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CURSO DE PSIQUIATRÍA

HONORIO DELGADO/ OBRAS COMPLETAS

HONORIO ÜELGAOO

CURSO DE PSIQUIATRÍA

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
FONDO EDITORIAL

Carátula y edición: Luis Valera
Dibujo carátula: «El Quijote» de Pablo Picasso
© Honorio Delgado
©De esta edición
Universidad Peruana Cayetano Heredia
A venida Honorio Delgado 932, San Martín de Porras,
Lima 31, Perú
Sexta edición. Diciembre de 1993
Lima-Perú

Arturo M. Changana Arroyo

Índice general

Prólogo a la
Prólogo a la
Prólogo a la
Abreviaturas

M\!dico Cirujano
CMP 54350

,........
sexta edición
quinta edición . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. .
primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
empleadas...............................................................

XV
XVII
· XIX
XXI

PRIMERA PARTE

PSICOP ATOLOGf A
Capítulo l.- Conceptos fundamentales y métodos
1. Definición . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
2. Dificultades y limitaciones
...... ...... ...... ............ ...... ......
3. Relaciones anímico-corporales
4. Concepto de anormalidad . . . .. . . .. .. . .. . . . . ... ... .. . ... . . . .. . . . . . .. .. .
. .. . . . ... .. . . . . .. . .. . .. . .. . ... . .. . . . . . . .. .
5. Psicología y psicopatología
6. Los métodos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. ... . .. .. . .. . . . . . . . . .. . . . . .. ... . . . . . . . . . . . . .. . .
7. Tarea del psicopatólogo

3
3
4
9
15
18
19
25
28

Capítulo II.- Anormalidades de la percepción .. . ... ... ... . . . . . . . . . . . . .. . .. .
1. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Agnosia y convicción corporal sin sensación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Intensidad, cualidad y asociación anormales de la sensación ..
4. Percepción alterada de la forma espacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
5. Extrañeza de lo percibido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Pseudo percepciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Anormalidades de la percepción propias de cada sentido ....
8. Las anormalidades de la percepción y el conjunto de la vida
...... ...... ...... ...... ...... ...... ... ... ...... ...... ...... ...... ....
psíquica

31
31
31
32
34
34
35
38

Bibliografía

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ...... ...... ...... ...... ...

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42
44

--- --- ------ --- --- --- --- --Carf(~.ii!.a. llL- Ancttnalidades del 9e.os1.UJie.o_t_a
1. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Pensamiento fantástico
3. Fuga de ideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47
47
47
48

Bibliografía

VIII

ÍNDICE

GENERAL

Pensamiento inhibido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pensamiento prolijo . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ..
Pensamiento compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . ..
Pensamiento oligofrénico . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . ..
Pensamiento demencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
Pensamiento embrollado
Pensamiento esquizofrénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. ..
. ..
Ideas sobrevaloradas
Pensamiento delusional
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliografía

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51
53
53
54
54
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61

Capítulo IV.- Anormalidades del sentimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..
1. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
2. Anormalidades de la intensidad . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
3. Anormalidades de la regulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Anormalidades de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Anormalidades del curso de los sentimientos
6. Consecuencias semiogénicas y pato génicas de la emoción . . . .
7. Algunos estados afectivos en particular
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
Bibliografía

65
65
65
67
69
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4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12

63

80

Capítulo V.- Anormalidades de las tendencias instintivas
1. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Agitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
3. Depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Propensión al suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
5. Anormalidades de las tendencias de defensa y posesión del
cuerpo y de las cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Anormalidades del hambre y el apetito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Anormalidades del sueño . . . . . . ... . .. . . . . .. . . . . . . . .. .. . . .. .. . . .. . .. . .. . . .
. . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . . .
Bibliografía

83
83
84
85
87

Capítulo VI.- Anormalidades de la voluntad . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . ..
1. Clasificación
2. Abulia e hipobulia
3. Impulsos irresistibles
. ..
. ..
. ..
4. Estupor ... ... . .. ... . .. . .. . ..
5. Iteracción anormal
6. Negativismo y reacción de último momento
7. Obediencia automática y reacciones en eco
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ..
8. Sugestibilidad patológica
9. Sentimiento de falta de voluntad y actos aparentemente
·....
:
influidos
10. Actos compulsivos
.. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . . .
Bibliografía

101
101
101
103
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110
112
114
115

89
91
95
99

117
118
119

IX

ÍNDICE GENERAL

Capítulo VII.- Anormalidades de la conciencia del yo
1. Clasificación
2. Anormalidades por falta de distinción del yo
3. Convicción de inexistencia personal
4. Despersonalización

-t.~ 1a. 1"'.:r..,'0~~l.d.."' ~-

S.

~~cJreirJíh 'in: 'innrJ.rum?Q"¿.R,92,

6.
7.
8.

Parálisis del yo, posesión y estados semejantes
Desdoblamiento del yo y disociaciones similares
Personalidad alternante y personalidades múltiples
Bibliografía

Capítulo IX.- Anormalidades de la memoria
2.
3.
4.
5.

Clasificacirin. -··-------·----·--------------------------------.

-Ór

•••••

_ •••••••

__

••••

__

•••••••

Amnesia e hipomnesia anterégradas
Anormalidades cuantitativas de la memoria de evocación
Anormalidades cualitativas de la memoria de evocación
:
Pruebas para la memoria de fijación
Bibliografía

Capítulo X.- Anormalidades de la atención
1. Concepto y clasificación
2. Anormalidades cuantitativas
3. Anormalidades cualitativas
4. Efecto de la atención sobre los síntomas mentales y
corporales
S. Prueba experimental de la atención
Bibliografía
Capítulo XI.- Anormalidades de la conciencia
l. Introducción y clasificación
2. Estrechamiento anormal de la conciencia
3. Entorpecimiento de la conciencia
4. Anublamiento de la conciencia
Bibliografía

-123

124

.

Capítulo VIII.- Anormalidades del tiempo anímico
1. Clasificación
2. Desorientación cronopsíquica
3. Ilusiones acerca de la duración de lo vivido
4. Atomización del tiempo vivido
S. Inhibición del devenir subjetivo
6. Frustración del presente e invalidación de lo acaecido
7. Reificación del tiempo y doble cronología
8. El tiempo y la estructura de la vida subjetiva
Bibliografía

1...

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121
121

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135
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163

163
164
165

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171

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168

173
173
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174

174
176

180

ÍNDICE GENERAL

X

Capítulo XII.- Anormalidades de la inteligencia
1. Concepto y clasificación .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . .. .. . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .
2. Exploración de la capacidad intelectual
3. Precocidad y retardo de la maduración .. . .. . . . . .. . .. . . . . . . .. .
4. Oligofrenia
5. Estupidez
6. Falsa oligofrenia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Estupidez emocional y estados semejantes
8. Déficit de rendimiento por perturbaciones extrínsecas
9. Mentalidad senil, demencial y pseudodemencia
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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183
184
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188
193
194
196
197
198
203

Capítulo XIII.- Personalidad y patología mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Introducción
2. Constitución y personalidad
...... ...... ...... ...... ...... .............
3. Formación del carácter y predisposición morbosa . . . . . . . . . . . . ..
4. Personalidad y psicosis . .. ... . . . ... .. . . . . ... ... .. . .. . .. . ... .. . .. . ... . . . .
S. Personalidad y reacciones y desarrollos anormales . . . . . . . . . . . .
6. Caracterografía y pruebas de la personalidad
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205
205
206
207
209
213
217
224

SEGUNDA PARTE

PSIQUIATRÍAESPECIAL
Capítulo XIV.- Etiología y clasificación de los desórdenes mentales ..
1. Tarea diagnóstica
2. Herencia
...... ...... .................. ....•................... ...... .........
3. Condiciones endógenas generales
4. Influencias nocivas cxógenas de orden físico
5. Influencias nocivas de orden psíquico
6. Clasificación de los desórdenes mentales . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229
229
230
234
235
237
238
239

Capítulo XV.- Psicosis sintomáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
1. Conceptos fundamentales
2. Psicosis en las enfermedades infecciosas y somáticas en
general
3. Psicosis de la generación . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . .. . . ..

241
241

4.

S.

Psicosis sintomáticas en las enfermedades del sistema

nervioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Psicosis traumáticas
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... .. . . . .

244
248
249
251
253

XI

ÍNDICE GENERAL

Capítulo XVI.- Parálisis general y sífilis cerebral
l. Introducción
2. Parálisis general
3. Sífilis cerebral

Bibliografía

· · · · .. ·

· .. · .. · .. · ·

Capítulo XVII.- Psicosis involutivas, seniles y preseniles
l. Introducción
2. Psicosis involutivas
3. Demencia arteriosclerósica
4. Demencia senil
5. Demencia prcseníl

Bibliografía

···

Capítulo XIX.- Esquizofrenia
1. Definición
2. Etiología
3. Sintomatología
4. 'Formas clíriícas
5. Diagnóstico
6. Evolución y pronóstico
7.
Base orgánica
8. Tratamiento

263
263
264

266
268
270
272

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.
·

· .. · · · · .. · ·

;

·

· .. · .. · · · .. · · · · · · · .. · ·

275
275
276
281

·

285

.
..
;
.

287
287
287
289

.
..
.
.
.

Capítulo XX.- Psicosis maniacodcpresiva
1. Definición
2. Etiología
3. Sintomatología
4. Formas clínicas
5. Evolución y pronóstico
6. Diagnóstico
7. Tratamiento

Capítulo XXI.- Epilepsia
1. Definición
2. Etiología
3. Sintomatología
4. Diagnóstico

·

.

Capítulo XVIII.- Psicosis tóxicas y toxicomanía
l. Introducción
2. Alcoholismo y psicosis alcohólicas
3. Morfinomanía, cocainismo y otras toxicomanías

Bibliografía

256

260
262

..
.
.
..
.
..

Bibliografía

Bibliografía

255
255

.
.
.
.

L.71

293
294
295
296

.

298

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.
.
.

301
301
301

· .. · .. · · .. · ..
.
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..
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.

303

304
306

307

308

310

313

313

314
315
319

ÍNDICE GENERAL

XII

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evolución y pronóstico
Base orgánica . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
Tratamiento .. .. .. ... ... ... ... ... ... ... ... .. . ... ... . .. .. . ... ... .. . .. . ... ... ...
Bibliografía . . . .. . .. . .. . . . . . .. .. . . . . . . . .. . .. . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .

320
321
322
325

Capítulo XXII.- Oligofrenia
l. Introducción
. .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. .
2. Etiología
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .
3. Diagnóstico
4. Formas especiales .. . .. . .. . .. . . . . . . . .. . .. . .. . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . .
.. . .. . . . . . . . .. . ... . .. . .. .. . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .
S. Pronóstico
6. Tratamiento . . . . . . .. . .. . . . . .. . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Bibliografía .. .. .. .. . .. . . . . . . . . . .. .. . .. . .. . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . . . . . .. . . .. . . . .

327
327
327
328
330
331
332

Capítulo XXIII.- Personalidad anormal .. .... . .. .. . .. .. . . . .. . . . . . .. .. .. . .. .. . .
. .. . .. . . . . . . .. . . . . . .. .. . .. . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . .. .. . .. . .. . . . . .. . .. .
1. Definición
2. Origen y condiciones .. . .. . . .. . .. . .. .. .. . .. .. . . . .. . . . . .. . .. .. .. .. .. .. . . . .. .
:.. .. .
3. Sintomatología
4. Formas y tipos
5. Diagnóstico .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . . . . .. .. . . .. . . . . .. . .. . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. .
. . . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .
6. Pronóstico
.. . ..
.. . .. .
..
7. Tratamiento
Bibliografía

335
335
336
337
339
344
344
346
347

~
Capítulo XXIV.- Anormalidades psicosexuales
l. Introducción
2. Anormalidades cuantitativas .. . .. .. .. .. . . . . . . .. . .. . . .. .. .. . . .. . . . . .. . . . ..
.. .... .. .. . . . . .. .. .. . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
3. Anormalidades evolutivas
4. Anormalidades cualitativas .. . . . .. . .. . .. .. .. . . .. . .. .. .. . . .. . .. .. . . .. .. . .
.. . . . .. . . .. .. . . . . .. .. .. . . . .
5. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento
Bibliografía .. . ... ... . . . .. . ... . .. . .. ... .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . .

349
349
350
352
353
358
359

Capítulo XXV.- Neurosis, reacciones y desarrollos psíquicos
.. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. .. . . . . . .. . . . .. . .. . .. . .. .
anormales
l. Introducción
2. Definición y clasificación de las neurosis .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. . .
3. Psiconeurosis .. . .. . .. . .. . . .. .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. . . . . . .. . .. .. . . . . .. .
4. Bioneurosis
.. .. .. . . . . .. .. .
5. Reacciones y desarrollos psíquicos anormales
Bibliografía ... ... ... . .. . .. ... .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . . . . . . . .. . . .. ... . .. .. . ...

361
361
362
363
373
376
378

Capítulo XXVI.- Psicoterapia
1. El médico y el sujeto doliente
2. Sugestión . . . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . .. . .. . .. .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. .
3. Autosugestión .. . .. . .. . .. . .. . ... ... . .. ... .. . ... ... ... .. . .. . .. . ... . .. .. . .. . .. .
4. Hipnotismo .. . . . . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . . . . . .. .. . .. . .. . . . . .. . . .. .. . .. . .. . . . . .. .

381
381
385
386
386

S.
6.
7.

333

xm

ÍNDICE GENERAL

5.
6.

7.

8.
9.

10.
11.

12.
13.

Narcoanálisis
Adiestramiento autógeno
Hipnosis activa fraccionada
Ergoterapia
Persuasión
Psicoanálisis
Descondicionamiento
Psicagogía
Psicoterapia de grupo
Bibliografía

.
.
.
.
.
.
.
.
.

388

389
390
391
392

393

398
399
403
404

Capítulo XXVII.- Higiene mental
1. Introducción
2. Eugenesia psiquiátrica
3. Profilaxis de los desórdenes psíquicos fisiógenos
4. Profilaxis psíquica
5. Fomento de la eupsiquia
Bibliografía:

.
.
.
.
..
.

410
411

Capítulo XXVIII.- Psiquiatría forense
1. Introducción
2. Anormalidades para la hospitalización
3. Certificados
4. La peritación
5-. C~~J!~ <;j.'P.1. .
6. Capacidad penal
7. Interrupción del embarazo
Bibliografía

.
.
.
.
.
.
.
.
.

417
417
418
420
421
423
427
431
432

Índice alfabético de autores
Índice alfabético de materias

407
407
408

413
414

435
448

Nota editorial a la sexta edición

La publicación de las Obras completas de Honorio Delgado durante el año
calendario de conmemoración del centenario de su nacimiento, tiene una
significación especial para la presente edición del Curso de Psiquiatría.
Agotadas hace décadas sus cinco ediciones -las tres últimas
publicadas en España por la Editorial Científico-Médica-, hemos sido
testigos de su búsqueda principalmente por las jóvenes generaciones de
psiquiatras y otros estudiosos de la conducta humana. Hasta 1969, fecha
de la última edición y del fallecimiento del autor, Honorio Delgado no
consideró que se hubiese producido «contribución científica ni práctica
de monta en el campo psiquiátrico, por lo menos para la información
substancial de los estudiantes y colegas a quienes está consagrado el
Curso».
De enlooces a nuestros días la Psiquiatria ha ~x~~~Il"&r.tadQ.
progresos importantes en el campo de la terapéutica farmacológica y se
beneficia también de los prodigiosos avances logrados en el campo de
la neuropsiquiatría gracias al desarrollo tecnológico. Los cuadros clínicos se han enriquecido con los datos aportados por los estudios
epidemiológicos y estadísticos y por los progresos nosográficos y,
principalmente, nosotáxicos. La psicopatología se ha mantenido constan te, sin dejar de registrarse los datos proporcionados por la psiquiatría experimental y la psicofarmacología, además de los progresos de la
clínica.
De vivir Honorio Delgado hubiera hecho las adiciones correspondientes, así como escrito capítulos de actualización, en la segunda
parte (Psiquiatría especial). No estamos en condiciones de publicar una
edición crítica y actualizada, lo que demandaría un esfuerzo de equipo
conformado por especialistas altamente calificados, por lo que nos
limitamos a reproducir el contenido exacto de la quinta edición del Curso
de Psiquiatría, la última publicada en vida del autor.
[J.M.]
Lima, septiembre de 1993
[XV]

Prólogo a la quinta edición

La circunstancia de que sea creciente la demanda de esta obra, unida
a la de haberse terminado casien un año la edición anterior, han contribuido
a la reducción al mínimo de las modificacionesintroducidas en la presente.
En efecto, se limitan prácticamente a correcciones del texto previo, dado
el hecho que en tan corto intervalo no se ha producido contribución
científica ni práctica de monta en el campo psiquiátrico; por lo menos
para la información substancial de los estudiantes y colegas a quienes
está consagrado el Curso.
Quiero expresar en esta oportunidad mi satisfacción tanto por
la creciente acogida de que es objeto esta obra, cuanto por el hecho de
que no pocos conceptos, criterios y procedimientos que fueron parte del
texto desde sus primeras ediciones sean hoy consideradas en diversos
ambientes corno plausibles y fecundas novedades.

H. D.

[XVII]

Prólogo a la primera edición

En este libro trato de exponer con la mayor claridad posible los
conocimientos psiquiátricos indispensables a la preparación del médico
general. Su plan es el mismo que vengo desarrollando desde hace largos
años en la enseñanza de esta asignatura. Su extensión es mediana: ni
tan breve que linde con el esbozo insubstancial, ni tan vasta que obligue
a profundizar a la manera del especialista. Mi propósito es que refleje
las adquisiciones esenciales para la formación profesional, sin perjuicio
del pertinente reconocimiento de nuestras incertidumbres.
Su contenido se divide en dos partes: PSICOPATOLOGÍA y
PSIQUIA 1RÍA ESPECIAL. La primera comprende las nociones referentes
a las anormalidades psíquicas, expuestas como se exponen en Psicología
las correspondientes a las funciones normales, de suerte que se imponga
al espíritu del estudiante el dato verdaderamente científico. Describo los
fenómenos y su significación, comenzando por Ios mas senciííos y mas
fácilmente aisla bles, y terminando con los más complejos, que ya no pueden
separarse del conjunto de la vida anímica y de la constitución psicofísica
personal.
En la parte especial trato de los procesos mentales morbosos, de
acuerdo con la nosografía psiquiátrica que me parece mejor fundada, sin
mengua de la consideración de las disposiciones personales -biológicas
y psicológicas-y de las condiciones del ambiente -sociales y de otro orden.
En consonancia con el lugar preeminente que ocupa la Psiquiatría
en la cultura contemporánea -lugar determinado no sólo por su importancia corno rama especial de la Medicina-, desarrollo los conceptos
capaces de formar el criterio del facultativo y de prepararlo para actuar
frente al enfermo, que es ante todo un ser anímico. Así, en ambas partes
del Curso se concreta la intención de considerar debidamente la dolencia
en el aspecto psíquico que tiene dentro de la vida de todo paciente. Y
en la psiquiatría especial se atiende con particular interés a exponer lo
tocante a las neurosis y a la psicoterapia.
En materia de psicoterapia expongo no sólo procedimientos
sencillos, al alcance del médico general, sino las técnicas complicadas
-cuyo ejercicio está reservado a los especialistas-, a fin de que el estu[XIX]

XX

PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN

<liante no ignore en qué consisten. En cambio, en materia de terapéutica
física y biológica no explico las particularidades de los grandes procedimientos, pues éstos, peligrosos en manos inexpertas, sólo pueden
aprenderse con la práctica asidua y prolongada anexa a la especialización. Sin embargo, a todo estudiante del curso se le ofrece oportunidad
a-e conocer concretamente su aplicación durante los ejercicios de la
enseñanza clínica.
Es un hecho histórico que la psiquiatría del siglo pasado, por
obra de los alienistas de asilo, fundó sus especulaciones en la consideración de las psicosis, y que en el siglo presente, por influjo del
psicoterapeuta de consultorio, las asienta en la interpretación de las
neurosis. En ambos casos, el conocimiento adquirido revela la parcialidad
anexa a las condiciones sociológicas de la práctica profesional: en el
primero, por causa de limitarse la clientela a los casos más graves y
avanzados de desorden mental; en el segundo, por la condición transeúnte
de los pacientes que terminan el tratamiento o lo abandonan dejando
al facultativo la impresión de la eficacia de la técnica psicoterápica que
administra por horas.
El celo doctrinario de los psicoterapeutas actuales, lo mismo que
las sistematizaciones de los alienistas de antaño, impiden ahondar con
objetividad en la naturaleza de los desórdenes psíquicos. En cambio, la
clínica verdadera, que se endereza con seriedad y crítica a la investigación
de los hechos tales como son, constituye fuente de conocimiento vivo
y valladar opuesto a las interpretaciones especiosas. En las páginas del
presente libro propendo al estudio de los desórdenes mentales y su
tratamiento conforme a este espíritu clínico, libre del encastillamiento de
la rutina profesional, que paraliza, y del encastillamiento teórico, que ciega.
Por último, he considerado útil que cada capítulo contenga
referencias bibliográficas. Estas tienen por objeto ofrecer, al estudiante
deseoso de ampliar sus conocimientos, orientación acerca de más amplias
exposiciones del tema general, de los problemas especiales y del estado
actual de la investigación científica concerniente.
Me es grato significar aquí mi reconocimiento al Dr. Andrés
Carrillo Broatch por su importante colaboración en la tarea de reunir
observaciones clínicas apropiadas para ilustrar los fenómenos
psicopatológicos, y al Dr. Alfredo Saavedra, por haber revisado cuidadosamente las pruebas de imprenta y por las valiosas sugerencias que
me ha hecho para mejorar el texto. Agradezco también a la Imprenta
Santa María la excelente edición del libro, así como al Sr. Osear del Pino
el trabajo mecanográfico del original.
H. D.

Abreviaturas empleadas

Anales de la Facultad de Medicina (Lima)
American [ournal of Psychiatry
Actualidad Médica Peruana
Annales Médico-Psychologiques
Archives of N eurology and Psychiatry
Archivos de Neuro-Psiquiatría
Archiv fü.r Psychiatrie und Nervenkrankheiten
Archivio di Psicologia, Neurología e Psichiatria
British ]ournal of Medica[ Psychology
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete
International [ournal of Psycho-Analysis
[oumal of Abnormal Psychology
]M.S.
[oumal of Mental Science (hasta el Nº 457) British lournal
o/ P~~.Wf,~ !desde el l)¡Tº 458).
].NM.D.
[oumal of Nervous and Mental Visease
].N.N.P.
[oumal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry
J.P.N.P.
[ournal de Psychologie Nonnale et Pathologique
M.M.W.
Münchener Medizinische Wochenschrift
Monatsschrift
Monatsschrift für Psychiatrie und Neurologie (hasta el t.132)
y Psychiatria et Neurologia (desde el t. 133)
R.N.-P.
Revista de Neuro-Psiquiatría
R.P.G.A.
Revista de Psicología General y Aplicada
R.P.P.M.
Revista de Psiquiatría y Psicología Médica
R.P.P.M. y P. : Revista de Psicopatología, Psicología Médica y Psicoterapia
R.S.P.
Rassegna di Studi Psichiatrici
Schweizer
Schweizer Archiv fü.r Neurologie un Psychiatrie
W.A.P.P.N.
Wiener Archiv für Psychologie, Psychiatrie un Neurologie
W.Z.N.G.
Wiener Zeitschrift fü.r N ervenheilkunde und deren Grenzgebiete
Zeitschrift
Zeitschrift fü.r die gesamte Neurologie und Psychiatrie (hasta
el t. 178) y Archiv für Psychiatrie un Neroenkrankheiien
uendrrigf rrrit Zez'tsdmft fúr dz'e gesamte Neuroiogie und
Psychiatrie (desde el t. 179)
Zentralblatt
Zentralblatt für die gesamte Neurologie und Psychiatrie
Z.P.M.P.
Zeitschrift für Psychotherapie und medizinische Psychologie
A.F.M.
A.J.P.
A.M.P.
Annales
A.N.P.
A.N.-P.
A.P.N
A.P.N.P.
B.].M.P.
D.M.W.
Fortschritte
I.J.P-A.
].A.P.

1

[XXI]

PRIMERA PARTE

PSICOPATOLOGÍA

[1]

.,,,

CAPÍTULO I

CONCEPTOS FUNDAMENTALES
Y MÉTODOS

1. DEFINICIÓN

Entendemos por psicopatología el conjunto ordenado de conocimientos
relativos a las anormalidades (anomalías y desórdenes) de la vida mental,
en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como
los métodos empleados con el correspondiente propósito. Como ciencia,
psicopatología general, su objetivo, en principio, es el saber desinteresado
acerca de todas las manifestaciones y modos de ser de la actividad anímica que desbordan los límites de la psicología normal; su fin último
no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conocimiento
de su experiencia y su conducta, como hechos y relaciones susceptibles
de ser formulados en conceptos y principios generales. Así entendida,
constituye una rama de la psicología, cuyos datos resultan apreciables,
mayormente por contraste para la inteligencia de la mente normal.
En cambio, corno disciplina aplicada, la psiquiatría, es la rama
de la medicina -por eso se conoce también con el nombre de medicina
mental- que trata de las enfermedades mentales y en general de la actividad
anímica normal y anormal de los pacientes en lo que tiene de significativa
para la actuación del facultativo. Separados los campos de su aplicación,
tenernos tres disciplinas distintas: 12, la psiquiatría general, o sea el conocimiento sistemático y estadístico de los fenómenos psíquicos morbosos
y sus relaciones, considerados principalmente desde el punto de vista
sociológico;2Q, la psiquiatría clínica, esto es, el estudio de los tipos o formas
de desviación psíquica, su origen, su evolución, su tratamiento, etc., en
los individuos concretos; 3º, la psicología médica, conjunto -no bien
[3]

4

PSICOPA TOLOGÍA

deslindado- de datos y puntos de vista de la psicología y de la psicopatología, importantes para la actividad del facultativo frente a sus
pacientes, especialmente de los que sólo padecen de enfermedad corporal.
La palabra psicopatología sirve también para designar en forma
abreviada la disciplina. en parte científica, en parte prácticq, \lue trata
de las anormalidades psíquicas, dando especial importancia a las que
constituyen síntomas de enfermedad mental, sin entrar en los temas
mayores de la psiquiatría. Es lo que podría llamarse semiología psiquiátrica o psicopatología propedéutica.
En la presente exposición, que constituye la primera parte de un
Curso de Psiquiatría escrito como libro de texto para estudiantes de
medicina, la psicopatología por fuerza debe tener una orientación mixta,
a la vez fundamental y propedéutica, científica y práctica.
2. DIFICULTADES Y LIMITACIONES

En psicopa tología, tal vez más que en psicología, hay que empeñarse
en realizar el estudio de las manifestaciones anímicas con mucha
precaución y, siempre que sea posible, siguiendo un orden definido. La
experiencia de la naturaleza humana que adquirimos espontánea o
reflexivamente en la vida activa rnn .e.l .trato ..dP J.n..~ lm .mhre....') J.~ Ja.r.!..11tad de observación que se fomenta con el ejercicio profesional, con el
cultivo de la literatura y de la historia, favorecen sin duda la posibilidad de penetrar el alma ajena. Pero estas disposiciones, aunque eficaces
cuando son desarrolladas, no bastan para lograr una inteligencia
satisfactoria de la actividad psíquica anormal. Para ello se requieren
además actitud y procedimientos especiales.
La mentalidad ajena se nos presenta siempre como una totalidad más o menos enteriza y cerrada, cuyo desorden a menudo se hurta
a nuestra aprehensión, incluso por efecto del mismo afán que ponemos
en investigarlo. Oliver · Wendell Holmes decía humorísticamente que
cuando conversan dos personas, en realidad son seis, pues cada una
representa a tres: 12, quien es efectivamente y apenas se conoce; 22, quien
cree ser a sus propios ojos y, 32, quien parece ser a los ojos del interlocutor. En el caso del individuo anormal o enfermo de la mente interviene en la situación un factor más y muy serio: aquello que lo separa
de la normalidad y que precisamente interesa de manera relevante al
P"im..n;i_t~l!'g~ _s; ~1 ...c!..j~.f-s'...c.=' p..5!r.c~.~ ..d.~..f.l' ..i\'ím.~füia~ r-.sey;~Wó\..'Tll~
frecuentemente- la valora de manera negativa, tiende a disimularla o
compensarla. Y si el sujeto no es consciente de su anormalidad, sucede
que ésta se halla tan íntimamente entretejida con la mentalidad normal,

CONCEPTOS FUNDAMENTALES Y M~TODOS

5

que resulta difícil deslindar lo que pertenece a uno y a otro campo. Además, lo anormal puede alejarse tanto de la regularidad de nuestro modo
de ser que apenas nos resulta inteligible.
En todo caso, es regla fundamental enfrentar al sujeto de estudio con una naturalidad aµe no enturbie ni inhiba sus manifestaciones.
por heteróclitas que sean. En consecuencia,el psicopatólogo deberá actuar
no como pesquisidor curioso de la vida ajena, sino, según los casos y
la situación, como persona digna de confianza -a quien se puede abrir
el corazón y comunicar lo que para los demás permanece inalcanzable
o fragmentario-, o como persona más o menos indiferente y hasta distraída, que escucha lo que el sujeto habla con los demás, y lo observa
indirectamente.
En psicopatología, con mayor razón que en psicología normal,
no es posible la información directa a base de una documentación objetiva
que hable por sí sola. Lo que conseguimos explorando la vida mental
del sujeto o simplemente verificando determinadas manifestaciones del
mismo, no es sino un material crudo que requiere consideración y crítica para llegar a constituir conocimiento verdadero. Y aquí surge otra
fuente de incertidumbre y error, debida a nuestro modo de apreciar y
ordenar los datos: losprejuicios, que nos conducen a interpretaciones fáciles
y falaces, sustentadas en conceptos generales desmedidos o en espurias

:upic. .~JmJR.'i.ti.P-J]Jlntn...'i.dP_ ~i.s.t!l_lp_~.timos_ P_n nrros mml]o~ rlPl

srihPr. T .os

prejuicios más frecuentes en psicopatología son los que apuntamos a
continuación.

12• Es particularmente característico del pensamiento médico el
prejuicio anatomofisiológico, que en el siglo pasado tuvo su expresión extrema en declaraciones.como las de Broussais y Virchow. El primero afirmaba que no creería en el alma sino descubriéndola con la punta de su
escalpelo, y el segundo, ante un cadáver disecado, preguntaba a sus
oyentes: «Entonces, señores, ¿dónde está aquí el alma?».
Habituado a ver en el hombre casi siempre poco más que un
cuerpo material y a referir las enfermedades a funciones determinadas
y a lesiones localizables, el médico tiende a explicar las manifestaciones mentales en términos de patología cerebral, asignándoles una
imaginaria localización, que a menudo se apellida «científica».En realidad, sólo son localizables las funciones psicosensoriales y psicomotrices,
no las genuinamente psicológicas, si bien se encamina la investigación
a 1~di1.Cdl 1I'a. "lWrtR..sia=w ~y 1.íh 'Ú~..!-inhfa ...-t. 11..~. "'~...,~~=-4~ A~n- 1.?_ r~~::::'!~ "!~lo anatómico está ya la frecuente verificación post mortem de amplias
destrucciones del tejido cerebral sin que el sujeto hubiese mostrado ningún desorden psíquico y, viceversa, notables alteraciones anímicas sin

PSI COPA TOLOGÍA

6

anatomía patológica correspondiente, o igualdad de cuadros clínicos con
lesiones en campos muy diferentes o con lesión en unos casos e integridad en otros.
Aun en el caso ideal de que todo el cerebro de un cadáver sea
ª""'yy,;,....,.,.1,.,. ~,.....:'.~~~~~?~:ª -~1 &~:..-:rl~~ly"l&r; a~crmtafafüse"" una- iésróír
central precisa, y suponiendo que en vida del sujeto se hubiese determinado de modo perfecto la pérdida o alteración de una función especial,
y sólo de ella (lo que prácticamente nunca acontece), el foco anatómico
y la actividad perturbada no se corresponden de suerte que sea pertinente
afirmar que en el sitio de la lesión se localiza la función, como si «al
negativo patológico correspondiese el positivo normal». Lo que tal vez
podría demostrarse con tal observación sería que en ese individuo la
integridad de la parte lesionada es una condición para que se muestre
normalmente la actividad anímica comprometida. Además, las formas
de la actividad mental que se pretende localizar varían a su vez con los
conceptos o prejuicios psicológicos de cada neurólogo, de ordinario
desechados ya por la crítica de los investigadores del campo de la psicología -prejuicios casi siempre de la caduca psicología fisiológica-. Así,
Kleist, uno de los representantes .más caracterizados de la corriente
anatomopsicológica actual, no puede prescindir del esqueqia anticuado
del arco reflejo para vincular las más altas funciones anímicas con los
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Un neurólogo tan competente como L. R. M üller expresa -con
modestia que contrasta con el orgullo de los constructores de mitologías
cerebrales del siglo pasado- el verdadero estado de cosas a este respecto:
«Es menester recalcar con toda decisión que no se puede limitar el mundo del pensamiento a sitios especiales y determinados de la corteza cerebral. Debemos confesar abiertamente que carecemos hasta de la menor
noción acerca de los procesos del sistema nervioso que sirven de base
al pensamiento, a la memoria y a la voluntad; no sabemos siquiera hasta
qué punto participan en ellos los estratos de la corteza cerebral y sus
células. Ignoramus, y temo también que ignorabimus,»
Esto no excluye reconocer como hechos comprobados, por ejemplo, que lesiones de la parte supraorbitaria de ambos lóbulos frontales
en un porcentaje apreciable de casos producen alteración considerable
del carácter, del estado de ánimo (indiferencia o euforia), de las disposiciones y del ritmo para la acción; que, en cambio, lesiones de la
convexidad del mismo lóbulo producen en muchos casos perturbaa\..uv 1ud.u · p:;1ymca en generary de los impulsos motores en
'" •.:,;. u~
especial. Asimismo, que lesiones del tálamo y del tercer ventrículo son
causa de otras alteraciones de la vida anímica, emocional en el primer caso y de ciertas tendencias afectivas en el segundo caso; o lesio1~

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

7

nes de la circunvolución del hipocampo determinan desórdenes de la
memoria.
Pero tiene mayor significado que la investigación experimental
y anatomoclínica de los últimos años haya permitido determinar la existencia de dos estructuras del cerebro cuya función está evidentemente
relacionada con la vida anímica: la sustancia reticular y el sistema límbico. La sustancia reticular meso-diencef álica, que se extiende del
hipotálamo al bulbo, por sus haces descendentes, tiene efecto inhibitorio
sobre el tono muscular, mientras que por los ascendentes, o sistema reiiculado activador, en conjunción con los centros hipotalámicos de la vigilia
y el sueño, parece ser el factor principal de la regulación del nivel de
vigilia y de la eficacia de la percepción, actuando sobre ciertos campos
de la corteza cerebral.
Al sistema límbico corresponden estructuras del diencéfalo, de la
circunvolución del cuerpo calloso y de las partes filogenéticamente
antiguas de los lóbulos temporal y frontal de ambos lados. Se relaciona
con la función rectora del comportamiento afectivo, sexual y de impulsividad o excitación, así como con la atención. La significación biológica de este sistema consiste en que sirve a la regulación de aquellas
funciones básicas para la actividad cognoscitiva. Como observa Poeck,
el sistema límbico, como el reticular, es bilateral y difuso; se caracteriza
por «la falta de una localización distinta de las funciones particulares,
que más bien se encuentran representadas de manera muy extensa y con
fuerte lobulación, si bien no faltan aislados focos». Así, pueden producirse
efectos semejantes con diversa localización del estímulo. Estos sistemas
filogenéticamente antiguos se diferencian, pues, de la corteza cerebral,
mayormente asimétrica en sus funciones, como lo acreditan la motilidad
voluntaria, el lenguaje y la orientación en el espacio.
2º. El prejuicio elementalista inclina el espíritu a concebir los
desórdenes de la vida anímica como combinaciones irregulares de
unidades fundamentales. Es un rezago del asociacionismo, completamente
desacreditado en la psicología actual, que satisface a quienes todavía
consideran el atomismo y el energetismo como modelos científicos
ejemplares y aplicables a todas las esferas del conocimiento. En realidad, lo psíquico carece de elementos reales y autónomos y de combinaciones de los mismos a la manera de los del mundo material. Los
elementos a que se apela hoy no son ya las sensaciones, las representaciones, las ideas, sino los reflejos, y el dogma correspondiente se formula
en estos términos: «La vida psíquica procede de la acción refleja» Lo
efectivo es que el reflejo no representa sino la mecanización de la actividad
vital motriz, en un principio plástica y no mecánica. Por otra parte, los

8

PSICOPATOLOGÍA

reflejos tienen características perfectamente determinadas, que son de
naturaleza fisiológica pura, no psicológica. Por último, no constituyen
la unidad fundamental de la actividad del sistema nervioso. Y los reflejos
condicionados, sobre los que Pavlov y Bechterev pretenden fundar toda
la psicología y la psicopatología, en el hombre no son realmente reflejos,
sino reacciones completas, muy semejantes, si no idénticas, a los hábitos,
cuyo estudio profundizó admirablemente Maine de Biran.
32• El prejuicio simplificador es acaso el más compartido y multiforme. Consiste en atribuir a determinadas clases de fenómenos,
considerados principales o esenciales, toda la variedad de manifestaciones
psicopatológicas. A diferencia del prejuicio elementalista, aquí no siempre intervienen unidades imaginarias, sino hechos efectivos de la actividad psíquica. Pierre [anet caracteriza bien una de las modalidades del
prejuicio simplificador cuando observa que los psiquiatras aplican a
fenómenos muy particulares y muy concretos, nociones psicológicas
demasiado generales y demasiado abstractas. Otra modalidad frecuente
es, en cierto modo, la inversa: la propensión a confundir el contenido
concreto y eventual con la alteración determinante y nuclearia. De este
modo se toma como perturbación lo que no es más que un hecho
concomitante o sintomático de la perturbación. Este prejuicio conduce
a los mayores extravíos, uno de los cuales es la interpretación superficial
adicta a los accidentes del ambiente, con desmedro de la realidad
psicopatológica significativa y profunda. Se verifica de preferencia entre
los profesionales y teóricos que pretenden cultivar una psicopatología
de las profundidades. Así, unos sobrevaloran la cenestesia, otros los
traumatismos psíquicos, los complejos, la sexualidad, el sentimiento de
inferioridad o la angustia. Con lo cual se desadvierte la jugosa realidad
funcional de la vida anímica y su estructura monárquica, rebajando el
estudio del drama desconcertado y a veces desconcertante de las almas
desequilibradas al nivel del charlatanismo hermenéutico, revelador de
una credulidad que hace recordar el fanatismo de los adeptos de las
llamadas ciencias ocultas.
42• Por último, el prejuicio diagnóstico y tipológico sistematiza de
modo unilateral y deformante el estudio de la realidad psicopatológica.
La preocupación profesional y el afán de síntesis caracterológica,
respectivamente, son responsables de esta viciosa manera de concebir,
cuyas consecuencias son el empobrecimiento y Ja futilidad de los
resultados. La preocupación profesional exclusiva atiende sólo al aspecto
nosográfico de las manifestaciones, el afán tipológico desmedido trata
de incluirlo todo en fórmulas simples de representación semi-individual,

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

9

semi-general. Ambos sacrifican el espíritu de análisis y sus frutos: la
aprehensión de la riqueza, la diferenciación y la variedad individual de
la vida anímica. El fenómeno psicopatológico pierde así su entidad propia,
eclipsado por un esquema taxonómico.
3. RELACIONES ANÍMICO-CORPORALES

El problema de la relación entre el alma y el cuerpo tiene especial
importancia en psicopatología a causa, tanto del origen predominantemente somático de los desórdenes más serios de la mente, cuanto de
la repercusión de lo psíquico sobre lo corporal, mucho más notable en
las personalidades anormales que en las normales. Es asunto filosófico
espinoso e inevitable, que en una u otra forma plantea problemas teóricos
a la observación y decisiones en la práctica, sobre todo en la del médico.
Admitimos, con Aristóteles, que en nuestro mundo no existen
cuerpo y alma separados sino cuerpos animados o, con W. Stern y los
holistas, que no hay físico y psíquico en sí sino personas reales como
hecho fundamental del mundo objetivo, y que sólo surge la cuestión de
los psíquico y lo físico como hecho de segundo orden. Pero no podemos
negar que al manifestarse las personas a sí mismas y a otras personas,
la experiencia nos pone de continuo frente a estos hechos «de segundo
orden», cuya entidad fenomenal es indiscutible y cuya verificación es
exigencia del espíritu científico. En efecto, si la ciencia tiene por objeto
el conocimiento de los fenómenos y de sus relaciones, nada más propio
que discernir con la mayor precisión posible las características de cada
orden de fenómenos y las conexiones probables entre los del mismo orden
y entre los de órdenes diferentes -en el caso de la psicopatología, entre
los fenómenos anímicos y los corporales-. Así evitaremos incurrir en el
error que Palágyi considera origen de la posibilidad de los mayores
extravíos humanos: tomar por espiritual lo que es sólo vital y por vital
lo puramente espiritual.
Aquí surge una cuestión capital: ¿En qué sentido emplean los
psicopatólogos los términos «anímico» y «corporal» y sus análogos:
«mental» y «físico», «psíquico» y «somático»? En verdad, aplican estas
palabras -así como «espintual--, en diversos sentidos, según la concepción de cada cual, generalmente de manera ambigua. Si se quiere precisar los conceptos y examinar las cosas en su verdadera luz, es menester
distinzpír. cate~ricamente los T?lanos o aspectos del ser y los modos de
conexión de sus correspondientes fenómenos. La realidad del hombre
es compleja, pues en ella se dan formas distintas del ser, cada una
irreducible cualitativamente.

10

PSICOPA TOLOGÍA

1 º· El hombre, ser material. La muerte pone de manifiesto nuestra
pura realidad material, sometida a las leyes de las ciencias físicas, esto
es, inteligible de manera mecánica y cuantitativa, y susceptible de una
investigación que todo lo agota en términos relativos a sustancias
materiales y propiedades elem.enlaJps E.n el riadávet. Jo .mismo ~J.t> .en
el reino mineral, sólo obra la determinación causal y la materia tiende
a disgregarse.
2º. El hombre, ser biológico. Sin perder sus propiedades y su sujeción a las leyes que rigen lo inorgánico, la materia en los vegetales, los
animales y el hombre mismo se integra y adquiere una condición frente
a la cual las ciencias físicas son medios indispensables de conocimiento,
pero no los específicamente correspondientes; pues la vida del organismo es realidad de categoría distinta a la de los procesos físico-químicos
en que se sustenta. La vida es a la vez surgente y consolidante, dinámica
y estable. Entraña equilibrio en perenne transformación, según un orden
propio de diferenciación y ritmo; de crecimiento, plenitud y decadencia; de defensa, expansión, reproducción y herencia; orden que, frente
al medio y en el tiempo, mantiene, relaciona y configura a los organismos
de acuerdo con fines y límites inherentes al individuo, a la especie y
a la vida como una totalidad.
32• El hombre, ser anímico. El hombre es más que ser material y
biológico: es ente psíquico, capaz de vivir en continuidad conexiva el
acontecer del mundo circundante, al cual se enfrenta con la intencionalidad
de la conciencia, y capaz de vivir también la propia interioridad individual, con sus estados, tendencias y elaboraciones, que se objetivan en
la expresión y tienen su centro permanente en el yo.
42• El hombre, ser espiritual. Por último, el hombre es, asimismo,
y por excelencia, ser espiritual. En este orden de la realidad humana,
el mundo exterior se articula por la razón y la estimativa con el mundo
inmaterial e intemporal de las esencias, los valores y las exigencias, que
sólo adquieren sentido gracias a la capacidad de comunicación verbal,
de concebir ideas e ideales, de actuar y producir con la conciencia de
la propia libertad y con la convicción de una objetividad metaempírica.
Aquí el sujeto adquiere la dignidad moral de persona responsable, y la
existencia 10~::1 1::1 posihili.d::1.d DP _rp_ali7~_r..~ . .a ..'i.Í _roÜitUa,- _{r.eu.tp .a J.~
naturaleza, frente al mundo histórico de la cultura, y frente a las demás
personas -entidades de las cuales puede distanciarse para juzgarlas e influir sobre ellas.

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

11

Cada una de estas realidades se funda en la precedente mas no
es engendrada por ella, pues las cuatro son originales y absolutamente
heterogéneas. La vida supera y estructura a la materia inorgánica, a la
cual desborda por sus posibilidades de relación e influencia. Lo mismo
ocurre con la actividad psíquica. La superior depende de la inferior y
está limitada por ella, pero la asume y transfigura como nueva dimensión
y dirección del ser, como sustancia formal. A la mayor necesidad y fuerza
de la una se opone la mayor autonomía y plasticidad de la otra.
Con las distinciones precedentes, enderezadas a esclarecer la
complejidad de la índole humana, tenemos una base para afrontar la
cuestión de qué se entiende por físico o somático, como esfera de datos
que se contrapone a lo psíquico o mental. La inadvertencia de la anfibología de los términos que expresan la condición corporal del hombre es
causa de incontables imprecisiones, errores y contradicciones en que
incurren los doctrinarios de la relación psicosomática.
Esquematizando los tipos de la actitud teórica determinante de
tal vicio semántico, puede distinguirse la siguiente variedad. Tenemos,
en primer lugar, a quienes cuando hablan de lo físico (lo mismo que
de lo somático u orgánico) se refieren, sin mayor discernimiento, ora a
la realidad material del hombre que es inteligible desde puntos de vista
propios de las ciencias físicas, como si se tratase de un automóvil o del
contenido -de una retorta, ora a hechos cuyos mecanismos y procesos
químicos reconocen que son creados y dirigidos por la vida, en sí
insondable, pese a la regularidad de sus manifestaciones. En segundo
lugar colocamos a aquellos espíritus que sobreentienden única y directamente el aspecto físico-químico del cuerpo, atribuyendo a lo psíquico
toda virtualidad y actualidad de orden teleológico o finalista. A un tercer
tipo corresponderán quienes adjudican radicalmente lo físico al dominio
de la física, reputando el cuerpo vivo como una forma de agregación
y equilibrio de los cuerpos elementales. Según esta concepción del ser
carnal del hombre, lo psíquico (lo mismo que lo espiritual) se explica,
invocando iguales principios que para el cuerpo vivo, como mera
complicación,aunque extrema, de los procesos físico-químicosde sistemas
materiales formados en el curso de miIIones de años por el juego del
azar y la selección natural, de modo que la organización nerviosa regula
los cambios internos, las sensaciones y los movimientos como si tuviesen
finalidad. Para semejante concepción materialista, lo que estudia la
psicología es, o energía sutil de la misma naturaleza que la de los elementos
químk.os, o epifenóroeno, puro espe}i.smo. Si. aquí se QP'}tV! la físka a
lo mental (vida anímica y espiritualidad), es sólo como si se tratase de
dos grados diferentes de la actividad funcional del cuerpo, pues materia
inorgánica, protoplasma y cerebro humano vienen a ser únicamente fases

12

PSI COPA TOLOGÍA

de complicación creciente del proceso dinámico de uno y el mismo
complejo físico-químico de la corteza terrestre.
A primera vista, en el tercer tipo de la actitud teórica no podría
haber ambigüedad en los términos, por tratarse de una teoría monista;
pero aun en este caso la hay, a veces extrema, y no tanto en lo atañedero
al aspecto somático cuanto al psíquico, pues la experiencia vivida, que
en principio es referida sólo a la actividad cerebral, la expresan los
materialistas (o energetistas, que es lo mismo) en términos genuinamente
psicológicos, con su denotación inmaterial inequívoca -y aquí está la
contradicción-: es lo que ocurre cuando hablan de la conversión de una
«idea»en un fenómeno corporal. En este casoel acto anímico, esencialmente
anímico, de prestar atención a un objeto ideal, por ejemplo, una forma
geométrica, como sucede en ciertos experimentos de sugestión hipnótica,
es suficiente para que tal forma ideal aparezca materializada como contorno de una zona eritematosa o como un rosario de ampollas en
determinado lugar de la piel, conforme a la orden del hipnotizador".
No intento discutir los paralogismos del mecanicismo, a menudo
muy sutiles, sino recordar el origen histórico y la sustancia del concepto
de físico, que se ha tomado de los médicos, a quienes antes se llamaba
«físicos» y cuyo modo de pensar en materia de las relaciones anímicocorporales es seguido por muchos psicólogos y psicopatólogos. En
realidad, ese concepto médico nada tiene que ver con la física, aunque
en el siglo XVII haya florecido una doctrina iatrofísica. Tiene su origen
en la filosofía natural de los griegos y significación descollante en la
medicina hipocrática: <t>ucnc; es la naturaleza, la virtud genuina del ser
orgánico, común a todos los hombres e individual en cada uno, la que
rige los procesos fisiológicos,dándoles unidad y concierto, como norma
de conservación de la vida y la salud, la cual mantiene, defiende y restaura frente a las influencias morbígenas. Tal es, en forma sinóptica, el
pensamiento de Hipócrates acerca de la physis.
La experiencia de todo médico capaz de observar e investigar
los fenómenos con la certera despreocupación y clarividencia del
naturalista, da testimonio de la entidad supramecánica de los llamados
«mecanismos» reguladores de la actividad de nuestro cuerpo. La
cicatrización de las heridas, la regeneración de los tejidos, la encapsulación
o la expulsión de los cuerpos extraños, la aclimatación, la adaptación a
• Es clásico el experimento de Kohnstamm. Fija sobre la piel con tiras de
esparadrapo una luna de reloj sobre el brazo de un sujeto neurópata, y le sugiere
imperativamente: «Aquí va usted a tener una cruz de ampollas,» Y se produce la cruz
de ampollas en la piel, debajo de la luna de reloj. (Otto Bunnemann: Über die Organfiktion,
Leipzig, 1925, pág. 30).

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

13

condiciones allende el límite fisiológico,la compensaciónfuncional y hasta
anatómica de los órganos inhabilitados, la hiperemia, la inflamación, la
fiebre y, sobre todo, la inmunidad, son hechos de observación clínica
cotidiana cuya finalidad protectora se impone. En todos ellos y en muchos
más, concordantes con los que la biología experimental contemporánea
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la vida dirige, aplica, configura, improvisa y crea sus medios de acción
interior de manera semejante, no al funcionamiento de una máquina, sino
a la producción de un artista, guíadopor un designio, un modelo y un
plan -ciertamente que a veces con imperfeccionesy hasta con graves fallas.
Tal es la estructura teológica de lo orgánico.
Aunque todo médico está enterado de esa realidad, en la mayoría de los partidarios de las doctrinas psicopatológicas populares
predomina la propensión de atribuir a la actividad psíquica manifestaciones que pertenecen al plano vital. Así, unos creen que acción del
ser como un sistema coordinado es exclusiva o casi exclusiva de la
personalidad; otros atribuyen el sentido teleológico de diversas manifestaciones funcionales a móviles o efugios, y los más sobrevaloran lo
subconsciente, de índole psíquica, a expensas de lo inconsciente, de
naturaleza vital o corporal.
En contra del primero de estos prejuicios del psicologismomédico están
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todo órgano, de todo tejido y hasta de cada célula tiene un aspecto inmediato
y limitado a la vez que un aspecto mediato, Ia influencia orientada al entrelazamiento del organismo en su conjunto. Así, una glándula produce una secreción con efecto local determinado, que al propio tiempo sirve a la economía del
ser vivo. Los órganos no están juntos como los trozos de un mosaico ni como
las piezas de una máquina, sino de acuerdo con la trabazón funcional interna
de la physis, que en cada momento compone y realiza lo conveniente para la
conservación y 1a adaptación, de suerte que un estímulo circunscrito a un punto
del cuerpo suscita la reacción de todo él.
En cuanto a atribuir finalidad (segundo prejuicio del psicologismo
médico) a supuestos procesos psíquicos con detrimento de la inteligencia de la
estructura teleológica vital, si sólo se tratase de una refutación bastaría recordar
el clásico e impresionante experimento de Pflüger con las ranas completamente
privadas de cerebro, familiar a todo estudiante de fisiología. Pero lo que más
importa es recalcar el porqué de tal prejuicio. La convicciónde que el finalismo
es un concepto antropomórfico -como si los conceptos de casualidad y de fuerza
no lo fueran en igual medida- hace pensar que donde se produce o esboza un
resultado con los caracteres del logro de una meta, ahí sólo puede obrar una
representación preconcebida, esto es, una tendencia psíquica. ue esta manera se
construye una pseudopsicología de las actividades propias del dominio de la
vida orgánica, lo cual ocurre porque existe efectivamente cierta semejanza for-

14

PSICOPATOLOGÍA

mal entre los procesos psicológicos y los fisiológicos y morfogenéticos, y aun
una especie de convergencia, como si la estructura teleológica vital preparase
el camino a la intencionalidad de la conciencia y a las tendencias anímicas.
El tercer prejuicio del psicologismo médico a que nos hemos referido,
negador o disimulador del manantial biológico de las tendencias afectivas,
ordinariamente está vinculado a la creencia de 9ue en la conexión -ten\P.ru:al .de
la estructura dinámica psicoffsica siempre es decisiva la.Influencia del ambiente
y de la experiencia pasada del sujeto. Lo cierto es que en el hombre, como en
los animales, el cumplimiento del destino individual tiene fundamentales
condiciones genéticas en las disposiciones biológicas, cuyo despliegue y concatenación siguen un orden endógeno. De modo que tanto la evolución espontánea de la constitución corporal cuanto las reacciones biológicas frente a los
estímulos del ambiente originan estados afectivos y formas de expresión y comportamiento cuya interpretación será unilateral si sólo se atiende a la experiencia
vivida del sujeto en el pasado y en la situación presente. El hecho es que diversas
manifestaciones reputadas como psic6genas por atribuirseles una elaboración
subconsciente -<<complejosreprímidos»- son a menudo exteriorizaciones de crisis
o metamorfosis endógenas; y si en los fenómenos concretos correspondientes se
muestra la actividad psíquica incluso con aparentes simbolismos, es como
consecuencia del despertar de originales e inconscientes disposiciones hereditarias. En otros casos las circunstancias exteriores repercuten de manera directa
sobre el organismo por el engranaje vital -y no psicológico-de éste con los objetos
y se producen cambios vegetativos o psicomotores que sólo por prejuicio de escuela pueden atribuirse a la reactivación de propensiones psíquicas que desde
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acontecimientos de la historia personal relacionados de una manera comprensible con la génesis o la formación de determinados procesos somáticos desempeñan únicamente el papel de factores ocasionales que los desencadenan o de
material fortuito de su contenido, radicando la condición primaria, sea en la
dinámica del organismo, sea en la inestabilidad o menor resistencia del órgano
afectado. Según esto, las tendencias afectivas -inseparables de los instintos- y
sus manifestaciones concretas tienen entidad biológica a veces principal, de suerte que entonces el análisis de los hechos justifica una interpretación fisiopsicológica más que una manera de ver psicofisiológica.

Pasando de las particularidades a lo general del conocimiento
de nuestro asunto, es fuerza reconocer modestamente que tan grande
es la complicación del ser humano y tan profunda la necesidad de su
espíritu de simplificar el dato, que los fenómenos más corrientes sólo
rara vez pueden ser comprendidos de veras. En la realidad del
hombre -sano o enfermo- lo físico-químico, lo orgánico, lo anímico y
lo espiritual no están lado a lado o plano sobre plano, sino entretejidos
e integrados en un complejo inextricable. Gracias a una observación
ahincada y rigurosa, la inteligencia es capaz de descomponerla y analizarla
con acierto variable, en la medida que el investigador posea el don de

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

15

penetrar con imparcialidad la constelación peculiar y siempre más o menos
confusa de los diversos factores operantes en el caso, la situación y el
momento. Pero en la práctica la complejidad y la propensión mencionadas
obligan a renunciar a un análisis antropológico consumado y a contentarse
con prestar atención a dos aspectos de la índole humana: el físico y el
mental, cada uno efectivamente dual-el primero integrado por la materia
y la vida, el segundo constituido por la actividad anímica y la espiritual-. El mínimum de disciplina exige al psicopatólogo tener presente
la doble esencia de cada uno de estos complejos ontológicos y sobre todo
reconocer al cuerpo vivo lo que es del cuerpo vivo, a la mente lo propio.
de la mente.
4. CONCEPTO DE ANORMALIDAD
Definida la psicopatología como la disciplina que tiene por objeto de
conocimiento las anormalidades de la vida mental, conviene precisar qué
se entiende por anormalidad mental y cómo se establece su diferencia
respecto de la normalidad. En principio, el criterio de anormalidad en
psicopatología debe ser puramente descriptivo, en el sentido de que no
entrañe una valoración de inferioridad personal, ni de enfermedad, falta
de libertad, sufrimiento, etc., conceptos propios de 1a sociología, 1a
medicina, el derecho y la vida privada, aunque lo psicopatológico pueda
implicar en el caso dado inferioridad, enfermedad, mengua de la libertad,
irresponsabilidad, sufrimiento, etc.
El término anomalía se usa principalmente para designar las
anormalidades congénitas. Anormal en psicopatología es todo fenómeno
o proceso mental que se desvía o diferencia de lo normal rebasando
claramente los límites del objeto propio de la psicología, en sentido estricto.
Por tanto, es necesario determinar cuándo una manifestación deja de ser
normal. Hay dos criterios de normalidad: el estadístico o cuantitativo
y el teleológico o de adecuación.
12• El criterio estadístico, propio de las ciencias naturales, es el de
lo común: es normal lo que se manifiesta con frecuencia en la población total, según la edad, el sexo, la raza, etc. El patrón de medida es
lo mediocre en la gradación de las manifestaciones psíquicas dadas. La
dificultad estriba en decidir el punto dónde cesa de ser normal la
manifestación o el conjunto de manifestaciones que se consideran: ¿Será
más allá del 90 por 100? ¿Será lo que pasa del 99 por 100 o del 999 por
1.000? O, según una opinión corriente, ¿no existirá lo normal, pues es
una abstracción, un ideal o un término medio puramente matemático?

16

PSICOPATOLOGÍA

Por otra parte, las manifestaciones de la actividad anímica no son reducibles a medida sino de modo excepcional, y la presencia o la ausencia
de algunas de ellas en un individuo entre muchos no es siempre decisiva para reputar de anormal el caso. Así, no porque la mayoría de los
individuos recuerde al despertar lo que ha soñado, se dirá que es anormal no recordar los sueños. De modo que la frecuencia no constituye
un criterio absoluto.
De lo anterior se desprende que la determinación teórica general
de lo normal y de lo anormal basándose en la frecuencia, es imposible
cuando no se trata de desviaciones considerables o de diferencias cualitativas de alguna entidad. Se desprende también que ni la estadística
ni la medida (psicometría) por sí solas nos ofrecen . fundamento para
deslindar los campos psicológico y psicopatológico. Pese a la necesidad
de reglas o patrones para señalar objetivamente la amplitud de las
fluctuaciones de los fenómenos dentro de lo normal, lo que en último
análisis la determina es el buen sentido personal. Este nos permite
considerar cada caso desde múltiples puntos de vista, en forma tal que
la escala de grados es referida a nuestra íntima imagen del ser normal.
Se trata de un acto int'uitivo en el cual interviene algo más que nuestro
saber y nuestra experiencia de las cosas humanas.
2º. El criterio teleológico, característico de las ciencias morales,
corresponde a fines y requisitos anexos a arquetipos. Aquí, normal es
lo que se conforma a la idea de hombre, de mujer, de niño por excelencia;
lo que se aproxima a lo óptico. Esta es una imagen que se presiente más
por instinto que por discurso. La materia de experiencia que se intuye
en el caso concreto es esencialmente de orden cualitativo. En las ciencias
morales o del espíritu, en las cuales lo cuantitativo es accesorio, el
entendimiento aprecia la realidad empírica según los cánones de lo que
debe ser. Los tipos ideales desempeñan en esas ciencias el mismo papel
que las teorías de base matemática en las ciencias físicas. El tipo ideal
de normalidad, aunque a menudo se imagina conforme a una determinada concepción filosófica o político-social, en principio debe depurarse
de toda influencia de este género. En conclusión,aquí lo normal es normal,
no por su frecuencia sino por su conformidad a la ley de constitución
íntima, al sentido de la esencia. Será normal en materia de instinto ge. nital el individuo heterosexual, pues la finalidad de este instinto es la
reproducción, aunque en una población dada la mayoría de los sujetos
pueda ser propensa a la homosexualidad; será normal en lo que respecta
a sentimientos superiores quien admire la grandeza, sienta piedad frente
a la desgracia y amor a la belleza, aunque el 99 por 100 de sus iguales

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

17

no manifieste tal delicadeza. Asimismo,el genio es normal según el criterio
teleológico, y anormal según el estadístico.
Los dos criterios de normalidad y anormalidad mental, el
estadístico y el teleológico, son complementarios. La habilidad del psicopatólogo se pone a prueba en la manera como sabe explicar uno y otro,
considerando en cada individuo el poder de adaptación a las condiciones
del medio y el ajuste interno de las funciones psíquicas. Asimismo, revela
el equilibrio de su formación filosófica en el modo como logra poner
de acuerdo los principios de las ciencias naturales con los de las ciencias
del espíritu, pues ni la psicología ni la psicopatología son disciplinas
exclusivamente cientificonaturales. Ese equilibrio del psicopatólogo se
refleja principalmente en su actitud no constructiva frente a las esferas
de la cultura tales corno la historia, la política, el arte, etc. -lo que no
le impide el estudio patográfico de hombres anormales del pasado, de
políticos anormales, de artistas anormales, etc.
Patografía es una forma de biografía caracterizada por la consideración de lo patológico, y más significativamente de lo psicopatológico, en el examen y la interpretación de la vida y el carácter de los
personajes históricos, y por extensión, de los imaginarios. Lo esencial en
la patografía es el discernimiento bien fundado de íntimas conexiones
entre lo patológico y el destino, la conducta y las obras del personaje.
A fines del siglo pasado y a principios del presente abundaron las
patografías reveladoras de la desmesurada hermenéutica de tendencia
positivista, con gran aceptación en círculos de lectores vulgares y franco
desdén de parte de la gente sensata y de buen gusto. Por fortuna, disminuye la estampa de patografías que interpretan en términos de psicopatología o de valores biológicos negativos la santidad, ·el heroísmo, la
genialidad y en general lo grande y excepcional. Quizá contribuye a ello
el conocimiento, cada vez más difundido, de la psicología del resentimiento, que hace sospechar el afán de rebajamiento de lo noble y venerable bajo el disfraz de conceptos «científicos»,la oblicua malquerencia
de lo eminente y singular a través del refinamiento relativista, o la
incapacidad de amor genuino en la efusiones del humanitarismo demagógico. Pero contribuye principalmente a que el psicopatólogo no trasponga los límites de su disciplina, el sólido fundamento que hoy tienen
las ciencias normativas y en general el conocimiento del mundo de los
valores. Así, tras muchos extravíos, resulta evidente que las obras del
espíritu conservan su genuina entidad original a pesar de todas las
interptetacíones patogeáñcas.

18

PSICOPA TOLOGÍA

5. PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOCÍA
Desde el punto de vista sistemático la psicopatología es sólo una rama
de la psicología, pues entra en el ámbito de ésta toda la variedad de
manifestaciones de la vida mental del hombre y los animales. Pero desde el punto de vista práctico la psicopatología constituye por sí una disciplina con camino propio, aunque relacionada con la psicología. Esto
se debe tanto a su materia de estudio cuanto a las condiciones reales
de su constitución. La materia de estudio de la psicopatología es de una
gran variedad y complejidad de fenómenos, con problemas tan peculiares que obligan a la especialización. En efecto, no se trata sólo de
desviaciones cuantitativas de lo normal, sino de diferencias originales
-cualítativas- de las funciones, que a menudo afectan el conjunto de la
vida anímica del sujeto. De ahí que gracias a los progresos de la
psicopatología se haya enriquecido el conocimiento general del ser anímico del hombre, en el sentido de reconocerse la importancia de las
tendencias instintivas, la significación histórico-personal de la experiencia
vivida, la amplitud de la actividad psíquica allende el campo de la
conciencia, la multiplicidad de posibilidades de determinación estructural de las funciones y la influencia de la constitución biológica y la
personalidad en la economía de la vida interior y en las manifestaciones
de la conducta.
Es un hecho que la condición de los individuos en los cuales
se presentan los fenómenos psíquicos anormales de mayor monta los coloca fuera del campo ordinario de observación del psicólogo general. En
cambio, esos-individuos constituyen la clientela del psiquiatra, quien trata
de conocerlos para asistirlos y tratarlos lo mejor posible. Esta circunstancia histórica y sociológica ha puesto la investigación psicopatológica
en manos de los médicos. Es justo reconocer que ellos no la han proseguido
sólo con sus propios medios y procedimientos de trabajo científico y
empírico, sino aplicando el saber y las especulaciones de los psicólogos
y de los inspiradores de éstos: los filósofos, los moralistas, los poetas
y los místicos. De suerte que, con su contribución al ahonde del ser anímico del hombre, la psicopatología contemporánea ha pagado su deuda
original a la psicología.
Esta reciprocidad demuestra las ventajas de la colaboración de
ambas disciplinas del conocimiento del alma humana, así como la
conveniencia de que el cultivador de una de ellas se inicie en la experiencia y las nociones principales de la otra. En todo caso, no podrá
comenzarse el estudio de las anormalidades psíquicas sin conocer en qué
consiste lo normal, como no se puede emprender el conocimiento de la
patología orgánica sin saber fisiología. La inversa no es forzosa, pues

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

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-se puede iniciar y proseguir el estudio de la mente normal sin el auxilio
de la psicopatología. Sin embargo, una buena formación psicológica
requiere cierta versación en materia de desórdenes de la mente. Esto no
quiere decir que preconicemos el extremo sostenido por un ilustre
psiquiatra de que la psicología de las neurosis es la psicología del corazón
humano en general. Lo que gana positivamente el psicólogo con la
experiencia y la información psicopatológica es una disposición más abierta para considerar el poder conexivo y configurador del carácter, de la
actitud íntima, de las convicciones, de la fantasía, de los sentimientos
y de las tendencias, y sobre todo, de la compleja textura del conjunto
en el drama de la vida interior. Pues así como el psiquiatra es propenso
a la visión esquemática, a causa de preocuparle principalmente el destino del enfermo, el psicólogo a menudo se pierde en el análisis del detalle, desadvirtiendo al hombre mismo.

6. LOS MÉTODOS ESPECIALES
Además de los métodos generales comunes a todas las ciencias que
estudian al hombre, en la investigación de las anormalidades mentales
se aplica una serie de procedimientos especiales; gracias a ellos la tarea
del psicopatólogo adquiere orden y precisión. Aunque de los mismos
se sirve la psicología, los describimos aquí tanto con el objeto de indicar
la forma distintiva de su empleo en psicopatología, cuanto porque algunos de ellos se introdujeron primero en esta disciplina.
Los métodos especiales son: 12, la extrospección;22, la introspección; 32, la descripción fenomenológica; 42, la descripción dinámica; 52,
la explicación psicológica;62, la explicación fisiopsicológica;'12, el método
de las pruebas experimentales; 82, el método comparativo.
12• El conocimiento de la realidad que interesa en psicopatología se obtiene con dos clases de datos, diferentes y complementarios: los
datos objetivos y los datos subjetivos. Se obtienen los primeros por la
extrospección, que consiste en el examen directo de las manifestaciones
por la observación exterior. Según esto, son datos objetivos: a) los que
se verifican en el individuo por la percepción: los movimientos y cambios corporales, las acciones y reacciones, el comportamiento y la expresión (palabra, mímica, actitud, etc.), así como todo lo susceptible de ser
medido y registrado materialmente; b) las obras, las producciones y los
objetos de uso personal: escritos, creaciones artísticas, trabajo manual,
colecciones, vestidos, adornos, etc.

20

PSICOPA TOLOGÍA

2º. Se obtienen los datos subjetivos gracias a la introspecdón, que
consiste en la observación interior, en el examen de la anormalidad por
el mismo sujeto que la manifiesta. Deja de ser mera auto-observación
espontánea sólo gracias a la claridad, al orden y a la crítica que el
investigador introduce con tacto en el curso del examen. Son datos subjetivos los que se obtienen únicamente con el testimonio del sujeto respecto a sus experiencias, tendencias y manifestaciones psicopatológicas.
3º. La extrospección y la introspección nos ofrecen los datos, la
materia bruta, que sólo constituye saber orgánico gracias a la interpretación. Todos los demás métodos son, pues, modos diversos de interpretación. La comprensión estática o descripción fenomenológi.ca entraña un
mínimum de interpretación. Consiste en describir con exactitud la
experiencia vivida en el momento, sin cuidarse de las condiciones de
su origen ni de sus consecuencias,prendiendo sólo su realidad palpitante,
su cualidad original, su estructura distintiva. Así la fenomenología
circunscribe rigurosamente los hechos, cuidando de la precisión de los
conceptos y la correspondencia de los mismos términos a los mismos
hechos. Lo que hay de interpretación en este método es únicamente relativo al margen de incertidumbre anexo a la intimidad de la vida anímica de cada persona -en realidad inalcanzable- y a la ecuación personal
(en sentido amplio) de cada observador.
Conviene no confundir la fenomenología en este sentido psicológico, debida a Jaspers (influido por Dilthey), con la fenomenología
filosófica iniciada por Husserl, cuya materia de estudio es lo que por
sí mismo se nos da en todas las esferas posibles del ser, o sea las condiciones de la experiencia propias del conocimiento apriorístico, no en tanto
que hecho psicológico sino como reflexión trascendental. Husserl estudia la ciencia pura, irreal, absoluta y necesaria; Jaspers, la conciencia
psicológica, empírica, relativa y contingente.
42• Mientras que con la comprensión estática se entiende a los
fenómenos en su constitución inmediata, la descripción dinámica o «comprensióngenética», como la denomina Iaspers, trata de aprehender su íntima
relación en el tiempo, la estructura de su continuidad, cómo nacen unos
de otros. En lugar de cuadros estáticos, el proceso de la sucesión de estados
y actos anímicos. Si se compara una a la fotografía, la otra se asimilará
a la cinematografía. Según la imagen de Jaspers, con una se obtienen
cortes transversa]esde la vida psíquica;con la otra.secdoneslongitudinales.
Ambas buscan el sentido intrínseco de los datos en su misma aparición;
pero si en una la introspección se dirige sólo a lo actual, en la otra es
retrospectiva, en busca del hilo conductor, del cual puede no percatarse

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

21

espontáneamente el sujeto. La parte que este método tiene de interpretación
consiste, además de la inherente a la calidad personal del sujeto estudiado
y del observador, en los cambios posibles del contenido en el proceso
de rememoración (aun suponiéndola fiel), variables según el punto de
vista. de. cada una de las dos nersonas. nroceso nunca del todo objetivo
,
· .
..
y completivo.
Conrad propone como un método distinto de la comprensión, el análisis
de la configuración. Nos parece que no se justifica tal propósito, pues para
profundizar en el conocimiento psicopatológico es menester aplicar todos los
recursos que nos ofrece el progreso de la psicología. Entre éstos, son ciertamente
valiosos los de la Gestalpsychologie y, sobre todo, los de la psicología estructural,
fecundos principalmente en cuanto a modos de comprender los fenómenos
anímicos y sus conexiones, corno lo evidencia Petrilowitsch. Las mismas consideraciones, mutatis mutandis, son válidas para la fenomenología funcional de
Minkowski y para el análisis existencial de Binswanger y otros autores. Todas
estas modalidades del empeño en calar la intimidad de la mente desordenada
a través de sus fenómenos y de la existencia personal en que se sustentan, están
comprendidas en el principio heideggeriano de que tras lo inmediato de la vivencia y la biografía del sujeto se oculta su sentido y su fundamento. Para un
conocimiento del detalle de semejantes modalidades de tanteo remitimos al lector
iniciado en el conocimiento psicopatológico a los trabajos concernientes que fí~uran en la bibliografía de este capítulo, así como al capítulo sobre el tema de
la excelente obra de Cabaleiro Goas.

52• Cuando las manifestaciones anormales no ofrecen al esfuerzo
cognoscitivo materia que por sí sola permita una descripción satisfactoria,
en una palabra, cuando no son comprensibles, entonces se requiere otra
forma de interpretación, con sentido menos inmediato a la experiencia
vivida: la explicación, basada en el supuesto de que los datos carentes
de nexo manifiesto en la conciencia tienen condiciones determinantes en
la esfera extraconsciente. La explicación se subordina a maneras de concebir
las relaciones de los fenómenos anímicos o de éstos con los cambios
fisiológicos, maneras de concebir que el investigador aplica en forma de
hipótesis de trabajo. La explicaciónpsicológi.ca supone la naturaleza anímica
de lo extraconsciente, que en este caso denominamos esfera subconsciente.
A este método podría llamarse «genético» con más razón que al anterior,
pues de los datos manifiestos se infiere un origen oculto, una actividad
generadora, que permite reconstruir la causa o condición donde sólo se
7ll~ñ

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cuanto más importantes, numerosos o concordantes sean tales indicios,
de interpretación unívoca en el caso ideal. Así, si un individuo entre sus
síntomas de anormalidad mental revela un exaltado fanatismo a favor

22

PSICOPATOLOGÍA

del divorcio, a pesar de ser contrario a su modo de pensar previo y de
tener un cónyuge excelente del cual no pretende separarse, sospecharemos
que aquí interviene un móvil subconsciente si diversos hechos nos
muestran una actitud ambigua o ambivalente frente al cónyuge. Nuestra
intP~rPt::irUm
~ rnnhT"!l'.'!~~fo51 J:.'1!' _el .bjnnntismr) ~1..an.áli'ii..c~lr'5l~~
o el narcoanálisis descubrimos que existe, aunque ignorado por el propio
paciente, un deseo de tener descendientes, que no es satisfecho por causa
del cónyuge, contra quien comienza a sentir un secreto desapego.
Hoy no se puede dudar de la efectividad de los procesos y nexos subconscientes y, por consiguiente, de la legitimidad de la explicación
psicológica. Pero es preciso reconocer que nuestro conocimiento de la
actividad subconsciente es como una pequeña isla en el océano de los
hechos incomprensibles de la vida psíquica, normal y anormal. Y nada
es más aventurado que adherirse a un sistema interpretativo, pues se
corre el peligro de naufragar en las interpretaciones deductivas, que a
la postre resultan tan insubstanciales como las abstracciones de la
psicología racional. Para convencerse de esto basta considerar la multiplicidad de las explicaciones posibles en cada caso según el punto de
vista de las diversas escuelas psicoanalíticas, cuyas construcciones de
hipótesis se oponen unas a otras. Freud, Adler, Jung, Stekel, Silberer,
Maeder, Bjerre, Kempf, Baudouin, Rank, Horney, Schultz-Hencke, etc.,
-ª°';-~!~~~ _!_,..~-~!.':~~~"al' ....~~ . . ~"'
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crédulos, indefensos frente a la fascinación ejercida por el ídolo y su teoría,
y ciegos frente al fenómeno real si carecen de discernimiento para hacerse
dueños de lo psiconomo (conforme a ley psicológica). Tal discernimiento
presupone capacidad nativa de penetración, rica experiencia, vasto saber,
amplitud de miras y crítica rigurosa. En este sentido debe tomarse la
sentencia de Ella Freeman Sharp: «El psicoanálisis no es ya una ciencia
viva si su técnica deja de ser un arte,»
62• La explicación fisiopsicológicá recurre a hipótesis en las cuales
entran elementos del plano vital del ser del hombre: cambios orgánicos,
fisiológicos o bioquímicos (y no psicológicos) establecerían el encadenamiento o suscitarían la manifestación de los procesos mentales. Aquí
la interpretación se basa en factores que llamamos inconscientes, apsiconomos. Es evidente el efecto de un tóxico, por ejemplo, en la determinación
de ciertos estados psicopatológicos, lo mismo que el influjo de factores
biológicos en la producción de psicosis, sin que intervenga ningún cambio
. . .::- ...:1 "-&;-.~-.. ¿.-i-l-~~- .. u.~ t::ii- 1:i- t:-X1it:11c1n.:1a VIVihlr suscepnñre ae provocar ef
desorden de manera comprensible. Si en el caso del fanático del divorcio,
al que antes hicimos referencia, el hipnotismo, el narcoanálisis o el análisis
psicológico no hubieran descubierto nada, y si el examen corporal hubiese

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

23

revelado una insuficiencia sexual corregible (lo mismo que el síntoma
mental) con la opoterapia, entonces la explicación legítima sería de orden
fisiopsicológico.
En algunos casos no es posible establecer relación entre dos
contenidos o dos momentos de la actividad consciente sino por medio
de lo subconsciente, pues la naturaleza misma de los fenómenos y eI
conjunto de las circunstancias justifican la explicación psicológica. En otros
casos, por el contrario, se impone aceptar el eslabón o el origen fisiológico:
lesión anatómica del cerebro, perturbaciones de la circulación o de la
nutrición del mismo órgano, alteración de las glándulas de secreción
interna, predisposición constitucional, herencia, etc. Pero en la mayoría
de los casos es arbitrario apelar sea a la explicación psicológica, sea a
la fisiológica. Y en la compleja conjunción de causas y efectos de
impresiones y reacciones, un hecho psicopatológico puede deberse en
parte a lo psiconomo, en parte a lo apsiconomo: la embriaguez, por ejemplo, a pesar de su origen fisiológico, muchas veces pone de manifiesto
nexos y contenidos subconscientes -tal es el fundamento del narcoanálisis
(v. pp. 388-389). Esta pluralidad de posibilidades no debe inducir al
psicopatólogo a la cómoda y estéril conclusión de que lo importante es
que el ser psicofísico como un todo es lo alterado, según la sentencia
holista relativa .al efecto del alcohol: no se trata de que bebe el cuerpo
y se embriaga el alma, sino que el hombre bebe y experimenta la
embriaguez.
La conclusión fecunda para el conocimiento es que cada caso debe estudiarse agotando las posibilidades de ambas clases de explicación.
No contentarse con la hipótesis más fácil, sino tratar de verificar sucesivamente las que sugiere la complejidad de los hechos, examinando
cautamente la plausibilidad y los inconvenientes de cada una. Así, los
hechos son iluminados desde diversos puntos de vista, hasta llegar a una
interpretación realmente admisible. Todo cultivador reflexivo de la
psicopatología puede recordar casos frente a los cuales ha cambiado
fundamentalmente su modo de considerarlos. A veces la persistente
insatisfacción y el examen crítico de los problemas conducen a nuevos
interrogatorios y a nuevas búsquedas de información, con lo cual incluso
. se descubren hechos que primero no fueron ad vertidos o revelados y
que acaban por hacer dar con el quid.
'12. El método de las pruebas experimentales sirve para conseguir datos objetivos en condiciones determinadas, de modo que se obtienen
rápidamente resultados o rendimientos susceptibles de medida o de
reducción a tipos. Por consiguiente, con el procedimiento experimental
psicológico sólo es posible estudiar manifestaciones mentales reactivas

24

PSICOPATOLOGÍA

o incompletamente espontáneas. El patrón de medida o de comparación
así como los límites y grados están sujetos a igual arbitrariedad que el
módulo estadístico de la anormalidad. Por la naturaleza misma de este
método, cuanto mayor es el rigor métrico o formal de la pruebas, tanto
menor es su penetración en la estructura profunda y personal de la vida
anímica. Para que la elección y composición de las pruebas o reactivos
tengan la máxima consistencia posible se requiere basarlas en el estudio minucioso de un amplio material bien conocido empíricamente y
también en el empleo de otros métodos, tanto de la psicología y la
psicopatología, cuanto de la pedagogía, la clínica, etc.
Las pruebas experimentales requieren con frecuencia el uso de
aparatos registradores, de estimulación, de medida, etc., así como de
cuestionarios y otros medios auxiliares, entre los cuales no es de menor
importancia la manera como se dispone el ambiente y la situación del
experimento. El ideal es usar el mínimum de aparato, a fin de no introducir factores de perturbación o complicación en el alma del sujeto examinado. La adecuada o inadecuada aplicación de las pruebas, la legítima
o ilegítima apreciación de las reacciones y la elaboración e interpretación
de los resultados dependen en buena parte de la capacidad y cultura
de quien las practica. Por otra parte, el criterio que informa los pro, cedimientos psicotécnicos, sobre todo para la medida de la inteligencia,
cada día se define mejor en la dirección de dar valor a la manera cómo
se desempeña el sujeto y al sentido de sus operaciones, corno a los resultados a que llega, o rendimiento objetivo. Estas consideraciones muestran
la necesidad de que quien aplica las pruebas posea cualidades de espíritu fino más que mera habilidad técnica, ingenio más que ingeniería.
El campo de aplicación de las pruebas experimentales es muy
amplio: desde la medida de funciones simples, como la memoria o la
atención, hasta la apreciación de la personalidad. En psicopatología tienen
importancia más como medios auxiliares para el reconocimiento del grado o de la calidad del desorden mental, que como procedimientos
reveladores de éstos. Sin embargo, empleados en casos dudosos suelen
proporcionar datos muy apreciables, sea en lo que respecta al rendimiento
de las funciones psíquicas, sea en lo que atañe al modo de ser personal
y a las tensiones y virtualidades profundas. Son particularmente útiles
para apreciar los defectos y desórdenes de la mente infantil.
Especialmente promisorios resultan los experimentos con diversas drogas que provocan alteraciones variadas, incluso verdaderas psicosis
agudas. En los últimos años un conjunto de sustancias, algunas de ellas
conocidas desde la antigüedad, han contribuido como fuente de conocimiento sustantivo a la psicología y psícopatología experimentales. Estas
drogas, llamadas por sus efectos alucinógenas, deliriógenas o psico-

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

25

tomiméticas, aunque tienen más interés experimental que práctico, se
emplean también confines exploratorios, de diagnóstico diferencial y aun
como recurso terapéutico (en la reactividad de las psicosis crónicas, en
la catarsis de los desórdenes emocionales). Entre los fármacos psicoactivos, para sólo mencionar los más importantes, tenemos a la mescalina,
a la dietílarrñda del aóO.o d-úsergico '(L'SD-L'5J y a 'ia psúocíoma. ""for
otra parte, en los animales con los reflejos condicionados, se llega a producir
estados semejantes a las neurosis, arrojando luz acerca de la producción
de los síntomas en el hombre.
Un fructuoso procedimiento exploratorio, basado también en la
aplicación de drogas, es el euforioanálisis. Su finalidad es producir un estado de ánimo de alegría desbordante, el cual favorece la espontaneidad,
avivando recuerdos y asociaciones que resultan reveladores del contenido y la estructura psicopatológicos. Al efecto, con Carrillo-Broatch
empleamos como agente el clorhidrato de d-desoxiefedrina (Drinalfa) en
inyección gradual subcutánea o endovenosa, y Víctor Saavedra aplica el
(Ritalina).
éster metílico del ácido fenil-(a-piperidil)-acético
82• El método comparativo se aplica como recurso auxiliar en
psícopatología. El parangón de ciertas manifestaciones de la mentalidad
anormal del hombre civilizado y adulto con la del animal (en su vida
espontánea o alterada por la técnica de la patología experimental), del
hombre primitivo y del niño, sirve para sugerir analogías, posibilidades
y puntos de vista a veces fecundos. Sin embargo, hasta el presente no
ha contribuido a esclarecer decisivamente los problemas de nuestra
disciplina. Cualquiera que sea la interpretación que se dé a la llamada
disolución de las funciones en el desorden mental, hay alguna semejanza -generalmente bastante lejana- entre ciertas anormalidades psíquicas
del hombre adulto y civilizado con las manifestaciones normales del niño, del salvaje y aun del animal. Estas correspondencias dan un débil
fundamento a la concepción estratigráfica de la mentalidad y a la llamada ley biogenética fundamental. Pero tales semejanzas y paralelismos
no constituyen prueba de una efectiva regresión. En todo caso, las teorías
que pretenden reducir los fenómenos psicopatológicos a desintegración
o evolución al revés de las funciones psíquicas, son meras ficciones, con
las cuales se avanza apenas en el conocimiento real de los mismos.

7. TAREA DEL PSICOPATÓLOGO
Salvo el caso de manifestarse la anormalidad psíquica en el propio
cultivador de la psicopatología, los datos subjetivos se obtienen por me-

26

PSICOPATOLOGÍA

dio de la información de segunda persona. Es evidente que el conocimiento
será tanto más penetrante cuanto mayores sean la aptitud y la diligencia
personales para el escrutinio mental y para la comunicación de los
resultados del mismo. Con frecuencia es difícil y hasta imposible la
cooperación a causa de la incapacidad del sujeto para la autopercepción
o para exponer precisa y fielmente los datos que ésta le ofrece, sea por
efecto de la misma anormalidad de su mente, sea por el hecho de hallarse en la situación de objeto de pesquisa.
En tal caso no queda sino resignarse a ignorar o aventurarse en
el camino de la aprehensión instintiva. Esto último implica la intuición
directa interindividual, acto por el cual una persona prende de inmediato la vida anímica en la expresión de la otra persona o experimenta
en sí misma una especie de reflejo de lo que aquélla experimenta de modo
primario. No se puede negar el margen de incertidumbre inherente a
este modo de aprehensión de los fenómenos psíquicos ajenos; pero es
innegable su acierto en algunos casos. Su ejercicio constituye un arte que
no está al alcance de todos. Quizá la misma variedad existente entre los
individuos a este respecto explica la discordia de las opiniones acerca
del valor y de la índole de tal clase de intuición. Es posible que haya
personas en quienes sea una facultad simple y primaria, que les permite
consumar la participación inmediata en el yo ajeno; que haya también
personas, imaginativas, que partiendo de los datos asequibles se figuran
ilusoriamente lo que pasa en el alma del interlocutor; otras, reflexivas
pero sin pálpito, que conjeturan de manera racional, por analogía, el estado anímico y las posibilidades de los demás; y, por último, sujetos
totalmente incapaces de lograr ninguna suerte de penetración. Lo que
está fuera de duda es que un largo ejercicio del arte de calar el mundo
interior de los hombres perturbados permite casi siempre desenvolver
el don de acertar en la materia.
Esa capacidad intuitiva es comparable al «ojo clínico», muy
perspicaz en ciertos médicos experimentados, que con sólo un vistazo
llegan al diagnóstico y al pronóstico de la enfermedad. Tratándose de
los hechos psicopatológicos, la apariencia de adivinación es menor, pues
aquí la naturaleza de lo intuido es igual -anímica- en el sujeto observado y en el observador, mientras que en patología orgánica el paciente
sufre la enfermedad pero no la conoce, no tiene conciencia sino de algunas de sus consecuencias. Apenas es necesario agregar que así como el
médico no se guía de su ojo clínico sino como de un indicio, el psicopatólogo no se contenta con la mera intuición cuando dispone de otros medios para cumplir su tarea.
De ordinario lo único que comunica espontáneamente el sujeto
es el contenido y la interpretación ingenua de su anormalidad. Después

CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

27

de conseguir todos los datos importantes en este respecto, el investigador
orientará su pesquisa en el sentido formal y completivo: cómo experimenta o vive sus anormalidades el sujeto; de qué índole son, a qué categoría precisa de fenómenos pertenecen, qué funciones afectan; qué
relaciones tiene el contenido y la estructura anormal con el contenido
y 'ía esrrurrura

o.e. lt!b'm tre

1a 1He-1úC11iiuau, 6.e1 u:ü~t.:'rt:-1 -i ~~\a.. 'ii.i~\ü-f,a.

1

del sujeto. Esto tiene sus dificultades, pues con frecuencia el paciente
está muy lejos de poder colaborar con discernimiento: vive su anormalidad como los otros viven su normalidad -de modo reactivo o espontáneo-, sin percatarse de su verdadera modalidad fenomenal. En cambio,
el psicopatólogo, aunque no pueda vivir o convivir lo que pasa en el
alma ajena, es capaz de pensarlo, de considerarlo metódicamente,
quedándose a menudo un fondo de incertidumbre, que para el investigador de raza no será el menor incentivo de la dedicación de su espíritu
al ahonde de los problemas de la existencia humana, acaso más abismal
que sus desórdenes que en la regularidad de sus manifestaciones.
De acuerdo con estas consideraciones, el sujeto ideal para el estudio que nos interesa es el individuo en quien el desorden o la anomalía
de la mente son compatibles con un espíritu rico y una personalidad
diferenciada, el hombre inteligente, sensible y culto, capaz de comunicar
la variedad de estados, modos y matices de la vida anímica propia. Por
eso son tan valiosas las descripciones de los grandes literatos que sufren
y estudian sus flaquezas y anormaíidades:Dostoiewsky, Arrúéi, i~ousseau,
Grillparzer,Hebbel, Cellini,Leopardi,DeQuincey,Baudelaire,Maupassant,
Proust y tantos otros.
¿Qué orden debe seguirse en el estudio psicopatológico de cada
caso concreto? A esta pregunta no cabe responder formulando principios
válidos para todos, salvo el de seguir el camino personal más apropiado
a la peculiaridad del sujeto que se estudia. En la vida cotidiana cada
cual, por instinto y por educación, tiene su manera de escrutar al prójimo
y de llegar a conclusiones acerca de los móviles de su conducta, los alcances
de su inteligencia, las particularidades de su carácter y, en general, de
lo que le interesa respecto a su mentalidad. Lo mismo ocurre con el
psicopatólogo, si bien en un plano de conocimiento más determinado
e impersonal. Aquí es forzosa la aplicación deliberada de los métodos
especiales. Pero de ninguna manera se trata de emplearlos sistemáticamente y menos aún uno tras otro, sino cuándo y cómo conviene al fin
perseguido y de acuerdo con las circunstancias. La consecución de los
datos y su ordenamiento constituyen una tarea intelectual en la que se
asocian el pensar analítico y el sintético. Así, se parte de la aprehensión
de la anormalidad más asequible y se trata de conseguir por etapas una
visión del conjunto de la mentalidad, cuya perspectiva, a su vez, facilita,

28

PSICOPATOLOCÍA

amplía y perfecciona el análisis de las diversas funciones comprometidas. El orden contrario es menos factible, aunque lo recomienda un fino
analista del alma, Amiel, quien preconiza que en vez de desmembrar
y desarticular el objeto dé conocimiento, es menester ante todo adueñarse
de su conjunto -en una especie de visión fisonómica-, después de su
formación, y solamente al último de sus partes. Combinando ei anáiisis
y la síntesis, en una suerte de proceso dialécticoque avanza en profundidad .
y en amplitud, se esclarece más y más la significación de los hechos que
motivan la exploración. En psicopatología -como en todos los campos
de la ciencia- la verdad es. un ideal al que el saber se aproxima con trabajo, en. un panorama de posibilidades, abierto e ilimitado, nunca en un
sistema esquemático de validez absoluta.

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CONCEPTOS

FUNDAMENTALES

Y MÉTODOS

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Berlín, 1963.

Suur.

ArturoM. Changana Arroyo
Medico Cirujano
CMP 54350

CAPÍTULO II

ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIÓN

1. CLASIFICACIÓN

El acto intencional que relaciona la conciencia con los objetos sensibles
normalmente implica concordancia entre la sensación y la significación
del objeto; adecuada intensidad y cualidad de las sensaciones;distinción
de las sensaciones privadas de cada órgano de los sentidos; relación
determinada con el espacio; naturalidad· de las impresiones correspondientes; en fin y sobre todo, ajuste de la sensación al estímulo. Las
anormalidades de la percepción se deben a la pérdida de alguna de tales
regularidades, pérdida que no depende sino excepcionalmente de al teración física de los órganos de los sentidos.
Según esto, la psicopatología de la percepción comprende las
siguientes alteraciones: la agnosia y la convicción corporal sin sensación;
la anormal intensidad, cualidad y asociación de las sensaciones; la percepción alterada de la forma espacial; la extrañeza de lo percibido; las
pseudopercepciones y percepciones engañosas o falsas (ilusiones, alucinaciones y fenómenos afines). Como los desórdenes de la percepción no
son independientes sino excepcionalmente,es preciso considerar su relación con el sentimiento, el pensamiento, la palabra y, en general, con
el psiquismo del sujeto.
2. AGNOSIA Y CONVICOÓN

CORPORAL SIN SENSACIÓN

El conocimiento o gnosia, inseparable de la percepción normal, resulta
de la integración de las sensaciones con los otros datos y organizaciones
[31]

32

PSICOPATOLOGÍA

de la experiencia del sujeto. Dos alteraciones pueden presentarse en este
particular:
12• En la agnosia, causada por lesiones cerebrales, no se produce
tal integración: se aprehenden escuetamente las sensaciones. El paciente
agnósico conserva la aptitud para distinguir lo sensible, pero -incapaz
del acto objetivamente- no acierta con su significado: tiene los datos
sensoriales, mas no alcanza el sentido de los mismos. La agnosia compromete por lo común la percepción de uno de los sentidos o se limita
a ciertas clases de objetos o hechos. En general, se presenta ligada a otros
desórdenes del pensamiento, de la palabra y sobre todo de la acción,
de un modo que es importante para el conocimiento de la reacción anímica frente a lesiones del aparato cerebral. Esta circunstancia da interés
al estudio psicológico de la agnosia; por eso la verificación anatómica
carecerá de importancia científica si no es referida al desorden
psicopatológico circunstanciado gracias al análisis de la mente del agnóstico. «Antes de pretender localizar, es forzoso saber qué es lo que
se trata de localizar» (Goldstein).
22• La convicción corporal sin sensación es en cierto modo la
anormalidad de la percepción complementaria de la agnosia. Jaspers ha
especificado sus manifestaciones y las designa simplemente como
convicciones corporales (leibhaftige Bewusstheiten). Normalmente, en un
lugar conocido, tengo la representación de los objetos situados fuera de
mi campo perceptivo y la convicción correspondiente a su particular
ubicación. En el caso anormal existe la misma convicción, pero sin que
medie el conocimiento y el recuerdo de una percepción previa. El sujeto
tiene entonces la certidumbre de que, p.e., hay un hombre a su espalda
y que pende sobre su cabeza un aparato colgado del techo, aunque no
lo puede ver, aunque no lo halla si lo busca y aunque juzga que realmente
no existe. Esto último diferencia la convicción corporal perceptiva de las
convicciones corporales propias de desórdenes del juicio.
3. INTENSIDAD, CUALIDAD Y ASOCIACIÓN ANORMALES
DE LA SENSACIÓN
La anormalidad de las sensaciones puede ser relativa a la intensidad,
a la cualidad y a la asociación de las impresiones sensoriales. La intensidad
de las sensaciones aumenta, disminuye o se anula: hiperestesia, hipoestesia
y anestesia son los nombres que se aplican a tales desviaciones particularmente tratándose del tacto. Se manifiestan en todos los sentidos,

ANORMALIDADFS

DE LA PERCEPCIÓN

33

sea de modo global, sea selectivamente. Así, todas las sensaciones visuales pueden percibirse intensificadas o disminuidas o, por el contrario,
sólo los colores o únicamente alguno o algunos de ellos. También pueden
extenderse a más de una esfera sensorial.
P. e., una enferma siente desde lejos olores y sabores, hasta del casi inodoro jabón «sapolío»: «Lo siento -dice- como un olor de ceniza y me irrita hasta
la lengua ... El sabor llega a serme tan desagradable que me obliga a escupir.»

Puede alterarse la cualidad de las sensaciones en el sentido de
generalizarse uno de los caracteres, a faltar uno o más de los normales,
como ocurre, respectivamente, en la visión coloreada de todos los objetos
inclusive los incoloros, y en la falta de percepción de uno o más colores
(ceguera cromática o daltonismo).
De otras maneras puede alterarse la calidad de las sensaciones, como
lo revela, p. e., el caso de una asténica que, respecto a la vista, declara: «No tengo
la claridad [ilurninosidad] que se tiene normalmente. Veo fuera como nublado,
dándome cuenta de que en verdad está claro,»

La asociación anormal de Tas sensaciones tiene dos variedades: la
sinest~sia.y las rensaciQl\es simul~acc.. La sirr.estes~ consis~ e!'. q .le a
la conciencia de una sensación determinada se una la representación de
otra perteneciente a un órgano sensorial diferente, confundiéndose las
cualidades de ambas: sonidos con colores (audición coloreada), olores con
sabores, etc. La sinestesia puede ser provocada voluntariamente o se
presenta de modo involuntario; en este caso, tiene a veces el carácter
de una compulsión. Las sinestesias son ordinariamente manifestaciones
aisladas en personas predispuestas por una impresionabilidady una fantasía
especiales.
1

He aquí un caso de sinestesia en el que la sensación acústica suscita
la visual y la cenestésica: «Estoy en el teatro... Escucho el Bolero de Ravel...
Tiene resonancias ingratas ... lo veo casi como una estela brillante de sonidos,
que sale del palco escénico y barre las primeras filas de platea y luego se aleja
y pierde, pero de nuevo regresa y me sofoca como si me cubriera la cola inmensa
de un ave maravillosa.»

