Capítulo 13

El plan de alimentación en la diabetes

Lic. María Soledad Lucero y Lic. Zulma Cármen Zufriategui

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de enfermedades

metabólicas caracterizadas por hiperglucemia sostenida con
alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas,
como consecuencia de una alteración en la secreción de insulina, en la
acción de esta o en ambas.
Su curso es progresivo y es una enfermedad sistémica. Por ese
motivo, la hiperglucemia a largo plazo se asocia a complicaciones de
múltiples órganos. La retinopatía, neuropatía, nefropatía
(microangiopatía diabética) y compromiso cardiovascular
(macroangiopatía diabética) son las principales y causan un aumento
de la morbimortalidad cuando no se trata adecuadamente la
hiperglucemia y los factores de riesgo cardiovascular asociados.
A pesar de su frecuencia en la población, se trata de una
enfermedad subdiagnosticada. Entre el 30 y el 40% de los individuos
que padecen d'abetes tipo 2 ignoran su presencia. Cuando se llega al
diagnóstico en eneral este es tardío.
Es una enfermedad crónica compleja que requiere un continuo
seguimiento y uso de estrategias para disminuir los múltiples factores
de riesgo a partir de un adecuado control glucémico. El autocontrol
mediante la educación diabetológica es fundamental en la prevención
de las complicaciones agudas y en su reducción.
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En la diabetes tipo 1 el diagnóstico en general se presenta con una
descompensación aguda (cetoacidosis diabética) y carece de
complicaciones en ese momento. La enfermedad aparece ante una
gran destrucción del parénquima pancreático (>90%) secundaria a la
presencia de anticuerpos (enfermedad autoinmune).
Los daños secundarios de la hiperglucemia crónica en general ocurren
luego de los 5 años de la enfermedad, si no existe un buen control. Las
principales lesiones se producen en riñones, ojos y arterias.
La detección temprana y su consiguiente tratamiento pueden
reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones crónicas. Al
momento del diagnóstico aproximadamente el 50% de los diabéticos
ya presentan complicaciones macro y microvasculares. El control
inadecuado y los factores de riesgo cardiovascular asociados generan
una elevada morbimortalidad y el consecuente aumento de su carga
socioeconómica.
El tratamiento de la diabetes se basa en cuatro pilares:

1. Plan de alimentación saludable.

2. Actividad física.
3. Tratamiento farmacológico.
4. Educación diabetológica.

El plan de alimentación es un componente integral y uno de los

pilares esenciales en el tratamiento de la diabetes. Es fundamental
resaltar que no son necesarios alimentos especiales. La alimentación
cotidiana estará constituida por alimentos comunes, haciendo
hincapié en su selección en base al tipo de sus hidratos de carbonos,
evitando los azúcares simples y cubriendo los requerimientos de estos
con almidones.
Los beneficios de la actividad física son ampliamente reconocidos,
ya que aumenta los requerimientos de glucosa del músculo, mejora la
r$puesta de los tejidos a la acción de la insulina y el perfil lipídico,
disminuye la presión arterial y facilita la acción de los
hipoglucemiantes orales.
La medicación, a través de hipoglucemiantes orales en el
tratamiento de la diabetes tipo 2 y de insulinoterapia en la diabetes
tipo 1 0 diabetes tipo 2 que requiere insulina, es otro de los pilares del
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tratamiento. En algunos casos puede o no estar presente y en muchos
de ellos la eficacia de su acción disminuye por el incumplimiento de la
dietoterapia implementada. Cuando en diabetes tipo 2 no se requiere
medicación, el plan de alimentación pasa a constituir un doble pilar.
La educación diabetológica es un componente esencial en este
tratamiento. Consiste en incorporar conocimientos básicos acerca de
la enfermedad y trasmitir estrategias adecuadas para resolver de
manera sencilla los cuidados cotidianos.

Objetivos del tratamiento

El plan de alimentación busca fomentar una alimentación
adecuada, aceptable, individualizada y flexible; lograr o mantener el
peso cercano al ideal, favorecer el crecimiento y desarrollo normal en
niños y adolescentes, así como aportar las calorías y los nutrientes
necesarios en el embarazo y la lactancia; facilitar la normalización del
metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas; minimizar las
fluctuaciones de la glucemia, ya que los diabéticos tipo 1 son
particularmente susceptibles, y prevenir o retardar la enfermedad de
los vasos sanguíneos de corto y grueso calibre o tratar las
complicaciones existentes.

Indicación dietoterápica
El plan de alimentación debe aportar las calorías y los nutrientes
necesarios para el momento biológico de la persona y estar acorde a
su actividad física, su ocupación, y sus características étnicas,
culturales, económicas y sociales que fundamentan sus hábitos de
consumo. El objetivo es mantener un peso adecuado y glucemias en
valores lo más ercanos a lo normal, considerando los siguientes
aspectos:

Valor calórico total. Puede ser suficiente, insuficiente o

generoso. Para su cálculo debemos tener en cuenta los
siguientes factores:
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Edad. La ración calórica del adulto diabético no obeso es
igual a la del individuo sano del mismo sexo, edad,
estructura física y actividad.
Peso corporal. Se debe estimular la reducción de peso en
personas con IMC > 25 (especialmente a aquellos con
IMC >30) y riesgo cardiovascular aumentado. La
obesidad debe ser tratada, ya que la pérdida de peso
mejora la receptibilidad de la insulina por parte de los
tejidos y disminuye los niveles de glucemia.
Dentro de la evaluación antropométrica la medición de la
circunferencia de la cintura es un parámetro sencillo que
presenta buena correlación con la adiposidad abdominal o
visceral. Por tal motivo se considera una variable importante en
la estimación del riesgo cardiometabólico, preferentemente
asociada a otros indicadores. En mujeres el riesgo
cardiometabólico se considera bajo cuando la determinación
del perímetro de cintura es menor a 80 cm; en hombres, menor
a 94 cm. El riesgo está aumentado en mujeres con
determinaciones de 80-88 cm y en hombres de 94-102 cm. Se
considera muy aumentado cuando la medición de perímetro de
cintura en mujeres es mayor a 88 cm, y en hombres mayor a
102 cm.
En casos de sobrepeso u obesidad asociada a diabetes, se
determina por anamnesis alimentaria la ingesta calórica
actual del paciente. En base a ella se plantea una reducción
de 500750 kcal diarias o se proveen planes de alimentación
de 1200 a 1500 kcal para mujeres y de 1500 a 1800 kcal
para hombres.
En diabetes tipo 2 un descenso de peso inicial de un 5%
muestra mejorías en el control glucémico y reduce la
necesidad de hipoglucemiantes orales. Es óptimo un
descenso de peso corporal mayor o igual al 7%.
Situación biológica. La ración calórica del niño y del
adolescente con diabetes es idéntica a la de los individuos
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de su edad. Es aconsejable evaluar los cambios en el peso
corporal y hacer las adaptaciones necesarias en las calorías;
igual ocurre con las del embarazo y la lactancia, para
asegurar los ciclos biológicos normales.
Actividad muscular. Según el trabajo que se realiza, se
suman a los requerimientos calóricos basales; si es liviano.
30-35 kcal/kg de peso teórico (PT); si es mediano 40-45
kcal/kg PT y si es intenso 50 kcal/kg PT.
Fórmula calórica. Las proporciones propuestas actualmente son:
Hidratos de carbono: 50-55%. Proteínas:
15-20%.
Grasas: 20-35%.

