OFTALMOLOGIA 19 DE JUNIO

Lo de ojo rojo lo importante es que usualmente son lesiones anteriores, ustedes cuando ven ojo rojo lo 1ro que tienen que pensar
es que la lesión esta adelante, entonces si esta adelante en la inspección la van a poder ver. Blefaritis, que es lo típico que es lo
que ves……… significa inflamación del parpado, en la práctica no van a ver mucha inflamación del parpado pero hay algo que
siempre va a ver, costras y estas costras nos dicen ok, aquí hay blefaritis, casi siempre la van a ver en ojo seco no inflamatorio y
esta tiene síntomas que se tratan con los 3 pasos (calor, limpiar, antibióticos) ¿hasta cuándo se dan los antibióticos? más o menos
de 7-10 días. La blefaritis siempre es crónica. Sino tiene síntomas lo siguen manteniendo con los dos primeros pasos, y si tiene
síntomas ya lo derivan al oftalmólogo, esto casi siempre se acompaña de ojo seco, si tiene ojo seco ¿Qué síntomas va a tener?
Areneo, picazón... si dice eso tú ya vas pensando en mandar lubricantes oculares. Y ¿Qué lubricante le darías? Lagrimas artificiales
(refresh tears, systane). La segunda infección de párpado es mebonitis aquí ¿Qué ves? ¿Cómo diagnosticas? Se ven pústulas o
burbujitas ¿Cómo lo manejas? Los 3 pasos. Todas estas infecciones se tratan, sino tiene síntoma no lo derivan pero siguen
tratándolo, y después de dar 10 días de antibióticos lo manejan solo con los 3 pasos hasta que se quiten y si vuelven a aparecer
los síntomas ahí si lo derivan así también si tiene síntomas que no mejoran. No es urgencia médica ninguno de los dos.

Orzuelo: lo trato con los 3 pasos (calor, limpieza y antibióticos). ¿Cómo tratas la celulitis? Antibióticos sistémicos.

¿Cómo diferencias una celulitis preseptal de una orbitaria? Disminución de la agudeza visual, estrabismo, todas producen ojo rojo.
Entonces si tiene una orbitaria, a parte del antibiótico sistémico ¿Harías algo más? Si, lo hospitaliza.

Chalazión: EN EL OJO NO SE USA ESTEROIDES, cuando ya es muy crónico se deriva al oftalmólogo, al igual que las enfermedades
anteriormente mencionadas. Cuando es un chalazión en su etapa inicial (que podría confundirse con un orzuelo ¿Qué le hacen? Le
hago los 3 pasos, si no mejora obviamente lo derivo a oftalmología. Esto no es emergencia. Va a consulta externa.

Conjuntiva: cuando hay sangrado conjuntival recurrente, sospechas de problemas hematológicos. Y derivas a oftalmología.
También derivas cuando ese sangrado conjuntival es debido a un trauma, si es que se dio sangrado debido a una maniobra de
valsaba (coito, estornudo, tos) ahí no hago nada, si quieren darle algo solo le dan el paracetamol del ojo “lágrimas artificiales”. A
todos estos pacientes les tomas la presión, para descartar alguna crisis hipertensiva.

Pterigion: ¿Qué haces? Le mandas lubricantes y derivas, aunque estos pterigios tienen alta posibilidad de recidiva pero igual el
oftalmólogo determinara si se opera o no. Existen canceres de conjuntiva que pueden confundirse con un pterigios, por ejemplo
un escamo-celular de conjuntiva, este cáncer tiene mucha posibilidad de hacer metástasis.

Pinguécula: no es patológico, le mando gotas lubricantes, ¿Cómo la tratas? ¿Cómo evitas que se transforme en pterigion?
Lubricantes para que no te moleste y lo otro son las gafas de sol con protección uv, los pescadores tienen mayor riesgo o personas
que estén muy expuestas al sol, y el sol que se refleja en la nieve o en el agua tiene doble irradiación directa.