Las sensaciones simultáneas arwrmo.les se producen como experiencias en las que a una percepción normal o anormal se une, sin confundirse con ella, una accesoria en el mismo o en distinto campo
sensorial.

34

PSICOPATOLOGÍA

Así, un sujeto asténico suplica, cuando se le toma el pulso, que no se
le apriete mucho, porque siente dolor al corazón a la vez que la presión de los
dedos.

4. PERCEPCIÓN ALTERADA DE LA FORMA ESPACIAL
La anormalidad del espacio percibido se presenta de muy diversas maneras. Las más frecuentes son las relativas a las dimensiones de los objetos.
En la micropsia los objetos son vistos empequeñecidos; en la macropsia,
agrandados; en la metamorfopsia cambian sucesivamente sus dimensiones
o se deforman; una variedad de ésta es la dismegalopsia, en que aparecen agrandados en una parte y empequeñecidos o de tamaño normal
en otras. Estos desórdenes, que se presentan tanto en casos de lesión
cerebral como de perturbación psíquica, con frecuencia, si no siempre,
van unidos a síntomas del aparato vestibular.
Una paciente muestra estas metamorfopsias: «Veo mis manos que se
agrandan y que me pesan, y cuando las sacudo ya no me pesan y tampoco están
grandes... El otro día en la conferencia de unas madrecitas, veía que una de
ellas, la que estaba hablando, se me acercaba, se me aproximaba con la cara bien
grandaza ... Pero cuando me sobrepuse, me di cuenta de que no sehabía movido
y que seguía hablando» En este caso las pruebas de Bárány revelaron compromiso
del aparato vestibular del oído derecho.

Otra manera de la alteración del objeto en el espacio consiste
en la percepción visual duplicada (diplopía) o multiplicada (poliopía). Éstas,
como las otras alteraciones de la forma, pueden ser monoculares o
binoculares.
El espacio suele aparecer con cualidades particulares: con una
perspectiva extraordinariamente amplia o rica, como infinito o como
empobrecido, corno denso, como ligado o desligado de modo especial
con la experiencia del tiempo, del propio cuerpo o del yo. Esto se observa
con infinidad de variantes en la intoxicación con mescalina.
5. EXTRAÑEZA DE LO PERCIBIDO
En la extrañeza de lo percibido, que a veces se extiende al mundo exterior
en generai, no hay alteración de las sensaciones,y sin embargo, la realidad
se presenta diferente, sin la naturalidad ordinaria, aunque el sujeto eventualmente no crea que haya cambiado efectivamente o sienta como si
algo se interpusiera entre él y las cosas. Esta anormalidad -manifiesta

ANORMALIDADES

DE LA PERCEPCIÓN

35

sobre todo en la personalidad asténica y en la esquizofrenia- no parece
ser aislada sino estar en conexión con un desarreglo de la atención y
en veces de la conciencia del yo. A propósito de la atención profundizaremos algo más la psicología del sentimiento de extrañeza.
Un sujeto con rasgos asténicos nos ofrece este ejemplo: «Estoy delante
de un espejo... Poco a poco me interesa la imagen que se mueve sobre el cristal,
es del todo semejante a mí, pero me veo desligado de ella como si no fuese yo.
Comento el color de la piel, aquella arruga de la frente, y mi pensamiento hace
el inventario de este sujeto menudo que ahora, quieto, mira de manera rara, como
asustado, desde el fondo del espejo... Es un momento penoso. De pronto hablo
en voz alta para romper el encanto: ¡Qué curioso, ese soy yo!»

6. PSEUDOPERCEPCIONES
Las pseudopercepciones, percepciones falsas o engañosas son las anormalidades más importantes de las consideradas en el presente ca-pítulo.
Consisten en percibir objetosque en realidad no existenu objetosexistentes,
pero con apariencia impropia.
La ilusión entraña percibir un objeto, sea distinto del real que
suscita la excitaciónde losórganos de lossentidos,sea en diferentecondición.
Ejemplos: tornar por un hombre el bulto de un arbusto, oír palabras
en lugar de un chirrido, ver caminar a una persona efectivamente inmóvil. Las
ilusiones aparecen, incluso en el sujeto normal, en condiciones de inatención,
de sugestión y de tensión emocional (deseo o temor); en los enfermos de la mente,
la perturbación de la conciencia favorece la abundancia de ilusiones.

Una variedad de percepción engañosa afín a las ilusiones es la
paraidolia. Consiste en percibir determinadas imágenes estáticas o móviles,
en el objeto real, con mayor o menor desplazamiento de éste a segundo
plano, pero de modo que el sujeto conserva la conciencia de que aquéllas -aunque a veces muy nítidas y persistentes a despecho de la voluntad- carecen de realidad: visión de figuras geométricas, de seres, de escenas, etc., en las nubes, en las paredes, en los tapices, etc.; oír sonidos
musicales en ruidos monótonos, etc. En uno de nuestros enfermos las
paraidolias, frecuentísimas, se presentan unidas a interpretaciones patológicas.
La alucinación consiste en el fenómeno de percibir objetos, con
todas las características de la sensación,en ausencia del estímulo sensorial.
El engaño en las ilusiones se debe al cambio de algo real. En las alu-

36

PSICOPA TOLOGÍA

cinaciones, a la proyección en la realidad de imágenes irreales que aparecen
al sujeto con los atributos propios de los objetos sensibles.
La pseudoalucinación, en el sentido que le da Jaspers (perfeccionando la descripción de Kandinsky), tiene atributos tanto de las percepciones cuanto de las representaciones. En general los atributos de las
percepciones son: 1 Q, corporeidad; 2Q, localización en el espacio exte-rior
u objetivo; 3~, frescor sensorial; 4Q, estructura o diseño determinado (con
todo detalle); SQ, constancia de la forma; 6Q, independencia respecto de
la voluntad. Los correlativos atributos de las representaciones son: lQ,
calidad de imagen corpórea; 2Q, localización en el espacio imaginario
(Jaspers dice «espacio interior subjetivo», pero éste no existe); 3Q, falta
de frescura sensorial (carencia de cualidades o de adecuación de éstas);
4Q, estructura indeterminada (con detalles aislados); SQ, inconstancia (las
representaciones se desbaratan y reconstituyen fácilmente); 6Q, dependencia de la voluntad. Teóricamente, las alucinaciones verdaderas deben tener
todos los atributos de las percepciones; las pseudoalucinaciones comúnmente tienen los dos primeros atributos de las representaciones y los cuatro
últimos de las percepciones. En el hecho no se encuentra siempre una
diferencia tan categórica entre las alucinaciones y las pseudoalucinaciones.
Éstas pueden tener todos los caracteres de la percepción, excepto
la corporeidad; pueden asimismo mostrar algunos caracteres de las
representaciones además de los primeros. Estos hechos de observación
demuestran que existe una serie de fenómenos de transición entre la
representación normal y la pseudoalucinación en sentido estricto. Las
pseudoalucinaciones se han verificado para los datos de la vista y del
oído.
El criterio de Jaspers no es admitido por todos. Así, en Alemania, Stumpf
fue de los primeros en objetar que Jaspers no precisa de modo perfectamente
inteligible en qué consiste la corporeidad y su independencia respecto al juicio
de realidad. La corporeidad es, efectivamente, una impresión vivida de la cosa,
manifiesta no sólo en su modo de ser sino en su concreto está ahí y ahora, impresión que no se puede expresar en conceptos rigurosos, pero que en la experiencia
del alucinado no se confunde con la convicción o juicio de realidad.
En Francia, Claude y Ey consideran que una alucinación verdadera se
caracteriza por tres condiciones: 12, creencia íntima (o juicio de realidad); 22,
proyección objetivamente; 32, ausencia de objeto. Estos autores llaman alucinosis a las pseudopercepciones que el sujeto experimenta consciente de su irrealidad, aunque con fuerte «estesia»y proyección espacial: el sujeto no las acepta
con la creencia sino que las sufre a su pesar. Ey,por último, llama pseudoalucinación
a «la percepción de objetos interiores, es decir, objetivación relativa de los fenómenos del pensamiento y del lenguaje». Por el momento conviene observar
que el término alucinosis fue primero empleado por Wernicke para designar la

ANORMALIDADES

DE LA PERCEPCIÓN

37

perturbación aguda de la conciencia de los alcohólicos, caracterizada por la
abundancia de alucinaciones auditivas verbales, con persistencia de la orientación
y con un estado ansioso dependiente del contenido de las alucinaciones. Hoy
se emplea el mismo término con mayor latitud, como se verá en el capítulo sobre
las anormalidades de la conciencia. También se habla de aludnosis crónica, p.e.,
del tacto, cuando a las persistentes alucinaciones de pequeños animales, que dan
la sensación de caminar en la piel causando picazón, se une la certeza patológica
de su existencia.

Volviendo a la distinción de Jaspers, el juicio de realidad no es
decisivo de las alucinaciones verdaderas, ya que puede ir unido a ellas
lo mismo que a las pseudoalucinaciones. Kloos observa que la conciencia
de realidad a menudo es incierta, sin consecuencia, ambivalente, no
suscitando en el sujeto la necesidad de enjuiciarla o justificarla. En todo
caso, el criterio jaspersiano tiene una indiscutible ventaja metodológica:
sirve para describir con precisión las percepciones engañosas, de modo
que es posible analizar los caracteres de cada caso desde el punto de
vista de las seis diferencias entre percepción y representación, sin perjuicio de reconocer toda la importancia que tiene el juicio de realidad,
así como el enlace o la falta de enlace del fenómeno anormal con la
continuidad objetiva temporoespacial de los acontecimientos.
En los estados de perturbación de la conciencia las alucinaciones
son escasas o se confunden con las ilusiones, éstas por lo común profusas. Los enfermos mentales lúcidos manifiestan sobre todo
pseudoalucinaciones. Jaspers es más radical a este respecto, pues considera que sólo se puede hablar de verdaderas alucinaciones y delusiones cuando la conciencia está completamente clara. Hoy se tiende a considerar que las alucinaciones verdaderas (con todos los caracteres de la
percepción) son muy raras, y algunos clínicos, como P. Schróder, hasta
dudan de su existencia.
Hay una especie de alucinaciones del hombre normal cuya
experiencia tiene interés para el conocimiento del conjunto de este género de fenómenos. Son las alucinaciones hipnagógicas, que se producen
cuando se pasa de la vigilia al sueño y en el momento de despertar. A
pesar de que prácticamente están al alcance de todos, no hay todavía
un análisis fenomenológico completo y riguroso de ellas a causa de su
extrema inestabilidad frente al esfuerzo de aprehenderlas: generalmente, quien se propone estudiarlas en el momento que aparecen, las
desbarata por efecto de la atención, pues se produce el despertar. Tienen
la apariencia de los ensueños, salvo la conciencia de su irrealidad, pero
con frecuencia muestran materia de ilusiones, y casi siempre se engranan con el pensamiento, cuyo proceso continúan en forma metafórica
o simbólica.

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PSICOPA TOLOGÍA

7. ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIÓN PROPIAS DE
CADA SENTIDO
Cada esfera sensorial, además de los desórdenes comunes a todas, tiene
almmos oarficulares. lo aue hace necesario considerar .separadamente.las
a;ormalÍdades de l~ percepción propia de cada sentido: 12, la vista; 22,
el oído; 32, el gusto y el olfato; 42, la sensibilidad general, o sea el tacto,
la cenestesia, la quinestesia y el complejo llamado esquema corporal.
12• Las alteraciones y los fenómenos extraordinarios peculiares
de la vista son numerosos, algunos susceptibles de presentarse en individuos sanos. El conocimiento de los últimos interesa tanto por su aspecto
positivo cuanto porque sirve de base para distinguirlos de los propiamente patológicos. No señalaremos sino los más importantes, sin repetir
los ya estudiados a propósito de la percepción de la forma espacial.
a) Las imágenes eidéticas o intuitivas, distintas de las imágenes
consecutivas y de las representaciones, se manifiestan con frecuencia en
los niños y en cierto tipo de adultos, el eidético. Son fenómenos que se
producen a voluntad, fijando la atención en lo que se acaba de ver.
Pertenecen al espacio imaginario, aunque pueden ponerse en corresF!'~l)DEDd.acon el especio ob}eti"vo; en casi todos Jos casos son mantenidas a sabiendas de su naturaleza particular (y no como sensación actual);
aunque tienen consistencia propia y son dependientes de la fisiología
de la visión en grado variable según la constitución del individuo), pueden
cambiar en cierto modo como las representaciones, esto es, son experiencias
penetradas de subjetividad. Si bien se presentan en el tacto y el oído,
la vista ofrece las imágenes eidéticas más ricas. Si un eidético mira, p.
e., un cuadro complicado durante un momento y después dirige la vista
a una superficie uniforme, continuará percibiendo el cuadro e incluso
podrá entonces distinguir detalles que no lograra advertir al contemplar
el original.
b) Otro fenómeno de fijación residual es el caracterizado por la
tenacidad y viveza de las imágenes postópticas, capaces de dificultar la
visión de la realidad. Generalmente son negativas. A un sujeto que ha
estado algunas horas corrigiendo pruebas de imprenta, al salir a la calle,
le perturban las imágenes persistentes de las cuartillas.
c) La visionesfantásticas son creaciones, a veces riquísimas de formas
y motivos, en brillantes colores, que se renuevan incesantemente, dentro
del campo visual, estando los ojos cerrados e inmóviles. Para que se

ANORMALIDADES

DE LA PERCEPCIÓN

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manifiesten se requieren tranquilidad de espíritu y atención puramente
pasiva, además de la disposición personal específica.
d) Alucinaciones extracámpicas son las que tienen lugar fuera del
campo visual.
e) Alucinación negativa es la falta de visión de objetos reales por
condiciones psicógenas. El sujeto histérico que se siente humillado por
la presencia de una persona, p.e., la excluye de su mundo consciente,
no la ve aunque queda dentro del campo de su visión, como efecto de
una especie de escotoma móvil e intencional.
f) Por consecuencia de alteraciones de diversas partes del ojo,
del nervio óptico o de las fibras que lo continúan hasta la cisura calcarina,
se producen cambios de la visión, verdaderas alucinaciones o
pseudoalucinaciones simples, fotopsias o fotomas, o complejas fantopsias.
Una paciente de neurosis compulsiva grave, al día siguiente de ser
interrumpida bruscamente la cura de invernación a causa de una bronquitis,
presenta percepción alterada del espacio, fotopsias y diplopía, que comunica en
estos términos: «Las cosas las veo borrosas y a diversa distancia, a veces cerca
y otras lejos; también veo colorcitos en la pared como ramos de flores, figuras
rcn fomi..a de. es.piral y de. círculo .. Yo sé que no 'iG!I. de verdad P'}tq11 ..e he tratado de agarrarlas y me he encontrado con la pared o con el aire. Estas cosas
no me mortifican en lo mínimo, en cambio - me fastidia el que por momentos
vea doble.»
,

22• Entre las anormalidades propias del oído, tenemos las siguientes, que son de un gran valor clínico.
a) Las alucinaciones fu.ncionales consisten en la manifestación de
pseudopercepciones verbales con motivo de sonidos o ruidos reales, sin
que el paciente los confunda. No se trata, pues, de una ilusión, sino de
una alucinación o pseudoalucinación inducida por una percepción real.
Así, un paralítico general, cuando cae el agua de un caño, al mismo
tiempo que el ruido del chorro oye voces que dice: «Tú eres sifilítico, tú eres
sifilítico ... »
b) Las alucinaciones o pseudoalucinaciones verbales tsicosensorisle:
consisten en que el individuo percibe imágenes acústicas·con todos los
caracteres de la verdadera percepción o sólo con algunos de ellos y con
los demás correspondientes a la representación. Estas son las «voces»

40

PSICOPA TOLOGÍA

que los enfermos escuchan como si procedieran de fuera o de su cuerpo,
sin que participe el aparato de la fonación ni las imágenes verbomotoras
(esto último constituye el pensamiento que se hace sonoro).
He aquí un ejemplo: «Las palabras penetran por los oídos en forma
rapidísima, que yo mismo no me doy cuenta, y cuando volteo la cabeza, tratando
de descubrir el lugar de donde proceden, me doy cuenta de que el sonido está
invertido: las voces del oído derecho vienen de la izquierda, y a la inversa.»
- El mismo paciente, esquizofrénico crónico, ofrece esta exposición de las voces
dialogantes: «Cuando alguien me insulta, yo me dispongo a contestar, pero otra
voz contesta por mí, me capta lo que iba a decir ... Las voces son de infinidad
de personas; se turnan en los diálogos... o todos hablan a la vez y conversan
de asuntos míos.»

c) Llamamos ilusiones verbales psicomotrices a las «voces» que se
relacionan con el aparato de la fonación. Las designamos como «ilusiones»
porque no carecen de objeto, según ocurre en las alucinaciones, sino que
lo tienen en la esfera verbomotora: en todo caso, nótese bien que no son
ilusiones de la percepción exterior sino procedentes de la quinestesia en
función con el acto verbal psíquico.
El siguiente ejemplo pone en evidencia los movimientos reales de la
función verbomotriz. Un paciente pretende que su interlocutor puede escuchar
los insultos que unas voces le dirigen. Dice al interlocutor que apriete los dientes y preste atención. Éste, debidamente aleccionado, le indica que le ajuste la
mano apenas escuche las voces. Siempre que ellas se actualizan, el paciente contrae los músculos maseteros. Se le invita a que abra la boca apenas oiga los insultos, y al hacerlo verifica que cesan éstos. Se le sugiere entonces que haga lo
mismo siempre que sea insultado, y al día siguiente revela que se ha acertado
con la manera de evitar las voces, pero que le es imposible estar continuamente
con la boca abierta.

32• El gusto y el olfato ofrecen anormalidades menos diferenciadas
y menos frecuentes que los otros sentidos. Lo más significativo y
comprensible es aquí el hecho de que no puede evidenciarse de manera
concluyente que haya verdaderas alucinaciones en estos sentidos, pues
es difícil excluir las meras ilusiones, dada la naturaleza de los órganos
correspondientes. Otra circunstanciatambién comprensiblees la vinculación
de ambos órganos de los sentidos en las pseudopercepciones y aun en
las alteraciones cuantitativas; así, es un hecho fisiológico que en caso de
completa anosll1.ia haya agueusia fuera de Jos sabores elementales.
Ejemplo de anosmia psicégena: Una histérica, después de casarse con
un individuo que tiene bromidrosis,pierde el sentido del olfato;permaneceanósmica

ANORMALIDADES

DE LA PERCEPCIÓN

41

hasta que se divorcia (por impotencia del cónyuge). -Ejs. de ilusión o alucinación
olfatoria: «Cuando no he dormido bien, dice un neurópata, siento invariablemente
un olor extraño a gas o resina, tanto más fuerte cuanto más nervioso amanezco.»
- Una esquizofrénica se queja constantemente de olor a cadáver o a substancias
en descomposición. - Ej. de ilusión o alucinación del gusto: _Un esquizofrénico
no acepta los alimentos del hospital porque siempre los encuentra con sabor a
sulfato de sosa o a gusanos y ratones muertos.

42• Las anormalidades de la sensibilidad general se presentan por
lo común como una mezcla de las del tacto con las de las demás sensaciones
corporales, supeditada, por otra parte, a los estados efectivosy a las ideas
de los pacientes. Los conocimientos adquiridos en este campo de la
sensibilidad no son fácilmente aplicables en la investigación psicopatológica; de suerte que no siempre es posible una separación rigurosa de
las diversas clases de sensibilidad general externa e interna. Algunos
ejemplos permitirán comprender la manera como se experimentan estas
perturbaciones complejas.
Un-esquizofrénico paranoide se queja de «dolores en las piernas, escozor
en la garganta, calor en las nalgas, electricidad en el vientre, comezón en el ano
y lucecitas en la vista». Se trata de sensaciones tanto de la sensibilidad cutánea,
cuanto de la cenestesia y de la vista, esto es, una serie de pseudopercepciones
coexistentes aunque inconexas. El mismo sujeto, sufriendo una disentería, tiene
una campleja ilusión, damimmtemente cenestésica, con falsos juicios, cuya estructura da idea de la influencia de la mentalidad en su conjunto sobre la manifestación sensorial. Se halla en cama con fiebre, tenesmo y diarrea dolorosa, y dice
al enfermero: «Destápame y auscúltame para saber si no hay peligro, pues no
hay nada de cólico ni apendicitis... ¿No te das cuenta que mi estado es grave
y que aunque quisiera guardar mi secreto ya no puedo? Por el momento prepara
las ropas para recibir al niño ... » -¿De qué niño se trata, dónde está? -<<¡En mis
entrañas! ¿Tú nunca has sido madre, padre?» El paciente, que es varón, se retuerce
en la cama a causa de los dolores; cubriéndose siempre los genitales con las manos, y expresándose así: «Acom6dame, no quiero que se me malogre el muchacho ... Ya que su padre ha sido un canalla, nosotros debemos vengar esa iniquidad ... » -¿Quién es el padre?-<<Mi primo fulano, un militar. Tuve mis relaciones
hace tiempo ... Así fue mi desgracia» De pronto enmudece y queda estático: se
produce una cámara con sangre, y exclama: «¡Ay!, hermano temo que hayan más.
¿Qué es, hombrecito?»-Yusted, ¿quées?-«Yo, pues, soy algo así como hermafrodita.
No sé qué cosa.»

Alteraciones de la percepción quinestésica son las siguientes: la
impresión concreta de ligereza o pesadez de todo el cuerpo o de parte
del mismo; la sensación de que se ejecuta un movimiento cuando en
realidad se está tranquilo y hasta en estado de estupor (alucinaciones de
acción o falsas acciones); la impresión de que el suelo se mueve u ofrece

42

PSICOPATOLOGÍA

poca resistencia a la pisada, etc. Más frecuentes son las anormalidades
debidas principalmente a desarreglos del aparato vestibular, sobre todo
en las psicosis tóxicas y en las neurosis; tienen influencia sobre el campo
visual, obscureciéndolo,
estrechándolo, provocando escintilaciones,
transtornando la percepción de las direcciones y suscitando micropsia,
macropsia, poliopía y metamorfopsia, como hemos indicado antes (§ 4).
La excitación del laberinto y el impulso nervioso de los centros cerebrales
y cerebelosos correspondientes, parece que modifican las alucinaciones,
cambiando su apariencia e imprimiendo movimientos particulares a las
imágenes.
Principalmente las impresiones quinestésicas, unidas a las del tacto
y a las laberínticas, constituyen lo que se llama el esquema corporal, que,
sintéticamente, corresponde a la imagen espacial que cada uno tiene de
su ser físico. Empero esta imagen espacial no debe ser entendida de modo
estático, pues más que un conjunto de signos locales es una estructura
de impresiones de dirección, de movimiento real o virtual, de orientación
del espacio propio respecto al espacio exterior. Una anormalidad del
esquema corporal, relativamente frecuente .en esquizofrénicos, epilépticos y personalidades asténicas es la sensación de crecimiento o enormidad
del propio cuerpo o de una parte del mismo; la contraria, de empequeñecimiento, se observa menos.
'La autoscopía o heautoscopía es un raro fenómeno alucinatorio (o
mejor dicho, ilusorio) del esquema corporal, que consiste en la visión
del propio cuerpo, sea de una parte interna o externa, sea de la totalidad,
como un doble o una imagen en espejo (autoscopía especular).
Hay fenómenos autoscópicos más complejos,en los que intervienen otros
desórdenes psíquicos, como es el caso de un paralítico general, quien asevera
que le han cambiado el cuerpo y la personalidad: «Veíaque mi calavera se separaba
totalmente, hasta que me quedaba con el cuero cabelludo y con los sesos
amontonados ... Usted me hizo ver a N. de N. (su propio nombre) vestido de
smoking con el pelo ondulado y con unos gemelos que me regaló fulano.»
8. LAS ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIÓN Y EL CONJUNTO
DE LA VIDA PSÍQUICA
Lo mismo que en psicología normal, en psicopatología la percepción es
inseparable del resto de la actividad mental. Toda sensación entraña
posibilidades de acción y hasta un movimiento que se esboza; asimismo, a la vez que tiene un aspecto cognoscitivo, «gnóstico», revela una
virtualidad afectiva, «pática», con la correspondiente resonancia de la
estimativa personal; por último, la concreta conciencia de la realidad

ANORMALIDADFS

DE LA PERCEPCIÓN

43

exterior -el vivir lo que se percibe con los sentidos - no es absolutamente objetiva, sino fisonómica, de modo que la impresión de las cosas
e_s también expresión, pues, por decirlo así, está impregnada de subjetividad.
Esto nos lleva a considerar la participación del pensamiento, el
~~l~m~&o, \a pa\a'Mñ 'f \a pc~~"?l?t\~.di..d d~\. ·s~)~.1c ~~.1 ..~ t1:c~·~~~~~. '"J
el contenido de las principales anormalidades de la percepción. Aunque
algunas de éstas se presentan como fenómenos exclusivamente circunscritos al aparato sensorial o a sus centros o comunicaciones nerviosas,
la gran mayoría desborda esta localización. Nada más equivocado que
tomar las alucinaciones, por ejemplo, como simples manifestaciones
limitadas a los órganos de los sentidos o a la percepción aislada. La
observación más superficial de los hechos muestra que las pseudopercepciones reciben toda su significacióndel estado anormal que revelan; son un aspecto del complejo juego de fuerzas, tanto del aspecto
patológico de la mente cuanto del fondo normal, que casi nunca se invalida por completo. De la alucinación ha dicho Henry Ey que «siempre
está amasada con la pasta de la personalidad del sujeto y hecha de su
propia actividad».
A propósito de las falsas percepciones del oído hemos insistido
bastante sobre la intervención de la palabra, de los movimientos de expresión y de las imágenes verbomotoras. Agregaremos que no obstante
ser mconcéoiráe ninguna sensación sin é íac'mr uei HtlfvIIffiEü'tu ~Y pt:~t:
a que en algunas pseudopercepciones auditivas se verifica la existencia
de cambios de tensión en la membrana del tímpano, como en otras se
notan movimientos de la laringe, no se deben tomar estos movimientos
y lo dicho acerca de las imágenes verbomotrices, como si se tratase de
hechos sin conexión con estructuras más amplias de la vida psíquica.
En este respecto estamos de acuerdo con Lagache, quien condensa su
dictamen en estos términos:«Desde un punto de vista puramente psicopatológico y fenomenológico, la palabra interior concreta no se reduce ni a
imágenes ni a esquemas motores; es una sucesión de empresas complejas e irradiantes, de construcción de pensamientos, de construcción de
frases, de elección de expresiones, en las que el pensamiento y el lenguaje
se enlazan estrechamente y, alternativamente, se preceden y se siguen
uno a otro ... Lejos de ser el producto de la intensificación mecánica de
imágenes verbales motrices o auditivas, la alucinación verbal aparece corno un acto verbal, latente o actual, del cual el sujeto ha perdido el
sentimiento de que le pertenece: no es ya su acto,esel actode un interlocutor,
de un socius; el alucinado se comporta frente a su lenguaje corno frente
a un instrumento material que podría transferir a otro y del cual podría
servirse el otro, dándole así la apariencia de palabras que vienen del exte-

PSICOPATOLqGÍA

rior o de palabras que se imponen. Es menester buscar la razón de ser
de esta pseudoalucinación de la palabra, de sus modalidades y sus grados, en la estructura del estado psicopatológico, en la evolución morbosa,
en la historia de la personalidad.»
Para terminar, insistiremos en el hecho de que aparte de la
determinación formal de las anormalidades de la percepción, debe considerarse en cada caso y hasta donde es posible, la determinación material
y dinámica de su contenido, que tiene significación subjetiva, en el sentido
tanto de las disposiciones y tensiones internas cuanto de la experiencia
personal. Dicho de otro modo, en las anormalidades de la percepción
hay que investigar dos aspectos: uno correspondiente al modo cómo impresiona el objeto (real o ficticio), otro relativo a qué es lo que expresa
la mente personal en la operación perceptiva afectada. Estas dos fases
del problema las puede comprobar cada cual con la consideración de
sus propias alucinaciones hipnagógicas. Otra fuente de evidencia en el
mismo sentido es la aplicación del método de los experimentos de diagnóstico por la percepción debido a Hermann Rorschach; el procedimiento
se funda precisamente en que el acto de la percepción, normal y anormal, pone de manifiesto la forma y el contenido del alma individual,
su constitución y las consecuenciasde su experiencia vivida, la peculiaridad
de sus tendencias y su modo de reaccionar en las· situaciones.

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DE LA PERCEPCIÓN

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CAPÍTULO III

ANORMALIDADES DEL PENSAMIENTO

1. CLASIFICACIÓN
En el presente capítulo incluimos los desarreglos del pensamiento tomando este concepto en un sentido amplio, que comprende la imaginación.
El tema no permite seguir un orden sistemático, separando en grupos,
por ejemplo, las anormalidades del pensamiento intuitivo, del discursivo,
de la imaginación; pues las diversas anormalidades por lo común no
comprenden sólo una de estas formas de actividad mental que elabora
y organiza los datos de la experiencia conforme a la razón.
De una manera empírica distinguiremos las siguientes variedades
principales de pensamiento que interesan desde el punto de vista
psicopatológico: 12, el pensamiento fantástico; 2º, la fuga de ideas; 3º, el
pensamiento inhibido; 42, el prolijo; 5º, el compulsivo; 6º, el oligofrénico;
7º, el demencial; 8º, el embrollado; 92, el esquizofrénico; 1~, las ideas
sobrevaloradas; 112, el pensamiento delusional.

2. PENSAMIENTO FANTÁSTICO
Esta especie del pensamiento anormal no es más que la exageración de
la actividad imaginativa normal, pero sin el contrapeso de la actitud
realista. Sus manifestaciones se conocen con los nombres de sueños diurnos,
sueños en vigilia, réoerie. Semejante a los sueños del durmiente, se caracteriza:
1 º, por la manera pasiva, pática, como los experimenta el yo, aunque
dependen de una actitud subjetiva determinada y aunque su aparición
[47]

48

PSICOPATOLOGÍA

puede ser provocada voluntariamente -¬ n este sentido es apropiada la
calificación de Stekel: «cinematógrafo del alma»; '1!1, por desplegarse sin
dirección estable y sin concierto, pero consumando hazañas del propio
yo, el cual a parece superior a lo que es en realidad; 32, por tener un contenido
inverosímil o imposible-de ahí el nombre familiar de «castillos en el
aire»; 42, por sobresalir en este contenido imágenes tan vivas que tienen
para el sujeto casi la substantividad de lo efectivo, con las consecuencias
comprensibles. Esto no obsta para que, en ocasiones, el soñador prosiga
simultáneamente un trabajo, como si viviera en dos mundos, o combine
sus ficciones con empresas descomunales.
El disfrute del soñador despierto es promovido por deseos y
propensiones de diverso orden: de poderío, de amor, de aventuras, de
venganza, etc. Es una compensación fácil frente a las limitaciones y durezas de la condición real.
Frecuente en el niño y en el adolescente normal, el pensamiento
fantástico no desaparece del todo en el adulto, aunque moderado por
el ajuste sensato de lo factible. Cada cual puede evocar algún episodio
de la propia experiencia. Un ejemplo precioso nos ofrecen Las mil y una
noches en la «Historia de El-Aschar». Se presenta de manera desenfrenada
en ciertos sujetos de personalidad anormal, que se conocen con el nombre
de fantásticos, sobre todo entre los maniáticos de la notoriedad, los
hlpertímk.oo y los débil~ de voluntad. En tales individuos suele ser a<:.tivo, arrastrándolos a actos insensatos y hasta delictuosos. Más frecuente
es que lleguen sólo a la expresión verbal engañosa; entonces el desorden se llama mitomanía o pseudoiogia phantastica, que va desde el tímido esbozo de tomar corno reales los productos de la propia inventiva
hasta la imposición categórica de los mismos. El nombre de mentira patológica es inapropiado, salvo en los casos -no raros- del embuste, a veces
doloso.
3. FUGA DE IDEAS
Otra forma de pensamiento desenfrenado es la fuga de ideas, cuyas
cualidades psicológicas son las siguientes: 12, el desorden y la falta aparente de finalidad completiva de las operaciones intelectuales: aunque
hay cierta relación entre los conceptos próximos, el conjunto carece de
sentido, de unidad significativa; 22, el predominio del mecanismo de la
asociación de las ideas -que se muestra notoriamente por la asonancia
de las palabras-, con abundancia de conceptos disparatados; 32, la facilidad con que se desvía el curso del pensar con los estímulos exteriores
(distraibilidad); 42, la frecuente aceleración del ritmo de la expresión verbal.

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

49

La fuga de ideas se produce en una condición anímica en la cual
Binswanger distingue los siguientes caracteres: 12, actitud optimista,
despreocupada, reveladora de la alegría de vivir; 2º, desembarazo y
sentimiento de claridad y facilidad en el pensar, corno si todos los objetos
de la experiencia los tuviera el sujeto a su alcance; 32, falta de necesidad
de que el contenido intelectual de lo que se dice sea diferenciado con
precisión; 42, aceleración del tempo subjetivo, en concordancia con una
atomización del tiempo vivido: faltando la continuidad coherente, se dan
sólo presentes sucesivos; 52, conjunción de significaciones, como se observa en los sueños, con desmedro de la lógica; 62, predominio del impulso para el contacto social, para comunicarse, para salir de sí: vida
de relación periférica.
Condicionada por la agitación, la fuga de ideas puede manifestarse en la embriaguez alcohólica, en la exaltación de los paralíticos
generales, etc., pero es típica de la manía y de la hipornanía. Por lo común
se acompaña de logorrea (o verborrea), esto es, expresión verbal fácil, insulsa, incesante e incoercible del contenido de la conciencia. Pero hay
casos en que la logorrea expresa sólo parte de las ideas, y los hay también
en que la fuga de ideas se acompaña de mutismo, sea por el embarazo
o dificultad de la expresión debidos a la misma abundancia de asociaciones, sea por condiciones que nos son desconocidas. Por último, suele
presentarse la fuga de ideas unida a perturbación de la conciencia
(confusión mental); entonces es difícil distinguirla del pensamiento
embrollado.
Un ejemplo: «Yo he estudiado sólo ciencias naturales, historia del Perú.
Cuando murió Jorge Chávez yo tenía dieciocho años. Yo no sé cómo moriré acá
en las rejas encerrada y mi mamá lejos. Mi cuñado ha muerto a bordo (risas),
sabe Dios, pues, señor, sus mecas. Habrá llevado dinero y lo habrá chalonado
en el mar. Usted habrá leído pues esas novelas por [ulieta y Romeo... »

4. PENSAMIENTO INHIBIDO
La anormalidad en cierto modo contraria a la fuga de ideas es el
pensamiento inhibido. Se manifiesta como dificultad en la elaboración
intelectual, falta de asociaciones, lentitud en la concepción y la expresión. El propio sujeto tiene el sentimiento de inercia o vacío intelectual,
y hasta \~me hallarse demente. Ü)n todo, esfon:.ándo~, logra o~asbnalmente contestar a una pregunta, rara vez puede producirse espontáneamente. El enunciado revela entonces que la forma del pensamiento
se conserva normal. El contenido, en cambio, no sólo es exiguo en imá-

so

PSICOPA TOLOGÍA

genes e ideas, sino descolorido y hasta impreciso. En ciertos aspectos
coinciden el pensamiento inhibido y la fuga de ideas: en la mengua de
la tensión del acto objetivante, o sea, en la incapacidad de concentrarse
productivamente, así como en la escasa eficacia y corto aliento de las
tendencias determinantes del trabajo intelectual. El pensamiento inhibido
es perseverante, como si la mente perdiera la espontaneidad y la
flexibilidad. De ahí que sea difícil distraer la atención del sujeto, cuyo
pensamiento, sin embargo, parece estar influido por la indecisión y la
mengua de la voluntad.
Esta anormalidad del pensamiento está estrechamente vinculada con el estado de ánimo: la depresión, que como veremos más adelante, se presenta en diversos estados patológicos, y de modo característico
en la melancolía. Sin embargo, no siempre se observa una relación
· proporcional entre la intensidad de la tristeza y la inhibición del
pensamiento.
5. PENSAMIENTO PROLIJO
Anormal sólo cuando presenta muy acentuadas sus particularidades, el
pensamiento prolijo denuncia la necesidad de expresión _cabal y circunstanciada que no logra su objeto sino trabajosamente. Largos rodeos,
en los que se mezclan de manera imprecisa lo esencial y lo superfluo,
torturada construcción de frases y dicción premiosa -tales son los caracteres principales de esta forma pesada y difusa del pensar. No se puede
decir que en ella falten las asociaciones -a menudo son muy abundantes- ni que sean ineficaces las tendencias determinantes, pero sí es evidente que· la dinámica de la elaboración intelectual carece de soltura y
plasticidad, como si la constelación ideativa acopiase un material
abundante y poco apropiado, o como si la constitución de los actos
conjuntivos encontrase embarazo para lograr una construcción directa,
clara y rotunda. Tampoco pierden su meta las tendencias, porque, a la
larga y después de seguir caminos tortuosos, el discurso acaba por
completarse. No denota forzosamente verdadera- debilidad del juicio
-corno se ha insinuado- sino mengua de la capacidad de síntesis.
Se comprenden mejor los extremos del pensamiento prolijo
tomando en consideración las características de la mentalidad de los sujetos en quienes se presentan típicamente -los epilépticos y los individuos de temperamento viscoso-, o sea, el egocentrismo ceremonioso, la
psicomotricidad monótona y tenaz, el natural y la expresión pegajosos.
Un epiléptico, para referir el hecho de que en cierta ocasión hubo de
trasladarse de un lugar a otro, emplea cerca de doscientas palabras.

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

51

6. PENSAMIENTO COMPULSIVO
El pensamiento compulsivo u obsesivo se caracteriza porque en lugar
del orden monárquico de la mente normal, determinados pensamientos,
imágenes, sentimientos o impulsos se mantienen importuna y. tenazmente en el foco de la conciencia a despecho de la voluntad. Ésta no
sólo es impotente para cohibir o desbaratar el contenido insurgente, sino que su incesante intervención sólo tiene por efecto reforzarlo por un
proceso de rumiación o de autoinducción. El yo reconoce generalmente lo irracional, falso o infundado de las representaciones que tratan de imponerse, y, sin embargo, es impotente para negarles poder en
su propio dominio. No las vive, pues, como substancia de su propia mentalidad, a la vez que se niega a aceptarlas, repudiando su
persistencia.
Se comprende que tanto el contenido cuanto la situación resultan inexplicables para el sujeto. Se comprende asimismo que, a pesar de
su invalidez lógica, los pensamientos compulsivos pueden llegar en
ocasiones a imponerse de una manera absoluta, como si fuesen verdades o por lo menos como sospechosos, de mal agüero, siniestros, etcétera. Se comprende, por último, que tal estado de cosas íntimo provoque sentimientos muy penosos, angustia y hasta desesperación.
Distinguimos cuatro grandes clases de compulsiones, según la
actividad psíquica principalmente afectada: 112, las ideas obsesivas; 22, las
dudas; 32, las fobias; 4º, los impulsos y las acciones.
1 º· Las ideas compulsivas constituyen el pensamiento obsesivo en
sentido estricto, pues en ellas el aspecto intelectual es el más notorio.
Ofrecen las siguientes variedades: a) Las obsesiones relacionadas con objetos
percibidos, p.e., a un enfermo se le presenta la idea de la muerte cada
vez que ve un objeto negro; otro no puede ver comer a ninguna persona
sin sufrir la obsesión de que los alimentos contienen agujas.b) Lasobsesiones
del recuerdo, como su nombre indica, son evocaciones irunotivadas,
importunas y persistentes; así, una paciente sufre por la representación
de la muerte de su marido y de todo lo reprensible que ella hizo durante
la última y larga enfermedad del mismo. c) Las obsesiones imaginativas,
acaso las más frecuentes en este grupo, tienen por contenido productos
de la fantasía, que a veces aparecen con un carácter muy vivo. Entre
las imágenes obsesivas más frecuentes están las que implican tendencias
pecaminosas.
Una anciana pone fin a sus días después de luchar desesperadamente
con las fantasías lúbricas que ocupan continuamente su espíritu: falos innu-

52

PSICOPATOLOGÍA

merables y de proporciones descomunales, que cobran vida propia, como si fueran
hombres, y que sugieren las expresiones más soeces.

22• La duda compulsiva entraña un conflicto agregado a los propios de la obsesión: mueve el espíritu en direcciones ínconcílíables, Puede llegar al extremo, constituyendo la «locura de la duda». Se llaman
escrúpulos a las compulsiones en que la duda sirve de acicate para
asegurarse -vanamente-- de cómo han sido las cosas o cómo deben ser.
Para la mayor parte de los autores no hay una real diferencia entre la
duda y el escrúpulo.
Un sujeto, p.e., revisa una y mil veces sus pecados para no omitir ninguno en la confesión, y después de haberse confesado, sigue repitiendo
infructuosamente el examen de conciencia, incierto de si los ha dicho todos.

3º. Fobias son las obsesiones en las cuales lo principal es el aspecto
afectivo, en forma de temor: son los temores patológicos. Pueden referirse
a toda clase de objetos, fenómenos o acciones, tanto los que producen
normalmente miedo, cuanto los que no lo provocan al hombre sano.
Claustrofobia es el temor a los lugares cerrados; agorafobia el relativo
a los lugares abiertos, como las plazas, las calles, etc.; ereu tofobia el temor de sonrojarse; hidrofobia el temor al agua; tanatofobiael miedo
patológico a la muerte, etc.
4º. Impulsos y actos compulsivos. Los primeros consisten en la mera
tentación íntima de hacer algo, generalmente censurable. Los segundos
implican la consumación del impulso en la realidad. Los actos son de
dos clases: manifestaciones primarias y manifestaciones secundarias a
otros fenómenos obsesivos. En el primer caso el impulso se traduce
directamente en hechos; en el segundo, el hecho es consecuencia o reacción y no expresión inmediata (p.e., lavarse las manos .por temor a la
impureza). Los actos pueden ser simples, como lanzar un grito o tocar
ciertos objetos, o complicados hasta constituir un «ritual» minuciosamente
estructurado.
Estas diversas modalidades de la compulsión, una de cuyas
características es la repetición sin fin, generalmente no se presentan aisladas sino combinadas en el mismo sujeto, llegando en ocasiones a ahogar
toda espontaneidad y a invalidar por completo la vida de relación. Se
presenta como síntoma de diversos desórdenes psíquicos o neurológicos, constituyendo por sí la neurosis compulsiva o de obsesión. En otros
lugares de nuestro Curso consideramos diversos aspectos de esta
anormalidad.

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

53

7. PENSAMIENTO OLIGOFRÉNICO

El pensamiento oligofrénico corresponde al retraso del desarrollo mental, por lo cual· carece de diferenciación. Su estructura es más o menos
rudimentaria: los conceptos son escasos, concretos y relativos a la limitada experiencia posible del individuo; la abstracción se logra difícilmente, sin vuelo ni consistencia; aunque no falta la generalización, es
de bajo nivel y relacionada principalmente con las necesidades del sujeto;
los juicios y razonamientos, escasos también, son más o menos vacilantes
e imprecisos, o por el contrario, dogmáticos y sin plasticidad en su
aplicación, pues la conciencia de los oligofrénicos no puede abarcar amplias series de objetos y condiciones de la realidad, ni siquiera aprehender relaciones a veces simples para la mentalidad desarrollada. El
pensamiento intuitivo manifiesta igual mengua que el discursivo; así, tanto la comprensión como la explicaciónde los hechos,por poco complicados
que éstos sean, resultan inalcanzables o vagas. No es posible la distinción
clara de categorías: lo esencial y lo accidental, la causa y el efecto, el
todo y las partes, lo real y lo imaginario no se ofrecen al espíritu con
diferencias precisas. Se comprende que la previsión y el tino no se muestran, salvo en la limitada esfera en que se ejercita la habilidad práctica
del oligofrénico. Todo esto, por lo demás, tiene variantes, principalmente
en correspondencia con los grados de la oligofrenia, que estudiaremos
en otros capítulos.

8. PENSAMIENTO DEMENCIAL

El pensamiento en la demencia es improductivo, como en la oligofrenia,
pero se distingue fundamentalmente en una y otra condición. El déficit
es adquirido y desigual en la demencia, congénito y homogéneo en la
oligofrenia. En algunos aspectos y en ciertos momentos el pensamiento
demencial puede revelar elaboraciones superiores, aunque ordinariamente sin unidad y congruencia: conceptos abstractos, juicios bien
diferenciados, razonamientos complicados y demostrativos de que persisten rezagos de los frutos de la experiencia y la comprensión general
de la vida. La pobreza del entendimiento es relativa a la quiebra de los
resortes propios de las actitudes y reacciones frente a los problemas de
la realidad: en el deterioro poco avanzado a menudo persisten más o
menos íntegros los recursos apropiados a la acción habitual y hasta para
el trabajo profesional, pero sobre todo los que sirven a la satisfacción
de las necesidades y las rutinas.

54

PSICOPATOLOGÍA

Se presentan disminuidas o anuladas la claridad del discernimiento, la seguridad y la amplitud de los actos conjuntivos. Por ejemplo,
el demente no sabe calcular a causa de la pérdida de la capacidad de
aprehender las propiedades de los números y su ordenación; no es capaz
'1,¿ pcü:auiü>\:: dtd ~itlfdu de cü1 arganrenro par lrauerse- arnquúauo ra
capacidad del ajuste intelectual, ni puede actuar adecuadamente en una
situación por falta de sindéresis y crítica. Manifiesta impotencia para
adquirir conocimientos, para comprender y explicar. Unido a la falta
general de espontaneidad psíquica eficaz, se hace patente el desmedro
de la atención, la memoria y la expresión verbal, en proporción variable,
según los casos, con una marcada tendencia a repetir. De ahí que con
frecuencia el demente llegue a desconocer los objeto? y las personas más
familiares.
9. PENSAMIENTO EMBROLLADO

El pensamiento embrollado, confuso o incoherente se distingue por su
curso tortuoso y sin ilación; por su infructuosa aprehensión del contenido
de la conciencia y por la consiguiente nulidad de los resultados. La
impotencia para lograr vinculaciones con sentido va aquí unida a la
cúricuúao' de recordar y oiscumr, revefando un rondo de perplejidad,
El pensamiento embrollado se produce sea a causa de perturbaciones
de la conciencia, sea como alteración primaria de la ideación, en diversos
desórdenes mentales.
Ejemplo: «Se trata de María Antonieta. Buenos días, doctor. Dice que
hay unos andantes, dice que hay un abogado de Arequipa que tocaba guitarra
con Béjar, y quisiera mis vestidos, doctor ... Don fulano, oiga señor mengano.
El militarismo que necesita salir o quedarse con la revolución de zutano ... »

10. PENSAMIENTO ESQUIZOFRÉNICO

Se da el nombre de pensamiento esquizofrénico a una serie de desarreglos de la ideación que en realidad nunca se encuentran reunidos en el
mismo enfermo. Aunque abundan los estudios sobre este conjunto de
anormalidades del pensar, carecemos de una nomenclatura satisfactoria.
La ~üü5ci iucfs 1"Lülvda es 1~ dilica:Nad de de,1fudcrr 1'as" desviaciones propias de la actividad intelectual respecto de las simples repercusiones en
ella de desórdenes procedentes de otras funciones psíquicas. Aquí
seguiremos un criterio didáctico fundado principalmente en la pura

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

55

descripción de los fenómenos más característicos. Al final resumiremos
nuestra concepción general del desorden distintivo de la mentalidad
esquizofrénica.
12• El término «esquizofrenia» significa lo más distintivo de esta
modaiidad del pensamiento, o sea, fa disgregadón. La dísgregación entraña una perturbación más profunda que el compromiso del mecanismo de la asociación de las ideas; corresponde a la quiebra de la normal
aprehensión de las relaciones. Los pensamientos se producen dislocados
y hasta discordantes, sin nexo ni concierto, sin estructura racional, sin
finalidad manifiesta en el conjunto: mescolanza de conceptos, ensalada
de palabras.
Uno de nuestros pacientes califica
diciendo: «poli-ideísmo, carencia absoluta de
En el siguiente escrito de otro esquizofrénico
«En, el, ámbito, de, mi, pluma, está, un, La,
señalada, muy, hecha ... »

retrospectivamente la disgregación
ideas centrales ... y de ruta a seguir.»
tenemos una ensalada de palabras:
reunión, que, vamos, a, tener, una,

22• La ambivalencia, anormalidad de las tendencias en general se
caracteriza en la esfera intelectual por la coexistencia de juicios contradictorios sobre el mismo sujeto, simultánea afirmación y negación,
coincidencia de lo opuesto.
Ejemplo: «Ir despacio es ir de prisa». «Este viejo es joven todavía». «Lo
que hace provecho, hace daño». «Soy Dios y peco». -¿Se siente usted mejor? -<<Ahora creo que sí y no».

32• Llamarnos adjudicación de significaciones adventicias al hecho de
que el sentido de los conceptos y las palabras se duplica o se trueca
caprichosamente o en virtud de alguna asociación. Sobre todo las palabras adquieren en la mente del esquizofrénico una denotación distinta
de la usual.
P.e., a un enfermo el apellido «Arriera» le despierta ora la idea del ariete,
ora la de un individuo a quien se ha arrancado los cabellos. Con frecuencia no
se trata sólo de una ocurrencia casual, sino de una elaboración reflexiva, como
aparece en el caso siguiente: «Tengo el espíritu un poco analista, y estaba analizando el significado de algunas palabras, como "violento".» ¿Qué significado tiene
para usted? «Un hombre impulsivo, irreflexivo, ¿no es cierto? Pues bien, éste
es el concepto que he tenido de esta palabra, pero veo que he estado equivocado;
pues descomponiendo esta palabra en sus sílabas, tenernos: violento. La primera

56

PSICOPATOLOGÍA

es una forma del verbo "ves", y las últimas juntas quieren decir "con calma";
luego la conclusión sería "ver lento".»

42• El pensamiento precategorial -en el que el aspecto pático de
la vivencia predomina sobre el gnóstico, el mundo subjetivo sobre el
objetivo- presenta formas extremas en la mentalidad esquizofrénica, a
las cuales corresponde adecuadamente el calificativode pensamientoautístico. El término genérico es autismo, o sea, alejamiento del mundo circundante, de lo real, por predominar la mentalidad egotímica. Podemos
separar las cuatro modalidades siguientes del pensamiento precategorial.
a) El simbolismo primitivo en el esquizofrénico tiene un matiz muy
individual; en parte está vinculado a lo vivido previamente por el sujeto, quien le da importancia en su fuero interno, sin preocuparse por
revelarla a los demás. Se imponen a la conciencia relaciones secretas entre
las cosas, de suerte que los objetos o los acontecimientos adquieren un
papel representativo sui géneris, parecido al de las imágenes míticas del
hombre primitivo, pero sin la significación universal de éstas. El simbolismo del esquizofrénico es inseparable de sus pseudopercepciones, de
sus sueños y desvaríos.
Así, un paciente, al hornillo llamado «Primus» lo identifica con un primo
suyo que es sargento primero. Otro ve la representación de una deuda que contrajo en el hecho real de derramarse el agua. Este mismo, una vez curado, refiere
un desvarío que tuvo: «Para conseguir la reedificación de nuestro pueblo debíamos ofrecer el sacrificio de una muchacha y ésta debía llamarse precisamente
Eva. En efecto, yo tengo una prima de ese nombre... A esta prima la veía
representada en el color verde; por este motivo muchas veces no quería sentarme
en las bancas de este color,»

b) Mayor acentuación y desenfreno del aspecto subjetivo en la
relación con el mundo se manifiesta en la creencia en el poder mágico
del pensamiento y la palabra. Falto el yo de equilibrado ajuste a la realidad,
cree de modo egocéntrico que sus ideas y expresiones, por sí mismas,
tienen un influjo extraordinario en el curso de los acontecimientos.
Así, uno de nuestros pacientes está convencido de que, con s6lo pensarlo,
se encienden y apagan las luces, se aproximan y alejan las nubes, etc., y confiesa
que su mutismo eventual se debe al temor de que sus palabras desencadenen
las fuerzas naturales y con ello ser causa de muchos males.

c) La reificación o concretismo de lo mental, anormalidad del pensar
reveladora de la quiebra de discernimiento de las formas fundamentales

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

57

del ser, consiste en atribuir materialidad a lo inmaterial, sobre todo a
las ideas, en percibir alusiones en aquello que carece de virtualidad
significativa, en dar un sentido literal a las metáforas, y en general, en
tomar las expresiones y los símbolos, no como algo representativo, sino
como cosa substantiva.
Para un esquizofrénico, tomar la leche consistía en ocasiones violar el
cariño que había profesado a una señorita llamada Blanca;la carne era la idea
de un paisano suyo; comer el pan llamado francés constituía ofender el idioma
francés; comer queso entrañaba la destrucción del señor Quesada; temía hablar
a causa de que identificaba el aliento con la energía para la acción, la cual no
deseaba gastar en vano.

d) La participación en el alma ajena y en el ser de las cosas pone
en evidencia la pérdida de la crítica en lo que respecta a la conciencia
de los límites entre el yo y el no yo. Consiste en atribuir a otras personas
o al mundo exterior fenómenos de la propia alma y viceversa, considerar
como propio lo que en realidad es ajeno.
Ejemplos: «Advierta usted lo que hemos pensado juntos, lo que acabamos de pensar, lo que pensamos en este momento». «Me duele en el lapicero
y eso me parte». «Siento mucho trabajo en las chacras».

52• Un grupo de las manifestaciones más características de la
mentalidad esquizofrénica es el que denominamos enajenación del pensamiento. Implica no sólo la creencia en el concretismo del pensamiento
propio, sino la creencia en la posibilidad de que sea percibido, influido
o manejado directa o indirectamente por otras. personas o entidades, con
desmedro de la voluntad del enfermo; o simplemente, que las ideas se
escapen, se esfumen, de modo que el esfuerzo para aprehenderlas o servirse de ellas se frustra a causa de su autonomía respecto del yo. En
todos estos casos el contenido intelectual de la conciencia se sustrae al
gobierno monárquico del yo, se aleja de él y en cierto modo se
despersonaliza. Formas extremas y típicas de este desorden son las
siguientes:
a) Los pensamientos hechos o introducidos, que el sujeto, aunque
reconoce que se manifiestan en su espíritu, como los demás pensamientos
suyos, considera que provienen de fuera, que tienen origen ajeno.
A:>í, un esquizofrénico confiesa: «Antes pensaba yo; hoy casi todo lo
hacen ellos (los perseguidores). Me hacen pensar lo que les da la gana. Tienen

58

PSICOPA TOLOGÍA

la desvergüenza y mala fe de hacerme pensar lo que quieren y después lo van
a contar.»

b) La substracción del pensamiento, regida por la convicción de que
los demás se apoderan activamente de las ideas del enfermo sin que él
llegue. a formularlas verbalmente.
Ejemplos: «Voy a realizar mi invento antes que se lo aprovechen. Aunque no lo he dicho, ya unas personas me han tomado la idea al pensarla.» «Yo
padezco del olvido ... especialmente cuando me pongo a leer o a pensar; sobre
todo cuando pienso percibo claramente que las ideas son captadas y se escapan
de mi cerebro, hasta el punto que no puedo juntarlas para hacer un raciocinio
cabal. A mi modo de entender, esto sucede, por ejemplo, cuando una persona
X, ésta, soy yo, se encuentra imantada, y otra persona, ya sea por medio de un
imán o de cualquier otro objeto de materia imantada, le va captando sus ideas,
se las va extrayendo ... »

c) La publicación del pensamiento, en fin, corresponde a la certeza
de que las propias ideas se hacen patentes a los demás, sea directamente,
sea con artificios usados por ellos. Tal desorden se parece al anterior y
tiene modalidades de transición respecto de él, así como aproximaciones
al pensamiento que se hace sonoro y al eco del pensamiento, anormalidades
que a su vez se confunden con las «voces».
Un enfermo declara: «Todos saben lo que yo pienso, no necesito hablar ... Sé que me comunican... Yo no me comunico, ustedes me comunican; se
ponen su aparato, que ora le toca a uno, ora le toca a otro. Yo no me entero
de lo que usted piensa, pero ustedes se enteran de todo lo que yo pienso, por
telepatía.»

62• El curso del pensar a menudo es alterado en la esquizofrenia,
sea por simple falta de espontaneidad o por producirse interrupciones
bruscas y de duración variable, que es lo que se llama bloqueo u obstrucción del pensamiento; sea en forma de incontinencia; sea, en fin, como
perseveración y estereotipia (que consideramos en el capítulo sobre la
voluntad). La incontinencia o pensamientos en tropel consiste en que las
ideas afluyen incontenibles y superfluas. El paciente sufre con desagrado
este tumulto monótono, generalmente automático, rara vez entrañado
esfuerzo subjetivo. Se distingue de las obsesiones en que lo que se impone no es el contenido sino la función misma de pensar, sin conflicto;
y se diferencia de la fuga de ideas principalmente por la manera pasiva
como es experimentado y por el estado de ánimo. Dura desde algunos

ANORMAUDADFS DEL PENSAMIENTO

59

minutos hasta varias horas. Fuera de la esquizofrenia, suele presentarse
en las psicosis sintomáticas.
Un enfermo describe los pensamientos en tropel como «oleadas de ideas
que afloran a la mente con una fuerza incontrastable, donde la actitud crítica,
"üTiti. nku't...;;c~a. -;c;,:,7>\~1 •._:,a. ] 'i.a.7>\a
'ra vo'ron.'taó,\a \6g\t.a, m., nq:i1~l\aTl
desaparecen». Más explícita es la enferma que se expresa así: «Hay momentos
que me vienen las ideas a tropel (sic), pienso, pienso y pienso sin ton ni son
y me siento molesta porque no las puedo gobernar, pienso y pienso hasta que
de por sí se para, pasa la ola de ideas pero no las retengo, no sé qué ideas han
sido; quisiera que esto desaparezca; por ejemplo: si llega la hora de comer o aunque no llegue y de por sí pienso: no me dan de comer, que ya es hora de comer,
que debo comer, que me lleve bien, que no sea malcriada, que sea respetuosa, serena; hasta que todo esto desaparece de por sí y me quedo tranquila pero
durante ese tiempo estoy como una furia, quiero estallar, gritar, matar, no, matar,
no, no puedo decir eso, quisiera quitarme de una vez ese laberinto, que cese
ese tropel, después que pasa, qué tranquila me quedo, como descargada ... »
'72. En la expresión del esquizofrénico se observan además otras
anormalidades del pensamiento, entre las cuales sobresalen las siguientes:

a) El amaneramiento se distingue aquí por cierta exageración y
sobre todo por la falta de variedad en las ideas y la manera formalista
de ordenarlas.
b) La extravagancia del esquizofrénico pasa los límites de lo que
es imaginable para el hombre normal, no sólo por lo ridículo y grotesco
de las figuras del lenguaje sino por lo artificioso de las vinculaciones
y los contrastes, así como por el uso frecuente de neologismos.
El primero de los ejemplos siguientes -típicos del estilo esquizofrénico- lo es del amaneramiento y el segundo de la extravagancia. «La, mar, prudencia, del, mundo, i, de, la, vida, Tal, es, el, hecho, vertiginoso, de, La, impureza,
La, vida, í, el, más, malestar, del, mundo, i, toda, aquella, piedad, que, la,
indulgencia, del, mundo, insípida. Y, al perseguir, La, inmortalidad, del, mundo,
abarco el confite, de, mi, idea» -«Reconociendo la experimentada idea de no
anunciar el día de su terminación, proyecto la insuperable redacción de una
oportuna carta ... Todos los días que transcurren, con serena estoicidad, mi
castigado indicativo acepta la visita médica que realiza su persona.»

c) Las pararrespuesias, Q.Ue no sólo se presentan en los esquizofrénicos, son expresiones sin relación lógica precisa con las preguntas que
se hace al paciente, si bien existe cierta correspondencia general o accidental entre el contenido o el acto de ambas.

60

PSICOPATOLOGÍA

Ejemplos: ¿De qué materias se hace el dinero? -«Por alguna razón se
comprobará la fundición de la moneda» -¿Dónde viven los peces? -«La virtud
y la justicia darán respuesta» -¿De qué están hechos los dulces? -«Por la pastelería
o confitería podrán usarse ante el grande banquete.»

A nuestro entender el desorden del pensamiento esquizofrénico
y en general de la esquizofrenia se resume en tres disyunciones
fundamentales: li, del mundo interior y del mundo exterior (autismo);
2i, del yo respecto al contenido de la conciencia (ego--anajóresis); 3~, dentro
del mismo contenido de la conciencia, la del predicado frente al sujeto
de conocimiento que le corresponde (quiebra de las categorías). Las
disyunciones en su conjunto responden a una falla de la intencionalidad,
por la cual los actos no cumplen la finalidad propia de la vida psíquica
normal, falla que llamamos atelesis.
11. IDEAS SOBREVALORADAS

El vigor del convencimiento, de la creencia, de la adhesión a una idea,
implica un componente extrarracional y subjetivo que se une íntimamente con el racional, dándole calor y carácter activo. Se llaman ideas sobrevaloradas a aquellos pensamientos o grupos de pensamientos en que
el aspecto afectivo del convencimiento predomina sobre el racional, de
suerte que tienen un lugar privilegiado en la vida de la persona. Esto
implica que las ideas sobrevaloradas adquieren considerable influjo sobre las demás y que la conducta del sujeto se orienta de modo unilateral y hasta desajustado, en consonancia con el contenido de aquéllas.
También se podría definirlas como pasiones al servicio de ideas directivas,
lógicas o ilógicas por sí mismas.
Con las ideas sobrevaloradas se identifica el sujeto que las
propugna, pues llegan a ser algo así como la prolongación de su personalidad. En efecto, aunque puedan ser episódicas y manifestarse en
individuos normales -corno ocurre a menudo en el campo político, en
el arte, en la filosofía, etc.-, los casos extremos se muestran de manera
más o menos crónica en sujetos predispuestos, en la personalidad anormal del fanático. Fuera de esto suelen constituir parte de los síntomas
de algunas psicosis y neurosis.
Se distinguen de las obsesiones en que el yo no lucha contra el
contenido de las ideas, sino que lo abraza,' mientras que el obsesionado
se siente víctima de él. Asimismo, se diferencian de las delusiones e ideas
delusivas, con las cuales tienen afinidades, en que sólo se desvían
cuantitativamente del pensamiento normal y en que sus excesos pueden

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

61

ser reconocidos como tales, por lo menos teóricamente, lo que no sucede
en el caso del pensamiento delusional.
Desde el punto de vista psiquiátrico las ideas sobrevaloradas que
más interesan son las hipocondríacas y las de los querellantes, que
estudiaremos en la segunda . parte de este Curso. ·

12. PENSAMIENTO DELUSIONAL
Los desórdenes que nos quedan por estudiar en este capítulo son los
relativos al juicio. En el lenguaje corriente se llaman desvaríos y en el
psiquiátrico, delirios o ideas delirantes. Saliendo del uso preferimos la
voz fundamental «delusión», homóloga a ilusión y alucinación, y que
en castellano tiene voces análogas como delusor y delusorio. La palabra «delirio» se presta a equívocos, ya que designa principalmente un
estado patológico de la conciencia, muy diferente de los desórdenes que
considerarnos aquí.
El pensamiento delusional entraña perturbación en el acto de la
aprehensión de relaciones, de suerte que se realiza gratuitamente, sin
fundamento real. Todo acto de esta clase tiene de común con el error
lo improcedente del contenido gnóstico, que va ordinariamente desde lo improbable hasta lo imposible, pero se diferencia del error por la
firmeza inconmovible de la convicción, que no cede ante el rnentis ele
los hechos ni ante la refutación rigurosa. Con Jaspers distinguimos
dos modalidades esencialmente diferentes: las delusiones y las ideas
delusivas.
lº. Las delusiones son desórdenes primarios del juicio, esto es, que
no se pueden deducir de otras experiencias, ni racionales, ni emocionales.
Son juicios infundados que le ocurren al sujeto, quien los vive corno
verdades inconcusas y saca de ellos consecuencias, corno de un juicio
fundado. De ahí que los enfermos con delusiones sean capaces de discurrir con una lógica impecable, pero consecuente con la falsedad que
le sirve de punto de partida. Sin embargo, no es del todo justificado creer
que sea anormal sólo el primer momento de la delusión, pues la actitud
y la conducta del enfermo no corresponden del todo a las del sujeto normal incluso con la misma idea (en el caso de un juicio dentro de lo verosímil): un celoso patológico, p. e., no se comporta de la misma manera
que un celoso sano.
En el hombre normal hay juicios falsos que se asemejan a la
·
delusión: son las supersticiones. La superstición se confunde fenomenológicamente con la delusión, pero genéticamente es condicionada

62

PSICOPA TOLOGÍA

por la mentalidad colectiva vigente: no es una relación gratuita individual
e independiente de la atmósfera cultural.
El contenido de las delusiones se presenta unas veces de un modo
súbito, y hasta con todos los detallesiotras veces cristaliza sólo después
de una fase preparatoria, consistente en un estado efectivo destemplado,
raro, con penosa y crecíente tensión, angustia que se calma o justifica
al presentarse a la conciencia la correspondiente creencia o convicción.
Este estado se designa con el nombre de disposición de ánimo delusional.
Los enfermos tienen la impresión de que se ha operado un cambio
impalpable en el ambiente o en el mundo, que les resulta extraño,
enigmático, sospechoso, y de que su situación personal corresponde a
algo inminente, que no pueden determinar.
Las delusiones son de tres clases en lo que respecta al fenómeno esencial del comienzo: perceptiva, imaginativa y conviccional pura.
a) La delusión perceptiva, se inserta en un acto de percepción. En
lugar de atribuir al objeto la significación ordinaria, se le asigna
arbitrariamente una diferente y ajena a las posibilidades normales.
P. e., un esquizofrénico, al comienzo de la psicosis, cuando regresa a
su casa encuentra la puerta cerrada (lo cual sucede con frecuencia) y se le ocurre que su padre ha muerto; al entrar y verlo vivo y cortando el pan, comprende
que- pfüüiu va ci ~una.de ei cueüo. Otro paciente al ver la revista «Para ti» en
un consultorio médico, entiende que se le va a entregar la mujer de su vecino;
los números de los tranvías le indican, de manera indubitable los ingresos que
percibirá en el día.

b) En la delusión imaginativa, una imagen, original o representativa,
es lo ·que entraña la significación morbosa.
Un enfermo recuerda los efectos de haber comido tortuga y afirma que
«cuando uno come tortuga uno se transforma en altoparlante. Se toma la tortuga, se la abre y se la introduce piedras preciosas y se la pone al horno ... suelta
un jugo... y las personas que toman este líquido están comunicadas en tal forma
que lo que uno piensa, sabe el otro ... ».
e) La delusión conviccional pura no se refiere ni a un objeto percibido ni a una imagen, sino que entraña una intuición gratuita con
significación precisa, aunque secundariamente se desarrolle con experiencias vividas, como lo ilustra el texto siguiente:

«Me he enterado, no sé cómo, de que hay deseos de secuestrarme en
mi habitación. Supongo que pretendan introducirse en mi cuarto durante la no-

ANORMALIDADES

DEL PENSAMIENTO

63

che unos cuantos hombres y forzarme, obligándome a desempeñar los papeles
de mujer entre ellos, y luego dejarme encerrado en mi habitación bajo llave.
Después, con mucha razón, pensarán que no me hallaré con valor ni para dar
voces... »

2°. Las ideas delusivas son comprensibles genéticamente: se deri van o desarrollan de otros estados morbosos o surgen de la personalidad predispuesta como reacción a acontecimientos y situaciones en forma inteligible. Así, son ideas delusivas los juicios falsos que nacen de
las pseudopercepciones {cuando no es una delusión unida originalmente
a pseudopercepciones), de las perturbaciones de la conciencia, de los
estados de ánimo morbosos. Las ideas delusivas que parecen más fáciles
de comprender son las de grandeza de los sujetos con agitación maníaca
y las de pequeñez y autoacusación de los melancólicos. Sin embargo,
como observa Richter, las ideas delusivas en estos casos no puede
asegurarse que en rigor deriven del estado afectivo, sino que, al igual
que éste, proceden de la misma disposición primaria propia de la
enfermedad mental en que se presentan.
Clasificación de las delusiones e ideas delusivas: 1°. En lo que
respecta al contenido, tenemos, entre las más frecuentes, las ideas de
referencia, de influencia, de persecución, de daño o perjuicio; eróticas,
de celos, de alcurnia; de grandeza, de pequeñez, hipocondríacas, de
transformación personal, de negación, nihilistas; místicas, de posesión,
de transformación cósmica; de invención, de reforma, de querella o
reivindicación. 2°. Por su forma: disgregadas, sistematizadas, polimorfas,
fantásticas o de imaginación,delirantes (conperturbación de la conciencia),
de interpretación, de explicación. 3°. Por su dirección: retrógradas o
palingnósticas, expansivas, metamórficas. 4°. Por su curso: episódicas,
crónicas, recurrentes, residuales.
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64

PSICOPA TOLOC[A

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Zeitschrift, 1952, t. 189, Nº 6.

CAPÍTULO IV

ANORMALIDADES DEL SENTIMIENTO

1. CLASIFICACIÓN

Dividirnos las anormalidades del sentimiento en cuatro grupos, en relación con la intensidad, la regulación, la calidad y el curso de los fenómenoc; mrre.spondi.e.n.te.s. Dada la impGrtanda q J.e ti..erie la vida afoi:tiva
1

desde el punto de vista de la psicología médica, además de los desórdenes así clasificados, incluimos en el presente capítulo dos secciones
especiales: una acerca de las consecuencias semiogénicas o patogénicas
de la emoción y otra sobre algunos sentimientos frecuentes en las más
variadas enfermedades orgánicas y psíquicas: el malestar físico, el dolor,
el miedo y la angustia.
2. ANORMALIDADES DE LA INTENSIDAD

Entre las manifestaciones fácilmente aislables de esta clase tenemos el
aumento de la excitabilidad afectiva, el estupor emocional, la apatía y
la estupidez afectiva.
12• El aumento de la excitabilidad afectiva entraña la manifestación
de sentimientos por estímulos que normalmente no son suficientes para
despertarlos, así como la producción de emociones d.t:5p10pu1dm1adas
con el motivo. Sensaciones auditivas, ópticas o de cualquier clase, que
normalmente no despiertan sentimientos determinados, son experimentadas como desagradables y hasta intolerables. Asimismo, estados
(65]

66

PSICOPATOLOGÍA

afectivos que en condiciones normales apenas si se les da importancia,
cobran una intensidad que perturba al ·sujeto enervado o que sufre
determinados desórdenes psíquicos. Esto ocurre principalmente en los
individuos de personalidad neuropática, asténica, llamados ordinaria-~2.~ ..·=' ""-~-='-.. '!~S'-~;~~
Una neurópata declara: «Una mala noticia que me dan de sorpresa me
pone en un estado de suma nerviosidad, completamente pálida, con la pulsación
acelerada, y después muy débil, y en seguida con decaimiento.»

También se observa el aumento de la excitabilidad afectiva en
condiciones patológicas orgánicas, sobre todo en la enfermedad de
Basedow, y en las psicosis, especialmente al comienzo. Aparte esto, es
la regla en los estados de agitación.
22• El llamado estupor emocional consiste en la pérdida momentánea de la capacidad de experimentar afectivamente los acontecimientos
en realidad impresionantes, como si el umbral de la excitabilidad del
sentimiento se elevara hasta hacerse inalcanzable. Se presenta particularmente en situaciones que sobrecogen. Una catástrofe, un peligro
inminente, una grave noticia producen de inmediato la inhibición del
sentimiento o. por el contrarío. una intensa emoción .a Ja .cual .sWi~ .el
estupor emocional.
Un homicida yor pasión, de emotividad habitualmente exagerada, nos
manifiesta que después de la extrema excitación que culminó con el delito, cesó
toda vida afectiva en él. Entonces verificó tranquilamente la gravedad del hecho
consumado, midió las consecuencias; su conciencia permaneció vigilante y más
lúcida que nunca, pero no surgió ningún sentimiento en su corazón durante varios
minutos, como si todo su caudal afectivo se hubiese agotado súbitamente.

32• La apatía es la incapacidad más o menos prolongada de
experimentar sentimientos, inclusive cuando la mente conserva la aptitud
de comprender las situaciones. Generalmente se acompaña de abulia. El
enfermo es indiferente hasta para las impresiones que tocan más de cerca
a la existencia, las que hacen reaccionar incluso a sujetos poco sensibles.
No se trata de una depresión del ánimo dominada por el sentimiento
de tristeza ni de una actitud pesimista, sino de una incapacidad no sólo
para gozar y para sufrir sino en general para experimentar los sentirruernos, como si 1a mente fiutnese perdido áe raíz fa vida afectiva. Puede
ser pasajera, como ocurre en el período agudo de diversas psicosis, o
definitiva, según se suele observar en la esquizofrenia y en estados
demenciales o de déficit por lesión cerebral.

ANORMALIDADFS

DEL SENTIMIENTO

67

Un enfermo describe su apatía así: «Mi condición espiritual, la condición
de mis sentimientos es incomprensible, es un estado de imposibilidad de sentir
emociones. Yo no puedo, aunque quisiera, tener cariño ni odio; no experimento
ninguna clase de emociones, no tengo romo sentir alegría, por ejemplo, ni tristeza
tampoco; no tengo miedo a nada ni a nadie, a ningún peligro... Cuando hubo
e\ tembk.t \a remana a.ntepa"S.ada,yo estaba e'i'. -e\ c¿,a\i'i'. de b\1.1?..~ y tcdc-::. ~\ie~c~.
desesperados, hubo uno que casi se priva. Yo me quedé completamenteindiferente,
a pesar de que comprendía el peligro del momento.»
42• La estupidez afectiva es una condición innata de incapacidad
permanente para experimentar cierta clase de sentimientos, sobre todo
los superiores. Es propia de algunos individuos de desarrollo mental
deficiente o de personalidad anormal. En efecto, en los oligofrénicos a
veces faltan o son muy débiles los sentimientos más diferenciados, como
el del honor, del deber, el pudor, el respeto, la lealtad, la compasión,
el amor, etc., y en casos raros hasta sentimientos inferiores como el temor.
La cosa es más notable en los sujetos de personalidad anormal llamados
anéticos, pues con una inteligencia bien desarrollada, son incapaces de
sentimientos superiores, aunque pueden simular que los poseen.
Un sujeto de esta especie, muy aficionado a la literatura, tuvo durante
un tiempo franquía para sacar libros de la biblioteca del hospital y pudimos verificar que. «por gusto». arrancaba las hojas de la parte más importante de las
obras. Antes no había tenido reparo en inducir a su hermana a la prostitución.
En la adolescencia fue protegido de una parienta que lo quería mucho, a quien
robó, insidiosamente y sin el menor arrepentimiento, todas sus economías. Por
último, en la niñez ya dio muestras de su insensibilidad en «hazañas» (que, adulto,
nos contaba casi con orgullo) como la siguiente: recoger del suelo con la lengua
escupitajos de la calle, previa apuesta de algunos centavos.

3. ANORMALIDADES DE LA REGULACIÓN
Otro grupo de desórdenes de la vida afectiva, caracterizados más por
las condiciones internas de su aparición que por su intensidad, es el que
denominamos alteraciones de la regulación. Lo característico aquí es la
falta de freno, de inhibición. Las formas principales son la espontaneidad
afectiva anormal, la labilidad emocional y la diátesis explosiva.
12• La espontaneidad afectiva anormal es un estado que se distingue
por la producción de sentimientos inmotivados, esto es, sin condiciones
externas que los hagan comprensibles. Los sentimientos que así aparecen
pueden ser de las especies más diversas: agradables, como el entusiasmo,

68

PSICOPA TOLc:x;fA

la euforia, el júbilo, la voluptuosidad, el éxtasis; desagradables, como el
mal humor, la cólera, la rabia, el terror, la angustia, la tristeza. A los
accesos de este segundo grupo se llama distimia. La espontaneidad afectiva anormal surge casi siempre de manera inopinada, y suele adquirir
violencia extrema, que la hace confundir, por sus malas consecuencias,
con los llamados rapius. Se presenta en diversas condiciones patológicas,
sobre todo en la epilepsia, la esquizofrenia catatónica, y la psicosis maníaco-depresiva.
En este fragmento de los recuerdos de un maníaco se expone el modo
eruptivo del acceso: «En la madrugada se desencadenó la crisis en forma
incontenible y se inició el período de la verdad. A todos lo que se iban presentando les fui gritando, casi voluntariamente, como un borracho que se aprovecha
del estado de ebriedad para desnudar su alma, todo lo que tenía escondido y
recuerdo a todas las personas que hice llorar amargamente, y no me pesa ... >>

22• La labilidad emocional o incontinencia emocional se caracteriza por
efusiones que, a diferencia de la mera emotividad, se desencadenan con
causa insuficiente o inadecuada -de lo cual se percatan los mismos sujetos
que las sufren-, exteriorizándose sin freno, de manera casi automática,
principalmente en forma de risa o llanto. A menudo se emplea la expresión
«labilidad afectiva» con los más diversos sentidos. En todo caso su uso
se presta a equívocos. La iabiiidad emocionar es síntoma importante de
desórdenes provocados por lesión orgánica del cerebro, pero se presenta
también en diversas psicosis y neurosis y hasta en personas sanas,
particularmente en la pubertad, acaso más en la mujer.
Así, una joven sin antecedentes psicopatol6gicos significativos, se entera
inopinadamente de la muerte de su novio. Después de esta impresión comienzan a produdrsele, con motivos insignificantes, como una palabra fuerte, crisis
de risa que no puede dominar y que se reanudan con breves intervalos, a veces durante más de dos horas. La risa suele ser adecuada al motivo, pero por
lo común no lo es, y cuando se desencadena, el sentimiento dominante es el
disgusto o la pena, y si la manifestación se prolonga, es la angustia y hasta la
desesperación.

32• La diátesis explosiva consiste en la propensión a violentos estallidos
de cólera, desproporcionados con. los motivos que los suscitan. Son
indominables y a menudo se asocian a trastornos neurocirculatorios, que
Friedmann llama «síndrome vasomotor» y Kretschmer «debilidad vascular del cerebro». La diátesis explosiva se presenta en los traumatismos
cerebrales, en la epilepsia y en otras condiciones, incluso en la personalidad anormal irritable o explosiva.

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

69

Un caso de esto último nos ofrece un niño de nueve años que tiene crisis
de rabia cada vez que se le niega la satisfacción de un deseo. Entonces, con la
cara congestionada, grita desaforadamente, insulta a todos los presentes, los
amenaza con matarlos (ha llegado a pegar a su madre y a una tfa) y con matarse; se arroja al suelo y patalea, intenta golpear a los mayores y a su hermanito;
rompe •lOS dD°JétOS que están a SU attlfhl.'.l!1 )' bÜ1U -:::;l! l..;ctiiiLC1 ÜJ.'1-it~U \t:; füLl'..i_\;;
cansancio. Entonces, con frecuencia pide humildemente perdón a su madre.

4. ANORMALIDADES DE LA CALIDAD

En rigor, muy pocas de las manifestaciones anormales del sentimiento
pueden ser consideradas como verdaderas alteraciones cualitativas. Quizá
si las más conocidas tienen alguna representación en la mentalidad
anormal. Considerarnos, y con reservas, sólo las siguientes: el sentimiento
de anafectividad, la arnbitirnia, la Einfühlung anormal, y la proyección
afectiva morbosa.
12• El sentimiento de anafectividad corresponde a la falta de conciencia
de los propios estados afeeti vos,patentes al observador. El sujeto se percata
con extrañeza y se queja de su insensibilidad, de que su corazón está
vacío, aunq_ue objetivamente suele expresar sentimientos reales, incluso
vivos. Se trata generalmente, aunque no siempre, de una discordancia
entre lo vivido o subjetivo y lo manifiesto. Se presenta de preferencia
en la personalidad anormal del asténico así como en ciertos casos de
melancolía y al comienzo de otras psicosis, señaladamente de la
esquizofrenia.
Uno de nuestros enfermos se refiere a esta condición en los siguientes
términos: «Corno un cadáver, avanzando con un átomo de vida; un verdadero
estado de vida negativa.» Queriendo provocarse voluntariamente sufrimiento,
en una ocasión se golpea de manera violenta la cabeza contra un madero y no
sufre dolor, aunque no hay anestesia verdadera: «La frente chocó contra el barrote
como si chocasen dos planchas de acero. No hubo un átomo de dolor»

22• La ambivalencia afectiva o ambitimia consiste en experimentar
simultáneamente y con relación a uno y el mismo motivo sentimientos
opuestos. Como otras clases de ambivalencia, esta es típica de la
esquizofrenia.
Ejemplos: «El acontecimiento importante es mi temor de que mis padres
no estén con vida. Lo temo. No se me puede quitar. Me es indiferente que vivan
o no mis padres.» «Hasta cuando me sentía mal he sido feliz.»

70

PSICOPATOLOGfA

32• De modo normal sentimos como si participáramos o penetráramos afectivamente el estado de las personas y las cosas de la naturaleza
y la cultura. Eso ocurre, p. e., cuando se siente que un paisaje rebosa
alegría, cuando un arco expresa tensión potente, etcétera. A este género
de sentimientos llaman Ei1J-fühlu~,<' .los .alemanes. La .Eiqwhlufb" ..tumnua.1
consiste en la exageración de tal impresión de apariencia gnóstica, con
la conciencia de su cualidad extraordinaria. Se observa principalmente
al comienzo de la psicosis.
Uno de nuestros enfermos refiere lo siguiente: «El niño fulano, sujeto central de mi delirio vencido, me miraba con ojos de delo; y a través de su mirada purísima parecía decirme: "¡Has estado realmente fuera de la realidad! ¡Hoy
juego contigo para que no vuelvas a perderte!"... El Jirón de la Unión me parecía deslumbrador: los automóviles, las mujeres bonitas, la música, los hombres, todo era un espectáculo que me llenaba de vida. Una vez en la calle me
estacioné frente a un aparato de radio y me abismé en las profundidades de
la música ... »

42• Llamamos proyecdón afectiva morbosa, siguiendo en parte la
nomenclatura de Pierre Janet, aquella clase de sentimientos dependientes
del estado patológico de la mente, pero que el sujeto cree que son debidos
a influencia externa, especialmente de otras personas. Por lo común estos
;:x;;uúi1u~rnu::> preceuen o acompañan a ios aesordenes def pensamiento
esquizofrénico o evolucionan y, por decir así, cristalizan en forma de
delusionés. Los mejor caracterizados, entre los más simples, son los
siguientes:
a) La proyecdón afectiva directa se reduce a situar los propios
sentimientos fuera de sí, sin que se trate en rigor de una Einfühlung, sino
como una presencia, según se da en el caso siguiente:
«Todavía siento miedo a veces -declara un esquizofrénico a un compañero
suyo-, pero el miedo no está en mí, pues propiamente no lo siento yo: el miedo
está en lo que me rodea, en las paredes, en las camas.»

b) El sentimiento de imposición, muy vago antes de tener un contenido intelectual, corresponde a la impresión de que la propia conducta,
el estado corporal o la vida interior, total o parcialmente no son espontáneos
sino dependientes en alguna forma de algo extraño al sujeto.
Un enfermo que se queja de que por momentos tiene extrañas sensaciones en el cerebro y estados parecidos a los que producen ciertas enfermedades
corporales, afirma lo siguiente: «A mi modo de entender, esto no resulta de una

ANORMAUDADFS DEL SENTIMIENTO

71

enfermedad radicada en mi cuerpo, como el paludismo ... Para mí, esto no es
otra cosa que la acción extrafl.a de un agente desconocido.»

c) El sentimiento de privación corresponde a la experiencia, penosa
y a menudo no consentida, de ser desposeído de diversas posibilidades
anímicas o corporales.
Así, a una enferma el hecho de comer con las demás, «en montón», los
mismos alimentos, le despierta el sentimiento de que la debilita, como si la ingestión de las otras la desnutriera. Sufre porque comprende que en realidad no
puede suceder cosa semejante.

5. ANORMALIDADESDEL CURSO DE LOS SENTIMIENTOS
Pocos desórdenes de esta clase son susceptibles de una consideración
genérica. Lo corriente es que la dinámica de la vida afectiva morbosa
depende de la personalidad, de la situación y del conjunto de los desórdenes mentales. Sólo podemos señalar tres alteraciones típicas: el cambio
de los afectos, la reacción de fondo y la catatimia de síntomas.
IQ. El cambio de los afectos significa la modificación inmotivada de
los sentimientos que relacionan al sujeto con las otras personas. Los
sentimientos tiernos profesados a determinados parientes o amigos se
exaltan, se debilitan o desapareen, o los sentimientos de antipatía, aversión u odio sufren análoga transformación. Una evolución más avanzada
de este cambio o una mutación original de los sentimientos personales
es la inversión de los afectos: los seres más queridos y estimados se convierten en objeto de odio, sobre todo los miembros de la familia íntima;
también se observa el cambio contrario: los enemigos o las personas
indiferentes se convierten en objeto de aprecio o amor. Estas vicisitudes
se presentan en diversas enfermedades mentales, sobre todo al comienzo
de la esquizofrenia. En algunos casos la inversión de los afectos para
los padres remata con la negación de los mismos: el paciente acaba por
sostener que es hijo de otras personas.
2Q. Una causa de alteración del estado de ánimo comparable con
el normal efecto prolongado de las emociones violentas es lo que Kurt
Schneider llama reacción de fondo. Consiste en la repercusión de estados
orgánicos (como un traumatismo cerebral o una jaqueca) o psíquicos (p.
e., un disgusto) sobre el curso ulterior de los sentimientos. Se trata del
efecto causal, no de motivación, de tales estados. Lo anormal de esta

72

PSICOPATOLOGfA

repercusión comprende no sólo la falta de riqueza y flexibilidad manifiesta en la vida afectiva, sino la intensidad y duración de la influencia
del acontecimiento sobre las vicisitudes de la dinámica afectiva ulterior.
Así, un joven en remisión social de una esquizofrenia tiene como síntoma
residual la producción, durante todo el ala, de sinsabores y Cúscorfüascon 'ia
familia si en la mañana sufre una contradicción, a causa de repercutir
invenciblemente esta cólera matinal sobre la tonalidad de sus reacciones afectivas
de la jornada.

32• La caiaiimia de síntomas (W. H. Maier) es la influencia que ejercen
los sentimientos sobre los desórdenes mentales, contaminándolos y
organizándolos con su dinámica. No se trata de la influencia de un estado
afectivo fundamental, como la tristeza del melancólico o la euforia del
maníaco, si no de manifestaciones afectivas más diferenciadas. Así, la pena
por una desgracia familiar que predispone a interpretaciones sombrías
de acontecimientos que no tienen ninguna relación lógica con la desgracia
personal. A. Pick observa que la psicogenia catatímica se confunde con
las ideas sobrevaloradas. Siguiendo a Kretschmer, se tiende hoy a llamar
catatímica toda actividad psíquica cuyo contenido es transformado por
el sentimiento.

6. CONSECUENCIAS SEMIOCÉNICAS Y PATOCÉNICAS DE
LA EMOCIÓN

Los cambios fisiológicos inherentes a la vida afectiva, muy acentuados
en las grandes emociones,tienen importancia general para el conocimiento
de su influjo sobre los desórdenes somáticos. Son clásicas y de todos
conocidas las experiencias de Cannon provocando emociones violentas
en los animales, con evidente intervención del sistema nervioso simpático
y las glándulas suprarrenales. Posteriormente se ha verificado la misma
repercusión en el hombre, esclareciéndose que participan el sistema
parasimpático, los centros hipotalámicos y diversas glándulas endocrinas
además de la corteza suprarrenal: sobre todo la hipófisis y la tiroides.
Por ora parte, se ha demostrado que incluso el recuerdo de experiencias
emocionantes reactiva las alteraciones fisiológicasen grado tal que pueden
ser medidas.
Dada esta incuestionable acción perturbadora, interesa al médico
conocer las posibles consecuencias semiogénicas (productoras de síntomas) o patogénicas de la emoción, sin olvidar que se trata de hechos
biológicos y no verdaderamente psicogenéticos. Las emociones intensas

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

73

condicionan normalmente la acción inmediata de defensa o ataque; no
es otra la finalidad del temor (que mueve a la fuga) y la cólera (que impulsa
a la agresión). Cuando faltan tales reacciones y se repiten cambios
fisiológicos de excitación sin el empleo a que están destinados, entonces
se perturba la economía del organismo. Esto sucede de manera crónica
en la vida moderna -desasosegada a la vez que cohíbida-, por influencia
del complicado aparato técnico de nuestra civilización y de las costumbres sedentarias.
Cannon compara el desmedro que sufre el organismo humano por
exceso de emociones sin desahogo psicomotor a la tensión contenida y
ruinosa de los Estados que se hallan en pie de guerra para mantener
la paz. De la misma suerte que en las naciones la carrera de armamentos
produce al fin una perturbación intestina de orden económico y político,
en el individuo víctima del tráfago de la existencia urbana sufren las
funciones de su cuerpo y tal vez la estructura misma de los órganos.
En efecto, esto es particularmente probable en vísceras con estigmas
vegetativos, en órganos meioprágicos o que comienzan a trabajar en
condiciones de menor resistencia, con un equilibrio en vías de
descompensación. En un sujeto con hipertensión arterial, p. e., el temor
repetido de que el mal progrese, sin duda se agudiza con la espera periódica de la medición instrumental que hace el médico y con cada
transgresión del régimen que éste le prescribe. Asimismo, renovadas
alarmas de tal índole, en sujetos predispuestos, son suficientes para
desencadenar un estado permanente de emoción disfórica, que rebaja el
tono vital y puede acabar por constituir un círculo vicioso de agravación
creciente.
De igual manera, las cóleras repetidas o muy violentas pueden
favorecer la aparición o agravación de desórdenes biliares o de una úlcera
gástrica; el despecho enconado, hemorragias en el colon o desórdenes
del aparato respiratorio. Mucho se especula acerca de la relación de los
síntomas y las enfermedades según la psicología de las personas, pero
sólo se sabe con certeza que además de la constitución física desempeñan
algún papel la personalidad, las actitudes y los hábitos. H. G. Wolff,
investigador autorizado en la materia, reconoce que no se puede afirmar por qué un hombre, cuando su sistema de seguridad es amenazado
seriamente, presentará una hipertensión en lugar de temblores musculares, asma, úlcera péptica o colitis; sólo afirma que «parece que estos
desórdenes representan varios posibles modelos de reacción a las
amenazas».
Se ve que los efectos de las emociones continuas o muy intensas
pueden hacer surgir síntomas en sujetos predispuestos a agravar
enfermedades existentes. Está por demostrarse aun si las emociones son

74

PSICOPA TOLOGfA

suficientes para producir por sí solas enfermedades orgánicas. Los
investigadores más críticos de este problema consideran que todavía no
es un hecho comprobado, aunque sí probable. Así, N. W. Shock reconoce
que la tensión emocional estimula la hipófisis y la corteza suprarrenal,
que las hormonas segregadas por ésta producen perturbación de los
electrolitos y del metabolismo de los hidratos de carbono, alteración que
continuada durante largos períodos de tiempo es capaz de alterar la
estructura de los vasos sanguíneos y de otros órganos, pudiendo rematar
en procesos patológicos y enfermedades orgánicas. Y concluye de ahí
que <<aunque todavía falta la prueba, hay la presunción de una evidencia
de que la estimulación repetida de un sistema orgánico pueda a la postre
dar por resultado cambios estructurales de naturaleza patológica y que
éstos puedan ser irreversibles».
7. ALGUNOS ESfADOS AFECTIVOS EN PARTICULAR
Otro asunto importante de la psicología médica es la consideración de
los sentimientos inherentes a la dolencia, a la condición de estar enfermo,
de sentirse enfermo en general. Señalaremos sólo los principales, los que
más frecuentemente constituyen los síntomas subjetivos por excelencia
de las enfermedades, sobre todo de las corporales: el malestar físico, el
dolor, el miedo y la angustia.
1°. El malestarfísico es un estado afectivo vital, pródromo de las
enfermedades orgánicas, en especial de la infecciones. La primera
manifestación de un proceso morboso -anterior al dolor y a las sensaciones
localizadas-, con o sin signos visibles, es un sentimiento desagradable
y vago, la pérdida de la eufonía, del estado que normalmente acompaña
a la perfecta salud. Este no sentirse bien es la etapa subjetiva inicial de
la enfermedad que suele comenzar con un leve destemple y que poco
a poco se impone a la conciencia despertando el temor de ser presa de
una indisposición y que al fin se convierte en certeza de estar enfermo.
Sin duda por trivial, el malestar físico no ha sido objeto, que sepamos, de una descripción fenomenológica, a pesar de que su conocimiento cabal es inexcusable para la buena actuación del facultativo. Así
evitará que su conducta profesional pueda resentirse, si no de inhumanidad morbígena -de la que debemos estar lejos-, de falta de tacto, capaz
de restar eficacia al tratamiento que instituya. En todo caso, teniendo
presente la psicología del malestar el médico obrará con miramiento,
observando así el precepto hipocrático de primum non nocere en su forma
más delicada.

