N° de ficha: _________

ANAMNESIS

IDENTIFICACION

Nombre: ________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento:___________________________________ Edad:______________________

Nombre entrevistado:______________________________________________________________

Relación con el niño@:__________________________________Fecha entrevista:_____________

Derivado por:_____________________________________________________________________

Motivo de consulta:________________________________________________________________

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Tratamiento anteriores, Otros profesionales, Medicamentos:______________________________

________________________________________________________________________________

Escolaridad:______________________________________________________________________

FAMILIA

Con quien vive:___________________________________________________________________

Número de hermanos:_____________________________________________________________

EMBARAZO

Lugar de nacimiento:_______________________________________________________________

Enfermedades, medicamentos, caídas, golpes, síntoma de perdida, alimentación, problemas del

sueño, estado emocional:___________________________________________________________

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PARTO Y NACIMIENTO

Semanas de gestación:__________________________ Tipo de parto:_______________________

Peso:_____________________________ kg

Talla:_____________________________cm

Apgar:____________________________

Complicaciones de la madre o del RN:_________________________________________________

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ANTECEDENTES MORBIDOS

Antecedentes del Niñ@:____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Antecedentes de los familiares:______________________________________________________

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DESARROLLO PSICOMOTOR: EDAD EN QUE

Afirmo la cabeza:_______________________

Se sentó:______________________________

Camino sin apoyo:______________________

Control esfínter diurno:__________________ Nocturno:_________________________________

Malos hábitos orales:______________________________________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE: EDAD EN QUE COMENZÓ

Balbucear:_____________________________

Primeras palabras:______________________

Frases:________________________________

Comunicación actual:______________________________________________________________

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DESARROLLO SOCIAL

Relación con sus pares:_____________________________________________________________

Relación con su familia:_____________________________________________________________

Relación con extraños:______________________________________________________________

Juegos:__________________________________________________________________________

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Nombre y firma entrevistador