno. -A qu hora las da el alumno? -A la hora
de la oblea.

Otra anormalidad esquizofrnica de la conciencia del tiempo es


la doble cronologa. El sujeto tiene su fecha propia, que considera la verdadera, pero no desconoce la universal, la de los dems.
A uno de nuestros enfermos, que tiene su cmputo personal del tiempo y que se llama a s mismo promotor de caducidad, si se le exige que diga
la fecha en que estarnos suele declarar la real, agregando: aqu en el manicomio, Otras veces se aferra a su data, justificndola con una prolija exposicin
del tiempo de su permanencia en el hospital, desde su ingreso. Dilogo tpico
es el siguiente: Enqu ao estamos?-<<Dicenque estamos en el ao mil novecientos
treinta y nueve, pero yo digo que estamos en el ao mil novecientos cuarenta
y cuatro, -Pero vea usted los peridicos... -<<La prensa anda retrasada; estamos,
doctor, en mil novecientos cuarenta y cuatro ... Yo tengo mis cuentas verificadas
y no puedo equivocarme.

8. EL TIEMPO Y LA ESTRUCTURA DE LA VIDA SUBJETIVA


Interesa al mdico tener presente el influjo de los acontecimientos en la
configuracin de la vida personal. El conocimiento de los fenmenos
-pSiuJrugn.."'Ub -}' 17;;n.-up1:trurugran, ~Y"a.. 'r.rugn~..ntari(l,cti. ~- '"P.[l..!tl)~- ~.L
presente, y sera esquemtico si no considerase las particularidades
histricas del contenido. De ah que para completar la informacin acerca
de ellos constituye una exigencia legtima averiguar los antecedentes

ANORMALIDADES

DEL TIEMPO ANMICO

145

personales, la relacin del desorden actual con el conjunto de la vida


anmica del sujeto. Sin entrar en consideraciones especiales acerca de la
dinmica de la personalidad y la formacin del carcter ni en las
especulaciones del existencialismo, sealaremos algunos aspectos significativos de la articulacin temporal de la existencia.
12 Una condicin primordial de la vida anmica es la continuidad estructural de sus fenmenos. La experiencia de uno mismo como
ser que existe tiene como contraparte la circunstancia de estar en una
realidad determinada. Nuestras impresiones del mundo y nuestras
tendencias, ambas incesantemente renovadas, dan contenido distintivo
a la corriente de la conciencia y favorecen el despliegue y la especificacin de las disposiciones innatas. Las condiciones concretas en que
transcurre la existencia -condiciones naturales, sociales y espiritualescontribuyen ora a fomentar ora a refrenar la espontaneidad, estampando su sello en el modo de ser y la conducta. Principalmente la educacin y en general la vida de relacin transforman, enriquecen y afinan
la continuidad estructural de los fenmenos anmicos, sin mengua de
su peculiaridad y de los lmites nativos. El estilo personal se constituye
en parte gracias a esa tensin de lo interno con lo externo.
22 La susodicha continuidad transcurre y se plasma en la sucesin de las situaciones, algunas de las cuales adquieren particular transcendencia prospectiva, sealadamente en sujetos propensos a reacciones
y desarrollos anormales. Tales situaciones constituyen lo que puede llamarse la trama dramtica de la temporalidad humana. La repercusin de
las situaciones no depende forzosamente ni de lo imprevisto ni slo de
los accidentes externos. Pues, como observa Straus, una situacin objetiva puede presentarse incluso a menudo [sin consecuencias] en el
transcurso de la vida, hasta que, al fin, una vez provoca la visin de
las significaciones generales representadas en ella. A menudo son matices completamente individuales los que hacen a un objeto apropiado
para actuar como representante de una significacin general. Slo entonces la experiencia vivida es significativa; slo entonces se produce la
transformacin. La experiencia adquiere el sello especial de novedad con
el nexo de sentido que le da su consistencia concreta.
32 En la configuracin de la experiencia desempea papel
importante la estimativa. En el curso del tiempo se diferencia y consolida en el sujeto el mundo de los valores y disvalores, con la aprehensin y la realizacin de los bienes (y males) correspondientes. La tabla
de valores que cada cual adquiere y aplica depende en gran parte del

146

PSICOPA TOLOCA

ambiente familiar, cultural y de trabajo. El amor y el temor estimulan


el descubrimiento de valores y la encarnacin personal de los mismos.
Las vicisitudes de los efectos tienen repercusin estructural en la persona por las profundas resonancias que suscitan en la intimidad, por las
referencias que promueven y por la imitacin que fomentan. En este sentido, es justificada la trascendencia que los psicoanalistas dan a las primeras manifestaciones del cario; las cuales, ciertamente, no persisten
idnticas en lo subconsciente a lo largo de la vida, como pretende Freud.
Al influjo del amor se asocia el de la autoridad como objeto de
fe, cuyas correspondientes disposiciones se manifiestan ya muy vivas en
la niez. Su poder formativo es tan poderoso que puede reputarse decisivo para la constitucin de la estimativa y para el proceso que Nietzsche
llam sublimacin, y que tanta fortuna ha logrado gracias a Freud.
En virtud del ascendiente de las personas cuya figura moral y cuyas acciones despiertan la fe, se constituyen los ideales y los sentimientos de
lo que debe ser. Las experiencias que de manera impresionante contradicen tales estructuras normativas suelen conmover de raz la vida
espiritual del hombre, y con ello desajustar su ser anmico, ponindolo
en condiciones de menos resistencia en la vida de relacin. Tal es lo que
llamamos desorientacin valorativa por prdida de la fe, proceso que,
como el resentimiento, tiene parte considerable en el malestar del hombre contemporneo, y tanto mayor cuanto ms predispuesto es el individuo a las reacciones anormales.
4. En ciertas oportunidades los acontecimientos del escenario de
la vida determinan cambios decisivos para la sensibilidad, la manera de
reaccionar y en general para la actividad del individuo. Nace as una
estructura capaz de ser inconveniente en mayor o menor grado para su
equilibrio psquico, hacindolo vulnerable o aumentando su vulnerabilidad frente a acontecimientos parecidos. En efecto, el contenido de
semejantes trances, a la vez concreto y representativo, es como un punto
de menor resistencia en la urdimbre de las propensiones personales.
Principalmente en naturalezas frgiles, sea por la poca de la vida (fase
crtica), sea por la constitucin psicofsica (personalidad neuroptica o
psicoptica), o por ambas circunstancias, las situaciones agudas de
contenido penoso provocan una parcial paralizacin o aniquilacin de
ciertos aspectos de la espontaneidad sana, del porte despreocupado. A
tal emergencia inhibitoria de la capacidad de reaccin positiva se la llama traumatismo psquico. Con o sin esta intensidad, pueden vincularse
duraderamente los trances a estructuras que imponen su forma o su
contenido a los estados y actos futuros, impregnndolos, por decirlo as,
con la esencia del pasado. Esta realidad psicolgica de vida descendente

ANORMALIDADFS

DEL TIEMPO ANMICO

147

o de quiebra condicionada es a la que se refiere el psicoanlisis como

fijacin, con la que vincula los complejos. Jung, quien introdujo el trmino

en psicopatologa, define el complejo como elementos psquicos asociados


a contenidos con fuerte tono emocional. Esta definicin apenas da una
idea de la gnesis del complejo, que hemos tratado de incluir en un tipo
ms general de estructuras conshniiaas en i . nempo.
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CAPTULO IX

ANORMALIDADES DE LA MEMORIA

1. CLASIFICACIN

Es clsica la divisin de las alteraciones rnnsicas en los grupos principales, segn que la anormalidad se relacione con el acto de la fijacin
del dato (memoria antergrada) o con el de la evocacin del mismo
(memoria retrgrada). El primer grupo comprende slo la amnesia y la
hipomnesia de fijacin. El segundo incluye anormalidades de dos gneros: cuantitativas y cualitativas. La clnica demuestra que con frecuencia se unen desrdenes de la fijacin y la evocacin en el mismo sujeto
y por la misma causa. Esto lo ilustra de manera casi experimental el efecto del electrochoque en algunos pacientes. Por otra parte, en algunos casos los desrdenes negativos (amnesia e hipomnesia) que aparentemente
son de la memoria de fijacin, pueden ser o son exclusivamente de la
evocacin.
2. AMNESIA E HIPOMNESIA ANTERGRADAS

La falta de fijacin de los acontecimientos rara vez es total, constituyendo amnesia absoluta. Generalmente es parcial, incluso en las enfermedades en que se ha reconocido la ms tpica amnesia de fijacin.Adems,
Ia.defciencia.dala.fiiacnno depende siempre v exclusivamcnte de dficit de la memoria misma. En efecto, salvo casos de memoria privilegiada que todo lo engrafia automticamente, la experiencia nos ensea
que para grabar en la mente un acontecimiento, a menudo es menester
[149]

150

PSICOPATOLOCA

que ste nos interese, que concentremos en l nuestra atencin, que


intervenga el designio .voluntario de adquirir el dato.
El caso clsico de la amnesia de fijacin es el de la psicosis
polineurtica de Korsakoff. Aqu aparentemente el enfermo no puede
registrar en su mente ningn acontecimiento, ni el ms reciente; adems
manifiesta amnesia de evocacin. Una atencin cuidadosa del paciente,
ejercitndolo en repetir series de palabras o de actos revela, sin embargo,
que el sujeto conserva cierta capacidad de aprendizaje. Las mismas
confabulaciones de estos enfermos -fantasas que suplen los recuerdosa veces prueban indirectamente que han tomado nota de ciertos hechos.
Por ltimo, Siega! ha observado que despus de la curacin los sujetos
suelen recordar incluso hechos acontecidos durante la enfermedad y que
aparentemente no retenan en la memoria. En consecuencia, en la misma psicosis de Korsakoff la capacidad de fijacin no est completamente
abolida.
En el dilogo con una enferma del hospital, que tiene el sndrome de
Korsakoff, son patentes la amnesia de fijacin y las confabulaciones. Es de maana, y se le pregunta si ha almorzado. -S, ya he almorzado, -Qu es lo
que le han dado de almorzar? -Pan y comida. -Qu clase de comida? -No
me acuerdo. -Dnde est su esposo? ~<Vive ac, seor, -Yo quisiera hablar
con l. ~<Ahora no est, ha salido -A qu hora sali? ~<En antes, despus
del alrnuerzo. -Adnde ha ido su esposo? ~<A su trabajo. l siempre sale,
-As es que no puedo verlo>- No, seor. l viene muy tarde de su trabajo

En los traumatismos crneo-enceflicos, lo mismo que en ciertos


estados patolgicos agudos del cerebro, como un ictus apopltico o
epilptico, se produce la amnesia de fijacin. En unos casos sta se debe
a la profunda perturbacin de la estructura o de las funciones cerebrales,
sola o acompaada de anublamiento o prdida de la conciencia. En otras
condiciones patolgicas la lesin o la intoxicacin del cerebro disminuyen
temporal o progresivamente la capacidad de fijacin.Esto se observa en
clnica psiquitrica particularmente entre los epilpticos y los dementes
de diversas clases. Aun en tales enfermos no es legtimo considerar como
uniforme el deterioro de la memoria antergrada.
Ilustrativo a este respecto es el caso de un epilptico con evidente y
progresiva decadencia de la memoria de fijaciny evocacin.No fija ni los hechos
ms significativos,como la visita de los familiares que acaba de recibir con alegra;
en cambio para los nmeros tiene buena memoria. En una de sus visitas la esposa
le indic el nmero (de cinco cifras) de su nuevo telfono; lo apunt en tres das
sucesivos en tres papeles diferentes, por no recordar haberlo escrito el da o los
das anteriores. Un tiempo despus llam a su esposa con el nmero indicado,

ANORMALIDADFS

DE LA MEMORIA

151

y le respondieron que estaba equivocado. Al da siguiente haba olvidado por


completo el incidente e indic de memoria y con precisin el nmero. Este mismo enfermo nos permiti observar la conservacin del recuerdo abstracto en
ausencia del dato concreto. Tuvo una discordia con otro paciente, por lo cual
el enfermero le reprendi. Al encontrarse pocos momentos despus con este
paciente, lo trat como de ordinario, revelando as que haba olvidado la ria.
Pero ms tarde, cuando el enfermero deca a un tercer enfermo que no deba
provocar disputas, nuestro paciente, que escuch esto, se encar con el enfermero
protestando: A m nadie me viene con indirectas, pues soy muy hombre.

3. ANORMALIDADESCUANTITATNAS DE LA MEMORIA
DE EVOCACIN
Segn hemos indicado, la memoria de evocacin puede desviarse de lo
normal sea en lo que respecta al grado, sea en lo que atae a la calidad
de la funcin. As tenemos dos gneros de desrdenes: los cuantitativos
y los cualitativos.
Los desrdenes cuantitativos del recuerdo son de dos especies: por
aumento o facilidad excesiva, y por defecto o prdida del poder de
rememoracin.
1'1. La hipermnesia es el aumento extraordinario de la capacidad de
recordar. En algunos individuos es una aptitud innata, que puede ir unida a un talento especial, a una capacidad intelectual mediocre o deficiente. Tiene peculiar inters el ltimo caso. En la literatura psiquitrica
se consignan no pocos casos de oligofrnicos con memoria prodigiosa
sealadamente para los nmeros.
Uno de los ms impresionantes es el de Inaudi, que a los 6 aos causaba
admiracin por sus clculos mentales, y a los 12 fue estudiado por Broca,cuando
todava no haba aprendido a leer. Su memoria era mediana, salvo para los nmeros: poda repetir fcilmente, al revs y al derecho, 30 nmeros con slo orlos
una vez, habiendo llegado en una ocasin a repetir 400nmeros. -Maudsley refiere
el caso de un imbcil que despus de leer el peridico cerraba los ojos y lo repeta
ntegro. -Bleuler conoci el caso de otro imbcil que despus de or un sermn
lo repeta textualmente sin comprender su sentido.

Los calculadores prodigiosos tambin suelen encontrarse entre los


oligofrnicos, aptos tanto para las operaciones matemticas, cuanto para
la determinacin de los das del calendario. Weygandt y Ey han reunido,
respectivamente, curiosas observaciones de varios autores.

152

PSICOPATOLOGfA

Lafora ha estudiado minuciosamente el caso de una dbil mental con


epilepsia postencefaltica, que en un instante (2 a 5 segundos las ms de las veces)
resolva cualquier problema respecto al da de diversos aos, evidenciando que
el clculo del calendario se funda en la habilidad para ejecutar operaciones de
memoria mecnica sobre datos simples.
Hay una forma de hipennnesia que se debe, ms que a una capacidad innata, a una disposicin momentnea para recordar con vivacidad conocimientos o acontecimientos aparentemente olvidados. Esto se
observa, aunque muy rara vez, en sujetos epilpticos durante el estado
crepuscular y en histricos con diversas perturbaciones de la conciencia.
Se produce tambin en el estado hipntico y en el narcoanlisis, incluso
en individuos normales, as como en enfermos con lesiones bulbares o
cerebrales y en pacientes bajo la accin de txicos y del choque teraputico.
Semejante hipermnesia momentnea se produce igualmente en enfermos con fiebre y en sujetos en trance de muerte por causa de un proceso
patolgico o de un accidente. Tal es la ecmnesia, que hace revivir en un
instante trozos del pasado personal, a veces una recapitulacin de casi
toda la vida. A menudo se trata de una visin parecida al delirio, que
el sujeto generalmente recuerda despus. No se puede negar que se trata
de un fenmeno de exaltacin del poder mnemnico, pues, como en el
caso del epilptico de Zahn (citado por K. Schneider), que rezaba a la
perfeccin oraciones en latn durante el estado crepuscular y apenas si
tena idea de saberlas fuera de esa condicin, algunos sujetos en el trance
de la ecmnesia recuerdan hechos de los que haban perdido por completo
el recuerdo.
Sin embargo, rara vez la ecmnesia consiste en un acto de simple
rememoracin. Es mayormente un estado en el cual trozos del pasado
se reactualizan como hechos presentes. Por esta circunstancia Delay
considera la ecmnesia como delirio y alucinacin del pasado, un acto
en que la mayora constituida es tomada por la memoria constituyente. Ey la considera entre las paramnesias, como una confusin del
presente y el pasado. Este criterio nos parece justificado para la mayora de los casos, pero no para todos; pues a veces el sujeto rememora
fielmente su pasado sin el carcter de una representacin alucinatoria
o delirante. As resulta del relato de personas que no merecen fe, las
cuales han vivido esta experiencia en el peligro de ahogarse o de perecer
en el choque de un vehculo.
2. La amnesia y la hipomnesia de evocacin consisten, respectivamente, en la prdida total o parcial del recuerdo de hechos y conocimientos que en su momento fueron fijados o engrafados. Semejante dficit

ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

153

puede comprometer una existencia grande o pequea de lo vivido o un


contenido determinado de recuerdos; puede variar o no en el tiempo;
puede, en fin, ser provocado por diversas condiciones. Por eso clasificamos sus manifestaciones segn su extensin, su evolucin y su causa.
a) El dficit de la memoria de evocacin en lo que respecta a la
extensin y al contenido presenta tres variedades: masivo, lacunar y
sistemtico.
a) La amnesia masiva compromete grandes porciones del pasado,
incluso todo el pasado. Cuando no se trata de esto ltimo, que es rarsimo, el sujeto olvida los acontecimientos de un tiempo largo, incluso
de varios aos, a partir de un momento dado, p. e., el de un grave
traumatismo. Todas las adquisiciones de la memoria se esfuman hacia
atrs, es la verdadera amnesia retrgrada. El olvido a veces es tan completo, que el sujeto incluso tiene incapacidad para recordar quin es, cmo se llama. Generalmente esto es muy pasajero; despus de poco tiempo
el paciente se orienta acerca de su persona, pero puede persistir durante
algn tiempo el olvido de su pasado inmediato, creyndose varios aos
ms joven.
R)
p La.

"m""...,,"'"
'~e"'""""'
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U\::1 -pa::>auu.
El sujeto recuerda lo anterior y lo posterior a un perodo o a cada uno
de los perodos afectados por la amnesia.
l~c..:>U4

UllM.1

'-Vlll

~~

...

o:>\ ..

y) La amnesia sistemtica o selectiva entraa el olvido de determinados


datos relacionados entre ellos, aunque pertenecientes a diversas pocas
de la vida del sujeto. Es como si el contenido del recuerdo se borrara
de la conciencia de acuerdo con una tendencia determinante especfica.
As, un paciente que ha perdido a su padre en circunstancias trgicas,
no slo ha olvidado aparentemente el hecho, sino que ni pregunta por
l ni por la causa del luto de la familia.

b) Segn la evolucin del desorden amnsico, tenemos las formas


siguientes de amnesia: reversible, definitiva y progresiva.
a) La amnesia o hipamnesia reversible, la ms corriente, es de duracin
variable, de acuerdo con la causa y otros factores; lo mismo respecto al
proceso de su desaparicin, gradual o brusco, segn aclararemos despus.
El hecho es que el dficit total o parcial de la memoria es susceptible
de desaparecer por completo.

154

PSICOPATOLOGA

~)En la forma definitiva o irreversible, una vez constituida, persiste


la mengua. A veces se produce una restitucin gradual y parcial, quedando
estable un resto del defecto. Es caracterstico en este proceso el hecho
de que se recobran los recuerdos ms antiguos antes que los relativamente
ms recientes. No es prudente considerar que la amnesia definitiva
implique forzosamente la destruccin de los engramas o condiciones
materiales del recuerdo en el cerebro (o en el alma segn Bergson), pues
como veremos despus, aparentes amnesias definitivas desaparecen con
los nuevos recursos de la teraputica.
y) La amnesia o hipomnesia progresiva se agrava con el tiempo tanto
en lo que respecta al grado de la deficiencia del recuerdo cuanto en lo
que atae a la extensin del pasado personal afectada. En esto ltimo
tambin las adquisiciones ms recientes son las que primero se pierden.
Tal es la llamada ley de Ribot. Es innegable que los recuerdos estn tanto
ms slidamente arraigados en la organizacin cerebral cuanto mayor
es su antigedad. La amnesia progresiva es tpica de la demencia,
especialmente de la senil y presenil, y de la arterioesclersica. El deterioro intelectual y el empobrecimiento progresivo de la memoria -<ie
evocacin y de fijacin- se influyen recprocamente en la demencia; de
ah la pronta desorientacin respecto al tiempo, las personas y los lugares.
'rrcr::ta~ lz~~ "?RJ "nlU'Jl~ ~.R.w~ ~ ~QnsdPJ:;ilia..tjpJfojJi.~;- 11. ?-"-11.r-'="
siva la amnesia en ciertas psicosis, sobre todo en la parlisis general y
la esquizofrenia. Los modernos tratamientos han evidenciado que en
muchos casos no es as.

Un paraltico general mostr una amnesia tan considerable que incluso


no recordaba si haba usado dentadura postiza (se le haba roto durante la
enfermedad); no saba siquiera cuntos hermanos tena y cmo se llamaban. Este
dficit persisti hasta despus de la malarioterapia. Un tratamiento prolongado con estricnina a dosis progresiva, hasta el lmite de la tolerancia, permiti
al sujeto recordar definitivamente el goce pleno de su memoria.
e) De acuerdo con la causa, la amnesia es orgnica o psicgena.
Esta divisin no significa que en cada caso concreto intervenga slo un
orden de determinacin: o fsico o psquico. La experiencia ensea que
a menudo se unen ambas condiciones. As, Verjaal ha mostrado de manera
concluyente que hasta en los traumatismos crneo-enceflicos graves el
en la
f.arJm: '}-'ii.r.nl.sgm interviene. a veces . aunque moderadamente,
constitucin de la amnesia. Parfitt y Gall, por su parte, insisten en que
no debe sobrevalorarse la amnesia como sntoma psicgeno, debiendo
considerarse siempre la predisposicin orgnica y constitucional. En esto,

ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

155

como en todo, el mdico debe analizar el caso individual desde todos


los puntos de vista.
a) La amnesia orgnica es causada por traumatismos crneo-enceflicos y por lesiones infecciosas, vasculares, degenerativas o txicas,
pudiendo ser masiva o Iacunar y evolucionar en una de las tres formas
indicadas. Cuando la amnesia orgnica es reversible, la recuperacin de
la memoria es gradual.
En la traumtica, cuando la conmocin o contusin cerebral es
inmediata mente seguida de un intervalo de prdida de la conciencia,puede
ofrecer uno de los dos tipos siguientes: o el paciente es incapaz de recordar
no slo lo acontecido mientras careci de conciencia (amnesia cngrada)
sino los hechos que haban ocurrido en el tiempo anterior al accidente
(amnesia retrgrada); o el paciente, no habiendo recobrado plena lucidez
hasta un tiempo despus, que excepcionalmente dura das, es incapaz
de adquirir nocin de lo acontecido en ese lapso (amnesia post-traumtica
antergrada).
Amnesias parciales o limitadas a acontecimientos de un perodo
o de diversos episodios se observan con frecuencia especialmente en la
intoxicacin con xido de carbono y despus de los sncopes, de los ataques epilpticos, del electrochoque y de intentos de suicido con fuertes
dosis de drogas.
El electrochoque ofrece muy variadas manifestaciones amnsicas,
no slo en el momento consecutivo a cada choque, sino posteriormente
a la terminacin de la cura. Hemos observado casos en los cuales se produce un olvido completo incluso de gentes muy conocidas y de asuntos
personales importantes. En ellos la recuperacin se realiza gradualmente
con la informacin que reciben respecto de cada persona y asunto. Hafner encuentra sntomas de amnesia retrgrada persistentes despus de
dos aos en 11 de sus 26 casos. Segn nuestra experiencia, esta proporcin es demasiado grande: persistencia tan prolongada la hemos verificado excepcionalmente. La discrepancia depende sin duda de la frecuencia, la intensidad y el nmero de los choques, as como de la edad
de los pacientes y el tipo de enfermedad (en los manacos, p. e., casi
no se producen fallas de la memoria). Por otra parte, Delay, von Baeyer
y otros investigadores refieren como muy frecuente la amnesia retrgrada que abarca la psicosis aguda; Bodamer llega a considerarla irreversible. Esto tampoco concuerda con nuestra observacin: slo la hemos
verificado en casos raros; en algunos otros es aparente, de modo que
con un interrogatorio minucioso y excepcionalmente con un narcoanlisis prolongado, se pone de manifiesto el recuerdo de la enfermedad,
disimulado ms que olvidado.

156

PSICOPA TOLOGfA

~) La amnesia psicgena o neursica es motivada, y en lo que respecta


a su extensin, puede ser masiva, lacunar o sistemtica; por su naturaleza
es reversible, aunque permanezca latente por tiempo indefinido. Cuando
desaparece, generalmente desaparece por completo y de golpe. Aparte
11a 1..menl~la..;m?'lw;~aJ& '} la faJi.~ -<.dirJnu.es . 9i:OOi'i'}Q.1JP-.1JtR~-, 1~5
preocupaciones, las situaciones difciles, la conveniencia utilitaria y las
emociones intensas, sobre todo el temor y la angustia, son los factores
que ms favorecen la disociacin automtica del recuerdo. La intervencin de estos ltimos factores psicolgicos explica que, p. e., en una fuga
histrica el sujeto pierda el recuerdo, tanto de sus actos y de los lugares
que recorre, cuanto de lo relativo a su identidad personal. La amnesia
es entonces una defensa para evitar el retomo de las emociones penosas
anexas a los acontecimientos semiogenticos. Esta defensa a menudo es
consciente o semiconsciente, como parece demostrarlo la eficacia de la
persuasin, que segn Parfitt y Gall, es el tratamiento de eleccin.
Siguiendo a Freud, se acepta como incontrovertible el influjo de
la represin en la gnesis y el mantenimiento de la amnesia. Para conocer el dinamismo real de este desorden de la memoria es menester
investigarlo sin prejuicios. Tal es lo que ha intentado Russell Davis, quien
considera que la represin no es una hiptesis necesaria. Basado en una
serie de rigurosos experimentos acerca de la rememoracin, explica la
arrmesra 'rit&'refrt'Ct 'twrco ~'6-a a ~m:: ~" 1..WlR!1~ ~ ..- *u~wl.~"lt~ t-c-JA
quico que la provoca no puede reaparecer en la conciencia por impedirlo, de una parte, la actualidad de otros contenidos que nada tienen
que ver con el traumtico salvo que le disputan el campo como actividad
competidora, y, de otra parte, la inminencia de que con la actualizacin
del recuerdo se despierte la angustia, lo cual obra (como respuesta
neursica) dirigiendo la atencin del paciente hacia una actividad que
prevenga la aparicin del contenido traumtico y le alivie as de la ansiedad naciente. En cambio, la hipnosis, el narcoanlisis o el psicoanlisis
colocan la mente del sujeto en condiciones que suprimen hasta cierto
punto la atencin a los acontecimientos actuales, favoreciendo as la
reminiscencia. La precisin del recuerdo traumtico -la hipermnesia
histrica- se explica tambin por lo mismo: el recuerdo provocador de
los sntomas se conserva aislado, intacto, por accin de las dos circunstancias antes indicadas.
Un ejemplo instructivo de amnesia psicgena es el de un paciente de
temperamento impresionable, que a raz de una catstrofe en que estuvo a punto
de perder la vida, su carcter sufri un cambio notable, con depresin del nimo,
que dur algunos aos. El hecho actual es que en un accidente automovilstico
muri su hijo ms querido, en cuya compaa viajaba. El paciente sufri, segn

ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

157

informe mdico, una conmocin cerebral con prdida pasajera de la conciencia


y fractura de uno de los miembros. Qued durante los primeros das en un estado
de agitacin psicomotriz acompaado de perturbacin de la conciencia, con algunos raros momentos lcidos, en que inquira por la familia con cierto temor
y sin profundizar mayormente, salvo una vez que pregunt si su hijo haba sido
hosptalzado, llorando en seguida. Parece que reciba informacincontradictoria.
A los quince das del accidente, hablando-con un familiar, ste se refiri a los
hijos del paciente, quien no recordaba cuntos tena ni cmo se llamaban. Es
de advertir que desde el principio eluda referirse al accidente. Al examinarlo
nosotros, tres semanas despus del accidente, verificamos amnesia completa acerca del accidente, y sistemtica en relacin con los hijos. Cuando le preguntamos
por la causa de su permanencia en cama, se refiri a la fractura, la que atribua
a un accidente automovilstico que sufri aos antes (efectivo,pero que no tuvo
mayores consecuencias). Su estado mental era de indiferencia, dando por
momentos la impresin de puerilismo y de asomos de pseudodemencia. Nada
se consegua en vigilia para vencer la amnesia, por lo cual fue sometido a
narcoanlisis. En la primera sesin reconoci que haba sufrido un accidente,
afirmando que en l no perdi el conocimiento; se neg a admitir la desgracia
ocurrida. En la segunda sesin estuvo casi todo el tiempo en estado oniroide;
habl del hijo como si estuviera vivo y lo hubiese visto recientemente;no acept
la historia verdadera, alegando que no la crea, y que si as fuese, se vengara.
En la tercera sesin declar que no quera que le diesen las noticias referentes
a su hijo: Prefiero seguir como he estado Pero despus, en vigilia, distingua
ya los dos accidentes, el de aos antes y el ltimo, aunque se resista a evocarlo
-fu!1 '"ruUu. 1-J, 'in.,

~ut~

w. . "~F., ~ ....ma....'l?..lViP- !:"'.!~U~~iP-~~~. "'-"-~~~ r-".. "'..:__";-?~ 1~..._

hechos con resignacin, no sin reprochar que durante las primeras semanas se
le dieran informes contradictorios.

Este ejemplo, expuesto a grandes rasgos, muestra las dificultades reales para lograr la reincorporacin a la conciencia del contenido
de la amnesia, as como la falacia de las explicaciones corrientes acerca
de la psicodinmica. Hay casos en que la tarea es mucho ms laboriosa, como lo han demostrado Weickhardt y Langenstrass en dos
individuos investigados durante varios aos, con el empleo del hipnotismo, sin que pudieran llegar a un esclarecimiento satisfactorio y sin
prevenir en uno de ellos que volvieran a manifestarse los desrdenes
de la memoria y la conducta. Los tipos de reaccin amnsica que
caracterizan las vidas de estos dos pacientes -reconocen los mencionados
autores- son fenmenos decididamente ms all de nuestro poder de
interpretacin.
Incluso el anlisis de la rememoracin de los olvidos normales,
de la pscopatologa de la vida cotidiana, evidencia que las interpretaciones de estilo freudiano son descaminadas, segn hemos tratado de
probarlo en otra oportunidad a propsito del olvido y el recuerdo de
las palabras.

158

4. ANORMALIDADES
EVOCACIN

PSICOPATOLOGfA

CUALITATIVAS DE LA MEMORIA DE

Los desrdenes de este gnero se caracterizan por la circunstancia de


que el sujeto toma como recuerdos los que no son tales o como impresin
nueva lo que realmente tiene antecedentes mnsicos. Aqu falla fundamentalmente tanto el reconocimiento, basado en la calidad de conocido, cuanto la localizacin del recuerdo. Las formas principales son la ,
alomnesia y la paramnesia.
12 La alomnesia o ilusin del recuerdo consiste en rememorar equivocadamente, alterando sin saberlo el contenido del recuerdo. Como en
la ilusin de la percepcin, aqu hay dato objetivo, pero no se recuerda cmo fue, sino de otro modo. Esto cae dentro de las alteraciones normales del recuerdo. En psiquiatra interesan las alomnesias unidas al
pensamiento delusional: a los acontecimientos recordados el paciente les
atribuye una significacin diferente de la que tuvieron.
Ejemplo de lo ltimo: Un esquizofrnico reputa que el castigo que en una
ocasin [antes de enfermar] recibi de su padre no se debi a los desmanes que
haba cometido, sino a que su padre le peg por no ser su padre y proceder
l [el enfermo] de otra familia.

22 La par amnesia o alud nacin del recuerdo - acerca de cuya definicin


hay gran desacuerdo entre los autores- consiste, a nuestro entender, en
la perversin del acto objetivante de la conciencia, de modo que el sujeto
confunde lo nuevo con lo conocido y viceversa. Podemos distinguir tres
variedades entre los fenmenos frecuentes: paramnesia fantstica, falso
reconocimiento y el desconocimiento de las personas conocidas.
a) Paramnesia fantstica (mejor que deliro de la memora) es el
desorden caracterizado porque el sujeto experimenta como si fuese un
recuerdo, determinado producto de su imaginacin: est cierto de que
lo que se le ocurre ha acontecido realmente. Es difcil deslindar claramente este desorden de la delusin imaginativa; sin embargo, en la
paramnesia fantstica la conviccin no tiene el carcter de inconmovible y el nfasis est en la calidad pretrita del hecho ms que en el contenido mismo; adems, I~. manifestacin cambia de contenido, pudiendo
ser ste de poca importancia para el sujeto.
Un antiguo esquizofrnico paranoide con frecuencia nos pide que llamemos al cnsul o al ministro de tal o. cual nacin, a quien cree haber conocido,

ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

159

para que nos garantice que es hombre de bien o algo as. Otras veces nos suplica
que llamemos al administrador del Edificio Tacna para que le aporte dinero de
esa su propiedad. Nos asegura que en el libro que hay [?] en nuestro escritorio
consta que ha sido enviado temporalmente al hospital y que el lugar donde le
corresponde estar es la penitenciara. En ms de una oportunidad nos ha asesurado ciue en la .sala de esperJJ .nos _aguaID.aha un rnnccdo SJJYD .qi-.e .de~ru
hablar con nosotros; al no encontrar al visitante, supuso sencillamente que se
haba marchado. Ha asegurado tener un ttulo nobiliario, pero cuando insistimos
en ello, trata de no darle importancia o disimula su conviccin.

b) El falso reconocimiento es una paramnesia que se actualiza con


ciertas percepciones: el sujeto atribuye al objeto la cualidad de conocido. Se diferencia de lo ya visto y los fenmenos anlogos porque en el
falso reconocimiento hay la certeza de ser realmente conocido lo que se
percibe, y no la impresin de conocido unida a la certeza de que se refiere
por primera vez. Adems el falso reconocimiento se refiere a personas,
objetos o acontecimientos aislados, no al conjunto de la situacin. Se
presenta en la esquizofrenia y en otros estados morbosos, sealadamente
cuando en stas hay alguna perturbacin de la conciencia. En la
esquizofrenia lo hemos observado ms frecuentemente entre las mujeres,
y suele ser el ltimo sntoma que desaparece con el tratamiento.
Es de Dbs.enrac.i.~ re.~t.'H2.we.~telroc~'8.>?te que ei.>?ler,Y?OS ,7n8.?tales tatrrei.'T
como persona conocida a una que ven por primera vez, o crean que el mdico
o determinados enfermos sean sus amigos o parientes. Una expresin tpica es
esta frase de una carta: Te das cuenta que fulano de tal haba estado vivo, pero
con el nombre del doctor N. N. [est] algo cambiado,

e) El fenmeno inverso al falso reconocimiento de las personas,


o sea, el desconocimiento de los conocidos, segn Pauleikhoff, se observa
slo entre enfermos esquizofrnicos.
Una de nuestras esquizofrnicas crnicas cree que los mdicos que la visitan
no son los mismos, sino distintos; el apellido es igual pero las personas son otras,
ciertamente que tienen parecido entre ellas, pero no son idnticas. Considera que
especialmente uno de los mdicos tiene hijos tambin mdicos, a los que enva
en su lugar.

5. PRUEBASPARA LA MEMORIA DE FIJACIN


En algunos casos es til apreciar cuantitativamente el rendimiento de
la memoria de fijacin, tanto para conocer la intensidad de su desmedro

160

PSICOPATOLOCfA

cuanto para seguir su evolucin y la de la enfermedad que lo condiciona. Al efecto hay diversos sistemas de pruebas. Nosotros aplicamos el
ejercicio de aprendiz.aje de slabas sin sentido, preparando convenientemente al sujeto. Empleamos diez slabas que leemos diez veces, pidiendo
;l'!.12fPJ:tna.,da<iTp~da tenninada.cadalectura.. ae repita la serie. Entre
una y otra prueba se le hace leer o se le conversa durante un minuto.
El resultado se consigna en un diagrama conforme al sistema de
coordenadas, en el cual el eje de las abscisas corresponde a las veces
que se repiten las slabas y el de las ordenadas a las slabas retenidas
cada vez. Las slabas son: lan, der, fos, gri, pru, bel, tac, sol, vir, juch.
Federico Sal y Rosas ha determinado los valores medios de este sistema de pruebas aplicndolo a 139 personas normales la mayor parte jvenes. En los sujetos hasta de 25 aos de edad la retencin mxima es
de 8.56 por trmino medio; entre los de 26 a 30 aos es de 8.36; y en
los de ms de 30 aos, 7.52. Esto significa que el individuo normal retiene despus de 10 lecturas, por lo menos 7 de las 10 slabas. Sal y Rosas
ha determinado adems otros valores y otras variantes de nuestras pruebas, que son dignos de consideracin.
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ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

161

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und ihre ergesetzliche Bedeutung, M. M. W., 1938, N 1 & 2. - Hans Heinrich Wieck:
Zur Psychologie und Psychopathologie der Erinnerungen, Stuttgart, 1955. -J. Z. Young: Memory
mechanisms of the bran, J. M.S., 1962, N 453. - Wilhelm Zeh: Die Amnesien, Stuttgart,
1961.

CAPTULO X

ANORMALIDADES DE LA ATENCIN

1. CONCEPTO Y CLASIFICACIN

La atencin es una de las funciones psicolgicas ms discutidas, al extremo que hay autores que la consideran slo concepto superfluo. En
efecto, est tan ntimamente vinculada con Ia actividad de ia conciencia, que apenas puede separarse de ella. Pero, por el hecho de constituir
factor decisivo en la estructura dinmica de la intencionalidad, la atencin adquiere significacin propia. En la prctica tiene importancia capital para la elaboracin de la experiencia. En teora el anlisis de sus
actos ofrece grandes dificultades; de ah que est por profundizar el estudio de sus fenmenos y su dinmica. A esta incipiencia contribuye tal
vez que en los ltimos tiempos se prefiera estudiar lo subconsciente, con
desmedro de la determinacin de lo consciente.
En lo que respecta a la psicopatologa de la atencin, apenas se
ha avanzado respecto a la vieja distincin de la aprosexia, hipoprosexia
y disprosexia; conceptos, por lo dems equvocos, pues pueden aplicarse
ora a la intensidad, ora a la amplitud o la continuidad.
Consideramos indispensable ampliar el conocimiento de los
desrdenes de la atencin en lo que respecta a la calidad. Por eso distinguimos anormalidades cuantitativas y cualitativas. Despus de estudiarlas, sealaremos el efecto de la atencin sobre los sntomas mentales y somticos. Al fin indicaremos uno de los procedimientos
ms convenientes para apreciar el rendimiento de la atencin en los
enfermos.
[16.3]

164

PSICOPATOLOGA

2. ANORMALIDADES CUANTITATIVAS
La atencin se desva de la normalidad por defecto y por exceso. En uno
y otro caso es menester distinguir si lo afectado es el momento inicial,
la constitucin del acto intencional, o la continuidad del mismo. Si se
trata de anormaiidades por defecto debe determinarse qu es lo
comprometido, y en qu medida: la amplitud, la claridad o la rapidez
de aprehender.

12 La elevacin del umbral consiste en el hecho de que la atencin no se despierta sino con estmulos intensos. Esta deficiencia rara
vez se presenta aislada; se acompaa generalmente de una incapacidad
global, debida sea a insuficiencia intelectual, sea a perturbacin de la
conciencia. Aislada, se observa en los sujetos moderadamente deprimidos, as como en los ligeramente agitados.
22 Hay una indiferencia normal, debida a la momentnea libertad del devenir interior respecto de lo significativo de las cosas y los
hechos, sin que implique estar abstrado. La indiferencia anormal se caracteriza por una falta considerable de disposicin para interesarse por
los acontecimientos, de suerte que son ineficaces los estmulos que
despiertan inters al hombre normal. Los estados de nimo -sobre todo
la angustia- y las ideas prevalentes de diversas psicosis y neurosis
predisponen de manera indirecta y comprensible a esta clase de
indiferencia. Pero hay condiciones morbosas, especialmente propias de
ciertas encefalopatas, de la parlisis general y la esquizofrenia, en las
que suele ser sntoma importante, incluso orientador del diagnstico.
32 La inestabilidad de la atencin es la impotencia para concentrar
y mantener la mente en un objeto: se dirige superficialmente a los estmulos de cada momento sin lograr completar actos intelectuales que
'impliquen esfuerzo productivo. Como ya hemos visto, es uno de los
sntomas caractersticos de la agitacin, llamado distraibilidad, inseparable de la fuga de ideas. Se manifiesta tambin en otras condiciones,
mayormente en ciertos estados histricos.
42 La fcil fatiga de la atencin se manifiesta como mortificacin
causada por el esfuerzo de concentrar la mente en la conversacin o en
las cosas y los acontecimientos, o como escaso rendimiento y abundancia
de errores en el mismo proceso. Lo primero es frecuente en las ms variadas
condiciones patolgicas, orgnicas o psquicas. Lo segundo es sntoma
de deficiencia intelectual, de agotamiento o de astenia.

ANORMALIDADES

DE LA ATENCIN

165

52 Wernicke ha llamado hipermetamorfosisy Kraepelin hiperprosexia


a la propensin forzada a tomar conocimiento y prestar atencin a las
sensaciones, a veces de uno solo de los rganos de los sentidos. Se acompaa a menudo de cierto desasosiego motor, y se debe probablemente
a excitacin sensorial. Es manifestacin de psicosis sintomticas, favorecida por perturbaon e "la conciencia: se doserva UU:l~lUlldtlllt:IlU:: t:U
la embriaguez alcohlica y en la esquizofrenia.

3. ANORMALIDADES CUALITATIVAS
La atencin no es slo la continuidad de un movimiento interior
encaminado al objeto, comparable con un haz de luz ms o menos
concentrado, ms o menos vivo, ms o menos estable; es tambin una
virtualidad psquica que persigue fines u objetivos, que sintetiza los datos patentes al entendimiento, reconocindoles su concreta significacin
y sus relaciones; es, asimismo, una estructura mental que pone en
consonancia el aspecto p tico con el aspecto gnstico del contenido al
cual se endereza. Algo de esto ha entrevisto Bergson al proclamar que
todo acto de atencin entraa el desenvolvimiento de un esquema
dinmico. El esfuerzo intelectual para interpretar, comprender, prestar
atencin es, pues, un movimiento del "esquema dinmico" en la direccin
de la imagen que lo desarrolla. Es una transformacin continua ae ras
relaciones abstractas, sugeridas por los objetos percibidos, en imgenes
concretas, capaces de recubrir estos objetos. Ribot ha dicho que la atencin es un monoidesmo. Pero la unidad hacia la cual marcha el espritu no es una unidad abstracta, seca y vaca. Es la unidad de una "idea
directriz" comn a un gran nmero de elementos organizados. Es la unidad misma de la vida.
En la mente alterada por la enfermedad los aspectos cualitativos de la atencin se descomponen, dando los desrdenes que pasamos
a describir. Se trata de anormalidades que afectan a otras funciones
psquicas, anormalidades que los tratadistas incluyen entre las propias
de esas otras funciones. Pero la atencin, aunque no se la considerara
como un gnero autnomo de actividad psicolgica, a nuestro entender
tiene parte principal en la manifestacin de tales desrdenes, por lo menos
desde el punto de vista fenomenolgico y del anlisis funcional.
12 La f,rustradn del obtetivo es una falla del conato de aprehender el contenido intencional, de suerte que en vez de que la mente logre
el contacto con el dato externo (de la realidad) o interno (del mundo
interior) y alimente la tendencia determinante del acto, aborta en el vaco

166

PSICOPATOLOCA

o se descamina hacia otro objetivo accidental. Semejante prdida de la


virtualidad eficaz de la atencin se verifica en infinidad de sntomas de
la esquizofrenia y la entendemos como un aspecto de lo que llamamos
atelesis, caracterstica funcional de esta psicosis. Se puede comprobar
experimentalmente con las pruebas concebidas por Zucker, pero cualquier tarea intelectual propuesta a los enfermos la pone de manifiesto,
como problemas de conocimientos corrientes, interpretacin de sentencias o refranes.
Un esquizofrnico reconoce que a menudo le ocurre que no sabe de
qu est hablando, y cuando se le pregunta algo abstracto confiesa que no logra
comprenderlo. Le hacemos una pregunta y divaga. En resumen -Ie decimosha comprendido o no mi pregunta? -Como no he pensado bien, me parece
ambigua, es decir, no le entiendo; no he podido concretarla... Es como si a uno
le torcieran la unin de la propia voluntad de su pensamiento, hasta cuando
uno sabe una cosa y la recuerda; pero no en el debido momento en que le preguntan
y aunque tenga voluntad de recordarla no la recuerda y aun cuando sabe que
la sabe, no puede decr, -En otros casos, con esta dificultad o sin ella, se producen sbitos vacos. Un paciente comienza una frase y se interrumpe. No se
trata de bloqueo del pensamiento, pues sigue pensando en otras cosas y expresa:
Pues nada. Le iba a decir algo interesante pero se me ha cortado, se me ha
escapado ... Esto me ha pasado ya antes, algo debo tener en algn hemisferio
[sealndose la cabeza].

22 Cuando la mente no logra la sntesis del contenido de la atencin reconociendo a los fenmenos su concreta significacin y sus efectivas relaciones, de suerte que el sujeto no acierta a comprender la falta
de justeza y de regularidad de sus actos de conocimiento, entonces tenemos la perplejidad anormal. Mientras que la perplejidad normal es duda
o indecisin frente a un estado de cosas objetivamente determinado, en
la anormal no se trata slo de la dificultad subjetiva sino de la conciencia de incapacidad de determinar cul es el problema objetivo, a causa
de que las asociaciones de ideas fortuitas y adventicias impiden la
identificacin de los datos de la experiencia. Esta distincin nos parece
esencial; con ella se produndiza la particularidad psicolgica de este
fenmeno, por lo dems cuidadosamente estudiado por Strrng,
La perplejidad se presenta con frecuencia e intensidad en la
esquizofrenia, en relacin con los sntomas ms variados de esta enfermedad; se observa tambin en la psicosis manaco-depresiva,
sobre todo en los momentos agudos de la melancola y en las formas
mixtas de melancola y mana; no es rara en otros desrdenes mentales con perturbacin de la conciencia, mayormente en las psicosis
sintomticas.

ANORMALIDADES

DE LA ATENCIN

167

He aqu algunas manifestaciones de la perplejidad anormal en un caso


de melancola atpica. Refiere el paciente que se agolpan en su mente recuerdos
penosos y productos de la fantasa de contenido sombro, tambin autorreproches, y por momentos su desconcierto es tan grande que duda hasta de los ms
elementales testimonios de sus sentidos. P. e., al da siguiente de haber recibido
la visita de un hermano preguntaba Que si la persona cue lo visit fue realmente
su hermano o una imacinperfecta. Se ie observa a menudo con la tpica
expresin del perplejo: los prpados ampliamente abiertos, la frente con pliegues
horizontales, la boca entreabierta. En este estado pregunta ansioso si las personas
y l mismo no pueden transformarse en cosas, si las voces que escucha son de
sus parientes, etc. Declara que todo lo que piensa le parece realidad, que el presente
y el pasado se intrincan en su espritu. En su mundo todo es posible: mutaciones
de personas, transformaciones de stas en animales, plantas u objetos, en polvo
o en la nada, y viceversa. Su discurso con frecuencia es incoherente, fragmentado;
los pensamientos quedan inconclusos, pues unas ideas suceden a otras y no dan
tiempo al enfermo para concluirlas, la conexin con las cosas es inestable y pobre
el poder de concentracin. Por momentos todo lo ve a travs de un velo y se
preocupa intensamente por la dificultad que experimenta para localizar los hechos en el espacio y en el tiempo y para reconocer por la memoria incluso a
sus parientes ms cercanos. La realidad y la fantasa se mezclan en un conjunto
catico y sin sentido, que aumenta sus dudas y alimenta sus ideas catastrficas.
En ocasiones sus pensamientos se suceden tan velozmente que le hacen perder
el sentido de la realidad y entonces se halla muy angustiado; se desorienta
fugazmente al extremo que no sabe ni quin es ni en qu lugar se encuentra.