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

75

El malestar entraña una intensificación de la conciencia del cuerpo
como realidad propia. Más aún, el cuerpo cobra significación privilegiada en la conciencia, con cierto sometimiento a él por parte del yo. En
cambio, el mundo exterior y los incentivos del espíritu sufren una
desvaloración proporcional a la sobrevaloración del cuerpo: se tornan
indiferentes y hasta· fastidiosos. El aburrimiento entra en ia constitución
de la estructura anímica que así se establece, a la que es inherente también
la primaria baja del tono vital, de los móviles de la voluntad que carecen
de relación con el estado afectivo, y hasta del sentimiento de libertad.
Este «aplanamiento», que eclipsa el mundo de lo valioso y desmedra
el interés por la realidad, puede sintetizarse figuradamente diciendo que
el alma se empequeñece y se hunde en la miseria actual del cuerpo
destemplado. Cabe agregar algunos rasgos accesorios: inacción, desgana
y propensión a la fatiga; tristeza, desesperanza, zozobra, nostalgia de la
eutonía y aprecio de la salud como bien perdido y no cabalmente estimado cuando se disfrutaba de él; necesidad de silencio, de atención, de
consideración, de misericordia y sobre todo de comprensión cordial y
discreta, sin importunidades; eventualmente, impaciencia, irritación,
susceptibilidad, relacionadas o no con estados afectivos sensoriales como hiperestesia, hiperalgesia, impresiones corporales vagas, ante todo
calofríos, relajación muscular, sequedad de la boca, etc.
Avanzando el proceso de la enfermedad, el malestar se confunde,
como sentimiento de fondo, con las impresiones más diferenciadas que
corresponden a los síntomas subjetivos. En los desórdenes mentales se
presenta también el malestar físico, a veces con notable intensidad, como suele acontecer, p. e., en la melancolía y al comienzo de la parálisis
general y la esquizofrenia, otras veces en forma de simple manifestación
accesoria. En las neurosis puede entrar en escena, sea corno manifestación
directa, sea corno producción exclusivamente psicógena.
2º. El dolor -tan propio de la condición del enfermo que para
designarla se emplea el término «dolencia»- es la señal de alarma que
da la parte amenazada del organismo al influjo del estímulo lesivo. Indica
de ordinario la perturbación de un equilibrio o de un orden funcional,
y, a la vez, la actividad del instinto de conservación y defensa. Por eso
constituye dato a veces de inapreciable importancia para el médico, quien
antes de proceder a mitigarlo, atento al diagnóstico, se sirve de él corno
indicio orientador, y aun lo busca, cuando no es espontáneo, con maniobras de exploración clínica dirigida al órgano y a las zonas de proyección
periférica, asequibles a veces como mera hiperalgesia. En efecto, es propia
de la salud corporal la ausencia de dolor y hasta de conciencia de las

76

PSICOPATOLOGÍA

partes de nuestro organismo; sólo cuando algo marcha mal en un órgano
se denuncia la existencia del mismo como «afectado».
La reacción anímica frente al órgano dolorido es a menudo más
compleja que la mera concentración de la atención, con la consiguiente
falta de interés por todo lo demás, y una vaga actitud defensiva. A veces
se manifiesta un sentimiento, en cierto modo ambiguo, que hace
experimentar la parte del cuerpo afectada, a la vez, tanto corno propia
y estimable, cuanto como algo extraño al yo, incluso como objeto de
aversión. Esto lo vive toda persona que sufre una fuerte odontalgia. Por
otra parte, la reacción frente al dolor entraña un componente motor de
naturaleza defensiva, que unas veces consiste sólo en asumir una postura adecuada, y otras en la realización de movimientos variados, incluso
desordenados; para desahogar la tensión que produce el sufrimiento. La
intensidad del dolor está también condicionada por la estimativa, según
la importancia que el sujeto da al órgano afectado y a la posible significación de su compromiso. En fin, la reacción compromete las actividades
ajenas a la voluntad, corno el apetito y el sueño, y se acentúa con ciertos
estímulos alejados del foco dolorífico: el frío, la luz, el ruido exacerban
la molestia. Es evidente que la intensidad de la reacción depende mucho
de la psicología del sujeto, especialmente de su sensibilidad y del temple
de su carácter.
El dolor repercute sobre la vida anímica y espiritual del paciente
en otra forma: lo remite a sí mismo, suscitando sentimientos varios, unos
afines, como el temor, la congoja y la desesperación; otros opuestos, como
la resignación humilde, la serenidad estoica o la profundización moral
que trueca la miseria presente en esclarecida visión y porte valeroso. Esta
es una posibilidad que en su labor psicoterápica el médico puede estimular y desarrollar a fondo en ciertas personas.
Hay una especie de tensión expansiva en el dolor, que no sólo
es causa de que siendo originalmente localizado extienda su influjo al
conjunto de la vida anímica, sino que, dirigiéndose al yo, sea al mismo tiempo una llamada al tú, al prójimo. Como observa von Weízsácker, hay una comunidad del dolor; en efecto, el dolor vincula a los hombres, los aproxima y suscita en los otros el movimiento de ayuda y servicio. Éste es uno de los móviles más poderosos de la asistencia médica,
y en la relación humana que establece se funda en parte la eficacia de
nuestro influjo lenificativo. De ahí que nuestra actuación y hasta nuestras palabras puedan tener una repercusión considerable sobre los efectos subjetivos del sufrimiento del enfermo, eliminando incluso al mismo
dolor.
Hasta ahora no hemos dicho qué· es el dolor desde el punto de
vista de la psicología de los sentimientos. Es un estado afectivo sensorial.

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

77

Denota la excitación de órganos receptores periféricos, que no son ni
exclusivos ni específicos. Con Goldscheider, Leriche y otros, nos resistimos a aceptar que haya órganos y nervios especiales para el dolor,
independientes de los otros modos de la sensibilidad; pues hasta hoy,
que sepamos, no está demostrada tal segregación, y la experiencia cotidrana nos ~mue,•rni -e1 ifüru1 !nr::i-t:pcffa'-Jtt:lifcitU;;-u.1i~-v -""' -.,~~;:-~--=~~;:-. .-..,
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tiles, térmicas, etc. Además, el dolor, a diferencia de las sensaciones, carece
de umbral y de estímulo específico. En efecto, es causado por las condiciones físicas más diversas: comprensión, distensión, torsión, atrición,
hiperemia, isquemia, etc., tanto en los miembros como en las vísceras.
La observación de individuos sometidos a cordotomía y que recuperan
la sensibilidad dolorífica, hace pensar a Leriche que, no siendo posible
la regeneración de vías en tales casos, se readquiriría la sensibilidad
dolorífica a expensas de la sensibilidad táctil restante, en un principio
sólo «ísoestesíognósíca», esto es, no diferenciada, sin sensaciones ni
agradables ni dolorosas. Por último, ¿cómo interpretar la exquisita
sensibilidad dolorífica de la dentina, y de los botones carnosos de las
heridas, carentes de nervios, y el dolor agudo que produce la excitación
del endotelio arterial, p. e., con la inyección de unas gotas de solución
de yoduro de sodio?
·
En lo que atañe a los desórdenes mentales, el dolor lo mismo que
la analgesia pueden ser psicógenos, como ocurre en la histeria, o
condicionados por aíteraciones orgarücas, parnciiiarmenre con LUmprnmiso de los sentimientos en general por lesión de los centros subtalámicos,
como sucede en la esquizofrenia y acaso en la epilepsia.
3º. El miedo es un estado afectivo, ora anímico, ora espiritual,
suscitado por la conciencia de un peligro o, a la inversa, suscitando la
conciencia de peligro. A la vez que hacer vivir al sujeto un estado
desagradable de inseguridad, como tendencia instintiva le mueve a la
acción en forma de defensa o de fuga, cuando no inhibe su capacidad
de movimiento. Implica un objeto: se teme algo, que puede ser evidente,
probable o vagamente presentido; corresponde a una situación amenazadora real o imaginaria. Es, pues, un sentimiento previsor: tiene sentido
en lo que no es aún, se orienta en expectación de lo futuro inminente
o lejano. Esta circunstancia, que entraña una suma de posibilidades y
contingencias, confiere al miedo un poder considerable sobre la vida
intelectual, como suscitador de la fantasía, la que a su vez, en círculo
vicioso, es capaz de reforzar el sentimiento originario dándole poder acaso desmesurado sobre la actividad anímica toda, con las repercusiones
orgánicas propias de la emoción; y «cuando es bastante grande la
intensidad [produce] paralización que puede causar la muerte, en general,

78

PSICOPA TOLOGÍA

un descenso del tono de la vida que ninguna otra causa puede ocasionar ... El miedo muy fuerte puede ser mortal, sobre todo para gen te anciana;
así, algunos mueren de miedo en el día pronosticado para su muerte»
(Frobes). La disposición personal desempeña un papel importante acerca
de los efectos del miedo: el sujeto medroso reacciona ante el peligro de
modo muy distinto que el animoso; el organismo de quien es débii o
se cree frágil sufre mayores estragos que el del confiado en su vigor y
resistencia física.
Aplicando las nociones precedentes al individuo que enferma,
resulta evidente que toda afección, por entrañar peligro para el paciente,
es capaz de despertar el miedo; que este sentimiento, aparte la influencia consiguiente a la susceptibilidad personal, condiciona una repercusión
más o menos profunda sobre el ser psicofísico y espiritual del sujeto:
una enfermedad, incluso sin ser grave, provoca una situación que enfrenta la existencia con la perspectiva de la muerte; por último, que la
actitud así condicionada, a la vez que se adelanta hacia el futuro, hasta
las consecuencias últimas, arraiga en experiencias similares del pasado,
condicionadas por enfermedades, médicos y regímenes.
Interesa precisar algo de esto último, a fin de que se recuerde mejor
la trascendencia de nuestros actos a la cabecera del enfermo. Antes que
el niño tenga noción ni miedo de la muerte conoce el temor al médico,
no sólo por lo desagradable de su intervención y por las circunstancias
que la rodean, sino porque a menudo en el hogar se le invoca en son
de amenaza. Más tarde, en el curso de la vida, su presencia y sus acciones
están ligadas a la desgracia de la enfermedad y al peligro de la muerte.
Por consiguiente, de manera indirecta la presencia y la conducta del
profesional pueden convertir en emoción profunda la disforia anexa a
la dolencia y con ello rebajar el tono vital y agravar las perturbaciones
funcionales de los órganos y la misma evolución del proceso morboso.
En este caso su influencia es negativa; pero la presencia y la actuación
del facultativo pueden tener beneficiosas consecuencias indirectas, pues
también en lo hondo de la vida anímica del paciente se imprime el recuerdo del médico cordial y alentador, cuya imagen se identifica con la
restitución de la esperanza y la salud.
42• Pese a la abundancia de profundos estudios sobre el tema, es
muy difícil trazar los límites entre el miedo y la angustia, cuyas manifestaciones corporales son muy semejantes si no idénticas. Con decir,
siguiendo a Freud, que el temor (Realangst) tiene un motivo u objeto
consciente y la angustia (neurotische Angst) carece de él, se violenta el
significado de los términos; pues en realidad el hombre considera
angustiosos muchos estados afectivos con objeto y sin neurosis. Tampoco

ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

79

constituye carácter esencial de la angustia el parecer de origen corporal,
como afirma erradamente Boven, ya que, evidentemente, hay angustias
provocadas por situaciones o motivos de orden moral y que son
experimentadas por el sujeto como tales. Sin embargo, hay parte de verdad en estas opiniones: la angustia suele aparecer sin motivo; sin
justificación manifiesta, lo que no ocurre categóricamente con el miedo,
y, por otra parte, tiene casi siempre más de estado afectivo vital que de
estado afectivo anímico; el angustiado más se siente angustiado él mismo que angustiado «por» el objeto pavoroso.
Un aspecto distintivo de la angustia, cuya importancia justifica la
copiosa especulación filosóficaactual acerca de este sentimiento, es aquel
en que se confunden el instinto y la inteligencia como potencias previsoras de lo posible en la situación concreta. Gracias a él vislumbra el
sujeto, en toda su impresionante significación negativa, la amenaza a la
regularidad del acontecer, abocando su existencia al caos.
Con lo dicho no tenemos todavía todos los datos indispensables
para la comprensión fenomenológica de la angustia. A nuestro entender,
constituye carácter esencial de sus manifestaciones motivadas el desbordar la determinación concreta del objeto. La actitud anímica del
angustiado no corresponde al objeto preciso en los siguientes aspectos:
a) es vaga, difusa respecto de él, y las reacciones que provoca, a menudo
d'Csotd'Cno.do.s,d'Cnunc\o.n un -ex~-eso d-e ir.t'C1Yd.c1w...lidad -r'C~~ptisa, q .!'C
1

podemos precisar diciendo que el alma, privada de libertad, se entrega
indefensa, como presa de una fatalidad que la somete; b) el objeto o la
impresión no se impone tanto por su carácter individual y relativo cuanto por su significación general para la existencia; e) aflicción impotente
y desesperada, la angustia entraña una quiebra de la medida ordinaria
de la experiencia de sí mismo y del mundo, capaz de consecuencias más
o menos duraderas en la estimativa personal. En suma, lo distintivo de
la angustia, además de su profundidad, es su significacióntrascendental
para la vida subjetiva, allende la causa o el motivo.
La angustia, cuyos síntomas corporales indicaremos en otro lugar
de este libro, se manifiesta de manera típica en ciertas enfermedades
orgánicas, como la angina pectoris, el edema pulmonar, el asma bronquial, el hipertiroidismo, etc.; en las tres primeras ordinariamente con
el carácter de un estado afectivo sensorial. En la psicosis se presenta como
un estado afectivo vital, es decir, condicionada directamente por cambios
psicofísicos fundamentales (p. e., en la melancolía) o como estado anímico
tp. e., en la demencia arteriosderósica). En ias neurosis se presenta de
la manera más característica, constituyendo el síntoma principal de la
neurosis de angustia, como estado afectivo vital, y en ciertas reacciones
histéricas, a menudo con los caracteres de estado afectivo anímico.

80

PSICOPATOLOCÍA

En general, la angustia es condicionada por múltiples factores,unos
predisponentes, otros precipitan tes o determinantes. Entre las condiciones predisponentes está la susceptibilidad personal. «Cada hombre -dice
Straus- tiene su lugar natural entre la seguridad y el amago; no lo puede
nrutifia:cri- -wuntcar1?:mcata;. ~wa.. ~cJR. 11zq,~ ~ 1..as, ~.r.~m~a..ryci6~~
exteriores y se aproxima al polo del amago: entonces comienza la angustia.» La aparente constelación de condiciones no siempre da la clave
del juego real de influencias, ya que además de la predisposición personal innata intervienen diversas experiencias que podemos llamar
sensibilizadoras, constituidas a lo largo del vivir, muchas de las cuales
tienen relaciones específicas particularmente con el amor propio, los
sentimientos morales y la fe. De modo que, tomando en consideración
los factores extremos, la angustia puede surgir tanto por falta de oxígeno
de los tejidos cuanto por grietas de la metafísica.
Por este último orden de influencias espirituales parece que la
angustia está presta a manifestarse en nuestra época de inseguridad,
apareciendo, sobre todo en los neurópatas, con los motivos más corrientes
de la vida de relación. De ahí que el médico que olvida su misión moral fácilmente puede desencadenar o agravar la angustia en sus pacientes
por falta de comprensión de las peculiaridades de su sensibilidad o de
su concepción del mundo, ora desorientándolos en alguna forma, ora
aespertanao en su 'imagrnaóírn -una !rfu:d ~cn~\a.
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ANORMALIDADES

DEL SENTIMIENTO

81

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G. Wolff: «Life situations, emotions, and bodily disease», Reymert: Feelings and emotions,
New York, 1950.

Arturo

M. Changa na Arroyo

Medico Cirujano
CMP 54350

CAPÍTULO V

ANORMALIDADES DE LAS TENDENCIAS
INSTINTIVAS

1. CLASIFICACIÓN

En esta materia no es posible una clasificación que satisfaga por completo, a causa de la ubicuidad misma del instinto en la vida anímica,
normal y anormal. En realidad, todos los temas de la psiccpatología se
relacionan directa o indirectamente con el del presente capítulo. Una
exigencia legítima de método justifica la distribución de la materia de
estudio según las manifestaciones que más sobresalen desde el punto
de vista fenomenológico. De otra suerte se incurriría en construcciones
artificiosas,como ocurre en las obras dominadas por el prejuicio de escuela
de la psicopatología popular. El vasto campo de nuestra ignorancia en
este asunto se reducirá gradualmente sólo con los progresos de la
investigación de los desórdenes cuyo sentido dinámico todavía no
alcanzamos. Mientras tanto debemos contentamos con aplicar con crítica
los conocimientos de psicología normal del instinto a la inteligencia de
las fuerzas operantes en el alma de cada uno de nuestros pacientes a
lo largo de su vida.
Para evitar repeticiones, no consideraremos entre las anormalidades de la vida instintiva aquellas manifestaciones estudiadas en otros
capítulos, señaladamente en los del sentimiento y la voluntad. Como se
sabe, el sentimiento es ante todo el aspecto subjetivo del instinto en sentido amplio; y la voluntad, por su parte, tiene como materia o contenido
las tendencias instintivas.
Los desórdenes generales de las tendencias instintivas se pueden
dividir en cuatro grupos, según que la anormalidad sea de la intensidad,
[83]

84

PSICOPATOLOGÍA

la calidad, la regulación o el curso. Aquí sólo consideraremos los relativos a la intensidad: la agitación y la depresión. Los desórdenes de los
otros tres grupos han sido estudiados en el capítulo anterior o lo serán
en el siguiente. Como quiera que existen anormalidades muy importantes de tendencias instintivas particularesJ les dedicaremos secciones
especiales después de las dos generales mencionadas. Así estudiaremos
la propensión al suicidio, las anormalidades de las tendencias de defensa
y posesión del cuerpo y de los objetos, las del hambre y el apetito, y
las del sueño. Para evitar repeticiones, las sexuales serán estudiadas en
capítulo especial en la segunda parte de este curso.
2. AGITACIÓN
La agitación morbosa es el exceso de espontaneidad y de excitabilidad
de las tendencias instintivas, unas más, otras menos. La agitación puede
ser informe o estructurada: en el primer caso se manifiesta de modo
desenfrenado la tendencia transitiva de actividad, o sea, la que mueve
al sujeto a ocuparse con lo externo y a actuar sobre el mismo sin el propósito de obtener un bien ni de librarse de un mal; en el segundo caso,
predomina por lo común y también desenfrenada, la tendencia egotímka, es decir, la. adhesión a los. bienes. y de rechazo de los males que
atañen directamente al yo, promoviendo y configurando la actitud general superabundante.
El agitado no conoce el cansancio ni el sentimiento de esfuerzo
o de dificultad, y es incapaz de dominio de sí mismo. Toda su actividad
es desmesurada, multiforme, o monótona, voluble y a menudo frustrada
o abortada. Sin embargo, cuando la agitación no es muy fuerte, se
compadece con la acción eficaz y con cierto grado de ejercicio de la
voluntad.
La agitación se presenta en diversos desórdenes mentales, de manera típica en la manía, con la fuga de ideas y las ideas delusivas de
grandeza. Se presenta también en otras enfermedades, señaladamente en
la parálisis general de forma expansiva, y unida a otros síntomas, en la
esquizofrenia, en las psicosis sintomáticas y tóxicas (sobre todo en el
alcoholismo agudo), en la epilepsia y en la histeria. En la esquizofrenia
suele asumir caracteres de violencia extrema -agiiacién catatónica-, con
tendencias instintivas determinadas, estados afectivos intensos, alucinaciones, ideas anormales, con o sin actividad motriz elemental {hiperquinesia), etc. No debe confundirse con la simple hiperquinesia
catatónica, en que falta todo contenido mental. En las psicosis tóxicas
y sintomáticas, en la epilepsia y la histeria la agitación se muestra

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

85

comúnmente sólo como episodios o crisis, a menudo dominada por una
tendencia particular precisa: fuga con terror, agresividad, erotismo, etc.
Dan idea del desenfreno de la tendencia egotímica estas expresiones de
un agitado: «Yo soy médico [es comerciante] y sé más que todos los médicos
del mundo ... Soy un gran asesino, un gran malvado, mejor dicho, un bandido
sanguinario. Mi negocio es robar, y para mí, matar a un hombre me da menos
lástima que matar una mosca... A mí no me puede hacer callar ni Dios,»

3. DEPRESIÓN
Hay una moderada depresión del ánimo que experimenta el hombre
normal periódicamente, con un ritmo constante para cada persona,
probablemente debido a ciclos de la regulación neurovegetativa; pero esta
depresión es generalmente imperceptible de fuera y sin mayor relación
con el desorden que estudiamos en seguida. Esta depresión periódica,
evidentemente no motivada sino causada de manera endógena, corresponde en parte a lo que Kurt Schneider denomina depresión de subfondo (Untergrunddepression). Se manifiesta con especial frecuencia e
intensidad en las personalidades anormales, pudiendo alcanzar entonces
«la dimensión clínica». Está por esclarecerse si tales estados difieren
cualitativamente de las grandes depresiones morbosas. También en el
hombre normal, cuando sufre una afección corporal, sobre todo infecciosa, aparece la depresión como parte del malestar suscitado por la
enfermedad. Además hay otra forma de depresión que se presenta
fugazmente por la resonancia que produce una impresión desagradable,
un destemple íntimo o una sensación corporal penosa. Es lo que K.
Schneider ha descrito con el nombre de depresión de trasfondo
(Hintergrunddepression), vivencia más motivada que causada, de repercusión. retardada, que incluso se actualiza cuando pierde su sentido
(p. e., una mala noticia que posteriormente es desmentida), frecuente en
sujetos con labilidad emocional.
La depresión patológica se caracteriza por lo siguiente: 12,
pesadumbre, falta de energía actual, de espontaneidad y de reacción de
las tendencias instintivas normales; 22, propensión a la tristeza y la zozobra y, menos frecuentemente, al miedo y a la verdadera angustia; 32,
subvaloración de sí mismo y propensión a sentirse culpable y acusarse
tl'C fal\?6, a las qu'C se da exagerada impmtarda, ~cr. m'0frms lr\•:\al~s
o sin fundamento alguno; 42, dificultad, indecisión y lentitud para ejecutar los actos necesarios, aunque sean los más habituales; 52, ánimo
apocado, sentimiento de impotencia para vivir y de insensibilidad moral.

86

PSICOPATOLOGÍA

La depresión suele formar parte de diversas enfermedades mentales, como la parálisis general, la esquizofrenia, la epilepsia, las psicosis
preseniles y las sintomáticas de lesión cerebral; también se presenta en
las neurosis y en ciertas afecciones corporales, como la tuberculosis, la
enfermedad de Addison, Ja arteriosclerosis, la úlcera duodenal, la
enteroptosis, la angina pectoris, etc. Por otra parte, la depresión puede
condicionar síntomas somáticos, a los cuales Bonhoeffer ha llamado
«equivalentes depresivos», cuyas manifestaciones desorientan con frecuencia al médico haciéndole concebir un diagnóstico errado de enfermedad visceral (del aparato digestivo, p. e., a causa de inapetencia, la
constipación, etc., o del circulatorio, por la hipotensión, la taquicardia,
etc., aparte las señales de disfunción anexas a los estigmas vegetativos
de los diversos órganos). Pero la forma principal de este desorden de
las tendencias instintivas es la «depresión vital» (Kurt Schneider), endógena, manifiesta arquetípicamente en la melancolía, cuya característica
esencial, a nuestro entender, es que lo que queda del ánimo está vuelto en dirección inversa a la de las tendencias instintivas determinantes de la eutimia o contento del hombre normal: a tal dirección inversa propia especialmente de la depresión melancólica denominamos
ena ntiotimia.
No se puede aseverar que la depresión corresponda meramente
a le inhibición de las tendencias instintivas de actividad y producción,
pues también le son inherentes propensiones anormales adversas a los
bienes de la existencia, principalmente de la propia vida, cuya consumación es el suicidio, así como eventual alteración de la conciencia del yo,
además de ideas hipocondríacas y otros síntomas. Al deprimido casi nada positivo le interesa ni satisface, lo valioso le es indiferente o aborrecible, sobre todo si se vincula a su persona, desde los alimentos hasta
la salvación del alma. Por último, en contra de la reducción de la depresión
a inactividad, tenemos el caso de los melancólicos inquietos y de los
agitados.
Un melancólico en vías de convalecencia nos describe retrospectivamente
algunos rasgos de su depresión: «Es una ola de pena, de incomprensión, de
desarmonía, de impotencia; una extraña sensación, muy íntima de ausencia de
voluntad para actuar ... sin deseo para nada ... Hay carencia casi absoluta de esa
fuerza espiritual que nos alcanza las ideas para poder pensar en algo ... Parece
que mi receptor mental, que normalmente tiene cierta dotación de fluido generador de fuerza, tenía muy escasa carga... diríamos como la luz amarillenta de
un carro con acumulador descargado- que sólo alumbra un metro del camino,
no hace posible la visión de la perspectiva... Lo que más se experimenta es una
ola enorme de algo que es más que pena e impotencia juntas, que asfixia el espíritu ... siento un enorme peso de arrepentimiento y pesar por haber hecho sufrir

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

87

a los míos, pues yo maté a mi madre de pena con todas mis locuras. Todo eso
me hace desear la muerte ... »

4. PROPENSIÓN AL SUICIDIO
Entre las anormalidades de las tendencias instintivas ésta es la más
importante por su naturaleza y por sus consecuencias. Constituye una
verdadera perversión del instinto fundamental que conserva la propia
vida. Es opinión corriente entre los profanos y ha sido la de psiquiatras
ilustres que el suicidio es siempre un síntoma de alienación mental. En
realidad no parece ser así; aunque frecuente entre los individuos que
sufren de psicosis, no es rara entre los sujetos anormales y entre los
aparentemente normales en todas las culturas. Si consideramos los datos
recientes más dignos de fe, la proporción de suicidios e intentos de suicidio
entre los sujetos con psicosis y los sujetos sin psicosis es de 1 a 8. Las
psicosis en las cuales se presenta con más frecuencia son la maniacodepresi va (en la fase melancólica) y en segundo lugar la esquizofrenia. En
la primera depende de la depresión, como queda expuesto más arriba;
en la esquizofrenia se debe a causas que sin duda se vinculan con la
profunda alteración de la vida instintiva por efecto del compromiso de
las funciones cerebrales. Se ha sostenido que la propensión al suicidio
es un Íenómeno vinculado a la esencia del proceso esquizofrénico. Taí
dictamen no se apoya en argumentos sólidos. Pero es un hecho innegable la gran frecuencia de las intenciones y los intentos de suicidio entre
los esquizofrénicos. [antz ha investigado estas manifestaciones en 1.000
enfermos, verificándolas en 138; respecto a los sexos, encuentra aquí la
proporción del 15,1 por 100 para los hombres y el 13,0 por 100 para las
mujeres. Es sabido que los esquizofrénicos ponen en práctica los
procedimientos más originales y absurdos para realizar el suicidio y
revelan los motivos más peregrinos.
No sólo es frecuente la propensión al suicidio entre las psicosis
mencionadas; lo es, aunque menos, en casi todos los desórdenes psíquicos, incluidas las neurosis, y entre éstas particularmente en la histeria.
La proporción de sujetos hospitalizados por intento de suicidio constituye el 8por100 entre los ingresados a una clínica psiquiátrica estudiados
por K. Schneider (82 entre 1.038) y el 6,7 por 100 entre los ingresados
en una clínica de enfermedades nerviosas estudiados por Saeker (220 entre
3.252).
Respecto ar suicidio en Ios sujetos de personalidad anormal y
aparentemente normal, todavía se carece de investigaciones substanciales.
En todo caso el dictamen de Gaupp, según el cual todos los suicidas

88

PSICOPATOLOGÍA

no enfermos de la mente son psicópatas, es inadmisible. Los datos
estadísticos no bastan por sí solos para precisar los motivos y causas del
suicidio, y menos el drama que vive el sujeto desesperado. En general,
lo que revela la estadística es que el suicidio se produce en proporción
que varía con la raza, el sexo, la edad, la clase social, la situación política,
la cultura, la religión, la situación geográfica y "Ia epoca dél ano. uesd.e
el punto de vista médico son importantes los hechos siguientes: el suicidio
es tres veces más frecuente en el hombre que en la mujer; más frecuente
y de realización más segura después de los 50 años; en las personas de
70 años es tres veces más frecuente que en el término medio; el intento
de suicidio con hipnóticos aumenta de una manera alarmante y es fatal
en la proporción de 16,5 por 100 de los casos, según Dahlgren. Parece
fundada la tesis de Gruhle, según la cual además de las influencias externas,
en general hay una condición predisponente con fundamento endógeno.
Aunque estamos muy lejos de conocer con precisión las maneras
cómo se precipita el individuo a poner fin a su vida, es admisible un
esquema de clasificación psicológica. K. Schneider distingue tres tipos
de suicidio: 12, como fuga (después de hacer un balance de la situación
intolerable); 22, como corto circuito (por ofuscamiento o reacción emocional); 32, como manifestación teatral (demostrativa). Naturalmente,
caben las transiciones y las superposiciones; y entre los hombres
aparentemente normales son decisivos motivos de otro orden, fuera de
esas tres eventualidades.
Cada caso de intento de suicidio bien estudiado ofrece valiosas enseñanzas

y un inmenso interés humano. Aquí sólo resumiré lacónicamente tres casos

aleccionadores para el médico. Uno es de un melancólico que en la fase aguda,
sintiéndose cobarde para matarse, instaba en toda forma para que los médicos
y los enfermeros pusieran término a sus tormentos. Al fin pasó la depresión,
después de más de dos años de hospitalización, y durante seis meses se le permitió salir a visitar a la familia y a buscar trabajo. Transcurrido este largo período
de prueba, se le dio el alta: pasaron siete días de aparente normalidad, y cuando
menos era de temerse, se lanzó debajo de las ruedas de un tranvía muriendo
al instante. -Otro caso es el de una joven, sin antecedentes hereditarios significativos, con personalidad de temple lábil, que a los 19 años tiene un episodio
que se diagnostica de histeria, y que a los 23, nos consulta quejándose de
nerviosidad e insuficiencia ovárica. Verificamos hipertiroidismo que sólo cura
con la aplicación de rayos X, desapareciendo por completo el desorden nervioso.
Un día, alegre ya, sube a tomar aire en la azotea de su casa, y pocos minutos
después se precipita a la calle, de diez metros de altura. En este caso no puede
=mVUt:dTh'l:-pretlcclitcciC1Úll'}''ÜSmttln..,"3nn..1tn.;mrptlF~cJfujt!'~/'-'l.r.n.11S!ma!!.d?_r~T?-

la personalidad del temple lábil. -El tercer caso, que nos refirió Hermilio Valdizán,
es el de un hombre que, haciendo alarde de estar preparado a lo peor, exige
a un médico incompetente el diagnóstico de su enfermedad pulmonar. El facul-

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

89

tativo lo declara tuberculoso, el paciente se arroja delante de un tren en marcha,
y la autopsia demuestra normalidad de los pulmones.

5. ANORMALIDADESDE LAS TENDENCIAS DE DEFENSA Y
POSESIÓN DEL CUERPO Y DE LAS COSAS

Entre la propensión al suicidio, perversión de la tendencia instintiva de
posesión y defensa de la propia vida, y la normal actividad de la misma
tendencia tenemos una serie de anormalidades relacionadas con la defensa y posesión del cuerpo, así como del vestido, etc.: indiferencia a
los rigores de la intemperie y las agresiones, propensión a lesionarse y
mutilarse el cuerpo, desapego y aversión a ciertos objetos.
1 º· La indiferencia a los rigores de la intemperie y a las agresiones de
toda clase se manifiesta de manera comprensible en idiotas y dementes,
así como en enfermos deprimidos o con perturbación de conciencia.Pero
se observa también en otra clase de pacientes, coexistiendo incluso con
la capacidad de reacción defensiva y voluntaria contra otro género de
estímulos, en ausencia de depresión y anestesia: tal es lo que se observa
en ciertos esquizofrénicos. Pueden sufrir prolongadamente y en exceso
tanto el calor, el frío, la lluvia, el viento, etc., cuantos ruidos desapacibles,
olores fétidos y hasta agresiones de otros enfermos, sin dar la menor
muestra de fastidio y sin intentar evitarlo cuando ello depende de su
voluntad. En ocasiones la severidad de los rigores sufridos, p. e., el
enfriamiento o la insolación, es tal que sorprende la extraordinaria
resistencia que evidencian muchos pacientes a enfermar corporalmente.

22• La propensión a lesionar el propio cuerpo se muestra como una
tendencia infantil exagerada, sobre todo en oligofrénicos y en sujetos de
personalidad anormal, bajo la forma de afán de morderse las uñas y la
piel del contorno de las mismas, de hurgarse las fosas nasales, de rascar
y restregar la piel hasta hacer manar sangre, etc. Con más facilidad y
violencia que el hombre normal, el anormal se mesa la cabeza, se araña
el rostro o se golpea diversas partes del cuerpo en la desesperación o
la cólera, se tatúa por espíritu de imitación o siguiendo los impulsos de
una manera primitiva de expresión amorosa. El perverso sexual puede
inferirse lesiones por placer en el ·dolor (algolagnia).
Mas la lesión del propio cuerpo se presenta en la clínica con otros
motivos: por el deseo de autocastigo, tanto como expiación o martirio
-por faltas cometidas o supuestas-, cuanto directamente por aversión a
la parte corporal. Asimismo, se produce sin motivo aparente o de modo

90

PSICOPA TOLOGÍA

incomprensible, que a veces el paciente justifica torpe, insegura o
sutilmente, según ocurre en diversas psicosis, sobre todo con. juicios falsos, estados depresivos o con accesos de cólera o despecho. En los
esquizofrénicos suele presentarse hasta en ausencia de depresión y de
~'51&.1.;~.

Un esquizofrénico catatónico renovaba y ampliaba, durante años, una
herida inicialmente causada por un absceso de fijación.-Otro, paranoide, se quema
con el fuego de un cigarrillo toda la superficie exterior de la nariz y parte de
la frente, obedeciendo órdenes imaginarias de un primo suyo en cierto modo
alojado en su cabeza o influyendo a distancia, el cual trata de curarle en esa
forma, que el paciente declara ser indolora. -Un tercer esquizofrénico se golpea
por temporadas la cabeza contra las paredes hasta producirse una herida sangrante, por despecho, cuando le negamos algo que estima importante. En otros
casos la motivación es mucho más complicada.

32• El impulso de automutilación se relaciona en parte con la anormalidad anterior. Puede presentarse en individuos de personalidad
anormal y aun en sujetos aparentemente normales: tal sucede cuando
la automutilación es consumada con objeto de evitar el servicio militar
o con otro fin utilitario; el móvil también puede ser idealista o místico,
como la castración en la secta eslava de los skoptzi. Fuera de estos casos,
'ia autornutñacifm -se dmierva t:'01Tl'D ~lTt'roma. ~ ~pe:'L)-zl, ~i-~.üo\~2, u~li"l~í"lcia, epilepsia, melancolía y esquizofrenia. La cólera suele acompañar o
promover el acto, señaladamente en los epilépticos, y la desesperación
o el sentimiento de culpa en los melancólicos; mas con cierta frecuencia
se realiza en estado de indiferencia, sobre todo entre los esquizofrénicos.
En un estado que el paciente dice ser corno de sonámbulo, movido por
fuerza misteriosa, enciende una cocinilla y pone sobre ella las manos hasta que
se carbonizan las extremidades de los dedos. «Aun cuando sentía algún dolor,
no muy fuerte -nos confiesa-, y quería retirar los brazos, no podía lograrlo, porque había algo inexplicable que aferraba los brazos. Por más que hacía esfuerzos
para zafar, no podía lograrlo. Cuando en la mañana me di clara cuenta, me parecía
sólo un sueño.» - Un melancólico,movido de «un impulso invencible»,y provisto
de un vidrio, de pie y sin sentir dolor, se abrió el escroto y se corto de raíz un
testículo tras otro; cercenando ya el pene, fue sorprendido. - Por último un
esquizofrénico, una de cuyas delusiones es creerse sentenciado a muerte, pide
con desesperante insistencia que, como conmutación, le amputemos ambas manos. Aquí no hay más que el deseo de auto-heteromutilación.

42• El desapego y la aversión a ciertos objetos de uso personal, o
simplemente de valor, se manifiesta como reacción comprensible del
contenido psicopa to lógico de diversos desórdenes mentales, especialmen-

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

91

te en la neurosis compulsiva. Se observa igualmente como actividad
espontánea, sobre todo en la esquizofrenia y la manía, con o sin la tendencia destructiva. La propensión inmotivada a arrojar, ocultar o inutilizar
la ropa, el dinero y otras cosas se presenta con alguna frecuencia en la
esquizofrenia. La prodigalidad es característica, más que de la hipomanía
y la manía, de la parálisis general expansiva, de igüal manera que en
otras formas de la misma enfermedad se verifica el espíritu de economía,
el afán de guardar y coleccionar incluso objetos inservibles. Esto último
también es frecuente en los dementes seniles.
6. ANORMALIDADES DEL HAMBRE Y DEL APETITO

Siguiendo el dictamen de Cannon, Stemberg y otros, distinguimos el
hambre del apetito: el primero corresponde a la necesidad de alimento
en lo que respecta a la cantidad; el segundo, a la preferencia o selección
cualitativa de los alimentos. El apetito es susceptible de diferenciación
y de mostrar matices muy delicados tanto en el aspecto sensual cuanto
en el espiritual. Por eso, con plena razón, Zutt relaciona las diferencias
del hambre y el apetito con las que distinguen la sexualidad del amor.
En realidad, ambas formas de disfrute de los alimentos condicionan y
están condicionadas en parte por las costumbres y las nociones gastronómicas de los individuos y las comunidades, pues hay una tradición
sintrófica -señaladamente en lo que atañe a los requisitos del apetito-, tradición sintrófica por la cual cada pueblo y hasta cada familia
tiene formas peculiares de mesa y cocina. Al presente esta variedad, como otras, tiende a desaparecer al influjo de la nivelación universal y de
la divulgación de conceptos médicos e higiénicos no siempre libres de
error. Apenas es necesario agregar que hambre y apetito son inseparables:
el apetito es tal vez la etapa inicial y entraña siempre algo de hambre.
Aquí no consideramos los desórdenes del hambre y el apetito
sintomáticos de enfermedades orgánicas, como la diabetes o las lesiones
cerebrales, que tienen poco interés desde el punto de vista psicopatológico.
Tampoco expondremos las especulaciones acerca del hambre corno
principal motor de la actividad humana. Las generalizaciones de Turró
a este respecto son tan desmesuradas como las de Freud acerca de la
sexualidad.
12• Los desórdenes extremos del hambre son la anorexia y la bulimia.
a) La anorexia, o falta total de deseo de comer, acompañada de
enflaquecimiento y a veces de repugnancia y asco frente a los alimentos,

92

PSICOPA TOLOGÍA

se muestra en las neurosis, sobre todo en la histeria y la hipocondría,
así como componente de enfermedades orgánicas, con o sin dispepsia
y con o sin lesión de la hipófisis. Como desorden principal y sui géneris, se conoce con el nombre de anorexia nerviosa o mental. Se presenta mayormente en la pubertad y tiene ora una evolución por fases, ora
crónica, a veces también es sólo un estado fugaz que pasa definitivamente. Por lo común a la falta del hambre y apetito se asocian diversas
manifestaciones psicopatológicas, en especial empobrecimiento de la vida afectiva, desinterés, desgana, desasosiego, insociabilidad. No es raro
que la anorexia alterne con episodios de bulimia. Entonces los pacientes
suelen comer a escondidas y no es raro que hurten alimentos y hasta
otra clase de objetos. Aun en los casos crónicos se producen mejorías,
con cambio del estado de ánimo, sea espontáneamente, sea provocadas
por diversos tratamientos. La idea de que se trata de un desorden psicógeno tiende a sustituirse por el reconocimiento de la etiología endógena, sea por disfunción endocrina (ante todo insuficiencia hipofisaria)
o de la regulación central neurovegetativa, sea por influjo de la herencia timopática. Esto último sostiene López Ibor, y los trabajos de Zutt
parecen confirmarlo. En cambio, Kay y Leigh, fundados en 38 observaciones, no están convencidos de que se trate de un desorden
psiquiátrico.
La anorexia también es síntoma de psicosis: de la melancolía, de
estados estuporosos o de perturbaciones de la conciencia. No debe
confundirse con la sitiofobia, condición en la cual, sintiendo hambre, el
enfermo compulsivo se priva de satisfacerlo por efecto de un temor
anormal. Se acostumbra dar inapropiadamente el nombre de sitiofobia
al rechazo de alimentos como expresión de negativismo o de otros
síntomas, sobre todo de los esquizofrénicos.
b) La bulimia, aumento desordenado e insaciable del hambre, es
con frecuencia parte constitutiva de la agitación y del idiotismo, rara vez
de la demencia, la esquizofrenia y algunas neurosis. Casos aislados de
personalidad anormal suelen presentarla: un delincuente anético nos
afirmaba que en materia de comer nadie lo había aventajado jamás. En
las psicosis la bulimia suele llamarse sitiomanía.
Un joven normosémico, extravertido, de inteligencia muy despejada y sin
más antecedentes personales que una ligera depresión en la pubertad, pero de
familia en Ja m.aJ .abundaJJ Jos «narviosos», presenta durante más de áos años
una forma rara de bulimia nerviosa (en el sentido más ambiguo). Antes sólo había
sentido algunas veces hambre antes de las comidas, que le obligaba a comer algo.
Un día que había pasado cerca de doce horas sin comer, sintió bruscamente un

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

93

gran malestar, acompañado de hambre, depresión del ánimo, sensación de
desfallecimiento y vértigo. Desde entonces estas crisis se repitieron con tanta
frecuencia que debía comer algo cada hora o cada dos horas, incluso interrumpiendo el sueño. La necesidad de alimento es «angustiosísima», acompañada
frecuentemente de escalofríos, sudores disnea, náuseas, vómitos y dolores
musculares, sobre todo en la región renal. Todas las investigaciones hechas por
competentes especialistas en excelentes clínicas resultaron absolutamente negativas respecto a una causa orgánica. Con unos pocos electrochoques mejora;
pero más beneficiosos son los cambios de ambiente. Así, y con psicoterapia, mejora paulatinamente hasta no comer casi fuera de las comidas, salvo crisis, que
cada vez se alejan más. Ha aumentado cerca de 10 kilogramos de peso. Todavía
no puede reanudar. su trabajo ni leer más de una hora, y la vida de relación
le es penosa fuera del círculo familiar, que siempre ha sido grato. En estas
condiciones deja de ser nuestro cliente. Después de un tiempo nos informaron
que se había suicidado.

El médico encuentra a cada paso desórdenes del hambre, y su
averiguación constituye el tema de una de sus preguntas de rutina.
Semejantes desórdenes no llegan con frecuencia a los extremos de la
anorexia o la bulimia; y suelen alternar fases de hambre escasa y hambre
considerable. Por otra parte, tales alteraciones pueden ser tanto la causa
de otras perturbaciones cuanto la consecuencia de variados procesos
psicofisiológicos y psicopatológicos, en veces muy complejos, incluso con
disfagia periódica y aparatosa.
Entre las- muchas eventualidades que ofrece la clínica merece
consideración la flacura. Grote y Meng han iniciado el estudio y el
tratamiento psicológico de semejantes casos. Hoy parece evidente que
así corno en algunos casos el desorden endocrino es causa de inapetencia y flacura, en otros es efecto. Lauter afirma que «es justificada la cuestión de si un enflaquecimiento avanzado no produce siempre perturbaciones endocrinas», y llega a sostener la posibilidad de curar casos de
flacura endógena con tratamiento psíquico. Tales hechos nos revelan la
importancia que tiene la psicología en los desórdenes de la nutrición,
y la necesidad de que el médico esté a la altura de su misión en este
proceso.
22• Las anormalidades

del apetito se conocen con el nombre de

pica o alotriofagia. Consisten en la inclinación a comer determinadas
substancias inasimilables. Se designan también como perversiones, en la
inteligencia de que revelan una falla de los fines de la tendencia instintiva
que dirige la nutrición del organismo. Sin embargo, no en todas las
manifestaciones designadas como perversiones del apetito se trata
realmente de una inadecuación del objetivo ingerido a la finalidad del

94

PSICOPA TOLOCÍA

instinto. La malacia, p. e., no siempre carece de sentido trófico: comer
manjares especiados y ácidos puede servir para estimular el hambre o
para corregir una hipoclorhidria o una aquilia gástrica (más frecuentes
de lo que supone el común de los médicos). La arsenofagia (ingestión de
substancias arsenicales), observada en pueblos montañeses, parece servir
al género de vida de quienes la practican -si bien es cierto que suele
convertirse en hábito facticio. En ciertos casos se impone, pues, investigar
a fondo la situación concreta para poder distinguir una verdadera
perversión de una perversión aparente. Esto es válido en particular para
los «antojos» de las mujeres encintas y de las adolescentes cloróticas, así
como para la geofagia de los niños. Se impone asimismo un examen
neurológico fino, pues la alotriofagia es frecuente en sujetos con
enfermedades cerebrales orgánicas (síntoma diencefálico).
En la clínica psiquiátrica se verifican fenómenos muy variados de
alotriofagia: comer tierra, ceniza, madera, papel, jabón, parafina, insectos, gusanos y otros animales vivos, substancias orgánicas en descomposición, excrementos (coprofagia), etc. Esto se observa particularmente
en los idiotas, los dementes seniles y los paralíticos generales; de modo
más raro en esquizofrénicos y maníacos, y excepcionalmente en epilépticos, histéricos y sujetos de personalidad anormal. En los esquizofrénicos se observa también el impulso a engullir objetos que por su naturaleza pueden entrañar grave peligro para la salud y la vida del paciente:
piedras, monedas, clavos, llaves, hasta agujas y cuchillas. Por último,
aunque es una rareza, en esta clase de enfermos se presenta la rumiación
y la reingestión de lo vomitado.
El estudio de la geofagia -muy extendida entre los pueblos salvajes y los bárbaros-, así como de ciertas costumbres de los animales,
sobre todo la osteofagia en el ganado vacuno con afosforosis, que a veces desvía el apetito a engullir incluso ropa vieja y cajas de hojalata, nos
ha inducido a considerar la alotriofagia de los esquizofrénicos desde un
punto de vista explicativo. Nos parece verosímil y susceptible de
investigación que la alotriofagia tenga por causa principal en los enfermos crónicos la carencia de ciertas substancias nutritivas. Como otros
fenómenos psicopatológicos de esta clase de pacientes, la alotriofagia
puede depender del descuido en la asistencia individual. Por cierto que
esto no excluye que intervenga otra clase de factores determinantes, como lo demuestra el hecho de presentarse al comienzo de la psicosis (incluso hemos verificado la coprofagia entre los síntomas iniciales de una
manía).

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

95

7. ANORMALIDADES DEL SUEÑO

El sueño reparador es uno de los bienes corporales más apreciados, y
su pérdida constituye síntoma muy frecuente de los desórdenes nerviosos y mentales. Como el hambre y el apetito, está regulado por factores
fisiológicos y psicológicos. Además del ritmo nictemeral, el cansancio y
la falta de energía no son siempre condiciones indispensables para dormir, como lo demuestra el sueño después de una comida copiosa y el
insomnio por exceso de fatiga. El sueño normal varía en lo que respecta
a su duración, a la manera como se desarrolla y a su relación con el
estado mental en la vigilia. La duración disminuye con la edad; el curso
del sueño es con períodos múltiples en el recién nacido; con el progreso
de la edad se hace monofásico y difásico. En relación con la vigilia, unos
individuos despiertan bruscamente y tienen la mayor lucidez en la mañana, otros despiertan lentamente y la mañana casi representa una
transición entre el sueño y la perfecta vigilia. Respecto a la profundidad,
hay dos tipos: el de la máxima profundidad entre la primera y la segunda hora, «tipo nocturno», y el de máxima profundidad retardada y de
menor grado que el anterior, «tipo matinal». En este último, la actividad
mental es más viva en la noche que en la mañana. A estos dos tipos
de Kraepelin se agrega el «tipo difásico» de Schultz, frecuente entre los
neurópatas, con dos máximas de profundidad, al principio y al fin,. con
las características de la vigilia propias del tipo matinal. La electroencefalografía promete precisar más nuestros conocimientos respecto a
las características dél sueño normal y anormal.
Los desórdenes del sueño son de dos clases: cuantitativos y
cualitativos.
12• Los cuantitativos son el insomnio y la hipersomnia.
a) El insomnio o agripnia, el más frecuente de todos, es originado
por muy diversas causas: disposición constitucional; lesiones cerebrales
en la región mesodiencefálica (p. e., en la encefalitis);enfermedades tóxicas del cerebro (p. e., en el alcoholismo); psicosis (psicosis maniacodepresiva, demencia senil y esquizofrenia), de las que puede ser síntoma prodrómico; enfermedades extracerebrales (infecciosas, hipertiroidismo, enfermedad de Addison); intoxicaciones exógenas (café, coca),
o endógenas (período de privación de la morfina); en fin, desórdenes
neurósicos.

Al último grupo pertenece la agripnia psicógena, que es una de las
formas más frecuentes y variadas. Se confunde con el insomnio del
hombre normal en los casos en que las causas inmediatas son semejantes

96

PSICOPATOLOGÍA

-excitaciones de todo género-, pero mientras que en el individuo normal la causa requiere ser de cierta importancia y el insomnio es más
o menos proporcionado a ella, en el neurópata pequeñas causas producen grandes efectos: no sólo motivos insignificantes determinan insomnio prolongado, sino que éste a menudo se acompaña de cansancio,
de vehemente deseo de dormir, y de intranquilidad, que puede llegar
al terror y la desesperación. En la mañana, el paciente de ordinario exagera la duración del insomnio, a causa del mismo estado de su ánimo.
La agripnia del neurópata puede ser un síntoma entre otros o el
desorden principal, según observa von Hattingberg. Como se comprende, en ambos casos cabe una variedad infinita de manifestaciones
inclasificables.
Ejemplos de casos en los cuales el insomnio es un síntoma entre otros,
tenemos los siguientes: Una histérica, cuya neurosis comienza a raíz de una agresión sexual, se acuesta vestida y no puede dormir sino con la habitación cerrada
con llave, el insomnio la mortifica incluso en estas condiciones; toma narcóticos
sin mejorar, al fin los usa incluso de día para estar lúcida y tranquila. Un neurópata
ansioso no logra dormir si no inicia el sueño en un cinematógrafo o en el tranvía.
Otro neurópata inclasificablenecesita que un pariente consanguíneo duerma en
su casa para no sufrir de agripnia. - Como ejemplo de insomnio con significación principal en la neurosis, resumiremos brevemente una de nuestras observaciones. Mujer con rasgos neuropáticos, sufre una serie de desengaños, que
la hacen sentirse abandonada de la familia; se entrega a la lectura indiscriminada
y frecuenta malas compañías, con lo que se debilita su fe y comienza a dormir
mal; por fin, pierde un objeto precioso por su valor económico y por su significación sentimental. Con esto cambia su modo de ser y se agrava la agripnia,
durante la cual se alarma con los ruidos y tiene crisis de pánico y hasta alucinaciones, al principio con el objeto perdido. Sólo una lenta ordenación de su vida
espiritual en ambiente rural le permite dejar atrás las noches de terror.

Esta última observación justifica la sentencia de von Hattingberg:
«No se duerme como un tronco olvidado en lugar solitario; nos dormimos, más bien, en el refugio de aquella grande y acogedora totalidad
que nos protege y nos sostiene... nos dormimos en las manos de Dios.»
b) El otro desorden cuantitativo,opuesto al anterior, es lahipersomnia
o letargia. Causada por algunas condiciones de índole semejante a las
que provocan el insomnio -de alú que ambos extremos alternen en algunos
casos-, es mucho menos frecuente que éste. Se presenta principalmente
en la encefalitis (letárgica), en los traumatismos craneanos que afectan
la región mesodiencefálica, en la hemorragia cerebral y en la meníngea,
en las intoxicaciones con narcóticos y con alcohol, en ciertas infecciones

ANORMALIDADFS

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

97

(tifus, fiebre tifoidea), en algunas perturbaciones endocrinas (hipofisaria,
tiroidea) y por último en la histeria: letargia . nerviosa.
22• En lo que respecta a las anormalidades cualitativas, de ordinario
el sonambulismo y el pavor nocturno son las únicas que se señalan, cuí3ndo
en realidad hay más, como veremos.
a) El sonambulismo consiste en una curiosa disociación del sueño:
sin despertar el sujeto, despliega una actividad motriz, a veces compleja
y bien coordinada, con acciones y eventualmente con expresiones verbales
(las que con el sonambulismo o sin él se llaman somniloquia). Durante
todo el tiempo del estado sonambúlico el sujeto se adapta a las condiciones
reales del ambiente inmediato, y al despertar no recuerda nada de lo
ocurrido. No se trata -como sostiene equivocadamente L. R. Müller- de
que sólo el sistema motor piramidal y extra piramidal se manifiesta activo.
El sonámbulo siente y ve, y actúa con intenciones, como lo prueba el
hecho frecuente de que sortea con admirable seguridad obstáculos y
peligros.
Así, en Lima, hace muchos años, una joven aparentemente normal -como
son algunos sonámbulos- periódicamente, a media noche, sin despertar, se
levantaba, bajaba \as esc.a\eras, sa1ia de '5U tasa y Ó.t:'5p-ü6 ó.t: ab'rh ~a p-üt:rta dt:
la calle, daba una vuelta a la manzana y regresaba a acostarse. El policía del
puesto próximo, conocedor del hecho, se abstenía de despertar a la sonámbula.
- Un paciente nuestro, -personalidad de temple lábil, dormido a medias
acostumbraba recorrer el interior de su casa. Después cesó de hacerlo durante
largo tiempo, en cuyo intervalo se cambió la distribución de los muebles de un
aposento. Al reanudarse el sonambulismo y al tratar de hacer el antiguo recorrido
el sujeto encuentra un obstáculo: una puerta inaccesible por haberse colocado
delante de ella un inmenso ropero. Haciendo un esfuerzo considerable por separar el obstáculo, el sonámbulo derriba el mueble con gran estrépito que despierta al vecindario y al propio paciente, sorprendido de hallarse en tal situación. - Otro sujeto nos consulta sólo porque de tiempo en tiempo despierta alarmado por los gritos angustiosos de su esposa, a la cual verifica que trata de
estrangular con ambas manos. La única vez que nos consulta no logramos descubrir
ningún indicio para la explicación del acto.

b) La disociación contraria a la del sonambulismo es la constituida
por la cataplexia del despertar (Lherinitte), o sea la falta de dominio de
la motilidad voluntaria en plena vigilia_._ Tiene algún paredd_o con las
ilusiones acerca de la posición de los miembros al despertar, así como
con las alucinaciones hipnopómpicas: visiones que persisten después de cesar
el sueño, estando el sujeto completamente despabilado.

98

PSICOPA TOLOGÍA

c) La narcolepsia, descrita por Westphal (antes que por Gélineau,
a quien se debe el nombre), se caracteriza por crisis de un sueño sui
géneris, que casi siempre comienzan y terminan de manera súbita, sin
causa aparente, aunque a menudo son provocadas por emociones. Estos
accesos, por regla invencibles, muy breves y repetidos, se acompañan
unas veces de relajación muscular completa e instantánea (cataplexia) y
otras veces de cierta aptitud motriz. Pueden alternar con crisis, sea de
cataplexia pura, sea de catalepsia (inmovilidad rígida). En el estado
narcoléptico el sujeto no pierde la concienciade la realidad, ya que después
puede referir lo ocurrido durante el mismo.
Esta anormalidad, rara vez sine materia, hemos tenido ocasión de observarla en una niña, un año después de sufrir una conmoción cerebral con coma
prolongado durante ocho horas. Las crisis se presentan inopinadamente, de manera repetida, todos los días, sobre todo cuando ríe y cuando come. Comienza
con desviación de la boca a la derecha y risa nerviosa; si la niña tiene un objeto
en la mano, lo deja caer; y si está de pie, se desploma suavemente. Al despertar
recuerda todo lo oído durante los pocos segundos de «sueño» que no es sueño
o de un estado «como de trance». Los fenómenos cataplécticos se presentan también aislados, sin narcolepsia, después de un tiempo de manifestarse ésta, siempre
acompañados de. una sensación de marea.

d) Consideramos también entre las anormalidades cualitativas del
sueño: el pavor nocturno, la pesadilla y condiciones afines, que suelen
unirse a otras perturbaciones de la misma tendencia instintiva. El pavor
nocturno se presenta en los niños en forma de un súbito espanto con la
expresión mímica correspondiente (con los ojos abiertos), grito y disnea.
A veces el niño se conduce como alucinado, desconoce la situación e
incluso puede arrojarse de la cama. Pasada la crisis, casi siempre sin llegar
a despertar, se reanuda el sueño tranquilo y a la mañana siguiente el
sujeto nada recuerda o sólo tiene vagas reminiscencias. El pavor nocturno, unido a otras anormalidades, como la enuresis nocturna o el
sonambulismo, es a menudo indicio importante de neuropatía.
Las pesadillas -todos las conocen- tienen importancia psicopatológica sólo cuando son muy intensas y frecuentes. Pueden ser sintomáticas
de lesiones cerebrales, en especial de la encefalitis, según ha observado
Stern.
De aquellos desórdenes de este grupo que son difíciles de clasificar
señalaremos dos casos. El primero es de una paciente con neurosis compulsiva
en la edad crítica, que experimenta la necesidad, casi siempre invencible, de dormir a medio día, aunque haya descansado satisfactoriamente con el sueño nocturno. Si se deja dominar por la somnolencia, el sueño diurno es angustioso:

ANORMALIDADES

DE LAS TENDENCIAS

INSTINTIVAS

99

quiere despertar y no lo logra sino después de una lucha. que la deja exhausta. - El otro caso, es de una mujer de 30 años, de familia neuropática, que sufre
desde la infancia de sueño agitado cuando comienza a dormir, con sensación
de presión al cuello o de atragantamiento, ahogo, taquicardia y grita, todas las
noches. Además, cuando ha dormido algún tiempo, la mortifican pesadillas y
a veces, después de despertar, alucinaciones hipnopómpicas muy vivas. Entre
los 18 y los 20 años fue sonámbula y posteriormente tuvo crisis de alteración
de la conciencia, estados crepusculares que desaparecieron, pero cuyo recuerdo
alimenta su fobia de perder la razón. En una ocasión esta enferma tuvo durante
el día, en plena vigilia, la misma crisis de sofocación que aqueja al principiar
a dormir, incluso con grito, pero la angustia fue mayor y acompañada de la
impresión de muerte inminente.
·

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100

PSICOPATOLOGÍA

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CAPÍTULO VI

ANORMALIDADES DE LA VOLUNTAD

1. CLASIFICACIÓN

El ejercicio de la voluntad en el hombre normal es una actividad cuyas
operaciones por lo común se pueden discernir claramente, pues se imponen a la conciencia como de calidad distinta a la de toda otra clase

de fenómenos. En cambio, en el sujeto anormal y en el enfermo de la
mente su deslinde ofrece dificultades a veces insuperables, por diversas
causas, ante todo porque sus desórdenes se confunden insensiblemente
con los propios de otras funciones psíquicas, en especial las más generales o de fondo, como son la conciencia, la inteligencia y la personalidad. Por eso sólo consideraremos aquellas anormalidades del acto volitivo más susceptibles de ser aisladas, sin seguir una división sistemática.
En otros capítulos tratarnos de las manifestaciones anormales secundarias que .no señalamos aquí. En seguida comenzarnos por exponer los
fenómenos que, grosso modo, pueden ser definidos como desviaciones por
defecto, para terminar con los principalmente cualitativos, que suelen
llamarse disbulias.
2. ABULIA E HIPOBULIA

Abulia es la incapacidad para realizar el acto voluntario, sea por falta
de vigor de las tendencias determinantes, que no le permiten culminar
en la decisión, sea por impotencia para cumplir la decisión tornada. La
abulia se presenta como insuficiencia fugaz o como estado durable. Ocurre
[101)

102

PSICOPATOLOGfA

en el individuo normal como episodio en la condición de fatiga o de
anonadamiento por causa de una fuerte conmoción moral. Rara vez pura, se muestra particularmente en la fase inicial de la depresión, en diversas neurosis y en estados de intoxicación crónica. Unida a diversos
síntomas, se produce en el período agudo de las psicosis, y correlacionada con otras perturbaciones de la voluntad, el pensamiento y el
sentimiento, en la fase crónica de las mismas, especialmente en la
esquizofrenia. En tal caso suele tener este carácter: el sujeto pierde la
dirección de su querer, se esfuma la tendencia determinante o la meta
prefijada.
Un caso extremo es el de un joven, que previamente no dio muestras de
debilidad de carácter, cuya abulia se presenta a consecuencia de dedicarse al
alcohol. Sujeto muy inteligente, de una educación exquisita, que dispone de medios de fortuna y cuyo porvenir parece promisorio, cambia gradualmente de
conducta al influjo del desmedro de su voluntad. Primero no puede privarse
de beber, a pesar de su reiterada resolución de abstinencia; después abandona
sus estudios profesionales estando a punto de concluirlos, desatiende su aliño
personal, sus intereses económicos y hasta la consideración de sus familiares,
de cuya desgracia se reconoce causante; por último, en el mayor descuido, no
sale de su inmunda habitación, salvo para embriagarse. Su abulia, en un principio
pura, se complica con diversos sentimientos y sutiles fantasías. La familia logra
que lo visitemos, y entre otras cosas, nos declara lo siguiente. Para volver a la
vida normal y terminar sus estudios no hay obstáculos reales, sino el temor a
fantasmas sociales, que no tendría fuerza para vencer a pesar de ser sólo obra
de su imaginación. En general, el temor, y el temor del temor, y la misma idea
de que puede temer temer, lo dominan continuamente. Una solución sería ir a
una hacienda para dedicarse a una labor brutal, de mando y de libertad completa,
aunque fuera dando pábulo a su naturaleza cruel, pues se cree agresivo hasta
la sevicia, y olvidando los excesos de su crítica de sí mismo.

Cuando el ejercicio de la voluntad se limita a las formas secundarias, o sea, del querer abreviado, débil y ejercitado, con imposibilidad
o gran dificultad para realizar actos volitivos superiores, entonces se trata
de hipobulia, la cual se presenta en las condiciones más variadas en el
campo de la medicina mental. Lo característico de la hipobulia es el
predominio del automatismo sobre la libre determinación; de las
necesidades y de las tendencias vitales en general sobre las aspiraciones
y los incentivos ideales o simplemente de los esfuerzos de la voluntad
cabal.
Ejemplo típico de acción hipobúlica nos ofrece el relato de uno de nuestros esquizofrénicos, curado: «En cuanto a la realización de ciertos actos, deliberaba demasiado sin llegar a la ejecución,pues se presentaban ciertas cuestiones

ANORMALIDADES

DE LA VOLUNTAD

1CG

accesorias que obstaculizaban la concepción primera. Pero al principio [de la
psicosis] me dominaban los actos que llamaré inconscientes: los ejecutaba sin
analizar las consecuencias, como levantarme de mi cama durante la noche o ir
al comedor a recoger los residuos de la comida.»

En ciertas circunstancias y en personalidades predispuestas, la
hipobulia se complica con un consentimiento más o menos voluntario
del automatismo. Así, en sujetos histéricos se observa la producción
intencional o semi-intencional, autosugestiva, de un estado crepuscular
de la conciencia,de una crisis psicomotriz u otra reacciónsomática, gracias
a una proclividad especial. Kretschmer llama a esto acoplamiento hipobúlico.
El sujeto aprovecha este recurso para desahogar sus propensiones. «En
un estado hipobúlico de esta clase,el histérico puede ser presa de temblores,
de vómitos, de palidez, de cianosis, todo con una facilidad y una rapidez
que no concibe un hombre de empuje volitivo superior o diferenciado.»
«Aparte de estos acoplamientos hipobúlicos -agrega Kretschmer en su
terminología psicofisiológica- existen otras vías de acceso a los mecanismos reflejos, cuyo conocimiento es indispensable al médico. Así, p. e.,
un acceso de espanto puede dejar durante un tiempo cierta propensión
a los temblores de índole refleja. A favor de una tensión muscular difusa
y voluntaria y de una insistencia afectiva intencional, un simulador astuto
es capaz de alimentar este resto de reflejo y de reforzarlo al extremo de
hacerlo autornátíco después de unos días. Cuanto más se acentúa este
automatismo y se sustrae a la conciencia autocrítica de la propia
participación activa en el proceso en cuestión, tanto más se exagera en
el modo histérico, se facilita la producción de disociaciones hipobúlicas
secundarias, etc., en aquello que al comienzo fue mera reacciónde espan to
o simple simulación.»

3. IMPULSOS IRRESISTIBLES
Otra anormalidad caracterizada por el triunfo de tendencias ajenas al yo
libre son los impulsos irresistibles. Según que la acción carezca o no de
sentido, tenernos dos géneros: impulsos insensatos e impulsos sistemáticos.
12• Son impulsos irresistibles insensatos aquellos a los cuales se entrega el sujeto de manera pasiva y ciega, corno un autómata que,
literalmente, no sabe lo que hace, ignorando el objetivo. Se presentan
tanto en fases agudas de algunas psicosis cuanto en la epilepsia y en

104

PSICOPATOLOCÍA

ciertas neurosis, acompañados casi siempre de perturbación de la
conciencia. Sólo en la esquizofrenia suelen producirse en plena lucidez.
He aquí el relato de uno de estos impulsos, síntoma inicial de un proceso
esquizofrénico: «Desperté no sé por qué ruido que oí, eran las 6 de la mañana.
En lugar de hacer lo que ordinariamente hacía... salí de mi habitación en pijama,
pero con la velocidad de un rayo. Corriendo atravesé toda la casa y me salí de
ella; una vez en la calle, corrí, corrí, corrí con la misma velocidad que antes,
sin darme cuenta de los obstáculos... ; no sentía cansancio ni escuchaba a nadie ...
hasta que me alcanzaron ... Recién allí fue donde sentí agotamiento, pero estaba
como inconsciente, sin darme cuenta de las cosas... Fue un impulso que obedecí
sin reparar ni medir las consecuencias... »,

Entre los impulsos de esta clase y los motivados, la conducta de
los esquizofrénicos muestra todas las transiciones, con la consiguiente
participación de los desórdenes fundamentales de la psicosis.
Así, un catatónico ya en la convalecencia nos explica que se metía al agua
completamente vestido «para eliminar la impulsividad» que por momentos lo
· dominaba; y que su bulimia del período agudo de la enfermedad era debida
a que entonces «el acto de comer con abundancia y rapidez significaba una manera de dar curso a ciertos estados de cólera, odio, rencor, cuando no pena;
significaba también la necesidad de eliminar la impotencia en que me hallaba
para cumplir mí ideal» (que nunca supo claramente en qué consistía}.

En este caso los impulsos, de motivación comprensible, se asemejan
por su fenomenología a los que estudiaremos a continuación; aunque
no coinciden con ellos.
22• Los impulsos irresistibles sistemáticos o manías son también actos
propiamente inmotivados, pero con excitación que se presenta a la
conciencia, sea como mero impulso directo y avasallador hacia una acción
precisa, específica,sea como deseo apremiante de desahogar un destemple
interior y creciente en forma de una ejecución determinada."En el primer
caso prepondera la intención objetiva, en el segundo el estado subjetivo;
en ambos interviene la disposición de la personalidad, el desequilibrio
de la actitud íntima. Además de las anormalidades sexuales que tienen
este carácter, las manías más importantes son las siguientes: toxicomanía, cleptomanía, dromomanía, pirornanía e impulso homicida. Indicaremos lo esencial de cada una, agregando algunas consideraciones acerca
de otros impulsos anormales.
a) En la toxicomanía -entendida en sentido amplio- la falta de
voluntad pone de manifiesto la dependencia del sujeto respecto del agente

ANORMALIDADES

DE LA VOLUNTAD

105

(alcohol, morfina, cocaína, narcóticos, excitantes, analgésicos, etcétera),
dependencia que se agrava a causa del penoso estado de carencia
engendrado por el hábito y la adaptación orgánica, manifiesto cuando
no se renueva el consumo del tóxico. Se forma de esta suerte un círculo
vicioso que exacerba la avidez del tóxico y a menudo la necesidad de
aumentar las dosis para lograr efecto semejante, cuya forzosidad, por
regla, no se mitiga a pesar de la convicción del daño sufrido en forma
de desmedro somático y moral. El toxicómano, vencido por el hedonismo, se entrega a la simple condición del momento; la meta perseguida
es el fugaz estado afectivo vital de euforia, con aturdimiento, excitación
de la fantasía o del ánimo, olvido, apaciguamiento, embriaguez, alucinación o sueño.
Las condiciones genéticas de la toxicomanía son múltiples, con
frecuencia varias consteladas en el mismo sujeto: en primer lugar mengua
constitucional, somática y anímica, que predispone a la flaqueza del
carácter, la inestabilidad, la inmadurez de la voluntad, la pasividad, la
cobardía frente al dolor físico y a las durezas de la vida; en segundo
lugar, condiciones de ambiente desfavorables a una formación y una vida satisfactorias, la frivolidad, la desorientación espiritual, etc.; en tercer
lugar, seducciones, tentaciones, malos ejemplos, exposición profesional
y quiebra anormal de la existencia. A la larga el uso o el abuso rebaja
la resistencia de la voluntad frente al hábito facticioadquirido y al malestar anexo a la carencia del tóxico, lo que contribuye a agravar el mal.
Merece indicación especial la dipsomanía, pues en su constitución
no interviene el hábito. Consiste en la propensión al abuso de bebidas
alcohólicas durante algunos días, fuera de los cuales el sujeto vive
satisfactoriamente en abstinencia. El dipsómano bebe forzado por un
estado de ánimo muy penoso, que cesa con la intoxicación, durante la
cual su conciencia se anubla en grado que varía con las personas. El período morboso termina bruscamente, a menudo después de un sueño
prolongado, con subsecuente amnesia, completa o incompleta. La recaída
es fatal, a despecho de los propósitos del sujeto durante la etapa normal,
que puede durar hasta años.
En individuos predispuestos, sobre todo en mujeres de temple lábil, se observa una manifestación análoga a la dipsomanía. Sobre todo
en la proximidad del período menstrual, sucumben a la tentación de ingerir
narcóticos, a veces a dosis peligrosa para la vida.
b) Cleptomanía es la propensión a realizar el acto de apoderarse
de objetos ajenos, sin dar importancia principal (comoes el caso del hurto)
al valor de los objetos sustraídos. Se trata de un impulso condicionado
por la estructura de la personalidad, que eventualmente puede ser

106

PSICOPA TOLOGÍA

desencadenado por una enfermedad mental o cerebral. Un factor somático subsidiario, probablemente endocrino, interviene bajo la forma de
predisposición periódica o eventual, corno lo demuestra la frecuencia
relativa de la cleptomanía en la mujer durante los días de la tensión nervínsa. 7..Pmens.truaL\j durante el embarazo. Hay casos en Q!le este impulso está íntimamente relacionado con la perversión sexual. En general,
es una flaqueza casi propia del sexo femenino, y las características de
la personalidad del cleptómano puro (no sintomático de enfermedad
cerebral) es el natural pasivo, de sensibilidad más o menos afinada y
con la inclinación al juego peligroso. El acto mismo es la caída en una
tentación en la que se mezcla el placer del envilecimiento con el del riesgo de apariencia hazañosa. Debe distinguirse de aquellos casos, muy raros, en que la cleptomanía no es sino la exteriorización de un acto
compulsivo irrefrenable y angustioso.
Ilustra la variedad condicionada por influjo de la disposición somática
el caso de una epiléptica, hija de familia acaudalada, en la cual abundan las
personalidades anormales.«A la aproximaciónde la regla [el período menstrual]
-nos informa la madre- su carácter adquiere marcada acritud, tendencia a la
tristeza, al pleito, a la desesperación.Muchas veces tiene impulsos sexualesque
se manifiestan sin distinción ni de sexos ni de clase social. Entonces, apasionada e insensatamente sustrae, de quien sean, las cosas, las esconde o las arroja
en paquetes, como ocurrió últimamente con dos anillos. Tendencia a ver enemigos en nosotros [los familiares} cuando tratamos de evitar estos actos
inconvenientes... »
e) La dromomanía, poriomanía, automatismo ambulatorio o fu.ga es la
tendencia a cambiar de lugar, a alejarse,con lo cual el sujeto logra apaciguar
un estado anímico de tensión creciente. Como los otros impulsos
irresistibles, la drornomanía puede ser sintomática (sobre todo en la
epilepsia, la histeria, la psicosis rnaniacodepresiva, la esquizofrenia, la
parálisis general, la jaqueca y el tumor cerebral) o genuina, que con
frecuencia depende de una personalidad anormal, señaladamente de
temple lábil. En ambos casos suele acompañarse de estado crepuscular
de la conciencia, lo que constituye la regla en la epiléptica y en la histérica.
La condición antecedente al acto es la intranquilidad, con creciente
irritabilidad e intolerancia frente a la presión de las circunstancias del
ambiente, que para el sujeto resulta gravosa. Este estado encuentra alivio
con.el.camhín de lu~r .. sin aµe al sujeto le importen mayormente los
parajes que atraviesa. Es literalmente una fuga cuando constituye reacción
aguda frente a una situación realmente penosa o peligrosa, como sucede
en el campo de batalla.

ANORMALIDADES

DE LA VOLUNTAD

107

En un joven de personalidad anormal, tipo explosivo, con dos psicópatas
en la rama materna, comienzan las fugas a los 17 años, las que realiz.aen el automóvil de los padres. Desde los 7 años sufre de diabetes grave. Hasta poco antes
del comienzo de las fugas, hace un año, ha seguido el régimen dietético con todo
rigor y su conducta ha sido aparentemente normal, salvo la propensión a las
explosiones de cólera. Con todo, después de una provocada por el fracaso en
sus estudios, su estado requirió internamiento por algunas semanas. Las últimas fugas se han prolongado hasta más de 24 horas y ha tenido accidentes de
tránsito, lo que alarmó grandemente a la familia. Esta hospitalizó nuevamente
al sujeto a raíz de una salida que no pudo impedir y en la que casi mata a la
madre y a un sirviente que a la fuerza trataban de disuadirlo.

d) La piromanía, o impulso violento a producir incendios, se presenta
en personalidades de natural activo y agresivo -psicópatas impulsivos,
hipertímicos y explosivos-, propensas a la aniquilación y a toda suerte
de desenfrenos. Con frecuencia, entre los antecedentes de los pirómanos
figuran homicidios o tentativas de homicidio, intentos de suicidio, trato
brutal a hombres y animales, y poriomanía. Mónkemóller ha verificado
tal correlación en 74 de los 240 casos que ha logrado estudiar. Considera
que el placer de contemplar el fuego no interviene sino excepcionalmente
(en 13 de los 240 casos). Además de la predisposición psicopática, son
condiciones auxiliares de la piromanía, los golpes del destino, la nostalgia,
los fracasos amorosos, etc. La piromanía es afortunadamente muy rara,
tanto la sintomática (epiléptica sobre todo) cuanto la genuina. Por lo demás, no es pirómano todo incendiario, enfermo de la mente o no. El
pirómano experimenta una creciente desazón, que sólo se descarga al
producir el incendio. El sentimiento de su desequilibrio interior a veces
se acentúa con la embriaguez alcohólica, que en este caso actuaría como
una compensación; pero más comúnmente el alcohol sirve para relajar
los frenos de la inhibición normal, favoreciendo la descarga del impulso.
A pesar de la rareza de este impulso, Lewis y Yarnell analizan los datos
de más de un millar de pirómanos, de las más variadas condiciones,
particularmente desde el punto de vista de los conflictos psíquicos: aspecto que no carece de importancia en algunos casos. Por otra parte, Popella entre 48 casos de pirornanía encuentra en 20 la asociación con tentativa de suicidio.
e) El impulso homicida se diferencia de toda otra clase de tendencia
al asesinato por no tener motivo alguno, ni real ni imaginario o derivado
de operaciones psíquicas morbosas. Sin embargo, hay casos en que el
impulso homicida tiene la apariencia de una venganza, como simple
máscara o racionalización, capaz de engañar incluso al propio victimario.
Sin constituir un verdadero motivo, suele intervenir en la actitud del

108

PSICOPATOLOGÍA

homicida por impulso ciego cierto sentimiento de opresión o molestia
frente a los demás, sufrido a veces como un peso intolerable.
Los factores genéticos de esta tremenda proclividad, tan rara o más
que la piromanía, son de igual naturaleza que los de ésta, aunque más
graves: la misma violencia de carácter y de la hostilidad frente al mundo, idéntica debilidad del freno de la conciencia moral, pero con una
tendencia más directa a la aniquilación del ser humano mismo. Si interviene la cobardía, que rara vez falta en algún grado, mayormente en sujetos de débil complexión, entonces el medio usado para cumplir el impulso es indirecto. De ahí que los envenenadores por impulso irresistible
pertenezcan en mayor proporción al sexo femenino que al masculino.
El impulso homicida puede ir unido al placer sexual -no forzosamente,
sino como asociación de perversiones de la vida instintiva desequilibrada. Entonces el goce venéreo se manifiesta sobre todo en la lucha con
·
la víctima.
f) Los impulsos anormales que hemos señalado en los acápites
precedentes corresponden a modalidades que sobresalen en la infinita
variedad de maneras de ser personales y de fenómenos anímicos que
se ofrecen al análisis psicopatológico. Naturalmente, ninguno debe ser
considerado como una entidad morbosa sino como impetuosidad
desatentada en la dinámica de las tendencias. De ahí que no sea excepcional que en el mismo sujeto coexistan o alternen dos o más manías diferentes; de ahí también que haya otras muchas cuyos actos sean menos
típicos que los de las estudiadas. Así, se observan ciertas propensiones
que caen dentro del grupo, aunque se verifiquen manifestaciones objetivas similares, ora entre los desmanes de los agitados, ora entre las acciones compulsivas, En efecto, de ordinario la necesidad de destruir los
vestidos se presenta en los esquizofrénicos sin que haya el menor propósito deliberado y mucho menos el deseo de realizarlo; sin embargo,
en algunos casos el impulso, sin dejar de ser incontenible, es consciente,
se presenta con un móvil inmediato y avasallador.

Un sujeto de personalidad esquizoide nos explica a este propósito: «No
lo puedo evitar, lucho mucho por contenerme... Cuando viene, viene no más,»
- ¿Ha llegado usted a no romper alguna vez? - «Nunca... No puedo demorar;
después me viene un sudor por todo el cuerpo, los pies los siento fríos y a veces
hay temblores.» -Antes, ¿qué siente usted? - «En el cerebro parece que me habla
algo; eso es antes, viene el impulso, y después me quedo tranquilo»... - ¿No
hay cólera? - «No... sin emoción.» - Una histérica, refiriéndose a actos semejantes, nos declara: «Estos ataques de nerviosidad me duran 3 6 4 horas y en
ese tiempo a veces estoy luchando por no despedazar mi ropa, hasta que me
vence la fuerza, que me hace pensar que hay alguien en mí que contra mi voluntad.

ANORMALIDADFS DE LA VOLUNTAD

ros

me hace perjudicarme; claro que no voy a aceptar que otra persona se va a meter
dentro de mí en contra de lo que yo quiero conservar... Otras veces he mordido
a mi marido ... Otras veces se me pone que alguien se mete en mi cuarto y que
me va a matar ... no tengo enemigos ni quien me quiera mal ... »

4. ESTUPOR
El estupor es un estado que a la extrospección se caracteriza por la falta
de movimientos, una inactividad espontánea que apenas si se logra
interrumpir levemente con estímulos externos; incluso fuertes pinchazos,
descargas eléctricas dolorosas, etc., sólo provocan movimientos casi
imperceptibles. El paciente, mudo y sin expresión mímica, salvo a veces
cierto pliegue de la frente, no da señales de vida mental. Es excepcional
el caso de que esta inmovilidad se interrumpa con la emisión de palabra
o gritos. Como veremos después, no siempre la apariencia corresponde
a la realidad interior. Cuando el estupor entraña un verdadero apagamiento de la actividad psíquica, como suele ocurrir en la encefalitis
letárgica, en la parálisis general y en los tumores cerebrales, lo externo
refleja la condición subjetiva, verdadero estupor letárgico.
En el estupor melancólico la vida mental está inhibida, y el impedimento de la acción se diferencia sólo por grados de la simple depresión.
En el estupor maníaco la quietud y el mutismo se acompaña de fuga
de ideas puramente psíquicas, sin verborrea.
El estupor histérico, que comienza de manera brusca o gradual, puede
·ser interrumpido de tiempo en tiempo, y mientras dura, el sujeto cambia
de cuando en cuando de postura y permanece con los ojos cerrados.
El estupor por excelencia es el estupor catatónico, que comienza y
termina bruscamente, con o sin un episodio de agitación. En lo que atañe
al aparato locomotor, presenta dos formas: fláccida, bastante rara, en la
cual los movimientos pasivos no encuentran resistencia, y tónica, no siempre generalizada, en la que la actitud provocada suscita una reacción
consistente en el aumento del tono muscular. Si se pone de pie el paciente con estupor fláccido, se desploma; en la forma tónica, el sujeto
se mantiene en pie, inmóvil y, como sucede en otras posiciones, en actitud
a veces muy incómoda; en uno y otro caso, si se introduce alimento en
la boca, éste permanece indefinidamente sin ser deglutido, si no cae al
exterior. En lo que respecta al estado psíquico, lo esencial es el estorbo
o la detención que sufre el ejercicio de la voluntad.
'R~t-o a ~ 1/c.M~~ ~l ~$~.·~lrl~, ~r:. ?~~.ci7;U..n:'~':'.fe~.l. ~'.!'~!~miso del cerebro. Recientemente Williams y Parsons-Smith han evidenciado directamente la intervención del tálamo óptico. Sin embargo, no

110

PSICOPATOLOGfA

hay duda que intervienen asimismo otros factores, incluso de orden
psicológico, como parece revelarlo el hecho de que con la ergoterapia
y la asistencia activa de los enfermos crónicos el estupor se haga cada
vez más raro en los hospitales psiquiátricos.
Un ejemplo demostrativo de que el estupor catatónico es compatible incluso con una rica vida interior nos lo ofrece un enfermo, inteligente y culto,
que durante el proceso morboso, con mutismo rara vez interrumpido, no expresó
nada que permitiera conjeturar actividad anímica, y quien al convalecer nos
obsequió con dos gruesos cuadernos llenos de recuerdos de su experiencia de
la psicosis. En lo que atañe al estupor, viene al caso reproducir lo que anota
el fin de su relato. «Las visitas médicas tenían para mí un carácter religioso, pues
constantemente creía oír decir al doctor: "Yo amé a mi Eva" ... Cuando una vez
me levantó los párpados [se hallaba en estado estuporoso] creí que me hacía
pecar por la luz, lo cual me molestó interiormente.»

5. ITERACIÓN ANORMAL
La repetición inmotivada, rítmica o episódica, de actos psicomotores o

mentales, se observa en el individuo anormal y en el enfermo. Los nombres con los cuales se designan tales fenómenos son múltiples y discordes en la psicopatologia actual. Por nuestra parte trataremos de seguir
en cada caso el criterio más lógico, sin descuidar el prestigio anexo al
uso de los términos.
Llamamos iteración toda repetición con los caracteres indicados.
Comprende las de la vida psíquica normal, frecuentes en los niños y los
ancianos, así como en el adulto fatigado o preocupado, sobre todo en
los introvertidos y leptosomos, según ha verificado Ach. Comprende
asimismo los movimientos y las expresiones que repiten sin variación
los enfermos con las más diversas lesiones cerebrales, inclusas la palilalia
y la logoclonía, que se ignora si siempre se originan de manera
exclusivamente orgánica o con el concurso de factores psíquicos. La palilalia, característica de los estados postencefálicos, consiste en la repetición múltiple de la misma palabra o frase. La logoclonía, síntoma casi
patognomónico de la demencia presenil tipo enfermedad de Alzheimer,
es la reiteración de la última sílaba de las palabras, p. e., "Comida-dada-da".
Otra forma especial de la iteración es la monotipia, aislada por Klaesi
de la estereotipia. Comprende los movimientos simples que repiten los
oligofrénicos, como mecerse, saltar, bambolearse, etc., mera manifestación de una tendencia primitiva, sin sentido actual ni retrospectivo.

ANORMALIDADES DE LA VOLUNTAD

111

Las dos formas más importantes de la iteración desde el punto
de vista psicopatológico son la perseveración y la estereotipia.
Perseveración es la persistencia de un dinamismo psíquico de efecto
motor, verbal o puramente anímico, más allá de su fin logrado; un acto
que debió fenecer se sustituye a una intención presente, frustrándola,
o subsiste eficaz sin motivo, sin verdadera intención voluntaria. Los
movimientos, las palabras, las representaciones o los conceptos se reiteran
en todas las formas y conexiones imaginables por impotencia de la voluntad para renovar el contenido de su ejercicio. Nuestra definición excluye
las iteraciones por mecanismo exclusivamente somático, como ocurre en
las simples repeticiones mioclónicas y en las fijaciones miotónicas.
A este propósito conviene dar lugar aparte a la catalepsia o fl.exibilitas
cerea, por ignorarse si tiene un fundamento anímico o sólo orgánico. Es
la condición en la cual el cuerpo del enfermo -particularmente las
extremidades- conserva durante largo tiempo la postura que se le da
o la que el sujeto mismo asumió, sin poder salir de ella. Siguiendo a
Wemicke, Bumke separa la flexibilitas cerea de la pseudoflexibilitas cerea:
la primera, que pertenecería sólo al síndrome estriado de la encefalitis,
sería de origen orgánico puro; mientras que la segunda, propia del
síndrome catatónico, revelaría siempre el concurso de factores psíquicos.
Volviendo a la perseveración, tenemos que, a pesar de que entraña
un dinamismo psicológico, es debida a mal funcionamiento cerebral y
el sujeto la sufre o conlleva de manera pasiva. Se presenta en muy diversas clases de lesiones del cerebro, en desórdenes mentales sintomáticos
de infección, intoxicación, agotamiento, etc., en la epilepsia, la histeria
(en estado de perturbación de la conciencia) y señaladamente en la
esquizofrenia.
Un paciente de esta psicosis siempre al caminar toca las paredes con una
mano y le es difícil avanzar si no es junto a un muro. Cuando está sentado,
coloca y mantiene debajo de la axila una de las manos, con más frecuencia la
derecha. En esta actitud, de la que sólo con dificultad se logra sacarlo, está
cuchicheando incesantemente. Siempre intenta acostarse vestido, y sólo con
extraordinario empeño se logra que mude de ropa. En el taller se empecina en
realizar la misma tarea, sin conocer el hastío de la monotonía. Una vez que se
le impone otro trabajo, persiste en él hasta que se le obliga al cambio. - Una
epiléptica repite cada dos palabras el estribillo: «¿entiende usted?»; en cada consulta toca los mismos temas, mes tras mes; cualquier percance lo comenta sin
fin; habla en voz muy alta y, aunque lo reconoce, persiste en el mismo tono.
La estereotipia, uno de los síntomas más característicos de la catatonía, es aquella especie de iteración cuyo contenido carece de nexo con
la vida actual del sujeto y cuya realización es extraña a su libre iniciativa

112

PSICOPATOLOGfA

e incluso a sus sentimientos del momento. No es ni acto voluntario ni
simple impulso o reacción; se aproxima a las acciones habituales, sin tener
la adecuación objetiva y subjetiva de éstas. En efecto, suele originarse
en acciones previas de la vida psíquica normal o en contenidos sintomá'Üt~. -Uc lm_ ~'2fR.~~. Ti.ntanr~t:t. ~ Q:~.a. de, t:~sidnns .., aJ11.".~°0Rh J J"a ~ n
deformaciones de actividades olvidadas. Con Bostroem, eliminamos del
concepto de estereotipia las manifestaciones defensivas o relacionadas
en otra forma con pseudopercepciones, delusiones o estados de ánimo
actuales; así como reputamos inaceptable el concepto bleuleriano de
«alucinaciones estereotípícas»,
Algunos enfermos sufren con sus actos estereotipados, especialmente si demandan esfuerzo corporal considerable. Bleuler cree haber
observado pacientes que luchan infructuosamente por suprimir tales actos. La ergoterapia y las distracciones atenúan o destierran las estereotipias, lo cual hacer pensar que no son un síntoma puramente neurológico, según sostiene Kleist. Sin embargo, cabe hacer una excepción en
los casos con deterioro mental, en que lo que fue estereotipia se empobrece de substancia psíquica, hasta dejar de ser estereotipia propiamente
dicha: es la estereotipia monótona de Leonhard, que mucho se parece en
lo exterior a la monotipia.
La estereotipia es de movimiento, de posición, de lugar, verbal,
-gfcfi~d, -ea.:. TLCI ·~'v-J1";)t1lamíb. "Whilgenaftin,,. T~ ~ lzut,~ ~c;Já.. 7;.~R..~~m~..ri~
con el espacio, p. e., pararse, sentarse o caminar siempre en el mismo
sitio; la de posición consiste en asumir una actitud corporal determinada
y persistente, a veces hasta el extremo de producir contracturas o atrofias
musculares.
Un enfermo con un palillo de fósforo o con otro objeto semejante dibujaba o escribía incansablemente en el dorso de su mano izquierda. Nunca logramos descifrar los signos que trazaba, ni una explicación por parte del paciente.
Esta actividad era tan frecuente y la practicó tanto tiempo (años), que llegó a
formarse una callosidad en la región correspondiente.

6. NEGATNISMO Y REACOÓN DE ÚLTIMO MOMENTO
En la actividad anímica normal son frecuentes la resistencia, la discordancia, el contraste, el antagonismo, la asociación adversa, el espíritu de
oposióbn -y mm ~. tre t.UI«rc:di.ct~túr1. "iWü W-<0 ...~ üca.1ifia:-Jw. ~;qJf.U:ta.mente en la anormalidad de la volición que se llama negativismo. Lo que
diferencia este fenómeno psicopatológico de los hechos normales mencionados es que entraña una resistencia no deliberada ni motivada con-

ANORMALIDADES DE LA VOLUNTAD

113

tra el influjo ajeno y aun contra los propios impulsos, que se traducen en actos motores, verbales o sólo de pensamiento. Tales particularidades distinguen también el negativismo del mero capricho, de la actitud refractaria a la sugestión o a la persuasión, del rechazo como reacción defensiva, que tienen motivos o condiciones en la experiencia del
sujeto. En el negativismo la tendencia a la oposición es primaria y
gratuita.
En lo que respecta al modo cómo se manifiesta el negativismo
tenemos dos variedades: la que consiste en la simple abstención y la que
se expresa con la ejecución de lo contrario. Kraepelin llama pasivo al
primero y activo al segundo. Por su dirección, transitiva o reflexiva, se
divide, de acuerdo con Bleuler, en externo e interno, según que la influencia provocadora proceda de otra persona o de la propia actividad interior. En relación con el fenómeno psíquico desencadenante, el negativismo interno es intelectual o volitivo: en el primero una imagen o un
pensamiento suscita su negación o su contrario; en el segundo, el paciente
no puede hacer precisamente lo que quisiera o hace lo contrario. Por último, atendiendo a su extensión, el negativismo puede ser general o
selectivo: en el primero no hay distinción de sujetos provocadores; en
el segundo sí, manifestándose sólo con cierta clase de personas o con
personas determinadas individualmente. Los médicos y el personal de
asistencia son los preferidos, mayormente si se empeñan en contrariar
al enfermo de manera directa.
El negativismo es otro de los componentes del síndrome catatónico. Sobre todo en la forma activa, es característico de la esquizofrenia,
con o sin otros desórdenes catatónicos. El pasivo se presenta también
en las psicosis sintomáticas y en todas las que pueden tener sintomatología catatoniforme. Sin esto último suele observarse en los oligofrénicos
y en procesos avanzados de demencia senil y demencia paralítica. El
mutismo es una de las modalidades más corrientes del negativismo pasivo
de los esquizofrénicos.
Interrogarnos en la convalecencia a uno de nuestros pacientes acerca de
su mutismo, y nos refiere lo siguiente: «No me es posible afirmar desde cuándo
perdí el uso de la palabra ni tampoco cuáles fueron los motivos. Es cierto que
la "afasia" en mí ha contribuido a agravar mi situación, pues no podía expresar
mis deseos ni sentimientos, dedicándome más bien a una serie de lucubraciones mentales ... » - Otro esquizofrénico, catatónico con prolongada catalepsia,
presenta negativismo activo consistente en que cuando se dispone a satisfacer
'G\ 'G'}fR.r.w~m- l~Q. 1.le'!~ :it W. C.., 1.'l 11:1.:mt5R'I)~ ~bL ~. vPrP~
'u'i\O. 'i'tK~·~h~~w "-~~~1.,
hasta más de una hora infructuosamente, y apenas se le devuelve a la cama ahí
defeca.

114

PSICOPATOLOCÍA

Fenómeno afín al negativismo es la reacción de último momento. El
sujeto se muestra refractario a los estímulos, indicaciones u órdenes
mientras su interlocutor se dirige a él o está presente; mas en el instante
que éste desiste de su empeño o se retira, el paciente hace aquello que
hasta entonces se le pedía en vano. La reacción de último momento es
más rara que el negativismo y guarda con éste una relación semejante
a la de las pararrespuestas.
P. e., hablamos a un esquizofrénico: no responde a ninguna de nuestras
preguntas; a continuación nos dirigimos a su vecino o nos retiramos, lo que tiene
por consecuencia inmediata que el enfermo rompa el mutismo. Otro esquizofrénico a menudo no abre la puerta de su aposento a nuestras llamadas y sí cuando
escucha que nos alejamos. Un tercer paciente se resiste a abrir la boca aunque
se queja de fuerte dolor en la faringe; fracasan todos nuestros esfuerzos para
examinarlo, y sólo al renunciar a nuestro propósito, abre la boca.

7. OBEDIENCIA AUTOMÁTICAY REACCIONESEN ECO
Al grupo de los síntomas catatónicos pertenecen también dos anormalidades que son lo opuesto al negativismo y que, paradójicamente,suelen
coexistir con éste: la obediencia automática y las reacciones en eco.
En la obediencia automática el sujeto realiza de manera pasiva e
inmediata las indicaciones u órdenes que se le comunican; su voluntad
carece en absoluto de autonomía y elaboración, como si el querer ajeno
encontrase incondicionalmente expeditos el camino y el dispositivo para
la acción, y como si no se estableciese la organización de un «nosotros»
entre la persona activa y la pasiva, requisito que se· cumple en la sugestión.
Por otra parte, la impotencia del yo llega al extremo de que la orden
se cumple incluso cuando apareja consecuencias penosas para el sujeto.
Esto se evidencia con la prueba de Kraepelin, que no es humano repetir:
cada vez que por obediencia automática el enfermo saca la lengua, se
la pincha con un alfiler -el dolor, manifiesto, no impide que a una nueva
orden y frente al alfiler, el sujeto vuelva a sacar la lengua.
Lo más notable en el cuadro clínico de uno de nuestros antiguos
esquizofrénicos es esta anormalidad. Repite todo lo que se le dice que repita,
incluso injurias contra él mismo, mencionando su nombre; ejecuta las acciones
más difíciles considerando su edad, como saltar, correr, pararse de cabeza; lo
mismo que las más desagradables, como ducharse con el vestido puesto y soportal;' una corriente eléctrica.

Como la obediencia automática, las reacciones en eco revelan una
dependencia extrema e impersonal del sujeto frente a la influencia ex-

ANORMALIDADFS

DE LA VOLUNTAD

115

terior, en forma de actos de imitación. En la ecopraxia el sujeto realiza
las acciones que ve ejecutar a otro, lo imita servilmente; es una especie
de mimetismo dinámico incondicional. Lo propio acontece con los gestos
y ademanes en la ecomimia. En la ecolalia el paciente reproduce lo que
oye, tanto las palabras que le son dirigidas cuanto las que meramente
llegan a sus oídos, sea o no sea conocida su significación. Como queda
dicho, las reacciones en eco pertenecen al síndrome catatónico y se
presentan en casos raros. Sin embargo, en la psicología del hombre normal
se observan esbozos, lo mismo que de obediencia automática. P. e., en
los espectadores de ejercicios militares y deportivos o de escenas teatrales se puede verificar cambios de actitud y comienzos de acción,
involuntarios y hasta inconscientes, por efecto de las órdenes del comando
o de la mimesis de los movimientos y expresiones de los actores.
Del extremo a que pueden llegar las reacciones en eco dan idea los datos
correspondientes a uno de nuestros catatónicos más antiguos. Durante un tiempo
reproducía toda la actividad de otro catatónico, C., como si fuera su espejo. No
fumaba, pero desde el día que tomó por «modelo» a C., fuma cuando éste fuma,
consiguiendo cigarrillos por todos los medios. Después de varias semanas imita
indistintamente a las personas que tiene más próximas. Si se le prohibe o impide
remedar, se intranquiliza, llora, muestra miedo y hasta tiene una crisis de violenta
desesperación. Por lo demás, niega que imita. Al llamarle la atención, replica:
«Pero si no remedo a nadie. Precisamente me estoy fijando en él [el modelo eventual] para no imitarlo.» -Pero si su cabello está desordenado como el de fulano.
-«No. Tengo así el cabello porque el peluquero me lo cortó demasiado corto»
[no es así]. La dependencia del enfermo es general. Cuando no está entregado
a la mimesis, a menudo pregunta si hace bien en hablar con determinada persona,
en mirar ciertos cuadros o en pasar por tal o cual lugar; si debe comer; si puede
continuar caminando, etc.

8. SUGESTIBILIDAD PATOLÓGICA

Es difícil demarcar fronteras entre la sugestión normal y la patológica.
Dejando aquí de lado lo relativo a la hipnosis, que estudiaremos después,
se reputa sugestión anormal o patológica aquella que por sus efectos se
desvía apreciablemente de la susceptibilidad media para ser influido,
teniendo en consideración las circunstancias en que se desarrolla el
fenómeno. Lo decisivo es, pues, la predisposición individual, el grado
de su sugestionabilidad. Este permite la producción de sensaciones,juicios,
estados afectivos, perturbaciones psicosomáticas y hasta cuadros clínicos
completos por influjo exterior inmediato y por efecto de una elaboración
autosugestiva concomitante o subsecuente.

116

PSICOPATOLOGÍA

De esta suerte un sujeto propenso a la suscepción anímica, ante las quejas
de un familiar presa de cólico, al instante se siente con el mismo dolor. -Una
mujer en el climaterio tiene molestias en el bajo vientre, sabe que su vecina sufre de cáncer uterino, se le presenta hemorragia -como se le presentó a la vecina-; poco después siente todos los síntomas del cáncer, iguales a los de su modelo. -En un choque de vehículos la hija de un hemipléjico sufre un golpe en
la espalda y queda con una parálisis sine materia.

