Formato Autoreporte Condiciones De Salud

Yo ___________________________________________________________ identificado (a) con Cedula de Ciudadanía N.

_________________________ de ___________________, en pleno uso de mis facultades.

DECLARO
1, Que he sido debidamente informado por COSMOTRANS S.A.S sobre la importancia del diligenciamiento del presente documento,

MANIFIESTO
Que he comprendido y estoy satisfecho de todas las explicaciones y aclaraciones recibidas sobre el diligenciamiento del presente documento por lo que de manera libre y
voluntaria, declaro bajo la gravedad del juramento que:

1, Suministrare información real sobre mis condiciones de salud actual y pasada, indicando si se presentan antecedentes familiares y personales clínicos,
epidemiológicos y toxicológicos.
2, Todas las respuestas y declaraciones rendidas que sean consignadas en este documento seran veridicas.

AUTORIZO A COSMOTRANS PARA

1, Que se verifique y administre la informacion sumistrada en este documento dentro de los limites legales que estipule la ley.

Para todos los efectos legales, certifico que la información suministrada en el presente formato son veraces (Art, 5 Ley 190/95)

HUELLA INDICE
DERECHO

_________________________________________________
FIRMA

GÉNERO: ____________________________________________________________ EDAD (en años): ______________________

ESTATURA (en metros): ________________________________________ PESO (en kilos): _______________________________
CARGO: ___________________________________________________________________________________________________

Marque con una equis (X) la respuesta selecciona. No dejar espacios en blanco.

DIAGNÓSTICO SI NO

Enfermedades del corazón?

Enfermedades de pulmones como asma, enfisema, bronquitis?

Diabetes (azúcar alta en la sangre)?

Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilipsia)

Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo, osteoporosis)

Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, comprensión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis
o fractura?

Enfermedades digestivas?

Enfermedades de la piel?

Alergias?

Trastornos de audición?
Enfermedades Denitourinarias?

Enfermedades nerviosas o mentales?

Enfermedades de los ojos, oídos, nariz, garganta?

Sobrepeso?

Cáncer u otros tumores?

Enfermedades cerebrovasculares?

Parálisis?

Deformaciones o Malformaciones?

Otras

Si marco afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, detallar en forma completa

DETALLE FECHA LESIÓN

PREGUNTAS MÉDICAS
1, Ha estado incapacitado durante los últimos dos años? SI NO
En caso afirmativo indique las causas

2, Ha tenido intervenciones quirúrgicas programadas? SI NO

En caso afirmativo declare fechas, centro asistencial y cirugias practicadas

3, Tiene alguna intervención quirúrgica programada? SI NO

Indique cual es y la fecha de programación

4, Ha tenido algun tipo de accidente? SI NO

En caso afirmativo, mencione fechas y diagnósticos médicos a causa del accidente.

5, Fuma mas de un (1) cigarrillo al dia? SI NO

En caso de ser afirmativo, indicar número de cigarrillos que fuma en el dia

6, Consume o ha consumido en forma repetida estuperfacientes? SI NO

En caso de ser afirmativo, indicar cada cuanto tiempo consume estuperfacientes y mencionelos