DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA DE LA OBESIDAD

Nº Historia:

Sr/a.: ____________________________________________ de ________ años de edad,

(Nombre y dos apellidos del paciente)
con domicilio en _____________________________________ y CC nº ____________

Sr/a.: ____________________________________________ de ________ años de edad,

(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en _____________________________________ y CC. nº ____________
en calidad de _______________________________ de _______________________________
(Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

DECLARO:

Que el Doctor.: ___________________________ me ha explicado que es conveniente proceder,

en mi situación, al tratamiento quirúrgico PARA CIRUGÍA DE LA OBESIDAD

1.- Mediante este procedimiento se pretende conseguir la pérdida del exceso de peso que no se
ha podido tratar por métodos convencionales y que me producen o puede producir con el tiempo
las complicaciones hemodinámicas, vasculares, pulmonares, endocrinas , osteoarticulares Y otras
alteraciones de mi calidad de vida .

La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.

2.- El médico me ha advertido que el procedimiento requiere la administración de anestesia y que

es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o
hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los servicios de anestesia y de hematología.

3.- Mediante este procedimiento se va a reducir la capacidad de mi estómago RESECANDO parte

de este mediante el uso de técnicas de cirugía mínimamente invasiva cambiando la forma del
estomago, de ser un órgano elástico inflable, a convertirse en un órgano tubular con poca
capacidad elástica ; Con esto se intenta disminuir el volumen de alimento que preciso para
encontrarme satisfecho, disminuyendo la cantidad de calorías que diariamente mi cuerpo toma y
por ello lograr perder el exceso de peso que causa mi enfermedad

También sé que cabe la posibilidad que durante la cirugía haya que realizar modificaciones del
procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarme el tratamiento más
adecuado.

4.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización

pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que
pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento; poco
graves y frecuentes: Infección o sangrado de herida quirúrgica. Flebitis. Alteraciones digestivas
transitorias. Retención aguda de orina. Derrame pleural. Dolor prolongado en la zona de la
operación, o poco frecuentes y graves: Infección o sangrado intrabdominal. Fístulas intestinales
por fallo en la cicatrización de las suturas. Alteraciones digestivas definitivas como diarreas o
vómitos. Déficit nutricional. Pérdida excesiva de peso. Estrechez de las anastomosis o dilatación
tardía de esta o de la reconstrucción gástrica. Fallo del procedimiento con no reducción del peso.

El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento

médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervención,
generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.- El médico me ha indicado que para la realización de ésta técnica puede ser necesaria una
preparación previa, en ocasiones con peculiaridades como DIETA, RESERVA DE SANGRE,
aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa).

También me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,

alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis,
marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.

Por mi situación vital actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada. etc..)
puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como :

a. Tromboembolismo pulmonar.
b. Neumonía.
c. Infarto agudo de miocardio.
d. Falla hepática
e. Falla renal.
f. Sepsis generalizada-
g. Infección de herida quirúrgica.
h. Muerte.

6.- El médico me ha explicado que en mi caso existen algunas otras alternativas eficaces de
tratamiento, pero opto voluntariamente por este tipo de tratamiento quirúrgico.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el

medico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo y acepto el
alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSENTIMOS Y AUTORIZAMOS .

Que se me realice tratamiento quirúrgico GASTRECTOMIA EN MANGA O SLEEVE GASTRICO

POR LAPAROSCOPIA. Dado en BUCARAMANGA el día de 20 ,

Fdo.: El/la Médico Fdo.: El Paciente Fdo.: El representante legal,

familiar o allegado