Se llama psicosis inducida o locura a dos la aparición casi simultánea
de un desorden mental, generalmente de tipo paranoide, en dos o más
personas que conviven. En una de ellas se trata de un verdadero proceso
de psicosis, en la otra o las otras, de una reacción, producto de la sugestión patológica; la separación de las personas afectadas tiene por
consecuencia que sólo continúe enfermo el sujeto inductor. Cosa semejante
pasa en grupos mayores, constituyendo lo que se llama una epidemia

psíquica.

Caso de sugestión patológica que comenzaba a producir una epidemia
psíquica familiar es el de N. N., chauffeur, al principio de su enfermedad mental (esquizofrenia paranoide). En los últimos meses disminuyen los ingresos de
la familia en forma alarmante porque la mujer, que cose, cada día tiene menos
clientes. Este malestar, sentido por toda la familia, coincide con la iniciación de
la psicosis de N. N. Una noche despierta sobresaltado y asegura que alguien
ha entrado en la casa y está cerca de su cama; además oye ruido de pasos en
el techo, que se abre una ventana, etc. La escena se repite en noches sucesivas.
La esposa consulta a una vecina, quien conjetura que se trata de almas en pena
y aconseja que la interpelen o les pongan un papel y un lápiz para obtener así
una respuesta. Al tratar de poner en práctica el consejo, la esposa oye también
los mismos ruidos que N. N. y siente el ingreso de un extraño. Ambos invocan
al ánima preguntándole qué quiere. Al no obtener respuesta, N. N. coloca papel
y lápiz sobre la mesa, y al hacerlo nota que su mano, como impulsada por una
fuerza extraña, comienza a escribir. Asombrado, llama a su mujer, quien para
convencerse coge el lápiz, y al punto su mano también funciona automáticamente.
El escrito decía: «Esta es una venganza. De hoy en adelante todo cambiará... »
Los mensajes se repiten con variaciones una y otra noche. Pocos días después
los hijos, de 8, 11, 14 y 20 años de edad, también oyen ruidos y voces: todos
aseguran haber oído que la abuelita ha muerto. En estas circunstancias, una violenta agitación de N. N. obliga a pedir ayuda a la policía, la que lo transporta
al hospital. Desde ese mismo día cesaron en la casa los ruidos, los pasos, las
presencias misteriosas y la escritura automática.
La sugestionabiHdad patológica es típica en la histeria, y frecuente
en las personalidades anormales que le son afines, pero suele observarse
también en los dementes paralíticos y seniles, en los enfermos de tumor
cerebral, y en menor grado o más raramente, en maníaco-depresivos,

ANORMALIDADES DE LA VOLlJNT AD

117

esquizofrénicos· y epilépticos. En todo caso, la influencia del ambiente
tiene importancia, unas veces considerable, otras puramente accidental.
De ahí que el médico deba tener presente el peligro de la producción
de síntomas o de su agravación por obra de las circunstancias. Él mismo, por sugestión, puede insinuar involuntariamente ideas 0 producir
'impresiones conrrarras 'a 'ra 1.xhut.v1501 -i::::>u -~e 'nañta de las enfermedades
iatrógenas. Afortunadamente, su influencia sugestiva es inmensamente
mayor en el sentido contrario, y, a sabiendas o sin proponérselo, su
presencia comunica aliento y eutonía a sus pacientes.
9. SENTIMIENTO DE FALTA DE VOLUNTAD Y ACTOS
APARENTEMENTEINFLUIDOS
Existen dos anormalidades de la voluntad, muy distintas una de otra,
que a pesar de presentarse respe:ti~amente. unidas a otros desórdenes,
tienen individualidad fenomenológica propia: la falsa abulia y la falsa
injerencia de la voluntad ajena.
12• El sentimiento de falta de voluntad, que no ha sido señalado,
corresponde a la conciencia o convicción engañosa de carencia o pérdida
del poder volitivo. El sujeto e~ re~l!dad ~s capaz de ejercitar su querer
de manera efectiva, de ae~ermmac1onY. e1ecuctóneficaces, pero tiene la
impresión de que no es asi, de que no ~1en~ la fuerza positiva necesaria,
sin signos de anormalidad en la conciencia del yo. Trátase en la vida
activa de algo semejante al sentimiento de anafectividad propia de las
anormalidades del sentimiento. Es raro Y generalmente fugaz. Lo hemos
verificado en algunos sujetos de personalidad asténica, en la depresión
psicógena y al comienzo y al fin de la melancolía.

'

22• Los' actos aparentemente influidos, impuestos o hechos tienen un
origen común y corresponden a asi:ec~osY grados del desposeimiento
o enajenación del albedrío, patognormco de la esquizofrenia y cuyas
manifestaciones principales señalamos al tratar de las anormalidades del
pensamiento y de la con~encia d.el yo. ~~ los actos a los cuales nos referimos ahora, el enfermo tiene la impresion de que alguien interviene en
la propia mente, se apodera del gobierno de la voluntad, que así deja
de ser propia.
«Todos mis actos -dice ~n esquizofrénicC: se realizan por obra de un
colombiano. En algunas oportunidades no me deja caminar; otras veces no deja
que lleve la cuchara a la boca cuando estoy comiendo;me contiene la mano cuan-

118

PSICOPATOLOGÍA

do estoy escribiendo, me desvía las líneas; me hace voltear la cara cuando se
le antoja,» -Pero usted lucha contra la intromisión. -«Sí, mi ser lucha, pero mis
facultades nada pueden contra él y obedecen lo que manda el colombiano.»

10. ACTOS COMPULSIVOS

Al tratar del pensamiento hemos estudiado las obsesiones, pero en realidad corresponden principalmente a la psicopatología de la voluntad,
pues su falla esencial está en Ja. motivación y en la resolución, dos momentos genuinos del acto voluntario. En toda compulsión hay una rebeldía incongruente de determinado contenido de la conciencia: en lugar
de la síntesis con que termina o fluye el acto del espíritu en cada una
de sus operaciones, aquí queda en suspenso, discorde, y triunfante el
móvil anormal, sin motivo racional que le imponga medida, transición
y término. El contenido de la compulsión, tan falto de ductilidad como
inadmisible al yo y enemigo de su reposo, es experimentado como una
fuerza interior desatada, demoníaca, que lo obliga a ocuparse con él de
modo interminable.
Lo mismo que en otras anormalidades, en las compulsiones hay
que considerar la estructura del fenómeno inmediato y la condición
osíauica total ~me le sirve de base. Lo ..orimero ha sido .esouematízado
por Binder distinguiendo el psiquismo perturbador del psiquismo defensivo.
El psiquismo perturbador corresponde al contenido primario y a la
participación pasiva del yo en el movimiento interior que ese contenido determina -el obsesionado se siente en cierto modo responsable de
su obsesión-; el psiquismo defensivo está constituido por la reacción del
yo contra el psiquismo perturbador, con el que lucha infructuosamente.
Con semejante esquema se tiene el primer plano de la estructura
dinámica del estado compulsivo. El fondo de la misma no es la sexualidad, como creyó Freud, pues si es cierto que desempeña un papel
importante, es como contenido patoplástico del psiquismo perturbador.
El fondo asequible es lo que von Gebsattel y Straus llaman el mundo del
obseso, del cual están excluidos lo apacible, lo natural y lo inocente. Este
mundo o contramundo falaz posee una estructura mágica, de descomposición, que contamina a la vez que suscita un asco fundamental,
diríamos metafísico; en él señorean las potencias amenazadoras, repugnantes y destructivas, contra las cuales se frustra todo esfuerzo defensivo,
r~nitiPnnoc::p lo" ;1rto" "in li_i;i_1!1-d!t..ci_t1t'r"~'1<iLhlP Ani ..é'.'la.U:~ ..~i(li .. IP álU~
lada perspectiva de paz. Así, el obseso se debate infructuosamente,
recurriendo a procedimientos técnicos y supersticiosos contra los símbolos de la propia pérdida de base sustentadora de la existencia; su ser

ANORMALIDADFS

DE LA VOLUNTAD

119

carece del ritmo propio de quien puede comenzar y concluir los actos
con espontaneidad y fluidez adecuadas a su articulación histórica.
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über die menschliche Bewegung als móglíche Grundlage für das Verstándnis der
Bewegungsstórungen bei Geisteskranken», Neroenarzi, 1957, Nª 1.

a

a

CAPÍTULO VII

ANORMALIDADES DE LA
CONCIENCIA DEL YO

1. CLASIFICACIÓN

En la conciencia del yo separamos los siguientes aspectos: 12, la distinción
de la conciencia del yo respecto de la conciencia del mundo exterior en
general y de las otras personas en particular; 'P, la convicción de la
existencia personal; 32, la impresión de plenitud presente; 42, el sentimiento
de constancia virtual; 52, el sentimiento de actividad; 62, la conciencia
de autonomía; '12, la conciencia de unidad; 82, la conciencia de identidad.
La pérdida o alteración de cada uno de estos aspectos origina correspondientes anormalidades, que se presentan aisladas o asociadas, según
su naturaleza y según los otros desórdenes psíquicos que puedan
acompañarlas.
2. ANORMALIDADES POR FALTA DE DISTINCIÓN DEL YO

En cuatro formas principales se confunde lo propio y distintivo del sujeto: en el éxtasis, en la aparente participación en el ser ajeno, en el
transitivismo y la altero-ecopraxia.
12• En el éxtasis, considerado desde el punto de vista puramente
psicológico, desaparecen los linderos entre lo interno y lo externo. El
rompimiento de la dualidad del yo y no-yo es designado por los místicos de diversas maneras, todas ellas reveladoras de que lo esencial en
el éxtasis es una desdiferenciación de la estructura del yo individual, con
[121]

122

PSICOPA TOLOGÍA

el sentimiento de su expansión trascendental o de estar al unísono con
el todo o confundido con la entidad de Dios. En los místicos normales
se llega a este estado generalmente sólo después de una adecuada
preparación con ejercicios espirituales. En cambio el éxtasis que estudia
el psicopatólogo en los enfermos se produce espontáneamente como un
estado extraordinario.
22• Diversos síntomas esquizofrénicos, que ya conocemos, revelan
la confusión de la esfera de la conciencia . del yo con la de la realidad
objetiva. Esto sucede en el autismo y en la publicación y la substracción del pensamiento. En algunos de tales desórdenes está implícita y
aun explícita la enajenación de lo más privativo del yo: su secreto, su
iniciativa, su decisión, su libertad. Hafner va más lejos que nosotros en
esta dirección, pues reputa que las alucinaciones de los esquizofrénicos
carecen de las cualidades propias de la relación de las percepciones con
el yo. Pero aparte esto, la conciencia del yo se confunde aparentemente
con la ajena en formas más sutiles, dependientes de alucinaciones,
construcciones delusíones, etc.
El siguiente monólogo dialogado de una esquizofrénica ilustra esto último: Paciente: «No sé dónde estoy, hermanita. ¿Dónde me encuentro?» -Hermana (personaje imaginario): «En el sitio tal». -P. «¿Mevoy a morir, hermanita?»
-H. «No te vas a morir». -P. «¿En qué día estamos, hermanita?» -H. «Estamos
a fines de julio» (era el 31 de julio).-P. «Mispadrecitos han muerto?» -H. «Nuestros
padres están buenos, no te aflijas por ellos». -P. «¿Cómo me llamo hermanita?
No me acuerdo de nada, ni sé quién soy». -H. «Fulanita» -P. «¿Fulanita? ¡Ah!
Fulanita, Fulanita» (sonríe).
En otro esquizofrénico la mengua de la distinción es plenamente consciente: «Desde hace tres días todo se me confunde, no encuentro una separación
entre lo mío y lo ajeno; mis ideas, mis sentimientos, mis impresiones se han
mezclado con los de los demás; no sé cuál es mío, ni cuálde mis vecinos. Ya
no creo en mi propia realidad; y esto me produce un gran desasosiego, creo que
voy a volverme loco. A veces tengo la impresión de tener doble personalidad.»

3º. Una forma particular, espeófica de la confusión del yo propio
con el ajeno, es el transitivismo, anormalidad que consiste en atribuir a
una o varias personas normales los síntomas de la propia psicosis, con
absoluta falta de conciencia de la enfermedad que afecta al sujeto, o
simplemente en proyectar en los demás ·los propios estados subjetivos
y proceder en consecuencia. Se observa en algunos esquizofrénicos
paranoides y más raramente en otras psicosis.
Ejemplo de la forma simple y episódica lo ofrece un paralítico general,
que llora en el curso de una conversacióny se esfuerza al mismo tiempo en consolar

ANORMAUDADFS DE LA CONOENOA DEL YO

123

a su interlocutor, como si éste fuese quien llorase, diciéndole: «No llores. Sé hombre valiente como yo.» -Caso de transitivismo sistematizado es el de una
esquizofrénica paranoide, cuyos síntomas mentales los atribuye a su única
hermana, con quien convive, al punto que cuando la esquizofrénica enferma de
nefritis llama a un médico, no para que la cure, sino para que ponga en seguridad
y someta a tratamiento a su hermana, que, según ella, está loca, con una locura
llena de disimulo y de refinamiento de maldad. Ella, por su parte, se considera
absolutamente sana de la mente y se resiste a seguir las indicaciones médicas
por considerar su enfermedad orgánica consecuencia de los venenos que
arteramente le propina la hermana, a quien considera víctima de un delirio de
persecución. Cuando la vemos, en consulta con el internista, nos habla sólo de
«la locura de la desgraciada» hermana.

42• La observación de un caso de esquizofrenia en el cual el paciente
tenía la convicción de que los movimientos ejecutados por él eran imitados
por otro enfermo presente, nos indujo a dominar el fenómeno como alteroecopraxia. Posteriormente, Grover Mori ha verificado el mismo desorden
psíquico en tres esquizofrénicos, todos con la misma certeza de que los
actos y aun los estados propios son repetidos por otras personas. Uno
de los sujetos llega a comentar la circunstancia diciendo: «Como que
fuéramos una sola persona.»

Anormalidad correspondiente al segundo carácter de los señalados como
inherentes a la conciencia del yo es la convicción, la certeza de carecer
de vida, de que el propio cuerpo y la propia alma no tienen realidad.
Se trata de una aserción radical e irrebatible a despecho de conservarse
la capacidad de distinguir lo propio de lo ajeno y el sentimiento de la
personalidad pasada, de la unidad actual y la continuidad histórica, sin
negación ni mengua de la existencia ajena.
Una paciente deprimida sostiene continuamente, que ella no existe desde
hace diez años; que su cuerpo es un cadáver; que carece de alma. Sin embargo,
se refiere a sí misma, a menudo en tercera persona. Jamás expresa nada que
pueda interpretarse como desconocimientoo irrealidad del mundo exterior.Carece
no sólo del sentimiento de existir, sino que se siente privada de las impresiones
de la propia actividad y autonomía. «Estoy muerta ... No tengo ojos, no tengo
nariz ni boca ... Esta carne es un forro... No tengo alma ... ni cuerpo ... ¡Cómo
haré comprender que no existo!»

124

PSICOPATOLOGÍA

4. DESPERSONALIZACIÓN
La falta o la mengua de la cualidad de la conciencia del yo experimen-

tada como sentimiento de plenitud presente vivida constituye la despersonalización. Es un estado en que el sujeto tiene la impresión de su
vida anímica como si no fuera propia sin ser ajena, impresión negativa,
de vacío. Los datos de la experiencia -de lo propio y de lo extraño- más
que aprehendidos o vividos en su riqueza, son registrados pasivamente,
sin resonancia íntima. Más aún, el sujeto, en lugar del sentimiento de
substantividad del yo y de su relación inmediata con el propio cuerpo
y con el mundo, tiene, más o menos claro, el sentimiento de extrañeza,
de vacancia, de alejamiento o desconexión respecto de tales campos de
la intencionalidad. Haug, aplicando la nomenclatura de Wernicke, considera tres aspectos, no siempre correlativos, en los estados de despersonalización: el autopsíquico, el somatopsíquico y el alopsíquico (o
«desrealízacíón», de Mayer-Gross). En sentido estricto la despersonalización es autopsíquica. Las observaciones de Callieri y Semerari lo
evidencian. Notas complementarias de la despersonalización son el afán
que tiene el sujeto de auto-observación, la pobreza afectiva y eventualmente desórdenes del pensamiento y parestesias cefálicas.
Un asténico con despersonalizacióndeclara: «Pareceque estuviese mirando
ideas e imágenes y no las cosas que me rodean. No tengo conciencia de la realidad, ni que estoy en forma corpórea entre las cosas... La conversación de una
persona me parece que no saliese de su boca, sino que cayese del espacio a mi
oído ... A veces por las calles paso en claroscuro, viendo a personas que tienen
cierta envoltura gris; cuando fijo la mirada en sus vestidos, veo como si mirase
a través de lentes de diferentes colores... No oigo el sonido de mi voz ... Parece
que no pienso ni tengo recuerdos por mí mismo, ni tengo ninguna idea mala
o buena que surja de mí mismo. Casi siempre estoy como si no tuviera corazón... »

Los fenómenos de despersonalización, frecuentes y variados, son
clasificados por Haug de esta manera: 12, según su curso: a) crisis (en
la epilepsia, las perturbaciones circulatorias del cerebro, ocasionalmente
en esquizofrénicos y en individuos normales), b) estados y períodos (en
la gran mayoría de los casos); 22, según el contenido: a) autopsíquica,
b) somatopsíquica, e) alopsíquica; 32, según la cualidad: agradable o
desagradable (es mucho más frecuente la última); 42, según la intensidad:
la experiencia clásica de despersonalización y las manifestaciones afines,
con todas las transiciones hasta el límite de la normal conciencia del yo;
52, según la dependencia de las enfermedades o estados que la condicionan:
a) orgánica activa o de deterioro (en ciertas psicosis y en enfermedades
cerebrales), b) funcional, a causa de un estado anímico excepcional,

ANORMALIDADES DE LA CONOENOA DEL YO

125

transitorio y reversible (conmoción cerebral, agotamiento, astenia,
intoxicación,melancolía, epilepsia, histeria y en los individuos normales).
5. CONCIENCIA DE TRANSFORMACIÓN DE LA PERSONALIDAD

El sentimiento de constancia virtual, por el que cada uno se siente la
misma persona que fue, desaparece, siendo sustituido por el sentimiento
de transformación de la personalidad. Esto se produce tanto en condidones normales cuanto en estados morbosos. Caso típico de lo primero
es el cambio que se opera en la pubertad --comparable con el cambio
corporal, aunque no son siempre paralelos ni correlativos-, ora corno
reorganización lenta, ora corno mudanza más o menos crítica. El joven
se siente distinto, no es más lo que fue: nuevos sentimientos, nuevos valores, nuevas actitudes, perspectivas y posibilidades anímicas dan nacimiento a una estructura personal desconocida, de la cual torna conciencia el sujeto. Algo semejante ocurre, aunque menos manifiesto, en otras
etapas de la vida; no siendo raro que de ello no tenga concienciael sujeto
y que su conducta -al menos en parte- persevere en consonancia con
el modo de ser personal pasado y en desacuerdo, por ende, con el actual.
En las enfermedades mentales se presentan dos clases de sentimientos de transformación personal: una relacionada directamente con
los cambios efectivos del carácter, otra dependiente áe una aneracion
formal de la conciencia del yo.
12• En el primer caso tenernos los frecuentes cambios del carácter
que preceden a la psicosis y los que acompañan a la curación, así corno
a ciertas vicisitudes del proceso morboso. Cosa análoga suele observarse en la evolución de las neurosis, con mudanzas a veces notables del
modo de ser del paciente, sobre todo en el curso del tratamiento
psicoterápico, mudanzas de las que él mismo se percata. Algunos
convalecientes viven la mutación como una metamorfosis o como un
verdadero renacimiento.
22• La alteración formal de la conciencia del yo como pérdida de
la constancia virtual de la personalidad se presenta particularmente en
los esquizofrénicos: el enfermo no sólo cree tener otra personalidad, sino
que su existencia anterior a la psicosis ha sido corno vivida por otro.
Una esquizofrénica, divorciada y madre de un joven, cuya vida pasó en
un ambiente distinguido, se siente distinta de lo que fue y ajena a su ser pasado.
Se cree producto de la naturaleza, con gustos salvajes, negándose a aceptar las

126

PSICOPATOLOGÍA

comodidades de la civilización,incluso el uso del vestido y las prácticas higiénicas.
Come con la mano, mezclando los alimentos con agua fría. Se resiste a servirse
hasta de colchón para dormir, prefiriendo el suelo, y rechazando las sábanas;
sólo se cubre con una frazada, que también hace de manto. Emplea hojas de
plantas como papel higiénico. Reconoce haber vivido en realidad donde vivió
y ser propietaria de su casa, pero no se identifica con su pasado. Al fin acaba
por negar que el hombre de quien se divorció haya sido su esposo y que su
hijo sea su hijo.

6. PARÁLISIS DEL YO, POSESIÓN Y ESTADOS SEMEJANTES
Los estados en que falta el sentimiento de actividad propia se caracterizan
porque la vida subjetiva fluye como si uno mismo no obrara en tanto
que agente. La experiencia transcurre como acontecer automático, pero
sin sentimiento de ilusión, de irrealidad o lejanía (según ocurre en la
despersonalización). Esbozos de tales estados no son raros en el individuo
normal, sobre todo en sueños. En condiciones patológicas se acompaña
de diversas perturbaciones psíquicas, incluso de otras de la conciencia
del yo, señaladamente las que afectan a la autonomía. Esta última
asociación_ -pérdida del sentimiento de actividad propia y pérdida de la conciencia de autonomía- se realiza en la parálisis del yo, en la posesión y
en otros estados semejantes.
1 º· Como hemos visto, es característico de la esquizofrenia el
desorden consistente en que el sujeto no tiene conciencia de los límites
de su mundo interior. Si a esto se agrega que el yo pierde la soberanía
del reino interior, entonces tenemos lo que los psiquiatras franceses llaman «sentimiento de automatismo» (Seglás), «automatismo morboso» y
«desposesión» (de Clérambault) y que, como anormalidad de la conciencia que estudiamos, Gruhle designa parálisis del yo.
Raramente predomina el sentimiento de falta de actividad propia;
entonces el enfermo habla de sus sentimientos y experiencias actuales
en forma impersonal o en tercera persona. Lo corriente es que predomine en la conciencia la pérdida de la autonomía personal, del albedrío,
con la convicción de una influencia extraña, que gobierna la vida subjetiva. En este caso, el enfermo tiene la certeza de que ciertas experiencias
-pensamientos, sensaciones, impulsos, acciones o sentimientos- no le
pertenecen y le son impuestas a pesar suyo, y las interpreta con juicios
falsos: generalmente se trata de enemigos que lo persiguen, lo debilitan,
lo martirizan con encarnizamiento; a menudo está seguro de que existe
un aparato de influencia y tortura. Menos frecuentemente el sujeto se

ANORMALIDADES DE LA CONOENOA DEL YO

127

cree favorecido, protegido, guiado por seres adictos. Por otra parte, el
enfermo diferencia claramente los pensamientos propios, p. e., de los
impuestos, aun cuando ambos puedan presentarse simultáneamente o
casi simultáneamente. Por último, tales esquizofrénicos están convencidos de que ellos no son los únicos que experimentan semejantes influencias: determinadas personas, colectividades o todo el mundo está en el
secreto.
Expresiones típicas de un esquizofrénicocon parálisis del yo: «Hablan todo
por mí sin que yo hable, y miran otros por mí sin que yo mire; comen por mí
sin que yo coma; cantan en mi cabeza sin que yo cante... Hablan dentro de mí
otras personas: cuando quiero decir algo y voy a hablar, me doy con que mi
boca ya está hablando lo que iba a decir: se me adelantan las palabras.» -De
otro esquizofrénico: «No estoy seguro si puedo realizar movimientos; creo que
sólo tengo la sensación de que me muevo, pero mi estado es malo. Yo hago cosas
que no las he pensado. Lo que yo hago es hecho por él, solamente recibo la
sensación de que lo que se realiza son movimientos voluntarios. Tenía la sensación de tener dentro de mí otro yo que se apodera de mí. Yo he tratado de desasirme fumando cigarrillos y tragando humo, y de ese modo tenía la sensación
de que él me dejaba. Él me movía sin mi voluntad, como a un animal; si pensaba
o actuaba era por él, y sin él yo era una cosa informe, como una malagua que
es movida por las olas,»

22• La posesión, considerada por Gruhle como la variedad histérica
de la parálisis del yo, se asemeja en muchos puntos a la anormalidad
esquizofrénica antes descrita, pero hay tanta diferencia entre una y otra,
como la hay entre la incongruencia esquizofrénica y la intención histérica.
En la posesión el yo normal se retira en cierto modo para dejar su puesto
al invasor. Un espíritu diferente y vigoroso toma el mando de la actividad
anímica del sujeto y gobierna el organismo, sin que el yo pueda hacer
más que presenciar y sufrir pasivamente la intromisión, como espectador
impotente: no le pertenecen las tendencias reinantes ni los movimientos
de su cuerpo.
Las manifestaciones del poseído tienen un sentido, el correspondiente a la entidad parásita. La índole de ésta varía con las épocas y
con la cultura del individuo: son dioses, demonios, almas de difuntos
o de seres vivos. La creencia y la superstición desempeñan un papel capital:
el hombre moderno y civilizado ya no cree en brujas, como el de siglos
pasados, pero a menudo acepta las ideas de los espiritistas y uno que
otro está predispuesto a servir de medium para transmitir mensajes de
ultratumba en exhibiciones interesantes o espectaculares. Es discutible
que en la posesión se realice una verdadera división de la personalidad:
lo que ocurre es que en esto, como en lo demás, el histérico sufre los

128

PSICOPATOLOGÍA

efectos de la sugestión y la autosugestión. La posesión tiene dos formas en lo respecta al estado de la conciencia -la sonambúlica y la lúcida-, y tiene origen de dos clases: espontáneo y provocado.
??. En la prác.\ic.a, la hi$\~ria ofr~~ hoy una sintmna.tclcg.aa mu=
cho menos teatral que en las generaciones anteriores. En especial la
posesión, salvo el caso de mediums y de gente rústica, presenta caracteres
más sutiles; de ordinario forma parte de cuadros clínicos complicados
con otros síntomas, o está representada por anormalidades, que sólo tienen un parecido más o menos lejano con la forma clásica, admirablemente expuesta por Oesterreich. Tales son los que llamamos estados semejantes a la posesión.
He aquí el caso de una histérica de nuestra observación, en cuya mente
aparece «una harpía» de aspecto horrible. Esta imagen, que no es alucinatoria
sino fantástica, aparece y persiste mientras dominan a la enferma sentimientos
censurables: odio, rencor, afán de detracción, deseos de venganza, de libertinaje,
irreligiosidad, etc. En las crisis más fuertes, la harpía se presenta como un ser
demoníaco que rompe, destruye y arroja con violencia todos los objetos que la
paciente tiene a la vista. A raíz de una de estas crisis la enferma resolvió suicidarse y arregló su persona dominada por el deseo -siempre presente, por lo demás-, de no tener el menor parecido con la harpía ni después de la muerte. En
el estado de ánimo más tranquilo, ingirió el veneno (una cantidad considerable
de diversos narcóticos) y se dispuso, satisfecha,a terminar su penoso vivir. Fuertes
vómitos eliminaron la pócima. Desde entonces no volvió a presentarse la harpía
y retornaron los buenos sentimientos, aunque no definitivamente. La enferma
se sentía otra, con un vado satisfactorio, «como si una serpiente, arrojada ya,
hubiera dejado ese espacio en el alma, feliz de sentirse libre y buena».

7. DESOOBLAMIENTO DEL YO Y DISOCIACIONES SIMILARES
La pérdida de la unidad del yo se presenta como experiencia de
desdoblamiento o escisión de la personalidad. No se trata en este caso
de mera discordancia intestina, ni de simple sentimiento de dualidad,
ni de personajes interiores puramente imaginados por el sujeto, como
ocurre a menudo en histéricos corrientes. Son dos o más organizaciones
que coexisten sin armonía ni correlación posibles. Cada una de las
personalidades tiene una peculiar historia, una actuación y un mundo
de pensamiento que incluso puede desconocer la otra o ias otras. Sin
embargo, este doble o múltiple yo es vivido por el propio sujeto, con
verdadera división subjetiva sui géneris: el paciente tiene conciencia de
ser uno y doble o uno y múltiple simultáneamente; esto justifica el nombre

ANORMALIDADES DE LA CONOENOA DEL YO

129

de «personalidades coconscientes» (Morton Prince). Distinguimos tres
clases de síndromes relacionados con la pérdida de la unidad del yo:
verdadera 'experiencia de desdoblamiento del yo, episodios de
desdoblamiento con autoscopía, y disociaciones complicadas con otros
desórdenes psíquicos.
12• Una verdadera experiencia de desdoblamiento del yo, como proceso
que se elabora en el curso de la vida del sujeto, con organización
psicogenética de personalidades coconscientes, nos lo ofrece el famoso caso
«B. C. A.», genuinamente histérico, estudiado por Morton Prince, y cuyas
características esenciales son las que acabamos de señalar. Conviene insistir en que no hay amnesia de un yo respecto al otro o los otros, sino
extrañamiento recíproco. En el caso B. C. A. la paciente recuerda toda
su vida pasada pero sin el sentimiento de las tendencias correspondientes: una de las personalidades reconoce todo lo de las otras, pero no lo
reputa como su peculiar experiencia.
22• Los episodios de desdoblamiento con autoscopía externa consisten
en la duplicación del yo y de la propia imagen corporal, estableciéndose
un diálogo entre ambos personajes. Tales episodios han sido observados
en sujetos con enfermedades febriles y en otras condiciones. El episodio
dura desde unos cuantos segundos hasta algunas horas, repitiéndose en
ciertos casos. Siempre son seguidos de un estado penoso.
Una histérica presenta tales episodios, de algunos minutos de duración,
primero cuando tiene disgustos con el esposo y, después de seis meses, sin motivo
alguno, pero con más frecuencia por repercusión de contrariedades. «A veces
-refiere- he estado de pie, planchando, luego veo a esa persona pegada, junto
a mí, a mi lado; la miro y yo misma me veo ahí; yo estoy con sentimiento de
tristeza o de cólera, pero la otra persona es la que está sollozando por eso, haciendo
el ruidito ¡ih!, ¡ih!, ¡ih!, ¡ih!, ¡ih! Escucho que la otra persona está llorando así,
pero esa otra persona soy yo misma. Me parece que esa persona es parte de
mi alma, no creo que sea alma y cuerpo, yo creo que es alma, aunque la veo
como una cosa física, como si viera mi doble, con la misma realidad con que
en este momento le estoy viendo a usted, no me asusto por eso, me sorprendo
sí y luego me viene una especie de calor,»

32• Aunque desnaturalizadas por efecto del desorden de la psicosis, se observan en algunos esquizofrénicos muy variadas anormalidades de la conciencia del yo. Aquí interesa señalar algunas formas de disgregación del yo complicada con ideas morbosas y otros componentes:
pseudopersonalidades múltiples, creencia en la bilocación y personificaciones.

130

PSICOPA TOLOGÍA

a) Las pseudopersonalidades múltiples de los esquizofrénicos, aunque
revelan una pérdida de la unidad del yo, primaria o secundaria, se
relacionan estrechamente con la disgregación psíquica de estos enfermos,
con sus construcciones delusionales, con sus falsas percepciones (sobre
todo es la esfera del esquema corporal).
Entre los varios ejemplos que hemos publicado, es típico el de un paciente
que, lleno de gozo y con la voz trémula, exclama: «Yo, a pesar de todo, soy el
hombre más feliz de la tierra» Su compañero de dormitorio inicia el diálogo:
-¿Con quién conversas?-« Tú sabes con quíén.» -¿Con la princesa? -«Es una mujer
lindísima ... » -¿La ves tú? -«Ya lo creo... » -¿Sientes sus besos? -«Ella también
siente los míos» -¿Siente el calor de tu cuerpo? -<<La tengo en mí. Su espíritu
me acompaña desde niño, y yo, recién a los 19 años, me di cuenta que había
alguien en mí y que me ama... sintiéndola y sintiéndome ella.» Este mismo
esquizofrénico dice en otra ocasión, creyendo que nadie lo escucha: «Tú no eres
Ingrid ... Un hombre que toma mi cabeza, mi cerebro.»

b) La literatura religiosa y la espiritista se ocupan con los fenómenos de bilocación, o sea, el desdoblamiento del ser psicofísico,de suerte
que el mismo sujeto se halla simultáneamente en dos lugares diferentes.
Aquí nos interesa sólo la creencia en la bilocación como síntoma de desorden mental.
Una esquizofrénica mística sostiene con la mayor firmeza que se halla
a la vez peregrinando en Tierra Santa y sufriendo en el hospital de Lima. -Otro
esquizofrénico vive «simultáneamente» no sólo en dos lugares distantes, sino en
dos épocas: mientras toca piano siente hallarse peleando en la batalla de Ayacucho, hace más de un siglo.
e) La producción de síntomas, especialmente en la esquizofrenia,
se presenta en ocasiones a la conciencia del enfermo como parte de la
propia actividad subconsciente, automática y con cierta consecuencia, de
modo que el sujeto la vive de algún modo como escisión de la personalidad. Es difícil establecer un deslinde riguroso frente . a los estados
semejantes a la posesión. El ejemplo clásico es la auto-observación del
químico Staudenmaier, a quien se debe el nombre de personificaciones,
que acepta Jaspers.

He aquí otra auto-observación (muy abreviada) de un profesional muy
inteligente: «Es un estado psicológico especial, producido espontánea o voluntariamente en el que uno deja de ser uno y se siente otro ... bien sabe uno
en el fondo que uno es uno mismo... Producido el unimismamiento, el alma
se llena de sentimientos desacostumbrados, que son precisamente los que ella
supone haber en la otra alma (o que hay en realidad) y estos sentimientos tienden

ANORMAUDADES DE LA CONOENOA DEL YO

131

a sus respectivas exteriorizaciones. Las personas con quienes me ha pasado esto
son muchas... He sido un ferviente admirador de María Guerrero, en su arte
dramático. En una ocasión en que tuve que hacer una defensa verbal, el concurso
de público y la majestad del recinto hizo que se transformase por completo mi
actitud y adquiriese un deseo vehemente de representar una comedia con la misma l?erfección a1ue María Guerrero ... Al estar frente al iurado me sentía un actor
de la Compañía Guerrero que representaba como la maravillosa María Guerrero,
y de este feliz unimismamiento resultó la brillante forma de mi alegato, que fue
extraordinariamente comentado. Algunas veces no me es posible producir estos
estados por más que lo pretenda ... »

8. PERSONALIDAD ALTERNANTEY PERSONALIDADES
MÚLTIPLES
Por último, tenemos las anormalidades de la conciencia de identidad o
continuidad del yo, conocidas con el nombre de personalidad alternante.
Se trata de dos organizaciones psíquicas con conciencia personal, modo
de ser y obrar e historias distintas y más o menos desconectadas. Aquí
pasa algo análogo a lo que se produce en el desdoblamiento, salvo que
en vez de coexistencia hay sucesión. Existen dos clases de personalidad
alternante: 1º, con amnesia recíproca, en que cada una de las «perso·l~&Ji.ñ ñ \o. OOñ 'j l.&, ~~·...'~. \~ ~$ -r-~~}.i;~..s, 'J ?? si». ~~~.t¿_cj.~ 'J
~10.\Yd~~
sin completa desconexión, de modo que una de las personalidades está
en cierto modo incluida en la otra, o por lo menos en el recuerdo de
la otra.
Caso de personalidades múltiples es aquel en que son más de dos
.
los yos que se suceden en la actualidad de la vida consciente del individuo. Este nombre es ambiguo, como el de «personalidad» doble, pues
ambos se aplican también a las anormalidades de la unidad actual, con
las cuales, por lo demás, existe una efectiva relación, aparte de ser todas
manifestaciones histéricas. Los casos de personalidad alternante y múltiple son muy raros, aunque el tema sea frecuente en la literatura y el
cinematógrafo.
I

He aquí un ejemplo de personalidad alternante o de pseudopersonalidad
alternante en una esquizofrénica paranoide: «Desde hace dos semanas (primeros
días de junio de 1960) parecía que había en mí dos personas: en unos momentos
vencía una a la otra; en un momento dominaba la persona que era nerviosa en
extremo y en otro momento la l?ersona tranquila: ambas personas eran yo misma,
pero al mismo tiempo yo tenía la impresión de ser dos personas, se imponía
una a la otra en forma tan rotunda como si tuviera dos yos; al final yo las manejaba
y me imponía sobre ellas a fuerza de voluntad; pero, sin darme cuenta, de nuevo

PSICOPA TOLOGÍA

132

una dominaba a la otra, yo misma en esos momentos estaba como ausente, en
esos momentos en que mis dos yos trataban de apoderarse de mi totalidad, cuando
me daba cuenta y volvía a la realidad, entonces me imponía sobre ellos. No eran
dos estados de ánimo diferentes y sucesivos, sino que tenía la impresión de dos
personas.» Le preguntamos: ¿Si había dos personas que trataban de imponerse
y u:..i.:cil 0.1 tlü..o.i' 1a:i J'uuiú1aua, emorrces ñaoTa un momenro en que t'emá usted'
tres yos: el suyo que se imponía finalmente,·el· yo nervioso y el yo tranquilo,
ambos disputándose el dominio de su yo? -{Se queda pensativa, después de un
momento contesta)-: «De veras, doctor, ahora se me ocurre pensar que eran tres»
Luego calla, no responde, se le nota preocupada y azorada, se enternece y está
a puntó de llorar. En vista de ese estado, se le preguntó si deseaba seguir
conversando sobre lo mismo; respondió que prefería no hacerlo, por lo cual no
se ha podido precisar el fenómeno.
1

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ANORMALIDADES DE LA CONOENOA DEL YO

133

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CAPÍTULO VIII

ANORMALIDADES DEL
TIEMPO ANÍMICO

1. CLASIFICACIÓN

El estudio del tiempo anímico está en sus comienzos tanto en psicopatología cuanto en psicología. Es incuestionable que la vida psíquica, además de correr y configurarse en el tiempo, tiene un aspecto específicamente temporal y por eso es legítima la distinción del tiempo en subjetivo
y objetivo. Sin embargo, las discordancias mayores entre uno y otro de
tales tiempos, así como otras anormalidades de la temporalidad psíquica, no se presentan de una manera tan clara que puedan interpretarse
siempre como desórdenes realmente primarios. Con frecuencia queda la
duda respecto a si se trata de alteraciones de la conciencia del tiempo
o de estructuras y contenidos dependientes de falla propia de las tendencias instintivas, de la memoria, del pensamiento, etc.
En todo caso hay una serie de fenómenos psicopatológícos
diferentes por su naturaleza de los que se estudian desde el punto de
vista de la di visión tradicional de las funciones anímicas. De tales
fenómenos-según la acertada distinción de v. Gebsattel-, unos corresponden propiamente a la conciencia del tiempo, tienen un aspecto gnóstico
de experiencia subjetiva peculiar, y otros son vividos pasivamente de
manera pática, sin que el sujeto se percate de que se trata de la alteración
del devenir interior. A continuación consideramos los siguientes: 1 º,
desorientación cronopsíquica; 2º, ilusiones acerca de la duración; 3º,
atomización del tiempo vivido; 42, inhibición del devenir subjetivo; Sº,
frustración del presente e invalidación de lo acaecido; 6º, reificación del
tiempo y doble cronología. Dada la importancia del tiempo en la
[135)

136

PSICOPATOLOGÍA

determinación de la estructura de la vida subjetiva, a este tema dedicamos
la última parte del presente capítulo.
Omitimos algunos fenómenos extraordinarios de la conciencia
del tiempo que no tienen mayor relación con los desórdenes psíquicos,
~J..TJQ/JP- TJn. se. 9resentan sino rara vez en el sujeto normal. De ellos, así
como de la importancia de la ordenación temporal de la experiencia, hemos tratado en otro trabajo, que figura en la bibliografía de este
capítulo.

2. DESORIENTACIÓN CRONOPSÍQUICA

Este es el único dato de la conciencia del tiempo que hasta hace poco
consideraba el psiquiatra. Consiste en el desconocimiento de la fecha (día,
mes y año) en enfermos cuya situación exterior les permite informarse
de los datos del calendario, de los diarios, etc. En estas circunstancias
el equívoco en uno o dos días se considera dentro de lo normal. Por
extensión se reputan propias de la desorientación en el tiempo, faltas
groseras en el cálculo de la propia edad. En la mayoría de los casos de
la clínica se trata de una consecuencia de fallas del interés por la realidad,
de la atención, la memoria, la capacidad intelectual o de alteración de
la conciencia. En otros casos las delusiones o las ideas delusívas pueden
condicionar la desorientación en el tiempo o estar vinculadas a un desorden
primario que a la vez perturba la estructura del tiempo vivido. Así se
suele observar enfermos, señaladamente esquizofrénicos, que tienen su
cronología peculiar y desdeñan la universal.
Un esquizofrénico paranoide crónico vive con diez años y algunos meses
de retraso, perseverando en su cronología peculiar cerca de un año. Bruscamente,
sin causa aparente, acepta estar en el año real, pero persiste en el retraso de meses.
Todos nuestros argumentos los rebate afirmando que los diarios y otros testimonios son falsificados. -Un paralítico general está fuera del tiempo presente por
rehabilitar en forma sistemática una etapa del pasado histórico, que sólo puede
conocer por los libros. Se halla en cama y nos da la queja de que está sumamente fatigado; su postración se debe a las heridas que ha sufrido en las recientes
batallas. Es uno de los conquistadores del Perú, y Francisco Pizarro le ha hecho
una mala pasada. Habla con prolijidad y notable conocimiento y familiaridad
de los otros conquistadores, sus compañeros y, naturalmente, sus contemporáneos.
Nada del mundo actual se mezcla a sus desvaríos anacrónicos. - Una experiencia
semejante tiene con alucinaciones uno de 1os sujetos O.e 'íntoxicación expenmental con la Opuniia cylindrica de Gutiérrez-Noriega y Cruz Sánchez. Declara: «Estoy
en los tiempos antiguos: veo al Buey Apis, al Faraón, como si estuviera viviendo
con ellos,»

ANORMALIDADFS

DEL TIEMPO ANÍMICO

137

Hay otra especie de desorientación en el tiempo, que es
momentánea, una crisis. El hecho es que después de haber estado entregado el espíritu a una tarea que absorbe prolongadamente la atención
o después de haber dormido, se vuelve a la realidad y no se atina a
determinar qué momento es el actual ni cuánto tiempo ha estado uno
entretenido o dormido. Suele presentarse este estado en eJ sujeto normaJ,

pero con caracteres agudos se produce en diversas enfermedades mentales y en personalidades neuropáticas.
Una neurópata asténica con rasgos de personalidad deprimida relata
como sigue uno de tales episodios. «Otro día me ha pasado dormirme después
del almuerzo y despertar al poco rato, sin tener la menor idea de la hora en
que vivía; si hacían días o sólo horas que yo dormía. No sabía si era en la mañ.ana, si había almorzado. Procuraba pensar lo que había hecho antes de dormirme, pero no podía; no guardaba el menor recuerdo. Me levanté y caminé
por distintos cuartos, para, por el aspecto de la casa, sacar la consecuencia de
la hora. Así lo hice, hasta que me orienté. No se me ocurría ver el reloj.»
3. ILUSIONES ACERCA DE LA DURACIÓN DE LO VIVIDO

En la vida del hombre normal, sobre todo en la adolescenciay en situaciones especiales, señaladamente cuando se reciben abundantes impresiones nuevas, se presentan curiosas ííusíones respecto a Ia extensíón subjetiva del tiempo. Ora el tiempo resulta veloz y comprimido, ora lento
y dilatado. En casos de intoxicación y en desórdenes neurósicos y psicósicos, semejantes ilusiones son de mayor entidad. Es probable que entonces intervenga un factor orgánico central, cornoel verificado por Hafner
para la aceleración y la lentitud en lesiones diencefálicas y parietooccipitales.
En otro de los casos de experimentación con la substancia activa de la
Opuntia cylindrica (Gutiérrez-Noriegay Cruz Sánchez),el sujetorefiere lo siguiente
inmediatamente que terminan los efectos tóxicos: «El tiempo transcurría muy
rápidamente ... No hablaba porque no podía expresar lo que pensaba, pues las
ideas pasaban muy rápidamente ... entonces pensé que acababa de nacer en ese
momento y que luego, al cerrar los ojos, yo iba a desaparecer... Cuando por
primera vez pensé que acababa de nacer, pensaba en mi pasado, pero me parecía
una cosa muy fugaz ... Yo estaba siempre en espera del momento en que iba
a desaparecer... Cuando me sentí normal pregunté la hora y me admiré que
fuera tan tarde, pues estaba seguro de que había transcurrido un tiempo más
breve.» (El experimento duró 10 horas.)
Un neurópata asténico refiere: «En una cosa que esté haciendo, me quedo
vagando y sin pensar en lo que estoy haciendo, mientras tanto el tiempo ya ha

138

PSICOPA TOLOGfA

transcurrido: pregunto la hora y me dan una hora avanzada, pareciéndome que
no ha debido transcurrir tanto tiempo ... De las cosas que hago en días anteriores
se queda corno si hubiese corrido mucho tiempo... Me dicen la fecha en que
nos encontramos, y yo me alarmo; no calculo[= no puedo calcular] los días que
han transcurrido para aceptar satisfactoriamente la fecha que me dan.»
'btt ~üí.Ztfrreira,ll1"amia..117.ll.ria~1 •.P.nferrnedad.entra,a. 1~_h.;\_hit~_r1ñn
de su jefe con objeto de buscar un arma para suicidarse, y olvidándose de este
propósito, desordena completamente las cosas; por fin se desnuda y defeca en
el centro de la habitación. En esto vuelve en sí, y al notar lo extraño y absurdo
de sus acciones, siente un horrible pesar y rompe a llorar como un niño. Sale
desnudo, pidiendo auxilio para arreglar el cuarto; pregunta al sirviente por el
tiempo que ha permanecido adentro, y queda sorprendido al saber que han sido
apenas más de cinco minutos, cuando él creyó que fueron de ocho a doce horas.
Después tiene esta otra ilusión: «Cuando me trajeron al hospital, recuerdo haberlo
visto muy limpio y, al día siguiente, de la noche a la mañana, veía que la puerta
estaba vieja, enmohecida ... tenía la sensación que todo se había envejecido, me
parecía que yo había llegado hacía cien años, dudaba de mí, me sentía vivo...
y que no había muerto.»
Otro esquizofrénico tiene la ilusión de lejanía considerable del tiempo
inmediatamente anterior: «Lo que hice ayer me parece que ha sucedido hace dos,
tres o cuatro meses; hasta creo que hace años que ha pasado. Me parece tan
lejano, que muchas cosas que hice aparecen borrosas, casi ni las recuerdo.
Igualmente tengo esa misma impresión de lo que he hecho en la mañana de
hoy o momentos antes»

4. ATOMIZACIÓN DEL TIEMPO VNIDO
Normalmente vivimos en el presente, pero en un ahora que se liga
plenamente con los acontecimientos del pasado y con las posibilidades
del porvenir, principalmente en lo que se relaciona con la situación en
que nos hallamos. Esto es lo que Minkowski llama «despliegue de la
conciencia en el tiempo». Su falta entraña mengua o pérdida de ambas
márgenes o vertientes, la de lo que fue y la de lo que ha de ser, con
una reducción casi puntual o atómica a presentes sucesivos. El sujeto
no se inserta ampliamente en la continuidad del devenir, sino en momentos casi discontinuos. Esto sucede claramente en la agitación maníaca,
sobre todo cuando se acompaña de anublamiento de la conciencia. Sucede a pesar de que en ella la actividad mental es viva, y a la vez espontánea y abierta a los acontecimientos, frente a los cuales el sujeto reacciona
de, manera directa ~ fácil sin articularlos ~ sin articular su experiencia,
De ahí la falta de actos conjuntivos y de «contexto» en la fuga de ideas,
y de ahí la atención inestable, dispersa, sujeta a cada estímulo eventual,
propia de la distraibilidad. Esto no obsta para que el sujeto se refiera

ANORMALIDADES

DEL TIEMPO ANÍMICO

139

al pasado y al porvenir incluso a menudo, pero sin que el pasado y el
porvenir ofrezcan en realidad mayor sustancia al presente.
5. INHIBICIÓN DEL DEVENIR SUBJETIVO
Así como la constitución normal del tiempo implica la amplitud de un
ahora que se extiende al pasado y se dirige al porvenir, así también implica un movimiento del espíritu que engrana el correr de los acontecimientos con el devenir de la vida subjetiva. Pero no como simple
tangencia dinámica del tiempo del yo con el tiempo del mundo, sino
corno configuración y rotundidad de lo vivido, con presente logrado y
a vanee hacia lo venidero. La anormalidad correspondiente a la falta del
avance o de «sincronismo vivido» (Minkowski), es causa de que el sujeto
sea incapaz de liquidar las operaciones de su espíritu y de emprender
otras nuevas.
Según von Gebsattel, las perturbaciones del devenir no sólo se
presentan en la depresión melancólica, sino en los neurópatas. En todo
caso nos parece una sutileza considerar, como lo hace este autor, las manías o impulsos irresistibles de ciertas personalidades anormales como
perturbación del devenir, y la neurosis traumática fundamentalmente
como persistencia de un presente pasado. En cambio en la depresión se
observan fenómenos que no pueden caracterizarse sino como inhibición
del devenir: la intencionalidad se adhiere a lo que debería ser ya pasado,
la conciencia no «digiere» lo actual, no sigue el curso del acontecer. No
es simplemente cuestión de tempo psicofísico, como la viscosidad del
epiléptico y del tipo atlético, sino de impotencia para estar al unísono
con la marcha del acontecer y falta de porvenir como ámbito configurador y animador del contenido de la vida anímica.
En una melancolía la vacuidad del tiempo adquiere caracteres extremos,
que mantienen a la paciente en la desesperación. La falta de fluidez del tiempo
subjetivo cristaliza en la idea de que persistirá como está eternamente. Este es
«el suplicio de la inmortalidad». Cree que no tiene sangre y que por eso no morirá
jamás; ningún accidente podrá terminar con su vida, nunca perecerá. «[Dios mío!
¿Qué será de mí? Rodaré por el mundo, seré arrojada de un lugar a otro ... no
moriré. ¡Cuánto daría por ser mortal!» Cree que sus huesos son más resistentes
que el acero y que si es arrojada al mar, las olas la llevarán de un lugar a otro
«muerta en vida».

140

PSICOPA TOLOGÍA

6. FRUSTRACIÓN DEL PRESENTE E INVALIDACIÓN D_E LO
ACAECIDO

Según lo expresado más arriba acerca del acto normal de la experiencia del tiempo, uno de sus aspectos es la plenitud de lo vivido, gracias
a la cual la aprehensión de los acontecimientos adquiere rotundidad y
determinación en su momento. Esta circunstancia hace que el presente de ahora logre ser actual en el devenir, así como que lo que fue presente en el pasado mantenga su sustantividad al ser evocado. Hay una
serie de fenómenos psicopatológicos en los cuales la actualidad del presente no se produce en la vida anímica del sujeto, y otros en los cuales
lo que fue experimentado en su momento con plenitud actual no es
reconocido como acaecimiento con su genuina cualidad. A continuación
señalamos las principales variedades de semejantes desarreglos del
devenir anímico.
12• El presente no es vivido como tal a causa de revivir el pasado
con el sentimiento inequívoco de su repetición.
Una paciente es tratada con electrochoque después de muchos años de
estar esquizofrénica. Persistentemente profiere quejas como éstas: «Después de
~~ .a.?1.kad.ll.u.es . roe. be sentido transportada, a aouella é90ca en a,ue reyesé de
los Estados Unidos, en el año 23 6 25: ahora tengo que volver a recorrer el tiempo
fenecido y tener que vivir épocas ya vividas; es decir, retroceder, en lugar de
avanzar conjuntamente con el tiempo ... ¿Por qué se me desconoce este pedazo
de vida y se me obliga a vivirlo nuevamente? ¿Por qué tengo que seguir viviendo
en desacuerdo con el tiempo presente?»

22• Una forma especial de la frustración del presente o falta de
vu, «ya
visto», y sus análogos: lo ya oído, lo ya experimentado o vivido y tal
vez los falsos reconocimientos. Lo ya visto consiste en que el sujeto, al
ver por primera vez un objeto, un paisaje, cualquier cosa, tiene la impresión viva, a veces angustiosa, de haberlo visto ya en idéntica situación
de conjunto, sabiendo al mismo tiempo que no es así. Este fenómeno
se interpreta como que el sujeto, por falta de «tensión psíquica», en el
primermomentonoaprehendelaimpresión,ydespuésdeunaintermitencia
de la conciencia, sí la aprehende, recibiendo de la primera impresión la
calidad de cosa conocida. Esta interpretación, aunque no satisface del
· todo -porque en muchas observaciones la impresión de lo ya visto es
tan instantánea que sólo forzadamente se puede aceptar una etapa previa
de falta del poder de aprehensión de la imagen-, esta interpretación,
«presentificación», como la llama Janet, es el fenómeno de lo déja

ANORMALIDADES

DEL TIEMPO ANÍMICO

141

decíamos, es menos cuestionable que la de Grasset y los psicoanalistas,
según la cual una antigua impresión o un sueño previo resulta la clave.
Está en contradicción con el hecho de que lo ya visto se acompaña de
sorpresa por ser idénticos el conjunto y todos los detalles de lo actual
con lo «evocado».
Que e\ fenómeno de Io ya visto corresponde específicamente a
la conciencia del tiempo parece confirmarlo la observación de Bonhoeffer
acerca de un sujeto que en el curso de muchos años tuvo varias veces
la experiencia de sentirse súbitamente en peligro de desorientarse
exclusivamente en el tiempo, contra la cual luchaba con el esfuerzo de
recapitular reiteradamente los acontecimientos recientes y sus proyectos
para el porvenir inmediato; tales crisis se presentaban como equivalentes
de la jaqueca que antes había padecido, y, lo mismo que éstas, duraban
horas y al cesar dejaban un sentimiento de liberación y euforia. Lo
importante para nuestro asunto es que el mismo enfermo había
experimentado en la juventud el fenómeno de lo ya visto, el cual volvió
a presentarse en la madurez asociado a una de las crisis de amago de
desorientación cronopsíquica.
Se presenta en casi toda clase de personas, normales o enfermas,
como la despersonalización, con la cual lo vinculó Leroy, uno de los
primeros investigadores de este curioso fenómeno. Generalmente el
cansancio y el debilitamiento son condiciones para la manifestación de
la experiencia de lo déja vu. Tiene especial valor como síntoma de la epilepsia temporal o psicomotora, en que se presenta con bastante frecuencia.
Un estudiante nos relata su auto-observación: «Tengo dos experiencias
personales que no he olvidado por la particular impresión que me produjeron .
La primera se realizó en 1932, durante un viaje por la región del Lago Titicaca .
Pomata: miraba distraídamente el paisaje y de pronto tuve la impresión profunda
de que ya en alguna ocasión anterior y en circunstancias más o menos análogas,
había tenido la visión magnífica del lugar ... La segunda se efectuó el año pasado
estando en clase... pocos momentos después de iniciada ésta, se repitió el mismo
· hecho, de tal modo que experimenté la sensación de haber vivido anteriormente
un instante igual en todos sus aspectos: profesor, materia de la lección,
condiscípulos y sala de clase... En ambas ocasiones no me encontraba en estado
de higidez física, pues en la primera acababa de sufrir el primer acceso de una
recidiva palúdica ... y en la segunda me sentía bastante cansado por el exceso
de trabajo en esos días.»

32• En los casos de neurosis compulsiva la duda suele adquirir
caracteres reveladores de que el acontecimiento actual carece en absoluto
de la cualidad de hecho presente confirmado. Es más que duda, pues
el sujeto no tiene ni asomos de que se realiza el suceso a pesar de todos

142

PSICOPATOLOCfA

los esfuerzos de su atención. Von Gebsattel dice que «el anancástico tiene
una estructura del tiempo» que «incluye una destrucción de la articulación
viva con que acontece el curso de la acción». A esto hay que agregar
lo que llamamos la frustracióndel presente, pues sin esta cualidad específica
tendríamos sólo la atomización del tiempo.
Un obseso típicamente anancástico sufre de sifilofobia;para convencerse
se hace analizar la sangre. Después de salir del laboratorio le viene la tortura
de si le han sacado sangre: cree que no, convicción que no se modifica con el
informe escrito del médico. Repite el acto varias veces sin llegar a persuadirse
de que vio y sintió que le sacaron sangre, a pesar de las huellas de la piel. Lo
mismo le pasa con los objetos que compra y lava, pues sólo quiere ponerse prendas de vestir nuevas y lavadas por él. No puede revivir el momento de la compra o el jabonado por uno y otro lado de la tela, aunque realiza los hechos una
y cien veces. «Esto me sucede con cualquier cosa que agarre para actuar con
ella.»
42• La frustración de la vivencia actual tiene otra forma que puede
denominarse desubstanciacióndel presente. Es simple cuando consiste sólo
en que un acontecimiento se tenga a posteriori corno no realizado, sin
duda ni intento confirmatorio; es compuesta si en el momento no se
reconoce lo más significativo del hecho y sí cuando ha pasado y se repite
\ll'\G igu.al. Pk.oon ha señalado un fenómeno del segundo tipo, que sin
duda es muy raro. El caso concreto es de una enferma que recibe la visita
de su único hijo, y aunque reconoce que se asemeja mucho a su hijo,
no lo acepta como tal; pero en la visita siguiente se refiere al hijo que
la visitó la vez anterior, con quien no identifica al visitante actual, pese
a la simpatía que le despierta por el parecido.
En un esquizofrénico paranoide hemos verificado la forma simple de
desubstanciación del presente. Nuestro enfermo recibe, algo receloso, la visita
de dos amigos queridos, y después niega haberlos visto. El médico asistente le
dice que ha estado cara a cara con ellos conversando. -«Tal vez le ha parecido
a usted, doctor; yo no los he visto.» -Pero si usted les dio la mano. -«Me hicieron
sentir su mano, pero yo no los ví,» -Cómo explica usted el hecho... ¿Acaso cerró
usted los ojos cuando vinieron? -«Si yo hubiera querido verlos más bien,» -Pero ... -<<¿Usted cree que yo soy loco y que no me doy cuenta de las combinaciones y quiere usted hacerme confesar que estuvieron aquí cuando eso es
falso?»

5Q.. Lo que llamamos inooHdnción o desvaloración de lo acaecido,
anormalidad que tiene cierta semejanza con la desubstanciación del presente, consiste en que el pasado pierde su peculiaridad más significativa
para el paciente, no por simple olvido, sino por alteraciones más profundas

ANORMALIDADES DEL TIEMPO ANíMICO

143

de la mentalidad que modifican específicamente la calidad de lo vivido.
Podemos señalar dos variedades: en una de ellas, la invalidación se realiza
sólo con oportunidad de la percepción actual, y en la otra se produce
espontáneamente.
aJ En et' pnrner caso ef estado de ánírno actuar comunica
definitivamente su carácter negativo a lo ya conocido, la primera vez
que durante la enfermedad el objeto se hace presente en el acto de la
percepción. Mientras es sólo contenido del recuerdo conserva su plenitud real, incluso el frescor sensorial y sus mejores cualidades.
En un melancólico con el síndrome de Cotard, lo que no ha visto u oído
durante el período de su enfermedad permanece en el recuerdo con todo su
prestigio y su valor, pero apenas lo tiene ante sí, lo percibe venido a menos.
«Es algo misterioso todo esto -dice-, antes adoraba a mi hija fulana, era linda,
no había nadie más hermosa que ella. Ahora es como cualquiera, no tiene ningún atractivo especial y no me inspira el cariño que le tenía antes... Cuando
fui a Arequipa ... he visto lo que antes eran hermosos trigales, todo paja seca,
como estas flores blancas [señalando unas hermosas flores blancas]; ese Misti,
que era majestuoso, ahora está achicado, entumido, no es lo que era ... Tú te
acordarás de Tiabaya [este lugar no lo ha visitado durante la enfermedad], lo
linda que es su campiña ... qué lindas vacaciones me hubiera podido pasar allá ...
¡qué hermoso es todo eso! Parece que estuviera viendo esos lugares tan lindos,
.t¡i•E E5!'Dffe..i" p..i".r,_i"

.i.~we ~

pse~.Y" Cu\.i\~

8".i' iWu~~W.,>'

b) La otra variedad de la invalidación de lo acaecido se produce
en ausencia del objeto significativo y persiste en presencia del mismo.
Aquí probablemente intervienen principalmente otras perturbaciones
propias de la enfermedad: nuestra observación se refiere a una esquizofrénica paranoide.
La paciente es visitada en el hospital todos los domingos por su esposo,
de quien dice que es su novio. En cambio, de sus padres, que murieron antes
que ella enfermara, está segura que viven. «Estoy esperando a mi novio.» -¿Y
su esposo? -«No tengo esposo. El que viene a verme es mi novio; no me llegué
a casar, porque mi papá se interpuso ... Eso de la muerte de mis papacitos fue
mentira, para hacerme sufrir me hicieron la comedia que habían muerto y debían ser enterrados. Ahora que me visitan me he convencido de que es engaño:
ellos viven como yo y me quieren mucho.»
,17. J.T¿EfPlCAClÓi\1 DEl. TlE~f PO Y

lXJBlE G"f¿Oi"'VOlOCÍA

En los esquizofrénicos se producen diversas alteraciones del tiempo
anímico, casi siempre inseparables de otros desórdenes mentales. A una

144

PSICOPATOLOGIA

de ellas denominaremos reificación del tiempo, que consiste en vivirlo como
entidad concreta o referido directamente a los hechos exteriores. En el
primer caso se trata de atribuir sustantividad al tiempo, según sucede
en un enfermo que se siente empujado por el pasado hacia el porvenir,
'l.."UllftJ "'.31 ".st .. m:taf.;S\;'Ífl. una, fn.P.r..7..a.Jt¡w_ tn, mueve. interiormente. En otros
casos el tiempo no es apreciado cronométricamente sino sólo por los
acontecimientos exteriores. Esto está de acuerdo con la observación de
Franz Fischer: la concepción temporal de los esquizofrénicos, a medida
que progresa la enfermedad, «se muestra más y más saturada de
espacialidad interna».
Diálogo con un esquizofrénico: ¿Qué hora es? -<<Ya falta poco para la
comida» -¿A qué hora se levanta? -<<A la hora que toca la campana del Pabellón.» -¿A qué hora toma el desayuno? -<<Despuésde haber hecho muchas camas
en la sala 7.» -¿Y a qué hora almuerza? -«Después que ayudo a la limpieza ... »
-¿A qué hora se acuesta? -«Después de las obleas, pues.» -¿A qué hora dan las
obleas? -<<Eso lo da el alumno.» -¿A qué hora las da el alumno? -«A la hora
de la oblea.»

Otra anormalidad esquizofrénica de la conciencia del tiempo es
la doble cronología. El sujeto tiene su fecha propia, que considera la verdadera, pero no desconoce la universal, la de los demás.
A uno de nuestros enfermos, que tiene su cómputo personal del tiempo y que se llama a sí mismo «promotor de caducidad», si se le exige que diga
la fecha en que estarnos suele declarar la real, agregando: «aquí en el manicomio,» Otras veces se aferra a su data, justificándola con una prolija exposición
del tiempo de su permanencia en el hospital, desde su ingreso. Diálogo típico
es el siguiente: ¿Enqué año estamos?-<<Dicenque estamos en el año mil novecientos
treinta y nueve, pero yo digo que estamos en el año mil novecientos cuarenta
y cuatro,» -Pero vea usted los periódicos... -<<La prensa anda retrasada; estamos,
doctor, en mil novecientos cuarenta y cuatro ... Yo tengo mis cuentas verificadas
y no puedo equivocarme.»

8. EL TIEMPO Y LA ESTRUCTURA DE LA VIDA SUBJETIVA
Interesa al médico tener presente el influjo de los acontecimientos en la
configuración de la vida personal. El conocimiento de los fenómenos
-pSiuJrugn.."'Ub -}' 17;;n.-up1:trurugran, ~Y"Ía.. 'r.rugn~..ntari(l,cti. ~- '"P.[l..!tl)~- ~.L
presente, y sería esquemático si no considerase las particularidades
históricas del contenido. De ahí que para completar la información acerca
de ellos constituye una exigencia legítima averiguar los antecedentes

ANORMALIDADES

DEL TIEMPO ANÍMICO

145

personales, la relación del desorden actual con el conjunto de la vida
anímica del sujeto. Sin entrar en consideraciones especiales acerca de la
dinámica de la personalidad y la formación del carácter ni en las
especulaciones del existencialismo, señalaremos algunos aspectos significativos de la articulación temporal de la existencia.
12• Una condición primordial de la vida anímica es la continuidad estructural de sus fenómenos. La experiencia de uno mismo como
ser que existe tiene como contraparte la circunstancia de estar en una
realidad determinada. Nuestras impresiones del mundo y nuestras
tendencias, ambas incesantemente renovadas, dan contenido distintivo
a la corriente de la conciencia y favorecen el despliegue y la especificación de las disposiciones innatas. Las condiciones concretas en que
transcurre la existencia -condiciones naturales, sociales y espiritualescontribuyen ora a fomentar ora a refrenar la espontaneidad, estampando su sello en el modo de ser y la conducta. Principalmente la educación y en general la vida de relación transforman, enriquecen y afinan
la continuidad estructural de los fenómenos anímicos, sin mengua de
su peculiaridad y de los límites nativos. El estilo personal se constituye
en parte gracias a esa tensión de lo interno con lo externo.
22• La susodicha continuidad transcurre y se plasma en la sucesión de las situaciones, algunas de las cuales adquieren particular transcendencia prospectiva, señaladamente en sujetos propensos a reacciones
y desarrollos anormales. Tales situaciones constituyen lo que puede llamarse la trama dramática de la temporalidad humana. La repercusión de
las situaciones no depende forzosamente ni de lo imprevisto ni sólo de
los accidentes externos. Pues, como observa Straus, «una situación objetiva puede presentarse incluso a menudo [sin consecuencias] en el
transcurso de la vida, hasta que, al fin, una vez provoca la visión de
las significaciones generales representadas en ella. A menudo son matices completamente individuales los que hacen a un objeto apropiado
para actuar como representante de una significación general. Sólo entonces la experiencia vivida es significativa; sólo entonces se produce la
transformación. La experiencia adquiere el sello especial de novedad con
el nexo de sentido que le da su consistencia concreta».
32• En la configuración de la experiencia desempeña papel
importante la estimativa. En el curso del tiempo se diferencia y consolida en el sujeto el mundo de los valores y disvalores, con la aprehensión y la realización de los bienes (y males) correspondientes. La tabla
de valores que cada cual adquiere y aplica depende en gran parte del

146

PSICOPA TOLOCÍA

ambiente familiar, cultural y de trabajo. El amor y el temor estimulan
el descubrimiento de valores y la encarnación personal de los mismos.
Las vicisitudes de los efectos tienen repercusión estructural en la persona por las profundas resonancias que suscitan en la intimidad, por las
referencias que promueven y por la imitación que fomentan. En este sentido, es justificada la trascendencia que los psicoanalistas dan a las primeras manifestaciones del cariño; las cuales, ciertamente, no persisten
idénticas en lo subconsciente a lo largo de la vida, como pretende Freud.
Al influjo del amor se asocia el de la autoridad como objeto de
fe, cuyas correspondientes disposiciones se manifiestan ya muy vivas en
la niñez. Su poder formativo es tan poderoso que puede reputarse decisivo para la constitución de la estimativa y para el proceso que Nietzsche
llamó «sublimación», y que tanta fortuna ha logrado gracias a Freud.
En virtud del ascendiente de las personas cuya figura moral y cuyas acciones despiertan la fe, se constituyen los ideales y los sentimientos de
lo que debe ser. Las experiencias que de manera impresionante contradicen tales estructuras normativas suelen conmover de raíz la vida
espiritual del hombre, y con ello desajustar su ser anímico, poniéndolo
en condiciones de menos resistencia en la vida de relación. Tal es lo que
llamamos desorientación valorativa por pérdida de la fe, proceso que,
como el resentimiento, tiene parte considerable en el malestar del hombre contemporáneo, y tanto mayor cuanto más predispuesto es el individuo a las reacciones anormales.
4º. En ciertas oportunidades los acontecimientos del escenario de
la vida determinan cambios decisivos para la sensibilidad, la manera de
reaccionar y en general para la actividad del individuo. Nace así una
estructura capaz de ser inconveniente en mayor o menor grado para su
equilibrio psíquico, haciéndolo vulnerable o aumentando su vulnerabilidad frente a acontecimientos parecidos. En efecto, el contenido de
semejantes trances, a la vez concreto y representativo, es como un punto
de menor resistencia en la urdimbre de las propensiones personales.
Principalmente en naturalezas frágiles, sea por la época de la vida (fase
crítica), sea por la constitución psicofísica (personalidad neuropática o
psicopática), o por ambas circunstancias, las situaciones agudas de
contenido penoso provocan una parcial paralización o aniquilación de
ciertos aspectos de la espontaneidad sana, del porte despreocupado. A
tal emergencia inhibitoria de la capacidad de reacción positiva se la llama traumatismo psíquico. Con o sin esta intensidad, pueden vincularse
duraderamente los trances a estructuras que imponen su forma o su
contenido a los estados y actos futuros, impregnándolos, por decirlo así,
con la esencia del pasado. Esta realidad psicológica de vida descendente

ANORMALIDADFS

DEL TIEMPO ANÍMICO

147

o de quiebra condicionada es a la que se refiere el psicoanálisis como

fijación, con la que vincula los complejos. Jung, quien introdujo el término

en psicopatología, define el complejo como elementos psíquicos asociados
a contenidos con fuerte tono emocional. Esta definición apenas da una
idea de la génesis del complejo, que hemos tratado de incluir en un tipo
más general de estructuras conshniiaas en éi . nempo.
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CAPÍTULO IX

ANORMALIDADES DE LA MEMORIA

1. CLASIFICACIÓN

Es clásica la división de las alteraciones rnnésicas en los grupos principales, según que la anormalidad se relacione con el acto de la fijación
del dato (memoria anterógrada) o con el de la evocación del mismo
(memoria retrógrada). El primer grupo comprende sólo la amnesia y la
hipomnesia de fijación. El segundo incluye anormalidades de dos géneros: cuantitativas y cualitativas. La clínica demuestra que con frecuencia se unen desórdenes de la fijación y la evocación en el mismo sujeto
y por la misma causa. Esto lo ilustra de manera casi experimental el efecto del electrochoque en algunos pacientes. Por otra parte, en algunos casos los desórdenes negativos (amnesia e hipomnesia) que aparentemente
son de la memoria de fijación, pueden ser o son exclusivamente de la
evocación.
2. AMNESIA E HIPOMNESIA ANTERÓGRADAS

La falta de fijación de los acontecimientos rara vez es total, constituyendo amnesia absoluta. Generalmente es parcial, incluso en las enfermedades en que se ha reconocido la más típica amnesia de fijación.Además,
Ia.defíciencia.dala.fiiacíónno depende siempre v exclusivamcnte de déficit de la memoria misma. En efecto, salvo casos de memoria privilegiada que todo lo «engrafia» automáticamente, la experiencia nos enseña
que para grabar en la mente un acontecimiento, a menudo es menester
[149]

150

PSICOPATOLOCÍA

que éste nos interese, que concentremos en él nuestra atención, que
intervenga el designio .voluntario de adquirir el dato.
El caso clásico de la amnesia de fijación es el de la psicosis
polineurítica de Korsakoff. Aquí aparentemente el enfermo no puede
registrar en su mente ningün acontecimiento, ni el más reciente; además
manifiesta amnesia de evocación. Una atención cuidadosa del paciente,
ejercitándolo en repetir series de palabras o de actos revela, sin embargo,
que el sujeto conserva cierta capacidad de aprendizaje. Las mismas
confabulaciones de estos enfermos -fantasías que suplen los recuerdosa veces prueban indirectamente que han tomado nota de ciertos hechos.
Por último, Siega! ha observado que después de la curación los sujetos
suelen recordar incluso hechos acontecidos durante la enfermedad y que
aparentemente no retenían en la memoria. En consecuencia, en la misma psicosis de Korsakoff la capacidad de fijación no está completamente
abolida.
En el diálogo con una enferma del hospital, que tiene el síndrome de
Korsakoff, son patentes la amnesia de fijación y las confabulaciones. Es de mañana, y se le pregunta si ha almorzado. -«Sí, ya he almorzado,» -¿Qué es lo
que le han dado de almorzar? -«Pan y comida.» -¿Qué clase de comida? -«No
me acuerdo.» -¿Dónde está su esposo? ~<Vive acá, señor,» -Yo quisiera hablar
con él. ~<Ahora no está, ha salido» -¿A qué hora salió? ~<En antes, después
del alrnuerzo.» -¿Adónde ha ido su esposo? ~<A su trabajo. Él siempre sale,»
-Así es que no puedo verlo>- «No, señor. Él viene muy tarde de su trabajo»

En los traumatismos cráneo-encefálicos, lo mismo que en ciertos
estados patológicos agudos del cerebro, como un ictus apoplético o
epiléptico, se produce la amnesia de fijación. En unos casos ésta se debe
a la profunda perturbación de la estructura o de las funciones cerebrales,
sola o acompañada de anublamiento o pérdida de la conciencia. En otras
condiciones patológicas la lesión o la intoxicación del cerebro disminuyen
temporal o progresivamente la capacidad de fijación.Esto se observa en
clínica psiquiátrica particularmente entre los epilépticos y los dementes
de diversas clases. Aun en tales enfermos no es legítimo considerar como
uniforme el deterioro de la memoria anterógrada.
Ilustrativo a este respecto es el caso de un epiléptico con evidente y
progresiva decadencia de la memoria de fijacióny evocación.No fija ni los hechos
más significativos,como la visita de los familiares que acaba de recibir con alegría;
en cambio para los números tiene buena memoria. En una de sus visitas la esposa
le indicó el número (de cinco cifras) de su nuevo teléfono; lo apuntó en tres días
sucesivos en tres papeles diferentes, por no recordar haberlo escrito el día o los
días anteriores. Un tiempo después llamó a su esposa con el número indicado,

ANORMALIDADFS

DE LA MEMORIA

151

y le respondieron que estaba equivocado. Al día siguiente había olvidado por
completo el incidente e indicó de memoria y con precisión el número. Este mismo enfermo nos permitió observar la conservación del recuerdo abstracto en
ausencia del dato concreto. Tuvo una discordia con otro paciente, por lo cual
el enfermero le reprendió. Al encontrarse pocos momentos después con este
paciente, lo trató como de ordinario, revelando así que había olvidado la riña.
Pero más tarde, cuando el enfermero decía a un tercer enfermo que no debía
provocar disputas, nuestro paciente, que escuchó esto, se encaró con el enfermero
protestando: «A mí nadie me viene con indirectas, pues soy muy hombre.»

3. ANORMALIDADESCUANTITATNAS DE LA MEMORIA
DE EVOCACIÓN
Según hemos indicado, la memoria de evocación puede desviarse de lo
normal sea en lo que respecta al grado, sea en lo que atañe a la calidad
de la función. Así tenemos dos géneros de desórdenes: los cuantitativos
y los cualitativos.
Los desórdenes cuantitativos del recuerdo son de dos especies: por
aumento o facilidad excesiva, y por defecto o pérdida del poder de
rememoración.
1'1. La hipermnesia es el aumento extraordinario de la capacidad de
recordar. En algunos individuos es una aptitud innata, que puede ir unida a un talento especial, a una capacidad intelectual mediocre o deficiente. Tiene peculiar interés el último caso. En la literatura psiquiátrica
se consignan no pocos casos de oligofrénicos con memoria prodigiosa
señaladamente para los números.
Uno de los más impresionantes es el de Inaudi, que a los 6 años causaba
admiración por sus cálculos mentales, y a los 12 fue estudiado por Broca,cuando
todavía no había aprendido a leer. Su memoria era mediana, salvo para los números: podía repetir fácilmente, al revés y al derecho, 30 números con sólo oírlos
una vez, habiendo llegado en una ocasión a repetir 400números. -Maudsley refiere
el caso de un imbécil que después de leer el periódico cerraba los ojos y lo repetía
íntegro. -Bleuler conoció el caso de otro imbécil que después de oír un sermón
lo repetía textualmente sin comprender su sentido.

Los calculadores prodigiosos también suelen encontrarse entre los
oligofrénicos, aptos tanto para las operaciones matemáticas, cuanto para
la determinación de los días del calendario. Weygandt y Ey han reunido,
respectivamente, curiosas observaciones de varios autores.

152

PSICOPATOLOGfA

Lafora ha estudiado minuciosamente el caso de una débil mental con
epilepsia postencefalítica, que en un instante (2 a 5 segundos las más de las veces)
resolvía cualquier problema respecto al día de diversos años, evidenciando que
el cálculo del calendario se funda en la habilidad para ejecutar operaciones de
memoria mecánica sobre datos simples.
Hay una· forma de hipennnesia que se debe, más que a una capacidad innata, a una disposición momentánea para recordar con vivacidad conocimientos o acontecimientos aparentemente olvidados. Esto se
observa, aunque muy rara vez, en sujetos epilépticos durante el estado
crepuscular y en histéricos con diversas perturbaciones de la conciencia.
Se produce también en el estado hipnótico y en el narcoanálisis, incluso
en individuos normales, así como en enfermos con lesiones bulbares o
cerebrales y en pacientes bajo la acción de tóxicos y del choque terapéutico.
Semejante hipermnesia momentánea se· produce igualmente en enfermos con fiebre y en sujetos en trance de muerte por causa de un proceso
patológico o de un accidente. Tal es la ecmnesia, que hace revivir en un
instante trozos del pasado personal, a veces una recapitulación de casi
toda la vida. A menudo se trata de una visión parecida al delirio, que
el sujeto generalmente recuerda después. No se puede negar que se trata
de un fenómeno de exaltación del poder mnemónico, pues, como en el
caso del epiléptico de Zahn (citado por K. Schneider), que rezaba a la
perfección oraciones en latín durante el estado crepuscular y apenas si
tenía idea de saberlas fuera de esa condición, algunos sujetos en el trance
de la ecmnesia recuerdan hechos de los que habían perdido por completo
el recuerdo.
Sin embargo, rara vez la ecmnesia consiste en un acto de simple
rememoración. Es mayormente un estado en el cual trozos del pasado
se reactualizan como hechos presentes. Por esta circunstancia Delay
considera la ecmnesia como delirio y alucinación del pasado, un acto
en que la mayoría «constituida» es tomada por la memoria «constituyente». Ey la considera entre las paramnesias, como una confusión del
presente y el pasado. Este criterio nos parece justificado para la mayoría de los casos, pero no para todos; pues a veces el sujeto rememora
fielmente su pasado sin el carácter de una representación alucinatoria
o delirante. Así resulta del relato de personas que no merecen fe, las
cuales han vivido esta experiencia en el peligro de ahogarse o de perecer
en el choque de un vehículo.
2º. La amnesia y la hipomnesia de evocación consisten, respectivamente, en la pérdida total o parcial del recuerdo de hechos y conocimientos que en su momento fueron fijados o engrafíados. Semejante déficit

ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

153

puede comprometer una existencia grande o pequeña de lo vivido o un
contenido determinado de recuerdos; puede variar o no en el tiempo;
puede, en fin, ser provocado por diversas condiciones. Por eso clasificamos sus manifestaciones según su extensión, su evolución y su causa.
a) El déficit de la memoria de evocación en lo que respecta a la
extensión y al contenido presenta tres variedades: masivo, lacunar y
sistemático.
a) La amnesia masiva compromete grandes porciones del pasado,
incluso todo el pasado. Cuando no se trata de esto último, que es rarísimo, el sujeto olvida los acontecimientos de un tiempo largo, incluso
de varios años, a partir de un momento dado, p. e., el de un grave
traumatismo. Todas las adquisiciones de la memoria se esfuman hacia
atrás, es la verdadera amnesia retrógrada. El olvido a veces es tan completo, que el sujeto incluso tiene incapacidad para recordar quién es, cómo se llama. Generalmente esto es muy pasajero; después de poco tiempo
el paciente se orienta acerca de su persona, pero puede persistir durante
algún tiempo el olvido de su pasado inmediato, creyéndose varios años
más joven.
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El sujeto recuerda lo anterior y lo posterior a un período o a cada uno
de los períodos afectados por la amnesia.
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y) La amnesia sistemática o selectiva entraña el olvido de determinados
datos relacionados entre ellos, aunque pertenecientes a diversas épocas
de la vida del sujeto. Es como si el contenido del recuerdo se borrara
de la conciencia de acuerdo con una tendencia determinante específica.
Así, un paciente que ha perdido a su padre en circunstancias trágicas,
no sólo ha olvidado aparentemente el hecho, sino que ni pregunta por
él ni por la causa del luto de la familia.

b) Según la evolución del desorden amnésico, tenemos las formas
siguientes de amnesia: reversible, definitiva y progresiva.
a) La amnesia o hipamnesia reversible, la más corriente, es de duración
variable, de acuerdo con la causa y otros factores; lo mismo respecto al
proceso de su desaparición, gradual o brusco, según aclararemos después.
El hecho es que el déficit total o parcial de la memoria es susceptible
de desaparecer por completo.

154

PSICOPATOLOGÍA

~)En la forma definitiva o irreversible, una vez constituida, persiste
la mengua. A veces se produce una restitución gradual y parcial, quedando
estable un resto del defecto. Es característico en este proceso el hecho
de que se recobran los recuerdos más antiguos antes que los relativamente
más recientes. No es prudente considerar que la amnesia definitiva
implique forzosamente la destrucción de los engramas o condiciones
materiales del recuerdo en el cerebro (o en el alma según Bergson), pues
como veremos después, aparentes amnesias definitivas desaparecen con
los nuevos recursos de la terapéutica.
y) La amnesia o hipomnesia progresiva se agrava con el tiempo tanto
en lo que respecta al grado de la deficiencia del recuerdo cuanto en lo
que atañe a la extensión del pasado personal afectada. En esto último
también las adquisiciones más recientes son las que primero se pierden.
Tal es la llamada ley de Ribot. Es innegable que los recuerdos están tanto
más sólidamente arraigados en la organización cerebral cuanto mayor
es su antigüedad. La amnesia progresiva es típica de la demencia,
especialmente de la senil y presenil, y de la arterioesclerósica. El deterioro intelectual y el empobrecimiento progresivo de la memoria -<ie
evocación y de fijación- se influyen recíprocamente en la demencia; de
ahí la pronta desorientación respecto al tiempo, las personas y los lugares.
'rrcr::ta~ lz~~ "?RJ "nlU'Jl~ ~.R.w~ ~ ~QnsdPJ:;ilia..tjpJfojJi.~;¡- 11. ?-"-11.°ér-'="
siva la amnesia en ciertas psicosis, sobre todo en la parálisis general y
la esquizofrenia. Los modernos tratamientos han evidenciado que en
muchos casos no es así.

Un paralítico general mostró una amnesia tan considerable que incluso
no recordaba si había usado dentadura postiza (se le había roto durante la
enfermedad); no sabía siquiera cuántos hermanos tenía y cómo se llamaban. Este
déficit persistió hasta después de la malarioterapia. Un tratamiento prolongado con estricnina a dosis progresiva, hasta el límite de la tolerancia, permitió
al sujeto recordar definitivamente el goce pleno de su memoria.
e) De acuerdo con la causa, la amnesia es orgánica o psicógena.
Esta división no significa que en cada caso concreto intervenga sólo un
orden de determinación: o físico o psíquico. La experiencia enseña que
a menudo se unen ambas condiciones. Así, Verjaal ha mostrado de manera
concluyente que hasta en los traumatismos cráneo-encefálicos graves el
en la
f.arJm: '}-'ii.r.nló.sgm interviene. a veces •. aunque moderadamente,
constitución de la amnesia. Parfitt y Gall, por su parte, insisten en que
no debe sobrevalorarse la amnesia como síntoma psicógeno, debiendo
considerarse siempre la predisposición orgánica y constitucional. En esto,

ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

155

como en todo, el médico debe analizar el caso individual desde todos
los puntos de vista.
a) La amnesia orgánica es causada por traumatismos cráneo-encefálicos y por lesiones infecciosas, vasculares, degenerativas o tóxicas,
pudiendo ser masiva o Iacunar y evolucionar en una de las tres formas
indicadas. Cuando la amnesia orgánica es reversible, la recuperación de
la memoria es gradual.
En la traumática, cuando la conmoción o contusión cerebral es
inmediata mente seguida de un intervalo de pérdida de la conciencia,puede
ofrecer uno de los dos tipos siguientes: o el paciente es incapaz de recordar
no sólo lo acontecido mientras careció de conciencia (amnesia cóngrada)
sino los hechos que habían ocurrido en el tiempo anterior al accidente
(amnesia retrógrada); o el paciente, no habiendo recobrado plena lucidez
hasta un tiempo después, que excepcionalmente dura días, es incapaz
de adquirir noción de lo acontecido en ese lapso (amnesia post-traumática
anterógrada).
Amnesias parciales o limitadas a acontecimientos de un período
o de diversos episodios se observan con frecuencia especialmente en la
intoxicación con óxido de carbono y después de los síncopes, de los ataques epilépticos, del electrochoque y de intentos de suicido con fuertes
dosis de drogas.
El electrochoque ofrece muy variadas manifestaciones amnésicas,
no sólo en el momento consecutivo a cada choque, sino posteriormente
a la terminación de la cura. Hemos observado casos en los cuales se produce un olvido completo incluso de gentes muy conocidas y de asuntos
personales importantes. En ellos la recuperación se realiza gradualmente
con la información que reciben respecto de cada persona y asunto. Hafner encuentra síntomas de amnesia retrógrada persistentes después de
dos años en 11 de sus 26 casos. Según nuestra experiencia, esta proporción es demasiado grande: persistencia tan prolongada la hemos verificado excepcionalmente. La discrepancia depende sin duda de la frecuencia, la intensidad y el número de los choques, así como de la edad
de los pacientes y el tipo de enfermedad (en los maníacos, p. e., casi
no se producen fallas de la memoria). Por otra parte, Delay, von Baeyer
y otros investigadores refieren como muy frecuente la amnesia retrógrada que abarca la psicosis aguda; Bodamer llega a considerarla irreversible. Esto tampoco concuerda con nuestra observación: sólo la hemos
verificado en casos raros; en algunos otros es aparente, de modo que
con un interrogatorio minucioso y excepcionalmente con un narcoanálisis prolongado, se pone de manifiesto el recuerdo de la enfermedad,
disimulado más que olvidado.

.

156

PSICOPA TOLOGfA

~) La amnesia psicógena o neurósica es motivada, y en lo que respecta
a su extensión, puede ser masiva, lacunar o sistemática; por su naturaleza
es reversible, aunque permanezca latente por tiempo indefinido. Cuando
desaparece, generalmente desaparece por completo y de golpe. Aparte
11a 1..menl~la..;Ímª?'lw;~aJ& '} la faJi.~ -<.®dirJnu.es . 9i:OOi'i'}Q.1JP-.1JtR~-, 1~5
preocupaciones, las situaciones difíciles, la conveniencia utilitaria y las
emociones intensas, sobre todo el temor y la angustia, son los factores
que más favorecen la disociación automática del recuerdo. La intervención de estos últimos factores psicológicos explica que, p. e., en una fuga
histérica el sujeto pierda el recuerdo, tanto de sus actos y de los lugares
que recorre, cuanto de lo relativo a su identidad personal. La amnesia
es entonces una defensa para evitar el retomo de las emociones penosas
anexas a los acontecimientos semiogenéticos. Esta defensa a menudo es
consciente o semiconsciente, como parece demostrarlo la eficacia de la
persuasión, que según Parfitt y Gall, es el tratamiento de elección.
Siguiendo a Freud, se acepta como incontrovertible el influjo de
la «represión» en la génesis y el mantenimiento de la amnesia. Para conocer el dinamismo real de este desorden de la memoria es menester
investigarlo sin prejuicios. Tal es lo que ha intentado Russell Davis, quien
considera que la represión no es una hipótesis necesaria. Basado en una
serie de rigurosos experimentos acerca de la rememoración, explica la
arrmesra 'rit&'refrt'Ct 'twrco ~'6-a a ~m:: ~" 1..Wl°R!1~ ~ ..- *üu~wl.~"lt~ t-c-JA
quico que la provoca no puede reaparecer en la conciencia por impedirlo, de una parte, la actualidad de otros contenidos que nada tienen
que ver con el traumático salvo que le disputan el campo como «actividad
competidora», y, de otra parte, la inminencia de que con la actualización
del recuerdo se despierte la angustia, lo cual obra (como respuesta
neurósica) dirigiendo la atención del paciente hacia una actividad que
prevenga la aparición del contenido traumático y le alivie así de la ansiedad naciente. En cambio, la hipnosis, el narcoanálisis o el psicoanálisis
colocan la mente del sujeto en condiciones que suprimen hasta cierto
punto la atención a los acontecimientos actuales, favoreciendo así la
reminiscencia. La precisión del recuerdo traumático -la hipermnesia
histérica- se explica también por lo mismo: el recuerdo provocador de
los síntomas se conserva aislado, intacto, por acción de las dos circunstancias antes indicadas.
Un ejemplo instructivo de amnesia psicógena es el de un paciente de
temperamento impresionable, que a raíz de una catástrofe en que estuvo a punto
de perder la vida, su carácter sufrió un cambio notable, con depresión del ánimo,
que duró algunos años. El hecho actual es que en un accidente automovilístico
murió su hijo más querido, en cuya compañía viajaba. El paciente sufrió, según

ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

157

informe médico, una conmoción cerebral con pérdida pasajera de la conciencia
y fractura de uno de los miembros. Quedó durante los primeros días en un estado
de agitación psicomotriz acompañado de perturbación de la conciencia, con algunos raros momentos lúcidos, en que inquiría por la familia con cierto temor
y sin profundizar mayormente, salvo una vez que preguntó si su hijo había sido
hospítalízado, llorando en seguida. Parece que recibía informacióncontradictoria.
A los quince días del accidente, hablando-con un familiar, éste se refirió a los
hijos del paciente, quien no recordaba cuántos tenía ni cómo se llamaban. Es
de advertir que desde el principio eludía referirse al accidente. Al examinarlo
nosotros, tres semanas después del accidente, verificamos amnesia completa acerca del accidente, y sistemática en relación con los hijos. Cuando le preguntamos
por la causa de su permanencia en cama, se refirió a la fractura, la que atribuía
a un accidente automovilístico que sufrió años antes (efectivo,pero que no tuvo
mayores consecuencias). Su estado mental era de indiferencia, dando por
momentos la impresión de puerilismo y de asomos de pseudodemencia. Nada
se conseguía en vigilia para vencer la amnesia, por lo cual fue sometido a
narcoanálisis. En la primera sesión reconoció que había sufrido un accidente,
afirmando que en él no perdió el conocimiento; se negó a admitir la desgracia
ocurrida. En la segunda sesión estuvo casi todo el tiempo en estado oniroide;
habló del hijo como si estuviera vivo y lo hubiese visto recientemente;no aceptó
la historia verdadera, alegando que no la creía, y que si así fuese, se vengaría.
En la tercera sesión declaró que no quería que le diesen las noticias referentes
a su hijo: «Prefiero seguir como he estado» Pero después, en vigilia, distinguía
ya los dos accidentes, el de años antes y el último, aunque se resistía a evocarlo
-fu!1 '"ruUu. 1-J, 'in.,

~ut~

w. . "~F., ~ ....ma....'l?..lViP- •!:"'.!~U~~iP-~~~. "'-"-~~~ r-".. "'..:_ª_";-•?~ 1~..._

hechos con resignación, no sin reprochar que durante las primeras semanas se
le dieran informes contradictorios.

Este ejemplo, expuesto a grandes rasgos, muestra las dificultades reales para lograr la reincorporación a la conciencia del contenido
de la amnesia, así como la falacia de las explicaciones corrientes acerca
de la psicodinámica. Hay casos en que la tarea es mucho más laboriosa, como lo han demostrado Weickhardt y Langenstrass en dos
individuos investigados durante varios años, con el empleo del hipnotismo, sin que pudieran llegar a un esclarecimiento satisfactorio y sin
prevenir en uno de ellos que volvieran a manifestarse los desórdenes
de la memoria y la conducta. «Los tipos de reacción amnésica que
caracterizan las vidas de estos dos pacientes -reconocen los mencionados
autores- son fenómenos decididamente más allá de nuestro poder de
interpretación.»
Incluso el análisis de la rememoración de los olvidos normales,
de la «psícopatología de la vida cotidiana», evidencia que las interpretaciones de estilo freudiano son descaminadas, según hemos tratado de
probarlo en otra oportunidad a propósito del olvido y el recuerdo de
las palabras.

158

4. ANORMALIDADES
EVOCACIÓN

PSICOPATOLOGfA

CUALITATIVAS DE LA MEMORIA DE

Los desórdenes de este género se caracterizan por la circunstancia de
que el sujeto toma como recuerdos los que no son tales o como impresión
nueva lo que realmente tiene antecedentes mnésicos. Aquí falla fundamentalmente tanto el reconocimiento, basado en la calidad de conocido, cuanto la localización del recuerdo. Las formas principales son la ,
alomnesia y la paramnesia.
12• La alomnesia o ilusión del recuerdo consiste en rememorar equivocadamente, alterando sin saberlo el contenido del recuerdo. Como en
la ilusión de la percepción, aquí hay dato objetivo, pero no se recuerda cómo fue, sino de otro modo. Esto cae dentro de las alteraciones normales del recuerdo. En psiquiatría interesan las alomnesias unidas al
pensamiento delusional: a los acontecimientos recordados el paciente les
atribuye una significación diferente de la que tuvieron.
Ejemplo de lo último: Un esquizofrénico reputa que el castigo que en una
ocasión [antes de enfermar] recibió de su padre no se debió a los desmanes que
había cometido, sino a que su padre le pegó por no ser su padre y proceder
él [el enfermo] de otra familia.

22• La par amnesia o alud nación del recuerdo - acerca de cuya definición
hay gran desacuerdo entre los autores- consiste, a nuestro entender, en
la perversión del acto objetivante de la conciencia, de modo que el sujeto
confunde lo nuevo con lo conocido y viceversa. Podemos distinguir tres
variedades entre los fenómenos frecuentes: paramnesia fantástica, falso
reconocimiento y el desconocimiento de las personas conocidas.
a) Paramnesia fantástica (mejor que «deliro de la memoría») es el
desorden caracterizado porque el sujeto experimenta como si fuese un
recuerdo, determinado producto de su imaginación: está cierto de que
lo que se le ocurre ha acontecido realmente. Es difícil deslindar claramente este desorden de la delusión imaginativa; sin embargo, en la
paramnesia fantástica la convicción no tiene el carácter de inconmovible y el énfasis está en la calidad pretérita del hecho más que en el contenido mismo; además, I~. manifestación cambia de contenido, pudiendo
ser éste de poca importancia para el sujeto.
Un antiguo esquizofrénico paranoide con frecuencia nos pide que llamemos al cónsul o al ministro de tal o. cual nación, a quien cree haber conocido,

ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

159

para que nos garantice que es hombre de bien o algo así. Otras veces nos suplica
que llamemos al administrador del Edificio Tacna para que le aporte dinero de
esa su propiedad. Nos asegura que en el libro que hay [?] en nuestro escritorio
consta que ha sido enviado temporalmente al hospital y que el lugar donde le
corresponde estar es la penitenciaría. En más de una oportunidad nos ha asesurado c¡iue en la .sala de esperJJ .nos _aguaID.aha un rnnccído SJJYD .qi-.e .de~ru
hablar con nosotros; al no encontrar al visitante, supuso sencillamente que se
había marchado. Ha asegurado tener un título nobiliario, pero cuando insistimos
en ello, trata de no darle importancia o disimula su convicción.

b) El falso reconocimiento es una paramnesia que se actualiza con
ciertas percepciones: el sujeto atribuye al objeto la cualidad de conocido. Se diferencia de lo ya visto y los fenómenos análogos porque en el
falso reconocimiento hay la certeza de ser realmente conocido lo que se
percibe, y no la impresión de conocido unida a la certeza de que se refiere
por primera vez. Además el falso reconocimiento se refiere a personas,
objetos o acontecimientos aislados, no al conjunto de la situación. Se
presenta en la esquizofrenia y en otros estados morbosos, señaladamente
cuando en éstas hay alguna perturbación de la conciencia. En la
esquizofrenia lo hemos observado más frecuentemente entre las mujeres,
y suele ser el último síntoma que desaparece con el tratamiento.
Es de Dbs.enrac.ió.~ re.~t.'H2.we.~telroc~'8.>?te que ei.>?ler,Y?OS ,7n8.?tales tatrrei.'T
como persona conocida a una que ven por primera vez, o crean que el médico
o determinados enfermos sean sus amigos o parientes. Una expresión típica es
esta frase de una carta: «Te das cuenta que fulano de tal había estado vivo, pero
con el nombre del doctor N. N. [está] algo cambiado,»

e) El fenómeno inverso al falso reconocimiento de las personas,
o sea, el desconocimiento de los conocidos, según Pauleikhoff, se observa
sólo entre enfermos esquizofrénicos.
Una de nuestras esquizofrénicas crónicas cree que los médicos que la visitan
no son los mismos, sino distintos; el apellido es igual pero las personas son otras,
ciertamente que tienen parecido entre ellas, pero no son idénticas. Considera que
especialmente uno de los médicos tiene hijos también médicos, a los que envía
en su lugar.

