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34 1 Prevención de las lesiones de

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manchas blancas

Prevención de las lesiones de manchas blancas

1

Resumen
El problema iatrogénico más frecuente en la ortodoncia son las lesiones de manchas
blancas (WSL). El mantenimiento de una presencia adecuada y constante de iones
de flúor en las proximidades del esmalte en la periferia de las bases de los brackets
ayuda a proteger contra el desarrollo de WSL. Los cementos de ionómero de vidrio
modificados con resina (RMGIC) reducen al mínimo el desarrollo de LBM debido
a su continua absorción de flúor del medio ambiente y a su nueva liberación, pero
persiste la percepción de que los brackets ortodónticos unidos con RMGIC fallan
con frecuencia debido a la baja resistencia inicial a la cizalla de los brackets. Esta
percepción es correcta si el clínico uniera estos materiales según las
recomendaciones de los fabricantes, lo que incluye el acondicionamiento del
esmalte con un ácido poliacrílico extremadamente débil al 10% en lugar del
tradicional grabado con ácido fosfórico al 37%. Para utilizar con éxito los cementos
de ionómero de vidrio modificados con resina, se recomienda desproteinizar
primero la superficie del esmalte aplicando hipoclorito de sodio al 5,25% durante 1
minuto para eliminar la película dental adquirida (que impide el grabado adecuado
de la superficie del esmalte), seguido de un grabado de 15 a 30 segundos con ácido
fosfórico al 37% (de modo que los patrones de grabado resultantes en la superficie
del esmalte son de tipo 1 y 2, no de tipo 3, lo que aumenta la fuerza de adhesión del
bracket), y seguido de humedecer la superficie del esmalte para aumentar aún más
esta fuerza. Al seguir estas recomendaciones, el clínico minimizará el riesgo para
los pacientes de desarrollar WSL de por vida y sus consecuencias. En el análisis
final, el grado de daño provocado por los WSL es mucho más significativo para la
salud del esmalte que el proceso de adhesión y despegado. El autor espera que esta
revisión de la literatura científica ayude a los médicos a lograr los mejores
resultados para sus pacientes.

1.1Introducción

El éxito del tratamiento ortodóntico puede verse comprometido por el desarrollo

de lesiones de manchas blancas en el esmalte (WSL) en la periferia o debajo de las
34 1 Prevención de las lesiones de
manchas blancas

bases de los brackets ortodónticos. Las WSL se definen clínicamente como áreas
blancas opacas causadas por la pérdida de

© Springer International Publishing Switzerland 2015 1

R. Justus, Efectos Iatrogénicos del Tratamiento Ortodóntico: Toma de decisiones
en Prevención, Diagnóstico y Tratamiento, DOI 10.1007/978-3-319-18353-4_1
minerales debajo de la capa de esmalte más exterior [1]. Los WSL son el primer
signo del proceso de caries, que comienza con la desmineralización del esmalte.
La severidad de los WSL puede ser clasificada numéricamente usando una escala
de 4 puntos (escala de Gorelick) en la cual el #1 no muestra desmineralización del
esmalte, #2 leve, #3 severo, y #4 cavitación [2].
Los soportes y bandas crean áreas en las superficies de los dientes que favorecen
el aumento de la placa y la acumulación de alimentos debido al acceso restrictivo
para la autolimpieza [3]. La fermentación de los carbohidratos por las bacterias de la
placa dental causa una disminución del pH. Esto a su vez resulta en la pérdida de
iones minerales del esmalte al ambiente oral, un proceso conocido como
desmineralización. A través de la acción amortiguadora de la saliva, el pH puede
aumentar de nuevo permitiendo que los dientes incorporen iones libres. Este proceso
se llama remineralización. Hay un constante intercambio iónico entre los tejidos
dentales y el ambiente, que finalmente alcanzará un equilibrio iónico. La
desmineralización progresiva sin una remineralización adecuada resulta en el
desarrollo de WSLs [4, 5].
La formación de WSL sigue siendo una complicación desafortunadamente
común durante el tratamiento ortodóntico y es particularmente prevalente en
pacientes con una higiene oral deficiente. Las lesiones iniciales pueden ser visibles
tan pronto como la 4ª semana después de la colocación de los aparatos de
ortodoncia fijos [6]. Richter y otros [7] informaron de que casi el 75% de los
pacientes que se sometieron a un tratamiento ortodóntico integral desarrollaron
nuevos WSL debido a la prolongada retención de placa en la periferia de las bases
de los brackets. Por lo tanto, el primer paso para prevenir los WSL es educar a los
pacientes sobre la importancia de mantener una higiene oral adecuada durante
todo su tratamiento ortodóntico. Es responsabilidad del ortodoncista minimizar el
riesgo de que los pacientes desarrollen desmineralizaciones del esmalte como
consecuencia del tratamiento ortodóntico. Esto puede lograrse cepillándose con
una pasta de dientes con flúor después de cada comida y refrigerio, enjuagándose
diariamente con un enjuague bucal con flúor y modificando la dieta, y limitando el
contacto con productos que contengan azúcar. Lamentablemente, el cumplimiento
de los pacientes suele ser bastante deficiente, en particular entre la población
adolescente.
El efecto inhibitorio del flúor sobre la actividad bacteriana y sobre la
desmineralización del esmalte está bien establecido [8]. El principal mecanismo
por el cual el flúor trabaja es manteniendo la placa supersaturada con respecto a la
fluorapatita, de ahí que se incline el equilibrio del proceso de caries contra la
desmineralización y a favor de la remineralización [9]. Por lo tanto, el contacto
continuo con los fluoruros es crítico para proteger el esmalte contra el desarrollo
de WSL durante el tratamiento con aparatos de ortodoncia fijos. La presencia de
flúor minimizará la pérdida iónica de la estructura dental hasta que el pH de la
placa llegue a ser tan bajo como 4,5. A ese nivel, incluso la presencia de una
concentración adecuada de flúor en el entorno bucal tendrá un efecto beneficioso
mínimo en el proceso de remineralización [10]. Pero antes de alcanzar un nivel de
pH tan críticamente bajo, la disponibilidad de iones de flúor en el entorno oral
mejorará la remineralización [11]. Los cementos de ionómero de vidrio
modificados con resina (RMGIC) pueden utilizarse para unir brackets
ortodónticos. Tienen un efecto anticariogénico porque liberan flúor en el entorno
inmediato de la base del bracket, y lo hacen de manera sostenida [12]. Por lo tanto,
mantener una presencia adecuada y constante de iones de flúor en las
proximidades del esmalte es fundamental para la capacidad de remineralización
del esmalte. Se ha sugerido que los fluoruros tendrán un efecto inhibitorio
sustancial en la tasa de desmineralización del esmalte, incluso si se encuentra en
un nivel inferior a ppm, es decir, tan bajo como 0,02-0,06 ppm [13].
1.1 Introducción3

La aplicación frecuente de flúor es el método más eficaz para prevenir la

desmineralización y mejorar la remineralización de las lesiones cariadas. Un
posible método para proporcionar una concentración sostenida de iones de flúor
durante un período prolongado consiste en incorporar un sistema lento de
liberación de flúor en el material de unión del soporte. Además, la capacidad de
algunos materiales de unión para absorber el flúor y luego liberarlo, actuando
como una bomba de flúor, ayudará a interrumpir el desarrollo de los WSL,
disminuyendo así el riesgo de caries [14]. Como resultado, se han desarrollado
algunos sistemas de unión liberadores de flúor. Los iones de paseo fluorado
liberados de estos materiales penetran y se difunden en la estructura del diente y
previenen los WSL reforzando el contenido mineral de la estructura del diente.
Los materiales liberadores de flúor más eficaces en orden descendente son los
cementos de ionómero de vidrio (GIC), los cementos de ionómero de vidrio
modificados con resina (RMGIC) y los compómeros [14].
Los compuestos de resina a los que se ha añadido flúor, llamados compómeros,
no resultaron eficaces para proporcionar una tasa sostenida de iones de flúor [15,
16]. Por lo tanto, los GIC se recomendaron originalmente como adhesivos para
soportes para minimizar, o incluso pre-ventilar, los WSL de desarrollo debido a su
continua liberación de flúor, pero se produjeron frecuentes fallas en los soportes
debido a su baja resistencia inicial al cizallamiento (SBS). La razón de esta baja
SBS inicial es que los ionómeros de vidrio se endurecen a través de una lenta
reacción de fraguado ácido-base que requiere 24 h para completarse [17]. Para
aumentar la SBS inicial de los GIC, se añadió un 4-6 % de resina compuesta
fotosensible para poder obtener un endurecimiento inicial más rápido de la porción
resinosa del adhesivo a través del fotocurado [18]. La adición de este componente
resinoso convirtió a los GIC en RMGIC. Estos adhesivos híbridos han permitido a
los ortodoncistas aprovechar las características positivas de los GIC
convencionales combinándolas con las propiedades mecánicas y físicas de los
compuestos de resina.
Por lo tanto, el uso de las RMGIC para unir los soportes es muy recomendable
debido a su continua captación de flúor del medio ambiente y su re-liberación. Sin
embargo, estos cementos, a pesar del componente resinoso añadido, todavía tienen
un SBS inicial relativamente bajo [17].
Para aumentar el SBS de soporte inicial a niveles clínicamente fiables cuando
se utilizan las RMGIC, se recomienda encarecidamente la eliminación de material
orgánico (desproteinización) de la superficie del esmalte con un 5,25% de
hipoclorito de sodio [19]. Aplicando hipoclorito de sodio al 5,25% durante 1
minuto, antes del grabado con ácido fosfórico, se produce una eliminación
temporal de la película adquirida de la superficie del esmalte. Esto a su vez
permite que el ácido fosfórico grabe la superficie del esmalte con mayor eficacia
creando mejores patrones de grabado que aumentan el SBS del soporte [20-22].
El importante tema de la película adquirida se presenta más adelante en este
capítulo. Por el momento basta con decir que la limpieza dental profesional
mediante el uso de un vaso de goma o un cepillo rotativo con piedra pómez no
elimina completamente la película de la superficie del esmalte; que la capa de
película en la superficie del esmalte confiere resistencia contra la disolución
química y el ataque de los agentes ácidos, por lo que el ácido fosfórico al 37% no
es capaz de grabar la superficie del esmalte en las zonas cubiertas con el material
orgánico de la película; y que la eliminación temporal (desproteinización) de la
pelicula adquirida de la superficie del esmalte donde la base del soporte será
adherida es una necesidad para poder obtener patrones de grabado que permitan
una adhesión efectiva del soporte con las RMGIC.
 Para aumentar aún más el soporte SBS, GC Corp., Tokio, Japón, el fabricante
de Fuji Ortho LC, una RMGIC, recomienda humedecer la superficie del esmalte
con un rollo de algodón humedecido con agua antes de adherirlo, como lo verificó
Rodríguez [23].
Los clínicos normalmente requieren que un material de unión tenga suficiente
SBS inicial para poder atar los alambres de arco en los brackets inmediatamente
después de haberlos unido, pero como la fracción de ionómero de vidrio de las
RMGIC tarda 24 h en fraguar, los clínicos prefieren seguir utilizando compuestos
de resina para unir los brackets y así reducir el riesgo de fallos en la unión de los
brackets, incluso si no proporcionan una liberación sostenida de flúor para proteger
el esmalte de los WSL en desarrollo.
En el siguiente subcapítulo, el lector se dará cuenta de cuán grave y extendida es
la incidencia y prevalencia de los WSL en los individuos que han recibido
tratamiento ortodóntico y es de esperar que decida incorporar el método
modificado recomendado de uso de la RMGIC para proteger a los pacientes de
ortodoncia contra el desarrollo de WSL.

1.2 Detección

Entre los métodos de detección más comunes están la inspección clínica y los
fotogramas. Recientemente se ha sugerido la fluorescencia cuantitativa inducida
por la luz (QLF) como un método más preciso para detectar WSLs [24]. El
método QLF consiste en iluminar los dientes con una luz láser azul. La dentina de
los dientes contiene átomos llamados fluoróforos que son fluorescentes en verde
cuando se iluminan con una luz láser azul. Esta luz verde se bloquea para que no
salga del esmalte donde hay una WSL. Por lo tanto, el WSL aparece como un área
negra rodeada de color verde. La tecnología QLF es costosa, por lo que no es
ampliamente utilizada.
La detección de WSL puede ser un desafío cuando las descalcificaciones de
esmalte están en sus etapas iniciales. Antes de comenzar el tratamiento
ortodóntico, el clínico debe documentar la extensión y severidad de cualquier
WSL presente a través de la inspección clínica y con la ayuda de fotografías
intraorales. Estas fotografías pueden utilizarse con fines comparativos tanto
durante el tratamiento como al final del mismo para la educación del paciente, así
como para la documentación de su presencia.

