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FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

DEDICATORIA.

A mi mam que se encuentra en el cielo.

AGRADECIMIENTO.

El presente trabajo va dirigido con una expresin de gratitud. Para mis


distinguidos maestros, que con nobleza y entusiasmo, vertieron todo su
apostolado en mi alma.

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INDICE.

INTRODUCCION-------------------------------------------------------------------------------03

HIPEREMIA PULPAR------------------------------------------------------------------------ 04

RECUBRIMIENTO PULPAR.---------------------------------------------------------------05

MATERIALES UTILIZADOS PARA


(RP)DIRECTO E INDIRECTO: -------------------------------------------------------------06

RESUMEN----------------------------------------------------------------------------------------12

CONCLUSIONES--------------------------------------------------------------------------- ---12

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INTRODUCCIN

El constante desarrollo de las tcnicas restauradoras y de los materiales


odontolgicos adhesivos, impulsados por la creciente demanda de
restauraciones estticas, ha motivado el aumento de las indicaciones y las
posibilidades de uso de estos materiales. Es innegable que este desarrollo trajo
beneficios tanto para los profesionales como para los pacientes, aunque no se
puede olvidar los principios biolgicos que siempre dirigirn y servirn como base
para todos los procedimientos restauradores.

La comprensin de la biologa dental y de los fenmenos que la cercan es de


fundamental importancia para la aplicacin de los recursos de proteccin del
complejo dentinopulpar. Las respuestas a las agresiones dependen,
bsicamente, de la intensidad de la agresin y de la capacidad de reaccin del
diente ante al agente agresor. El diente reacciona a una agresin alterando sus
estructuras ya existentes o creando nuevas. La hipermineralizacin con la
consiguiente obliteracin de los tbulos dentinarios y la formacin de la dentina
terciaria son ejemplos de cmo el complejo dentinopulpar reacciona y se
defiende contra un agente agresor.

Por lo tanto, antes de realizar la proteccin del complejo dentinopulpar se debe


realizar el correcto y preciso diagnstico clnico de la condicin pulpar, que
incluir: anamnesis, examen clnico con la realizacin de exmenes de
palpacin, percusin y testes de sensibilidad que aliados al examen radiogrfico
pueden sumar datos para este difcil e importante diagnstico clnico pulpar. Las
tcnicas de conservacin de la vitalidad pulpar solamente sern realizadas si el
diagnstico clnico sugiere una condicin clnica favorable.
Con la intencin de facilitar el correcto diagnstico de la condicin de la
respuesta pulpar sigue el siguiente (Cuadro 1).

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HIPEREMIA PULPAR

DEFINICIN

E s una congestin pulpar que se da por la mayor afluencia de sangre por algn
tejido, se esto sucede es un llamado de atencin para que la pulpa (tejido
nervioso), sea tomada en cuenta, no es exactamente una patologa pulpar, se
da por causas externas como un mal cepillado alterando de esta manera el
esmalte dentario, quedando al descubierto la dentina que tiene terminaciones
nerviosas que alterarn la pulpa que recibir ms sangre para defenderse de la
injuria. Cuando recibe sangre arterial es hiperemia arterial y si recibe sangre
venosa es hiperemia venosa.

PUEDEN SER POR CAUSAS:

Por causas traumticas.- puede ser por tener un habito de masticar hielo, por
efecto de un golpe, esto provoca eliminacin de las lminas del esmalte, tambin
puede ser una caries incipiente que deja al descubierto la dentina.

Por causas trmicas.- Puede darse el caso por beber sustancias demasiado
calientes o fras.

Mala operatoria.- La produce el profesional al realizar una mala prctica mdica.


Es estos casos puede ser por una falta de refrigeracin de la pieza de mano,
restos de dentina afectada, utilizacin de fresas viejas.

Por causas qumicas.- Se produce cuando colocamos cementos restauradores


con PH alcalino, pero una resina puesta en una cavidad profunda sin proteccin
puede causar necrosis pulpar.

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RECUBRIMIENTO PULPAR.

Es un procedimiento de endodoncia que se realiza con fines preventivos para


evitar lesiones irreversibles de la pulpa as como preservar la vitalidad pulpar
cuando se ve afectada por una inflamacin o una infeccin. En otras palabras,
su objetivo es evitar la necesidad de realizar una pulpectoma total.

Cuadro 1

Diagnstico clnico de la condicin pulpar.

DEFINICIN:

Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clnica especfica para el


tratamiento de lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en pacientes
jvenes, con sintomatologa correspondiente a una pulpa con estado
potencialmente reversible, sin presentar exposicin pulpar visible. La pulpa se
encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay registro de dolor
espontneo y cuando responde a estmulos tctiles y trmicos, especialmente al
fro (1).
Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa dental
expuesta accidentalmente, durante la preparacin cavitaria o por fractura, es
recubierta con un material protector de injurias adicionales y al mismo tiempo,
estimula la formacin de una barrera o puente de dentina reparadora (1).