5. PRUEBASPARA LA MEMORIA DE FIJACIÓN
En algunos casos es útil apreciar cuantitativamente el rendimiento de
la memoria de fijación, tanto para conocer la intensidad de su desmedro

160

PSICOPATOLOCfA

cuanto para seguir su evolución y la de la enfermedad que lo condiciona. Al efecto hay diversos sistemas de pruebas. Nosotros aplicamos el
ejercicio de aprendiz.aje de sílabas sin sentido, preparando convenientemente al sujeto. Empleamos diez sílabas que leemos diez veces, pidiendo
;¡l'!.12fPJ:tna.,da<iTp~da tenninada.cadalectura.. aµe repita la serie. Entre
una y otra prueba se le hace leer o se le conversa durante un minuto.
El resultado se consigna en un diagrama conforme al sistema de
coordenadas, en el cual el eje de las abscisas corresponde a las veces
que se repiten las sílabas y el de las ordenadas a las sílabas retenidas
cada vez. Las sílabas son: lan, der, fos, gri, pru, bel, tac, sol, vir, juch.
Federico Sal y Rosas ha determinado los valores medios de este sistema de pruebas aplicándolo a 139 personas normales la mayor parte jóvenes. En los sujetos hasta de 25 años de edad la retención máxima es
de 8.56 por término medio; entre los de 26 a 30 años es de 8.36; y en
los de más de 30 años, 7.52. Esto significa que el individuo normal retiene después de 10 lecturas, por lo menos 7 de las 10 sílabas. Sal y Rosas
ha determinado además otros valores y otras variantes de nuestras pruebas, que son dignos de consideración.
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ANORMALIDADES

DE LA MEMORIA

161

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1961.

CAPÍTULO X

ANORMALIDADES DE LA ATENCIÓN

1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

La atención es una de las funciones psicológicas más discutidas, al extremo que hay autores que la consideran sólo concepto superfluo. En
efecto, está tan íntimamente vinculada con Ia actividad de ia conciencia, que apenas puede separarse de ella. Pero, por el hecho de constituir
factor decisivo en la estructura dinámica de la intencionalidad, la atención adquiere significación propia. En la práctica tiene importancia capital para la elaboración de la experiencia. En teoría el análisis de sus
actos ofrece grandes dificultades; de ahí que esté por profundizar el estudio de sus fenómenos y su dinámica. A esta incipiencia contribuye tal
vez que en los últimos tiempos se prefiera estudiar lo subconsciente, con
desmedro de la determinación de lo consciente.
En lo que respecta a la psicopatología de la atención, apenas se
ha avanzado respecto a la vieja distinción de la aprosexia, hipoprosexia
y disprosexia; conceptos, por lo demás equívocos, pues pueden aplicarse
ora a la intensidad, ora a la amplitud o la continuidad.
Consideramos indispensable ampliar el conocimiento de los
desórdenes de la atención en lo que respecta a la calidad. Por eso distinguimos anormalidades cuantitativas y cualitativas. Después de estudiarlas, señalaremos el efecto de la atención sobre los síntomas mentales y somáticos. Al fin indicaremos uno de los procedimientos
más convenientes para apreciar el rendimiento de la atención en los
enfermos.
[16.3]

164

PSICOPATOLOGÍA

2. ANORMALIDADES CUANTITATIVAS
La atención se desvía de la normalidad por defecto y por exceso. En uno
y otro caso es menester distinguir si lo afectado es el momento inicial,
la constitución del acto intencional, o la continuidad del mismo. Si se
trata de anormaiidades por defecto debe determinarse qué es lo
comprometido, y en qué medida: la amplitud, la claridad o la rapidez
de aprehender.

12• La elevación del umbral consiste en el hecho de que la atención no se despierta sino con estímulos intensos. Esta deficiencia rara
vez se presenta aislada; se acompaña generalmente de una incapacidad
global, debida sea a insuficiencia intelectual, sea a perturbación de la
conciencia. Aislada, se observa en los sujetos moderadamente deprimidos, así como en los ligeramente agitados.
22• Hay una indiferencia normal, debida a la momentánea libertad del devenir interior respecto de lo significativo de las cosas y los
hechos, sin que implique estar abstraído. La indiferencia anormal se caracteriza por una falta considerable de disposición para interesarse por
los acontecimientos, de suerte que son ineficaces los estímulos que
despiertan interés al hombre normal. Los estados de ánimo -sobre todo
la angustia- y las ideas prevalentes de diversas psicosis y neurosis
predisponen de manera indirecta y comprensible a esta clase de
indiferencia. Pero hay condiciones morbosas, especialmente propias de
ciertas encefalopatías, de la parálisis general y la esquizofrenia, en las
que suele ser síntoma importante, incluso orientador del diagnóstico.
32• La inestabilidad de la atención es la impotencia para concentrar
y mantener la mente en un objeto: se dirige superficialmente a los estímulos de cada momento sin lograr completar actos intelectuales que
'impliquen esfuerzo productivo. Como ya hemos visto, es uno de los
síntomas característicos de la agitación, llamado distraibilidad, inseparable de la fuga de ideas. Se manifiesta también en otras condiciones,
mayormente en ciertos estados histéricos.
42• La fácil fatiga de la atención se manifiesta como mortificación
causada por el esfuerzo de concentrar la mente en la conversación o en
las cosas y los acontecimientos, o como escaso rendimiento y abundancia
de errores en el mismo proceso. Lo primero es frecuente en las más variadas
condiciones patológicas, orgánicas o psíquicas. Lo segundo es síntoma
de deficiencia intelectual, de agotamiento o de astenia.

ANORMALIDADES

DE LA ATENCIÓN

165

52• Wernicke ha llamado hipermetamorfosisy Kraepelin hiperprosexia
a la propensión forzada a tomar conocimiento y prestar atención a las
sensaciones, a veces de uno solo de los órganos de los sentidos. Se acompaña a menudo de cierto desasosiego motor, y se debe probablemente
a excitación sensorial. Es manifestación de psicosis sintomáticas, favorecida por perturbaóon üe "la conciencia: se doserva UU:l~lUlldtlllt:IlU:: t:U
la embriaguez alcohólica y en la esquizofrenia.

3. ANORMALIDADES CUALITATIVAS
La atención no es sólo la continuidad de un movimiento interior
encaminado al objeto, comparable con un haz de luz más o menos
concentrado, más o menos vivo, más o menos estable; es también una
virtualidad psíquica que persigue fines u objetivos, que sintetiza los datos patentes al entendimiento, reconociéndoles su concreta significación
y sus relaciones; es, asimismo, una estructura mental que pone en
consonancia el aspecto pá tico con el aspecto gnóstico del contenido al
cual se endereza. Algo de esto ha entrevisto Bergson al proclamar que
todo acto de atención entraña el desenvolvimiento de un esquema
dinámico. «El esfuerzo intelectual para interpretar, comprender, prestar
atención es, pues, un movimiento del "esquema dinámico" en la dirección
de la imagen que lo desarrolla. Es una transformación continua ae ras
relaciones abstractas, sugeridas por los objetos percibidos, en imágenes
concretas, capaces de recubrir estos objetos.» Ribot ha dicho que la atención es un monoideísmo. «Pero la unidad hacia la cual marcha el espíritu no es una unidad abstracta, seca y vacía. Es la unidad de una "idea
directriz" común a un gran número de elementos organizados. Es la unidad misma de la vida.»
En la mente alterada por la enfermedad los aspectos cualitativos de la atención se descomponen, dando los desórdenes que pasamos
a describir. Se trata de anormalidades que afectan a otras funciones
psíquicas, anormalidades que los tratadistas incluyen entre las propias
de esas otras funciones. Pero la atención, aunque no se la considerara
como un género autónomo de actividad psicológica, a nuestro entender
tiene parte principal en la manifestación de tales desórdenes, por lo menos
desde el punto de vista fenomenológico y del análisis funcional.
12• La f,rustradón del obtetivo es una falla del conato de aprehender el contenido intencional, de suerte que en vez de que la mente logre
el contacto con el dato externo (de la realidad) o interno (del mundo
interior) y alimente la tendencia determinante del acto, aborta en el vacío

166

PSICOPATOLOCÍA

o se descamina hacia otro objetivo accidental. Semejante pérdida de la
virtualidad eficaz de la atención se verifica en infinidad de síntomas de
la esquizofrenia y la entendemos como un aspecto de lo que llamamos
atelesis, característica funcional de esta psicosis. Se puede comprobar
experimentalmente con las pruebas concebidas por Zucker, pero cualquier tarea intelectual propuesta a los enfermos la pone de manifiesto,
como problemas de conocimientos corrientes, interpretación de sentencias o refranes.
Un esquizofrénico reconoce que a menudo le ocurre que no sabe de
qué está hablando, y cuando se le pregunta algo abstracto confiesa que no logra
comprenderlo. Le hacemos una pregunta y divaga. En resumen -Ie decimos¿ha comprendido o no mi pregunta? -«Como no he pensado bien, me parece
ambigua, es decir, no le entiendo; no he podido concretarla... Es como si a uno
le torcieran la unión de la propia voluntad de su pensamiento, hasta cuando
uno sabe una cosa y la recuerda; pero no en el debido momento en que le preguntan
y aunque tenga voluntad de recordarla no la recuerda y aun cuando sabe que
la sabe, no puede decír,» -En otros casos, con esta dificultad o sin ella, se producen súbitos vacíos. Un paciente comienza una frase y se interrumpe. No se
trata de bloqueo del pensamiento, pues sigue pensando en otras cosas y expresa:
«Pues nada. Le iba a decir algo interesante pero se me ha cortado, se me ha
escapado ... Esto me ha pasado ya antes, algo debo tener en algún hemisferio»
[señalándose la cabeza].

22• Cuando la mente no logra la síntesis del contenido de la atención reconociendo a los fenómenos su concreta significación y sus efectivas relaciones, de suerte que el sujeto no acierta a comprender la falta
de justeza y de regularidad de sus actos de conocimiento, entonces tenemos la perplejidad anormal. Mientras que la perplejidad normal es duda
o indecisión frente a un estado de cosas objetivamente determinado, en
la anormal no se trata sólo de la dificultad subjetiva sino de la conciencia de incapacidad de determinar cuál es el problema objetivo, a causa
de que las asociaciones de ideas fortuitas y adventicias impiden la
identificación de los datos de la experiencia. Esta distinción nos parece
esencial; con ella se produndiza la particularidad psicológica de este
fenómeno, por lo demás cuidadosamente estudiado por Stórríng,
La perplejidad se presenta con frecuencia e intensidad en la
esquizofrenia, en relación con los síntomas más variados de esta enfermedad; se observa también en la psicosis maníaco-depresiva,
sobre todo en los momentos agudos de la melancolía y en las formas
mixtas de melancolía y manía; no es rara en otros desórdenes mentales con perturbación de la conciencia, mayormente en las psicosis
sintomáticas.

ANORMALIDADES

DE LA ATENCIÓN

167

He aquí algunas manifestaciones de la perplejidad anormal en un caso
de melancolía atípica. Refiere el paciente que se agolpan en su mente recuerdos
penosos y productos de la fantasía de contenido sombrío, también autorreproches, y por momentos su desconcierto es tan grande que duda hasta de los más
elementales testimonios de sus sentidos. P. e., al día siguiente de haber recibido
la visita de un hermano preguntaba Que si la persona cue lo visitó fue realmente
su hermano o «una imÚaciÓnperfecta». Se ie observa a menudo con la típica
expresión del perplejo: los párpados ampliamente abiertos, la frente con pliegues
horizontales, la boca entreabierta. En este estado pregunta ansioso si las personas
y él mismo no pueden transformarse en cosas, si las voces que escucha son de
sus parientes, etc. Declara que todo lo que piensa le parece realidad, que el presente
y el pasado se intrincan en su espíritu. En su mundo todo es posible: mutaciones
de personas, transformaciones de éstas en animales, plantas u objetos, en polvo
o en la nada, y viceversa. Su discurso con frecuencia es incoherente, fragmentado;
los pensamientos quedan inconclusos, pues unas ideas suceden a otras y no dan
tiempo al enfermo para concluirlas, la conexión con las cosas es inestable y pobre
el poder de concentración. Por momentos todo lo ve a través de un velo y se
preocupa intensamente por la dificultad que experimenta para localizar los hechos en el espacio y en el tiempo y para reconocer por la memoria incluso a
sus parientes más cercanos. La realidad y la fantasía se mezclan en un conjunto
caótico y sin sentido, que aumenta sus dudas y alimenta sus ideas catastróficas.
En ocasiones sus pensamientos se suceden tan velozmente que le hacen perder
el sentido de la realidad y entonces se halla muy angustiado; se desorienta
fugazmente al extremo que no sabe ni quién es ni en qué lugar se encuentra.

32• El sentimiento de extrañeza lo hemos considerado ya a propósito de la percepción. Se produce igualmente frente a los objetos o los
estados mentales y respecto del propio yo. En el fenómeno normal de
la atención hay armonía entre el aspecto intelectual y el afectivo del acto
objetivante. En la anormalidad que estudiamos aquí se produce una desconexión entre ambos aspectos, con predominio y desajuste del afectivo,
que hace perder fuerza y seguridad a la aprehensión de las cosas exteriores e interiores: lo pático desborda y desvalora lo gnóstico, sin poder
integrarse con él.
El sentimiento de extrañeza se produce en los mismos desarreglos mentales que la perplejidad. Se asocia frecuentemente a ésta, lo mismo que a la despersonalización. En la esquizofrenia se muestra sobre
todo en la fase aguda y casi invariablemente se combina con otros
desórdenes psíquicos. Según Zucker, cuando hay substracción del
pensamiento, cuanto más acentuada es ésta, tanto mayor resulta el
sentimiento de extrañeza.
Un esquizofrénico presenta el sentimiento de extrañeza acerca de las
personas y las cosas y acerca de sí mismo y de su estado: «Cuando entró el doctor
fulano me quedé suspenso, no pude concluir, en mi mente se produjo una

168

PSICOPATOLOGÍA

transformación, era como una ruleta que daba vueltas; mis hemisferios y mis
circunvoluciones daban rodeos y cambiaban... yo mismo no me explico... ¿Usted
es el doctor mengano? ¿Existeel doctor mengano? No, no existe. Usted me engaña ...
Ese juego de que entra un psiquiatra y lo deja a uno en suspenso, pensando,
hace trabajar más al cerebro; entra una desesperación.» «Yo me encontraba sano
y veía diferentes a los demás. 'Les decía ¿por qúe me· nan carñoiaao, s1 arires
era de otra manera? Mi novia me parecía diferente, aunque su voz era la misma...
Veía a las cosas extraordinarias, cambiadas, con nuevas particularidades. Mientras tanto, por tanto cambio yo me hallaba receloso, saltón, desconfiado ... A veces
me sentía muy extraño porque mis personas ... Cosas raras me suceden cuando
pienso ... No, yo más bien sentía a las demás personas extrañas» Este enfermo,
desesperado, exclamaba repetidas veces: «La rareza me mata.»
4. EFECTO DE LA ATENCIÓN SOBRE LOS SÍNTOMAS MENTALES
Y CORPORALES
La atención tiene el poder de avivar las propiedades sensibles y significativas del objeto al cual se dirige, sea del campo de la percepción
exterior, sea del contenido de la vida interior; tiene asimismo influjo para
despertar y asociar recuerdos y tendencias relacionados en alguna forma
con la experiencia actual. A causa de esta doble virtualidad es capaz de
conferir relieve y entidad a las posibilidades más remotas susceptibles
de reforzar o justificar la creencia o "la dísposíéíón Clel momento, a veces
con desmedro de la sana despreocupación y del
desmesuradamente,
dominio de sí mismo. Por eso influye sobre los síntomas psíquicos y
corporales, mayormente en sujetos inseguros, asténicos y predispuestos
a la autosugestión. El efecto puede ser desfavorable en una y otra clase
de dolencias.
12• En materia de síntomas psíquicos el efecto adverso a la salud
se produce fácilmente con relación a las pseudopercepciones, las ideas
anormales, las fallas de la memoria, de la voluntad y de ciertas tendencias instintivas. Las pseudopercepciones, en especial las alucinaciones,
y los desórdenes del pensamiento, señaladamente las ideas sobrevaloradas, las obsesiones y el pensamiento delusional, son fomentados,
reforzados y complicados por injerencia de la atención, que obra, por
decirlo así, como un catalizador. Las fallas conscientes de la memoria
se agravan aparentemente tanto por el esfuerzo voluntario de evocar
cuanto por la expectación negativa, a veces ansiosa, que perturban la
espontaneidad del recuerdo. ASí, et sujeto cree ver coríhrrnaaa • ía utfüciencia mnemónica, que puede ser mínima y hasta puramente ilusoria.
Algo semejante sucede con las fallas de las tendencias instintivas.
P. e., el sujeto propenso al insomnio y a quien cada noche se le ocurre

ANORMALIDADES DE LA ATENCIÓN

169

que no va a dormir, presta atención a su vigilia, y con eso la aviva; o
el individuo poco seguro de su virilidad, que teme un fiascopor impotencia
sexual, perturba con la auto-observación la espontaneidad del instinto,
inhibiendo así el automatismo de la erección. Otro tanto ocurre en los
actos voluntarios: el sujeto que por falta de dominio de sí mismo ha
presentado antes algún desorden en la conducta, la palabra o la expresión,
corre el riesgo de que se repita en cada nueva situación semejante, por
producirse el consabido círculo vicioso. Esto se observa con frecuencia,
p. e., en lo que respecta a actuar en público; según los casos,unos individuos
sienten invencible inhibición, otros tartamudean, se ruborizan o sudan.
En esta esfera las cosas pueden complicarse con la formación de hábitos
viciosos y acoplamientos hipobúlicos.
La influencia semiogénica de la atención puede llegar al extremo
de contribuir no sólo a la producción de síntomas aislados, sino, con el
concurso de otros factores, a la configuración de reacciones y desarrollos
psíquicos anormales. El hecho es que en ciertas situaciones la atención
de sujetos frágiles adquiere un poder desmesurado para avivar y deformar
impresiones, recuerdos y propensiones por falta del freno rectificativo
del sentido de la realidad. En lugar de que -como es normal en el ejercicio
de la atención- la mente limite con crítica el alcance de las impresiones,
los temores y las fantasías, se entrega indefensa al primer movimiento
del ánimo, constituyendo así una estructura morbosa capaz de desadaptar por completo al individuo. Esta manera de comprender tal género
de repercusiones de la atención nos parece más legítima que las interpretaciones fisiológicas que proponen los Mackenzie para esclarecer el
origen de los desórdenes reflejos y de la disociación de la personalidad
en los casos estudiados por ellos.
2Q. En lo que atañe a las enfermedades somáticas, se comprende
que tanto sus síntomas cuanto su curso puedan ser influidos por la atención. Incluso pequeños dolores o un malestar insignificante sirven a veces
para que el sujeto se sienta enfermo o agrave el mal físico efectivo con
una superestructura psicológica nociva. La entidad de ésta depende de
la constitución psicofísica de cada individuo; la del asténico ofrece a este
respecto el terreno más vulnerable. Pero en cualquier persona en quien
los estados afectivos sensoriales y vitales despiertan preocupación es
comprensible que la mente se ocupe en cavilar acerca de las causas y
consecuencias posibles de la alteración que padece. En estas condiciones, una suposición pesimista propia o una palabra imprudente ajena
hallan fácil pretexto para confirmarse en la perturbación que, según los
casos, produce o parece producir la atención cuando se concentra en un
órgano o una función del propio cuerpo. La aprensión se transforma así

170

PSICOPA TOLOGÍA

en certidumbre avasalladora, mayormente si a ello contribuye -con la
consiguiente depresión del tono vital y del ánimo- la actividad de la fantasía y las nociones extravagantes de la patología del profano o los
conocimientos del entendido. Tal es la manera como toman cuerpo las
dolencias de aprensión y como se complican las enfermedades reales.
De lo dicho fluye que el médico general debe tener siempre presente
el influjo de la atención, que el conde Keyserling precisa admirablemente:
«El hombre está organizado de tal modo que la atención vitaliza y hace
crecer aquello sobre lo cual recae,»
3º. Dijimos que el efecto de la función psíquica que nos ocupa
puede ser desfavorable o favorable. El último rara vez es directo, como
en el caso de ciertas ilusiones; en cambio, el indirecto puede buscarse
siempre. Éste consiste en desviar la atención de los síntomas y del
autoexamen. En el campo psiquiátrico se consiguen grandes resultados
en tal sentido con los recursos de la asistencia activa, a la cual nos hemos referido anteriormente; en la práctica médica general, y también en
la psiquiátrica, una de las formas psicoterápicas fundamentales consiste en orientar sistemáticamente la intencionalidad del paciente hacia lo
sano y saludable.
5. PRUEBA EXPERIMENTALDE LA ATENCIÓN
Con frecuencia es útil en el estudio de los enfermos mentales apreciar
lo que rinde la atención. Esto ilustra no sólo acerca del estado en esta
función, sino respecto del estado psíquico en su conjunto. En psicología
experimental hay varios procedimientos con tal fin. Nosotros recomendamos la prueba de Valdizán. Requiere una hoja de papel de 50 x 20
cm.en la cual están impresos ceros agrupados de diez en diez, separados
por pequeños espacios. Se instruye al paciente que debe tarjar con un
lápiz un cero sí y uno no, sin interrumpir la tarea por ningún motivo
y sin prestar atención a la mano del experimentador, que señala con lápiz
rojo el último cero tarjado en cada minuto. Terminada la operación, se
cuentan los ceros borrados y los errores cometidos en cada minuto. Estos
datos se consignan en un sistema de coordenadas, correspondiendo el
eje de las abscisas a los minutos y el de las ordenadas al número de
ceros tarjados y de errores cometidos en cada minuto. Para la calificación
sintética de la prueba hemos propuesto un cociente de eficiencia, cuya
fórmula es la siguiente: A

= ~,
E

que expresa que la celeridad (C) de

.

ANORMALIDADES

DE LA ATENCIÓN

171

la operación, apreciada por el promedio de ceros tarjados por minuto,
dividida por el promedio de errores (E) cometidos por minuto, es igual
a la eficacia de la atención. Sal y Rosas ha reducido el número de ceros
a 1.500. Sus investigaciones revelan que el individuo normal y joven realiza
la prueba abreviada en poco más de diez minutos, tarjando de 65 a 70
ceros por minuto y cometiendo de 5 a 10 errores en toda la prueba; en
los sujetos de edad avanzada es normal 50 ceros por minuto y 15 errores
en total.
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1939, t. 110, Nª 4.

Arturo M. Changana Arroyo
Medico Cirujano
CMP 54350

CAPÍTULO XI

ANORMALIDADES DE LA CONCIENCIA

1. INTRODUCOÓN Y CLASIFICACIÓN

Generalmente se estudian las perturbaciones de la conciencia vinculándolas con la desorientación. La orientación requiere operaciones mentales de
las que participan diversas funciones, como las tendencias instintivas, la
percepción, la memoria, la atención y la inteligencia, además de la conciencia. Todo lo que impide aprehender los datos objetivos e incorporar los
mismos a la experiencia es causa de desorientación. Ésta es relativa al
espacio, al tiempo, a las personas y al propio yo. Se distinguen en las que
dependen del estado de la conciencia tres formas de desorientación: la
apática, la amnésica y la delusional, según que la causa determinante sea la
falla de la actividad instintivo-afectiva, de la memoria o del juicio.
Fuera de los estados propiamente patológicos, hay condiciones en
las cuales la conciencia pierde amplitud y claridad; tales son el cansancio,
la transición de la vigilia al sueño, el ensueño y el retardo del despertar,
cuyas características -de todos conocidas- constituyen aproximación a las
diversas perturbaciones.
El reconocimiento de las anormalidades de la conciencia tiene
considerable importancia clínica y, en ciertos casos, forense. Su clasificación es sencilla teóricamente; comprende los siguientes géneros:
estrechamiento, entorpecimiento y anublamiento. En la práctica, semejante
división resulta esquemática, pues tanto estos géneros cuanto las especies
de anublamiento, que son varias, se confunden a menudo, a causa de las
formas de transición y de las superposiciones. De ahí que debe ponerse el
mayor empeño en distinguir las características concretas en cada caso.
[173]

174

PSICOPATOLOGÍA

2. ESTRECHAMIENTOANORMAL DE LA CONCIENCIA
Consiste en la reducción cuantitativa y cualitativa del campo de la conciencia, de suerte que el foco no sólo abarca un contenido apreciablemente
menor que el normal, sino que es seleccionado sistemáticamente: comprende ciertas cosas de la realidad actual y de la experiencia adquirida y
hace abstracción de otras. En unos casos sólo se opera esta reducción
simplificadora; en otros el contenido es además adulterado por percepciones engañosas (además de las alucinaciones negativas) y por juicios
falsos. El sujeto cuya conciencia se estrecha anormalmente procede en cierto modo como el actor teatral que desempeña su papel con prescindencia de
su vida personal; la diferencia está en que aquí no se trata de representar un
personaje sino de tendencias parciales del propio sujeto. Se ve que el
estrechamiento de la conciencia se asocia a la disociación intrapsíquica, que
hemos considerado al tratar de las anormalidades de la conciencia del yo y
de la memoria.
Es un desorden típico del estado hipnótico y de la histeria; aunque
puede presentarse en sujetos no reconocidos como histéricos por efecto de
fuertes conmociones afectivas, sobre todo el terror (neurosis de espanto).
Asimismo, se presenta de manera excepcional en enfermedades del encéfalo. J.-E. Meyer sostiene que el estrechamiento de la conciencia es condición decisiva para que se manifiesten pseudopercepciones ópticas.
Una joven impresionable y de mentalidad poco diferenciada se establece
con su esposo y sus dos pequeños hijosen un centro industrial lejano,donde no logra
adaptarse, y después de algún tiempo descubre que el marido le es infiel. Con esto
aumenta su aversión al lugar y cambia su conducta: lo único que le interesa es el
cuidado de sus niños y de su persona, así como la correspondencia epistolar con su
familia consanguínea de Lima. Desatiende sus obligaciones domésticas y olvida de
continuo todo lo que no se refiere directamente a sus pequeñuelos, pasando la
mayor parte del día encerrada en su cuarto. Vive así durante varias semanas, hasta que le llegan noticias de un escándalo del esposo con la rival. Esto precipita una
crisis de violenta agitación y delirio, que obliga a traerla a Lima, donde queda con
la familia consanguínea. La separación del esposo facilitó el restablecimiento. La
catamnesia reveló que durante el tiempo de su cambio de conducta había permanecido desconectada parcialmente de su medio, muchos de cuyos acontecimientos
no recuerda; fría con el esposo, cultivaba románticos sueños con quien fue su primer enamorado.

3. ENTORPECIMIENTO DE LA CONCIENCIA
El entorpecimiento de la conciencia es una perturbación absolutamente
negativa, esto es, caracterizada por la mengua o pérdida de la lucidez y la

ANORMALIDADFS DE LA CONOENOA

175

vigilia. En esta condición, respecto a las sensaciones, sube el umbral del
estímulo en grado variable, según el del entorpecimiento; si éste no es
extremo, las impresiones exteriores son aprehendidas sólo con esfuerzo de
la atención, la cual difícilmente se constituye y mantiene. En el examen del
paciente, es necesario insistir con las preguntas para que aprehenda el
sentido de las mismas; ora lo logra, ora predomina la desorientación; aun en
el mejor de los casos, después de un momento olvida lo que logró comprender penosamente. La desorientación más patente es de ordinario la
relativa al tiempo. La impotencia para la actividad intelectual receptiva y
productiva se debe a la dificultad del espíritu para la aprehensión de
relaciones objetivas. Los sentimientos se muestran también sin diferenciación o no se manifiestan; sin embargo, algunos enfermos expresan una
euforia vacía, otros un débil malhumor. La acción voluntaria es nula.
La duración el entorpecimiento de la conciencia es variable, según la causa, desde la simple intermitencia, sólo de segundos, hasta los
estados que se prolongan muchos días. Lo primero se verifica en las
ausencias de los epilépticos y en los desmayos; lo último se observa en los
traumatismos graves del encéfalo, en diversas enfermedades cerebrales y
en la histeria.
En lo que atañe a la intensidad, el grado máximo es la pérdida de
,la conciencia o coma. Entre este extremo y la simple dificultad para percibir
ydiscurrirhaytodoslosestadosintermediarios.Elmenoreselembotamienfo,
que puede decirse que consiste en un campo de la conciencia sin foco;
después vienen en orden progresivo la somnolencia, el sopor y el coma. En los
dos primeros (somnolencia y sopor) se puede provocar una reacción con
estímulos sensoriales fuertes y muy fuertes, respectivamente; en el último
todo estímulo es ineficaz. Si el coma se acompaña de desasosiego motor e
insomnio se llama coma vigilo agrípmico, y si alcanza profundidad extrema,

carus.

El entorpecimiento de la conciencia constituye síntoma principal
de la anoxia y de las lesiones del cerebro, desde la conmoción hasta la
destrucción de partes considerables del encéfalo por efecto de traumatismos; también es síntoma de tumor y abscesos del mismo órgano, así como
de la apoplejía, la meningitis, la uremia, la diabetes, la extirpación de las
glándulas paratiroides, y en ciertas intoxicaciones exógenas.
En clínica psiquiátrica los tratamientos con choques, particularmente la insulinoterapia, ofrecen oportunidad para observar todos los
grados del entorpecimiento y otras perturbaciones de la conciencia, que
Saavedra expone detalladamente. Las provocadas por la hipoglícemia se
deben principalmente a compromiso del tronco cerebral, lo mismo que las
de las encefalitis y de «cuadros hípofisario-diencefálicos» (Broser). En
cambio, los trastornos de la conciencia propios de las psicosis sintomáticas

176

PSICOPATOLOGÍA

se deben más a alteraciones de la corteza cerebral; sin embargo, se señalan
casos de psicosis sintomáticas con «carácter diencefálico» (Grosch).
4.~ ANUBLAMIENTO DE LA CONCIENCIA
Si el entorpecimiento es fundamentalmente un déficit, el anublamiento
además de déficit de fondo, mínimo en algunas de sus formas, comporta la
presencia de un contenido anormal. Así, podemos definirlo como una
perturbación productiva, en el sentido que los actos de la aprehensión de la
realidad no sólo se debilitan o anulan, sino que son sustituidos por fenómenos más o menos vivos e incoherentes: la percepción de la realidad
mengua y es desnaturalizada por un contenido adventicio, que varía según
las formas del anublamiento.
Tal contenido adventicio consiste en pseudopercepciones
estructuradas o inconexas, que se mezclan en forma más o menos incongruente con sensaciones reales, que o son débiles o adquieren intensidad y
significación desmesuradas: ideas más o menos absurdas y hasta todo un
mundo fantástico; tendencia a la perseveración y el cansancio; sentimientos penosos o agradables, que pueden ser más vivos que en el entorpecimiento de la conciencia; actividad variable, llegando en ciertas formas a la
ag\taci.ón wte.mn.e.. Por fo gewtrat ta ro.emoria de fi}adón fundo!'.a defectuosamente, sobre todo en ciertas especies de anublamiento, caracterizadas por la amnesia subsecuente.
Las especies o formas de anublamiento más típicas -rara vez puras
en la realidad clínica- son el estado oniroide, la embriaguez, el estado
crepuscular, el delirio, la alucinosis aguda y la amencia o confusión mental.
a) El estado oniroide es una de las formas más simples del
anublamiento de la conciencia y la más parecida a la condición del hombre
normal en el momento que pasa de la vigilia al sueño y viceversa. El sujeto vive en un mundo de fantasía e ilusiones, mayormente de manera pa~
siva, cuyo contenido ordinariamente recuerda después.
Se presenta en la fiebre, a veces como transición al delirio; en las
psicosis sintomáticas; en la esquizofrenia, la epilepsia y la histeria. Se
observa en algunos pacientes sometidos a la cura insulínica durante la fase
tranquila del precoma: algunos trasueñan estar en un mundo fabuloso, en
el mar, en un oasis, volando, etc.
b) La embriaguez es otra de las formas simples del anublamiento,
con un mínimun de entorpecimiento y considerable actividad psíquica:
exaltación del ánimo, desenfreno de la imaginación y locuacidad. Es un

ANORMALIDADES DE LA CONCIENOA

171

estado anímico que se confunde con el aspecto subjetivo de la agitación,
estudiado a propósito de la fuga de ideas. Perdida la contencióny la crítica,
el ebrio se siente transportado a un mundo peregrino, en el que se figura
libre y dueño de la situación, desahogando su alma en efusiones que le
parecen sublimes. Pasado el hervor, el ánimo decae y de la dicha pasa a la
tristeza, al disgusto o al sueño, conservando ei sujeto de ordinario -no
siempre- recuerdo más o menos claro de lo acontecido. La llamada embriaguez patológica, queconsideraremos al tratar del alcoholismo,presenta
caracteres muy distintos.
Producida por tóxicos,la embriaguez varía de intensidad y se complica con otros fenómenos, según la naturaleza y la cantidad del agente
(alcohol, cocaína, éter, mescalina, opio, etc.) y según la constitución individual.
e) El estado crepuscular es una alteración de la conciencia caracterizada porque la actividad mental conserva un grado apreciable de
coherencia, de suerte que a primera vista los sujetos que lo presentan no
parecen hallarse en una condición anormal. Sin embargo, en el diálogo se
advierte el predominio de un sistema limitado de móviles e ideas, con
desconexión mayor o menor del resto de la vida psíquica. En estas condiciones los pacientes, dominados por impulsos poderosos y discordantes
con su modo de ser habitual, pueden cometer excesos,hasta delitos, con la
precisión de un hombre lúcido y con la inconscienciadel sonámbulo.
Hemos descrito así la forma simple y «orientada» del estado
crepuscular, en que el anublamiento es asimismo en el foco de la conciencia y máximo en el campo. En realidad hay otras variedades, que
Kleist ha sido el primero en reconocer: son dignas de mención la
alucinatoria, la agitada y perpleja, la psicomotora y la dominada por ideas
de referencia. La experiencia enseña que el estado crepuscular, como las
otras perturbaciones de la conciencia, rara vez es puro, combinándose a
menudo unas formas con otras.
El estado crepuscular comienza y termina bruscamente; dura desde minutos hasta semanas (de modo excepcionalmeses),generalmente sólo
pocas horas; una vez que pasa, no deja el menor recuerdo o borrosas y
fragmentarias reminiscencias.
La forma simple se presenta casi sólo en raros casos de epilepsia e
histeria; las otras formas, salvo la episódica, en uno que otro enfermo de
psicosis sintomática, de hidrocefalia, de tetania; la forma episódica, que se
presenta y desaparece una y otra vez sin otros síntomas, es de causa
desconocida. · Kleist considera probable que dependa de una condición
anormal del cerebro, sujeta a periódicas oscilaciones de la permeabilidad
de la barrera que separa la circulación sanguínea de la circulación del

178

PSICOPATOLOGÍA

líquido cefalorraquídeo; Mollweide ha investigado con gran precisión un
caso demostrativo del influjo de la «insuficiencia diencefálica» (tal vez sería
mejor decir inestabilidad constitucional mesodiencéfalica): Challiol y otros
la a tribu yen a la epilepsia.
Una joven epúepnca va áe paseo a\ campo en t.vmpaifü16t: -sü Th.mW1a.
Como se la notara algo «alterada» antes de salir, se le propinó una dosis de
bromuros. En el camino se quejaba de mareos y habló con insistencia de una persona desconocida. No participaba en la conversación de los demás, «como si no
estuviera en sí». Se resistió a almorzar arrojando el pan y el cubierto; con todo,
obligada por la madre, acabó por tomar algún alimento. Como continuara irritable
y extraña, la familia se alarmó temiendo que le pudiera sobrevenir un ataque, por
lo cual interrumpió la excursión. Ya en la casa, la paciente cometió un acto inusitado: dio un par de puntapiés a un sirviente.Se la obligó a acostarse,y al día siguiente
despertó lúcida y de buen humor. No recordaba nada de lo ocurrido la víspera y no
aceptó haber cometido ningún desmán.
d) El delirio entraña un considerable anublamiento de la conciencia, con desasosiego, desenfreno de los sentimientos, labilidad emocional y
abundantes fantasías, alucinaciones y sobre todo ilusiones. Aunque el
mundo del delirante se parece al del individuo que sueña, la actitud es
distinta: el delirante participa de manera activa en las escenas que produce su imaginación, generalmente angustiosas o terroríficas, siendo a veces
. ;.W~;~~ {\\Ye ~Q.WRla~t,Q,~ \~~1}.sa_tQca., °t~ i.TJ.cl1J.5.Q. p1J.00R.D. ljlQDP-X '!D.
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peligro su vida. Sin embargo, a veces se logra despertar la atención del
enfermo, con lo cual amenguan fugazmente la desorientación y el desasosiego. Pasado el delirio, que dura horas o días, a menudo deja amnesia
completa o parcial.
Se distinguen di versas formas en esta perturbación de la conciencia
respecto a la fase o a la naturaleza de la enfermedad en que se presenta:

delirio prodrómicoo inicial, delirio de deferoescencia,delirio de colapso, delirio por
inanición, delirio asténico, delirium tremens o alcoholicum. Según el contenido
de la perturbación, sólo se ha individualizado el delirio profesional en que el
sujeto se comporta como si estuviera realizando el trabajo de su oficio.
El delirio es síntoma de ciertas intoxicaciones crónicas, de enfermedades febriles, de psicosis infecciosas y de enfermedades orgánicas del
cerebro; suele presentarse también en la epilepsia yen las psicosis endógenas.
Una forma especial es el delirio agudo febril, con gran agitación psicomotriz,
que evoluciona rápidamente hacia la muerte, fin que sólo recientemente se
logra evitar en muchos casos gracias a los nuevos recursos de la terapéutica
psiqcñámca W1ectroc'noqae ~d~}.
Un paciente en estado delirante cree por momentos estar entre policías [los
enfermeros]. Cuando el médico trata de examinarlo, se siente atacado y comienza a

ANORMALIDADES

DE LA CONOENCIA

179

dar órdenes como si estuviera en un combate: «¡Me atacan por babor! ¡Cinco
enemigosa estribor! Me quieren cegar con la luz del reflector»[cuando se investiga
el reflujopupilar]. Después, en forma intempestiva y violenta, salede su habitación,
rompe la cerradura de una puerta y sube a la azotea. Al tratar de contenerlo, explica
que ha visto fuego y quería descubrir dónde se realizaba el incendio. Su estado
delirante duró varios días; lúcido ya.. no recordaba nada de lo O}le había hecho
durante ese tiempo, sorprendiéndose de hallarse en el hospital.
e) La alucinosis aguda es un estado anormal de la conciencia casi
lúcido y con escasa desorientación, en el que las alucinaciones auditivas
desempeñan el papel principal, pudiendo presentarse alucinaciones visuales
de poca importancia. El sujeto oye ruidos, fonemas, voces acusadoras,
insultantes, interrogatorios acerca de su persona; la gente habla de sus
intimidades y lo amenaza. Se siente en una situación crítica, interpretando
los hechos falsamente. Se producen así ideas de referencia y súbitamente
cristaliza un tempestuoso estado persecutorio, con angustia y desasosiego
considera bles.
Se presenta en el alcoholismo crónico y en otras intoxicaciones
crónicas (cocaína, veronal, adalina); en psicosis infecciosas, como la
sintomática del reumatismo, la parálisis general y la encefalitis; excepcionalmente en psicosis endógenas. Es difícil el diagnóstico diferencial respecto al comienzo agudo de algunos procesos esquizofrénicos.
He aquí un caso en que, como sucede con frecuencia,el deslinde respecto
al delirio es difícil. Lo cierto es que el enfermo en cuestión presenta alucinaciones
auditivas, angustia e ideas de referencia. Se trata de un joven que ha sufrido fiebre.
tifoidea complicada con miocarditis, estomatitis y anemia. Después de diez días de
apirexia, presenta una crisis nocturna con violenta intranquilidad y alucinaciones
auditivas terroríficas, la cual recuerda la mañana siguiente y refiere al médico que
durante la noche la madre superiora del hospital quiso sacarlo de su cuarto y
matarlo. «Estaba fuera y la oí hablar que dijo: "Yo soy la superiora y quiero sacar al
del cuartito ... " Ella dijo que tenía un palo y que iba a matarme» El cuadro se repite
la noche siguiente, no quedando del todo lúcido durante el día. Al preguntársele si
no creía que se trataba de un sueño, respondió: «En lo de por la noche estoy
convencido que son sueños, pero cuando es de día, no. A veces la oigo de día,» Otra
vez se repita el estado al atardecer del tercer día, quedando ideas delusivas de
referencia fundadas en las alucinaciones. Sólo tres días más tarde se esfuman por
completo tales desvaríos, declarando el paciente: «Yo no sé qué habrá sido, pero
estoy seguro que no fue cierto.»
f) Los franceses llaman confusión mental y los alemanes amencia al
anublamiento de la conciencia cuyos rasgos esenciales son Ios siguientes:
pensamiento embrollado, perplejidad, ilusiones y alucinaciones, estado
afectivo inestable. El anublamiento y la desorientación no son profundos y

180

PSICOPATOLOGÍA

sí sujetos a oscilaciones; la perseveración se presenta invariablemente; lo
más notorio en el aspecto intelectual es la incoherencia, con juicios falsos y
fragmentarios, siendo de menor importancia las percepciones engañosas,
también fragmentarias; el estado de ánimo suele ser excitable, inquieto y
llorón; y la expresión, locuaz. Ahondando en el examen del paciente, se
verifica que la característica más distintiva resulta la perplejidad; en los
casos de ligera amencia el paciente trata de conectarse con la realidad y da
muestras de percatarse de la dificultad de conseguirlo y hasta tiene asomos
de la perturbación que sufre. Una vez que se aclara la conciencia, generalmente queda sólo un recuerdo sumario del desorden sufrido; a veces el
sujeto recuerda con precisión algunas impresiones aisladas.
La confusión mental se observa en las mismas enfermedades que el
delirio, mayormente en las psicosis sintomáticas.
Un esquizofrénico catatónico se halla en cama a causa de su estado mental, sin contacto con la realidad e intranquilo por momentos. Se tapa los oídos y hace
movimientos y gestos en ademán de prestar atención. Se le interroga: ¿Por qué está
usted aquí? -«Hace tiempo que estoy aquí. Me entra el cohete. V amos a ver por qué
hay que ver el vestido primero.» -¿Cómo se llama usted? --<<¿Cómo me llamo yo?
Compasión universal. No.»-¿Qué tiempo está acá?--<<Hacetiempo, bastante. Viajé
a la Luna. Se llama choque» -¿Ha hecho un viaje a la Luna? --<<Largo viaje, tiemblan
losplanetas.»-¿Quéleduele?--<<¿Quémeduele?Cómono,estoyherido.¿Quiéneres
tú? ¿Pancho?» -¿Tiene usted familiaf -el'or allí no está? [se dirige a sus vecinos]. El
sueño es natural. Sacar el pecho afuera ... ¿Está vivo o está muerto?» -¿En qué
piensa?--<< Yo nada pienso.» -¿Por qué cierra los ojos? --<<Estoy viendo si tengo aire.»
-¿Por qué se agarra la cabeza?--<<Paraanalizar la sangre. Claro, ¿Usted es peruano?
Es nacional. Todo parejo viaje a vapor llamado entonces aquí al otro lado. ¿Cómo se
llama ese señor que se fue a Lima? ¿Cuál?»

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Bewusstseinsstarungen, Stuttgart, 1961.- G. E. Stórring: Besinnung und Beuiusstsein, Stuttgart,
1952>. - hgus\ID 1'~'1.·. tt.Mgun.im\~im 'M:~t.a d~ la pi.tck,i1a C.'¿ \-z. ~~~.tl~w;:iz.-;.., ~~.3'~~ !~.ternacional de Psiquiatría (1952), t. L, Santiago de Chile, 1953. - A Verjaal: «Klinische
Betrachtungen über, Bewusstsein,Wahrnehmen und Erínnern», Zeitschrift, 1938, t. 164, Número 1. - Wilhelm Zeh: «Bewusstseínsveründerungen und psychipathologische
Erscheinungsbilder bei endogenen und symptomatischen Prozessen», Fortschritte, 1959,
Nª 11.- W. Zeh: «Ueber Verwirrtheib, Fortschritte, 1960, Nª 4.

CAPÍTULO XII

ANORMALIDADES DE LA INTELIGENCIA

1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
La inteligencia, o sea la capacidad del sujeto para servirse de sus
disposiciones psíquicas y en especial del pensamiento en forma eficiente
y productiva, según la experiencia adquirida y los requerimientos e
incitaciones de la existencia en cada situación, puede ser considerada desde diversos puntos de vista. Para el psiquiatra tiene principal importancia apreciar su grado de desarrollo. Pero también le interesa determinar
las condiciones en las cuales se dificulta su ejercicio por circunstancias
que no dependen de la inteligencia misma, así como reconocer la forma
típica o peculiar de su manifestación en cada caso.
Íntimamente relacionadas con la inteligencia están la capacidad
de juicio y la capacidad de crítica. Sin embargo, como observa Pauleíkhoff,
éstas pueden alterarse independientemente de la aptitud intelectual en
sentido estricto, según se verifica, p. e.1 en el pensamiento delusional.
Por consiguiente, conviene que ante cada caso concreto se investigue la
condición de tales capacidades.
Antes de considerar los aspectos psicopatológicos nos referiremos al aspecto psicotécnico de la exploración de la capacidad intelectual, y estudiaremos las anormalidades en el siguiente orden: 12 precocidad y retardo de la maduración; 22_, oligofrenia; 32_, estupidez relativa;
42 falsa oligofrenia; 52, estupidez emocional; 62, déficit de rendimiento
por perturbaciones extrínsecas, y '72, mentalidad senil, demencia y
pseudodemencia.
1

1

[183]

184

PSICOPATOLOGÍA

2. EXPLORACIÓN DE LA CAPACIDAD INTELECTUAL
Para apreciar el grado de la inteligencia de una persona basta ordinariamente una conversación bien conducida. Pero si se quiere precisar el
rR.11d.imif~_ntn de, maner_a_aµe_ los resultados tengan la mayor objetividad
posible y puedan compararse con los resultados obtenidos en otros casos,
entonces es menester aplicar un sistema de «medidas de la inteligencia».
Todo sistema de esta especie se basa en la determinación metódica de
pruebas específicamente correspondientes a cada grado de desarrollo
normal de las diversas aptitudes fundamentales. A este efecto sirven los
cuestionarios en materia de descripciones, enumeraciones, definiciones,
diferencias, similitudes y analogías (abstracción y generalización), problemas de cálculo, ordenación al revés de series de objetos, formación
de frases con determinadas palabras, integración de textos descabalados,
interpretación de figuras incompletas y escenas gráficas y refranes,
comprensión de relatos, etc.
Uno de tales sistemas es la «escala» Binet-Simon,universalmente
probada y aceptada. El procedimiento seguido para obtenerla fue, en
primer término, idear una serie de preguntas o tareas representativas,
breves y precisas, y aplicarla a un número considerable de niños de
diferentes edades, en condiciones apropiadas al efecto de conseguir
lt.-'b1}WJfrfu ~mimtfu. liJ& r'"~tR.r.in, lfMlt. 'tlp"Rdar. nh.itJ:ivamPJ1te._ la relativa
. facilidad o dificultad de cada pregunta es el porcentaje de niños que la
absuelve. De este modo se determina la gradación de la serie y se establece el orden de las pruebas según su dificultad. Con el mismo criterio
de verificación estadística se ordenan las series de pruebas correspondientes a cada año de edad mental (EM), según la edad cronológica (EC)
de los niños normales estudiados. Después de eliminar las tareas que
dan resultados dudosos y de agregar otras más viables, con nuevas y
extensas verificaciones, se obtiene la escala definitiva, que comprende
una serie de pruebas para cada año de edad.
Entonces se dispone de un patrón o escala métrica de la inteligencia,
aplicable a los niños con el objeto de comparar los resultados obtenidos en cada caso con la norma establecida, y saber si la inteligencia del
sujeto es de grado normal, o si está por encima o por debajo, y en qué
proporción. Dicho de otro modo, con la aplicación de las pruebas se aprecia la concordancia o discrepancia, en cada sujeto, entre su edad cronológica y su edad mental; y en caso de discrepancia, de qué monta es
€!1 retraso U alre.cartru1!11~1-treb~crrnJlRJ:nta!~ual1.~fa.ne.ta,, 1-R.~.¿;:-'"~~"':~~"'
el niño normal debe absolver todas las pruebas que corresponden a sus
años de edad, así como las propias de los inferiores, y es incapaz de
superar las correspondientes a mayores años. En la práctica no siempre

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

185

sucede eso; a veces el niño falla en algunas pruebas que están por debajo
de su edad y tiene éxito en otras superiores. Por eso se califica la edad
mental considerando el año más alto en que el sujeto supera todas las
pruebas, a cuya cifra se agrega la fracción de año apropiada a las pruebas
absueltas en edades mayores y se resta la fracción correspondiente a las
pruebas fallidas en edades menores.
En lugar de seguir a Binet en la forma de comparación por
diferencia entre la edad cronológica y la mental, se ha impuesto la relación de Jos valores de ambas, introducida por W. Stem, y que se conoce
con el nombre de cadente de inteligencia (CI). De modo que tenemos
CI =

EM

--

EC

. En los niños normales el cociente de inteligencia es igual
---~

a 1, en los supernormales es mayor y en los subnormales, menor. Se
acostumbra también a multiplicar por 100 el cociente de ~

EC

, en

cuyo caso lo normal es un O = 100. La experiencia confirma que cuando
un niño es sometido nuevamente a las ,.pruebas después de cierto tiempo, los resultados son bastante concordantes: el cociente de inteligencia
se mantiene, con pequeñas fluctuaciones, aunque varían la edad cronológica y la mental. Así, un niño con un CI de 1,125 a los 6 años, a los
8 conserva el mismo, teniendo una edad mental correspondiente a los
9; mientras que su edad mental se acrecienta, su nivel de inteligencia
permanece relativamente el mismo.
En general, el incremento de la edad mental continúa hasta que
el sujeto alcanza la edad de 14 a 16 años, tanto más lentamente cuanto
más se aproxima a este término. Aunque después progresen la experiencia, la habilidad y los conocimientos, casi se detiene el crecimiento de
la capacidad intelectual. Decimos que casi se detiene, porque en realidad sigue aumentando, si bien muy poco, hasta los 22 años, aproximadamente.
Para calcular el cociente de inteligencia de un adulto, la cifra de
su edad mental no se divide por su edad actual, sino por la edad a la
cual se supone que ocurre la detención del desarrollo intelectual. El criterio de los psicotécnicos discrepa en esto. Algunos preconizan los 16,
otros los 14 años como edad límite para el adulto -que viene a ser la
edad mental media de éste. El criterio que parece más adecuado a la
realidad es. el indicado por Terman y Merril para la escala_ Binet-Stanford.
«Hasta los 13 años se toma en cuenta la EC exacta, total; más allá de
los 16 deja ya de contarse. La EC de un sujeto que se encuentra entre
los 13 y los 16 años se calculará sobre la base de 13 más 2/3 de los meses

186

PSICOPA TOLOGÍA

que ha vivido desde entonces. Ello significa que la verdadera EC a los
14 años será de 13-8; a los 15 años, de 14-4, y a los 16 años, de 15, que
es el más alto divisor que empleamos en el cálculo de CI.» Por otra parte, después que termina el desarrollo de la capacidad intelectual, alredednr; de.lns. 22-años.,comienzaa disminuir muy gradualmente, de modo
que no se puede reputar estable la EC del adulto. Esto ha sido puesto
en claro por Wechsler, a partir de los 25 años y sobre todo desde los
35. Y así considera que «calcular un CI para un hombre de 60 años
dividiendo su EM por 15, es tan incorrecto como obtener un CI para
un niño de 12 dividiendo su EM por 15». Conviene agregar que la escala
Binet-Simon no es muy satisfactoria en su aplicación al adulto, tanto por
el número reducido de las pruebas para los grados altos, cuanto por la
manera como se formulan las preguntas, que se presta a que el hombre
hecho las tome en ridículo y reaccione en consecuencia. Por esa y otras
consideraciones es recomendable consultar la obra de Wechsler (que figura
en la bibliografía) para la medida de la inteligencia de los adultos.
Como queda dicho, las pruebas de la escala Binet-Simon-que aprecian
más la inteligencia lógica y verbal que la práctica o natural- se aplican en todo
el mundo. Para que resulten plausibles las versiones en los diversos idiomas no
basta un conocimiento preciso de la equivalencia de los términos, sino que se
rp,c1piP.rP.n.lJ.Ila..r.euisi6_n.,aµeadapte el sistema a las condiciones de la nueva población a que se aplica. En efecto, la dificultad o facilidad relativa de las pruebas
puede ser distinta en un idioma que en otro, y hasta variar de un país a otro.
La única manera de evitar esta causa de error en la tasa de la inteligencia es
elaborar una nueva gradación de las pruebas. Para eso debe procederse en forma
análoga a Binet cuando probaba sus preguntas, pero ya con más elementos y
en una amplia población de niños normales del país donde se implanta la escala.
La escala Binet-Simon se aplica individualmente, lo que tiene ventajas
e inconvenientes especiales. Hay otros sistemas de exploración con pruebas que
se aplican por grupos, dándose las instrucciones total o parcialmente por escrito,
también con ventajas e inconvenientes peculiares. Se entrega al sujeto un pliego
o cuaderno que contiene impreso el texto de diferentes pruebas, incluyendo en
algunos casos ejemplos para indicar el procedimiento. El examinado tiene que
escribir poco o nada: por regla, sólo se requiere de él que subraye la palabra
correspondiente a la solución del problema que reputa correcta, entre tres o cuatro
respuestas posibles -con esta forma de elección se elimina la ambigüedad
susceptible de manifestarse en las respuestas inventadas. Ejemplos de este tipo
de pruebas son los siguientes: 12, de analogía: «negro es a blanco como grande
es a pesado, brillante, pequeño, hombre»; 22, de sinónimos y antónimos: «malo
-es 1 ru llÍTh"ItID 'tJ i:cci11fu11 irsnRJ "ti m. "m!llli, 'inn.., lv-illan tfl .. 'l..AJ~1~s-~~:, ~ , A_.,,_"~..?? ten d.;-:_
en desorden: «bueno comer es madera: verdadera, falsa; dinero hombres trabajan
conseguir por: verdadera, falsa»; 42, de clasificación: «subrayar la palabra que
es de diferente categoría que las otras: silla, mesa, trigo, felpudo, cortina»; 52,

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

187

de serie de números: «elegir los dos números que continúan las series siguientes:
l, 3, 5, 7, 9 ... , 10, 11, 12, 13, 14»; 62, de inferencia: «Juan es más rubio que Pedro,
pero no tanto como Pablo. ¿Cuál es el más rubio? Juan, Pedro, Pablo»: 72, de
interpretación de proverbios: «¿Qué quiere decir: en casa de herrero cuchillo de
palo? Que los herreros ponen cabos de madera a los cuchillos. Que lo que más
directamente nos corresponde hacer lo olvidamos. Que en las casas de los herreros
.
pueden faltar cuchillos de 'rúcrro.»

3. PRECOCIDAD Y RETARDO DE LA MADURACIÓN
El ritmo del desarrollo de la inteligencia se altera en algunos casos
individuales en el sentido de la aceleración o de la lentitud. La precocidad
del desarrollo intelectual se manifiesta a menudo en relación con un
desenvolvimiento que a la postre no llega muy alto, pero también suele
ser el preludio del resultado contrario. En efecto, así como hay niños
prodigio que se frustran, la precocidad es en otros nuncio de superiores
alcances, como en los casos famosos de Pascal, Goethe y Mozart. El hecho
estadístico verificado por Terman con medidas de la inteligencia, es que
los niños de capacidad extraordinaria se presentan en las ciudades en
proporción de 1 por cada 250 individuos. Lo importante es que tales
«supernorrnales», diez años después no resultan los más distinguidos de
su, iif.neración.· Esta verificación en sn:-an escala (sobre 250.000 escolares)
no se puede interpretar de manera unívoca en el sentido que los (1.000)
niños de desarrollo intelectual precoz pasan con el tiempo al nivel de
la mediocridad y una porción de los que fueron mediocres en la escuela
logran un nivel superior por prolongarse en ellos el desenvolvimiento
de sus facultades, pues interviene el factor de la manera de apreciar la
magnitud de la inteligencia: mientras que Terman aplica las pruebas de
la psicología experimental en los niños, la vida selecciona con las pruebas
de la realidad, revelando el verdadero talento en la edad adulta.
La madurez intelectual tardía no es tampoco rara. Los hechos parecen
en efecto dar en parte la razón a Huarte, quien sostenía en su Examen
de Ingenios, que «los niños de precoz capacidad, que luego comienzan
a raciocinar, vienen a ser por lo general hombres necios, mientras que
los muchachos rudos cuando niños, arguyen mayor ingenio en otra edad».
Newton, Linneo, Liebig, Swift, de niños parecieron mal dotados, y de
Walter Scott hubo quien asegurara: «es tonto y tonto se quedará». Edison
fue expulsado de la escuela a causa de su marcada torpeza. Pasteur tuvo
fama óe ma 1 aurrnno 'nasra 'ms Yu años, Y T~DÜl ~-üt: ·~:d.ia1 lll~ti.iv~1~.
Podría alargarse más la lista de los ejemplos ilustres (Weygandt y
Stemplinger citan varios en sus trabajos sobre el tema).
1

188

PSICOPATOLOGÍA

De mayor importancia práctica es el hecho de que con cierta
frecuencia pasan durante años como débiles de inteligencia menores en
los cuales el desarrollo de sus facultades es lento pero prolongado, inclusive hasta los 20 ó 22 años, lo que compensa el tiempo perdido por la
inhibición retardataria con su extemporáneo avance restaurador de la
normalidad. Así O. Schneider ha verificado con sorpresa en una poetación de 595 ex alumnos de escuelas para débiles de inteligencia que el
23 por 100 mostraban una capacidad normal, esto es, que habían dejado
de ser insuficientes por obra de los años. Parece que este desarrollo tardío se presenta como manifestación hereditaria en algunas familias.
Weygandt cree que la epilepsia, la encefalitis, la atetosis, la heredosífilis
y el infantilismo (de origen endocrino) pueden retardar el desarrollo de
la inteligencia de modo compensable ulteriormente por la intervención
de circunstancias favorables. A. [uda considera que la madurez intelectual
tardía es posible a causa de enfermedades crónicas, al extremo que la
lentitud de desarrollo de la mente puede simular una oligofrenia. Y las
investigaciones clínicas de Stemplinger le han permitido justificar la
interpretación de J uda, señalando el hecho de que existen familias en
las cuales se presentan tanto los falsos oligofrénicos por desarrollo tardío
cuanto los verdaderos oligofrénicos.
4. OLIGOFRENIA

Las anormalidades de la inteligencia sólo pueden ser por déficit, no por
exceso, si seguimos el criterio teleológico de normalidad y no el estadístico. Las desviaciones hacia arriba, la «supernormalidad», y sobre todo
su cima, el genio, corresponden teleológicamente a lo óptimo o normal
por excelencia. Según esto, la forma más pura de anormalidad intelectual es la oligofrenia, insuficiencia mental congénita o tempranamente
adquirida por falta de desarrollo del cerebro. Las aptitudes intelectuales
varían y se distribuyen, como los caracteres físicos del cuerpo, según la
curva binomial de frecuencia de Gauss, en que las desviaciones son tanto
menos numerosas cuanto mayor es su entidad. La máxima frecuencia
de individuos, representada por la parte alta de la curva, corresponde
a los valores medios -la inteligencia normal en el sentido estadísticoy la mínima frecuencia, señalada por los extremos de la curva (en ángulo
agudo con la horizontal), corresponde a la constelación de los valores
máximos -<<suoemormalidad>>-y mínimos -subnormalidad- respectivamente. En e~te esquema los vaÍores mínimos representan al grupo de
los oligofrénicos, o sea la variación cuantitativa de la inteligencia por
debajo del término medio.

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

189

Según esto, no puede concebirse un deslinde preciso entre la
mediocridad intelectual y el grado leve de oligofrenia: estatuirlo en el
caso concreto depende en gran parte del arbitrio del encargado de la
apreciación. La psicotecnia cree resolver el problema con el cociente de
inteligencia: el límite inferior de la inteligencia plenamente normal
corresponóeria cl1~1 ='O;tf:.>'{bú-tóü'O~'ú'\Vv .'2:ht:11~1. "7t:1v, aü1tql.ú=~~ -¿¡111:.nara la discrepancia de opiniones entre 0,85 y 0,90, queda una porción
de casos por debajo de este límite, que no pueden incluirse en el diagnóstico
de oligofrenia: los que tienen un cociente de inteligencia entre 0,70 y 0,85,
según Burt, o entre 0,80 y 0,90, según W. Stem y Terrnan, propio de los
fronterizos entre la subnorrnalidad y la normalidad.
El diagnóstico de estos casos de transición, según un término de
nomenclatura anticuada (debido a Moebius), sería «torpeza fisiológica»;
nos parece mejor el de torpeza corriente. Según Terman, los torpes pueden considerarse como normales entre los trabajadores analfabetos, y
constituyen el 15por100 de la niñez escolar. A pesar de todo, el problema
del diagnóstico no se resuelve con sólo la apreciación de la inteligencia
del sujeto: se requiere además la averiguación genética y otras verificaciones. En efecto, la clínica ofrece casos de indiscutible oligofrenia de
grado ligero con un cociente de inteligencia, p. e., de 0,75. Se confirmará
entonces el diagnóstico de oligofrenia si el sujeto tiene deficiencias de
la personalidad, sobre todo en el orden moral, y si se descubre que pertenece a una cepa de oligolrénicos. "En cambio, menores con ér mismo cociente o inferior aún podrán resultar falsos oligofrénicos por retardo de
la maduración o por intervenir factores extrínsecos, que señalaremos al
tratar de la pseudo-oligofrenia. En suma, la confusión de la torpeza
corriente con la oligofrenia ligera no se puede evitar con sólo la medida
de la inteligencia, sin el estudio de la personalidad del sujeto, de su historia y los datos biológicos, sociológicos y culturales de su ambiente. La
deficiencia intelectual es en casos semejantes un síntoma parcial y no
. siempre el más fidedigno.
Las características generales de la inteligencia oligofrénica son
las mismas que las del pensamiento correspondiente, que hemos descrito
enotrocapítulo(verp.51).Paranorepetir,consideraremosaquísusgrados,
que son tres: la idiotez, la imbecilidad y la debilidad mental. En rigor,
no se pueden referir estos grados a fases determinadas del desarrollo,
como si en ellas se produjese una detención, esto es, como si la inteligencia
del idiota fuese idéntica a la del niño de 2, 3, 4 ó 5 años, la del imbécil
a la del normal de 6, 7, etc. En lo que se refiere a las pruebas experimentales
de la inteligencia, W. Stem considera como CI de los imbéciles adultos
entre 0,60 y 0,70, y de los débiles entre 0,70 y 0,80; los primeros tienen
dos tercios y los últimos tres cuartos de inteligencia. Terrnan señala como

190

PSICOPA TOLOCfA

límites para los imbéciles CI 0,2~,50 y para los débiles mentales 0,500,70. En realidad la oligofrenia no ofrece un retardo harmónico del
desarrollo ni una simple deficiencia evolutiva de la inteligencia, sino
anormalidades más o menos complejas de toda la mentalidad del sujeto,
entre las cuales resalta la carencia o la debilidad de dotes. Sólo de manera
esquemática puede caracterizarse prácticamente la idiotez como incapacidad escolar, la imbecilidad como capacidad escolar limitada, que no
permite cursar con éxito la instrucción primaria, y la debilidad como
capacidad cuya mínima se confunde con el límite superior de la imbecilidad
y cuya máxima es fronteriza con la torpeza.
12• El idiota, cuya anormalidad es originada en la mayor parte
de los casos por daño cerebral adquirido (traumatismo, hemorragia,
encefalitis, heredosífilis, etc.), desde el punto de vista psicológico
manifiesta ineptitud parcial o absoluta para concebir conceptos, inclusive de los objetos familiares más corrientes (madre, padre, leche, mesa,
mano, cabeza, zapato, etc.). Los idiotas de grado máximo no aprenden
a hablar, los otros tienen un lenguaje pobre, casi siempre agramático y
con fallas en la articulación. No aprenden a comer por sí, ni a vestirse
o dar la mano. Los tórpidos no muestran interés para nada ni atención
a lo q_ue les rodea. Los eréticos despliegan una actividad insensata, tumultuosa y destructora.
22• Los imbéciles, en gran mayoría de causa endógena, disponen
de conceptos en número variable, predominando considerablemente los
relativos a objetos sensibles; identifican más o menos bien casas y personas.
La abstracción y la generalización les son difíciles o inalcanzables -esto
varía con el grado de la deficiencia-, dándose el caso que no logran
diferenciar los colores, las dimensiones, las distancias y las proporciones
de los objetos en el espacio; aunque pueden aprender a contar mecánicamente centenares o millares, a menudo no lo hacen con sentido más
allá de 10; no llegan a aprender bien la cuenta del tiempo, no comprenden
el reloj ni el calendario: para los más deficientes el pasado no tiene otro
sentido que el de «antes» o «ayer», y su perspectiva del futuro no es
más que el «mañana». Sus asociaciones son lentas, escasas, dominantemente mecánicas, verbales y con iteraciones. Su espíritu permanece pegado a las puras experiencias de la percepción, y por poco que varía
la combinación de las ~articularidades conocidas, es incapaz de reconocerlas.
Los juicios del imbécil son aprendidos, pensados por los demás,
salvo los muy elementales. Sus descripciones son de tipo utilitario y

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

191

egocéntrico; no capta el sentido de las situaciones ni abarca con el
pensamiento la conexión efectiva de los hechos; percibe lo manifiesto sin
percatarse de sus causas o motivos, o reduce el conjunto de las relaciones a una determinación en realidad insuficiente, si no accidental.
La expresión verbal no va más lejos; aunque el imbécil puede
disponer de no pocas palabras, comprendiendo apenas su valor simbólico, las aplica sin justeza. La poca diferenciación y acierto en el pensar
de estos oligofrénicos se pone a descubierto también en la vida práctica: no se les ocurre procedimientos personales cuando los meramente
habituales y simples no bastan en la ocasión. A eso también contribuye,
ciertamente, la pobreza de la imaginación del oligofrénico, manifiesta
incluso en el juego, donde la falta de iniciativa y espontaneidad se compensa con gritos y despliegue de fuerza física, sobre todo en el .tipo eré-:
tico. Este es un rasgo distintivo precioso entre la mentalidad del niño
normal y la del imbécil. Otro rasgo igualmente diferencial es la vacuidad
de lo aprendido, que queda en la mente como mero contenido: mientras
que el niño normal dispone del caudal de nociones, aplicándolo con soltura y deduciendo reglas generales o esquemas de acción, el imbécil se
fija a lo concreto inmediato o consuetudinario.
En la conducta del imbécil se buscará en vano el saber eficaz
y vivo que, asentando en la experiencia y la intuición, se inserte en cada
nuevo orden de cosas, lo abarque y así prevea el efecto de las propias
acciones. En lugar de esto, verificamos la opción casual, la pertinacia sin
base, la respuesta afectiva o el paso en falso. De esta limitación del
entendimiento, unida con frecuencia a debilidad de la memoria, depende
la ineducabilidad, en el sentido de no lograr la comprensión de lo racional
y de lo típico, sin lo que no se puede mejorar los procedimientos, a pesar
de los fracasos repetidos; de esa limitación también procede la importancia
para colocarse en el hilo del pensamiento del interlocutor, captar sus
argumentos y oponerle los propios.
Sugestionable, egoísta y a menudo impulsivo, el imbécil incurre
fácilmente en faltas y fracasa en la vida si no se le coloca en una vía
fácil, regular y adecuada a sus deficiencias. Los imbéciles de cierto grado
son incapaces de aprender un oficio, constituyen «existencias de lastre»
para la familia o las instituciones públicas, cuando éstas no tienen que
sufrir algo peor -las consecuencias de su conducta inmoral y antisocial.
Esto no quiere decir que la falta de juicio en materia ética sea la regla
absoluta en los oligofrénicos. Así como hay imbéciles ariscos, fríos,
vengativos, crueles y falsos, no faltan del todo los dóciles, respetuosos,
humildes y serviciales.
Por otra parte, la oligofrenia no excluye la posibilidad -remotade ciertas aptitudes superiores. Debemos agregar que sobre todo en la

192

PSICOPA TOLOGÍA

llamada idiotez mongoloide no es raro cierto talento para el arte imitativo, para el chiste y aun para la música; los cretinos, que son generalmente de buen carácter, afectuosos y serviciales, pueden mostrar gracia
y hasta vena humorística. Por lo demás, cualquier imbécil ocasionalmente
da, ~tp"RSas.. con, destellos de in~nio o astucia.
Así, un imbécil del hospital, próximo al idiotismo, adulto que según
la escala Binet-Simontendría una· edad mental de 5 años escasos (CI de 0,32),
adiestrado en la distribución de medicinas, llega a practicar un negocio clandestino: roba alcohol en la farmacia y lo vende por cigarrillos. Para evitar fa
vigilancia de los enfermeros coloca su mercancía en forma de cucharadas. Su
imprevisión empero, hace que el fraude sea descubierto pronto.
32• La insuficiencia del débil mental aparece en materia de conceptos cuando se trata de los más abstractos, como propiedad, patria,
deber, legalidad, envidia, etc. Asimismo, surge la limitación de la aptitud discursiva cuando el débil se ve en la necesidad de concebir juicios
nuevos aunque no propiamente originales, como poner ejemplos de cálculo
a base de una proporción, discernir diferencias, sobre todo de entidades
espirituales (como error y mentira, economía y avaricia), formar analogías, restablecer el contenido de textos sencillos a los que se deja en blanco
Qa ~~mas . tpilahras.., o definir el sentido de algunos refranes.
~ .. ~~n,
El espíritu crítico se revela con frecuencia inseguro o desatinado, lo cual
se patentiza rápidamente con las pruebas de absurdos, sea en forma de
imágenes, sea como relatos.
Respecto al lenguaje, el débil puede servirse de muchas palabras,
sobre todo si tiene buena memoria y es objeto de una educación esmerada, pero a la mayor parte de ellas no corresponden ideas claras. A un
examen atento, el sentido de los términos resulta ser superficial, vago
o nulo. También se da el caso de que el sujeto llega a comprender la
significación de las palabras, incluso cuando no sabe pronunciarlas. «La
adhesión a simples designaciones simbólicas de la palabra, sin penetrar
en la composición conceptual concreta, es causa de que el oligofrénico
permanezca siempre poco o nada práctico e incapaz de valerse por sí»
(Strohmayer).
El débil mental avanza penosamente en el aprendizaje, siempre
rezagado en la escuela, repitiendo los años de estudio o pasando gracias
a la condescendencia o a la falta de entereza de los preceptores. Por eso,
-er1 cmhi.rezta:~~-cloo 1Rf\..'O-li~ina.da, 'J f;üm, tUt ~m . 'Vd!Lti,inrJn.c:n. '1-1~
den avanzar en la instrucción media y hasta llegar a la superior. En el
trabajo y en la vida práctica sólo pueden ocupar situaciones subalternas,
salvo la influencia de algunos rasgos de carácter favorables a la capila-

ANORMALIDADES DE LA INTELIGENOA

193

ridad social. No rara vez el empuje de la ambición y la falta de pudor
pueden llegar a encumbrar a estos deficitarios a posiciones para las cuales
carecen de aptitud en lo intelectual, en lo técnico y en lo moral.
Ya nos hemos referido a la dificultad y a la importancia del
diagnóstico diferencial de la debilidad mental respecto de la simple
torpeza. Debemos insistir acerca de que en la familia de los débiles se
verifica a menudo oligofrénicos y anormales del carácter, incluso
criminales. Esto no obsta para que haya familias o individuos con ligera
insuficiencia, que se mantienen intachables en el orden social. La debilidad, en contraste con la idiotez, es casi exclusivamente condicionada
por la herencia. Esto tiene tanta más importancia social cuanto que la
proporción de débiles mentales es mucho mayor que la de los otros grados de la oligofrenia. En efecto, mientras los idiotas constituyen 1/4 por
100 de la población general, y los imbéciles el 1/2•por 100, los débiles
están representados en la proporción del 2 al 3 1/2 por 100.
5. ESTUPIDEZ RELATIVA
Caso típico de discordancia entre la aptitud y la pretensión es el que
ofrece la estupidez relativa o VerhiiltnisblOdsinn (Bleuler).La manifiestan
aquellos sujetos con buena memoria para reproducir de manera mecánica lo aprendido, que exponen con facundia y como si se tratase de
ideas personales, pues en ellos predomina la sobrevaloración propia, la
ambición desmesurada y el prurito de notoriedad. A la observación
superficial sus manifestaciones pueden parecer muestras de talento, pero
examinados de cerca revelan pronto una falsa cultura y pretensiones
desaforadas. Su vivacidad mental, el brillo de su verbalismo y la ciega
confianza en sí ocultan imperfectamente la incapacidad para juzgar con
criterio propio y hasta para comprender el sentido de las expresiones
que emplean, así como la vaguedad de sus conceptos y la carencia de
disciplina en su pensamiento. No falta, empero, quien estimule los
extravíos del estúpido, engañado con las máscaras que cubren la inepcia
de éste, pues conforme el epigrama de Moliere, un sot trouve toujours un
plus sot qui l' admire.
La estupidez relativa no apareja siempre inteligencia subnormal,
lo esencial es la desproporción entre los medios y los fines personales.
Cabe una inteligencia mediana que resulta demasiado corta frente a la
magnitud de las tareas en que se empeña. Puede presentarse como una
manera de ser crónica, en sujetos de personalidad anormal, o como
síndrome acompañado de otros desórdenes mentales, según ocurre en
la esquizofrenia y la hipomanía.

194

PSICOPA TOLOGÍA

6. FALSA OLIGOFRENIA
La oligofrenia, sobre todo la debilidad mental, se confunde con estados

que tienen sólo la apariencia de déficit intelectual. Esto sucede mayornrerta: ":i1 "'.se tJi'la.'Ílt'h ·m~ ~'j,.~m~án. tp:.~ta.rla Q. ~?-.v:~n-~- tf?J_ ~!irJ~ _
En aquellos individuos en quienes las disposiciones intelectuales no se
despliegan a causa de falta de estímulos apropiados se verifica la
mencionada confusión: tales son los casos de falsa oligofrenia. Su frecuencia es considerable, al punto que en países de alta cultura la proporción
aproximada entre verdaderos y falsos oligofrénicos es de 3 a 2. Las causas
principales de deficiencia aparente pueden reducirse a las cúatro
siguientes: defectos de los órganos de los sentidos, maduración tardía,
anomalías de la personalidad y mala influencia del ambiente social.
12• La falsa oligofrenia debida a defectos de los órganos de los sentidos,
en especial la sordomudez y la ceguera, sólo se manifiesta cuando falta
una educación enmendadora oportuna y adecuada. Mientras el sujeto
está en desarrollo, es posible ganar el tiempo perdido. Así Helen Keller,
la ciega sordomuda famosa por su inteligencia y su voluntad, comienza
el aprendizaje de las palabras por medio del tacto a los 7 años, avanzando
en 7 meses lo que el niño demora 2 años en recorrer.
22• La maduración tardía, como hemos visto, con cierta frecuencia
da lugar a diagnósticos equivocados de oligofrenia. Lo que pasa aquí
es que el ritmo del desenvolvimiento intelectual es lento, pero la
prolongación del proceso evolutivo, a veces hasta después de los 22 años,
compensa a la postre el retraso.
32• En todo caso de deficiencia intelectual es menester averiguar
las anomalías de la personalidad del sujeto con el fin de verificar si se trata
de una simple «debilidad de rendimiento» (Cimbal) caracterógena. En
efecto, de las maneras más variadas el carácter puede obstaculizar el
rendimiento y el despliegue de la inteligencia. Siguiendo a Bürger-Prinz,
señalaremos las formas más típicas de tal influencia: el niño hipomaníaco,
que no puede concentrar su pensamiento en el aprendizaje; el fisasténico
y el asténico que, por la facilidad con que se agotan sus energías, falla
en la asimilación que requiere perseverancia en el esfuerzo; el lento, que
no puede seguir el ritmo ordinario del progreso escolar; el erético,
intranquilo, incapaz ae atencton proiongaáa: el •furitao e 'inseguro, que
no avanza por la cadena de reacciones y cavilaciones en que se enreda
su vida interior; el caprichoso, que, por el mimo excesivo, se hace incapaz de incorporarse al mundo del deber, de la diligencia obediente, y

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

195

se muestra reacio al orden de la labor obligatoria; el pobre de afectividad,
sin interés para lo objetivo.
A esa serie hay que agregar los casos de neurosis infantil, como
reacción condicionada por la personalidad, cuyo desajuste puede producir
un retardo considerable en la instrucción con la consiguiente pobreza
de rendimiento intelectual. Afortunadamente, con el crecimiento suelen
atenuarse o compensarse las desviaciones de la personalidad, cuando los
efectos de la falta de ejercicio intelectual aún son reparables. De ahí que
algunos individuos que pasaron por incapaces en la niñez sorprendan
más tarde por su normalidad y aun por la firmeza o profundidad de
su talento. En otros casos el cambio de carácter no se produce,
prolongándose entonces los efectos opresores de la inteligencia, la cual
queda, por decirlo así, atrofiada.

.

42• Es innegable que el ambiente familiar tiene importancia para
el fomento del desarrollo intelectual. Los investigadores están prácticamente de acuerdo a este respecto: el término medio de los niños de las
clases sociales elevadas muestran una inteligencia notablemente más
diferenciada que el de las clases humildes. En· lo que hay diferencia de
parecer es en la explicación del hecho: para unos lo decisivo es la herencia,
para otros la educación. Por otra parte, los niños del campo son menos
listos, menos hábiles y menos amañados que los de las grandes ciudades,
pero -como observa Weygandt- un examen detenido pone en claro que
detrás de la cortedad, la torpeza en la expresión y la falta de malicia
del campesino, se puede encontrar un juicio más certero y una conducta
más sensata que en los niños despejados, avispados y hasta descarados
de los medios donde influyen la prensa, el cinematógrafo, la radiotelefonía, etc.
Además, y esto condiciona ya falsas oligofrenias de origen social,
el medio influye promoviendo y agravando factores de la personalidad
normal y los círculos viciosos de sus reacciones neurósicas, Los conflictos familiares y escolares pueden suscitar en la mente del niño un rechazo
más o menos durable de la disciplina y del aprendizaje, y así el menor
no ejercita su inteligencia a pesar de tener disposiciones. A veces por
influencia de la familia, a veces por las del preceptor o la del médico,
a consecuencia de una enfermedad nerviosa u orgánica, durante años
se impide al niño que estudie, «para que no se le debilite el cerebro»
-con el mismo resultado desfavorable-. Mas el caso de mayores consecuencias en el condicionamiento de la falsa oligofrenia es el debido
a la influenda pm\onga.da de un a:mbi'Cnt'C muy ar.on.1-.z.1, ~r. q·-1~ fa1tar.
las incitaciones para la vida del espíritu. Se trata entonces de la reunión
de una serie de circunstancias negativas que conspiran en el sentido de
la esterilidad del pensamiento; un nivel cultural nulo o un círculo de

1%

PSICOPATOLOGÍA

vida extremadamente monótono, sin estímulos, sin interés allende lo
meramente vital. «Se observan diversas formas de deficiencia mental
referible al medio ambiente en holgazanes de toda laya, prostitutas,
rentistas que desde la niñez nada han hecho ni experimentado; hombres
empobrecidos en dilatada permanencia en sanatorios a causa de enfermedades corporales o de dolencias nerviosas; en toda clase de sujetos
hospitalizados durante muchos años» (Jaspers).
Conviene, sin embargo, no exagerar el alcance de las influencias
exteriores cuando se trata de una disposición individual realmente bien
dotada, como lo demuestra de una manera ejemplar el caso de Peter Anich,
gran matemático y astrónomo tirolés, del siglo XVIII, quien vivió dedicado a modestas labores agrícolas hasta los 28 años, edad en que le fue
posible dejar el arado para dedicarse al estudio.
7. ESTUPIDEZ EMOCIONAL Y ESTADOS SEMEJANTES

Jung denomina estupidez emocional a la condición aguda de impotencia intelectual debida a la repercusión del estado afectivo en sujetos
propensos a la labilidad. Esta condición episódica tiene gran importancia práctica dadas las circunstancias en que se presenta, como exámenes,
concursos, diligencias judiciales y reconocimiento médico. Su identificación permite evitar un diagnóstico falso de oligofrenia o de demencia
en sujetos cuyos antecedentes se ignoran.
La estupidez emocional debe distinguirse también del sentimiento
de estupidez, que puede ser sólo subjetivo o capaz de determinar secundariamente, por autosugestión, una verdadera incapacidad para el trabajo intelectual. Se trata de un síntoma asténico o histérico, que en algunos
sujetos se manifiesta sólo en situaciones muy determinadas, por ejemplo, cuando leen para sí o cuando son informados de asuntos de su
profesión, están obligados a hablar en público, ante personas superiores,
etc. Al sentimiento de estupidez puede acompañar o no la impresión de
que los demás lo perciben de inmediato y el temor correspondiente al
juicio ajeno. A menudo el sujeto no deja de esforzarse en ejercitar su
inteligencia, logrando efectivo rendimiento.
Tanto la estupidez emocional como el sentimiento de estupidez
se confunden por grados con la mengua de la fecundidad intelectual, que
se observa casi solamente en las personas que se dedican a labores
espirituales de manera exclusiva, sobre todo en sujetos asténicos y
propensos a la depresión periódica. Se trata de fases fugaces o prolongadas
de una efectiva incapacidad para concentrar la atención y producir obra
intelectual, factible en otras condiciones.

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

197

Uno de estos casos nos muestra la transición a que nos hemos referido,
según se desprende de este fragmento: «Por hoy sufro de una aguda incapacidad en todos los planos. Aunque resulte increíble, no puedo poner los ojos
en un libro, por muy interesante que fuere, sin que inmediatamente se desencadene una aguda crisis de desesperación con fatiga intelectual extrema. Me ocurre
algo así como si la vida inteJectuaJestuviera sensibilizada para las más pequeñas dosis de esfuerzo; sensibilización que se manifiesta particularmente cuando
media el imperio de una obligación moral o de otro orden.»

8. DÉFICIT DE RENDIMIENTO POR PERTURBACIONES
EXTRÍNSECAS

Bajo esta denominación genérica comprendemos los estados en que la
inteligencia no puede funcionar por efecto de desórdenes de la mente
que no la afectan de manera primaria. Se trata de un grupo bastante
heterogéneo en el cual entran tanto las perturbaciones mentales sintomáticas de lesión, intoxicación e infección del cerebro que no producen
verdaderas demencias, cuanto las psicosis endógenas.
De todos estos casos el más interesante es la llamada debilidad
de juicio de los esquizofrénicos, que a veces aparece como toda una
demencia -de ahí el nombre de «demencia precoz»-. Alfons Maeder ha
sido el primero en rechazar categóricamente tal concepto, afirmando que
aquí «la llamada demencia no es sino una apariencia». Salvo casos de
una «catástrofe» esquizofrénica (sobre todo catatónica con fuertes síntomas orgánicos), la inteligencia, como disposición formal o facultad,
permanece intacta aunque el sujeto no pueda servirse de ella o no tenga
interés en utilizarla a causa de las tendencias que dominan en su mente.
Así lo patentizan las frecuentes sorpresas que dan al psiquiatra pacientes en apariencia totalmente deteriorados durante años y hasta decenios
que, con motivo de una enfermedad intercurrente u otra circunstancia,
muestran una capacidad cabal. Según esto, la inmensa mayoría de los
esquizofrénicos manifiestan un déficit de rendimiento con inteligencia
potencial conservada, y sólo en un número limitado de casos llega a
producirse secundariamente un deterioro efectivo por lesión cerebral.
Al tratar del pensamiento hemos expuesto las particularidades
del mismo tanto en la esquizofrenia como en la melancolía y la manía,
así como la forma embrollada o confusa, que se presenta en diversos
cuadros clínicos. Al estudiar las anormalidades de la conciencia, de la
memoria, etc., señalamos ya las enfermedades en que se manifiesta el
déficit de rendimiento secundario a fenómenos psicopatológicos de tales
funciones.

198

PSICOPATOLOGÍA

9. MENTALIDAD SENIL, DEMENCIA Y PSEUDODEMENCIA

El debilitamiento progresivo e irreversible de la inteligencia por deterioro del cerebro constituye la demencia, cuyos síntomas debemos
di ..'?J,.ii'~.cg~\y¡, dt¿_ \a WR.1:a. ~~~1=1.cia \1=1.te.~tu.al, achanue de. la ve.~e.z_, que
sólo en algunos casos asume caracteres de verdadera anormalidad.
12• La mentalidad senil comienza a edad que varía con los indivíduos y las familias (herencia), como el desmedro corporal, y se manifiesta, también como éste, con la mengua ora de una función ora de otra,
resistiendo principalmente las facultades intelectuales más ejercitadas por
el género de vida y la profesión. Los signos más frecuentes y característicos son el misoneísmo, la lentitud, la iteración, la pobreza del rendimiento y el cambio del mundo interior. El misoneísmo de la mentalidad
provecta tiene diversos matices, según los individuos, que se extienden
entre el espíritu que trata de conservar lo que en la vida ha probado
ser valioso y se resiste a la influencia de la novedad superflua, que la
juventud acoge sin mayor examen, y la verdadera aversión frente a las
ideas no habituales, que vuelve al sujeto absolutamente impermeable a
su significación, aunque sea positiva; en ambos extremos es clara la
tendencia a la economía del esfuerzo mental. A la lentitud de los proceses =m\t:11ttt·11a..\e5 s~ a.~:Ja \a. faVla ü~ ~&x\~Aifdñd 'f ~1.. ~W.ffob-:.~\.wi.'¿,"1,• ..~
del contenido de representaciones, así como la tendencia a la iteración.
Lentitud, monotonía y repetición tienen como denominador
común la falta de vivacidad del sentimiento y la imaginación, que en
algunos ancianos es total y en otros sólo relativa a determinados aspectos de la experiencia. En la disminución del rendimiento participan la
memoria, débil principalmente para lo no importante; la atención, menos
espontánea y amplia que antes; el aprendizaje, más trabajoso; la espontaneidad espiritual, menos pronta y con escasas intuiciones. En las
pruebas de cálculo y otras semejanzas los ancianos incurren en faltas con
más frecuencia que los jóvenes, pero las operaciones intelectuales propias
de su competencia pueden realizarlas con mayor maestría que nunca.
En lo que atañe al cambio del mundo interior hay, ora un
estrechamiento egocéntrico con conciencia del descenso del propio valer o con exaltación engañosa de éste, ora una simple disminución de
frescor vital, con espiritualización de la actitud frente a las cosas de fuera
y respecto del propio ser. Las tendencias instintivas se embotan en general
-con excepción d.e1 msúnto de propiedad y e\ espiriru de economía qoe
de ordinario se exaltan- y pierden su imperio las pasiones que en la
juventud enturbian o falsean la visión de la realidad. Lo que la mente
pierde en vivacidad, colorido y empuje frente al mundo, no siempre carece

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

199

de comprensión, a veces gana en claridad, exactitud y orden. El desaliento en la lucha con la realidad exterior puede ampliar el espacio íntimo,
permitiendo una visión elevada y serena de la existencia. «Reglas y leyes,
forma y figura, sentido y valor, comunidad y eternidad devienen sabiduría creciente en la transformación natural de los intereses de la auténtica involución de quien envejece ... La transformación del mundo
circundante del anciano es un acontecimiento fecundo en el sujeto sano»
(Schultz).
Daríamos una imagen falsa del espíritu propio de la senectud
si no hiciésemos una distinción entre la normalidad estadística y la
teleológica, con lo cual creemos que se esclarece la discordia de opiniones,
incluso entre los psicopatólogos. A juzgar por la frecuencia, lo que
predomina es el aspecto sombrío, la decadencia, dando la razón al criterio
pesimista de la vejez, que Gruhle representa de manera típica. En efecto,
en gran número de ancianos se verifica impotencia para remontarse de
la percepción a la idea, infecundidad, estrechez de criterio, predominio
de los recuerdos del pasado y de los actos habituales. Más aún, verdadero
deterioro de la mente se observa en una proporción apreciable. De cien
ancianos de 70 años o más, estudiados por Freisel en un hospital de Munich, en orden de ingreso, 14 son destinados al departamento psiquiátrico, 27 muestran considerables alteraciones mentales (la mayor parte
de tipo demencial, aunque destinados a servicios de medicina y cirugía),
26 más tienen claras deficiencias mentales; sólo 33 pueden ser considerados con la mente en estado normal.
El criterio teleológico de normalidad para la mente senil, que
propugna Betzendahl, entre otros, corresponde a la minoría de ancianos,
en que no rige la decadencia sino la madurez, con la riqueza de la
experiencia, el temple de la cordura y la sazón de la sabiduría. A esta
minoría pertenecen aquellos casos de senectud óptima de los cuales ha
dicho Gracián «que el paso que van perdiendo los sentidos, van ganando
el entendimiento, tienen el corazón sin pasiones y la cabeza sin
ignorancias».
Como quiera que aun entre los médicos predomina la convicción de
que con los años la mente sólo pierde, no está demás recordar algunos casos
ilustres de ancianos que han realizado tareas difíciles y hasta labor creadora de
primera clase. Catón el Censor aprendió el griego a los 70 años y a los 86 defendió
él mismo su causa al ser acusado; Miguel Ángel concibió y dibujó los planos
de grandes obras de la arquitectura romana hasta los 89, que murió; Ticiano pintó
su cuadro conmemorativo de la batalla de Lepanto a los 95 años; Lope de Vega
entre los 70 y los 73 produjo, entre otras obras, seis admirables comedias, «todas
ímpetu, médula y donaire», según Vossler, el más autorizado de sus críticos;
Ranke escribió su gran Historia Universal después de los 85; Teofrasto compuso

200

PSICOPATOLOCÍA

Los caracteres a los 99 años. Para terminar este punto mencionaremos el resultado
de las prolongadas investigaciones de Widmer en 97 personas de más de 90 años.
Lo característico de estos noventones es la fuerza de su individualidad, el vigor,
el arraigo en lo esencial de la vida, la laboriosidad y la autonomía, generalmente
huraña y a veces excéntrica. Durante su existencia todos son adictos a la tierra
y a la vida natural, no urbana; enemigos de los refinamientos de la civilización
y de las diversiones de ociosos.

22• La demencia senil entraña grave deterioro de la memoria, fallas
groseras de la comprensión, del juicio y del lenguaje, y un menoscabo
de la actividad mental en todos los aspectos. A esto suelen agregarse
falsas percepciones, pensamiento delusional, confusión mental, delirio,
agitación y otros desórdenes psíquicos. Aquí nos interesa precisar los
síntomas que atañen a la inteligencia y que se verifican en la demencia
típica. La percepción, las representaciones y los conceptos se tornan
imprecisos, descoloridos, mal adaptados a la realidad. El contenido de
la percepción es dominado sólo fragmentariamente por el pensamiento
y en proporción reducida. El sujeto pierde el discernimiento de lo que
corresponde a la percepción respecto de lo propio de la representación
y la fantasía. Se desintegran estructuras fundamentales del pensamiento,
tales como el sistema de unidades y divisiones, medidas del espacio, del
fiempo, y las ordenaciones numéricas. Falta la continuidad en el curso
de la experiencia temporal, con poca o ninguna aptitud para orientarse
hacia el futuro, y en la ordenación de las direcciones espaciales, que se
refieren más que todo al propio cuerpo.
A pesar de que el juicio y la crítica fallan a menudo, en ciertas
condiciones o respecto de determinados hechos pueden ser buenos. En
esto, como en otros aspectos de la decadencia del demente senil, incluso
el deterioro de la memoria, la apariencia suele ser engañosa: a primera vista las pérdidas parecen con frecuencia mayores de lo que son en
realidad. Por eso es importante un análisis psicológico detallado y
proseguido con la mayor naturalidad posible. Así se verificará que más
que verdaderas pérdidas totales se dan dificultades, como si las lesiones
del cerebro obstaculizaran la actualización del espíritu. El mundo del
demente senil está reducido y en él predominan las impresiones
estrechamente relacionadas con el yo y sus necesidades, de modo que
la experiencia es tanto menos mal estructurada cuanto más de cerca atañe
al yo. Los hechos que no lo afectan se dan más o menos desligados, sin.
relación unos con otros.
El círculo de las operaciones mentales se empobrece gradualmente,
predominando actitudes rígidas y mal adaptadas a veces hasta para la solución
de los problemas más sencillos. Por causa de estas deficiencias, que son agra-

ANORMALIDADES

DE LA INTELIGENCIA

201

vadas por la amnesia de fijación,el sujeto no puede sacar partido de lo aprendido
ni asimilar ni concebir lo nuevo. Sin embargo, la vaguedad y la superficialidad
del pensamiento, así como la pérdida de la crítica preceden ordinariamente a
la aparición del síndrome amnésico. Con el progreso de la demencia se borra
lo distintivo del espíritu personal y las manifestaciones eficaces de la iniciativa.
El lenguaje funciona cada vez más como aparato vacío,desligado del pensamiento,
el cual depende más y más del mero automatismo de las asociaciones.En general,
la intuición decae progresivamente, y con la mengua de las tendencias instintivas
promotoras de la espontaneidad eficaz de la inteligencia, crece la pasividad, la
inercia, la rigidez de las actitudes. En muchos casos es justificado pensar· en
alteraciones desintegrativas del fondo vital, «pasividad y parálisis de las capas
vitales» (Bürger-Prinz y Kaila). En otros casos, con las aptitudes, se borran los
rasgos del carácter, sobre todo aquellos que entrañan fuerzas rectoras o inhibidoras,
de modo 'que perdidos los frenos antes en vigor, determinadas propensiones
psicopáticas preexistentes o simples tendencias instintivas antes refrenadas se
tornan dominantes.
La exploración de la inteligencia de los dementes con pruebas experimentales da a menudo datos poco satisfactorios.. Con todo, consideramos útil
resumir los resultados de la investigación penetrante practicada por Pritzkat, que
se orienta en el sentido de alcanzar lo característico del conjunto con pruebas
relativas a designación y ordenación de objetos y figuras, etc. Verifica restos
esquemáticos de formas simples de actividad dirigida a las cosas y al ambiente.
«La conciencia del [demente] senil baja al nivel de la comprensión difusa, de
los complejos de cualidades no diferenciados», nivel que no es comparable con
ll.~a etapa aetermiRaaa de} deséñ.7aNa.
Aunque el sujeto conserva la conciencia, la unidad ingenua del yo y
la conciencia ingenua de sí se opera un cambio de la relación del polo del yo
con la correspondiente función unitiva de los datos de la conciencia. Del lado
del yo se produce como una parálisisy flaccidez de la organización del conjunto
de la función unitiva u operante; el yo pierde la dirección de las funciones y
acaba por hacerse dependiente de ellas. El yo y la emotividad permanecen en
relación no perturbada, lo que se explica porque las impresiones afectivas no
requieren ajuste creador de parte del yo.
En cambio, por requerirse esto en las operaciones intelectuales, ·
se presentan las siguientes perturbaciones, características de la demencia:
a) Desintegración del contenido de la comprensión tan pronto como debe diferenciarse una impresión, que se ha tenido difusa; por lo cual se dificulta la articulación
del contenido de la comprensión en los aspectos estático y dinámico, y se hace
imposible una aprehensión de las relaciones de lo percibido. b) Perturbaciones
del proceso de comprensión por debilitamiento de la actividad, la intención y
la espontaneidad del yo, en el sentido de una rigidez de la actitud, de una
imposibilidad de cumplir el acto del pensamiento (que fracasa en meras
asociaciones),de una discordancia entre intencionesy perseveraciones, resultando
vencido el yo por las asociaciones y las perseveraciones. e) Perturbaciones de
la acción configurativa -monotonía- a causa también de la rigidez de la actitud
de la fijación de las que fueron una vez funciones fluidas y movimientos

202

PSICOPATOLOGÍA

(repeticiones y confabulaciones) y por último perturbaciones de la acción a causa
de las mismas alteraciones de la comprensión.

