República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Foto

Foto Centro de Educación Inicial “Lago de Maracaibo” Del
Del San Francisco, Edo – Zulia Niño
Representarte

FICHA DE INSCRIPCION

1.- Datos del Alumno: Turno: ______________

Apellidos: ___________________________________ Nombres: _________________________________ Sexo: _______________

Lugar de Nacimiento: ______________________Municipio: __________________Distrito: ________________País: ____________
Fecha de Nacimiento Día: __________ mes: _______________________ año: __________.
Dirección actual: ______________________________________________________________________________
Sitio de referencia cerca del lugar:
Edad Año Lect. Fecha Ing. Firma del Representante
Cuantos hijos tiene Inscritos en
la Institución

Edad ___________________________________Teléfono: _____________________________.

2.- Datos del Padre:

Apellidos: _________________________Nombres: _________________________Edad: ______ C.I: ______________ Vive con el Niño: ______
Nivel de Estudio: ____________________Prof. u Ofic: ______________________________
Lugar de Trabajo: ______________________________Dirección del Trabajo: _________________________________
Sueldo: __________ Teléfono: _______________carnet de la patria: ______________________ correo: ____________________________

3.- Datos de la Madre:

Apellidos: _________________________Nombres: __________________________Edad: _____ C.I: _____________ Vive con el Niño: _____
Nivel de Estudio: ____________________Prof. u Ofic: ______________________________
Lugar de Trabajo: _____________________________Dirección del Trabajo: __________________________________
Sueldo: __________ Teléfono: _________________ carnet de la patria: __________________Correo: ______________________________

4.- Datos del Representante:

Apellidos: _______________________Nombres: ____________________________Edad: _____ C.I: _______________

Vive con el Niño: ______Nivel de Estudio: ______________________Prof. u Ofic.: ______________________________
Lugar de Trabajo: ______________________________Dirección del Trabajo: _________________________________
Sueldo: ______________Teléfono: _______________Dirección de hab.______________________________________

5.- Documentos Presentados:

Exámenes SI NO Certificado de Vacunas SI NO OTRAS
Hematológica Antiplio
heces Antivariolica
Orina Triple
Partida de Nacimiento: _________ Otros: ___________________________________________________.

6- Egreso: _________________________________Causa: __________________________________

_______________________ ______________________
Firma del que lleno la ficha Firma del Representante
____________________
Firma del Director