BLANQUEADORES DENTALES

1. Introducción

La búsqueda del agente ideal para blanquear los dientes descoloridos comenzó en el siglo XIX. En ese
momento, todos los agentes empleados para el blanqueamiento dental se mezclaban en el consultorio
del dentista y consistían en oxidantes directos o indirectos que actuaban no sólo sobre el cromógeno
sino también sobre la porción orgánica del diente. La variedad de agentes blanqueadores utilizados
refleja la naturaleza diversa de la decoloración: se utilizó ácido oxálico para eliminar las manchas de
hierro asociadas con la necrosis pulpar y la hemorragia; el cloro estaba indicado para las manchas de
plata y cobre producidas en el proceso de restauración a base de amalgama; y el cianuro de potasio se
podría utilizar para eliminar las manchas más resistentes que surgen de las restauraciones metálicas,
aunque esto no se recomienda debido a su naturaleza altamente venenosa. En 1884, Harlan publicó lo
que se cree que es el primer informe sobre el uso de peróxido de hidrógeno, al que llamó dióxido de
hidrógeno. Aunque actualmente se encuentra disponible una amplia variedad de productos
blanqueadores, en la mayoría de los casos, el peróxido de hidrógeno es el agente activo. El peróxido
de hidrógeno puede aplicarse directamente o producirse en una reacción química a partir de perborato
de sodio o carbamida.

2. ¿Qué es?

Las manchas que producen color dentro de las estructuras de los dientes son a menudo compuestos
orgánicos que contienen dobles enlaces conjugados. Se sabe por la química de los tintes que la
decoloración puede ocurrir debido a la ruptura de un cromóforo y que probablemente esté involucrada
la destrucción de uno o más de los dobles enlaces dentro del sistema conjugado. Así, la teoría
dominante sobre el mecanismo de blanqueamiento es que las moléculas de tinción se oxidan en
compuestos incoloros.

El mecanismo que produce un cambio en la percepción del color del diente se puede subdividir en tres
fases distintas:

· Primero, el movimiento del agente blanqueador hacia la estructura del diente;

· Segundo, interacción del agente blanqueador con las moléculas de colorante;

· Tercero, alteración de la superficie de la estructura del diente de modo que refleje la luz de
manera diferente.

El resultado de esta secuencia de eventos sería el cambio de color final del diente después del
blanqueamiento. Idealmente, los procedimientos de blanqueamiento optimizarán el blanqueamiento y
al mismo tiempo minimizan el daño concurrente a la estructura del diente.
3. CONTRAINDICACIONES
- Sensibilidad
- Enfermedad periodontal
- Pulpas jóvenes (pctes menores 18 años)
- Alergias a los agentes clareadores
- Lesiones no cariosas cervicales
- Embarazo ( no hay estudios )
- En restauraciones indirectas: coronas y carillas.
- Bruxismo
- Recesiones gingivales
- Defectos del esmalte: Microcracks de esmalte, esmalte delgado, abrasión
- Antes de tratamiento de ortodoncia
- Fracturas dentales
- Restauraciones indirectas

4. PRECAUCIONES
- Mantener buena higiene oral
- Evitar consumo de alimentos ácidos durante el tratamiento
- Evitar cualquier producto que manche los dientes: café, té, colas o vino rojo.
- Asegurarse de proteger tejidos blandos
- Antes de empezar el tratamiento asegurarse que el paciente no presente caries y
periodontalmente se encuentre sano, ni que presente manchas extrínsecas, todas las
restauraciones deben estar en buenas condiciones, perfectamente selladas
- En pacientes que tienen dentina o cemento descubierto a causa de recesión
gingival o de algún problema periodontal, esta zona debe ser muy bien protegida para
evitar contacto con el agente blanqueador
- Para los pacientes que necesitan restauraciones estéticas se recomienda esperar
mínimo 2 semanas después de haber terminado el tratamiento 9 para que se estabilice
el color blanqueado antes de restaurarlos con resina compuesta
 - Disminuir la dosis, tiempo o suspender temporalmente, si hay mucha sensibilidad
- Aplicación de flúor neutro al terminar el tratamiento o enjuague de
- fluoruro durante dos semanas

PERÓXIDO DE HIDRÓGENO
Es un producto químico muy reactivo cuyos componentes son el hidrógeno y el oxígeno, llamado
también agua oxigenada. Es un agente oxidante porque tiene la capacidad de producir varios tipos de
radicales libres, que son muy reactivos. O2 es el radical libre más fuerte, llamado superóxido. Estas
soluciones deben ser manejadas con sumo cuidado ya que son altamente inestables, se volatilizan a no
ser que estén refrigeradas y conservadas en un contenedor oscuro. Además, es un químico cáustico
queman los tejidos orales.