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MATERIALES UTILIZADOS PARA RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
Y DIRECTO:

HIDRXIDO DE CALCIO

Se trata de un polvo blanco que se forma por la reaccin de la cal viva con el
agua (calhidra, comnmente usada en la construccin). Tiene todas las
caractersticas de las sustancias alcalinas, con un pH cercano a 13, y su funcin
en odontologa es estimular, proteger y proveer de iones de calcio a la pulpa.

3. COMPOSICIN Esta compuesto bsicamente de hidrxido de calcio [Ca


(OH)2 ] Qumicamente puro ms agua bidestilada, para formar una pasta, o ms
carboximetil celulosa, para formar un hidrogel. Las composiciones que
endurecen por quelacin se presentan en dos tubos colapsables, base que
contiene salicilatos y catalizador que tiene el hidrxido de calcio.

4. PROPIEDADES

Estimula la calcificacin, de una manera muy clara, activa los procesos


reparativos por activacin osteoblstica; al aumentar en pH en los tejidos;
cree que dicho cambio de pH es beneficioso porque adems inhibe la
actividad osteoclstica.
Antibacteriano, relata que las condiciones del elevado pH baja la
concentracin de iones de H+; y la actividad enzimtica de la bacteria es
inhibida. Puede esterilizar hasta un 88% de los conductos radiculares
Disminuye el Edema.
Destruye el Exudado.
Genera una barrera mecnica de cicatrizacin apical.
Sella el sistema de conductos.
Equilibrada Toxicidad al ser mesclado con solucin fisiolgica o anestesia.
Disminucin de la Sensibilidad (por su efecto sobre la fibra nerviosa).

5. FUNCIONES Ca (OH)2 Estimula formacin de dentina terciaria o reparativa


Grosor inferior a 0,5mm Solo si se sospecha que se est a menos de 0.5 mm
del tejido pulpar Se hidroliza con uidos dentinales Se daa con cido fosfrico
de adhesivos no tiene resistencia compresiva

6. VENTAJAS Bactericida Fcil manipulacin Econmico Vida til de


almacenaje

7. DESVENTAJAS Corto tiempo de manipulacin No resiste a la compresin


No tiene adhesin a tejido dentario Resistencia compresiva Resistencia
tensional Dureza superficial

8. APLICACIONES CLINICAS

Recubrimientos Indirectos: en caries profundas y transparencias pulpares


induce a la reparacin por formacin de dentina secundaria.
Recubrimiento Directo: en pulpas permanentes jvenes con exposicin de
0.5 a 1.55 mm.

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Pulpotomas: Induce a la formacin de una barrera clcica por amputacin
pulpar.
Lavado de conductos: el CaOH se puede preparar en una solucin del 3
a 5 %; es un agente lavante y arrastra al material necrtico.
5. Control de Exudados: debido a que es poco soluble, produce sobre el
exudado una gelificacin que a la larga provoca una accin tromboltica
por la absorcin.

9. MANIPULACION Dosificacin: partes iguales en volumen no es crtica, tolera


hasta un 20% de error. Si se coloca mucho hidrxido de calcio se le quita espacio
a la base intermedia, que es la resistente. Mezcla: con esptula o dicalero por
aproximadamente 10 segundos, logrando un color uniforme. Se debe espatular
con movimientos circulares y en superficie pequea. Fraguado: es una reaccin
cido base. El fraguado se acelera con la humedad. Tiempo de fraguado: 2,5 a
3,5 minutos; en boca tarda 1 minuto.

10. MARCAS.
Forma A: Dycal, Life, Calcimol, Cavitex, Reolit.
Forma B: Prisma, VLC, Dycal.

CEMENTO DE IONMERO DE VIDRIO

El cemento de Ionmero de Vidrio (CIV) fue desarrollado teniendo como base


los beneficios de los Fluoruros y la baja alteracin dimensional proporcionada
por los cementos de silicato, as como la adhesividad a la estructura dentaria del
cemento de policarboxilato de zinc. Debido a su capacidad de neoformacin
sea viene siendo clasificado como material "bio activo".
Una modificacin innovadora en la formulacin del CIV viene siendo la
incorporacin del Biocative Glass (BAG), cuya presencia ha aumentado la
capacidad de remineralizacin. Sin embargo, la incorporacin de esos elementos
al CIV an necesita ser ms clara (18). Otra reciente y valiosa informacin sobre
el poder de remineralizacin de los CIV es la verificacin de que la asociacin
entre los iones Estroncio y Flor tiene la capacidad formadora de apatita,
inclusive cuando es aplicado directamente sobre la dentina cariada.
Por ser naturalmente bactericidas y menos agresivos biolgicamente, los CIV se
constituyen una importante opcin para la proteccin indirecta del complejo
dentinopulpar (1,17).