0 Estas variaciones porcentuales no fueron arbitrarias, se

basan en distintas observaciones:
El aumento de los hidratos de carbono sin modificar el
valor calórico total no aumenta los requerimientos
insulínicos; aun con 60% de hidratos de carbono, no
se observa aumento de la trigliceridemia.
La tendencia a disminuir grasas totales y hacer una
estricta selección de ellas se basa en tratar de prevenir
las macro y microangiopatías, patologías donde las
grasas saturadas y el colesterol cumplen un rol
importante. La disminución de las proteínas se basa en
la prevención de complicaciones renales.
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-El factor económico incide en forma fundamental en
el cumplimiento de la dieta. No se debe olvidar el alto
costo de las proteínas tradicionalmente indicadas
(carnes, huevos, leche, yogures y quesos) con respecto
de los hidratos de carbono.
 Hidratos de carbono (1-1C). El plan actual
propicia aportar una cantidad variable pero alta
de este macronutriente. Hay que recordar que se
debe evitar una ingesta diaria inferior a los 130 g
para impedir la cetosis. Del IO a 15% de las
calorías pueden cubrirse con azúcares de fuentes
naturales tales como frutas, hortalizas y leche.
Los individuos que tienen su peso normal pueden
incluir hasta el 5% del VCT en forma de azúcares
simples. El resto será cubierto por HC complejos
de cereales y derivados, tubérculos y legumbres.
En los casos donde los HC llegan al 60% del VCT
se permite que el 5% de las calorías sean
cubiertas por HC simples. En el caso de utilizar
insulina, deberán contemplarse.
 Proteínas. Para el adulto sin complicaciones se
recomiendan de 0,8 a 1 g/kg de peso; para el
niño, en el embarazo y en la lactancia de 1,5 a 2
g/kg. Para el anciano de 1 a 1,5 g/kg. Como es
lógico, cualquier complicación puede hacer
necesario el aumento o la disminución de estas
cuotas.
Grasas. Es aconsejable que las grasas no aporten más del
2035% de la energía. Para disminuir el riesgo
cardiovascular, el tipo de ácidos grasos es más importante
que el total de las grasas. La dieta estilo mediterránea, rica
en ácidos grasos monoinsaturados, puede mejorar los
 Técnica dietoterápica | 275
valores de glucemia y lípidos sanguíneos. Los suplementos
no han mostrado el mismo efecto. Se recomienda que el
13% o más sean provistas por grasas monoinsaturadas, el
10% o más sean grasas poliinsaturadas y que las grasas
saturadas no superen el 7%, y menos del 1% sean grasas
trans. Estas cifras inducen al consumo de leches, yogures y
quesos parcial o totalmente descremados, a limitar el
consumo de carnes de todo tipo, a seleccionar los cortes,
eligiendo principalmente magros y a consumir aceites
puros, preferentemente de oliva (por su contenido en
ácidos grasos monoinsaturados) o de canola (por su
contenido en Q3) y los aceites de girasol alto oleico y sus
mezclas.
Las recomendaciones de vitaminas y minerales son iguales a la
población general, no requieren suplementación, excepto que
esta esté prescripta.
Fibra. Numerosas evidencias de los últimos tiempos
sugieren que una dieta alta en fibra, especialmente en fibra
soluble, mejora el metabolismo de los 1-1C, disminuye el
colesterol total y las LDL y otros efectos beneficiosos. Se
recomiendan por día unos 25 g /2000 kcal (10-13 g cada
1000 kcal). Esto se logra con una buena selección con las
cantidades permitidas de hortalizas, frutas, cereales
enteros y legumbres. Es necesario indagar el consumo de
fibra a través de la anamnesis así como las dificultades que
pudieran existir para mantenerlo adecuadamente. Para
incrementar su consumo conviene seleccionar cereales
integrales en panes, galletitas, pastas y cereales para el
desayuno y agregar salvado o avena integral o semillas a
guisos, rellenos, panqueques, albóndigas, hamburguesas,
con leche descremada o para espolvorear ensaladas y
consumir más verduras crudas y frutas con cáscara. Según
sus propiedades las fibras pueden clasificarse en:
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Soluble: presente en avena, legumbres, frutos secos,
semillas, zanahoria, brócoli, algunas frutas como manzana Y
pera.
Insolubles: contenida en los cereales y granos integrales.
Verduras y cáscaras de algunas frutas.
Sodio. Así como se recomienda para la población general,
las personas con diabetes tienen que limitar su consumo a Q300
mg por día. En hipertensión arterial es recomendable disminuir a
1500 mg de sodio diario.

Fraccionamiento de las comidas

La persona con diabetes debe saber que lo que le diferencia de un
individuo no diabético es que no pueden existir amplias variaciones en
los alimentos que se ingieren en una comida y en otra, en un día y en
el siguiente y también que debe espaciar sus comidas debidamente,
consista su tratamiento en un plan de alimentación con agentes
hipoglucemiantes o con insulina.
El nutricionista necesita conocer el tipo de trabajo que realiza el
individuo, horarios, disponibilidad de alimentos según donde se
encuentre, alimentos de consumo habitual según cultura alimentaria y
tipo de medicación que recibe, para distribuirlos de la forma más
conveniente, considerando la presencia de HC en cada una de las
comidas, evitando y reforzando la importancia de evitar un volumen
grande de ellos en una sola comida.
En las personas con diabetes tipo 2, la distribución es normal en 4
comidas. Se indicarán colaciones si el paciente refiere hambre excesiva
entre horas, para evitar las transgresiones.
En las personas con diabetes tipo 1 se tendrá en cuenta el tipo de
idulina que reciben, el número de dosis diarias y las horas de acción
máxima; por lo general se indican 4 comidas y 1-2 colaciones. Los
nutrientes del plan de alimentación pueden dividirse en fracciones o
en porcentajes, para que la distribución sea proporcional y cuidando
que los tiempos de acción máxima de la insulina coincidan con los
 Técnica dietoterápica | 277
momentos de comida o colaciones. Ejemplos que orientan la
distribución de los alimentos son siguientes:
Por fracciones

Desayuno Almuerzo Merienda Cena Colación

1/7 1/7 2/7 1/7

Si la cantidad de calorías fuera 2100 kcal totales con la distribución

anterior corresponderían 300 kcal al desayuno, merienda y colación y
600 kcal a las comidas principales.
Por porcentaje

Desayuno Almuerzo Merienda Cena Colación

15% 15%

Hay que considerar que esta distribución puede modificarse

según las características individuales: horarios, gustos,
disponibildad económica, etc.

Farmacoterapia
Es necesario conocer los distintos tratamientos farmacológicos y
sus mecanismos de acción.