El peróxido de hidrógeno es un líquido incoloro, ligeramente más viscoso que el agua y tiene una
masa molar de 34,01 g / mol. Debido a su bajo peso molecular, puede penetrar en la dentina, donde
libera oxígeno y rompe los dobles enlaces de los compuestos orgánicos e inorgánicos dentro de los
túbulos dentinarios. En odontología, el peróxido de hidrógeno se utiliza en concentraciones que
oscilan entre el 5% y el 35%.

El peróxido de hidrógeno puede aplicarse directamente o producirse en una reacción química a partir
de perborato de sodio o carbamida.

MECANISMO DE ACCIÓN

Es un fuerte oxidante que forma radicales libres en contacto con la saliva, además forma moléculas de
oxígeno reactivas que penetran en el esmalte y la dentina. Los radicales libres rompen las cadenas
largas de los pigmentos disminuyendo la cantidad y liberándolos del interior al exterior de la
estructura dentaria por el mecanismo de difusión.

El blanqueamiento dental se basa en la premisa de que el peróxido de hidrógeno penetra en el esmalte

y la dentina para interactuar con los cromóforos orgánicos. El esmalte y la dentina actúan como
membranas semipermeables y permiten que el peróxido de hidrógeno se mueva de acuerdo con la
segunda ley de difusión de Fick, que describe que la difusión de una molécula es proporcional al área
de superficie, coeficiente de difusión y concentración, y que es inversamente proporcional a la
distancia de difusión.

El peróxido de hidrógeno no interactúa únicamente con los cromóforos durante la difusión, sino
también con la estructura dental sana. Por tanto, parece prudente identificar concentraciones óptimas y
tiempos de aplicación, es decir, aquellos que minimicen la penetración del peróxido de hidrógeno en
la cavidad pulpar sin comprometer la eficacia del blanqueamiento.

PROTOCOLO

Blanqueamiento casero
Peróxido de Hidrógeno desde el 2 al 15%. En este caso es de 7,5%

1. Tomar una fotografía pre-tratamiento con el tono correspondiente a la escala vita-shade, y se

anota esta información la historia clínica.

2. Tomar impresiones en alginato y realizar el vaciado en yeso tipo III.

3. Colocar resina bloqueadora fotopolimerizable en la cara vestibular, de los dientes que se

quieren blanquear en el modelo, para hacer un espacio virtual para la pasta blanqueadora

4. Fotocurar 10 segundos cada diente.

5. Proceder a realizar la guarda con acetato blando.

6. Repasar con el paciente las instrucciones para el blanqueamiento y mostrarle como debe
realizar la aplicación del gel y la colocación de la funda a practicar la colocación de la funda con
el gel en uno o los dos arcos dentales. Dar las indicaciones por escrito.

7. Colocar una gota del blanqueador en cada una de las superficies de los dientes de la guarda.

8. Coloca r 1-2 aplicaciones por 30 min al día, o 1 aplicación al día por 45 min.

9. Se colocan las guardas y si hay excesos se limpia con un pañuelo.

10. Se retiran las guardas y se cepillan los dientes normalmente.

11. Indicar al paciente que debe interrumpir el tratamiento y llamar si surge algún problema.

12. Citar al paciente al cabo de dos semanas o a la conclusión del tratamiento. Se debe tomar de
nuevo una fotografía con el tono vita-shade obtenido.

Blanqueamiento en Consultorio

Peróxido de hidrógeno al 35 o 38%

1. Se realiza un primer registro del color de los dientes con guía de colores.

2. En la primera visita se orienta al paciente no usar ningún enjuague bucal al menos 3 días
antes del tratamiento y se practica una tartrectomía y pulido de sus dientes.

3. En la segunda visita, se realiza un pulido de las superficies dentales a blanquear con kit de
pulido; se coloca un abreboca separador de carrillos.

4. Se aplica por sectores de dos o tres dientes resina bloqueadora fotopolimerizable colocada en
la encía marginal para proteger la encía marginal y papilar del gel de H 2O2.