32 El sentimiento de extraeza lo hemos considerado ya a propsito de la percepcin. Se produce igualmente frente a los objetos o los
estados mentales y respecto del propio yo. En el fenmeno normal de
la atencin hay armona entre el aspecto intelectual y el afectivo del acto
objetivante. En la anormalidad que estudiamos aqu se produce una desconexin entre ambos aspectos, con predominio y desajuste del afectivo,
que hace perder fuerza y seguridad a la aprehensin de las cosas exteriores e interiores: lo ptico desborda y desvalora lo gnstico, sin poder
integrarse con l.
El sentimiento de extraeza se produce en los mismos desarreglos mentales que la perplejidad. Se asocia frecuentemente a sta, lo mismo que a la despersonalizacin. En la esquizofrenia se muestra sobre
todo en la fase aguda y casi invariablemente se combina con otros
desrdenes psquicos. Segn Zucker, cuando hay substraccin del
pensamiento, cuanto ms acentuada es sta, tanto mayor resulta el
sentimiento de extraeza.
Un esquizofrnico presenta el sentimiento de extraeza acerca de las
personas y las cosas y acerca de s mismo y de su estado: Cuando entr el doctor
fulano me qued suspenso, no pude concluir, en mi mente se produjo una

168

PSICOPATOLOGA

transformacin, era como una ruleta que daba vueltas; mis hemisferios y mis
circunvoluciones daban rodeos y cambiaban... yo mismo no me explico... Usted
es el doctor mengano? Existeel doctor mengano? No, no existe. Usted me engaa ...
Ese juego de que entra un psiquiatra y lo deja a uno en suspenso, pensando,
hace trabajar ms al cerebro; entra una desesperacin. Yo me encontraba sano
y vea diferentes a los dems. 'Les deca por qe me nan caroiaao, s1 arires
era de otra manera? Mi novia me pareca diferente, aunque su voz era la misma...
Vea a las cosas extraordinarias, cambiadas, con nuevas particularidades. Mientras tanto, por tanto cambio yo me hallaba receloso, saltn, desconfiado ... A veces
me senta muy extrao porque mis personas ... Cosas raras me suceden cuando
pienso ... No, yo ms bien senta a las dems personas extraas Este enfermo,
desesperado, exclamaba repetidas veces: La rareza me mata.
4. EFECTO DE LA ATENCIN SOBRE LOS SNTOMAS MENTALES
Y CORPORALES
La atencin tiene el poder de avivar las propiedades sensibles y significativas del objeto al cual se dirige, sea del campo de la percepcin
exterior, sea del contenido de la vida interior; tiene asimismo influjo para
despertar y asociar recuerdos y tendencias relacionados en alguna forma
con la experiencia actual. A causa de esta doble virtualidad es capaz de
conferir relieve y entidad a las posibilidades ms remotas susceptibles
de reforzar o justificar la creencia o "la dsposn Clel momento, a veces
con desmedro de la sana despreocupacin y del
desmesuradamente,
dominio de s mismo. Por eso influye sobre los sntomas psquicos y
corporales, mayormente en sujetos inseguros, astnicos y predispuestos
a la autosugestin. El efecto puede ser desfavorable en una y otra clase
de dolencias.
12 En materia de sntomas psquicos el efecto adverso a la salud
se produce fcilmente con relacin a las pseudopercepciones, las ideas
anormales, las fallas de la memoria, de la voluntad y de ciertas tendencias instintivas. Las pseudopercepciones, en especial las alucinaciones,
y los desrdenes del pensamiento, sealadamente las ideas sobrevaloradas, las obsesiones y el pensamiento delusional, son fomentados,
reforzados y complicados por injerencia de la atencin, que obra, por
decirlo as, como un catalizador. Las fallas conscientes de la memoria
se agravan aparentemente tanto por el esfuerzo voluntario de evocar
cuanto por la expectacin negativa, a veces ansiosa, que perturban la
espontaneidad del recuerdo. AS, et sujeto cree ver corhrrnaaa a utfciencia mnemnica, que puede ser mnima y hasta puramente ilusoria.
Algo semejante sucede con las fallas de las tendencias instintivas.
P. e., el sujeto propenso al insomnio y a quien cada noche se le ocurre

ANORMALIDADES DE LA ATENCIN

169

que no va a dormir, presta atencin a su vigilia, y con eso la aviva; o


el individuo poco seguro de su virilidad, que teme un fiascopor impotencia
sexual, perturba con la auto-observacin la espontaneidad del instinto,
inhibiendo as el automatismo de la ereccin. Otro tanto ocurre en los
actos voluntarios: el sujeto que por falta de dominio de s mismo ha
presentado antes algn desorden en la conducta, la palabra o la expresin,
corre el riesgo de que se repita en cada nueva situacin semejante, por
producirse el consabido crculo vicioso. Esto se observa con frecuencia,
p. e., en lo que respecta a actuar en pblico; segn los casos,unos individuos
sienten invencible inhibicin, otros tartamudean, se ruborizan o sudan.
En esta esfera las cosas pueden complicarse con la formacin de hbitos
viciosos y acoplamientos hipoblicos.
La influencia semiognica de la atencin puede llegar al extremo
de contribuir no slo a la produccin de sntomas aislados, sino, con el
concurso de otros factores, a la configuracin de reacciones y desarrollos
psquicos anormales. El hecho es que en ciertas situaciones la atencin
de sujetos frgiles adquiere un poder desmesurado para avivar y deformar
impresiones, recuerdos y propensiones por falta del freno rectificativo
del sentido de la realidad. En lugar de que -como es normal en el ejercicio
de la atencin- la mente limite con crtica el alcance de las impresiones,
los temores y las fantasas, se entrega indefensa al primer movimiento
del nimo, constituyendo as una estructura morbosa capaz de desadaptar por completo al individuo. Esta manera de comprender tal gnero
de repercusiones de la atencin nos parece ms legtima que las interpretaciones fisiolgicas que proponen los Mackenzie para esclarecer el
origen de los desrdenes reflejos y de la disociacin de la personalidad
en los casos estudiados por ellos.
2Q. En lo que atae a las enfermedades somticas, se comprende
que tanto sus sntomas cuanto su curso puedan ser influidos por la atencin. Incluso pequeos dolores o un malestar insignificante sirven a veces
para que el sujeto se sienta enfermo o agrave el mal fsico efectivo con
una superestructura psicolgica nociva. La entidad de sta depende de
la constitucin psicofsica de cada individuo; la del astnico ofrece a este
respecto el terreno ms vulnerable. Pero en cualquier persona en quien
los estados afectivos sensoriales y vitales despiertan preocupacin es
comprensible que la mente se ocupe en cavilar acerca de las causas y
consecuencias posibles de la alteracin que padece. En estas condiciones, una suposicin pesimista propia o una palabra imprudente ajena
hallan fcil pretexto para confirmarse en la perturbacin que, segn los
casos, produce o parece producir la atencin cuando se concentra en un
rgano o una funcin del propio cuerpo. La aprensin se transforma as

170

PSICOPA TOLOGA

en certidumbre avasalladora, mayormente si a ello contribuye -con la


consiguiente depresin del tono vital y del nimo- la actividad de la fantasa y las nociones extravagantes de la patologa del profano o los
conocimientos del entendido. Tal es la manera como toman cuerpo las
dolencias de aprensin y como se complican las enfermedades reales.
De lo dicho fluye que el mdico general debe tener siempre presente
el influjo de la atencin, que el conde Keyserling precisa admirablemente:
El hombre est organizado de tal modo que la atencin vitaliza y hace
crecer aquello sobre lo cual recae,
3. Dijimos que el efecto de la funcin psquica que nos ocupa
puede ser desfavorable o favorable. El ltimo rara vez es directo, como
en el caso de ciertas ilusiones; en cambio, el indirecto puede buscarse
siempre. ste consiste en desviar la atencin de los sntomas y del
autoexamen. En el campo psiquitrico se consiguen grandes resultados
en tal sentido con los recursos de la asistencia activa, a la cual nos hemos referido anteriormente; en la prctica mdica general, y tambin en
la psiquitrica, una de las formas psicoterpicas fundamentales consiste en orientar sistemticamente la intencionalidad del paciente hacia lo
sano y saludable.
5. PRUEBA EXPERIMENTALDE LA ATENCIN
Con frecuencia es til en el estudio de los enfermos mentales apreciar
lo que rinde la atencin. Esto ilustra no slo acerca del estado en esta
funcin, sino respecto del estado psquico en su conjunto. En psicologa
experimental hay varios procedimientos con tal fin. Nosotros recomendamos la prueba de Valdizn. Requiere una hoja de papel de 50 x 20
cm.en la cual estn impresos ceros agrupados de diez en diez, separados
por pequeos espacios. Se instruye al paciente que debe tarjar con un
lpiz un cero s y uno no, sin interrumpir la tarea por ningn motivo
y sin prestar atencin a la mano del experimentador, que seala con lpiz
rojo el ltimo cero tarjado en cada minuto. Terminada la operacin, se
cuentan los ceros borrados y los errores cometidos en cada minuto. Estos
datos se consignan en un sistema de coordenadas, correspondiendo el
eje de las abscisas a los minutos y el de las ordenadas al nmero de
ceros tarjados y de errores cometidos en cada minuto. Para la calificacin
sinttica de la prueba hemos propuesto un cociente de eficiencia, cuya
frmula es la siguiente: A

= ~,
E

que expresa que la celeridad (C) de

ANORMALIDADES

DE LA ATENCIN

171

la operacin, apreciada por el promedio de ceros tarjados por minuto,


dividida por el promedio de errores (E) cometidos por minuto, es igual
a la eficacia de la atencin. Sal y Rosas ha reducido el nmero de ceros
a 1.500. Sus investigaciones revelan que el individuo normal y joven realiza
la prueba abreviada en poco ms de diez minutos, tarjando de 65 a 70
ceros por minuto y cometiendo de 5 a 10 errores en toda la prueba; en
los sujetos de edad avanzada es normal 50 ceros por minuto y 15 errores
en total.
BIBLIOGRAFA
Henri Bergson: L'effort intellectuel, L'nergie spirituelle, Pars, 1922. - Trigant Burrow &
William Galt: Electroencephalographic recordings of varying aspects of attention in relation
with behavior, [ournal of General Psyclwlogy, 1945, t. 32. -Enoch Callaway & Donald Dembo:
Narrowed attention. A Psychological phenomenon that accompanies a certain physiological
change, A. N. P., 1958, t. 79, N 1. - Oskar Diethelm & Marshall R. Jones: Influence of
anxiety on attention, leaming, retention and thinking, A. N. P., 1947, t. 58, N 3. -Armando
Fernndez Quintana: Estudio experimental de la atencin en enfermos mentales tratados con Cardiazol, A. F. M., 1939, N 1. - Siegfried Fischer: Aufmerksamkeit, Karl
Bimbaum: Handw6rterbuch der medizinischen Psychologie, Leipzig, 1930. -K. Leonhard: Drei
Formen von Entfremdung im Psychotischen und Psychopathischen, Zeitschrift, 1959, t. 200,
N 1. - Ian C K. Mackenzie & lvy Mackenzie: Morbd attention - A factor in nervous
disorder, /. M. S., 1940, NI 364. - Eugenio Rignano: Dell' attenzione, Scientia, 1912, N
1. - Maria R. Ritter & Karl Kleist: Psychosen der Ratlosigkeit, Zeitschrift, 1956, t. 195,
N 2. - Federico Sal y Rosas: Modificaciones a la prueba de la atencin, de Valdzn,
R. N.-P., 1944, N 3. - Gustav E. Strring: Carcter y significacin del sntoma de la perplejidad
en las enfermedades psquicas, Madrid, 1944 (Trad. del alemn por Jos M. Sacristn). - G.
E. Storrng: Besinnung und Bewusstsein, Stuttgart, 1953. - Hennilio Valdizn: El "test" de
atencin (indito). - Konrad Zucker: Funktionsanalyse in der Schzophrene, A. P.-N.,
1939, t. 110, N 4.

Arturo M. Changana Arroyo


Medico Cirujano
CMP 54350

CAPTULO XI

ANORMALIDADES DE LA CONCIENCIA

1. INTRODUCON Y CLASIFICACIN

Generalmente se estudian las perturbaciones de la conciencia vinculndolas con la desorientacin. La orientacin requiere operaciones mentales de
las que participan diversas funciones, como las tendencias instintivas, la
percepcin, la memoria, la atencin y la inteligencia, adems de la conciencia. Todo lo que impide aprehender los datos objetivos e incorporar los
mismos a la experiencia es causa de desorientacin. sta es relativa al
espacio, al tiempo, a las personas y al propio yo. Se distinguen en las que
dependen del estado de la conciencia tres formas de desorientacin: la
aptica, la amnsica y la delusional, segn que la causa determinante sea la
falla de la actividad instintivo-afectiva, de la memoria o del juicio.
Fuera de los estados propiamente patolgicos, hay condiciones en
las cuales la conciencia pierde amplitud y claridad; tales son el cansancio,
la transicin de la vigilia al sueo, el ensueo y el retardo del despertar,
cuyas caractersticas -de todos conocidas- constituyen aproximacin a las
diversas perturbaciones.
El reconocimiento de las anormalidades de la conciencia tiene
considerable importancia clnica y, en ciertos casos, forense. Su clasificacin es sencilla tericamente; comprende los siguientes gneros:
estrechamiento, entorpecimiento y anublamiento. En la prctica, semejante
divisin resulta esquemtica, pues tanto estos gneros cuanto las especies
de anublamiento, que son varias, se confunden a menudo, a causa de las
formas de transicin y de las superposiciones. De ah que debe ponerse el
mayor empeo en distinguir las caractersticas concretas en cada caso.
[173]

174

PSICOPATOLOGA

2. ESTRECHAMIENTOANORMAL DE LA CONCIENCIA
Consiste en la reduccin cuantitativa y cualitativa del campo de la conciencia, de suerte que el foco no slo abarca un contenido apreciablemente
menor que el normal, sino que es seleccionado sistemticamente: comprende ciertas cosas de la realidad actual y de la experiencia adquirida y
hace abstraccin de otras. En unos casos slo se opera esta reduccin
simplificadora; en otros el contenido es adems adulterado por percepciones engaosas (adems de las alucinaciones negativas) y por juicios
falsos. El sujeto cuya conciencia se estrecha anormalmente procede en cierto modo como el actor teatral que desempea su papel con prescindencia de
su vida personal; la diferencia est en que aqu no se trata de representar un
personaje sino de tendencias parciales del propio sujeto. Se ve que el
estrechamiento de la conciencia se asocia a la disociacin intrapsquica, que
hemos considerado al tratar de las anormalidades de la conciencia del yo y
de la memoria.
Es un desorden tpico del estado hipntico y de la histeria; aunque
puede presentarse en sujetos no reconocidos como histricos por efecto de
fuertes conmociones afectivas, sobre todo el terror (neurosis de espanto).
Asimismo, se presenta de manera excepcional en enfermedades del encfalo. J.-E. Meyer sostiene que el estrechamiento de la conciencia es condicin decisiva para que se manifiesten pseudopercepciones pticas.
Una joven impresionable y de mentalidad poco diferenciada se establece
con su esposo y sus dos pequeos hijosen un centro industrial lejano,donde no logra
adaptarse, y despus de algn tiempo descubre que el marido le es infiel. Con esto
aumenta su aversin al lugar y cambia su conducta: lo nico que le interesa es el
cuidado de sus nios y de su persona, as como la correspondencia epistolar con su
familia consangunea de Lima. Desatiende sus obligaciones domsticas y olvida de
continuo todo lo que no se refiere directamente a sus pequeuelos, pasando la
mayor parte del da encerrada en su cuarto. Vive as durante varias semanas, hasta que le llegan noticias de un escndalo del esposo con la rival. Esto precipita una
crisis de violenta agitacin y delirio, que obliga a traerla a Lima, donde queda con
la familia consangunea. La separacin del esposo facilit el restablecimiento. La
catamnesia revel que durante el tiempo de su cambio de conducta haba permanecido desconectada parcialmente de su medio, muchos de cuyos acontecimientos
no recuerda; fra con el esposo, cultivaba romnticos sueos con quien fue su primer enamorado.

3. ENTORPECIMIENTO DE LA CONCIENCIA
El entorpecimiento de la conciencia es una perturbacin absolutamente
negativa, esto es, caracterizada por la mengua o prdida de la lucidez y la

ANORMALIDADFS DE LA CONOENOA

175

vigilia. En esta condicin, respecto a las sensaciones, sube el umbral del


estmulo en grado variable, segn el del entorpecimiento; si ste no es
extremo, las impresiones exteriores son aprehendidas slo con esfuerzo de
la atencin, la cual difcilmente se constituye y mantiene. En el examen del
paciente, es necesario insistir con las preguntas para que aprehenda el
sentido de las mismas; ora lo logra, ora predomina la desorientacin; aun en
el mejor de los casos, despus de un momento olvida lo que logr comprender penosamente. La desorientacin ms patente es de ordinario la
relativa al tiempo. La impotencia para la actividad intelectual receptiva y
productiva se debe a la dificultad del espritu para la aprehensin de
relaciones objetivas. Los sentimientos se muestran tambin sin diferenciacin o no se manifiestan; sin embargo, algunos enfermos expresan una
euforia vaca, otros un dbil malhumor. La accin voluntaria es nula.
La duracin el entorpecimiento de la conciencia es variable, segn la causa, desde la simple intermitencia, slo de segundos, hasta los
estados que se prolongan muchos das. Lo primero se verifica en las
ausencias de los epilpticos y en los desmayos; lo ltimo se observa en los
traumatismos graves del encfalo, en diversas enfermedades cerebrales y
en la histeria.
En lo que atae a la intensidad, el grado mximo es la prdida de
,la conciencia o coma. Entre este extremo y la simple dificultad para percibir
ydiscurrirhaytodoslosestadosintermediarios.Elmenoreselembotamienfo,
que puede decirse que consiste en un campo de la conciencia sin foco;
despus vienen en orden progresivo la somnolencia, el sopor y el coma. En los
dos primeros (somnolencia y sopor) se puede provocar una reaccin con
estmulos sensoriales fuertes y muy fuertes, respectivamente; en el ltimo
todo estmulo es ineficaz. Si el coma se acompaa de desasosiego motor e
insomnio se llama coma vigilo agrpmico, y si alcanza profundidad extrema,

carus.

El entorpecimiento de la conciencia constituye sntoma principal


de la anoxia y de las lesiones del cerebro, desde la conmocin hasta la
destruccin de partes considerables del encfalo por efecto de traumatismos; tambin es sntoma de tumor y abscesos del mismo rgano, as como
de la apopleja, la meningitis, la uremia, la diabetes, la extirpacin de las
glndulas paratiroides, y en ciertas intoxicaciones exgenas.
En clnica psiquitrica los tratamientos con choques, particularmente la insulinoterapia, ofrecen oportunidad para observar todos los
grados del entorpecimiento y otras perturbaciones de la conciencia, que
Saavedra expone detalladamente. Las provocadas por la hipoglcemia se
deben principalmente a compromiso del tronco cerebral, lo mismo que las
de las encefalitis y de cuadros hpofisario-dienceflicos (Broser). En
cambio, los trastornos de la conciencia propios de las psicosis sintomticas

176

PSICOPATOLOGA

se deben ms a alteraciones de la corteza cerebral; sin embargo, se sealan


casos de psicosis sintomticas con carcter dienceflico (Grosch).
4.~ ANUBLAMIENTO DE LA CONCIENCIA
Si el entorpecimiento es fundamentalmente un dficit, el anublamiento
adems de dficit de fondo, mnimo en algunas de sus formas, comporta la
presencia de un contenido anormal. As, podemos definirlo como una
perturbacin productiva, en el sentido que los actos de la aprehensin de la
realidad no slo se debilitan o anulan, sino que son sustituidos por fenmenos ms o menos vivos e incoherentes: la percepcin de la realidad
mengua y es desnaturalizada por un contenido adventicio, que vara segn
las formas del anublamiento.
Tal contenido adventicio consiste en pseudopercepciones
estructuradas o inconexas, que se mezclan en forma ms o menos incongruente con sensaciones reales, que o son dbiles o adquieren intensidad y
significacin desmesuradas: ideas ms o menos absurdas y hasta todo un
mundo fantstico; tendencia a la perseveracin y el cansancio; sentimientos penosos o agradables, que pueden ser ms vivos que en el entorpecimiento de la conciencia; actividad variable, llegando en ciertas formas a la
ag\taci.n wte.mn.e.. Por fo gewtrat ta ro.emoria de fi}adn fundo!'.a defectuosamente, sobre todo en ciertas especies de anublamiento, caracterizadas por la amnesia subsecuente.
Las especies o formas de anublamiento ms tpicas -rara vez puras
en la realidad clnica- son el estado oniroide, la embriaguez, el estado
crepuscular, el delirio, la alucinosis aguda y la amencia o confusin mental.
a) El estado oniroide es una de las formas ms simples del
anublamiento de la conciencia y la ms parecida a la condicin del hombre
normal en el momento que pasa de la vigilia al sueo y viceversa. El sujeto vive en un mundo de fantasa e ilusiones, mayormente de manera pa~
siva, cuyo contenido ordinariamente recuerda despus.
Se presenta en la fiebre, a veces como transicin al delirio; en las
psicosis sintomticas; en la esquizofrenia, la epilepsia y la histeria. Se
observa en algunos pacientes sometidos a la cura insulnica durante la fase
tranquila del precoma: algunos trasuean estar en un mundo fabuloso, en
el mar, en un oasis, volando, etc.
b) La embriaguez es otra de las formas simples del anublamiento,
con un mnimun de entorpecimiento y considerable actividad psquica:
exaltacin del nimo, desenfreno de la imaginacin y locuacidad. Es un

ANORMALIDADES DE LA CONCIENOA

171

estado anmico que se confunde con el aspecto subjetivo de la agitacin,


estudiado a propsito de la fuga de ideas. Perdida la contenciny la crtica,
el ebrio se siente transportado a un mundo peregrino, en el que se figura
libre y dueo de la situacin, desahogando su alma en efusiones que le
parecen sublimes. Pasado el hervor, el nimo decae y de la dicha pasa a la
tristeza, al disgusto o al sueo, conservando ei sujeto de ordinario -no
siempre- recuerdo ms o menos claro de lo acontecido. La llamada embriaguez patolgica, queconsideraremos al tratar del alcoholismo,presenta
caracteres muy distintos.
Producida por txicos,la embriaguez vara de intensidad y se complica con otros fenmenos, segn la naturaleza y la cantidad del agente
(alcohol, cocana, ter, mescalina, opio, etc.) y segn la constitucin individual.
e) El estado crepuscular es una alteracin de la conciencia caracterizada porque la actividad mental conserva un grado apreciable de
coherencia, de suerte que a primera vista los sujetos que lo presentan no
parecen hallarse en una condicin anormal. Sin embargo, en el dilogo se
advierte el predominio de un sistema limitado de mviles e ideas, con
desconexin mayor o menor del resto de la vida psquica. En estas condiciones los pacientes, dominados por impulsos poderosos y discordantes
con su modo de ser habitual, pueden cometer excesos,hasta delitos, con la
precisin de un hombre lcido y con la inconscienciadel sonmbulo.
Hemos descrito as la forma simple y orientada del estado
crepuscular, en que el anublamiento es asimismo en el foco de la conciencia y mximo en el campo. En realidad hay otras variedades, que
Kleist ha sido el primero en reconocer: son dignas de mencin la
alucinatoria, la agitada y perpleja, la psicomotora y la dominada por ideas
de referencia. La experiencia ensea que el estado crepuscular, como las
otras perturbaciones de la conciencia, rara vez es puro, combinndose a
menudo unas formas con otras.
El estado crepuscular comienza y termina bruscamente; dura desde minutos hasta semanas (de modo excepcionalmeses),generalmente slo
pocas horas; una vez que pasa, no deja el menor recuerdo o borrosas y
fragmentarias reminiscencias.
La forma simple se presenta casi slo en raros casos de epilepsia e
histeria; las otras formas, salvo la episdica, en uno que otro enfermo de
psicosis sintomtica, de hidrocefalia, de tetania; la forma episdica, que se
presenta y desaparece una y otra vez sin otros sntomas, es de causa
desconocida. Kleist considera probable que dependa de una condicin
anormal del cerebro, sujeta a peridicas oscilaciones de la permeabilidad
de la barrera que separa la circulacin sangunea de la circulacin del

178

PSICOPATOLOGA

lquido cefalorraqudeo; Mollweide ha investigado con gran precisin un


caso demostrativo del influjo de la insuficiencia dienceflica (tal vez sera
mejor decir inestabilidad constitucional mesodiencfalica): Challiol y otros
la a tribu yen a la epilepsia.
Una joven epepnca va e paseo a\ campo en t.vmpaif16t: -s Th.mW1a.
Como se la notara algo alterada antes de salir, se le propin una dosis de
bromuros. En el camino se quejaba de mareos y habl con insistencia de una persona desconocida. No participaba en la conversacin de los dems, como si no
estuviera en s. Se resisti a almorzar arrojando el pan y el cubierto; con todo,
obligada por la madre, acab por tomar algn alimento. Como continuara irritable
y extraa, la familia se alarm temiendo que le pudiera sobrevenir un ataque, por
lo cual interrumpi la excursin. Ya en la casa, la paciente cometi un acto inusitado: dio un par de puntapis a un sirviente.Se la oblig a acostarse,y al da siguiente
despert lcida y de buen humor. No recordaba nada de lo ocurrido la vspera y no
acept haber cometido ningn desmn.
d) El delirio entraa un considerable anublamiento de la conciencia, con desasosiego, desenfreno de los sentimientos, labilidad emocional y
abundantes fantasas, alucinaciones y sobre todo ilusiones. Aunque el
mundo del delirante se parece al del individuo que suea, la actitud es
distinta: el delirante participa de manera activa en las escenas que produce su imaginacin, generalmente angustiosas o terrorficas, siendo a veces
. ;.W~;~~ {\\Ye ~Q.WRla~t,Q,~ \~~1}.sa_tQca., t~ i.TJ.cl1J.5.Q. p1J.00R.D. ljlQDP-X '!D.
. ~5.1..
~i.f'
peligro su vida. Sin embargo, a veces se logra despertar la atencin del
enfermo, con lo cual amenguan fugazmente la desorientacin y el desasosiego. Pasado el delirio, que dura horas o das, a menudo deja amnesia
completa o parcial.
Se distinguen di versas formas en esta perturbacin de la conciencia
respecto a la fase o a la naturaleza de la enfermedad en que se presenta:

delirio prodrmicoo inicial, delirio de deferoescencia,delirio de colapso, delirio por


inanicin, delirio astnico, delirium tremens o alcoholicum. Segn el contenido
de la perturbacin, slo se ha individualizado el delirio profesional en que el
sujeto se comporta como si estuviera realizando el trabajo de su oficio.
El delirio es sntoma de ciertas intoxicaciones crnicas, de enfermedades febriles, de psicosis infecciosas y de enfermedades orgnicas del
cerebro; suele presentarse tambin en la epilepsia yen las psicosis endgenas.
Una forma especial es el delirio agudo febril, con gran agitacin psicomotriz,
que evoluciona rpidamente hacia la muerte, fin que slo recientemente se
logra evitar en muchos casos gracias a los nuevos recursos de la teraputica
psiqcmca W1ectroc'noqae ~d~}.
Un paciente en estado delirante cree por momentos estar entre policas [los
enfermeros]. Cuando el mdico trata de examinarlo, se siente atacado y comienza a

ANORMALIDADES

DE LA CONOENCIA

179

dar rdenes como si estuviera en un combate: Me atacan por babor! Cinco


enemigosa estribor! Me quieren cegar con la luz del reflector[cuando se investiga
el reflujopupilar]. Despus, en forma intempestiva y violenta, salede su habitacin,
rompe la cerradura de una puerta y sube a la azotea. Al tratar de contenerlo, explica
que ha visto fuego y quera descubrir dnde se realizaba el incendio. Su estado
delirante dur varios das; lcido ya.. no recordaba nada de lo O}le haba hecho
durante ese tiempo, sorprendindose de hallarse en el hospital.
e) La alucinosis aguda es un estado anormal de la conciencia casi
lcido y con escasa desorientacin, en el que las alucinaciones auditivas
desempean el papel principal, pudiendo presentarse alucinaciones visuales
de poca importancia. El sujeto oye ruidos, fonemas, voces acusadoras,
insultantes, interrogatorios acerca de su persona; la gente habla de sus
intimidades y lo amenaza. Se siente en una situacin crtica, interpretando
los hechos falsamente. Se producen as ideas de referencia y sbitamente
cristaliza un tempestuoso estado persecutorio, con angustia y desasosiego
considera bles.
Se presenta en el alcoholismo crnico y en otras intoxicaciones
crnicas (cocana, veronal, adalina); en psicosis infecciosas, como la
sintomtica del reumatismo, la parlisis general y la encefalitis; excepcionalmente en psicosis endgenas. Es difcil el diagnstico diferencial respecto al comienzo agudo de algunos procesos esquizofrnicos.
He aqu un caso en que, como sucede con frecuencia,el deslinde respecto
al delirio es difcil. Lo cierto es que el enfermo en cuestin presenta alucinaciones
auditivas, angustia e ideas de referencia. Se trata de un joven que ha sufrido fiebre.
tifoidea complicada con miocarditis, estomatitis y anemia. Despus de diez das de
apirexia, presenta una crisis nocturna con violenta intranquilidad y alucinaciones
auditivas terrorficas, la cual recuerda la maana siguiente y refiere al mdico que
durante la noche la madre superiora del hospital quiso sacarlo de su cuarto y
matarlo. Estaba fuera y la o hablar que dijo: "Yo soy la superiora y quiero sacar al
del cuartito ... " Ella dijo que tena un palo y que iba a matarme El cuadro se repite
la noche siguiente, no quedando del todo lcido durante el da. Al preguntrsele si
no crea que se trataba de un sueo, respondi: En lo de por la noche estoy
convencido que son sueos, pero cuando es de da, no. A veces la oigo de da, Otra
vez se repita el estado al atardecer del tercer da, quedando ideas delusivas de
referencia fundadas en las alucinaciones. Slo tres das ms tarde se esfuman por
completo tales desvaros, declarando el paciente: Yo no s qu habr sido, pero
estoy seguro que no fue cierto.
f) Los franceses llaman confusin mental y los alemanes amencia al
anublamiento de la conciencia cuyos rasgos esenciales son Ios siguientes:
pensamiento embrollado, perplejidad, ilusiones y alucinaciones, estado
afectivo inestable. El anublamiento y la desorientacin no son profundos y

180

PSICOPATOLOGA

s sujetos a oscilaciones; la perseveracin se presenta invariablemente; lo


ms notorio en el aspecto intelectual es la incoherencia, con juicios falsos y
fragmentarios, siendo de menor importancia las percepciones engaosas,
tambin fragmentarias; el estado de nimo suele ser excitable, inquieto y
llorn; y la expresin, locuaz. Ahondando en el examen del paciente, se
verifica que la caracterstica ms distintiva resulta la perplejidad; en los
casos de ligera amencia el paciente trata de conectarse con la realidad y da
muestras de percatarse de la dificultad de conseguirlo y hasta tiene asomos
de la perturbacin que sufre. Una vez que se aclara la conciencia, generalmente queda slo un recuerdo sumario del desorden sufrido; a veces el
sujeto recuerda con precisin algunas impresiones aisladas.
La confusin mental se observa en las mismas enfermedades que el
delirio, mayormente en las psicosis sintomticas.
Un esquizofrnico catatnico se halla en cama a causa de su estado mental, sin contacto con la realidad e intranquilo por momentos. Se tapa los odos y hace
movimientos y gestos en ademn de prestar atencin. Se le interroga: Por qu est
usted aqu? -Hace tiempo que estoy aqu. Me entra el cohete. V amos a ver por qu
hay que ver el vestido primero. -Cmo se llama usted? --<<Cmo me llamo yo?
Compasin universal. No.-Qu tiempo est ac?--<<Hacetiempo, bastante. Viaj
a la Luna. Se llama choque -Ha hecho un viaje a la Luna? --<<Largo viaje, tiemblan
losplanetas.-Quleduele?--<<Qumeduele?Cmono,estoyherido.Quineres
t? Pancho? -Tiene usted familiaf -el'or all no est? [se dirige a sus vecinos]. El
sueo es natural. Sacar el pecho afuera ... Est vivo o est muerto? -En qu
piensa?--<< Yo nada pienso. -Por qu cierra los ojos? --<<Estoy viendo si tengo aire.
-Por qu se agarra la cabeza?--<<Paraanalizar la sangre. Claro, Usted es peruano?
Es nacional. Todo parejo viaje a vapor llamado entonces aqu al otro lado. Cmo se
llama ese seor que se fue a Lima? Cul?

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ANORMALIDADES

DE LA CONOENOA

181

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N 11.- W. Zeh: Ueber Verwirrtheib, Fortschritte, 1960, N 4.

CAPTULO XII

ANORMALIDADES DE LA INTELIGENCIA

1. CONCEPTO Y CLASIFICACIN
La inteligencia, o sea la capacidad del sujeto para servirse de sus
disposiciones psquicas y en especial del pensamiento en forma eficiente
y productiva, segn la experiencia adquirida y los requerimientos e
incitaciones de la existencia en cada situacin, puede ser considerada desde diversos puntos de vista. Para el psiquiatra tiene principal importancia apreciar su grado de desarrollo. Pero tambin le interesa determinar
las condiciones en las cuales se dificulta su ejercicio por circunstancias
que no dependen de la inteligencia misma, as como reconocer la forma
tpica o peculiar de su manifestacin en cada caso.
ntimamente relacionadas con la inteligencia estn la capacidad
de juicio y la capacidad de crtica. Sin embargo, como observa Paulekhoff,
stas pueden alterarse independientemente de la aptitud intelectual en
sentido estricto, segn se verifica, p. e.1 en el pensamiento delusional.
Por consiguiente, conviene que ante cada caso concreto se investigue la
condicin de tales capacidades.
Antes de considerar los aspectos psicopatolgicos nos referiremos al aspecto psicotcnico de la exploracin de la capacidad intelectual, y estudiaremos las anormalidades en el siguiente orden: 12 precocidad y retardo de la maduracin; 22_, oligofrenia; 32_, estupidez relativa;
42 falsa oligofrenia; 52, estupidez emocional; 62, dficit de rendimiento
por perturbaciones extrnsecas, y '72, mentalidad senil, demencia y
pseudodemencia.
1

[183]

184

PSICOPATOLOGA

2. EXPLORACIN DE LA CAPACIDAD INTELECTUAL


Para apreciar el grado de la inteligencia de una persona basta ordinariamente una conversacin bien conducida. Pero si se quiere precisar el
rR.11d.imif~_ntn de, maner_a_ae_ los resultados tengan la mayor objetividad
posible y puedan compararse con los resultados obtenidos en otros casos,
entonces es menester aplicar un sistema de medidas de la inteligencia.
Todo sistema de esta especie se basa en la determinacin metdica de
pruebas especficamente correspondientes a cada grado de desarrollo
normal de las diversas aptitudes fundamentales. A este efecto sirven los
cuestionarios en materia de descripciones, enumeraciones, definiciones,
diferencias, similitudes y analogas (abstraccin y generalizacin), problemas de clculo, ordenacin al revs de series de objetos, formacin
de frases con determinadas palabras, integracin de textos descabalados,
interpretacin de figuras incompletas y escenas grficas y refranes,
comprensin de relatos, etc.
Uno de tales sistemas es la escala Binet-Simon,universalmente
probada y aceptada. El procedimiento seguido para obtenerla fue, en
primer trmino, idear una serie de preguntas o tareas representativas,
breves y precisas, y aplicarla a un nmero considerable de nios de
diferentes edades, en condiciones apropiadas al efecto de conseguir
lt.-'b1}WJfrfu ~mimtfu. liJ& r'"~tR.r.in, lfMlt. 'tlp"Rdar. nh.itJ:ivamPJ1te._ la relativa
. facilidad o dificultad de cada pregunta es el porcentaje de nios que la
absuelve. De este modo se determina la gradacin de la serie y se establece el orden de las pruebas segn su dificultad. Con el mismo criterio
de verificacin estadstica se ordenan las series de pruebas correspondientes a cada ao de edad mental (EM), segn la edad cronolgica (EC)
de los nios normales estudiados. Despus de eliminar las tareas que
dan resultados dudosos y de agregar otras ms viables, con nuevas y
extensas verificaciones, se obtiene la escala definitiva, que comprende
una serie de pruebas para cada ao de edad.
Entonces se dispone de un patrn o escala mtrica de la inteligencia,
aplicable a los nios con el objeto de comparar los resultados obtenidos en cada caso con la norma establecida, y saber si la inteligencia del
sujeto es de grado normal, o si est por encima o por debajo, y en qu
proporcin. Dicho de otro modo, con la aplicacin de las pruebas se aprecia la concordancia o discrepancia, en cada sujeto, entre su edad cronolgica y su edad mental; y en caso de discrepancia, de qu monta es
!1 retraso U alre.cartru1!11~1-treb~crrnJlRJ:nta!~ual1.~fa.ne.ta,, 1-R.~.;:-'"~~"':~~"'
el nio normal debe absolver todas las pruebas que corresponden a sus
aos de edad, as como las propias de los inferiores, y es incapaz de
superar las correspondientes a mayores aos. En la prctica no siempre

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

185

sucede eso; a veces el nio falla en algunas pruebas que estn por debajo
de su edad y tiene xito en otras superiores. Por eso se califica la edad
mental considerando el ao ms alto en que el sujeto supera todas las
pruebas, a cuya cifra se agrega la fraccin de ao apropiada a las pruebas
absueltas en edades mayores y se resta la fraccin correspondiente a las
pruebas fallidas en edades menores.
En lugar de seguir a Binet en la forma de comparacin por
diferencia entre la edad cronolgica y la mental, se ha impuesto la relacin de Jos valores de ambas, introducida por W. Stem, y que se conoce
con el nombre de cadente de inteligencia (CI). De modo que tenemos
CI =

EM

--

EC

. En los nios normales el cociente de inteligencia es igual


---~

a 1, en los supernormales es mayor y en los subnormales, menor. Se


acostumbra tambin a multiplicar por 100 el cociente de ~

EC

, en

cuyo caso lo normal es un O = 100. La experiencia confirma que cuando


un nio es sometido nuevamente a las ,.pruebas despus de cierto tiempo, los resultados son bastante concordantes: el cociente de inteligencia
se mantiene, con pequeas fluctuaciones, aunque varan la edad cronolgica y la mental. As, un nio con un CI de 1,125 a los 6 aos, a los
8 conserva el mismo, teniendo una edad mental correspondiente a los
9; mientras que su edad mental se acrecienta, su nivel de inteligencia
permanece relativamente el mismo.
En general, el incremento de la edad mental contina hasta que
el sujeto alcanza la edad de 14 a 16 aos, tanto ms lentamente cuanto
ms se aproxima a este trmino. Aunque despus progresen la experiencia, la habilidad y los conocimientos, casi se detiene el crecimiento de
la capacidad intelectual. Decimos que casi se detiene, porque en realidad sigue aumentando, si bien muy poco, hasta los 22 aos, aproximadamente.
Para calcular el cociente de inteligencia de un adulto, la cifra de
su edad mental no se divide por su edad actual, sino por la edad a la
cual se supone que ocurre la detencin del desarrollo intelectual. El criterio de los psicotcnicos discrepa en esto. Algunos preconizan los 16,
otros los 14 aos como edad lmite para el adulto -que viene a ser la
edad mental media de ste. El criterio que parece ms adecuado a la
realidad es. el indicado por Terman y Merril para la escala_ Binet-Stanford.
Hasta los 13 aos se toma en cuenta la EC exacta, total; ms all de
los 16 deja ya de contarse. La EC de un sujeto que se encuentra entre
los 13 y los 16 aos se calcular sobre la base de 13 ms 2/3 de los meses

186

PSICOPA TOLOGA

que ha vivido desde entonces. Ello significa que la verdadera EC a los


14 aos ser de 13-8; a los 15 aos, de 14-4, y a los 16 aos, de 15, que
es el ms alto divisor que empleamos en el clculo de CI. Por otra parte, despus que termina el desarrollo de la capacidad intelectual, alredednr; de.lns. 22-aos.,comienzaa disminuir muy gradualmente, de modo
que no se puede reputar estable la EC del adulto. Esto ha sido puesto
en claro por Wechsler, a partir de los 25 aos y sobre todo desde los
35. Y as considera que calcular un CI para un hombre de 60 aos
dividiendo su EM por 15, es tan incorrecto como obtener un CI para
un nio de 12 dividiendo su EM por 15. Conviene agregar que la escala
Binet-Simon no es muy satisfactoria en su aplicacin al adulto, tanto por
el nmero reducido de las pruebas para los grados altos, cuanto por la
manera como se formulan las preguntas, que se presta a que el hombre
hecho las tome en ridculo y reaccione en consecuencia. Por esa y otras
consideraciones es recomendable consultar la obra de Wechsler (que figura
en la bibliografa) para la medida de la inteligencia de los adultos.
Como queda dicho, las pruebas de la escala Binet-Simon-que aprecian
ms la inteligencia lgica y verbal que la prctica o natural- se aplican en todo
el mundo. Para que resulten plausibles las versiones en los diversos idiomas no
basta un conocimiento preciso de la equivalencia de los trminos, sino que se
rp,c1piP.rP.n.lJ.Ila..r.euisi6_n.,aeadapte el sistema a las condiciones de la nueva poblacin a que se aplica. En efecto, la dificultad o facilidad relativa de las pruebas
puede ser distinta en un idioma que en otro, y hasta variar de un pas a otro.
La nica manera de evitar esta causa de error en la tasa de la inteligencia es
elaborar una nueva gradacin de las pruebas. Para eso debe procederse en forma
anloga a Binet cuando probaba sus preguntas, pero ya con ms elementos y
en una amplia poblacin de nios normales del pas donde se implanta la escala.
La escala Binet-Simon se aplica individualmente, lo que tiene ventajas
e inconvenientes especiales. Hay otros sistemas de exploracin con pruebas que
se aplican por grupos, dndose las instrucciones total o parcialmente por escrito,
tambin con ventajas e inconvenientes peculiares. Se entrega al sujeto un pliego
o cuaderno que contiene impreso el texto de diferentes pruebas, incluyendo en
algunos casos ejemplos para indicar el procedimiento. El examinado tiene que
escribir poco o nada: por regla, slo se requiere de l que subraye la palabra
correspondiente a la solucin del problema que reputa correcta, entre tres o cuatro
respuestas posibles -con esta forma de eleccin se elimina la ambigedad
susceptible de manifestarse en las respuestas inventadas. Ejemplos de este tipo
de pruebas son los siguientes: 12, de analoga: negro es a blanco como grande
es a pesado, brillante, pequeo, hombre; 22, de sinnimos y antnimos: malo
-es 1 ru llTh"ItID 'tJ i:cci11fu11 irsnRJ "ti m. "m!llli, 'inn.., lv-illan tfl .. 'l..AJ~1~s-~~:, ~ , A_.,,_"~..?? ten d.;-:_
en desorden: bueno comer es madera: verdadera, falsa; dinero hombres trabajan
conseguir por: verdadera, falsa; 42, de clasificacin: subrayar la palabra que
es de diferente categora que las otras: silla, mesa, trigo, felpudo, cortina; 52,

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

187

de serie de nmeros: elegir los dos nmeros que continan las series siguientes:
l, 3, 5, 7, 9 ... , 10, 11, 12, 13, 14; 62, de inferencia: Juan es ms rubio que Pedro,
pero no tanto como Pablo. Cul es el ms rubio? Juan, Pedro, Pablo: 72, de
interpretacin de proverbios: Qu quiere decir: en casa de herrero cuchillo de
palo? Que los herreros ponen cabos de madera a los cuchillos. Que lo que ms
directamente nos corresponde hacer lo olvidamos. Que en las casas de los herreros
.
pueden faltar cuchillos de 'rcrro.

3. PRECOCIDAD Y RETARDO DE LA MADURACIN


El ritmo del desarrollo de la inteligencia se altera en algunos casos
individuales en el sentido de la aceleracin o de la lentitud. La precocidad
del desarrollo intelectual se manifiesta a menudo en relacin con un
desenvolvimiento que a la postre no llega muy alto, pero tambin suele
ser el preludio del resultado contrario. En efecto, as como hay nios
prodigio que se frustran, la precocidad es en otros nuncio de superiores
alcances, como en los casos famosos de Pascal, Goethe y Mozart. El hecho
estadstico verificado por Terman con medidas de la inteligencia, es que
los nios de capacidad extraordinaria se presentan en las ciudades en
proporcin de 1 por cada 250 individuos. Lo importante es que tales
supernorrnales, diez aos despus no resultan los ms distinguidos de
su, iif.neracin. Esta verificacin en sn:-an escala (sobre 250.000 escolares)
no se puede interpretar de manera unvoca en el sentido que los (1.000)
nios de desarrollo intelectual precoz pasan con el tiempo al nivel de
la mediocridad y una porcin de los que fueron mediocres en la escuela
logran un nivel superior por prolongarse en ellos el desenvolvimiento
de sus facultades, pues interviene el factor de la manera de apreciar la
magnitud de la inteligencia: mientras que Terman aplica las pruebas de
la psicologa experimental en los nios, la vida selecciona con las pruebas
de la realidad, revelando el verdadero talento en la edad adulta.
La madurez intelectual tarda no es tampoco rara. Los hechos parecen
en efecto dar en parte la razn a Huarte, quien sostena en su Examen
de Ingenios, que los nios de precoz capacidad, que luego comienzan
a raciocinar, vienen a ser por lo general hombres necios, mientras que
los muchachos rudos cuando nios, arguyen mayor ingenio en otra edad.
Newton, Linneo, Liebig, Swift, de nios parecieron mal dotados, y de
Walter Scott hubo quien asegurara: es tonto y tonto se quedar. Edison
fue expulsado de la escuela a causa de su marcada torpeza. Pasteur tuvo
fama e ma 1 aurrnno 'nasra 'ms Yu aos, Y T~Dl ~-t: ~:d.ia1 lll~ti.iv~1~.
Podra alargarse ms la lista de los ejemplos ilustres (Weygandt y
Stemplinger citan varios en sus trabajos sobre el tema).
1

188

PSICOPATOLOGA

De mayor importancia prctica es el hecho de que con cierta


frecuencia pasan durante aos como dbiles de inteligencia menores en
los cuales el desarrollo de sus facultades es lento pero prolongado, inclusive hasta los 20 22 aos, lo que compensa el tiempo perdido por la
inhibicin retardataria con su extemporneo avance restaurador de la
normalidad. As O. Schneider ha verificado con sorpresa en una poetacin de 595 ex alumnos de escuelas para dbiles de inteligencia que el
23 por 100 mostraban una capacidad normal, esto es, que haban dejado
de ser insuficientes por obra de los aos. Parece que este desarrollo tardo se presenta como manifestacin hereditaria en algunas familias.
Weygandt cree que la epilepsia, la encefalitis, la atetosis, la heredosfilis
y el infantilismo (de origen endocrino) pueden retardar el desarrollo de
la inteligencia de modo compensable ulteriormente por la intervencin
de circunstancias favorables. A. [uda considera que la madurez intelectual
tarda es posible a causa de enfermedades crnicas, al extremo que la
lentitud de desarrollo de la mente puede simular una oligofrenia. Y las
investigaciones clnicas de Stemplinger le han permitido justificar la
interpretacin de J uda, sealando el hecho de que existen familias en
las cuales se presentan tanto los falsos oligofrnicos por desarrollo tardo
cuanto los verdaderos oligofrnicos.
4. OLIGOFRENIA

Las anormalidades de la inteligencia slo pueden ser por dficit, no por


exceso, si seguimos el criterio teleolgico de normalidad y no el estadstico. Las desviaciones hacia arriba, la supernormalidad, y sobre todo
su cima, el genio, corresponden teleolgicamente a lo ptimo o normal
por excelencia. Segn esto, la forma ms pura de anormalidad intelectual es la oligofrenia, insuficiencia mental congnita o tempranamente
adquirida por falta de desarrollo del cerebro. Las aptitudes intelectuales
varan y se distribuyen, como los caracteres fsicos del cuerpo, segn la
curva binomial de frecuencia de Gauss, en que las desviaciones son tanto
menos numerosas cuanto mayor es su entidad. La mxima frecuencia
de individuos, representada por la parte alta de la curva, corresponde
a los valores medios -la inteligencia normal en el sentido estadsticoy la mnima frecuencia, sealada por los extremos de la curva (en ngulo
agudo con la horizontal), corresponde a la constelacin de los valores
mximos -<<suoemormalidad>>-y mnimos -subnormalidad- respectivamente. En e~te esquema los vaores mnimos representan al grupo de
los oligofrnicos, o sea la variacin cuantitativa de la inteligencia por
debajo del trmino medio.

