Historia clínica y examen físico oftalmológica

Identificación:
 Nombre completo y cedula
 Edad: hay enfermedades propias de pacientes más jóvenes y otras de pacientes ancianos.
o Jóvenes: enfermedades congénitas y agudas. adultos Ej. Defectos refractivos, tumores
como retinoblastoma en niños.
o Adultos mayores: crónicas y degenerativas Ej. Cataratas, desprendimiento de retina.
 Ocupación: soldadores, secretarias, uso de pantallas prolongado (más de 4 horas),
carpinteros, trabajos con químicos y tóxicos, agricultores (caídas de vegetales en la córnea).
 Genero:
o Mujeres: enfermedades autoinmunes.
o Hombres: traumas oculares.

Anamnesis

 Motivo de consulta
 Enfermedad actual: desde cuando tiene los síntomas, con que se acompaña, con que se
intensifica, el síntoma esta asociado o no a perdida visual, si compromete ambos ojos.

Antecedentes
Personales:
 Patológicos: enfermedades que pueden afectar la visión como diabetes, hipertensión,
enfermedades reumatológicas, enfermedades del tejido conectivo como esclerosis múltiple,
enfermedades vasculares, neurológicas y oncológicas.
 Medicamentos: medicamentos que afecten la visión como el sindenafil, amiodarona,
antimaláricos como cloroquina e hidroxicloroquina, etambutol, etopiramato.
 Cirugía: sobre todo oftalmológica, cabeza y cuello. Por la irrigación del ojo que viene desde
los vasos del cuello.
Familiares:
 Glaucoma  familiar en 1° de consanguinidad con glaucoma, tiene 10 veces más riesgo de
sufrir de glaucoma en la vida.
 Miopía degenerativa
 Ceguera nocturna o de retinosis pigmentaria  enfermedad hereditaria muy común en el
oriente.

Examen físico

1. Agudeza visual (VA)

Es la parte mas importante del examen en oftalmología.
Se evalúa con la carta de Snellen, lo normal en la visión es de 20/20 a 20/40, donde el
numerador es la visión del paciente y el denominador es la visión normal de la población
promedio; es decir el paciente ve a 20 pies lo que una persona normal ve a 20 pies.
La carta de Snellen también viene diseñada para niños o personas que no conocen el
alfabeto. En la carta de Snellen de las E se debe decir la dirección de la E, es una carta más
precisa con respecto a la de imágenes.
 Por ejemplo 20/60 es que el paciente ve a 20 pies lo que una persona normal ve a 60 pies.
Entre mas alto sea denominador, peor es la visión del paciente.
Si el paciente ve 20/10, esta bien y el paciente es privilegiado, porque menos del 5% de la
población es capaz de mejor de 20/20.
La raya roja sirve de guía visual, el 20/20 es la línea de símbolos o letras justo por encima de
esta raya.

Por el tamaño del consultorio, la agudeza visual se mide a menos metros. Si el paciente esta a
la mitad de la distancia, es decir 3 metros (10 pies) y ve 20/20, en el denominador tengo que
hacer el ajuste, en este caso seria el doble es decir 20/40. Si el consultorio es de 2 metros y a
esa distancia el paciente ve 20/20, realmente está viendo 20/60. y si estaba a 1.5 metros y vio
20/20, realmente vio 20/80.

Si el paciente no logra ver 20/20 y no tiene gafas, se usa el agujero estenopeico, el cual retira
el resto de los rayos de luz que hay y deja solo los que llegan a la fóvea. Si la agudeza visual
mejora es un defecto refractario es decir miopía, astigmatismo, hipermetropías; pero si era
una catarata el agujero no mejora la agudeza visual.

Clasificación de la agudeza visual

o Normal: 20/20 a 20/30, hasta 20/40 se acepta
o Disminución leve: 20/40 a 20/100
o Disminución moderada: 20/120 a 20/200
o Ceguera legal: menos de 20/200, a pesar de cualquier corrección.

2. Pupilas
Pupilas isocóricas: no hay diferencia en el tamaño de las pupilas mayor a 1 mm, en
condiciones mesopicas.

Reflejos pupilares: pueden ser a la luz y a la acomodación.