5. Se polimeriza los sectores durante 30 segundos con una lámpara de fotocurado. Este paso se
efectuó en ambas arcadas.

6. Luego se prepara el gel de peróxido de hidrógeno al 35% en proporción de 3 gotas de este

con una de espesante y se aplicó 1 mm sobre la superficie de los dientes a blanquear. El fabricante
 propone una aplicación hasta 2 mm de espesor del gel. Se irradia con luz ultravioleta 1 minuto en
cada sector de ambas arcadas con lámpara. El fabricante, propone esperar de 10 a 15 minutos
luego de la aplicación de la luz ultravioleta y realizar 3 aplicaciones repitiendo los pasos
anteriormente descritos.

7. Si el paciente refiere haber tenido contacto en la encía con el gel blanqueador se aplica agua
carbonatada que inactiva el efecto del H 2O2 en mucosa gingival.

8. Transcurrido el tiempo de acción, se retira el gel con rollos de algodón y se enjuaga con agua
y aire abundante hasta que se comprobó la eliminación total del producto.

9. La protección se remueve con la punta de un explorador y se realizó pulido nuevamente de

las superficies de los dientes blanqueados con el kit de pulido.

10. Se toma el registro final del color y se comprobó el resultado obtenido luego de la técnica
aplicada.

11. Para finalizar, se aplica flúor para evitar la sensibilidad postoperatoria y quedara el esmalte de
sus dientes protegidos de cambios de temperatura, aire u otros factores que pudieran provocar
daños pulpares temporales.

12. Se realizan controles del color trimestrales en tres visitas.

PERÓXIDO DE CARBAMIDA

También conocida como peróxido de urea o urea perhidrol. El peróxido de carbamida es el

peróxido de hidrógeno en estado sólido en combinación con urea, que es un desecho orgánico
pero que no interferirá en el mecanismo de oxidación

El peróxido de carbamida (CH4N2O-H2O2) ha sido la formulación más utilizada para el

blanqueamiento en el domicilio.

Concentraciones:

- 10 al 22% para la técnica en el hogar y ante dientes vitales

- 35% se utiliza en el blanqueamiento en consulta, tanto para diente vitales como

para diente no vitales.
 El Peróxido de carbamida a 35% genera una disminución en la dureza de la dentina;

en estudios recientes que las aplicaciones sucesivas del agente al 10% (5 aplicaciones,
1 por día) produce efectos citotóxicos en los odontoblastos y aumenta el daño pulpar,
con riesgo a una hipersensibilidad posterior

Mecanismo de acción: riesgo potenciales

Tiene la capacidad de desnaturalizar proteínas, lo que aumenta el movimiento de iones a

través de la estructura dental. Debido a su gran poder oxidante, estas sustancias reaccionan
con las macromoléculas responsables de la pigmentación. Por un proceso de oxidación, los
materiales orgánicos son eventualmente convertidos en dióxido de carbono y agua, y, por
consiguiente, remueven los pigmentos de la estructura dentaria por difusión.

Su composición se basa en la asociación de peróxido de hidrógeno y de urea, que se disocian

en contacto con los tejidos o con la saliva. Esto hace que el peróxido de hidrógeno se
desdoble en oxígeno y agua, y la urea se descomponga en amoníaco y dióxido de carbono.
La urea disociada inicialmente tiene la capacidad de neutralizar el pH del medio, mientras
que el amoníaco irá a facilitar la penetración del oxígeno, porque aumenta la permeabilidad
de la estructura dental.

A partir de lo expuesto, un gel de peróxido de carbamida a una concentración del 10% se

degrada en peróxido de hidrógeno al 3% y urea al 7%, con el peróxido de hidrógeno
considerado como la principal sustancia activa.

Para que aumente el tiempo de permanencia del gel blanqueador en contacto con los dientes,
se utiliza un polímero espesante denominado carbopol que se asocia con las soluciones de
peróxido de carbamida. La presencia de carbopol, además de aumentar la viscosidad y la
estabilidad del agente blanqueador, origina una liberación lenta de oxígeno que posibilita su
uso nocturno. En cambio, si el peróxido de carbamida está libre de carbopol, presenta una
liberación máxima de oxígeno en menos de una hora.

