ENCUESTA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MPG-07-F-05-13, versión 3, 30/06/2023

Encuesta de condiciones de salud del sistema musculo-esquelético

Fecha: ______________ Sede:

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Dependencia: ____________________________________________________
Nombre y apellidos:
__________________________________________________________________
Número de Identificación: __________________ Sexo: F ___ M ___
Edad: ____________ Peso: _______ Estatura: ________
Cargo Actual: _____________________________________________________
Antigüedad en la empresa: _________________________________________
Tipo de Cargo: Administrativo ______ Operativo _____
Enfermedad Actual: ______________________________________________
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ÍTEM HABITOS Y ESTILOS DE SI NO ÍTEM HABITOS Y ESTILOS DE VIDA SI NO

VIDA SALUDABLE SALUDABLE
1 Realiza Actividad Física 5 Duerme mínimo 7 u 8 horas
2 Consume Alimentación consecutivas en la noche
Saludable 6 Controla su peso regularmente
3 Fuma o Bebe ocasionalmente 7 Realiza actividades de libre
4 Realiza controles Médicos esparcimiento y de cuidado de su
mínimo una vez al año salud mental (lectura, paseos,
escuchar música, etc)

Le solicitamos responder con una (X) señalando en qué parte de su cuerpo tiene o ha tenido dolores, molestias o problemas, marcando los
cuadros de las páginas siguientes.

¿Durante los últimos 12 meses ha ¿Durante los últimos 12 meses en algún ¿Ha tenido dolor, hormigueo o
presentado dolor, hormigueo o algún momento ha estado impedido para molestias en los últimos 7 días?
tipo de molestia
¿Durante muscular?
los últimos realizar lossu últimos
12 meses ha ¿Durante rutina 12
habitual,
meses en en algún
el
trabajo ha
presentado dolor, hormigueo o algún momento o estado
en la casa debido
impedido paraa realizar
esta ¿Ha tenido dolor, hormigueo o
tipo de molestia muscular? su molestia?
rutina habitual, en el trabajo o en la casa molestias en los últimos 7 días?
debido a esta molestia?
Cuello SI NO SI NO SI NO
Muñeca SI NO SI NO SI NO
Hombros
Derecha SI NO SI NO SI NO
Izquierda
Derecho
En ambas muñecas
Izquierdo
Espalda alta /Columna SI NO SI NO SI NO
Dorsal
En ambos hombros
Espalda baja/Columna SI NO SI NO SI NO
Codos
lumbar SI NO SI NO SI NO
Cadera
Derecho SI NO SI NO SI NO
Derecha
Izquierdo
Izquierda
En ambos
En ambas caderas
hombros
Rodillas SI NO SI NO SI NO
Derecha
Izquierda
En ambas rodillas
Tobillos SI NO SI NO SI NO
Derecho
Izquierdo
En ambos tobillos
Uno o ambos pies SI NO SI NO SI NO
 ENCUESTA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MPG-07-F-05-13, versión 3, 30/06/2023

Remitir a Médico General: SI___ NO___ Remitir a Medico Laboral: SI__ NO__

Motivo Remisión: __________________________________________________________________________________

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Tipo de encuesta: Presencial _______ Vía Telefónica _______

Profesional que realiza la encuesta: ______________________________

Firma Funcionario/a: ___________________________________________

Observaciones Generales
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