Medicamentos orales
Entre los insulinosensibilizadores (drogas que disminuyen la
resistencia a la insulina), encontramos los siguientes.
La metformina es un potente agente insulinosensibilizador que
actúa primariamente por disminución en la producción hepática de
glucosa y adicionalmente mejora la sensibilidad periférica a la insulina.
Por su m canismo de acción, no genera hipoglucemia ni aumento del
peso. educe los niveles circulantes de ácidos grasos libres y
triglicéridos. Puede ocasionar trastornos gastrointestinales: náuseas,
diarreas, anorexia, molestia abdominal y sabor metálico. Será

los
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necesario adecuar la alimentación en caso que aparezcan
intolerancias.
Las tiazolidindionas (TZD o glitazonas) disponibles en la Argentina
son dos: pioglitazona y rosiglitazona. Mejoran la sensibilidad periférica
de la insulina y en menor escala reducen la producción hepática de
glucosa. Sus efectos adversos son aumento de peso, edema leve o
moderado, anemia, fracturas, edema de mácula y cataratas.
Hay fármacos que estimulan la secreción de insulina
(insulinosecretagogos): las sulfonilureas. Las disponibles en nuestro
país son glibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizida y
cloropropamida. Aumentan la producción de insulina. Como efectos
adversos, aumentan el riesgo de hipoglucemias y del aumento de
peso.
También existen secretores de insulina no sulfonilureicos,
meglitinidas, que son la replaginida y nateglinida, cuyos efectos
adversos son aumento de peso e hipoglucemia; agonistas y/o análogos
del receptor de glucagón like peptide 1 (GLP- 1), exenatida y
liraglutida, que estimulan la secreción de insulina, con un efecto
dependiente de la concentración de glucosa en sangre, por ello el
riesgo de hipoglucemia es bajo, con efectos adicionales de
disminución de la secreción de glucagón, retardo del vaciamiento
gástrico e inhibición del apetito a nivel central, que favorece el control
metabólico y el descenso de peso, pero con efectos adversos como
náuseas, vómitos, diarreas. Finalmente, los inhibidores de la enzima
dipeptidil.peptidasa-4, DPP4, sitagliptina, saxagliptina y vildalgliptina,
que incrementan la secreción de insulina en forma dependiente de
glucosa e inhiben la secreción inadecuada de glucagón, con poco
riesgo de hipoglucemia y ningún efecto en peso corporal.
En cuanto a drogas que disminuyen la absorción de la glucosa:
inhibidores de alfa glucosidasa, acarbosa, cuyo efecto sobre la
glucemia se debe a que disminuyen la absorción de glucosa porque
inhiben la enzima alfa glucosidasa intestinal. En consecuencia se
retarda la digestión de los polisacáridos, por lo que afecta
especialmente la glucemia durante el período prandial. E inhibidores
del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), que inhibe la
reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal y aumenta la
excreción urinaria de glucosa (efecto glucos 'rico). Disminuye la
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glucemia con bajo riesgo de hipoglucemia y con iscreta pérdida de
peso.

Insulinas
Se deben conocer los distintos tipos de insulinas para poder
distribuir comidas, de tal forma que exista una cuota calórica
importante
en el momento del mayor efecto insulínico, para evitar la consecuente
hipoglucemia.

Tabla 13.1. Tipos de insulinas de acuerdo con el tiempo de acción

Duración de la acción
Tipos Inicio de la acción (min) Efecto máximo (h)
(h)
Aspártica 10-20 45 min 3-5

Lispro 10-15 30-90 4

Glulisina 5-15 60-120 3-4

Regular 30 3 6

Intermedia 1-2 horas 6-12 18

Detemir 1-2 No tiene pico 16-18

Glargina 1 No tiene pico 20-24

Bifásico con regular 10-20 2-8 18-24

Bifásica con aspártica 10-20 18-24

Bifásica con lispro 10-20 I a4 18-24

Puesto que los rangos de acción son amplios, se debe controlar de
cerca a los pacientes al comienzo del tratamiento, para determinar con
ellos sus propios y particulares tiempos de acción, y hacer hincapié en
la distribución diaria del aporte energético: en cada comida figurará
una distribución adecuada de todos los macronutrientes, por ejemplo,
la colación nocturna debe consistir en pan y queso y no en una fruta
solamente.

los
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Sistemas para calcular la ración de alimentos
El nutricionista debe adoptar un método de instrucción dietética
que pé{mita a sus pacientes reconocer con facilidad la ración de
alimentos que corresponden a su plan diario y a cada comida.
El sistema de porciones es fácil de aplicar, pero encierra muchas
posibilidades de error ya que lo "mediano" o "abundante" para unos
no es igual para otros, es muy subjetivo. Para que fuese más eficaz,
debería contarse con modelos de alimentos de distintos materiales,
que sean réplicas de los alimentos reales. También son de mucha
utilidad
 Técnica dietoterápica |
277

cosa. Sus efectos adversos son aumento de peso, edema leve o

moderado, anemia, fracturas, edema de mácula y cataratas.
Hay fármacos que estimulan la secreción de insulina
(insulinosecretagogos): las sulfonilureas. Las disponibles en nuestro
país son glibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizida y
cloropropamida. Aumentan la producción de insulina. Como efectos
adversos, aumentan el riesgo de hipoglucemias y del aumento de
peso.
También existen secretores de insulina no sulfonilureicos,
meglitinidas, que son la replaginida y nateglinida, cuyos efectos
adversos son aumento de peso e hipoglucemia; agonistas y/o análogos
del receptor de glucagón like peptide 1 (GLP- 1), exenatida y
liraglutida, que estimulan la secreción de insulina, con un efecto
dependiente de la concentración de glucosa en sangre, por ello el
riesgo de hipoglucemia es bajo, con efectos adicionales de disminución
de la secreción de glucagón, retardo del vaciamiento gástrico e
inhibición del apetito a nivel central, que favorece el control
metabólico y el descenso de peso, pero con efectos adversos como
náuseas, vómitos, diarreas. Finalmente, los inhibidores de la enzima
dipeptidil.peptidasa-4, DPP4, sitagliptina, saxagliptina y vildalgliptina,
que incrementan la secreción de insulina en forma dependiente de
glucosa e inhiben la secreción inadecuada de glucagón, con poco
riesgo de hipoglucemia y ningún efecto en peso corporal.
En cuanto a drogas que disminuyen la absorción de la glucosa:
inhibidores de alfa glucosidasa, acarbosa, cuyo efecto sobre la
glucemia se debe a que disminuyen la absorción de glucosa porque
inhiben la enzima alfa glucosidasa intestinal. En consecuencia se
retarda la digestión de los polisacáridos, por lo que afecta
especialmente la glucemia durante el período prandial. E inhibidores
del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), que inhibe la
reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal y aumenta la
excreción urinaria de glucosa (efecto glucos 'rico). Disminuye la
glucemia con bajo riesgo de hipoglucemia y con iscreta pérdida de
peso.

