República bolivariana de Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Universitaria

Universidad Bicentenaria De Aragua
Carrera: Psicología
Núcleo: Táchira

ENTREVISTA CLINICA PARA ADULTOS.

Hecho por:
Blavatsky Zambrano, C.I.:14591802
Sección: T3

San Cristóbal, Octubre 2017.

 ENTREVISTA CLINICA PARA ADULTOS.

Blavatsky Zambrano.

1. Datos Generales.

a. Nombre: ____________________________________________________________________

b. Edad: _________________ Sexo: _________________

c. Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________________________

d. Ocupación: ________________________

e. Estado civil: _______________________

f. Número de hijos: ______________________________________________________________

g. Nivel de estudio: ______________________________________________________________

h. Dirección de habitación:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

i. Religión: ___________________________

j. Fecha y lugar de la entrevista: ____________________________________________________

2. Historia Familiar.

a. Madre: __________________________________________________

Edad: _________Ocupación:_______________________ Estado civil: ____________________

Relación: ______________________________________________________________________

b. Padre: ___________________________________________________

Edad: _________Ocupación:_______________________ Estado civil: ____________________

Relación: ______________________________________________________________________

c. Pareja: ______________________________________________________________________

Edad: _________Ocupación:_______________________ Estado civil: ____________________

Relación: _____________________________________________________________________
d. Hijos: ______________________________________________________________________

Edad: _______________________________Ocupación:________________________________

Relación: ______________________________________________________________________

e. Hermanos: ___________________________________________________________________

Edad: _______________________________Ocupación:________________________________

Relación: ______________________________________________________________________

e. Familiares con quien convive: ___________________________________________________

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______________________________________________________________________________

3. Motivo de Consulta.

a. Razones por las que asiste: _____________________________________________________

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______________________________________________________________________________
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b. En caso de ser referido: ________________________________________________________

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4. Observación y examen mental

a. Observaciones generales

Aspectos generales del examinado: _________________________________________________

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Ambiente durante el examen: _____________________________________________________

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Actitud hacia el evaluador y proceso: _______________________________________________

______________________________________________________________________________

b. Procesos cognitivos:

Lenguaje: ___________________

Pensamiento: _________________

Atención: ____________________

Memoria: ____________________

Percepción: __________________

Conciencia: __________________

Inteligencia: __________________

Orientación: __________________

Psicomotricidad: ___________________

Actitud: ______________________

Juicio: _______________________

Afectividad:___________________

5. Historia personal.

a. Desarrollo pre y post natal: ___________________________________________________

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(Embarazo, parto, alimentación, situación familiar, desarrollo psicomotor, manias)

b. Estudios: __________________________________________________________________

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(Edad del inicio de estudios, gustos o rechazos, materias que preferia, relación con los maestros,
termino de los diferentes niveles)

Comportamiento social: _________________________________________________________

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(Tipo de niño que era, amigos, que hacía con ellos)

c. Hábitos e intereses: ___________________________________________________________

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(Tiempo libre, fuma, bebe o consume drogas)

d. Desarrollo psicosexual: ________________________________________________________

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(Conocimiento sexual e inicio del mismo y parejas)

e. Cambios de residencia: ______________________________________________________

6. Historial Laboral

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(Trabaja o cuantos ha tenido, comodidad en el mismo)

7. Historial Medico

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(Enfermedades, operaciones y accidentes)