AUTO- REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

Versión.00

Gracias por su colaboración en el diligenciamiento de la presente encuesta, que permitirá identificar las principales molestias y
planear las actividades tendientes a minimizar los efectos secundarios en su salud.
CENTRO DE TRABAJO ___________________________
FECHA DIA ___ MES ____ AÑO _______
Le han diagnosticado alguna enfermedad profesional Sí ___ No ___ ¿Cuál? __________________

DATOS PERONALES
Apellidos y nombres ________________________________________________________________
Cedula __________________________ Edad: ________ Genero ___________________________
Con cual mano escribe Derecha: ________________ Izquierda: ______________ Ambas _______
ANTECEDENTES MEDICOS
Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:
DIAGNOSTICO SI NO
1. Artritis, osteoporosis, osteoartritis o gota?
2. Síndrome de túnel carpiano?
3. Epiconditilitis?
4. Síndrome de manguito rotador o tenditis en el hombro?
5. Escoliosis o deformidad en la columna?
6. Hernia discal?
7. Otra, cuál?
ACTIVIDADES EXTRALABORALES
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MAS DE TRES DIAS A LA SEMANA.
ACTIVIDAD SI NO
Oficios domésticos (Lavar, planchar, cocinar)
Actividades como elaboración de artesanías, interpretación, instrumentos musicales y/o costura.
Alguna actividad deportiva
Digitación en maquina o computadora
Carpintería, construcción o albañilería
DETECCION DE SINTOMAS
MIEMBROS SUPERIORES
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la mano? Sí___ No___
En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (Puede marcar más de una)

Quemazón ____ Perdida de la fuerza ___ Calambre ___

Dolor ____ Adormecimiento ___ Inflamación ___
Rigidez ____ Perdida de sensibilidad ___
A Continuación vera un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta donde presenta la molestia.

IZQUIERDA DERECHA

COLUMNA

10. En los ultimos seir meses usted ha presentado dolor en alguna region de la espalda? SI__ NO__
A continuacion vera un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor.
SEGMENTO X
Cervical
Dorsal
Lumbar

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Firma del trabajador
C.C