Javiera Esquivel

Psicóloga Clínica

FORMATO DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA

1. Identificación Personal:
Nombre completo:
Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar De Nacimiento:
Nacionalidad:
Sexo: M___ F ____ NB ____ Edad:
Estado Civil: Teléfono:
Ocupación Actual:
Lateralidad:
Dirección:
Escolaridad:
Pasatiempos:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, cuantos al día:
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si _____ / No _____ / Si responde que sí, especifique:
Familia Nuclear:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Genograma:

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3. Motivo de consulta:

_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________
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Psicóloga Clínica

IV. Antecedentes Clínicos:

¿Tiene usted alergias? Si ____ / No____ /
¿Cuáles?
___________________________________________________________

¿Toma algún medicamento de manera regular? Si______ / No _______ / ¿Para

qué?
¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si _____ / No ______ /
Si respondió si, especifique: ___________________________________________

¿Lo han hospitalizado? Si ____ / No ____ / ¿Por qué?

V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre del Padre: ___________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico___________________________________
Ocupación: __________________________
Tipo de relación que usted sostiene con su padre.
Descríbalo: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nombre de la Madre: _________________________________________________
Edad: _______________ Vivo____/ Muerto______/
Nivel Académico___________________________________

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Ocupación: __________________________ Tipo de relación que usted sostiene con

su madre.
Descríbala:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unión

Libre____/Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra
Situación_____/

Si contesto lo anterior, distinto de casados y unión libre; Explique, según su percepción

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Tiene hermanos? Si ____ / No____ / ¿Cuántos Hermanos tiene? _______

Varones _____ Mujeres _______
¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?
_________________________________________________________________

¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el

parentesco_________________________________________________________

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/

¿En su contexto Familiar, ¿Existen antecedentes de maltrato Físico, Verbal o Psicológico?
Si____/ No___/
¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia?
Si____/ No_____/ ¿Cuáles?

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Psicóloga Clínica

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VI. ESTADO MENTAL PSICOLÓGICO ACTUAL

▪ Apariencia:

▪ Actitud:

▪ Conciencia:

▪ Orientación:

▪ Lenguaje:

▪ Afecto:

▪ Pensamiento:

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▪ Sensopercepción:

▪ Memoria:

▪ Inteligencia:

▪ Cálculo:

▪ Juicio:

▪ Conciencia de enfermedad (Insight):