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

189

Segn esto, no puede concebirse un deslinde preciso entre la


mediocridad intelectual y el grado leve de oligofrenia: estatuirlo en el
caso concreto depende en gran parte del arbitrio del encargado de la
apreciacin. La psicotecnia cree resolver el problema con el cociente de
inteligencia: el lmite inferior de la inteligencia plenamente normal
corresponeria cl1~1 ='O;tf:.>'{b-t'O~''\Vv .'2:ht:11~1. "7t:1v, a1tql.=~~ -111:.nara la discrepancia de opiniones entre 0,85 y 0,90, queda una porcin
de casos por debajo de este lmite, que no pueden incluirse en el diagnstico
de oligofrenia: los que tienen un cociente de inteligencia entre 0,70 y 0,85,
segn Burt, o entre 0,80 y 0,90, segn W. Stem y Terrnan, propio de los
fronterizos entre la subnorrnalidad y la normalidad.
El diagnstico de estos casos de transicin, segn un trmino de
nomenclatura anticuada (debido a Moebius), sera torpeza fisiolgica;
nos parece mejor el de torpeza corriente. Segn Terman, los torpes pueden considerarse como normales entre los trabajadores analfabetos, y
constituyen el 15por100 de la niez escolar. A pesar de todo, el problema
del diagnstico no se resuelve con slo la apreciacin de la inteligencia
del sujeto: se requiere adems la averiguacin gentica y otras verificaciones. En efecto, la clnica ofrece casos de indiscutible oligofrenia de
grado ligero con un cociente de inteligencia, p. e., de 0,75. Se confirmar
entonces el diagnstico de oligofrenia si el sujeto tiene deficiencias de
la personalidad, sobre todo en el orden moral, y si se descubre que pertenece a una cepa de oligolrnicos. "En cambio, menores con r mismo cociente o inferior an podrn resultar falsos oligofrnicos por retardo de
la maduracin o por intervenir factores extrnsecos, que sealaremos al
tratar de la pseudo-oligofrenia. En suma, la confusin de la torpeza
corriente con la oligofrenia ligera no se puede evitar con slo la medida
de la inteligencia, sin el estudio de la personalidad del sujeto, de su historia y los datos biolgicos, sociolgicos y culturales de su ambiente. La
deficiencia intelectual es en casos semejantes un sntoma parcial y no
. siempre el ms fidedigno.
Las caractersticas generales de la inteligencia oligofrnica son
las mismas que las del pensamiento correspondiente, que hemos descrito
enotrocaptulo(verp.51).Paranorepetir,consideraremosaqususgrados,
que son tres: la idiotez, la imbecilidad y la debilidad mental. En rigor,
no se pueden referir estos grados a fases determinadas del desarrollo,
como si en ellas se produjese una detencin, esto es, como si la inteligencia
del idiota fuese idntica a la del nio de 2, 3, 4 5 aos, la del imbcil
a la del normal de 6, 7, etc. En lo que se refiere a las pruebas experimentales
de la inteligencia, W. Stem considera como CI de los imbciles adultos
entre 0,60 y 0,70, y de los dbiles entre 0,70 y 0,80; los primeros tienen
dos tercios y los ltimos tres cuartos de inteligencia. Terrnan seala como

190

PSICOPA TOLOCfA

lmites para los imbciles CI 0,2~,50 y para los dbiles mentales 0,500,70. En realidad la oligofrenia no ofrece un retardo harmnico del
desarrollo ni una simple deficiencia evolutiva de la inteligencia, sino
anormalidades ms o menos complejas de toda la mentalidad del sujeto,
entre las cuales resalta la carencia o la debilidad de dotes. Slo de manera
esquemtica puede caracterizarse prcticamente la idiotez como incapacidad escolar, la imbecilidad como capacidad escolar limitada, que no
permite cursar con xito la instruccin primaria, y la debilidad como
capacidad cuya mnima se confunde con el lmite superior de la imbecilidad
y cuya mxima es fronteriza con la torpeza.
12 El idiota, cuya anormalidad es originada en la mayor parte
de los casos por dao cerebral adquirido (traumatismo, hemorragia,
encefalitis, heredosfilis, etc.), desde el punto de vista psicolgico
manifiesta ineptitud parcial o absoluta para concebir conceptos, inclusive de los objetos familiares ms corrientes (madre, padre, leche, mesa,
mano, cabeza, zapato, etc.). Los idiotas de grado mximo no aprenden
a hablar, los otros tienen un lenguaje pobre, casi siempre agramtico y
con fallas en la articulacin. No aprenden a comer por s, ni a vestirse
o dar la mano. Los trpidos no muestran inters para nada ni atencin
a lo q_ue les rodea. Los erticos despliegan una actividad insensata, tumultuosa y destructora.
22 Los imbciles, en gran mayora de causa endgena, disponen
de conceptos en nmero variable, predominando considerablemente los
relativos a objetos sensibles; identifican ms o menos bien casas y personas.
La abstraccin y la generalizacin les son difciles o inalcanzables -esto
vara con el grado de la deficiencia-, dndose el caso que no logran
diferenciar los colores, las dimensiones, las distancias y las proporciones
de los objetos en el espacio; aunque pueden aprender a contar mecnicamente centenares o millares, a menudo no lo hacen con sentido ms
all de 10; no llegan a aprender bien la cuenta del tiempo, no comprenden
el reloj ni el calendario: para los ms deficientes el pasado no tiene otro
sentido que el de antes o ayer, y su perspectiva del futuro no es
ms que el maana. Sus asociaciones son lentas, escasas, dominantemente mecnicas, verbales y con iteraciones. Su espritu permanece pegado a las puras experiencias de la percepcin, y por poco que vara
la combinacin de las ~articularidades conocidas, es incapaz de reconocerlas.
Los juicios del imbcil son aprendidos, pensados por los dems,
salvo los muy elementales. Sus descripciones son de tipo utilitario y

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

191

egocntrico; no capta el sentido de las situaciones ni abarca con el


pensamiento la conexin efectiva de los hechos; percibe lo manifiesto sin
percatarse de sus causas o motivos, o reduce el conjunto de las relaciones a una determinacin en realidad insuficiente, si no accidental.
La expresin verbal no va ms lejos; aunque el imbcil puede
disponer de no pocas palabras, comprendiendo apenas su valor simblico, las aplica sin justeza. La poca diferenciacin y acierto en el pensar
de estos oligofrnicos se pone a descubierto tambin en la vida prctica: no se les ocurre procedimientos personales cuando los meramente
habituales y simples no bastan en la ocasin. A eso tambin contribuye,
ciertamente, la pobreza de la imaginacin del oligofrnico, manifiesta
incluso en el juego, donde la falta de iniciativa y espontaneidad se compensa con gritos y despliegue de fuerza fsica, sobre todo en el .tipo er-:
tico. Este es un rasgo distintivo precioso entre la mentalidad del nio
normal y la del imbcil. Otro rasgo igualmente diferencial es la vacuidad
de lo aprendido, que queda en la mente como mero contenido: mientras
que el nio normal dispone del caudal de nociones, aplicndolo con soltura y deduciendo reglas generales o esquemas de accin, el imbcil se
fija a lo concreto inmediato o consuetudinario.
En la conducta del imbcil se buscar en vano el saber eficaz
y vivo que, asentando en la experiencia y la intuicin, se inserte en cada
nuevo orden de cosas, lo abarque y as prevea el efecto de las propias
acciones. En lugar de esto, verificamos la opcin casual, la pertinacia sin
base, la respuesta afectiva o el paso en falso. De esta limitacin del
entendimiento, unida con frecuencia a debilidad de la memoria, depende
la ineducabilidad, en el sentido de no lograr la comprensin de lo racional
y de lo tpico, sin lo que no se puede mejorar los procedimientos, a pesar
de los fracasos repetidos; de esa limitacin tambin procede la importancia
para colocarse en el hilo del pensamiento del interlocutor, captar sus
argumentos y oponerle los propios.
Sugestionable, egosta y a menudo impulsivo, el imbcil incurre
fcilmente en faltas y fracasa en la vida si no se le coloca en una va
fcil, regular y adecuada a sus deficiencias. Los imbciles de cierto grado
son incapaces de aprender un oficio, constituyen existencias de lastre
para la familia o las instituciones pblicas, cuando stas no tienen que
sufrir algo peor -las consecuencias de su conducta inmoral y antisocial.
Esto no quiere decir que la falta de juicio en materia tica sea la regla
absoluta en los oligofrnicos. As como hay imbciles ariscos, fros,
vengativos, crueles y falsos, no faltan del todo los dciles, respetuosos,
humildes y serviciales.
Por otra parte, la oligofrenia no excluye la posibilidad -remotade ciertas aptitudes superiores. Debemos agregar que sobre todo en la

192

PSICOPA TOLOGA

llamada idiotez mongoloide no es raro cierto talento para el arte imitativo, para el chiste y aun para la msica; los cretinos, que son generalmente de buen carcter, afectuosos y serviciales, pueden mostrar gracia
y hasta vena humorstica. Por lo dems, cualquier imbcil ocasionalmente
da, ~tp"RSas.. con, destellos de in~nio o astucia.
As, un imbcil del hospital, prximo al idiotismo, adulto que segn
la escala Binet-Simontendra una edad mental de 5 aos escasos (CI de 0,32),
adiestrado en la distribucin de medicinas, llega a practicar un negocio clandestino: roba alcohol en la farmacia y lo vende por cigarrillos. Para evitar fa
vigilancia de los enfermeros coloca su mercanca en forma de cucharadas. Su
imprevisin empero, hace que el fraude sea descubierto pronto.
32 La insuficiencia del dbil mental aparece en materia de conceptos cuando se trata de los ms abstractos, como propiedad, patria,
deber, legalidad, envidia, etc. Asimismo, surge la limitacin de la aptitud discursiva cuando el dbil se ve en la necesidad de concebir juicios
nuevos aunque no propiamente originales, como poner ejemplos de clculo
a base de una proporcin, discernir diferencias, sobre todo de entidades
espirituales (como error y mentira, economa y avaricia), formar analogas, restablecer el contenido de textos sencillos a los que se deja en blanco
Qa ~~mas . tpilahras.., o definir el sentido de algunos refranes.
~ .. ~~n,
El espritu crtico se revela con frecuencia inseguro o desatinado, lo cual
se patentiza rpidamente con las pruebas de absurdos, sea en forma de
imgenes, sea como relatos.
Respecto al lenguaje, el dbil puede servirse de muchas palabras,
sobre todo si tiene buena memoria y es objeto de una educacin esmerada, pero a la mayor parte de ellas no corresponden ideas claras. A un
examen atento, el sentido de los trminos resulta ser superficial, vago
o nulo. Tambin se da el caso de que el sujeto llega a comprender la
significacin de las palabras, incluso cuando no sabe pronunciarlas. La
adhesin a simples designaciones simblicas de la palabra, sin penetrar
en la composicin conceptual concreta, es causa de que el oligofrnico
permanezca siempre poco o nada prctico e incapaz de valerse por s
(Strohmayer).
El dbil mental avanza penosamente en el aprendizaje, siempre
rezagado en la escuela, repitiendo los aos de estudio o pasando gracias
a la condescendencia o a la falta de entereza de los preceptores. Por eso,
-er1 cmhi.rezta:~~-cloo 1Rf\..'O-li~ina.da, 'J f;m, tUt ~m . 'Vd!Lti,inrJn.c:n. '1-1~
den avanzar en la instruccin media y hasta llegar a la superior. En el
trabajo y en la vida prctica slo pueden ocupar situaciones subalternas,
salvo la influencia de algunos rasgos de carcter favorables a la capila-

ANORMALIDADES DE LA INTELIGENOA

193

ridad social. No rara vez el empuje de la ambicin y la falta de pudor


pueden llegar a encumbrar a estos deficitarios a posiciones para las cuales
carecen de aptitud en lo intelectual, en lo tcnico y en lo moral.
Ya nos hemos referido a la dificultad y a la importancia del
diagnstico diferencial de la debilidad mental respecto de la simple
torpeza. Debemos insistir acerca de que en la familia de los dbiles se
verifica a menudo oligofrnicos y anormales del carcter, incluso
criminales. Esto no obsta para que haya familias o individuos con ligera
insuficiencia, que se mantienen intachables en el orden social. La debilidad, en contraste con la idiotez, es casi exclusivamente condicionada
por la herencia. Esto tiene tanta ms importancia social cuanto que la
proporcin de dbiles mentales es mucho mayor que la de los otros grados de la oligofrenia. En efecto, mientras los idiotas constituyen 1/4 por
100 de la poblacin general, y los imbciles el 1/2por 100, los dbiles
estn representados en la proporcin del 2 al 3 1/2 por 100.
5. ESTUPIDEZ RELATIVA
Caso tpico de discordancia entre la aptitud y la pretensin es el que
ofrece la estupidez relativa o VerhiiltnisblOdsinn (Bleuler).La manifiestan
aquellos sujetos con buena memoria para reproducir de manera mecnica lo aprendido, que exponen con facundia y como si se tratase de
ideas personales, pues en ellos predomina la sobrevaloracin propia, la
ambicin desmesurada y el prurito de notoriedad. A la observacin
superficial sus manifestaciones pueden parecer muestras de talento, pero
examinados de cerca revelan pronto una falsa cultura y pretensiones
desaforadas. Su vivacidad mental, el brillo de su verbalismo y la ciega
confianza en s ocultan imperfectamente la incapacidad para juzgar con
criterio propio y hasta para comprender el sentido de las expresiones
que emplean, as como la vaguedad de sus conceptos y la carencia de
disciplina en su pensamiento. No falta, empero, quien estimule los
extravos del estpido, engaado con las mscaras que cubren la inepcia
de ste, pues conforme el epigrama de Moliere, un sot trouve toujours un
plus sot qui l' admire.
La estupidez relativa no apareja siempre inteligencia subnormal,
lo esencial es la desproporcin entre los medios y los fines personales.
Cabe una inteligencia mediana que resulta demasiado corta frente a la
magnitud de las tareas en que se empea. Puede presentarse como una
manera de ser crnica, en sujetos de personalidad anormal, o como
sndrome acompaado de otros desrdenes mentales, segn ocurre en
la esquizofrenia y la hipomana.

194

PSICOPA TOLOGA

6. FALSA OLIGOFRENIA
La oligofrenia, sobre todo la debilidad mental, se confunde con estados

que tienen slo la apariencia de dficit intelectual. Esto sucede mayornrerta: ":i1 "'.se tJi'la.'lt'h m~ ~'j,.~m~n. tp:.~ta.rla Q. ~?-.v:~n-~- tf?J_ ~!irJ~ _
En aquellos individuos en quienes las disposiciones intelectuales no se
despliegan a causa de falta de estmulos apropiados se verifica la
mencionada confusin: tales son los casos de falsa oligofrenia. Su frecuencia es considerable, al punto que en pases de alta cultura la proporcin
aproximada entre verdaderos y falsos oligofrnicos es de 3 a 2. Las causas
principales de deficiencia aparente pueden reducirse a las catro
siguientes: defectos de los rganos de los sentidos, maduracin tarda,
anomalas de la personalidad y mala influencia del ambiente social.
12 La falsa oligofrenia debida a defectos de los rganos de los sentidos,
en especial la sordomudez y la ceguera, slo se manifiesta cuando falta
una educacin enmendadora oportuna y adecuada. Mientras el sujeto
est en desarrollo, es posible ganar el tiempo perdido. As Helen Keller,
la ciega sordomuda famosa por su inteligencia y su voluntad, comienza
el aprendizaje de las palabras por medio del tacto a los 7 aos, avanzando
en 7 meses lo que el nio demora 2 aos en recorrer.
22 La maduracin tarda, como hemos visto, con cierta frecuencia
da lugar a diagnsticos equivocados de oligofrenia. Lo que pasa aqu
es que el ritmo del desenvolvimiento intelectual es lento, pero la
prolongacin del proceso evolutivo, a veces hasta despus de los 22 aos,
compensa a la postre el retraso.
32 En todo caso de deficiencia intelectual es menester averiguar
las anomalas de la personalidad del sujeto con el fin de verificar si se trata
de una simple debilidad de rendimiento (Cimbal) caractergena. En
efecto, de las maneras ms variadas el carcter puede obstaculizar el
rendimiento y el despliegue de la inteligencia. Siguiendo a Brger-Prinz,
sealaremos las formas ms tpicas de tal influencia: el nio hipomanaco,
que no puede concentrar su pensamiento en el aprendizaje; el fisastnico
y el astnico que, por la facilidad con que se agotan sus energas, falla
en la asimilacin que requiere perseverancia en el esfuerzo; el lento, que
no puede seguir el ritmo ordinario del progreso escolar; el ertico,
intranquilo, incapaz ae atencton proiongaa: el furitao e 'inseguro, que
no avanza por la cadena de reacciones y cavilaciones en que se enreda
su vida interior; el caprichoso, que, por el mimo excesivo, se hace incapaz de incorporarse al mundo del deber, de la diligencia obediente, y

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

195

se muestra reacio al orden de la labor obligatoria; el pobre de afectividad,


sin inters para lo objetivo.
A esa serie hay que agregar los casos de neurosis infantil, como
reaccin condicionada por la personalidad, cuyo desajuste puede producir
un retardo considerable en la instruccin con la consiguiente pobreza
de rendimiento intelectual. Afortunadamente, con el crecimiento suelen
atenuarse o compensarse las desviaciones de la personalidad, cuando los
efectos de la falta de ejercicio intelectual an son reparables. De ah que
algunos individuos que pasaron por incapaces en la niez sorprendan
ms tarde por su normalidad y aun por la firmeza o profundidad de
su talento. En otros casos el cambio de carcter no se produce,
prolongndose entonces los efectos opresores de la inteligencia, la cual
queda, por decirlo as, atrofiada.

42 Es innegable que el ambiente familiar tiene importancia para


el fomento del desarrollo intelectual. Los investigadores estn prcticamente de acuerdo a este respecto: el trmino medio de los nios de las
clases sociales elevadas muestran una inteligencia notablemente ms
diferenciada que el de las clases humildes. En lo que hay diferencia de
parecer es en la explicacin del hecho: para unos lo decisivo es la herencia,
para otros la educacin. Por otra parte, los nios del campo son menos
listos, menos hbiles y menos amaados que los de las grandes ciudades,
pero -como observa Weygandt- un examen detenido pone en claro que
detrs de la cortedad, la torpeza en la expresin y la falta de malicia
del campesino, se puede encontrar un juicio ms certero y una conducta
ms sensata que en los nios despejados, avispados y hasta descarados
de los medios donde influyen la prensa, el cinematgrafo, la radiotelefona, etc.
Adems, y esto condiciona ya falsas oligofrenias de origen social,
el medio influye promoviendo y agravando factores de la personalidad
normal y los crculos viciosos de sus reacciones neursicas, Los conflictos familiares y escolares pueden suscitar en la mente del nio un rechazo
ms o menos durable de la disciplina y del aprendizaje, y as el menor
no ejercita su inteligencia a pesar de tener disposiciones. A veces por
influencia de la familia, a veces por las del preceptor o la del mdico,
a consecuencia de una enfermedad nerviosa u orgnica, durante aos
se impide al nio que estudie, para que no se le debilite el cerebro
-con el mismo resultado desfavorable-. Mas el caso de mayores consecuencias en el condicionamiento de la falsa oligofrenia es el debido
a la influenda pm\onga.da de un a:mbi'Cnt'C muy ar.on.1-.z.1, ~r. q-1~ fa1tar.
las incitaciones para la vida del espritu. Se trata entonces de la reunin
de una serie de circunstancias negativas que conspiran en el sentido de
la esterilidad del pensamiento; un nivel cultural nulo o un crculo de

1%

PSICOPATOLOGA

vida extremadamente montono, sin estmulos, sin inters allende lo


meramente vital. Se observan diversas formas de deficiencia mental
referible al medio ambiente en holgazanes de toda laya, prostitutas,
rentistas que desde la niez nada han hecho ni experimentado; hombres
empobrecidos en dilatada permanencia en sanatorios a causa de enfermedades corporales o de dolencias nerviosas; en toda clase de sujetos
hospitalizados durante muchos aos (Jaspers).
Conviene, sin embargo, no exagerar el alcance de las influencias
exteriores cuando se trata de una disposicin individual realmente bien
dotada, como lo demuestra de una manera ejemplar el caso de Peter Anich,
gran matemtico y astrnomo tirols, del siglo XVIII, quien vivi dedicado a modestas labores agrcolas hasta los 28 aos, edad en que le fue
posible dejar el arado para dedicarse al estudio.
7. ESTUPIDEZ EMOCIONAL Y ESTADOS SEMEJANTES

Jung denomina estupidez emocional a la condicin aguda de impotencia intelectual debida a la repercusin del estado afectivo en sujetos
propensos a la labilidad. Esta condicin episdica tiene gran importancia prctica dadas las circunstancias en que se presenta, como exmenes,
concursos, diligencias judiciales y reconocimiento mdico. Su identificacin permite evitar un diagnstico falso de oligofrenia o de demencia
en sujetos cuyos antecedentes se ignoran.
La estupidez emocional debe distinguirse tambin del sentimiento
de estupidez, que puede ser slo subjetivo o capaz de determinar secundariamente, por autosugestin, una verdadera incapacidad para el trabajo intelectual. Se trata de un sntoma astnico o histrico, que en algunos
sujetos se manifiesta slo en situaciones muy determinadas, por ejemplo, cuando leen para s o cuando son informados de asuntos de su
profesin, estn obligados a hablar en pblico, ante personas superiores,
etc. Al sentimiento de estupidez puede acompaar o no la impresin de
que los dems lo perciben de inmediato y el temor correspondiente al
juicio ajeno. A menudo el sujeto no deja de esforzarse en ejercitar su
inteligencia, logrando efectivo rendimiento.
Tanto la estupidez emocional como el sentimiento de estupidez
se confunden por grados con la mengua de la fecundidad intelectual, que
se observa casi solamente en las personas que se dedican a labores
espirituales de manera exclusiva, sobre todo en sujetos astnicos y
propensos a la depresin peridica. Se trata de fases fugaces o prolongadas
de una efectiva incapacidad para concentrar la atencin y producir obra
intelectual, factible en otras condiciones.

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

197

Uno de estos casos nos muestra la transicin a que nos hemos referido,
segn se desprende de este fragmento: Por hoy sufro de una aguda incapacidad en todos los planos. Aunque resulte increble, no puedo poner los ojos
en un libro, por muy interesante que fuere, sin que inmediatamente se desencadene una aguda crisis de desesperacin con fatiga intelectual extrema. Me ocurre
algo as como si la vida inteJectuaJestuviera sensibilizada para las ms pequeas dosis de esfuerzo; sensibilizacin que se manifiesta particularmente cuando
media el imperio de una obligacin moral o de otro orden.

8. DFICIT DE RENDIMIENTO POR PERTURBACIONES


EXTRNSECAS

Bajo esta denominacin genrica comprendemos los estados en que la


inteligencia no puede funcionar por efecto de desrdenes de la mente
que no la afectan de manera primaria. Se trata de un grupo bastante
heterogneo en el cual entran tanto las perturbaciones mentales sintomticas de lesin, intoxicacin e infeccin del cerebro que no producen
verdaderas demencias, cuanto las psicosis endgenas.
De todos estos casos el ms interesante es la llamada debilidad
de juicio de los esquizofrnicos, que a veces aparece como toda una
demencia -de ah el nombre de demencia precoz-. Alfons Maeder ha
sido el primero en rechazar categricamente tal concepto, afirmando que
aqu la llamada demencia no es sino una apariencia. Salvo casos de
una catstrofe esquizofrnica (sobre todo catatnica con fuertes sntomas orgnicos), la inteligencia, como disposicin formal o facultad,
permanece intacta aunque el sujeto no pueda servirse de ella o no tenga
inters en utilizarla a causa de las tendencias que dominan en su mente.
As lo patentizan las frecuentes sorpresas que dan al psiquiatra pacientes en apariencia totalmente deteriorados durante aos y hasta decenios
que, con motivo de una enfermedad intercurrente u otra circunstancia,
muestran una capacidad cabal. Segn esto, la inmensa mayora de los
esquizofrnicos manifiestan un dficit de rendimiento con inteligencia
potencial conservada, y slo en un nmero limitado de casos llega a
producirse secundariamente un deterioro efectivo por lesin cerebral.
Al tratar del pensamiento hemos expuesto las particularidades
del mismo tanto en la esquizofrenia como en la melancola y la mana,
as como la forma embrollada o confusa, que se presenta en diversos
cuadros clnicos. Al estudiar las anormalidades de la conciencia, de la
memoria, etc., sealamos ya las enfermedades en que se manifiesta el
dficit de rendimiento secundario a fenmenos psicopatolgicos de tales
funciones.

198

PSICOPATOLOGA

9. MENTALIDAD SENIL, DEMENCIA Y PSEUDODEMENCIA

El debilitamiento progresivo e irreversible de la inteligencia por deterioro del cerebro constituye la demencia, cuyos sntomas debemos
di ..'?J,.ii'~.cg~\y, dt_ \a WR.1:a. ~~~1=1.cia \1=1.te.~tu.al, achanue de. la ve.~e.z_, que
slo en algunos casos asume caracteres de verdadera anormalidad.
12 La mentalidad senil comienza a edad que vara con los indivduos y las familias (herencia), como el desmedro corporal, y se manifiesta, tambin como ste, con la mengua ora de una funcin ora de otra,
resistiendo principalmente las facultades intelectuales ms ejercitadas por
el gnero de vida y la profesin. Los signos ms frecuentes y caractersticos son el misonesmo, la lentitud, la iteracin, la pobreza del rendimiento y el cambio del mundo interior. El misonesmo de la mentalidad
provecta tiene diversos matices, segn los individuos, que se extienden
entre el espritu que trata de conservar lo que en la vida ha probado
ser valioso y se resiste a la influencia de la novedad superflua, que la
juventud acoge sin mayor examen, y la verdadera aversin frente a las
ideas no habituales, que vuelve al sujeto absolutamente impermeable a
su significacin, aunque sea positiva; en ambos extremos es clara la
tendencia a la economa del esfuerzo mental. A la lentitud de los proceses =m\t:11ttt11a..\e5 s~ a.~:Ja \a. faVla ~ ~&x\~Aifdd 'f ~1.. ~W.ffob-:.~\.wi.',"1, ..~
del contenido de representaciones, as como la tendencia a la iteracin.
Lentitud, monotona y repeticin tienen como denominador
comn la falta de vivacidad del sentimiento y la imaginacin, que en
algunos ancianos es total y en otros slo relativa a determinados aspectos de la experiencia. En la disminucin del rendimiento participan la
memoria, dbil principalmente para lo no importante; la atencin, menos
espontnea y amplia que antes; el aprendizaje, ms trabajoso; la espontaneidad espiritual, menos pronta y con escasas intuiciones. En las
pruebas de clculo y otras semejanzas los ancianos incurren en faltas con
ms frecuencia que los jvenes, pero las operaciones intelectuales propias
de su competencia pueden realizarlas con mayor maestra que nunca.
En lo que atae al cambio del mundo interior hay, ora un
estrechamiento egocntrico con conciencia del descenso del propio valer o con exaltacin engaosa de ste, ora una simple disminucin de
frescor vital, con espiritualizacin de la actitud frente a las cosas de fuera
y respecto del propio ser. Las tendencias instintivas se embotan en general
-con excepcin d.e1 msnto de propiedad y e\ espiriru de economa qoe
de ordinario se exaltan- y pierden su imperio las pasiones que en la
juventud enturbian o falsean la visin de la realidad. Lo que la mente
pierde en vivacidad, colorido y empuje frente al mundo, no siempre carece

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

199

de comprensin, a veces gana en claridad, exactitud y orden. El desaliento en la lucha con la realidad exterior puede ampliar el espacio ntimo,
permitiendo una visin elevada y serena de la existencia. Reglas y leyes,
forma y figura, sentido y valor, comunidad y eternidad devienen sabidura creciente en la transformacin natural de los intereses de la autntica involucin de quien envejece ... La transformacin del mundo
circundante del anciano es un acontecimiento fecundo en el sujeto sano
(Schultz).
Daramos una imagen falsa del espritu propio de la senectud
si no hicisemos una distincin entre la normalidad estadstica y la
teleolgica, con lo cual creemos que se esclarece la discordia de opiniones,
incluso entre los psicopatlogos. A juzgar por la frecuencia, lo que
predomina es el aspecto sombro, la decadencia, dando la razn al criterio
pesimista de la vejez, que Gruhle representa de manera tpica. En efecto,
en gran nmero de ancianos se verifica impotencia para remontarse de
la percepcin a la idea, infecundidad, estrechez de criterio, predominio
de los recuerdos del pasado y de los actos habituales. Ms an, verdadero
deterioro de la mente se observa en una proporcin apreciable. De cien
ancianos de 70 aos o ms, estudiados por Freisel en un hospital de Munich, en orden de ingreso, 14 son destinados al departamento psiquitrico, 27 muestran considerables alteraciones mentales (la mayor parte
de tipo demencial, aunque destinados a servicios de medicina y ciruga),
26 ms tienen claras deficiencias mentales; slo 33 pueden ser considerados con la mente en estado normal.
El criterio teleolgico de normalidad para la mente senil, que
propugna Betzendahl, entre otros, corresponde a la minora de ancianos,
en que no rige la decadencia sino la madurez, con la riqueza de la
experiencia, el temple de la cordura y la sazn de la sabidura. A esta
minora pertenecen aquellos casos de senectud ptima de los cuales ha
dicho Gracin que el paso que van perdiendo los sentidos, van ganando
el entendimiento, tienen el corazn sin pasiones y la cabeza sin
ignorancias.
Como quiera que aun entre los mdicos predomina la conviccin de
que con los aos la mente slo pierde, no est dems recordar algunos casos
ilustres de ancianos que han realizado tareas difciles y hasta labor creadora de
primera clase. Catn el Censor aprendi el griego a los 70 aos y a los 86 defendi
l mismo su causa al ser acusado; Miguel ngel concibi y dibuj los planos
de grandes obras de la arquitectura romana hasta los 89, que muri; Ticiano pint
su cuadro conmemorativo de la batalla de Lepanto a los 95 aos; Lope de Vega
entre los 70 y los 73 produjo, entre otras obras, seis admirables comedias, todas
mpetu, mdula y donaire, segn Vossler, el ms autorizado de sus crticos;
Ranke escribi su gran Historia Universal despus de los 85; Teofrasto compuso

200

PSICOPATOLOCA

Los caracteres a los 99 aos. Para terminar este punto mencionaremos el resultado
de las prolongadas investigaciones de Widmer en 97 personas de ms de 90 aos.
Lo caracterstico de estos noventones es la fuerza de su individualidad, el vigor,
el arraigo en lo esencial de la vida, la laboriosidad y la autonoma, generalmente
huraa y a veces excntrica. Durante su existencia todos son adictos a la tierra
y a la vida natural, no urbana; enemigos de los refinamientos de la civilizacin
y de las diversiones de ociosos.

22 La demencia senil entraa grave deterioro de la memoria, fallas


groseras de la comprensin, del juicio y del lenguaje, y un menoscabo
de la actividad mental en todos los aspectos. A esto suelen agregarse
falsas percepciones, pensamiento delusional, confusin mental, delirio,
agitacin y otros desrdenes psquicos. Aqu nos interesa precisar los
sntomas que ataen a la inteligencia y que se verifican en la demencia
tpica. La percepcin, las representaciones y los conceptos se tornan
imprecisos, descoloridos, mal adaptados a la realidad. El contenido de
la percepcin es dominado slo fragmentariamente por el pensamiento
y en proporcin reducida. El sujeto pierde el discernimiento de lo que
corresponde a la percepcin respecto de lo propio de la representacin
y la fantasa. Se desintegran estructuras fundamentales del pensamiento,
tales como el sistema de unidades y divisiones, medidas del espacio, del
fiempo, y las ordenaciones numricas. Falta la continuidad en el curso
de la experiencia temporal, con poca o ninguna aptitud para orientarse
hacia el futuro, y en la ordenacin de las direcciones espaciales, que se
refieren ms que todo al propio cuerpo.
A pesar de que el juicio y la crtica fallan a menudo, en ciertas
condiciones o respecto de determinados hechos pueden ser buenos. En
esto, como en otros aspectos de la decadencia del demente senil, incluso
el deterioro de la memoria, la apariencia suele ser engaosa: a primera vista las prdidas parecen con frecuencia mayores de lo que son en
realidad. Por eso es importante un anlisis psicolgico detallado y
proseguido con la mayor naturalidad posible. As se verificar que ms
que verdaderas prdidas totales se dan dificultades, como si las lesiones
del cerebro obstaculizaran la actualizacin del espritu. El mundo del
demente senil est reducido y en l predominan las impresiones
estrechamente relacionadas con el yo y sus necesidades, de modo que
la experiencia es tanto menos mal estructurada cuanto ms de cerca atae
al yo. Los hechos que no lo afectan se dan ms o menos desligados, sin.
relacin unos con otros.
El crculo de las operaciones mentales se empobrece gradualmente,
predominando actitudes rgidas y mal adaptadas a veces hasta para la solucin
de los problemas ms sencillos. Por causa de estas deficiencias, que son agra-

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

201

vadas por la amnesia de fijacin,el sujeto no puede sacar partido de lo aprendido


ni asimilar ni concebir lo nuevo. Sin embargo, la vaguedad y la superficialidad
del pensamiento, as como la prdida de la crtica preceden ordinariamente a
la aparicin del sndrome amnsico. Con el progreso de la demencia se borra
lo distintivo del espritu personal y las manifestaciones eficaces de la iniciativa.
El lenguaje funciona cada vez ms como aparato vaco,desligado del pensamiento,
el cual depende ms y ms del mero automatismo de las asociaciones.En general,
la intuicin decae progresivamente, y con la mengua de las tendencias instintivas
promotoras de la espontaneidad eficaz de la inteligencia, crece la pasividad, la
inercia, la rigidez de las actitudes. En muchos casos es justificado pensar en
alteraciones desintegrativas del fondo vital, pasividad y parlisis de las capas
vitales (Brger-Prinz y Kaila). En otros casos, con las aptitudes, se borran los
rasgos del carcter, sobre todo aquellos que entraan fuerzas rectoras o inhibidoras,
de modo 'que perdidos los frenos antes en vigor, determinadas propensiones
psicopticas preexistentes o simples tendencias instintivas antes refrenadas se
tornan dominantes.
La exploracin de la inteligencia de los dementes con pruebas experimentales da a menudo datos poco satisfactorios.. Con todo, consideramos til
resumir los resultados de la investigacin penetrante practicada por Pritzkat, que
se orienta en el sentido de alcanzar lo caracterstico del conjunto con pruebas
relativas a designacin y ordenacin de objetos y figuras, etc. Verifica restos
esquemticos de formas simples de actividad dirigida a las cosas y al ambiente.
La conciencia del [demente] senil baja al nivel de la comprensin difusa, de
los complejos de cualidades no diferenciados, nivel que no es comparable con
ll.~a etapa aetermiRaaa de} des.7aNa.
Aunque el sujeto conserva la conciencia, la unidad ingenua del yo y
la conciencia ingenua de s se opera un cambio de la relacin del polo del yo
con la correspondiente funcin unitiva de los datos de la conciencia. Del lado
del yo se produce como una parlisisy flaccidez de la organizacin del conjunto
de la funcin unitiva u operante; el yo pierde la direccin de las funciones y
acaba por hacerse dependiente de ellas. El yo y la emotividad permanecen en
relacin no perturbada, lo que se explica porque las impresiones afectivas no
requieren ajuste creador de parte del yo.
En cambio, por requerirse esto en las operaciones intelectuales,
se presentan las siguientes perturbaciones, caractersticas de la demencia:
a) Desintegracin del contenido de la comprensin tan pronto como debe diferenciarse una impresin, que se ha tenido difusa; por lo cual se dificulta la articulacin
del contenido de la comprensin en los aspectos esttico y dinmico, y se hace
imposible una aprehensin de las relaciones de lo percibido. b) Perturbaciones
del proceso de comprensin por debilitamiento de la actividad, la intencin y
la espontaneidad del yo, en el sentido de una rigidez de la actitud, de una
imposibilidad de cumplir el acto del pensamiento (que fracasa en meras
asociaciones),de una discordancia entre intencionesy perseveraciones, resultando
vencido el yo por las asociaciones y las perseveraciones. e) Perturbaciones de
la accin configurativa -monotona- a causa tambin de la rigidez de la actitud
de la fijacin de las que fueron una vez funciones fluidas y movimientos

202

PSICOPATOLOGA

(repeticiones y confabulaciones) y por ltimo perturbaciones de la accin a causa


de las mismas alteraciones de la comprensin.

La descripcin de la demencia senil simple da una idea general


de la psicopatologa de toda demencia orgnica, en cuyo proceso pueden
11a
c/caa!&na,1.aawre;ww.~.aa,i' . . F~w~u.wfr~o.;h-v
preorrnar .cii.cit.-"nt!r~n5pt.~'ma.
o los medios de expresin, por lo cual se distinguen cuatro formas
correspondientes: aperceptiva, mnsica, notica y crstica.
Pero, aparte la senil simple, hay otras variedades seniles y
preseniles, que son raras, as como especies no relacionadas con la edad
sino con enfermedades determinadas, como la arteriosclerosa, la epilptica, la paraltica y la traumtica. La arteriosclerosa y la senil tienen
muchos rasgos comunes; en ambas hay conciencia de la enfermedad, sobre
todo al comienzo, y ms frecuentemente y de manera ms definida en
la arteriosclerosa; en sta se presentan adems sntomas neurolgicos
dependientes de las lesiones vasculares del cerebro. En la arteriosclersica, en la paraltica y sobre todo en la epilptica y en las preseniles
(enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, etc.), el proceso cerebral
es tan destructivo, que la inteligencia llega a extinguirse en absoluto; slo
sobreviven las funciones vegetativas, mientras el proceso morboso no da
fin a la existencia misma del paciente.
A confmuacin resurrmos'ta ooservacrn O.e-un caso oe 6emen6a setii1
bastante avanzado. La seorita X. X. tiene 89 aos de edad. Su presentacin es
relativamente buena gracias a los cuidados de los familiares. Su aspecto es el
de una persona en que la edad ha operado deterioro, sin que a primera vista
se la pueda considerar enferma de la mente. Arco senil en los ojos, actitud visual
insegura, tiende a evitar el contacto con los visitantes, retirndose con pasos cortos
a su dormitorio. Rogndole que no se retire, accede a quedarse y entra en
conversacin, la que es difcil sostener, a causa -en lo fsico- de su deficiencia
auditiva. X. X., que ha sido persona bien dotada, distinguindose incluso por
su buen sentido y la calidad de sus gustos, desde hace diez aos, ms o menos,
da muestras de decrepitud, la que comenz a hacerse francamente manifiesta
desde hace seis aos, aproximadamente.
La memoria se halla casi totalmente anulada para la adquisicin de
experiencias o fijacinde recuerdos, y muy disminuida para la evocacin de hechos
del pasado, al punto que no conserva recuerdo de acontecimientos importantes
de la vida de la seorita A. y de otras personas que han tenido significacin
en su existencia cuando joven y en la madurez. Muestra adems falsos recuerdos,
al ser interrogada acerca de determinados hechos, presentando como verdades
sus fantasas -confabulacin-; as, a la pregunta acerca de adnde oye misa,
responde con dificultades de expresin, que en la iglesia de la esquina, los
domingos, siendo as que ni hay iglesia en la esquina ni sale nunca de la casa.
Aparte algunas reaccionesautomticas, expresiones del lenguaje habitual, frmulas

ANORMAUDADFS

DE LA INTELIGENOA

203

y modales arraigados por la antigedad de su adquisicin y lo reiterado de su


prctica, la conducta de X. X. podra compararse mutatis mutandis a la correspondiente a una nia de edad menor de la que a veces ella dice tener: tres
aos.
Su juicio y su crtica estn perturbados al extremo que no se da cuenta
de las ms groseras contradicciones. Desorientada en absoluto acerca del tiempo,
del espacio, de las personas y de la mayora de las cosas usuales, al preguntarle
por la edad de su hermana, responde: Cinco tenamos ayer, -Y hoy? -<<N.
de cuatro, yo de cinco,
Paralela a la decadencia de las funciones mentales se presenta la del
lenguaje, el cual es pauprrimo y a veces pueril. Su repertorio de palabras es
de tal exigidad, que con frecuencia no tiene lxico para construir frases con
qu expresar el pensamiento ms simple, Aun al repetir versos aprendidos en
la niez -siempre los mismos-, suele no hallar una palabra u olvidarse toda la
continuacin, no obstante haberlos recitado completos pocos minutos antes.
Respecto a la vida afectiva de la anciana, se actualizan en su espritu
impulsos y sentimientos que revelan el crepsculo de la tabla de los valores de
la personalidad: hambre, afn de coleccionar objetos, hasta los ms intiles,
impulsos de fuga, temor de ser robada, desconfianza, irascibilidad, a veces ante
las ms pequeas y razonables contradicciones,prdida del decoro al referirse
al fsico de personas del sexo opuesto, exhibicionismo, etc., son otras tantas
manifestacionesdel egosmo crudo y de la prdida de los sentimientos superiores.
En el aspecto orgnico, adems de los signos de la senilidad normal,
X. X. muestra algunos sntomas de arteriosclerosis; presenta los reflejos pupilares. 9Ctez.asos~ temblor y debilidad musculares; reflejos tendinosos ligeramente
aumentados en los miembros inferiores; dominio de los esfnteres en quiebra
-gatismo-, lo que constituye punto muy significativo de la disolucin de las
funciones nerviosas, pues la capacidad de tal dominio se incorpora a la organizacin de sus funciones en el segundo ao de la vida.

32 Como hay falsas oligofrenias, as tambin hay pseudodemencias,


o sndrome de Ganser. Se trata de cuadros clnicos, psicgenos en buena
parte que surgen en determinadas situaciones. Al examen se revelan
prontamente como fraguados, con manifestaciones impresionantes y
respuestas de lo ms insensatas y como calculadas para producir la
impresin de desvaro extremo. En la pseudodemencia suele presentarse
una conducta infantil (puerilismo) o propensin al chiste y actitudes de
payaso (clawnismo). Aqu, como en todas sus manifestaciones, se confunde
insensiblemente con la histeria y con la simulacin.
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204

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Entwicklungsstorungen

CAPTULO XIII

PERSONALIDAD Y PATOLOGA MENTAL

1. IN1RODUCCIN

En el presente captulo no intentamos desarrollar el tema de las


anormalidades de la personalidad, que forma parte de la psiquiatra
especial Lo qu~ expondwmns aqui son Jos conceptos ge&W!l'a&les acerca
de la relacin dela personalidad con los desrdenes psquicos. En todo
enfermo -de psiquiatra lo mismo que de medicina o ciruga- es preciso
conocer su natural, pues de ste depende la fisonoma de la dolencia,
y a veces la dolencia misma.
Como sistema de disposiciones individuales dominantes segn
el cual se ordena y manifiesta la vida anmica en lo que respecta a la
espontaneidad, la impresionabilidad y el modo de reaccionar distintivos
de cada sujeto, se comprende que la personalidad es inseparable de la
constitucin. En efecto, las propiedades de la personalidad -y los rasgos
del carcter con que se manifiestan- dependen fundamentalmente del
aspecto vital de la complexin. Ciertamente, esto no excluye que la manera como se estructuran ciertas propiedades pueda ser ms o menos
influida por la educacin (en sentido amplio). Tal influjo es evidente en
lo que respecta al ethos, o aspecto espiritual de carcter, no as en lo que
atae al temperamento, sujeto al imperio de la vitalidad.
A fin de prevenir equvocos conviene recordar incidentalmente,
primero, que la pereonelidsd es por definidn una rotalidcrd,de modo
que resulta pleonstico hablar de la la personalidad total; segundo, que
personalidad no es lo mismo que el conjunto de la vida anmica, como
suele entenderse a menudo, sino el modo peculiar de funcionar de ese
[205]

PSICOPA TOLOGA

206

conjunto: as, no es personalidad la capacidad de percibir, pensar, querer,


etc., sino percibir, pensar, querer, etc. de manera diferente un individuo
de otro.
A continuacin consideramos los puntos siguientes: 12, constitucin y personalidad; 22 formacin del carcter y predisposicin morbosa; 3, personalidad y psicosis; 42, personalidad y reacciones y desarrollos psquicos anormales; 52, caracterografa y pruebas de la personalidad.
1

2. CONSTITUCIN Y PERSONALIDAD
La correlacin entre la estructura anatomofisiolgica y el modo de ser
anmico del individuo se reconoce y avalora en medicina desde los tiempos de Hipcrates. En la psiquiatra contempornea Krctschmer ha
determinado con acierto la frecuente afinidad que existe entre algunos
tipos de constitucin corporal y ciertas enfermedades mentales y tipos
de temperamento. Respecto a la relacin entre los tipos de constitucin
pcnico, leptosomo, atltico y displstico y la psicosis manacodepresiva, la esquizofrenia y la epilepsia, trataremos en la parte especial.
Asimismo, dejamos para el estudio de la personalidad anormal los tipos
cicloide y esquizoide. Ahora nos referiremos a la correlacin entre ia
constitucin corporal y el temperamento, o sea la afinidad entre los tipos
pcnico y ciclotmico, leptosomo y esquizotmico, y atltico y viscoso, segn Kretschmer, cuyas tipologas no son las nicas importantes, aunque
s las ms tiles en psiquiatra.

12 El temperamento ciclotmico se distingue por las propiedades


siguientes: a) predominio de la vida afectiva, con alegra y tristeza ms
fciles de provocar y exteriorizar que la clera; b) oscilacin entre la
movilidad y el reposo desahogado, con actividad que puede ser eficaz,
pero desigual, revelando en unos casos espritu prctico y en otros
proclividad sensual; c) psicomotilidad adecuada al estmulo, flexible,
natural, como los movimientos corporales y la mmica; d) contacto
inmediato con el ambiente, sociabilidad fcil y tierna.
La constitucin pcnica se caracteriza por lo siguiente: talla bajo
o mediana; amplio desarrollo de las cavidades ceflica, torcica y
abdominal; ngulo costal romo; extremidades relativamente cortas;
abundante tejido adiposo, sobre todo en el tronco; cabeza redonda con
vrtice aplanado, cabello fino y frecuente calvicie; cara ancha, facciones
blandas, cuello grueso y corto.

PERSONALIDAD

Y PATOLOGA MENTAL

2f17

22 El temperamento esquizotmico tiene como propiedades principales: a) en la vida afectiva la sensibilidad interior es delicada con frialdad exterior ( psiquestesia autstica ); b) oscilacin entre el sobresalto
intempestivo y la tenacidad infatigable; c) psicomotilidad a menudo
inadecuada al estmulo, egocntrica refrenada, coartada, rgida, con
-nruVmirerta.r.; 1.urpmcl~ \vrpt:~.,y ufmi1\..a 1~h;i~, \-u -q~ -:;:;v ~;..~~y~ 1
posibilidad de ejecutar hbilmente movimientos finos y complicados;
d) en el aspecto social, timidez, susceptibilidad o indiferencia, frialdad,
propensin a despreciar, y en raros casos, alta espiritualidad y porte
exquisito.
A la constitucin leptosmica corresponden talla alta o mediana,
cuerpo estrecho, sobre todo en la cintura escapular; trax largo y aplanado; ngulo costal agudo; extremidades largas y delgadas; cabeza
relativamente pequea con abundante cabello; cara estrecha en forma de
huevo, nariz delgada, larga y puntiaguda; tejido adiposo escaso en todo
el cuerpo y piel seca.
&~

3. El temperamento viscoso tiene estas propiedades: a) una vida


afectiva estable, poco sensible a los estmulos, flemtica, con explosiones
de clera ms frecuentes que en los otros tipos; b) natural pasivo,
perseverante, sin elasticidad ni presteza; c) psicomotilidad tranquila, lenta, hasta la extrema pesadez, salvo en las crisis de clera, con movimientos corporales -seguros y vigorosos; CiJ expresin veroai y trato pausaos,
montonos y laboriosos.
Los rasgos principales de la constitucin atltica son estos: talla
elevada o mediana; esqueleto recio y musculatura vigorosa; tronco
trapezoidal, hombros anchos y slidos, lo mismo que las extremidades,
manos y pies grandes; cabeza alta y maciza, con vrtice abovedado y
cabello vigoroso.

3. FORMACIN DEL CARCTER Y PREDISPOSICIN MORBOSA


El carcter es la forma que adquiere la personalidad por influjo del ambiente y la autodeterminacin sobre las disposiciones hereditarias. Entre
las mltiples potencialidades biolgicas de la personalidad, diversas y
hasta opuestas, unas se actualizan y desarrollan ms o menos, otras quedan
latentes o se manifiestan dbilmente en el carcter. El resultado depende
en parte de la influencia del ambiente, de las situaciones en el curso de
la vida, de modo que toda propiedad del carcter es genotpica por su
raz y fenotpica por la atmsfera que le da pbulo. La accin del medio
puede, pues, contribuir a reforzar o debilitar las propensiones normales

208

PSICOPATOLOGA

y anormales. Tratndose de las desviaciones psicopatolgicas, lo que


interesa en este proceso es lo relativo a los rasgos anormales, a las
irregularidades de la conducta y a las manifestaciones neursicas.
Las condiciones en que se desarrolla el individuo, desde la infancia, contribuyen a formar el carcter, con crisis o sin ellas. Principal._-;-;~~-.--.~- ~-J.' 1i'ivu1v u1~- .,\.::1-; 'c- vi\1-y-d\:;- Lmrrpurtcfrsl!" ck"-1bs-alversu~ miembros de la familia, sobre todo los padres, repercuten en la formacin del
carcter. La imitacin, la sugestin, el ascendiente, el cario y los otros
sentimientos y emociones que despiertan en el alma del individuo en
crecimiento contribuyen a la organizacin o desorganizacin de la personalidad, a aumentar o disminuir la vulnerabilidad de sus puntos dbiles, a refrenar, desatar o complicar sus proclividades.
Ante la misma situacin los individuos pueden ser impresionados y reaccionar de maneras muy distintas a causa de las diversas
disposiciones innatas y de las actitudes adquiridas por influjo de experiencias similares. Tales experiencias previas llegan a constituir una
verdadera asimilacin autoplstica: hasta cierto punto estampan o moldean
la receptividad y la conducta del individuo, configurando su destino.
Herbart, adelantndose a Freud y a Pavlov, ha reconocido que cada
reaccin, una vez provocada por lo externo, guarda una determinada
autonoma en el alma, una existencia en cierta forma y con cierto poder
de mostrarse en el alma.
a a.mu1eme inriuye sore ei' uesuno personal"tanto de una manera directa, condicionando propensiones, hbitos y creencias adquiridos pasivamente, cuanto de una manera indirecta, estimulando la voluntad autnoma y el criterio propio. As, la educacin es capaz de fomentar
ora la vida descendente y las propensiones morbosas, ora la vida
ascendente y sana, promoviendo la inhibicin de lo indeseable y el vigor
de las fuerzas integradoras del yo libre. De esto resulta que en sujetos
cuya predisposicin innata a la anormalidad del carcter o a las reacciones anormales no es muy fuerte, el influjo del ambiente en la niez
y la juventud puede ser ms o menos decisivo para que se actualicen
o no tales manifestaciones negativas.
Si la influencia del ambiente es desfavorable a causa, p. e., de
las irregularidades de la conducta o de la personalidad anormal de los
padres, los hijos, sobre todo los predispuestos, imitarn tales modelos
y se identificarn con sus peores propensiones. En cambio, si los padres
son equilibrados y de buena conducta, en la estimativa de los hijos
prosperarn las mejores cualidades, y en el caso de que en alguno de
estos exista ta propensin a la anormalidad, su manifestacin por lo menos
ser parcialmente atenuada. No se explican de otra suerte hechos sociolgicos como el que ofrecen las personalidades explosivas, frecuentes en

PERSONALIDAD

Y PATOLOGA

MENTAL

209

las familias de los epilpticos: mientras que en las capas sociales superiores
apenas causan perturbacin, en las inferiores a menudo las explosiones
son brutales y rematan en delitos.

4. PERSONALIDAD Y PSICOSIS
Las psicosis, enfermedades mentales causadas por alteracin de las
funciones cerebrales, pueden afectar en mayor o menor grado la personalidad. En otro tiempo se consideraban errneamente las psicosis como enfermedades propias de la personalidad. En la psiquiatra actual
quedan todava rezagos de semejante concepcin, que se explica en parte
a causa de la susodicha confusin de la personalidad con el conjunto
de las funciones mentales y que en parte se justifica por algunos hechos
clnicos. stos consisten en que con frecuencia las primeras manifestaciones de varias psicosis son un cambio del carcter del sujeto, sea que
se transforma en conjunto, sea que se acentan o se debilitan ciertos rasgos.
La transformacin del conjunto se observa tpicamente en la
esquizofrenia; la acentuacin de determinados rasgos y el debilitamiento
de otros, sobre todo en la psicosis maniacodepresiva y la demencia senil.
Consideraremos primero lo que respecta a esta ltima, para tratar despus
lo ataadero a las psico5is endgenas mencionadas fpsko...c...i.s m.anJamdepresiva y esquizofrenia).
Scheid llama desarrollo senil del carcter a las siguientes transformaciones parciales de la personalidad premrbida por influencia del
proceso demencial: ciertas actitudes, que antes eran momentneas y
reversibles, se hacen rgidas y definitivas; determinados rasgos anormales del carcter se intensifican y se hacen predominantes por desaparecer las inhibiciones que en la personalidad premrbida los moderaban;
algunas tendencias instintivas pierden con el deterioro mental su derechura y se desvan por caminos patolgicos.
En las psicosis endgenas, la relacin con la personalidad tiene
fundamental importancia. Aparte que, como en otros desrdenes mentales, el carcter y la experiencia de la vida ofrecen contenido accesorio o estructuras a los sntomas, la personalidad tiene relacin sui gneris con las fases de la psicosis maniacodepresva y con el proceso
esquizofrnico.
Jaspers define la fase psicsica como algo completamente nuevo,
que se presenta par efecto de ~.ma transfarmacin profcmda, trita1, de 1a
actividad anmica, que puede durar ms o menos, pero que en principio
es reversible. Se trata de una alteracin distinta de los cambios que
sobrevienen normalmente en la evolucin de la personalidad, la cual,

210

PSICOPATOLOGA

como es sabido, tiene sus fases, de acuerdo con cierto ritmo vital y con
la edad y las pocas crticas de la vida humana. Pues mientras las
alternativas del temple, las crisis y las metamorfosis del carcter conservan la calidad propia y los lmtes de la estructura de la vida individual, las fases de la psicosis son algo sobreagregado, incongruente y
patolgico.
Aunque las fases de la psicosis maniacodepresiva no pueden
considerarse corno simple agravacin de los extremos de la afectividad
normal, es evidente en muchos casos la similitud estructural de la
personalidad anormal hipertmica y de la deprimida, respectivamente,
con las fases de agitacin y depresin de esa psicosis. Bumke sostiene
que casi siempre existe afinidad entre el tipo del temperamento
premrbdo y el tipo de la psicosis maniacodepresiva. Las investigaciones de Reiss muestran que la personalidad premrbida de los manacos es anormalmente propensa a la alegra, y la de los melanclicos a
la tristeza; en cambio, los pacientes con fases manacas y melanclicas
no tienen nunca una personalidad premrbida tpica.
El proceso psicsico, adems de ser algo nuevo en la vida mental,
es duradero e irreversible; es una ruptura biolgica fundamental de la
normalidad, que interrumpe el curso de la vida personal y la transforma
incurablernente. Jaspers, a quien se debe este concepto, seala como
criterios biogrficos del proceso: la aparicin de lo nuevo localizable en
un momento determinado; la presencia en ese momento de mltiples
sntomas conocidos; la falta de una causa [exterior] desencadenante o
de un acontecimiento vivido cuya experiencia lo motive de manera
suficiente. No estamos de acuerdo con Jaspers en lo que respecta a la
naturaleza irreversible, incurable, del proceso, que compara a la vejez:
del mismo modo que el anciano no puede volver a ser joven, del proceso morboso no se retoma a la normalidad. La teraputica psiquitrica nos ensea hoy que los esquizofrnicos pueden retornar a la normalidad; y el mismo Jaspers, refirindose a los procesoscerebrales,reconoce
que hay remisiones, intermitencias, en algunos casos tal vez curaciones.
Lo que aceptamos plenamente es que no hay transiciones o grados entre
personalidad y psicosis, sino salto, diferencia cualitativa. En consecuencia, nos parece legtimo definir el proceso como un cambio -definitivo,
progresivo o reversible- de la mentalidad, primario y bionorno (y no
psiconomo), que es heterogneo respecto de la personalidad, aunque sta
sea ms o menos afectada con el conjunto de las funciones psquicas.
En el proceso esquizofrnico se observa en muchos casos relacin con la personalidad normal esquizotnica o con la anormal esquizoide. Pero aqu las cosas son ms complejas que en el caso de la psicosis
maniacodepresiva y los temperamentos que le son afines; pues la

PERSONALIDAD

Y PATOLOGA

MENTAL

211

personalidad premrbida de los esquizofrnicos en la mayor parte de


los casos no es caracterstica. Bumke seala el hecho de que en el 70 por
100 de sus 716 enfermos esquizofrnicos, la familia no observ nada que
llamara la atencin acerca del carcter antes de la iniciacin del proceso.
Ms importante que esto son las verificaciones de Skalweit, significativas
de que el proceso no constituye la intensificacin de los rasgos
esquizotmicos y esquzoidcs, sino lo opuesto, su desaparicin: Cuanto
ms esquizotmica es la constitucin [personalidad] prepsicsica, tanto
mayor es el defecto esquizofrnico, precisamente a causa de la destruccin de la personalidad esquizotmica por efecto del proceso esquizofrnico,
Como hemos indicado ms arriba, en muchos desrdenes mentales es manifiesto el hecho que la personalidad premrbida predispone
ms o menos especficamente a la enfermedad, as como que sta acta
alterando aqulla, a veces hasta el deterioro. Ambas eventualidades se
observan tpicamente en las intoxicaciones crnicas, como el alcoholismo, la morfinomana y la cocainomana.
En general, cualquiera que sea la especie de psicosis y el tipo
de la personalidad, el estudio de cada caso concreto debe orientarse en
el sentido de precisar en qu 'momento se produce la iniciacin del
desorden, con qu sntomas y qu relacin hay entre la personalidad
prernrbida y la estructura y el contenido de la psicosis. A esta tarea

BimbaumllamaanlisisestructuralyKretschmerdiagnsticomultidimensional.

