Primera Entrevista Adultos

Fecha: ________________

Nombre: _______________________________________________ Edad: ______

Fecha de Nacimiento: _______________ Género: ____ Teléfono: __________________

Profesión o grado escolaridad: ______________________________ Religión: __________

Soltero (a): ___ Casado (a): ___ Separado (a): ___ Unido: ___ Noviazgo: __

Nombre, edad y profesión del cónyuge: _______________________________________

Domicilio: ______________________________

Nombres y edades de los hijos:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Nombre de ambos padres, edad y grado de instrucción:

___________________________________________________________________________
Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronológico:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Motivo de Consulta:
____________________________________________________________________________

Medicación, cual y por qué: ___________________________________________________

Antecedentes Familiares y Ambientales

Relación con las personas que convive:

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____________________________________________________________________________

Relación del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos:

____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1
Antecedentes Personales

¿Existió alguna condición especial durante su gestación?

____________________________________________________________________________

Eventos durante la niñez que sean significativos:

____________________________________________________________________________

Breve reseña de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):

____________________________________________________________________________

Información laboral:

Historial laboral
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Relaciones con compañeros y superiores:

____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Relaciones sociales y personales:

Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para establecer

amistades):
____________________________________________________________________________

Primera relación de pareja:

____________________________________________________________________________
Relaciones de pareja posteriores (incluir actual):
____________________________________________________________________________

Vida sexual (inicio, dificultades, ETS, datos relevantes):

____________________________________________________________________________

Observaciones:
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F. __________________________
Lic. Javier A. Us Valle
Psicólogo Clínico
Colegiado Activo 9968