los
 Técnica dietoterápica | 279
Insulinas
Se deben conocer los distintos tipos de insulinas para poder
distribuir comidas, de tal forma que exista una cuota calórica
importante
las fotos de alimentos o el método del plato, principalmente en
diabetes tipo 2; en su imagen se representa la proporción ideal de un
plan de alimentación en donde predominan las verduras sin almidón
ocupando medio plato y los siguientes cuartos se dividen en alimentos
con proteínas magras y con alta proporción de almidones.
El sistema de pesado intenta que se reconozcan los alimentos
por su peso en gramos. El paciente podría lograr mayor precisión
al pesar los alimentos en una balanza de cocina. A medida que
adquiere experiencia en pesarlos, se vuelve más experto en
estimar la magnitud de la porción; llegado a este punto se le
aconsejará pesar una vez por semana, para verificar sus prácticas.
Adaptando el ojo al peso de los alimentos, se evita usar la balanza
fuera del hogar o frente a personas extrañas, que justamente son
las principales desventajas de este método. Es conveniente
proponerlo a personas muy motivadas en el tratamiento.
En el sistema de intercambios se aplican las medidas de los
utensilios caseros como tazas, cucharas, vasos; se comparan
volúmenes de elementos conocidos, universales y sin variaciones
locales, tales como hamburguesas, galletitas, pelotas de tenis, cajas de
fósforos, etc. En este caso se sugiere también el uso esporádico de la
balanza como elemento de control. También puede basarse en tablas
compuestas por porciones de diferentes alimentos, agrupados según
hidratos de carbono o proteínas o grasas o combinaciones de ellos,
para que la persona seleccione e intercambie alimentos de valores
similares.
Todo esto es parte de una amplia educación alimentaria para el
paciente que necesita aprender a convivir con su enfermedad; para
ello, además de haberla asumido debe conocer las alternativas de
reemplazos en su alimentación sin modificar el valor calórico total.
Los rótulos nutricionales son una herramienta útil para que la
persopa adquiera autonomía de compra y pueda discernir entre los
 |
280 Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González
alimentos, eligiéndolos según las particularidades del plan indicado.
Para ello es indispensable que pueda leer y no tenga trastornos en la
visión. Siempre resultan útiles los envases de alimentos o el material
impreso con infografías sencillas acerca del tema. Cuando hay que
entrenar a un paciente con trastornos visuales, es necesario recurrir a
otras estrategias, como modelos de alimentos y utensilios reales, que
permitan identificar las porciones con mayor precisión.
Selección de alimentos
Puede consumir todo tipo de alimentos, pero en cantidades
determinadas. No puede decirse que existan alimentos prohibidos,
pero sí algunos restringidos, porque pueden consumirse en pequeñas
cantidades, como los que tienen altas cantidades de HC de fácil
absorción: azúcar, dulces, jaleas y mermeladas, caramelos, bebidas
azucaradas, jugos de frutas comerciales y naturales, bebidas
endulzadas con jarabe de maíz de alta fructosa (JMAF), miel, etc.
La selección se hará en función de las calorías totales y su distribución.
Leche. Teniendo en cuenta que las grasas deben cubrir alrededor
del 30% del VCT, si se trata de un niño o un adolescente, que deben
tomar 500 ml de leche por día, se recomienda que esta sea
descremada. El mismo criterio se aplica a un adulto habituado a
consumir importantes cantidades de leche. Si por el contrario la utiliza
solo para cortar infusiones, la selección es indistinta.
Quesos. Con el mismo criterio, se seleccionan quesos untables
descremados y/o quesos de pasta blanda de bajo tenor graso. Otros
tipos de quesos estarán supeditados a la cantidad de calorías, sodio y
grasas de la dieta.
Yogur. Se recomienda hecho con leche parcialmente descremada, natural
o con edulcorantes, sin azúcar.
Carnes. Es recomendable que alterne carnes magras vacunã y de
cerdo, pescado y ave sin piel. El consumo de otras carnes, vísceras,
fiambres y embutidos será solamente ocasional.
Huevos. Hasta uno por día.
Hortalizas A. Se pueden consumir con libertad dada su baja
densidad calórica y el tenor de hidratos de carbono. En caso de
obesidad se limitan a unos 250-300 g diarios.
 Técnica dietoterápica | 281
H rtalizas B. Se indican porciones medidas, que pueden
reemplazarse on el resto de las hortalizas. Recordar que: 100 g de
hortalizas A = 50 g de hortalizas B = 25 g de hortalizas C.
Hortalizas C. Tradicionalmente, en la dieta del diabético no estaban
permitidas. La distribución actual de nutrientes permite indicar por lo
menos una porción diaria. Esta ración puede reemplazarse por igual
cantidad en peso cocido de cereales, harinas y derivados, tal como las
pastas.
Legumbres. Han adquirido gran importancia debido a que la calidad
de sus nutrientes les permite ser sustitutos de carnes; contienen fibra
soluble, que forma geles en el intestino que retardan la absorción de
la glucosa, y tienen bajo índice glucémico, tema que se tratará al final
del capítulo.
Frutas. Las del grupo A contienen un promedio de 10 g HC%,
principalmente como mono y disacáridos, por lo que se indica su
consumo controlado. Las frutas del grupo B, que contienen 20% de
hidratos de carbono, en general se indican como reemplazo de las
primeras: 150 g de frutas A = 100 g de frutas B.
Pan y otros amasados. Tradicionalmente prohibidos, en la
actualidad se permite el pan tipo francés, porque lo admite el
contenido de HC del plan, porque se recomienda que la mayor
proporción de HC sean complejos y porque no contienen grasas; en
cambio, las galletitas, sí. Habrá que considerar las dificultades que se
plantearán con las personas que durante largo tiempo estuvieron
sometidas no solo a la prohibición del azúcar, sino también de pan,
pastas y hortalizas C. Los panes con agregado de salvado o elaborados
con harinas integrales son convenientes por su fibra, ya que presentan
menor índice glucémico, Se debe tener en cuenta el contenido de
grasas; por eso es indispensable incluir dentro de la educación
alimentaria, la interpretación de los rótulos, para que se pueda
identificar el producto alimentario con mejor perfil de grasas. Con
respecto a los amasados de pastelería que contienen azúcar y otros
ingredientes se aconseja su consumo ocasional y en forma de
reemplazos. Las tortas comerciales o golosinas "dietéticas" con
edulcorantes no se recomiendan; tienen más calorías que las
elaboradas con ingredientes comunes, salvo las elaboradas en forma
casera y controlando todos los ingredientes.
282 | Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González
Aceites y grasas. Se indican los alimentos que contienen ácidos
grasos poliinsaturados, como aceites puros de girasol, uva y maíz,
y moKoinsaturados, como el de oliva o canola. Respecto de otras
grasas como las de mantequilla, crema, margarinas sólidas y
grasas animales, se recomienda que se prescinda de ellas por su
alto contenido en ácidos grasos saturados, grasas trans.
Condimentos. Hierbas secas, especias, sal, limón, vinagre,
aceto balsámico, etc., están todos permitidos salvo que lo limite
alguna enfermedad concomitante.
Bebidas. Entre las bebidas no alcohólicas pueden consumirse
agua natural o mineral, soda, jugos de compotas sin azúcar,
caldos, infusiones de tés, café, mate, tisanas, bebidas gaseosas
edulcoradas sin azúcar, amargos serranos, jugos y aguas
saborizadas sin azúcar.
Alcohol. Dependerá del caso si se indica o no. Se deberá tener en
cuenta que el alcohol aporta calorías (7 cal/g), aumenta la
trigliceridemia y tiene efecto sobre la glucosa sanguínea: en
situaciones de ayuno puede producir una profunda hipoglucemia.
Algunas bebidas alcohólicas, tales como cerveza, licores, vino dulce,
contienen además HC. En algunos pacientes que toman sulfonilureas
pueden aparecer náuseas, disnea y palpitaciones con la ingestión de
alcohol. Hay que hacer hincapié en que al ingerir bebidas alcohólicas
es necesario consumir hidratos de carbono y no omitir alimentos del
plan de alimentación para remplazarlos por esas bebidas. Se
recomienda el uso de placa identificatoria para que los síntomas de
una hipoglucemia no se confundan con embriaguez. Después de todas
estas consideraciones, si la persona está habituada a ingerirlo, se
puede permitir su consumo bajo ciertas condiciones:

Si la dieta tiene 1500 kcal o más se pueden indicar unas 150

kcal diarias aportadas por el alcohol; en este caso, primero
se descontarán del VCT las calorías aportadas por él y luego
se hará la distribución de 1-1C, proteínas y grasas.
 Técnica dietoterápica | 283
En todos los casos no debe superar los 30 g/día (2 ingestas
diarias para el hombre y 1 para la mujer). Ejemplos de una
ingesta: 200 ml de cerveza, 75-100 ml de vino 0 25 ml de
alcohol en destilados que equivalen a 10-15 g de alcohol
cada una. Se indica que se ingiera con las comidas
principales.
Entre las bebidas fermentadas se permiten vino tinto,
blanco o rosado, jerez, espumantes y de las destiladas
whisky, vodka, ginebra y coñac.
Conviene indagar cuales son las bebidas más habituales. En
nuestro país predomina el consumo de fernet con bebidas
colas, en cuyo caso es necesario indicar alguna versión sin
azúcar. Algunas bebidas están combinadas con jugos de
frutas e incluso con bebidas energéticas, cuyo componente
principal es la glucosa. Se deberá advertir acerca de los
componentes.
Azúcar y dulces. El azúcar como endulzante tiene alto índice
glucémico, por esta razón debe ser reemplazado en infusiones y
bebidas, por algún edulcorante no nutritivo que no aumente la
glucemia. Se detallarán los edulcorantes no nutritivos más adelante. Si
el azúcar está presente dentro de la composición del alimento,
mientras se puedan manejar porciones chicas, no van a tener el
mismo impacto en la glucemia, y pueden ser incluidos de manera
esporádica. En cuanto a dulces y mermeladas, deberán seleccionarse
aquellos reducidos en azúcares o que los hayan reemplazado por
edulcorantes no nutritivos. Es importante que las personas con
diabetes reconozcan que no todas las mermeladas o dulces que están
identificados "sin azúcar" son convenientes, ya que la industria suele
reemplazar la sacarosa por fructosa o jarabe de maíz de alta fructosa,
que tampoco.son convenientes.
Por lo general no se aconsejan los alimentos especiales o "light"por
múltiples razones. En primer lugar, son peligrosos, en el sentido de
provocar excesos o disarmonías en la alimentación, pues al llevar tal
rótulo se los considera inofensivos y se puede abusar de ellos. Algunos
alimentos "sin azúcar" contienen en su reemplazo otros disacáridos
284 | Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González
tales como fructosa, jarabe de maíz de alta fructosa, que están
contraindicados en diabetes. Algunos panificados tienen gluten
agregado; no existe evidencia científica que justifique el consumo de
gluten agregado en panificados en diabéticos.
El acceso a la información mediante internet o referentes de la
persona puede generar confusión, y el nutricionista tiene que indagar
acerca de esas ideas erróneas: por ejemplo, se dice que los alimentos
libres de gluten son más convenientes, pero sin embargo la mayoría
tienen mayor índice glucémico; los claims de las etiquetas de
alimentos que promocionan "reducido en azúcares" o "light" suelen
interpretarse que no poseen azucares de ningún tipo.
Algunos alimentos especiales contienen bajos tenores de HC o no
los contienen, pero poseen otros nutrientes como grasas y proteínas
de igual importancia respecto del valor calórico total. Además, alejan
al individuo de la alimentación familiar, lo hacen sentir segregado y
diferente. La idea es, por el contrario, que comparta la alimentación
con sus allegados y que las adaptaciones que tenga que hacer a su
alimentación contemplen habilidades y prácticas convenientes con
alimentos comunes. Por último, son de alto precio, muchos de ellos se
deben adquirir en lugares especiales y no contribuyen a la educación
alimentaria del individuo, basada en la alimentación habitual.
Se sugiere al profesional mantenerse actualizado en forma
permanente, visitar los lugares de compra de alimentos y comparar
cada producto especial con su similar común.
El empleo de edulcorantes naturales o artificiales distintos del
azúcar común (de caña o de remolacha), merece un cuidado especial
por parte del diabético y un conocimiento profundo de quien se lo
indica o contraindica.
Cada uno de ellos tiene diferente poder edulcorante y
características particulares. Dentro del Código Alimentario Argentino
se establece de cada uno la ingesta diaria aceptable (IDA). Los valores
de IDA adoptadas por el Mercosur provienen de evaluaciones
toxicológicas realizadas por el Comité Mixto FAO/OMS de Expertos en
Aditivos Alimentarios y de las adoptadas por la Autoridad Europea de
Seguridad Alimentaria. Se clasifican mediante un número de INS, que
indica que el aditivo alimentario ha sido aprobado y es seguro para el
consumo humano. Los edulcorantes artificiales o no nutritivos
permitidos en el Mercosur y en el Código Alimentario Argentino son:
 Técnica dietoterápica | 285
Sacarina y sus sales sódica y cálcica (INS E 954).
Ciclamatos (INS E 952).
Aspartame (INS E 951).
Acesulfame K (INS E 950).
Glicósido de esteviol (INS E 960).
Sucralosa (INS E 955).
Taumatina (INS E 957).
Neohesperidina-dihidrochalcona (INS E 959).
Neotame (INS E 961).

Hay edulcorantes que fueron muy cuestionados: los dos primeros,

como presuntos factores carcinogenéticos en ratas en estudios
experimentales; el tercero, porque la mezcla aspartato-fenilalanina
sería precursora de mayor cantidad de serotonina, hecho que podría
ser riesgoso a nivel de los transmisores nerviosos. Ambas hipótesis no
se han comprobado en seres humanos.
El aspartame es un dipéptido (triptófano y ácido 1-aspártico); tiene
el valor calórico de tal, pero como se utiliza en bajas proporciones no
agrega calorías a las preparaciones; su poder edulcorante es 180-200
veces mayor que el del azúcar. Una contraindicación importante es
que no debe indicarse en fenilcetonúricos.
La Stevia rebaudiana es una planta originaria del Paraguay,
conocida como "hoja dulce". Se ha utilizado desde hace tiempo con
diversos fines como endulzante y medicina, especialmente en
diabetes, ya que reduce los niveles de glucosa plasmática e insulina, lo
que sugiere que estevia podría ayudar a la regulación de la glucosa. Es
un compuesto cristalino de color blanco (esteviósido) endulzante
natural sin calorías, 100 a 300 veces más dulce que el azúcar. El
esteviósido tiene muy poca o ninguna toxicidad aguda, su uso ,como
suplemento es seguro y no estimula el apetito, lo que modera el
incremento de peso.
Todos los edulcorantes naturales o nutritivos son hidratos de
carbono y como el azúcar aportan 4 kcal/g, razón por la cual se deben
emplear con precaución. Fon:

Fructosa.
286 | Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González
Jarabes de glucosa.
Jarabes de fructosa.
Maltodextrinas.
Dextrosa monohidratada.
Dextrosa anhidra.
Sorbitol.
Xilitol.
Manitol.