En realidad es un ideal metodolgico que consiste en distinguir, lo mejor que se pueda, los factores patognicos o causales de cambio, de los
factores patoplsticos o auxiliares en la composicin del cuadro clnico,
atendiendo a los antecedentes y las concomitancias. Es esencial para ello
un conocimiento a fondo de la biografa y la personalidad del enfermo,
a fin de conjeturar de manera plausible lo que se explica por la accin
de la enfermedad y lo que se comprende por la intervencin de motivos
de la experiencia vivida y por el modo de ser. subjetivo. Pues hasta en
las psicosis endgenas, verdaderas somatosis, el contenido y la presencia
de ciertos sntomas pueden depender parcialmente de la personalidad
y de la influencia del medio .
. He aqu abreviada la historia de un caso simple de psicosis sintomtica
en que resalta claramente la combinacindel elemento comprensible por injerencia
de la personalidad prcmrbida con el explicable casualmente por efecto de una
intoxicacin medicamentosa. Se trata de un hombre de 50 aos, de tipo pcnico,
oi!d Ot: '\ltJ\oTt'ta', nlT1=1n'\:I, =m1p1~)'\:l'Ta..'r}i'c, ~ffa1._v'i, ~";1U.1'Vi....~'V ._~ 1.... -;,.,,t::,.,i.7,..1.~--:...~
y del arte, consagrado a la vida intelectual.En su familiaabundan las personalidades
anormales, y tiene un primo doble (por padre y madre) que sufre de episodios
de delirium tremens.

PSICOPA TOLOGA

212

Irritable, impulsivo y perezoso hasta la pubertad, poca en que cambi


algo su carcter, consagrndose al estudio y mostrando una memoria extraordinaria
y una inteligencia superior. De los 16 a los 23 aos luch tenaz y eficazmente
contra los impulsos sexuales gracias a su fervor religioso, orientando al fin su
vida en forma contraria a su sensualidad. Desde los 23 aos fue dominado por
'"'~.;..,
CU.41l\..
;)J~lltplt:
upumeIUlJle inrfuctuosamente sus ideales de pureza;
entonces comenz a practicar el onanismo en forma desenfrenada hasta seis meses
antes de enfermar, cuando ya declin el deseo sexual. Tales desahogos autoerticos
siempre se acompaaron de abundantes fantasas con mujeres lbricas, y eran
seguidos de inmensa pesadumbre y remordimientos de conciencia.
Desde los 15 aos us anteojos a causa de la miopa, fuerte y progresiva.
Durante el ao anterior a la enfermedad trabaj intelectualmente en exceso,
sintiendo continuamente fuerte cansancio, malestar general y cefalalgia, estado
que se complic con debilidad de la visin en el ojo izquierdo, hasta que,
sbitamente, se present en ste una telaraa. El oculista, despus de dilatar
la pupila con atropina, diagnostic peligro de desprendimiento de la retina. El
paciente no sigui las prescripciones del facultativo, y un da, al atravesar una
calle, tuvo de sbito la impresin de que la luna de los anteojos estaba rota en
muchos pedazos, lo que le impidi la visin distinta. Despus aparecieron dos
sombras, una grande y otra pequea, en el ojo enfermo: se haba producido el
desprendimiento de la retina.
Comenz el tratamiento, parte del cual era la administracin diaria de
dos gotas de una solucin de atropina. Al dcimo da de este rgimen, se present
fuerte dolor en el ojo afectado, aparentemente a causa de un orzuelo. En r~poso
absoluto y a oscuras, cerca de un mes despus se presentaron fantopsias: primero,
la figura de un cuadro que haba en la habitacin se convirti en una cama y
una serpiente de dos cabezas. En seguida se presentaron otras variadsimas
imgenes, abundando las escenas lascivas, los animales, bellas figuras y paisajes
campestres. Las cambiantes escenas, generalmente de vivos colores, las experimentaba el enfermo como visiones; pero por momentos reaccionaba como si
las figuras fuesen reales, espantndolas con el bastn, echndoles agua o
agarrndolas y arrojndolas contra la pared. Entonces daba a los familiares la
impresin de un delirante, que Se pona bravo.
Despus de diez das comenz la remisin de los sntomas, que fue
gradual. Al mismo tiempo que desaparecan el sabor a cocana [atropina], la
sequedad de la boca y la faringe y la pesadez de la cabeza, se debilitaba hasta
desaparecer lo que el paciente llam las alucinaciones de mi locura consciente.
Las fantopsias, sntoma principal del desorden, persistan aunque los
ojos estuviesen cerrados, y al principio eran ms precisas para el ojo sano, despus las escenas ms movidas correspondan al lado izquierdo del campo visual
y las ms tranquilas al derecho; hubo, como queda indicado, episdicas pseudopercepciones conjugadas visuotctiles, lo que nos hace pensar, junto con la ob.._~... ~:-_~-~:- :_,.,. _!.~ .::.~:--:.::::t..~ .!...-:1 ...-:~fa-.rLv'; ~-:L1 ...-f..:;1tt,~amuhl:am~ntr ut!" 1lr corrcienci:
La aparicin, la persistencia y la forma de las pseudoalucinaciones, cuyas
caractersticas psicopatolgicas no es del caso pormenorizar aqu, corresponden
a un desorden funcional causado por la intoxicacin con atropina, favorecido
fl.l\::

PERSONALIDAD

Y PATOLOGA

MENTAL

213

por el desprendimiento de la retina, el cansancio intelectual y tal vez la crisis


del climaterio viril. No se trata de alucinaciones elementales, como sera el caso
deunaalteracinpuramenteperifrica,sinodeescenasanimadasycomplicadsimas,
con la participacin de ambos ojos y eventualmente del tacto. El contenido de
las escenas es comprensible conocidos los antecedentes y las caractersticas de
la ,oersonalidaq: las lbricas se vinculan ..e.~fic.ament:Pr.ntl
.l.(i md' k.; . .q\funb'
.
forzado y de lucha de los principios morales y religiosos con la invencible
propensin al onanismo imaginativo, que. cesa slo pocos meses antes del
desprendimiento de la retina. Esto no quiere decir que se trata del retorno de
deseos reprimidos, pues nuestro enfermo no logr reprimir su fantasa y su accin
concupiscentes desde los 23 aos. En suma, el factor patognico principal es la
intoxicacin; el patoplstico son en parte ciertas propensiones de la personalidad
premrbida.

5. PERSONALIDAD Y REACOONES Y DESARROLLOS ANORMALES

A diferencia del proceso psicsico, la reaccin anormal y el desarrollo


anormal dependen estrechamente de la personalidad, aunque en la mayor parte de las formas de tales desrdenes psquicos intervengan factores predisponentes de orden somtico. Sin perjuicio de que en la parte
especial del Curso trataremos estos puntos, aqu daremos una idea general acerca de su naturaleza, teniendo en cuenta lo ataadero a su
vmcuracion con ia personadad.
12 Se entiende por reaccin psquica anormal -dinamismo axil de
las psiconcuross- los-desrdenes mentales provocados por la repercusin (principalmente afectiva) de los acontecimientos, con estrecha
dependencia temporal y significativadel cambio-reversible en principiocon respecto a la situacin. La entidad que tiene el hecho provocador
para la vida subjetiva y la especificidad del contenido de la reaccin como
respuesta psicolgica son, en parte, comprensibles; pero la conmocin
emocional y los cambios corporales que produce son, principalmente,
explicables como manifestacin vital.
Al decir que la reaccin es provocada por los acontecimientos
y que es necesario que exista una relacin temporal entre ambos, no se
quiere significar que siempre o en la mayor parte de los casos sea un
nico acontecimiento el determinante: generalmente son varios, ms o
menos afines, desempeando uno el papel de factor precipitante de la
manifestacin aguda, En todo caso, aqu es pertinente la advertencia .de
Whitchorn, de no caer en la tentacin de atribuirlo todo a un solo
acontecimiento dramtico personal o a un traumatismo impersonal, sin
penetrar en la intrincada urdimbre de la historia del sujeto.

214

PSICOPATOLOGA

Por otra parte, adems del reflejo vital o fisiolgico, la reaccin


implica otros factores extrapsquicos, predisponentes y consumadores del
desorden. Jaspers dice a este propsito que cuanto ms comprendemos
el acontecimiento vivido, tanto menos comprensible resulta la transposicin del fenmeno psicolgico en alteracin patolgica, que no puede menos de ser concebida tericamente sino como condicionada
causalmente.
La reaccin psquica anormal, en su aspecto comprensible,
depende de las peculiaridades de la personalidad, tanto por el sentido
de los sntomas, cuanto por algunos aspectos psicolgicos de la estructura y del contenido que revela: cada cual responde a los motivos o
circunstancias actuales de acuerdo con las propensiones de su carcter.
En lo que respecta al sentido, la reaccin pone en evidencia las finalidades prevalentes de la estimativa personal; en lo que atae a la estructura, refleja la actitud distintiva con que el sujeto enfrenta las situaciones; y en lo relativo al contenido, muestra la elaboracin de la experiencia individual, en parte asimilada y en parte inasimilable, con acontecimientos que se aoran y se quisieran revivir o que se repudian
ntimamente y se quisiera no haber vivido.
Los acontecimientos externos que suscitan la reaccin no deben
ser considerados como causa suficiente, sino como factor que precipita
o activa una respuesta desproporcionada al estmulo, cuya posibilidad
de realizacin depende de condiciones predisponentes de la personalidad y de la constitucin psicofsica del sujeto. Adems de las condiciones predisponcntes innatas -y sumidas con ellas- intervienen las adquiridas, entre las cuales tienen especial importancia los cambios de la
resonancia afectiva que promueven ciertos acontecimientos por causa de
vivencias afines anteriores (reacciones de trasfondo de K. Schneider),
y lo que Lcuner llama aceleracindel desenvolvimiento personal, debida al influjo del ambiente adverso a la gradual maduracin. Esto se
observa particularmente en las grandes ciudades, donde, desde principios de este siglo, la civilizacin tcnica da a la vida un ritmo apresurado
que perturba el desarrollo psquico de nios y jvenes.
Kurt Schncider considera que slo las reacciones frente a conflictos interiores estn ligadas a determinadas personalidades, mientras
que las reacciones a acontecimientos externos son susceptibles de
presentarse en todos los hombres. Este criterio no nos parece justificado,
si bien ciertas reacciones frente a acontecimientos tremendos pueden
presentarse con un mnimun de predisposicin personal. Lo que pasa
es que Schnedor da una significacin demasiado amplia al trmino
reaccin anormal a los acontecimientos; al contrario de Jaspers, quien
llega al extremo de llamar psicosis a tales reacciones.

PERSONALIDAD

Y PATOLOGA MENTAL

215

Un ejemplo demostrativo de la importancia que tiene la predisposicin


del sujeto y de la especificidad psicolgica de las reacciones, es el siguiente. Se
trata de una joven de 19 aos, particularmente frgil somtica y psquicamente,
de personalidad astnica, muy reservada. A Ios 8 meses tuvo eczema en todo
el cuerpo, que dur medio ao (san con cambio de clima). A los 18 meses de
__ Y!"~;lb ol i>cn"'n~n ,,,,,, "'f."
..'t.."!."J?~1!'_"_!!_l:_
~1:L"3riilima.rada.,11irif'.n~~"S.9-"!'-"
le produjo le impidi reanudar la deambulacin hasta los 3 ao~. A los 3 aos
tuvo tifus,ya los 12, escarlatinacomplicada con nefritis.Mesesdcspusfue operada
de amigdalitis y de vegetaciones adenoides. A los 13 tuvo sarampin. A los 14
se inici la menstruacin, que siempre ha sido irregular (prolongada) y dolorosa.
A los 15 se fractur la falange del anular por una cada. A .los 16 tuvo anasarca,
fiebre y dolores al costado izquierdo durante 20 das, lo que se repiti al ao
siguiente, producindose una complicacin pulmonar, que dur ms de 2 meses
(el dolor persiste,atenuado por temporadas, hasta el presente). A los 18, apendicitis
supurada (operacin), que, al decir de la enferma, ha dejado como secuela
gastralgias frecuentes. Despus, forunculosis en el trax e infarto de los ganglios
inguinales. A los 19 se agrava la gastralgia, con vmitos frecuentes, y el dolor
al costado; reaparece la fiebre y presenta cefaleas frecuentes, as como retencin
de orina por perodos. El examen fsico revel que no se trataba de un proceso
tuberculoso.
A los 7 aos sufri un terror nocturno de extraordinaria intensidad, con
prolongada resonancia. A los 13 cambi de pas con su familia, sintiendo gran
nostalgia por su patria. Fue puesta interna en un buen colegiocon sus dos hermanas,
no pudiendo resistirlo ms de un mes. Externa en otro colegio, sac el primer
tfJf.'27\::-rg-.;5"v-u~..;-...-r.!ti :... , ~:--"~.!:-.:-:_~2._: ::~:-.::: :-_...:J__:-_
prenim-porsuapin:-a\'.Jmt-J1~~t
en un colegiosino ocho das. Nuevamente en el Per, no termin el ao de estudios,
externa, simplementea causa de la fractura dela falange del anular. Al ao siguiente
(16 de edad) curs los estudios con regularidad. Enferm el padre, y la joven
reaccion con anormal inquietud hasta que se recuper el enfermo. A causa del
estado en que qued despus del anasarca, la llevaron a su patria, donde mejor.
Volvi a Lima, se enamor de un profesional, y seis meses despus, de un da
a otro, sin cambio de palabras, la dej. Esto le produjo una reaccin anormal
de tipo depresivo, que le impidi salir de la casa durante tres meses. Dice que
qued completamente deshecha y cambiada. Reanud su vida social al llegar
el da de su cumpleaos, pero permaneca deprimida y sin inters por nada. Siendo
muy religiosa, pas ocho meses sin cumplir con la iglesia. El congreso eucarstico,
con todo el movimiento que produjo en la capital, reaviv su devocin. A los
18 aos se enamor de otro joven; con esto, poco a poco fue retornando a su
modo de ser normal. Un ao despus, discordias familiares y rencillas con el
enamorado, provocaron nueva reaccin anormal, en la que predominan los
sntomas corporales, insomnio, ideas hipocondracas de caer en la invalidez,
aversin a los parientes consanguneos. El estado se agrava y obliga a internarla.
Toda la corta biografa de esta joven es una cadena de reaccionespenosas:
Unas mas 0 menos normes, tTaS "rrancamenre anoruties, l.Ull ;;151~~1~a.:.1~u1
contenido y estructura comprensibles psicolgicamente; pero cuya desmesura y
cuyas resonancias vitales slo se explican considerando la enfermiza constitucin
corporal de la paciente.

216

PSICOPA TOLOGA

2. El desarrollo psquico anormal depende estrechamente de la


personalidad; su estructura psicopatolgica es una prolongacin del
despliegue unitario del carcter, prolongacin ciertamente desmesurada,
pero concorde con la estructura del temperamento y la estimativa del
sujeto, al extremo que Jaspers la llama simplemente desarrollo de una
personalidad, que opone al proceso psicsico. Seala las experiencias,
los motivos y acontecimientos como circunstancias suficientes para la
comprensin de los hechos psicopatolgicos que manifieste el sujeto, as
como la falta de sntomas propios de un verdadero proceso.
En correspondencia con tales fundamentos, el desarrollo psquico
anormal se distingue por las siguientes caractersticas: a) despliegue o
crecimiento, en conformidad con la edad y el estilo de vida del sujeto;
b) relacin de la disposicin con el medio ambiente en forma de un destino comprensible con la debida informacin biogrfica; c) reaccin de
la disposicin personal, que conserva igual su naturaleza con respecto
a las experiencias o acontecimientos vividos, aunque descarrindose de
la realidad; d) elaboracin y configuracin de los sntomas en forma
correspondicn te a la manera de ser del sujeto, quien se identifica con
su desmesura.

As podemos comprender que surjan ideas sobrevaloradas,


concepciones desaforadas, modos de sentir torcidos y proclividades
enormes, p. e., la amargura, el despecho resentido, la suspicacia
prevaleciente, el orgullo desmedido, el nimo querellante, los celos, la
desconfianza y medidas defensivas anormales. En la mayora de los
individuos en quienes prosperan los desarrollos psquicos anormales se
puede verificar que su carcter muestra en el aspecto tico y social
lineamentos fuertes, estnicos, de orden positivo, valiosos, que no se
compadecen con otros lineamientos dbiles, astnicos, negativos, que
hacen vulnerable el equilibrio psquico del sujeto y eventualmente lo llevan a buscar una compensacin exagerando ilusoriamente la importancia
de los primeros (los valiosos).
Una seora lcptosorna, de 55 aos, motivo de una peritacin nuestra
por no consid eraria normal la familia, nos ofrece el caso de un desarrollo
querellante. De origen modesto, permaneci interna en un colegio tambin
modesto, desde los 8 hasta los 15 aos, sin conocer las dulzuras de la vida familiar.
Del internado pas, con intervalo de un ao ms o menos, a constituir un hogar,
casndose con un hombre trabajador, pero pobre por entonces. Tuvo que vivir
con ~os s~egros, casi como una esclava, durante los primeros tiempos del
matnmomo. Once aos desnus camhi_n_L~_fott!.1n.~_t!el~ipm~ ..r.izanrlrL~n&1r.,~Y.
hijos.
. . Desde pequea no conoce sino la vida prosaica, sin alegra, siempre
pesimista. Casada, su amor se apaga pronto y, fra y desapacible, no trata de

PERSONALIDAD

Y PATOLOGA

MENTAL

217

conservar el del esposo. Con la prosperidad econmica,la convivencia en el hogar


se agri ms y ms, hasta producirse una irreparable desunin del esposo, quien
acab por enviarla al extranjero cuando ella tena 35 aos, con pretexto de colocar
all a los hijos en internados famosos. No tardaron en surgir conflictos entre ella
y sus hijos, tan graves, que obligaron al esposo, a peticin de ella, a la dispersin
de la familia. Se aburra donde estaba y cambiaba de residencia, en una y otra
ciudad. Entre tanto muri ef esposo en ef Per, cuando ella tena 40 aos. Medio
lustro despus, regres ella a su patria, y poco ms tarde cas a su hija. Con
el nuevo matrimonio vivi poco tiempo pues grave discordia con la hija tuvo
por consecuencia la separacin. Desde entonces vive sola, cambiando de hoteles
y pensiones.
El carcter de nuestro sujeto tiene como rasgos dominantes: laboriosidad
y pertinencia extraordinaria, falta de freno y de miramientos, egocentrismo a la
vez fro e impetuoso, natural descomedido y vidrioso, suspicacia, y un fondo
de inseguridade insuficiencia personal, que es el lineamiento dbil, astnico, de
su carcter.
Tiene un hermano y una hermana: con el primero no cultiva la menor
relacin,ni sabe dnde vive; con la segunda est reida desde hace mucho tiempo.
A sus hijos los mira como enemigos, salvo veleidades interesadas, tratando de
desheredar a uno, enjuiciando a otros, alejada de todos y empeada vehementemente en un proceso judicial escandaloso. No tiene ninguna amiga ntima, pues
declara: no me nace intimar; en general, prcticamente carecede actividad social
desinteresada. La nica amiga que tuvo de trato frecuente durante una temporada,
es ya su enemiga y ha tenido con ella una querella judicial. Con los representantes
de su es_poso en el extranjero siempre fue desconfiada y arisca: otro tanto con
la servidumbre y los vecinos, en todas partes.
A los 53 aos, al fin del climaterio, tuvo una crisis mental de tipo paranoide-depresivo, con diversos sntomas somticos y nerviosos.Y desde entonces
hasta dos aos despus, cuando la examinamos, conservaba cierto grado de
depresin y un poderoso nimo de querella, con ideas delusivas residuales; nimo
que se ejercita principalmente contra uno de sus hijos, a quien considera usurpador
de la fortuna familiar, remate de una larga cadena de disensiones con todos los
parientes. Hace imputaciones calumniosas, probablemente con ilusiones del
recuerdo, a todas las personas que obstaculizan o frustran lo que considera la
defensa de su derecho: a los abogados que la defendieron en los incidentes
anteriores de su procesomana, a los jueces, a los mdicos. Publica y difunde
folletos difamatorios, en los que adultera los hechos en su afn de reivindicacin.
En esta vida la unidad es perfecta entre la personalidad anormal del
fantico egocntrico y el desarrollo querellante, que convierte a la paciente en
antagonista sauda hasta de sus propios hijos.
6. CARACTEROGRAFA Y PRUEBAS DE LA PERSONALIDAD

El estudio de la personalidad se hace en la prctica, ora a hilo de la


investigacin de las anormalidades que presenta el paciente, ora

218

PSICOPATOLOGA

separadamente con propsito de ahondar en el conocimiento de su


idiosincrasia. En uno y otro caso lo que puede determinarse o conjetu- .
rarse con relativo acierto es la manifestacin de la personalidad, o sea
el carcter, tal como lo entendemos. Por eso llamamos caracterografa
al estudio del concreto modo de ser individual. Para llevarlo a cabo se
requieren de parte del pesquisidor experiencia de los hombres, vocacin
psicolgica, conocimiento del saber alcanzado en la materia y de los
correspondientes mtodos tcnicos, y sobre todo intuicin y crtica. El
fin cardinal es lograr una imagen realista de la configuracin y las
posibilidades de la espontaneidad, de la impresionabilidad y del modo
de reaccionar del sujeto examinado.
Aqu slo podemos esbozar las lneas generales del tema de la
caracterologa prctica, objeto de tratados especiales, y al cual hemos
consagrado un libro, que figura en la bibliografa.
l. El anlisis de la estructura del carcter se endereza a discernir y evaluar las manifestaciones personales en la medida que revelan
rasgos y lineamientos del temperamento y del ethos. Tales manifestaciones son asequibles directamente, en el sujeto mismo, y de manera indirecta, por la informacin que ste proporciona y la que se obtiene de
otras personas; comprenden los siguientes aspectos:
a) La expresin, que exterioriza el alma en la fisonoma, la mmica, los ademanes, la actitud, el vestido y la presentacin personal, los
modales, la escritura y la palabra.
b) La accin, como forma y contenido de la conducta, las obras
y los documentos personales.
c) La comunicacin, establecida en el dilogo de las entrevistas,
encaminando el interrogatorio hacia el esclarecimiento de la manera cmo el sujeto es impresionado e influido por las cosas, las personas y las
noticias; de la tabla personal de valores; de las ideas directrices, los ideales y planes; de la concepcin del mundo; del sistema de motivos y mviles de la conducta; de los sentimientos y tendencias instintivas
dominantes; de los conflictos y dificultades, tanto exteriores cuanto
interiores.
d) La biografa, hecha en parte con los datos subjetivos asequibles en la comunicacin y en parte con las informaciones de las personas
mejor enteradas y ms fidedignas que puedan colaborar, constituye la
urdimbre cronolgica del tejido de la vida personal, con todos los

PERSONALIDAD

Y PATOLOGA MENTAL

219

acontecimientos caracteroplsticos y con los cambios, las cnsis y


metamorfosis inherentes a la evolucin individual. La pesquisa de los
datos biogrficos y la exposicin de los resultados se orientarn en el
sentido de reconocer que el conocimiento del pasado es importante en
la tarea coracterogrfica no slo por la repercusin de la experiencia vivida ayer, sino porque ofrece una imagen representativa del modo peculiar de enfrentar los acontecimientos, cmo el natural tolera o se deja
influir por las situaciones significativas, cmo influye sobre ellas y acaso
cmo las provoca o las crea.
e) La interpretacin es la etapa terminal del anlisis estructural
del carcter, en s obra de sntesis (como lo es en parte la composicin
de la biografa): coteja, articula e integra todos los datos sintomticos
de la personalidad. El ideal es llegar a reducir a trminos precisos un
diagnstico de la psicologa del sujeto a base de lo comprensible y lo
explicable de su ethos y de su temperamento, en relacin con su contextura fsica, el escenario de su vida y su propio yo: la diferenciacin
progresiva de rasgos y lineamentos, la formacin del estilo, los puntos
dbiles y fuertes del natural, as como las desviaciones y quiebras de
la integracin personal y el porqu de las mismas. En esta sntesis, cuyo
acierto depende principalmente del instinto psicognstico del observador, es menester guardarse de los prejuicios tericos y de la estrechez
de ios sistemas tipolgicos, que casi siempre reducen fa compleja textura de las propensiones a una supuesta propiedad o tendencia fundamental o a un esquema deductivo, ajenos a la jugosa variedad de las
vidas.

2. Existen medios tcnicos para estudiar las manifestaciones


caracterogrficas, as como para provocarlas deliberadamente. En efecto,
se dispone de procedimientos para descubrir las peculiaridades personales en las objetivacionesespontneas de la subjetividad,p. e., los escritos,
que puedan dar datos tanto en el aspecto fsico cuanto en el espiritual,
segn que se analicen, respectivamente, con los recursos de la grafologa
o las enseanzas de la documentacin psicolgica. Por otra parte, la
psicotecnia dispone de un arsenal de mtodos para suscitar reacciones
sintomticas de la personalidad, las llamadas pruebas proyectivas, que
consiguen respuestas indirectamente significativas de las disposiciones
ntimas. Estas son las que consideramos en seguida, con propsito de
que el lector tenga una nocin precisa de lo que en realidad es disciplina
propia del psiclaga dirtico.
Las pruebas proyectivas sirven para verificar un escrutinio parcial
o sistemtico de la personalidad, en la medida de lo factible artificial-

220

PSICOPATOLOGA

mente. Algunas, a causa de la misma imprecisin de sus reactivos,


favorecen que se pongan a descubierto tensiones, preferencias, valoraciones, mviles y aspiraciones bastante concretos y diferenciales. Todos
los experimentos de esta clase, adems de los indicios que proporciona el contenido de las respuestas -a veces inalcanzables de otra manera-, por la relacin personal que se establece al practicarlos, sirven para
informarse de la manera como se desenvuelve el sujeto frente a tareas
determinadas y a situaciones ambiguas.
Examinando el conjunto de las pruebas proyectivas se puede
reconocer que su concepcin obedece a dos tendencias fundamentales:
en unas predomina el propsito del sondeo de la personalidad tratando
de aislar fragmentarios rasgos merced a reactivos precisos, a fin de obtener una informacin caracterogrfica incuestionable y con los requisitos
necesarios para el estudio sistemtico, comparativo y estadstico; en otras,
la aspiracin principal es suscitar respuestas que reflejen lo ms
significativo de la personalidad, a fin de sorprender en la involuntaria
exteriorizacin de las propensiones, el orden arquitectnico del carcter,
las lneas directrices del estilo personal. En las primeras los datos son
objetivos y apropiados para la elaboracin cientfica, pero de poca
importancia para aprehender el conjunto; en las segundas la perspectiva es el conjunto, proficua para la aprehensin sinttica, pero no para
un juicio seguro, pues resulta entonces difcil discernir lo que proyecta
el sujeto examinado de lo que proyecta el examinador. El ideal sera un
sistema de pruebas que reuniera el mximum de datos precisos con la
mxima penetracin en profundidad.
El hecho es que en la actualidad el sistema de pruebas proyectivas est an en su etapa inicial. En consecuencia, su aplicacin no
constituye sino un medio auxiliar til para el estudio de la personalidad, estudio que debe basarse ante todo en el anlisis concienzudo de
la expresin, las acciones, la obras, los documentos, el trato y la biografa
del individuo. En general, las pruebas psicotcnicas tienen valor semejante al de los da tos del laboratorio clnico: ambos ofrecen informacin
apreciable para el diagnstico, pero, por regla, ni las unas ni los otros
hacen por s el diagnstico.
Entre los muchos sistemas concebidos para explorar la personalidad algunos son particularmente recomendables en la prctica
psiquitrica, siempre que sean interpretados por un profesional profundamente versado en la aplicacin y en la teora del respectivo instrumento
psicotcnico. Aqu slo pretendemos dar una nocin elemental a los
estudiantes acerca de los principales.

PERSONALIDAD

Y PATOLOGA

MENTAL

221

a) El mtodo de las asociaciones de Jung, el ms antiguo de todos,


se practica con una lista de cien o ms palabras estmulo, que se enuncian una por una, pidiendo al sujeto que responda de inmediato y sin
reflexin con la primera palabra (una sola) que se le ocurra. Se anota
cada respuesta, el tiempo de reaccin en quintos de segundo y eventualmente las reacciones emocionales. Se analiza et resunao ese
diversos puntos de vista, que ha establecido Jung y que cada investigador puede multiplicar de acuerdo con su experiencia y los problemas del caso clnico. Rapaport ha perfeccionado la elaboracin de los
resultados.
b) El psicodiagnstico de Rorschach es el mtodo que rene las
mayores garantas de precisin y amplitud, con un mnimum de
subjetividad en la interpretacin del resultado. Consiste en presentar al
paciente sucesiva y ordenadamente diez imgenes (simtrica cada una),
cinco en negro y blanco y cinco en colores, pidindole que diga libremente qu le parecen. Se anotan todas las respuestas y despus se analizan los resultados reducindolos a frmulas. As se aprecia el modo
de apercepcn, la calidad de las respuestas y el contenido concreto de
las mismas. La interpretacin permite conjeturar de manera plausible una
serie de caractersticas bastante significativas.Se puede afirmar esto porque se ha comprobado que estudiando independientemente el mismo
caso largamente, p. e., con el psicoanlisis,y comparando las conclusiones
con la interpretacin psicodiagnstica, las coincidencias son sorprendentes. Adems el mtodo es susceptible de perfeccionamiento ampliando el fundamento estadstico de las correlaciones originalmente verificadas por Rorschach en un nmero de casos no muy grande.
c) El test de apercepcin temtica (TAT) de Murray, consiste en
mostrar separadamente al sujeto una serie de veinte lminas, diez en la
primera sesin y diez en la segunda, uno o dos das ms tarde (diez
son slo para hombre, diez slo para mujeres y diez para ambos sexos).
Despus de examinar cada lmina, que contiene una escena algo ambigua,
el paciente debe componer una historia a base de lo que ha visto:
antecedentes y desenlace. As se puede apreciar, entre otras cosas, el
carcter representado con el cual aparentemente se indica el sujeto; la
clase de fuerzas exteriores a las que es sensible el hroe o que suscitan
las emociones que se le atribuyen; y la naturaleza del desenlace, feliz
o deszradado,trgico o cmico.. etc. Esto da idea de cmo el TAT consigue
que el sujeto refleje su modo de sentir y reaccionar en ficciones
comprensibles. Su desventaja es la falta de una escala de valoracin de
las respuestas. Diversos investigadores han intentado llenar tal vaco,

222

PSICOPATOLOGA

luchando con la dificultad de la ndole muy subjetiva de gran parte de


las respuestas, acaso las ms significativas. Es sugestiva a este respecto
la iniciativa de Guerra, para emplear una notacin y un cmputo de los
resultados anlogos a los usados en el psicodiagnstico de Rorschach.

~,' z.a- p1r,}"'- .._v;1~-,.;-1iic:cd1::- N ii.t::-gg-:,t: -d'S'cf err una 1b:~a semejante a la que hemos preconizado hace ms de cuarenta aos: la expresin de la personalidad en el dibujo. El mtodo de Wartegg consiste en
invitar al sujeto a que complete con dibujos ocho cuadros en los cuales
slo hay algunos elementos figurativos simples: un punto, un cuadrado,
pequeas lneas rectas o curvas. Como el TAT, aunque en menor grado,
la interpretacin tiene un amplio margen subjetivo, susceptible de
reducirse con el perfeccionamiento de las bases de referencia, fundadas
originalmente en las investigaciones de Warkgg en 1.000 individuos, y
completada por las investigaciones de Schlegel en 712. En todo caso, tiene
ms fundamento de referencia que la proyeccin de la personalidad en el
dibujo de la figura humana, mtodo tambin recomendable, propuesto
posteriormente por Machover. Ambos son instrumentos de pesquisa
estimulantes para ahondar en el conocimiento del poder autosimblico
de la personalidad. Hay una variante de la prueba de Wartegg debida
a Biedma.
t:J Li' ui~rw;&u ue tas tenaenctas ce 5zonar es un melodo que,
a pesar de su muy discutible fundamento terico, puede ser fecundo.
Consiste en mostrar al sujeto seis series de ocho fotografas de cabezas
de enfermos y anormales de la mente, pidindole que escoja cada vez
dos simpticas y dos antipticas. La eleccin es significativa de las
disposiciones por lo que resulta atractivo y repulsivo. Desgraciadamente,
a la exactitud de las respuestas no corresponde un criterio de interpretacin fundado de manera inductiva.
f) La prueba de la expresin desiderativa de Pigem se practica
preguntando al sujeto bajo qu forma deseara regresar a este mundo,
si pudiese elegir entre todos los seres animados y los objetos inanimados, excepto la figura humana. La respuesta se completa pidiendo al sujeto que explique cmo es el objeto escogido, suponiendo que el examinador no tuviese la menor idea de dicho objeto, y por qu lo elige. La
primera respuesta es el smbolo desiderativo; la segunda, la explicacin desiderativa. Se requieren varios smbolos y explicaciones de la
uusrna persona para lograr una constelacin desiderativa, la cual se
completa con una serie igual de respuestas acerca de lo que no quisiera ser. Pigem ha precisado siete formas fundamentales de preocupacin,

PERSONALIDAD

Y PATOLOGA

MENTAL

223

que concuerdan con las formas de vida de Spranger. La prueba de la


expresin desiderativa es sencilla y negativa; puede perfeccionarse
verificando correlaciones empricas. Oswaldo Robles completa la prueba
desiderativa, profundizando la significacin de los datos que ella ofrece.
g) La de Pfister, prueba de las pirmides de color, tiene como fundamento la significacin simblica y psicolgica de los colores. Consiste
-segn la modificacin introducida por Heiss y Hiltmann- en presentar
al sujeto 24 series de laminillas cromticas, de diferentes tonos y de 15
laminillas cada serie, dispuestas al azar sobre una superficie (papel o
cartn), para que elija los colores que le gustan y construya con las
laminillas respectivas tres pirmides. Con esto se consigue determinar
en cada caso, a travs de las preferencias cromticas, las peculiaridades
de su personalidad. En la valoracin interviene tambin el aspecto
configurativo; es decir, el tipo o tipos de pirmides construidas, y otros
factores ms. Se pretende investigar con este mtodo, fundamentalmente,
el estado de nimo y las caractersticas afectivo-instintivas de la
personalidad. Es una tcnica cuya aplicacin est en pleno desarrollo,
particularmente en Alemania, pero las experiencias realizadas hasta el
presente la reputan ya como un valioso auxiliar en la exploracin
psicolgica y psiquitrica. Dignas de mencin son las publicadas por Vctor Saavedra,
h) La prueba deconfigu.racin notico-perceptiva de Leopoldo Chiappo
consiste en la percepcin visual de ocho lminas que contienen, en forma
esquemtica y con prescindencia de detalles, escenas y situaciones de
la vida cotidiana, mediante una disposicin adecuada de trozos de lana
e hilo fino fotografiados. Sirve para explorar las funciones noticas de
integracin y abstraccin en tanto que operan sobre un material sensorial
visual. Se trata de un mtodo de investigacin del acto de pensamiento
que muestra la importancia de la disposicin notica subnocional,
anterior y bsica del proceso de conceptuacin, juicio y razonamiento,
as como de toda aprehensin significativa de las cosas y situaciones.
La evaluacin de los resultados es de tipo principalmente cualitativo,
tratndose de obtener mediante 1, 2 3 presentaciones de las lminas
una imagen del grado de capacidad abstractiva.
En algunos casos es ventajoso aplicar estas pruebas aprovechando el efecto desinhibitorio de ciertas drogas, esto es, combinando su empleo coa el ,wrc&mlisis y el et-1/'r~ttdlisis, mtodoe que pa -sf mismas
sirven --entre otras cosas- para explorar la personalidad, y que consideraremos al tratar de la psicoterapia.

224

PSICOPATOLOGA

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Y PATOLOGA MENTAL

225

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10.

SEGUNDA PARTE

PSIQUIATRA ESPECIAL

(227]

CAPTULO XIV

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
DE LOS DESRDENES MENTALES

1. TAREA DIAGNSTICA

En psiquiatra, como en medicina somtica, la etiologa y la nosologa


estn estrechamente vinculadas, pues la variedad de los desrdenes depende fundamentalmente de las diversas causas que los originan. Pero
en psiquiatra la casualidad es ms compleja que en medicina somtica,
de modo que los cuadros clnicos frecuentemente son el resultado del
influjo de mltiples condiciones. Asimismo, ciertas enfermedades mentales con sntomas semejantes pueden resultar de diversas condiciones
etiolgicas. Por la misma naturaleza de los desrdenes psquicos el factor
subjetivo tiene particular importancia. De ah que en el estudio de cada
caso sea menester examinar y sopesar la influencia de las diversas
circunstancias cuya intervencin contribuye a la gnesis y a la particularidad del trastorno; precisar, hasta donde sea posible, la constelacin
de los factores patognicos y patoplsticos; y, en fin, sondar el proceso
ntimo de la experiencia morbosa en relacin con la vida del sujeto, como
realidad nica, sin lo cual la aprehensin nosognico-nosogrficase frustra en lo que respecta a la condicin humana del paciente y a su relacin personal con el mdico. La investigacin cuidadosa -en el pleno
sentido de la palabra- del sujeto es esencial para que el diagnstico sea
algo ms que un concepto genrico; no pura operacin intelectual, sino
conocimiento activo y substancial, que discierne y penetra la vida an-
mica, rematando en previsin pronstica y servicio teraputico concreto.
Semejante tarea ofrece dificultades, entre las que no es menor
la dependiente de los prejuicios del paciente y de los otros informantes
[229]

230

PSIQUIA TRA ESPECIAL

acerca de la significacin y el encadenamiento de los hechos. Por eso


el mdico debe tamizar la informacin con advertencia y crtica, distinguiendo los hechos objetivos de las interpretaciones caprichosas, el curso
formal de los cambios psquicos en contraste con las meras contingencias
temporales, y la posible influencia causal respecto de la motivacin
provocadora de reacciones con sentido.
Hechas las indicaciones precedentes, pasamos a considerar los
aspectos fundamentales de la etiologa y la nosologa psiquitricas. La
exposicin resultar esquemtica, pues slo en la prctica clnicaes posible
distinguir matices reveladores y peculiaridades jugosas.
2. HERENCIA

La produccin de todo desorden mental, lo mismo que de toda enfermedad sorn tica, no es posible sin una disposicin biolgica correspondiente. La herencia transmite tales disposiciones, de suerte que el destino de los individuos est sujeto a las reacciones del plasma germinal
frente a las condiciones del ambiente, y no es mera hechura de ste.
Algunos desrdenes psquicos se presentan en determinados
sujetos, prcticamente cualesquiera que sean las circunstancias externas
en que transcurra su vida -la herencia en este caso es como una fatalidad-; otros se manifiestan en ciertos individuos (y no en otros) slo cuando se renen determinadas condiciones de exposicin en el medio; otros,
en fin, aparecen prcticamente en cualquier persona por influjo de poderosas causas patgenas externas. Los primeros son los desequilibrios
mentales ampliamente reconocidos como hereditarios, p. e., la esquizofrenia. Los segundos, aunque tambin hereditarios, se presentan como
principalmente exgenos, p. e., las psicosis sintomticas de infecciones
generalizadas. Al tercer grupo, que en ltimo anlisis corresponde
a una disposicin o manera de reaccionar hereditaria de la especie, pertenecen relativamente pocos casos de desrdenes mentales, p. e., la idiotez provocada por traumatismo craneano grave en el instante del nacimiento.
Todava abundan los psiquiatras que creen en el origen exclusivamente externo, social, de las personalidades y las reaccionespsquicas
anormales, sobre todo las neurosis. A menudo atribuyen estas irregularidades slo a la mala educacin en el hogar, mayormente al carcter
incornnrensivo y ri~!uroso del padre o de la .madre...Sin ..cmhaw.n- .la
observacin corriente muestra que, si bien es cierto que las aberraciones
de la conducta son frecuentes en la misma familia, muchos son los casos
en que en el ambiente domstico ms desfavorable prosperan sujetos

ETIOLOCA Y CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES MENTALES

231

perfectamente normales en su modo de ser y sus reacciones. Posteriormente aduciremos pruebas concluyentes del papel que desempea la
herencia en la gnesis de las personalidades neuropticas y psicopticas
y de las neurosis.
La investigacin cientfica en materia de herencia de los desrdenes mentales se realiza hoy siguiendo mtodos precisos, y los resultados se depuran con el auxilio de frmulas que reducen al mnimum las
causas de error en el clculo. Sin entrar en el detalle de este aspecto tcnico (que hemos considerado en el trabajo sobre el tema consignado en
la bibliografa), daremos una idea general de los fundamentos.
De tres modos principales se prueba la transmisin hereditaria
de la propensin a las anormalidades y enfermedades psquicas y la
frecuencia de sus diversas formas o variedades: por el estudio del destino
de los gemelos, por la investigacin del grupo familiar y por el anlisis
de la poblacin de una comarca o de un pas.
12 Gracias a la investigacin del destino de los gemelos univitelinos,
uniovulares o idnticos, es posible determinar el poder de la herencia
para producir determinada anormalidad o enfermedad mental en el fenotipo. Este poder es tanto mayor cuanto ms grande es la proporcin de
pares de gemelos en los cuales se verifica la enfermedad en ambos hermanos. Se llama concordantes a aquellos pares en los que los dos muestran
el mismo mal, y discordantes a los pares en los cuales uno de los gemelos
lo muestra y el otro no. La concordancia se expresa en forma de tanto
por ciento. As, p. e., si se renen los datos -reales en este ejemplo- de
60 pares de gemelos univitelinos partiendo de los individuos que presentan epilepsia, sin averiguar si han intervenido causas externas, y se
verifica que 40 de los hermanos tambin son epilpticos y 20 no lo son,
entonces se dice que la concordancia es de 66,6 por 100.
La investigacin del destino de los gemelos divitelinos o binovulares tambin es instructiva. Aunque tienen un patrimonio biolgico tan
dispar entre ambos como el de dos hermanos de partos distintos, a diferencia de stos, si crecen juntos -como es la regla-, estn sujetos a semejantes influencias del ambiente. De ah que la comparacin de su destino
con el de los univitelinos ofrezca una medida efectiva del poder de la
herencia. As, se ha comprobado que buscando, sin otra seleccin, los
compaeros de nacimiento de una serie de individuos gemelos divitelinos epilpticos, resultan aqullos tambin epilpticos slo en la proporcin del 3,1 por 100. Si se compara esta dbil concordancia con la
de los univitelinos (66,6 por 100), la diferencia es considerable (63,5 por
100), y no se puede atribuir sino a la herencia. Tngase presente, para

.,,,

232

PSI QUIA TRA ESPECIAL

la mejor inteligencia de este ejemplo, que la epilepsia es causada, en un


nmero de casos, por influencia exgena, como precisaremos en su
oportunidad.
2. La investigacin de la familia de los sujetos con desrdenes
psquicos, a los cuales se llama prooanos, sirve para conocer ia frecuencia (y consecuentemente la probabilidad) de repeticin del mismo desordeny otros afines entre los parientes (hermanos, hijos, padres, etc.). Esta
clase de estudios se realiza con el examen directo de todos los miembros de la familia, considerando la edad en que se manifiesta el correspondiente desorden y la probabilidad de enfermar que podran tener los
de menor edad y los muertos prematuramente. Con una serie considerable de grupos familiares as reconocidos es posible determinar el pronstico heredolgico emprico de las diferentes anormalidades y enferme'dadcs en las diversas clases de pacientes. P. e., de los hermanos de un
esquizofrnico son tambin esquizofrnicos el 14 por 100, y de los hijos
el 16 por 100.

3. La investigacin estadstica de la poblacin de comarcas y pases


permite, con infinidad de datos recogidos durante largo tiempo, calcular
la frecuencia general de los desrdenes mentales. De esta manera se conoce el trmino medio de la manifestacin de cada enfermedad, anormalidad y tipo de constitucin. Con estos datos, reducidos a\ tamo por cier1to,
se tiene la base para comparar el valor de la herencia familiar de los
probandos. As, p. e., el trmino medio de epilpticos en la poblacin
general de Alemania es de 0,4 por 100 y el de esquizofrnicos 0,85 por
100.
Los resultados de la investigacin heredolgica de los desrdenes mentales se relacionan con la teora gentica, tanto porque sta ha estimulado el trabajo
cientfico de los psiquiatras en materia de etiologa, cuanto porque los datos del
pronstico heredolgico emprico requieren explicaciones satisfactorias. El
mendelismo, introducido por Rdin en psiquiatra, atiende exclusivamente a la
herencia cuyos factores se localizan en los cromosomas. Ahora bien, la transmisin
de la predisposicin a los desrdenes mentales de una generacin a otra slo
excepcionalmente sigue las simples leyes de Mendel. Prcticamente todos los
desrdenes mentales hereditarios son condicionados por mltiples factores, y su
manifestacin o no manifestacin depende ms o menos de la influencia del
conjunto de factores. Adems, en los ltimos tiempos ha comenzado a darse
importancia a la posibilidad de la herencia citoplsmica, cuya distribucin parece
ser menos regular que. la nuclearia, Por eso Luxenburger distingue en la determinacin del fenotipo el influjo del medio interno que comprende el genotipo
cromosmico y el citoplasma, del influjo del medio externo. De modo que las
posibilidades hereditarias de cada factor del genotipo estn condicionadas por

ETIOL(X;A Y CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES MENTALES

233

la accin de los dems factores y del ambiente paraiipico, o sea del citoplasma
y el mundo circundante. Estas influencias, diversas segn los linajes y los ambientes, explicaran el hecho de que la proporcin de los casos en que se manifiestan los caracteres hereditarios no sea constante o idntica en todos los g~pos
familiares, sino sujeta a oscilaciones.
Semejante irrqgularidad. as como la discordancia entre Jos gem.eJru;
univitelinos, es inversamente proporcional a la llamada penetrancia de los factores,
esto es, el poder que tienen para determinar los caracteres biolgicos correspondientes. El carcter biolgico -psicopatolgico en nuestro asunto- es la reaccin
del organismo frente al ambiente. El factor hereditario es la condicin esencial
del desencadenamiento de tal reaccin. Cada factor puede entrar en accin slo
durante un tiempo limitado de la vida del individuo; queda definitivamente
inactivo si en esa oportunidad no se dan las circunstancias favorables, sin perjuicio
de transmitirse a la descendencia.
En sentido concreto el trmino penetrancia es cuantitativo, y se formula
en el tanto por ciento de manifestacin del carcter, independientemente de su
propiedad dominante o recesiva. El grado de desarrollo de un carcter hereditario,
la expresividad del factor correspondiente, depende en parte del tiempo favorable
a su manifestacin: si el factor puede desencadenar libremente su accin desde
el comienzo de su oportunidad, el carcter se desarrollar plenamente; pero si
slo puede entrar en accin en el ltimo momento, entonces el carcter resultar
rudimentario.

Parece evidente que ciertas anormalidades mentales son caracteres


resultantes de fa eventuaf constefacn de factores que aisladamente o
en combinacin con otros factores slo condicionan caracteres normales.
Por ltimo, la disposicin a la anormalidad o la enfermedad mental, si bien es probable que en la mayor parte de los casos dependa de
factores que modifican directamente el desarrollo o la funcin del cerebro,
hay razones para pensar que existen desrdenes psquicos dependientes
de factores que actan primariamente sobre otros rganos, cuya alteracin repercute de modo secundario sobre el cerebro. En la actualidad
se investiga acuciosamente las alteraciones del metabolismo cerebral en
busca del fundamento bioqumico de la patogenia de los desrdenes
mentales.
De los datos precedentes acerca de la inconstancia y las oscilaciones de la accin de los factores biolgicos, fluye una conclusin importante: la herencia, aunque esencial, no es todo en el determinismo de
los desrdenes psquicos, ni en los tpicamente endgenos. Estos no se
presentan sin la presencia de los factores germinales especficos; pero
tales factores pueden desencadenar o no desencadenar los caracteres
correspondientes, segn la constelacin de las circunstancias internas y
externas del ser humano en el curso del tiempo, cuyo complejo funcional
se estructura siempre de manera singular.

234

PSIQUIATRA ESPEOAL

3. CONDICIONES ENDGENAS GENERALES

Aparte la predisposicin endgena individual, dependiente de la constitucin hereditaria, existen causas internas comunes de orden auxiliar
anexas a la edad, al sexo y a la raza.
1 La edad. Adems de condicionar la oportunidad y los matices
propios de la manifestacin de los factores hereditarios, diversos para
cada clase de desrdenes psquicos, las diferentes edades exponen de
manera distinta a la accin de las influencias nocivas. Desde este punto
de vista deben sealarse como especialmente significativas las crisis de
la adolescencia y de la involucin, as como el desmedro de la ancianidad. En la adolescencia son frecuentes las neurosis y los extravos de
la conducta, sobre todo por las dificultades de la vida de relacin y el
influjo del instinto sexual, que entra en escena en la pubertad. En la
involucin se presentan disturbios neursicos y psicsicos, a menudo
condicionados por disfunciones endocrino-vegetativas. Son casi privativas de la ancianidad las demencias.
En lo que atae a la particularidad del aspecto clnico de los
desrdenes, inherente a cada edad, la psicopatologa de la niez se caracteriza principalmente por el predominio de los sntomas psicomotores;
la de la adolescencia por el torcimiento y la tensin afecvo-expresva;
la involucin por la frecuencia de la angustia; y la senectud por el
estrechamiento del crculo de los intereses, la mengua de la memoria y
de la resistencia a la fatiga.
2. El sexo. Repercute en la diferente exposicin a las influencias
nocivas en parte a causa del diverso gnero de vida del hombre y la
mujer. El varn est ms expuesto a la accin de los txicos, de los
traumatismos y de la infeccin sifiltica. La mujer, en razn de las
contingencias inherentes a su vida genital, es ms frgil psicofsicamente
en los perodos prernenstruales, por lo cual durante ellos se presentan
con ms frecuencia estados anormales y crisis; y est ms predispuesta
que de ordinario a las psicosis en la poca de la gestacin, el puerperio,
la lactancia y el climaterio.
El hombre, por efecto de las mayores responsabilidades de su
accin, es ms propenso que la mujer a los desrdenes mentales
arteriosclersicos; asimismo, enferma con mayor frecuencia de parlisis
genera] y es ms propenso a1 suicidio. Por su parte, Ja mujer, a causa
del predominio de la vida afectiva sobre la intelectual y volitiva, ofrece
menos resistencia a las reacciones psquicas anormales; adems, enferma
con mayor frecuencia de psicosis maniacodepresiva; por ltimo, debido

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES MENTALFS

235

al doble cromosoma sexual (o heterocromosoma) que posee la mujer, ciertas formas de oligofrenia ligadas al sexo son ms frecuentes en el varn,
aunque el genotipo femenino es ms peligroso como portador de los
factores correspondientes, segn veremos al tratar de la deficienciamental.
3. La raza. En esta materia hay diferencias etiolgicasno desdeables. Como los linajes, las razas, que son una realidad biolgica, aunque
su pureza sea excepcional, tienen caractersticas dignas de consideracin
desde nuestro punto de vista. As, los judos de manera exclusiva o casi
exclusiva son propensos a la idiotez amaurtica precoz;con ms frecuencia
que los individuos de otras razas enferman de las psicosis endgenas
y de la parlisis general; en cambio, son menos predispuestos a las psicosis
alcohlicas y a la epilepsia. Entre los indios sudamericanos parece que
las psicosis endgenas son poco frecuentes, y la oligofrenia, abundante.
Esto ltimo puede deberse no a la condicin tnica, sino a la del ambiente
telrico, dada la frecuencia del bocio endmico. Dentro de un mismo
pas de poblacin tnicamente variada se observan en las distintas regiones
apreciables diferencias respecto a las frecuencias de la esquizofrenia, de
la psicosis maniacodepresiva y del suicidio. Esto se ha verificado con
todo rigor en Alemania.