Queratitis bacteriana: afecta la córnea, ojo rojo, disminución de la visión. Cuando se afecta la córnea se caracteriza por ojo rojo,
disminución de la visión y dolor. Esas son las 3 cosas de gravedad, cuando un pcte tiene ojo rojo y disminución de la visión ustedes
lo derivan al oftalmólogo, más si es que duele, ahí derivan de urgencia, aunque vea bien si tiene dolor, derivan de una, en menos
de 24h. Cuando ya tiene tiempo la córnea se pone opaca, hay secreción, dolor, puede haber hasta ulceras (eso ya es más grave)
¿Qué haces? Antibiótico el tanque (moxifloxacina) cada 2 horas y si no tienes que le pones…. Otra quinolona y sino voy buscando
algún otro antibiótico tópico (CEFALOSPORINA NO HAY TOPICO OFTALMICO), así que voy a eritromicina o aminoglucósidos o
vancomicina (última opción), lo que consigan cada dos horas ponen y lo mandan en menos de 24 h al oftalmólogo.

Queratitis viral tiene forma de árbol, de ramas, forma de células nerviosas, como quieran relacionarlo. ¿Cómo diferencias una
queratitis de una conjuntivitis? La conjuntivitis no baja la visión la queratitis si, en la conjuntivitis hay leve malestar, en la queratitis
hay dolor intenso, la conjuntivitis mantiene la córnea normal, la queratitis altera la córnea o pequeñas opacidades, en la
conjuntivitis la conjuntiva esta inflamada y la córnea no. Pero en la queratitis la córnea esta inflamada y por continuidad la
conjuntiva también. Entonces la queratitis va a tener los mismos síntomas que la conjuntivitis más la alteración de la córnea y
disminución de la agudeza visual. Cualquier queratitis la tratan como si fuera una bacteriana y la derivan, ponerle un antibiótico
aunque no sea bacteriana no le hará daño, pero si era bacteriana y no dieron antibióticos esa bacteria seguirá su desarrollo
rápidamente. Herpes y queratitis viral no es tratado por medico de primer contacto sino por oftalmólogo.

Cámara anterior tenemos específicamente tres cosas: hipema, hipopion, glaucoma de ángulo estrecho. Siempre que un paciente
les diga que tienen dolor ustedes lo pueden manejar con analgésicos vía oral, y lo pueden manejar con dilatadores oculares.

Hipema: cuando vean hipema (sangrado de cámara anterior) ¿en qué piensan? Piensan en dos cosas: un golpe, o un vaso anormal
que hizo que sangrara. Si ven hipema lo derivan al oftalmólogo; si es por golpe puede haber una lesión grave que dañe los vasos
conjuntivales, entonces debe ser visto en menos de 24h porque puede ser una lesión seria. Si hay un vaso anormal, hay alguna
patología que puede producir isquemia de retina como: retinopatía diabética, (HIPERTENSION SON MAS BIEN LAS
COMPLICACIONES DE ESTA ENFERMEDAD QUE CAUSAN ESTO: QUE SON LA OCLUSION DE LA VENA Y ARTERIA CENTRAL DE LA
RETINA), falcemia, procesos inflamatorios oculares (sarcoidosis, artritis juvenil, lupus, artritis reumatoide). Las patologías del
capítulo 8 que son enfermedades sistémicas con repercusión ocular, tienen que derivar al oftalmólogo, aunque vean 20/20, y
tener controles al menos una vez al año, tienen factores de riesgo para perder la visión. El hipema puede obstruir la malla
trabecular y aumenta la presión del ojo, a veces le tenemos que hacer lavados.

Hipopion: piensan en endoftalmitis y ¿que dan en endoftalmitis? El tanque digamos cada 2 horas o sino van bajando, lo derivan al
oftalmólogo ¿cada cuánto? EN MENOS DE 24H y si es que no le duele. Igual y ¿si es que ve bien y no le duele? Igual lo derivo al
oftalmólogo. No todo lo blanco es hipopion pero tú no lo sabes, así que por eso derivas.