La fructosa o levulosa, usada por su bajo índice glucémico y por

metpbolizarse sin necesidad de insulina, interviene en la vía de los
polioles, el cerebro no la utiliza como combustible, no frena la
sobreproducción de glucosa a nivel hepático, se convierte en ácido
láctico y eleva la trigliceridemia y las VLDL. Tiene un poder edulcorante
mayor que el azúcar. Esto le da la característica conocida como "1 en
10": una medida equivale a 10 de azúcar.
El sorbitol, el manitol y el xilitol son alcoholes del azúcar, producen
un efecto edulcorante similar a la glucosa y son metabolizados como la
fructosa, pero son menos dulces que la sacarosa. Pueden no ser
absorbidos y por ello en grandes cantidades pueden provocar diarreas
osmóticas. El sorbitol está en casi todas las frutas y hortalizas y es
empleado en golosinas "sin azúcar". El manitol se encuentra en la piña,
aceitunas, espárragos y zanahorias. El xilitol se obtiene a partir de la
xilosa producida por la hidrólisis ácida de las hemicelulosas; también se
ha usado en golosinas como reemplazo de sacarosa porque no produce
caries dentales.
Todos estos edulcorantes nutritivos son muy empleados en la
industria alimentaria para productos diversos. Su uso se permite sólo
para diabéticos con un peso corporal ideal y muy buen control de
glucemia.
Si es necesario usar edulcorantes, conviene alternar su uso para
distribuir cualquier riesgo potencial, ya que aún se continúan
investigando sus riesgos y efectos metabólicos a' largo plazo,
especialmente en los diabéticos que utilizan más cantidades que el
resto de la población y sobre todo en niños y adolescentes.
 Técnica dietoterápica | 287
Formas de preparación
En líneas generales están permitidas todas. No se debe abusar de
formas de preparación que incluyan mucha cantidad de cuerpos
grasos; por ejemplo, frituras. Se hará especial hincapié en que evite
seleccionar alimentos ultraprocesados, ya que la mayoría de ellos
suelen estar prefritos, como rebozados o medallones de diferentes
tipos de carnes y/o de verduras e incluso productos a base de soja o
cereales y otros.

Indice glucémico de los alimentos (IG)

El IG fue concebido en 1981 por David Jenkins y cols., en la
Universidad de Toronto, Canadá, como un arma para el manejo
dietético de la diabetes mellitus tipo 1, en base al concepto de que los
HC simples (mono y disacáridos) inducían un incremento de la
glucemia más rápido y mayor que los complejos (polisacáridos) y que
los distintos alimentos presentaban una diferente proporción de
hidratos de carbono simples y complejos.
Se ha sugerido que la respuesta glucémica e insulinémica frente a
una carga oral de HC contenidos en un alimento es la respuesta del
organismo a diferentes características físicas y químicas del alimento,
entre las cuales está el tipo de 1-1C. Los alimentos con HC se digieren
en distintos ritmos. Además, los azúcares simples difieren su efecto
sobre los niveles de glucemia. La glucosa produce uno mayor que la
sacarosa o la fructosa.
El IG categoriza a los alimentos que contienen HC en relación con
su capacidad de aumentar los niveles de glucemia (velocidad y
magnitud). Se mide comparando el incremento de la glucemia
inducido por un alimento aislado, en condiciones isoglucídicas (50
gHC), con el inducido por un alimento de referencia; los más utilizados
son una solución de glucosa pura o el pan blanco.
La comparación de las sumatorias de los valores de glucemia o el
área bajo la curva en las dos horas siguientes a la ingesta del alimento
estudiado con los cambios observados con el alimento de referencia
definen el índice glucémico. A la respuesta del alimento de referencia,
se le da el valor de 100, y todos los alimentos se comparan con este
 |
288 Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González
valor, se expresan como valor porcentual. Los valores del IG se
agrupan en tres categorías: alto 70, intermedio, 56-69, y bajo, 0-55.
El IG es el producto de una serie de factores físicos y químicos que
interactúan en el alimento, entre los que se destacan las técnicas de
procesamiento, molienda y congelación, culinarias, agua y tiempo de
preparación; tipo de almidones: amilosa y amilopeptinas; contenido
de fibra; tipo de HC; contenido de grasas y acidez: uso de vinagre y
jugo de limón.
Existen evidencias que el IG difiere cuando se mide en forma
aislada o en el contexto de una comida mixta, que es la forma habitual
de consumo de los alimentos.
En 1997 en Harvard, Salmeron y cols. definieron un nuevo
concepto, de la carga glucémica (CG) que cuantifica el impacto de una
porción habitual de un alimento con determinado IG. Los valores se
categorizan CG alta 20, CG media 11-19 y CG baja IO. Se estima según
la siguiente fórmula:

Carga glucémica = índice glucémico x

contenido neto de HC por porción en g/100 Tabla 13.2.
Promedios de IG de alimentos, resultados de diferentes
laboratorios
Alimentos

Cereales para el desayuno 81 6

Harina blanca de trigo 75 +/- 2

Harina de grano entero 74 +/_2

Arroz blanco hervido 73 +/- 4

Arroz integral hervido 68 +/- 4

Tallarines

Lentejas 32+1-5
Manzana 36 +/- 2
Fuente: adaptación de la International Tables of Glycemic Index and Glycemic Load Values: 2008, Fiona S.
Atkinson, Rd, Kaye Foster-PoweII, Rd, Jennie C. Brand-MiIIer, Phd.
 Técnica dietoterápica | 289
Otra variable en investigación es la forma de preparación de las
comidas y el manejo de los alimentos. Por ejemplo, las frutas enteras
dan menor hiperglucemia reactiva que los jugos, 0 el puré da mayor
índice que la papa al horno o hervida, los macarrones dan mayor
índice que los espaguettis y el arroz eleva menos la glucemia cuando
es integral o parboilizado.

Alimentación en situaciones especiales

Hipoglucemia
Es hipoglucemia aquella glucemia inferior a 60 mg/100 ml.
Constituye la complicación más frecuente y conocida, y sus causas son
variadas:

Error en la dosis inyectada de insulina: mal cálculo, etc.

Uso inadecuado de insulina: cambios de tipo, marca, etc.
Supresión de alguna comida o alejamiento de los horarios
establecidos.
Exceso de ejercicio físico o alguna actividad desusada.
Vómitos y diarreas que perturban la digestión y reducen la
absorción de los nutrientes.
Los síntomas responden a las alteraciones que se producen en
el sistema nervioso y en los músculos debido a la falta de glucosa:
sudores profusos, hambre, palidez, palpitaciones, dolor de cabeza,
visión confusa, temblores, depresión, irritabilidad, debilidad
muscular, fatiga.
El tratamiento es la administración rápida de glucosa o
sacarosa y la educación terapéutica es la mejor forma de
prevenirla. Lo primero es comprobar si la persona está consciente
o no y, si es posible se debería confirmar la hipoglucemia con un
control usando tira reactiva. El objetivo es aumentar rápidamente
el valor de la glucemia y se logra utilizando HC de acción rápida en
290 | Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González
forma de jugos de frutas, gaseosas, pastillas, caramelos o azúcar,
que el diabético debe llevar siempre consigo. La reacción es casi
inmediata. Es posible repetir esto hasta alcanzar una glucemia
entre 80 y 120 mg/dl. En ocasiones, la persona vuelve a caer en
hipoglucemia debido a que el aumento glucemia logrado no se
sostiene en el tiempo. Además, si el tiempo del siguiente
momento de comida excede de 1 hora, se agregarán 10 g de HC
complejos o de proteínas en forma de una colación adicional
(galletitas, pan), en una cantidad similar a la inicial, 15 a 20 g. Con
estas medidas, generalmente el paciente se recupera en forma
rápida y segura. Si se encuentra inconsciente, nunca se debe
utilizar la vía oral. Esto puede generar broncoaspiración y
empeorar la situación.