Reflejo de acomodación: Si hay un objeto a menos de 30 cm la pupila tiene que contraerse
por simple acomodación.
Reflejos fotomotores: se debe tomar con el paciente miran un punto fijo a la distancia.
o Reflejo a la luz directo: el ojo que recibe la luz directa hace miosis
 o Reflejo a la luz consensual: el ojo que no esta recibiendo la luz directamente también
hace miosis. Para tomarlo se debe impedir el paso de la luz directa, puede ser con una
mano.
El reflejo tiene 2 vías, la vía aferente es el nervio
óptico y la vía eferente es el nervio oculomotor.
La señal de luz ingresa por el nervio óptico y a nivel
del quiasma óptico las fibras se decusa las fibras,
razón por la cual existe el reflejo consensual. El 53%
de las fibras van por el mismo camino y el 47% de las
fibras van por el otro lado. Llegan al núcleo de edinger
westphal en el mesencéfalo donde hacen sinapsis y
sale por el oculomotor y genera en ambos ojos el
reflejo de miosis.

Reflejo pupilar normal: En condiciones mesopicas, las pupilas tienden a no ser muy
pequeñas y son de 4 mm, al poner la luz en el ojo derecho, ambas pupilas se tornan
mioticas por reflejo directo y consensual y si la luz se pone en el ojo izquierdo se obtiene la
misma respuesta.

Defecto pupilar aferente: En condiciones mesopicas, las pupilas se pueden encontrar un

poco mas grandes de lo que se espera para unas pupilas normales. Si se pone la luz en el
ojo afectado en este caso el ojo izquierdo, en la pupila izquierda no pasa nada y en la
pupila derecha tampoco pasa nada porque esta dañada la vía aferente del ojo izquierdo.
Pero si en este mismo caso la luz se pone en el ojo derecho, tanto el ojo derecho como el
ojo izquierdo harán miosis, porque esa vía aferente si esta buena. Los defectos aferentes
van hasta el quiasma.

Defecto pupilar eferente: daño en el nervio oculomotor o en el esfínter de la pupila.

Cuando hay este defecto es muy común ver una anisocoria en condiciones mesopicas;
inicialmente se pone la luz por el lado que este mas dilatado, pero no responde al no haber
quien, de la señal de hacer miosis, pero el otro ojo si hace miosis debido a que la vía
aferente esta intacto. Si ponemos la luz en el otro ojo, este ojo si hace reflejo, pero el otro
ojo seguirá igual porque no hay como generar respuesta.

Si hay una lesión en las cintillas ópticas, tracto óptico, radiaciones ópticas o en la corteza
visual, las pupilas se van a ver normales. Pero eso no significa que el paciente vea.

Forma y color:
La pupila es negra normalmente. Pero cuando
hay un cambio de la opacidad de los medios
 que puede ser por una masa o una opacidad, la pupila pude tornarse de un color blancuzco,
llamada leucocoria.

En cuanto a la forma la pupila debe ser redonda, cualquier

variación de la forma de la pupila se conoce como discoria. Ej.
Si la pupila no está en el centro si no que esta como tirada para
arriba con forma de cuñita. Formas en flor, alargadas como
gato, etc. Hablan de discoria y generalmente están en relación
con traumas o cirugías antiguas.

Tamaño:
o Normal: 2 a 4 mm.
o Miosis: - 2 mm.
o Midriasis: 5 mm o más.

3. Balance y motilidad muscular

Motilidad muscular
Siempre se debe evaluar: cuál de los 6 músculos extraoculares, no está funcionando.
o Recto superior: mirar arriba
o Recto inferir: mirar abajo
o Recto lateral o externo: mira afuera
o Recto medial o interno: mira adentro (nariz).
o Oblicuo superior o mayor (M): Se evalúa cuando miran hacia adentro, inciclotorsion, la
pupila se gira hacia adentro y hacia abajo.
o Oblicuo inferior o menor (m): Se evalúa cuando miran hacia adentro. Hacia adentro y
hacia arriba.
Las miradas oblicuas están evaluando 4 músculos, rectos (afuera) y oblicuos (adentro).
 Balance ocular
Balance es que ambos ojos estén alineados mirando al mismo punto y derechos. Cuando no
están alineados se conoce como estrabismo.
El estrabismo puede darse en 4 direcciones:
o Afuera: exotropia o estrabismo divergente.
o Adentro: endotropia o estrabismo convergente.
o Arriba: hipertropia
o Abajo: hipotropia.
Las forias se refieren a estrabismo alternantes y cambian en el tiempo (compensado en), las
tropias se refieren a estrabismos permanentes (manifiesto o que desde el principio se ve el
estrabismo).
Las forias requieren evaluación: se coge un objeto mejor con una punta fina para que el
paciente mire, no pude ser una luz, porque esta hace que lo ojos permanezcan juntos y se
pierda un estrabismo. Se le pide que mire el objeto, se tapa un ojo y se debe observar que
pasa con el ojo cuando se destapa el ojo. Si el ojo está perdido cuando se destapa es una
foria y se define hacia donde se haya desviado el ojo. Si el paciente tiene gafas, se deben
retirar porque estas corrigen gran parte del estrabismo.