La descripción de la demencia senil simple da una idea general
de la psicopatología de toda demencia orgánica, en cuyo proceso pueden
11a
c/caa!&na,1.aawre;ww.~.aa,i' . . ·F~w~u.wfr~o.;h-v
preáorrúnar ó.cii.cit.-"nt!r~n5pt.~'ma.
o los medios de expresión, por lo cual se distinguen cuatro formas
correspondientes: aperceptiva, mnésica, noética y créstica.
Pero, aparte la senil simple, hay otras variedades seniles y
preseniles, que son raras, así como especies no relacionadas con la edad
sino con enfermedades determinadas, como la arteriosclerosa, la epiléptica, la paralítica y la traumática. La arteriosclerosa y la senil tienen
muchos rasgos comunes; en ambas hay conciencia de la enfermedad, sobre
todo al comienzo, y más frecuentemente y de manera más definida en
la arteriosclerosa; en ésta se presentan además síntomas neurológicos
dependientes de las lesiones vasculares del cerebro. En la arteriosclerósica, en la paralítica y sobre todo en la epiléptica y en las preseniles
(enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick, etc.), el proceso cerebral
es tan destructivo, que la inteligencia llega a extinguirse en absoluto; sólo
sobreviven las funciones vegetativas, mientras el proceso morboso no da
fin a la existencia misma del paciente.
A confmuación resurrúmos'ta ooservacrón O.e-un caso oe 6emen6a setii1
bastante avanzado. La señorita X. X. tiene 89 años de edad. Su presentación es
relativamente buena gracias a los cuidados de los familiares. Su aspecto es el
de una persona en que la edad ha operado deterioro, sin que a primera vista
se la pueda considerar enferma de la mente. Arco senil en los ojos, actitud visual
insegura, tiende a evitar el contacto con los visitantes, retirándose con pasos cortos
a su dormitorio. Rogándole que no se retire, accede a quedarse y entra en
conversación, la que es difícil sostener, a causa -en lo físico- de su deficiencia
auditiva. X. X., que ha sido persona bien dotada, distinguiéndose incluso por
su buen sentido y la calidad de sus gustos, desde hace diez años, más o menos,
da muestras de decrepitud, la que comenzó a hacerse francamente manifiesta
desde hace seis años, aproximadamente.
La memoria se halla casi totalmente anulada para la adquisición de
experiencias o fijaciónde recuerdos, y muy disminuida para la evocación de hechos
del pasado, al punto que no conserva recuerdo de acontecimientos importantes
de la vida de la señorita A. y de otras personas que han tenido significación
en su existencia cuando joven y en la madurez. Muestra además falsos recuerdos,
al ser interrogada acerca de determinados hechos, presentando como verdades
sus fantasías -confabulación-; así, a la pregunta acerca de adónde oye misa,
responde con dificultades de expresión, que «en la iglesia de la esquina, los
domingos», siendo así que ni hay iglesia en la esquina ni sale nunca de la casa.
Aparte algunas reaccionesautomáticas, expresiones del lenguaje habitual, fórmulas

ANORMAUDADFS

DE LA INTELIGENOA

203

y modales arraigados por la antigüedad de su adquisición y lo reiterado de su
práctica, la conducta de X. X. podría compararse mutatis mutandis a la correspondiente a una niña de edad menor de la que a veces ella dice tener: «tres
años».
Su juicio y su crítica están perturbados al extremo que no se da cuenta
de las más groseras contradicciones. Desorientada en absoluto acerca del tiempo,
del espacio, de las personas y de la mayoría de las cosas usuales, al preguntarle
por la edad de su hermana, responde: «Cinco teníamos ayer,» -¿Y hoy? -<<N.
de cuatro, yo de cinco,»
Paralela a la decadencia de las funciones mentales se presenta la del
lenguaje, el cual es paupérrimo y a veces pueril. Su repertorio de palabras es
de tal exigüidad, que con frecuencia no tiene léxico para construir frases con
qué expresar el pensamiento más simple, Aun al repetir versos aprendidos en
la niñez -siempre los mismos-, suele no hallar una palabra u olvidarse toda la
continuación, no obstante haberlos recitado completos pocos minutos antes.
Respecto a la vida afectiva de la anciana, se actualizan en su espíritu
impulsos y sentimientos que revelan el crepúsculo de la tabla de los valores de
la personalidad: hambre, afán de coleccionar objetos, hasta los más inútiles,
impulsos de fuga, temor de ser robada, desconfianza, irascibilidad, a veces ante
las más pequeñas y razonables contradicciones,·pérdida del decoro al referirse
al físico de personas del sexo opuesto, exhibicionismo, etc., son otras tantas
manifestacionesdel egoísmo crudo y de la pérdida de los sentimientos superiores.
En el aspecto orgánico, además de los signos de la senilidad normal,
X. X. muestra algunos síntomas de arteriosclerosis; presenta los reflejos pupilares. 9Ctez.asos~ temblor y debilidad musculares; reflejos tendinosos ligeramente
aumentados en los miembros inferiores; dominio de los esfínteres en quiebra
-gatismo-, lo que constituye punto muy significativo de la disolución de las
funciones nerviosas, pues la capacidad de tal dominio se incorpora a la organización de sus funciones en el segundo año de la vida.

32• Como hay falsas oligofrenias, así también hay pseudodemencias,
o síndrome de Ganser. Se trata de cuadros clínicos, psicógenos en buena
parte que surgen en determinadas situaciones. Al examen se revelan
prontamente como fraguados, con manifestaciones impresionantes y
respuestas de lo más insensatas y como calculadas para producir la
impresión de desvarío extremo. En la pseudodemencia suele presentarse
una conducta infantil (puerilismo) o propensión al chiste y actitudes de
payaso (clawnismo). Aquí, como en todas sus manifestaciones, se confunde
insensiblemente con la histeria y con la simulación.
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· PSICOPATOLOGÍA

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Intelligenz», Neroenarzt, 1964, Nª 1.
Entwicklungsstorungen

CAPÍTULO XIII

PERSONALIDAD Y PATOLOGÍA MENTAL

1. IN1RODUCCIÓN

En el presente capítulo no intentamos desarrollar el tema de las
anormalidades de la personalidad, que forma parte de la psiquiatría
especial Lo qu~ expondwmns aqui son Jos conceptos ge&W!l'a&les acerca
de la relación dela personalidad con los desórdenes psíquicos. En todo
enfermo -de psiquiatría lo mismo que de medicina o cirugía- es preciso
conocer su natural, pues de éste depende la fisonomía de la dolencia,
y a veces la dolencia misma.
Como sistema de disposiciones individuales dominantes según
el cual se ordena y manifiesta la vida anímica en lo que respecta a la
espontaneidad, la impresionabilidad y el modo de reaccionar distintivos
de cada sujeto, se comprende que la personalidad es inseparable de la
constitución. En efecto, las propiedades de la personalidad -y los rasgos
del carácter con que se manifiestan- dependen fundamentalmente del
aspecto vital de la complexión. Ciertamente, esto no excluye que la manera como se estructuran ciertas propiedades pueda ser más o menos
influida por la educación (en sentido amplio). Tal influjo es evidente en
lo que respecta al ethos, o aspecto espiritual de carácter, no así en lo que
atañe al temperamento, sujeto al imperio de la vitalidad.
A fin de prevenir equívocos conviene recordar incidentalmente,
primero, que la pereonelidsd es por definidán una rotalidcrd,de modo
que resulta pleonástico hablar de la «la personalidad total»; segundo, que
personalidad no es lo mismo que el conjunto de la vida anímica, como
suele entenderse a menudo, sino el modo peculiar de funcionar de ese
[205]

PSICOPA TOLOGÍA

206

conjunto: así, no es personalidad la capacidad de percibir, pensar, querer,
etc., sino percibir, pensar, querer, etc. de manera diferente un individuo
de otro.
A continuación consideramos los puntos siguientes: 12, constitución y personalidad; 22 formación del carácter y predisposición morbosa; 3º, personalidad y psicosis; 42, personalidad y reacciones y desarrollos psíquicos anormales; 52, caracterografía y pruebas de la personalidad.
1

2. CONSTITUCIÓN Y PERSONALIDAD
La correlación entre la estructura anatomofisiológica y el modo de ser
anímico del individuo se reconoce y avalora en medicina desde los tiempos de Hipócrates. En la psiquiatría contemporánea Krctschmer ha
determinado con acierto la frecuente afinidad que existe entre algunos
tipos de constitución corporal y ciertas enfermedades mentales y tipos
de temperamento. Respecto a la relación entre los tipos de constitución
pícnico, leptosomo, atlético y displástico y la psicosis maníacodepresiva, la esquizofrenia y la epilepsia, trataremos en la parte especial.
Asimismo, dejamos para el estudio de la personalidad anormal los tipos
cicloide y esquizoide. Ahora nos referiremos a la correlación entre ia
constitución corporal y el temperamento, o sea la afinidad entre los tipos
pícnico y ciclotímico, leptosomo y esquizotímico, y atlético y viscoso, según Kretschmer, cuyas tipologías no son las únicas importantes, aunque
sí las más útiles en psiquiatría.

12• El temperamento ciclotímico se distingue por las propiedades
siguientes: a) predominio de la vida afectiva, con alegría y tristeza más
fáciles de provocar y exteriorizar que la cólera; b) oscilación entre la
movilidad y el reposo desahogado, con actividad que puede ser eficaz,
pero desigual, revelando en unos casos espíritu práctico y en otros
proclividad sensual; c) psicomotilidad adecuada al estímulo, flexible,
natural, como los movimientos corporales y la mímica; d) contacto
inmediato con el ambiente, sociabilidad fácil y tierna.
La constitución pícnica se caracteriza por lo siguiente: talla bajo
o mediana; amplio desarrollo de las cavidades cefálica, torácica y
abdominal; ángulo costal romo; extremidades relativamente cortas;
abundante tejido adiposo, sobre todo en el tronco; cabeza redonda con
vértice aplanado, cabello fino y frecuente calvicie; cara ancha, facciones
blandas, cuello grueso y corto.

PERSONALIDAD

Y PATOLOGÍA MENTAL

2f17

22• El temperamento esquizotímico tiene como propiedades principales: a) en la vida afectiva la sensibilidad interior es delicada con frialdad exterior ( «psiquestesia autística» ); b) oscilación entre el sobresalto
intempestivo y la tenacidad infatigable; c) psicomotilidad a menudo
inadecuada al estímulo, egocéntrica refrenada, coartada, rígida, con
-nruVmirerta.r.; 1.urpmcl~ \vrpt:~.,·y ufmi1\..a 1~h;i~, \-u -qü~ -:;:;v ~;..~¡~y~ 1
posibilidad de ejecutar hábilmente movimientos finos y complicados;
d) en el aspecto social, timidez, susceptibilidad o indiferencia, frialdad,
propensión a despreciar, y en raros casos, alta espiritualidad y porte
exquisito.
A la constitución leptosómica corresponden talla alta o mediana,
cuerpo estrecho, sobre todo en la cintura escapular; tórax largo y aplanado; ángulo costal agudo; extremidades largas y delgadas; cabeza
relativamente pequeña con abundante cabello; cara estrecha en forma de
huevo, nariz delgada, larga y puntiaguda; tejido adiposo escaso en todo
el cuerpo y piel seca.
&~

3º. El temperamento viscoso tiene estas propiedades: a) una vida
afectiva estable, poco sensible a los estímulos, flemática, con explosiones
de cólera más frecuentes que en los otros tipos; b) natural pasivo,
perseverante, sin elasticidad ni presteza; c) psicomotilidad tranquila, lenta, hasta la extrema pesadez, salvo en las crisis de cólera, con movimientos corporales -seguros y vigorosos; CiJ expresión veroai y trato pausaúos,
monótonos y laboriosos.
Los rasgos principales de la constitución atlética son estos: talla
elevada o mediana; esqueleto recio y musculatura vigorosa; tronco
trapezoidal, hombros anchos y sólidos, lo mismo que las extremidades,
manos y pies grandes; cabeza alta y maciza, con vértice abovedado y
cabello vigoroso.

3. FORMACIÓN DEL CARÁCTER Y PREDISPOSICIÓN MORBOSA
El carácter es la forma que adquiere la personalidad por influjo del ambiente y la autodeterminación sobre las disposiciones hereditarias. Entre
las múltiples potencialidades biológicas de la personalidad, diversas y
hasta opuestas, unas se actualizan y desarrollan más o menos, otras quedan
latentes o se manifiestan débilmente en el carácter. El resultado depende
en parte de la influencia del ambiente, de las situaciones en el curso de
la vida, de modo que toda propiedad del carácter es genotípica por su
raíz y fenotípica por la atmósfera que le da pábulo. La acción del medio
puede, pues, contribuir a reforzar o debilitar las propensiones normales

208

PSICOPATOLOGÍA

y anormales. Tratándose de las desviaciones psicopatológicas, lo que
interesa en este proceso es lo relativo a los rasgos anormales, a las
irregularidades de la conducta y a las manifestaciones neurósicas.
Las condiciones en que se desarrolla el individuo, desde la infancia, contribuyen a formar el carácter, con crisis o sin ellas. Principal._-;-;~~-.--.~- ~-J.' 1i'ivu1v u1~- .,\.::1-; ü'c- vi\1ü-y-d\:;- Lmrrpurtcfrsl!" ck"-1bs-alversu~ miembros de la familia, sobre todo los padres, repercuten en la formación del
carácter. La imitación, la sugestión, el ascendiente, el cariño y los otros
sentimientos y emociones que despiertan en el alma del individuo en
crecimiento contribuyen a la organización o desorganización de la personalidad, a aumentar o disminuir la vulnerabilidad de sus puntos débiles, a refrenar, desatar o complicar sus proclividades.
Ante la misma situación los individuos pueden ser impresionados y reaccionar de maneras muy distintas a causa de las diversas
disposiciones innatas y de las actitudes adquiridas por influjo de experiencias similares. Tales experiencias previas llegan a constituir una
verdadera asimilación autoplástica: hasta cierto punto estampan o moldean
la receptividad y la conducta del individuo, configurando su destino.
Herbart, adelantándose a Freud y a Pavlov, ha reconocido que «cada
reacción, una vez provocada por lo externo, guarda una determinada
autonomía en el alma, una existencia en cierta forma y con cierto poder
de mostrarse en el alma».
a· a.mu1eme inriuye soóre ei' uesuno personal"tanto de una manera directa, condicionando propensiones, hábitos y creencias adquiridos pasivamente, cuanto de una manera indirecta, estimulando la voluntad autónoma y el criterio propio. Así, la educación es capaz de fomentar
ora la vida descendente y las propensiones morbosas, ora la vida
ascendente y sana, promoviendo la inhibición de lo indeseable y el vigor
de las fuerzas integradoras del yo libre. De esto resulta que en sujetos
cuya predisposición innata a la anormalidad del carácter o a las reacciones anormales no es muy fuerte, el influjo del ambiente en la niñez
y la juventud puede ser más o menos decisivo para que se actualicen
o no tales manifestaciones negativas.
Si la influencia del ambiente es desfavorable a causa, p. e., de
las irregularidades de la conducta o de la personalidad anormal de los
padres, los hijos, sobre todo los predispuestos, imitarán tales modelos
y se identificarán con sus peores propensiones. En cambio, si los padres
son equilibrados y de buena conducta, en la estimativa de los hijos·
prosperarán las mejores cualidades, y en el caso de que en alguno de
estos exista ta propensión a la anormalidad, su manifestación por lo menos
será parcialmente atenuada. No se explican de otra suerte hechos sociológicos como el que ofrecen las personalidades explosivas, frecuentes en

PERSONALIDAD

Y PATOLOGÍA

MENTAL

209

las familias de los epilépticos: mientras que en las capas sociales superiores
apenas causan perturbación, en las inferiores a menudo las explosiones
son brutales y rematan en delitos.

4. PERSONALIDAD Y PSICOSIS
Las psicosis, enfermedades mentales causadas por alteración de las
funciones cerebrales, pueden afectar en mayor o menor grado la personalidad. En otro tiempo se consideraban erróneamente las psicosis como enfermedades propias de la personalidad. En la psiquiatría actual
quedan todavía rezagos de semejante concepción, que se explica en parte
a causa de la susodicha confusión de la personalidad con el conjunto
de las funciones mentales y que en parte se justifica por algunos hechos
clínicos. Éstos consisten en que con frecuencia las primeras manifestaciones de varias psicosis son un cambio del carácter del sujeto, sea que
se transforma en conjunto, sea que se acentúan o se debilitan ciertos rasgos.
La transformación del conjunto se observa típicamente en la
esquizofrenia; la acentuación de determinados rasgos y el debilitamiento
de otros, sobre todo en la psicosis maniacodepresiva y la demencia senil.
Consideraremos primero lo que respecta a esta última, para tratar después
lo atañadero a las psico5is endógenas mencionadas fpsko...c...i.s m.anJamdepresiva y esquizofrenia).
Scheid llama desarrollo senil del carácter a las siguientes transformaciones parciales de la personalidad premórbida por influencia del
proceso demencial: ciertas actitudes, que antes eran momentáneas y
reversibles, se hacen rígidas y definitivas; determinados rasgos anormales del carácter se intensifican y se hacen predominantes por desaparecer las inhibiciones que en la personalidad premórbida los moderaban;
algunas tendencias instintivas pierden con el deterioro mental su derechura y se desvían por caminos patológicos.
En las psicosis endógenas, la relación con la personalidad tiene
fundamental importancia. Aparte que, como en otros desórdenes mentales, el carácter y la experiencia de la vida ofrecen contenido accesorio o estructuras a los síntomas, la personalidad tiene relación sui géneris con las fases de la psicosis maniacodepresíva y con el proceso
esquizofrénico.
Jaspers define la fase psicósica como algo completamente nuevo,
que se presenta par efecto de ~.ma transfarmacián profcmda, trita1, de 1a
actividad anímica, que puede durar más o menos, pero que en principio
es reversible. Se trata de una alteración distinta de los cambios que
sobrevienen normalmente en la evolución de la personalidad, la cual,

210

PSICOPATOLOGÍA

como es sabido, tiene sus fases, de acuerdo con cierto ritmo vital y con
la edad y las épocas críticas de la vida humana. Pues mientras las
alternativas del temple, las crisis y las metamorfosis del carácter conservan la calidad propia y los límítes de la estructura de la vida individual, las fases de la psicosis son algo sobreagregado, incongruente y
patológico.
Aunque las fases de la psicosis maniacodepresiva no pueden
considerarse corno simple agravación de los extremos de la afectividad
normal, es evidente en muchos casos la similitud estructural de la
personalidad anormal hipertímica y de la deprimida, respectivamente,
con las fases de agitación y depresión de esa psicosis. Bumke sostiene
que «casi siempre» existe afinidad entre el tipo del temperamento
premórbído y el tipo de la psicosis maniacodepresiva. Las investigaciones de Reiss muestran que la personalidad premórbida de los maníacos es anormalmente propensa a la alegría, y la de los melancólicos a
la tristeza; en cambio, los pacientes con fases maníacas y melancólicas
no tienen nunca una personalidad premórbida típica.
El proceso psicósico, además de ser algo nuevo en la vida mental,
es duradero e irreversible; es una ruptura biológica fundamental de la
normalidad, que interrumpe el curso de la vida personal y la transforma
incurablernente. Jaspers, a quien se debe este concepto, señala como
criterios biográficos del proceso: la aparición de lo nuevo localizable en
un momento determinado; la presencia en ese momento de múltiples
síntomas conocidos; la falta de una causa [exterior] desencadenante o
de un acontecimiento vivido cuya experiencia lo motive de manera
suficiente. No estamos de acuerdo con Jaspers en lo que respecta a la
naturaleza irreversible, incurable, del proceso, que compara a la vejez:
del mismo modo que el anciano no puede volver a ser joven, del proceso morboso no se retoma a la normalidad. La terapéutica psiquiátrica nos enseña hoy que los esquizofrénicos pueden retornar a la normalidad; y el mismo Jaspers, refiriéndose a los «procesoscerebrales»,reconoce
que «hay remisiones, intermitencias, en algunos casos tal vez curaciones».
Lo que aceptamos plenamente es que no hay transiciones o grados entre
personalidad y psicosis, sino salto, diferencia cualitativa. En consecuencia, nos parece legítimo definir el proceso como un cambio -definitivo,
progresivo o reversible- de la mentalidad, primario y bionorno (y no
psiconomo), que es heterogéneo respecto de la personalidad, aunque ésta
sea más o menos afectada con el conjunto de las funciones psíquicas.
En el proceso esquizofrénico se observa en muchos casos relación con la personalidad normal esquizotúnica o con la anormal esquizoide. Pero aquí las cosas son más complejas que en el caso de la psicosis
maniacodepresiva y los temperamentos que le son afines; pues la

PERSONALIDAD

Y PATOLOGÍA

MENTAL

211

personalidad premórbida de los esquizofrénicos en la mayor parte de
los casos no es característica. Bumke señala el hecho de que en el 70 por
100 de sus 716 enfermos esquizofrénicos, la familia no observó nada que
llamara la atención acerca del carácter antes de la iniciación del proceso.
Más importante que esto son las verificaciones de Skalweit, significativas
de que el proceso no constituye la intensificación de los rasgos
esquizotímicos y esquízoidcs, sino lo opuesto, su desaparición: «Cuanto
más esquizotímica es la constitución [personalidad] prepsicósica, tanto
mayor es el defecto esquizofrénico, precisamente a causa de la destrucción de la personalidad esquizotímica por efecto del proceso esquizofrénico,»
Como hemos indicado más arriba, en muchos desórdenes mentales es manifiesto el hecho que la personalidad premórbida predispone
más o menos específicamente a la enfermedad, así como que ésta actúa
alterando aquélla, a veces hasta el deterioro. Ambas eventualidades se
observan típicamente en las intoxicaciones crónicas, como el alcoholismo, la morfinomanía y la cocainomanía.
En general, cualquiera que sea la especie de psicosis y el tipo
de la personalidad, el estudio de cada caso concreto debe orientarse en
el sentido de precisar en qué 'momento se produce la iniciación del
desorden, con qué síntomas y qué relación hay entre la personalidad
prernérbida y la estructura y el contenido de la psicosis. A esta tarea

BimbaumllamaanálisisestructuralyKretschmerdiagnósticomultidimensional.

En realidad es un ideal metodológico que consiste en distinguir, lo mejor que se pueda, los factores patogénicos o causales de cambio, de los
factores patoplásticos o auxiliares en la composición del cuadro clínico,
atendiendo a los antecedentes y las concomitancias. Es esencial para ello
un conocimiento a fondo de la biografía y la personalidad del enfermo,
a fin de conjeturar de manera plausible lo que se explica por la acción
de la enfermedad y lo que se comprende por la intervención de motivos
de la experiencia vivida y por el modo de ser. subjetivo. Pues hasta en
las psicosis endógenas, verdaderas somatosis, el contenido y la presencia
de ciertos síntomas pueden depender parcialmente de la personalidad
y de la influencia del medio .
. He aquí abreviada la historia de un caso simple de psicosis sintomática
en que resalta claramente la combinacióndel elemento comprensible por injerencia
de la personalidad prcmórbida con el explicable casualmente por efecto de una
intoxicación medicamentosa. Se trata de un hombre de 50 años, de tipo pícnico,
oi!dó Ot: '\ltJ\·oTt'ta'Ó, nlT1=1n'\:I, =m1p1~)'\:l'Tía..'r}i'c, ·~ffa1.¿_v'i, ~";1U.ü1'Vi....~'V .¿_~ 1.... -;,.,,t::,.,i.7,..1.~--:...~
y del arte, consagrado a la vida intelectual.En su familiaabundan las personalidades
anormales, y tiene un primo doble (por padre y madre) que sufre de episodios
de delirium tremens.

PSICOPA TOLOGÍA

212

Irritable, impulsivo y perezoso hasta la pubertad, época en que cambió
algo su carácter, consagrándose al estudio y mostrando una memoria extraordinaria
y una inteligencia superior. De los 16 a los 23 años luchó tenaz y eficazmente
contra los impulsos sexuales gracias a su fervor religioso, orientando al fin su
vida en forma contraria a su sensualidad. Desde los 23 años fue dominado por
'"'~.;..,
CU.41l\..
;)J~lltplt:
upumeÍIUlJle inrfuctuosamente sus ideales de pureza;
entonces comenzó a practicar el onanismo en forma desenfrenada hasta seis meses
antes de enfermar, cuando ya declinó el deseo sexual. Tales desahogos autoeróticos
siempre se acompañaron de abundantes fantasías con mujeres lúbricas, y eran
seguidos de inmensa pesadumbre y remordimientos de conciencia.
Desde los 15 años usó anteojos a causa de la miopía, fuerte y progresiva.
Durante el año anterior a la enfermedad trabajó intelectualmente en exceso,
sintiendo continuamente fuerte cansancio, malestar general y cefalalgia, estado
que se complicó con debilidad de la visión en el ojo izquierdo, hasta que,
súbitamente, se presentó en éste una «telaraña». El oculista, después de dilatar
la pupila con atropina, diagnosticó peligro de desprendimiento de la retina. El
paciente no siguió las prescripciones del facultativo, y un día, al atravesar una
calle, tuvo de súbito la impresión de que la luna de los anteojos estaba rota en
muchos pedazos, lo que le impidió la visión distinta. Después aparecieron dos
sombras, una grande y otra pequeña, en el ojo enfermo: se había producido el
desprendimiento de la retina.
Comenzó el tratamiento, parte del cual era la administración diaria de
dos gotas de una solución de atropina. Al décimo día de este régimen, se presentó
fuerte dolor en el ojo afectado, aparentemente a causa de un orzuelo. En r~poso
absoluto y a oscuras, cerca de un mes después se presentaron fantopsias: primero,
la figura de un cuadro que había en la habitación se convirtió en una cama y
una serpiente de dos cabezas. En seguida se presentaron otras variadísimas
imágenes, abundando las escenas lascivas, los animales, bellas figuras y paisajes
campestres. Las cambiantes escenas, generalmente de vivos colores, las experimentaba el enfermo como visiones; pero por momentos reaccionaba como si
las figuras fuesen reales, espantándolas con el bastón, echándoles agua o
agarrándolas y arrojándolas contra la pared. Entonces daba a los familiares la
impresión de un delirante, que «Se ponía bravo».
Después de diez días comenzó la remisión de los síntomas, que fue
gradual. Al mismo tiempo que desaparecían el sabor a «cocaína» [atropina], la
sequedad de la boca y la faringe y la pesadez de la cabeza, se debilitaba hasta
desaparecer lo que el paciente llamó «las alucinaciones de mi locura consciente».
Las fantopsias, síntoma principal del desorden, persistían aunque los
ojos estuviesen cerrados, y al principio eran más precisas para el ojo sano, después las escenas más movidas correspondían al lado izquierdo del campo visual
y las más tranquilas al derecho; hubo, como queda indicado, episódicas pseudopercepciones conjugadas visuotáctiles, lo que nos hace pensar, junto con la ob.._~... ~:-_~-~:- :_,.,. _!.~ .::.~:--:.::::t..~ .!...-:1 ...-:~fa-.rLv'; ~-:L1 ...-f..:;1tt,~amuhl:am~ntr ut!" 1lr corrcienciá:
La aparición, la persistencia y la forma de las pseudoalucinaciones, cuyas
características psicopatológicas no es del caso pormenorizar aquí, corresponden
a un desorden funcional causado por la intoxicación con atropina, favorecido
fl.l\::

PERSONALIDAD

Y PATOLOGÍA

MENTAL

213

por el desprendimiento de la retina, el cansancio intelectual y tal vez la crisis
del climaterio viril. No se trata de alucinaciones elementales, como sería el caso
deunaalteraciónpuramenteperiférica,sinodeescenasanimadasycomplicadísimas,
con la participación de ambos ojos y eventualmente del tacto. El contenido de
las escenas es comprensible conocidos los antecedentes y las características de
la ,oersonalidaq: las lúbricas se vinculan ..e.~fic.ament:Pr.ntl
.l.(i mdí' k.; . .q\funb'
.
forzado y de lucha de los principios morales y religiosos con la invencible
propensión al onanismo imaginativo, que. cesa sólo pocos meses antes del
desprendimiento de la retina. Esto no quiere decir que se trata del retorno de
deseos reprimidos, pues nuestro enfermo no logró reprimir su fantasía y su acción
concupiscentes desde los 23 años. En suma, el factor patogénico principal es la
intoxicación; el patoplástico son en parte ciertas propensiones de la personalidad
premórbida.

5. PERSONALIDAD Y REACOONES Y DESARROLLOS ANORMALES

A diferencia del proceso psicósico, la reacción anormal y el desarrollo
anormal dependen estrechamente de la personalidad, aunque en la mayor parte de las formas de tales desórdenes psíquicos intervengan factores predisponentes de orden somático. Sin perjuicio de que en la parte
especial del Curso trataremos estos puntos, aquí daremos una idea general acerca de su naturaleza, teniendo en cuenta lo atañadero a su
vmcuracion con ia personaúdad.
12• Se entiende por reacción psíquica anormal -dinamismo axil de
las psiconcurosís- los-desórdenes mentales provocados por la repercusión (principalmente afectiva) de los acontecimientos, con estrecha
dependencia temporal y significativadel cambio-reversible en principiocon respecto a la situación. La entidad que tiene el hecho provocador
para la vida subjetiva y la especificidad del contenido de la reacción como
respuesta psicológica son, en parte, comprensibles; pero la conmoción
emocional y los cambios corporales que produce son, principalmente,
explicables como manifestación vital.
Al decir que la reacción es provocada por los acontecimientos
y que es necesario que exista una relación temporal entre ambos, no se
quiere significar que siempre o en la mayor parte de los casos sea un
único acontecimiento el determinante: generalmente son varios, más o
menos afines, desempeñando uno el papel de factor precipitante de la
manifestación aguda, En todo caso, aquí es pertinente la advertencia .de
Whitchorn, de no caer en la tentación de atribuirlo todo a un solo
acontecimiento dramático personal o a un traumatismo impersonal, sin
penetrar en la intrincada urdimbre de la historia del sujeto.

214

PSICOPATOLOGÍA

Por otra parte, además del reflejo vital o fisiológico, la reacción
implica otros factores extrapsíquicos, predisponentes y consumadores del
desorden. Jaspers dice a este propósito que cuanto más comprendemos
el acontecimiento vivido, tanto menos comprensible resulta la «transposición» del fenómeno psicológico en alteración patológica, que no puede menos de ser concebida teóricamente sino como condicionada
causalmente.
La reacción psíquica anormal, en su aspecto comprensible,
depende de las peculiaridades de la personalidad, tanto por el sentido
de los síntomas, cuanto por algunos aspectos psicológicos de la estructura y del contenido que revela: cada cual responde a los motivos o
circunstancias actuales de acuerdo con las propensiones de su carácter.
En lo que respecta al sentido, la reacción pone en evidencia las finalidades prevalentes de la estimativa personal; en lo que atañe a la estructura, refleja la actitud distintiva con que el sujeto enfrenta las situaciones; y en lo relativo al contenido, muestra la elaboración de la experiencia individual, en parte asimilada y en parte inasimilable, con acontecimientos que se añoran y se quisieran revivir o que se repudian
íntimamente y se quisiera no haber vivido.
Los acontecimientos externos que suscitan la reacción no deben
ser considerados como causa suficiente, sino como factor que precipita
o activa una respuesta desproporcionada al estímulo, cuya posibilidad
de realización depende de condiciones predisponentes de la personalidad y de la constitución psicofísica del sujeto. Además de las condiciones predisponcntes innatas -y sumidas con ellas- intervienen las adquiridas, entre las cuales tienen especial importancia los cambios de la
resonancia afectiva que promueven ciertos acontecimientos por causa de
vivencias afines anteriores («reacciones de trasfondo» de K. Schneider),
y lo que Lcuner llama «aceleración»del desenvolvimiento personal, debida al influjo del ambiente adverso a la gradual maduración. Esto se
observa particularmente en las grandes ciudades, donde, desde principios de este siglo, la civilización técnica da a la vida un ritmo apresurado
que perturba el desarrollo psíquico de niños y jóvenes.
Kurt Schncider considera que sólo las reacciones frente a conflictos interiores están ligadas a determinadas personalidades, mientras
que las reacciones a acontecimientos externos son susceptibles de
presentarse en todos los hombres. Este criterio no nos parece justificado,
si bien ciertas reacciones frente a acontecimientos tremendos pueden
presentarse con un mínimun de predisposición personal. Lo que pasa
es que Schneídor da una significación demasiado amplia al término
«reacción anormal a los acontecimientos»; al contrario de Jaspers, quien
llega al extremo de llamar «psicosis» a tales reacciones.

PERSONALIDAD

Y PATOLOGÍA MENTAL

215

Un ejemplo demostrativo de la importancia que tiene la predisposición
del sujeto y de la especificidad psicológica de las reacciones, es el siguiente. Se
trata de una joven de 19 años, particularmente frágil somática y psíquicamente,
de personalidad asténica, muy reservada. A Ios 8 meses tuvo eczema en todo
el cuerpo, que duró medio año (sanó con cambio de clima). A los 18 meses de
__ Y!"~;lb · ol i>cn"'n~n ,,,,,, º"'f."
..'t.."!."J?~1!'_"_!!_l:_¡
~1:íL"3Úriili•ma.raída.,11irif'.n~~"S.9-"!'-"
le produjo le impidió reanudar la deambulación hasta los 3 año~. A los• 3 años
tuvo tifus,ya los 12, escarlatinacomplicada con nefritis.Mesesdcspuésfue operada
de amigdalitis y de vegetaciones adenoides. A los 13 tuvo sarampión. A los 14
se inició la menstruación, que siempre ha sido irregular (prolongada) y dolorosa.
A los 15 se fracturó la falange del anular por una caída. A .los 16 tuvo anasarca,
fiebre y dolores al costado izquierdo durante 20 días, lo que se repitió al año
siguiente, produciéndose una complicación pulmonar, que duró más de 2 meses
(el dolor persiste,atenuado por temporadas, hasta el presente). A los 18, apendicitis
supurada (operación), que, al decir de la enferma, ha dejado como secuela
gastralgias frecuentes. Después, forunculosis en el tórax e infarto de los ganglios
inguinales. A los 19 se agrava la gastralgia, con vómitos frecuentes, y el dolor
al costado; reaparece la fiebre y presenta cefaleas frecuentes, así como retención
de orina por períodos. El examen físico reveló que no se trataba de un proceso
tuberculoso.
A los 7 años sufrió un terror nocturno de extraordinaria intensidad, con
prolongada resonancia. A los 13 cambió de país con su familia, sintiendo gran
nostalgia por su patria. Fue puesta interna en un buen colegiocon sus dos hermanas,
no pudiendo resistirlo más de un mes. Externa en otro colegio, sacó el primer
tfJfü.'27\::-r¿g·¡-.;5"v-u~..;-...-r.!ti :... , ~:--"~.!:-.:-:_~2._: ::~:-.::: :-_...:J__:-_
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en un colegiosino ocho días. Nuevamente en el Perú, no terminó el año de estudios,
externa, simplementea causa de la fractura dela falange del anular. Al año siguiente
(16 de edad) cursó los estudios con regularidad. Enfermó el padre, y la joven
reaccionó con anormal inquietud hasta que se recuperó el enfermo. A causa del
estado en que quedó después del anasarca, la llevaron a su patria, donde mejoró.
Volvió a Lima, se enamoró de un profesional, y seis meses después, «de un día
a otro», sin cambio de palabras, la dejó. Esto le produjo una reacción anormal
de tipo depresivo, que le impidió salir de la casa durante tres meses. Dice que
quedó «completamente deshecha y cambiada». Reanudó su vida social al llegar
el día de su cumpleaños, pero permanecía deprimida y sin interés por nada. Siendo
muy religiosa, pasó ocho meses sin cumplir con la iglesia. El congreso eucarístico,
con todo el movimiento que produjo en la capital, reavivó su devoción. A los
18 años se enamoró de otro joven; con esto, poco a poco fue retornando a su
modo de ser normal. Un año después, discordias familiares y rencillas con el
enamorado, provocaron nueva reacción anormal, en la que predominan los
síntomas corporales, insomnio, ideas hipocondríacas de caer en la invalidez,
aversión a los parientes consanguíneos. El estado se agrava y obliga a internarla.
Toda la corta biografía de esta joven es una cadena de reaccionespenosas:
Unas mas 0 menos normáíes, ÓtTaS "rrancamenre anorutáies, l.Ull ;;151~~1~a.:.1~u1
contenido y estructura comprensibles psicológicamente; pero cuya desmesura y
cuyas resonancias vitales sólo se explican considerando la enfermiza constitución
corporal de la paciente.

216

PSICOPA TOLOGÍA

2º. El desarrollo psíquico anormal depende estrechamente de la
personalidad; su estructura psicopatológica es una prolongación del
despliegue unitario del carácter, prolongación ciertamente desmesurada,
pero concorde con la estructura del temperamento y la estimativa del
sujeto, al extremo que Jaspers la llama simplemente «desarrollo de una
personalidad», que opone al proceso psicósico. Señala las experiencias,
los motivos y acontecimientos como circunstancias suficientes para la
comprensión de los hechos psicopatológicos que manifieste el sujeto, así
como la falta de síntomas propios de un verdadero proceso.
En correspondencia con tales fundamentos, el desarrollo psíquico
anormal se distingue por las siguientes características: a) despliegue o
crecimiento, en conformidad con la edad y el estilo de vida del sujeto;
b) relación de la disposición con el medio ambiente en forma de un destino comprensible con la debida información biográfica; c) reacción de
la disposición personal, que conserva igual su naturaleza con respecto
a las experiencias o acontecimientos vividos, aunque descarriándose de
la realidad; d) elaboración y configuración de los síntomas en forma
correspondicn te a la manera de ser del sujeto, quien se identifica con
su desmesura.
·
Así podemos comprender que surjan ideas sobrevaloradas,
concepciones desaforadas, modos de sentir torcidos y proclividades
enormes, p. e., la amargura, el despecho resentido, la suspicacia
prevaleciente, el orgullo desmedido, el ánimo querellante, los celos, la
desconfianza y medidas defensivas anormales. En la mayoría de los
individuos en quienes prosperan los desarrollos psíquicos anormales se
puede verificar que su carácter muestra en el aspecto ético y social
lineamentos fuertes, esténicos, de orden positivo, valiosos, que no se
compadecen con otros lineamientos débiles, asténicos, negativos, que
hacen vulnerable el equilibrio psíquico del sujeto y eventualmente lo llevan a buscar una compensación exagerando ilusoriamente la importancia
de los primeros (los valiosos).
Una señora lcptosorna, de 55 años, motivo de una peritación nuestra
por no consid eraria normal la familia, nos ofrece el caso de un desarrollo
querellante. De origen modesto, permaneció interna en un colegio también
modesto, desde los 8 hasta los 15 años, sin conocer las dulzuras de la vida familiar.
Del internado pasó, con intervalo de un año más o menos, a constituir un hogar,
casándose con un hombre trabajador, pero pobre por entonces. Tuvo que vivir
con ~os s~egros, casi «como una esclava», durante los primeros tiempos del
matnmomo. Once años desnuás camhi_n_L~_fott!.1n.~_t!el~ipm~ ..r.izanrlrL~n&1r.,~Y.
hijos.
. . Desde pequeña no conoce sino la vida prosaica, sin alegría, siempre
pesimista. Casada, su amor se apaga pronto y, fría y desapacible, no trata de

PERSONALIDAD

Y PATOLOGÍA

MENTAL

217

conservar el del esposo. Con la prosperidad económica,la convivencia en el hogar
se agrió más y más, hasta producirse una irreparable desunión del esposo, quien
acabó por enviarla al extranjero cuando ella tenía 35 años, con pretexto de colocar
allá a los hijos en internados famosos. No tardaron en surgir conflictos entre ella
y sus hijos, tan graves, que obligaron al esposo, a petición de ella, a la dispersión
de la familia. Se aburría donde estaba y cambiaba de residencia, en una y otra
ciudad. Entre tanto murió ef esposo en ef Perú, cuando ella tenía 40 años. Medio
lustro después, regresó ella a su patria, y poco más tarde casó a su hija. Con
el nuevo matrimonio vivió poco tiempo pues grave discordia con la hija tuvo
por consecuencia la separación. Desde entonces vive sola, cambiando de hoteles
y pensiones.
El carácter de nuestro sujeto tiene como rasgos dominantes: laboriosidad
y pertinencia extraordinaria, falta de freno y de miramientos, egocentrismo a la
vez frío e impetuoso, natural descomedido y vidrioso, suspicacia, y un fondo
de inseguridade insuficiencia personal, que es el lineamiento débil, asténico, de
su carácter.
Tiene un hermano y una hermana: con el primero no cultiva la menor
relación,ni sabe dónde vive; con la segunda está reñida desde hace mucho tiempo.
A sus hijos los mira como enemigos, salvo veleidades interesadas, tratando de
desheredar a uno, enjuiciando a otros, alejada de todos y empeñada vehementemente en un proceso judicial escandaloso. No tiene ninguna amiga íntima, pues
declara: «no me nace intimar»; en general, prácticamente carecede actividad social
desinteresada. La única amiga que tuvo de trato frecuente durante una temporada,
es ya su enemiga y ha tenido con ella una querella judicial. Con los representantes
de su es_poso en el extranjero siempre fue desconfiada y arisca: otro tanto con
la servidumbre y los vecinos, en todas partes.
A los 53 años, al fin del climaterio, tuvo una crisis mental de tipo paranoide-depresivo, con diversos síntomas somáticos y nerviosos.Y desde entonces
hasta dos años después, cuando la examinamos, conservaba cierto grado de
depresión y un poderoso ánimo de querella, con ideas delusivas residuales; ánimo
que se ejercita principalmente contra uno de sus hijos, a quien considera usurpador
de la fortuna familiar, remate de una larga cadena de disensiones con todos los
parientes. Hace imputaciones calumniosas, probablemente con ilusiones del
recuerdo, a todas las personas que obstaculizan o frustran lo que considera la
defensa de su derecho: a los abogados que la defendieron en los incidentes
anteriores de su procesomanía, a los jueces, a los médicos. Publica y difunde
folletos difamatorios, en los que adultera los hechos en su afán de reivindicación.
En esta vida la unidad es perfecta entre la personalidad anormal del
fanático egocéntrico y el desarrollo querellante, que convierte a la paciente en
antagonista sañuda hasta de sus propios hijos.
6. CARACTEROGRAFÍA Y PRUEBAS DE LA PERSONALIDAD

El estudio de la personalidad se hace en la práctica, ora a hilo de la
investigación de las anormalidades que presenta el paciente, ora

218

PSICOPATOLOGÍA

separadamente con propósito de ahondar en el conocimiento de su
idiosincrasia. En uno y otro caso lo que puede determinarse o conjetu- .
rarse con relativo acierto es la manifestación de la personalidad, o sea
el carácter, tal como lo entendemos. Por eso llamamos caracterografía
al estudio del concreto modo de ser individual. Para llevarlo a cabo se
requieren de parte del pesquisidor experiencia de los hombres, vocación
psicológica, conocimiento del saber alcanzado en la materia y de los
correspondientes métodos técnicos, y sobre todo intuición y crítica. El
fin cardinal es lograr una imagen realista de la configuración y las
posibilidades de la espontaneidad, de la impresionabilidad y del modo
de reaccionar del sujeto examinado.
Aquí sólo podemos esbozar las líneas generales del tema de la
caracterología práctica, objeto de tratados especiales, y al cual hemos
consagrado un libro, que figura en la bibliografía.
lº. El análisis de la estructura del carácter se endereza a discernir y evaluar las manifestaciones personales en la medida que revelan
rasgos y lineamientos del temperamento y del ethos. Tales manifestaciones son asequibles directamente, en el sujeto mismo, y de manera indirecta, por la información que éste proporciona y la que se obtiene de
otras personas; comprenden los siguientes aspectos:
a) La expresión, que exterioriza el alma en la fisonomía, la mímica, los ademanes, la actitud, el vestido y la presentación personal, los
modales, la escritura y la palabra.
b) La acción, como forma y contenido de la conducta, las obras
y los documentos personales.
c) La comunicación, establecida en el diálogo de las entrevistas,
encaminando el interrogatorio hacia el esclarecimiento de la manera cómo el sujeto es impresionado e influido por las cosas, las personas y las
noticias; de la tabla personal de valores; de las ideas directrices, los ideales y planes; de la concepción del mundo; del sistema de motivos y móviles de la conducta; de los sentimientos y tendencias instintivas
dominantes; de los conflictos y dificultades, tanto exteriores cuanto
interiores.
d) La biografía, hecha en parte con los datos subjetivos asequibles en la comunicación y en parte con las informaciones de las personas
mejor enteradas y más fidedignas que puedan colaborar, constituye la
urdimbre cronológica del tejido de la vida personal, con todos los

PERSONALIDAD

Y PATOLOGÍA MENTAL

219

acontecimientos caracteroplásticos y con los cambios, las cnsis y
metamorfosis inherentes a la evolución individual. La pesquisa de los
datos biográficos y la exposición de los resultados se orientarán en el
sentido de reconocer que el conocimiento del pasado es importante en
la tarea coracterográfica no sólo por la repercusión de la experiencia vivida ayer, sino porque ofrece una imagen representativa del modo peculiar de enfrentar los acontecimientos, cómo el natural tolera o se deja
influir por las situaciones significativas, cómo influye sobre ellas y acaso
cómo las provoca o las crea.
e) La interpretación es la etapa terminal del análisis estructural
del carácter, en sí obra de síntesis (como lo es en parte la composición
de la biografía): coteja, articula e integra todos los datos sintomáticos
de la personalidad. El ideal es llegar a reducir a términos precisos un
diagnóstico de la psicología del sujeto a base de lo comprensible y lo
explicable de su ethos y de su temperamento, en relación con su contextura física, el escenario de su vida y su propio yo: la diferenciación
progresiva de rasgos y lineamentos, la formación del estilo, los puntos
débiles y fuertes del natural, así como las desviaciones y quiebras de
la integración personal y el porqué de las mismas. En esta síntesis, cuyo
acierto depende principalmente del instinto psicognóstico del observador, es menester guardarse de los prejuicios teóricos y de la estrechez
de ios sistemas tipológicos, que casi siempre reducen fa compleja textura de las propensiones a una supuesta propiedad o tendencia fundamental o a un esquema deductivo, ajenos a la jugosa variedad de las
vidas.
·
2º. Existen medios técnicos para estudiar las manifestaciones
caracterográficas, así como para provocarlas deliberadamente. En efecto,
se dispone de procedimientos para descubrir las peculiaridades personales en las objetivacionesespontáneas de la subjetividad,p. e., los escritos,
que puedan dar datos tanto en el aspecto físico cuanto en el espiritual,
según que se analicen, respectivamente, con los recursos de la grafología
o las enseñanzas de la documentación psicológica. Por otra parte, la
psicotecnia dispone de un arsenal de métodos para suscitar reacciones
sintomáticas de la personalidad, las llamadas pruebas proyectivas, que
consiguen respuestas indirectamente significativas de las disposiciones
íntimas. Estas son las que consideramos en seguida, con propósito de
que el lector tenga una noción precisa de lo que en realidad es disciplina
propia del psicálaga dirtico.
Las pruebas proyectivas sirven para verificar un escrutinio parcial
o sistemático de la personalidad, en la medida de lo factible artificial-

220

PSICOPATOLOGÍA

mente. Algunas, a causa de la misma imprecisión de sus reactivos,
favorecen que se pongan a descubierto tensiones, preferencias, valoraciones, móviles y aspiraciones bastante concretos y diferenciales. Todos
los experimentos de esta clase, además de los indicios que proporciona el contenido de las respuestas -a veces inalcanzables de otra manera-, por la relación personal que se establece al practicarlos, sirven para
informarse de la manera como se desenvuelve el sujeto frente a tareas
determinadas y a situaciones ambiguas.
Examinando el conjunto de las pruebas proyectivas se puede
reconocer que su concepción obedece a dos tendencias fundamentales:
en unas predomina el propósito del sondeo de la personalidad tratando
de aislar fragmentarios rasgos merced a reactivos precisos, a fin de obtener una información caracterográfica incuestionable y con los requisitos
necesarios para el estudio sistemático, comparativo y estadístico; en otras,
la aspiración principal es suscitar respuestas que reflejen lo más
significativo de la personalidad, a fin de sorprender en la involuntaria
exteriorización de las propensiones, el orden arquitectónico del carácter,
las líneas directrices del estilo personal. En las primeras los datos son
objetivos y apropiados para la elaboración científica, pero de poca
importancia para aprehender el conjunto; en las segundas la perspectiva es el conjunto, proficua para la aprehensión sintética, pero no para
un juicio seguro, pues resulta entonces difícil discernir lo que proyecta
el sujeto examinado de lo que proyecta el examinador. El ideal sería un
sistema de pruebas que reuniera el máximum de datos precisos con la
máxima penetración en profundidad.
El hecho es que en la actualidad el sistema de pruebas proyectivas está aún en su etapa inicial. En consecuencia, su aplicación no
constituye sino un medio auxiliar útil para el estudio de la personalidad, estudio que debe basarse ante todo en el análisis concienzudo de
la expresión, las acciones, la obras, los documentos, el trato y la biografía
del individuo. En general, las pruebas psicotécnicas tienen valor semejante al de los da tos del laboratorio clínico: ambos ofrecen información
apreciable para el diagnóstico, pero, por regla, ni las unas ni los otros
hacen por sí el diagnóstico.
Entre los muchos sistemas concebidos para explorar la personalidad algunos son particularmente recomendables en la práctica
psiquiátrica, siempre que sean interpretados por un profesional profundamente versado en la aplicación y en la teoría del respectivo instrumento
psicotécnico. Aquí sólo pretendemos dar una noción elemental a los
estudiantes acerca de los principales.

PERSONALIDAD

Y PATOLOGÍA

MENTAL

221

a) El método de las asociaciones de Jung, el más antiguo de todos,
se practica con una lista de cien o más «palabras estímulo», que se enuncian una por una, pidiendo al sujeto que responda de inmediato y sin
reflexión con la primera palabra (una sola) que se le ocurra. Se anota
cada respuesta, el tiempo de reacción en quintos de segundo y eventualmente las reacciones emocionales. Se analiza et resunaúo úesóe
diversos puntos de vista, que ha establecido Jung y que cada investigador puede multiplicar de acuerdo con su experiencia y los problemas del caso clínico. Rapaport ha perfeccionado la elaboración de los
resultados.
b) El psicodiagnóstico de Rorschach es el método que reúne las
mayores garantías de precisión y amplitud, con un mínimum de
subjetividad en la interpretación del resultado. Consiste en presentar al
paciente sucesiva y ordenadamente diez imágenes (simétrica cada una),
cinco en negro y blanco y cinco en colores, pidiéndole que diga libremente qué le parecen. Se anotan todas las respuestas y después se analizan los resultados reduciéndolos a fórmulas. Así se aprecia el modo
de apercepcíón, la calidad de las respuestas y el contenido concreto de
las mismas. La interpretación permite conjeturar de manera plausible una
serie de características bastante significativas.Se puede afirmar esto porque se ha comprobado que estudiando independientemente el mismo
caso largamente, p. e., con el psicoanálisis,y comparando las conclusiones
con la interpretación psicodiagnóstica, las coincidencias son sorprendentes. Además el método es susceptible de perfeccionamiento ampliando el fundamento estadístico de las correlaciones originalmente verificadas por Rorschach en un número de casos no muy grande.
c) El test de apercepción temática (TAT) de Murray, consiste en
mostrar separadamente al sujeto una serie de veinte láminas, diez en la
primera sesión y diez en la segunda, uno o dos días más tarde (diez
son sólo para hombre, diez sólo para mujeres y diez para ambos sexos).
Después de examinar cada lámina, que contiene una escena algo ambigua,
el paciente debe componer una historia a base de lo que ha visto:
antecedentes y desenlace. Así se puede apreciar, entre otras cosas, el
carácter representado con el cual aparentemente se indica el sujeto; la
clase de fuerzas exteriores a las que es sensible el héroe o que suscitan
las emociones que se le atribuyen; y la naturaleza del desenlace, feliz
o deszradado,trágico o cómico.. etc. Esto da idea de cómo el TAT consigue
que el sujeto refleje su modo de sentir y reaccionar en ficciones
comprensibles. Su desventaja es la falta de una escala de valoración de
las respuestas. Diversos investigadores han intentado llenar tal vacío,

222

PSICOPATOLOGÍA

luchando con la dificultad de la índole muy subjetiva de gran parte de
las respuestas, acaso las más significativas. Es sugestiva a este respecto
la iniciativa de Guerra, para emplear una notación y un cómputo de los
resultados análogos a los usados en el psicodiagnóstico de Rorschach.

~,' z.a- p1¡¡r,¡}"'- .._v;¡1~-,.¡;-ü1iiíc:cd1::- N áii.t::-gg-:,t: Ó-d'S'cf err una 1b:~a semejante a la que hemos preconizado hace más de cuarenta años: la expresión de la personalidad en el dibujo. El método de Wartegg consiste en
invitar al sujeto a que complete con dibujos ocho cuadros en los cuales
sólo hay algunos elementos figurativos simples: un punto, un cuadrado,
pequeñas líneas rectas o curvas. Como el TAT, aunque en menor grado,
la interpretación tiene un amplio margen subjetivo, susceptible de
reducirse con el perfeccionamiento de las bases de referencia, fundadas
originalmente en las investigaciones de Warkgg en 1.000 individuos, y
completada por las investigaciones de Schlegel en 712. En todo caso, tiene
más fundamento de referencia que la proyección de la personalidad en el
dibujo de la figura humana, método también recomendable, propuesto
posteriormente por Machover. Ambos son instrumentos de pesquisa
estimulantes para ahondar en el conocimiento del poder autosimbólico
de la personalidad. Hay una variante de la prueba de Wartegg debida
a Biedma.
t:J Li' uiü~rw;&u ue tas tenaenctas ce 5zonar es un melodo que,
a pesar de su muy discutible fundamento teórico, puede ser fecundo.
Consiste en mostrar al sujeto seis series de ocho fotografías de cabezas
de enfermos y anormales de la mente, pidiéndole que escoja cada vez
dos simpáticas y dos antipáticas. La elección es significativa de las
disposiciones por lo que resulta atractivo y repulsivo. Desgraciadamente,
a la exactitud de las respuestas no corresponde un criterio de interpretación fundado de manera inductiva.
f) La prueba de la expresión desiderativa de Pigem se practica
preguntando al sujeto bajo qué forma desearía regresar a este mundo,
si pudiese elegir entre todos los seres animados y los objetos inanimados, excepto la figura humana. La respuesta se completa pidiendo al sujeto que explique cómo es el objeto escogido, suponiendo que el examinador no tuviese la menor idea de dicho objeto, y por qué lo elige. La
primera respuesta es el «símbolo desiderativo»; la segunda, la «explicación desiderativa». Se requieren varios símbolos y explicaciones de la
uusrna persona para lograr una «constelación desiderativa», la cual se
completa con una serie igual de respuestas acerca de lo que no quisiera ser. Pigem ha precisado siete formas fundamentales de preocupación,

PERSONALIDAD

Y PATOLOGÍA

MENTAL

223

que concuerdan con las formas de vida de Spranger. La prueba de la
expresión desiderativa es sencilla y negativa; puede perfeccionarse
verificando correlaciones empíricas. Oswaldo Robles completa la prueba
desiderativa, profundizando la significación de los datos que ella ofrece.
g) La de Pfister, prueba de las pirámides de color, tiene como fundamento la significación simbólica y psicológica de los colores. Consiste
-según la modificación introducida por Heiss y Hiltmann- en presentar
al sujeto 24 series de laminillas cromáticas, de diferentes tonos y de 15
laminillas cada serie, dispuestas al azar sobre una superficie (papel o
cartón), para que «elija los colores que le gustan» y construya con las
laminillas respectivas tres pirámides. Con esto se consigue determinar
en cada caso, a través de las preferencias cromáticas, las peculiaridades
de su personalidad. En la valoración interviene también el aspecto
configurativo; es decir, el tipo o tipos de pirámides construidas, y otros
factores más. Se pretende investigar con este método, fundamentalmente,
el estado de ánimo y las características afectivo-instintivas de la
personalidad. Es una técnica cuya aplicación está en pleno desarrollo,
particularmente en Alemania, pero las experiencias realizadas hasta el
presente la reputan ya como un valioso auxiliar en la exploración
psicológica y psiquiátrica. Dignas de mención son las publicadas por Víctor Saavedra,
h) La prueba deconfigu.ración noético-perceptiva de Leopoldo Chiappo
consiste en la percepción visual de ocho láminas que contienen, en forma
esquemática y con prescindencia de detalles, escenas y situaciones de
la vida cotidiana, mediante una disposición adecuada de trozos de lana
e hilo fino fotografiados. Sirve para explorar las funciones noéticas de
integración y abstracción en tanto que operan sobre un material sensorial
visual. Se trata de un método de investigación del acto de pensamiento
que muestra la importancia de la «disposición noética subnocional»,
anterior y básica del proceso de conceptuación, juicio y razonamiento,
así como de toda aprehensión significativa de las cosas y situaciones.
La evaluación de los resultados es de tipo principalmente cualitativo,
tratándose de obtener mediante 1, 2 ó 3 presentaciones de las láminas
una imagen del grado de capacidad abstractiva.
En algunos casos es ventajoso aplicar estas pruebas aprovechando el efecto desinhibitorio de ciertas drogas, esto es, combinando su empleo coa el ,wrc&mlisis y el et-1/ú'r~ttdlisis, métodoe que paí -sf mismas
sirven --entre otras cosas- para explorar la personalidad, y que consideraremos al tratar de la psicoterapia.

224

PSICOPATOLOGÍA

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10.

SEGUNDA PARTE

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

(227]

CAPÍTULO XIV

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
DE LOS DESÓRDENES MENTALES

1. TAREA DIAGNÓSTICA

En psiquiatría, como en medicina somática, la etiología y la nosología
están estrechamente vinculadas, pues la variedad de los desórdenes depende fundamentalmente de las diversas causas que los originan. Pero
en psiquiatría la casualidad es más compleja que en medicina somática,
de modo que los cuadros clínicos frecuentemente son el resultado del
influjo de múltiples condiciones. Asimismo, ciertas enfermedades mentales con síntomas semejantes pueden resultar de diversas condiciones
etiológicas. Por la misma naturaleza de los desórdenes psíquicos el factor
subjetivo tiene particular importancia. De ahí que en el estudio de cada
caso sea menester examinar y sopesar la influencia de las diversas
circunstancias cuya intervención contribuye a la génesis y a la particularidad del trastorno; precisar, hasta donde sea posible, la constelación
de los factores patogénicos y patoplásticos; y, en fin, sondar el proceso
íntimo de la experiencia morbosa en relación con la vida del sujeto, como
realidad única, sin lo cual la aprehensión nosogénico-nosográficase frustra en lo que respecta a la condición humana del paciente y a su relación personal con el médico. La investigación cuidadosa -en el pleno
sentido de la palabra- del sujeto es esencial para que el diagnóstico sea
algo más que un concepto genérico; no pura operación intelectual, sino
conocimiento activo y substancial, que discierne y penetra la vida aní- ·
mica, rematando en previsión pronóstica y servicio terapéutico concreto.
Semejante tarea ofrece dificultades, entre las que no es menor
la dependiente de los prejuicios del paciente y de los otros informantes
[229]

230

PSIQUIA TRÍA ESPECIAL

acerca de la significación y el encadenamiento de los hechos. Por eso
el médico debe tamizar la información con advertencia y crítica, distinguiendo los hechos objetivos de las interpretaciones caprichosas, el curso
formal de los cambios psíquicos en contraste con las meras contingencias
temporales, y la posible influencia causal respecto de la motivación
provocadora de reacciones con sentido.
Hechas las· indicaciones precedentes, pasamos a considerar los
aspectos fundamentales de la etiología y la nosología psiquiátricas. La
exposición resultará esquemática, pues sólo en la práctica clínicaes posible
distinguir matices reveladores y peculiaridades jugosas.
2. HERENCIA

La producción de todo desorden mental, lo mismo que de toda enfermedad sorná tica, no es posible sin una disposición biológica correspondiente. La herencia transmite tales disposiciones, de suerte que el destino de los individuos está sujeto a las reacciones del plasma germinal
frente a las condiciones del ambiente, y no es mera hechura de éste.
Algunos desórdenes psíquicos se presentan en determinados
sujetos, prácticamente cualesquiera que sean las circunstancias externas
en que transcurra su vida -la herencia en este caso es como una fatalidad-; otros se manifiestan en ciertos individuos (y no en otros) sólo cuando se reúnen determinadas condiciones de exposición en el medio; otros,
en fin, aparecen prácticamente en cualquier persona por influjo de poderosas causas patógenas externas. Los primeros son los desequilibrios
mentales ampliamente reconocidos como hereditarios, p. e., la esquizofrenia. Los segundos, aunque también hereditarios, se presentan como
principalmente exógenos, p. e., las psicosis sintomáticas de infecciones
generalizadas. Al tercer grupo, que en último análisis corresponde
a una disposición o manera de reaccionar hereditaria de la especie, pertenecen relativamente pocos casos de desórdenes mentales, p. e., la idiotez provocada por traumatismo craneano grave en el instante del nacimiento.
Todavía abundan los psiquiatras que creen en el origen exclusivamente externo, social, de las personalidades y las reaccionespsíquicas
anormales, sobre todo las neurosis. A menudo atribuyen estas irregularidades sólo a la mala educación en el hogar, mayormente al carácter
incornnrensivo y ri~í!uroso del padre o de la .madre...Sin ..cmhaw.n- .la
observación corriente muestra que, si bien es cierto que las aberraciones
de la conducta son frecuentes en la misma familia, muchos son los casos
en que en el ambiente doméstico más desfavorable prosperan sujetos

ETIOLOCÍA Y CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES MENTALES

231

perfectamente normales en su modo de ser y sus reacciones. Posteriormente aduciremos pruebas concluyentes del papel que desempeña la
herencia en la génesis de las personalidades neuropáticas y psicopáticas
y de las neurosis.
La investigación científica en materia de herencia de los desórdenes mentales se realiza hoy siguiendo métodos precisos, y los resultados se depuran con el auxilio de fórmulas que reducen al mínimum las
causas de error en el cálculo. Sin entrar en el detalle de este aspecto técnico (que hemos considerado en el trabajo sobre el tema consignado en
la bibliografía), daremos una idea general de los fundamentos.
De tres modos principales se prueba la transmisión hereditaria
de la propensión a las anormalidades y enfermedades psíquicas y la
frecuencia de sus diversas formas o variedades: por el estudio del destino
de los gemelos, por la investigación del grupo familiar y por el análisis
de la población de una comarca o de un país.
12• Gracias a la investigación del destino de los gemelos univitelinos,
uniovulares o idénticos, es posible determinar el poder de la herencia
para producir determinada anormalidad o enfermedad mental en el fenotipo. Este poder es tanto mayor cuanto más grande es la proporción de
pares de gemelos en los cuales se verifica la enfermedad en ambos hermanos. Se llama concordantes a aquellos pares en los que los dos muestran
el mismo mal, y discordantes a los pares en los cuales uno de los gemelos
lo muestra y el otro no. La concordancia se expresa en forma de tanto
por ciento. Así, p. e., si se reúnen los datos -reales en este ejemplo- de
60 pares de gemelos univitelinos partiendo de los individuos que presentan epilepsia, sin averiguar si han intervenido causas externas, y se
verifica que 40 de los hermanos también son epilépticos y 20 no lo son,
entonces se dice que la concordancia es de 66,6 por 100.
La investigación del destino de los gemelos divitelinos o binovulares también es instructiva. Aunque tienen un patrimonio biológico tan
dispar entre ambos como el de dos hermanos de partos distintos, a diferencia de éstos, si crecen juntos -como es la regla-, están sujetos a semejantes influencias del ambiente. De ahí que la comparación de su destino
con el de los univitelinos ofrezca una medida efectiva del poder de la
herencia. Así, se ha comprobado que buscando, sin otra selección, los
compañeros de nacimiento de una serie de individuos gemelos divitelinos epilépticos, resultan aquéllos también epilépticos sólo en la proporción del 3,1 por 100. Si se compara esta débil concordancia con la
de los univitelinos (66,6 por 100), la diferencia es considerable (63,5 por
100), y no se puede atribuir sino a la herencia. Téngase presente, para

.,,,

232

PSI QUIA TRÍA ESPECIAL

la mejor inteligencia de este ejemplo, que la epilepsia es causada, en un
número de casos, por influencia exógena, como precisaremos en su
oportunidad.
2º. La investigación de la familia de los sujetos con desórdenes
psíquicos, a los cuales se llama prooanáos, sirve para conocer ia frecuencia (y consecuentemente la probabilidad) de repetición del mismo desordeny otros afines entre los parientes (hermanos, hijos, padres, etc.). Esta
clase de estudios se realiza con el examen directo de todos los miembros de la familia, considerando la edad en que se manifiesta el correspondiente desorden y la probabilidad de enfermar que podrían tener los
de menor edad y los muertos prematuramente. Con una serie considerable de grupos familiares así reconocidos es posible determinar el pronóstico heredológico empírico de las diferentes anormalidades y enferme'dadcs en las diversas clases de pacientes. P. e., de los hermanos de un
esquizofrénico son también esquizofrénicos el 14 por 100, y de los hijos
el 16 por 100.

3º. La investigación estadística de la población de comarcas y países
permite, con infinidad de datos recogidos durante largo tiempo, calcular
la frecuencia general de los desórdenes mentales. De esta manera se conoce el término medio de la manifestación de cada enfermedad, anormalidad y tipo de constitución. Con estos datos, reducidos a\ tamo por cier1to,
se tiene la base para comparar el valor de la herencia familiar de los
probandos. Así, p. e., el término medio de epilépticos en la población
general de Alemania es de 0,4 por 100 y el de esquizofrénicos 0,85 por
100.
Los resultados de la investigación heredológica de los desórdenes mentales se relacionan con la teoría genética, tanto porque ésta ha estimulado el trabajo
científico de los psiquiatras en materia de etiología, cuanto porque los datos del
pronóstico heredológico empírico requieren explicaciones satisfactorias. El
mendelismo, introducido por Rüdin en psiquiatría, atiende exclusivamente a la
herencia cuyos factores se localizan en los cromosomas. Ahora bien, la transmisión
de la predisposición a los desórdenes mentales de una generación a otra sólo
excepcionalmente sigue las simples leyes de Mendel. Prácticamente todos los
desórdenes mentales hereditarios son condicionados por múltiples factores, y su
manifestación o no manifestación depende más o menos de la influencia del
conjunto de factores. Además, en los últimos tiempos ha comenzado a darse
importancia a la posibilidad de la herencia citoplásmica, cuya distribución parece
ser menos regular que. la nuclearia, Por eso Luxenburger distingue en la determinación del fenotipo el influjo del medio interno que comprende el genotipo
cromosómico y el citoplasma, del influjo del medio externo. De modo que las
posibilidades hereditarias de cada factor del genotipo están condicionadas por

ETIOL(X;ÍA Y CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES MENTALES

233

la acción de los demás factores y del ambiente paraiipico, o sea del citoplasma
y el mundo circundante. Estas influencias, diversas según los linajes y los ambientes, explicarían el hecho de que la proporción de los casos en que se manifiestan los caracteres hereditarios no sea constante o idéntica en todos los g~pos
familiares, sino sujeta a oscilaciones.
Semejante irrqgularidad. así como la discordancia entre Jos gem.eJru;
univitelinos, es inversamente proporcional a la llamada penetrancia de los factores,
esto es, el poder que tienen para determinar los caracteres biológicos correspondientes. El carácter biológico -psicopatológico en nuestro asunto- es la reacción
del organismo frente al ambiente. El factor hereditario es la condición esencial
del desencadenamiento de tal reacción. Cada factor puede entrar en acción sólo
durante un tiempo limitado de la vida del individuo; queda definitivamente
inactivo si en esa oportunidad no se dan las circunstancias favorables, sin perjuicio
de transmitirse a la descendencia.
En sentido concreto el término penetrancia es cuantitativo, y se formula
en el tanto por ciento de manifestación del carácter, independientemente de su
propiedad dominante o recesiva. El grado de desarrollo de un carácter hereditario,
la expresividad del factor correspondiente, depende en parte del tiempo favorable
a su manifestación: si el factor puede desencadenar libremente su acción desde
el comienzo de su oportunidad, el carácter se desarrollará plenamente; pero si
sólo puede entrar en acción en el último momento, entonces el carácter resultará
rudimentario.

Parece evidente que ciertas anormalidades mentales son caracteres
resultantes de fa eventuaf constefacíón de factores que aisladamente o
en combinación con otros factores sólo condicionan caracteres normales.
Por último, la disposición a la anormalidad o la enfermedad mental, si bien es probable que en la mayor parte de los casos dependa de
factores que modifican directamente el desarrollo o la función del cerebro,
hay razones para pensar que existen desórdenes psíquicos dependientes
de factores que actúan primariamente sobre otros órganos, cuya alteración repercute de modo secundario sobre el cerebro. En la actualidad
se investiga acuciosamente las alteraciones del metabolismo cerebral en
busca del fundamento bioquímico de la patogenia de los desórdenes
mentales.
De los datos precedentes acerca de la inconstancia y las oscilaciones de la acción de los factores biológicos, fluye una conclusión importante: la herencia, aunque esencial, no es todo en el determinismo de
los desórdenes psíquicos, ni en los típicamente endógenos. Estos no se
presentan sin la presencia de los factores germinales específicos; pero
tales factores pueden desencadenar o no desencadenar los caracteres
correspondientes, según la constelación de las circunstancias internas y
externas del ser humano en el curso del tiempo, cuyo complejo funcional
se estructura siempre de manera singular.

234

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

3. CONDICIONES ENDÓGENAS GENERALES

Aparte la predisposición endógena individual, dependiente de la constitución hereditaria, existen causas internas comunes de orden auxiliar
anexas a la edad, al sexo y a la raza.
1 º· La edad. Además de condicionar la oportunidad y los matices
propios de la manifestación de los factores hereditarios, diversos para
cada clase de desórdenes psíquicos, las diferentes edades exponen de
manera distinta a la acción de las influencias nocivas. Desde este punto
de vista deben señalarse como especialmente significativas las crisis de
la adolescencia y de la involución, así como el desmedro de la ancianidad. En la adolescencia son frecuentes las neurosis y los extravíos de
la conducta, sobre todo por las dificultades de la vida de relación y el
influjo del instinto sexual, que entra en escena en la pubertad. En la
involución se presentan disturbios neurósicos y psicósicos, a menudo
condicionados por disfunciones endocrino-vegetativas. Son casi privativas de la ancianidad las demencias.
En lo que atañe a la particularidad del aspecto clínico de los
desórdenes, inherente a cada edad, la psicopatología de la niñez se caracteriza principalmente por el predominio de los síntomas psicomotores;
la de la adolescencia por el torcimiento y la tensión afecíívo-expresíva;
la involución por la frecuencia de la angustia; y la senectud por el
estrechamiento del círculo de los intereses, la mengua de la memoria y
de la resistencia a la fatiga.
2º. El sexo. Repercute en la diferente exposición a las influencias
nocivas en parte a causa del diverso género de vida del hombre y la
mujer. El varón está más expuesto a la acción de los tóxicos, de los
traumatismos y de la infección sifilítica. La mujer, en razón de las
contingencias inherentes a su vida genital, es más frágil psicofísicamente
en los períodos prernenstruales, por lo cual durante ellos se presentan
con más frecuencia estados anormales y crisis; y está más predispuesta
que de ordinario a las psicosis en la época de la gestación, el puerperio,
la lactancia y el climaterio.
El hombre, por efecto de las mayores responsabilidades de su
acción, es más propenso que la mujer a los desórdenes mentales
arteriosclerósicos; asimismo, enferma con mayor frecuencia de parálisis
genera] y es más propenso a1 suicidio. Por su parte, Ja mujer, a causa
del predominio de la vida afectiva sobre la intelectual y volitiva, ofrece
menos resistencia a las reacciones psíquicas anormales; además, enferma
con mayor frecuencia de psicosis maniacodepresiva; por último, debido

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES MENTALFS

235

al doble cromosoma sexual (o heterocromosoma) que posee la mujer, ciertas formas de oligofrenia ligadas al sexo son más frecuentes en el varón,
aunque el genotipo femenino es más peligroso como portador de los
factores correspondientes, según veremos al tratar de la deficienciamental.
3º. La raza. En esta materia hay diferencias etiológicasno desdeñables. Como los linajes, las razas, que son una realidad biológica, aunque
su pureza sea excepcional, tienen características dignas de consideración
desde nuestro punto de vista. Así, los judíos de manera exclusiva o casi
exclusiva son propensos a la idiotez amaurótica precoz;con más frecuencia
que los individuos de otras razas enferman de las psicosis endógenas
y de la parálisis general; en cambio, son menos predispuestos a las psicosis
alcohólicas y a la epilepsia. Entre los indios sudamericanos parece que
las psicosis endógenas son poco frecuentes, y la oligofrenia, abundante.
Esto último puede deberse no a la condición étnica, sino a la del ambiente
telúrico, dada la frecuencia del bocio endémico. Dentro de un mismo
país de población étnicamente variada se observan en las distintas regiones
apreciables diferencias respecto a las frecuencias de la esquizofrenia, de
la psicosis maniacodepresiva y del suicidio. Esto se ha verificado con
todo rigor en Alemania.

4. INFLUENCIASNOCIVAS EXÓCENAS DE ORDEN FÍSICO
El medio puede influir materialmente provocando en el individuo la
aparición de desórdenes mentales por acción directa sobre el cerebro o
indirecta sobre las disposiciones constitucionales. Esto sucede en todas
las etapas de la vida individual. Incluso se piensa que las causas externas
pueden obrar antes de la concepción, alterando el plasma germinal por
influjo de agentes nocivos sobre el organismo de los padres.
12• En los animales está experimentalmente comprobado el daño
de las células reproductoras por efecto del radium, de los rayos X, del alcohol,
el plomo, etc. Pero en el hombre, pese a los sostenedores de la teoría
de la «blastoftoria», las investigaciones más rigurosas de la descendencia
de sujetos intoxicados -sobre todo con alcohol y alcaloides- de manera
aguda o crónica, antes y durante la fecundación, no han evidenciado una
mayor frecuencia de desórdenes mentales que en la descendencia de los
mismos sujetos anterior al alcoholismo y a la toxicomanía, ni en la
descendencia de sus hermanos no intoxicados. La causa de error está
en que en los hijos de los alcohólicos y de los toxicómanos a menudo
son más frecuentes las anormalidades mentales por pertenecer a linajes

236

PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

predispuestos. Por tanto, carece de fundamento la
hereditariamente
creencia popular de que, p. e., el alcoholismo de los padres sea la causa
de la epilepsia de los hijos.
22• Durante el desarrollo intrauterino puede producirse daño del
emonon o cei teto, causante de anomalías psíquicas, por efecto de
traumatismos, intoxicaciones, infecciones u otras enfermedades de la madre. En realidad, tal origen de desórdenes mentales es muy raro, incluso
tratándose de las toxinas sifilíticas, cuya acción nociva sobre el producto
de la concepción ha sido comprobada. Es muy problemática la repercusión patógena de la carencia alimenticia y de las emociones penosas
de la madre sobre el destino mental del hijo en gestación.
3º. En el trance del nacimiento pueden producirse lesiones e infecciones con consecuencias para el porvenir psíquico del individuo. Son
particularmente importantes por su gravedad y por su relativa frecuencia los traumatismos craneanos, producidos mayormente con la aplicación de fórceps, y la sífilis connata.
4º. En la vida posterior al nacimiento actúan diversos factores, sea
acentuando la predisposición, sea desencadenando perturbaciones mentales. En orden descendente de importancia tenemos a este respecto las
encefalopatías, los abscesos y tumores cerebrales, la meningitis, las
infecciones generales, los traumatismos craneanos, las intoxicaciones, las
alteraciones circulatorias y las hemorragias, las perturbaciones endocrinas, la carencia alimenticia y el agotamiento. El ambiente telúrico y el
clima ejercen su acción de manera indirecta, mayormente por la patología
corporal que condicionan, en forma menor por acción directa sobre el
sistema nervioso.
Aquí debemos contentarnos simplemente con enumerar estas
causas, cuya significación sólo podrá aquilatarse con el conocimiento de
las diversas clases de desórdenes, a propósito de cada una de las cuales
consideraremos el papel etiopatogénico que desempeñan. Lo pertinente
ahora es recordar que en el caso concreto los factores morbígenos se constelan de diversas maneras, temporal, cualitativa y cuantitativamente. En
esto la constitución del sujeto es decisiva, entendiéndose por constitución
no sólo la manera de ser psicofísica dependiente directamente de la herencia, sino las modificaciones de la misma por influjo del ambiente. Así,
algunas acciones exógenas gue no son suficientes ..Para determinar directamente desórdenes psíquicos, intervienen como agente de fragilidad
o como elemento configurador de la disposición individual, de modo
que contribuyen a la aparición, al curso o a la forma clínica del estado

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES MENTALES

237

psicopatológico. Un ejemplo sencillo nos lo ofrece el sujeto alcohólico
crónico, que a consecuencia de un traumatismo craneano presenta perturbaciones de la conciencia con más facilidad que el abstemio.
5. INFLUENCIAS NOCIVAS DE ORDEN PSÍQUICO
La repercusión de las impresiones producidas por los acontecimientos

sobre el estado anímico del sujeto puede ser nociva de dos maneras
radicalmente distintas, aunque a menudo coexistentes: por la acción de
las emociones sobre el funcionamiento de los órganos, mayormente el
sistema circulatorio, y por la experiencia vivida y su elaboración interior.
La una es fisiopatológica, la otra psíquica.
12• Las emociones penosas (ver pp. 72-74 y 77-80) causan perturbaciones físicas, cuyos efectos son tanto más intensos cuanto mayor es
la fragilidad de los órganos (aquí importa principalmente el cerebro). De
ahí que sobre todo en personas de edad avanzada, puedan producir
desórdenes mentales incluso muy graves. Por eso en las guerras se ha
verificado que cuadros clínicos de esa patogenia se presentan en la
retaguardia y no en el frente de batalla, formado por gente joven, cuya
enorme resistencia física a las emociones. a pesar de las fatigas,.la privación prolongada de sueño y alimento, etcétera, es una de las enseñanzas
de la psiquiatría castrense. Otra enseñanza importante es que las psicosis endógenas no aumentan sensiblemente por influjo de las penalidades
de la guerra.

22• La experiencia o vivencia de situaciones mortificantes, peligrosas o de vida descendente puede originar desórdenes psíquicos. Consecuencia simple de esta acción nociva de los acontecimientos vividos
es lo que llamamos quiebra anormal de la existencia, en que fracasa el ajuste
eficaz y valioso del sujeto a las condiciones sociales y morales de su vida.
Consecuencia más complicada de las experiencias nocivas son las reacciones y desarrollo psíquicos anormales, con la transposición morbosa del
contenido y la consiguiente producción de síntomas (ver pp. 213-217).
Aquí también la génesis y los fenómenos del desorden se relacionan con
la disposición constitucional del sujeto, tanto en lo que respecta a la
respuesta psíquica cuanto en lo tocante a los síntomas reflejos.
La cul!u.rJl interv...1e..ne en Ja ap:indó ..~ J7 e..n }a ClHnposidb1.'7 de los
desórdenes psíquicos, principalmente en los de tipo psico-reactivo. Pero, de la misma manera que el clima actúa indirectamente por las condiciones de morbilidad somática que apareja, la cultura (o incultura) obra

238

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

nocivamente por la atmósfera espiritual que condiciona -supersticiones,
sugestión, imitación, etc.-, teniendo más una significación semiogénica
que etiológica. Ya hemos indicado el efecto nocivo de los excesos de la
ci vili.zación técnica de nuestra época, cuyos estímulos al par que aceleran el desarrollo mental producen retardos, discordancia que resulta
morbígena.
6. CLASIFICAOÓN

DE LOS DESÓRDENES MENTALES

Toda clasificación en medicina tiene un valor relativo al estado de los
conocimientos, y ofrece tantas más dificultades cuanto más rigurosa y
detallada pretende ser. De todas maneras, es un esquema necesario para
discernir los casos y orientar la conducta profesional. En psiquiatría han
predominado diversas tendencias respecto al sistema nosológico, principalmente a causa de la diversidad esencial de los desórdenes. La dificultad no se resuelve ni considerando que todos son verdaderas entidades
morbosas ni simples síndromes.
Hoy se ve claro que es indispensable distinguir dos clases fundamentalmente diferentes: las enfermedades mentales o psicosis y las
anormalidades que en rigor no es legítimo considerar como verdaderas
enfermedades. Las primeras son perturbaciones anímicas causadas por
procesos patológicos somáticos, cuyas desviaciones funcionales o anatómicas radican en el cerebro. Las segundas, las anormalidades que no
dependen de alteraciones morbosas corporales en el sentido médico, son
desviaciones del modo de ser psíquico, similares a la diversidad normal,
pero que rebasan los límites de ésta (véase pp. 15-17). Ciertamente que
en esta clase de desórdenes se pueden invocar causas o correspondencias
somáticas, pero son en principio de naturale.za análoga a las de la vida
psíquica normal, siempre condicionada por propensiones y procesos
corporales.
Estas anormalidades son de dos géneros: disposiciones psíquicas
anormales y reacciones psíquicas anormales. Las primeras dependen
directamente de la constitución psicofísica del sujeto. Las segundas son
· provocadas por los acontecimientos (ver pp. 213-215).Aunque teóricamente pueden concebirse transiciones entre las variedades de constitución personal y las psicosis, en la clínica se descartan de hecho, y en
caso de duda debe considerarse el caso como no esclarecido o como
sospechoso de tal o cual psicosis, mientras la observación permita precisar
el diagnóstico. Como observa K. Schneider, es lo mismo que pasa en
medicina somática, p. e., respecto a las anormalidades constitucionales
del metabolismo de los hidratos de carbono y la diabetes.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICAOÓN DE LOS DESÓRDENES MENTALES

239

En relación con las distinciones anotadas, y siguiendo en parte
el criterio de K. Schneider y el de G. Kloos, podemos clasificar los desórdenes mentales en la forma siguiente:
12• Psicosis: a) Psicosis exógenas, que se dividen en sintomáticas,
organícocerebrales y tóxicas. Las sintomáticas tienen una sintomatología
típica o genérica, cualquiera que sea la causa que las determina; en las

organicocerebrales la sintomatología es específica, así la parálisis general
producida por la sífilis, ofrece formas clínicas peculiares, y las demencias
se presentan con síntomas característicos; en las tóxicas ocurre lo mismo.
b) Psicosis endógenas, que comprenden la esquizofrenia, la psicosis
maniacodepresiva y las manifestaciones psicopatológicas de la epilepsia
esencial. Esto último se presta a discusión. Así, K. Schneíder argumenta
que la epilepsia genuina es un síndrome neurológico de una enfermedad
desconocida. Según esto debería incluirse entre las psicosis sintomáticas;
pero con tal criterio vendría a considerarse psicosis sintomáticas también
la esquizofrenia y hasta la psicosis maniacodepresiva.
22• Disposiciones psíquicas anormales: a) Oligofrenia. Aquí se choca
igualmente con la imperfección del sistema: por una parte la oligofrenia
se confunde por grados con la capacidad intelectual normal; por otra
parte, es un hecho que la deficiencia mental en el mayor número de los
casos es determinada por la herencia, al igual que las psicosis endógenas,
y en el menor número de los casos es exógena, sobre todo la idiotez;
b) Personalidades anormales; e) Anormalidades psicosexuales. En ellas se verifica
algo semejante a lo que ocurre con la oligofrenia.
32• Reacciones psíquicas anormales. Aun en esta clase de desórdenes
cabe sostener que algunas de sus formas son realmente endógenas y muy
similares a las psicosis de este origen, asunto que ventilaremos al tratar
de la clasificación de las neurosis.

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W., 1954, Nº 39. -Walter V. Wirkmayer: «Kosmischer Rhythmus und kollektive Neurose»,
W. A. P. P. N., 1952, Nº 4.
1

Arturo

M. Changana Arroyo

Medico Cirujano
CMP 54350

CAPÍTULO XV

PSICOSIS SINTOMÁTICAS

1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Se entiende por psicosis sintomáticas aquellos desórdenes mentales que
son causados y mantenidos por determinadas condiciones somáticas,
patológicas o fisiológk~·YJtillP-no.d.Ppe.udc:o..d.P.i1w..dr
. .c:¡~mr.ipiy¡\m.o.~
de las funciones mentales. Esta distinción es esencial, pues hay casos de
psicosis en cuya génesis la enfermedad corporal desempeña sólo el papel
de condición precipitante accidental. Otra característica de las psicosis
sintomáticas es que sus manifestaciones son típicas o genéricas, y no
específicas. En principio, no corresponden a disposiciones morbosas
específicas del organismo (como es el caso en las psicosis endógenas),
ni al efecto de determinados agentes patógenos capaces de producir una
sintomatología distintiva (como ocurre en las psicosis organicocerebrales);
corresponden, pues, a modos inespecíficos de reacción psicopatológica
del cerebro, originalmente sano, frente a los agentes cuya fuerza nociva
desborda los límites de la posibilidad de una reacción normal. A tales
modos inespecíficos de reacción Bonhoeffer les ha dado el nombre de
tipos de reacción exógena.
Antiguarnen te se creía que cada especie de infeccióno intoxicación
produce una forma distinta de psicosis. Gracias al concepto de los tipos
de reacción exógena, ha cambiado el criterio, separándose las psicosis
J.i~.b"n•.á4i0as d¿- 1k;r úl ..
ga·~¡·u.\."ú\.~m-cnl-%: ifü iks' prrrrreras; cumqmera que
sea la causa corporal (somatógena) o procedente del ambiente (alógena),
los desórdenes psíquicos son en lo fundamental idénticos; esto es, que
los mismos síndromes o síntomas se presentan por influjo de un saram[2411

242

PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

pión, de una anemia perniciosa o de un tumor o traumatismo cerebral.
Por el contrario, en las organicocerebrales hay relación específica entre
la causa y los desórdenes psíquicos.
A continuación tratamos de precisar estos conceptos respecto a
la etiología, la sintomatología, el diagnóstico, el pronóstico y la terapéutica. Como se verá, tales conceptos son algo esquema ticos y tienen
limitaciones. Después estudiarnos separadamente los diversos grupos de
psicosis sintomáticas: de las enfermedades infecciosas y somáticas en
general, de la generación, de las enfermedades del sistema nervioso y
de los traumatismos cráneo-encefálicos.
El reconocimiento de las psicosis que consideramos aquí es de
importancia cardinal para el médico, pues la inmensa mayoría de los
casos se presenta en la práctica común y sólo una minoría consulta
directamente al psiquiatra.
12• La etiología de las psicosis sintomáticas es aparentemente simple: la causa es el proceso morboso cerebral o corporal. Pero el hecho
es que la misma enfermedad se acompaña de psicosis en unos casos y
en otros no. Así, Curtius y Wallenberg verifican que de 50 neumónicos
sólo 9 presentan delirio, siendo psicopática la personalidad premórbida
en 5 de ellos, y teniendo antecedentes de alcoholismo también 5 (3 de
los psicopáticos). Observaciones como ésta, frecuentes en la literatura,
demuestran que la constitución, congénita y adquirida (sobre todo lesiones
cerebrales antiguas e hidrocefalia) desempeña un papel en la patogenia
de las psicosis sintomáticas, que sólo en parte resultan exógenas. Además,
con cierta frecuencia, presentan una sintomatología semejante a la de las
psicosis endógenas, las cuales suelen observarse en algunos familiares
de los enfermos de psicosis sintomáticas.
En una serie de 117 probandos de psicosis sintomáticas, Formanek verifica psicosis endógenas entre los hermanos en el 8,4 por 100 (esquizofrenia en
el 5,3 por 100, siendo así que entre los hermanos de los delirantes alcohólicos
Brugger comprobó sólo el 0,79 por 100). Luxenburger interpreta la presencia de
síntomas semejantes a los de las psicosis endógenas en los casos de psicosis
sintomática suponiendo la existencia de una predisposición hereditaria parcial,
que se hace manifiesta por el influjo ejercido por la enfermedad somática sobre
la actividad del cerebro. En conclusión, resulta justificado el concepto de que
en las psicosis que nos ocupan el terreno tiene una importancia mayor o menor,
según los casos; es lo que Kleist,desde hace tiempo, ha llamado labilidad sintomática.

22• La sintomatología, como queda dicho, es típica en lo fundamental, a saber: perturbaciones de la conciencia -tanto las de entorpecimiento cuanto las de anublamiento-y síndorme amnéstico (ver caps. IX

PSICOSIS SINTOMÁTICAS

243

y XI); en los casos incipientes, estado de debilidad hiperestesicoemocional,
producido por el agotamiento de las fuerzas nerviosas o por lesión del
cerebro (síndrome neurasténico) y en las lesiones graves, eventualmente
demencia. Stertz llama a todos ellos síntomas obligados o fundamentales,
dependientes directamente de la fuerza y la duración del efecto nocivo
producido sobre las funciones generales del cerebro, distinguiéndolos de
los síntomas facultativos o accesorios, que pueden presentarse o no, dependientes más de la disposición individual que de la enfermedad:
manifestaciones epileptiformes, maniacodepresivas, catatónicas, paranoides, etcétera. A menudo los síntomas se presentan o exacerban al
anochecer o en la noche. La variedad de los cuadros clínicos condicionada por la constitución y la personalidad del paciente es un hecho que
verificamos a diario en el estado hipoglicémico provocado con fines
curativos en las estaciones de insulinoterapia de las clínicas psiquiátricas
-se trata de una verdadera psicosis sintomática fugaz cuasi experimental, a la vez paradigma y proteo del tipo de reacción exógena. Según
De Boor, en la psicosis tóxicas de corta duración el contenido es impersonal, mientras que en las graves y crónicas es próximo a la personalidad
del paciente.
Desde el punto de vista científico, la constancia o identidad de los síntomas obligados cualesquiera que sea la causa, hace pensar en la posibilidad de
un elemento patógeno Idéntico, Bonnoeller babia sospechado que en ra génesis
de los tipos de reacción exógena podría intervenir un eslabón etiológico
intermediario de orden tóxico. 13lickenstorferconsidera posible que la dietilamida
del ácido d-lisérgico (LSD"') o una toxina análoga sea tal eslabón. Algunos de
los productos de la destrucción de las proteínas, que se originan en condiciones
patológicas como la fiebre, las infecciones, la desintegración de los tejidos por
traumatismos o intoxicaciones, por efecto de ciertas circunstancias biológicas,
pueden transformarse secundariamente en autotoxinas altamente venenosas para
el organismo. La LSD, o una substancia afine, puede ser tal producto de destrucción de las proteínas. La hipótesis es plausible, pues la LSD, a dosis de millonésimas de gramo, produce en el hombre intoxicación pasajera con cuadros
psicopatológicos correspondientes al tipo de reacción exógena. Hoy se la emplea
experimentalmente como agente terapéutico productor de choquesy también como
medio embriagante con fines psicoterápicos, a la manera de los barbitúricos en
el narcoanálisis. En conclusión, según esta hipótesis de trabajo, la sintomatología
de las psicosis exógenas sería típica por el hecho de producirla una sola clase
de agente etiológico intermediario: la LSD o una toxina semejante.

,. l.5D es la abreviatura usual del nombre alemán de la sustancia indicada, que es
un alcaloide del cornezuelo de centeno, LysergSauereDiathylamid.