Acidosis cetónica y coma diabético

Constituyen estados evolutivos graves de la diabetes. Se presentan
en cualquier edad, pero son más frecuentes en la diabetes tipo 1. En
ellos se produce aumento de la glucemia y de los cuerpos cetónicos,
gerivados del catabolismo graso, en sangre, lo que los trasforma en
tóxicos.
El tratamiento generalmente cursa con internación y consiste en
aplicar insulina rápida e hidratar al paciente, pues por sus desarreglos
metabólicos llega a la deshidratación. Si presenta una adecuada
tolerancia oral, la alimentación debe aportar las calorías ajustadas al
peso y repartidas en 6 tomas, líquidos según el estado de hidratación y
electrolitos, controles pre y postprandiales de glucemia capilar e
insulina pautada.

Sin embargo, si la tolerancia oral es inadecuada, es preferible

mantener una perfusión de insulina regular endovenosa junto con
solución glucosacia al 5% con ajustes en la dosis de insulina. Cuando el
cuadro evoluciona, se iniciará una alimentación rica en 1-1C, de
 Técnica dietoterápica | 291
consistencia blanda o de fácil. disgregación, porque a causa de la
intensa deshidratación, se lesionan las mucosas digestivas.
Cuando se le da el alta, el paciente vuelve a su dieta y medicación;
sin embargo, se debe poner énfasis en la educación diabetológica,
pues habitualmente se llega a estos estadios tan graves por
inadecuada instrucción sobre las complicaciones y sus causas.

Modificaciones de la alimentación

Por enfermedad
Las enfermedades agudas frecuentemente se acompañan de
náuseas, vómitos, anorexia, fiebre y otros síntomas. En estos pacientes
esto puede provocar un efecto adverso sobre el control de su
enfermedad. En diabetes tipo 2 una enfermedad aguda no produce,
por lo general, efectos en el control de la glucemia. Lo más importante
es prevenir la deshidratación, asegurando una buena ingesta de
líquidos.
En diabetes tipo 1 , se pueden presentar hipoglucemia o
hiperglucemia con cetosis. Habitualmente la enfermedad tiende a
aumentar los requerimientos de insulina, mientras que una menor
ingesta calórica los reduce. El paciente debe consumir una cantidad
suficiente de carbohidratos (no menos de 200 g/día) para prevenir la
cetosis por ayuno.
Para evitar las hipoglucemias por disminución del apetito, se deben
respetar ingestas adecuadas y frecuentes de HC provenientes de
alfmentos fácilmente digeribles tales como: frutas, jugos, sopas,
gelatinas, etc.
El plan de alimentación también se ajustará si existen
enfermedades concomitantes tales como hipercolesterolemia,
trastornos gastrointestinales, hipertensión arterial y otras. En cada
caso se hará la selección de alimentos atendiendo a la sumatoria de
patologías, como enfermedad renal y diabetes.
292 | Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González
Por ejercicio
El ejercicio físico es un componente útil al tratamiento y para
controlar el peso corporal.
En un diabético tipo 2 tratado con hipoglucemiantes orales que se
ejercita, no es necesario realizar cambios en la alimentación, solo una
distribución adecuada de HC a lo largo del día será suficiente. Sí se
necesitan ajustes en el ejercicio severo y prolongado, tales como
deportes de resistencia.
Si se trata de diabetes tipo 1, la actividad física puede variar de un
día a otro y se pueden requerir ajustes en la ingesta de energía y en la
dosis de insulina, para evitar las hipoglucemias.
Los ejercicios vigorosos se pueden practicar solo si la glucemia se
encuentra entre 100 y 200 mg/dl y no hay cetosis. Si la glucemia en la
etapa previa es muy baja puede ocurrir hipoglucemia; si en cambio es
muy alta y hay una deficiencia de insulina, el ejercicio puede causar
aumento de la glucosa en sangre y cetosis.
Hay que aportar suplementos de hidratos de carbono en pequeñas
colaciones antes y durante el ejercicio, para aumentar la glucemia a un
rango normal. Se puede necesitar también un aumento de la ingesta
de energía después de 24 horas del ejercicio para lograr la repleción
del glucógeno muscular y hepático y para prevenir la hipoglucemia
postejercicio.
Las cantidades de alimentos necesarias para cubrir los
requerimientos por actividad dependen del peso corporal y de su
duración e intensidad. Entre los alimentos aconsejados para antes del
ejercicio se incluyen combinaciones de quesos magros, frutas, yogur,
pan, galletitas, licuados, barras de cereal, etc. Estos deben tomarse
unos 30 minutos antes de comenzar la actividad.
Debido a que los patrones individuales de ejercicio son muy
variables, la combinación más efectiva de insulina y alimentación
depende con frecuencia del autocontrol y la experiencia previa.
 Técnica dietoterápica | 293
Por una intervención quirúrgica
Actualmente someter a un diabético a una cirugía no constituye un
riesgo importante.
En general el día de la intervención se suspende el desayuno y la
insulina. En el posoperatorio inmediato se administran
simultáneamente, por vía parenteral, glucosa y líquidos con
cantidades adecuadas de insulina.
Tan pronto como sea posible, se restituye su dieta habitual. Para
seleccionar los alimentos se tiene en cuenta el tipo de cirugía
practicada, así como los órganos afectados. Cuando se inicia la
alimentación oral, hay que descontar los HC que recibe por vía
parenteral del total de carbohidratos permitido. Un problema
frecuente durante la internación en muchos servicios asistenciales, es
que la cena se sirve alrededor de las 18-19, produciendo un período
de ayuno prolongado hasta la mañana siguiente. Es conveniente
cambiar el ritmo de las comidas, dar desayuno, almuerzo y cena a la
hora habitual del servicio y a las 21 hs servir una merienda y dejar una
colación alrededor de las 24 hs.