Protocolo

a. Blanqueamiento en el hogar con cubeta/férula individual

1. Cuando se entrega el blanqueamiento al paciente se toma una fotografía pre-

tratamiento con el tono correspondiente y se anota esta información la historia
clínica.

2. Se realiza una cubeta férula personalizada para cada paciente

- Modelo de Yeso

- Limitar con lapiz al diente, de la lines gingival y los bordes mesial y

distal del diente. Los dientes que se debe marcar son el numero de dientes
que abarca en la anchura de la sonrisa. En este caso va desde primer
premolar a primer premolar
 - Pintar la parte del centro del diente con barniz.

- Lo dejamos secar, y vamos con el acetato blando y con el vacum a

formar la paca.

- Recortamos el acetato por las líneas gingivales.

3. Ahí el paciente colocara el gel de una manera sencilla, siguiendo las

instrucciones, recomendaciones y precauciones del profesional.

4. Se trabaja.

- Peróxido de carbamida al 10% por 2-4 horas por 2 semanas.

- Peróxido de carbamida al 16% por 1-2 horas por 2 semanas

- Peróxido de carbamida al 22% por 30 minutos por 2 semanas

Se puede trabajar en dientes vitales y no vitales.

Repasar con el paciente las instrucciones para el blanqueamiento y mostrarle como debe
realizar la aplicación del gel, dar las indicaciones por escrito.

Indicar al paciente que debe interrumpir el tratamiento y llamar si surge algún problema

Citar al paciente a revisión a los 2 ó 3 días, para comprobar cómo progresa el tratamiento.
Citar al paciente al cabo de dos semanas o a la conclusión del tratamiento. Se debe tomar de
nuevo una fotografía.

b. Blanqueamiento en consulta (clínica dental

Es ideal el Peróxido de Hidrógeno al 35%, sin embargo, también es utilizado el Peróxido de
Carbamida.

1. Profilaxis: Bicarbonato de Sodio

2. Registro del color: - Fotografías (Trabajo por arcadas) - Dientes

adyacentes

3. Se le menciona al paciente que se le va hacer, que va a sentir y que puede

pasar luego del blanqueamiento esto se lo dice en forma verbal, pero a su
vez se le debe hacer firmar un consentimiento informado.

4. Protección de tejidos blandos, con la resina bloqueadora fotopolimerizable

colocada en la encía marginal

5. Aplicación del blanqueador en este caso del Peróxido de Calmabida.

6. Control de excesos, nunca se debe tocar ningún tejido blando con el

producto

7. Dejar actuar por 30 min, y según las instrucciones del fabricante

8. Retirar con algodón y enjuagar

9. Aplicación de flúor al finalizar las aplicaciones

c. Blanqueamiento mixto: Asociación del blanqueamiento en el hogar y en la

consulta

Una técnica de blanqueo interior / exterior que combina la aplicación interna y externa de
peróxido de carbamida al 10% fue descrita inicialmente por Settembrini;

1. se coloca una barrera protectora en la gutapercha en el conducto

radicular para sellar esta última de la cámara pulpar.
 2. Luego se le da al paciente una bandeja blanqueadora personalizada con
un depósito en la superficie labial del diente decolorado

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

1. Se debe aplicar flúor neutro o transparente si hay sensibilidad o para recobrar la

dureza superficial del esmalte

PERBORATO DE SODIO

Este agente oxidante está disponible en forma de polvo o en varias combinaciones

comerciales patentadas. Cuando está fresco, contiene casi 95% de perborato de sodio, que
corresponde al 9.9% de oxígeno disponible, es estable cuando está seco, pero en presencia de
ácido, aire caliente o agua se descompone para formar metaborato de sodio, peróxido de
hidrógeno y oxígeno efervescente. La mayor parte de las preparaciones son alcalinas, se
controlan con mayor facilidad y seguridad.

El perborato de sodio es altamente soluble en agua y saliva. Éste posee gran poder antiséptico
debido a la liberación de oxígeno; cuando se encuentra en estado de polvo es estable y
cuando está fresco contiene alrededor de 95% de perborato que corresponde a 9.9% de
oxígeno disponible; en presencia de ácido, aire tibio o agua se descompone para formar
metaborato de sodio, Peróxido de Oxígeno y oxígeno.