Glaucoma de ángulo estrecho ya lo hemos visto muchas veces, se caracteriza por: dolor, duro al tacto, cornea un poco opaca, la
pupila que no responde cuando le haces reflejo fotomotor, cámara estrecha. A estos pacientes se les da hipotensores oculares
como krytantek (que tiene los 3 componentes Brimonidina, timolol y dorzolamida) Entonces tienen eso y que hacen……. Lo
derivas de emergencia.

Bueno ahora vamos con otras patologías como: cataratas, esta se desarrolla de forma lenta. La única catarata que no se opera es
la catarata que es por diabetes tipo 1, que tienen cetoacidosis, que tienen glicemia en 500, por aumento de la glicolisis en
cristalino y aumento de la osmolaridad, se forma la catarata y al controlar la glicemia desaparece, por eso no se opera. El resto de
las cataratas si quitan visión todas se operan.

Entonces hasta todas estas patologías de aquí, ustedes pueden diagnosticarlas con su celular. Las que vamos a ver ahora no la van
a poder diagnosticar a menos que tengan un oftalmoscopio.

Primero las del vítreo: el vítreo igual que la cámara anterior, puede llenarse de dos cosas: sangre o de pus. Si se llena de sangre se
llama hemovitreo y piensan en trauma, enfermedad con neovasos (retinopatía diabética, complicaciones de la hipertensión, etc.)
Si hay pus s e llama endoftalmitis (el signo es la opacidad del yvítreo).

Retina: en retina tienes el desprendimiento de retina, y tiene una historia natural de la enfermedad lo primero que uno ve son
lucecitas (fotopsias) 95 al 98% de las veces, no pasa nada, sin embargo en otras ocasiones puede ser el inicio de un
desprendimiento de retina que eso es algo urgente, porque deja ciego. Si veo alguna lesión temprana, con un láser puedo
estabilizarla, si ya la retina se desprende, va para cirugía, ese es el desprendimiento de retina, y después de esto lo que pasa es
que el paciente siente que la visión le baja y ve como una cortina. El desprendimiento de la retina muchas veces ustedes no
podrán verlo, porque comienza periféricamente y con el oftalmoscopio directo solo van a poder ver esta zona: (la señala), y
alcanzara el nervio óptico, pero sino hubiera llegado a nervio óptico el paciente usualmente te dice doctor, veo lucecitas y siento
que me está bajando la visión como una cortina, y tú ves el fondo de ojo y lo ves normal, eso no quiere decir que este normal, eso
quiere decir que posiblemente tenga un desprendimiento de retina que no pueden ver.

Si sospechan de obstrucción de la arteria central de la retina ¿Cómo lo tratan? 10/10/10. La mancha rojo cereza en fondo de ojo,
también puede ser otra enfermedad, como enfermedad de Tay Sachs o de Nieman pick. Y cuando vean esa imagen de fondo de
ojo también deberán medir la presión del cuerpo, porque muchos de ellos llegan a crisis hipertensivas.

REGMA: ruptura de retina.

Un paciente que tenga desprendimiento de retina, será operado de ley.

Todos los que vamos a ver son edemas de nervio óptico: papiledema, neuritis y la neuropatía. En las 3 está el nervio inflamado o
edematizado, pero como diferencio entre estas tres. El más fácil de diferenciar es el papiledema, porque es el único que se da en
los dos ojos, los otros solo cubren un ojo. El papiledema usualmente tiene buena agudeza visual en ambos ojos, el campo visual
esta normal, lo único que se dice es que hay un aumento de la mancha ciega. Cuando tiene papiledema piensan en aumento de la
presión intracraneal y puede ser de dos causas: tumor u otras causas sin tumor con pseudotumor cerebral. En todo pcte que tenga
papiledema debe realizar una neuroimagen; estos pacientes suelen tener cefalea, vómitos, etc.