4. INFLUENCIASNOCIVAS EXCENAS DE ORDEN FSICO


El medio puede influir materialmente provocando en el individuo la
aparicin de desrdenes mentales por accin directa sobre el cerebro o
indirecta sobre las disposiciones constitucionales. Esto sucede en todas
las etapas de la vida individual. Incluso se piensa que las causas externas
pueden obrar antes de la concepcin, alterando el plasma germinal por
influjo de agentes nocivos sobre el organismo de los padres.
12 En los animales est experimentalmente comprobado el dao
de las clulas reproductoras por efecto del radium, de los rayos X, del alcohol,
el plomo, etc. Pero en el hombre, pese a los sostenedores de la teora
de la blastoftoria, las investigaciones ms rigurosas de la descendencia
de sujetos intoxicados -sobre todo con alcohol y alcaloides- de manera
aguda o crnica, antes y durante la fecundacin, no han evidenciado una
mayor frecuencia de desrdenes mentales que en la descendencia de los
mismos sujetos anterior al alcoholismo y a la toxicomana, ni en la
descendencia de sus hermanos no intoxicados. La causa de error est
en que en los hijos de los alcohlicos y de los toxicmanos a menudo
son ms frecuentes las anormalidades mentales por pertenecer a linajes

236

PSIQUIA TRA ESPEOAL

predispuestos. Por tanto, carece de fundamento la


hereditariamente
creencia popular de que, p. e., el alcoholismo de los padres sea la causa
de la epilepsia de los hijos.
22 Durante el desarrollo intrauterino puede producirse dao del
emonon o cei teto, causante de anomalas psquicas, por efecto de
traumatismos, intoxicaciones, infecciones u otras enfermedades de la madre. En realidad, tal origen de desrdenes mentales es muy raro, incluso
tratndose de las toxinas sifilticas, cuya accin nociva sobre el producto
de la concepcin ha sido comprobada. Es muy problemtica la repercusin patgena de la carencia alimenticia y de las emociones penosas
de la madre sobre el destino mental del hijo en gestacin.
3. En el trance del nacimiento pueden producirse lesiones e infecciones con consecuencias para el porvenir psquico del individuo. Son
particularmente importantes por su gravedad y por su relativa frecuencia los traumatismos craneanos, producidos mayormente con la aplicacin de frceps, y la sfilis connata.
4. En la vida posterior al nacimiento actan diversos factores, sea
acentuando la predisposicin, sea desencadenando perturbaciones mentales. En orden descendente de importancia tenemos a este respecto las
encefalopatas, los abscesos y tumores cerebrales, la meningitis, las
infecciones generales, los traumatismos craneanos, las intoxicaciones, las
alteraciones circulatorias y las hemorragias, las perturbaciones endocrinas, la carencia alimenticia y el agotamiento. El ambiente telrico y el
clima ejercen su accin de manera indirecta, mayormente por la patologa
corporal que condicionan, en forma menor por accin directa sobre el
sistema nervioso.
Aqu debemos contentarnos simplemente con enumerar estas
causas, cuya significacin slo podr aquilatarse con el conocimiento de
las diversas clases de desrdenes, a propsito de cada una de las cuales
consideraremos el papel etiopatognico que desempean. Lo pertinente
ahora es recordar que en el caso concreto los factores morbgenos se constelan de diversas maneras, temporal, cualitativa y cuantitativamente. En
esto la constitucin del sujeto es decisiva, entendindose por constitucin
no slo la manera de ser psicofsica dependiente directamente de la herencia, sino las modificaciones de la misma por influjo del ambiente. As,
algunas acciones exgenas gue no son suficientes ..Para determinar directamente desrdenes psquicos, intervienen como agente de fragilidad
o como elemento configurador de la disposicin individual, de modo
que contribuyen a la aparicin, al curso o a la forma clnica del estado

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES MENTALES

237

psicopatolgico. Un ejemplo sencillo nos lo ofrece el sujeto alcohlico


crnico, que a consecuencia de un traumatismo craneano presenta perturbaciones de la conciencia con ms facilidad que el abstemio.
5. INFLUENCIAS NOCIVAS DE ORDEN PSQUICO
La repercusin de las impresiones producidas por los acontecimientos

sobre el estado anmico del sujeto puede ser nociva de dos maneras
radicalmente distintas, aunque a menudo coexistentes: por la accin de
las emociones sobre el funcionamiento de los rganos, mayormente el
sistema circulatorio, y por la experiencia vivida y su elaboracin interior.
La una es fisiopatolgica, la otra psquica.
12 Las emociones penosas (ver pp. 72-74 y 77-80) causan perturbaciones fsicas, cuyos efectos son tanto ms intensos cuanto mayor es
la fragilidad de los rganos (aqu importa principalmente el cerebro). De
ah que sobre todo en personas de edad avanzada, puedan producir
desrdenes mentales incluso muy graves. Por eso en las guerras se ha
verificado que cuadros clnicos de esa patogenia se presentan en la
retaguardia y no en el frente de batalla, formado por gente joven, cuya
enorme resistencia fsica a las emociones. a pesar de las fatigas,.la privacin prolongada de sueo y alimento, etctera, es una de las enseanzas
de la psiquiatra castrense. Otra enseanza importante es que las psicosis endgenas no aumentan sensiblemente por influjo de las penalidades
de la guerra.

22 La experiencia o vivencia de situaciones mortificantes, peligrosas o de vida descendente puede originar desrdenes psquicos. Consecuencia simple de esta accin nociva de los acontecimientos vividos
es lo que llamamos quiebra anormal de la existencia, en que fracasa el ajuste
eficaz y valioso del sujeto a las condiciones sociales y morales de su vida.
Consecuencia ms complicada de las experiencias nocivas son las reacciones y desarrollo psquicos anormales, con la transposicin morbosa del
contenido y la consiguiente produccin de sntomas (ver pp. 213-217).
Aqu tambin la gnesis y los fenmenos del desorden se relacionan con
la disposicin constitucional del sujeto, tanto en lo que respecta a la
respuesta psquica cuanto en lo tocante a los sntomas reflejos.
La cul!u.rJl interv...1e..ne en Ja ap:ind ..~ J7 e..n }a ClHnposidb1.'7 de los
desrdenes psquicos, principalmente en los de tipo psico-reactivo. Pero, de la misma manera que el clima acta indirectamente por las condiciones de morbilidad somtica que apareja, la cultura (o incultura) obra

238

PSIQUIATRA ESPEOAL

nocivamente por la atmsfera espiritual que condiciona -supersticiones,


sugestin, imitacin, etc.-, teniendo ms una significacin semiognica
que etiolgica. Ya hemos indicado el efecto nocivo de los excesos de la
ci vili.zacin tcnica de nuestra poca, cuyos estmulos al par que aceleran el desarrollo mental producen retardos, discordancia que resulta
morbgena.
6. CLASIFICAON

DE LOS DESRDENES MENTALES

Toda clasificacin en medicina tiene un valor relativo al estado de los


conocimientos, y ofrece tantas ms dificultades cuanto ms rigurosa y
detallada pretende ser. De todas maneras, es un esquema necesario para
discernir los casos y orientar la conducta profesional. En psiquiatra han
predominado diversas tendencias respecto al sistema nosolgico, principalmente a causa de la diversidad esencial de los desrdenes. La dificultad no se resuelve ni considerando que todos son verdaderas entidades
morbosas ni simples sndromes.
Hoy se ve claro que es indispensable distinguir dos clases fundamentalmente diferentes: las enfermedades mentales o psicosis y las
anormalidades que en rigor no es legtimo considerar como verdaderas
enfermedades. Las primeras son perturbaciones anmicas causadas por
procesos patolgicos somticos, cuyas desviaciones funcionales o anatmicas radican en el cerebro. Las segundas, las anormalidades que no
dependen de alteraciones morbosas corporales en el sentido mdico, son
desviaciones del modo de ser psquico, similares a la diversidad normal,
pero que rebasan los lmites de sta (vase pp. 15-17). Ciertamente que
en esta clase de desrdenes se pueden invocar causas o correspondencias
somticas, pero son en principio de naturale.za anloga a las de la vida
psquica normal, siempre condicionada por propensiones y procesos
corporales.
Estas anormalidades son de dos gneros: disposiciones psquicas
anormales y reacciones psquicas anormales. Las primeras dependen
directamente de la constitucin psicofsica del sujeto. Las segundas son
provocadas por los acontecimientos (ver pp. 213-215).Aunque tericamente pueden concebirse transiciones entre las variedades de constitucin personal y las psicosis, en la clnica se descartan de hecho, y en
caso de duda debe considerarse el caso como no esclarecido o como
sospechoso de tal o cual psicosis, mientras la observacin permita precisar
el diagnstico. Como observa K. Schneider, es lo mismo que pasa en
medicina somtica, p. e., respecto a las anormalidades constitucionales
del metabolismo de los hidratos de carbono y la diabetes.

ETIOLOGA Y CLASIFICAON DE LOS DESRDENES MENTALES

239

En relacin con las distinciones anotadas, y siguiendo en parte


el criterio de K. Schneider y el de G. Kloos, podemos clasificar los desrdenes mentales en la forma siguiente:
12 Psicosis: a) Psicosis exgenas, que se dividen en sintomticas,
organcocerebrales y txicas. Las sintomticas tienen una sintomatologa
tpica o genrica, cualquiera que sea la causa que las determina; en las

organicocerebrales la sintomatologa es especfica, as la parlisis general


producida por la sfilis, ofrece formas clnicas peculiares, y las demencias
se presentan con sntomas caractersticos; en las txicas ocurre lo mismo.
b) Psicosis endgenas, que comprenden la esquizofrenia, la psicosis
maniacodepresiva y las manifestaciones psicopatolgicas de la epilepsia
esencial. Esto ltimo se presta a discusin. As, K. Schneder argumenta
que la epilepsia genuina es un sndrome neurolgico de una enfermedad
desconocida. Segn esto debera incluirse entre las psicosis sintomticas;
pero con tal criterio vendra a considerarse psicosis sintomticas tambin
la esquizofrenia y hasta la psicosis maniacodepresiva.
22 Disposiciones psquicas anormales: a) Oligofrenia. Aqu se choca
igualmente con la imperfeccin del sistema: por una parte la oligofrenia
se confunde por grados con la capacidad intelectual normal; por otra
parte, es un hecho que la deficiencia mental en el mayor nmero de los
casos es determinada por la herencia, al igual que las psicosis endgenas,
y en el menor nmero de los casos es exgena, sobre todo la idiotez;
b) Personalidades anormales; e) Anormalidades psicosexuales. En ellas se verifica
algo semejante a lo que ocurre con la oligofrenia.
32 Reacciones psquicas anormales. Aun en esta clase de desrdenes
cabe sostener que algunas de sus formas son realmente endgenas y muy
similares a las psicosis de este origen, asunto que ventilaremos al tratar
de la clasificacin de las neurosis.

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PSIQUIATRA ESPECIAL

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W. A. P. P. N., 1952, N 4.
1

Arturo

M. Changana Arroyo

Medico Cirujano
CMP 54350

CAPTULO XV

PSICOSIS SINTOMTICAS

1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Se entiende por psicosis sintomticas aquellos desrdenes mentales que


son causados y mantenidos por determinadas condiciones somticas,
patolgicas o fisiolgk~YJtillP-no.d.Ppe.udc:o..d.P.i1w..dr
. .c:~mr.ipiy\m.o.~
de las funciones mentales. Esta distincin es esencial, pues hay casos de
psicosis en cuya gnesis la enfermedad corporal desempea slo el papel
de condicin precipitante accidental. Otra caracterstica de las psicosis
sintomticas es que sus manifestaciones son tpicas o genricas, y no
especficas. En principio, no corresponden a disposiciones morbosas
especficas del organismo (como es el caso en las psicosis endgenas),
ni al efecto de determinados agentes patgenos capaces de producir una
sintomatologa distintiva (como ocurre en las psicosis organicocerebrales);
corresponden, pues, a modos inespecficos de reaccin psicopatolgica
del cerebro, originalmente sano, frente a los agentes cuya fuerza nociva
desborda los lmites de la posibilidad de una reaccin normal. A tales
modos inespecficos de reaccin Bonhoeffer les ha dado el nombre de
tipos de reaccin exgena.
Antiguarnen te se crea que cada especie de infeccino intoxicacin
produce una forma distinta de psicosis. Gracias al concepto de los tipos
de reaccin exgena, ha cambiado el criterio, separndose las psicosis
J.i~.b"n.4i0as d- 1k;r l ..
ga~u.\."\.~m-cnl-%: if iks' prrrrreras; cumqmera que
sea la causa corporal (somatgena) o procedente del ambiente (algena),
los desrdenes psquicos son en lo fundamental idnticos; esto es, que
los mismos sndromes o sntomas se presentan por influjo de un saram[2411

242

PSIQUIA TRA ESPEOAL

pin, de una anemia perniciosa o de un tumor o traumatismo cerebral.


Por el contrario, en las organicocerebrales hay relacin especfica entre
la causa y los desrdenes psquicos.
A continuacin tratamos de precisar estos conceptos respecto a
la etiologa, la sintomatologa, el diagnstico, el pronstico y la teraputica. Como se ver, tales conceptos son algo esquema ticos y tienen
limitaciones. Despus estudiarnos separadamente los diversos grupos de
psicosis sintomticas: de las enfermedades infecciosas y somticas en
general, de la generacin, de las enfermedades del sistema nervioso y
de los traumatismos crneo-enceflicos.
El reconocimiento de las psicosis que consideramos aqu es de
importancia cardinal para el mdico, pues la inmensa mayora de los
casos se presenta en la prctica comn y slo una minora consulta
directamente al psiquiatra.
12 La etiologa de las psicosis sintomticas es aparentemente simple: la causa es el proceso morboso cerebral o corporal. Pero el hecho
es que la misma enfermedad se acompaa de psicosis en unos casos y
en otros no. As, Curtius y Wallenberg verifican que de 50 neumnicos
slo 9 presentan delirio, siendo psicoptica la personalidad premrbida
en 5 de ellos, y teniendo antecedentes de alcoholismo tambin 5 (3 de
los psicopticos). Observaciones como sta, frecuentes en la literatura,
demuestran que la constitucin, congnita y adquirida (sobre todo lesiones
cerebrales antiguas e hidrocefalia) desempea un papel en la patogenia
de las psicosis sintomticas, que slo en parte resultan exgenas. Adems,
con cierta frecuencia, presentan una sintomatologa semejante a la de las
psicosis endgenas, las cuales suelen observarse en algunos familiares
de los enfermos de psicosis sintomticas.
En una serie de 117 probandos de psicosis sintomticas, Formanek verifica psicosis endgenas entre los hermanos en el 8,4 por 100 (esquizofrenia en
el 5,3 por 100, siendo as que entre los hermanos de los delirantes alcohlicos
Brugger comprob slo el 0,79 por 100). Luxenburger interpreta la presencia de
sntomas semejantes a los de las psicosis endgenas en los casos de psicosis
sintomtica suponiendo la existencia de una predisposicin hereditaria parcial,
que se hace manifiesta por el influjo ejercido por la enfermedad somtica sobre
la actividad del cerebro. En conclusin, resulta justificado el concepto de que
en las psicosis que nos ocupan el terreno tiene una importancia mayor o menor,
segn los casos; es lo que Kleist,desde hace tiempo, ha llamado labilidad sintomtica.

22 La sintomatologa, como queda dicho, es tpica en lo fundamental, a saber: perturbaciones de la conciencia -tanto las de entorpecimiento cuanto las de anublamiento-y sndorme amnstico (ver caps. IX

PSICOSIS SINTOMTICAS

243

y XI); en los casos incipientes, estado de debilidad hiperestesicoemocional,


producido por el agotamiento de las fuerzas nerviosas o por lesin del
cerebro (sndrome neurastnico) y en las lesiones graves, eventualmente
demencia. Stertz llama a todos ellos sntomas obligados o fundamentales,
dependientes directamente de la fuerza y la duracin del efecto nocivo
producido sobre las funciones generales del cerebro, distinguindolos de
los sntomas facultativos o accesorios, que pueden presentarse o no, dependientes ms de la disposicin individual que de la enfermedad:
manifestaciones epileptiformes, maniacodepresivas, catatnicas, paranoides, etctera. A menudo los sntomas se presentan o exacerban al
anochecer o en la noche. La variedad de los cuadros clnicos condicionada por la constitucin y la personalidad del paciente es un hecho que
verificamos a diario en el estado hipoglicmico provocado con fines
curativos en las estaciones de insulinoterapia de las clnicas psiquitricas
-se trata de una verdadera psicosis sintomtica fugaz cuasi experimental, a la vez paradigma y proteo del tipo de reaccin exgena. Segn
De Boor, en la psicosis txicas de corta duracin el contenido es impersonal, mientras que en las graves y crnicas es prximo a la personalidad
del paciente.
Desde el punto de vista cientfico, la constancia o identidad de los sntomas obligados cualesquiera que sea la causa, hace pensar en la posibilidad de
un elemento patgeno Idntico, Bonnoeller babia sospechado que en ra gnesis
de los tipos de reaccin exgena podra intervenir un eslabn etiolgico
intermediario de orden txico. 13lickenstorferconsidera posible que la dietilamida
del cido d-lisrgico (LSD"') o una toxina anloga sea tal eslabn. Algunos de
los productos de la destruccin de las protenas, que se originan en condiciones
patolgicas como la fiebre, las infecciones, la desintegracin de los tejidos por
traumatismos o intoxicaciones, por efecto de ciertas circunstancias biolgicas,
pueden transformarse secundariamente en autotoxinas altamente venenosas para
el organismo. La LSD, o una substancia afine, puede ser tal producto de destruccin de las protenas. La hiptesis es plausible, pues la LSD, a dosis de millonsimas de gramo, produce en el hombre intoxicacin pasajera con cuadros
psicopatolgicos correspondientes al tipo de reaccin exgena. Hoy se la emplea
experimentalmente como agente teraputico productor de choquesy tambin como
medio embriagante con fines psicoterpicos, a la manera de los barbitricos en
el narcoanlisis. En conclusin, segn esta hiptesis de trabajo, la sintomatologa
de las psicosis exgenas sera tpica por el hecho de producirla una sola clase
de agente etiolgico intermediario: la LSD o una toxina semejante.

,. l.5D es la abreviatura usual del nombre alemn de la sustancia indicada, que es


un alcaloide del cornezuelo de centeno, LysergSauereDiathylamid.

244

PSI QUIA TRA ESPEOAL

32 El diagnstico se funda en el reconocimiento de los sntomas


obligados. La intensidad y la abundancia de los sntomas accesorios
complican el cuadro clnico y pueden dificultar el diagnstico. Lo mismo
sucede cuando faltan los sntomas obligados, lo que no es muy raro, por
lo menos durante un tiempo. La enfermedad corporal orienta la presuncin diagnstica; pero no siempre hay simultaneidad ni paralelismo entre
los sntomas somticos y los psquicos. A veces la psicosis se manifiesta
antes que el proceso somtico sea perceptible; no es excepcional que la
psicosis aparezca despus de das o semanas que la enfermedad causal
haya declinado; y si se trata de afecciones crnicas, la psicosis puede
iniciarse incluso aos despus del comienzo del mal. Por otra parte, las
mismas psicosis endgenas suelen comenzar con el sndrome neurastnico, con delirio, confusin mental u otros sntomas del tipo de reaccin
exgena. Por tales circunstancias, en todo enfermo es indispensable una
anamnesia minuciosa y un examen a fondo, tanto del estado psquico
cuanto del somtico, incluso cuando a primera vista el cuadro parece
ser el de una psicosis endgena u organcoccrebral.
4. El pronstico y la teraputica de las psicosis sintomticas se fundan principalmente en la naturaleza de la enfermedad causante del
desorden. Empero, de aqu no se deriva la prescindencia de las medidas psiquitricas; por el contrario, en muchos casos stas son decisivas
para salvar al paciente. Requieren clnica psiquitrica los enfermos agitados o ruidosos, los propensos al suicidio y a impulsos motores, as como los que por la ndole de la enfermedad o por la sintomatologa se
pueden beneficiar de los mtodos de la teraputica psiquitrica (azacyclonol, clorpromacina, electrochoque, electronarcosis, ergoterapia, etc.).
Adems, la puncin lumbar es eficaz en muchos casos, mayormente en
las enfermedades infecciosas.
2. PSICOSIS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
SOMTICAS EN GENERAL

12 Las enfermedades infecciosas graves, sobre todo la septicemia


aguda, producen entorpecimiento de la conciencia, que suele iniciarse
con el proceso principal e intensificarse hasta el coma, en trnsito a la
muerte. Las menos graves determinan de preferencia anublamiento de
la conciencia, mayormente delirio o amencia. La naturaleza de la infeccin
tiene importancia en la gnesis de la psicosis: el tifus, la tifoidea y la
fiebre grave de Carrin prcticamente siempre se acompaan de entorpecimiento o anublamiento de la conciencia;la difteria y el ttanos, aunque

rs1cOSIS SINTOMTICAS

245

atacan el sistema nervioso, muy rara vez presentan desrdenes de la mente; entre estos dos extremos quedan las dems infecciones, de las cuales
tienen cierta propensin a alterar la actividad psquica la neumona, la
gripe, la malaria y el reumatismo articular agudo, y ms raramente la
erisipela, las fiebres eruptivas y la turberculosis. Sealamos aparte las
infecciones propias del sistema nervioso.
La reaccin exgena a veces sigue la marcha de la infeccin,
exacerbndose en el fastidio de la fiebre. Con menos frecuencia aparece
como prdromo o acompaando a la apirexia o al colapso.
2. Las enfermedades orgnicas ms dignas de consideracin desde
el punto de vista de las psicosis sintomticas son las de la circulacin
(y la sangre), del rin y del hgado. Las psicosis dependientes de desrdenes circulatorios se presentan en casos de fallas cardacas descompensadas, aortitis, hipertensin -aparte la arteriosclerosis- que, segn Krapf,
repercute sobre el cerebro no tanto por el aumento mismo de la presin
cuanto por las oscilaciones de sta. A estos hechos que hemos verificado
tambin, sobre todo las oscilaciones de la presin, aadimos la importancia exagerada que el enfermo y los familiares y muchas veces los mdicos atribuyen al aumento de la presin, creando dolencias por autoy hetero-sugestin, que nada tienen que ver con las psicosis sintomticas. Otras psicosis dependientes de desrdenes circulatorios se presentan en la reabsorcin rpida de edemas y trasudados, hemorragias
considerables, anemia perniciosa y carencial hipocrmica. En los casos
de enfermedades cardacas frecuentemente contribuye a la aparicin de
las psicosis el uso o abuso de sedantes y narcticos. En estas afecciones
el sntoma que ms a menudo da colorido especial a la psicosis es la
angustia. Por motivos comprensibles, ste tambin es el sntoma cardinal
de las neurosis cardacas -que no deben confundirse con las psicosis,
aunque no faltan las transiciones.
En la uremia y la glomerulonefritis crnica se observan con alguna
frecuencia los cuadros ms tpicos de la reaccin exgena, no siendo
excepcional que en la segunda adquieran los caracteres de una pseudoparlisis general.
En la atrofia aguda amarilla del hgado rara vez faltan los desrdenes mentales, que estn lejos de ser ajenos a la insuficiencia heptica.
3. Entre las enfermedades del metabolismo tenemos hoy en primer
lugar las perturbaciones psquicas dependientes de la anoxemia. Cualquiera que sea su origen, la anoxemia produce sntomas mentales, cuya
intensidad y duracin son correlativas con la magnitud y la prolongacin
de la falta de oxgeno. En los aviadores -segn Allison- entre 3.000 y

246

PSIQUIATRA ESPEOAL

5.000 metros de altura se observan a menudo fallas del juicio a causa


de la perturbacin de la conciencia; entre 5.000 y 7.000 metros, con una
baja del 70 al 55 por 100 de la saturacin de oxgeno en la sangre,
sobrevienen euforia, incoordinacin, mengua de la atencin, estado oniroide y somnolencia; y entre 7.000 y 10.000 metros la prdida de la
conciencia se produce despus de pocos segundos. Con frecuencia se
observan ausencias y actos insensatos, incluso de agresividad, a consecuencia de anoxias fugaces en las grandes alturas.
En tierra, a 4.000 metros o ms, algunos sujetos no adaptados
a la altura pueden sufrir la hipoxia prolongada con somnolencia, falta de
atencin y dificultad para percibir y coordinar las ideas (semejantes a
las de la hipoglicemia), explicables tal vez por un ligero entorpecimiento
de la conciencia. Anoxias prolongadas, de las cuales la ms tpica es la
producida por la intoxicacin con xido de carbono, despus de un perodo
de latencia a veces largo, determinan psicosis sintomticas, cuyos cuadros clnicos ms tpicos son el sndrome amnsico de Korsakoff y la
depresin; rara y muy tarda es la catatona aguda. A menudo desaparecen tales desrdenes, pero hay casos que dejan perturbacin mental
crnica.
Despus de la anoxemia, los desrdenes endocrinos tienen importancia en la etiologa de las psicosis sintomticas, si bien con menos
frecuencia de lo que antes se crea, pues era frecuente la confusin con
las psicosis endgenas u organicocerebrales simultneas. Slo sealaremos lo respectivo a las glndulas tiroides, paratiroides y pncreas. Son
muy raras las psicosis sintomticas en la enfermedad de Addison y en
la enfermedad de Cushing, y dudosa en la gota y la obesidad.
La enfermedad de Basedow, aparte la emotividad, la angustia, la
taquipsiquia, el insomnio y dems alteraciones menores, puede engendrar psicosis tan graves como la enfermedad misma (si bien no implican, corno se ha credo, mal pronstico para el tratamiento quirrgico).
Se caracterizan principalmente por la agitacin unida al delirio o a la
amencia, a menudo con abundantes alucinaciones, y no son raras las
manifestaciones teatrales de aspecto histrico. El mixedema da sntomas
mentales no siempre del tipo de somnolencia, sino de anublarniento de
la conciencia con agitacin y fugaces episodios de delirio o alucinosis.
La tetania generalmente produce irritabilidad, vrtigos y lipotimias, adems de las crisis convulsivas, que suelen alternar con ataques
histricos. Slo en la tetania grave, las ms veces por privacin quirrgica
de las glndulas paratiroides, se presentan verdaderas psicosis con gran
agitacin.
La diabetes grave, aparte el coma, produce a veces perturbaciones
de la conciencia, en especial delirio; complicada con polineuritis, suele

PSICOSIS SINTOMTICAS

247

acompaarse de desrdenes psquicos complejos, parecidos a la parlisis


general: es la pseudoparlisis diabtica. La hipoglicemia por exceso de
insulina determina psicosis sintomticas anlogas a las que observamos
en la insulinoterapia.
M. l3leuler sostiene que, a parte las psicosis y deterioros sintomticos
de perturbacin hormonal, hay un psicosndrome endocrino, caracterizado por estados de nimo anormal y alteraciones de diversas tendencias instintivas, de la
inteligencia y del carcter, cuyo conjunto es comparable ora con el infantilismo
psquico, ora con la mentalidad senil.

42 Tambin en ciertas condiciones patolgicas especiales se presentan


cuadros del tipo de reaccin exgena. La subnutricin producida por
disminucin gradual de alimentos, aunque provoca reacciones psquicas
importantes desde el punto de vista psicolgico y fisiopatolgico, admirablemente descritas por Funk, slo ofrece un estado de inercia e
indiferencia extremas, que no puede considerarse como una verdadera
psicosis. Algo semejante puede decirse de los efectos del carcinoma sobre
el estado mental, aparte las reacciones psicgenas y la psicosis de la
caquexia. La subnutricin producida por una reduccin brusca y
prolongada de alimentos s produce verdaderas psicosis sintomticas,
adems de sntomas neurastnicos.
La pelagra can frecuencia se complica con psicosis. Llopis distingue en sta tres fases: a) estado neurastnico; b) estado hipotnico, en
el cual suelen presentarse agitacin, depresin o ideas paranoides; e)
perodo de estado, en el que predomina la perturbacin de la conciencia,
con caractersticas oscilaciones bruscas. En algunos casos la psicosis
evoluciona hacia la demencia. Conviene tener presente que los enfermos
de hospital psiquitrico, especialmente los esquizofrnicos, sufren con
relativa frecuencia la pelagra.
Las intoxicaciones exgenas pueden originar psicosis:ello depende en gran
parte de la dosis y del tiempo que se prolonga la intoxicacin. Infinidad de
substancias medicamentosas e industriales producen psicosis txicas. El efecto
de las primeras se estudia en farmacologa, y el de las segundas en medicina
del trabajo. Aqu recordaremos solamente los desrdenes mentales causados por
los bromuros y por el plomo, y en el captulo XVIII tratamos de los peculiares
del alcohol, la morfina, etc.
La intoxicacin brmica se caracteriza al principio por la confusin mental
y el desasosiego, con episodios paranoides y alucinaciones que sobrevienen en
la noche y desaparecen al amanecer; despus tales sntomas se agudizan y
prolongan, o se presenta alucinosis o estados pseudoparalticos, con creciente
deshidratacin y toxemia. Por eso es imprudente propinar bromuros a los pacientes con perturbacin de la conciencia.

PSIQUIA TRA ESPECIAL

248

Es sabido que el plomo produce desrdenes mentales, encefal.opata sa-

turnina, cuyos sntomas principales son los obligados del tipo de reaccin exgena

y adems pseudopercepciones, delusiones, crisis epileptiformes y estados


pseudoparalticos o cuadros parecidos a los de la encefalitis; tambin suelen
observarse psicosis esquizomorfas.
Las operaciones ouirrgicas determinan eventualmente psicosis sintomticas, incluso despus de varios das de la intervencin. Aparte las reacciones
psicgenas, relativamente frecuentes en las personalidades anormales, el efecto
del anestsico sobre el cerebro, el traumatismo operatorio, la septicemiaconsecutiva
o un accidental estado hipoglicmicopueden ser el origen del desequilibrio mental,
generalmente fugaz y de poca intensidad. Sin embargo, pueden intervenir otros
factores, como las secreciones internas; no se explica de otro modo la relativa
frecuencia de psicosis sintomticas entre las mujeres operadas del aparato genital.
3. PSICOSIS DE LA GENERACIN

La patologa mental y la fisiologa genital de la mujer tienen ntimas


relaciones. As, en la menopausia son frecuentes los desrdenes psquicos
(que considerarnos en el captulo XVII), y en las psicosis endgenas y
en algunas sintomticas la amenorrea se presenta en el 50 por 100 ms
de los casos. Aparte esto, tenernos las psicosis de la generacin. Con tal
nombre se designan las manifestaciones psicopatolgicas de la mujer
relacionadas con el perodo menstrual, el embarazo, el puerperio y la
lactancia. En la mayor parte de casos la personalidad premrbida es
anormal: Tetlow la verifica en el 77 por 100 de los casos de psicosis
relacionadas con la gestacin y el parto.
1 Muchas mujeres sufren una alteracin desagradable del nimo durante
la menstruacin o unos das antes (tensin premenstrual). En algunas se presentan
entonces crisis histeriformes o impulsos irresistibles, como cleptomana (vase
pp. 105-106)e intento de suicidio. Los ataques epilpticos y las crisis nerviosas
o psicopticas, como esos impulsos, son ms frecuentes en tales das; de ah que
algunas enfermas o familiares de stas atribuyan su mal exclusivamente a los
ovarios (cosa semejante piensa el vulgo y a veces muchos mdicos, de las psicosis
durante las cuales se suspende la menstruacin).Pero la verdadera psicosis menstrual
es muy rara, al punto que puede decirse que Hutter ha resucitado el concepto
recientemente. Se presenta de manera peridica, comenzando y cesando con la
menstruacin; o principia algunos das antes y termina con la menstruacin; o,
en fin, se inicia hacia el comienzo de la tercera semana del ciclo menstrual, en
la fase de secrecin de la mucosa uterina, y desaparece algunos das ms tarde:
esta ltima seda la psicosis de la ov:lddn.
2. Durante el embarazo se observan pequeos desrdenes psquicos,
sin constituir psicosis, salvo que coincida el tiempo con la iniciacin de una
0

PSICOSIS SINTOMTICAS

249

enfermedad mental endgena u organicocerebral. Al fin del embarazo, con la


eclampsia y la polineuritis, pueden presentarse psicosis, generalmente de corta
duracin, que son sintomticas de estas complicaciones.
3. El puerperio, particularmente en las cuatro primeras semanas,
J.~ A{?..,~~ ~ffiilJ~r ~~~~\1\'l' ,X 1h.~ ~\.Wi~ :f1)'\\\JYITcf~&.r, ~'lJTe"
todo a causa de las infecciones consecutivas al parto. El cuadro clnico
suele ser atpico: la agitacin y la depresin, y sobre todo los sntomas
catatnicos, dificultan el diagnstico diferencial respecto a las psicosis
endgenas, que tambin con cierta frecuencia se presentan durante el
puerperio. En la mayor parte de los casos la enfermedad dura menos
de tres meses. Sin embargo, no son raros los casos en que se prolongan
mucho. Segn Winzenried, en ms de los dos tercios de los dos casos
se verifica un curso ciclotmico. Un tratamiento eficaz es a base de
progesterona, al principio en inyeccin i. m. diaria de 100 mg., despus
per os 150 mgr.
S'D.D5..tlJ21]P

42 Se ha dudado de que la lactancia tenga significacin etiolgica para


las psicosis. Pero parece evidente que, en especial, cuando los embarazos son
muy seguidos, el debilitamiento producido por la lactancia favorece la aparicin
de estados del tipo de reaccin exgena.
4. PSICOSIS SINTOMTICAS EN LAS ENFERMEDADES DEL

SISTEMA NERVIOSO
Las enfermedades del sistema nervioso presentan desrdenes mentales,
unas de manera regular, otras eventualmente. Tales desrdenes son muy
variados en lo que respecta a la sintomatologa, correspondiendo ora a
la categora de los sntomas obligados de los tipos de reaccin exgena,
ora exclusivamente a los facultativos; adems, algunos de ellos tienen
relacin constante y especfica con la ndole de la enfermedad principal;
por ltimo, no faltan entre las enfermedades causantes las que tienen
etiologa endgena, siendo los sntomas psquicos tan inherentes al proceso patolgico como lo son los sntomas neurolgicos. De ah que el
grupo, adems de ser heterogneo, resulte en parte impropiamente situado. Pero lo incluimos aqu a sabiendas de la incongruencia, pues, como
ya hemos apuntado, en toda divisin nosolgica hay inevitablemente algo
de esquemtico y artificioso. Dejamos aparte las psicosis traumticas, que
sern consideradas despus,
1 La encefalitis epidmica presenta desrdenes psquicos muy
variados, algunos caractersticos, a veces tan prominentes que los snto-

250

PSIQUIATRA ESPEOAL

mas orgnicos son imperceptibles -lo que suele desorientar el diagnstico. En el perodo agudo se observan los sntomas obligados del tipo
de reaccin exgena del campo de la conciencia, en particular letargia,
amencia y delirio, el cual es a veces muy vivo, incluso delirio de ocupacin. Tambin son frecuentes, varios e intensos los sntomas facultativos:
cuadros histricos de los ms puros: obsesiones tenaces, asociadas o no
a crisis oculgiras; hiperquinesia con agitacin, mayormente disfrica;
estados esquizomorfos, que imitan en ocasiones al detalle las distintas
formas de esquizofrenia; depresiones melanclicas ansiosas.
Despus de la fase aguda, y con o sin parkinsonismo, aparte estados hipomanacos, de irritabilidad y de neurastenia, as como crisis
afectivas peridicas, lo ms frecuente y distintivo es la bradifrenia y la
alteracin del carcter; en cambio, rarsimos son los ataques epileptiformes y la demencia. La bradifrenia consiste en un debilitamiento global
de la actividad psquica, con disminucin considerable de la iniciativa
y de la impresionabilidad afectiva, y ritmo lento en todas las operaciones
mentales.
La alteracin del carcter es un desorden especfico y grave de la
encefalitis epidmica: constituye una personalidad anormal adquirida.
Se presenta en nios y adolescentes, excepcionalmente en adultos, y se
caracteriza por la afectividad lbil o viscosa, gran irritabilidad y conducta
irregular, inmoral, dominada por momentneos impulsos instintivos
desatados. La predisposicin constitucional es evidente en muchos casos. El pronstico es malo, si bien en muchos pacientes la alteracin del
carcter se atena muy paulatinamente y en otros cede espectacularmente al tratamiento con antibiticos.
Tanto este desorden como la bradifrenia parecen estar en relacin con la gravedad de la encefalitis. Steck, en 585 sujetos, ha verificado la bradifrenia en el 33,4 por 100 de los enfermos de la clientela privada y en el 40 por 100 de los que requirieron asistencia en hospitales
psiquitricos; y la alteracin del carcter en el 20 por 100 de los primeros y en el 77,7 por 100 de los segundos.
22 La enfermedad de Parkinson origina desrdenes mentales semejantes
a los postencefalticos, pero menos graves, as como estados de depresin
prolongada, con ideas hipocondracas, y en algunos casos estados de gran
irritabilidad o psicosis paranoide, si bien a veces se debe a la accin de los
medicamentos, sobre todo la escopolamina, el parpanit, etctera.
3. En la meningitis, el tumor y el absceso del. cerebro las psicosis sintomticas
s~n frecuentes, observndose cambios del nimo y del carcter incluso mucho
tiempo antes de que se hagan patentes los signos de lesin en foco, que varan,
corno se sabe, segn la localizacin.El entorpecimiento de la concienciay la lentitud

PSICOSIS SINTOMTICAS

251

de la actividad psquica son los sntomas ms corrientes en estas cerebropatas,


y dependen tanto de la alteracin o de la destruccin del parnquima cerebral
y de su repercusin sobre las zonas vecinas o alejadas, cuanto de la hipertensin
del lquido cefalorraqudeo.
42 La esclerosis mltiple en su fase inicial se acompaa ocasionalmente
de episodios de delirio de agitacin, de delusiones hipocondracas o persecutorias
o de reacciones histeriformes. En el largo perodo ulterior rara vez se observan
ideas de grandeza; los sntomas caractersticos son entonces la euforia, la risa
y el llanto automtico y debilidad de la memoria y del juicio. Pratt, en 100 casos
de esclerosis mltiple, verifica la escasez de sntomas mentales caractersticos;
la risa fcil (6 por 100) y la risa no reconocida por el sujeto (16 por 100) son
los sntomas ms frecuentes. En cambio, Bender, en 202 poliesclersicos,observa
cambios afectivosen el 50por100 de las mujeres y en el 28por100 de los hombres;
desmedro de la inteligencia en el 17 por 100, con 6 casos de demencia grave.
52 En la corea de Sydenham se presentan a menudo psicosis sintomticas,
mayormente delirio y estados hiperquinticos, a veces cuadros esquizomorfos.
Son ms expuestas las jvenes que los jvenes. El pronstico en general es bueno,
aunque suele quedar como secuela cierta excitabilidad psicomotriz.
62 En las enfermedades heredodegenerativas del sistema nervioso las psicosis
sintomticas tienen particular importancia.Especialmenteen la corea de Huntington,
enfermedad hereditaria dominante simple,y lapseudoesclerosis, pues ambas terminan
en una demencia considerable. La ataxia hereditaria de Friedreich, la neurofibromatosis
de Recklinghausen y la esclerosis difusa de Peliciius-Merzbacher, enfermedades muy
raras, tambin presentan desrdenes psquicos.
S. PSICOSIS TRAUMTICAS

Los traumatismos crneo-enceflicos,cada da ms frecuentes en nuestra


poca, producen perturbaciones psquicas que pueden dividirse en agudas y crnicas. Su reconocimiento tiene importancia tanto desde el punto
de vista teraputico cuanto del pronstico. Aqu tambin es decisivo el
diagnstico neurolgico.
12 Los estados agudos varan de acuerdo con la intensidad del
traumatismo y la constitucin del sujeto. Los sntomas que pueden
presentarse son: entorpecimiento de la conciencia en grado mayor o menor, delirio, agitacin, irritabilidad; muy rara vez alucinosis o sndrome
catatnico. La agitacin, el delirio y otras formas de anublamiento de
la conciencia son frecuentes cuando el sujeto est alcoholizado al ocurrir
el accidente. Las jvenes son menos propensos a la psicosis traumtica
y si la sufren se recuperan ms pronto, siempre que la lesin del cerebro
no sea grave. En cambio, con la edad se produce fcilmente la

252

PSIQUIATRA ESPEOAL

descompensacin de la circulacin ceflica (debilidad vasocerebral


traumtica de Kretschmer), causa de labilidad emocional e irritabilidad
o depresin y, a la larga, de disminucin del rendimiento intelectual (si
no se pone en cama y se cura oportunamente al enfermo).
22 Los estados crnicos susceptibles de presentarse como secuela
psquica de los traumatismos cerebrales son principalmente la alteracin
del carcter, la epilepsia y la demencia. Segn K. Schneider, la alteracin
del carcter puede corresponder a una de las tres actitudes fundamentales siguientes: a) eufrica, locuaz, prolija, importuna, afectuosa; b) aptica, falta de impulso, obtusa, lenta, pesada; c) irritable, hosca, explosiva,
indisciplinada, brutal. Esta ltima tal vez es la ms frecuente, constituyendo la ditesis explosiva (ver pp. 67-69). Adems, en los individuos
con carcter alterado por un traumatismo las reacciones psquicas anormales se producen fcilmente, tanto por los efectos directos del estado
cerebral, cuanto por la situacin de inferioridad o de quiebra de la existencia respecto a la aptitud para el trabajo y el disfrute de la vida en
que quedan muchos sujetos. A ello contribuye el desmedro de la memoria, la propensin a la fatiga, el semblante desfigurado, la impotencia
sexual, la intolerancia para el alcohol, para los ruidos y el calor, y otras
secuelas relativamente frecuentes en los traumatismos ceflicos graves.
Por otra parte, en las personas que quedan con el carcter alterado no
es raro que se presenten episodios de estado crepuscular, alucinosis u
otra clase de anublamiento de la conciencia. Por ltimo, en individuos
que alguna vez sufrieron lesin cerebral y en quienes no quedaba secuela
aparente alguna, a causa de una enfermedad infecciosa pueden desencadenarse sntomas neurolgicos y psquicos de cierta entidad, segn
ha comprobado Stauder.
La epilepsia traumtica, aparte las crisis del perodo agudo, puede
presentarse en algunos casos como consecuencia tarda, incluso despus
de varios aos; pero siempre que haya entre el traumatismo y la aparicin de los ataques un puente de sntomas (Lemke).
La demencia traumtica es excepcional, salvo en casos de superposicin a la arteriosclerosis cerebral. Ciertamente, lesiones considerables, sobre todo de ambos lbulos frontales, reducen mucho las aptitudes
prcticas del sujeto. Segn Heygster, citado por Lindenberg, mientras que
el 36 por 100 de los lesionados del cerebro son incapaces para el trabajo, entre los lesionados de ambos lbulos frontales lo son en el 76 por
100~
La mayor parte de los diagnsticos a la ligera de demencia traumtica
corresponden a impedimento para la accin y para las operaciones intelectuales.

PSICOSIS SINTOMTICAS

253

Las demencias por excelencia, o sea las noticas, son muy raras de resultas de
los traumatismos; mayormente se trata de alteraciones del carcter, las que, segn
Zillg, desempean el papel de antecmara de la demencia, por condicionar
debilitamiento para el ejercicio de la actividad psquica, Conrad intenta explicar
esta mengua remozando conceptos de la Gestaltpsychologie: la estructura psquica
normal tiende continuamente a encaminar el proceso configurador pa..rti.e!l.do de
una fase prefigurativa hacia la forma final, proceso que designa como funcin
epicrtica de la mente. En la estructura psicopatolgica se produce un
descabalamiento -perturbacin de la gnesis actual-, esto es, que surge una
alteracin protoptica como desperfecto funcional que incapacita para el logro
de la configuracin epicrtica. Otro modo de dar una idea de lo que pasa en
condiciones como las de los traumatizados con secuelas cerebrales graves es el
de Busemann, En tales pacientes el campo de la experiencia actual se estrecha
y rebaja; si se puede hablar aqu de demencia, habra que distinguir dos formas
distintas de las clsicas: a) la dementia seria, disgregacin del pensamiento con
prdida del gobierno interior y perplejidad, conservndose la capacidad de
reconcoer las fallas que se cometen; b) demeniia laeta, en la cual mengua la necesidad
de que tengan sentido las operaciones del pensamiento y de que tengan
correspondencia los juicios, mengua debida al influjo de un estado de nimo
infantil, descuidado y eufrico.

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CAPTULO XVI

PARLISIS GENERAL Y SFILIS CEREBRAL

1. INTRODUCCIN

La sfilis produce desrdenes mentales de muy diversa ndole, entre los


cuales el ms grave es la parlisis general progresiva. En el perodo primario suelen presentarse molestias nerviosas, que es dudoso que sean
causadas por la infeccin; lo corriente es que constituyan reacciones
psquicas de tipo hipocondraco, suscitadas por el temor de las consecuencias de la infeccin. En el perodo secundario, cuando el treponema penetra al sistema nervioso, se producen eventualmente manifestaciones sintomticas de meningosfilis precoz y de sfilis cerebroespinal
generalizada, constituyendo el cuadro de la neurastenia sifiltica:
cefalalgia, irritabilidad, malestar y cansancio, con o sin parlisis fugaz
del facial o de los oculomotores. Asimismo, en el perodo terciario se
presentan a veces molestias subjetivas sin signos neurolgicos. Pero lo
ordinario es que la sfilis cerebral se presente en la latencia tarda, que
por lo comn comienza en el cuarto ao de la infeccin.La parlisis general
es de aparicin ulterior, lo mismo que la tabes, que suele acompaarse
de desrdenes psquicos. Por el hecho de que la parlisis y la tabes no
curan con el tratamiento especfico clsico,antes se pensaba que son formas
sui gneris de la sfilis, metaslis, causadas, segn se especulaba, por
una variedad neurotropa del treponema. Estas suposiciones han
resultado errneas, as como la que haca depender su manifestacin de
un tratamiento incompleto o excesivo de la infeccin.
(255]

256

PSIQUIA TRA ESPEOAL

2. PARLISIS GENERAL
Es una enfermedad debida a la lesin tarda del cerebro por el treponema, caracterizada por sntomas mentales, entre los que sobresale la
det.aderu:.'ia ~l't'.:~a\ \pu1 ~'\} $'e; \\ama \awl.Y&'i\ d~wl~.da ?iarn.tW.cia\, y
sntomas neurolgicos -paralticos-, especialmente incoordinacin
motriz. Se presenta en menos del 5 por 100 de los sifilticos, y no en
todos los que viven el tiempo suficiente, a causa de una fragilidad
constitucional desconocida an, que probablemente consiste en la
permeabilidad al treponema de la barrera que separa la circulacin
sangunea del lquido cefalorraqudeo. En el 80 por 100 de los enfermos
no se manifiesta previamente ningn sntoma sifiltico o casi ninguno.
El tiempo de latencia dura rara vez menos de 5 ni ms de 30 aos; en
el mayor nmero de los casos, entre 10 y 15. Es ms frecuente su comienzo
entre los 30 y los 50 aos de edad (el 84 por 100), en el hombre ms
que en la mujer, en la proporcin de 3 a 1.
12 La sintomatologa al comienzo de la enfermedad es generalmente imprecisa, intensificndose paulatinamente en el curso de algunos
meses. Constituyen los prdromos: malestar, impresionabilidad, cefalalgia, insomnio, debilidad fsica y mental, fallas de la atencin y la memoria, depresin, irrl'ta'oi\i.dado cambios rrrrrrovaos dt: 1 ia1im1u, hpotencia sexual o hipererotismo. Sin embargo, salvo excepciones, ni en
este perodo ni en los ulteriores, el paraltico tiene conciencia de estar
enfermo. Objetivamente, la conducta y el rendimiento intelectual comienzan a descaecer, y los convivientes y la gente que est en contacto cotidiano con el paciente de ordinario no se percatan de la condicin del
sujeto sino cuando comete graves faltas, descuidos inexplicables, desatinos o desmanes. Esta es la fase que se ha llamado medicolegal, a
causa de las irregularidades peligrosas: compras o negocios insensatos,
giro de cheques sin respaldos, aventuras escandalosas y toda clase de
desafueros. En otros casos, los menos, el comienzo es brusco y notorio,
con sntomas mentales agudos, como crisis de agitacin o de angustia,
estado confusional, ataques epileptiformes o apopletiformes, afasia,
vrtigo.
1

Establecida la psicosis, los sntomas se agravan y se multiplican. En lo


que atae al aspecto psquico del proceso morboso, se produce una decadencia
cada vez de mayor entidad y de consecuencias ms sedas en lo que respecta
al pronstico. A nuestro entender, no se trata de un descenso de nivel de la
personalidad, como afirma Stertz, sino de una desorganizacin de las funciones,
cuya ltima etapa es su aniquilacin. El hecho de que paralticos que parecen

PARLISIS GENERAL Y SFILIS CEREBRAL

257

haber llegado a la demencia y que con el tratamiento recuperan por completo


sus facultades, hace pensar que se trata de una alteracin dinmica al principio,
y que slo secundariamente se hace irreversible.No creemos, pues, que esto pueda
explicarse atribuyndolo a una perturbacin de la conciencia, sintomtica de
intoxicacin, segn conjetura Bostroem; pues entonces cmo se interpretara el
hecho de que el aparente deterioro de los mecanismos de regulacin motriz se
esfume tambin con la cura, segn observamos en la clnica? Ms prximo a
la realidad nos parece comparar la decadencia del paraltico con la que se observa
en la mentalidad del esquizofrnico,que tambin es reversible con el tratamiento,
cuando no llega a la anulacin de las funciones mismas por efecto de la lesin
cerebral.

