Entre el duelo por no ver y la esperanza de volver a ver.

Doctor.- Adelante.... pase por aquí.... (entra Francisco, un señor algo envejecido de 70 años de edad con
anteojos) ¿qué anda pasando?

Francisco.- Doctor, vengo porque veo mal de este ojo.... (se señala el ojo derecho). No puedo leer las
letras de cerca.

Doctor.- Ah. Bueno..... ¿Y cuándo empezó esto?

Francisco.- De repente me di cuenta de esto hace tres semanas y pedí el turno.

Doctor.- Venga....., vamos a ver la visión. (Le prueba con sus lentes de lejos, que son AO +1.50 esférico,
y el paciente ve 3/10 con OD y 7/10 con OI. Le prueba otras correcciones y no obtiene mejoría. El
paciente no puede leer cómodo las letras de la cartilla de cerca con el OD)..... Se ve que hay un problema
en el ojo derecho. Le tengo que dilatar la pupila y ver el fondo de ojo a ver si no hay catarata. No va a ver
bien por un rato luego de la dilatación. Pero es pasajero.

Francisco.- Si, me han hecho fondo de ojo otras veces y me dijeron que tenía algo en la mácula.

Doctor.- ¿Y le dieron algún remedio?

Francisco.- Si,.... unas vitaminas que tomé un tiempo..... Después las deje.

Doctor.- Veamos..... Le puse unas gotas que van a hacer efecto en un rato. Espéreme afuera y lo vuelvo a
llamar.

Francisco.- Bueno Doctor.

(A la media hora)

Doctor.- Venga Francisco, ya está dilatado. (Evalúa la opacidad nuclear y la mácula con lámpara de
hendidura. Se ven drusas confluentes en ambos ojos y una hemorragia foveolar de un diámetro papilar en
ojo derecho).

Francisco.- ¿Y qué me ve doctor?

Doctor.- La verdad es que aún a su edad no tiene catarata, pero le veo una hemorragia en la mácula.

Francisco.- Así que no es catarata..... ¿y que es la mácula?

Doctor.- La mácula es la parte central de la retina, donde se forma la imagen de lo que leemos.

Francisco.- ....Así que por esa hemorragia no puedo leer....

Doctor.- Sí….. Es algo complejo…. Tengo que decirle que no tengo ningún tratamiento disponible que le
pueda devolver la visión a como estaba hace un mes cuando veía bien.

Francisco.- Entonces no tengo solución para esto.... No puedo creer, con lo avanzada que está la
medicina…..

Doctor.- Mire Francisco, el problema que veo es que el otro ojo tiene unas lesiones secas llamadas drusas,
mucho más leves. Y que predisponen a que el ojo que mejor ve vaya por el mismo camino que este que
ve mal ahora.
Francisco.- ¿Y cómo se puede evitar eso? ...... Ahí sí que no podría leer más ni manejar el auto. Y a mis
70 todavía tengo un trabajo muy activo y leo el diario todos los días.

Doctor.- Los factores que predisponen a la maculopatía como tiene Ud., son muy variados… Le toma a
gente grande, más a las mujeres, más si hay familiares con lo mismo y más a los de ojos claros. Todo eso
no se puede modificar… Por otro lado los factores predisponentes que si se pueden modificar son el
sobrepeso, el colesterol, la hipertensión, el sedentarismo, el fumar y el tomar alcohol.... ¿Cómo andamos
con eso?

Francisco.- Yo fumo y no sabía. Y de lo demás ni que hablar. Estoy medicado para la presión y el
colesterol. Ya me pusieron dos stents en el corazón. Y además tengo como quince quilos de más. (Se mira
la panza con una sonrisa).

Doctor.- Francisco, hay algo que quiero decirle… Las personas que como Ud. quedan a mitad de camino
entre ver bien y no ver nada, siempre tienen miedo de quedarse completamente ciegos…. La maculopatía
que Ud. tiene no lleva de por sí a la ceguera completa… eso debe saberlo…..

