HISTORIA CLINICA

FECHA: 19/09/2020

DATOS PERSONALES:
Número de Historia: 228001.
DNI: 12999568.
Apellido: Barraza Dora.
Nombre: Beatriz.
Edad: 55 años.
Sexo: F.
Ocupación: Ama de Casa.
Fecha de Nacimiento: 07/02/1959.
Estado Civil: Casada.
Nacionalidad: Argentina.
Residencia Actual: Mocoa
Residencia Anterior: Neiva
Grado de Instrucción: Primario incompleto.
Fecha de Internación: 04/11/2014.
Sala: 34.
Cama: 111.
Procedencia: niega.

MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACION: Dolor Abdominal, vómitos y nauseas.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente, sexo femenino, 55 años de edad, con antecedentes

de Hipertensión Arterial, desde 2012, tratada con Enalapril 10 mg/día sin dieta dash,

ingresa en la guardia en martes 04/11/2014 a las 19:00 PM por un dolor en abdomen de

inicio súbito, carácter cólico, intensidad 10/10, se irradia en forma hemicenturon, que no

cede al uso de antiespasmódicos (Buscapina) auto medicado en su casa, donde el dolor

se agranda por ingesta de alimentos grasos, y alivia en posición decúbito lateral.

Presento síntomas acompañantes como vómitos y nauseas. Juntamente con familiares,

en la guardia, realizo estudios de laboratorio, Rayo-x, ECG y ecografía abdominal.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente relata que hace 6 meses,

comenzó una molestia en el abdomen, de tipo cólico, de menor intensidad (4/10), sin

irradiación, que duro algunas horas, no se acompañó de vómitos e nauseas. El paciente

relata haber tomado antiespasmódicos (Buscapina) que con el cual cedió el dolor.

ANTECEDENTES PERSONALES: HÁBITOS TÓXICOS: Alcohol: Ocasionalmente

toma un copo de vino con las comidas. Tabaco: Niega. Drogas: Niega. Infusiones:

Niega.

HÁBITOS FISIOLÓGICOS: Alimentación: Realiza 3 refecciones durante el día, en las

cuales como alimentos sin restricciones. Diuresis: normal, poco oscura, no despierta por

la noche para orinar. Catarsis: normal. Sueño: normal. Sexualidad: casada, y 2 hijos.

Otros: su periodo de lactancia con los 2 hijos fue mayor de un ano.

ENF. DE LA INFANCIA: Sin antecedentes.

ENFERMEDADES: CV: Paciente diagnostica en el hospital Eva Perón con hipertensión

arterial hace 2 años, tratada con Enalapril 10 mg/dia sin dieta dash, donde realiza

acompañamiento cardiológico periódicamente.

RESPIRATORIO Sin dados patológicos aparentes.

GASTROINTESTINALES: Sin dados patológicos aparentes.

NEFROUROLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.

NEUROLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.

HEMATOLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.

GINECOLOGICOS: E: 3 P: 2 C: 0 A: 1 MAC:

Uso por 1 año, por reacciones adversas del medicamento dejo el mismo.

FUM: No acuerda.

MENARCA: Fue a los 13 años, eumenorreica, tenía un ritmo de 28- 30 días, la

menstruación duraba cera de 5-7 días.

MENOPAUSIA: a los 45 años.

INFECTOLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.

ENDOCRINOLOGICOS: Sin dados patológicos aparentes.

QUIRÚRGICOS: 1 procedimiento quirúrgico: Curetagem uterina debido la un aborto.

TRAUMATOLÓGICOS: Sin dados patológicos aparentes.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

(En cumplimiento de la Ley 23 de 1981) (Nombre) en forma voluntaria, consiento en

que el (la) doctor (a) _________________________________ como cirujano (a), y el

ayudante que él (ella) designe, me realicen operación CESÁREA, por indicación

médica. Entiendo que ese procedimiento consiste básicamente en la extracción de mi

hijo por una apertura quirúrgica en la pared anterior de mi abdomen y que su

justificación es debida a que en las circunstancias actuales de mi embarazo consistentes

en ________________________________________________________ hacen presumir

un mayor riesgo, para mi y/o para mi bebé, durante un parto vaginal. Se me ha explicado

que como en todo acto médico no puede existir garantía en los resultados, por no ser la

medicina una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su

pericia para buscar obtener el mejor resultado. Entiendo que como en toda intervención

quirúrgica y por causas independientes del actuar de mi médico, se pueden presentar

complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos

complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, siendo las complicaciones más

frecuentes de la cesárea: infecciones (urinarias, uterinas, pélvicas, abdominales, de la

herida, etc.), hipotonía uterina (no contracción del útero) y hemorragias con la posible

necesidad de transfusión sanguínea intra o posoperatoria, seromas (acumulación de

líquido en la herida), hematomas (moretones). Existen otras complicaciones de menor

frecuencia que requieren otras cirugías inmediatas (histerectomía o laparotomía), o

posteriores tales como: eventraciones (hernias), adherencias, dehiscencia de las suturas y

otras. También se me informa la posibilidad de complicaciones severas como pelvi

peritonitis, ruptura uterina en los siguientes embarazos, trombosis o muerte que, aunque

son poco frecuentes representan, como en toda intervención quirúrgica, un riesgo

excepcional de morir derivado del acto quirúrgico o de la situación vital de cada

paciente. En mi caso particular, el (la) doctor (a) me ha explicado que presento los

siguientes riesgos adicionales: Entiendo que para esta cirugía se requiere de anestesia,

cuya realización está a cargo del servicio de anestesia y sus riesgos serán valorados y

considerados por el médico (a) anestesiólogo (a). Se me informa la necesidad de la

presencia de un médico capacitado para la atención de mi recién nacido, quien ejercerá

un acto médico independiente al cirujano obstetra. Manifiesto que estoy satisfecha con la

información recibida del médico tratante, quien me ha dado la oportunidad de preguntar

y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfacción. Yo he entendido

sobre las condiciones y objetivos de la cirugía que se me va a practicar, los cuidados que

debo tener antes y después de ella, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos

justificados de posible previsión que conlleva el procedimiento quirúrgico que aquí

autorizo. En tales condiciones consiento en que se me realice OPERACIÓN CESÁREA.

Firma del paciente __________________________

C.C. ____________________________________

Ciudad y fecha _____________________________