1.3 Incidencia

Un examen de la literatura indica que hay una alta incidencia de WSL que se
desarrollan durante el tratamiento ortodóntico integral. Richter y otros [7],
utilizando el método fotográfico para detectar los WSL, encontraron que el 72,9%
de 350 pacientes de ortodoncia tratados con ortodoncia integral entre 1997 y 2004
en el Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Michigan habían
desarrollado nuevos WSL. Esos 350 pacientes fueron seleccionados al azar a partir
de los registros fotográficos de 2.300 pacientes tratados en esa institución.
Boersma y otros [25], utilizando el método cuantitativo de fluorescencia inducida
por luz para detectar los WSL, encontraron que el 97% de los pacientes que fueron
evaluados inmediatamente después de un tratamiento de ortodoncia integral
estaban afectados con WSL.
1.6 Remineralización natural5

El próximo subcapítulo tratará la cuestión de la prevalencia del WSL. Se trata

de un tema importante porque algunos informes indican que después del
tratamiento ortodóntico se produce un proceso de remineralización natural que
disminuye la prevalencia de los WSL.

1.4 Prevalencia

Una revisión de la literatura revela que a pesar de que se produce cierta

remineralización natural de la WSL tras la retirada de los brackets de ortodoncia,
estas lesiones generalmente no desaparecen. Van der Veen y otros [26] utilizaron
el método de fluorescencia cuantitativa inducida por luz para determinar si los
WSL disminuyen después del tratamiento ortodóntico (mediante el proceso de
remineralización natural). Descubrieron que 6 meses después del despegado de los
brackets, mientras que el 33% de los LCB se remineralizaron un poco (regresión
de la lesión), la mayoría de los LCB se mantuvieron sin cambios y el 10%
empeoraron (progresión de la lesión). Ogaard [27], en un estudio de 51 pacientes
tratados con ortodoncia integral, utilizó la inspección clínica para detectar los LCB
y encontró que la prevalencia de LCB en las superficies vestibulares 5 años
después del tratamiento era significativamente mayor que en una muestra de
control emparejada de individuos no tratados.
Los resultados de los estudios mencionados indican por qué se deben
considerar con firmeza los métodos de prevención o tratamiento de los WSL.

1.5 Tratamiento

Los métodos para tratar los WSL después del tratamiento de ortodoncia pueden
dividirse, según Guzmán y otros [28], en conservadores y agresivos. Los métodos
de tratamiento conservador incluyen la instrucción en higiene oral, la modificación
de la dieta, la goma de mascar para aumentar la producción salival
(preferentemente goma que contenga xilitol, no azúcar), la remineralización con
fluoruros (en dentífricos, en barnices, en selladores y en enjuagues bucales con
soluciones de baja concentración de menos de 50 ppm), el uso de antimicrobianos
(clorhex-idina) y derivados de la caseína (aunque las recientes investigaciones de
Huang et al. 29] arrojan dudas sobre la eficacia de los derivados de la caseína para
remineralizar los LCB).
Los métodos de tratamiento más agresivos sugeridos por Guzmán y otros [28]
incluyen el blanqueo externo, la microabrasión, las restauraciones compuestas y
las carillas de porcelana. Los clínicos deben reconocer que la mejor política es
evitar que se produzcan WSL, ya que los métodos mencionados en el último
párrafo son bastante agresivos. Por lo tanto, es mejor permitir que el proceso de
remineralización natural tenga lugar como se describe
en el siguiente subcapítulo.

1.6 Remineralización natural

Antes de intentar utilizar cualquiera de los métodos de tratamiento agresivo de la

WSL, Guzmán y otros [28] y Bishara y Ostby [30] recomendaron que se
permitiera el proceso natural de remineralización. La saliva contiene minerales
incluyendo calcio, fosfatos,
1.7 Prevención 6

y los iones de flúor, todos los cuales ayudan a remineralizar los WSL [4, 5, 8-14].
Durante el potencial período de remineralización natural, una buena higiene oral
es esencial. Se debe implementar una reducción de la exposición a las bebidas
azucaradas. También se recomienda mascar chicle sin azúcar porque estimula la
producción de saliva. Además, pueden ser útiles los enjuagues bucales diarios con
una baja concentración de flúor y el consumo de agua fluorada. Esto debe
combinarse con el cepillado de los dientes con dentífricos de baja concentración
de flúor para promover el proceso de remineralización. Aunque sigue siendo
polémico si se deben utilizar concentraciones altas o bajas de flúor, en general se
recomienda una baja concentración de flúor para que la superficie externa del
esmalte permanezca permeable para que los minerales de la saliva penetren en la
superficie dañada del esmalte [29].
Se ha informado que el 33 % de los WSL mejoran con el tiempo mientras no
haya cavitaciones de esmalte [26]. Desafortunadamente, muchos WSL persisten
años después del tratamiento ortodóntico, a pesar del proceso natural de
remineralización [27]. En base a estos hechos, la prevención o minimización del
desarrollo de WSL durante el curso del tratamiento ortodóntico debe ser
considerado como un factor de importancia crítica.

1.7 Prevención

Se han propuesto muchos métodos para prevenir o reducir al mínimo el desarrollo

de WSL durante el tratamiento ortodóntico. Estos pueden dividirse en métodos
conformes y no conformes [28].

1.7.1 Métodos de cumplimiento

Entre los métodos que se aplican figuran el mantenimiento de una buena higiene
bucal con dentífricos que contienen flúor, un buen cepillado inmediatamente
después de cada comida y refrigerio, la modificación de la dieta para limitar el
contacto con productos que contengan azúcar y enjuagues bucales diarios que
contengan flúor. El contacto continuo con el flúor es importante porque favorece
el esmalte al convertir la hidroxiapatita en cristales de fluorapatita, que tienen una
menor solubilidad en el medio oral que los cristales de hidroxiapatita [30].
En una revisión sistemática publicada por Benson y otros [31], los
investigadores concluyeron que hay algunas pruebas de que el uso diario de
enjuagues bucales con 0,05 % de NaF, o la unión de los brackets con un cemento
de ionómero de vidrio, podría reducir la aparición y la gravedad de los WSL
durante el tratamiento ortodóntico.
La aplicación tópica de fluoruro de estaño en particular puede tener un efecto
inhibidor de la placa al interferir con la adherencia de las bacterias de la placa a la
superficie del esmalte. Los átomos de estaño de los compuestos estanosos también
bloquean el paso de la sacarosa a las células bacterianas, inhibiendo así la
producción de ácido y disminuyendo la acidogenicidad de la placa [32].
Más recientemente, se ha sugerido que el compuesto fosfopéptido de caseína-
fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) también puede reducir la incidencia de la
desmineralización. La base teórica de esto surgió de la observación de que la leche
los productos son anticariogénicos [33]. Funcionan de manera similar al flúor al
mantener la saturación de calcio y fosfato en el fluido de la placa, desalentando así
la disolución de estos elementos y promoviendo también la remineralización si se
pierden [34].
Desafortunadamente, los métodos de cumplimiento requieren la cooperación de
los pacientes, la cual es muy escasa. Geiger y otros [35, 36] evaluaron el
cumplimiento del paciente en un programa preventivo de enjuague con flúor. El
grado de cumplimiento del protocolo preventivo de atención domiciliaria fue
deficiente en la mitad de los pacientes, y menos del 15% de los pacientes de
ortodoncia utilizaron diariamente enjuagues fluorados según las instrucciones.

1.7.2 Métodos no conformes

1.7.2.1 RMGICs
En vista del mal cumplimiento de los pacientes, bien documentado, se han
propuesto las RMGIC como materiales de unión de brackets debido a sus
propiedades de liberación continua de flúor durante todo el tratamiento
ortodóntico.
Las RMGIC actúan como bombas de flúor debido al hecho de que absorben
continuamente el flúor del medio ambiente (por ejemplo, el flúor en el dentífrico,
en el enjuague bucal y en el agua potable fluorada) y posteriormente lo vuelven a
liberar precisamente en las zonas más susceptibles a los WSL. Estos son el
perímetro del soporte y los huecos debajo de la base del soporte. Estudios in vivo
[37, 38], ex vivo [39, 40], e in vitro [41], además de revisiones sistemáticas [31,
42], han documentado que las RMGIC protegen el esmalte del desarrollo de los
WSL. Estos estudios confirman que se produce menos desmineralización durante
el tratamiento con aparatos de ortodoncia fijos con las RMGIC que con los
adhesivos tradicionales a base de resina.
La opinión del autor es que el cuidado ortodóntico debe incluir la protección
del esmalte contra el desarrollo de WSL. Esto implica usar RMGIC que liberan
flúor como agentes adhesivos de los brackets. Sin embargo, el actual método
recomendado por el fabricante debe ser modificado para aumentar el SBS de los
brackets a niveles clínicamente fiables. Esto puede lograrse desproteinizando la
superficie del esmalte con hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5,25% durante 1 min,
grabando la superficie del esmalte con una aplicación de 15-30 s de ácido
fosfórico al 37% y humedeciendo la superficie del esmalte con un rodillo de
algodón humedecido con agua (la justificación de estos tres pasos se explica en los
siguientes subcapítulos). Las figuras 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 y 1.6 muestran
fotografías intraorales posteriores al tratamiento de pacientes que fueron tratados
por el autor. Estos pacientes fueron sometidos a extracciones bicúspides seguidas
de un tratamiento ortodóntico completo con brackets cementados con Fuji Ortho
LC, una RMGIC. Se puede observar que no se desarrollaron WSLs.
Además del uso de las RMGIC liberadoras de flúor como materiales de unión de
soportes, otros tres materiales que también liberan flúor son la aplicación de barniz
liberador de flúor en la periferia de las bases de los soportes, el uso de resina
compuesta liberadora de flúor como agente de unión de soportes y el uso de
selladores liberadores de flúor. Estos productos también pueden emplearse para
ayudar a reducir el desarrollo de los WSL.
Fig. 1.1 Vista lateral derecha
intraoral posterior al
tratamiento de un paciente
tratado con la extracción de
cuatro primeros bicúspides y
aparatos de ortodoncia fijos
completos durante 24 meses
utilizando Fuji Ortho LC
como agente adhesivo de los
brackets. No se pueden
observar WSLs

Fig. 1.2 Vista intraoral del

lado izquierdo del mismo
paciente después del
tratamiento

Fig. 1.3 Vista lateral derecha

intraoral posterior al
tratamiento de un paciente
tratado con la extracción de
cuatro primeros bicúspides y
aparatos de ortodoncia fijos
completos durante 28 meses
utilizando Fuji Ortho LC
como agente adhesivo de los
brackets. No se observan los
WSL

1.7.2.2 Barnices liberadores de flúor

Schmit y otros [43] realizaron un estudio ex vivo para evaluar el efecto de un
barniz para cavidades que libera flúor en la inhibición de la desmineralización del
esmalte adyacente a los soportes ortodónticos unidos con una resina compuesta
(Transbond XT) y con una RMGIC (Fuji Ortho LC). Los brackets fueron unidos a
48 terceros molares humanos extraídos. La mitad
Fig. 1.4 Vista intraoral del
lado izquierdo del mismo
paciente después del
tratamiento

Fig. 1.5 Fotografía intraoral de pretratamiento de un paciente que había sido tratado previamente
con ortodoncia mediante un tratamiento sin extracciones. El paciente se quejó de haber
desarrollado una doble protuberancia. Además, el paciente experimentó tres WSL durante este
primer tratamiento. Estos se pueden observar en el tercio cervical de las coronas de la segunda
bicúspide maxilar y en los primeros y segundos molares maxilares