Francisco.- Gracias Doctor. No sabe cuánto me alivia… No me animaba a preguntarle.

Doctor.- Bueno, dicho esto, va a tener que consultar con el clínico para bajar de peso y tiene que salir a
caminar todos los días una hora. Y mire que cuando deje finalmente el cigarrillo tiene que hacerlo
haciendo dieta, porque si no puede aumentar de peso, pues como se dice popularmente, el cigarrillo
quema las grasas, y cuando se deja se puede aumentar de peso y allí estaríamos peor.

Francisco.- Esto es muy complicado, doctor…..

Doctor.- Si, pero esto es para proteger la visión de su ojo bueno, así que mejor encararlo.

Francisco.- Voy a ver qué hago....

Doctor.- Es que para prevenir males mayores necesito su colaboración…. Piénselo bien….. Además
quiero decirle que hay un tratamiento para aplicar en el ojo más enfermo. Necesito que se haga este
estudio mañana miércoles y vuelva por acá el jueves. (Le pide un OCT).

Francisco.- Bueno Doctor.

Doctor.- Hasta el jueves.

Francisco.- Hasta luego.

(A los pocos días)

Doctor.- Adelante Francisco.

Francisco.- Hola Doctor. Aquí estoy.

Doctor.- ¿Cómo anda?

Francisco.- Igual doctor, con este ojo no veo (se señala el ojo derecho).

Doctor.- Si ya sé que con ese ojo no ve.... Esta es una enfermedad molesta. Que no deja leer, ni manejar,
ni ver la tele.

Francisco.- Si exactamente eso es lo que me pasa..... Aquí tiene el estudio.

Doctor.- A ver.... (En el OCT se ve una imagen compatible con membrana neovascular coroidea con
fluido subretinal en ojo derecho y una atrofia del epitelio pigmentario en ojo izquierdo con acúmulos de
material denso en la interfaz coriorretinal)… Está confirmado el diagnóstico…. Tiene maculopatía en los
dos ojos y es más grave, de tipo húmeda o hemorrágica en el ojo derecho.

Francisco.- Ahhh… Y ¿Cómo se produce esta enfermedad?...... Yo tuve un disgusto justo antes. Un
problema en el trabajo.

Doctor.- A veces pasan esas cosas pero esto es por los otros motivos que le mencionaba el otro día, tanto
los que son estructurales (como la historia familiar) como los que se pueden cambiar (como el fumar).

Francisco.- ¿Y cómo es que eso causa la enfermedad?

Doctor.- Mire, cuando le veo el fondo de ojo, la mácula debe ser rosada como la piel. Y en su caso han
aparecido unas manchas de color crema o amarillo, que son sinónimo de la degeneración del tejido de la
retina, que es un tejido nervioso como el resto del cerebro. Esa degeneración en forma de manchas se
produce por depósito en la retina de unos desechos del metabolismo de las grasas (llamadas “lípidos”)
que no pueden ser eliminados a tiempo. La dieta y el ejercicio son importantes. Las dietas ricas en
animales y azúcares favorecen los depósitos anormales de “lípidos” en los tejidos, como pasa con la
arteriosclerosis que también produce depósitos amarillentos en las arterias. Y las dietas ricas en pescados,
cereales, fideos, legumbres, semillas y verduras de todo tipo, pero en especial con hojas verdes como la
espinaca que son protectoras por tener unas vitaminas necesarias en los ojos. El ejercicio físico también
mejora las grasas en sangre. Y el fumar favorece la inflamación que termina haciendo que en el tejido
enfermo aparezcan vasos de reparación que producen más inflamación y a veces sangran. Aquí tiene un
dibujo que muestra eso….. (le muestra una figura de la retina con esta patología)

Francisco.- La verdad es que nunca comí ni mucho pescado ni verduras, y menos cereales. Siempre
carnes y vino, pero del bueno.... Tengo que ver al nutricionista y bajar de peso, como dice Ud.…

Doctor.- Si Francisco, y ahora hablemos del tratamiento del ojo enfermo que tiene la hemorragia. Como
le decía, no le puedo devolver la visión perdida al nivel que la tenía. Pero hay tratamientos que con
medicamentos buscan desinflamar esta lesión con el menor daño posible. Así la mancha de falta de visión
que queda al final puede ser lo más chica posible.

