República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Educación.

Universidad Bicentenaria de Aragua.
Carrera de Psicología.
Séptimo Trimestre.

Diseño de Entrevista (Adulto

Joven)

Integrante:
Sara Isabel González Ortega
C.I 26.299.557
P1 Valle de la Pascua.

Octubre del 2017

Día:______ Mes:_______ Año:_______
 Datos Básicos del Paciente:

Nombre:_________________________________________________________
_______

Apellidos:________________________________________________________
______

Fecha de
Nacimiento:_____________________________________________________

Cedula de
Identidad:______________________________________________________

Dirección:________________________________________________________
______

Teléfono:________________________________________________________
_______

Estado
Civil:____________________________________________________________

Hijos(a):_________________________________________________________
______

Escolaridad:______________________________________________________
______

Ocupación:______________________________________________________
_______

Motivo de Consulta

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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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_______________________________________________________________
__________________________________________________ _____________
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Antecedentes Personales:

Gestación:_______________________________________________________
________________________________________________________________
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_____________________

Parto:

Medicamentos en el
embarazo:_______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Fobias:__________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Miedos:_________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Abuso sexual
infantil:__________________________________________________________
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Edad:______________
Momento:________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Drogas:_________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Tipo de
droga:__________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Momento/Frecuencia:______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Edad:________________

Cigarro/Tabaco:___________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Momento/Frecuencia:______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________
Edad:_________________

Otra
adicción:________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Momento/Frecuencia:______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________
Edad:_________________

Vida
sexual:__________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Métodos
acticonceptivos:___________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Masturbacion:____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Primera
masturbación:____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________
Edad:________________

Menstruacion:____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Primera
mestruacion:_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________
Edad:_______________

Infecciones de Transmisión
sexual:__________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________

Dependencia:____________________________________________________
________________________________________________________________
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Comunicación con los

familiares:_______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Estructura
familiar:_________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Padres:_________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________

Relacion:________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Hermanos(a):_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Ralacion:________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________
Trastornos en la
Familia:_________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Dificultad
Motriz:__________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Otras enfermedades o
Trastornos:_______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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¿Cuáles metas siente que ha cumplido?

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________________________________________________________________
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¿Qué metas quisiera proponerse a cumplir este año?

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________________________________________________________________
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¿Cuáles metas quisiera cumplir antes de 10 años?

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________________________________________________________________
_____________________

¿Qué es lo que quiere realizar antes de envejecer?

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________________________________________________________________
________________________________________________________________
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¿Su más grande sueño?
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________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Estado Emocional:

¿Reconoce qué cosas lo ponen alegre y qué cosas lo ponen triste?

-NUNCA ________
-ALGUNAS VECES ________
-SIEMPRE ________

¿Sabe lo que es más importante en cada momento?

-NUNCA ________
-ALGUNAS VECES ________
-SIEMPRE ________

¿Cuándo hace las cosas bien se felicita a mí mismo?

-NUNCA ________
-ALGUNAS VECES ________
-SIEMPRE ________

¿Cuándo los demás lo provocan intencionadamente es capaz de no responder?

-NUNCA ________
-ALGUNAS VECES ________
-SIEMPRE ________

¿Se fija en el lado positivo de las cosas, es optimista?

-NUNCA ________
-ALGUNAS VECES ________
-SIEMPRE ________

¿Controla sus pensamientos, piensa lo que de verdad le interesa?

-NUNCA ________
-ALGUNAS VECES ________
-SIEMPRE ________

¿Tiene muchas dificultades a la hora de tener que tomar decisiones?

-NUNCA ________
-ALGUNAS VECES ________
-SIEMPRE ________

¿Disfruta con las actividades sociales?

-NUNCA ________
-ALGUNAS VECES ________
-SIEMPRE ________

Estado Sentimental:

¿Experimenta muchos cambios emocionales a lo largo del día?

- Siempre _______
-Con frecuencia _______
-A veces _______
-Rara vez _______
-Nunca _______
¿Por
qué?:___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

¿Se avergüenza cuando comete un error?

- Siempre _______
-Con frecuencia _______
-A veces _______
-Rara vez _______
-Nunca _______
¿Por
qué?:___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

¿Demuestra sus auténticos sentimientos ante los demás?

- Siempre _______
-Con frecuencia _______
-A veces _______
-Rara vez _______
-Nunca _______
¿Por
qué?:___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

¿Suele tomarme con humor los fallos?

- Siempre _______
-Con frecuencia _______
-A veces _______
-Rara vez _______
-Nunca _______
¿Por
qué?:___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

¿Duda de sus sentimientos?

- Siempre _______
-Con frecuencia _______
-A veces _______
-Rara vez _______
-Nunca _______
¿Por
qué?:___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Estado Laboral:

¿Qué estudios completos ha podido completar?

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________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Cursos realizados:
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________________________________________________________________
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Lugar de trabajo:
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________________________________________________________________
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Dirección:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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¿Cómo se siente en su trabajo?

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________________________________________________________________
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¿Relación con respecto a sus compañeros de trabajo?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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¿Relación con respecto a su jefe de trabajo?

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________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Entorno laboral:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_____________________

Bases para Diagnostico:

Terapia:________________________________________
Entrevista:______________________________________

Observación:____________________________________

Evaluación Psicológica:___________________________

Examen Físico (completo):_________________________

Examen Neurológico:_____________________________

Estudio Social:__________________________________

Examen Mental._________________________________

Estudio del Lenguaje:_____________________________

Aspecto del Paciente

-Cuidado:______________________________________
-Descuidado:____________________________________
Actitud
-Inquieta:_____________________
-Espontanea:__________________
-A la defensiva:________________
-Otra:________________________

Humor:__________________________________________________________
______
________________________________________________________________
______

Lenguaje:________________________________________________________
_______
________________________________________________________________
_______

Atención:________________________________________________________
_______
________________________________________________________________
_______

Nivel sintáctico y
gramatical:_______________________________________________________
________________________________________________________________
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Vocabulario:______________________________________________________
________________________________________________________________
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Falta de Comprensión
lectora.__________________________________________________________
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Problemas
emocionales:_____________________________________________________
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Problemas
Sociales:________________________________________________________
________________________________________________________________
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Juicio:__________________________________________________________
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Durante la consulta se observó:

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