4. Tonometría
En el consultorio de oftalmología hay un aparato llamado tonómetro de Goldma que tiene un
conito truncado, en el cual previa anestesia, toca la cornea del paciente y la divide en 2 con
unas mirillas en forma de C que se ajustan con un botón para que formen una S, cuando se
forma una S continua habla de la presión intraocular. Si las C están muy separadas, falta
poner presión y si las C se pasan, es porque se esta ajustando mas presión de la real.
 Valores de referencia en tonometría
o Normal: 10 a 21 mmHg
o Disminuido: menos de 10  hipotonía ocular y se puede sospechar desprendimiento
de retina, ojo roto por trauma o uveítis.
o Aumentado: mas de 20  se sospecha glaucoma o hemorragia intraocular, vítrea,
hifema, masa.
En nuestro caso se realiza tonometría digital. En la tonometría digital solo se puede decir
normal, aumentado o disminuido. La tonometría digital se hace con los ojos cerrados, se
ponen 2 dedos, uno a cada lado del ojo y se evalúa la onda que se trasmite al presionar un
poco con uno de los dedos. Se dice que esta aumentada cuando se siente duro como si no
hubiera líquido.

5. Biomicroscopia
Es para evaluar cómo están las estructuras del ojo
Se hace con el oftalmoscopio, con una luz, con anestesia y con tirillas de fluoresceína
El oftalmoscopio tiene unos números que son las dioptrías, los positivos o convergentes serán
verdes y los negativos o divergentes serán rojos. Los lentes negativos quitan poder al ojo.
Estos lentes sirven para enfocar, aumentar, alejar las imágenes.
Filtros: La mira permite definir el cuadrante donde se ubican las cosas, el circulo corresponde
al nervio óptico. El filtro azul sirve para revelar la fluoresceína, el filtro verde es libre de rojo
permite destacar los defectos sanguíneos o rojos.

a. Cornea: se mira la forma, el color y si hay presencia de defectos. La cornea debe ser
una estructura esférica, la alteración más frecuente de la forma de la córnea es el
queratocono; las alteraciones del color pueden ser leucoma, lesión blanca cicatrizal
(daño de la membrana de Bowman), lesión grisácea azuladas de lesiones activas,
cuando se produce en toda la córnea es un edema de córnea por ejemplo en
glaucoma agudo o herpes, si por el contrario es localizado, está hablando de un
infiltrado o un microabsceso en la córnea. Luego se realiza la tinción con la
fluoresceína y con el filtro azul toda la córnea se debe ver oscura, lo que se vea verde
fosforescente o brillante es una ulcera o defecto epitelial.
b. Cámara anterior
Se evalúa el espacio entre la córnea y la cámara anterior, puede ser amplia, normal o
estrecha. Las personas con cámara anterior estrecha tienen riesgo de glaucoma de
ángulo estrecho; las personas con cámara anterior muy amplia son los pacientes con
miopía.
La cámara anterior se evalúa con la hendidura del oftalmoscopio, la cual se pone a
través de la córnea, se dibujan dos hilos de luz, uno como blanco sobre la córnea y
otro más amarillo sobre el iris; el espacio entre esas 2 líneas es la cámara anterior. Si
la línea de la córnea cabe al menos una vez en el espacio, se dice que la cámara
anterior es amplia.