244

PSI QUIA TRÍA ESPEOAL

32• El diagnóstico se funda en el reconocimiento de los síntomas
obligados. La intensidad y la abundancia de los síntomas accesorios
complican el cuadro clínico y pueden dificultar el diagnóstico. Lo mismo
sucede cuando faltan los síntomas obligados, lo que no es muy raro, por
lo menos durante un tiempo. La enfermedad corporal orienta la presunción diagnóstica; pero no siempre hay simultaneidad ni paralelismo entre
los síntomas somáticos y los psíquicos. A veces la psicosis se manifiesta
antes que el proceso somático sea perceptible; no es excepcional que la
psicosis aparezca después de días o semanas que la enfermedad causal
haya declinado; y si se trata de afecciones crónicas, la psicosis puede
iniciarse incluso años después del comienzo del mal. Por otra parte, las
mismas psicosis endógenas suelen comenzar con el síndrome neurasténico, con delirio, confusión mental u otros síntomas del tipo de reacción
exógena. Por tales circunstancias, en todo enfermo es indispensable una
anamnesia minuciosa y un examen a fondo, tanto del estado psíquico
cuanto del somático, incluso cuando a primera vista el cuadro parece
ser el de una psicosis endógena u organícoccrebral.
4º. El pronóstico y la terapéutica de las psicosis sintomáticas se fundan principalmente en la naturaleza de la enfermedad causante del
desorden. Empero, de aquí no se deriva la prescindencia de las medidas psiquiátricas; por el contrario, en muchos casos éstas son decisivas
para salvar al paciente. Requieren clínica psiquiátrica los enfermos agitados o ruidosos, los propensos al suicidio y a impulsos motores, así como los que por la índole de la enfermedad o por la sintomatología se
pueden beneficiar de los métodos de la terapéutica psiquiátrica (azacyclonol, clorpromacina, electrochoque, electronarcosis, ergoterapia, etc.).
Además, la punción lumbar es eficaz en muchos casos, mayormente en
las enfermedades infecciosas.
2. PSICOSIS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
SOMÁTICAS EN GENERAL

12• Las enfermedades infecciosas graves, sobre todo la septicemia
aguda, producen entorpecimiento de la conciencia, que suele iniciarse
con el proceso principal e intensificarse hasta el coma, en tránsito a la
muerte. Las menos graves determinan de preferencia anublamiento de
la conciencia, mayormente delirio o amencia. La naturaleza de la infección
tiene importancia en la génesis de la psicosis: el tifus, la tifoidea y la
fiebre grave de Carrión prácticamente siempre se acompañan de entorpecimiento o anublamiento de la conciencia;la difteria y el tétanos, aunque

rs1cOSIS SINTOMÁTICAS

245

atacan el sistema nervioso, muy rara vez presentan desórdenes de la mente; entre estos dos extremos quedan las demás infecciones, de las cuales
tienen cierta propensión a alterar la actividad psíquica la neumonía, la
gripe, la malaria y el reumatismo articular agudo, y más raramente la
erisipela, las fiebres eruptivas y la turberculosis. Señalamos aparte las
infecciones propias del sistema nervioso.
La reacción exógena a veces sigue la marcha de la infección,
exacerbándose en el fastidio de la fiebre. Con menos frecuencia aparece
como pródromo o acompañando a la apirexia o al colapso.
2º. Las enfermedades orgánicas más dignas de consideración desde
el punto de vista de las psicosis sintomáticas son las de la circulación
(y la sangre), del riñón y del hígado. Las psicosis dependientes de desórdenes circulatorios se presentan en casos de fallas cardíacas descompensadas, aortitis, hipertensión -aparte la arteriosclerosis- que, según Krapf,
repercute sobre el cerebro no tanto por el aumento mismo de la presión
cuanto por las oscilaciones de ésta. A estos hechos que hemos verificado
también, sobre todo las oscilaciones de la presión, añadimos la importancia exagerada que el enfermo y los familiares y muchas veces los médicos atribuyen al aumento de la presión, creando dolencias por autoy hetero-sugestión, que nada tienen que ver con las psicosis sintomáticas. Otras psicosis dependientes de desórdenes circulatorios se presentan en la reabsorción rápida de edemas y trasudados, hemorragias
considerables, anemia perniciosa y carencial hipocrómica. En los casos
de enfermedades cardíacas frecuentemente contribuye a la aparición de
las psicosis el uso o abuso de sedantes y narcóticos. En estas afecciones
el síntoma que más a menudo da colorido especial a la psicosis es la
angustia. Por motivos comprensibles, éste también es el síntoma cardinal
de las neurosis cardíacas -que no deben confundirse con las psicosis,
aunque no faltan las transiciones.
En la uremia y la glomerulonefritis crónica se observan con alguna
frecuencia los cuadros más típicos de la reacción exógena, no siendo
excepcional que en la segunda adquieran los caracteres de una pseudoparálisis general.
En la atrofia aguda amarilla del hígado rara vez faltan los desórdenes mentales, que están lejos de ser ajenos a la insuficiencia hepática.
3º. Entre las enfermedades del metabolismo tenemos hoy en primer
lugar las perturbaciones psíquicas dependientes de la anoxemia. Cualquiera que sea su origen, la anoxemia produce síntomas mentales, cuya
intensidad y duración son correlativas con la magnitud y la prolongación
de la falta de oxígeno. En los aviadores -según Allison- entre 3.000 y

246

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

5.000 metros de altura se observan a menudo fallas del juicio a causa
de la perturbación de la conciencia; entre 5.000 y 7.000 metros, con una
baja del 70 al 55 por 100 de la saturación de oxígeno en la sangre,
sobrevienen euforia, incoordinación, mengua de la atención, estado oniroide y somnolencia; y entre 7.000 y 10.000 metros la pérdida de la
conciencia se produce después de pocos segundos. Con frecuencia se
observan ausencias y actos insensatos, incluso de agresividad, a consecuencia de anoxias fugaces en las grandes alturas.
En tierra, a 4.000 metros o más, algunos sujetos no adaptados
a la altura pueden sufrir la hipoxia prolongada con somnolencia, falta de
atención y dificultad para percibir y coordinar las ideas (semejantes a
las de la hipoglicemia), explicables tal vez por un ligero entorpecimiento
de la conciencia. Anoxias prolongadas, de las cuales la más típica es la
producida por la intoxicación con óxido de carbono, después de un período
de latencia a veces largo, determinan psicosis sintomáticas, cuyos cuadros clínicos más típicos son el síndrome amnésico de Korsakoff y la
depresión; rara y muy tardía es la catatonía aguda. A menudo desaparecen tales desórdenes, pero hay casos que dejan perturbación mental
crónica.
Después de la anoxemia, los desórdenes endocrinos tienen importancia en la etiología de las psicosis sintomáticas, si bien con menos
frecuencia de lo que antes se creía, pues era frecuente la confusión con
las psicosis endógenas u organicocerebrales simultáneas. Sólo señalaremos lo respectivo a las glándulas tiroides, paratiroides y páncreas. Son
muy raras las psicosis sintomáticas en la enfermedad de Addison y en
la enfermedad de Cushing, y dudosa en la gota y la obesidad.
La enfermedad de Basedow, aparte la emotividad, la angustia, la
taquipsiquia, el insomnio y demás alteraciones menores, puede engendrar psicosis tan graves como la enfermedad misma (si bien no implican, corno se ha creído, mal pronóstico para el tratamiento quirúrgico).
Se caracterizan principalmente por la agitación unida al delirio o a la
amencia, a menudo con abundantes alucinaciones, y no son raras las
manifestaciones teatrales de aspecto histérico. El mixedema da síntomas
mentales no siempre del tipo de somnolencia, sino de anublarniento de
la conciencia con agitación y fugaces episodios de delirio o alucinosis.
La tetania generalmente produce irritabilidad, vértigos y lipotimias, además de las crisis convulsivas, que suelen alternar con ataques
histéricos. Sólo en la tetania grave, las más veces por privación quirúrgica
de las glándulas paratiroides, se presentan verdaderas psicosis con gran
agitación.
La diabetes grave, aparte el coma, produce a veces perturbaciones
de la conciencia, en especial delirio; complicada con polineuritis, suele

PSICOSIS SINTOMÁTICAS

247

acompañarse de desórdenes psíquicos complejos, parecidos a la parálisis
general: es la pseudoparálisis diabética. La hipoglicemia por exceso de
insulina determina psicosis sintomáticas análogas a las que observamos
en la insulinoterapia.
M. l3leuler sostiene que, a parte las psicosis y deterioros sintomáticos
de perturbación hormonal, hay un psicosíndrome endocrino, caracterizado por estados de ánimo anormal y alteraciones de diversas tendencias instintivas, de la
inteligencia y del carácter, cuyo conjunto es comparable ora con el infantilismo
psíquico, ora con la mentalidad senil.

42• También en ciertas condiciones patológicas especiales se presentan
cuadros del tipo de reacción exógena. La subnutrición producida por
disminución gradual de alimentos, aunque provoca reacciones psíquicas
importantes desde el punto de vista psicológico y fisiopatológico, admirablemente descritas por Funk, sólo ofrece un estado de inercia e
indiferencia extremas, que no puede considerarse como una verdadera
psicosis. Algo semejante puede decirse de los efectos del carcinoma sobre
el estado mental, aparte las reacciones psicógenas y la psicosis de la
caquexia. La subnutrición producida por una reducción brusca y
prolongada de alimentos sí produce verdaderas psicosis sintomáticas,
además de síntomas neurasténicos.
La pelagra can frecuencia se complica con psicosis. Llopis distingue en ésta tres fases: a) estado neurasténico; b) estado hipotónico, en
el cual suelen presentarse agitación, depresión o ideas paranoides; e)
período de estado, en el que predomina la perturbación de la conciencia,
con características oscilaciones bruscas. En algunos casos la psicosis
evoluciona hacia la demencia. Conviene tener presente que los enfermos
de hospital psiquiátrico, especialmente los esquizofrénicos, sufren con
relativa frecuencia la pelagra.
Las intoxicaciones exágenas pueden originar psicosis:ello depende en gran
parte de la dosis y del tiempo que se prolonga la intoxicación. Infinidad de
substancias medicamentosas e industriales producen psicosis tóxicas. El efecto
de las primeras se estudia en farmacología, y el de las segundas en medicina
del trabajo. Aquí recordaremos solamente los desórdenes mentales causados por
los bromuros y por el plomo, y en el capítulo XVIII tratamos de los peculiares
del alcohol, la morfina, etc.
La intoxicación brámica se caracteriza al principio por la confusión mental
y el desasosiego, con episodios paranoides y alucinaciones que sobrevienen en
la noche y desaparecen al amanecer; después tales síntomas se agudizan y
prolongan, o se presenta alucinosis o estados pseudoparalíticos, con creciente
deshidratación y toxemia. Por eso es imprudente propinar bromuros a los pacientes con perturbación de la conciencia.

PSIQUIA TRÍA ESPECIAL

248

Es sabido que el plomo produce desórdenes mentales, encefal.opatía sa-

turnina, cuyos síntomas principales son los obligados del tipo de reacción exógena

y además pseudopercepciones, delusiones, crisis epileptiformes y estados
pseudoparalíticos o cuadros parecidos a los de la encefalitis; también suelen
observarse psicosis esquizomorfas.
Las operaciones ouirúrgicas determinan eventualmente psicosis sintomáticas, incluso después de varios días de la intervención. Aparte las reacciones
psicógenas, relativamente frecuentes en las personalidades anormales, el efecto
del anestésico sobre el cerebro, el traumatismo operatorio, la septicemiaconsecutiva
o un accidental estado hipoglicémicopueden ser el origen del desequilibrio mental,
generalmente fugaz y de poca intensidad. Sin embargo, pueden intervenir otros
factores, como las secreciones internas; no se explica de otro modo la relativa
frecuencia de psicosis sintomáticas entre las mujeres operadas del aparato genital.
3. PSICOSIS DE LA GENERACIÓN

La patología mental y la fisiología genital de la mujer tienen íntimas
relaciones. Así, en la menopausia son frecuentes los desórdenes psíquicos
(que considerarnos en el capítulo XVII), y en las psicosis endógenas y
en algunas sintomáticas la amenorrea se presenta en el 50 por 100 ó más
de los casos. Aparte esto, tenernos las psicosis de la generación. Con tal
nombre se designan las manifestaciones psicopatológicas de la mujer
relacionadas con el período menstrual, el embarazo, el puerperio y la
lactancia. En la mayor parte de casos la personalidad premórbida es
anormal: Tetlow la verifica en el 77 por 100 de los casos de psicosis
relacionadas con la gestación y el parto.
1 º·Muchas mujeres sufren una alteración desagradable del ánimo durante
la menstruación o unos días antes (tensión premenstrual). En algunas se presentan
entonces crisis histeriformes o impulsos irresistibles, como cleptomanía (véase
pp. 105-106)e intento de suicidio. Los ataques epilépticos y las crisis nerviosas
o psicopáticas, como esos impulsos, son más frecuentes en tales días; de ahí que
algunas enfermas o familiares de éstas atribuyan su mal exclusivamente a los
ovarios (cosa semejante piensa el vulgo y a veces muchos médicos, de las psicosis
durante las cuales se suspende la menstruación).Pero la verdadera psicosis menstrual
es muy rara, al punto que puede decirse que Hutter ha resucitado el concepto
recientemente. Se presenta de manera periódica, comenzando y cesando con la
menstruación; o principia algunos días antes y termina con la menstruación; o,
en fin, se inicia hacia el comienzo de la tercera semana del ciclo menstrual, en
la fase de secreción de la mucosa uterina, y desaparece algunos días más tarde:
esta última seda la psicosis de la ovü:lüddn.
2. Durante el embarazo se observan pequeños desórdenes psíquicos,
sin constituir psicosis, salvo que coincida el tiempo con la iniciación de una
0

PSICOSIS SINTOMÁTICAS

249

enfermedad mental endógena u organicocerebral. Al fin del embarazo, con la
eclampsia y la polineuritis, pueden presentarse psicosis, generalmente de corta
duración, que son sintomáticas de estas complicaciones.
3.º El puerperio, particularmente en las cuatro primeras semanas,
J.~ A{?..,~~ ~ffiilJ~r ~~~~\1\'l' ,X 1h.~ ~\.Wi~ :f1)'\\\JYITcfó~&.r, ~'lJÓTe"
todo a causa de las infecciones consecutivas al parto. El cuadro clínico
suele ser atípico: la agitación y la depresión, y sobre todo los síntomas
catatónicos, dificultan el diagnóstico diferencial respecto a las psicosis
endógenas, que también con cierta frecuencia se presentan durante el
puerperio. En la mayor parte de los casos la enfermedad dura menos
de tres meses. Sin embargo, no son raros los casos en que se prolongan
mucho. Según Winzenried, en más de los dos tercios de los dos casos
se verifica un curso ciclotímico. Un tratamiento eficaz es a base de
progesterona, al principio en inyección i. m. diaria de 100 mg., después
per os 150 mgr.
S'D.D5..tlJ21]P

42• Se ha dudado de que la lactancia tenga significación etiológica para
las psicosis. Pero parece evidente que, en especial, cuando los embarazos son
muy seguidos, el debilitamiento producido por la lactancia favorece la aparición
de estados del tipo de reacción exógena.
4. PSICOSIS SINTOMÁTICAS EN LAS ENFERMEDADES DEL

SISTEMA NERVIOSO
Las enfermedades del sistema nervioso presentan desórdenes mentales,
unas de manera regular, otras eventualmente. Tales desórdenes son muy
variados en lo que respecta a la sintomatología, correspondiendo ora a
la categoría de los síntomas obligados de los tipos de reacción exógena,
ora exclusivamente a los facultativos; además, algunos de ellos tienen
relación constante y específica con la índole de la enfermedad principal;
por último, no faltan entre las enfermedades causantes las que tienen
etiología endógena, siendo los síntomas psíquicos tan inherentes al proceso patológico como lo son los síntomas neurológicos. De ahí que el
grupo, además de ser heterogéneo, resulte en parte impropiamente situado. Pero lo incluimos aquí a sabiendas de la incongruencia, pues, como
ya hemos apuntado, en toda división nosológica hay inevitablemente algo
de esquemático y artificioso. Dejamos aparte las psicosis traumáticas, que
serán consideradas después,
1 º· La encefalitis epidémica presenta desórdenes psíquicos muy
variados, algunos característicos, a veces tan prominentes que los sínto-

250

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

mas orgánicos son imperceptibles -lo que suele desorientar el diagnóstico. En el período agudo se observan los síntomas obligados del tipo
de reacción exógena del campo de la conciencia, en particular letargia,
amencia y delirio, el cual es a veces muy vivo, incluso delirio de ocupación. También son frecuentes, varios e intensos los síntomas facultativos:
cuadros histéricos de los más puros: obsesiones tenaces, asociadas o no
a crisis oculógiras; hiperquinesia con agitación, mayormente disfórica;
estados esquizomorfos, que imitan en ocasiones al detalle las distintas
formas de esquizofrenia; depresiones melancólicas ansiosas.
Después de la fase aguda, y con o sin parkinsonismo, aparte estados hipomaníacos, de irritabilidad y de neurastenia, así como crisis
afectivas periódicas, lo más frecuente y distintivo es la bradifrenia y la
alteración del carácter; en cambio, rarísimos son los ataques epileptiformes y la demencia. La bradifrenia consiste en un debilitamiento global
de la actividad psíquica, con disminución considerable de la iniciativa
y de la impresionabilidad afectiva, y ritmo lento en todas las operaciones
mentales.
La alteración del carácter es un desorden específico y grave de la
encefalitis epidémica: constituye una personalidad anormal adquirida.
Se presenta en niños y adolescentes, excepcionalmente en adultos, y se
caracteriza por la afectividad lábil o viscosa, gran irritabilidad y conducta
irregular, inmoral, dominada por momentáneos impulsos instintivos
desatados. La predisposición constitucional es evidente en muchos casos. El pronóstico es malo, si bien en muchos pacientes la alteración del
carácter se atenúa muy paulatinamente y en otros cede espectacularmente al tratamiento con antibióticos.
Tanto este desorden como la bradifrenia parecen estar en relación con la gravedad de la encefalitis. Steck, en 585 sujetos, ha verificado la bradifrenia en el 33,4 por 100 de los enfermos de la clientela privada y en el 40 por 100 de los que requirieron asistencia en hospitales
psiquiátricos; y la alteración del carácter en el 20 por 100 de los primeros y en el 77,7 por 100 de los segundos.
22• La enfermedad de Parkinson origina desórdenes mentales semejantes
a los postencefalíticos, pero menos graves, así como estados de depresión
prolongada, con ideas hipocondríacas, y en algunos casos estados de gran
irritabilidad o psicosis paranoide, si bien a veces se debe a la acción de los
medicamentos, sobre todo la escopolamina, el parpanit, etcétera.
3º. En la meningitis, el tumor y el absceso del. cerebro las psicosis sintomáticas
s~n frecuentes, observándose cambios del ánimo y del carácter incluso mucho
tiempo antes de que se hagan patentes los signos de lesión en foco, que varían,
corno se sabe, según la localización.El entorpecimiento de la concienciay la lentitud

PSICOSIS SINTOMÁTICAS

251

· de la actividad psíquica son los síntomas más corrientes en estas cerebropatías,
y dependen tanto de la alteración o de la destrucción del parénquima cerebral
y de su repercusión sobre las zonas vecinas o alejadas, cuanto de la hipertensión
del líquido cefalorraquídeo.
42• La esclerosis múltiple en su fase inicial se acompaña ocasionalmente
de episodios de delirio de agitación, de delusiones hipocondríacas o persecutorias
o de reacciones histeriformes. En el largo período ulterior rara vez se observan
ideas de grandeza; los síntomas característicos son entonces la euforia, la risa
y el llanto automático y debilidad de la memoria y del juicio. Pratt, en 100 casos
de esclerosis múltiple, verifica la escasez de síntomas mentales característicos;
la risa fácil (6 por 100) y la risa no reconocida por el sujeto (16 por 100) son
los síntomas más frecuentes. En cambio, Bender, en 202 poliesclerósicos,observa
cambios afectivosen el 50por100 de las mujeres y en el 28por100 de los hombres;
desmedro de la inteligencia en el 17 por 100, con 6 casos de demencia grave.
52• En la corea de Sydenham se presentan a menudo psicosis sintomáticas,
mayormente delirio y estados hiperquinéticos, a veces cuadros esquizomorfos.
Son más expuestas las jóvenes que los jóvenes. El pronóstico en general es bueno,
aunque suele quedar como secuela cierta excitabilidad psicomotriz.
62• En las enfermedades heredodegenerativas del sistema nervioso las psicosis
sintomáticas tienen particular importancia.Especialmenteen la corea de Huntington,
enfermedad hereditaria dominante simple,y lapseudoesclerosis, pues ambas terminan
en una demencia considerable. La ataxia hereditaria de Friedreich, la neurofibromatosis
de Recklinghausen y la esclerosis difusa de Peliciius-Merzbacher, enfermedades muy
raras, también presentan desórdenes psíquicos.
S. PSICOSIS TRAUMÁTICAS

Los traumatismos cráneo-encefálicos,cada día más frecuentes en nuestra
época, producen perturbaciones psíquicas que pueden dividirse en agudas y crónicas. Su reconocimiento tiene importancia tanto desde el punto
de vista terapéutico cuanto del pronóstico. Aquí también es decisivo el
diagnóstico neurológico.
12• Los estados agudos varían de acuerdo con la intensidad del
traumatismo y la constitución del sujeto. Los síntomas que pueden
presentarse son: entorpecimiento ·de la conciencia en grado mayor o menor, delirio, agitación, irritabilidad; muy rara vez alucinosis o síndrome
catatónico. La agitación, el delirio y otras formas de anublamiento de
la conciencia son frecuentes cuando el sujeto está alcoholizado al ocurrir
el accidente. Las jóvenes son menos propensos a la psicosis traumática
y si la sufren se recuperan más pronto, siempre que la lesión del cerebro
no sea grave. En cambio, con la edad se produce fácilmente la

252

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

descompensación de la circulación cefálica («debilidad vasocerebral ·
traumática» de Kretschmer), causa de labilidad emocional e irritabilidad
o depresión y, a la larga, de disminución del rendimiento intelectual (si
no se pone en cama y se cura oportunamente al enfermo).
22• Los estados crónicos susceptibles de presentarse como secuela
psíquica de los traumatismos cerebrales son principalmente la alteración
del carácter, la epilepsia y la demencia. Según K. Schneider, la alteración
del carácter puede corresponder a una de las tres actitudes fundamentales siguientes: a) eufórica, locuaz, prolija, importuna, afectuosa; b) apática, falta de impulso, obtusa, lenta, pesada; c) irritable, hosca, explosiva,
indisciplinada, brutal. Esta última tal vez es la más frecuente, constituyendo la diátesis explosiva (ver pp. 67-69). Además, en los individuos
con carácter alterado por un traumatismo las reacciones psíquicas anormales se producen fácilmente, tanto por los efectos directos del estado
cerebral, cuanto por la situación de inferioridad o de quiebra de la existencia respecto a la aptitud para el trabajo y el disfrute de la vida en
que quedan muchos sujetos. A ello contribuye el desmedro de la memoria, la propensión a la fatiga, el semblante desfigurado, la impotencia
sexual, la intolerancia para el alcohol, para los ruidos y el calor, y otras
secuelas relativamente frecuentes en los traumatismos cefálicos graves.
Por otra parte, en las personas que quedan con el carácter alterado no
es raro que se presenten episodios de estado crepuscular, alucinosis u
otra clase de anublamiento de la conciencia. Por último, en individuos
que alguna vez sufrieron lesión cerebral y en quienes no quedaba secuela
aparente alguna, a causa de una enfermedad infecciosa pueden desencadenarse síntomas neurológicos y psíquicos de cierta entidad, según
ha comprobado Stauder.
La epilepsia traumática, aparte las crisis del período agudo, puede
presentarse en algunos casos como consecuencia tardía, incluso después
de varios años; pero siempre que haya entre el traumatismo y la aparición de los ataques «un puente de síntomas» (Lemke).
La demencia traumática es excepcional, salvo en casos de superposición a la arteriosclerosis cerebral. Ciertamente, lesiones considerables, sobre todo de ambos lóbulos frontales, reducen mucho las aptitudes
prácticas del sujeto. Según Heygster, citado por Lindenberg, mientras que
el 36 por 100 de los lesionados del cerebro son incapaces para el trabajo, entre los lesionados de ambos lóbulos frontales lo son en el 76 por
100~
La mayor parte de los diagnósticos a la ligera de demencia traumática
corresponden a impedimento para la acción y para las operaciones intelectuales.

PSICOSIS SINTOMÁTICAS

253

Las demencias por excelencia, o sea las noéticas, son muy raras de resultas de
los traumatismos; mayormente se trata de alteraciones del carácter, las que, según
Zillíg, desempeñan el papel de «antecámara de la demencia», por condicionar
debilitamiento para el ejercicio de la actividad psíquica, Conrad intenta explicar
esta mengua remozando conceptos de la Gestaltpsychologie: la estructura psíquica
normal tiende continuamente a encaminar el proceso configurador pa..rti.e!l.do de
una fase prefigurativa hacia la forma final, proceso que designa como función
«epicrítica» de la mente. En la estructura psicopatológica se produce un
descabalamiento -perturbación de la «génesis actual»-, esto es, que surge una
«alteración protopática» como desperfecto funcional que incapacita para el logro
de la configuración epicrítica. Otro modo de dar una idea de lo que pasa en
condiciones como las de los traumatizados con secuelas cerebrales graves es el
de Busemann, En tales pacientes el campo de la experiencia actual se estrecha
y rebaja; si se puede hablar aquí de demencia, habría que distinguir dos formas
distintas de las clásicas: a) la dementia seria, disgregación del pensamiento con
pérdida del gobierno interior y perplejidad, conservándose la capacidad de
reconcoer las fallas que se cometen; b) demeniia laeta, en la cual mengua la necesidad
de que tengan sentido las operaciones del pensamiento y de que tengan
correspondencia los juicios, mengua debida al influjo de un estado de ánimo
infantil, descuidado y eufórico.

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CAPÍTULO XVI

PARÁLISIS GENERAL Y SÍFILIS CEREBRAL

1. INTRODUCCIÓN

La sífilis produce desórdenes mentales de muy diversa índole, entre los
cuales el más grave es la parálisis general progresiva. En el período primario suelen presentarse molestias nerviosas, que es dudoso que sean
causadas por la infección; lo corriente es que constituyan reacciones
psíquicas de tipo hipocondríaco, suscitadas por el temor de las consecuencias de la infección. En el período secundario, cuando el treponema penetra al sistema nervioso, se producen eventualmente manifestaciones sintomáticas de meningosífilis precoz y de sífilis cerebroespinal
generalizada, constituyendo el cuadro de la «neurastenia sifilítica»:
cefalalgia, irritabilidad, malestar y cansancio, con o sin parálisis fugaz
del facial o de los oculomotores. Asimismo, en el período terciario se
presentan a veces molestias subjetivas sin signos neurológicos. Pero lo
ordinario es que la sífilis cerebral se presente en la latencia tardía, que
por lo común comienza en el cuarto año de la infección.La parálisis general
es de aparición ulterior, lo mismo que la tabes, que suele acompañarse
de desórdenes psíquicos. Por el hecho de que la parálisis y la tabes no
curan con el tratamiento específico clásico,antes se pensaba que son formas
sui géneris de la sífilis, «metasíñlis», causadas, según se especulaba, por
una variedad «neurotropa» del treponema. Estas suposiciones han
resultado erróneas, así como la que hacía depender su manifestación de
un tratamiento incompleto o excesivo de la infección.
(255]

256

PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

2. PARÁLISIS GENERAL
Es una enfermedad debida a la lesión tardía del cerebro por el treponema, caracterizada por síntomas mentales, entre los que sobresale la
det.aderu:.'ia Ü~l't'.:~a\ \pu1 ~'\} $'e; \\ama \awl.Y&'i\ d~wl~•.da ?iarn.tW.cia\, y
síntomas neurológicos -«paralíticos»-, especialmente incoordinación
motriz. Se presenta en menos del 5 por 100 de los sifilíticos, y no en
todos los que viven el tiempo suficiente, a causa de una fragilidad
constitucional desconocida aún, que probablemente consiste en la
permeabilidad al treponema de la barrera que separa la circulación
sanguínea del líquido cefalorraquídeo. En el 80 por 100 de los enfermos
no se manifiesta previamente ningún síntoma sifilítico o casi ninguno.
El tiempo de latencia dura rara vez menos de 5 ni más de 30 años; en
el mayor número de los casos, entre 10 y 15. Es más frecuente su comienzo
entre los 30 y los 50 años de edad (el 84 por 100), en el hombre más
que en la mujer, en la proporción de 3 a 1.
12• La sintomatología al comienzo de la enfermedad es generalmente imprecisa, intensificándose paulatinamente en el curso de algunos
meses. Constituyen los pródromos: malestar, impresionabilidad, cefalalgia, insomnio, debilidad física y mental, fallas de la atención y la memoria, depresión, irrl'ta'oi\i.dado cambios rrrrrroúvaóos dt: 1 ia1im1u, hüpotencia sexual o hipererotismo. Sin embargo, salvo excepciones, ni en
este período ni en los ulteriores, el paralítico tiene conciencia de estar
enfermo. Objetivamente, la conducta y el rendimiento intelectual comienzan a descaecer, y los convivientes y la gente que está en contacto cotidiano con el paciente de ordinario no se percatan de la condición del
sujeto sino cuando comete graves faltas, descuidos inexplicables, desatinos o desmanes. Esta es la fase que se ha llamado «medicolegal», a
causa de las irregularidades peligrosas: compras o negocios insensatos,
giro de cheques sin respaldos, aventuras escandalosas y toda clase de
desafueros. En otros casos, los menos, el comienzo es brusco y notorio,
con síntomas mentales agudos, como crisis de agitación o de angustia,
estado confusional, ataques epileptiformes o apopletiformes, afasia,
vértigo.
1

Establecida la psicosis, los síntomas se agravan y se multiplican. En lo
que atañe al aspecto psíquico del proceso morboso, se produce una decadencia
cada vez de mayor entidad y de consecuencias más sedas en lo que respecta
al pronóstico. A nuestro entender, no se trata de un descenso de nivel de la
personalidad, como afirma Stertz, sino de una desorganización de las funciones,
cuya última etapa es su aniquilación. El hecho de que paralíticos que parecen

PARÁLISIS GENERAL Y SÍFILIS CEREBRAL

257

haber llegado a la demencia y que con el tratamiento recuperan por completo
sus facultades, hace pensar que se trata de una alteración dinámica al principio,
y que sólo secundariamente se hace irreversible.No creemos, pues, que esto pueda
explicarse atribuyéndolo a una perturbación de la conciencia, sintomática de
intoxicación, según conjetura Bostroem; pues entonces ¿cómo se interpretaría el
hecho de que el aparente deterioro de los mecanismos de regulación motriz se
esfume también con la cura, según observamos en la clínica? Más próximo a
la realidad nos parece comparar la decadencia del paralítico con la que se observa
en la mentalidad del esquizofrénico,que también es reversible con el tratamiento,
cuando no llega a la anulación de las funciones mismas por efecto de la lesión
cerebral.

Lo cierto es que con el avance del proceso morboso, el desmedro intelectual se hace más y más patente, unido a la pérdida de los
sentimientos y móviles superiores y a una sugestibilidad patológica. A
esto se agregan síntomas accesorios, tales como agitación o depresión,
ideas delusivas, anublamiento de la conciencia -delirio, amencia, alucinosis, etc.-, alucinaciones y, excepcionalmente, síntomas catatónicos.
Con los desórdenes psíquicos se presentan o se agravan los neurológicos: anormalidades de la pupila; alteraciones del lenguaje; astenia
muscular, notable especialmente en la cara, inexpresiva (facies paralytica),
y temblor fibrilar e incoordinación motriz (ataxia); crisis epileptiformes,
incluso subintrantes (status paralyticus), generalmente jacksonianas y sin
pérdida total -a veces ni parcial- de la conciencia; ictus apopletiformes,
en algunos casos muy preoces y hasta prodrómicos con parálisis subsecuentes, que son fugaces; analgesias; parálisis, sobre todo del elevador
del párpado; rara vez atrofia del nervio óptico; pérdida total de la potencia sexual. Por supuesto que no todos estos síntomas se presentan
en cada enfermo.
Por último, en la esfera orgánica se descubren en muchos paralíticos lesiones de la aorta, así como trastornos tróficos de los tejidos,
que predisponen a la escara de decúbito; y en lo que respecta a la nutrición general, en la mayoría de los casos se observa notable enflaquecimiento y a veces, al contrario, adiposidad considerable.
· 22• Las formas clínicas de la parálisis general del adulto pueden
reducirse a cuatro: a) la demencia simple, la más frecuente, entraña la pérdida progresiva de las facultades mentales; b) la expansiva, cuyo síndrome principal es la agitación, con euforia e ideas delusivas de grandeza,
a menudo realmente fabulosas; c) la depresiva, con los caracteres propios
de la depresión patológica, mayormente con las ideas hipocondríacas más
absurdas; d) la focal o de Lissauer, consistente sólo o casi sólo en síntomas
neurológicos dependientes de lesiones parciales del cerebro, en especial,

258

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

afasia, monoplejía o hemiplejía, rara vez apraxia y agnosia. Hay que agregar dos formas clínicas raras: la taboparálisis, en que se juntan los síntomas de las tabes a los de la parálisis, y la parálisis general infantil y juvenil
(por sífilis connata), que se presenta entre 1y32 años de edad, más entre
10 y 14, principalmente con síntomas neurológicos (ataques e hiperquinesia) y de demencia simple.
32• El diagnóstico se establece considerando tres clases de signos:
psíquicos, neurológicos y serológicos. No debe hacerse sólo sobre la base
del examen psíquico. Los signos neurológicos y serológicos son decisivos para el diagnóstico diferencial frente a las psicosis maniacodepresivas, la esquizofrenia y mayormente frente a la pseudoparálisis diabética,
alcohólica o de otro origen.
a) El desorden psíquico fundamental y común es la demencia, cuyas manifestaciones, aunque rudimentarias al principio, son fáciles de
comprobar orientando la exploración de modo que se revele el estado
de la memoria y de la aptitud intelectual. La sugestibilidad también es
síntoma de los más característicos.
b) Las perturbaciones neurológicas más distintivas son las de la pupila
y la palabra; vienen en segundo 1 ugar los reflejos tendinosos anormales.
En la pupila, el signo de Argyll-Robertson es casi constante, aunque al
principio consiste sólo en una pereza del iris al estímulo luminoso; además
son muy frecuentes la irregularidad y la desigualdad de las pupilas. El
lenguaje revela disartria o tropiezo silábico y omisión o cambio de sílabas
y palabras, lo que se comprueba fácilmente haciendo que el enfermo lea
un texto o pidiéndole que repita frases de difícil pronunciación; la escritura
es con trazos temblorosos y desiguales, así como con alteración, repetición
y descabalamiento de las palabras y las frases. Los reflejos tendinosos,
sobre todo el rotuliano y el aquiliano, a menudo están exaltados (lesión
de los cordones laterales), disminuidos o abolidos (lesión de los cordones
posteriores). Además son frecuentes los temblores generalizados y los .
movimientos fibrilares (particularmente los fibrilares alrededor de la boca
y en la lengua) y cierto grado de ataxia.
e) En materia de signos serológicos, las reacciones del líquido
cefalorraquídeo deben investigarse en todo caso sospechoso, pues a
diferencia de las de la sangre (no siempre positivas), nunca faltan, En
la P. G. las reacciones de Wassermann, Kahn y Mazzini son fuertemente positivas; las reacciones coloidales precipitan completamente (floculación) en todos los tubos (a veces no en los tres últimos); hay globulinosis,

PARÁLISIS GENERAL Y SÍFILIS CEREBRAL

259

aumento de las albúminas totales (hiperalbuminosis), pleocitosis (sobre
todo aumento de linfocitos).
42• La evolución de la psicosis es progresiva (como indica el
calificativo) y, si no media tratamiento, mortal a corto plazo (el 90 por
100 en los tres primeros años). Algunos casos evolucionan de manera
muy rápida, en semanas (forma galopante); en otros, rarísimos sin
tratamiento, el mal remite, se detiene o sigue un curso muy lento, pudiendo sobrevivir los pacientes hasta decenios (forma estacionaria). En los
sujetos de edad avanzada (parálisis senil) la enfermedad tiene escasa
sintomatología y parece evolucionar menos rápidamente que en los
jóvenes. La taboparálisis por lo común progresa más lentamente que la
parálisis pura.
52• La anatomía patológica de la P. G. resulta del efecto destructivo del
treponema sobre el sistema nervioso. Las lesiones son de dos clases:inflamatorias
en el estroma -meninges, vasos y tejidos de sostén-, con aumento en éste de
la neuroglia y producción de las células en bastoncillo de Nissi en la microglia;
destructivas en el parénquima, con desaparición de las neuronas y alteración
estructural de los estratos de la corteza cerebral, sobre todo del lóbulo frontal,
sufriendo también las neuronas de los núcleos subcorticales,en especial el cuerpo
estriado. A la simple vista se advierten la atrofia del cerebro y la dilatación de
1.RF., 'W.."ltdr.JU!ó~fb~d.-r.QJ".!"',faJfa.. ;ntP.r.~a..\, 'J ~ ?"J:.rJh~~- ~ri.aj.!b=!..'L~d ..!1~';. l_~c;. rj!:_r]!!..''1~1~1ciones. En suma, desde el punto de vista anatomopatológico, la P. G. es una
meningoenccfalitis difusa por invasión masiva de treponemas.
6º. El tratamiento de la P. G. era hasta hace poco sólo la piroterapia,
preferentemente la malarioterapia. La experiencia de los últimos años
revela que este método es mucho más eficaz si se le combina con la
penicílínoterapia, la cual por sí sola suele ser suficiente. El procedimiento
que nos parece más aconsejable en lo que respecta a la penicilinotcrapia
es el que sigue H. - H. Meyer, consistente en tres curas con intervalos
de cuatro semanas de descanso; cada cura de diez millones de unidades, inyectando interdiariamente un millón de unidades en vehículo
adecuado. Según el estado actual de la experiencia universal, con la
penicilinoterapia se verifican en el líquido cefalorraquídeo las siguientes
modificaciones significativas de la curación: las células bajan a la proporción normal entre unas semanas y pocos meses; las albúminas totales,
dentro de los dos primeros años; la curva coloidal necesita tiempo más
la.t:~Q ?'Uª nnnnalízarse; lo último ape desaparece es la reacción de
Wassermann positiva.
En los casos en que no da resultado suficiente o no puede aplicarse
la penicilina (no es muy raro que provoque la reacción de Herzheimer),

260

PSIQUIATRÍA

ESPEOAL

la malarioterapia está indicada: unos 10 accesos febriles. Asimismo, ciertos casos resistentes a una y otra cura, pueden beneficiar de un tratamiento combinado con el electrochoque. Nuestra experiencia y la de
Carrillo-Broatch es satisfactoria a este respecto.
En general, los casos recientes (dentro de los 6 primeros meses
de la enfermedad) logran remisión completa cerca del 50por100, y mejoría alrededor del 25 por 100. La forma clínica de pronóstico terapéutico
más favorable es la expansiva, a la que sigue la depresiva; en cambio,
la infantil y la juvenil resisten al tratamiento, y éste tiene pocas
probabilidades de éxito en la forma galopante, en la taboparálisis y en
la parálisis senil.
Lo más importante en materia terapéutica de la P. G. sigue siendo
lo que sostenía Wagner von Jauregg: el tratamiento profiláctico, es decir,
la cura enérgica inmediatamente después de producida la lesión primaria, o durante la latencia. Esto último requiere la investigación del líquido cefalorraquídeo entre el 3º y el 5º año de la infección. En realidad,
con la eficacia de la penicilina en la cura de la sífilis, la P. G. tiende a
desaparecer.

3. SÍFILIS CEREBRAL
A diferencia de la P. G., la psicosis que se ha convenido en llamar sífilis
cerebral se caracteriza por presentarse después de relativamente poco
tiempo (unos años por lo común) de la infección, por acompañarse de
síntomas neurológicos focales y de clara conciencia de enfermedad, y
por ser curable con el tratamiento específico clásico. En algunos casos,
la sífilis cerebral, en sentido estricto, no produce psicosis.
12• Antes de considerar las manifestaciones de la psicosis
enumeraremos los principales síntomas neurológicos, cuyo conocimiento
es esencial para el diagnóstico. Son los siguientes: parálisis de los músculos
extrínsecos del ojo, más frecuentemente el motor ocular común y el patético; alteración de la motricidad de la pupila, con rigidez absoluta y
rara vez refleja; neuritis óptica y signos de edema papilar; perturbaciones
del trigémino -que pueden confundirse con una verdadera neuralgia de
este nervio-, así como del facial y de la rama vestibular del acústico,
del vago y del hipogloso; crisis apopléticas y monoplejía o hemiplejía;
ataques de epilepsia jacksoniana; desórdenes afásicos, apráxicos y
agnósicos, a menudo fugaces.

PARÁLISIS GENERAL Y SÍFILIS CEREBRAL

261

2Q. Los síntomas psíquicos son variables como las lesiones que
los originan. En algunos raros casos, ya en el período secundario, se
presentan cuadros clínicoscon delirio y fiebre,debidos a meningitis aguda.
Pero la psicosis de la sífilis cerebral, cuya oportunidad propia es en la
latencia tardía, se debe a meningitis crónica,con eventuales agudizaciones,
y a otras lesiones que indicaremos después. Comienza, ora de manera
gradual con cambios del carácter y fatiga física y mental, progresando
irregularmente; ora de manera abrupta, con cuadros del tipo de reacción
exógena, o con violentas cefalalgias,que se intensifican en la noche, efecto
de la inflamación de las meninges.
3Q. Las fonnas clínicas más típicas son tres: a) La alucinosis de los
sifilíticos, que suele aparecer inopinadamente y cesar después de semanas o meses, o hacerse crónica; b) la pseudoparálisis, llamada así por
confundirse sus síntomas con los de la P. G., aunque el mal humor es
más frecuente que la euforia; c) la epilepsia sifilítica, que a primera vista
es difícil distinguir de la esencial, se presenta las más veces como efecto
de la sífilis connata y las menos por la infección adquirida posteriormente,
pudiendo comenzar en este último caso a una edad tardía, en que es
rarísima la esencial.
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entidad de las lesiones. Los reblandecimientos, a veces múltiples, dejan
consecuencias definitivas. Por otra parte, la infección sifilítica favorece
la arteriosclerosis cerebral, incluso en individuos relativamente jóvenes.
Particularmente en casos no tratados o tratados muy tarde, el déficit mental, de grado mayor o menor, es irreparable. Sin tratamiento, no son pocos
los enfermos que llegan a la invalidez y a la muerte.
-4.º-.

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SQ. El diagnóstico, en ocasiones clínicamente difícil respecto a las
psicosis sintomáticas -sobre todo los pseudotumores cerebrales (grandes gomas)-, la P. G., la demencia arteriosclerósica y las epilepsias no
sifilíticas, se esclarece con los datos serológicos. En el líquido cefalorraquídeo la R. de Wassermann y las análogas son positivas en la mayoría
de los casos; las reacciones coloidales dan precipitación subpositiva en
los tubos de la derecha y la izquierda (forma meningítica) o en los de
la izquierda exclusivamente (forma arterítica) o principalmente (forma
gomosa); globulinas, positivas casi siempre (constante en la forma
meningítica); hiperalbuminosis; pleocitosis (muy considerable en la torma meningítica). En la sangre, las reacciones de Wassermann y similares
son positivas en casi todos los casos.

262

PSIQUIATRÍA

ESPEOAL

611• La anatomía patológica revela las lesiones siguientes: gomas, grandes
o pequeños, situados de preferencia en la base; endarteritis, ·con sus efectos:
hemorragias y reblandecimientos; inflamaciones irritativas de la leptomeninge,
sobre todo en regiones de la base .
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de los otros órganos. La penicilina también representa aquí un progreso
considerable de la terapéutica.

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CAPÍTULO XVII

PSICOSIS INVOLUTIVAS, SENILES
Y PRESENILES

l. INTRODUCCIÓN

Los desórdenes mentales propios de la edad madura y de la avanzada
son cada vez más frecuentes a causa del aumento creciente de la duración
media de la vida con los progresos de la medicina.
Dan idea del incremento de la población senil los datos estadísticos
siguientes. En Alemania el censo de 1925 reveló que la proporción de habitantes
de 65 y más años correspondía al 5,6 por 100, el de 1951 a 9,3 por 100, y se
calcula que en 1972 corresponderá al 13,5 por 100; en Inglaterra, donde la restricción
de la natalidad agrava la situación, la cuantía de personas de esa edad resulta
mayor: en 1951 alcanzaba el 11,6 por 100, y en 1971 probablemente llegará al
17 por 100.
Por otra parte, según las investigaciones de Freisel, que hemos indicado
anteriormente (p. 199), el 67 por 100 de los sujetos de más de 70 años requieren
atención psiquiátrica. Aunque I<ehrer considera con razón que no pueden
generalizarse tales datos por estar fundados en una observación limitada a cien
casos mayormente de gente inculta, es notoria la frecuencia, entre los ancianos,
de enfermedades que requieren hospitalización en establecimientos psiquiátricos.
Esto resulta patente de las estadísticas del Estado de Nueva York: el 43,1 por
100 de todas las primeras admisiones en 1949-1950 a los hospitales psiquiátricos
es de enfermos de. psicosis involutivas (6,8 por 100), arterioscleróticas (21,1 por
100) y seniles (15,2 por 100) que representan el 46,6 por 100.000 habitantes de
la población general.

Estas cifras son demostrativas de la cuantía actual y del aumento
futuro de los pacientes de las psicosis que consideramos en este capítulo.
(263]

264

PSI QUIA TRÍA ESPEOAL

Es evidente que sólo el menor número llega al especialista; el mayor
forma parte de la clientela del médico general. De ahí la conveniencia
de que éste sepa reconocer, asistir y orientar a los correspondientes
enfermos.
El estudio de las psicosis de que tratamos ofrece dificultades, tanto por la complejidad de los factores nosogénicos y la mezcla de los síntomas de las diversas dolencias, cuanto por el diagnóstico diferencial respecto a otras enfermedades que, no siendo peculiares a los últimos períodos
de la vida, se presentan entonces. En todo caso, las dificultades resultan
superables y la investigación se hace penetrante si el médico se esfuerza
en precisar los datos de la historia clínica, pues con frecuencia la
constitución y la personalidad premórbida son significativas para la génesis y la sintomatología de tales psicosis.
2. PSICOSIS INVOLUTIV AS
Son los desórdenes mentales condicionados específicamente por los
cambios inherentes al climaterio, tanto desde el punto de vista causal,
cuanto respecto al colorido de los síntomas. Son más frecuentes en la
mujer que en el hombre, en la proporción de 3 a 1. En la mujer se manifiestan durante la crisis· de la menopausia, entre los 45 y los 55 años;
en el hombre, más tarde, entre los 50 y 60.
Aunque los cambios endocrinos y neurovegetativos de la involución tienen importancia etiológica, lo principal para que se produzca el
desorden patológico es la predisposición morbosa. Esto no obsta reconocer que las circunstancias externas desempeñan a veces apreciable papel en el desencadenamiento de la psicosis y en la composición de los
cuadros clínicos. Es comprensible la susceptibilidad del individuo
inherente a la situación propia de una etapa de la existencia en la cual
declinan o comienzan a declinar definitivamente funciones vitales con
las que se pierden expectativas e ilusiones entrañables. En efecto, no es
raro observar la sucesión inmediata de desórdenes mentales de esta clase
a la impresión producida por desengaños o acontecimientos catastróficos,
así como verificar síntomas de tipo reactivo, histérico-angustiosos e
hipocondríacos. En todo caso, la personalidad anormal o los rasgos de
personalidad anormal preexistentes explican en parte tales manifestaciones clínicas. Lo esencial, empero, es la herencia. Kallmann verifica la
misma psicosis en el 6,9 por 100 de los hermanos, y la concordancia entre
los gemelos univitelinos en el 60,9 por 100.
La práctica médica corriente, y en particular la ginecología, ofrece
oportunidades al reconocimiento de las perturbaciones psíquicas y

PSICOSIS INVOLUTIV AS, SENILE.5 Y PRESENILFS

265

neurovegetativas frecuentes en el climaterio. Las psicosis que nos ocupan,
por su naturaleza, son diferentes de esas alteraciones menores. Según
el estado de nuestros conocimientos, la única psicosis que parece pertenecer no sólo temporal sino específicamente al climaterio es la melancolía
de involución.
La melancolía de involución tiene condiciones heredológicas peculiares frente a la melancolía que se presenta en la edad madura como
fase de la psicosis maniacodepresiva, según lo ha demostrado Brockhausen investigando las familias de 201 probandos. Clínicamente se
caracteriza por ser de sintomatología atípica y de duración prolongada.
La depresión es mayormente agitada, angustiosa, con temores, ideas y
pseudoperccpcíones hipocondríacas y paranoides; no rara vez complican el cuadro síntomas histéricos y anublamiento de la conciencia, sobre
tocio amencia y delirio. La enfermedad dura años, hasta cinco y más,
si no es objeto de tratamiento apropiado.
La paranoia (o parafrenia) de involución y la catatonía tardía no está
demostrado que sean más que formas de esquizofrenia que se presentan
incidentalmente durante el climaterio, tomando colorido de la mentalidad propia de esa etapa de la vida. Las investigaciones clínicas y
genealógicas de Knoll, en 114 probandos, confirman la naturaleza esquizofrénica en la gran mayoría de los casos. La frecuencia del tipo pícnico
y de familiares del círculo de la psicosis maniacodepresiva hacen suponer a Knoll que esto influya en el retardo de la aparición de la psicosis
y, producida ésta, en la de los síntomas esquizofrénicos (a veces después
de años de evolución de la psicosis), así como en el frecuente carácter
atípico del cuadro clínico. Los temas principales de aquellas psicosis
paranoides suelen ser los celos y el perjuicio sexual; asimismo se ha
señalado como característica la forma monosintomática de la delusión
de parasitosis cutánea, pero este síndrome se observa también en psicosis
sintomáticas de diverso origen. Las delusiones más frecuentes son, sin
embargo, las de persecución, de influencia y de daño. La catatonía tardía
consiste en una mezcla de negativismo e inhibición con estereotipias (en
especial, quejas incesantes), faltando en absoluto el pensamiento
esquizofrénico y hasta otros síntomas catatónicos.
El pronóstico de la psicosis involutiva en general es bueno: depende de la condición somática del sujeto, de su edad y de las posibles
complicaciones intercurrentes. La arteriosclerosis cerebral suele complicar
la evolución, haciendo imposible la recuperación total; mientras más
avanzada es la edad en que comienza la psicosis tanto menos favorable
es el pronóstico; el suicidio y las infecciones intercurrentes; favorecidas
por la desnutrición y las dificultades de la asistencia, son las causas de
muerte más frecuentes.

266

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

El tratamiento de la psicosis involutiva eficaz en la inmensa mayoría de los casos, es el electrochoque, y si éste no basta, la insulinoterapia o la combinación de ambos métodos. En el caso de las psicosis
involutivas tal vez tiene especial importancia el efecto estimulante
ejercido por el electrochoque sobre las funciones del lóbulo anterior
de la hipófisis y, por consiguiente, de la actividad de la corteza suprarrenal.
En los enfermos en que los desórdenes involutivos no llegan a
tener el carácter de una psicosis, o si ésta es incipiente, o hay inconvenientes para aplicar el electrochoque, puede emplearse, en ambos sexos,
el propionato de testosterona, 0,025 gr. en inyección dos veces por semana, y vitamina E, 0,050 gr. al día peros. Mall aconseja además la prostigmina en los simpaticotónicos e hipertensos, y cree que incluso cuando
es indispensable el electrochoque, éste puede reducirse a unas cuatro
aplicaciones si se combina con el tratamiento hormonal y vitamínico
indicado.
3. DEMENCIA ARTERIOSCLERÓSICA
La esclerosis patológica de los vasos cerebrales tiene por consecuencia
el desmedro de las funciones psíquicas, cuyos síntomas cardinales son
los correspondientes a la demencia, que ya conocemos (véase pp. 200203). Las tres formas más corrientes de demencia son la aperceptiva,· la
mnésica y la noética. De Boor considera otras tres, útiles para la clasificación clínico-psicológicade los casos: estructural, afectiva y créstica, según
que el daño afecte, respectivamente, a todas las cualidades de la mente,
a las de la vida afectivo-volitiva, o a los medios de expresión. La demencia arteriosclerósica es estructural generalmente y créstica cuando produce lesiones en foco.
Se presenta a partir de los 50 años; la sufren proporcionalmente
más los hombres que las mujeres, y es más frecuente en el medio urbano
que en el rural. La herencia desempeña papel importante en la etiología
de la arteriosclerosis en general, como lo revela la concordancia, verificada por Weitz, de 45 pares de gemelos univitelinos, con hipertensión
semejante incluso viviendo en ambientes diferentes. En lo atañadero a
la específica predisposición a la demencia arteriosclerósica, carecemos aún
de datos heredológicos concluyentes. Lo que la observación clínica enseña
es la frecuencia de la personalidad neuropática o de rasgos de la misma
entre los pacientes; así como uso inmoderado de sedantes, infecciones,
carencia alimenticia, operaciones realizadas con anestesia general, pérdida brusca de sangre; y también emociones violentas o prolongadas.

PSICOSIS INVOLUTIV AS, SENILES Y PRESENILES

267

Todas estas influencias exógenas actúan como factores precipitantes de
la descompensación cerebral.
En la mayor parte de los casos se verifica arteriosclerosis generalizada a menudo con hipertensión y nefritis. Pero no es pequeño el
número de los pacientes en que el examen del aparato circulatorio no
descubre el menor síntoma. Por otra parte, la autopsia revela que está
lejos de ser una regla la concordancia entre la gravedad de la demencia
y la de las lesiones anatómicas del cerebro.
El comienzo, por lo común, es imperceptible, pero a veces el mal
se inicia bruscamente después de un ictus apoplético.
El diagnóstico es a menudo difícil, particularmente en el primer
caso, pues los síntomas suelen ser idénticos a las quejas de las neurópatas: cansancio, insomnio, dolores de cabeza o del cuerpo, mareos,
aturdimiento, ofuscación, olvidos, cambios inmotivados del estado de
ánimo (mayormente tristeza), labilidad emocional y explosiones de cólera. A la exploración atenta, el sujeto aparece con el cuerpo encorvado,
la fisonomía fatigada, marchita, falta de vivacidad en la expresión, con
arco senil en la córnea, arterias sinuosas en la frente y arteriosclerosis
retiniana al examen de fondo de ojo; en lo psíquico, los signos son más
característicos y constantes: el examen sistemático de la memoria, la
atención, la asociación de las ideas y la inteligencia revelan desmedro
efectivo.
En una fase más avanzada, la demencia es manifiesta. Y cuando
se producen homorragias o reblandecimientos cerebrales de cierta entidad, el diagnóstico se impone, tanto por las crisis apopléticas o convulsivas (menos frecuentes), cuanto por las secuelas de afasia, agnosia
o apraxia. Dato importante es que en esta demencia, más que en las otras,
el sujeto tiene conciencia de su enfermedad, mientras la decadencia
intelectual no es considerable. Ésta suele complicarse con episodios de
confusión mental y delirio, en especial al atardecer o durante la noche.
Tal vez más frecuente es la desorientación: el enfermo desconoce a sus
parientes, y su propia casa le resulta extraña, se pierde en la calle. En
la etapa terminal, el proceso se confunde con cualquier otra demencia
grave.
F. Stern distingue las siguientes formas clínicas: la postapoplética; la
confusa; la pseudoparalítica, determinada por lesión de los vasos piocorticales,
análoga a la forma expansiva de la parálisis general; la encefalítica subcortical,
mezcla de demenda afectiva y créstica, que evoluciona de manera discontinua
y con ataques epileptiformes, causada por múltiples reblandecimientos a lo largo
de las arterias que se extienden en la substancia blanca y con pequeños reblandecimientos corticales; la anexa a la parálisis pseudobulbar, con lesión vascular

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

268

de los ganglios de la base, que puede rematar en una encefalomalacia,con el
característico cuadro neurológicoque Pierre Marie llamó état lacunaire.
La evolución de la enfermedad es variable: los extremos son un

proceso rapidísimo con inmediato accidente mortal, y un curso tórpido,
que puede durar hasta 15 ó más años.
B diagnóstico diferencial es a veces difícil, sobre todo al comienzo,
respecto a la hipocondría, la depresión, la parálisis general incipiente o
una psicosis sintomática. Posteriormente la distinción debe hacerse frente
a las otras clases de demencia.
En algunos casos es embarazoso el diagnóstico diferencial frente a las
demencias degenerativas, incluso a la autopsia, como ha mostrado Mutrux.

El tratamiento consiste en combatir la arteriosclerosis, modificar
el metabolismo cerebral y atender al estado mental. Lo primero es tema
de la terapéutica familiar a todo médico. La modificación del metabolismo cerebral se consigue propinando ácido nicotínico. Gregory lo
administra durante tres meses a dosis diaria de 0,300 gr. en alterna y
0,100 gr. en inyección; la dosis de sostenimiento ulterior es de 0,100 gr.
per os diariamente. Es a menudo eficaz en los casos incipientes, particularmente aquellos con anublamiento de la conciencia o depresión. El
Cosaldón también está indicado. La psicoterapia es útil para combatir
las consecuencias de la concienciadel desmedro mental. El médico práctico
a veces agrava el mal indicando reposo incondicional y prohibiendo en
absoluto muchas cosas (como el alcohol, que según Aschoff no es causa
de arteriosclerosis). Debe evitarse todo cambio brusco del género de vida,
de las ocupaciones y del ambiente, que desadapta al enfermo quebrantando sus costumbres.
4. DEMENCIA SENIL
Es una psicosis propia de la ancianidad, que consiste principalmente en
la decadencia intelectual patológica, progresiva e irreversible, como todas las verdaderas demencias. Se presenta pasados los 60 años, más
frecuentemente después de los 70. Más del 1 por 100 de la población
de personas que pasan de los 60 años termina su vida con esta enfermedad.
El factor endógeno es innegable: Meggendorfer, en las familias de 60
probandos, y Weinberger, en las de 50, han verificado la herencia homóloga y personalidades anormales en mayor cuantía que en el término
medio de la población general. Weinberger señala un 10 por 100 de

PSICOSIS INVOLUTIV AS, SENILES Y PRFSENILFS

269

dementes seniles entre los hermanos de los probandos no seleccionados
por la edad, y B. Schulz un 10 por 100, considerando sólo los que alcanzan
70 años o más.
El síndrome de la demencia senil lo hemos descrito ya (pp. 200203). La forma típica es la mnésica, terminando a menudo por convertirse en la estructural. Al comienzo, la psicosis se confunde con la
decrepitud normal. Síntomas accesorios, importantes desde el punto de vista
de la asistencia y de la psiquiatría forense, son los siguientes: indiferencia o cambios del ánimo -sobre todo depresión, inquietud, cólera y
agitación-; aparente reactivación del impulso sexual con diversas anormalidades psícosexuales, mayormente exhibicionismo y paidofilia; desorien tación con desconocimiento de personas y cosas familiares;
pseudopercepciones y confusión mental o delirio, no tanto episódicos,
como en la demencia artcriosclerósica, sino prolongados, y comenzando frecuentemente durante la noche; alteraciones del juicio, a veces tan
intensas que algunos autores distinguen una forma paranoide de la demencia senil, sobre todo delusiones de daño en lo que respecta a la propiedad, vinculadas con la avaricia, tan frecuente en los ancianos. De los
cambios del carácter en el demente senil hemos tratado anteriormente
(p. 209). La conciencia de enfermedad existe de ordinario sólo al comienzo del proceso.
Hay una forma clínica de la demencia senil con caracteres muy
especiales: la presbiofrenia. Su sintomatología se reduce a una considerable amnesia con abundantes confabulaciones y desorientación, principalmente en el tiempo, explicable por la misma amnesia de fijación (ver
pp. 149-150). Fuera de esto, el estado mental y físico del paciente es
satisfactorio, incluso causa buena impresión por conservarse el juicio, la
vivacidad y la sociabilidad, alteradas éstas sólo momentáneamente por
percatarse el sujeto de groseras fallas de su memoria. Sin embargo, a
veces sobrevienen estados delirantes o de confusión mental. La constitución de los presbiofrénicos corresponde generalmente al tipo pícnico,
y su apariencia es la de sujetos bien conservados para sus años. La
personalidad premórbida frecuente es la del hipertímico.
Reinhold ha señalado un caso de presbiofrenia con perturbaciones
de la palabra y la praxia; y Lafora ha observado un caso en el cual las
confabulaciones eran escasas y desaparecieron pronto, presentando la
paciente múltiples síntomas apráxico-asimbólicos (con lesiones arteriosclerósicas verificadas en la autopsia), y dos casos en que, pese a la
amnesia considerable, faltaban las confabulaciones; los tres eran deprimidos y tenían conciencia del déficit.
El curso de la demencia senil es variable. El proceso evoluciona
a veces rápidamente, en meses; pero en general es de marcha crónica,

270

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

durando rara vez más de 10 años. La forma presbiofrénica se mantiene
estacionaria largo tiempo, y en la fase terminal los síntomas no difieren
de los de la demencia senil común.
La anatomía patológica de la demencia senil revela atrofia del cerebro,
especialmente de la corteza, con dilatación de los ventrículos; presencia casi
constante de placas seniles, formaciones argentófilas microscópicas, de 15 a 150
micra, en forma de esfera o estrella, en la corteza cerebral (excepcionalmente se
observan en cerebros seniles normales); estas placas se originan por alteración
de la permeabilidad de las paredes de los vasos diminutos, que permite el paso
de substancias anormales del plasma.

La terapéutica de la demencia senil -y de la presenil- sólo es
sintomática. Consiste principalmente en la asistencia del estado corporal,
vigilando la higiene y evitando accidentes y complicaciones. La administración prudente de sedantes y clorpromacina es indispensable en la
agitación, así como la de narcóticos para combatir el insomnio. Las
vitaminas, sobre todo el ácido nicotínico, mejoran en algunos casos la
memoria y parece que influyen sobre los estados estuporosos y de
anublamiento de la conciencia. Enfermos debidamente seleccionados
pueden reportar beneficio de una adecuada ergoterapia.
5. DEMENCIA PRESENIL
La demencia se presenta a veces en la madurez y hasta en la juventud
como enfermedad especial, con caracteres clínicos y anatomopatológicos distintivos. Hasta hace poco la demencia preseníl se consideró una
rareza. Al presente, en parte gracias al auxilio de la encefalografía, se
reconocen cada vez más casos, dejando de ser una curiosidad del especialista. Esto es efectivo particularmente respecto a dos de sus especies:
la enfermedad de Alzheimer y la de Pick.
1 º· La enfermedad de Alzheimer es una demencia hereditaria caracterizada clínicamente porque el deterioro mental precoz -tipo mnésico-créstíco- se acompaña siempre de síntomas neurológicos focales, con
atrofia considerable de la corteza cerebral. Según los datos de T. Sjogren,
la probabilidad de la misma enfermedad es de 1 O ± 4 por 100 para los
padres de los probandos, y de 3,8 ± 2,1por100 para los hermanos. Comienza entre los 30 y los 70 años, siendo más frecuentes entre 52 y 63.
En la mayor parte de los casos y durante algún tiempo, la
mentalidad del paciente tiene cierto parecido con la presbiofrenia,
sobresaliendo la amabilidad del sujeto. Al comienzo, salvo la am-

PSICOSIS INVOLUTIV AS, SENILES Y PRESENILES

271

nesia y la perplejidad, faltan signos distintivos, al extremo que el proceso -con síntomas cambiantes- puede confundirse con la demencia
arteriosclerósica incipiente, la melancolía, una psicosis sintomática y hasta con ciertas neurosis o la simulación. Por regla, la conciencia de enfermedad es muy fugaz. Ocasionalmente se observan pseudopercepciones.
En el período ulterior aparecen los síntomas típicos de las lesiones focales: es la etapa afásico-agnósico-apráxica,frecuentemente con parálisis
facial unilateral y alteraciones de la pupila, rara vez ataques epileptiformes. El periodo terminal casi siempre es de profundo deterioro; el paciente
muestra entonces un semblante inexpresivo, o con risa sardónica, o risa
y llanto automáticos, logocloniay otros síntomas neurológicos, sobre todo
en el campo de la motricidad y del tono muscular. Dos son las formas
clínicas más típicas: la pasivo-hipoquinética y la agitada. La evolución
de la enfermedad dura de 2 a 16 años; término medio, 7 años.
Las lesiones anatómicas consisten en atrofia cerebralconsiderable, mayor
que en la demanda senil, alteración neurofibrilar de Alzheimer (aparición de
fibrillas dentro de las neuronas, fibrillas que se unen en haces u ovillos y llegan
a hacer perder el núcleo y hasta el cuerpo celular a las neuronas) y abundantes
placas seniles en la corteza.

22• La enfennedad de Pick es un proceso demencial; a veces muy
precoz, de origen hercdodegenerativo, con sintomatología correspondiente a atrofia sistemática del cerebro. Se presenta entre los 22 y los
72 años, con mayor frecuencia entre los 50 y 60 años; afecta más a la
mujer que al hombre. Grünthal piensa que corresponde a un factor
hereditario dominante, basándose en la observación de la enfermedad
en cuatro generaciones sucesivas. Según T. Sjogren, la probabilidad de
padecer la misma enfermedad es de 19 ± 5 por 100 para los padres de
los probandos y de 6,8 ± 2,9 por 100 para los hermanos.
La forma de esta demencia es estructural: entraña pérdida de
todas las facultades, con exaltación de los impulsos psicomotores. Comienza con pérdida de las más altas funciones intelectuales, a menudo
manifiesta por anormales descuidos y actos semiautomáticos, y se
confunde con diversas psicosis incipientes, mayormente con la parálisis
general. Después, con las lesiones cerebrales circunscritas, entran en escena los desórdenes de la palabra, la praxia y la gnosia, variables, según
la localización de los focos. Son frecuentes la locuacidad, las estereotipias,
los cantos y gritos monótonos. Burnke afirma que no se observan
delusiones, pseudopercepcíones ni confabulaciones; pero Mallison ha
verificado delusiones en dos de sus veinte enfermos (además de otro con
una religiosidad sintomática). Carl Schneider distingue cinco formas

272.

PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

clínicas: impulsivo-necio-moriática, aquinética, afásica, agnósica y tipos
mixtos. La evolución, generalmente rápida hasta el extremo deterioro,
dura de 2 a 15 años; término medio, 6 años.
Las lesiones del cerebro consisten en atrofia localizada en los lóbulos
frontal, temporal y parietal, asimétrica, predominando en el lado izquierdo. Faltan
las placas seniles y la alteración neurofibrilar de Alzheimer.

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z.

CAPÍTULO XVIII

PSICOSIS TÓXICAS Y TOXICOMANÍA

1. INTRODUCCIÓN

Muchos son los venenos que alteran la actividad psíquica. Sólo el alcohol y algunas drogas tienen importancia especial para la práctica
psiquiátrica corriente, tanto por los desórdenes mentales que producen,
cuanto por la inclinación al abuso. La psicosis tóxica y la toxicomanía
son dos aspectos distintos, aunque con frecuencia unidos, del mismo mal;
pues hay psicosis tóxicas accidentales, como toxicomanías que no llegan
a producir verdaderas psicosis. La toxicomanía entraña apetito desordenado -primario o adquirido- de substancias que por la dosis o la
frecuencia de su uso resultan nocivas (véase pp. 104-105). Tanto la toxicomanía cuanto las psicosis tóxicas son notablemente más frecuentes en
el sexo masculino que en el femenino. Pero cuando la mujer cae en el
alcoholismo u otra toxicomanía, a menudo llega a mayores extremos que
el varón. Muchos sujetos no se contentan con el hábito de un solo tóxico,
sino que asocian o alternan dos o más.
El hombre en general (como muchos animales) es propenso a servirse
de ciertas substancias por su efecto estimulante del ánimo, que varían según las
culturas y las modas. Pero determinados individuos, por inclinación espontánea
(constitución) o por influjo de las circunstancias (exposición),abusan de las que
son disfrutadas con moderación por la mayoría o de aquellas que se usan con
finalidad terapéutica. El factor constitucional comprende tanto la condición de
menor resistencia (corporal o psíquica, o ambas a la vez) para adquirir el hábito,
cuanto la fragilidad para que el tóxico produzca espeáficamente tal o cual tipo
de desórdenes mentales. Además, aparte el tóxico, especiales acciones nocivas
[275)

276

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

del ambiente sobre el organismo o la mentalidad pueden contribuir a la aparición
de determinadas psicosis. Estas distinciones preliminares, que precisaremos
después, deben tenerse presentes en el enjuiciamiento de la patogenia de cada
caso, pues sin ellas es fácil tomar como causa lo que es efecto, y viceversa.

2. ALCOHOLISMO Y PSICOSIS ALCOHÓLICAS
Alcohólico no es quien bebe ocasional o frecuentemente, sino el individuo que, dominado por la necesidad específica de alcohol, abusa de la
bebida. Las psicosis alcohólicas se presentan mayormente en los alcohólicos: algunas sólo en los alcohólicos crónicos; otras, las menos, con
una eventual ingestión de alcohol; otras, en fin, tienen el consumo de
alcohol como consecuencia de un estado anormal sui géneris. Al primer
grupo pertenecen el delirium tremens, la alucinosis alcohólica, la psicosis de Korsakoff, la delusión celotípica y la llamada epilepsia alcohólica;
al segundo, la embriaguez patológica y también casos de la misma epilepsia alcohólica, y al tercero, la dipsomanía y algunos casos de alcoholismo crónico. Comenzaremos por considerar la embriaguez patológica
y el alcoholismo crónico.
1º. La embriaguez producida por el alcohol no es ciertamente un
estado normal, pero tampoco es legítimo considerarla un estado patológico.
Cualquier persona puede embriagarse eventualmente, experimentando
cambios psíquicos que en parte varían de acuerdo con las circunstancias
y, sobre todo, con la mentalidad y la personalidad del sujeto. En la mayor
parte de los individuos, la embriaguez es agradable, en la menor es
desagradable, e incluso en los susceptibles, mínimas cantidades de alcohol
desazonan considerablemente el ánimo. A tal susceptibilidad se llama
intolerancia para el alcohol, la que no es rara en personas que reaccionan
con embriaguez patológica. Esta -llamada también manía a potu- consiste
en un estado de agitación con anublamiento de la conciencia, generalmente
de breve duración (minutos u horas) y con subsiguiente sueño profundo
y amnesia. La agitación llega a ser tan violenta que en algunos casos
arrastra al sujeto a cometer delitos. Puede presentarse en individuos que
no acostumbran beber alcohol, así como en sujetos que de ordinario tienen una embriaguez corriente. Se observa principalmente en psicópatas
irritables y explosivos, en sujetos que han sufrido graves traumatismos
cráneo-encefálicos y también en alcohólicos crónicos. El tratamiento
apropiado es la narcosis.
22• El alcoholismo crónico se caracteriza por el consumo habitual
e irrefrenable de bebidas alcohólicas con efectos nocivos para el orga-

PSICOSIS TÓXICAS Y TOXICOMANfA

277

nismo y la mentalidad. En individuos normales o predispuestos, el estado
de euforia que produce la embriaguez y las durezas de la vida (que también
suelen ser sólo pretexto) incitan a la repetición frecuente, y así se crea
o se consolida la necesidad habitual del abuso, con las características de
la toxicomanía. Predisponen al alcoholismo crónico particularmente los
siguientes tipos de personalidad anormal: el débil de voluntad, el
deprimido, el asténíco, el irritable y el hipertímico. Según Williarns, el
alcoholismo depende también de una deficiencia de la nutrición, en parte
hereditaria, en parte adquirida. La influencia de la homosexualidad,
sostenida por los psicoanalistas, está probado que no corresponde a la
realidad.
Síntomas físicos principales son los siguientes: alteraciones digestivas (inapetencia, gastritis), hepáticas (disfunción, que en algunos casos remata en degeneración grasosa o cirrosis), circulatorias (dilatación
de los vasos periféricos y del corazón), del metabolismo general (adelgazamiento u obesidad), del sistema nervioso y muscular (neuritis,
temblores, atrofias musculares, impotencia sexual, anormalidad de las
reacciones pupilares). Meyer Texon diagnostica hígado grasoso en el 50
por 100 de los alcohólicos crónicos después de 5 años y en el 90 por
100 después de 10 años.
En lo que respecta a los síntomas psíquicos, con los años se produce una gradual decadencia de la mentalidad y el carácter. La vida afectiva se hace superficial, dominando cierta alegría vacíao a ltemando estados
de ánimo en relación con la carencia y la ingestión del tóxico; los
sentimientos superiores declinan, con mengua de los deberes y las relaciones familiares y sociales, a menudo hasta la impudicia, la crueldad
y la depravación, que ocasionalmente conducen al delito. La voluntad
sigue un curso análogo: la sugestibilidad aumenta, los frenos se debilitan
o se _pierden, lo mismo que la resistencia y la capacidad para el trabajo.
La inteligencia y la memoria desmejoran, y a la larga su deterioro llega
a veces a la demencia orgánica irreparable, mayormente si se produce
una polioencefalitis hemorrágica superior.
La terapéutica del alcoholismo crónico tiene dos fases: la de
desintoxicación y la profiláctica. La primera consiste en la asistencia en
una institución cerrada a base de una cura con dosis pequeñas de insulina,
solución glucosada hipertónica y vitaminas, especialmente B1 y ácido
nicotínico, además de remedios contra los temblores y de los agentes
necesarios para mejorar la condición del hígado, del aparato digestivo,
ere, El tratamiento 9rofiláctico consiste en mantener al 9aciente leios de
las oportunidades y tentaciones el mayor tiempo, si es posible, medio
o un año, en instituciones especiales,sometido a cura ergo-y psicoterápica;
y después, excluida la posibilidad de lesión cerebral, cardíaca, etc., tratarlo

278

PSIQUIATRÍA

ESPEOAL

con Temposil, Antabus u otro agente antagónico de la propensión y
vincularlo a comunidades de abstinentes, con la obligación de presentarse
periódicamente a un examen médico. Estas curas deben ser dirigidas por
unespecialista.Aunenestecaso,loséxitosnosonmuyfrecuentes.Derwort,
con una observación de 1 a 7 años después de la cura con Antabus, verifica
curación social en el 34,5 por 100; con Temposil, menos peligroso, se logran
mejores resultados inmediatos (70 por 100).
3º. El delirium tremens es un particular estado agudo de anublamiento de la conciencia con agitación. Se presenta más entre los bebedores de aguardiente; Drobnes lo ha verificado en bebedores de vino
y de cerveza, y con alguna frecuencia se desencadena en el curso de los
primeros días de la abstinencia. Parece comprobado que no requiere una
predisposición hereditaria especial y que se debe a la alteración tóxica
del cerebro consecutiva a un serio desorden de la función hepática. Con
frecuencia es precipitado por traumatismos, enfermedades febriles, fatiga
y emociones fuertes.
Comienza de ordinario súbitamente en la noche, aunque no son
raros pródromos como inapetencia absoluta, insomnio, cefalalgia, angustia, mareos o vómitos. A veces el primer síntoma son ataques epileptiformes. El delirio se acompaña de inquietud, desorientación en el
espacio y el tiempo, perturbaciones del equilibrio y alucinaciones de la
vista, sobre todo micrópsicas; alucinaciones del tacto y del oído (ruidos,
zumbidos, música); el paciente percibe que todo se mueve de una manera extraña: el piso, las paredes, los personajes imaginarios. La sugestibilidad es grande, al extremo que las ilusiones y alucinaciones pueden
ser inducidas a voluntad del interlocutor. El ánimo, aunque angustioso
por momentos, a menudo es jocoso. La actividad es sin sentido o consiste
en la ejecución del trabajo habitual (delirio de ocupación). Los movimientos son temblorosos, la palabra más o menos incomprensible, el
insomnio continuo, el sudor copioso. Después de dos, tres o más días
-rara vez diez-, el delirio termina, ordinariamente con un sueño profundo; aunque suele recrudecer, atenuado, en noches sucesivas, hasta que
se restablece la lucidez. No es raro que quede una delusión residual, y
a veces se repite la psicosis aguda si el sujeto reanuda los excesos
alcohólicos.
Con frecuencia se producen complicaciones, las cuales agravan
el pronóstico quoad vitam, que en general es malo.
El tratamiento que hoy parece causal es a base de extracto hepático, de pequeñas dosis de insulina, y de vitaminas, sobre todo del complejo B. El aparato circulatorio requiere especial atención, con tonicardíacos e inyecciones de acetilcolina y solución de glucosa en abundancia.

PSICOSIS TÓXICAS Y TOXICOMANÍA

279

Solms ha conseguido reducir la mortalidad, del 33 por 100 al 13,6 por
100, aplicando inyecciones endovenosas de 0,050 gr. de acetato de desoxicorticosterona (Percortén) en solución acuosa cuando la presión
sistólica baja a 100 mm. La agitación puede combatirse con paraldehído, disuelto en bastante agua, que es aceptada por el enfermo como si
fuera una bebida akohó1ica. Parece superior el efecto del Largactn. Deben evitarse por peligrosas la cscopolamina y la morfina. La psicoterapia sugestiva es eficaz para calmar al paciente cuando comienza a
despejarse.
4º. La alucinosis alcohólica es otra psicosis aguda -relativamente
rara- que también está condicionada por el alcoholismo crónico. A
diferencia del dclirium, la predisposición hereditaria aquí es evidente con
frecuencia. El síntoma fundamental está constituido por la alucinosis aguda (véase pp. 179). Suele ser precedida de cefalalgia, mareos y un estado
de inquietud, comenzando de manera imperceptible o desencadenándose
súbitamente. En algunos casos las ideas delusivas son de carácter
hipocondríaco, de autoacusación o, excepcionalmente, de grandeza. La
angustia, a veces extrema, llega en algunos casos a impulsar al sujeto
a suicidarse: Esta psicosis dura dos o más semanas; suele dejar una delusión
residual poco prolongada; si las delusiones y alucinaciones persisten
después de meses -alucinosis alcohólica crónica-, casi siempre se trata
de una esquizofrenia, en la que el alcoholismo tiene una significación
secundaria. La alucinosis con frecuencia se repite, como el delirium
tremens, o remata en demencia. El tratamiento obligado es la hospitalización
temporal, para evitar el riesgo del suicidio y reducir la agitación y el
insomnio con medicinas apropiadas, además de la cura del alcoholismo
crónico.
· · Las formas de transición entre deliríum y alucinosis no son tan
raras como se creía. En Chile, Auersperg y Solari las diagnostican en
76 entre 86 casos de psicosis alcohólica aguda. Nosotros también hemos
verificado la frecuencia de la mezcla de ambas formas clínicas.
5º. La psicosis de Korsakoff se presenta en los alcohólicos crónicos
y consiste en la amnesia de fijación que hemos considerado ya (p. 150),
a la que se asocia con frecuencia la polineuritis, así como la pérdida más
o menos extensa de la memoria de evocación. Mientras que el 80 por
100 de los casos de delirium tremens ocurren entre los 30 y 50 años, la
psicosis de Korsakoff predomina en el período de involución. A veces
esta psicosis se produce a continuación del delirium.
La evolución es variable y cura en el menor número de los casos;
en otros puede degenerar en una demencia, con síntomas de paquimenin-

280

PSIQUIATRÍA

ESPECIAL

gitis hemorrágica. La demencia a veces tiene un gran parecido con la
parálisis general, por lo que se la llama pseudoparálisis alcohólica.
El pronóstico es desfavorable, tanto por la demencia y el
descaecimiento corporal, cuanto por la repetición de la psicosis si el sujeto reincide en el abuso del alcohol. El tratamiento es el del alcoholismo
crónico, intensivo particularmente con vitamina B1 a dosis de 300 mg.
y ácido nicotínico.
62• La delusión celotípica de los alcohólicos o psicosis paranoide alcohólica (nombre apropiado cuando la delusión no es celotípica) se presenta
mayormente en sujetos predispuestos por herencia. El descuido y el trato
brutal propio de la mayoría de los alcohólicos crónicos es causa de que
desaparezca el cariño y se produzca la repugnancia de parte de la esposa
para las relaciones sexuales, constituyendo motivos de celos para el
paciente, lo mismo que su propia impotencia. Estos celos triviales pueden ser antecedente común de la psicosis que consideramos, pero en
algunos casos los celos patológicos surgen de golpe, de un sueño o de
un estado delirante fugaz. Incluso hemos tenido oportunidad de observar el nacimiento de la delusión celotípica en plena abstinencia en un
paciente que ingresó a nuestro servicio a causa de que el alcoholismo
crónico, junto con la morfinomanía, lo habían incapacitado para el trabajo.
En general, el hecho es que, una vez constituida la psicosis, los
celos, ocasionalmente acompañados de alucinaciones (voces), se caracterizan por una certidumbre absoluta acerca de los juicios más absurdos
y grotescos: el enfermo, sin la menor base real, cree encontrar pruebas
concluyentes de la infidelidad conyugal con infinidad de personas, incluso con los propios hijos, y a veces procede en consecuencia. Por eso
no son raros los casos de uxoricidio. Excepcionalmente, la delusión no
es celotípica, sino persecutoria.
El tratamiento, con reclusión del enfermo, es el del alcoholismo
crónico. Sana la mayoría de los pacientes. El peligro está en la reincidencia en el abuso del alcohol; por eso aquí la cura debe hacerse más prolongada y más a fondo que en el simple alcoholismo crónico. Los casos que
no sanan son probablemente de esquizofrenia unida al alcoholismo, siendo éste un síntoma y no la causa.
7º. No parece demostrado que exista una epilepsia alcohólica pura. Es sabido que el alcohol favorece la aparición de los ataques en los
sujetos con epilepsia genuina o sintomática; además, las crisis convulsivas acompañan eventualmente al delirium tremens y a la psicosis de
Korsakoff. Pero hay casos en los cuales la epilepsia se manifiesta con
sólo el abuso del alcohol y desaparece mientras dura la abstinencia. El

PSICOSIS TÓXICAS Y TOXICOMANÍA

281

problema es saber si esto sucede sólo a sujetos con predisposición a la
epilepsia: la electroencefalografía puede contribuir a resolverlo.
82• La dipsomanía, que ya hemos caracterizado (p. 105), se observa
en sujetos que han sufrido traumatismos cerebrales, en epilépticos,
esquizofrénicos, maniacodepresivos y principalmente en personalidades
anormales, sobre todo entre los inestables y los irritables. En algunos casos, la disfunción hipofisaria (acromegaloide y afines) parece desempeñar un papel. En muchos casos, la dipsomanía se agrava con los años.
Prácticamente, no hay un tratamiento eficaz. Tal vez el método de los
reflejos condicionados que se aplica a los alcohólicos, sea más fácil de
instituir y dé buenos resultados entre los dipsómanos.

3. MORFINOMANÍA, COCAINISMO Y 01RAS TOXICOMANÍAS
12• La morfinomanía, o sea, la práctica de inyecciones de morfina,
como hábito facticio nocivo depende de las tres clases de condiciones
genéticas de la toxicomanía en general (véase pp. 104-105). Aquí la personalidad desempeña papel más importante que en el alcoholismo; según
Pohlisch, se trata de naturalezas pasivas, asténicas, abúlicas, impresionables, quejumbrosas y deprimidas, o frías, activas, con disposiciones contradictorias, entre las que sobresale la manía de la notoriedad; es frecuente
en ambos tipos la propensión a las molestias vegetativas y vasomotoras.
En lo que respecta a las condiciones del medio, aparte las
circunstancias favorables a la vida descendente por falta de incentivos
superiores, la oportunidad de conocer el efecto placentero que produce
de inmediato la droga y la facilidad de proporcionársela, tienen parte
considerable en el origen de la morfinomanía; por eso, en muchos casos,
el mal comienza a raíz del uso terapéutico de la droga y por eso también los profesionales que la tienen a su alcance son los que más sucumben a la tentación: así, entre los médicos de diversos países es cerca de
cien veces más frecuente que en la población general de adultos. Es
insostenible la teoría de que la toxicomanía es siempre una neurosis, como lo prueba el hecho de que muchas personas caen en el vicio por
irreflexión, por curiosidad o por seducción, siempre que su constitución
psicofísica ofrezca menor resistencia.
Como quiera que el efecto agradable es cada vez menor, la
frecuencia y la cantidad de la droga aumentan progresivamente, llegando a veces hasta 2 y 3 g. diarios. A la larga la intoxicación produce en
la mayoría de los pacientes alteración de carácter y de la mentalidad.
Teniendo esto en consideración, es menester averiguar en cada caso las

282

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

peculiaridades de la personalidad premórbida, ya que dichas alteraciones se presentan a confusión con la psicopatía. Si esta última preexiste,
el destino del paciente es peor que el de las personalidades normales.
El desmedro de la mentalidad se manifiesta principalmente en el
debilitamiento objetivo de la atención y la memoria del cual no se percatan los pacientes; el ánimo se hace cambiante o hipomaníaco; la voluntad desmejora en todo respecto, señaladamente en lo que atañe a la calidad
de los móviles; el egoísmo, la mendacidad y el empleo de los medios
más reprobables para conseguir la droga revelan la ruina del porte moral.
En el aspecto corporal, el morfinómano presenta un semblante
pálido, de color amarillento sucio, miosis, ocasionalmente nistagmo,
disminución del reflejo pupilar a la luz; los reflejos tendinosos a veces
faltan; el paciente se queja de constipación intestinal, de parestesias y
dolores, particularmente en las extremidades; insomnio, inapetencia,
impotencia o dismenorrea. A la inspección se descubren las secuelas de
las inyecciones: puntos negros en la piel, cicatrices y abscesos. La pobreza
fisiológica puede agravarse hasta la caquexia.
Cuando falta la droga se presentan otros síntomas: miadriasis, sudor
profuso, lagrimeo, rinorrea, náusea, vómito, diarrea, temblores, palpitaciones y hasta colapso, junto con el desasosiego y el malestar de la
privación que a veces son violentos (aunque casi siempre los pacientes
los exageran intencionadamente).
La terapéutica de la morfinomanía tiene dos fases: la de desrnorfinización y la de tratamiento psíquico. La primera debe realizarse
siempre en servicios cerrados; la cura con insulina (precoma) y la
subnarcosis prolongada reducen considerablemente las molestias de la
carencia de tóxico. La supresión puede realizarse de golpe en los individuos jóvenes y fuertes, y en pocos días -no más de ocho- en los ancianos
y enfermos. El tratamiento psíquico debe efectuarse también en servicios
cerrados y durar medio año por lo menos. La psicoterapia indicada es
la que persigue no sólo preparar al sujeto a prescindir de los paraísos
artificiales, sino a modificar el carácter y la concepción de la vida; se
trata, pues, de una cura anímica personalísima y a fondo. Desgraciadamente, sólo en una minoría de casos es posible prolongar la cura el
tiempo necesario y realizar la psicoterapia en la debida forma.
Estas circunstancias, el tipo de personalidad premórbida y ya la
misma naturaleza del mal hacen que el pronóstico quoad sanationem de
la morfinomanía sea desfavorable en la mayoría de los casos; el pronóstico
quoad vitam es menos malo, si bien las complicaciones orgánicas e
infecciosas y el suicidio no son raros. De ahí que la profilaxis sea deber
imperativo para el médico, quien es responsable en gran parte de la
extensión de la toxicomanía en general. El principio de ética profesional

PSICOSIS TÓXICAS Y TOXICOMANÍA

283

que en la práctica de todo momento de su actuación debe tener presente,
es no recetar drogas que forman hábito sino en los rarísimos casos en
que son indispensables, sobre todo los opiados y los derivados del opio,
mayormente los inyectables.
W. Wagner considera importante para la rehabilitación del sujeto
después de una breve permanencia en clinica, e1 análísis periódico de
orina (Jatzkewitz) a fin de verificar que no recae en la toxicomanía.
2º. El cocainismo es uno de los hábitos facticios nocivos más
importantes desde el punto de vista psiquiátrico; consiste en la absorción de polvos de cocaína por la nariz, rara vez en la inyección de soluciones, sin que la necesidad de repetir sea tan imperiosa como en el caso
de la morfina, pero capaz de producir perturbaciones mentales graves,
verdaderas psicosis. El cocainista recurre al alcaloide, sea para disfrutar
de la euforia o de la embriaguez que le produce, sea para interrumpir
el efecto depresivo de los excesos alcohólicos.
La personalidad predisponente al cocainismo, a menudo psicopática,
tiene como rasgos distintos la extraversión, la sociabilidad, la impulsividad,
a veces brutal y hasta delictuosa. El ambiente característico es el de la
gente libertina, parásita y homosexual, la cantina, el prostíbulo y el garito.
Aunque se ha negado en absoluto el hábito orgánico, es un hecho,
comprobado por Maíer, que los cocainistas pueden llegar consumir hasta
varios gramos diarios del alcaloide, pero sólo por aumento gradual; si
elevan súbita y considerablemente la dosis, se producen graves perturbaciones, incluso la muerte por parálisis de la respiración o del corazón.
Tal contingencia suele sobrevenir cuando el toxicómano tolera la cocaína
mezclada con buena cantidad de substancia neutra, por fraude de los
traficantes, y de pronto consigue droga pura y la consume en idéntico
volumen. Por otra parte, cuando el cocainista interrumpe durante un
tiempo el uso de la droga y reanuda la absorción, emplea la misma dosis
a que estaba acostumbrado, y no una menor, como el morfinómano. Se
trataría, pues, de un hábito distinto, menos diferenciado y con modificaciones orgánicas que persisten por más tiempo que las inherentes a
los alcaloides del opio.
Los síntomas de la intoxicación cocaínica, en lo corporal, son crisis
de sudor, temblores, hiperactividad cardíaca y respiratoria; a la larga,
decaen el vigor físico y la potencia sexual, aumentados en un principio.
Al examen, la pupila es dilatada; y fuera de la embriaguez, el aspecto
del cocainista crónico es semejante al del morfinómano; el tabique de
la nariz suele estar perforado. Entre los desórdenes mentales del
cocainismo, además de los ataques epileptiformes, de la decadencia intelectual -que excepcionalmente remata en síndrome amnésico o en una

284

PSIQUIATRÍA

ESPECIAL

pseudoparálisis- y del carácter -el cual se hace violento, con explosiones
brutales y de celos-, debemos señalar la embriaguez alucinatoria, el delirio
y la psicosis paranoide. Consideraremos únicamente estos últimos
desórdenes.
a) La embriaguez cocainica se asemeja ordinariamente a la alcohólica, pero suele complicarse con ilusiones y alucinaciones, principalmente de la vista, del tacto y rara vez del oído. Es característico que el
paciente perciba pequeños animales, particularmente en su piel.
b) El delirio cocainico es un anublamiento de la conciencia, ora
con un estado de ánimo, ora alegre, ora angustioso, siempre con la
orlen tación bien conservada y con pseudopercepciones del mismo tipo
que las de la embriaguez. Dura generalmente más de una semana.
c) La psicosis paranoide de los cocainómanos crónicos se caracteriza por la intensidad de la angustia -que en algunos casos lleva al suicidio-, con delusiones de influencia, de persecución, de venganza o celos,
y abundantes alucinaciones, predominando las visuales y las de la
sensibilidad general. El cuadro clínico suele ser idéntico al de la esquizofrenia paranoide. Con la supresión del tóxico, la psicosis cesa pronto
o después de algún tiempo.
El tratamiento del cocainismo no ofrece mayores dificultades en la
fase inicial, pues prácticamente el único síntoma que se produce con la
privación del alcaloide es el insomnio. Debe realizarse en servicios cerrados y completarse con una cura psicoterápica semejante a la del
morfinismo.
En vastas zonas de Sudamérica, los naturales tienen el hábito de masticar
las hojas de coca junto con una substancia alcalina, consumiendo diariamente
de 30 a 60 gramos de hojas de coca (= 0,15 a 0,30 gramos de cocaína). Hasta
hoy no se ha esclarecido si el efecto del coqueo es idéntico al del cocainismo.
Es evidente que el coqueo permite, de momento, al indígena un considerable
rendimiento en el trabajo físico, sin la sensación de fatiga y con una alimentación
reducida. Por otra parte, tenemos la impresión de que las psicosis por intoxicación
de la coca, si se producen, no son tan frecuentes como podría esperarse, teniendo
en cuenta el inmenso número de consumidores habituales de gran cantidad de
coca. Merzbacher, fundándose en observaciones personales, considera que el efecto
del coqueo es distinto al propio del cocainismo, y lo preconiza, entre otras
indicaciones, para combatir el mal de la altura. Entre los investigadores peruanos,
Sácnz y Gutiérrez-1\loriegasostienen la tesis de la identidad. Monge es de opinión
contraria, y Hurtado mantiene una actitud crítica frente a ambos extremos. Aquí
no podemos extendemos sobre esta importante cuestión, cuyos aspectos principales han resumido Zapata Ortiz y Saavedra.

PSICOSIS TÓXICAS Y TOXICOMANÍA

285

32• En la actualidad, desde el punto de vista cuantitativo, ni la
morfina ni la cocaína ocupan el primer lugar entre las drogas cusantes
de toxicomanía. Los hipnóticos más diversos, sobre todo los barbitúricos,
los tranquilizadores y los analgésicos así como los estimulantes, en especial
la benzedrina, son los fármacos que causan más estragos. Incluso a muchos
de ellos se deben intoxicaciones mortales, voluntarias e involuntarias (ver
pp. 87-89). La propaganda de los productores y vendedores y el descuido
de los médicos y, sobre todo, de los farmacéuticos alimentan el abuso
de estas medicinas en una cantidad de personas cada vez más considerable.
El hecho es particularmente notorio en los últimos años respecto a la
benzedrina en el ambiente de las personas dedicadas al trabajo intelectual.
En algunos casos, el abuso llega al extremo de producir psicosis, estados
paranoides agudos, con agitación, delusiones de referencia y persecución
y alucinaciones auditivas. Lo que más importa al médico es la conducta
preventiva, como queda indicado a propósito del morfinismo. Otro tanto
sucede con la LSD y la marihuana.

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CAPÍTULO XIX

ESQUIZOFRENIA

1. DEFINICIÓN

La esquizofrenia es una psicosis endógena frecuente y grave, caracterizada
principalmente por la desorganización de la mente, con variados síntomas
psíquicos y somáticos, y con una evolución a menudo progresiva, que
en algunos casos llega al deterioro. A causa de la incomprensibilidad
de lo fundamental del desorden, es la alienación por excelencia (alienus
viene de extraño, ajeno, otro, distante). Antes que E. Bleuler propusiera
el nombre de esquizofrenia, Kraepelin aisló esta psicosis designándola
como demencia precoz (nombre que se debe a Morel), a causa del desmedro
que produce y de presentarse en la juventud; pero ni la demencia es
la regla ni la juventud la edad exclusiva en que comienza la enfermedad.
Al presente no es unánime el criterio acerca de si se trata de una entidad
morbosa o de un grupo de psicosis con psicopatología semejante. Sin
embargo, el estudio de la transmisión hereditaria y el de la evolución
de los casos da un apoyo sólido a la concepción unitaria.

2. ETIOLOGÍA
12• Herencia. El origen de la esquizofrenia es hereditario, indudablemente recesivo y con más de un par de factores. Algunos hechos
hacen pensar que los factores pueden transmitirse separadamente, de
modo que sólo cuando se reúnen en el genotipo los necesarios para producir
la psicosis, ésta aparece en el fenotipo de la mayor parte de los sujetos.
[287]

288

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

Kallmann, quien ha estudiado series inmensas de gemelos y de familias
de esquizofrénicos,primero en Alemaniay después en los Estados Unidos
de Norteamérica, ofrece los siguientes datos debidamente corregidos
acerca de la frecuencia de la esquizofrenia:en la población general, 0,9
por 100; entre los hijos de un esquizofrénico, 16,4 por 100; entre lo~
hermanos, 14,2 por 100; entre los gemelos divitelinos (685 casos), 14,.'J
por 100, y entre los univitelinos (268 casos), 86,2 por 100. Se ve que la
concordancia entre los últimos es muy considerable; que la diferencia
· entre el término medio de la población general y la frecuencia entre los
hermanos corrientes de los esquizofrénicoses inmensa; y que la proporción entre los divitelinos y los hermanos corrientes es prácticamente
idéntica. Según los cálculos de Elsásser, basados en sus observaciones
y en las de B. Schulz y Kahn, en total 34 matrimonios entre esquizofrénicos, la probabilidad de la esquizofrenia en los hijos de dos esquizofrénicoses del 39,2 por 100. Estosdatos, por sí solos,evidencian el carácter
hereditario recesivo de la psicosis.
2º. La personalidad premórbida es esquizoide aproximadamente en
un tercio de los casos. Asimismo, entre los parientes próximos de los
esquizofrénicosabundan las personalidades anormales, sobre todo de este
tipo; p.e., cerca de un tercio de los hijos de un esquizofrénico son
esquizoides. Esauizoide es el tipo de temperamento en q_ue la intensidad
de los rasgos esquizotírnicos (véase pp. 206-207)pasa de los límites d~
la personalidad normal. Un problema que presentan ciertos casos es si
se trata de una personalidad esquizoide o de una verdadera esquizofrenia antigua oligosintomática,que ha quedado estacionaria. Por lo demás, la mayoría de los esquizofrénicos antes de onfermar son de
personalidad normal (véase pp. 210-211).
32• El tipo de constitución corporal tiene cierta afinidad con la
psicosis. En 5.233 esquizofrénicos, según los datos reunidos por Kurt
Westphal con la tipologíade Kretschmer,el 50,3por100 es de leptosomos;
el 16,9por100 es de atléticos;el 13,7por100 es de pícnicos (relativamente
frecuentes entre los paranoides); el 10,5 por 100 es de displásicos, y el
8,6 por 100 es de atípicos. Se ve que predomina el tipo leptosomo.
42• Respecto a la edad, la esquizofrenia se presenta rara vez en
la niñez; a los 16 años sube la curva de frecuencia, llega al máximum
en el tercer decenio de. la vida 'f declina sensiblemente de los 35 a los
70, siendo raros los casos después de los 50 en el hombre y de los 55
en la mujer. En el 75 por 100 de los casos, la intensidad principia antes
de los 30 años.

ESQUIZOFRENIA

289

3. SINTOMA TOLOGÍA

El comienzo del desorden varía mucho: ora es brusco, agudo e impresionante, ora el tránsito de la normalidad a la psicosis es casi insensible,
y progresivo o con intermitencias. Es frecuente que un episodio agudo
llame la atención acerca de una serie de síntomas que hasta entonces
pasaron inadvertidos. Las manifestaciones iniciales más corrientes son
éstas: mengua de las aptitudes y del rendimiento, propensión a la fatiga,
desmedro de la capacidad de concentración, dificultad para pensar,
pérdida del hilo del discurso; sentimiento de confusión intelectual y de
cambio del propio modo de ser, parestesias, malestar, ideas hipocondríacas, depresión o angustia; embotamiento de la voluntad, falta de
espontaneidad y de naturalidad, temores e impulsos insensatos; manifestaciones histeriformes diversas, que a menudo descaminan el diagnóstico; falta de relación afectiva con los demás o inversión de los afectos,
pérdida del interés por las cosas y los bienes, extravagancia, actitudes
insólitas, interpretaciones, concepciones y planes grotescos. En el aspecto
físico, desórdenes neurovegetativos y circulatorios, como sudores, ptialismo, acrocianosis, insomnio, mareos y cefalalgia.
Una vez constituida la enfermedad, los síntomas más característicos -ninguno constante y todos de variable frecuencia- son los
sigui.entes,que salvo los somáticos, ya hemos descrito. en la parte
psicopatológica de este Curso:
1 En la percepción es particularmente notorio lo que Minkowski
llama «pérdida del contacto vital», que se revela en la extrañeza de lo
percibido y en las pseudopercepciones, sobre todo acústicas y verbales,
entre las que sobresalen las voces dialogantes, el eco del pensamiento
y el pensamiento que se hace sonoro, fenómenos vividos corno independientes del yo, muy significativos para el diagnóstico.
Q.

