MIERCOLES NOTA DE EVOLUCIÓN

Paciente de sexo masculino de 38 años de edad en su décimo quinto día de internación con INDICACIONES
13/05/2020 1. Dieta licuada ASISTIDA Hipercalórica
07:45 los diagnósticos de: hiperproteica mas ovoterapia
- Meningoencefalitis de etiología tuberculosis definitiva (MARAIS 18 pts, 2. CSV cada 6 horas
Presión BMRC estadio II) complicada con vasculitis. 3. Termograma cada 6 horas con registro
arterial: - Tuberculosis generalizada con compromiso meníngeo, pleural y abdominal 4. Reposo relativo
100/60 5. Cabecera a 30 grados
mmHg - Anemia leve según la OMS (Hb: 13 mg/dl) 6. Vendaje de MMII durante el día y
- Constipación secundaria a reposo prolongado retirar durante la noche.
Frecuencia - Desequilibrio hidroelectrolítico tipo hiponatremia moderado (126mmol/L) en 7. Control y registro de crisis epiléptica
cardiaca: 8. Cambios de posición cada 2 horas
reposición (ESTRICTO)
70 lpm - Ulceras por presión grado I en región sacra. 9. Uso de colchón antiescaras ESTRICTO
- Síndrome constitucional 10. Fijación de hemicuerpo derecho en
Frecuencia
S. Paciente oligosintomatico, logro conciliar el sueño de manera regular, refiere movilizarse caso de agitación
respiratoria: 11. Oxigeno húmedo, 2l/min por cánula
20 rpm por el servicio con apoyo de su familiar. nasal en caso de saturación menor a
O. Paciente en regular estado general, piel y mucosas hidratadas pálidas, disminución de 85%.
SpO2: 87 % TCSC, decúbito dorsal activo, piel y mucosas húmedas. Cabeza: Normocefala sin eminencias 12. Curaciones diarias de ulceras por
Fio2: 0.21 % ni depresiones patológicas, Tórax: simétrico, Pulmones: Murmullo vesicular conservado presión en región sacra con
HESCAREX.
Temperatura: en ambos hemitórax, Corazón, Ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos sin soplos ni 13. Venoclisis: Solución Fisiológica pasar
36,5°C agregados, Abdomen, excavado, RHA (+) hipoactivos, Genitourinario: sin particulariades 1000ml + 2 ampollas de Cloruro de
y Extremidades: tono y trofismo disminuidos, arcos de movimiento conservado, sarcopenia Sodio + 2 ampollas de complejo B para
en extremidades, No edemas en MMII, Neurológico: vigil, con tendencia a la somnolencia, 24 horas
bradipsiquico, resto de FCS poco valorables por el estado del paciente. Pares craneales: 14. Solución salina hipertónica 3% (SSF
MARAIS: 18 Pupilas eucóricas 3 mm bilateral, fotomotor y consensuado conservados bilateralmente, 0,9% 900mL más 10 ampollas de NaCl
puntos de 20mEq). Administrar 120mL vía
parálisis de la mirada conjugada con nistagmus contralateral, facies con leve desvió de la endovenosa cada 6 horas por
comisura labial de lado derecho. Motor: Fuerza muscular valorada según la escala de MRC microgotero (14)
MRC 15. Tratamiento antituberculoso (I
modificada: modificada:
esquema, I fase) peso: 60Kg (14)
II - R/H: 600/300mg, administrar 2
  IZQ DER   IZQ DER
tabletas vía oral cada 24 horas
- E: 1000mg, administrar 2½ tabletas vía
C5 5/5 5/5 L2 4+/5 5/5 oral cada 24 horas
- Z: 1500mg, Administrar 3 tabletas vía
C6 5/5 5/5 L3 4+/5 5/5
oral cada 24 horas
16. Dexametasona 4mg. Administrar 8mg
C7 5/5 5/5 L4 4+/5 5/5 (2 ampollas) via endovenosa cada 12
horas (7.7.1)
C8 5/5 5/5 L5 4+/5 5/5 17. Fenitoína 250mg ampolla, administrar
100mg vía endovenosa cada 8 horas
T1 5/5 5/5 S1 4+/5 5/5 18. Ranitidina 50mg Administrar una
ampolla vía endovenosa cada 12 horas.
19. Vaselagar jarabe, administrar 10mL
 
vía oral cada 8 horas
20. Metamizol 1gr ampolla. Administrar
vía endovenosa PRN.
ROT: (++) bicipital y patelar de lado izquierdo, Sensitivo: termoalgesica conservada. Signos 21. Diazepam 10mg ampolla, Administrar
de irritación meníngea: continua con rigidez de nuca (+). 1 ampolla diluido en 20ml de SSF
A: Evolución estacionaria: 0,9%, pasar lento en caso de crisis
 En relación al estado neurológico, paciente con evolución lentamente favorable, se epiléptica
apoya de sus familiares para compensar déficit motor leve, realiza sedestacion y 22. Recabar laboratorios:
caminata con apoyo de su familiar, se debe evitar prestación de paciente debido a - Cultivo BK de LCR (25.05.20)
que presenta ulcera por presión en región sacra grado I la misma sin datos de 23. Resonancia magnética de encéfalo con
infección ni flogosis. Continua con tratamiento antituberculoso sin reacciones contraste (orden entregada)
adversas al mismo, se recaba laboratorio de control con transaminasas elevadas 24. Seguimiento por Medicina Física y
hasta dos veces su valor inicial, sin clínica de hepatitis inducida por fármacos. Rehabilitación
25. Interconsulta con Hematologia HOi
 Se recabaron resultados de laboratorio del servicio de hematología, con índice
reticulocitario dentro de parámetros normales, con hemoglobina de 13 mg/dL,
junto al resultado de la cinética de hierro se concluye que se trata de anemia leve
regenerativa secundaria a nutrición carencial.

P. Evolución clínica, control de RAFA, movilización del paciente por familiares y personal de
enfermería, control de deposiciones.