Francisco.- Es verdad, veo una mancha gris que me tapa….

Doctor.- Así es. La maculopatía librada a su evolución natural deja una mancha que tarda varios años en
desarrollarse. Las inyecciones de un medicamento anti-inflamatorio pueden hacer que la mancha que
quede al final sea lo más chica posible con esos remedios. Con ellos algunos pacientes recuperan algo de
visión, más o menos uno de cada tres, pero en general no recuperan al nivel que tenían antes de la
hemorragia.

Francisco.- La verdad que no es muy alentador….. ¿Y dónde se dan las inyecciones?

Doctor.- Es un pinchacito en lo blanco del ojo, aquí al costadito. No duelen nada. Se dan una vez por mes
durante los primeros meses que es donde más rápido hay que actuar, y luego se ve con estudios cómo va
la inflamación y cada cuanto se siguen dando. Porque es una enfermedad crónica y persistente luego de la
hemorragia.

Francisco.- Bueno me daré una y veo…..

Doctor.- Estos medicamentos antiangiogénicos en inyecciones llevaron años de desarrollo farmacéutico y

son el tratamiento aceptado por la medicina actual. Además hay más medicamentos antiangiogénicos en
estudio, que siguen siendo un paliativo dada la naturaleza degenerativa de esta enfermedad. Pero por
ahora lo único aprobado por la evidencia son las inyecciones.

Francisco.- Bueno tengo que pensar a ver qué hago.... Son varias cosas..... Ver al clínico, al nutricionista y
las inyecciones.

Doctor.- Si, tiene un montón de tarea... Algunas cosas son para proteger el ojo más sano y prevenir otras
enfermedades degenerativas como los ACVs y los problemas de corazón que ya tiene...... y otras para
cuidar el ojo más enfermo.
Francisco.- ¿Ud. da las inyecciones, Doctor? ¿Cómo hago con la obra social?

Doctor.- Las inyecciones las da el especialista en Retina de mi equipo. Hable con la secretaria por la
cobertura de la obra social, ella le va decir cuál es el trámite. Y cada tanto hay que repetir el OCT y
controlar la visión conmigo.

Francisco.- ¿Y qué posibilidades hay de que me pase lo mismo en el otro ojo?

Doctor.- Si cambiamos los factores de riesgo la posibilidad baja enormemente. Sino, antes que pasen
cinco años hay muchas posibilidades que pase lo mismo en el otro ojo..... Disculpe que sea tan sincero....

Francisco.- Esta bien doctor. A mí me gustó comer bien desde joven. Y siempre estuve tapado de trabajo
y cuestiones familiares. Tengo dos hijas y dos hijos, todos con sus parejas, y diez nietos así que tengo
cumpleaños todas las semanas. Y nunca medí las consecuencias. Voy a ver qué hago..... Tengo que
pensar.

Doctor.- Bueno lo espero en una semana con la respuesta a ver si empezamos con el tratamiento.

Francisco.- Gracias Doctor.

Doctor.- Hasta luego.

Francisco.- Hasta luego. Ha sido Ud. muy amable.

(A los pocos días en casa de Francisco)

Emilse.- Hola ¿qué tal?.... ¿vamos a comer?

Francisco.- ¿qué hay hoy, querida?

Emilse.- Hoy prepare milanesas con puré.

Francisco.- Ahhh.... bueno...

Emilse.- ¿Y cómo te fue hoy en PAMI?

Francisco.- Mira Emilse, más o menos. Fui a averiguar por las inyecciones que me dijo la secretaria del
Doctor que me las cubría e inicie el trámite. Me dijeron que tardan como dos meses y que me dan tres,
una por mes, como me habían adelantado en el consultorio.

Emilse.- ¿y el ojo cómo va?

Francisco.- Yo sigo igual.... Con ese ojo no leo nada. Tenemos que hacer algo.