2Q. Los síntomas propios de la esfera intelectual son las diversas
formas del pensamiento esquizofrénico y las delusiones, o por lo menos
convicción de significado heteróclito de los acontecimientos. Una verdadera demencia es relativamente rara en la esquizofrenia, no así un
deterioro, que puede ser puramente funcional, «ataxia intrapsíquica»
(Stransky); como lo revelan los casos antiguos, dementes en apariencia,
que una enfermedad corporal grave los hace despertar fugazmente con
vivacidad intelectual. Posiblemente, la demencia terminal depende de
factores genéticos distintos a los de la esquizofrenia misma.

290

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

32• En el dominio de las funciones de la vida activa, «el trastorno
de la integración» (E. Bleuler) de la mente esquizofrénica se revela de
diversos modos: agitación; tendencias instintivas desatadas y alteradas
o no cualitativamente (sexuales, de defensa y posesión del cuerpo, del
hambre y el apetito) y de impulsos insensatos irresistibles; mengua de
ia esponraneicao, desde fa símpíe pasividad- hipobúlica hasta el estupor;
iteraciones diversas, de las cuales la más distintiva es la estereotipia;
espíritu de oposición o resistencia (negativismo y reacción de último
momento) y espíritu de sumisión (obediencia automática, reacciones de
eco, actos aparentemente impuestos o hechos).
4Q. En lo tocante a las otras funciones psíquicas, lo más importante
desde el punto de vista clínico son las aleraciones de la conciencia del
yo: la falta de separación entre el yo y el no yo, el transitivismo, la
despersonalización, la conciencia de transformación de la personalidad,
la parálisis del yo y las personificaciones. Vienen en segundo lugar los
desórdenes de la conciencia: la falla primaria de la intencionalidad para
encaminarse hacia el objeto actual y retenerlo in mente al proseguir las
operaciones representativas, así como las anormalidades pertenecientes
al grupo de anublamiento de la conciencia;en la atención, las anormalidades
cualitativas. Por último, ciertas anormalidades de la conciencia del tiempo
(desnaturalización) y de la memoria (alomnesias y paramnesias).
5º. La esquizofrenia es una enfermedad cuyas perturbaciones más
generales están constituidas por la «discordancia» (Chaslin) y la «falta
de actividad propia» (Gruhle); por eso se comprende que el carácter del
sujeto se altere y empobrezca, haciéndose desmesurado, rígido, artificioso
y excéntrico en sus manifestaciones, con una estimativa arbitraria, y que
generalmente el sujeto entre apenas en contacto con los demás, que sea
exquisitamente vulnerable y aparezca opaco si no impenetrable, al
interlocutor.
62• La expresión corre pareja con los cambios del carácter. La mímica
es yerta, sin colorido ni gracia, discorde con el pensamiento, el sentimiento y la situación (paramimia). La palabra es también incongruente
respecto al sentido de lo que el sujeto comunica o parece querer comunicar (parafasia, paralogia, pararrespuestas, neologismos). En la conducta
típicamente esquizofrénica, la falta de naturalidad unida a la falta de
participación en el espíritu objetivo se manifiestan al extremo en la
propensión a lo heteróclito y grotesco, que no hay fundamento para
llamarlo «anticonvencional», pues no es seguro que obedezca a un
propósito deliberado.

ESQUIZOFRENIA

291

7º. En lo que respecta a los síntomas somáticos, poco frecuentes
y de escaso valor diagnóstico, los principales son los pupilares: anisocoria,

espasmo móvil, falta de inquietud pupilar; los de la musculatura estriada:
aquinesias, disquinesias, hiperquinesias, asimetría de diversos reflejos
tendinosos, y síntomas extrapiramidales, especialmente en los catatónicos;
los del aparato circulatorio: acrocianosis, edema papiiar en los casos de
aumento de volumen del cerebro (que suele ser mortal); los del
metabolismo: seborrea facial, oscilaciones del peso, febrícula, eliminación
supemormal de ácido hipúrico.
4. FORMAS CLÍNICAS
Cuatro son las formas clínicas de la esquizofrenia más comúnmente
admitidas, no siempre fáciles de deslindar y pudiendo presentarse dos
o más en diversas fases de la evolución del proceso en el mismo paciente:
simple, hebcfrénica, catatónica y paranoide. Además, cuando la
esquizofrenia se presenta en un sujeto oligofrénico se suele llamar

esquizofrenia injertada.
1º. La forma simple, que muchos autores contemporáneos consideran sólo como una manera de comienzo de la psicosis o como variante atenuada de la hebefrenia, consiste en un empobrecimiento y una
mengua en todos los aspectos de la vida anímica, que progresan de manera
lenta e imperceptible. Comienza frecuentemente en la pubertad y
evoluciona durante decenios sin síntomas productivos. De ahí que a
menudo sea difícil determinar el momento de su iniciación. Las ideas
hipocondríacas suelen ser síntoma inicial, con intensidad que puede
desorientar el diagnóstico.
2º. La hebefrenia, frecuente en la temprana juventud, se caracteriza
por la exageración de ciertas propensiones psicológicas inherentes a la
pubertad: timidez, tendencia al aislamiento, reacciones emotivas desmesuradas o inoportunas, risa inmotivada, necedad, fantasías, proyectos
y acciones extravagantes. La enfermedad progresa lentamente o con
exacerbaciones, siendo lo principal el apagamiento de la actividad
intelectual, afectiva o volitiva, con escasos síntomas positivos. La fase
terminal es con frecuencia un estado de deterioro con alegría vacía.
32• En la forma catatónica, los desórdenes que predominan son
los motores, con agitación o con estupor. Síntomas genuinamente catatónicos son: la flexibilidad cérea, las iteraciones, los actos impulsivos

292

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

(incluso suicidas u homicidas), el negativismo, la reacción de último
momento, los fenómenos de eco, la obediencia automática, el mutismo
o la verborrea, las muecas y el amaneramiento, la verbigeración. Además
del bloqueo del pensamiento y de los pensamientos en tropel, se presentan ocasionalmente otras formas del pensamiento esquizofrénico, así como
delusiones y pseudopercepciones. El comienzo de la catatonía es
mayormente brusco, y los síntomas productivos aparecen muchas veces
de manera inopinada y aguda, incluso con intervalos de remisión.
42• La forma paranoide, que se presenta de preferencia en la edad
media de la vida o en la madurez, se distingue por el predominio de
las delusiones y de las alucinaciones, conservándose bastante bien el
carácter y la capacidad intelectual. En su etiología parece que intervienen
factores hereditarios del círculo de la psicosis maniacodepresiva. Kraepclin separó las parafenias y la paranoia de la esquizofrenia paranoide.
Pero al presente hay fundamento para incluir todas estas psicosis en un
solo grupo. Las parafrenias se distinguen por la ausencia o la escasez de
síntomas esquizofrénicos fuera de las delusiones y las alucinaciones, cuyas
cuatro variedades son: expansiva, confabulatoria, fantástica y sistemática.
La paranoia -que es rarísima-porque, salvo las alomnesias o paramnesias,
las delusioncs sistematizadas son el único síntoma: faltan, pues, las
pseudoperccpciones. Excepto el punto de partida, que es falso y morboso,
los juicios del paranoico son perfectamente lógicos, y en lo que respecta
a la vitalidad del sujeto, siempre es vigorosa, dando la apariencia de salud.
Por eso, rara vez llega a la consulta del psiquiatra, excepción hecha de
los delincuentes, como el estudiado admirablemente por Gaupp y que
hace época en la historia del concepto de paranoia: el caso del preceptor
Wagner, asesino de todos los miembros de su familia y de parte de los
pobladores de la aldea.
Aparte las cuatro formas descritas, reconocidas como incuestionables,
debemos señalar otras cuya legitimidad se discute: la cenestésica, la pseudoneurósica y el autismo infantil precoz.
La esquizofrenia cenestésica (Huber) se caracteriza por anormales estados
afectivos corporales, síntomas vegetativos, sensoriales y motores: por un curso
frecuentemente muy lento, con crisis disestésicas, durante el cual acaban por
aparecer las manifestaciones más característicasde la esquizofrenia; por presentar
al neumoencefalograma, considerable atrofia subcortical en la región de los
ganglios basales diencefálicos y telencefálicos.
La esquizofrenia pseudoneurósica (Hoch y Polantin) entraña «pan-ansiedad»
y «pan-neurosis». Lo primero consiste en angustia que invade toda la actividad
psíquica, sin dejar. libre de tensión el ajuste de la persona al mundo. La panneurosis quiere decir que el paciente muestra muchos de los diversos síntomas

ESQUIZOFRENIA

293

de las neurosis a menudo simultáneamente. El curso del mal por lo común es
con cortos episodios de psicosis, acabando las más veces por hacerse evidentes
los síntomas de la esquizofrenia.
Por último, el autismo infantil precoz (Kanner) es una dificultad o
imposibilidad de nacimiento para entrar en contacto afectivo con el ambiente,
en especial con las personas. Este desorden psíquico no se puede asegurar que
sea propiamente de naturaleza esquizofrénica.

5. DIAGNÓSTICO
En la mayoría de Jos casos incipientes no es fácil reconocer la esquizofrenia, dados los síntomas con que suele comenzar esta psicosis, que se
prestan a confusión especialmente con cuadros clínicos de histeria y de
psicosis maniacodcpresiva. Incluso cuando se examina a esquizofrénicos
antiguos, se tropieza con dificultades, sobre todo en los casos monosin tomá ticos u oligosintomáticos y los paranoides. Los primeros pueden
confundirse con una personalidad anormal o una neurosis. Los segundos
pueden pasar por normales (sobre todo si han sido tratados), pues si
es cierto que la gran mayoría de los esquizofrénicos no tiene conciencia
de su enfermedad, es frecuente el disimulo a causa de la doble orientación o contabilidad por partida doble, que permite al paciente guardar
para su uso privado el mundo constituido por sus síntomas. Por último,
cuando se carece de antecedentes, un esquizofrénico que ha recibido
tratamiento puede engañar, no sólo debido al disimulo, sino a causa de
haberse hecho atípica la psicosis por efecto de la insulinotcrapia o la
convulsotcrapía: por lo mismo -y dando lugar a error inverso- un
maniacodcprcsivo o un paralítico previamente sometido a tratamiento
puede causar la impresión clínica de un esquizofrénico.
El diagnóstico diferencial igualmente ofrece dificultades respecto
a las psicosis sintomáticas y organicocercbrales, en que los síntomas
catatónicos no son raros; frente a ciertos estados de anublamiento de la
conciencia en la epilepsia y el alcoholismo; y en relación. con neurosis
esquizomorfas. En todas estas eventualidades, el estudio minucioso de
los antecedentes y el examen a fondo del sujeto permiten casi siempre
acertar con el diagnóstico. Además, el contacto prolongado y lo más
personal posible con el enfermo es el mejor camino para adueñarse de
la estructura de la psicosis, partiendo de la expresión y pasando por el
modo de enfrentar y vivir la realidad. Ayuda mucho al principiante el
tener presentes los síntomas más distintivos, si no patognomónicas
señalados por K. Schneider: delusíones primarias, pensamiento que se
hace sonoro, voces dialogantes, voces referentes a las acciones actuales
del enfermo, alucinaciones táctiles y sexuales, enajenación del pensamien-

en

294

PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

to, del sentimiento y de la voluntad [del albedrío]. Von Weitz verifica
estos síntomas en los protocolos de 1.930 enfermos, y 1.921 resultan
esquizofrénicos (99,6 por 100).

6. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La evolución espontánea de la esquizofrenia en la mayor parte de los
casos es desfavorable, sea por la persistencia del proceso, sea por la
repetición de los brotes. Alrededor de un 25 por 100 de los casos sana
sin tratamiento.
Según la observación de 500 casos seguidos por M. Bleuler durante más
de 15 años, la evolución de la enfermedad varía de la manera siguiente: 12 comienzo agudo que conduce al deterioro definitivo, 5-15 por 100; 2º, comienzo y curso
crónicos hacia el deterioro definitivo, 10-20 por 100; 32, comienzo agudo con curso
hacia el déficit definitivo, menos del 5 por 100; 42, comienzo y curso crónicos
hacia el déficit, 5-10por100; 5º, curso periódico agudo terminando en el deterioro,
menos del 5 por 100; 62, curso periódico agudo terminando en el déficit, 30-40
por 100; 72, curso periódico agudo (incluso los casos con un solo período agudo)
terminando con la curación (social o completa), 23-35 por 100 .

La evoiucion varia según fas formas de fa esquizofrenia. En la
catatónica se producen remisiones, completas hasta de varios años, incluso
después de tres brotes, aunque, generalmente, cada vez el cuadro agudo
es más grave y prolongado, y los intervalos de normalidad suelen ir
disminuyendo de duración. En esta forma también se producen en algunos
casos estados sumamente graves, catástrofes esquizofrénicas, a veces
mortales. En la forma paranoide, no hay remisión espontánea completa;
pero el deterioro es raro, y la doble orientación permite en no pocos casos una progresiva adecuación del sujeto a la convivencia. La hebefrenia
evoluciona desfavorablemente con raras e incompletas remisiones
temporales. La forma simple es la de peor pronóstico.
En general, los estados agudos y con perturbaciones de la
conciencia tienen mejor pronóstico que los crónicos, y la mezcla de síntomas maníacos contribuye a la evolución favorable. Asimismo, la constitución pícnica y la personalidad premórbida cicloide (así como los sujetos
laboriosos) tienen mejor pronóstico que la constitución displástica o atlética y la personalidad esquizoide. Los enfermos con ~parientesesguizotrénicos que sanan, tienen mejores perspectivas que los que tienen parientes esquizofrénicos crónicos. Los esquizofrénicos jóvenes, de menos
de 20 años, tienen mejor pronóstico que los mayores. Por último, el au-

ESQUIZOFRENIA

2~5

mento de peso con mejoría psíquica a menudo significa remisión; y el
electroencefalograma patológico parece ser mal signo.
Es frecuente la tuberculosis como causa de muerte de los
esquizofrénicos. Hasta hace poco se creía en la existencia de una afinidad
genética entre la esquizofrenia y la tuberculosis, pero las investigaciones
más recientes parecen demostrar que los esquizofrénicos se tuberculizan
por condiciones puramente epidemiológicas.
7. BASE ORGÁNICA
Pese a la tenaz investigación de los histopatólogos, no se ha podido
reconocer una anatomía patológica precisa de la esquizofrenia. Los datos
más importantes al respecto los proporcionan las investigaciones de Oskar
y Cecilie Vogt, que reconocen la variabilidad de las lesiones, consistentes
en grandes «lagunas anatómicas» por destrucción de las células. Consideran que los síntomas no se deben tanto a la desaparición de las células,
cuanto a las que subsisten enfermas, sea por su propia alteración sea
por su influjo sobre otros grupos celulares. De otro modo no se explicarían
las remisiones con los tratamientos modernos.
Al presente se investigan con igual ardor cambios fisiopatológicos, pero sin mayor fortuna; abundan ciertamente. las hipótesis
bioquímicas y bacteriológicas, pero la confirmación se hace esperar. Sin
embargo, éste parece ser el camino más promisorio para precisar la
patogenia y tal vez para descubrir un tratamiento específico. A continuación sintetizamos dos concepciones estimables como hipótesis de
trabajo.
12• La analogía entre la intoxicación con mescalina y drogas semejantes
y la esquizofrenia es reconocida desde hace tiempo. Por otra parte, uno de los
hallazgos más frecuentes en los esquizofrénicos es la alteración del sistema adrenosim pá tico. Osmond y Smythies vinculan estos hechos con la semejanza química
de la mescalina con la adrenalina. Consideran probable que el efecto tóxico de
la mcscalina se deba a un producto de descomposición de la misma. Así, la
esquizofrenia podría ser debida al efecto de una substancia semejante a ésta
producida por el desorden específico del metabolismo de adrenalina (tal vez falla
de la metilación), condicionado por la específica predisposición hereditaria. La
tarea de la investigación, según esta hipótesis, es esclarecer si en el organismo,
tanto de los sujetos intoxicados con mescalina, cuanto en el de los esquizofrénicos,
se encuentra tal substancia. Ulteriores investigaciones con Hoffer les llevan a
afirmar que tal substancia inhibiría específicamente la enzima que toma parte
en la conversión del adrenocromo en leucoadrenocromo. De esta manera
aumentarían el adrenocromo y la adrenolutina, compuestos que estos investi-

296

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

gadores consideran dotados de propiedades alucinógenas en el hombre. En suma, según esta teoría, la esquizofrenia se debería a un defecto enzimático,
probablemente genético, al cual se agregaría otro factor dependiente de un anormal metabolismo de la adrenalina, que se activaría cuando la resistencia del sujeto
se pone a prueba.
22• Heath y Leach han aislado una fracción globulínica de la sangre de
esquizofrénicos, que por su efecto perturbador la llamaron taraxeína. Al inyectarla
al hombre sano, afirman haber producido síntomas «esquizofrénicos» (desorganización y fragmentación del pensamiento, autismo, sensación de despersonalización, ideas paranoides, alucinaciones auditivas y conducta catatónica)
durante dos o tres horas. Otros investigadores no han logrado confirmar los
experimentos de éstos. Por su parte, Winter y Flataker, usando la prueba de la
habilidad de las ratas para trepar la soga, han observado que la inyección de
plasma de enfermos mentales altera notablemente el resultado, a diferencia del
plasma de sujetos normales. Además, han identificado una globulina (fracción
Ill de Cohn) y similar a la taraxeína, como el principio activo que se encontraría
en mayor cantidad en los enfermos mentales respecto a los sujetos normales.
Dicha fracción, normalmente estaría fuertemente unida a un «inhibidor», que sería
una pequeña molécula y que en los esquizofrénicos estaría en cantidades
insuficientes. Hoagland ha aislado un precipitado de globulinas plasmáticas (PGP)
más patente que la taraxeína y que, a diferencia de ésta, también se encuentra,
aunque con menor actividad, en otras enfermedades mentales y en sujetos
normales, tal como ocurre con la fracción plasmática de Winter y Flataker. Este
complejo globulínico altera la conducta, el metabolismo de los carbohidratos y
los fenómenos eléctricos cerebrales de los animales a prueba. Por último, Frohman
y colaboradores también han aislado una globulina de la sangre de los
esquizofrénicos muy similar a la anterior, que parece modificar el metabolismo
de los carbohidratos, dirigiéndolo principalmente hacia el metabolismo anaeróbico. Según estos autores, probablemente es una alfa globulina y parece tener
propiedades similares a la taraxeína, a las de la fracción de proteínas concentradas de Winter y Flataker y el PGP de Hoagland. Aunque todas estas investigaciones parecen tentativas, solamente el grupo de Heath, usando esa fracción
proteica, ha logrado producir una psicosis transitoria en el hombre, que sería
la única prueba de que dicha fracción es más que un subproducto casual presente
en las psicosis.
Estos son sólo ejemplos del afán dirigido a descubrir el fundamento
bioquímico de la esquizofrenia. En una publicación reciente Seymour S. Kety y
sus comentadores revisan críticamente gran número de hechos y teorías. Su
verificación es uno de los principales objetivos del trabajo experimental con que
amplía hoy su ámbito la investigación psiquiátrica. Entre nosotros, Eduardo
Ramírez del Villar está empeñado en esta empresa.

ESQUIZOFRENIA

297

8. TRATAMIENTO
La terapéutica moderna ha cambiado muy satisfactoriamente el pronóstico
de la esquizofrenia, no sólo porque la proporción de las remisiones
provocadas es dos o tres veces mayor que la de las espontáneas, sino
porque una forma como la paranoide, que antes era prácticamente
incurable, con frecuencia sana por completo si es tratada desde el comienzo.
El principal tratamiento de la esquizofrenia es en general la
insulinoterapia, y si con ella no se logran buenos efectos, la combinación
con la convulsoterapia mejora el resultado. Además, se emplean con
apreciable éxito terapéutico diversas drogas, tales como Largactil,Sinogan,
Melcril, Stelazine. Según nuestra experiencia, este último fármaco, asociado con Valium, en tratamiento prolongado, suele ser eficaz en casos
crónicos y rebeldes a otras curas; asimismo, hemos conseguido algunos
buenos rcsul ta dos en casos semejantescombinando Largactilcon Serpasol.
En general, el tratamiento es tanto más eficaz cuanto más
precozmente se instituye y cuanto más concienzudamente se prosigue.
De ahí que no debe ser practicado si no por psiquiatras experimentados
y al tanto de los progresos de la técnica, en establecimientos bien dotados
de personal y medios.
La amplia exposición de M. Müller sobre la experiencia de diez años
con insulinoterapia muestra la gran variedad de los resultados obtenidos en las
diversas clínicas, debida principalmente a la manera y a la duración de la cura.
Con todo, es un hecho adquirido que, en los casos de memos de un año de
enfermedad, las remisiones completas pueden llegar al 54,8por100, las remisiones
sociales al 18,5 por 100, y las mejorías al 15 por 100 (Ven Braunrnühl). En los
enfermos tratados por nosotros obtuvimos la remisión en el 78 por 100 de los
pacientes con menos de 6 meses de enfermedad, el 62 por 100 en los de 6 a
12 meses y el 52por100 en los de más de 12 meses. Las recidivas también varían
mucho según los investigadores (y la forma de la cura); así, después de 5 años
de observación, Von Braunrnühl las verifica sólo en el 18,2 por 100, mientras
que Bond en el 59 por 100. La mortalidad durante el tratamiento puede bajar
al 0,2 por 100 (M. Müller).

Las contraindicaciones absolutas son la tuberculosis activa, las
enfermedades infecciosas agudas, la diabetes y otras enfermedades del
páncreas, así como afecciones graves del hígado, los riñones, la glándula
tiroides, la suprarrenal y el aparato circulatorio (angina de pecho, esclerosis coronaria, insuficiencias descompensadas de las válvulas aórtica y
mitral, estenosis mitral con propensión a la fibrilación auricular, miocarditis grave, hipertensión considerable y flebitis), por lo menos para la

298

PSIQUIATRíA ESPECIAL

insulinoterapia. Son contraindicaciones relativas principalmente la tuberculosis inactiva, las lesiones compensadas del corazón, antiguos
traumatismos cráneo-encefálicos, la diátesis exudativa y la linfática.
La psicoterapia, especialmente la ergoterapia, está indicada en
todos los casos como método auxiliar. Sin embargo, algunos especialistas
la reputan recurso salvador. "El asunto ·esta-en JevrSf-011.
En los casos en que fracasan los tratamientos antes indicados y
la condición del enfermo es muy penosa o constituye peligro para sí o
para los demás, queda el recurso de la neurocirugía. La curación completa
es rara (4,7 por 100), pero mejorías que permiten vivir fuera del hospital
y con cierta aptitud para el trabajo se observan en el 10 al 20 por 100
(aunque con peligro de recaída). La mitad de los casos restantes mejora,
y la otra mitad no mejora, y a veces se agrava. Entre los pacientes que
responden mejor a la ieucotomía están aquellos con personalidad
premórbida anancástica y los casos de esquizofrenia pseudoneurósíca.
Es muy posible que el afinamiento de la técnica a la larga permita tener
mejores resultados.
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ESQUIZOFRENIA

299

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del esquizofrénico (Trad. Bartolomé Uopis), Madrid, 1952.

y

CAPÍTULO XX

PSICOSIS MANIACODEPRESIVA

l. DEFINICIÓN

La psicosis maniacodepresiva es una enfermedad mental endógena, que
evoluciona generalmente en forma de fases aisladas, caracterizada por
el predominio de estados afectivos extremos -hipertimia y depresiónsin producir deterioro. Se la llama también psicosis afectiva, psicosis circular
y ciclotimia, a causa de la importancia del desorden emocional y de la
periodicidad de sus manifestaciones, respectivamente. Pero ninguno de
tales nombres es inobjctable, pues no siempre se producen la manía y
la depresión en el mismo sujeto, ni los desórdenes afectivos son los únicos
síntomas del mal, ni las fases se repiten en todos los casos (el concepto
de ciclo denota reaparición).
Algunos autores, sobre todo entre los anglosajones, se refieren
a esta psicosis corno un tipo de «reacción» afectiva (lo mismo que hablan
de «reacción» esquizofrénica). Semejante designación es inapropiada, pues
condición
se trata de estados psíquicosquesurgcnespontánearnentedeuna
morbosa orgánica, cuya naturaleza nos es desconocida, y si a veces
aparecen a raíz de una causa externa, ésta sólo es desencadenante, pues
aunque tal causa desaparezca, la enfermedad continúa su curso.
2. ETIOLOGÍA
1º. Como enfermedad endógena, la psicosis que nos ocupa tiene
la herencia como causa fundamental. Según las investigaciones de Slater,
[301]

302

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

son maniacodepresivos los hijos de un maniacodepresivo en la proporción del 12,8 por 100 y personalidades anormales en la del 22,5 por 100.
Entre los hijos de dos maniacodepresivos estudiados por Schulz (16
matrimonios) y Elsásser (4 matrimonios) sufren la misma psicosis el 44,4
por 100. Este resultado está en contra de la concepción de la herencia
con factores dominantes, que sostienen muchos autores. De acuerdo con
las verificaciones de Kallmann, son maniacodepresivos el 23 por 100 de
los hermanos corrientes de uno de estos enfermos, 26,3 por 100 de los
gemelos divitelinos y el 95,7 por 100 de los univitelinos. La frecuencia
de la psicosis en la población general es de 0,44 por 100, según Kallmann,
y de 0,20 ± 0,07 por 100 según Strómgren, diferencia que revela el influjo
de la raza.
2º. En lo que respecta a la personalidad premórbida, es frecuente
el temperamento propenso a la tristeza (como la personalidad del
deprimido), a la hiperactividad y al entusiasmo (como el hipertímico),
o, en fin, a la alternancia de ambos extremos. Por consiguiente, entre
los sujetos que acaban por enfermar con la psicosis se presentan a menudo
el carácter ciclotímico y el cicloide. Este último es el tipo de temperamento
en el cual los rasgos ciclotímicos (véase p. 206) adquieren una fuerza
que da a la personalidad carácter anormal. Se llama sintónico el temperamento ciclotímico en que los polos de la afectividad son dominantes,
pero con una estructura del carácter bien integrada: sufren con quien
sufre y se alegran con los alegres más fácilmente que el hombre corriente.
32• El tipo de constitución corporal tiene indiscutible afinidad con
la psicosis, aunque no en forma absoluta. El propio Kretschmer expone
las verificaciones de Westphal sobre 1.361 maniacodepresivos, de los
cuales, el 64,6 por 100 son pícnicos; el 19,2 por 100, leptosómicos; el 6,7
por 100, atléticos; el 1,1 por 100 displásticos, y el 8,4 por 100, atípicos.
42• La edad y el sexo influyen en la manifestación de la psicosis.
Entre los 15 y los 35 años comienza en la mitad de los casos; pero hay
apreciables diferencias entre los sexos. Mientras que en la mujer se
presentan hasta los 40 años en el 70 por 100 de los casos y entre los
50 y los 80 sólo en el 13 por 100, en el hombre hasta los 40 años se presenta
en poco más del 50 por 100 de los casos, y entre los 50 y los 80 se inicia
en el 28 por 100.
El sexo ofrece también otra diferencia: en la mujer se diagnostica más
frecuentemente que en el hombre. Schulz encuenra 41,1por100 de hombres por
58,9 por 100 de mujeres, proporción que concuerda con la de otros autores. El

PSICOSIS MANIACODEPRESIV

A

303

hecho es difícil de explicar (véase pp. 234-235). No todos los investigadores se
inclinan a la hipótesis de un factor ligado al sexo. Parece que el diagnóstico no
se hace en muchos varones a causa de que el único síntoma manifiesto y no
patognomónica sería el suicidio, más frecuente en el hombre que en la mujer.

3. SINTOMATOLOGÍA
Dos son los síndromes fundamentales de la psicosis: la manía y la
melancolía, cuyos síntomas típicos sólo enumeraremos, pues están
descritos en la primera parte del Curso. Además del aspecto psíquico
de la sintomatología hay que considerar las particularidades somáticas.

1º. La manía se caracteriza principalmente

por los siguiente:
a) la agitación y el conexo desenfreno de tendencias instintivas, como
la prodigalidad, el hipererotismo y a veces las perversiones sexuales, la
propensión a los excesos alcohólicos, la bulimia (no siempre satisfecha
a causa del desasosiego del enfermo) y el insomnio (sueño de poca
duración, pero profundo las más veces); b) la espontaneidad afectiva
normal, mayormente eufórica, con aumento de la excitabilidad de los
sentimientos, incluso de la cólera, el odio y el espíritu querellante,
despertados cuando no se complace al sujeto o se impiden sus desmanes:
c) la fuga de ideas, las ideas sobrevaloradas y la megalomanía; d) la
atomización del tiempo vivido; e) la expresión alegre, juguetona, graciosa,
ruidosa y asertiva -el sujeto parece rejuvenecido y es propenso a tomar
actitudes que no corresponden a su edad, y a adornarse; f) sólo
excepcionalmente se observan el estupor maníaco, las ilusiones, los falsos
reconocimientos, así como cierto grado de desorientación y anublarniento
de la conciencia.
2º. La melancolía tiene como síntomas principales: a) la depresión
vital, que es experimentada en el cuerpo, con inhibición psicomotriz y
tristeza profunda, que nada logra atenuar y menos aún sustituir por la
alegría, tristeza e inhibición inmotivadas, que casi siempre son mayores
en la mañana; b) la perversión del instinto de conservación, que mueve
al suicidio, y excepcionalmente a la automutilación, así como la falta del
apetito y de sueño -esto último suele ser síntoma premonitorio, y su
atenuación, el primer indicio de mejoría; c) el pensamiento inhibido, las
ideas de ruJpa y autoarusación de Jaltas jm.aginarfas o :m.agn.if.icaaas, .las
ideas delusivas de pequeñez personal (micromanía), hipocondríacas, de
'condenación y de negación; d) en lo que respecta a la conciencia del tiempo,
inhibición del devenir subjetivo, y en lo que atañe a la voluntad, dificultad

304

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

o incapacidad para las decisiones y la acción; e) la expresión es de
pesadumbre; el semblante pálido, con las típicas arrugas de la frente en
forma de omega, el aspecto envejecido; f) rara vez se presentan perturbaciones de la conciencia del yo, como la despersonalización o la convic"JH!"AC\QnaL, ln. mismo, aµe_ el estuqor melancólico.
.
~ruh ~ ;nre--ifilH .ncía,
32• Los síntomas somáticos, además de los señalados a propósito
de la expresión, son notorios particularmente en .la melancolía: pérdida
de peso, constipación intestinal, suspensión del período menstrual en la
mujer y eventualmente afecciones cutáneas, como eczema.
No cabe duda de que en la psicosis maniacodepresiva hay una base
somática del desorden patológico, dependiente de la constitución hereditaria del
sujeto. El metabolismo de los hidratos de carbono y de las grasas a menudo está
del metabolismo basal,
glicosuria, disminución
alterado (hiperglicemia,
hipercolesterinemia, etc.); asimismo las funciones del hígado se perturban, con
particular frecuencia en los melancólicos; se ha señalado el efecto beneficioso del
ACTH y del DOCA (acetato de desoxicorticosterona) en los melancólicos, lo que
hace pensar en el posible desequilibrio funcional de la hipófisis y la glándula
suprarrenal. Por otra parte, las perturbaciones del metabolismo en la psicosis
rnaníacodepresiva se asocian con la gota, el artritismo, la obesidad y la diabetes,
así como con. la enfermedad de Basedow y ciertas enfermedades del aparato
,..~re~ tlatmi n...

4. FORMAS CLÍNICAS

Además de la manía simple y de la melancolía simple, la psicosis se presenta
atenuada, constituyendo la hipornanía y la depresión ligera, y en formas
cualitativamente atípicas; esto último sobre todo en personas de edad
avanzada.
12• La hipomanía, llamada también manía miiis, da a menudo la
impresión de un simple aumento de la vivacidad espiritual. Pero la
exploración clínica permite advertir las más veces una real falta de unidad
en el proceso mental, incapacidad para pensar lógicamente, operaciones
intelectuales precipitadas y egocéntricas, inestabilidad de la atención y
adulteración del recuerdo. Como en la manía, el sujeto, presuntuoso, no
cree estar enfermo, sino más sano y apto que nunca. Su estado de ánimo
TS. 'T.0!!:es-aregreyexetrJUre;putirei d.fu'l:!rJlur1. ~ t~,qjnfjill1f'~ ../~..P..."~J~.!"P'4
VOS insignificantes. Predomina la hiperactividad, voluble y a menudo
desordenada e infecunda, sin que el paciente dé la menor muestra de
cansancio, entusiasmado con planes irrealizables. La escritura es con

PSICOSIS MANIACODEPRESIV

A

305

grandes trazos y abundantes signos de admiración e interrogación,
subrayados y descuidos gramaticales. Los rasgos predominantes de la
personalidad prernórbida se desenfrenan en forma caricatural: de ahí la
variedad de los cuadros clínicos.
2'2. La depresión ligera o meianchoiia mitis, más frecuente que ia
hipomanía, tiene importancia para el médico general. Quienes la sufren,
a menudo se creen enfermos somáticos: se quejan de debilidad, de
insomnio, de vagas perturbaciones orgánicas o de raros y tenaces síntomas, como el temor de volverse locos. Si no son objeto de un examen
a fondo, pasan por hipocondríacos triviales, «neurasténicos»o «enfermos
psicosomátices», con peligro de dar trágicas sorpresas. La anamnesia y
el examen del médico prevenido permiten reconocer los síntomas de la
melancolía, aunque algunos de ellos apenas sean manifiestos.
3º. Las manías atípicas se caracterizan, sea por el predominio de
mal humor (manía colérica), sea por el estupor con euforia (manía
aquinética), sea por perturbaciones de la conciencia (manía confusa, oniroidc o delirante). Estos cuadros a menudo corresponden a la transición
entre la fase maníaca y la melancolía o a la inversa; pero también se
presentan como estados independientes.
4º. Las melancolías atípicas son de diversas clases: en unos casos
se trata de falta de inhibición (melancolía agitada); en otros, de la sustitución de la tristeza por la angustia (melancolía ansiosa); en otros, lo anómalo es la perturbación de la conciencia (melancolía fantástica) o de la
conciencia del yo (melancolía anestésica); en fin, la presencia de
alucinaciones y delusiones dan al cuadro carácter paranoide, y la de
síntomas psicomotores le dan una fisonomía catatónica. Estas formas
atípicas, repetimos, se observan mayormente en sujetosde edad avanzada.
Los casos con síntomas paranoides o catatónicos se deben las más veces
a influencia hereditaria de la esquizofrenia: se trata entonces de psicosis
mixtas.
Aparte las variedades atípicas mencionadas, tenernos una forma
rara de melancolía ansiosa crónica, caracterizada por el síndrome de Cotard:
ideas sistematizadas de negación, nihilistas, y de enormidad negativa
(megalomelancolía), ligadas sea a convicciones hipocondríacas, de inexistencia, inmortalidad o maldad personales, sea a juicios de inexistencia
o nulidad de las cosas o del mundo.

306

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

S. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
El curso de la psicosis es muy particular, aunque bastante variable. La

duración de las fases es en general menor en la juventud que después de
los 45 años: de 4 a 6 meses en el primer caso, y de 9 meses o más en
el segundo. La melancolía es relativamente más prolongada que la manía.
En algunos sujetos sólo se presentan fases maníacas; en otros, más
numerosos, sólo fases melancólicas, y son frecuentes las fases de hipomanía al terminar la melancolía.
Respecto a la frecuencia de las fases, según Lange, en el 12 por
100 de los casos se presenta una sola fase durante la vida del sujeto;
en el 17 por 100 se presentan más de tres fases, y en el 14 por 100, el
estado patológico es crónico. Kinkelin verifica que casi en dos tercios
de los casos se presenta sólo la melancolía; en un tercio, manía y melancolía, y en 4 por 100, la manía exclusivamente. Por lo general, el intervalo
de normalidad entre dos factores es más largo después de la primera
fase, siendo lo frecuente que cada vez los intervalos se acorten y las fases
se alarguen. De acuerdo con los cálculos de Lange, el término medio de
la duración del primer intervalo es de 10,6 años; la del segundo, 6,2 años,
y la del tercero, sólo 4 años.
En lo tocante al ritmo de las fases múltiples, hay tres variedades:
a) la forma alternante, en que las fases de melancolía y manía son sucesivas
e ininterrumpidas; b) la forma circular, en la cual se intercala un intervalo
de normalidad entre una y otra de las fases opuestas de la psicosis; e)
la forma doble, cuya particularidad es que se intercala el intervalo de
normalidad entre dos fases opuestas y sucesivas: p.e., manía-melancolíaintervalo-manía-melancolía,
etc.
El pronóstico es difícil en los casos incipientes, pues la evolución
ulterior es incierta. Sin embargo, la herencia, la constitución corporal y
la personalidad premórbida dan algunos indicios: la herencia homóloga
pura, la constitución pícnica y la personalidad sintónica o de otro tipo
normal ofrecen posibilidades apreciablemente mejores que la herencia
mezclada con la esquizofrenia, el tipo leptosomo y la personalidad
esquizoide o de otro tipo anormal. Asimismo, las psicosis típicas tienen
mejor pronóstico que las atípicas. Por otra parte, el pronóstico es
desfavorable en los casos en que la psicosis comienza en la juventud con
una fase maníaca, pues la repetición es frecuente. Al contrario, la melancolía
postpuberal a menudo es única o se repite sólo en la involución. Por
último, las enfermedades infecciosas y las del aparato circulatorio agravan
la psicosis, sobre todo la melancolía. Apenas es necesario agregar que
la repetición de las fases ensombrece el pronóstico, siendo relativamente

PSICOSIS MANIACODEPRESIV

A

307

frecuente en caso de fases múltiples que la enfermedad remate en un
estado maníaco o melancólico crónico.
La melancolía tiene un pronóstico más serio que la manía, así
por las complicaciones a que nos hemos referido, como, y muy
principalmente, por el peligro de suicidio, que existe incluso cuando el sujeto
l'ál't'C..t: -c.uu~e:hc.'t't"I '\·vi:a:::>e Pf'· 'b1-'lf?),. \cl1 -p~kg¡.-v ~~ \...v1ri.'l~'"i~ '"~~-o;t~7J--;; ,7..'j7J--:.
cuanto más tarde comienza la psicosis, y en general aumenta con la edad
del sujeto. Según Langelüddeke, mueren por suicidio entre el 20 y el
25 por 100 de los melancólicos, y entre el 7,9 por 100 y el 10,1 por 100
de las melancólicas. Respecto a los resultados de las tentativas de suicidio,
éste se consuma en el 50 por 100 de los casos entre los hombres y en
el 26,9 por 100 entre las mujeres. Estos datos nos indican que toda
precaución es poca para impedir este fin evitable; de ahí que la
hospitalización y el tratamiento precoces en instituciones apropiadas sean
indicación fundamental.
No está demostrado que el delirio agudo sea una variedad de la manía.
En todo caso, su pronóstico es fatal si no se recurre oportunamente al tratamiento
(véase pp. 178-179).

6. DIAGNÓSTICO
Regularmente, el diagnóstico de la psicosis maniacodepresiva no ofrece
mayores dificultades si se funda en una información y una exploración
cuidadosas. Pero no son raros los casos que ofrecen dudas, incluso después
de varios días de observación atenta. El examen corporal permite eliminar incertidumbres respecto a las psicosis sintomáticas y organicocerebrales (sobre todo la parálisis general). Los antecedentes personales,
el estado afectivo y el EEG facilitan el discernimiento de las distimias
epilépticas. El diagnóstico diferencial respecto a las psicosis involutivas
es laborioso a menudo, pero desde el punto de vista terapéutico tiene
poca importancia.
La esquizofrenia incipiente y atípica es la enfermedad que plantea
los problemas más embarazosos. Sin embargo, el estudio de los antecendentes hereditarios y de las particularidades psicopatológicas de los
síntomas fundamentales de ambas psicosis conduce frecuentemente a
precisar el diagnóstico. La depresión psicógena, la histeria, la neurosis
de angustia y rara vez la neurosis compulsiva suelen desviar el criterio
en ciertos enfermos de melancolia mi tis o a típica: mas C1 anansis estructurar
del cuadro clínico, atendiendo especialmente a la naturaleza del desorden
afectivo, a la conciencia del tiempo y al mundo subjetivo del enfermo,

PSI QUIA TRÍA ESPEOAL

308

así como el reconocimiento cuidadoso de la situación al comenzar la
dolencia y de la personalidad premórbida, acaban por dar indicios para
el esclarecimiento del caso.
Más arduos son los problemas del diagnóstico diferencial respecto a las
. .!U-.';!;
.
a-~-; .'kdc:}i""l"c;:.1~11á"1T::>1U-::1-á"1ü'1U-paui:-cry·ik uisnrma' erroír-reacnva.
Desde hace tiempo, Kleist y su escuela tratan de separar de la psicosis
maniacodepresiva una serie de psicosis cuya característica común es la periodicidad. Entre ellas son de un valor indiscutible las llamadas psicosis degenerativas
autóctonas (psicosis degenerativa de Schróder), enfermedades raras que se revelan
en fases repetidas en el curso de la vida con un contenido semejante todas las
veces: diversos estados de anublamiento de la conciencia, depresión perpleja,
síndrome hiperquinético, estados depresivos con despersonalización, estados
paranoides alucinatorios, agitaciones fantásticas, síndrome compulsivo, etc.
Otra variedad de psicosis periódica, con herencia y sintomatología
aparentemente propias, es la depresión ansiosa idiopática, individualizada por
Leonhard. La angustia es el síndrome esencial, con desasosiego, quejas estereotipadas y eventualmente alucinaciones. Puede durar hasta varios años; pero
desaparece espontánea y totalmente.
Por último, en consonancia con ideas expresadas por Ma uz y otros autores,
Weitbrccht ha tratado de deslindar la disiimia endo-reaciiua, como enfermedad
relativamente frecuente en la personalidad de tipo asténico. Aunque es endógena,
ciertas influencias externas -corporalcs y psíquicas- la desencadenan. El síntoma
predominante las más veces es la hipocondría, con irregularidades vegetativas;
raiian ias rocas ce culpa y autoacusación primarias, aunque se presentan
autoacusaciones secundarias. Todos los pacientes tienen conciencia de estar
enfermos. No responden a la psicoterapia tan favorablemente como las depresiones
psicógenas, ni a la terapéutica convulsiva como la melancolía.
Salvo estas últimas particularidades, el diagnóstico diferencial de estas
psicosis periódicas, si bien su significación teórica es digna de consideración, no
tiene mayor importancia desde el punto de vista del tratamiento, pues éste es
el mismo que para la psicosis maniacodepresiva. Por otra parte, no se puede
dar como plenamente demostrada la independencia genética de las psicosis
degenerativas y de la depresión ansiosa idiopática respecto de la psicosis
maniacodepresiva, de la cual pueden ser formas atípicas.

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7. TRATAMIENTO

Desde 1937, en que Verstraeten aplicó la terapéutica con choques
convulsivos a la psicosis maniacodepresiva, han cambiado notablemente
las posibilidades del tratamiento de esta enfermedad. Es verdad que,
.1. .-~-y-.:-..-¿.:i '1ó t::iü'u:,~1a::f11iu uesperraco por íos pnineros resuttados, se
comienza a reconocer que no se ha producido un cambio radical en lo
que respecta al acortamiento de la duración de las fases; pero sí en lo
1

PSICOSIS MANIACODEPRESIV

A

309

que atañe a la mejoría de los pacientes, particularmente de los melancólicos.
Hasta hoy las estadísticas son por demás halagadoras: señalan la curación
en casi todos los casos. Un examen de las mismas pone en evidencia
que la remisión se opera en la mayoría de los enfermos cuando la
enfcrmedadhaduradoalgunosmeses.Así,MaxMüllerdeclaraquecuando
la depresión no tiene más de seis meses, la cuantía de las remisiones
completas se aproxima al 90 por 100.
Para investigadores críticos, como Lewrenz, que compara los resultados
de 301 casos tratados con choques convulsivos con 294 casos no tratados con
choques, la duración de la fase es realmente casi idéntica en los dos grupos.
Lamentablemente, no expone nada acerca de las circunstancias del tratamiento,
lo cual es de importancia, pues el momento en que se comienza la cura, la frecuencia,
la duración y las particularidades de la misma pueden hacer variar los resultados.

En todo caso, es un hecho de verificación corriente que casi todos
los melancólicos comienzan a mejorar de sus penosísimos sufrimientos
después de pocos electrochoques, con notoria reducción de la fase en
la mayoría de ellos. En la manía los resultados son menos halagadores,
especialmente en la atípica, aunque se logra interrumpir la agitación
violenta con algunos choques repetidos. Por cierto que deben tomarse
sistemáticamente las mayores precauciones en la selección de los enfermos,
teniendo en cuenta las contraindicaciones, y en lo que respecta tanto al
tratamiento preparatorio de la cura, cuanto a las eventualidades de cada
aplicación. En los casos en que el electrochoque despierta temor, debe
practicarse previa narcosis y con aplicación de relajantes musculares o
en precoma insulínico. Estos recursos no deben aplicarse si no en clínica
y por especialistas experimentados. En muchos casos puede evitarse el
electrochoque empleando el Tryptanol (clohidrato de amitriptilina), el
Tofranil (imipramina) o el Taractan (clorodirnetilamino-propilidenotioxanteno) en inyección y por vía oral. La psicoterapia es siempre un
medio auxiliar utilísimo.
En la· manía, el absceso de fijación producido al comienzo de la
fase suele dar resultado sorprendente. La narcosis prolongada, sobre todo con Largactil, es a menudo eficaz, particularmente en el período inicial. Pero parece más eficaz el alcaloide de la rauwolfia (Scrpasol), aplicado con las debidas precauciones, y sobre todo el Haloperidol, al principio
por vía intramuscular y después per os.
Es evidente qµe los tratamientos más eficaces de la psicosis
maniacodepresiva no tienen efecto para impedir o retardar la repetición
de las fases. En cambio, según Stevenson y Geoghegan, el electrochoque
aplicado una vez al mes tendría una acción profiláctica efectiva: han

310

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

verificado que de 13 maniacodepresivos así tratados durante 5 años, no
sufrieron la recurrencia del mal sino 3; en cambio, 11 pacientes que no
aceptaron el procedimiento, sufrieron durante el mismo período una o
más fases cada uno de ellos, requiriendo hospitalización. Es de advertir
que todos los enfermos de ambos grupos sufrieron 2 ó más fases de la
psicosis durante los 5 años anteriores al tratamiento. Si se comparan las
3 fases de los 13 tratados con las 38 que ellos tuvieron durante los 5
años del período preprofiláctico, la eficacia preventiva de la cura es
evidente.
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PSICOSIS MANIACODEPRESIV A

311

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CAPÍTULO XXI

EPILEPSIA

l. DEFINICIÓN
La epilepsia o mal comicial es una enfermedad cuya característica
fundamental en el aspecto fisiopatológico es la disritrnia cerebral, y en
el aspecto clínico es el ataque convulsivo. causada principalmente. en
unos casos, de manera endógena, por la disposición hereditaria, y en otros,
de modo exógeno, por lesiones circunscritas del cerebro o por factores
nocivos cerebrales y extracerebrales de diversa naturaleza. La disritmia
es un fenómeno del potencial eléctrico de las células nerviosas, revelador
de una perturbación funcional, que no se presenta exclusivamente en la
epilepsia, pero que en ella tiene manifestaciones distintivas. Además del
ataque, esta enfermedad -que tiene tanto de neurológica, cuanto de
psiquiátrica- ofrece a menudo variedad de síntomas psicomotores,
psicoscnsoriales, neurovegetativos y, mayormente, psíquicos.
La epilepsia cuya causa principal es hereditaria se llama epilepsia
genuina, esencial o idiopática, y la causada principalmente por factores adquiridos se denomina sintomática. Insistimos en decir que se trata
de causas principales, tanto porque la herencia interviene también, con
mayor o menor fuerza, en la etiología de buena parte de los casos de
epilepsia sintomática, cuanto porque la genuina y sus síntomas son
susceptibles de desencadenarse al influjo de factores exógenos, p. e., el
Desde el punto de vista psiquiátrico, la epilepsia que interesa
conocer especialmente es la esencial. Pero como no es fácil su deslinde
respecto a la sintomática conviene considerar aquí lo principal acerca de
[313]

314

PSIQUIATRÍA

ESPECIAL

ésta, cuya variedad de formas -algunas muy raras- constituye tema de
la neurología.

2. ETIOLOGÍA
12• La investigación de la herencia ofrece dificultades a causa de
la multiplicidad de los factores nosogénicos. Con todo, hay un considerable material estudiado concienzudamente, del cual escogemos algunos datos típicos. Conrad verifica la epilepsia en el 6 al 8 por 100 de
los hijos de epilépticos esenciales, en el 1,6 al 1,9 por 100 de los sintomáticos, y en el 2,7 al 3,4 por 100 del grupo intermedio (epilepsia
criptogenética); oligofrenia, en el 16,5 por 100, 2,5 por ioo, 6,3 por 100,
respectivamente; personalidad anormal, en el 8,4 por 100, 0,7 por 100
y 3,4 por 100, respectivamente. Entre los hermanos de pacientes de epilepsia esencial, la misma enfermedad se presenta en el 4 por 100; entre
los gemelos divitelinos, en un 3,1 por 100, y entre los univitelinos en
el 86,6 por 100. Según Strómgren, la frecuencia de la epilepsia en la
población general es de 0,35 ± 0,07 por 100.
Por su parte, Lennox, en 20.000 parientes próximos de 4.231 epilépticos,
encuentra la epilepsia en el 3,2 por 100 en conjunto, en el 3,6 por 100 de los·
esenciales y en el 1,8 por 100 de los sintomáticos. En lo que respecta a sus 122
pares de gemelos la concordancia para la esencial es de 84 por 100 en los univitelinos y de 10 por 100 en los divitelinos; para la sintomática, 17 y 8 por 100,
respectivamente.
No se conoce el mecanismo hereditario de la epilepsia, salvo en lo que
respecta a la forma rara de la epilepsia mioclónica, que es la distribución recesiva
simple.

2º. Los factores exógenos que originan de modo principal la epilepsia
sintomática son múltiples, locales y generales. Entre los primeros tenemos
todas las causas de aumento de la presión intracraneana, los procesos
inflamatorios del encéfalo y las meninges, ciertas enfermedades cerebrales
degenerativas, los traumatismoscraneoencefálicos, los tumores cerebrales,
las perturbaciones circulatorias y varias anomalías congénitas. Las principales causas generales son la sífilis, la anoxemia, diversos tóxicos exógenos
y endógenos y algunas perturbaciones del metabolismo y de las secreciones
internas, ciertas alergias, y, en los niños, las infecciones agudas.
3º. La constitución corporal atlética y la displástica tienen afinidad
con la epilepsia. De 1.505 epilépticos clasificados por Westphal según

EPILEPSIA

315

la tipología de Kretschmer, son pícnicos 5,5 por 100, leptosomos 25,1 por
100, atléticos 28,9 por 100, displásticos 29,5 por 100, y atípicos 11 por
100.
4º. La edad y el sexo influyen en la manifestación de la epilepsia.
La genuina se presenta en más del 50 por 100 de los casos entre los 7
y 20 años (el máximum es entre 9 y 15); cerca del 20 por 100 entre los
20 y 30; después de los 40 es rara. La sintomática es más frecuente que
la esencial antes de los 7 y después de los 40. En lo que respecta al sexo,
la esencial parece ser algo más frecuente en la mujer que en el hombre.
3. SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas de esta enfermedad, sujetos todos a variaciones individuales, pueden agruparse así: ataques y equivalentes, perturbaciones de la
conciencia, distirnias, alteración del carácter y demencia.
1º. El ataque convulsivo generalizado o grand mal es precedido algunas veces durante horas o días, de un estado de enervamiento, inquietud y sensaciones desagradables, corno pesadez de la cabeza. Inmediatamente antes del ataque es muy frecuente el aura, que consiste en un
destemple, a menudo penoso (rara vez júbilo o arrobamiento), con sensaciones como de mareo, parestesias, luces, colores, ruidos, o pseudopercepciones complicadas así como ideas raras, angustia o terror. El aura
a veces permite al sujeto prever el ataque y acomodarse para no sufrir
daño.
El acceso se inicia bruscamente con pérdida de la conciencia y
convulsión (que suele producir un alarido), desplomándose el cuerpo si
el sujeto está de pie. La primera fase es de contracción muscular tónica,
con apnea, palidez y midriasis. Después de pocos segundos sobreviene
la fase clónica, con cianosis, contracciones rítmicas y cortas, respiración
roncante y pupila rígida: a veces hay mordedura de la lengua, y
eventualmente emisión de orina, muy rara vez de heces. Esta fase dura
de uno a cuatro minutos (corno máximum), a cuyo término puede
verificarse el signo de Babinski en buena parte de los casos. Después
el paciente entra en sopor o sueño inquieto, de duración variable. Al
despertar, se queja de dolor de cabeza y no recuerda lo sucedido. Con
alguna frecuencia, entre el sopor y el despertar se intercala un estado
de anublamiento de la conciencia, generalmente breve.
a) A veces los ataques se repiten con pequeños intervalos o sin
intervalos, constituyendo el status epilepticus, que pone en peligro la vida

316

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

del enfermo si no interviene oportunamente el médico. Cunza ha verificado el status en la historia de 43 de 100 epilépticos de consultorio.
b) En el ataque de la epilepsia jacksoniana, causada por una lesión
circunscrita de la corteza del cerebro, a menudo se conserva la conciencia,
y las convulsiones son sólo clónicas y localizadas ya en un lado de la
cara, ya en la extremidad de uno de los miembros, o en una determinada
parte del resto del cuerpo, pudiendo generalizarse; pasada la crisis, se
verifica una paresia momentánea. Otras veces se manifiesta por accesos
dolorosos con anestesia en determinado segmento del cuerpo, en un lado
de la boca o en la extremidad de uno de los miembros. Conviene advertir
que de manera excepcional el acceso de la epilepsia esencial comienza
con convulsiones parciales.
e) La epilepsia psicomotora, debida principalmente a lesión unio bilateral del lóbulo temporal, se caracteriza por alteraciones psíquicas
paroxísticas, con estrechamiento considerable de la conciencia, conducta
automática y eventualmente alucinaciones, impresión de deja vu,
anublamiento de la conciencia, desórdenes emocionales (angustia, colera,
etc.) y vegetativos. El ataque, que dura de 30 segundos a 10 minutos
(rara vez más), en algunos casos comienza con aura, termina brusca o
gradualmente, con ulterior amnesia parcial o total. Meyer-Mickeleit
distingue tres tipos, que pueden combinarse: 12• De automatismo ligero
y pobre, con alucinaciones y otras impresiones anormales; 212, de
movimientos automáticos coordinados, pero inadecuados a la situación;
3º, de movimientos tónicos, con desviaciones, contracciones y perturbaciones de la actitud, que pueden determinar la caída. La epilepsia
psicomotora se presenta principalmente en la edad media de la vida. En
más de la mitad de los casos, la personalidad se altera en forma típicamente epiléptica (irritable, perseverante, viscosa). Respecto a la etiología,
la gran mayoría de los casos es de epilepsia sintomática.

d) Además del gran ataque -que puede excepcionalmente
reducirse a un síncope-, la enfermedad se manifiesta con crisis menores,
llamadas de petit mal, y consideradas como equivalentes del grand mal.
(Muchos tratadistas llaman equivalentes también a las distimias y a las
perturbaciones de la conciencia fuera del ataque.) Las crisis de petit mal,
raras en el adulto, consisten en pequeñas mioclonías en la cara o en los
miembros, acompañadas de palidez y mirada extraviada, con alteración
de la conciencia. En este estado, que dura pocos segundos, el sujeto
interrumpe sus acciones o las continúa realizando movimientos desatinados, y si estaba hablando, profiere palabras sin sentido, generalmente

EPILEPSIA

317

mal pronunciadas. Pasada la crisis, se reanuda la conducta normal, con
amnesia de lo sucedido. Sobre todo en los niños, suele producirse la caída,
pero el sujeto se levanta inmediatamente. Si faltan los movimientos, la
crisis de petit mal se llama ausencia.
e) La picnolepsia es una forma rara de epilepsia, que se presenta
en los niños de 4 a 12 años, con ataques muy repetidos (hasta cien al
día), que duran de 5 a 10 segundos, sin pérdida total de la conciencia
y con sólo movimientos automáticos. El único tratamiento algo eficaz
es el empleado para el petit mal, y la curación se produce espontáneamente,
a veces después de varios años. Sin embargo, a los ataques picnolépticos
excepcionalmente pueden seguir los de grand mal.

f) En algunos epilépticos, particularmente niños, en lugar del
ataque se produce un impulso incontenible a caminar sin motivo, que
puede prolongarse horas: es la poriomanía o ataque procursivo, de muy
rara manifestación.
2º. Las perturbaciones de la conciencia características de la epilepsia
son el estado crepuscular y el delirio.
a) El estado crepuscular (véase pp. 177-178) puede aparecer como
prolongación del anublamiento que suele seguir al ataque convulsivo,
o se presenta independientemente. En ambos casos son relativamente
frecuentes mayor o menor desorientación, considerable entorpecimiento
de las facultades intelectuales, así como estados afectivos anormales e
impulsos desatinados, a veces violentos, incluso delictuosos. Más rara
vez el estado crepuscular es atípico y muy prolongado y con síntomas
de carácter catatónico o maniacodepresivo (manía confusa, melancolía
fantástica). Algunos de estos casos son indudablemente verdaderas
.Psicosis mixtas.
b) El delirio (véase pp. 178-179) suele presentarse en forma de
estados que duran horas, días y hasta semanas, con éxtasis o angustia
violenta, alucinaciones muy vivas e ideas delusivas. Estas últimas no es
raro que se prolonguen incluso después de haber cesado el delirio, a pesar
de que el sujeto, en general, no guarda recuerdo del contenido de la
perturbación de la conciencia.
3º. Las distimias se presentan precediendo o siguiendo al ataque
o de modo independiente, con una duración variable, generalmente breve
y matinal. Son cambios intempestivos e intensos del estado afectivo, de

318

PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

diversa calidad, a menudo con alteraciones vasomotoras y vegetativas:
raramente exaltación alegre, como la de los maníacos, con propensión
a los excesos sexuales, alcohólicos o de otra índole; con más frecuencia,
mayormente en la epilepsia sintomática, mal humor y espíritu de discordia
-que puede rematar en explosiones de cólera y agresiones-, así como
tristeza o angustia, que ocasionalmente motivan intentos de suicidio; en
epilépticos que tienen además rasgos de personalidad anormal, el cuadro
puede ser dominado por ideas de grandeza o de persecución. Según Sal
y Rosas, hay correlación entre la intensidad de la distimia y la gravedad
del cuadro convulsivo y la antigüedad del mal; además ha verificado
que la distimia colérica es más frecuente en la mujer, y la depresiva, en
el hombre.
La distimia condiciona la poriomanía, la crisis de dipsomanía y,
en general, cambios inmotivados de la conducta por el vigor de impulsos
determinados.
42• La alteración del carácter es un síntoma casi tan importante como
el ataque, al extremo que a menudo permite hacer el diagnóstico a primera
vista. Sólo excepcionalmente falta. Consiste en la lentitud y la perseveración
de las operaciones mentales, manifiestas claramente en la prolijidad, la
viscosidad y el egocentrismo ceremonioso (véase p. SO). Se ha pensado
que es consecuencia de los ataques; pero Skalweit ha demostrado que
puede manifestarse antes de la aparición de éstos. Ciertamente, por regla,
se inicia y se agrava con el progreso de la enfermedad, mas se verifica
no rara vez en la personalidad premórbida y entre los parientes de los
epilépticos. Corresponde a lo que Mauz denomina constitución enejética
(adhesiva), variedad principal de la constitución ictafine, que predispone
a los ataques; otra variedad de ésta es la constitución explosiva, la cual
hoy se tiende a considerar, por lo menos en parte, como consecuencia
de los ataques, así como de los traumatismos craneoencefálicos (véase
pp. 68-69). La alteración del carácter interesa no sólo por sí misma, sino
por su considerable repercusión sobre los demás síntomas. psíquicos de
la epilepsia, a los que estampa su sello.
52• Con la prolongación de la enfermedad, la memoria a veces
desmejora en los pacientes, y en algunos se presenta la demencia, la cual
tiene particularidades en común con la alteración epiléptica del carácter:
demencia aperceptiva, cuya falla principal radica en la atención. Con
frecuencia se confunde con una oseudodernencia debida sea a la alteración
del carácter, sea a excesos medicamentosos.

EPILEPSIA

319

4. DIAGNÓSTICO
El reconocimiento del mal se funda principalmente en la eliminación
metódica de otras enfermedades mentales y en la distinción del ataque
epiléptico respecto a los ataques histéricos, así como en el discernimiento
dentro de aquél de las formas esencial y sintomática.
En lo que atañe al deslinde frente a otras psicosis, particularmente
la esquizofrenia, cuando se presentan cuadros clínicos atípicos y prolongados-sobre todo catatónicos y paranoides-y no es posible comprobar
los ataques, el diagnóstico diferencial se puede establecer con una
anamnesia minuciosa y una observación atenta, sobre todo en lo que
respecta a la alteración del carácter. Para esto último a menudo es útil
la aplicación de las pruebas de asociación de Jung y las de Rorschach,
además del electroencefalograma (EEG) y, en casos muy raros, a investigar
cómo reacciona el sistema nervioso a las pruebas provocadoras del ataque
(hiperventilación, inyección endovenosa de Cardiazol a dosis progresiva,
sobrecarga hídrica con inyección del extracto del lóbulo posterior de la
hipófisis).
En lo que respecta al ataque, el principal problema diagnóstico
es distinguir el epiléptico del histérico. Para ello hay que tener presentes
las siguientes diferencias entre el primero y el segundo. Origen: somatógeno/ psícógeno: presentación: independiente de la situación/depeny expresivo; curso:
diente; aspecto: uniforme y elemental/multiforme
inalterable/influible por la sugestión; conciencia: pérdida súbita/pérdida
gradual y parcial; caída: brusca/ cautelosa; pu pilas: rígidas y en midriasis/
reaccionan (parpadeo incesante); mordedura de la lengua: en el 50 por
100/ falta; gatismo: a veces/nunca; signo de Babinski: +/-;sueño terminal:
casi siempre/a veces; duración: 1-4 minutos/largo y repetido; impresión:
dramático; cefalalgia ulterior: casi
amnesia y despreocupación/énfasis
constante/ eventual (y anterior al ataque).
Ciertamente, ataques epilépticos especiales, como los de la forma
psicomotora, se prestan a confusión con ciertos accidentes histéricos, con
otras reacciones psicopáticas y también con cuadros clínicos esquizofrénicos; pero la regularidad de los síntomas, el aura típica (que aquí,
como en otras epilepsias sintomáticas, da preciosos indicios para localizar la lesión) y 'el EEG facilitan al diagnóstico.
El problema de la distinción de la epilepsia esencial de la
sintomática es a menudo difícil. Para resolverlo es necesario hacer una
h1.st.Q,t.:ia cJ.fu.k~'3. C.Qo.d.euz.uda 'J un, e.xam.en_ médko ~PnPra1 -y nPuroló~im
cuidadoso, con todos los análisis de laboratorio necesarios, así como EEG
y neumoencefalograma. Según Janz, los
y, en caso ~~.arteriografía
ataques son nocturnos y al despertar, principalmente en la epilepsia

320

PSI QUIA TRÍA ESPECIAL

idiopática, se producen en cualquier momento principalmente en la
sintomática.
Aunque el EEG por sí solo no esclarece siempre el diagnóstico, pues
del 10 al 30 por 100 de los epilépticos dan trazados normales o dudosos y en
proporción mayor después de los 40 años, no se puede prescindir de él en ningún
caso. Es particularmente útil en los casos en que las disritmias típicas se presentan
en los intervalos entre las crisis (más frecuentes durante el sueño que en la vigilia).
Los epilépticos con petit mal y los picnolépticos dan corrientemente un EEG típico
de onda y punta (wave and spike) u ondas delta (0,5 a 3 por segundo). El ataque
de grand mal da múltiples puntas paroxísticas en ritmo rápido, y en el intervalo,
disritmia con puntas dispersas. En la epilepsia psicomotora se presentan disritmias
paroxísticas de ondas theta (4 a 7 por segundo), mayormente en forma de ondas
empinadas (sharp waves) a la altura del lóbulo temporal. La epilepsia jacksoniana
da a la altura en que se encuentra el foco puntas esporádicas, ondas en dientes
de sierra o ritmos paroxísticos, o una combinación de algunas de estas formas,
p. e., puntas y ondas complejas, que desde el foco se irradian más o menos; y
en la vecindad de los focos a menudo se verifican ondas delta continuas. En
la epilepsia postraumática, los hallazagos del EEG son muy discutidos; durante
la crisis convulsivas, se obtienen trazados semejantes a los que da el grand mal
de la epilepsia genuina; en los intervalos entre las crisis, el EEG es normal en
unos casos y pone de manifiesto lesiones focales en otros casos. En general, cuanto
más anormal es el EEG, tanto mayor es el potencial patológico que revela.
Con objeto de favorecer la manifestación de la disritmia, se emplean
diversos recursos: hiperventilación, estímulos luminosos, auditivos, narcóticos,
inyección de Cardiazol, etc.
Kershman, Vásquez y Goldstein han verificado entre 428 epilépticos que
38 por 100 revelan al EEG signos focales. Y entre· 2.648 epilépticos militares,
aviadores y civiles, estudiados por Jasper y los autores citados, los signos focales
suben al 46,5 por 100; sólo en 7,6 por 100 verificaron EEG normal, y en 15 por
100, alteraciones difusas. Entre los pacientes que clínicamente revelaron epilepsia
focal, el EEG la confirmó en el 81 por 100. El EEG fue normal con más frecuencia
en el grand mal.
Es de advertir que aproximadamente en el 10 por 100 de los individuos
normales y en mayor proporción entre los parientes de epilépticos se verifican
disritmias de tipo epiléptico. A este propósito es interesante la verificación de
Lennox de la notable semejanza de ondas y puntas en ambos gemelos univitelinos
de 15 parejas, y disritmia en uno solo de 10 parejas de divitelinos.

5. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
El curso de la epilepsia es muy variable. Mientras que en algunos casos
raros la enfermedad sólo se manifiesta con una serie de ataques en la
pubertad o con ataques alejados uno de otro a lo largo de la vida del

EPILEPSIA

321

sujeto (oligoepilepsia), en otros el mal es con crisis frecuentes, se complica
con síntomas psíquicos graves y termina en el deterioro de la mentalidad.
Entre ambos extremos está la gran mayoría de los epilépticos.
En lo que respecta a la frecuencia de los ataques, Sal y Rosas
ha verificado en 908 casos de consultorio, que en el período inicial el
intervalo es de días en 43 por 100, de meses en 42 por 100 y de años
en 15 por 100. Respecto a las crisis ulteriores, F. Braun refiere que entre
los 23 y 33 años aumentan al máximum, disminuyendo después. En la
mujer son más numerosos en el climaterio, y a menudo disminuyen
apreciablemente pasados los 48 años. Mas es difícil establecer principios
generales, pues «en cada epiléptico se presentan los accesos según una
regularidad genuinamente individual» (Gruhle).
El pronóstico es relativamente favorable cuando la enfermedad
comienza después de los 20 años. Parece que también es favorable cuando
los ataques son exclusivamente nocturnos. En lo que atañe a la alteración
del carácter, es más precoz en los atléticos, en segundo lugar en los
lcptosornos: en los pícnicos demora mucho más en producirse. Las
frecuentes distimias y perturbaciones de la conciencia y, mayormente,
la decadencia intelectual agravan el pronóstico.
Respecto a la invalidez, es más o menos considerable entre los
epilépticos con perturbaciones de la conciencia, fuertes distimias y
alteraciones del carácter, así como entre los que padecen ataques frecuentes. En los demás no se produce o es reducida, especialmente si siguen un tratamiento constante y bien vigilado.
Gracias a esto último se logra a menudo reducir o evitar los ataques
y retardar o detener el progreso de la enfermedad. Los casos ligeros suelen
curar definitivamente. La deficiencia o los excesos en materia de terapéutica contribuyen al desmedro de la mentalidad. Parece que cerca del
10 por 100 de los epilépticos sanan incluso sin tratamiento. En lo que
respecta al pronóstico quoad vitam, la duración media de la existencia de
los epilépticos es menor aproximadamente en 15 años respecto al término medio de la población general. En los casos en que el mal principia
antes de los 10 años, la duración media de la vida es de 35 años. La
causa principal de muerte es el status epilepticus, cuya presentación con
frecuencia hace sombrío el pronóstico.

6. BASE ORGÁNICA
Los datos electroencefalográficos ofrecen evidencia de alteración funcional
del cerebro. Por otra parte, el aumento del pH de la sangre en el momento
precrítico indica un cambio humoral del organismo, y el influjo del agua

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

322

en la provocación de los ataques (ya Hipócrates reconocía que es propio
de la epilepsia el exceso de humedad del cerebro) revela una fragilidad
especial del modo de reacción corporal.
Aparte lesiones causales de la forma sintomática, no se ha
descubierto hasta hoy una anatomía patológica de la epilepsia misma.
Lo que decía v. Braunmühl hace años es válido aún: la investigación post
mortem del cerebro no nos revela sino «el daño producido a consecuencia
de los ataques convulsivos».
Muchos investigadores han intentado explicar el mecanismo del ataque
convulsivo. Gutiérrez-Noriega ha precisado algunos hechos: la intensidad de las
convulsiones depende del número de circuitos que intervienen en el proceso,
participando tanto las neuronas motoras cuanto las sensoriales, los impulsos
nerviosos convulsivantes son transmitidos en el sistema nervioso central por medio
de la acetilcolina. Por su parte, C. y H. Selbach han formulado una ingeniosa
hipótesis de trabajo. El ataque sería una reacción forzada y masiva destinada
a corregir las funciones centrales, especialmente corticales: una extrema polarización
anabólica corregida por una contrarregulación catabólica. Esto resultaría posible
gracias a la sincronización de los sistemas de descarga, regida por la actividad
de centros diencefálicos. Los síntomas iniciales del acceso corresponden a una
considerable excitación del vago. Si esta fase no se interrumpiera, sobrevendría
la muerte por apnea. En la segunda fase, defensiva, predomina el simpático. Según
esta hipótesis, la propensión a la epilepsia se debería a una fragilidad central
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7. TRATAMIENTO

La epilepsia es una enfermedad que ordinariamente se trata de manera
imperfecta a causa de la rutina. Su terapéutica es tanto más eficaz cuanto
más individualizada. La experiencia enseña que en la mayor parte de
los casos es indispensable estudiar las reaccionesdel paciente hasta acertar
con el régimen adecuado, para lo cual Króber y otras autoridades aconsejan observarlo en una clínica durante algunas semanas. Así hay más
probabilidad de precisar, en primer lugar, si la epilepsia es esencial o
sintomática. Además, en la inmensa mayoría de los enfermos es necesario
un examen periódico, mensual o bimestral durante los primeros años.
Cuando además de los ataques se presentan perturbaciones de la conciencia o violentas distimias, la hospitalización está indicada.
El tratamiento de la epilepsia esencial tiene tres aspectos: el
medicamentoso y biológico, el dietético y e1 psicoterápico.
12• En materia de medicamentos, la cura debe fundarse en el
conocimiento de la naturaleza y la frecuencia de las crisis. Para combatir

EPILEPSIA

323

los ataques de grand mal, los fármacos más eficaces de que se dispone
actualmente son el difenilhidantoinato sódico (Epamín), la feniletilmalonilurea (Luminal, Fenobarbital), la n-metiletilfenilmalonilurea
(Mysoline), los boratos y los
(Prominal), la feniletildionhexapirimidina
bromuros. La difenilhidantoína se usa corrientemente a dosis de 0,1 gr.,
de 1 a 3 ó más veces por día (hasta 1 gr. y más); la feniletilmalonilurea
a dosis de 0,05 a 0,10 gr., hasta 0,25 gr. al día; la n-metiletilfenilmalonilurea
a dosis de 0,010 a 0,20 gr., hasta 0,60 gr. al día. El mejor de estos
anticonvulsivos es el primero, pero suele producir cefalalgias, vértigos,
hipertrofia de las encías, exantemas, desórdenes digestivos y excepcionalmente intoxicaciones mortales; de ahí la necesidad de no perder de
vista al paciente, y evitar el empleo de la droga en sujetos con antecedentes
de fragilidad hepática o propensos a enfermedades de la sangre. La
metiletilfenilhidantoína (Mesantoína) es mucho menos tóxica; 0,3 a 0,6
gr. por día, pudiendo llegarse a 1,8 gr. La feniletilmalonilurea también
es excelente anticonvulsivo, pero cierta dosis produce somnolencia y no
es raro que cause o agrave la lentitud de las funciones psíquicas. Lo mismo
puede decirse de la n-metiletilfenilmalonilurea, salvo que generalmente
no produce somnolencia. El tartrato bórico-potásico, 3 gr. por día en poción
(u otros boratos), es también antiepiléptico eficaz; se puede usar durante
largo tiempo sin inconvenientes. Los bromuros, 2 a 8 gr. diarios, son hoy
\)OCO usados, si bien en algunos casos producen efecto satisfactorio.
El empleo de las drogas mencionadas puede hacerse, sea iniciando
la cura con fuertes dosis, que después de suprimir los ataques se rebajan
gradualmente, sea comenzando con pequeñas dosis, que se aumentan
progresivamente hasta conseguir el efecto óptimo. Muchas veces se
requiere cambiar periódicamente la medicación (pasando en muy suave
transición de un fármaco a otro) y casi siempre se impone el uso combinado
de diversos medicamentos. Una combinación que en muchos casos da
resultados excelentes es la Mesantoína con Mysoline. Así, con pequeñas
dosis, se consigue evitar los malos efectos secundarios de uno u otro agente.
Por lo demás, los fabricantes de productos farmacéuticos ofrecen combinaciones largamente probadas por los investigadores.
Además de las medicinas fundamentales, en algunos casos es
útil la asociación eventual de otras, como el calcio, la belladona, la cicutina,
la cafeína, la desoxiefedrina, incluso la estricnina. Mención especial
merecen las dos últimas por estar indicadas en la distimia depresiva,
en la lentitud y el embotamiento, y contraindicadas en la irritabilidad
'} 't.Q. ~QP-r..~l ~TJ. las. dístimias nn dR9resiva~- Asimismo .. Pl ácido ~utámico (1 a 15 gr. diarios) se emplea en los estados de lentitud y
entorpecimiento intelectual. En fin, cuando los ataques aumentan en el
climaterio o en el período menstrual o premenstrual, la hormonoterapia

324

PSIQUIATRÍA ESPEOAL

está indicada, así como las drogas especiales para combatir la tensión
premenstrual.
Cuando los accesos se hacen muy frecuentes, resulta eficaz una
cura de narcosis prolongada o de piroterapia. Este último tratamiento
biológico, así como el electrochoque, también suele ser eficaz cuando se
presentan distimias y perturbaciones de la conciencia prolongadas. El.
status epilepticus se combate con inyecciones de Somnifene o de otro
barbitúrico de efecto prolongado; en algunos casos es menester recurrir
a la punción lumbar (contraindicada si hay sospecha de tumor cerebral)
o a la sangría copiosa.
Para la crisis de petit mal lo más eficaz es la etosuximida (Zarontín)
a dosis de 250 mgr., de dos a seis veces al día. Para la forma psicomotora
resulta eficaz en algunos casos el empleo de sulfamilfenil-butansulfatamo
(Ospolot). Hay investigadores que desaconsejan su uso por considerarlo
peligroso o ineficaz. Nosotros lo empleamos con buen resultado combinando la administración de pequeñas dosis (O, 1 gr.), dos veces al día,
con otros anticonvulsivos.
2º. El régimen dietético consiste en la supresión del alcohol, en la
reducción de líquidos, de sal, de carne y de dulces. El alcohol se prohibirá
en absoluto, salvo en los raros casos en que su uso moderado se compruebe
inocuo. El sueño debe ser _prolon_gado y sistemáticamente r~lai:. con
siesta después del almuerzo. La exposición prolongada a los rayos del
sol debe evitarse, así como los grandes esfuerzos y la fatiga.
3º. La psicoterapia del epiléptico consiste en orientarlo de modo
que evite las emociones desagradables, así como en el sentido de que,
dentro de lo plausible, no limite las posibilidades de una existencia cabal.
Afortunadamente, la mayor parte de estos enfermos disfruta de un
optimismo paradójico; pero en algunos la repercusión moral de sus
achaques es tremenda. En estos últimos, lo mismo que entre los parientes
próximos de casi todos los epilépticos, la acción persuasiva y psicagógica
del médico tiene amplio campo de ejercicio.
Muchos facultativos, dominados por un prejuicio absurdo, cuando
se presenta el mal aconsejan que los niños y los jóvenes interrumpan
sus estudios. Por el contrario, debe estimularse la formación intelectual
y profesional del paciente. Por cierto que el ejercicio de determinadas
profesiones y ocupaciones es incompatible con el mal por el peligro en
011PAnonPn fa vicia o la intP...,PTirlacl fiska-SP_d..P~53S'J1U.~iatáo.tale~fodd~Y,

así como aquellas que exponen a la provocación de ataques o distimias.
Muchos casos de epilepsia sintomática -la forma psicomotora es
a menudo rebelde a casi todo tratamiento medicamentoso- salen en buena

EPILEPSIA

325

parte del campo psiquiátrico, para entrar en el neuroquirúrgico. No es
raro el retorno de los ataques por causa de las cicatricesque se producen
después de las operaciones efectuadas en el cerebro. En caso de lesión
unilateral, la operación es eficaz en el 64 por 100, y en caso de lesión
bilateral sólo en el 23por100, según Bailay. Con la aplicación de métodos
finos para circunscribir el focoepileptógeno, especialmente la estereotaxia,
se logran cada vez mejores resulta dos.

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«Genuine Epilepsie», Monatsschrift, 1%5, t. 149, Nª 5.

de

CAPÍTULO

XXII

OLIGOFRENIA

1. INTRODUCCIÓN
En el capítulo sobre inteligencia hemos expuesto los conceptos esenciales
acerca de la oligofrenia, o sea, la insuficiencia intelectual innata o
Qrecozmente adquirida, señalando las características psicopatológicas de
la idiotez, la imbecilidad y la debilidad mental, así como su frecuencia
y la manera de reconocerlas (véase pp. 188-193). De suerte que aquí
consideraremos el aspecto clínico, dando importancia a las formas
especiales. Pues como en el caso de la epilepsia, en el de la oligofrenia
se distinguen una froma endógena simple, cuya causa es hereditaria, y
di versas formas condicionadas por malformaciones, lesiones u otros
factores nocivos para el sistema nervioso, algunos también endógenos.

2. ETIOLOGÍA
1 º·La herencia en la oligofrenia endógena, según las investigaciones
de [uda, se manifiesta en que la proporción de hijos oligofrénicos es de
41 por 100 cuando el padre es oligofrénico, 46 por 100 cuando lo es la
madre y 54 por 100 cuando ambos lo son. Entre los hermanos de los
oligofrénicos son también oligofrénicos 38 por 100; entre los gemelos
di8\t&_\i~1;:'~$ 5,B, tp'0t; lQQ, 'J ~QJ.t:~ lQ~ 1J..Di\(i_t_~l_i_Df1'i lQQ ytQt lQQ
El mecanismo de la transmisión no se conoce, pero está en contra de
la dominancia el hecho verificado por Brugger en 961 probandos cuyos pro[327]

328

PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

genitores son bien estudiados y de los cuales 589 (61,3 por 100) son hijos de
sujetos no oligofrénicos. Por otra parte, la circunstancia de que la mujer oligofrénica tenga más hijos oligofrénicos hace pensar en la localización de los factores
(o de un factor) en el cromosoma sexual.

2º. Los factores exágenos son varios, y, según Luxenburger, originan el 23 por 100 de los casos. Las acciones nocivas sobre el cerebro
durante la vida intrauterina, al nacer y en los primeros tiempos de la
vida extrauterina son las causas principales de la oligofrenia adquirida:
malformaciones vasculares, del tejido cerebral o del cráneo, encefalitis
causadas por diversas infecciones, inclusive la toxoplasmosis y el
sarampión de la madre, sífilis connata y traumatismos craneoencefálicos
graves en el parto. Büchner prueba la influencia disontogenética de la
anoxemia sobre el tejido cerebral, debida a intoxicaciones, anemia,
hemorragias, etc., de la madre. También es un hecho la influencia de
la eritroblastosis (factor Rhesus). Además de estas causas generales,
verdaderamente exógenas, tenemos las enfermedades heredodegenerativas del sistema nervioso y la esclerosis tuberosa.
De acuerdo con los cálculos de Tredgold, la distribución de las
causas «exógenas», según su frecuencia, es la siguiente: infecciones, 11
por 100 (sífilis 3ó4por100); traumatismos, 4ó5por100; enfermedades
degenerativas, 3 ó 4 por 100; carencia de órganos (p.e., de la glándula
tiroidea), 1 por 100.
Se opina corrientemente que la idiotez es generalmente exógena,
pero investigaciones de K. Hell prueban que también la herencia interviene
en una no pequeña proporción de casos. Asimismo, [uda ha verificado
que oligofrénicos con algunos síntomas neurológicos tienen una carga
hereditaria igual a la de los puramente endógenos. Por otra parte, ciertos
signos de infantilismo o de perturbación endocrina pueden acompañar
a la oligofrenia sin ser causa de ella.
Al tratar de las formas clínicas indicaremos la etiología correspondiente a las variedades especiales.

3. DIAGNÓSTICO

A pesar de la aparente facilidad para percatarse del grado de desarrollo
intelectual de los individuos, el diagnóstico de la oligofrenia suele ofrecer
dificultades, particularmente en la infancia. La idiotez y la imbecilidad
son reconocibles con una buena historia clínica y con la exploración del
sujeto. No así la debilidad mental, incluso en sujetos adultos, especialmente
si tienen buena memoria y han sido instruidos cuidadosamente; hasta

OLIGOFRENIA

329

pueden pasar en su ambiente como inteligentes (véase p. 193). En todos
los casos se requiere adquirir contacto con el sujeto y enterarse acerca
de su conducta y su rendimiento intelectual en el hogar, en la escuela
y en el trabajo. En general, las dudas en el diagnóstico· son relativas a
la falsa oligofrenia, a enfermedades mentales, y a la distinción entre la
forma endógena simple y las otras formas.
1º. La verdadera y la falsa oligofrenia (véase pp. 194-196) se confunden a primera vista. De ahí la necesidad de examinar muy atentamente cada caso, no sólo en lo que respecta a la inteligencia, sino en
lo concerniente al carácter, enterándose con detalle de los antecedentes.
En la edad escolar no debe inducir a error la parcial ineptitud para la
lectura, la escritura o el cálculo. En los niños pequeños no se puede hacer
con certeza el diagnóstico diferencial, pues no son raros los niños normales,
retrasados temporalmente en algún aspecto auxiliar de la inteligencia.
Sin embargo, el EEG, según las comprobaciones de Schültz, ofrece posibilidades para el reconocimiento precoz de la oligofrenia verdadera.
2º. En lo que respecta al diagnóstico diferencial frente a las psicosis,
que rara vez se presentan en la infancia o la niñez, tenemos la parálisis
general y la esquizofrenia. La primera se identifica gracias a los síntomas
neurológicos y serológicos; la segunda, merced a los síntomas psíquicos,
ambas precisando si al desorden mental ha precedido una fase de desarrollo normal. A veces es difícil llegar a una conclusión en lo que respecta
a la esquizofrenia, particularmente cuando se trata de una hebefrenia
injertada en la oligofrenia. En general, las psicosis en la infancia se
caracterizan por el predominio de los síntomas motores, lo que contribuye
a dificultar el diagnóstico.
3º. El discernimiento de la [orma hereditaria simple y las otras fonnas
requiere un buen examen neurológico y los análisis de laboratorio
susceptibles de dar luces (investigar siempre la sífilis); en algunos casos,
la encefalografía es indispensable. La historia familiar y, si es posible,
el examen de los parientes próximos permite aquilatar el influjo de la
herencia. Asimismo, en la oligofrenia adquirida, la anamnesia minuciosa, especialmente de los primeros años de la vida, puede revelar que
la palabra, la marcha, la manera de alimentarse y de jugar y la micción
evolucionaron normalmente, y que en un momento dado sobrevino un
cambi.0 ~.i.gni.fkati.vo.

330

PSIQUIA TRÍA ESPEOAL

4. FORMAS ESPECIALES
Hay una serie de formas especiales de oligofrenia, algunas de ellas muy
raras y más propias del campo neurológico que del psiquiátrico. Otras,
como la fenilpirúvica, hereditaria recesiva simple, caracterizada por la
fenilacetonuria, constituyen tema propio de los especialistas. Sólo
señalaremos el cretinismo, el mongolismo y la idiotez amaurótica.
12• El cretinismo es originado por la aplasia congénita de la glándula tiroides o por lesión postnatal considerable de la misma. En el
cretinismo esporádico, las infecciones (sifilíticasy otras) suelen ser la causa
exógena.
El endémico, localizado en diversas regiones, especialmente en valles
de las montañas -y que se atribuía sólo a la falta de yodo-, es causado por la
radiactividad del terreno. Johannes Lange ha comprobado que existe relación entre
la gravedad del bocio y la radiactividad del aire; endemias graves donde
predominan las emanaciones del rádium y endemias débiles donde predominan
las de tórium; en fin, ha producido experimentalmente el bocio en animales por
efecto del rádium.

Además de los síntomas corporales propios del mixedema, el
cretinismo se caracteriza por la incapacidad intelectual de grado que varía
entre la idiotez y la debilidad. El cretino es lento, tórpido, pero sociable,
comunicativo, de buen humor y gracioso.
2º. El mongolismo es una enfermedad que se presenta sobre todo
entre los hijos de mujeres de cierta edad. Recientemente se ha comprobado que su etiología corresponde a una aberración cromosómica: la
presencia de un autosoma supernumerario, el cromosoma 47. Lejeune
y colaboradores han sido los primeros que lo comprobaron.
a) El aspecto físico del mongoloide es típico: cabeza pequeña,
redonda, con occipucio chato y cabello escaso:cara chata, con ojos oblicuos
como los mongoles, nariz pequeña y deprimida, mejillas a menudo con
una mancha rosada brillante, boca abierta y lengua grande y saliente (la
voz es ronca, gutural, y la palabra, explosiva). En el cuerpo, pequeño,
el abdomen es abultado y frecuentemente con hernia umbilical; en las
extremidades, las articulaciones son hiperextensibles, las manos con dedos
pequeños y curvos, el pie con el dedo grueso muy separado de los demás
y un surco que se prolonga hasta la planta; el corazón presenta a menudo
malformaciones. Con la edad, los signos físicos se atenúan.

OLIGOFRENIA

331

b) En el aspecto mental, la oligofrenia es de grado variable según
los sujetos. El mongoloide es alegre, afectuoso, de buena conducta,
aficionado a los ejercicios, a la danza y a la música, aunque no parece
mejor dotado a este respecto en relación con los otros oligofrénicos.
Los niños mongoloides son bastante educables en cierto sentido.
3º. La idiotez amaurótica es una enfermedad hereditaria, probablemente recesiva, caracterizada por la ceguera y la demencia; la forma
infantil es frecuente entre los judíos, si no exclusiva. Parece, pues, que
la forma infantil y la juvenil son genéticamente independientes. Son típicas
las alteraciones de las neuronas cerebrales, sobrecargadas de lipoides,
sin granulaciones de Nissl y con núcleo excéntrico. Igualmente típica es
la degeneración de la retina, con una mancha gris blanquecina en la mácula,
en cuyo centro se ve otra mancha de color rojo oscuro; consecutivamente
se produce la degeneración del nervio óptico. El tono muscular disminuye
progresi vamente y los músculos se atrofian.
La forma infantil comienza a los 3 meses, y la juvenil, entre los
6 y los 10 años, rara vez más tarde, y se prolonga hasta cerca de los
30. En esta forma, el fondo de ojo muestra papilas grises amarillentas
y en lugar de la mancha roja de la mácula, se deposita pigmento oscuro
(retinitis pigmentosa); excepcionalmente el fondo de ojo es normal. A
veces se presentan ataques epilépticos, cada vez más frecuentes. La palabra (logoclonia) y la marcha siguen también un deterioro progresivo,
corno la inteligencia.

5. PRONÓSTICO
La oligofrenia endógena simple es incurable; pero en lo que respecta a
la significación social ncga ti va de los pacientes caben algunas distinciones.
Los oligofrénicos ofrecen una considerable proporción de existencias
inútiles, gravosas y dañinas: entre los delincuentes forman el 36,5 por
100 de los que atentan contra la moral (los impulsos sexuales en la
adolescencia son particularmente violentos en los imbéciles eréticos), el
31 por 100 de los ladrones, del 22 al 33 por 100 de los reincidentes
por lesiones; entre las prostitutas están representados con cerca del 30
por 100. Sin embargo, no son pocos los que observan conducta intachable
y ganan para vivir en labores sencillas, mayormente manuales. «El imbécil
puede hacer mucho más de lo que sabe» (Bleuler).
Respecto a la forma adquirida, los oligofrénicos con graves
lesiones cerebrales mueren niños. En general, la mayoría de los idiotas
son apáticos, con tendencias instintivas débiles; más del 50 por 100 muere

332

PSIQUIATRÍA ESPECIAL

antes de la pubertad. Todos los de las formas especiales tienen también
vida corta: los cretinos, aunque frágiles, con frecuencia viven decenios;
los mongoloides mueren muchos de menor edad (el 80 por 100 antes
de los 20 años); los idiotas amauróticos de la forma infantil perecen a
los 2 años de enfermedad, y los de la forma juvenil, alrededor de los
30 años de edad.
6. TRATAMIENTO
La oligofrenia casi no ofrece posibilidades de curación, especialmente las
formas hereditarias, tanto la simple cuanto las complicadas. El medio
más efectivo para evitar su frecuencia es el tratamiento profiláctico:
eugenésico en las formas hereditarias, y de terapéutica y prevención de
las causas nocivas en las oligofrenias adquiridas. Respecto a estas últimas,
los casos debidos a sífilis pueden mejorar con tratamiento precoz si las
lesiones no son considerables.
A pesar de todo, la condición de los oligofrénicos es susceptible
de tratamiento. El ácido glutámico, a la dosis diaria de 24 a 48 gr.,
proseguida durante 6 meses, mejora el rendimiento de los sujetos; parece
inútil prolongar la administración durante más tiempo. Esta droga, que
activa las funciones de la neurona, aumenta transitoriamente la vivacidad
mental de las personas de inteligencia normal o subnormal, aunque excita
a los eréticos y puede quitar el sueño. Está particularmente indicada en
la falsa oligofrenia de los niños lentos, deprimidos y de afectividad pobre.
Un inconveniente para su empleo es el elevado precio del tratamiento
a causa de las altas dosis, las únicas eficaces. La desoxiefedrina, el Tofranil
y otros estimulantes pueden emplearse con el mismo objeto, pero sólo
por cortas temporadas. Según Lottner, una alimentación abundante en
avena tiene una eficacia semejante a la del ácido glutámico.
En el tratamiento de los oligofrénicos eréticos están indicadas las drogas tranquilizadoras, especialmente las del tipo de la clorpromacina.
Méndez y Guerra emplean la galvanización transcerebral, con
eletrodos amplios, y corrientes de débil intensidad, en sentido anteroposterior y transversal, algunos minutos diariamente, 20 días seguidos cada
6 meses. Los resultados parecen satisfactorios especialmente en los niños
menores de 5 años, sin trastornos neurológicos considerables. Combinado este método con la administración de ácido glutámkor aun a dosis
moderada, parece que aumenta su eficacia.
La leucotomía en los oligofrénicos eréticos da a menudo buenos
resultados en lo que respecta a la conducta turbulenta.

OLIGOFRENIA

333

Entre las formas especiales, el cretinismo esporádico es susceptible
de mejorar y aun de sanar con la opoterapia tiroidea, si la cura se comienza
precozmente y se prosigue con perseverancia; en el endémico, los
resultados son muy limitados. En el mongolismo, el ácido glutámico parece
eficaz para modificar el aspecto corporal; también se ensaya el extracto
ael 'tobtilo antenor úe 'ra 'rúporrsrs y uplhetd.pld. Úíu1ut:a.
La educación especial constituye uno de los recursos más
importantes para mejorar el destino de los oligofrénicos.No es aplicable
a los idiotas, que deben ser asistidos en instituciones apropiadas, sobre
todo si son eréticos. Los imbéciles y los débiles mentales requieren un
régimen adecuado en escuelas y clases especiales, así corno orientación
vocacional. Los mongoloides aprovechan particularmente de la acción
pedagógica. Los imbéciles pueden ganar para vivir en ocupaciones
manuales muy simples. Los débiles mentales, según el grado, son aptos
para trabajar como jornaleros o en el ejercicio de un oficio.
0

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Arturo M. _Changana Arroyo
Medico Cirujano
CMP 54350

CAPÍTULO XXIII

PERSONALIDAD ANORMAL

l. DEFINICIÓN
Entendemos por personalidad anormal la disposición innata por la cual
la espontaneidad, la impresionabilidad y la manera de reaccionar del sujeto se manifiestan en taf forma que el individuo entra fácílmente en
dificultades y conflictos con los demás y consigo, incluso en las circunstancias ordinarias de la vida, apareciendo como parcial o totalmente
desadaptado. Siguiendo a J. L. A. Koch, distinguimos dos formas,
susceptibles de combinarse en el mismo sujeto: la psicopática corresponde a los sujetos (psicópatas) que hacen sufrir a los demás por causa de
su constitutiva anormalidad, y la neuropática, propia de las personas
(neurópatas) que sufren por causa de su ingénita anormalidad. El individuo de personalidad anormal no es un enfermo, sino un ser con deficiencia nativa y permanente para vivir y comportarse de modo satisfactorio,
como el común de las gentes. Por eso se excluyen del concepto de
personalidad anormal las alteraciones del carácter adquiridas a consecuencia de lesiones del sistema nervioso y de enfermedades mentales.
Nuestra definición concuerda en parte con los conceptos de
personalidad anormal y personalidad psicopática formulados por Kurt
Schneíder, la primera autoridad en la materia, pero se separa en puntos
fundamentales, como explicamos en nuestros trabajos que figuran en la
bibliografía.

[335]

336

PSIQUIATRÍA

ESPEOAL

2. ORIGEN Y CONDICIONES
12• Dada la naturaleza del desorden, no es fácil la investigación
sistemática de la herencia de la personalidad anormal. Sin embargo, no
faltan estudios autorizados que revelan la transmisión hereditaria, incluso
la homóloga de algunos tipos especiales. Riedel comprueba que entre
los 258 hijos mayores de 18 años de 104 casos graves de psicopatía son
también psicópatas 30,2 por 100, con rasgos psicopáticos 43,4 por 100,
normales sólo 14,3 por 100 y entre desconocidos y con desórdenes mentales 12,1 por 100. Stumpfl verifica la concordancia de O por 100 en 47
pares de gemelos di vitelinos y de 100por100 en 38 pares de univitelinos.
Las investigaciones de Eysenck y Prell ponen de manifiesto que en los
neurópatas el 80 por 100 de las diferencias individuales dependen de
la herencia y el 20 por 100 del medio. En la población general, las
personalidades más o menos anormales están en la proporción del 5 al
10 por 100. En lo que respecta a la herencia del carácter en general, las
investigaciones en una inmensa población de escolares revela, según los
datos publicados por Geyer, que la concordancia entre cerca de 100 pares
de gemelos univitelinos es alrededor de 91 por 100 en lo que respecta
a impulsividad, impresionabilidad y estado de ánimo fundamental.
2Q. La constitución corporal frecuente entre los neurópatas consiste en fallas del desarrollo, sobre todo infantilismo de los órganos, y
en la fragilidad funcional del sistema nervioso vegetativo -especialmente
por falta de regulación-, manifiesta con los conocidos «estigmas vegetativos». En los psicópatas, la constitución se revela en forma de EEG
frecuentemente anormal o lindante con lo anormal.
W. Kretschmer verifica entre 60 mujeres neurópatas que 40 (80 por 100)
tienen h