MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

DEFINICION: Inflamación de las meninges y encéfalo que se identifica por pleocitosis, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y cultivo bacteriano de
liquido cefalorraquídeo (LCR) positivo.
La patogenía, microbiología y diagnóstico de la meningitis bacteriana varia según la edad:
 Recién nacido y lactantes menores de tres meses de edad: Streptococcus grupo B, E. Coli (mas frecuentes), Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Citrobacter diversus y L. monocytogenes.
 Lactantes mayores de tres meses de edad y preescolares: H. influenzae S. pneumoniae y N. meningitidis.
 Escolares y adolescentes S. pnumoniae y N. meningitidis.
 En nuestro centro (Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” sigue siendo la etiología más frecuente el H. Influenzae tipo B y el
Streptococcus pneumoniae.
DIAGNOSTICO
CLINICO: Se debe sospechar meningoencefalitis en todo niño enfermo febril o no con los siguientes hallazgos clínicos:
 Síndrome infeccioso: fiebre o hipotermia, hiporexia, mal estado general, decaimiento, rechazo al alimento.
 Síndrome meníngeo: rigidez de nuca y espalda, Brudzinski cefalico y contralateral, Kerning.
 Síndrome de hipertensión endocraneana: irritabilidad, cefalea, fontanela abombada, diastasis de suturas craneales, vómitos en proyectil,
alteraciones del estado de conciencia (evaluarlo con la Escala de Glasgow), convulsiones, papiledema y respiración irregular, superficial.
 Síndrome de daño neuronal: hiperreflexia osteotendinosa, clonus, convulsiones, focalización (paresias), toque de pares craneales y
alteraciones del estado de conciencia, Corea, atetosis y ataxia.
PARACLINICO:
Antibiograma
LCR: pleocitosis (1000celulas/mm), hipoglucorraquia ( 40 mg/dl), hiperproteinorraquia ( 40 mg/dl), relación glucorraquia / glicemia < de 0,4%,
presencia de bacterias en el Gram, cultivo bacteriano y / o coaglutinación positivos.
Otros exámenes: proteína C reactiva sérica (40mg/lt), hemocultivos, hematología, glicemia, urea, creatinina, examen de orina, electrolitos séricos
y urinarios, TAC craneal (obligatoria en RN y menores de tres meses) y / o resonancia magnética cerebral, y en mayores de tres meses de edad en
caso de deterioro brusco de las condiciones del paciente, depresión prolongada del estado de conciencia, y crisis convulsivas focales o de aparición
tardía.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Meningoencefalitis aséptica, intoxicaciones, convulsiones febriles, LOE, enfermedades degenerativas del SNC, trastornos metabólicos,
Accidentes Cerebro vasculares, absceso cerebral, absceso epidural, neuropqarasitosis, meningismo y traumatismo craneoencefálico.
MANEJO TERAPÉUTICO:
INMEDIATO ( 24-48 Horas):
 Hospitalización, las primeras 24 – 48 horas en Unidad de Cuidados Intensivos.
 Mantener la cabeza a 30 grados del plano horizontal . Restricción hídrica normovolemica. Preservar la función metabólica cerebral
(normoglicemico, Pa O2 80 – 100 mm Hg, PAM 50mm Hg por encima de la PIC y evitar la hipertermia). Ventilación mecánica (sí el
paciente presenta Glasgow  8 ptos): con ventilador de volumen y mantener PCO2 entre 30-35 mm Hg (hiperventilación leve). Sedación y
relajación.. Evitar el ayuno prolongado. Evitar factores que aumenten PIC.
 Hidratación parenteral: Leve restricción Normovolemica (< del 20% de los requerimientos básales), y mantener sodio sérico 140 mEq/lt,
con vigilancia estricta del balance hídrico, peso diario, densidad urinaria, diuresis horaria.
 Dexametasona 0,6 mg/k/día, E.V cada 6 horas por 48 horas.
 Antibióticoterapia: en todos comenzaremos con los siguientes esquemas como tratamiento empírico inicial y una vez obtenidos los
cultivos de LCR los podemos adecuar según el germen aislado y el antibiograma.
o RN y menores de tres meses de edad: Ampicilina + Amikacina ó Cefotaxima + Ampicilina. bacilos Gram negativos entéricos:
Cefalosporinas de tercera generación o Ampicilina + Aminoglucosido (por 14-17 días), Pseudomona aeruginosa: Ceftazidima +
Aminoglucosido (por 14-17 días), Streptococcus y L. monocytogenes: Ampicilina (10-14 días). En caso de enterobacterias
resistentes a cefalosporinas de 3° generación se recomienda Meropenen.
o Mayores de tres meses de edad: Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxone o Cefotaxima por 7-10 días), igual