Emilse.- Bueno vení vamos a comer.

Francisco.- Si, pero me tenés que hacer pescado... Tengo que ir a ver al nutricionista para bajar de peso.

Emilse.- Mira, vamos juntos pues yo también tengo que bajar.

Francisco.- Bueno, pedí el turno nomás y vamos.... Yo estaba pensando en apurar las cosas y darme una
inyección a ver qué pasa. Las inyecciones son caras. Podríamos pedirle a los chicos a ver si nos dan la
plata…
Emilse.- Mira, podría ser... Pero los chicos andan con dificultades con los colegios de los nietos. Así que
si querés saco un crédito por mi jubilación, que vos todavía tenés que pagar el que sacamos cuando
tuvimos que arreglar las goteras del techo.

Francisco.- Si había pensado en eso... Pero después no nos va a alcanzar para llegar a fin de mes.

Emilse.- No te preocupes. Justamente te quería contar que mi amiga esa vecina que tiene un chico de 8
años, consiguió un trabajo y me pido que cuide al chico unas horas, le de comer y lo lleve al colegio. Así
que vamos a tener una plata extra para el crédito. A mí no me cuesta nada pues le doy de comer con
Matías que viene a estudiar por la tarde a casa. ¡¡Qué grande está ese nieto!!

Francisco.- Bueno, querida. Voy a hablar con el médico..... Siempre estás de mi lado.... (la abraza)... ¡Yo
quiero ver bien!

(A los cuatro meses).

Doctor.- Francisco, venga pase por aquí.

Francisco.- Hola Doctor.

Doctor.- ¿Cómo anda?

Francisco.- Bien doctor, pero con este ojo no veo.... (Se señala el OD).

Doctor.- Si ya sé que con ese ojo ve mal. Venga vamos a probar. (Con sus lentes Francisco ve 4/10 con
OD y 7/10 con OI, y de cerca puede leer solo letras grandes con OD).

Francisco.- Se nota que con este ojo no veo. No recuperé nada.

Doctor.- A ver, muéstreme el ultimo OCT que se hizo.

Francisco.- Aquí esta.

Doctor.- Aquí se nota que la lesión se ha secado. Esas son buenas noticias.

Francisco.- Mire doctor, no entiendo.... Yo ya me di cuatro inyecciones….. ¿Está la hemorragia todavía?

Doctor.- No, la sangre ya no está.....

Francisco.- ¿Y entonces por qué no veo? Yo esperaba ver bien….

Doctor.- Mire Francisco, se acuerda que le dije que no le podía devolver la visión perdida al nivel de
antes. La maculopatía hemorrágica cuando va curando deja daño permanente en el tejido nervioso de la
retina, justamente en la zona con que leemos. Por eso Ud. no ve bien…..

Francisco.- Si, me ha quedado como una sombra gris que me tapa.

Doctor.- Así es esta enfermedad.

Francisco.- Bueno, pero si sabía esto tal vez hubiera esperado las que me dio PAMI y no me hubiera
metido en el crédito. Ahora estoy pagando y no veo.

Doctor.- Entiendo lo que dice, pero sepa que cuanto más rápido se trata su problema, mejor es el
pronóstico. Ud., por lo menos, hizo lo mejor posible.

Francisco.- Si eso es verdad. ¿Y cómo anda el otro ojo? ¿Está mejor?

Doctor.- El otro ojo, por suerte, sigue igual sin empeorar..... A Ud. lo veo más flaco.
Francisco.- Si bajé como diez quilos con la dieta de fideos y arroz y pescado. Ahora en casa hay verduras
todos los días. El nutricionista tiene un equipo con reuniones grupales y estamos yendo con mi esposa. Lo
que no puedo es dejar de fumar....., pero estoy en eso…. Baje bastante.... a solo 5 por día.

Doctor.- Lo felicito...... Más adelante cuando deje de fumar le voy a dar unas vitaminas para ayudar a
proteger el otro ojo.

Francisco.- Muchas gracias, Doctor.

