PLANIFICACIÓN MODELO ANALÍTICA ESTÁNDAR PARA LA CIRUGÍA

ORTOGNÁTICA

JEFFREY C POSNICK.

De manera diferente a la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, la cirugía

ortognática involucra no solamente una completa evaluación médica del
paciente sino también una planificación dental, radiográfica, y facial
preoperatoria precisas. El cirujano debe realizar un examen detallado cara a
cara del paciente para determinar variaciones respecto a lo normal (figura 13 -
1).

Los registros prequirúrgicos inmediatos incluyen lo siguiente: 1) impresiones

dentales del maxilar y la mandíbula. 2) un registro exacto de la mordida en
relación céntrica (CR). 3) Un registro del arco facial de la orientación maxilar en
relación a los cóndilos y a la cara superior. 4) la medida de puntos de
referencia faciales específicos que incluyan desviaciones respecto a lo normal
(figura 13 – 2 y 13 - 13).

El modelo maxilar se monta en un articulador semiajustable de acuerdo al

registro del arco facial. El modelo mandibular es ocluido con el colado (modelo)
maxilar montado mediante el uso de la mordida CR (figura 13 - 4). Los modelos
dentales montados luego se usan para completar la planificación del modelo
(figuras 13 - 5 a 13 - 8). Se fabrican férulas acrílicas y se usan
intraoperatoriamente para dar más seguridad de una ejecución confiable de la
estética facial predeterminada y de los objetivos funcionales (figuras 13 - 9 a 13
- 11).

Aunque la decisión clínica tomada en relación a la orientación estética preferida

y al reposicionamiento de los maxilares en el salón operatorio continua siendo
un arte y una ciencia (capítulo 12), los aspectos técnicos de la planificación
debe ser precisos inconsistentes. La planificación modelo analítica y el uso de
férulas continúa representando la estándar de cuidado para las osteotomías
bimaxilares y maxilares segmentales.

A pesar de los beneficios del método que privilegia el tiempo, existe la

posibilidad de errores. Por ejemplo, durante la cirugía bimaxilar, si se toma un
registro inexacto de la mordida del paciente en la clínica, esto se transferirá a
los modelos articulados y conduce a una construcción inexacta de la férula y
luego a errores intraoperatorios cuando la férulas existe la necesidad de confiar
en la férulas durante la cirugía. La capacidad que tiene el cirujano de tomar un
registro de mordida exacto y reproducible basado en CR durante el examen
prequirúrgico, es uno de los pasos esenciales para evitar errores no
intencionales.

Controversias alrededor de la Planificación Modelo para la Cirugía

Ortognática.

Opciones para el Articulador y el Arco Facial.

Los aparatos de arco facial se desarrollaron conjuntamente con articuladores

de bisagra simples y semiajustables para ayudar al registro de la posición de la
arcada maxilar en relación al eje de bisagra condilar en los tres planos del
espacio. La mecánica del aparato de arco facial requiere de la localización de
un trípode. Esto incluye dos referencias posteriores para estimar las
articulaciones temporomandibulares y luego un punto anterior para relacionar el
colado maxilar tridimensionalmente respecto a un plano de referencia facial
horizontal seleccionado. Los puntos de referencia posteriores y generalmente
se usan son los conductos auditivos externos. El punto anterior con frecuencia
se alinea con el orbital (por ejemplo, los bordes infraorbitales). La selección del
punto anterior (por ejemplo, el orbital) rige el plano de referencia facial
horizontal. Esto a su vez afectará el grado de inclinación del plano oclusal
maxilar registrado sobre el articulador; esto se discutirá más tarde en este
capítulo.

Para la cirugía ortognática, la planificación modelo analítica involucra el uso de

un articulador que proporciona una estimación de la relación anatómica entre el
eje de bisagra y los incisivos. Este tipo de mecanismo del articulador se diseña
para estimar la autorrotación mandibular real del individuo. Esto es
especialmente importante para la cirugía bimaxilar, cuando la autorrotación del
complejo maxilo mandibular ayuda a determinar la posición del maxilar antes
de finalizar las osteotomías mandibulares. Marko condujo investigaciones para
demostrar que se lograba una diferencia matemática en la proyección
horizontal en la proyección horizontal cuando tal avance realizado en
combinación con impactación maxilar de 5 mm es afectado significativamente
por el tipo de articulador usado. Se encontró un error promedio de 2 mm con el
uso del articulador de Galetti (bisagra simple), mientras que ocurría solamente
un error de 0. 2 mm con el articulador de Hanau (semiajustable).