Neuritis y Neuropatías: neuropatía óptica isquémica anterior no arteritica, neuropatía óptica isquémica anterior arteritica. Estas
son las 3 que aparecen, todas se ven iguales clínicamente: eritema, edema, sangrado, etc. Usualmente las neuritis son pacientes
de 20-40 años. Y la neuropatía óptica no arteritica son pacientes de 50 años, hipertensos, diabéticos, algo que hace que sus vasos
se ocluyan, son stroke en el nervio óptico, presentan los mismos factores de riesgo para el ictus cerebral.

Neuropatía óptica isquémica anterior arteritica: en esta es usualmente mayores de 70 años y esta se da por arteritis de la
temporal. Tú diferencias estas patologías principalmente por la edad.

En las neuritis se baja mucho la visión, hay dolor leve pero cuando mueve los ojos, como está en contacto con los músculos ahí
empeoran los síntomas (duele más). Si el nervio esta alterado ¿la pupila como esta? Alterada también. Y como la tratas…….. Con
esteroides intravenosos dosis de carga mil mg o 1g. la visión se recupera con tto o inclusive sin tto. Sabe dejar alguna alteración
pero en general la mejoría es bastante buena, 30% de esta patología se asocia con esclerosis múltiple, y le tengo que mandar
resonancia magnética con gadolinio.
Neuropatía óptica isquémica anterior no arteritica: esta es igual a stroke, tiene los mismos factores de riesgo, aparece en personas
mayores de 50 años, hta diabéticos dislipidemicos, no se maneja con esteroides, usualmente no se recuperan bien.

Neuropatía óptica isquémica anterior arteritica: se asocia a arteritis de células gigantes, pctes mayores de 70 años. Es una
enfermedad con síntomas sistémicos, pierden peso, tiene fiebre, adenopatías, claudicación (se cansan al caminar), como que se
calambran las piernas, a lo que mastican se les cansa la boca, tienen sensibilidad temporal. Mandan PCR y eritrosedimentacion,
estas son las dos principales, y van a estar muy aumentadas. A esos pacientes hay que derivarlos a medicina interna, neurología,
etc. Estos pacientes se tratan con esteroides intravenosos.

Los papiledemas tienen una historia natural, primeramente se inflaman y luego se atrofian, se ponen blancos como pastillas de
aspirina (neuritis óptica).

Pcte que tiene un trauma y que el nervio se inflama debido a esto como lo tratas…….. Esteroides altas dosis, en las primeras 8
horas.

En pacientes que poco a poco están perdiendo la visión de un ojo, con nervio edematoso o palido, en que piensan: en una masa en
órbita que va comprimiendo lentamente el nervio óptico.

Perdidas de visión transitoria (que se van y regresan)

 En un paciente que está viendo la televisión y de repente se le va la visión y le vuelve en que piensas……. En ojo seco
simplemente, debido a que esta mucho tiempo sin pestañar.
 Quien de ustedes no se ha levantado rápido y se le pone la visión negra…. eso es por hipotensión ortostatica, más
común en pacientes mayores, esos no son problemas en el ojo no necesitan tto.
 Paciente que dice que está viendo bien y de repente se le fue la visión x menos de 15 minutos y le regreso…. Ese si es
amaurosis fugax. (Dura pocos minutos y regresa). Lo derivan a cardiología.
 Un paciente que sufra de migraña y que se le haya ido la visión por más de 20 o 40 min. Eso puede pasar y se debe a
vasoespasmo.
 ¿Quién de pequeño se ha golpeado la cabeza y se ha quedado ciego? Si pasa esto, es debido a una inflamación de la
corteza occipital y es llamado ceguera cortical a veces también llamada ceguera de Antón. Es común en niños por
golpe. Se desinflama la zona cortical y la visión regresa, todo niño que la tenga necesita una neuroimagen.