Fig. 1.6 Fotografía intraoral

del mismo paciente después
de un nuevo tratamiento de
ortodoncia con la extracción
de cuatro primeros bicúspides
y aparatos de ortodoncia fijos
completos durante 30 meses
utilizando Fuji Ortho LC
como agente adhesivo de los
brackets. Los mismos WSL
pueden ser observados sin
ninguna progresión y sin
nuevos WSL
se unieron con la resina compuesta y la mitad con la RMGIC. Cada grupo se
dividió en dos, y la mitad recibió una aplicación de Duraflor (Pharmascience,
Montreal, Quebec, Canadá), un barniz liberador de flúor. Las muestras fueron
cicatrizadas en una solución de caries artificial durante una hora dos veces al día
durante 31 días. Después de cada reto de caries, los dientes se cepillaron con un
cepillo de dientes suave para simular el desgaste mecánico normal del barniz. La
pérdida de barniz de flúor fue cronometrada. Los dientes fueron seccionados
longitudinalmente y fotografiados bajo el microscopio de luz polarizada. Se midió
la profundidad media de la lesión. Los autores informaron de que los dientes
unidos con resina compuesta mostraron una reducción del 35 % en la profundidad
media de la lesión cuando se aplicó el barniz liberador de flúor. Los dientes unidos
con Fuji Ortho LC no mostraron diferencias significativas en la profundidad de la
lesión entre los grupos con y sin barniz. Ambos grupos de RMGIC tuvieron una
profundidad media de la lesión un 50 % menor en comparación con el grupo de
resina compuesta sin barniz fluorado. Las muestras adheridas con la RMGIC
tenían profundidades de lesión menos profundas cerca del soporte; las
profundidades aumentaban a medida que las lesiones se extendían más lejos del
soporte, lo que ilustra un efecto de cuña: el efecto protector del esmalte del flúor
liberado por la RMGIC disminuía con el aumento de la distancia del soporte. El
efecto protector del fluoruro liberado por la RMGIC disminuyó desde el borde del
soporte hasta 1 mm de distancia del mismo. En este estudio se apoyó la hipótesis
de que la RMGIC, cuando se utiliza para cementar brackets ortodónticos al esmalte
humano, puede reducir significativamente la profundidad de una lesión de
desmineralización del esmalte adyacente al bracket, en comparación con un bracket
compuesto cementado con resina. Los resultados sugieren que la RMGIC es más
eficaz para inhibir la desmineralización del esmalte alrededor de la base del
bracket que el barniz de flúor. El barniz fue removido de los dientes por medio del
cepillado en sólo unos pocos días; por lo que tiene que ser frecuentemente
reaplicado y tiene un color marrón que los pacientes podrían encontrar objetable.
Así pues, la aplicación mensual de barnices liberadores de flúor no es necesaria
cuando se utilizan las RMGIC, pero es esencial cuando se utilizan adhesivos de
resina compuesta, en particular en pacientes con una higiene bucal inadecuada.
Guzmán y otros [28] también sugirieron la aplicación mensual de barniz liberador
de flúor alrededor de los brackets unidos con resinas compuestas como método para
prevenir los LSL en caso de que el paciente no cumpla con el uso de los
protocolos preventivos en casa.
Stecksén-Blicks y otros [44] llevaron a cabo un estudio clínico cuyo objetivo
era evaluar la eficacia de las aplicaciones tópicas de barniz de flúor en la
formación de WSL en los adolecentes durante el tratamiento con aparatos de
ortodoncia fijos, utilizando brackets unidos con adhesivo de resina compuesta
(Victory Twin APC II 3M Unitek, Monrovia, EE.UU.). El diseño del estudio fue
un ensayo aleatorio doble ciego controlado por placebo con dos brazos paralelos.
Los sujetos fueron 273 pacientes de ortodoncia consecutivos de 12 a 15 años de
edad, que fueron asignados aleatoriamente a los grupos experimental o de control
con aplicaciones tópicas de un barniz de flúor (Fluor Protector, Ivoclar Vivadent,
Schaan, Liechtenstein) o un barniz placebo cada 6 semanas durante el período de
tratamiento. Las medidas de resultado en el despegue fueron la incidencia y la
progresión de la LME en los incisivos superiores, cúspides y premolares, según la
puntuación obtenida en las fotografías digitales de antes y después por dos jueces
clínicos independientes experimentados y calibrados. La tasa de desgaste de la
muestra fue del 5%. El número medio de aplicaciones de barniz fue de 10 (rango 4-
20) en ambos grupos. La incidencia de WSL durante el tratamiento con aparatos
fijos fue del 7,4% en el barniz de flúor en comparación con
25.3 % grupo de placebo (p < 0.001). La puntuación media de progresión fue
significativamente más baja en el grupo de barniz de flúor que en el grupo de
placebo, 0.8 ± 2.0 vs. 2.6 ± 2.8 (p < 0.001). Los autores concluyeron que había
significativamente menos WSL nuevos en los pacientes a los que se les aplicó el
barniz de flúor en cada visita en comparación con el barniz de placebo. Los
resultados sugieren firmemente que las aplicaciones regulares de barniz de flúor
tópico durante el tratamiento con aparatos fijos pueden reducir el desarrollo de
LCB adyacentes a la base de los brackets y que la aplicación de barniz de flúor
debe ser recomendada como una medida rutinaria en la práctica ortodóntica.
Lamentablemente, estas frecuentes aplicaciones de barnices exigen más tiempo
y trabajo tanto para el ortodoncista como para el personal del consultorio y un
mayor costo para el paciente, por lo que se puede llegar a la conclusión de que es
poco probable que los barnices liberadores de flúor se utilicen con tanta eficiencia
o eficacia para proteger el esmalte contra las WSL como las RMGIC.

1.7.2.3 Resinas compuestas liberadoras de flúor

Las resinas compuestas con potencial de liberación de flúor han sido diseñadas
para adherir los aditamentos de ortodoncia. Se llaman compómeros o resinas
compuestas modificadas con poliácidos [32]. Lamentablemente, la mayor parte del
flúor de los compómeros se libera y se agota durante los primeros días o semanas
después de pegar los brackets. Además, los compómeros no tienen la capacidad
crítica de absorber los iones de flúor del medio ambiente [15, 16, 45-47]. Por lo
tanto, las resinas compuestas liberadoras de flúor no proporcionan el efecto
cariostático a largo plazo necesario para prevenir el desarrollo de WSL.
Los datos in vitro proporcionados por Chin y otros [41] determinaron que las
RMGIC (Fuji Ortho LC y Ketac Cem μ) son más eficaces para inhibir la
desmineralización del esmalte en comparación con los brackets ortodónticos,
porque maximizan la liberación de flúor y producen la menor desmineralización
del esmalte por cada bracket en una solución de caries artificial, en comparación
con un compuesto de resina liberadora de flúor (Light Bond, Reliance
Productos de Ortodoncia, Itasca, IL).
Wilson y Donly [39] demostraron que la Fuji Ortho LC exhibe una inhibición
significativa de la desmineralización adyacente a la base del soporte, en
comparación con Light Bond, una resina compuesta liberadora de flúor, y con
Concise, una resina compuesta no liberadora de flúor.
Por lo tanto, se puede llegar a la conclusión de que las resinas compuestas
liberadoras de flúor no son tan eficaces para proteger el esmalte contra los WSL
como las RMGIC.

1.7.2.4 Selladores liberadores de flúor

Soliman y otros [48] midieron la tasa y la cantidad de iones de flúor liberados in
vitro por Pro Seal (Reliance Orthodontic Products Inc, Itasca, IL), un sellador
ortodóntico liberador de flúor, durante un período de 17 semanas. Estos
investigadores también midieron la capacidad de recarga de este sellador cuando
los iones de flúor fueron reintroducidos en el ambiente. Encontraron que este
sellador liberaba iones de flúor. Sin embargo, la liberación disminuyó
significativamente de un máximo de 0,07 ppm/semana/mm2 a un mínimo de 0,01
al final de la semana 17. También encontraron que este sellador tenía la capacidad
de recargarse con iones de flúor a partir de una solución espumosa de fluoruro de
fosfato acidulado, pero no a partir del cepillado con pasta dental fluorada.
Desafortunadamente, el sellador tuvo que ser recargado frecuentemente con el
fluoruro de fosfato acidulado porque aunque el
La liberación media de iones de flúor fue de 0,354 ppm/semana/mm durante la
primera semana después de la aplicación de flúor, disminuyó a 0,014 en la octava
semana.

1.7.2.5 Selladores no liberadores de flúor

También se han desarrollado sellantes no liberadores de flúor. La aplicación de
estos selladores alrededor y/o debajo de los brackets de ortodoncia se ha propuesto
como método para prevenir la caries en los pacientes de ortodoncia. Los selladores
de resina rellenos han demostrado una mejor retención y una mayor resistencia a la
abrasión mecánica que los selladores de resina sin relleno. Gizani [49] realizó un
examen sistemático para evaluar el efecto de los selladores ortodónticos en la
prevención de la aparición de la desmineralización del esmalte en pacientes con
aparatos de ortodoncia fijos durante el tratamiento. Los resultados fueron
contradictorios, ya que la mitad de los estudios mostraron reducciones
significativas de la incidencia de desmineralización del esmalte de los dientes
sellados en comparación con el grupo de control, mientras que la mitad restante no
mostró ninguna diferencia importante. Gizani declaró que era imposible hacer
recomendaciones fiables sobre el uso de esos selladores durante el tratamiento
ortodóntico para la prevención del desarrollo del WSL.
Un reciente ensayo prospectivo de 62 pacientes fue realizado por O'Reilly y
otros [50] para determinar la eficacia de un sellador ortodóntico no liberador de
flúor (BisCover LV, Bisco, Schaumberg, Ill) para prevenir los WSL durante toda la
duración del tratamiento ortodóntico con aparatos fijos. Los investigadores
encontraron una incidencia ligeramente inferior de LSL en los dientes tratados
(13,5%) en comparación con los dientes de control (17,7%). La gravedad de los
WSL fue casi la misma para los dientes tratados y los de control. Concluyeron que
el sellador no previno todos los WSL durante toda la duración del tratamiento,
pero sí demonizó una capacidad clínicamente pequeña pero estadísticamente
significativa para prevenir los WSL.
Se puede llegar a la conclusión de que los selladores ortodónticos, ya sea que
liberen o no flúor, tienen pruebas limitadas y contradictorias que sugieren la
protección del esmalte contra los WSL y no están tan bien respaldadas por la
literatura como lo están las RMGIC.

1.8 Composición de los cementos de ionómero de vidrio

modificados con resina

El principal componente del polvo Fuji Ortho LC (LC significa "Light Cured") es
un vidrio de fluoroaluminato finamente molido. El líquido contiene ácido
poliacrílico, agua, monómero y un activador. El componente de resina del Fuji
Ortho LC es una mezcla de tres monómeros, con 2-hidroxietil metacrilato
(HEMA) como principal componente. El HEMA proporciona una reacción de
fraguado brusco del material cuando se expone a la irradiación de luz visible.
Además, una cantidad muy pequeña de cam- forquinona está contenida en el
líquido como fotoiniciador [51].
Entre las ventajas de las RMGIC cuando se utilizan como adhesivos para
brackets se encuentran la pro- tección contra el desarrollo de los WSL, la
capacidad de adherir en un ambiente húmedo (particularmente útil cuando se
adhieren brackets en la zona de los molares inferiores), la facilidad para despegar
brackets, la limpieza más fácil del esmalte ya que no se utiliza ningún imprimante,
y la reducción del daño a la superficie del esmalte durante la eliminación del
adhesivo [51].
1.10 Preparación de la superficie de esmalte 13

1.9 Reacción de ajuste de Fuji Ortho LC

La química de ajuste del Fuji Ortho LC, un RMGIC, difiere de la de los GIC, en
que implica tanto una reacción ácido-base como una reacción de polimerización.
Hay tres etapas involucradas en la reacción de fraguado. La primera etapa es la
fotopolimerización resultante de la exposición a la unidad de fotopolimerización
(longitud de onda: 470 nm) que inicia la polimerización de radicales libres de
HEMA, y otros dos monómeros, para formar una matriz de poli-HEMA que
endurece el material. Esta primera etapa, la formación de la matriz de resina poli-
HEMA, da estabilidad dimensional y un temprano establecimiento de la fuerza. La
reacción de la segunda etapa es un auto-curado de los monómeros de la resina. La
tercera etapa es el ajuste final de la reacción ácido-base de la fracción GIC en la
matriz polimérica. El poli-HEMA y la sal metálica poliacrílica forman finalmente
una matriz homogénea que rodea las partículas de vidrio. Como resultado, la
reacción de polimerización activada por la luz está bien armonizada con la
reacción ácido-base. Se fomenta la contaminación por humedad del adhesivo para
desplazar los monómeros solubles en agua que pueden inhibir el conjunto de
ionómero de vidrio [52]. La reacción iniciada por la luz también permite la
colocación temprana de los alambres de arco, mientras que la reacción ácido-base
se produce simultáneamente, pero mucho más lentamente, y continúa durante un
período de tiempo después de que la masa se haya curado por irradiación de luz.