Doctor.- Bueno Francisco. Nos vemos en un mes para volver a evaluar el ojo peor, que hay que seguir
con las inyecciones pues esta es una enfermedad crónica y la mancha gris que ve se puede agrandar.

Francisco.- Hasta luego. No sé si me voy triste o contento.

Doctor.- A veces hay que contentarse con no estar peor. Recuerde Francisco que la maculopatía que Ud.
tiene no lleva de por sí a la ceguera completa…

Francisco.- Gracias Doctor. Siempre tengo miedo de lo peor….. Hasta luego.

Doctor.- Hasta luego, Francisco.

FIN

Agradecemos al Dr. Pablo Franco, retinólogo, Hospital Santa Lucía por sus comentarios al leer el
manuscrito original.

Derechos de autor: Rafael Iribarren bajo licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-

CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NCSA 4.0). https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
Se puede distribuir libremente sin cambios, sin fines comerciales y sin pedir autorización.

Lecturas adicionales.

Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY; MARINA
Study Group. Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. N Engl J Med.
2006;355:1419-31.

Este es el estudio que motivo la aprobación del Lucentis para la maculopatía húmeda en el año
2006. Muestra claramente que a dos años de seguimiento, con inyecciones mensuales, el 33% de los
pacientes tratados mejoran al menos tres líneas de agudeza visual, mientras que con placebo (la evolución
natural) solo mejoran esas líneas el 5% de los pacientes. Por otro lado, el 62% de los tratados perdieron
menos de tres líneas de visión, mientras que el 94% de los controles perdieron esas mismas tres líneas o
menos. Así pues, con la evolución natural el 94% pierde hasta tres líneas en promedio en dos años,
mientras que dos de cada tres tratados pierden esa misma visión. Con placebo a dos años, el 47% tiene
menos de 1/10 de visión mientras solo el 15% de los tratados tiene menos de 1/10 de visión. Con placebo
a dos años solo el 6% tiene más de 5/10 mientras que de los tratados el 42% tiene más de 5/10 de visión.
En última instancia, con el tratamiento uno de cada tres mejora y uno de cada tres empeora. Mientras que
sin el tratamiento casi todos empeoran. Para el paciente es importante entender que con el tratamiento no
se recupera la visión “ad integrum”. Que el tratamiento es necesario para tratar de frenar la enfermedad.
Que lo que está perdido en general no se recupera. Francisco es un caso típico de mejoría para la ciencia
médica, pero a todas luces su historia es un drama... Para conocer bien la historia natural de la
maculopatía exudativa y poder así hablar de costo-beneficio con los pacientes, se realizó un meta-analisis
de muchos estudios con placebo, que muestra que a lo largo de los años la visión se va perdiendo
lentamente de 60 letras ETDR al comienzo a 30 letras a los 5 años. En general los pacientes que ven bien
(8/10 o más) al comienzo son menos del 15%. El promedio de los pacientes debuta como Francisco con
3/10, o 60 letras como dice el meta-análisis con la historia natural, y con el tratamiento suelen quedar
ahí… (Mari Elshout, Carroll A Webers, Margriet I van der Reis, Yvonne de Jong-Hesse, Jan S Schouten.
Tracing the natural course of visual acuity and quality of life in neovascular age-related macular
degeneration: a systematic review and quality of life study. BMC Ophthalmol. 2017 Jul 11;17(1):120.
doi: 10.1186/s12886-017-0514-3.)

El siguiente estudio muestra una tasa menor de incidencia de maculopatía húmeda en personas
que siguen una dieta mediterránea. (Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, Young IS, Vioque JL,
Chakravarthy U, de Jong PT, Rahu M, Seland J, Soubrane G, Tomazzoli L, Topouzis F, Fletcher AE.
Mediterranean Diet Score and Its Association with Age-Related Macular Degeneration: The European
Eye Study. Ophthalmology. 2017;124:82-89).

Se recomienda la lectura de la Guía Consensuada de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo.

http://www.saryv.org.ar/educacion/guia-consensuada