Lo cierto es que con el avance del proceso morboso, el desmedro intelectual se hace ms y ms patente, unido a la prdida de los
sentimientos y mviles superiores y a una sugestibilidad patolgica. A
esto se agregan sntomas accesorios, tales como agitacin o depresin,
ideas delusivas, anublamiento de la conciencia -delirio, amencia, alucinosis, etc.-, alucinaciones y, excepcionalmente, sntomas catatnicos.
Con los desrdenes psquicos se presentan o se agravan los neurolgicos: anormalidades de la pupila; alteraciones del lenguaje; astenia
muscular, notable especialmente en la cara, inexpresiva (facies paralytica),
y temblor fibrilar e incoordinacin motriz (ataxia); crisis epileptiformes,
incluso subintrantes (status paralyticus), generalmente jacksonianas y sin
prdida total -a veces ni parcial- de la conciencia; ictus apopletiformes,
en algunos casos muy preoces y hasta prodrmicos con parlisis subsecuentes, que son fugaces; analgesias; parlisis, sobre todo del elevador
del prpado; rara vez atrofia del nervio ptico; prdida total de la potencia sexual. Por supuesto que no todos estos sntomas se presentan
en cada enfermo.
Por ltimo, en la esfera orgnica se descubren en muchos paralticos lesiones de la aorta, as como trastornos trficos de los tejidos,
que predisponen a la escara de decbito; y en lo que respecta a la nutricin general, en la mayora de los casos se observa notable enflaquecimiento y a veces, al contrario, adiposidad considerable.
22 Las formas clnicas de la parlisis general del adulto pueden
reducirse a cuatro: a) la demencia simple, la ms frecuente, entraa la prdida progresiva de las facultades mentales; b) la expansiva, cuyo sndrome principal es la agitacin, con euforia e ideas delusivas de grandeza,
a menudo realmente fabulosas; c) la depresiva, con los caracteres propios
de la depresin patolgica, mayormente con las ideas hipocondracas ms
absurdas; d) la focal o de Lissauer, consistente slo o casi slo en sntomas
neurolgicos dependientes de lesiones parciales del cerebro, en especial,

258

PSIQUIATRA ESPEOAL

afasia, monopleja o hemipleja, rara vez apraxia y agnosia. Hay que agregar dos formas clnicas raras: la taboparlisis, en que se juntan los sntomas de las tabes a los de la parlisis, y la parlisis general infantil y juvenil
(por sfilis connata), que se presenta entre 1y32 aos de edad, ms entre
10 y 14, principalmente con sntomas neurolgicos (ataques e hiperquinesia) y de demencia simple.
32 El diagnstico se establece considerando tres clases de signos:
psquicos, neurolgicos y serolgicos. No debe hacerse slo sobre la base
del examen psquico. Los signos neurolgicos y serolgicos son decisivos para el diagnstico diferencial frente a las psicosis maniacodepresivas, la esquizofrenia y mayormente frente a la pseudoparlisis diabtica,
alcohlica o de otro origen.
a) El desorden psquico fundamental y comn es la demencia, cuyas manifestaciones, aunque rudimentarias al principio, son fciles de
comprobar orientando la exploracin de modo que se revele el estado
de la memoria y de la aptitud intelectual. La sugestibilidad tambin es
sntoma de los ms caractersticos.
b) Las perturbaciones neurolgicas ms distintivas son las de la pupila
y la palabra; vienen en segundo 1 ugar los reflejos tendinosos anormales.
En la pupila, el signo de Argyll-Robertson es casi constante, aunque al
principio consiste slo en una pereza del iris al estmulo luminoso; adems
son muy frecuentes la irregularidad y la desigualdad de las pupilas. El
lenguaje revela disartria o tropiezo silbico y omisin o cambio de slabas
y palabras, lo que se comprueba fcilmente haciendo que el enfermo lea
un texto o pidindole que repita frases de difcil pronunciacin; la escritura
es con trazos temblorosos y desiguales, as como con alteracin, repeticin
y descabalamiento de las palabras y las frases. Los reflejos tendinosos,
sobre todo el rotuliano y el aquiliano, a menudo estn exaltados (lesin
de los cordones laterales), disminuidos o abolidos (lesin de los cordones
posteriores). Adems son frecuentes los temblores generalizados y los .
movimientos fibrilares (particularmente los fibrilares alrededor de la boca
y en la lengua) y cierto grado de ataxia.
e) En materia de signos serolgicos, las reacciones del lquido
cefalorraqudeo deben investigarse en todo caso sospechoso, pues a
diferencia de las de la sangre (no siempre positivas), nunca faltan, En
la P. G. las reacciones de Wassermann, Kahn y Mazzini son fuertemente positivas; las reacciones coloidales precipitan completamente (floculacin) en todos los tubos (a veces no en los tres ltimos); hay globulinosis,

PARLISIS GENERAL Y SFILIS CEREBRAL

259

aumento de las albminas totales (hiperalbuminosis), pleocitosis (sobre


todo aumento de linfocitos).
42 La evolucin de la psicosis es progresiva (como indica el
calificativo) y, si no media tratamiento, mortal a corto plazo (el 90 por
100 en los tres primeros aos). Algunos casos evolucionan de manera
muy rpida, en semanas (forma galopante); en otros, rarsimos sin
tratamiento, el mal remite, se detiene o sigue un curso muy lento, pudiendo sobrevivir los pacientes hasta decenios (forma estacionaria). En los
sujetos de edad avanzada (parlisis senil) la enfermedad tiene escasa
sintomatologa y parece evolucionar menos rpidamente que en los
jvenes. La taboparlisis por lo comn progresa ms lentamente que la
parlisis pura.
52 La anatoma patolgica de la P. G. resulta del efecto destructivo del
treponema sobre el sistema nervioso. Las lesiones son de dos clases:inflamatorias
en el estroma -meninges, vasos y tejidos de sostn-, con aumento en ste de
la neuroglia y produccin de las clulas en bastoncillo de Nissi en la microglia;
destructivas en el parnquima, con desaparicin de las neuronas y alteracin
estructural de los estratos de la corteza cerebral, sobre todo del lbulo frontal,
sufriendo tambin las neuronas de los ncleos subcorticales,en especial el cuerpo
estriado. A la simple vista se advierten la atrofia del cerebro y la dilatacin de
1.RF., 'W.."ltdr.JU!~fb~d.-r.QJ".!"',faJfa.. ;ntP.r.~a..\, 'J ~ ?"J:.rJh~~- ~ri.aj.!b=!..'L~d ..!1~';. l_~c;. rj!:_r]!!..''1~1~1ciones. En suma, desde el punto de vista anatomopatolgico, la P. G. es una
meningoenccfalitis difusa por invasin masiva de treponemas.
6. El tratamiento de la P. G. era hasta hace poco slo la piroterapia,
preferentemente la malarioterapia. La experiencia de los ltimos aos
revela que este mtodo es mucho ms eficaz si se le combina con la
peniclnoterapia, la cual por s sola suele ser suficiente. El procedimiento
que nos parece ms aconsejable en lo que respecta a la penicilinotcrapia
es el que sigue H. - H. Meyer, consistente en tres curas con intervalos
de cuatro semanas de descanso; cada cura de diez millones de unidades, inyectando interdiariamente un milln de unidades en vehculo
adecuado. Segn el estado actual de la experiencia universal, con la
penicilinoterapia se verifican en el lquido cefalorraqudeo las siguientes
modificaciones significativas de la curacin: las clulas bajan a la proporcin normal entre unas semanas y pocos meses; las albminas totales,
dentro de los dos primeros aos; la curva coloidal necesita tiempo ms
la.t:~Q ?'U nnnnalzarse; lo ltimo ape desaparece es la reaccin de
Wassermann positiva.
En los casos en que no da resultado suficiente o no puede aplicarse
la penicilina (no es muy raro que provoque la reaccin de Herzheimer),

260

PSIQUIATRA

ESPEOAL

la malarioterapia est indicada: unos 10 accesos febriles. Asimismo, ciertos casos resistentes a una y otra cura, pueden beneficiar de un tratamiento combinado con el electrochoque. Nuestra experiencia y la de
Carrillo-Broatch es satisfactoria a este respecto.
En general, los casos recientes (dentro de los 6 primeros meses
de la enfermedad) logran remisin completa cerca del 50por100, y mejora alrededor del 25 por 100. La forma clnica de pronstico teraputico
ms favorable es la expansiva, a la que sigue la depresiva; en cambio,
la infantil y la juvenil resisten al tratamiento, y ste tiene pocas
probabilidades de xito en la forma galopante, en la taboparlisis y en
la parlisis senil.
Lo ms importante en materia teraputica de la P. G. sigue siendo
lo que sostena Wagner von Jauregg: el tratamiento profilctico, es decir,
la cura enrgica inmediatamente despus de producida la lesin primaria, o durante la latencia. Esto ltimo requiere la investigacin del lquido cefalorraqudeo entre el 3 y el 5 ao de la infeccin. En realidad,
con la eficacia de la penicilina en la cura de la sfilis, la P. G. tiende a
desaparecer.

3. SFILIS CEREBRAL
A diferencia de la P. G., la psicosis que se ha convenido en llamar sfilis
cerebral se caracteriza por presentarse despus de relativamente poco
tiempo (unos aos por lo comn) de la infeccin, por acompaarse de
sntomas neurolgicos focales y de clara conciencia de enfermedad, y
por ser curable con el tratamiento especfico clsico. En algunos casos,
la sfilis cerebral, en sentido estricto, no produce psicosis.
12 Antes de considerar las manifestaciones de la psicosis
enumeraremos los principales sntomas neurolgicos, cuyo conocimiento
es esencial para el diagnstico. Son los siguientes: parlisis de los msculos
extrnsecos del ojo, ms frecuentemente el motor ocular comn y el pattico; alteracin de la motricidad de la pupila, con rigidez absoluta y
rara vez refleja; neuritis ptica y signos de edema papilar; perturbaciones
del trigmino -que pueden confundirse con una verdadera neuralgia de
este nervio-, as como del facial y de la rama vestibular del acstico,
del vago y del hipogloso; crisis apoplticas y monopleja o hemipleja;
ataques de epilepsia jacksoniana; desrdenes afsicos, aprxicos y
agnsicos, a menudo fugaces.

PARLISIS GENERAL Y SFILIS CEREBRAL

261

2Q. Los sntomas psquicos son variables como las lesiones que
los originan. En algunos raros casos, ya en el perodo secundario, se
presentan cuadros clnicoscon delirio y fiebre,debidos a meningitis aguda.
Pero la psicosis de la sfilis cerebral, cuya oportunidad propia es en la
latencia tarda, se debe a meningitis crnica,con eventuales agudizaciones,
y a otras lesiones que indicaremos despus. Comienza, ora de manera
gradual con cambios del carcter y fatiga fsica y mental, progresando
irregularmente; ora de manera abrupta, con cuadros del tipo de reaccin
exgena, o con violentas cefalalgias,que se intensifican en la noche, efecto
de la inflamacin de las meninges.
3Q. Las fonnas clnicas ms tpicas son tres: a) La alucinosis de los
sifilticos, que suele aparecer inopinadamente y cesar despus de semanas o meses, o hacerse crnica; b) la pseudoparlisis, llamada as por
confundirse sus sntomas con los de la P. G., aunque el mal humor es
ms frecuente que la euforia; c) la epilepsia sifiltica, que a primera vista
es difcil distinguir de la esencial, se presenta las ms veces como efecto
de la sfilis connata y las menos por la infeccin adquirida posteriormente,
pudiendo comenzar en este ltimo caso a una edad tarda, en que es
rarsima la esencial.
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entidad de las lesiones. Los reblandecimientos, a veces mltiples, dejan
consecuencias definitivas. Por otra parte, la infeccin sifiltica favorece
la arteriosclerosis cerebral, incluso en individuos relativamente jvenes.
Particularmente en casos no tratados o tratados muy tarde, el dficit mental, de grado mayor o menor, es irreparable. Sin tratamiento, no son pocos
los enfermos que llegan a la invalidez y a la muerte.
-4.-.

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SQ. El diagnstico, en ocasiones clnicamente difcil respecto a las


psicosis sintomticas -sobre todo los pseudotumores cerebrales (grandes gomas)-, la P. G., la demencia arteriosclersica y las epilepsias no
sifilticas, se esclarece con los datos serolgicos. En el lquido cefalorraqudeo la R. de Wassermann y las anlogas son positivas en la mayora
de los casos; las reacciones coloidales dan precipitacin subpositiva en
los tubos de la derecha y la izquierda (forma meningtica) o en los de
la izquierda exclusivamente (forma artertica) o principalmente (forma
gomosa); globulinas, positivas casi siempre (constante en la forma
meningtica); hiperalbuminosis; pleocitosis (muy considerable en la torma meningtica). En la sangre, las reacciones de Wassermann y similares
son positivas en casi todos los casos.

262

PSIQUIATRA

ESPEOAL

611 La anatoma patolgica revela las lesiones siguientes: gomas, grandes


o pequeos, situados de preferencia en la base; endarteritis, con sus efectos:
hemorragias y reblandecimientos; inflamaciones irritativas de la leptomeninge,
sobre todo en regiones de la base .
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de los otros rganos. La penicilina tambin representa aqu un progreso
considerable de la teraputica.

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CAPTULO XVII

PSICOSIS INVOLUTIVAS, SENILES


Y PRESENILES

l. INTRODUCCIN

Los desrdenes mentales propios de la edad madura y de la avanzada


son cada vez ms frecuentes a causa del aumento creciente de la duracin
media de la vida con los progresos de la medicina.
Dan idea del incremento de la poblacin senil los datos estadsticos
siguientes. En Alemania el censo de 1925 revel que la proporcin de habitantes
de 65 y ms aos corresponda al 5,6 por 100, el de 1951 a 9,3 por 100, y se
calcula que en 1972 corresponder al 13,5 por 100; en Inglaterra, donde la restriccin
de la natalidad agrava la situacin, la cuanta de personas de esa edad resulta
mayor: en 1951 alcanzaba el 11,6 por 100, y en 1971 probablemente llegar al
17 por 100.
Por otra parte, segn las investigaciones de Freisel, que hemos indicado
anteriormente (p. 199), el 67 por 100 de los sujetos de ms de 70 aos requieren
atencin psiquitrica. Aunque I<ehrer considera con razn que no pueden
generalizarse tales datos por estar fundados en una observacin limitada a cien
casos mayormente de gente inculta, es notoria la frecuencia, entre los ancianos,
de enfermedades que requieren hospitalizacin en establecimientos psiquitricos.
Esto resulta patente de las estadsticas del Estado de Nueva York: el 43,1 por
100 de todas las primeras admisiones en 1949-1950 a los hospitales psiquitricos
es de enfermos de. psicosis involutivas (6,8 por 100), arteriosclerticas (21,1 por
100) y seniles (15,2 por 100) que representan el 46,6 por 100.000 habitantes de
la poblacin general.

Estas cifras son demostrativas de la cuanta actual y del aumento


futuro de los pacientes de las psicosis que consideramos en este captulo.
(263]

264

PSI QUIA TRA ESPEOAL

Es evidente que slo el menor nmero llega al especialista; el mayor


forma parte de la clientela del mdico general. De ah la conveniencia
de que ste sepa reconocer, asistir y orientar a los correspondientes
enfermos.
El estudio de las psicosis de que tratamos ofrece dificultades, tanto por la complejidad de los factores nosognicos y la mezcla de los sntomas de las diversas dolencias, cuanto por el diagnstico diferencial respecto a otras enfermedades que, no siendo peculiares a los ltimos perodos
de la vida, se presentan entonces. En todo caso, las dificultades resultan
superables y la investigacin se hace penetrante si el mdico se esfuerza
en precisar los datos de la historia clnica, pues con frecuencia la
constitucin y la personalidad premrbida son significativas para la gnesis y la sintomatologa de tales psicosis.
2. PSICOSIS INVOLUTIV AS
Son los desrdenes mentales condicionados especficamente por los
cambios inherentes al climaterio, tanto desde el punto de vista causal,
cuanto respecto al colorido de los sntomas. Son ms frecuentes en la
mujer que en el hombre, en la proporcin de 3 a 1. En la mujer se manifiestan durante la crisis de la menopausia, entre los 45 y los 55 aos;
en el hombre, ms tarde, entre los 50 y 60.
Aunque los cambios endocrinos y neurovegetativos de la involucin tienen importancia etiolgica, lo principal para que se produzca el
desorden patolgico es la predisposicin morbosa. Esto no obsta reconocer que las circunstancias externas desempean a veces apreciable papel en el desencadenamiento de la psicosis y en la composicin de los
cuadros clnicos. Es comprensible la susceptibilidad del individuo
inherente a la situacin propia de una etapa de la existencia en la cual
declinan o comienzan a declinar definitivamente funciones vitales con
las que se pierden expectativas e ilusiones entraables. En efecto, no es
raro observar la sucesin inmediata de desrdenes mentales de esta clase
a la impresin producida por desengaos o acontecimientos catastrficos,
as como verificar sntomas de tipo reactivo, histrico-angustiosos e
hipocondracos. En todo caso, la personalidad anormal o los rasgos de
personalidad anormal preexistentes explican en parte tales manifestaciones clnicas. Lo esencial, empero, es la herencia. Kallmann verifica la
misma psicosis en el 6,9 por 100 de los hermanos, y la concordancia entre
los gemelos univitelinos en el 60,9 por 100.
La prctica mdica corriente, y en particular la ginecologa, ofrece
oportunidades al reconocimiento de las perturbaciones psquicas y

PSICOSIS INVOLUTIV AS, SENILE.5 Y PRESENILFS

265

neurovegetativas frecuentes en el climaterio. Las psicosis que nos ocupan,


por su naturaleza, son diferentes de esas alteraciones menores. Segn
el estado de nuestros conocimientos, la nica psicosis que parece pertenecer no slo temporal sino especficamente al climaterio es la melancola
de involucin.
La melancola de involucin tiene condiciones heredolgicas peculiares frente a la melancola que se presenta en la edad madura como
fase de la psicosis maniacodepresiva, segn lo ha demostrado Brockhausen investigando las familias de 201 probandos. Clnicamente se
caracteriza por ser de sintomatologa atpica y de duracin prolongada.
La depresin es mayormente agitada, angustiosa, con temores, ideas y
pseudoperccpcones hipocondracas y paranoides; no rara vez complican el cuadro sntomas histricos y anublamiento de la conciencia, sobre
tocio amencia y delirio. La enfermedad dura aos, hasta cinco y ms,
si no es objeto de tratamiento apropiado.
La paranoia (o parafrenia) de involucin y la catatona tarda no est
demostrado que sean ms que formas de esquizofrenia que se presentan
incidentalmente durante el climaterio, tomando colorido de la mentalidad propia de esa etapa de la vida. Las investigaciones clnicas y
genealgicas de Knoll, en 114 probandos, confirman la naturaleza esquizofrnica en la gran mayora de los casos. La frecuencia del tipo pcnico
y de familiares del crculo de la psicosis maniacodepresiva hacen suponer a Knoll que esto influya en el retardo de la aparicin de la psicosis
y, producida sta, en la de los sntomas esquizofrnicos (a veces despus
de aos de evolucin de la psicosis), as como en el frecuente carcter
atpico del cuadro clnico. Los temas principales de aquellas psicosis
paranoides suelen ser los celos y el perjuicio sexual; asimismo se ha
sealado como caracterstica la forma monosintomtica de la delusin
de parasitosis cutnea, pero este sndrome se observa tambin en psicosis
sintomticas de diverso origen. Las delusiones ms frecuentes son, sin
embargo, las de persecucin, de influencia y de dao. La catatona tarda
consiste en una mezcla de negativismo e inhibicin con estereotipias (en
especial, quejas incesantes), faltando en absoluto el pensamiento
esquizofrnico y hasta otros sntomas catatnicos.
El pronstico de la psicosis involutiva en general es bueno: depende de la condicin somtica del sujeto, de su edad y de las posibles
complicaciones intercurrentes. La arteriosclerosis cerebral suele complicar
la evolucin, haciendo imposible la recuperacin total; mientras ms
avanzada es la edad en que comienza la psicosis tanto menos favorable
es el pronstico; el suicidio y las infecciones intercurrentes; favorecidas
por la desnutricin y las dificultades de la asistencia, son las causas de
muerte ms frecuentes.

266

PSIQUIATRA ESPEOAL

El tratamiento de la psicosis involutiva eficaz en la inmensa mayora de los casos, es el electrochoque, y si ste no basta, la insulinoterapia o la combinacin de ambos mtodos. En el caso de las psicosis
involutivas tal vez tiene especial importancia el efecto estimulante
ejercido por el electrochoque sobre las funciones del lbulo anterior
de la hipfisis y, por consiguiente, de la actividad de la corteza suprarrenal.
En los enfermos en que los desrdenes involutivos no llegan a
tener el carcter de una psicosis, o si sta es incipiente, o hay inconvenientes para aplicar el electrochoque, puede emplearse, en ambos sexos,
el propionato de testosterona, 0,025 gr. en inyeccin dos veces por semana, y vitamina E, 0,050 gr. al da peros. Mall aconseja adems la prostigmina en los simpaticotnicos e hipertensos, y cree que incluso cuando
es indispensable el electrochoque, ste puede reducirse a unas cuatro
aplicaciones si se combina con el tratamiento hormonal y vitamnico
indicado.
3. DEMENCIA ARTERIOSCLERSICA
La esclerosis patolgica de los vasos cerebrales tiene por consecuencia
el desmedro de las funciones psquicas, cuyos sntomas cardinales son
los correspondientes a la demencia, que ya conocemos (vase pp. 200203). Las tres formas ms corrientes de demencia son la aperceptiva, la
mnsica y la notica. De Boor considera otras tres, tiles para la clasificacin clnico-psicolgicade los casos: estructural, afectiva y crstica, segn
que el dao afecte, respectivamente, a todas las cualidades de la mente,
a las de la vida afectivo-volitiva, o a los medios de expresin. La demencia arteriosclersica es estructural generalmente y crstica cuando produce lesiones en foco.
Se presenta a partir de los 50 aos; la sufren proporcionalmente
ms los hombres que las mujeres, y es ms frecuente en el medio urbano
que en el rural. La herencia desempea papel importante en la etiologa
de la arteriosclerosis en general, como lo revela la concordancia, verificada por Weitz, de 45 pares de gemelos univitelinos, con hipertensin
semejante incluso viviendo en ambientes diferentes. En lo ataadero a
la especfica predisposicin a la demencia arteriosclersica, carecemos an
de datos heredolgicos concluyentes. Lo que la observacin clnica ensea
es la frecuencia de la personalidad neuroptica o de rasgos de la misma
entre los pacientes; as como uso inmoderado de sedantes, infecciones,
carencia alimenticia, operaciones realizadas con anestesia general, prdida brusca de sangre; y tambin emociones violentas o prolongadas.

PSICOSIS INVOLUTIV AS, SENILES Y PRESENILES

267

Todas estas influencias exgenas actan como factores precipitantes de


la descompensacin cerebral.
En la mayor parte de los casos se verifica arteriosclerosis generalizada a menudo con hipertensin y nefritis. Pero no es pequeo el
nmero de los pacientes en que el examen del aparato circulatorio no
descubre el menor sntoma. Por otra parte, la autopsia revela que est
lejos de ser una regla la concordancia entre la gravedad de la demencia
y la de las lesiones anatmicas del cerebro.
El comienzo, por lo comn, es imperceptible, pero a veces el mal
se inicia bruscamente despus de un ictus apopltico.
El diagnstico es a menudo difcil, particularmente en el primer
caso, pues los sntomas suelen ser idnticos a las quejas de las neurpatas: cansancio, insomnio, dolores de cabeza o del cuerpo, mareos,
aturdimiento, ofuscacin, olvidos, cambios inmotivados del estado de
nimo (mayormente tristeza), labilidad emocional y explosiones de clera. A la exploracin atenta, el sujeto aparece con el cuerpo encorvado,
la fisonoma fatigada, marchita, falta de vivacidad en la expresin, con
arco senil en la crnea, arterias sinuosas en la frente y arteriosclerosis
retiniana al examen de fondo de ojo; en lo psquico, los signos son ms
caractersticos y constantes: el examen sistemtico de la memoria, la
atencin, la asociacin de las ideas y la inteligencia revelan desmedro
efectivo.
En una fase ms avanzada, la demencia es manifiesta. Y cuando
se producen homorragias o reblandecimientos cerebrales de cierta entidad, el diagnstico se impone, tanto por las crisis apoplticas o convulsivas (menos frecuentes), cuanto por las secuelas de afasia, agnosia
o apraxia. Dato importante es que en esta demencia, ms que en las otras,
el sujeto tiene conciencia de su enfermedad, mientras la decadencia
intelectual no es considerable. sta suele complicarse con episodios de
confusin mental y delirio, en especial al atardecer o durante la noche.
Tal vez ms frecuente es la desorientacin: el enfermo desconoce a sus
parientes, y su propia casa le resulta extraa, se pierde en la calle. En
la etapa terminal, el proceso se confunde con cualquier otra demencia
grave.
F. Stern distingue las siguientes formas clnicas: la postapopltica; la
confusa; la pseudoparaltica, determinada por lesin de los vasos piocorticales,
anloga a la forma expansiva de la parlisis general; la encefaltica subcortical,
mezcla de demenda afectiva y crstica, que evoluciona de manera discontinua
y con ataques epileptiformes, causada por mltiples reblandecimientos a lo largo
de las arterias que se extienden en la substancia blanca y con pequeos reblandecimientos corticales; la anexa a la parlisis pseudobulbar, con lesin vascular

PSIQUIATRA ESPEOAL

268

de los ganglios de la base, que puede rematar en una encefalomalacia,con el


caracterstico cuadro neurolgicoque Pierre Marie llam tat lacunaire.
La evolucin de la enfermedad es variable: los extremos son un

proceso rapidsimo con inmediato accidente mortal, y un curso trpido,


que puede durar hasta 15 ms aos.
B diagnstico diferencial es a veces difcil, sobre todo al comienzo,
respecto a la hipocondra, la depresin, la parlisis general incipiente o
una psicosis sintomtica. Posteriormente la distincin debe hacerse frente
a las otras clases de demencia.
En algunos casos es embarazoso el diagnstico diferencial frente a las
demencias degenerativas, incluso a la autopsia, como ha mostrado Mutrux.

El tratamiento consiste en combatir la arteriosclerosis, modificar


el metabolismo cerebral y atender al estado mental. Lo primero es tema
de la teraputica familiar a todo mdico. La modificacin del metabolismo cerebral se consigue propinando cido nicotnico. Gregory lo
administra durante tres meses a dosis diaria de 0,300 gr. en alterna y
0,100 gr. en inyeccin; la dosis de sostenimiento ulterior es de 0,100 gr.
per os diariamente. Es a menudo eficaz en los casos incipientes, particularmente aquellos con anublamiento de la conciencia o depresin. El
Cosaldn tambin est indicado. La psicoterapia es til para combatir
las consecuencias de la concienciadel desmedro mental. El mdico prctico
a veces agrava el mal indicando reposo incondicional y prohibiendo en
absoluto muchas cosas (como el alcohol, que segn Aschoff no es causa
de arteriosclerosis). Debe evitarse todo cambio brusco del gnero de vida,
de las ocupaciones y del ambiente, que desadapta al enfermo quebrantando sus costumbres.
4. DEMENCIA SENIL
Es una psicosis propia de la ancianidad, que consiste principalmente en
la decadencia intelectual patolgica, progresiva e irreversible, como todas las verdaderas demencias. Se presenta pasados los 60 aos, ms
frecuentemente despus de los 70. Ms del 1 por 100 de la poblacin
de personas que pasan de los 60 aos termina su vida con esta enfermedad.
El factor endgeno es innegable: Meggendorfer, en las familias de 60
probandos, y Weinberger, en las de 50, han verificado la herencia homloga y personalidades anormales en mayor cuanta que en el trmino
medio de la poblacin general. Weinberger seala un 10 por 100 de

PSICOSIS INVOLUTIV AS, SENILES Y PRFSENILFS

269

dementes seniles entre los hermanos de los probandos no seleccionados


por la edad, y B. Schulz un 10 por 100, considerando slo los que alcanzan
70 aos o ms.
El sndrome de la demencia senil lo hemos descrito ya (pp. 200203). La forma tpica es la mnsica, terminando a menudo por convertirse en la estructural. Al comienzo, la psicosis se confunde con la
decrepitud normal. Sntomas accesorios, importantes desde el punto de vista
de la asistencia y de la psiquiatra forense, son los siguientes: indiferencia o cambios del nimo -sobre todo depresin, inquietud, clera y
agitacin-; aparente reactivacin del impulso sexual con diversas anormalidades pscosexuales, mayormente exhibicionismo y paidofilia; desorien tacin con desconocimiento de personas y cosas familiares;
pseudopercepciones y confusin mental o delirio, no tanto episdicos,
como en la demencia artcriosclersica, sino prolongados, y comenzando frecuentemente durante la noche; alteraciones del juicio, a veces tan
intensas que algunos autores distinguen una forma paranoide de la demencia senil, sobre todo delusiones de dao en lo que respecta a la propiedad, vinculadas con la avaricia, tan frecuente en los ancianos. De los
cambios del carcter en el demente senil hemos tratado anteriormente
(p. 209). La conciencia de enfermedad existe de ordinario slo al comienzo del proceso.
Hay una forma clnica de la demencia senil con caracteres muy
especiales: la presbiofrenia. Su sintomatologa se reduce a una considerable amnesia con abundantes confabulaciones y desorientacin, principalmente en el tiempo, explicable por la misma amnesia de fijacin (ver
pp. 149-150). Fuera de esto, el estado mental y fsico del paciente es
satisfactorio, incluso causa buena impresin por conservarse el juicio, la
vivacidad y la sociabilidad, alteradas stas slo momentneamente por
percatarse el sujeto de groseras fallas de su memoria. Sin embargo, a
veces sobrevienen estados delirantes o de confusin mental. La constitucin de los presbiofrnicos corresponde generalmente al tipo pcnico,
y su apariencia es la de sujetos bien conservados para sus aos. La
personalidad premrbida frecuente es la del hipertmico.
Reinhold ha sealado un caso de presbiofrenia con perturbaciones
de la palabra y la praxia; y Lafora ha observado un caso en el cual las
confabulaciones eran escasas y desaparecieron pronto, presentando la
paciente mltiples sntomas aprxico-asimblicos (con lesiones arteriosclersicas verificadas en la autopsia), y dos casos en que, pese a la
amnesia considerable, faltaban las confabulaciones; los tres eran deprimidos y tenan conciencia del dficit.
El curso de la demencia senil es variable. El proceso evoluciona
a veces rpidamente, en meses; pero en general es de marcha crnica,

270

PSIQUIATRA ESPECIAL

durando rara vez ms de 10 aos. La forma presbiofrnica se mantiene


estacionaria largo tiempo, y en la fase terminal los sntomas no difieren
de los de la demencia senil comn.
La anatoma patolgica de la demencia senil revela atrofia del cerebro,
especialmente de la corteza, con dilatacin de los ventrculos; presencia casi
constante de placas seniles, formaciones argentfilas microscpicas, de 15 a 150
micra, en forma de esfera o estrella, en la corteza cerebral (excepcionalmente se
observan en cerebros seniles normales); estas placas se originan por alteracin
de la permeabilidad de las paredes de los vasos diminutos, que permite el paso
de substancias anormales del plasma.

La teraputica de la demencia senil -y de la presenil- slo es


sintomtica. Consiste principalmente en la asistencia del estado corporal,
vigilando la higiene y evitando accidentes y complicaciones. La administracin prudente de sedantes y clorpromacina es indispensable en la
agitacin, as como la de narcticos para combatir el insomnio. Las
vitaminas, sobre todo el cido nicotnico, mejoran en algunos casos la
memoria y parece que influyen sobre los estados estuporosos y de
anublamiento de la conciencia. Enfermos debidamente seleccionados
pueden reportar beneficio de una adecuada ergoterapia.
5. DEMENCIA PRESENIL
La demencia se presenta a veces en la madurez y hasta en la juventud
como enfermedad especial, con caracteres clnicos y anatomopatolgicos distintivos. Hasta hace poco la demencia presenl se consider una
rareza. Al presente, en parte gracias al auxilio de la encefalografa, se
reconocen cada vez ms casos, dejando de ser una curiosidad del especialista. Esto es efectivo particularmente respecto a dos de sus especies:
la enfermedad de Alzheimer y la de Pick.
1 La enfermedad de Alzheimer es una demencia hereditaria caracterizada clnicamente porque el deterioro mental precoz -tipo mnsico-crstco- se acompaa siempre de sntomas neurolgicos focales, con
atrofia considerable de la corteza cerebral. Segn los datos de T. Sjogren,
la probabilidad de la misma enfermedad es de 1 O 4 por 100 para los
padres de los probandos, y de 3,8 2,1por100 para los hermanos. Comienza entre los 30 y los 70 aos, siendo ms frecuentes entre 52 y 63.
En la mayor parte de los casos y durante algn tiempo, la
mentalidad del paciente tiene cierto parecido con la presbiofrenia,
sobresaliendo la amabilidad del sujeto. Al comienzo, salvo la am-

PSICOSIS INVOLUTIV AS, SENILES Y PRESENILES

271

nesia y la perplejidad, faltan signos distintivos, al extremo que el proceso -con sntomas cambiantes- puede confundirse con la demencia
arteriosclersica incipiente, la melancola, una psicosis sintomtica y hasta con ciertas neurosis o la simulacin. Por regla, la conciencia de enfermedad es muy fugaz. Ocasionalmente se observan pseudopercepciones.
En el perodo ulterior aparecen los sntomas tpicos de las lesiones focales: es la etapa afsico-agnsico-aprxica,frecuentemente con parlisis
facial unilateral y alteraciones de la pupila, rara vez ataques epileptiformes. El periodo terminal casi siempre es de profundo deterioro; el paciente
muestra entonces un semblante inexpresivo, o con risa sardnica, o risa
y llanto automticos, logocloniay otros sntomas neurolgicos, sobre todo
en el campo de la motricidad y del tono muscular. Dos son las formas
clnicas ms tpicas: la pasivo-hipoquintica y la agitada. La evolucin
de la enfermedad dura de 2 a 16 aos; trmino medio, 7 aos.
Las lesiones anatmicas consisten en atrofia cerebralconsiderable, mayor
que en la demanda senil, alteracin neurofibrilar de Alzheimer (aparicin de
fibrillas dentro de las neuronas, fibrillas que se unen en haces u ovillos y llegan
a hacer perder el ncleo y hasta el cuerpo celular a las neuronas) y abundantes
placas seniles en la corteza.

22 La enfennedad de Pick es un proceso demencial; a veces muy


precoz, de origen hercdodegenerativo, con sintomatologa correspondiente a atrofia sistemtica del cerebro. Se presenta entre los 22 y los
72 aos, con mayor frecuencia entre los 50 y 60 aos; afecta ms a la
mujer que al hombre. Grnthal piensa que corresponde a un factor
hereditario dominante, basndose en la observacin de la enfermedad
en cuatro generaciones sucesivas. Segn T. Sjogren, la probabilidad de
padecer la misma enfermedad es de 19 5 por 100 para los padres de
los probandos y de 6,8 2,9 por 100 para los hermanos.
La forma de esta demencia es estructural: entraa prdida de
todas las facultades, con exaltacin de los impulsos psicomotores. Comienza con prdida de las ms altas funciones intelectuales, a menudo
manifiesta por anormales descuidos y actos semiautomticos, y se
confunde con diversas psicosis incipientes, mayormente con la parlisis
general. Despus, con las lesiones cerebrales circunscritas, entran en escena los desrdenes de la palabra, la praxia y la gnosia, variables, segn
la localizacin de los focos. Son frecuentes la locuacidad, las estereotipias,
los cantos y gritos montonos. Burnke afirma que no se observan
delusiones, pseudopercepcones ni confabulaciones; pero Mallison ha
verificado delusiones en dos de sus veinte enfermos (adems de otro con
una religiosidad sintomtica). Carl Schneider distingue cinco formas

272.

PSIQUIA TRA ESPEOAL

clnicas: impulsivo-necio-moritica, aquintica, afsica, agnsica y tipos


mixtos. La evolucin, generalmente rpida hasta el extremo deterioro,
dura de 2 a 15 aos; trmino medio, 6 aos.
Las lesiones del cerebro consisten en atrofia localizada en los lbulos
frontal, temporal y parietal, asimtrica, predominando en el lado izquierdo. Faltan
las placas seniles y la alteracin neurofibrilar de Alzheimer.

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z.

CAPTULO XVIII

PSICOSIS TXICAS Y TOXICOMANA

1. INTRODUCCIN

Muchos son los venenos que alteran la actividad psquica. Slo el alcohol y algunas drogas tienen importancia especial para la prctica
psiquitrica corriente, tanto por los desrdenes mentales que producen,
cuanto por la inclinacin al abuso. La psicosis txica y la toxicomana
son dos aspectos distintos, aunque con frecuencia unidos, del mismo mal;
pues hay psicosis txicas accidentales, como toxicomanas que no llegan
a producir verdaderas psicosis. La toxicomana entraa apetito desordenado -primario o adquirido- de substancias que por la dosis o la
frecuencia de su uso resultan nocivas (vase pp. 104-105). Tanto la toxicomana cuanto las psicosis txicas son notablemente ms frecuentes en
el sexo masculino que en el femenino. Pero cuando la mujer cae en el
alcoholismo u otra toxicomana, a menudo llega a mayores extremos que
el varn. Muchos sujetos no se contentan con el hbito de un solo txico,
sino que asocian o alternan dos o ms.
El hombre en general (como muchos animales) es propenso a servirse
de ciertas substancias por su efecto estimulante del nimo, que varan segn las
culturas y las modas. Pero determinados individuos, por inclinacin espontnea
(constitucin) o por influjo de las circunstancias (exposicin),abusan de las que
son disfrutadas con moderacin por la mayora o de aquellas que se usan con
finalidad teraputica. El factor constitucional comprende tanto la condicin de
menor resistencia (corporal o psquica, o ambas a la vez) para adquirir el hbito,
cuanto la fragilidad para que el txico produzca espeficamente tal o cual tipo
de desrdenes mentales. Adems, aparte el txico, especiales acciones nocivas
[275)

276

PSIQUIATRA ESPEOAL

del ambiente sobre el organismo o la mentalidad pueden contribuir a la aparicin


de determinadas psicosis. Estas distinciones preliminares, que precisaremos
despus, deben tenerse presentes en el enjuiciamiento de la patogenia de cada
caso, pues sin ellas es fcil tomar como causa lo que es efecto, y viceversa.

2. ALCOHOLISMO Y PSICOSIS ALCOHLICAS


Alcohlico no es quien bebe ocasional o frecuentemente, sino el individuo que, dominado por la necesidad especfica de alcohol, abusa de la
bebida. Las psicosis alcohlicas se presentan mayormente en los alcohlicos: algunas slo en los alcohlicos crnicos; otras, las menos, con
una eventual ingestin de alcohol; otras, en fin, tienen el consumo de
alcohol como consecuencia de un estado anormal sui gneris. Al primer
grupo pertenecen el delirium tremens, la alucinosis alcohlica, la psicosis de Korsakoff, la delusin celotpica y la llamada epilepsia alcohlica;
al segundo, la embriaguez patolgica y tambin casos de la misma epilepsia alcohlica, y al tercero, la dipsomana y algunos casos de alcoholismo crnico. Comenzaremos por considerar la embriaguez patolgica
y el alcoholismo crnico.
1. La embriaguez producida por el alcohol no es ciertamente un
estado normal, pero tampoco es legtimo considerarla un estado patolgico.
Cualquier persona puede embriagarse eventualmente, experimentando
cambios psquicos que en parte varan de acuerdo con las circunstancias
y, sobre todo, con la mentalidad y la personalidad del sujeto. En la mayor
parte de los individuos, la embriaguez es agradable, en la menor es
desagradable, e incluso en los susceptibles, mnimas cantidades de alcohol
desazonan considerablemente el nimo. A tal susceptibilidad se llama
intolerancia para el alcohol, la que no es rara en personas que reaccionan
con embriaguez patolgica. Esta -llamada tambin mana a potu- consiste
en un estado de agitacin con anublamiento de la conciencia, generalmente
de breve duracin (minutos u horas) y con subsiguiente sueo profundo
y amnesia. La agitacin llega a ser tan violenta que en algunos casos
arrastra al sujeto a cometer delitos. Puede presentarse en individuos que
no acostumbran beber alcohol, as como en sujetos que de ordinario tienen una embriaguez corriente. Se observa principalmente en psicpatas
irritables y explosivos, en sujetos que han sufrido graves traumatismos
crneo-enceflicos y tambin en alcohlicos crnicos. El tratamiento
apropiado es la narcosis.
22 El alcoholismo crnico se caracteriza por el consumo habitual
e irrefrenable de bebidas alcohlicas con efectos nocivos para el orga-

PSICOSIS TXICAS Y TOXICOMANfA

277

nismo y la mentalidad. En individuos normales o predispuestos, el estado


de euforia que produce la embriaguez y las durezas de la vida (que tambin
suelen ser slo pretexto) incitan a la repeticin frecuente, y as se crea
o se consolida la necesidad habitual del abuso, con las caractersticas de
la toxicomana. Predisponen al alcoholismo crnico particularmente los
siguientes tipos de personalidad anormal: el dbil de voluntad, el
deprimido, el astnco, el irritable y el hipertmico. Segn Williarns, el
alcoholismo depende tambin de una deficiencia de la nutricin, en parte
hereditaria, en parte adquirida. La influencia de la homosexualidad,
sostenida por los psicoanalistas, est probado que no corresponde a la
realidad.
Sntomas fsicos principales son los siguientes: alteraciones digestivas (inapetencia, gastritis), hepticas (disfuncin, que en algunos casos remata en degeneracin grasosa o cirrosis), circulatorias (dilatacin
de los vasos perifricos y del corazn), del metabolismo general (adelgazamiento u obesidad), del sistema nervioso y muscular (neuritis,
temblores, atrofias musculares, impotencia sexual, anormalidad de las
reacciones pupilares). Meyer Texon diagnostica hgado grasoso en el 50
por 100 de los alcohlicos crnicos despus de 5 aos y en el 90 por
100 despus de 10 aos.
En lo que respecta a los sntomas psquicos, con los aos se produce una gradual decadencia de la mentalidad y el carcter. La vida afectiva se hace superficial, dominando cierta alegra vacao a ltemando estados
de nimo en relacin con la carencia y la ingestin del txico; los
sentimientos superiores declinan, con mengua de los deberes y las relaciones familiares y sociales, a menudo hasta la impudicia, la crueldad
y la depravacin, que ocasionalmente conducen al delito. La voluntad
sigue un curso anlogo: la sugestibilidad aumenta, los frenos se debilitan
o se _pierden, lo mismo que la resistencia y la capacidad para el trabajo.
La inteligencia y la memoria desmejoran, y a la larga su deterioro llega
a veces a la demencia orgnica irreparable, mayormente si se produce
una polioencefalitis hemorrgica superior.
La teraputica del alcoholismo crnico tiene dos fases: la de
desintoxicacin y la profilctica. La primera consiste en la asistencia en
una institucin cerrada a base de una cura con dosis pequeas de insulina,
solucin glucosada hipertnica y vitaminas, especialmente B1 y cido
nicotnico, adems de remedios contra los temblores y de los agentes
necesarios para mejorar la condicin del hgado, del aparato digestivo,
ere, El tratamiento 9rofilctico consiste en mantener al 9aciente leios de
las oportunidades y tentaciones el mayor tiempo, si es posible, medio
o un ao, en instituciones especiales,sometido a cura ergo-y psicoterpica;
y despus, excluida la posibilidad de lesin cerebral, cardaca, etc., tratarlo

278

PSIQUIATRA

ESPEOAL

con Temposil, Antabus u otro agente antagnico de la propensin y


vincularlo a comunidades de abstinentes, con la obligacin de presentarse
peridicamente a un examen mdico. Estas curas deben ser dirigidas por
unespecialista.Aunenestecaso,losxitosnosonmuyfrecuentes.Derwort,
con una observacin de 1 a 7 aos despus de la cura con Antabus, verifica
curacin social en el 34,5 por 100; con Temposil, menos peligroso, se logran
mejores resultados inmediatos (70 por 100).
3. El delirium tremens es un particular estado agudo de anublamiento de la conciencia con agitacin. Se presenta ms entre los bebedores de aguardiente; Drobnes lo ha verificado en bebedores de vino
y de cerveza, y con alguna frecuencia se desencadena en el curso de los
primeros das de la abstinencia. Parece comprobado que no requiere una
predisposicin hereditaria especial y que se debe a la alteracin txica
del cerebro consecutiva a un serio desorden de la funcin heptica. Con
frecuencia es precipitado por traumatismos, enfermedades febriles, fatiga
y emociones fuertes.
Comienza de ordinario sbitamente en la noche, aunque no son
raros prdromos como inapetencia absoluta, insomnio, cefalalgia, angustia, mareos o vmitos. A veces el primer sntoma son ataques epileptiformes. El delirio se acompaa de inquietud, desorientacin en el
espacio y el tiempo, perturbaciones del equilibrio y alucinaciones de la
vista, sobre todo micrpsicas; alucinaciones del tacto y del odo (ruidos,
zumbidos, msica); el paciente percibe que todo se mueve de una manera extraa: el piso, las paredes, los personajes imaginarios. La sugestibilidad es grande, al extremo que las ilusiones y alucinaciones pueden
ser inducidas a voluntad del interlocutor. El nimo, aunque angustioso
por momentos, a menudo es jocoso. La actividad es sin sentido o consiste
en la ejecucin del trabajo habitual (delirio de ocupacin). Los movimientos son temblorosos, la palabra ms o menos incomprensible, el
insomnio continuo, el sudor copioso. Despus de dos, tres o ms das
-rara vez diez-, el delirio termina, ordinariamente con un sueo profundo; aunque suele recrudecer, atenuado, en noches sucesivas, hasta que
se restablece la lucidez. No es raro que quede una delusin residual, y
a veces se repite la psicosis aguda si el sujeto reanuda los excesos
alcohlicos.
Con frecuencia se producen complicaciones, las cuales agravan
el pronstico quoad vitam, que en general es malo.
El tratamiento que hoy parece causal es a base de extracto heptico, de pequeas dosis de insulina, y de vitaminas, sobre todo del complejo B. El aparato circulatorio requiere especial atencin, con tonicardacos e inyecciones de acetilcolina y solucin de glucosa en abundancia.

PSICOSIS TXICAS Y TOXICOMANA

279

Solms ha conseguido reducir la mortalidad, del 33 por 100 al 13,6 por


100, aplicando inyecciones endovenosas de 0,050 gr. de acetato de desoxicorticosterona (Percortn) en solucin acuosa cuando la presin
sistlica baja a 100 mm. La agitacin puede combatirse con paraldehdo, disuelto en bastante agua, que es aceptada por el enfermo como si
fuera una bebida akoh1ica. Parece superior el efecto del Largactn. Deben evitarse por peligrosas la cscopolamina y la morfina. La psicoterapia sugestiva es eficaz para calmar al paciente cuando comienza a
despejarse.
4. La alucinosis alcohlica es otra psicosis aguda -relativamente
rara- que tambin est condicionada por el alcoholismo crnico. A
diferencia del dclirium, la predisposicin hereditaria aqu es evidente con
frecuencia. El sntoma fundamental est constituido por la alucinosis aguda (vase pp. 179). Suele ser precedida de cefalalgia, mareos y un estado
de inquietud, comenzando de manera imperceptible o desencadenndose
sbitamente. En algunos casos las ideas delusivas son de carcter
hipocondraco, de autoacusacin o, excepcionalmente, de grandeza. La
angustia, a veces extrema, llega en algunos casos a impulsar al sujeto
a suicidarse: Esta psicosis dura dos o ms semanas; suele dejar una delusin
residual poco prolongada; si las delusiones y alucinaciones persisten
despus de meses -alucinosis alcohlica crnica-, casi siempre se trata
de una esquizofrenia, en la que el alcoholismo tiene una significacin
secundaria. La alucinosis con frecuencia se repite, como el delirium
tremens, o remata en demencia. El tratamiento obligado es la hospitalizacin
temporal, para evitar el riesgo del suicidio y reducir la agitacin y el
insomnio con medicinas apropiadas, adems de la cura del alcoholismo
crnico.
Las formas de transicin entre delirum y alucinosis no son tan
raras como se crea. En Chile, Auersperg y Solari las diagnostican en
76 entre 86 casos de psicosis alcohlica aguda. Nosotros tambin hemos
verificado la frecuencia de la mezcla de ambas formas clnicas.
5. La psicosis de Korsakoff se presenta en los alcohlicos crnicos
y consiste en la amnesia de fijacin que hemos considerado ya (p. 150),
a la que se asocia con frecuencia la polineuritis, as como la prdida ms
o menos extensa de la memoria de evocacin. Mientras que el 80 por
100 de los casos de delirium tremens ocurren entre los 30 y 50 aos, la
psicosis de Korsakoff predomina en el perodo de involucin. A veces
esta psicosis se produce a continuacin del delirium.
La evolucin es variable y cura en el menor nmero de los casos;
en otros puede degenerar en una demencia, con sntomas de paquimenin-

280

PSIQUIATRA

ESPECIAL

gitis hemorrgica. La demencia a veces tiene un gran parecido con la


parlisis general, por lo que se la llama pseudoparlisis alcohlica.
El pronstico es desfavorable, tanto por la demencia y el
descaecimiento corporal, cuanto por la repeticin de la psicosis si el sujeto reincide en el abuso del alcohol. El tratamiento es el del alcoholismo
crnico, intensivo particularmente con vitamina B1 a dosis de 300 mg.
y cido nicotnico.
62 La delusin celotpica de los alcohlicos o psicosis paranoide alcohlica (nombre apropiado cuando la delusin no es celotpica) se presenta
mayormente en sujetos predispuestos por herencia. El descuido y el trato
brutal propio de la mayora de los alcohlicos crnicos es causa de que
desaparezca el cario y se produzca la repugnancia de parte de la esposa
para las relaciones sexuales, constituyendo motivos de celos para el
paciente, lo mismo que su propia impotencia. Estos celos triviales pueden ser antecedente comn de la psicosis que consideramos, pero en
algunos casos los celos patolgicos surgen de golpe, de un sueo o de
un estado delirante fugaz. Incluso hemos tenido oportunidad de observar el nacimiento de la delusin celotpica en plena abstinencia en un
paciente que ingres a nuestro servicio a causa de que el alcoholismo
crnico, junto con la morfinomana, lo haban incapacitado para el trabajo.
En general, el hecho es que, una vez constituida la psicosis, los
celos, ocasionalmente acompaados de alucinaciones (voces), se caracterizan por una certidumbre absoluta acerca de los juicios ms absurdos
y grotescos: el enfermo, sin la menor base real, cree encontrar pruebas
concluyentes de la infidelidad conyugal con infinidad de personas, incluso con los propios hijos, y a veces procede en consecuencia. Por eso
no son raros los casos de uxoricidio. Excepcionalmente, la delusin no
es celotpica, sino persecutoria.
El tratamiento, con reclusin del enfermo, es el del alcoholismo
crnico. Sana la mayora de los pacientes. El peligro est en la reincidencia en el abuso del alcohol; por eso aqu la cura debe hacerse ms prolongada y ms a fondo que en el simple alcoholismo crnico. Los casos que
no sanan son probablemente de esquizofrenia unida al alcoholismo, siendo ste un sntoma y no la causa.
7. No parece demostrado que exista una epilepsia alcohlica pura. Es sabido que el alcohol favorece la aparicin de los ataques en los
sujetos con epilepsia genuina o sintomtica; adems, las crisis convulsivas acompaan eventualmente al delirium tremens y a la psicosis de
Korsakoff. Pero hay casos en los cuales la epilepsia se manifiesta con
slo el abuso del alcohol y desaparece mientras dura la abstinencia. El

PSICOSIS TXICAS Y TOXICOMANA

281

problema es saber si esto sucede slo a sujetos con predisposicin a la


epilepsia: la electroencefalografa puede contribuir a resolverlo.
82 La dipsomana, que ya hemos caracterizado (p. 105), se observa
en sujetos que han sufrido traumatismos cerebrales, en epilpticos,
esquizofrnicos, maniacodepresivos y principalmente en personalidades
anormales, sobre todo entre los inestables y los irritables. En algunos casos, la disfuncin hipofisaria (acromegaloide y afines) parece desempear un papel. En muchos casos, la dipsomana se agrava con los aos.
Prcticamente, no hay un tratamiento eficaz. Tal vez el mtodo de los
reflejos condicionados que se aplica a los alcohlicos, sea ms fcil de
instituir y d buenos resultados entre los dipsmanos.