1.10 Preparación de la superficie de esmalte

Desafortunadamente, a pesar de la adición de la resina compuesta fotosensible a

los GIC, el SBS inicial de los RMGIC no era aún lo suficientemente alto para su
uso clínico. Así pues, Toledano y otros [53] sugirieron que para aumentar el SBS
se utilizara ácido fosfórico al 37% durante 15 s para grabar la superficie del
esmalte en lugar de acondicionar la superficie del esmalte con el ácido poliacrílico
al 10% recomendado por el fabricante durante 20 s. Estos investigadores
descubrieron que los soportes unidos con Fuji Ortho LC obtenían SBS similares a
los de las resinas compuestas 24 h después de la unión, cuando la superficie del
esmalte se grababa con ácido fosfórico al 37%.
Ogaard et al. afirman que el ácido fosfórico aplicado a la superficie del esmalte
limpia la superficie y disuelve los minerales para crear múltiples microporosidades
que dan lugar a retenciones micromecánicas; que es importante que el material de
unión llegue profundamente a las zonas grabadas y se polimerice para dar
retención; que el material de unión debe, por lo tanto, ser capaz de humedecer la
superficie, ya sea porque la superficie tiene una tensión más alta que el material de
unión o porque utiliza un material que es suficientemente soluble en los
componentes de la superficie; y que el grabado del esmalte con ácido fosfórico
crea esta alta tensión superficial que "succiona" el material hacia las superficies
rugosas [32].
Así pues, la unión de los soportes con las RMGIC mediante el grabado de la
superficie del esmalte con ácido fosfórico al 37%, en lugar de acondicionarla con
ácido poliacrílico, aumenta el SBS del soporte durante el crítico tiempo de
fraguado de 24 horas de la fracción de ionómero de vidrio en las RMGIC, de
modo que el SBS inicial es suficiente para soportar fuerzas que de otro modo
causarían el fallo del soporte.
1.11 Aumento de la resistencia de la unión del soporte con la 1
desproteinización 4
Kakaboura y Vougiouklakis [54] han sugerido que los GIC no se adhieren al
esmalte a través de retenciones micromecánicas cuando se acondiciona el esmalte
con una solución de ácido poliacrílico al 20-s, 10 %. Afirman que los GIC se
adhieren químicamente al esmalte a través de enlaces iónicos como puentes de
calcio, enlaces de hidrógeno o fuerzas de van der Waals. Sin embargo, estos
enlaces químicos tienen un bajo SBS inicial, lo que resulta en altas tasas de fallo
de los enlaces iniciales.
La recomendación de varios investigadores [19, 53] de grabar el esmalte sobre
la cara, en lugar de acondicionarlo con ácido poliacrílico al 10%, para crear
retenciones micrométricas para los adhesivos, las resinas compuestas y las
RMGIC, parece lógica. Sin embargo, a pesar del grabado con ácido fosfórico de la
superficie del esmalte, las RMGIC todavía tienen un SBS inicial más bajo que las
resinas compuestas. Por lo tanto, los clínicos se han mostrado reacios a cambiar el
uso de la resina compuesta, un adhesivo en el que han confiado desde el principio
de su educación ortodóntica, por las RMGIC. Históricamente, los clínicos han
tendido a culpar del desarrollo de LCB al mal cumplimiento de las instrucciones
de higiene oral por parte de los pacientes durante el tratamiento ortodóntico y han
citado el riesgo de las tasas de fallo de los brackets como una razón para aplazar el
uso de las LCB, aunque ahora se sabe que las LCB ayudan a minimizar el
desarrollo de las LCB. Después de revisar la literatura, el clínico debería estar más
dispuesto a descontinuar el uso de la resina compuesta en favor de las RMGIC, ya
que el empleo apropiado de las RMGIC minimiza el riesgo de falla de la unión
de los brackets y al mismo tiempo reduce en gran medida el riesgo de LCB.
Concretamente, la desproteinización de la superficie del esmalte, el grabado del
esmalte en la superficie con ácido fosfórico y la humectación de la superficie del
esmalte antes de la unión permiten un SBS adecuado para reducir al mínimo el
riesgo de fallo de la unión de los brackets a una tasa clínicamente aceptable.

1.11 Aumento de la resistencia de la unión

de la cizalla de soporte con la
desproteinización

Justus y otros [19] realizaron un estudio ex vivo para determinar si la

desproteinización de la superficie del esmalte, con un 5,25% de hipoclorito de
sodio (NaOCl) antes del grabado, aumenta el soporte SBS de la resina compuesta
(Transbond XT) y RMGIC (Fuji Ortho LC). Los brackets fueron adheridos a 76
premolares extraídos. La mitad fueron adheridos con la resina compuesta y la otra
mitad con la RMGIC. Cada grupo fue aleatorizado, y la mitad recibió una
aplicación de 1 min de NaOCl en la superficie del esmalte. Los resultados
indicaron que al aplicar 5,25 % de NaOCl durante 1 minuto en la superficie del
esmalte con un microcepillo (Figs. 1.7 y 1.8), seguido de un grabado ácido de 30
segundos con ácido fosfórico al 37 % y luego humedeciendo la superficie del
esmalte, el SBS medio de los soportes unidos con Fuji Ortho LC fue de 9,64 ±
5,01 MPa, lo que supera la resistencia media mínima a la tracción de 5,9 MPa,
recomendada por Reynolds [55]. Por el contrario, el grupo Fuji Ortho LC, en el
que no se aplicó el NaOCl, tuvo un SBS medio mucho más bajo (5,71 ± 3,87
MPa). Por lo tanto, si el clínico desea utilizar las RMGIC para evitar los WSL, se
recomienda, sobre la base de los resultados de esta investigación, desproteinizar la
superficie del esmalte con 5,25% de NaOCl durante 1 min antes del grabado al
1.11 Aumento de la resistencia de la unión del soporte con la 1
desproteinización 5
ácido, ya que había una diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos
Fuji Ortho LC (control y
Fig. 1.7 La fotografía de la
izquierda muestra un
recipiente de vidrio con una
solución de hipoclorito de
sodio (NaOCl) al 5,25 %.
Este contenedor oscuro
ayuda a evitar la
desactivación de esta solución
por la luz.
La fotografía de la derecha
muestra un plato Dappen
que contiene la solución de
NaOCl y un microcepillo
usado para transportarla a
las superficies
labiales/bucales de los
dientes

Fig. 1.8 Ejemplo clínico de

desproteinización del esmalte
aplicando una solución de
NaOCl al 5,25% en la
superficie del esmalte durante
1 min. con un microcepillo.
El objetivo es eliminar la
película adquirida para que el
El grabado al ácido al 37%
puede crear patrones de
grabado mejorados en la
superficie del esmalte para
aumentar el SBS del soporte
(Reimpreso con permiso de
Justus et al. [19])

experimental). El SBS medio aumentó 3,9 MPa (de 5,7 a 9,6 MPa) en el grupo
experimental Fuji Ortho LC (con NaOCl) mientras que sólo aumentó 1,3 MPa (de
8,1 a 9,4 MPa) en el grupo experimental del Transbond XT (con NaOCl).
Los autores creen que el pequeño aumento del grupo experimental Transbond
XT se debe a que en este sistema se utiliza un cebador. El imprimador es una
resina sin relleno con una baja viscosidad. Aunque el patrón de grabado es
probablemente de tipo 3 cuando no se aplica NaOCl, el imprimador es capaz de
penetrar profundamente en las microporosidades creadas durante el proceso de
grabado con ácido en la superficie del esmalte. Esto permite la incorporación de
"marcas" de resina en el esmalte, creando así microscópicos enclavamientos
mecánicos entre el esmalte y la resina, proporcionando como resultado un SBS
adecuado, a pesar de no desproteinizar la superficie del esmalte. Por el contrario,
el Fuji Ortho LC no utiliza un imprimador fluido.
Por lo tanto, si se van a utilizar las RMGIC, es fundamental que el patrón de
grabado del esmalte sea de tipo 1 ó 2 (para aumentar el SBS), y no de tipo 3. Los
autores consideran que el
La aplicación del NaOCl para lograr un mejor patrón de grabado es importante
para que las RMGIC sean clínicamente útiles. Como las muestras de prueba del
presente estudio se almacenaron en agua destilada, los elementos orgánicos de las
superficies de esmalte podrían haberse perdido parcialmente. Así pues, los autores
creen que la aplicación in vivo del NaOCl podría dar lugar a un SBS aún mayor
que el demostrado en este estudio ex vivo.
Se utilizó un índice de remanente adhesivo modificado (IRA) para cuantificar
la cantidad de adhesivo restante. Las puntuaciones del grupo Fuji Ortho LC, en el
que la superficie del esmalte se desproteinizó, y las de los grupos Transbond (con
y sin desproteinización) fueron similares. El fallo del soporte se observó más a
menudo en la interfaz entre el soporte y el adhesivo, lo que indica una buena unión
entre los adhesivos y el esmalte.
Las puntuaciones del ARI tuvieron significación estadística e indicaron que los
soportes unidos mediante Fuji Ortho LC sin NaOCl fallaron de un modo diferente
a los unidos mediante el sistema adhesivo Transbond XT y el Fuji Ortho LC con
NaOCl. En general, el fallo de la unión de los brackets unidos con Fuji Ortho LC
sin NaOCl se produjo en la interfaz de esmalte-adhesivo, mientras que los brackets
unidos con NaOCl fallaron más a menudo en la interfaz de esmalte-adhesivo. De
importancia crítica, las puntuaciones del ARI para el grupo experimental de Fuji
Ortho LC (con aplicación de NaOCl) y los grupos experimental y de control del
Transbond XT (con y sin aplicación de NaOCl, respectivamente) fueron
estadísticamente indistinguibles, lo que indica una identidad de los soportes SBS
entre la resina compuesta y la RMGIC unida a una superficie de esmalte
apropiadamente desproteinizada.
El fallo de los soportes en cada una de las dos interfaces tiene sus propias
ventajas y desventajas. El fallo del soporte en la interfaz del adhesivo del soporte
es ventajoso ya que indica una buena adhesión al esmalte. Sin embargo, se necesita
un tiempo considerable en la silla para eliminar el adhesivo residual, con la
posibilidad añadida de dañar la superficie del esmalte durante el proceso de
limpieza. Por el contrario, cuando los brackets fallan en la interfaz adhesivo del
esmalte, queda menos adhesivo residual en el esmalte, pero entonces el fallo de
los brackets probablemente se produce con más frecuencia durante el tratamiento,
interrumpiendo el tiempo de sillón y prolongando la duración del tratamiento
ortodóntico.
Los resultados del microscopio electrónico de barrido (SEM) mostraron que el
esmalte de la superficie, cuando se desproteinizó primero con NaOCl y luego con
grabado de ácido fosfórico, era cualitativamente más áspero que cuando no se
utilizaba NaOCl. Se observaron patrones de grabado de tipo 1 y 2 (explicados en
el siguiente subcapítulo) en las superficies de esmalte de los premolares
desproteinizados con NaOCl y seguidos de un grabado con ácido (Fig. 1.9). Se
observaron patrones de grabado de tipo 3 (también explicados en el siguiente
subcapítulo) en premolares en los que no se utilizó NaOCl (Fig. 1.10). Estos
resultados son similares a los que informaron Espinosa y otros [20] en 2008. El
grabado del esmalte con ácido fosfórico al 37%, después de eliminar los elementos
orgánicos de la superficie del esmalte, probablemente permite crear más y más
largas etiquetas adhesivas en la superficie del esmalte. Las etiquetas adicionales y
más largas aumentan en gran medida la retención mecánica de los adhesivos en el
esmalte, en particular de las RMGIC.
Este estudio demostró que desproteinizando la superficie del esmalte humano
antes del grabado con ácido fosfórico al 37% durante 30 s y humedeciendo la
superficie del esmalte después del grabado con ácido, el SBS medio de un RMGIC
(Fuji Ortho LC) aumentó casi un 70% (de 5,7 a 9,6 MPa), 48 h después de la
unión. Esto es clínicamente importante, y estadísticamente
Fig. 1.9 1.200× SEM
fotografía de esmalte
humedecido con 5,25% de
NaOCl durante 1 min y
grabado con 37% de ácido
fosfórico durante 30 s.
Observar los patrones de
grabado de tipo 1 y 2
(Reimpreso con permiso de
Justus et al. [19])