SISTEMAS ADHESIVOS.

Con el concepto de capa hbrida se lanz la hiptesis de que los sistemas


adhesivos, inevitablemente actuasen como agentes de proteccin (20). Sin
embargo, despus del condicionamiento cido, la permeabilidad de dentina
aumenta debido a la remocin de la capa de desechos (smear layer) y los
tapones de desechos (smear plugs), as como por la desmineralizacin de la
dentina peritubular, que aumenta el dimetro de los tbulos dentinarios. La

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presencia de la humedad puede perjudicar la calidad de la capa hbrida debido
a la competicin entre la presin del fluido dentinario y la capacidad de difusin
del sistema adhesivo en toda la extensin de la dentina desmineralizada. En
consecuencia, permanece una capa de fibrillas de colgeno no protegida por el
adhesivo (21). Por otro lado, el rpido e inmediato aumento de permeabilidad de
la dentina condicionada puede causar, tambin, la aspiracin de los ncleos de
los odontoblastos y la desorganizacin de su capa (1,22). La presencia de fluido
pulpodentario lleva a la incompleta polimerizacin del "primer"- adhesivo
resultando en el sellado imperfecto de la cavidad. Adems, fracciones no
polimerizadas de sistemas adhesivos pueden dislocarse para el lmite de la
periferia pulpar, perjudicando la integridad del tejido, principalmente en
cavidades muy profundas. An cuando aplicados indirectamente sobre la pulpa,
los monmeros resinosos son considerados citotxicos. En esa lnea de
investigacin Hebling et al. (23) observaron una respuesta inflamatoria mucho
ms evidente cuando el sistema adhesivo fue aplicado en cavidades profundas
en comparacin al uso de cemento de [Ca(OH)2]. Observando que la intensidad
de la reaccin aument a medida que el remanente dentario se tornaba ms
delgado, probando que la intensidad de respuesta inflamatoria depende de la

Cantidad de estructura dentaria remanente.

Por lo tanto, su uso debe ser limitado a aquellas condiciones en que su presencia
no coloque en riesgo la integridad pulpar. A pesar de esa limitacin biolgica es
inevitable que, cuando aplicados en situaciones clnicas ideales, los sistemas
adhesivos representan una importante estrategia para la proteccin del complejo
dentinopulpar.
Independientemente de la complejidad de los fenmenos que envuelven el
proceso de hibridizacin de la dentina, jams hubo antes de los adhesivos
materiales que interactuasen tan ntimamente con los substratos dentinarios. Por
otro lado, el xito alcanzado con la hibridizacin a llevado al uso indiscriminado
de los sistemas adhesivos.

Segn Bergenholtz (24) el potencial de toxicidad de los materiales restauradores


no sera responsable por el dao pulpar y s por la presencia de microorganismos
y el efecto de sus toxinas. Con base en este raciocinio se divulg la posibilidad
de que los materiales resinosos, naturalmente citotxicos, no pudiesen ser
usados como agentes protectores del complejo dentinopulpar (14). A pesar de
este concepto, otros importantes estudios comprobaban que la citotoxicidad de
los sistemas adhesivos es suficiente para causar alteraciones irreversibles en la
pulpa (14,25-27). Del mismo modo los sistemas adhesivos auto condicionantes
que tericamente no necesitan de la remocin de la capa de desecho (smear
layer) pueden provocar respuestas inflamatorias al tejido pulpar de moderada a
severa.An con esas confirmaciones cientficas, an existen autores que
recomiendan la aplicacin del sistema adhesivo sobre el tejido pulpar. Sin
embargo, al comparar los estudios favorables y desfavorables del empleo de los
sistemas adhesivos se observa que no se puede extrapolar los resultados
obtenidos con animales de laboratorio para la aplicacin en seres humanos, una
vez que la absoluta mayora de las investigaciones realizadas en pulpas
humanas mostraron resultados negativos a corto y medio plazo (29). De esta
forma, en cavidades profundas o con exposicin pulpar, la tcnica adhesiva debe

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ser empleada subsecuentemente a la aplicacin de materiales ms
biocompatibles.

La figura 1 y el cuadro 2 muestran las opciones de materiales de proteccin del


complejo dentinopulpar utilizados de acuerdo con la profundidad de las
cavidades para restauraciones adhesivas.

Figura 1

Representacin esquemtica de materiales de proteccin del complejo


dentinopulpar de acuerdo con la profundidad de las cavidades para
restauraciones con resina compuesta; A- Cavidad de media profundidad
protegida solamente con sistema adhesivo; B- Cavidad profunda protegida con
cemento ionmero de vidrio; C - Cavidad muy profunda protegida con cemento
de hidrxido de calcio y cemento de ionmero de vidrio; D- Cavidad con
exposicin pulpar protegida con pasta de hidrxido de calcio, cemento de
ionmero de vidrio y restaurada. Observar la pasta en contacto con la pulpa (1).