Si no se cuenta con oftalmoscopio, se puede usar una linterna normal, la luz se pone
en la parte externa del ojo y se ilumina el iris, si la cámara es amplia todo el iris debe
iluminarse, pero si la cámara anterior es estrecha, la luz se va a chocar con el iris,
cerca de la nariz y va a generar una sombra.
 En las personas con cámara estrecha no se puede usar dilatadores de pupila porque
se puede generar glaucoma agudo.
En la cámara anterior también se evalúa el color, que debería ser limpia (trasparente),
las alteraciones pueden ser hifema (sangre), hipopion (pus).

c. Iris

d. Cristalino
Lente natural del ojo, se evalúa el color que debe ser trasparente y la posición. Si el ojo
no se ve transparente puede ser cataratas, por la vejez (rojo, café), catarata de causas
secundarias (azul, blanco, grisáceo) como por el uso de esteroides o catarata
diabéticas, catara traumática.
El cristalino debe estar en todo el centro. Si hay una alteración puede ser por ruptura
de la zónula.

e. Otros: Úvea, Retina, Cavidad vítrea, Esclera, Conjuntiva.

6. Fondo de ojo
Para hacer el fondo de ojo, el paciente debe estar mirando un punto fijo al frente y a la
distancia, la luz ingresa, por un lado.
Un punto clave es el disco óptico, porque el color es diferente y de allí nacen los vasos,
además de ser el punto donde esta el nervio óptico y la papila; se ubican en la parte nasal de
la retina.
La papila es de bordes definidos,
ovalado, como si fuera una dona, con
un borde externo rosado o naranja y
otro borde en el centro de color blanco
conocido como excavación la cual no
puede ser mas del 30% de todo el
volumen de esa rosquita.
Las excavaciones mas grandes se ven
en pacientes con glaucoma.
Si no se observa nada de excavación
se puede estar presentando un
papiledema, por tanto, se debe buscar
los bordes, los cuales si son borrosos,
entonces habla de edema de la papila.

Después de encontrar el disco óptico se busca la

macula, se puede pedir al paciente que mire la luz, por la
fóvea es el punto donde convergen todos los rayos y la
fóvea es el punto central de la macula.
una macula sana es roja, en paciente jóvenes se ve
muy brillante por la membrana limítate interna, además es
avascular, si se encuentran vasos en la macula no es
normal y se debe buscar retinopatías sobre todo
isquémicas.
También se debe observar presencia de hemorragias
que pueden ser en punto (más profundo, desde la
nuclear interna) o en llama (superficial en la capa de la retina) y la presencia de exudados
(lesiones por líquidos extravasados de los vasos, suero -lípidos, proteínas-), también se puede
 evaluar la presencia de manchas blanco-algodonosas (isquemia de la capa de células
ganglionares).
También se debe evaluar los vasos, la relación vena arteria de la retina normal es de 3 a 2.
Cuando se cambia esa relación hay que pensar en retinopatías hipertensivas.

7. Examen del parpado y anexos

a. Vía lagrimal
Se evalúa la lagrima basal (con anestesia) producida por las glándulas lagrimales
accesorias de la conjuntiva y la lagrima refleja (sin anestesia) producida por la glándula
lagrimal principal que esta en el ángulo superoexterno de la órbita.
Las glándulas accesorias se pueden dañar en una cirugía de remoción de pterigión y la
glándula principal puede dañarse por traumas o procedimientos quirúrgicos del
parpado.

Test de Schimer: se pone en el saco lagrimal

inferior. Se puede hacer con o sin anestesia.
Normal > 10 mm en 5 minutos.
Ojo seco leve a moderado: Entre 5 y 10 mm.
Ojo seco severo: menos de 5 mm.

Causas de disminución de la producción

lagrimal: síndrome de Sjögren, enfermedades
del colágeno, medicamentos como
levocetirizina.

Reflujo del saco lagrimal

b. Pre y post septal

Se evalúa la posición de las pestañas, las pestañas hacia dentro se llaman triquiasis y
lo normal es que todas estén hacia afuera, sin presencia de caspa (sin blefaritis),
además se debe definir si es aceitosita (por acaros) o si es descamosa (staphilococos).
Se debe evaluar el borde del parpado donde están las glándulas de meibomio que si
están obstruidos forman los orzuelos o chalazión.
 Meibomitis - Collaretes en pestañas

8. Campo visual humano

Sitúa la imagen a 20 centímetros del ojo derecho.

Cierra el izquierdo, mira la cruz con el ojo derecho y
acércate lentamente
Llegará un momento en que el círculo desaparezca del
campo de visión. En este momento su imagen se forma
sobre el punto ciego.
Al seguir acercando la cartulina, el círculo vuelve a
aparecer.

9. Visión de colores y de profundidad

Visión cromática: Test de Ishihara

Estereopsis: visión de profundidad