Fig. 1.10 1.200× SEM

fotografía de esmalte grabado
con ácido fosfórico al 37%
durante 30 s (no se utilizó
NaOCl). Observe el patrón
de grabado de tipo 3
(Reimpreso con permiso de
Justus et al. [19])

significativo, el aumento del SBS permite finalmente a los ortodoncistas utilizar

de forma fiable las RMGIC para unir los brackets, minimizando así el riesgo de
desarrollo de WSL y también el fracaso de la unión de los brackets.
Para lograr una unión exitosa, el SBS del soporte inicial es crítico. Esto se
incrementa si la desproteinización, el grabado con ácido fosfórico y la humectación
de la superficie del esmalte se llevan a cabo antes de unir los soportes. Un estudio
reciente de Vivanco [56] determinó que la media de SBS inicial, media hora después
de la unión, era de 9,85 ± 3,66 MPa en el grupo Fuji Ortho LC comparado con 8,04
± 3,13 MPa en el grupo Transbond XT, ambos grupos con desproteinización de la
superficie del esmalte antes del grabado con ácido fosfórico. Este estudio confirma
además la posibilidad de utilizar las RMGIC para reducir al mínimo el riesgo de
desarrollo de WSL y acabar con la preocupación de los ortodoncistas por el fallo
temprano de los brackets.
La desproteinización del esmalte es un paso prudente en el proceso general de
unión de los soportes, tanto si se utilizan RMGIC como compuestos de resina. Se
obtiene un mejor sellado marginal de la base del soporte al esmalte con el grabado
de ácido fosfórico para lograr
patrones de ácido tipo 1 y 2, tras la desproteinización con la preaplicación de
NaOCl. La formación de WSL debajo y en la periferia de las bases de los soportes
puede ser minimizada debido a este sellado mejorado.

1.12 Razones para desproteinizar la superficie del esmalte

1.12.1 Tipos de patrones de grabado de esmalte

La figura 1.11 muestra una fotografía de microscopio electrónico de barrido

(MEB) 2.000× de una superficie de esmalte humedecida con 5,25% de NaOCl
durante 1 min y grabada con ácido fosfórico al 35%, aplicado durante 15 s. El
elevado número de microporosidades creadas en este patrón de grabado de buena
calidad es característico del grabado de tipo 1 (en el que se disuelven las cabezas
de la varilla de esmalte, o prisma). La figura 1.12 muestra una fotografía 2.000×
SEM de una superficie de esmalte humedecida con 5,25% de NaOCl durante 1
min y grabada con ácido fosfórico al 35%, aplicado durante 15 s. El elevado
número de micropo- rosidades creadas en este patrón de grabado de buena calidad
es característico del grabado de tipo 2 (en el que se disuelve la sustancia
interprismática del esmalte). Estas microporosidades permiten que el adhesivo
penetre en la superficie del esmalte aumentando la fuerza de adhesión debido a las
numerosas etiquetas adhesivas creadas. La figura 1.13 muestra la imagen 500×
SEM de una superficie de esmalte grabada con ácido fosfórico al 35% aplicado
durante 15 s, sin desproteinización previa. Este tipo de patrón de grabado de baja
calidad, llamado tipo 3 (también conocido como grabado superficial), en el que
algunas zonas están bien grabadas, muchas no lo están o no están grabadas en
absoluto. Este tipo de patrón de grabado inconsistente ofrece poca retención
micromecánica, lo que da como resultado una superficie de esmalte poco fiable
para la adhesión ortodóntica. Hobson y otros [22] informaron de que la mayoría de
los grabados de esmalte de ácido fosfórico realizados por dentistas son de tipo 3.
Estos investigadores demostraron que el patrón típico de grabado de la superficie
del esmalte era el siguiente: El 22% de la superficie no está grabada en absoluto,
el 7% con un grabado tenue, el 69% con un grabado de tipo 3 y sólo el 2% con un
grabado de tipo 1 y 2. En última instancia, aunque los dentistas empapelan los
dientes antes del grabado, el material orgánico (la película dental adquirida) sigue
adherido a la superficie del esmalte, lo que impide un grabado adecuado.

Fig. 1.11 2.000× SEM

fotografía de esmalte
humedecido con 5,25 % de
NaOCl durante 1 min y
grabado con 35 % de ácido
fosfórico durante 15 s.
Observe el patrón de
grabado tipo 1 (Cortesía: Dr.
R. Espinosa, Universidad de
Guadalajara, México)
1.12 Justificación de la desproteinización de la 1
superficie del esmalte 9
Fig. 1.12 2.000× SEM
fotografía de esmalte
humedecido con 5,25 % de
NaOCl durante 1 min y
grabado con 35 % de ácido
fosfórico durante 15 s.
Observe el patrón de
grabado tipo 2 (Cortesía: Dr.
R. Espinosa, Universidad de
Guadalajara, México)

Fig. 1.13 500× SEM

fotografía de esmalte grabado
con ácido fosfórico al 35%
durante 15 s (no se utilizó
NaOCl). Observe el patrón
de grabado de tipo 3
(Cortesía: Dr.
R. Espinosa, Universidad de
Guadalajara, México)

La película adquirida deriva de la saliva y es el resultado de la adsorción

selectiva de proteínas salivales y glicoproteínas en la superficie de los dientes. En
lugares protegidos puede tener varias micras de espesor, pero es más delgada en
las superficies oclusales debido a la abrasión. La película adquirida está
firmemente adherida a la superficie del diente y es de 1-3 μm de profundidad.
Aunque puede ser removida por abrasión, esto normalmente involucra bastante
extensa
pulido. La limpieza profesional de los dientes mediante el uso de un vaso de goma
o un cepillo rotatorio con piedra pómez reduce en gran medida la película madura,
pero no elimina completamente la película de la superficie del esmalte [57]. La
capa pelicular basal tiene una mayor resistencia a la abrasión en comparación con
la capa pelicular externa. La pelicula completa se reforma en aproximadamente 2
h, una vez que el diente vuelve a estar en contacto con la saliva. Se pen-
etrae el esmalte que forma la cutícula subterránea que también es 1-3 μm de
profundidad. La película es permeable a los iones de flúor y por lo tanto no impide
la absorción de flúor en el
superficie de esmalte [58]. Las bacterias que colonizan los dientes se adhieren a la
película en lugar de al mineral del diente. La capa de la película juega un papel
importante en el mantenimiento de la integridad de los dientes al controlar la
dinámica de la disolución del mineral en la superficie del esmalte y confiere
resistencia y estabilidad contra la disolución química y el ataque de agentes ácidos
1.12 Justificación de la desproteinización de la 2
superficie del esmalte 0
[59]. Así, el ácido fosfórico no es capaz de grabar la superficie del esmalte en las
zonas cubiertas con el material orgánico de la película.
 Espinosa y otros [20] demostraron que el porcentaje de golpecitos de tipo 1 y 2 en
la superficie del esmalte aumentaba del 47 al 94% cuando se eliminaba el material
orgánico de la superficie del esmalte desproteinizando los molares extraídos por el
hombre con
5,25% de hipoclorito de sodio (NaOCl). Para lograr la desproteinización de la
superficie del esmalte, estos autores aplicaron un 5,25% de NaOCl a la superficie del
esmalte durante 1 min, antes de grabar con ácido fosfórico durante 15 s. El área del
patrón grabado resultante fue del 94% en los tipos 1 y 2, en comparación con sólo el
47% sin el uso de NaOCl. Posteriormente, Justus y otros [19] (mencionados
anteriormente) llevaron a cabo una investigación en la que se determinó que la
deprotección de la superficie del esmalte con 5,25% de NaOCl da lugar a un
importante aumento del SBS de los soportes del 70% cuando se utiliza Fuji Ortho
LC como adhesivo.
La FDA aprobó un 5,25% de NaOCl para la desinfección y limpieza de los
conductos radiculares, que se puede comprar en las empresas de suministro de
endodoncia. También se puede obtener NaOCl químicamente similar en los
supermercados, donde el 5,25% de NaOCl se vende comercialmente como agente
de limpieza y blanqueo en todo el mundo. Un nombre de marca popular en
América del Norte es Clorox (The Clorox Co, Oakland, CA; pH = 12,5). Ejemplos
de otros nombres de marca vendidos en todo el mundo son Candeggina (Italia),
Domestos (Polonia), 8 + 4 (China), Eau de Javel (Bélgica), y Mistolin (países del
Caribe).
Los endodoncistas han estado usando de forma segura el 5,25% de hipoclorito
de sodio internamente para desinfectar y limpiar los conductos radiculares durante
más de 100 años. Por lo tanto, los ortodoncistas no deben tener ninguna reserva
sobre el uso de este líquido externamente en la superficie del esmalte. Es
aconsejable aplicar esta solución frotando la superficie del esmalte, donde se
colocará el bracket, con un microcepillo, teniendo cuidado de no derramar el
líquido sobre los tejidos blandos orales. En la experiencia práctica del autor,
aunque la solución desprende un olor desagradable, el paciente no lo percibe con
las diminutas cantidades utilizadas.
Otro agente desproteinizador que tiene una acción similar en la superficie del
esmalte como el hipoclorito de sodio es el gel de papaína al 10% [60]. La papaína
se extrae del látex de la fruta de papaya Carica. Las desventajas de utilizar el gel
de papaína como agente desproteinizante son que debe pedirse a través de las
farmacias locales de compuestos y que suele ser más caro que el NaOCl que se
vende comercialmente.