Nota: el uso de un articulador semiajustable en la cirugía bimaxilar será más

exacto y, por tanto, se requiere en vez del uso de un articulador simple de
bisagra.

O'Malley y Milosevic compararon tres sistemas de articulador semiajustable de

arco facial para medir cualquier diferencia del grado de inclinación registrado
del plano oclusal que se producía (52). Los tres articuladores estudiados eran
El Dentatus tipo ARL; el Denar Mk II; y el Whip Mix Quickmount 8800. La
medida del registro del grado de inclinación del plano oclusal se tomaba como
el ángulo existente entre la horquilla de mordida del arco facial y el brazo
horizontal del articulador. Esta medida luego se comparaba con el ángulo del
plano oclusal maxilar en relación al plano de Frankfort de acuerdo a lo medido
por la cefalometría lateral. Uno de los tres articuladores semiajustables
probados, el Whip Mix Quickmount 8800 era el que más se acercaba a lograr el
plano oclusal maxilar (en relación al plano de Frankfort) de acuerdo a lo medido
por la cefalometría lateral. Este aplanaba el plano oclusal solamente 2° (P <.
05). Los resultados del Dentatus y del Denar Mk II mostraban aplanamiento del
plano oclusal en 5° y 6. 5°, respectivamente. Ellis también demostró cómo los
métodos comúnmente usados del registro del arco facial podían capturar
erróneamente la relación espacial del maxilar usando el plano horizontal de
Frankfort (18). Esto probablemente es problemático si el cirujano intenta
emplear la horizontal de Frankfort usando el cefalograma del paciente como el
plano de referencia con él cual se planificarán los objetivos estéticos faciales.

Un paso crítico en la planificación modelo es el registro exacto de la relación

(por ejemplo, el ángulo y la orientación) entre un plano facial designado y el
plano oclusal maxilar. De acuerdo a lo señalado, la captura de esta orientación
se realiza con un aparato de arco facial que se usa en la clínica (Nota: en mi
caso empleo el arco facial Quickmount #8645). El registro del arco facial luego
se transfiere al articulador semiajustable para el montaje del modelo maxilar
(nota: en mi caso uso el articulador #8500).

Prefiero estimar el cambio facial deseado (quirúrgico) (por ejemplo, horizontal,

vertical, rotación (balanceo), inclinación (ladeo) y giro (oscilaciones o cabeceos)
[NOTA DEL TRADUCTOR. Los anteriores términos son para traducir: roll, pitch
and yaw, los cuales son términos de ingeniería pero que se aplican a la
situación clínica) y registrar el arco facial usando la posición natural de la
cabeza (NHP) en vez de el plano horizontal de Frankfort. Prefiero usar la
orientación NHP debido a que ésta es la misma vista mediante la cual la
estética de la cara es típicamente estimada por otras personas cuando están
conversando. Muchos clínicos prefieren planificar el cambio quirúrgico angular
y lineal de la cara del paciente usando el plano horizontal de Frankfort en vez
de NHP. Si se hace esto, el cirujano debe registrar el arco facial lo más
precisamente posible respecto a la línea de Frankfort (la línea entre el porion y
el orbital). Éste debe luego intentar montar meticulosamente el modelo para
que coincida la orientación del maxilar con la del plano horizontal de Frankfort.

NOTA. La importancia del sistema articulador semiajustable de arco facial para

capturar exactamente el plano oclusal respecto a la orientación del plano de
Frankfort es solamente relevante si el cirujano planifica los cambios estéticos
faciales de acuerdo a un análisis cefalométrico estricto; que también depende
de la orientación del plano de Frankfort.

Relación Céntrica: Definición y Captura.

Definición de la relación céntrica.