3. MORFINOMANA, COCAINISMO Y 01RAS TOXICOMANAS


12 La morfinomana, o sea, la prctica de inyecciones de morfina,
como hbito facticio nocivo depende de las tres clases de condiciones
genticas de la toxicomana en general (vase pp. 104-105). Aqu la personalidad desempea papel ms importante que en el alcoholismo; segn
Pohlisch, se trata de naturalezas pasivas, astnicas, ablicas, impresionables, quejumbrosas y deprimidas, o fras, activas, con disposiciones contradictorias, entre las que sobresale la mana de la notoriedad; es frecuente
en ambos tipos la propensin a las molestias vegetativas y vasomotoras.
En lo que respecta a las condiciones del medio, aparte las
circunstancias favorables a la vida descendente por falta de incentivos
superiores, la oportunidad de conocer el efecto placentero que produce
de inmediato la droga y la facilidad de proporcionrsela, tienen parte
considerable en el origen de la morfinomana; por eso, en muchos casos,
el mal comienza a raz del uso teraputico de la droga y por eso tambin los profesionales que la tienen a su alcance son los que ms sucumben a la tentacin: as, entre los mdicos de diversos pases es cerca de
cien veces ms frecuente que en la poblacin general de adultos. Es
insostenible la teora de que la toxicomana es siempre una neurosis, como lo prueba el hecho de que muchas personas caen en el vicio por
irreflexin, por curiosidad o por seduccin, siempre que su constitucin
psicofsica ofrezca menor resistencia.
Como quiera que el efecto agradable es cada vez menor, la
frecuencia y la cantidad de la droga aumentan progresivamente, llegando a veces hasta 2 y 3 g. diarios. A la larga la intoxicacin produce en
la mayora de los pacientes alteracin de carcter y de la mentalidad.
Teniendo esto en consideracin, es menester averiguar en cada caso las

282

PSIQUIATRA ESPEOAL

peculiaridades de la personalidad premrbida, ya que dichas alteraciones se presentan a confusin con la psicopata. Si esta ltima preexiste,
el destino del paciente es peor que el de las personalidades normales.
El desmedro de la mentalidad se manifiesta principalmente en el
debilitamiento objetivo de la atencin y la memoria del cual no se percatan los pacientes; el nimo se hace cambiante o hipomanaco; la voluntad desmejora en todo respecto, sealadamente en lo que atae a la calidad
de los mviles; el egosmo, la mendacidad y el empleo de los medios
ms reprobables para conseguir la droga revelan la ruina del porte moral.
En el aspecto corporal, el morfinmano presenta un semblante
plido, de color amarillento sucio, miosis, ocasionalmente nistagmo,
disminucin del reflejo pupilar a la luz; los reflejos tendinosos a veces
faltan; el paciente se queja de constipacin intestinal, de parestesias y
dolores, particularmente en las extremidades; insomnio, inapetencia,
impotencia o dismenorrea. A la inspeccin se descubren las secuelas de
las inyecciones: puntos negros en la piel, cicatrices y abscesos. La pobreza
fisiolgica puede agravarse hasta la caquexia.
Cuando falta la droga se presentan otros sntomas: miadriasis, sudor
profuso, lagrimeo, rinorrea, nusea, vmito, diarrea, temblores, palpitaciones y hasta colapso, junto con el desasosiego y el malestar de la
privacin que a veces son violentos (aunque casi siempre los pacientes
los exageran intencionadamente).
La teraputica de la morfinomana tiene dos fases: la de desrnorfinizacin y la de tratamiento psquico. La primera debe realizarse
siempre en servicios cerrados; la cura con insulina (precoma) y la
subnarcosis prolongada reducen considerablemente las molestias de la
carencia de txico. La supresin puede realizarse de golpe en los individuos jvenes y fuertes, y en pocos das -no ms de ocho- en los ancianos
y enfermos. El tratamiento psquico debe efectuarse tambin en servicios
cerrados y durar medio ao por lo menos. La psicoterapia indicada es
la que persigue no slo preparar al sujeto a prescindir de los parasos
artificiales, sino a modificar el carcter y la concepcin de la vida; se
trata, pues, de una cura anmica personalsima y a fondo. Desgraciadamente, slo en una minora de casos es posible prolongar la cura el
tiempo necesario y realizar la psicoterapia en la debida forma.
Estas circunstancias, el tipo de personalidad premrbida y ya la
misma naturaleza del mal hacen que el pronstico quoad sanationem de
la morfinomana sea desfavorable en la mayora de los casos; el pronstico
quoad vitam es menos malo, si bien las complicaciones orgnicas e
infecciosas y el suicidio no son raros. De ah que la profilaxis sea deber
imperativo para el mdico, quien es responsable en gran parte de la
extensin de la toxicomana en general. El principio de tica profesional

PSICOSIS TXICAS Y TOXICOMANA

283

que en la prctica de todo momento de su actuacin debe tener presente,


es no recetar drogas que forman hbito sino en los rarsimos casos en
que son indispensables, sobre todo los opiados y los derivados del opio,
mayormente los inyectables.
W. Wagner considera importante para la rehabilitacin del sujeto
despus de una breve permanencia en clinica, e1 anlsis peridico de
orina (Jatzkewitz) a fin de verificar que no recae en la toxicomana.
2. El cocainismo es uno de los hbitos facticios nocivos ms
importantes desde el punto de vista psiquitrico; consiste en la absorcin de polvos de cocana por la nariz, rara vez en la inyeccin de soluciones, sin que la necesidad de repetir sea tan imperiosa como en el caso
de la morfina, pero capaz de producir perturbaciones mentales graves,
verdaderas psicosis. El cocainista recurre al alcaloide, sea para disfrutar
de la euforia o de la embriaguez que le produce, sea para interrumpir
el efecto depresivo de los excesos alcohlicos.
La personalidad predisponente al cocainismo, a menudo psicoptica,
tiene como rasgos distintos la extraversin, la sociabilidad, la impulsividad,
a veces brutal y hasta delictuosa. El ambiente caracterstico es el de la
gente libertina, parsita y homosexual, la cantina, el prostbulo y el garito.
Aunque se ha negado en absoluto el hbito orgnico, es un hecho,
comprobado por Maer, que los cocainistas pueden llegar consumir hasta
varios gramos diarios del alcaloide, pero slo por aumento gradual; si
elevan sbita y considerablemente la dosis, se producen graves perturbaciones, incluso la muerte por parlisis de la respiracin o del corazn.
Tal contingencia suele sobrevenir cuando el toxicmano tolera la cocana
mezclada con buena cantidad de substancia neutra, por fraude de los
traficantes, y de pronto consigue droga pura y la consume en idntico
volumen. Por otra parte, cuando el cocainista interrumpe durante un
tiempo el uso de la droga y reanuda la absorcin, emplea la misma dosis
a que estaba acostumbrado, y no una menor, como el morfinmano. Se
tratara, pues, de un hbito distinto, menos diferenciado y con modificaciones orgnicas que persisten por ms tiempo que las inherentes a
los alcaloides del opio.
Los sntomas de la intoxicacin cocanica, en lo corporal, son crisis
de sudor, temblores, hiperactividad cardaca y respiratoria; a la larga,
decaen el vigor fsico y la potencia sexual, aumentados en un principio.
Al examen, la pupila es dilatada; y fuera de la embriaguez, el aspecto
del cocainista crnico es semejante al del morfinmano; el tabique de
la nariz suele estar perforado. Entre los desrdenes mentales del
cocainismo, adems de los ataques epileptiformes, de la decadencia intelectual -que excepcionalmente remata en sndrome amnsico o en una

284

PSIQUIATRA

ESPECIAL

pseudoparlisis- y del carcter -el cual se hace violento, con explosiones


brutales y de celos-, debemos sealar la embriaguez alucinatoria, el delirio
y la psicosis paranoide. Consideraremos nicamente estos ltimos
desrdenes.
a) La embriaguez cocainica se asemeja ordinariamente a la alcohlica, pero suele complicarse con ilusiones y alucinaciones, principalmente de la vista, del tacto y rara vez del odo. Es caracterstico que el
paciente perciba pequeos animales, particularmente en su piel.
b) El delirio cocainico es un anublamiento de la conciencia, ora
con un estado de nimo, ora alegre, ora angustioso, siempre con la
orlen tacin bien conservada y con pseudopercepciones del mismo tipo
que las de la embriaguez. Dura generalmente ms de una semana.
c) La psicosis paranoide de los cocainmanos crnicos se caracteriza por la intensidad de la angustia -que en algunos casos lleva al suicidio-, con delusiones de influencia, de persecucin, de venganza o celos,
y abundantes alucinaciones, predominando las visuales y las de la
sensibilidad general. El cuadro clnico suele ser idntico al de la esquizofrenia paranoide. Con la supresin del txico, la psicosis cesa pronto
o despus de algn tiempo.
El tratamiento del cocainismo no ofrece mayores dificultades en la
fase inicial, pues prcticamente el nico sntoma que se produce con la
privacin del alcaloide es el insomnio. Debe realizarse en servicios cerrados y completarse con una cura psicoterpica semejante a la del
morfinismo.
En vastas zonas de Sudamrica, los naturales tienen el hbito de masticar
las hojas de coca junto con una substancia alcalina, consumiendo diariamente
de 30 a 60 gramos de hojas de coca (= 0,15 a 0,30 gramos de cocana). Hasta
hoy no se ha esclarecido si el efecto del coqueo es idntico al del cocainismo.
Es evidente que el coqueo permite, de momento, al indgena un considerable
rendimiento en el trabajo fsico, sin la sensacin de fatiga y con una alimentacin
reducida. Por otra parte, tenemos la impresin de que las psicosis por intoxicacin
de la coca, si se producen, no son tan frecuentes como podra esperarse, teniendo
en cuenta el inmenso nmero de consumidores habituales de gran cantidad de
coca. Merzbacher, fundndose en observaciones personales, considera que el efecto
del coqueo es distinto al propio del cocainismo, y lo preconiza, entre otras
indicaciones, para combatir el mal de la altura. Entre los investigadores peruanos,
Scnz y Gutirrez-1\loriegasostienen la tesis de la identidad. Monge es de opinin
contraria, y Hurtado mantiene una actitud crtica frente a ambos extremos. Aqu
no podemos extendemos sobre esta importante cuestin, cuyos aspectos principales han resumido Zapata Ortiz y Saavedra.

PSICOSIS TXICAS Y TOXICOMANA

285

32 En la actualidad, desde el punto de vista cuantitativo, ni la


morfina ni la cocana ocupan el primer lugar entre las drogas cusantes
de toxicomana. Los hipnticos ms diversos, sobre todo los barbitricos,
los tranquilizadores y los analgsicos as como los estimulantes, en especial
la benzedrina, son los frmacos que causan ms estragos. Incluso a muchos
de ellos se deben intoxicaciones mortales, voluntarias e involuntarias (ver
pp. 87-89). La propaganda de los productores y vendedores y el descuido
de los mdicos y, sobre todo, de los farmacuticos alimentan el abuso
de estas medicinas en una cantidad de personas cada vez ms considerable.
El hecho es particularmente notorio en los ltimos aos respecto a la
benzedrina en el ambiente de las personas dedicadas al trabajo intelectual.
En algunos casos, el abuso llega al extremo de producir psicosis, estados
paranoides agudos, con agitacin, delusiones de referencia y persecucin
y alucinaciones auditivas. Lo que ms importa al mdico es la conducta
preventiva, como queda indicado a propsito del morfinismo. Otro tanto
sucede con la LSD y la marihuana.

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CAPTULO XIX

ESQUIZOFRENIA

1. DEFINICIN

La esquizofrenia es una psicosis endgena frecuente y grave, caracterizada


principalmente por la desorganizacin de la mente, con variados sntomas
psquicos y somticos, y con una evolucin a menudo progresiva, que
en algunos casos llega al deterioro. A causa de la incomprensibilidad
de lo fundamental del desorden, es la alienacin por excelencia (alienus
viene de extrao, ajeno, otro, distante). Antes que E. Bleuler propusiera
el nombre de esquizofrenia, Kraepelin aisl esta psicosis designndola
como demencia precoz (nombre que se debe a Morel), a causa del desmedro
que produce y de presentarse en la juventud; pero ni la demencia es
la regla ni la juventud la edad exclusiva en que comienza la enfermedad.
Al presente no es unnime el criterio acerca de si se trata de una entidad
morbosa o de un grupo de psicosis con psicopatologa semejante. Sin
embargo, el estudio de la transmisin hereditaria y el de la evolucin
de los casos da un apoyo slido a la concepcin unitaria.

2. ETIOLOGA
12 Herencia. El origen de la esquizofrenia es hereditario, indudablemente recesivo y con ms de un par de factores. Algunos hechos
hacen pensar que los factores pueden transmitirse separadamente, de
modo que slo cuando se renen en el genotipo los necesarios para producir
la psicosis, sta aparece en el fenotipo de la mayor parte de los sujetos.
[287]

288

PSIQUIATRA ESPECIAL

Kallmann, quien ha estudiado series inmensas de gemelos y de familias


de esquizofrnicos,primero en Alemaniay despus en los Estados Unidos
de Norteamrica, ofrece los siguientes datos debidamente corregidos
acerca de la frecuencia de la esquizofrenia:en la poblacin general, 0,9
por 100; entre los hijos de un esquizofrnico, 16,4 por 100; entre lo~
hermanos, 14,2 por 100; entre los gemelos divitelinos (685 casos), 14,.'J
por 100, y entre los univitelinos (268 casos), 86,2 por 100. Se ve que la
concordancia entre los ltimos es muy considerable; que la diferencia
entre el trmino medio de la poblacin general y la frecuencia entre los
hermanos corrientes de los esquizofrnicoses inmensa; y que la proporcin entre los divitelinos y los hermanos corrientes es prcticamente
idntica. Segn los clculos de Elssser, basados en sus observaciones
y en las de B. Schulz y Kahn, en total 34 matrimonios entre esquizofrnicos, la probabilidad de la esquizofrenia en los hijos de dos esquizofrnicoses del 39,2 por 100. Estosdatos, por s solos,evidencian el carcter
hereditario recesivo de la psicosis.
2. La personalidad premrbida es esquizoide aproximadamente en
un tercio de los casos. Asimismo, entre los parientes prximos de los
esquizofrnicosabundan las personalidades anormales, sobre todo de este
tipo; p.e., cerca de un tercio de los hijos de un esquizofrnico son
esquizoides. Esauizoide es el tipo de temperamento en q_ue la intensidad
de los rasgos esquizotrnicos (vase pp. 206-207)pasa de los lmites d~
la personalidad normal. Un problema que presentan ciertos casos es si
se trata de una personalidad esquizoide o de una verdadera esquizofrenia antigua oligosintomtica,que ha quedado estacionaria. Por lo dems, la mayora de los esquizofrnicos antes de onfermar son de
personalidad normal (vase pp. 210-211).
32 El tipo de constitucin corporal tiene cierta afinidad con la
psicosis. En 5.233 esquizofrnicos, segn los datos reunidos por Kurt
Westphal con la tipologade Kretschmer,el 50,3por100 es de leptosomos;
el 16,9por100 es de atlticos;el 13,7por100 es de pcnicos (relativamente
frecuentes entre los paranoides); el 10,5 por 100 es de displsicos, y el
8,6 por 100 es de atpicos. Se ve que predomina el tipo leptosomo.
42 Respecto a la edad, la esquizofrenia se presenta rara vez en
la niez; a los 16 aos sube la curva de frecuencia, llega al mximum
en el tercer decenio de. la vida 'f declina sensiblemente de los 35 a los
70, siendo raros los casos despus de los 50 en el hombre y de los 55
en la mujer. En el 75 por 100 de los casos, la intensidad principia antes
de los 30 aos.

ESQUIZOFRENIA

289

3. SINTOMA TOLOGA

El comienzo del desorden vara mucho: ora es brusco, agudo e impresionante, ora el trnsito de la normalidad a la psicosis es casi insensible,
y progresivo o con intermitencias. Es frecuente que un episodio agudo
llame la atencin acerca de una serie de sntomas que hasta entonces
pasaron inadvertidos. Las manifestaciones iniciales ms corrientes son
stas: mengua de las aptitudes y del rendimiento, propensin a la fatiga,
desmedro de la capacidad de concentracin, dificultad para pensar,
prdida del hilo del discurso; sentimiento de confusin intelectual y de
cambio del propio modo de ser, parestesias, malestar, ideas hipocondracas, depresin o angustia; embotamiento de la voluntad, falta de
espontaneidad y de naturalidad, temores e impulsos insensatos; manifestaciones histeriformes diversas, que a menudo descaminan el diagnstico; falta de relacin afectiva con los dems o inversin de los afectos,
prdida del inters por las cosas y los bienes, extravagancia, actitudes
inslitas, interpretaciones, concepciones y planes grotescos. En el aspecto
fsico, desrdenes neurovegetativos y circulatorios, como sudores, ptialismo, acrocianosis, insomnio, mareos y cefalalgia.
Una vez constituida la enfermedad, los sntomas ms caractersticos -ninguno constante y todos de variable frecuencia- son los
sigui.entes,que salvo los somticos, ya hemos descrito. en la parte
psicopatolgica de este Curso:
1 En la percepcin es particularmente notorio lo que Minkowski
llama prdida del contacto vital, que se revela en la extraeza de lo
percibido y en las pseudopercepciones, sobre todo acsticas y verbales,
entre las que sobresalen las voces dialogantes, el eco del pensamiento
y el pensamiento que se hace sonoro, fenmenos vividos corno independientes del yo, muy significativos para el diagnstico.
Q.

2Q. Los sntomas propios de la esfera intelectual son las diversas


formas del pensamiento esquizofrnico y las delusiones, o por lo menos
conviccin de significado heterclito de los acontecimientos. Una verdadera demencia es relativamente rara en la esquizofrenia, no as un
deterioro, que puede ser puramente funcional, ataxia intrapsquica
(Stransky); como lo revelan los casos antiguos, dementes en apariencia,
que una enfermedad corporal grave los hace despertar fugazmente con
vivacidad intelectual. Posiblemente, la demencia terminal depende de
factores genticos distintos a los de la esquizofrenia misma.

290

PSIQUIATRA ESPEOAL

32 En el dominio de las funciones de la vida activa, el trastorno


de la integracin (E. Bleuler) de la mente esquizofrnica se revela de
diversos modos: agitacin; tendencias instintivas desatadas y alteradas
o no cualitativamente (sexuales, de defensa y posesin del cuerpo, del
hambre y el apetito) y de impulsos insensatos irresistibles; mengua de
ia esponraneicao, desde fa smpe pasividad- hipoblica hasta el estupor;
iteraciones diversas, de las cuales la ms distintiva es la estereotipia;
espritu de oposicin o resistencia (negativismo y reaccin de ltimo
momento) y espritu de sumisin (obediencia automtica, reacciones de
eco, actos aparentemente impuestos o hechos).
4Q. En lo tocante a las otras funciones psquicas, lo ms importante
desde el punto de vista clnico son las aleraciones de la conciencia del
yo: la falta de separacin entre el yo y el no yo, el transitivismo, la
despersonalizacin, la conciencia de transformacin de la personalidad,
la parlisis del yo y las personificaciones. Vienen en segundo lugar los
desrdenes de la conciencia: la falla primaria de la intencionalidad para
encaminarse hacia el objeto actual y retenerlo in mente al proseguir las
operaciones representativas, as como las anormalidades pertenecientes
al grupo de anublamiento de la conciencia;en la atencin, las anormalidades
cualitativas. Por ltimo, ciertas anormalidades de la conciencia del tiempo
(desnaturalizacin) y de la memoria (alomnesias y paramnesias).
5. La esquizofrenia es una enfermedad cuyas perturbaciones ms
generales estn constituidas por la discordancia (Chaslin) y la falta
de actividad propia (Gruhle); por eso se comprende que el carcter del
sujeto se altere y empobrezca, hacindose desmesurado, rgido, artificioso
y excntrico en sus manifestaciones, con una estimativa arbitraria, y que
generalmente el sujeto entre apenas en contacto con los dems, que sea
exquisitamente vulnerable y aparezca opaco si no impenetrable, al
interlocutor.
62 La expresin corre pareja con los cambios del carcter. La mmica
es yerta, sin colorido ni gracia, discorde con el pensamiento, el sentimiento y la situacin (paramimia). La palabra es tambin incongruente
respecto al sentido de lo que el sujeto comunica o parece querer comunicar (parafasia, paralogia, pararrespuestas, neologismos). En la conducta
tpicamente esquizofrnica, la falta de naturalidad unida a la falta de
participacin en el espritu objetivo se manifiestan al extremo en la
propensin a lo heterclito y grotesco, que no hay fundamento para
llamarlo anticonvencional, pues no es seguro que obedezca a un
propsito deliberado.

ESQUIZOFRENIA

291

7. En lo que respecta a los sntomas somticos, poco frecuentes


y de escaso valor diagnstico, los principales son los pupilares: anisocoria,

espasmo mvil, falta de inquietud pupilar; los de la musculatura estriada:


aquinesias, disquinesias, hiperquinesias, asimetra de diversos reflejos
tendinosos, y sntomas extrapiramidales, especialmente en los catatnicos;
los del aparato circulatorio: acrocianosis, edema papiiar en los casos de
aumento de volumen del cerebro (que suele ser mortal); los del
metabolismo: seborrea facial, oscilaciones del peso, febrcula, eliminacin
supemormal de cido hiprico.
4. FORMAS CLNICAS
Cuatro son las formas clnicas de la esquizofrenia ms comnmente
admitidas, no siempre fciles de deslindar y pudiendo presentarse dos
o ms en diversas fases de la evolucin del proceso en el mismo paciente:
simple, hebcfrnica, catatnica y paranoide. Adems, cuando la
esquizofrenia se presenta en un sujeto oligofrnico se suele llamar

esquizofrenia injertada.
1. La forma simple, que muchos autores contemporneos consideran slo como una manera de comienzo de la psicosis o como variante atenuada de la hebefrenia, consiste en un empobrecimiento y una
mengua en todos los aspectos de la vida anmica, que progresan de manera
lenta e imperceptible. Comienza frecuentemente en la pubertad y
evoluciona durante decenios sin sntomas productivos. De ah que a
menudo sea difcil determinar el momento de su iniciacin. Las ideas
hipocondracas suelen ser sntoma inicial, con intensidad que puede
desorientar el diagnstico.
2. La hebefrenia, frecuente en la temprana juventud, se caracteriza
por la exageracin de ciertas propensiones psicolgicas inherentes a la
pubertad: timidez, tendencia al aislamiento, reacciones emotivas desmesuradas o inoportunas, risa inmotivada, necedad, fantasas, proyectos
y acciones extravagantes. La enfermedad progresa lentamente o con
exacerbaciones, siendo lo principal el apagamiento de la actividad
intelectual, afectiva o volitiva, con escasos sntomas positivos. La fase
terminal es con frecuencia un estado de deterioro con alegra vaca.
32 En la forma catatnica, los desrdenes que predominan son
los motores, con agitacin o con estupor. Sntomas genuinamente catatnicos son: la flexibilidad crea, las iteraciones, los actos impulsivos

292

PSIQUIATRA ESPECIAL

(incluso suicidas u homicidas), el negativismo, la reaccin de ltimo


momento, los fenmenos de eco, la obediencia automtica, el mutismo
o la verborrea, las muecas y el amaneramiento, la verbigeracin. Adems
del bloqueo del pensamiento y de los pensamientos en tropel, se presentan ocasionalmente otras formas del pensamiento esquizofrnico, as como
delusiones y pseudopercepciones. El comienzo de la catatona es
mayormente brusco, y los sntomas productivos aparecen muchas veces
de manera inopinada y aguda, incluso con intervalos de remisin.
42 La forma paranoide, que se presenta de preferencia en la edad
media de la vida o en la madurez, se distingue por el predominio de
las delusiones y de las alucinaciones, conservndose bastante bien el
carcter y la capacidad intelectual. En su etiologa parece que intervienen
factores hereditarios del crculo de la psicosis maniacodepresiva. Kraepclin separ las parafenias y la paranoia de la esquizofrenia paranoide.
Pero al presente hay fundamento para incluir todas estas psicosis en un
solo grupo. Las parafrenias se distinguen por la ausencia o la escasez de
sntomas esquizofrnicos fuera de las delusiones y las alucinaciones, cuyas
cuatro variedades son: expansiva, confabulatoria, fantstica y sistemtica.
La paranoia -que es rarsima-porque, salvo las alomnesias o paramnesias,
las delusioncs sistematizadas son el nico sntoma: faltan, pues, las
pseudoperccpciones. Excepto el punto de partida, que es falso y morboso,
los juicios del paranoico son perfectamente lgicos, y en lo que respecta
a la vitalidad del sujeto, siempre es vigorosa, dando la apariencia de salud.
Por eso, rara vez llega a la consulta del psiquiatra, excepcin hecha de
los delincuentes, como el estudiado admirablemente por Gaupp y que
hace poca en la historia del concepto de paranoia: el caso del preceptor
Wagner, asesino de todos los miembros de su familia y de parte de los
pobladores de la aldea.
Aparte las cuatro formas descritas, reconocidas como incuestionables,
debemos sealar otras cuya legitimidad se discute: la cenestsica, la pseudoneursica y el autismo infantil precoz.
La esquizofrenia cenestsica (Huber) se caracteriza por anormales estados
afectivos corporales, sntomas vegetativos, sensoriales y motores: por un curso
frecuentemente muy lento, con crisis disestsicas, durante el cual acaban por
aparecer las manifestaciones ms caractersticasde la esquizofrenia; por presentar
al neumoencefalograma, considerable atrofia subcortical en la regin de los
ganglios basales dienceflicos y telenceflicos.
La esquizofrenia pseudoneursica (Hoch y Polantin) entraa pan-ansiedad
y pan-neurosis. Lo primero consiste en angustia que invade toda la actividad
psquica, sin dejar. libre de tensin el ajuste de la persona al mundo. La panneurosis quiere decir que el paciente muestra muchos de los diversos sntomas

ESQUIZOFRENIA

293

de las neurosis a menudo simultneamente. El curso del mal por lo comn es


con cortos episodios de psicosis, acabando las ms veces por hacerse evidentes
los sntomas de la esquizofrenia.
Por ltimo, el autismo infantil precoz (Kanner) es una dificultad o
imposibilidad de nacimiento para entrar en contacto afectivo con el ambiente,
en especial con las personas. Este desorden psquico no se puede asegurar que
sea propiamente de naturaleza esquizofrnica.

5. DIAGNSTICO
En la mayora de Jos casos incipientes no es fcil reconocer la esquizofrenia, dados los sntomas con que suele comenzar esta psicosis, que se
prestan a confusin especialmente con cuadros clnicos de histeria y de
psicosis maniacodcpresiva. Incluso cuando se examina a esquizofrnicos
antiguos, se tropieza con dificultades, sobre todo en los casos monosin tom ticos u oligosintomticos y los paranoides. Los primeros pueden
confundirse con una personalidad anormal o una neurosis. Los segundos
pueden pasar por normales (sobre todo si han sido tratados), pues si
es cierto que la gran mayora de los esquizofrnicos no tiene conciencia
de su enfermedad, es frecuente el disimulo a causa de la doble orientacin o contabilidad por partida doble, que permite al paciente guardar
para su uso privado el mundo constituido por sus sntomas. Por ltimo,
cuando se carece de antecedentes, un esquizofrnico que ha recibido
tratamiento puede engaar, no slo debido al disimulo, sino a causa de
haberse hecho atpica la psicosis por efecto de la insulinotcrapia o la
convulsotcrapa: por lo mismo -y dando lugar a error inverso- un
maniacodcprcsivo o un paraltico previamente sometido a tratamiento
puede causar la impresin clnica de un esquizofrnico.
El diagnstico diferencial igualmente ofrece dificultades respecto
a las psicosis sintomticas y organicocercbrales, en que los sntomas
catatnicos no son raros; frente a ciertos estados de anublamiento de la
conciencia en la epilepsia y el alcoholismo; y en relacin. con neurosis
esquizomorfas. En todas estas eventualidades, el estudio minucioso de
los antecedentes y el examen a fondo del sujeto permiten casi siempre
acertar con el diagnstico. Adems, el contacto prolongado y lo ms
personal posible con el enfermo es el mejor camino para aduearse de
la estructura de la psicosis, partiendo de la expresin y pasando por el
modo de enfrentar y vivir la realidad. Ayuda mucho al principiante el
tener presentes los sntomas ms distintivos, si no patognomnicas
sealados por K. Schneider: delusones primarias, pensamiento que se
hace sonoro, voces dialogantes, voces referentes a las acciones actuales
del enfermo, alucinaciones tctiles y sexuales, enajenacin del pensamien-

en

294

PSIQUIA TRA ESPEOAL

to, del sentimiento y de la voluntad [del albedro]. Von Weitz verifica


estos sntomas en los protocolos de 1.930 enfermos, y 1.921 resultan
esquizofrnicos (99,6 por 100).

6. EVOLUCIN Y PRONSTICO

La evolucin espontnea de la esquizofrenia en la mayor parte de los


casos es desfavorable, sea por la persistencia del proceso, sea por la
repeticin de los brotes. Alrededor de un 25 por 100 de los casos sana
sin tratamiento.
Segn la observacin de 500 casos seguidos por M. Bleuler durante ms
de 15 aos, la evolucin de la enfermedad vara de la manera siguiente: 12 comienzo agudo que conduce al deterioro definitivo, 5-15 por 100; 2, comienzo y curso
crnicos hacia el deterioro definitivo, 10-20 por 100; 32, comienzo agudo con curso
hacia el dficit definitivo, menos del 5 por 100; 42, comienzo y curso crnicos
hacia el dficit, 5-10por100; 5, curso peridico agudo terminando en el deterioro,
menos del 5 por 100; 62, curso peridico agudo terminando en el dficit, 30-40
por 100; 72, curso peridico agudo (incluso los casos con un solo perodo agudo)
terminando con la curacin (social o completa), 23-35 por 100 .

La evoiucion varia segn fas formas de fa esquizofrenia. En la


catatnica se producen remisiones, completas hasta de varios aos, incluso
despus de tres brotes, aunque, generalmente, cada vez el cuadro agudo
es ms grave y prolongado, y los intervalos de normalidad suelen ir
disminuyendo de duracin. En esta forma tambin se producen en algunos
casos estados sumamente graves, catstrofes esquizofrnicas, a veces
mortales. En la forma paranoide, no hay remisin espontnea completa;
pero el deterioro es raro, y la doble orientacin permite en no pocos casos una progresiva adecuacin del sujeto a la convivencia. La hebefrenia
evoluciona desfavorablemente con raras e incompletas remisiones
temporales. La forma simple es la de peor pronstico.
En general, los estados agudos y con perturbaciones de la
conciencia tienen mejor pronstico que los crnicos, y la mezcla de sntomas manacos contribuye a la evolucin favorable. Asimismo, la constitucin pcnica y la personalidad premrbida cicloide (as como los sujetos
laboriosos) tienen mejor pronstico que la constitucin displstica o atltica y la personalidad esquizoide. Los enfermos con ~parientesesguizotrnicos que sanan, tienen mejores perspectivas que los que tienen parientes esquizofrnicos crnicos. Los esquizofrnicos jvenes, de menos
de 20 aos, tienen mejor pronstico que los mayores. Por ltimo, el au-

ESQUIZOFRENIA

2~5

mento de peso con mejora psquica a menudo significa remisin; y el


electroencefalograma patolgico parece ser mal signo.
Es frecuente la tuberculosis como causa de muerte de los
esquizofrnicos. Hasta hace poco se crea en la existencia de una afinidad
gentica entre la esquizofrenia y la tuberculosis, pero las investigaciones
ms recientes parecen demostrar que los esquizofrnicos se tuberculizan
por condiciones puramente epidemiolgicas.
7. BASE ORGNICA
Pese a la tenaz investigacin de los histopatlogos, no se ha podido
reconocer una anatoma patolgica precisa de la esquizofrenia. Los datos
ms importantes al respecto los proporcionan las investigaciones de Oskar
y Cecilie Vogt, que reconocen la variabilidad de las lesiones, consistentes
en grandes lagunas anatmicas por destruccin de las clulas. Consideran que los sntomas no se deben tanto a la desaparicin de las clulas,
cuanto a las que subsisten enfermas, sea por su propia alteracin sea
por su influjo sobre otros grupos celulares. De otro modo no se explicaran
las remisiones con los tratamientos modernos.
Al presente se investigan con igual ardor cambios fisiopatolgicos, pero sin mayor fortuna; abundan ciertamente. las hiptesis
bioqumicas y bacteriolgicas, pero la confirmacin se hace esperar. Sin
embargo, ste parece ser el camino ms promisorio para precisar la
patogenia y tal vez para descubrir un tratamiento especfico. A continuacin sintetizamos dos concepciones estimables como hiptesis de
trabajo.
12 La analoga entre la intoxicacin con mescalina y drogas semejantes
y la esquizofrenia es reconocida desde hace tiempo. Por otra parte, uno de los
hallazgos ms frecuentes en los esquizofrnicos es la alteracin del sistema adrenosim p tico. Osmond y Smythies vinculan estos hechos con la semejanza qumica
de la mescalina con la adrenalina. Consideran probable que el efecto txico de
la mcscalina se deba a un producto de descomposicin de la misma. As, la
esquizofrenia podra ser debida al efecto de una substancia semejante a sta
producida por el desorden especfico del metabolismo de adrenalina (tal vez falla
de la metilacin), condicionado por la especfica predisposicin hereditaria. La
tarea de la investigacin, segn esta hiptesis, es esclarecer si en el organismo,
tanto de los sujetos intoxicados con mescalina, cuanto en el de los esquizofrnicos,
se encuentra tal substancia. Ulteriores investigaciones con Hoffer les llevan a
afirmar que tal substancia inhibira especficamente la enzima que toma parte
en la conversin del adrenocromo en leucoadrenocromo. De esta manera
aumentaran el adrenocromo y la adrenolutina, compuestos que estos investi-

296

PSIQUIATRA ESPECIAL

gadores consideran dotados de propiedades alucingenas en el hombre. En suma, segn esta teora, la esquizofrenia se debera a un defecto enzimtico,
probablemente gentico, al cual se agregara otro factor dependiente de un anormal metabolismo de la adrenalina, que se activara cuando la resistencia del sujeto
se pone a prueba.
22 Heath y Leach han aislado una fraccin globulnica de la sangre de
esquizofrnicos, que por su efecto perturbador la llamaron taraxena. Al inyectarla
al hombre sano, afirman haber producido sntomas esquizofrnicos (desorganizacin y fragmentacin del pensamiento, autismo, sensacin de despersonalizacin, ideas paranoides, alucinaciones auditivas y conducta catatnica)
durante dos o tres horas. Otros investigadores no han logrado confirmar los
experimentos de stos. Por su parte, Winter y Flataker, usando la prueba de la
habilidad de las ratas para trepar la soga, han observado que la inyeccin de
plasma de enfermos mentales altera notablemente el resultado, a diferencia del
plasma de sujetos normales. Adems, han identificado una globulina (fraccin
Ill de Cohn) y similar a la taraxena, como el principio activo que se encontrara
en mayor cantidad en los enfermos mentales respecto a los sujetos normales.
Dicha fraccin, normalmente estara fuertemente unida a un inhibidor, que sera
una pequea molcula y que en los esquizofrnicos estara en cantidades
insuficientes. Hoagland ha aislado un precipitado de globulinas plasmticas (PGP)
ms patente que la taraxena y que, a diferencia de sta, tambin se encuentra,
aunque con menor actividad, en otras enfermedades mentales y en sujetos
normales, tal como ocurre con la fraccin plasmtica de Winter y Flataker. Este
complejo globulnico altera la conducta, el metabolismo de los carbohidratos y
los fenmenos elctricos cerebrales de los animales a prueba. Por ltimo, Frohman
y colaboradores tambin han aislado una globulina de la sangre de los
esquizofrnicos muy similar a la anterior, que parece modificar el metabolismo
de los carbohidratos, dirigindolo principalmente hacia el metabolismo anaerbico. Segn estos autores, probablemente es una alfa globulina y parece tener
propiedades similares a la taraxena, a las de la fraccin de protenas concentradas de Winter y Flataker y el PGP de Hoagland. Aunque todas estas investigaciones parecen tentativas, solamente el grupo de Heath, usando esa fraccin
proteica, ha logrado producir una psicosis transitoria en el hombre, que sera
la nica prueba de que dicha fraccin es ms que un subproducto casual presente
en las psicosis.
Estos son slo ejemplos del afn dirigido a descubrir el fundamento
bioqumico de la esquizofrenia. En una publicacin reciente Seymour S. Kety y
sus comentadores revisan crticamente gran nmero de hechos y teoras. Su
verificacin es uno de los principales objetivos del trabajo experimental con que
ampla hoy su mbito la investigacin psiquitrica. Entre nosotros, Eduardo
Ramrez del Villar est empeado en esta empresa.

ESQUIZOFRENIA

297

8. TRATAMIENTO
La teraputica moderna ha cambiado muy satisfactoriamente el pronstico
de la esquizofrenia, no slo porque la proporcin de las remisiones
provocadas es dos o tres veces mayor que la de las espontneas, sino
porque una forma como la paranoide, que antes era prcticamente
incurable, con frecuencia sana por completo si es tratada desde el comienzo.
El principal tratamiento de la esquizofrenia es en general la
insulinoterapia, y si con ella no se logran buenos efectos, la combinacin
con la convulsoterapia mejora el resultado. Adems, se emplean con
apreciable xito teraputico diversas drogas, tales como Largactil,Sinogan,
Melcril, Stelazine. Segn nuestra experiencia, este ltimo frmaco, asociado con Valium, en tratamiento prolongado, suele ser eficaz en casos
crnicos y rebeldes a otras curas; asimismo, hemos conseguido algunos
buenos rcsul ta dos en casos semejantescombinando Largactilcon Serpasol.
En general, el tratamiento es tanto ms eficaz cuanto ms
precozmente se instituye y cuanto ms concienzudamente se prosigue.
De ah que no debe ser practicado si no por psiquiatras experimentados
y al tanto de los progresos de la tcnica, en establecimientos bien dotados
de personal y medios.
La amplia exposicin de M. Mller sobre la experiencia de diez aos
con insulinoterapia muestra la gran variedad de los resultados obtenidos en las
diversas clnicas, debida principalmente a la manera y a la duracin de la cura.
Con todo, es un hecho adquirido que, en los casos de memos de un ao de
enfermedad, las remisiones completas pueden llegar al 54,8por100, las remisiones
sociales al 18,5 por 100, y las mejoras al 15 por 100 (Ven Braunrnhl). En los
enfermos tratados por nosotros obtuvimos la remisin en el 78 por 100 de los
pacientes con menos de 6 meses de enfermedad, el 62 por 100 en los de 6 a
12 meses y el 52por100 en los de ms de 12 meses. Las recidivas tambin varan
mucho segn los investigadores (y la forma de la cura); as, despus de 5 aos
de observacin, Von Braunrnhl las verifica slo en el 18,2 por 100, mientras
que Bond en el 59 por 100. La mortalidad durante el tratamiento puede bajar
al 0,2 por 100 (M. Mller).

Las contraindicaciones absolutas son la tuberculosis activa, las


enfermedades infecciosas agudas, la diabetes y otras enfermedades del
pncreas, as como afecciones graves del hgado, los riones, la glndula
tiroides, la suprarrenal y el aparato circulatorio (angina de pecho, esclerosis coronaria, insuficiencias descompensadas de las vlvulas artica y
mitral, estenosis mitral con propensin a la fibrilacin auricular, miocarditis grave, hipertensin considerable y flebitis), por lo menos para la

298

PSIQUIATRA ESPECIAL

insulinoterapia. Son contraindicaciones relativas principalmente la tuberculosis inactiva, las lesiones compensadas del corazn, antiguos
traumatismos crneo-enceflicos, la ditesis exudativa y la linftica.
La psicoterapia, especialmente la ergoterapia, est indicada en
todos los casos como mtodo auxiliar. Sin embargo, algunos especialistas
la reputan recurso salvador. "El asunto esta-en JevrSf-011.
En los casos en que fracasan los tratamientos antes indicados y
la condicin del enfermo es muy penosa o constituye peligro para s o
para los dems, queda el recurso de la neurociruga. La curacin completa
es rara (4,7 por 100), pero mejoras que permiten vivir fuera del hospital
y con cierta aptitud para el trabajo se observan en el 10 al 20 por 100
(aunque con peligro de recada). La mitad de los casos restantes mejora,
y la otra mitad no mejora, y a veces se agrava. Entre los pacientes que
responden mejor a la ieucotoma estn aquellos con personalidad
premrbida anancstica y los casos de esquizofrenia pseudoneursca.
Es muy posible que el afinamiento de la tcnica a la larga permita tener
mejores resultados.
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CAPTULO XX

PSICOSIS MANIACODEPRESIVA

l. DEFINICIN

La psicosis maniacodepresiva es una enfermedad mental endgena, que


evoluciona generalmente en forma de fases aisladas, caracterizada por
el predominio de estados afectivos extremos -hipertimia y depresinsin producir deterioro. Se la llama tambin psicosis afectiva, psicosis circular
y ciclotimia, a causa de la importancia del desorden emocional y de la
periodicidad de sus manifestaciones, respectivamente. Pero ninguno de
tales nombres es inobjctable, pues no siempre se producen la mana y
la depresin en el mismo sujeto, ni los desrdenes afectivos son los nicos
sntomas del mal, ni las fases se repiten en todos los casos (el concepto
de ciclo denota reaparicin).
Algunos autores, sobre todo entre los anglosajones, se refieren
a esta psicosis corno un tipo de reaccin afectiva (lo mismo que hablan
de reaccin esquizofrnica). Semejante designacin es inapropiada, pues
condicin
se trata de estados psquicosquesurgcnespontnearnentedeuna
morbosa orgnica, cuya naturaleza nos es desconocida, y si a veces
aparecen a raz de una causa externa, sta slo es desencadenante, pues
aunque tal causa desaparezca, la enfermedad contina su curso.
2. ETIOLOGA
1. Como enfermedad endgena, la psicosis que nos ocupa tiene
la herencia como causa fundamental. Segn las investigaciones de Slater,
[301]

302

PSIQUIATRA ESPECIAL

son maniacodepresivos los hijos de un maniacodepresivo en la proporcin del 12,8 por 100 y personalidades anormales en la del 22,5 por 100.
Entre los hijos de dos maniacodepresivos estudiados por Schulz (16
matrimonios) y Elssser (4 matrimonios) sufren la misma psicosis el 44,4
por 100. Este resultado est en contra de la concepcin de la herencia
con factores dominantes, que sostienen muchos autores. De acuerdo con
las verificaciones de Kallmann, son maniacodepresivos el 23 por 100 de
los hermanos corrientes de uno de estos enfermos, 26,3 por 100 de los
gemelos divitelinos y el 95,7 por 100 de los univitelinos. La frecuencia
de la psicosis en la poblacin general es de 0,44 por 100, segn Kallmann,
y de 0,20 0,07 por 100 segn Strmgren, diferencia que revela el influjo
de la raza.
2. En lo que respecta a la personalidad premrbida, es frecuente
el temperamento propenso a la tristeza (como la personalidad del
deprimido), a la hiperactividad y al entusiasmo (como el hipertmico),
o, en fin, a la alternancia de ambos extremos. Por consiguiente, entre
los sujetos que acaban por enfermar con la psicosis se presentan a menudo
el carcter ciclotmico y el cicloide. Este ltimo es el tipo de temperamento
en el cual los rasgos ciclotmicos (vase p. 206) adquieren una fuerza
que da a la personalidad carcter anormal. Se llama sintnico el temperamento ciclotmico en que los polos de la afectividad son dominantes,
pero con una estructura del carcter bien integrada: sufren con quien
sufre y se alegran con los alegres ms fcilmente que el hombre corriente.
32 El tipo de constitucin corporal tiene indiscutible afinidad con
la psicosis, aunque no en forma absoluta. El propio Kretschmer expone
las verificaciones de Westphal sobre 1.361 maniacodepresivos, de los
cuales, el 64,6 por 100 son pcnicos; el 19,2 por 100, leptosmicos; el 6,7
por 100, atlticos; el 1,1 por 100 displsticos, y el 8,4 por 100, atpicos.
42 La edad y el sexo influyen en la manifestacin de la psicosis.
Entre los 15 y los 35 aos comienza en la mitad de los casos; pero hay
apreciables diferencias entre los sexos. Mientras que en la mujer se
presentan hasta los 40 aos en el 70 por 100 de los casos y entre los
50 y los 80 slo en el 13 por 100, en el hombre hasta los 40 aos se presenta
en poco ms del 50 por 100 de los casos, y entre los 50 y los 80 se inicia
en el 28 por 100.
El sexo ofrece tambin otra diferencia: en la mujer se diagnostica ms
frecuentemente que en el hombre. Schulz encuenra 41,1por100 de hombres por
58,9 por 100 de mujeres, proporcin que concuerda con la de otros autores. El

PSICOSIS MANIACODEPRESIV

303

hecho es difcil de explicar (vase pp. 234-235). No todos los investigadores se


inclinan a la hiptesis de un factor ligado al sexo. Parece que el diagnstico no
se hace en muchos varones a causa de que el nico sntoma manifiesto y no
patognomnica sera el suicidio, ms frecuente en el hombre que en la mujer.

3. SINTOMATOLOGA
Dos son los sndromes fundamentales de la psicosis: la mana y la
melancola, cuyos sntomas tpicos slo enumeraremos, pues estn
descritos en la primera parte del Curso. Adems del aspecto psquico
de la sintomatologa hay que considerar las particularidades somticas.

1. La mana se caracteriza principalmente

por los siguiente:


a) la agitacin y el conexo desenfreno de tendencias instintivas, como
la prodigalidad, el hipererotismo y a veces las perversiones sexuales, la
propensin a los excesos alcohlicos, la bulimia (no siempre satisfecha
a causa del desasosiego del enfermo) y el insomnio (sueo de poca
duracin, pero profundo las ms veces); b) la espontaneidad afectiva
normal, mayormente eufrica, con aumento de la excitabilidad de los
sentimientos, incluso de la clera, el odio y el espritu querellante,
despertados cuando no se complace al sujeto o se impiden sus desmanes:
c) la fuga de ideas, las ideas sobrevaloradas y la megalomana; d) la
atomizacin del tiempo vivido; e) la expresin alegre, juguetona, graciosa,
ruidosa y asertiva -el sujeto parece rejuvenecido y es propenso a tomar
actitudes que no corresponden a su edad, y a adornarse; f) slo
excepcionalmente se observan el estupor manaco, las ilusiones, los falsos
reconocimientos, as como cierto grado de desorientacin y anublarniento
de la conciencia.
2. La melancola tiene como sntomas principales: a) la depresin
vital, que es experimentada en el cuerpo, con inhibicin psicomotriz y
tristeza profunda, que nada logra atenuar y menos an sustituir por la
alegra, tristeza e inhibicin inmotivadas, que casi siempre son mayores
en la maana; b) la perversin del instinto de conservacin, que mueve
al suicidio, y excepcionalmente a la automutilacin, as como la falta del
apetito y de sueo -esto ltimo suele ser sntoma premonitorio, y su
atenuacin, el primer indicio de mejora; c) el pensamiento inhibido, las
ideas de ruJpa y autoarusacin de Jaltas jm.aginarfas o :m.agn.if.icaaas, .las
ideas delusivas de pequeez personal (micromana), hipocondracas, de
'condenacin y de negacin; d) en lo que respecta a la conciencia del tiempo,
inhibicin del devenir subjetivo, y en lo que atae a la voluntad, dificultad

304

PSIQUIATRA ESPECIAL

o incapacidad para las decisiones y la accin; e) la expresin es de


pesadumbre; el semblante plido, con las tpicas arrugas de la frente en
forma de omega, el aspecto envejecido; f) rara vez se presentan perturbaciones de la conciencia del yo, como la despersonalizacin o la convic"JH!"AC\QnaL, ln. mismo, ae_ el estuqor melanclico.
.
~ruh ~ ;nre--ifilH .nca,
32 Los sntomas somticos, adems de los sealados a propsito
de la expresin, son notorios particularmente en .la melancola: prdida
de peso, constipacin intestinal, suspensin del perodo menstrual en la
mujer y eventualmente afecciones cutneas, como eczema.
No cabe duda de que en la psicosis maniacodepresiva hay una base
somtica del desorden patolgico, dependiente de la constitucin hereditaria del
sujeto. El metabolismo de los hidratos de carbono y de las grasas a menudo est
del metabolismo basal,
glicosuria, disminucin
alterado (hiperglicemia,
hipercolesterinemia, etc.); asimismo las funciones del hgado se perturban, con
particular frecuencia en los melanclicos; se ha sealado el efecto beneficioso del
ACTH y del DOCA (acetato de desoxicorticosterona) en los melanclicos, lo que
hace pensar en el posible desequilibrio funcional de la hipfisis y la glndula
suprarrenal. Por otra parte, las perturbaciones del metabolismo en la psicosis
rnanacodepresiva se asocian con la gota, el artritismo, la obesidad y la diabetes,
as como con. la enfermedad de Basedow y ciertas enfermedades del aparato
,..~re~ tlatmi n...