1.12.2 Fuerza de la unión de la cizalla del soporte

Reynolds [55] determinó que para que un adhesivo de soporte sea clínicamente
aceptable, debe tener una resistencia a la tracción de un mínimo de 5,9 MPa.
Bishara y otros [17] llevaron a cabo un estudio para comparar los efectos del
tiempo en el SBS de un sistema adhesivo RMGIC (Fuji Ortho LC) y un compuesto
(Transbond XT) específicamente (1) dentro de la media hora después de adherir el
bracket al diente y (2) al menos 24 h desde el momento de la adhesión (cuando el
adhesivo ha alcanzado la mayor parte de su fuerza de adhesión). Se recogieron
noventa y un molares humanos recién extraídos. Los dientes fueron limpiados y
pulidos. Los dientes fueron separados al azar en cuatro grupos. Grupo I, RMGIC,
adhesivo despegado a los 30 minutos de la adhesión inicial; Grupo II, RMGIC,
adhesivo despegado después de 24 h de inmersión en agua desionizada a 37 °C;
Grupo III, compuesto, adhesivo despegado a los 30 minutos de la adhesión inicial;
y Grupo IV, compuesto, adhesivo despegado después de 24 h de inmersión en
agua desionizada a 37 °C. Los resultados indicaron que los SBS de soporte eran
significativamente mayores en los 2 grupos despegados después de 24 h. Esto fue
cierto tanto para la RMGIC (media = 8,8 ± 3,6 MPa) como para el compuesto
(media = 10,4 ± 2,8 MPa). Por otro lado, los SBS fueron significativamente más
bajos en los 2 grupos despegados a los 30 minutos de su unión inicial. La fuerza
de adhesión del adhesivo RMGIC (media = 0,4 ± 1,0 MPa) fue significativamente
menor que la del adhesivo compuesto (media = 5,2 ± 2,9 MPa). Los resultados
indicaron que el adhesivo RMGIC tenía una fuerza de adhesión inicial
significativamente menor, pero aumentó más de 20 veces en 24 h. En
comparación, el adhesivo compuesto tenía una fuerza de adhesión inicial
significativamente mayor que se duplicó en 24 h. Es importante señalar que en los
Grupos I y II la superficie del esmalte se grabó durante 30 s con ácido fosfórico al
37% y en los Grupos III y IV la superficie del esmalte se acondicionó durante 20 s
con una solución de ácido poliacrílico al 10%.
En un estudio de seguimiento, Bishara y otros [61] encontraron un aumento de
la rugosidad de la superficie del esmalte al aplicar un 20 % en lugar de un 10 % de
ácido poliacrílico, durante 20 s, para condicionar la superficie del esmalte. Sus
conclusiones indicaron que el aumento de la concentración del acondicionador de
esmalte del 10 al 20% aumentó significativamente el soporte SBS de Fuji Ortho
LC en la primera media hora después de la adhesión. El SBS aumentó de una
media de 0,4 ± 1,0 MPa a una media de 3,3 ± 2,6 MPa, un aumento de más de 8
veces. Sin embargo, el aumento del SBS inicial no fue suficiente para ser
clínicamente útil.
Es importante señalar que el término "esmalte condicionado" significa que la
superficie del esmalte ha sido limpiada y humedecida con un ácido débil (ácido
poliacrílico al 10 %) [61], mientras que el término "esmalte grabado" significa que
la superficie del esmalte ha sido socavada por un ácido fuerte (ácido fosfórico al
37 %) [32].
Como se ha mencionado anteriormente, Vivanco [56] realizó un estudio ex vivo
similar, utilizando 90 premolares para determinar si la desproteinización de la
superficie del esmalte antes del grabado y humedecimiento con ácido fosfórico
aumentaría el SBS 30 minutos después de los soportes de fotopolimerización
unidos con Fuji Ortho LC. Este investigador determinó que la media inicial del
SBS, media hora después de la unión, era de 9,85 ± 3,66 MPa en el grupo Fuji
Ortho LC comparado con 8,04 ± 3,13 MPa en el grupo Transbond XT, habiendo
sido ambos grupos tratados con desproteinización de la superficie del esmalte
antes del grabado con ácido. Este estudio confirma la idoneidad del SBS de los
brackets cuando se emplean las RMGIC de esta manera y debería ayudar a aliviar
la preocupación ortodóntica del fallo temprano de los brackets.
A pesar de estos nuevos hallazgos de Vivanco, en la práctica del autor se
emplea un alambre de arco inicial muy ligero, ya que la reacción ácido-base de las
RMGIC tarda 24 h en fraguar. Esto ayuda a minimizar la posibilidad de fallo de
los brackets durante las primeras 24 h de la unión inicial cuando se utiliza una
RMGIC.
Las resinas compuestas tienen un SBS inicial relativamente alto por varias
razones. En primer lugar, el grabado con ácido fosfórico crea micro-retenciones en
el esmalte. En segundo lugar, se utiliza una imprimación que rellena estas micro-
retenciones creando marcas (un enclavamiento mecánico entre el adhesivo y la
superficie del esmalte). Por último, la resina compuesta polimérica se erige poco
después de la fotocuración proporcionando suficiente SBS temprano para soportar
tanto las fuerzas oclusales como las ortodónticas. La imprimación, una resina sin
relleno, tiene una baja visibilidad que le permite penetrar fácilmente en las
microporosidades creadas por el
ácido fosfórico, formando marcas de resina que penetran en el esmalte hasta 20 μm, con
la mayoría de las etiquetas que miden entre 10 y 20 μm [52]. Estas etiquetas crean
las retenciones microme-cánicas necesarias para una retención adhesiva exitosa.
Aumentan el SBS y así minimizan las fallas de los soportes. Las RMGIC, por otro
lado, no usan un
y, lo que es más importante, utilizar un acondicionador de esmalte recomendado
por el fabricante, que es un ácido muy débil (10 % poliacrílico) que no crea
retenciones micrométricas. El ácido poliacrílico al 10 % sólo limpia la superficie
eliminando los contaminantes y los desechos y humedece la superficie del sustrato
[62]. Kakaboura y Vougiouklakis [54] afirmaron que los RMGIC (empleados sin
desproteinización y sin grabado de ácido fosfórico) se adhieren al esmalte sólo a
través de enlaces químicos, ya que el débil ácido poliacrílico no penetra en la
superficie del esmalte. La ventaja de este método más tradicional es que en el
momento de la despegadura no quedan marcas ya que no se crean retenciones
micromecánicas. La desventaja es que la fracción de ionómero de vidrio tarda 24 h
en fraguar, y durante este tiempo hay una mayor probabilidad de fallo del soporte.
Para utilizar las RMGIC para proteger el esmalte de los WSL en desarrollo,
sería ideal que estos adhesivos tuvieran etiquetas para la retención micromecánica.
Estos sólo pueden formarse si se utiliza ácido fosfórico para grabar la superficie
del esmalte. Fjeld y Ogaard
52] demostraron que no se forman marcas visibles cuando las RMGIC se
cementan sobre un esmalte que ha sido acondicionado con ácido poliacrílico al
10%. Muchos estudios han informado de que el grabado de la superficie del
esmalte con ácido fosfórico, antes de unir los brackets con Fuji Ortho LC, dio
lugar a un SBS de los brackets que estaba dentro del rango de los valores estimados
de SBS para una unión clínica exitosa [19, 53, 63-65]. Por lo tanto, es lógico pensar
que cuantas más etiquetas se creen y cuanto más largas sean, mayor será el SBS de
los brackets, lo que es particularmente importante durante las primeras 24 h.
Aunque la prescripción de las etiquetas no se ha demostrado de manera
concluyente con las RMGIC, su presencia no sería sorprendente con la
desproteinización combinada, el grabado con ácido fosfórico y la humectación de
la superficie del esmalte, antes de la unión con una RMGIC. El curso del tiempo
hasta el fraguado completo también es lógico porque el 95 % del material en las
RMGIC es ionómero de vidrio [18], que tarda 24 horas en fraguar ya que se
endurece a través de una reacción ácido-base.
Para que las RMGIC se utilicen con éxito como adhesivos para pegar brackets
ortodónticos, requieren la creación de excelentes patrones de grabado del esmalte,
definidos como tipos 1 y 2 [20]. Por otra parte, las resinas compuestas son menos
dependientes de la creación de tantas microporosidades debido a la capacidad del
imprimador de penetrar profundamente en las pocas microporosidades existentes
asociadas con el patrón de grabado de tipo 3. Al desproteinizar rutinariamente la
superficie del esmalte para obtener una excelente pauta de grabado,
independientemente de que se utilice una resina compuesta o una RMGIC,
disminuirán las tasas de fallo de los soportes.

1.13Aumento en SBS por humectación del esmalte antes de

la unión con las RMGIC

Para aumentar aún más el SBS cuando se utilizan las RMGIC, se recomienda
humedecer la superficie del esmalte después del grabado con ácido fosfórico
utilizando un rollo o bolita de algodón humedecido con agua. La razón del aumento
del SBS cuando se humedece la superficie del esmalte
1.13 Aumento del SBS por humectación del esmalte antes de la unión con las RMGIC23

después del grabado ácido es que los RMGIC tienen propiedades hidrófilas. La
humedad desplaza los monómeros solubles en agua que pueden inhibir el fraguado
del ionómero de vidrio [66]. El fabricante de Fuji Ortho LC también afirma que
esta RMGIC puede ser usada con éxito en un ambiente húmedo. Esto fue
verificado por Silverman y otros [51] en un estudio clínico en el que el esmalte fue
humedecido con agua con un rollo de algodón.
El aumento del SBS del paréntesis al humedecerlo antes de unirlo con el Fuji
Ortho LC, como lo recomienda el fabricante, fue confirmado en un estudio ex vivo
llevado a cabo por Rodríguez [23]. Cien premolares humanos extraídos fueron
divididos en 5 grupos de 20 premolares cada uno: Grupo I, control, usando
Transbond XT como adhesivo de soporte y Grupos II a V, experimental, usando
un RMGIC (Fuji Ortho LC) como adhesivo de soporte. Las características de los 4
grupos experimentales de la RMGIC fueron las siguientes: Grupo II, sin grabado y
sin humedecer, sólo acondicionando la superficie del esmalte con ácido
poliacrílico al 10 %, como recomienda el fabricante; Grupo III, esmalte
acondicionado y humedecido; Grupo IV, esmalte grabado con ácido fosfórico al 37
% pero sin humedecer; y Grupo V, superficie del esmalte grabada y humedecida.
Veinticuatro horas después de la unión, los soportes fueron termociclados y
despegados usando una máquina de pruebas de Instron para medir el SBS. El
promedio de SBS de los grupos no grabados (con y sin humedecer) tenía un
promedio clínicamente inaceptable de SBS de los grupos bajos. El SBS medio en
el grupo sin humedecer era
7,84 ± 3,75 MPa, mientras que la media de SBS en el grupo húmedo fue de 7,92 ±
5,69 MPa. Por el contrario, los grupos grabados tenían SBS de media clínicamente
aceptable. En el grupo grabado y no humedecido, el SBS medio fue de 11,34 ± 3,63
MPa, mientras que el SBS medio del grupo grabado y humedecido fue de 13,49 ±
7,61 MPa. El grupo de control con el Transbond XT tuvo un SBS de 14,96 ± 6,71
MPa. El autor concluyó que Fuji Ortho LC tiene un soporte SBS similar al del
Transbond XT 24 h después de la adhesión, si la superficie del esmalte está grabada
y humedecida cuando se utiliza la RMGIC. El hecho de que el soporte SBS se
incrementa humedeciendo la superficie de esmalte grabada
64] es otra ventaja de las RMGIC, porque los premolares y molares inferiores se
unen frecuentemente en un ambiente húmedo, ya que es difícil mantener estas
áreas completamente secas.
Las RMGIC ofrecen las ventajas de la liberación sostenida de flúor y la
capacidad de unir los soportes en un entorno húmedo (debido a sus propiedades
hidrofílicas). La ventaja de la lat- ter es particularmente útil para la unión de
fijaciones a los segundos molares. Estos molares no se anillan de forma rutinaria,
probablemente debido a la dificultad y al dolor por pinzamiento de los tejidos que
conlleva el anillado. Si estos molares se unen con resina com- posita, las uniones
frecuentemente fallan debido a la contaminación de la saliva de la superficie del
esmalte durante el procedimiento de unión.
La Junta Americana de Ortodoncia ha determinado que muchos de los
problemas de acabado en los casos clínicos presentados para la certificación
surgen en los segundos molares [67]. Al adherir los accesorios en los segundos
molares con las RMGIC, los candidatos de la Junta Americana de Ortodoncia
mejoran sus posibilidades de aprobar el examen clínico de la Junta Americana de
Ortodoncia. La adhesión de segundos molares con RMGIC tiene más
posibilidades de éxito que la adhesión con compuestos de resina porque se ha
documentado [22, 50, 62] que la presencia de humedad en la superficie del
esmalte, durante el procedimiento de adhesión con RMGIC, aumenta la fuerza de
adhesión.
1.14 Tasas de fracaso de los soportes

Muchos médicos han informado de altas tasas de fracaso de los brackets unidos
con RMGIC. Estos fallos se han atribuido principalmente al bajo SBS inicial de
los brackets de las RMGIC. Gaworski y otros [68] informaron de una tasa de fallo
clínico del 24,8% para las RMGIC. Hegarty y Macfarlane [18] en un ensayo
clínico encontraron un fracaso de los brackets cuatro veces mayor con las RMGIC
que con el adhesivo compuesto de resina cuando los brackets estaban en oclusión.
Sin embargo, los brackets con el adhesivo de la RMGIC se unieron mediante el
método tradicional, específicamente sin desproteinización, grabado con ácido
fosfórico o humidificación.
Por el contrario, algunos clínicos han informado de tasas de fracaso clínico de
las RMGIC similares a las tasas encontradas con el uso de adhesivos de resina
compuesta [51]. Summers y otros
69] no informó de diferencias significativas en las tasas de fallo de los soportes
entre las RMGIC y los adhesivos de resina compuesta.
Hasta donde sabe el autor, no se ha realizado ninguna investigación clínica
sobre las tasas de fallo de los brackets cuando éstos se pegan con RMGIC,
habiendo sido desproteinizada/grabada/humedecida la superficie del esmalte.
Los investigadores han evaluado varios métodos para aumentar el SBS de los
brackets cementados con RMGIC, como el uso de diferentes acondicionadores y
con- ciones de esmalte, para diferentes períodos de tiempo, y el aumento del
tiempo de fotopolimerización. Sin embargo, el SBS resultante era inadecuado
hasta que los investigadores llegaron a la desproteinización y grabado de la
superficie del esmalte con ácido fosfórico [19].
Sin embargo, dado que la reacción ácido-base de los RMGIC tarda 24 h en
fraguarse, los clínicos deben atenerse a las siguientes recomendaciones
(directrices) para poder utilizar con éxito estos adhesivos, evitando el fallo
temprano de los brackets.