Realización del plan de alimentación

El primer paso, junto con el paciente, es obtener una historia
completa de las costumbres alimentarias, sus posibilidades y sus
actividades diarias. Es necesario conocer el ¿cuándo? , ¿qué cosa?,
¿dónde? y ¿con quién? , respecto de los alimentos. En este punto se
hará hincapié en la necesidad de respetar un horario fijo para cada
comida, así como las raciones de alimentos para cada horario.
Deben conocerse las situaciones que cambian el esquema habitual
de comidas, como los compromisos sociales. Es importante también
conocer el lugar donde come, así como quién prepara las comidas y
con quién comparte la mesa. En su casa se indicará que consuma los
mismos alimentos que el resto de su familia, pero en las cantidades
adecups. Si come en un restaurante se deberán conocer los alimentos
que allí se sirven para darle la mayor información.
294 | Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González
En esta instancia de la entrevista se podrá detectar si el paciente sabe
algo sobre la enfermedad y la alimentación.
El segundo paso consiste en diseñar el plan de alimentación en
base a la prescripción dietética y a sus hábitos. En la realización,
además de la lista diaria de alimentos y su selección, las formas de
preparación, distribución y horarios de las comidas, se debe incluir un
listado de reemplazos apropiados. En nuestro medio es habitual la
omisión del desayuno; por ello es una de las modificaciones más
importantes que la persona deberá aceptar. Semejante a esto es la
inclusión de colaciones en los pacientes que usan insulina.
El tercer paso es la educación del paciente. Es la base fundamental
del tratamiento diabetológico. Debe practicarse por todos los medios,
ya sea cara a cara, educación individual al paciente y su familia, y/o
grupal, que tiene la ventaja de generar grupos de apoyo. El paciente
diabético debe ser ayudado a sobrellevar el hecho de que su
enfermedad es crónica, pero debe reconocer que, con la medicación
conveniente y con un plan de alimentación apropiada, puede llevar
una vida normal y productiva, igual a la de las personas sin diabetes.
Enseñar en forma sencilla, con técnicas participativas y con un
lenguaje claro, dinámico y motivador, en qué consiste su enfermedad
y por qué son necesarios los cuidados que se indican, es una
responsabilidad compartida por todo el equipo de salud.
El principal objetivo de la educación alimentaria es ayudarle a
utilizar correctamente su esquema alimentario. Esto se habrá logrado
cuando el paciente pueda traducirlo en un menú diario adecuado y
regular, mediante el cual mantendrá los niveles de glucemia cercanos
a lo normal. Según la Sociedad Argentina de Diabetes la educación
diabetológica debe abarcar contenidos sobre dosaje de glucosa, o de
glucosuria y cetonuria, acción de la insulina, hipoglucemiantes orales,
cuidado de las lapiceras, inyección de insulina, síntomas de
hipoglucemia, síntomas de descompensación, cuidado de los pies,
conducta en complicaciones agudas y otros.
En la alimentación, incluir conocimientos básicos sobre el valor de
los alimentos, el plan de alimentación individual, formas de utilizar los
reemplazos y equivalencias, guías prácticas para la compra y
preparación.
Durante la internación, las bandejas de comidas adquieren una
función didáctica importante: en base a ellas el paciente y su familia
 Técnica dietoterápica | 295
pueden aprender a estimar la calidad de los alimentos permitidos y el
tamaño de las porciones. En los consultorios y en grupos de educación
se emplean alimentos naturales u otros modelos alimentarios como
réplicas y figuras, para que se familiaricen con las raciones.
También la familia necesita apoyo y educación; esto cabe
especialmente para los padres de niños pequeños, adolescentes,
esposos y otros miembros del entorno familiar. Es conveniente que
ellos concurran juntos a las clases de apoyo, a efectos de que
comprendan los cuidados y así brinden su valiosa ayuda.

Conteo de hidratos de carbono

Es un método que consiste en que las personas diabéticas con
tratamiento insulínico sean capaces de identificar la cantidad de HC de
una comida, para calcular en base a eso las dosis de insulina. Permite
lograr excelentes controles de glucemia. Estudios como el Diabetes
Control and Complication Trials (DCCT) y el United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) demostraron la importancia de
los controles glucémicos para evitar complicaciones de la diabetes. En
el DCCT la utilización del conteo de HC demostró ser efectivo para el
control glucémico al permitir flexibilidad en la selección de alimentos.
Es un método muy eficaz y útil que se puede aplicar en los pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 , diabetes mellitus tipo 2, diabetes
gestacional, o bien en pacientes con sobrepeso u obesidad que deben
controlar la cantidad de carbohidratos para bajar de peso.
Se ha demostrado que ayuda a controlar la glucemia, da mayor
flexibilidad al plan alimentario, produce mayor adhesión al
tratamiento, mejora las correcciones de hipoglucemia, presenta
menor riesgo de complicaciones y proporciona una mejor calidad de
vida.
Los carbohidratos son el primer nutriente que eleva la glucosa
postpandrial. Comienzan a elevar la glucosa a los 15 minutos
posteriores al inicio de la ingesta y se convierten en un 100% en
glucosa a las dos horas.
El método centra la atención en la cantidad de HC de los alimentos,
la dosis de insulina y la actividad realizada. La meta es conocer la
 |
296 Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea González
cantiåad de insulina rápida o ultrarrápida que debe aplicarse antes de
cada comida, según los HC a consumir. Las porciones pueden
establecerse cada 10 0 15 g de 1-1C. La indicación de insulina es
prescripta por el médico, su relación suele ser en niños: 0,5 Ul cada IO
g de 1-1C, en jóvenes y adultos: 1 Ul cada 10 g de HC y en situaciones
de insulinorresistencia: 2 Ul cada 10 g de 1-1C.
Un ejemplo de distribución diaria de hidratos de carbono es la
siguiente: desayuno: 30 g; colación: 10 g; almuerzo: 70 g; merienda:
30 g; cena: 70 g; colación: 10 g.

Desayuno
Alimento Cantidad de hidratos de carbonos (g) Porción de alimento

I yogur descremado IO g 200

I mignon 20 g 40 g

Queso untable IO g (I cucharada postre)

descremado

Colación
Alimento Cantidad de hidratos de carbonos (g) Porción de alimento

Barrita de cereal light 10 g I unidad

Almuerzo
Alimento Cantidad de hidratos de carbono (g) Porción de alimento
1
/2 plato
Ensaladas

150 g
Pollo

1 papa mediana 40 g 200 g

Fruta mediana 30 g 250 g

 Técnica dietoterápica | 297
Agenda de control. Importancia del registro
Visualizar los valores registrados en la agenda de control favorece
su identificación según horarios, dosis de medicamentos e intensidad
de la actividad física. De esta manera el individuo podrá tomar
medidas para corregir y mejorar sus valores glucémicos, colaborando
así con su médico.
Caso clínico para analizar y resolver

Iván tiene 27 años, mide 1,78 m y pesa 75 kg. Es diabético tipo 1

desde los 16 años; tiene indicado un plan de insulinoterapia
intensificada que consiste 30 unidades de insulina lenta por la noche
y correcciones con insulina ultrarrápida según comidas de 1 unidad
cada 10 g de hidratos de carbono. Trabaja de 8 a 20 en un negocio
familiar; todos los días después del trabajo practica una hora de
gimnasia y aparatos. Toma alcohol (cerveza), descuida sus comidas,
no ha recibido educación diabetológica y es muy rebelde con su
tratamiento, por lo que presenta frecuentes descompensaciones.
Elabore un plan, siguiendo los siguientes pasos:
Estimación del peso corporal y de los requerimientos
energéticos. Selección de alimentos considerando: a) la
fórmula calórica, b) el tamaño de las porciones y comidas, c)
la terapia insulínica, d) los cambios necesarios en la ingesta
habitual.
Distribución de las comidas según gramos de HC y colaciones,
formas de preparación y reemplazos de alimentos.
Educación inicial y continua y seguimiento conveniente para el
caso.