4. FORMAS CLNICAS

Adems de la mana simple y de la melancola simple, la psicosis se presenta


atenuada, constituyendo la hipornana y la depresin ligera, y en formas
cualitativamente atpicas; esto ltimo sobre todo en personas de edad
avanzada.
12 La hipomana, llamada tambin mana miiis, da a menudo la
impresin de un simple aumento de la vivacidad espiritual. Pero la
exploracin clnica permite advertir las ms veces una real falta de unidad
en el proceso mental, incapacidad para pensar lgicamente, operaciones
intelectuales precipitadas y egocntricas, inestabilidad de la atencin y
adulteracin del recuerdo. Como en la mana, el sujeto, presuntuoso, no
cree estar enfermo, sino ms sano y apto que nunca. Su estado de nimo
TS. 'T.0!!:es-aregreyexetrJUre;putirei d.fu'l:!rJlur1. ~ t~,qjnfjill1f'~ ../~..P..."~J~.!"P'4
VOS insignificantes. Predomina la hiperactividad, voluble y a menudo
desordenada e infecunda, sin que el paciente d la menor muestra de
cansancio, entusiasmado con planes irrealizables. La escritura es con

PSICOSIS MANIACODEPRESIV

305

grandes trazos y abundantes signos de admiracin e interrogacin,


subrayados y descuidos gramaticales. Los rasgos predominantes de la
personalidad prernrbida se desenfrenan en forma caricatural: de ah la
variedad de los cuadros clnicos.
2'2. La depresin ligera o meianchoiia mitis, ms frecuente que ia
hipomana, tiene importancia para el mdico general. Quienes la sufren,
a menudo se creen enfermos somticos: se quejan de debilidad, de
insomnio, de vagas perturbaciones orgnicas o de raros y tenaces sntomas, como el temor de volverse locos. Si no son objeto de un examen
a fondo, pasan por hipocondracos triviales, neurastnicoso enfermos
psicosomtices, con peligro de dar trgicas sorpresas. La anamnesia y
el examen del mdico prevenido permiten reconocer los sntomas de la
melancola, aunque algunos de ellos apenas sean manifiestos.
3. Las manas atpicas se caracterizan, sea por el predominio de
mal humor (mana colrica), sea por el estupor con euforia (mana
aquintica), sea por perturbaciones de la conciencia (mana confusa, oniroidc o delirante). Estos cuadros a menudo corresponden a la transicin
entre la fase manaca y la melancola o a la inversa; pero tambin se
presentan como estados independientes.
4. Las melancolas atpicas son de diversas clases: en unos casos
se trata de falta de inhibicin (melancola agitada); en otros, de la sustitucin de la tristeza por la angustia (melancola ansiosa); en otros, lo anmalo es la perturbacin de la conciencia (melancola fantstica) o de la
conciencia del yo (melancola anestsica); en fin, la presencia de
alucinaciones y delusiones dan al cuadro carcter paranoide, y la de
sntomas psicomotores le dan una fisonoma catatnica. Estas formas
atpicas, repetimos, se observan mayormente en sujetosde edad avanzada.
Los casos con sntomas paranoides o catatnicos se deben las ms veces
a influencia hereditaria de la esquizofrenia: se trata entonces de psicosis
mixtas.
Aparte las variedades atpicas mencionadas, tenernos una forma
rara de melancola ansiosa crnica, caracterizada por el sndrome de Cotard:
ideas sistematizadas de negacin, nihilistas, y de enormidad negativa
(megalomelancola), ligadas sea a convicciones hipocondracas, de inexistencia, inmortalidad o maldad personales, sea a juicios de inexistencia
o nulidad de las cosas o del mundo.

306

PSIQUIATRA ESPECIAL

S. EVOLUCIN Y PRONSTICO
El curso de la psicosis es muy particular, aunque bastante variable. La

duracin de las fases es en general menor en la juventud que despus de


los 45 aos: de 4 a 6 meses en el primer caso, y de 9 meses o ms en
el segundo. La melancola es relativamente ms prolongada que la mana.
En algunos sujetos slo se presentan fases manacas; en otros, ms
numerosos, slo fases melanclicas, y son frecuentes las fases de hipomana al terminar la melancola.
Respecto a la frecuencia de las fases, segn Lange, en el 12 por
100 de los casos se presenta una sola fase durante la vida del sujeto;
en el 17 por 100 se presentan ms de tres fases, y en el 14 por 100, el
estado patolgico es crnico. Kinkelin verifica que casi en dos tercios
de los casos se presenta slo la melancola; en un tercio, mana y melancola, y en 4 por 100, la mana exclusivamente. Por lo general, el intervalo
de normalidad entre dos factores es ms largo despus de la primera
fase, siendo lo frecuente que cada vez los intervalos se acorten y las fases
se alarguen. De acuerdo con los clculos de Lange, el trmino medio de
la duracin del primer intervalo es de 10,6 aos; la del segundo, 6,2 aos,
y la del tercero, slo 4 aos.
En lo tocante al ritmo de las fases mltiples, hay tres variedades:
a) la forma alternante, en que las fases de melancola y mana son sucesivas
e ininterrumpidas; b) la forma circular, en la cual se intercala un intervalo
de normalidad entre una y otra de las fases opuestas de la psicosis; e)
la forma doble, cuya particularidad es que se intercala el intervalo de
normalidad entre dos fases opuestas y sucesivas: p.e., mana-melancolaintervalo-mana-melancola,
etc.
El pronstico es difcil en los casos incipientes, pues la evolucin
ulterior es incierta. Sin embargo, la herencia, la constitucin corporal y
la personalidad premrbida dan algunos indicios: la herencia homloga
pura, la constitucin pcnica y la personalidad sintnica o de otro tipo
normal ofrecen posibilidades apreciablemente mejores que la herencia
mezclada con la esquizofrenia, el tipo leptosomo y la personalidad
esquizoide o de otro tipo anormal. Asimismo, las psicosis tpicas tienen
mejor pronstico que las atpicas. Por otra parte, el pronstico es
desfavorable en los casos en que la psicosis comienza en la juventud con
una fase manaca, pues la repeticin es frecuente. Al contrario, la melancola
postpuberal a menudo es nica o se repite slo en la involucin. Por
ltimo, las enfermedades infecciosas y las del aparato circulatorio agravan
la psicosis, sobre todo la melancola. Apenas es necesario agregar que
la repeticin de las fases ensombrece el pronstico, siendo relativamente

PSICOSIS MANIACODEPRESIV

307

frecuente en caso de fases mltiples que la enfermedad remate en un


estado manaco o melanclico crnico.
La melancola tiene un pronstico ms serio que la mana, as
por las complicaciones a que nos hemos referido, como, y muy
principalmente, por el peligro de suicidio, que existe incluso cuando el sujeto
l'l't'C..t: -c.uu~e:hc.'t't"I '\vi:a:::>e Pf' 'b1-'lf?),. \cl1 -p~kg.-v ~~ \...v1ri.'l~'"i~ '"~~-o;t~7J--;; ,7..'j7J--:.
cuanto ms tarde comienza la psicosis, y en general aumenta con la edad
del sujeto. Segn Langelddeke, mueren por suicidio entre el 20 y el
25 por 100 de los melanclicos, y entre el 7,9 por 100 y el 10,1 por 100
de las melanclicas. Respecto a los resultados de las tentativas de suicidio,
ste se consuma en el 50 por 100 de los casos entre los hombres y en
el 26,9 por 100 entre las mujeres. Estos datos nos indican que toda
precaucin es poca para impedir este fin evitable; de ah que la
hospitalizacin y el tratamiento precoces en instituciones apropiadas sean
indicacin fundamental.
No est demostrado que el delirio agudo sea una variedad de la mana.
En todo caso, su pronstico es fatal si no se recurre oportunamente al tratamiento
(vase pp. 178-179).

6. DIAGNSTICO
Regularmente, el diagnstico de la psicosis maniacodepresiva no ofrece
mayores dificultades si se funda en una informacin y una exploracin
cuidadosas. Pero no son raros los casos que ofrecen dudas, incluso despus
de varios das de observacin atenta. El examen corporal permite eliminar incertidumbres respecto a las psicosis sintomticas y organicocerebrales (sobre todo la parlisis general). Los antecedentes personales,
el estado afectivo y el EEG facilitan el discernimiento de las distimias
epilpticas. El diagnstico diferencial respecto a las psicosis involutivas
es laborioso a menudo, pero desde el punto de vista teraputico tiene
poca importancia.
La esquizofrenia incipiente y atpica es la enfermedad que plantea
los problemas ms embarazosos. Sin embargo, el estudio de los antecendentes hereditarios y de las particularidades psicopatolgicas de los
sntomas fundamentales de ambas psicosis conduce frecuentemente a
precisar el diagnstico. La depresin psicgena, la histeria, la neurosis
de angustia y rara vez la neurosis compulsiva suelen desviar el criterio
en ciertos enfermos de melancolia mi tis o a tpica: mas C1 anansis estructurar
del cuadro clnico, atendiendo especialmente a la naturaleza del desorden
afectivo, a la conciencia del tiempo y al mundo subjetivo del enfermo,

PSI QUIA TRA ESPEOAL

308

as como el reconocimiento cuidadoso de la situacin al comenzar la


dolencia y de la personalidad premrbida, acaban por dar indicios para
el esclarecimiento del caso.
Ms arduos son los problemas del diagnstico diferencial respecto a las
. .!U-.';!;
.
a-~-; .'kdc:}i""l"c;:.1~11"1T::>1U-::1-"1'1U-paui:-cryik uisnrma' error-reacnva.
Desde hace tiempo, Kleist y su escuela tratan de separar de la psicosis
maniacodepresiva una serie de psicosis cuya caracterstica comn es la periodicidad. Entre ellas son de un valor indiscutible las llamadas psicosis degenerativas
autctonas (psicosis degenerativa de Schrder), enfermedades raras que se revelan
en fases repetidas en el curso de la vida con un contenido semejante todas las
veces: diversos estados de anublamiento de la conciencia, depresin perpleja,
sndrome hiperquintico, estados depresivos con despersonalizacin, estados
paranoides alucinatorios, agitaciones fantsticas, sndrome compulsivo, etc.
Otra variedad de psicosis peridica, con herencia y sintomatologa
aparentemente propias, es la depresin ansiosa idioptica, individualizada por
Leonhard. La angustia es el sndrome esencial, con desasosiego, quejas estereotipadas y eventualmente alucinaciones. Puede durar hasta varios aos; pero
desaparece espontnea y totalmente.
Por ltimo, en consonancia con ideas expresadas por Ma uz y otros autores,
Weitbrccht ha tratado de deslindar la disiimia endo-reaciiua, como enfermedad
relativamente frecuente en la personalidad de tipo astnico. Aunque es endgena,
ciertas influencias externas -corporalcs y psquicas- la desencadenan. El sntoma
predominante las ms veces es la hipocondra, con irregularidades vegetativas;
raiian ias rocas ce culpa y autoacusacin primarias, aunque se presentan
autoacusaciones secundarias. Todos los pacientes tienen conciencia de estar
enfermos. No responden a la psicoterapia tan favorablemente como las depresiones
psicgenas, ni a la teraputica convulsiva como la melancola.
Salvo estas ltimas particularidades, el diagnstico diferencial de estas
psicosis peridicas, si bien su significacin terica es digna de consideracin, no
tiene mayor importancia desde el punto de vista del tratamiento, pues ste es
el mismo que para la psicosis maniacodepresiva. Por otra parte, no se puede
dar como plenamente demostrada la independencia gentica de las psicosis
degenerativas y de la depresin ansiosa idioptica respecto de la psicosis
maniacodepresiva, de la cual pueden ser formas atpicas.

r""':~~. ;~:. .- ~. ."b~7

7. TRATAMIENTO

Desde 1937, en que Verstraeten aplic la teraputica con choques


convulsivos a la psicosis maniacodepresiva, han cambiado notablemente
las posibilidades del tratamiento de esta enfermedad. Es verdad que,
.1. .-~-y-.:-..-.:i '1 t::i'u:,~1a::f11iu uesperraco por os pnineros resuttados, se
comienza a reconocer que no se ha producido un cambio radical en lo
que respecta al acortamiento de la duracin de las fases; pero s en lo
1

PSICOSIS MANIACODEPRESIV

309

que atae a la mejora de los pacientes, particularmente de los melanclicos.


Hasta hoy las estadsticas son por dems halagadoras: sealan la curacin
en casi todos los casos. Un examen de las mismas pone en evidencia
que la remisin se opera en la mayora de los enfermos cuando la
enfcrmedadhaduradoalgunosmeses.As,MaxMllerdeclaraquecuando
la depresin no tiene ms de seis meses, la cuanta de las remisiones
completas se aproxima al 90 por 100.
Para investigadores crticos, como Lewrenz, que compara los resultados
de 301 casos tratados con choques convulsivos con 294 casos no tratados con
choques, la duracin de la fase es realmente casi idntica en los dos grupos.
Lamentablemente, no expone nada acerca de las circunstancias del tratamiento,
lo cual es de importancia, pues el momento en que se comienza la cura, la frecuencia,
la duracin y las particularidades de la misma pueden hacer variar los resultados.

En todo caso, es un hecho de verificacin corriente que casi todos


los melanclicos comienzan a mejorar de sus penossimos sufrimientos
despus de pocos electrochoques, con notoria reduccin de la fase en
la mayora de ellos. En la mana los resultados son menos halagadores,
especialmente en la atpica, aunque se logra interrumpir la agitacin
violenta con algunos choques repetidos. Por cierto que deben tomarse
sistemticamente las mayores precauciones en la seleccin de los enfermos,
teniendo en cuenta las contraindicaciones, y en lo que respecta tanto al
tratamiento preparatorio de la cura, cuanto a las eventualidades de cada
aplicacin. En los casos en que el electrochoque despierta temor, debe
practicarse previa narcosis y con aplicacin de relajantes musculares o
en precoma insulnico. Estos recursos no deben aplicarse si no en clnica
y por especialistas experimentados. En muchos casos puede evitarse el
electrochoque empleando el Tryptanol (clohidrato de amitriptilina), el
Tofranil (imipramina) o el Taractan (clorodirnetilamino-propilidenotioxanteno) en inyeccin y por va oral. La psicoterapia es siempre un
medio auxiliar utilsimo.
En la mana, el absceso de fijacin producido al comienzo de la
fase suele dar resultado sorprendente. La narcosis prolongada, sobre todo con Largactil, es a menudo eficaz, particularmente en el perodo inicial. Pero parece ms eficaz el alcaloide de la rauwolfia (Scrpasol), aplicado con las debidas precauciones, y sobre todo el Haloperidol, al principio
por va intramuscular y despus per os.
Es evidente qe los tratamientos ms eficaces de la psicosis
maniacodepresiva no tienen efecto para impedir o retardar la repeticin
de las fases. En cambio, segn Stevenson y Geoghegan, el electrochoque
aplicado una vez al mes tendra una accin profilctica efectiva: han

310

PSIQUIATRA ESPEOAL

verificado que de 13 maniacodepresivos as tratados durante 5 aos, no


sufrieron la recurrencia del mal sino 3; en cambio, 11 pacientes que no
aceptaron el procedimiento, sufrieron durante el mismo perodo una o
ms fases cada uno de ellos, requiriendo hospitalizacin. Es de advertir
que todos los enfermos de ambos grupos sufrieron 2 ms fases de la
psicosis durante los 5 aos anteriores al tratamiento. Si se comparan las
3 fases de los 13 tratados con las 38 que ellos tuvieron durante los 5
aos del perodo preprofilctico, la eficacia preventiva de la cura es
evidente.
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PSICOSIS MANIACODEPRESIV A

311

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CAPTULO XXI

EPILEPSIA

l. DEFINICIN
La epilepsia o mal comicial es una enfermedad cuya caracterstica
fundamental en el aspecto fisiopatolgico es la disritrnia cerebral, y en
el aspecto clnico es el ataque convulsivo. causada principalmente. en
unos casos, de manera endgena, por la disposicin hereditaria, y en otros,
de modo exgeno, por lesiones circunscritas del cerebro o por factores
nocivos cerebrales y extracerebrales de diversa naturaleza. La disritmia
es un fenmeno del potencial elctrico de las clulas nerviosas, revelador
de una perturbacin funcional, que no se presenta exclusivamente en la
epilepsia, pero que en ella tiene manifestaciones distintivas. Adems del
ataque, esta enfermedad -que tiene tanto de neurolgica, cuanto de
psiquitrica- ofrece a menudo variedad de sntomas psicomotores,
psicoscnsoriales, neurovegetativos y, mayormente, psquicos.
La epilepsia cuya causa principal es hereditaria se llama epilepsia
genuina, esencial o idioptica, y la causada principalmente por factores adquiridos se denomina sintomtica. Insistimos en decir que se trata
de causas principales, tanto porque la herencia interviene tambin, con
mayor o menor fuerza, en la etiologa de buena parte de los casos de
epilepsia sintomtica, cuanto porque la genuina y sus sntomas son
susceptibles de desencadenarse al influjo de factores exgenos, p. e., el
Desde el punto de vista psiquitrico, la epilepsia que interesa
conocer especialmente es la esencial. Pero como no es fcil su deslinde
respecto a la sintomtica conviene considerar aqu lo principal acerca de
[313]

314

PSIQUIATRA

ESPECIAL

sta, cuya variedad de formas -algunas muy raras- constituye tema de


la neurologa.

2. ETIOLOGA
12 La investigacin de la herencia ofrece dificultades a causa de
la multiplicidad de los factores nosognicos. Con todo, hay un considerable material estudiado concienzudamente, del cual escogemos algunos datos tpicos. Conrad verifica la epilepsia en el 6 al 8 por 100 de
los hijos de epilpticos esenciales, en el 1,6 al 1,9 por 100 de los sintomticos, y en el 2,7 al 3,4 por 100 del grupo intermedio (epilepsia
criptogentica); oligofrenia, en el 16,5 por 100, 2,5 por ioo, 6,3 por 100,
respectivamente; personalidad anormal, en el 8,4 por 100, 0,7 por 100
y 3,4 por 100, respectivamente. Entre los hermanos de pacientes de epilepsia esencial, la misma enfermedad se presenta en el 4 por 100; entre
los gemelos divitelinos, en un 3,1 por 100, y entre los univitelinos en
el 86,6 por 100. Segn Strmgren, la frecuencia de la epilepsia en la
poblacin general es de 0,35 0,07 por 100.
Por su parte, Lennox, en 20.000 parientes prximos de 4.231 epilpticos,
encuentra la epilepsia en el 3,2 por 100 en conjunto, en el 3,6 por 100 de los
esenciales y en el 1,8 por 100 de los sintomticos. En lo que respecta a sus 122
pares de gemelos la concordancia para la esencial es de 84 por 100 en los univitelinos y de 10 por 100 en los divitelinos; para la sintomtica, 17 y 8 por 100,
respectivamente.
No se conoce el mecanismo hereditario de la epilepsia, salvo en lo que
respecta a la forma rara de la epilepsia mioclnica, que es la distribucin recesiva
simple.

2. Los factores exgenos que originan de modo principal la epilepsia


sintomtica son mltiples, locales y generales. Entre los primeros tenemos
todas las causas de aumento de la presin intracraneana, los procesos
inflamatorios del encfalo y las meninges, ciertas enfermedades cerebrales
degenerativas, los traumatismoscraneoenceflicos, los tumores cerebrales,
las perturbaciones circulatorias y varias anomalas congnitas. Las principales causas generales son la sfilis, la anoxemia, diversos txicos exgenos
y endgenos y algunas perturbaciones del metabolismo y de las secreciones
internas, ciertas alergias, y, en los nios, las infecciones agudas.
3. La constitucin corporal atltica y la displstica tienen afinidad
con la epilepsia. De 1.505 epilpticos clasificados por Westphal segn

EPILEPSIA

315

la tipologa de Kretschmer, son pcnicos 5,5 por 100, leptosomos 25,1 por
100, atlticos 28,9 por 100, displsticos 29,5 por 100, y atpicos 11 por
100.
4. La edad y el sexo influyen en la manifestacin de la epilepsia.
La genuina se presenta en ms del 50 por 100 de los casos entre los 7
y 20 aos (el mximum es entre 9 y 15); cerca del 20 por 100 entre los
20 y 30; despus de los 40 es rara. La sintomtica es ms frecuente que
la esencial antes de los 7 y despus de los 40. En lo que respecta al sexo,
la esencial parece ser algo ms frecuente en la mujer que en el hombre.
3. SINTOMATOLOGA
Los sntomas de esta enfermedad, sujetos todos a variaciones individuales, pueden agruparse as: ataques y equivalentes, perturbaciones de la
conciencia, distirnias, alteracin del carcter y demencia.
1. El ataque convulsivo generalizado o grand mal es precedido algunas veces durante horas o das, de un estado de enervamiento, inquietud y sensaciones desagradables, corno pesadez de la cabeza. Inmediatamente antes del ataque es muy frecuente el aura, que consiste en un
destemple, a menudo penoso (rara vez jbilo o arrobamiento), con sensaciones como de mareo, parestesias, luces, colores, ruidos, o pseudopercepciones complicadas as como ideas raras, angustia o terror. El aura
a veces permite al sujeto prever el ataque y acomodarse para no sufrir
dao.
El acceso se inicia bruscamente con prdida de la conciencia y
convulsin (que suele producir un alarido), desplomndose el cuerpo si
el sujeto est de pie. La primera fase es de contraccin muscular tnica,
con apnea, palidez y midriasis. Despus de pocos segundos sobreviene
la fase clnica, con cianosis, contracciones rtmicas y cortas, respiracin
roncante y pupila rgida: a veces hay mordedura de la lengua, y
eventualmente emisin de orina, muy rara vez de heces. Esta fase dura
de uno a cuatro minutos (corno mximum), a cuyo trmino puede
verificarse el signo de Babinski en buena parte de los casos. Despus
el paciente entra en sopor o sueo inquieto, de duracin variable. Al
despertar, se queja de dolor de cabeza y no recuerda lo sucedido. Con
alguna frecuencia, entre el sopor y el despertar se intercala un estado
de anublamiento de la conciencia, generalmente breve.
a) A veces los ataques se repiten con pequeos intervalos o sin
intervalos, constituyendo el status epilepticus, que pone en peligro la vida

316

PSIQUIATRA ESPECIAL

del enfermo si no interviene oportunamente el mdico. Cunza ha verificado el status en la historia de 43 de 100 epilpticos de consultorio.
b) En el ataque de la epilepsia jacksoniana, causada por una lesin
circunscrita de la corteza del cerebro, a menudo se conserva la conciencia,
y las convulsiones son slo clnicas y localizadas ya en un lado de la
cara, ya en la extremidad de uno de los miembros, o en una determinada
parte del resto del cuerpo, pudiendo generalizarse; pasada la crisis, se
verifica una paresia momentnea. Otras veces se manifiesta por accesos
dolorosos con anestesia en determinado segmento del cuerpo, en un lado
de la boca o en la extremidad de uno de los miembros. Conviene advertir
que de manera excepcional el acceso de la epilepsia esencial comienza
con convulsiones parciales.
e) La epilepsia psicomotora, debida principalmente a lesin unio bilateral del lbulo temporal, se caracteriza por alteraciones psquicas
paroxsticas, con estrechamiento considerable de la conciencia, conducta
automtica y eventualmente alucinaciones, impresin de deja vu,
anublamiento de la conciencia, desrdenes emocionales (angustia, colera,
etc.) y vegetativos. El ataque, que dura de 30 segundos a 10 minutos
(rara vez ms), en algunos casos comienza con aura, termina brusca o
gradualmente, con ulterior amnesia parcial o total. Meyer-Mickeleit
distingue tres tipos, que pueden combinarse: 12 De automatismo ligero
y pobre, con alucinaciones y otras impresiones anormales; 212, de
movimientos automticos coordinados, pero inadecuados a la situacin;
3, de movimientos tnicos, con desviaciones, contracciones y perturbaciones de la actitud, que pueden determinar la cada. La epilepsia
psicomotora se presenta principalmente en la edad media de la vida. En
ms de la mitad de los casos, la personalidad se altera en forma tpicamente epilptica (irritable, perseverante, viscosa). Respecto a la etiologa,
la gran mayora de los casos es de epilepsia sintomtica.

d) Adems del gran ataque -que puede excepcionalmente


reducirse a un sncope-, la enfermedad se manifiesta con crisis menores,
llamadas de petit mal, y consideradas como equivalentes del grand mal.
(Muchos tratadistas llaman equivalentes tambin a las distimias y a las
perturbaciones de la conciencia fuera del ataque.) Las crisis de petit mal,
raras en el adulto, consisten en pequeas mioclonas en la cara o en los
miembros, acompaadas de palidez y mirada extraviada, con alteracin
de la conciencia. En este estado, que dura pocos segundos, el sujeto
interrumpe sus acciones o las contina realizando movimientos desatinados, y si estaba hablando, profiere palabras sin sentido, generalmente

EPILEPSIA

317

mal pronunciadas. Pasada la crisis, se reanuda la conducta normal, con


amnesia de lo sucedido. Sobre todo en los nios, suele producirse la cada,
pero el sujeto se levanta inmediatamente. Si faltan los movimientos, la
crisis de petit mal se llama ausencia.
e) La picnolepsia es una forma rara de epilepsia, que se presenta
en los nios de 4 a 12 aos, con ataques muy repetidos (hasta cien al
da), que duran de 5 a 10 segundos, sin prdida total de la conciencia
y con slo movimientos automticos. El nico tratamiento algo eficaz
es el empleado para el petit mal, y la curacin se produce espontneamente,
a veces despus de varios aos. Sin embargo, a los ataques picnolpticos
excepcionalmente pueden seguir los de grand mal.

f) En algunos epilpticos, particularmente nios, en lugar del


ataque se produce un impulso incontenible a caminar sin motivo, que
puede prolongarse horas: es la poriomana o ataque procursivo, de muy
rara manifestacin.
2. Las perturbaciones de la conciencia caractersticas de la epilepsia
son el estado crepuscular y el delirio.
a) El estado crepuscular (vase pp. 177-178) puede aparecer como
prolongacin del anublamiento que suele seguir al ataque convulsivo,
o se presenta independientemente. En ambos casos son relativamente
frecuentes mayor o menor desorientacin, considerable entorpecimiento
de las facultades intelectuales, as como estados afectivos anormales e
impulsos desatinados, a veces violentos, incluso delictuosos. Ms rara
vez el estado crepuscular es atpico y muy prolongado y con sntomas
de carcter catatnico o maniacodepresivo (mana confusa, melancola
fantstica). Algunos de estos casos son indudablemente verdaderas
.Psicosis mixtas.
b) El delirio (vase pp. 178-179) suele presentarse en forma de
estados que duran horas, das y hasta semanas, con xtasis o angustia
violenta, alucinaciones muy vivas e ideas delusivas. Estas ltimas no es
raro que se prolonguen incluso despus de haber cesado el delirio, a pesar
de que el sujeto, en general, no guarda recuerdo del contenido de la
perturbacin de la conciencia.
3. Las distimias se presentan precediendo o siguiendo al ataque
o de modo independiente, con una duracin variable, generalmente breve
y matinal. Son cambios intempestivos e intensos del estado afectivo, de

318

PSIQUIA TRA ESPEOAL

diversa calidad, a menudo con alteraciones vasomotoras y vegetativas:


raramente exaltacin alegre, como la de los manacos, con propensin
a los excesos sexuales, alcohlicos o de otra ndole; con ms frecuencia,
mayormente en la epilepsia sintomtica, mal humor y espritu de discordia
-que puede rematar en explosiones de clera y agresiones-, as como
tristeza o angustia, que ocasionalmente motivan intentos de suicidio; en
epilpticos que tienen adems rasgos de personalidad anormal, el cuadro
puede ser dominado por ideas de grandeza o de persecucin. Segn Sal
y Rosas, hay correlacin entre la intensidad de la distimia y la gravedad
del cuadro convulsivo y la antigedad del mal; adems ha verificado
que la distimia colrica es ms frecuente en la mujer, y la depresiva, en
el hombre.
La distimia condiciona la poriomana, la crisis de dipsomana y,
en general, cambios inmotivados de la conducta por el vigor de impulsos
determinados.
42 La alteracin del carcter es un sntoma casi tan importante como
el ataque, al extremo que a menudo permite hacer el diagnstico a primera
vista. Slo excepcionalmente falta. Consiste en la lentitud y la perseveracin
de las operaciones mentales, manifiestas claramente en la prolijidad, la
viscosidad y el egocentrismo ceremonioso (vase p. SO). Se ha pensado
que es consecuencia de los ataques; pero Skalweit ha demostrado que
puede manifestarse antes de la aparicin de stos. Ciertamente, por regla,
se inicia y se agrava con el progreso de la enfermedad, mas se verifica
no rara vez en la personalidad premrbida y entre los parientes de los
epilpticos. Corresponde a lo que Mauz denomina constitucin enejtica
(adhesiva), variedad principal de la constitucin ictafine, que predispone
a los ataques; otra variedad de sta es la constitucin explosiva, la cual
hoy se tiende a considerar, por lo menos en parte, como consecuencia
de los ataques, as como de los traumatismos craneoenceflicos (vase
pp. 68-69). La alteracin del carcter interesa no slo por s misma, sino
por su considerable repercusin sobre los dems sntomas. psquicos de
la epilepsia, a los que estampa su sello.
52 Con la prolongacin de la enfermedad, la memoria a veces
desmejora en los pacientes, y en algunos se presenta la demencia, la cual
tiene particularidades en comn con la alteracin epilptica del carcter:
demencia aperceptiva, cuya falla principal radica en la atencin. Con
frecuencia se confunde con una oseudodernencia debida sea a la alteracin
del carcter, sea a excesos medicamentosos.

EPILEPSIA

319

4. DIAGNSTICO
El reconocimiento del mal se funda principalmente en la eliminacin
metdica de otras enfermedades mentales y en la distincin del ataque
epilptico respecto a los ataques histricos, as como en el discernimiento
dentro de aqul de las formas esencial y sintomtica.
En lo que atae al deslinde frente a otras psicosis, particularmente
la esquizofrenia, cuando se presentan cuadros clnicos atpicos y prolongados-sobre todo catatnicos y paranoides-y no es posible comprobar
los ataques, el diagnstico diferencial se puede establecer con una
anamnesia minuciosa y una observacin atenta, sobre todo en lo que
respecta a la alteracin del carcter. Para esto ltimo a menudo es til
la aplicacin de las pruebas de asociacin de Jung y las de Rorschach,
adems del electroencefalograma (EEG) y, en casos muy raros, a investigar
cmo reacciona el sistema nervioso a las pruebas provocadoras del ataque
(hiperventilacin, inyeccin endovenosa de Cardiazol a dosis progresiva,
sobrecarga hdrica con inyeccin del extracto del lbulo posterior de la
hipfisis).
En lo que respecta al ataque, el principal problema diagnstico
es distinguir el epilptico del histrico. Para ello hay que tener presentes
las siguientes diferencias entre el primero y el segundo. Origen: somatgeno/ pscgeno: presentacin: independiente de la situacin/depeny expresivo; curso:
diente; aspecto: uniforme y elemental/multiforme
inalterable/influible por la sugestin; conciencia: prdida sbita/prdida
gradual y parcial; cada: brusca/ cautelosa; pu pilas: rgidas y en midriasis/
reaccionan (parpadeo incesante); mordedura de la lengua: en el 50 por
100/ falta; gatismo: a veces/nunca; signo de Babinski: +/-;sueo terminal:
casi siempre/a veces; duracin: 1-4 minutos/largo y repetido; impresin:
dramtico; cefalalgia ulterior: casi
amnesia y despreocupacin/nfasis
constante/ eventual (y anterior al ataque).
Ciertamente, ataques epilpticos especiales, como los de la forma
psicomotora, se prestan a confusin con ciertos accidentes histricos, con
otras reacciones psicopticas y tambin con cuadros clnicos esquizofrnicos; pero la regularidad de los sntomas, el aura tpica (que aqu,
como en otras epilepsias sintomticas, da preciosos indicios para localizar la lesin) y 'el EEG facilitan al diagnstico.
El problema de la distincin de la epilepsia esencial de la
sintomtica es a menudo difcil. Para resolverlo es necesario hacer una
h1.st.Q,t.:ia cJ.fu.k~'3. C.Qo.d.euz.uda 'J un, e.xam.en_ mdko ~PnPra1 -y nPurol~im
cuidadoso, con todos los anlisis de laboratorio necesarios, as como EEG
y neumoencefalograma. Segn Janz, los
y, en caso ~~.arteriografa
ataques son nocturnos y al despertar, principalmente en la epilepsia

320

PSI QUIA TRA ESPECIAL

idioptica, se producen en cualquier momento principalmente en la


sintomtica.
Aunque el EEG por s solo no esclarece siempre el diagnstico, pues
del 10 al 30 por 100 de los epilpticos dan trazados normales o dudosos y en
proporcin mayor despus de los 40 aos, no se puede prescindir de l en ningn
caso. Es particularmente til en los casos en que las disritmias tpicas se presentan
en los intervalos entre las crisis (ms frecuentes durante el sueo que en la vigilia).
Los epilpticos con petit mal y los picnolpticos dan corrientemente un EEG tpico
de onda y punta (wave and spike) u ondas delta (0,5 a 3 por segundo). El ataque
de grand mal da mltiples puntas paroxsticas en ritmo rpido, y en el intervalo,
disritmia con puntas dispersas. En la epilepsia psicomotora se presentan disritmias
paroxsticas de ondas theta (4 a 7 por segundo), mayormente en forma de ondas
empinadas (sharp waves) a la altura del lbulo temporal. La epilepsia jacksoniana
da a la altura en que se encuentra el foco puntas espordicas, ondas en dientes
de sierra o ritmos paroxsticos, o una combinacin de algunas de estas formas,
p. e., puntas y ondas complejas, que desde el foco se irradian ms o menos; y
en la vecindad de los focos a menudo se verifican ondas delta continuas. En
la epilepsia postraumtica, los hallazagos del EEG son muy discutidos; durante
la crisis convulsivas, se obtienen trazados semejantes a los que da el grand mal
de la epilepsia genuina; en los intervalos entre las crisis, el EEG es normal en
unos casos y pone de manifiesto lesiones focales en otros casos. En general, cuanto
ms anormal es el EEG, tanto mayor es el potencial patolgico que revela.
Con objeto de favorecer la manifestacin de la disritmia, se emplean
diversos recursos: hiperventilacin, estmulos luminosos, auditivos, narcticos,
inyeccin de Cardiazol, etc.
Kershman, Vsquez y Goldstein han verificado entre 428 epilpticos que
38 por 100 revelan al EEG signos focales. Y entre 2.648 epilpticos militares,
aviadores y civiles, estudiados por Jasper y los autores citados, los signos focales
suben al 46,5 por 100; slo en 7,6 por 100 verificaron EEG normal, y en 15 por
100, alteraciones difusas. Entre los pacientes que clnicamente revelaron epilepsia
focal, el EEG la confirm en el 81 por 100. El EEG fue normal con ms frecuencia
en el grand mal.
Es de advertir que aproximadamente en el 10 por 100 de los individuos
normales y en mayor proporcin entre los parientes de epilpticos se verifican
disritmias de tipo epilptico. A este propsito es interesante la verificacin de
Lennox de la notable semejanza de ondas y puntas en ambos gemelos univitelinos
de 15 parejas, y disritmia en uno solo de 10 parejas de divitelinos.

5. EVOLUCIN Y PRONSTICO
El curso de la epilepsia es muy variable. Mientras que en algunos casos
raros la enfermedad slo se manifiesta con una serie de ataques en la
pubertad o con ataques alejados uno de otro a lo largo de la vida del

EPILEPSIA

321

sujeto (oligoepilepsia), en otros el mal es con crisis frecuentes, se complica


con sntomas psquicos graves y termina en el deterioro de la mentalidad.
Entre ambos extremos est la gran mayora de los epilpticos.
En lo que respecta a la frecuencia de los ataques, Sal y Rosas
ha verificado en 908 casos de consultorio, que en el perodo inicial el
intervalo es de das en 43 por 100, de meses en 42 por 100 y de aos
en 15 por 100. Respecto a las crisis ulteriores, F. Braun refiere que entre
los 23 y 33 aos aumentan al mximum, disminuyendo despus. En la
mujer son ms numerosos en el climaterio, y a menudo disminuyen
apreciablemente pasados los 48 aos. Mas es difcil establecer principios
generales, pues en cada epilptico se presentan los accesos segn una
regularidad genuinamente individual (Gruhle).
El pronstico es relativamente favorable cuando la enfermedad
comienza despus de los 20 aos. Parece que tambin es favorable cuando
los ataques son exclusivamente nocturnos. En lo que atae a la alteracin
del carcter, es ms precoz en los atlticos, en segundo lugar en los
lcptosornos: en los pcnicos demora mucho ms en producirse. Las
frecuentes distimias y perturbaciones de la conciencia y, mayormente,
la decadencia intelectual agravan el pronstico.
Respecto a la invalidez, es ms o menos considerable entre los
epilpticos con perturbaciones de la conciencia, fuertes distimias y
alteraciones del carcter, as como entre los que padecen ataques frecuentes. En los dems no se produce o es reducida, especialmente si siguen un tratamiento constante y bien vigilado.
Gracias a esto ltimo se logra a menudo reducir o evitar los ataques
y retardar o detener el progreso de la enfermedad. Los casos ligeros suelen
curar definitivamente. La deficiencia o los excesos en materia de teraputica contribuyen al desmedro de la mentalidad. Parece que cerca del
10 por 100 de los epilpticos sanan incluso sin tratamiento. En lo que
respecta al pronstico quoad vitam, la duracin media de la existencia de
los epilpticos es menor aproximadamente en 15 aos respecto al trmino medio de la poblacin general. En los casos en que el mal principia
antes de los 10 aos, la duracin media de la vida es de 35 aos. La
causa principal de muerte es el status epilepticus, cuya presentacin con
frecuencia hace sombro el pronstico.

6. BASE ORGNICA
Los datos electroencefalogrficos ofrecen evidencia de alteracin funcional
del cerebro. Por otra parte, el aumento del pH de la sangre en el momento
precrtico indica un cambio humoral del organismo, y el influjo del agua

PSIQUIATRA ESPEOAL

322

en la provocacin de los ataques (ya Hipcrates reconoca que es propio


de la epilepsia el exceso de humedad del cerebro) revela una fragilidad
especial del modo de reaccin corporal.
Aparte lesiones causales de la forma sintomtica, no se ha
descubierto hasta hoy una anatoma patolgica de la epilepsia misma.
Lo que deca v. Braunmhl hace aos es vlido an: la investigacin post
mortem del cerebro no nos revela sino el dao producido a consecuencia
de los ataques convulsivos.
Muchos investigadores han intentado explicar el mecanismo del ataque
convulsivo. Gutirrez-Noriega ha precisado algunos hechos: la intensidad de las
convulsiones depende del nmero de circuitos que intervienen en el proceso,
participando tanto las neuronas motoras cuanto las sensoriales, los impulsos
nerviosos convulsivantes son transmitidos en el sistema nervioso central por medio
de la acetilcolina. Por su parte, C. y H. Selbach han formulado una ingeniosa
hiptesis de trabajo. El ataque sera una reaccin forzada y masiva destinada
a corregir las funciones centrales, especialmente corticales: una extrema polarizacin
anablica corregida por una contrarregulacin catablica. Esto resultara posible
gracias a la sincronizacin de los sistemas de descarga, regida por la actividad
de centros dienceflicos. Los sntomas iniciales del acceso corresponden a una
considerable excitacin del vago. Si esta fase no se interrumpiera, sobrevendra
la muerte por apnea. En la segunda fase, defensiva, predomina el simptico. Segn
esta hiptesis, la propensin a la epilepsia se debera a una fragilidad central
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7. TRATAMIENTO

La epilepsia es una enfermedad que ordinariamente se trata de manera


imperfecta a causa de la rutina. Su teraputica es tanto ms eficaz cuanto
ms individualizada. La experiencia ensea que en la mayor parte de
los casos es indispensable estudiar las reaccionesdel paciente hasta acertar
con el rgimen adecuado, para lo cual Krber y otras autoridades aconsejan observarlo en una clnica durante algunas semanas. As hay ms
probabilidad de precisar, en primer lugar, si la epilepsia es esencial o
sintomtica. Adems, en la inmensa mayora de los enfermos es necesario
un examen peridico, mensual o bimestral durante los primeros aos.
Cuando adems de los ataques se presentan perturbaciones de la conciencia o violentas distimias, la hospitalizacin est indicada.
El tratamiento de la epilepsia esencial tiene tres aspectos: el
medicamentoso y biolgico, el diettico y e1 psicoterpico.
12 En materia de medicamentos, la cura debe fundarse en el
conocimiento de la naturaleza y la frecuencia de las crisis. Para combatir

EPILEPSIA

323

los ataques de grand mal, los frmacos ms eficaces de que se dispone


actualmente son el difenilhidantoinato sdico (Epamn), la feniletilmalonilurea (Luminal, Fenobarbital), la n-metiletilfenilmalonilurea
(Mysoline), los boratos y los
(Prominal), la feniletildionhexapirimidina
bromuros. La difenilhidantona se usa corrientemente a dosis de 0,1 gr.,
de 1 a 3 ms veces por da (hasta 1 gr. y ms); la feniletilmalonilurea
a dosis de 0,05 a 0,10 gr., hasta 0,25 gr. al da; la n-metiletilfenilmalonilurea
a dosis de 0,010 a 0,20 gr., hasta 0,60 gr. al da. El mejor de estos
anticonvulsivos es el primero, pero suele producir cefalalgias, vrtigos,
hipertrofia de las encas, exantemas, desrdenes digestivos y excepcionalmente intoxicaciones mortales; de ah la necesidad de no perder de
vista al paciente, y evitar el empleo de la droga en sujetos con antecedentes
de fragilidad heptica o propensos a enfermedades de la sangre. La
metiletilfenilhidantona (Mesantona) es mucho menos txica; 0,3 a 0,6
gr. por da, pudiendo llegarse a 1,8 gr. La feniletilmalonilurea tambin
es excelente anticonvulsivo, pero cierta dosis produce somnolencia y no
es raro que cause o agrave la lentitud de las funciones psquicas. Lo mismo
puede decirse de la n-metiletilfenilmalonilurea, salvo que generalmente
no produce somnolencia. El tartrato brico-potsico, 3 gr. por da en pocin
(u otros boratos), es tambin antiepilptico eficaz; se puede usar durante
largo tiempo sin inconvenientes. Los bromuros, 2 a 8 gr. diarios, son hoy
\)OCO usados, si bien en algunos casos producen efecto satisfactorio.
El empleo de las drogas mencionadas puede hacerse, sea iniciando
la cura con fuertes dosis, que despus de suprimir los ataques se rebajan
gradualmente, sea comenzando con pequeas dosis, que se aumentan
progresivamente hasta conseguir el efecto ptimo. Muchas veces se
requiere cambiar peridicamente la medicacin (pasando en muy suave
transicin de un frmaco a otro) y casi siempre se impone el uso combinado
de diversos medicamentos. Una combinacin que en muchos casos da
resultados excelentes es la Mesantona con Mysoline. As, con pequeas
dosis, se consigue evitar los malos efectos secundarios de uno u otro agente.
Por lo dems, los fabricantes de productos farmacuticos ofrecen combinaciones largamente probadas por los investigadores.
Adems de las medicinas fundamentales, en algunos casos es
til la asociacin eventual de otras, como el calcio, la belladona, la cicutina,
la cafena, la desoxiefedrina, incluso la estricnina. Mencin especial
merecen las dos ltimas por estar indicadas en la distimia depresiva,
en la lentitud y el embotamiento, y contraindicadas en la irritabilidad
'} 't.Q. ~QP-r..~l ~TJ. las. dstimias nn dR9resiva~- Asimismo .. Pl cido ~utmico (1 a 15 gr. diarios) se emplea en los estados de lentitud y
entorpecimiento intelectual. En fin, cuando los ataques aumentan en el
climaterio o en el perodo menstrual o premenstrual, la hormonoterapia

324

PSIQUIATRA ESPEOAL

est indicada, as como las drogas especiales para combatir la tensin


premenstrual.
Cuando los accesos se hacen muy frecuentes, resulta eficaz una
cura de narcosis prolongada o de piroterapia. Este ltimo tratamiento
biolgico, as como el electrochoque, tambin suele ser eficaz cuando se
presentan distimias y perturbaciones de la conciencia prolongadas. El.
status epilepticus se combate con inyecciones de Somnifene o de otro
barbitrico de efecto prolongado; en algunos casos es menester recurrir
a la puncin lumbar (contraindicada si hay sospecha de tumor cerebral)
o a la sangra copiosa.
Para la crisis de petit mal lo ms eficaz es la etosuximida (Zarontn)
a dosis de 250 mgr., de dos a seis veces al da. Para la forma psicomotora
resulta eficaz en algunos casos el empleo de sulfamilfenil-butansulfatamo
(Ospolot). Hay investigadores que desaconsejan su uso por considerarlo
peligroso o ineficaz. Nosotros lo empleamos con buen resultado combinando la administracin de pequeas dosis (O, 1 gr.), dos veces al da,
con otros anticonvulsivos.
2. El rgimen diettico consiste en la supresin del alcohol, en la
reduccin de lquidos, de sal, de carne y de dulces. El alcohol se prohibir
en absoluto, salvo en los raros casos en que su uso moderado se compruebe
inocuo. El sueo debe ser _prolon_gado y sistemticamente r~lai:. con
siesta despus del almuerzo. La exposicin prolongada a los rayos del
sol debe evitarse, as como los grandes esfuerzos y la fatiga.
3. La psicoterapia del epilptico consiste en orientarlo de modo
que evite las emociones desagradables, as como en el sentido de que,
dentro de lo plausible, no limite las posibilidades de una existencia cabal.
Afortunadamente, la mayor parte de estos enfermos disfruta de un
optimismo paradjico; pero en algunos la repercusin moral de sus
achaques es tremenda. En estos ltimos, lo mismo que entre los parientes
prximos de casi todos los epilpticos, la accin persuasiva y psicaggica
del mdico tiene amplio campo de ejercicio.
Muchos facultativos, dominados por un prejuicio absurdo, cuando
se presenta el mal aconsejan que los nios y los jvenes interrumpan
sus estudios. Por el contrario, debe estimularse la formacin intelectual
y profesional del paciente. Por cierto que el ejercicio de determinadas
profesiones y ocupaciones es incompatible con el mal por el peligro en
011PAnonPn fa vicia o la intP...,PTirlacl fiska-SP_d..P~53S'J1U.~iato.tale~fodd~Y,

as como aquellas que exponen a la provocacin de ataques o distimias.


Muchos casos de epilepsia sintomtica -la forma psicomotora es
a menudo rebelde a casi todo tratamiento medicamentoso- salen en buena

EPILEPSIA

325

parte del campo psiquitrico, para entrar en el neuroquirrgico. No es


raro el retorno de los ataques por causa de las cicatricesque se producen
despus de las operaciones efectuadas en el cerebro. En caso de lesin
unilateral, la operacin es eficaz en el 64 por 100, y en caso de lesin
bilateral slo en el 23por100, segn Bailay. Con la aplicacin de mtodos
finos para circunscribir el focoepileptgeno, especialmente la estereotaxia,
se logran cada vez mejores resulta dos.

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326

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de

CAPTULO

XXII

OLIGOFRENIA

1. INTRODUCCIN
En el captulo sobre inteligencia hemos expuesto los conceptos esenciales
acerca de la oligofrenia, o sea, la insuficiencia intelectual innata o
Qrecozmente adquirida, sealando las caractersticas psicopatolgicas de
la idiotez, la imbecilidad y la debilidad mental, as como su frecuencia
y la manera de reconocerlas (vase pp. 188-193). De suerte que aqu
consideraremos el aspecto clnico, dando importancia a las formas
especiales. Pues como en el caso de la epilepsia, en el de la oligofrenia
se distinguen una froma endgena simple, cuya causa es hereditaria, y
di versas formas condicionadas por malformaciones, lesiones u otros
factores nocivos para el sistema nervioso, algunos tambin endgenos.

2. ETIOLOGA
1 La herencia en la oligofrenia endgena, segn las investigaciones
de [uda, se manifiesta en que la proporcin de hijos oligofrnicos es de
41 por 100 cuando el padre es oligofrnico, 46 por 100 cuando lo es la
madre y 54 por 100 cuando ambos lo son. Entre los hermanos de los
oligofrnicos son tambin oligofrnicos 38 por 100; entre los gemelos
di8\t&_\i~1;:'~$ 5,B, tp'0t; lQQ, 'J ~QJ.t:~ lQ~ 1J..Di\(i_t_~l_i_Df1'i lQQ ytQt lQQ
El mecanismo de la transmisin no se conoce, pero est en contra de
la dominancia el hecho verificado por Brugger en 961 probandos cuyos pro[327]

328

PSIQUIA TRA ESPEOAL

genitores son bien estudiados y de los cuales 589 (61,3 por 100) son hijos de
sujetos no oligofrnicos. Por otra parte, la circunstancia de que la mujer oligofrnica tenga ms hijos oligofrnicos hace pensar en la localizacin de los factores
(o de un factor) en el cromosoma sexual.

2. Los factores exgenos son varios, y, segn Luxenburger, originan el 23 por 100 de los casos. Las acciones nocivas sobre el cerebro
durante la vida intrauterina, al nacer y en los primeros tiempos de la
vida extrauterina son las causas principales de la oligofrenia adquirida:
malformaciones vasculares, del tejido cerebral o del crneo, encefalitis
causadas por diversas infecciones, inclusive la toxoplasmosis y el
sarampin de la madre, sfilis connata y traumatismos craneoenceflicos
graves en el parto. Bchner prueba la influencia disontogentica de la
anoxemia sobre el tejido cerebral, debida a intoxicaciones, anemia,
hemorragias, etc., de la madre. Tambin es un hecho la influencia de
la eritroblastosis (factor Rhesus). Adems de estas causas generales,
verdaderamente exgenas, tenemos las enfermedades heredodegenerativas del sistema nervioso y la esclerosis tuberosa.
De acuerdo con los clculos de Tredgold, la distribucin de las
causas exgenas, segn su frecuencia, es la siguiente: infecciones, 11
por 100 (sfilis 34por100); traumatismos, 45por100; enfermedades
degenerativas, 3 4 por 100; carencia de rganos (p.e., de la glndula
tiroidea), 1 por 100.
Se opina corrientemente que la idiotez es generalmente exgena,
pero investigaciones de K. Hell prueban que tambin la herencia interviene
en una no pequea proporcin de casos. Asimismo, [uda ha verificado
que oligofrnicos con algunos sntomas neurolgicos tienen una carga
hereditaria igual a la de los puramente endgenos. Por otra parte, ciertos
signos de infantilismo o de perturbacin endocrina pueden acompaar
a la oligofrenia sin ser causa de ella.
Al tratar de las formas clnicas indicaremos la etiologa correspondiente a las variedades especiales.

3. DIAGNSTICO

A pesar de la aparente facilidad para percatarse del grado de desarrollo


intelectual de los individuos, el diagnstico de la oligofrenia suele ofrecer
dificultades, particularmente en la infancia. La idiotez y la imbecilidad
son reconocibles con una buena historia clnica y con la exploracin del
sujeto. No as la debilidad mental, incluso en sujetos adultos, especialmente
si tienen buena memoria y han sido instruidos cuidadosamente; hasta

OLIGOFRENIA

329

pueden pasar en su ambiente como inteligentes (vase p. 193). En todos


los casos se requiere adquirir contacto con el sujeto y enterarse acerca
de su conducta y su rendimiento intelectual en el hogar, en la escuela
y en el trabajo. En general, las dudas en el diagnstico son relativas a
la falsa oligofrenia, a enfermedades mentales, y a la distincin entre la
forma endgena simple y las otras formas.
1. La verdadera y la falsa oligofrenia (vase pp. 194-196) se confunden a primera vista. De ah la necesidad de examinar muy atentamente cada caso, no slo en lo que respecta a la inteligencia, sino en
lo concerniente al carcter, enterndose con detalle de los antecedentes.
En la edad escolar no debe inducir a error la parcial ineptitud para la
lectura, la escritura o el clculo. En los nios pequeos no se puede hacer
con certeza el diagnstico diferencial, pues no son raros los nios normales,
retrasados temporalmente en algn aspecto auxiliar de la inteligencia.
Sin embargo, el EEG, segn las comprobaciones de Schltz, ofrece posibilidades para el reconocimiento precoz de la oligofrenia verdadera.
2. En lo que respecta al diagnstico diferencial frente a las psicosis,
que rara vez se presentan en la infancia o la niez, tenemos la parlisis
general y la esquizofrenia. La primera se identifica gracias a los sntomas
neurolgicos y serolgicos; la se