1.15 Recomendaciones clínicas para la unión de los

soportes con la Fuji Ortho LC (Directrices)

Para reducir el riesgo de desarrollo de WSL durante el tratamiento ortodóntico, se

recomienda unir los brackets ortodónticos con las RMGIC. Sin embargo, teniendo
en cuenta el hecho de que la reacción ácido-base en la Fuji Ortho LC tarda 24 h en
fraguarse, se recomienda

• Profilaxis de la piedra pómez con un vaso de goma para 5 s por diente.

• Enjuagar y secar.
• Aplicar con un microcepillo el 5,25% de NaOCl a dos dientes a la vez, frotando
la solución durante 1 min. en la superficie del esmalte donde se colocará el
bracket (la punta de succión de saliva debe colocarse de tal manera que
succione cualquier exceso de NaOCl).
• Enjuagar y secar.
• Grabar con ácido fosfórico al 37% durante 15-30 s.
• Enjuagar y secar.
• Humedezca la superficie del esmalte grabado con un rollo de algodón húmedo.
1.16 Métodos de ligadura en relación con los WSL25

• Mezcle el polvo y el líquido según las recomendaciones del fabricante, teniendo en

cuenta que el operador tiene menos de uno o dos minutos (dependiendo de la
temperatura ambiente y de la luz del entorno) para colocar los soportes antes de que la
fracción resinosa de este adhesivo comience a endurecerse/polimerizarse. Por lo tanto,
se recomienda preparar el adhesivo para sólo dos dientes a la vez.
• Cargue el adhesivo en la base del soporte y presiónelo contra la superficie del esmalte
asegurándose de que el soporte no entre en contacto con los dientes opuestos mientras
está en oclusión.
• Retire el exceso de adhesivo con un escarificador afilado.
• Fotocura y quita el exceso de adhesivo.

Una vez que todos los brackets han sido unidos, atar un alambre muy ligero
(.010″ SS o un NiTi) evitando el acoplamiento completo de los brackets en
dientes severamente mal alineados para prevenir el fallo de los brackets, ya que la
fracción de ionómero de vidrio de las RMGICs tarda 24 h en fraguar.
Manteniendo
Los paréntesis alejados de la oclusión también son críticos para ayudar a evitar el
fallo de los paréntesis. Hegarty y Macfarlane [18] en un ensayo clínico encontraron
cuatro veces más fracaso de los brackets con RMGIC que con adhesivo compuesto
de resina cuando los brackets estaban en oclusión. Sin embargo, los brackets con el
adhesivo de la RMGIC se unieron mediante el método tradicional, concretamente
sin desproteinización, grabado con ácido fosfórico ni humidificación. Los soportes
unidos con la RMGIC mediante el método tradicional tienen un SBS inicial mucho
más bajo que las resinas compuestas [17], por lo que deben crearse muchas
retenciones micromecánicas adicionales en la superficie del esmalte para aumentar
el SBS inicial de los soportes y así poder utilizar con éxito estos adhesivos. Para
aumentar esta inadmisible SBS inicial de las RMGIC, se han recomendado tres
pasos: desproteger la superficie del esmalte con hipoclorito de sodio al 5,25%,
grabar la superficie del esmalte con ácido fosfórico al 37% y humedecer la
superficie del esmalte, preferentemente
con agua, ya que la saliva contiene proteínas.

1.16 Métodos de ligadura en relación con los WSL

Forsberg y otros [70] llevaron a cabo un estudio clínico para determinar si el

número de microorganismos en muestras de placa dental tomadas de la superficie
labial de los incisivos laterales maxilares era mayor cuando los incisivos estaban
unidos al arco de alambre con un anillo elastomérico en comparación con la placa
tomada de incisivos ligados con alambres de acero. Doce pacientes sometidos a
tratamiento ortodóntico con aparatos fijos participaron en este estudio. Se utilizó un
diseño de boca dividida; se utilizaron anillos elastoméricos para la ligadura en un
lado del arco, mientras que los alambres de acero en el lado opuesto. El número de
microorganismos productores de caries, concretamente Streptococcus mutans y
lac- tobacilli, en muestras de placa se registró en cinco ocasiones durante el
tratamiento y también una vez antes y otra después del mismo. Los resultados
mostraron que, en la mayoría de los pacientes, el incisivo que estaba unido al
alambre del arco con un anillo elástico-mérico exhibía un número
significativamente mayor de Streptococcus mutans y lactobacilos en la placa que
el incisivo ligado con alambre de acero. Los autores concluyeron que en los
pacientes de ortodoncia cuya higiene oral no es óptima, el uso de
 no se pueden recomendar los anillos elastoméricos para la ligadura, ya que pueden
aumentar considerablemente la acumulación microbiana en las superficies de los
dientes adyacentes a los brackets, lo que puede dar lugar a una predisposición al
desarrollo de caries dentales (WSL) y gingivitis. Se comprende entonces por qué
los WSL se producen con tanta frecuencia, tanto por el uso generalizado de anillos
o cadenas elastoméricas para fijar los alambres de arco a los brackets como por el
el uso de adhesivos de resina compuesta para soportes, que no actúan como bombas de
flúor.

1.17 Desventajas de las RMGIC

Las RMGIC tienen algunas desventajas. Fuji Ortho LC requiere un tiempo más
largo para endurecerse completamente que la resina compuesta (aunque Vivanco
[56] determinó que el SBS era adecuado 30 minutos después de la unión), se
requiere la desproteinización de las superficies de esmalte con NaOCl durante 1
minuto (para aumentar el SBS), y la mezcla de polvo y líquido de Fuji Ortho LC
requiere un tiempo adicional en la silla (el fabricante está vendiendo ahora una
Fuji Ortho LC sin mezcla, que este autor aún no ha probado; sería aconsejable
realizar estudios de laboratorio antes de usarla en pacientes).
Los clínicos necesitan considerar las propiedades de las RMGIC para poder
usarlas con éxito. Debido a las recientes mejoras en el SBS con la
desproteinización y las capacidades de liberación de flúor de los RMGIC, se
sugiere que estos adhesivos deberían tener un mayor uso en la unión de los
brackets ortodónticos en el futuro. Las ventajas de utilizar los RMGIC superan con
creces las desventajas mencionadas.

1.18 Pérdida de esmalte asociada a los

aparatos fijos de ortodoncia

Se han realizado varios estudios cualitativos y cuantitativos de la pérdida de

esmalte durante el tratamiento ortodóntico en cada una de las diversas etapas de
los procedimientos de adhesión y despegado, incluso en la profilaxis inicial con
piedra pómez, el grabado del esmalte y la limpieza después del despegado [71-73].
El propósito de la profilaxis con piedra pómez es eliminar la película de
esmalte orgánico y cualquier placa acumulada antes del grabado ácido. El grado
de pérdida de esmalte observado es típicamente del orden de 10,7 μm cuando la
profilaxis se realiza con una cerda
cepillo en una pieza de mano de baja velocidad (10-15 s por diente) pero sólo 5 μm con
una goma
taza [72]. De hecho, otros trabajos han apoyado el hallazgo de que la pérdida de
esmalte en esta etapa está determinada más por el pincel (pérdida de esmalte de
14,38 μm) frente a la copa de goma (6,90 μm) que por el uso de pasta o lodo
abrasivo [73]. Independientemente de los materiales utilizados, los estudios in
vivo han demostrado que la profilaxis con piedra pómez no tiene ningún efecto
sobre la adhesión
tasas de fallo con el grabado ácido convencional y el uso de un agente adhesivo de
resina compuesta [74] o el acondicionamiento con ácido poliacrílico y el uso de un
RMGIC [75]. El bombeo antes del grabado es un tema controvertido porque
muchos estudios han confirmado que es innecesario, ya que no influye en el
soporte SBS. Sin embargo, los fabricantes recomiendan la profilaxis con piedra
pómez antes del uso de un imprimador de autograbado.
1.18 Pérdida de esmalte asociada a los aparatos fijos de ortodoncia 27

Se ha comprobado que la magnitud de la pérdida de esmalte durante el grabado

al ácido depende del ácido, su constante de disociación, la concentración y el
tiempo que está en contacto con la superficie del esmalte [76]. La composición de
la superficie del esmalte y la presencia de material orgánico (película adquirida)
en la superficie del esmalte también desempeñan un papel importante en la
cantidad de pérdida de esmalte que produce un ácido [20, 52]. El ácido más
utilizado es el ácido fosfórico al 37%, con un tiempo de grabado de 15-30 s
por diente, en cuyo caso la pérdida de esmalte suele ser del orden de 8,8-16,4 μm
[77]. Sin embargo, se han notificado amplias variaciones en la pérdida de
superficie del esmalte, desde tan sólo 10 a 30 μm hasta tanto como 170 μm
[78]. Por otra parte, el imprimador autograbante causa menos daño a la superficie
del esmalte que el convencional de 2 pasos
procedimiento de grabado e imprimación porque el ácido fosfórico es activo
durante sólo 3 s en el procedimiento de imprimación de autograbado, siendo
interrumpido por la formación de un complejo con el calcio disuelto [32]. Hosein
y otros [71] determinaron que la mediana de la pérdida de esmalte por grabado
con el cebador de autograbado era sólo de -0,27 μm, mientras que
-2.76 μm La pérdida media de esmalte se produjo con el grabado convencional de 2 pasos
y
...de la preparación.
La pérdida de esmalte también puede ocurrir durante el despegue de los
brackets y depende en gran medida del material de los brackets y del método de
despegue utilizado. Ha habido varios informes de indeseables y alarmantes
fracturas y pérdidas de esmalte en el despegue con el uso de brackets de cerámica
[79, 80]. Este riesgo se reduce con el uso de soportes metálicos, pero todavía
podría producirse un pequeño grado de fractura del esmalte (un desgarro) debido a
la naturaleza micromecánica de la unión entre un agente adhesivo de resina
compuesta y la superficie del esmalte grabada con ácido. Por lo tanto, es casi
inevitable que se produzca una cierta pérdida de esmalte cuando el lugar de la falla
del enlace parezca estar macroscópicamente en la interfaz entre el adhesivo y el
esmalte [81].
La pérdida de esmalte también se produce durante la eliminación del adhesivo
residual de la superficie del esmalte y el pulido. El adhesivo residual en la
superficie del esmalte después del despegue puede ser eliminado de varias
maneras. Si hay WSL, Cochrane y otros [82] determinaron que se produce menos
daño al esmalte si se remineraliza antes de proceder al despegue. Estos
investigadores también encontraron que la técnica menos dañina para eliminar el
adhesivo restante en la superficie del esmalte era el uso de discos de pulido de
óxido de aluminio, ya que éstos eliminan el exceso de adhesivo por medio de la
abrasión en lugar del mecanismo de estriado de las fresas estriadas.
Hosein y otros [71], en un estudio ex vivo, midieron la magnitud de la pérdida
de esmalte en cada etapa del proceso de adhesión y despegado con el uso del
proceso convencional de grabado e imprimación en dos etapas (en un grupo de 40
premolares con esmalte sólido) frente al uso del imprimación de una sola etapa de
autograbado (en otro grupo de
40 premolares con esmalte de sonido). Informaron de que con la piedra pómez y el
grabado convencional, la mediana acumulativa de pérdida de esmalte era de -2,76
μm, mientras que con la piedra pómez y el imprimador de grabado automático, la
mediana acumulativa de pérdida de esmalte era significativamente menor, de -0,27
μm. Al despegar, hubo una diferencia significativa en las puntuaciones del índice
de restos de adhesivo entre los dos grupos, con más adhesivo restante en el
superficie de esmalte en el grupo de grabado convencional. La limpieza del
esmalte se llevó a cabo con uno de los cuatro métodos diferentes: fresa de carburo
de tungsteno de baja velocidad, fresa de carburo de tungsteno de alta velocidad,
escarificador ultrasónico y alicates de desbarbado. Fue durante el esmalte
que la mayor parte de la pérdida de superficie ocurrió en ambos grupos. Sin
embargo, hubo diferencias estadísticamente significativas, ya que la mayor pérdida
de esmalte en cada caso se produjo después del uso del grabado ácido
convencional. La mayor pérdida acumulativa media de esmalte fue de -14,3 μm,
observada con el raspador ultrasónico después del grabado al ácido convencional
del esmalte. La mayor parte de la pérdida de esmalte se produjo con el uso del
escarificador ultrasónico
o la fresa de carburo de tungsteno de alta velocidad, y menos con la fresa de
carburo de tungsteno de baja velocidad o los alicates de desbarbado. Lo que no se
trató en este estudio fue la rugosidad de la superficie del esmalte después de cada
uno de los métodos de limpieza utilizados. Para lograr una suavidad superficial
similar a la del original sin tratar, probablemente se perdería esmalte adicional en
la etapa de pulido.
Se puede llegar a la conclusión de que el imprimador autograbante causa menos
pérdida de esmalte en la superficie del esmalte. Probablemente esto es el resultado
de tres factores. Específicamente, el ácido fosfórico es activo durante sólo 3 s,
queda menos adhesivo en la superficie del esmalte después del despegado, y se
requiere menos tiempo para la eliminación del adhesivo. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que un compuesto de resina no liberadora de flúor se adhiere sobre
la imprimación, independientemente de que se haya adherido con la ayuda de un
grabado e imprimación convencional en dos pasos o con la imprimación de
autograbado en un paso. Por lo tanto, existe un mayor riesgo de desarrollo de los
WSL con el uso de un compuesto de resina para unir los soportes al esmalte que
con las RMGIC.