TRAUMA OCULAR

Todos los pacientes con trauma ocular deben ser derivados a oftalmología, son emergencias en menos de 24h se debe atender,
pero muchas veces ustedes deben dar la atención principal. Aperturas de orbita (fractura de orbita): usualmente en traumas
oculares contusos donde el objeto que genera el trauma es más grande que el tamaño de la órbita, la lesión estará sobre la órbita
y no sobre el ojo, es por eso que a pesar del trauma la persona ve 20/20. Si ustedes sospechan una fractura del borde de la órbita
debido a un trauma, lo primero que hacen es que con un guante y con cuidado palpan el reborde orbitario, y ver si el pcte siente
alguna irregularidad o dolor, y si ven una deformidad o hay dolor mandan aines sino le duele y no tiene deformidad y el globo
ocular está bien y los movimientos están bien, no mandan imagen a menos que encuentres algo anormal como visión doble, etc. Y
qué imagen mandan……….rx. Gento naso-placa, fronto-nasoplaca, etc. Tomografía: es sencillo ver una fractura en tac. Así que
preferible es mandarle tac. En el piso o paredes de la órbita cual es la más común en fracturarse: el piso de la órbita porque es la
más débil no es la más delgada pero si débil y cuando se fractura usualmente el ojo cae (va hacia adentro) y el recto inferior se
atrapa, entonces cuando quieres ver para arriba no puedes y el pcte ve doble. Y le mandan imágenes y se ve sangre ok. En estos
casos lo mandan al oftalmólogo, esto se opera pero no de emergencia usualmente tienes que operarlo con prontitud en la primera
semana, muchas veces tienes que esperar que desinflame unos 3-4 días y ahí si operas.

Y otra clínica que debes sospechar es cuando el pcte pierde sensibilidad en esta área o los dientes de esta región, porque el nervio
infraorbitario se lesiona con la fractura del piso de la órbita.

La 2da que puede fracturarse es la red etmoides, la pared nasal, y la característica es que aquí aparecen enfisemas (aire en el
tejido celular subcutáneo). Si tocan y sienten crepitaciones piensan en enfisema. Entonces le mandan imágenes. Siempre que
manden orbita tienen que pedir cortes de 2mm, para descartar fractura de orbita.
Entonces, Si llega una persona con trauma ocular, hacen imágenes, dan analgésicos, si es que algo se rompió y podría
contaminarse el ojo: antibióticos profilácticos, si crees que la órbita se puede contaminar das vías antibióticas, y si fue un trauma
penetrante le ponen inyección antitetánica. Ahí estará bien manejado el paciente.

Laceración de parpado: esto es muy común y les va a llegar parpados cortados con cuchillo, machetes. En este caso el ojo está
bien, visión 20/20, movimientos normales, no hay fractura de orbita, le mandaste tac, no hay sangre, el imagenólogo dice que no
hay nada, no hay crepitaciones nada, solo tiene esta lesión de parpado. La piel en cuando tiempo tiene que suturarse, 6-8horas.

Ustedes van a suturar la piel del parpado excepto en dos casos:

 si coge el borde libre del párpado (donde están las pestañas) si el borde libre se separó: esto si los oftalmólogos
suturan.
 Laceración de la parte interna, porque aquí está la vía lagrimal y sino la reconstruimos el pcte queda con epifora el
resto de su vida.

Si el ojo esta protruido, poner gasa húmeda con solución salina u otra sustancia estéril y empujar si es que no se sospecha de
trauma o si no se quiere tocar simplemente dejar ahí con la gasa para evitar que se seque el ojo y lo pierda, dar antibióticos,
antitetánica. Hay dos técnicas de parchados que aprenderán aquí:

1. Técnica en escudo: en este caso sino tienes un escudo de los que usan los oftalmólogos, coges un vaso de plástico, y se
lo pegas con esparadrapo, como un cono. Se usa en todo trauma donde no se quiera mantener expuesto el ojo, ni se
pueda tocar (traumas perforantes, etc.).
2. La otra técnica se las explicare más adelante.