antibióticoterapia si se aisla H. influenzae o Neumococo, si se aisla Meningococo indicar Cefalosporinas de tercera generación
por 4-7 días. En caso de Neumococo con resistencia alta a Penicilina (CIM  2 g/ml) asociar Vancomicina a la Cefalosporina
de 3° generación. Si la resistencia es con CIM  4 g/ml se recomienda adicionar al tratamiento anterior Rifampicina.
Antibiótico Dosis Vía Dosis máxima Dilución
Cefotaxima 200 mg/Kg/día E.V cada 6-8 hs 10 gr/día 50 mg/cc en 10-20 min
Ceftriaxona 80-100 mg/Kg/día E.V o I.M díaria 5 gr/día 50 mg/cc en 10-20 min
Ampicilina en R.N 200 mg/Kg/día E.V cada 6-8 hs 10 gr/día 50-120 mg/cc en 30 min
Amikacina en R.N 15-20 mg/Kg/día E.V cada 12-24 hs 1 – 2 gr/día 5 mg/cc en 60 min
Vancomicina 40-60 mg/Kg/día E.V cada 6 hs 2 - 4 gr/día 5 mg/cc en 60 min
Meropenen 120 mg/Kg/día E.V cada 8 hs 4 gr/día 1-20 mg/cc en 15-30 min
Rifampicina 20 mg/Kg/día V.O cada 12 hs 600 mg/día ------------
 Anticonvulsivantes (solo en caso de convulsiones): Iniciar para yugular las convulsiones:
o Lorazepan: 0,05 - 0,1 mg/Kg/dosis E.V, a velocidad de infusión 1 - 2 mg/Kg/minuto.
o Diazepan: 0,2 - 0,5 mg/Kg/dosis E.V, a velocidad de infusión de 1 - 2 mg/minuto.
 o Fenobarbital: 10 - 20 mg/Kg/dosis E.V Pueden continuarse de mantenimiento
o Difenilhidantoina: 10 - 20 mg/Kg/dosis E.V a 5 - 10 mg/Kg/día
 Según la evolución del paciente, si lo amerita solicitar evaluación por: Neurocirugía, Neuropediatría, y otras sub-especialidades que se
requieran.
MEDIATO: De 72 horas a 7 días: TAC craneal y/o RM cerebral. Evaluación por foniatría, oftalmología, fisiatría y neuropediatría.
TARDIO: Más de 7 días: Evaluación por medicina física y rehabilitación, terapia de lenguaje, otras según las secuelas (control por foniatría,
neuropediatría, uso de anticonvulsivantes).
PROCEDIMIENTOS:
La punción lumbar (PL) debe realizarse en todo paciente que se sospeche meningoencefalitis, independientemente de la edad. La punción lumbar
se repetirá:
o De 6 a 12 horas después de una PL negativa en un paciente con clínica evidente de neuroinfección.
o En caso de complicaciones o falta de mejoría después de 48 - 72 horas de tratamiento.
o En todo RN con diagnostico de meningitis después de 48 - 72 horas de tratamiento.
o Las únicas contraindicaciones para realizar la PL son: compromiso cardiorrespiratorio, franca hipertensión endocraneana,
Infección local, y TPT, TP prolongados y/o < de 50.000 plaquetas.
COMPLICACIONES:
 Fase aguda (primeras 72 horas): edema cerebral grave, status convulsivo, CID, trastornos electrolíticos, complicaciones trombo
hemorrágicas del SNC, hipertensión endocraneana y vasculitis.
 Fase subaguda (72 horas – 7 días). SIHAD, higroma, empiema subdural (raro), ventriculitis, hidrocefalia, complicaciones trombo
hemorrágicas, infartos o necrosis encefálica, afectación de pares craneales (III y IV), absceso cerebral, déficit motor o sensorial uni o
bilateral.
 Fase crónica (generalmente permanentes): hipoacusia (20 – 30%), déficit motor, trastornos de la agudeza visual, trastornos de conducta,
alteraciones del lenguaje, retardo mental, epilepsia, hidrocefalia crónica.
MANEJO PREVENTIVO:
QUIMIOPROFILAXIS:
 H. influenzae tipo B (esta indicado en caso de contacto con el caso índice, todos los contactos domésticos sí existen menores de 5 años
de edad no vacunados y en las guarderías los niños menores de 5 años no vacunados) indicar: Rifanpicina 10mg/k/día (<1 mes) y
20mg/k/dia (>1 mes) por dos días.
 Meningococo: indicado en contactos domiciliarios, o que conviven con el paciente (guarderías, cuarteles, escuelas) y el personal
hospitalario que tiene contacto con las secreciones nasofaringeas del paciente no tratado. Rifanpicina 10mg/k/día (<1 mes) y 20mg/k/día
(>1 mes). Después de 24 horas de recibir tratamiento el caso índice no se justifica la quimioproflaxis en los contactos, en las
embarazadas indicar una dosis de Ceftriaxona 250 mg IM STAT.
VACUNAS
 Vacuna contra Hib en todo niño sano de 2 meses a 5 años de edad, en mayores de 5 años con asplenia anatómica o funcional,
drepanocitosis e inmunosuprimidos. Los niños no vacunados menores de 24 meses de edad que presenten enfermedad invasiva por Hib
deben ser vacunados según las pautas para la edad.
 Vacuna contra neumococo (conjugada): igual esquema de vacunación contra el Hib.
MENINGOENCEFALITIS