1.19 Recomendaciones para la eliminación de los soportes

(Directrices)

Al finalizar la terapia con aparatos fijos, uno de los principales objetivos del
ortodoncista es devolver la superficie del esmalte lo más cerca posible de su
estado original [83]. Lo ideal sería una pérdida mínima de esmalte en cada etapa
del proceso: empolvado, grabado, despegado y limpieza del esmalte, lo que daría
lugar a que la superficie del esmalte tuviera el mismo grado de rugosidad o
suavidad que el original no tratado [82] con una mínima molestia y riesgo para los
tejidos dentales.
Las investigaciones han demostrado que la mayoría de los daños en la
superficie del esmalte se producen durante la eliminación del adhesivo y no
durante el despegado de los soportes, el empolvamiento previo al grabado y el
grabado [71, 82]. Se ha informado de que la profundidad de los daños en el
esmalte sano, como resultado de la eliminación del adhesivo, llega a ser de hasta
150 μm [84] o incluso 170 μm [78]. Si hay WSL alrededor o debajo de la base del
soporte, el daño al esmalte puede ser incluso
más extensas [82].
La eliminación de los adhesivos es más fácil cuando se utilizan las RMGIC
porque no se aplica ningún imprimante a la superficie del esmalte. Por lo tanto, se
crean menos etiquetas y más cortas, si es que las hay. Si después de la limpieza del
esmalte quedan restos de resina (tags) en la superficie del esmalte, éstos pueden
descolorarse y producir un aspecto poco estético del esmalte labial después de la
despegadura [52]. Cuando se utiliza un imprimación de autograbado en
 combinación con la resina compuesta, las marcas creadas son más cortas en
comparación con las creadas con el procedimiento convencional de dos pasos
(grabado e imprimación) [52]. Aunque se afirma que el patrón de grabado es
idéntico al del grabado convencional, el menor tiempo de aplicación
(aproximadamente 3 s) no disuelve tanto tejido duro ni produce el mismo daño en
el tejido subyacente.
estructuras de esmalte [32].
1.19 Recomendaciones para la eliminación de los soportes (Directrices) 29

Sería de particular interés determinar la mejor manera de eliminar el adhesivo

en presencia de WSL debido al posible aumento del riesgo de que el esmalte se
dañe aún más. El esmalte de la superficie se pierde en las cuatro etapas de
unión/desvinculación de los soportes: el bombeo (ya sea con un vaso de goma o
un cepillo), el grabado, la desvinculación (debido a la rotura del esmalte) y la
eliminación del adhesivo, en particular en presencia de WSL. Los WSL debilitan
el esmalte, por lo que se requiere un mayor cuidado para minimizar los daños al
retirar los soportes y el adhesivo restante.
Cochrane y otros [82] llevaron a cabo un estudio ex vivo para determinar la
extensión del daño a la superficie del esmalte debido a la eliminación del adhesivo
del esmalte sano, desmineralizado y remineralizado, utilizando cuatro técnicas de
eliminación diferentes: disco de pulido de óxido de aluminio, fresa de carburo de
tungsteno de 16 canales en una pieza de mano de baja velocidad, fresa de carburo
de tungsteno de 12 canales en una pieza de mano de alta velocidad y raspado
ultrasónico. El adhesivo utilizado fue un imprimador autograbante (Transbond
Plus) y resina compuesta (Transbond XT). Los WSL se crearon exponiendo el
esmalte de la periferia del compuesto a una solución ácida durante 12 días. La
remineralización se realizó exponiendo el esmalte desmineralizado a una solución
remineralizadora que contenía un 1% de fosfopéptido de caseína y fluoruro de
calcio amorfo (CPP-ACFP) a 37 °C durante 30 días, y la solución se cambiaba
cada 4 días. El daño del esmalte después de que se eliminara el adhesivo con las
cuatro técnicas diferentes de eliminación de compuestos se evaluó utilizando el
perfil de luz blanca, la fotografía digital y la microscopía electrónica de barrido. Se
utilizó el análisis gráfico de microrradio transversal para determinar la profundidad
de los WSL creados, la extensión de la desmineralización y la cantidad de mineral
devuelto después de la remineralización. Los resultados mostraron un aumento del
40% en el contenido de mineral detectado en el esmalte remineralizado expuesto a
CPP-ACFP en comparación con el esmalte desmineralizado. El esmalte sano
experimentó el menor daño con las cuatro técnicas de remoción. La
remineralización previa a la eliminación del adhesivo redujo significativamente la
cantidad de daños producidos por todas las técnicas en comparación con la
eliminación del adhesivo del esmalte desmineralizado. Además, los discos de óxido
de aluminio fueron los menos dañinos para el sonido, el esmalte desmineralizado y
remineralizado en comparación con todas las demás técnicas de eliminación.
Llegaron a la conclusión de que, en presencia de esmalte desmineralizado (WSL),
el uso de discos de pulido de óxido de aluminio era el método menos perjudicial
para eliminar el exceso de adhesivo y que la remineralización reducía aún más la
cantidad de daño del esmalte.
La técnica recomendada por Cochrane de eliminar la resina compuesta de la
superficie del esmalte con un disco de pulido de óxido de aluminio también
debería ser aplicable a la limpieza del esmalte de las RMGIC, ya que al utilizar la
desproteinización/grabado/humidificación el SBS de los soportes resultantes es
comparable al SBS de los soportes unidos con resina compuesta [19, 56].
Huang y otros [29] no informaron de ninguna diferencia en la mejora de la
apariencia de los WSL con MI Paste Plus (que contiene CPP-ACFP), en
comparación con la atención domiciliaria normal. Este resultado pone de relieve el
hecho de que los minerales de la saliva pueden remineralizar los WSL con la
misma eficacia que la CPP-ACFP. Cabe destacar que MI Paste Plus se aplicó al
esmalte de los pacientes que exhibieron LCB después de despegar. Los pacientes
habían sido seleccionados para el estudio porque tenían WSL. Por lo tanto, el daño
a la superficie del esmalte durante la limpieza del esmalte podría haber sido mayor
de lo que habría ocurrido si los LCB se hubieran remineralizado antes de
despegar.
Referencias 3
0
El daño a la superficie del esmalte se minimiza mediante la remineralización de
los WSL antes del despegue. El resultado de Cochrane de un aumento del 40% en
el contenido mineral del esmalte desmineralizado con el uso de un CPP-ACFP
antes de la remoción del adhesivo señala la importancia de usar un agente
remineralizante para mejorar los WSL antes del despegue. Esto debería reducir el
riesgo de desgarros del esmalte durante el despegado y también reducir el daño
iatrogénico durante la eliminación del adhesivo. Es importante señalar que en el
estudio de Cochrane el daño a la superficie del esmalte durante la limpieza del
esmalte remineralizado fue aproximadamente la mitad del producido por la
limpieza del esmalte del esmalte desmineralizado. La remineralización también
podría lograrse utilizando fosfopéptidos de caseína para estabilizar el fosfato de
calcio amorfo (CPP-ACP) o el fosfato de fluoruro de calcio amorfo (CPP-ACFP)
porque ambos aumentan el contenido mínimo del esmalte desmineralizado.
Para eliminar el exceso de adhesivo después del despegue, Cochrane et al.
recomiendan los discos de pulido de óxido de aluminio como la técnica de
eliminación de adhesivo menos dañina sobre el esmalte sano, desmineralizado y
remineralizado. Los discos de pulido de óxido de aluminio se comparan
favorablemente con las fresas de carburo de tungsteno acanaladas de baja
velocidad, las fresas de carburo de tungsteno acanaladas de alta velocidad y la
limpieza ultrasónica. Los discos de pulido de óxido de aluminio eliminan el
adhesivo por medio de la abrasión en lugar del mecanismo de estriado de las
fresas estriadas. Cochrane y otros postularon que cuanto menos eficiente sea la
técnica de eliminación del adhesivo, mayor será la probabilidad de que aumente la
profundidad y el área de daño, en particular cuando el adhesivo restante esté
rodeado por WSL.
Con el grabado y la imprimación convencionales, existe un mayor riesgo
potencial de que las marcas de resina permanezcan en la superficie del esmalte
después de la despegadura y la limpieza, en comparación con la imprimación de
autograbado y las RMGIC. Los restos de resina en el esmalte de la superficie
pueden decolorarse y producir un aspecto poco estético del esmalte labial después
de la despegadura [52].
La eliminación de la RMGIC residual de la superficie del esmalte es
probablemente menos perjudicial porque este cemento penetra en el esmalte en
menor medida que el adhesivo (imprimación) utilizado para las resinas
compuestas, independientemente de que se utilice el grabado e imprimación
convencional en dos pasos o la imprimación de autograbado en un paso. Esta
característica permite un despegue más seguro, un menor riesgo de daños al esmalte
durante la eliminación del adhesivo y una reducción del tiempo de permanencia en
la silla.
Es digno de mención, aunque controvertido, señalar que hay informes de que
no hay correlación entre la longitud de las etiquetas de resina y el SBS de los
soportes unidos con resina compuesta, independientemente del método utilizado
para grabar e imprimar la superficie del esmalte [85-89].
El autor de este libro espera que este primer capítulo cree conciencia entre los
médicos de que pueden disminuir la incidencia de los LCB mediante la
deprotección de la superficie del esmalte, seguida del grabado con ácido fosfórico
y la humectación de la superficie del esmalte en combinación con una RMGIC
liberadora de flúor.

Conclusiones
Referencias 3
1 Fuji
• Se puede obtener un SBS de soporte temprano significativamente mayor con
Ortho LC como
un agente adhesivo si la superficie del esmalte se desproteiniza (aplicando
5,25 % de NaOCl durante 1 min), se graba con ácido fosfórico al 37 % y se
humedece.
• Cuando se utiliza un 5,25% de NaOCl para desproteinizar la superficie del esmalte, los
soportes unidos con Fuji Ortho LC tienen un SBS temprano comparable a los soportes
unidos con Transbond XT.
• Con un 5,25 % de uso de NaOCl, los resultados del ARI son similares cuando se utiliza Transbond
XT o Fuji Ortho LC para unir los soportes.
• Aplicando un 5,25% de NaOCl a la superficie del esmalte se elimina la película adquirida
permitiendo que el ácido grabador penetre más eficazmente en el esmalte, creando
patrones de grabado de tipo 1 y 2. El aumento del SBS resultante de un patrón de grabado
mejorado da al ortodoncista la posibilidad de utilizar RMGIC que liberan flúor como
adhesivos de unión para poder proteger el esmalte del desarrollo de WSL, que es un efecto
iatrogénico importante del tratamiento ortodóntico. La protección de la salud del esmalte
de los pacientes mediante el uso de las mejores pruebas disponibles debería ser un objetivo
importante de todo clínico.