Vamos a ver conjuntiva: laceración conjuntival, la conjuntiva es un tejido muy noble, si es que se raspa un poquito eso se cura
solo, no necesita sutura ni nada. Ustedes lo ven y que le mandarían……. Antibióticos profilácticos 3 veces al dia, le pondría
ciprofloxacina, y al 3er dia ve al oftalmólogo. Y se recuperan muy bien. Cuando ya es ruptura mayor ahí si ya tenemos que verlo y
suturar el oftalmólogo.

Laceración corneal: van a ver rayitas, más fácil se ve con fluoresceína, más fácil es una laceración que es un corte en vez de una
perforación. Si es que es una perforación se debe suturar en menos de 24h si a usted le llega esto debe derivarlo, y darle
antibióticos profiláctico, inyección antitetánica y hacerle un parche en escudo. Estos pacientes tienen mucho dolor y no permite
valorarlo, le ponen una gota de anestésico (sino hay anestésico en el hospital le pongo lidocaína). Si es leve mando cipro pero si ya
es algo abierto mando el tanque (moxifloxacina) cada dos horas y de urg al oftalmólogo.

Si la laceración se produce por un cuerpo extraño evierto el parpado y lo saco, con hisopo, le mando gotitas de antibiótico. Si tiene
perforación el tanque, y manda al oftalmólogo, para poder hacer esa maniobra necesitan poner anestésico, le durará 15 min y de
ahí se le quitara el efecto anestésico, el paciente tal vez querrá que le recomiendes ese anestésico pero no se lo puedes dar
porque disminuye la mitosis y provoca ulceras corneales y pierden el ojo. Ahora… como le quitas el dolor a este paciente… como le
duele cada vez que parpadea, evitas que lo haga y pones dos o 3 gasas con el ojo cerrado y sobre eso el esparadrapo y ahí con esas
gasas haces leve presión, así evitaras que abra el ojo y por ende no pestañee y no tenga dolor.

Cámara anterior: aquí por un trauma que puede aparecer: hipema y como lo tratas…. Puede que no necesite tto igual lo derivan al
oftalmólogo pero si tiene hipema y dolor ocular le puedes dar un hipotensor ocular y lo mandas al oftalmólogo urgentemente.

Iris- cuerpo ciliar: traumas penetrantes, aquí ya es cuando la córnea se perfora ya no solamente es lesión, lo típico es que la pupila
se ve en forma de gota, cuando existe protrusión de iris. En lesión de cámara se puede ver plana la pupila, porque si sale el humor
acuoso de aplana todo.

Cristalino: cristalino subluxado, por algún golpe, etc. Eso puede ocasionar que las fibras de la zónula se rompan, puede parecer
catarata, trauma contuso, no penetrante, no hay dolor, agudeza visual relativamente buena. Por regla general aunque este todo
bien, si es trauma debe derivarse en menos de 24h. Esto si se podría ver con su teléfono celular.

En la cámara vítrea si hay sangrado se llama hemovitreo y si es un trauma penetrante e infecto ese lugar produce una
endoftalmitis. Todo eso lo derivan. Al hemovitreo ustedes no le hacen nada de una derivan.

Retina: edema de Berlín: así se pone la retina x un trauma ocular…. Se produce edemas en la macula, contusión retiniana y fue
descubierto por el experimento de un doctor. En la contusión retiniana si la lesión fue leve se desinflama el ojo y la visión regresa,
si la lesión fue muy fuerte esta inflamación se pone tan severa que ya destruye células retinianas y por más que se desinflame la
lesión puede que no mejore. Podemos dar esteroides, aines pero si es muy grande no tendrá buen pronóstico visual. También un
golpe puede producir un regma: ruptura de la retina.