Se dispone de tres tipos de preparaciones de perborato de sodio: monohidrato, trihidrato y

tetrahidrato.
Difieren en su contenido de oxígeno, el cual determina su eficacia de blanqueamiento. Las
preparaciones de perborato de sodio que suelen utilizarse son alcalinas y su pH depende de Ia
cantidad de peróxido de hidrógeno que se libera y del metaborato sódico residual.

Concentraciones

Cuando está fresco, contiene casi 95% de perborato de sodio, que corresponde al 9.9% de
oxígeno

Mecanismo de Acción

El perborato de sodio es estable cuando está seco, sin embargo, en presencia de ácido, aire o
agua, se descompone para formar metaborato de sodio, peróxido de hidrógeno, y oxígeno. El
peróxido de hidrógeno a continuación forma radicales libres por el pH alcalino de Ia
solución, lo que resulta en hidroperóxido e hidroxilo, radicales libres con electrones no
apareados. Estos son electrofilicos e inestables, y atacarán Ia mayoría de las moléculas
orgánicas para lograr estabilidad, lo que resulta en una reacción de óxido reducción que hace
que las moléculas orgánicas de pigmentación oscura se transforman en moléculas más
simples y brillantes.

El perborato de sodio es más fácil de controlar y más seguro que las soluciones de peróxido
de hidrógeno.

Complicaciones

Entre los efectos adversos que se presentan en la técnica de blanqueamiento interno son:

● Reabsorción cervical radicular externa

● La disminución de la resistencia adhesiva a la estructura dental

Protocolo

1. Se debe realizar una radiografía periapical para observar si hay un sellado

tridimensional y permanente del conducto. El sellado con pastas está contraindicado.
Son los cementos de OZE ó resinas los que garantizan un sellado hermético, para
evitar la fuga del agente blanqueador a la zona apical.
 2. La técnica consiste en hacer una apertura que llegue a 1 mm. por debajo del límite
amelo-cementario. Por seguridad se realiza una barrera en el fondo del a cavidad con
Oxifosfato.
3. A continuación se mezcla el perborato de sodio con peróxido de hidrogeno al 35%,
hasta obtener una pasta homogénea, que luego se deposita en el interior de la cámara
pulpar. Se obtura la entrada del conducto con una torunda de algodón seca y cemento
de oxifosfato; y se lo deja en el interior del diente por 72 horas máximo.
4. Luego se abre la cavidad y se lava con hipoclorito de sodio al 5% para neutralizar el
efecto del peróxido. Se seca la cámara pulpar y se observa la tonalidad del diente. Si
el tono es similar al diente homologo se procede a obturar la cámara con inomero y
resina compuesta microhibrida del matiz del diente homologo o contralateral.
5. Si el aclaramiento y desaparición de las pigmentaciones no se ha logrado en la
primera cita el profesional puede repetir la operación de blanqueamiento una vez
más.

Contraindicaciones

El aclaramiento interno está contraindicado si Ia decoloración es causada por sales metálicas

o si hay una escasa estructura dental sana. Esto último puede ser causado por restauraciones
extensas, por fracturas, por esmalte hipoplasico o por un esmalte severamente socavado. En
dichos casos, el método preferido es el tratamiento restaurador por medio de carillas o
coronas de porcelana.

Las manchas intrínsecas causadas por sales metálicas y amalgama de plata están
contraindicadas porque los túbulos dentinarios del diente quedan virtualmente saturados con
las aleaciones, y ningún grado de blanqueamiento mejorará significativamente Ia calidad
estética de estos dientes.

Los dientes muy restaurados o con grandes caries no deben blanquearse. Los dientes con
extensas destrucciones coronarias, con amplias lesiones proximales, o perdida del ángulo
incisal, tienen posibilidades mínimas de éxito debido a que pueden no tener una cantidad
suficiente de esmalte dental como para responder adecuadamente al blanqueamiento. En estos
casos, Ia mejor alternativa es una restauración de cobertura completa.
Los dientes que presenten un tratamiento de conductos deficiente están contraindicados para
el tratamiento de aclaramiento interno. Para ser sometidos a este procedimiento, es necesario
que se realice un retratamiento de conductos. La importancia de esta condición radica en que
el conducto radicular debe estar bien obturado y sellado herméticamente para impedir que los
agentes blanqueadores filtren hacia los tejidos periapicales.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Kwon SR, Wertz PW. Review of the Mechanism of Tooth Whitening. J Esthet Restor Dent.
2015;27(5):240-257. doi:10.1111/jerd.12152