LCR:
 Pleocitosis:  1000 células/mm,
 Hipoglucorraquia (<40mg/dl),
 Hiperproteinorraquia (>40mg/dl).
 Y/O: -Cultivo bacteriano positivo,
Presencia de bacterias en el Gram,
Coaglutinación positiva

CUIDADOS DEL PACIENTE

INMEDIATOS MEDIATOS TARDIOS

- Hospitalizar en UCI., Posición de la cabeza a 30° del plano  TAC craneal (obligatoria en  Control por consulta de pediatría,
horizontal <3 meses de edad y en caso foniatría, neuropediatria y
- Leve Restricción hídrica normovolemica, balance hídrico, de complicaciones) y/o RM oftalmología.
densidad urinaria, gasto urinario.  Valoración por:
- Examen neurológico (Escala de Glasgow)  Medicina física y rehabilitación.
Neuropediatría (EEG),
- Mantener normoglicemia y Sodio sérico  140 mEq/L Foniatría (PEATC),  Terapia del lenguaje y otros según
- Ventilación mecánica (Glasgow < 8 puntos): PCO2 entre 30 – Oftalmología, Medicina física las secuelas (necesidad de
35 mmHg y rehabilitación colocación de dispositivos
- Evitar los factores que aumenten la PIC y el ayuno prolongado  Valoración por Neurocirugía auditivos, transplante coclear).
- Antibióticoterapia adecuada. (hidrocefalia, abscesos,
- Dexametasona 0,6 mg/k/día, EV c/6 horas por 48 horas. higromas, etc.)
- Anticonvulsivantes si amerita.
- Sedantes y relajantes musculares (pacientes con ventilación
mecánica)