Cuadro 2.

Opciones de materiales de proteccin del complejo dentinopulpar de


acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones
adhesivas.

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Agregado de Trixido Mineral.

El agregado de Trixido Mineral (MTA) es un material desarrollado por


Torabinejad et al. (30) y aprobado en EUA por la Federal Drug Administration
(FDA), para ser utilizado en procedimientos endondnticos (31). Inicialmente, el
MTA fue comercializado en una versin gris (ProRoot MTA - Tulsa Dental
Products, Tulka, EUA) y recientemente presentada en una versin blanca con el
objetivo de obtener caractersticas superiores (32). La composicin qumica del
MTA es semejante a la del cemento Portland tradicional diferencindose de este
por la presencia de xido de bismuto, lo que le confiere propiedades radiopacas
(33). A pesar de la semejanza con el cemento Portland, estudios de laboratorio
han demostrado mejores propiedades fsico-qumicas del MTA cuando es
comparado con el cemento Portland (34). Los principales componentes son
fosfato de calcio, silicato triclcico, aluminiato triclcico, xido triclcico y xido de
silicato (33). El MTA blanco difiere del gris bsicamente por la ausencia de
partculas de acero y por la disminucin de la cantidad de algunos xidos como
Al2O3 e FeO (32). En la presencia de humedad, el MTA se disocia en un gel
hidratado de silicato de calcio lo que puede explicar el xito clnico de este
material en los procesos biolgicos de reparacin pulpar (33). Por otro lado el
proceso de reparacin dentinaria puede estar relacionado a una reaccin fsico
qumica que ocurre entre el MTA y el diente como ha sido descrito por Sarkar et
al. (35). Segn el autor el MTA es un material bioactivo y que en contacto con la
dentina forma en la interface del diente/material compuestos de hidroxiapatita.

La utilizacin del MTA se ha expandido para varias otras aplicaciones tales como:
recubrimiento pulpares directos e indirectos, pulpotomas, perforaciones
radiculares y en la regin de furca. Conforme son referenciados en la literatura,
tanto en estudios in vitro como in vivo, el MTA demostr ser un material indicado
para tales situaciones, ya que presenta una capacidad excelente de sellado
pulpar y biocompatibilidad para prevenir toxicidad e irritabilidad a los tejidos, as
como la induccin y proliferacin celular, regeneracin del cemento y formacin
de puente dentinrio (30,35-39). Por tratarse de un material relativamente nuevo,
an no existen estudios clnicos, a largo plazo, que comprueben la eficiencia ya
demostrada a corto y medio plazo.Por lo tanto, como enfatizado anteriormente,
es importante recordar que los materiales de proteccin del complejo
dentinopulpar presenten fundamento cientfico que soporten su indicacin, as
como su limitacin (Tabla 1 y 2).

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Tabla 1

Evaluaciones clnicas del Recubrimiento Pulpar Indirecto

Tabla 2
Evaluaciones clnicas e histolgicas del Recubrimiento Pulpar Directo

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RESUMEN:

El recubrimiento pulpar directo e indirecto, desde el punto de vista


biolgico y clnico, representa importantes mecanismos para el mantenimiento
de la vitalidad pulpar; sin embargo an es considerado un tema controversial en
la clnica odontolgica, debido a la complejidad del diagnstico y a la delicada
conducta teraputica necesaria para obtener xito en el tratamiento clnico. En
tal sentido, este artculo realizar un abordaje biolgico y clnico del
Recubrimiento Pulpar Directo e Indirecto con la intencin de resaltar la
importancia fundamental del diagnstico clnico y radiogrfico de la condicin
pulpar, enfatizando las indicaciones y contra indicaciones de ambos
tratamientos. Adicionalmente sern materia de discusin los materiales
comnmente utilizados para la proteccin del complejo dentinopulpar y las
nuevas perspectivas en esta rea.

Palabras Claves: Pulpa dental, biocompatibilidad, recubrimiento de la pulpa


dentaria, hidrxido de calcio, agentes de recubrimiento dental adhesivo.

CONCLUSIN

La conservacin de la estructura dentaria y el mantenimiento de la vitalidad


pulpar son los objetivos de la Odontologa actual. Para ello, el preciso diagnstico
de la condicin pulpar as como la adecuada realizacin de las etapas
pertinentes a las tcnicas conservadoras son esenciales para realizar un
correcto tratamiento restaurador definitivo. Cabe al profesional decidir por el
material y el protocolo clnico ms adecuados a cada situacin clnica, asociando
el conocimiento cientfico a la habilidad tcnica para lograr mantener la vitalidad
pulpar.

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