En 1987, la definición de CR tuvo un cambio de terminología y pasó de

considerarse una posición mandibular en la cual los cóndilos están asentados
en la "posición más posterior superior" a una posición en la cual están
colocados en la "posición más superior anterior" en la fosa glenoidea (72). Para
la planificación modelo analítica como preparación para la cirugía ortognática,
no es crítica la definición de la posición de la cabeza condilar durante la
protrusión mandibular y las excursiones laterales. Sin embargo, es esencial
localizar una posición mandibular que sea reproducible con los dientes en
oclusión. Ésta debe obtenerse sin la ayuda del paciente (con los músculos
masticatorios completamente relajados), y necesita ser realizada
confiablemente tanto preoperatoriamente en la clínica como
intraoperatoriamente con el paciente bajo anestesia. Esta posición de la
mandíbula con los dientes en oclusión usualmente se registra en cera (mordida
de cera) y luego se transfiere al articulador. Este es un paso importante para
que la planificación modelo analítica sea realizada exactamente.

Un registro erróneo inconsistente de CR conducirá a mala posición del maxilar

o la mandíbula durante la cirugía. Un estudio de encuesta conducido por Truitt
y colaboradores confirmó que el 98% de los cirujanos orales y maxilofaciales
definen la CR como el posicionamiento más posterior superior de la mandíbula
(79). Es interesante destacar que la mayoría de los ortodoncistas encuestados
están de acuerdo con la definición de CR de los cirujanos, pero existe menos
consistencia (79). De acuerdo a la encuesta, los cirujanos y ortodoncistas están
de acuerdo en que los colados (modelos) dentales de los dientes para la
planificación ortognática deben montarse en CR.

Captura de la Relación Céntrica.

Hellsing y McWilliam usaron una técnica de sustracción para evaluar la

repetibilidad de CR registrada usando una técnica push-back (empujar y sacar)
con una mano (31). Ellos encontraron que los cóndilos mandibulares pueden
ser asentados en una posición reproducible, la cual es completamente
apropiada para el registro de CR. Campos y colaboradores compararon la
técnica de deglución con la técnica de la guía del punto del mentón con el
paciente en posiciones del cuerpo tanto verticales como supinas y encontraron
que ambas técnicas establecían una CR fisiológica de una manera reproducible
(86). Cuando se usaba el método de la de guía del punto del mentón, el trabajo
de estos autores sugirió que la confiabilidad era mayor con el paciente sentado
vertical en comparación a la posición supina.

Simon y Nicholls compararon la guía del punto del mentón, la guía del punto
del mentón con soporte de la rama, y las técnicas bimanuales de manipulación
(68). Ellos encontraron que no había diferencias significativas para la variedad
de posiciones mandibulares que observaron. Sus pacientes del estudio no
incluyeron individuos con deformidades maxilares. Se tiene conocimiento que
los pacientes con patrones específicos de deformidad (por ejemplo,
retrognatismo mandibular clase II) tienen más probabilidad de colocar
involuntariamente la mandíbula hacia adelante durante la técnica de deglución
(32 - 33).

NOTA. El presente autor encuentra que la técnica de la guía del punto del
mentón, cuando se usa tanto preoperatoriamente en la clínica como
intraoperatoriamente por el cirujano, son confiables y convenientes para el
paciente de cirugía ortognática. Este es el método que el autor ha adoptado y
que usa exitosamente en la práctica clínica.

La técnica de la guía de la punta del mentón se ejecuta usando una mano para
aplicar presión al mentón del sujeto y con la otra mano aplica contrapresión a
su occiput. Esto permite que el cirujano aplique una fuerza posterior y superior
dirigida con vector al aspecto anterior de la mandíbula. Al hacer esto, los
cóndilos se posicionarán en una localización supero-anterior dentro de cada
fosa glenoidea (por ejemplo, CR; figuras 13 - 2).

Material de Registro de Mordida.

El material usado para registrar las CR (por ejemplo, cera blanda) también se
considera como una posible fuente para la introducción de errores. Adrien y
Schouver estudiaron errores del montaje de modelos mandibulares; ellos
demostraron que la cera puede crear errores y que los errores son
directamente proporcionales al grosor de la cera (2). Ellos sugirieron que la
cera que estaba entre los dientes que se acercaban debe ser lo más delgada
posible. Además, la cera no debe estar perforada, debido a que esto puede dar
como resultado deslizamiento de la CR hacia una oclusión céntrica (CO). La
cera debe también retener su rigidez para evitar la distorsión de los puntos de
contacto. La mordida de cera debe protegerse después de que es removida de
la boca, debido a que se deforma fácilmente. Idealmente, ésta se usa sin un
retraso significativo respecto al momento que los modelos se montan en el
articulador (figura 13 - 12).
Inexactitudes de las Medidas de los Sitios de las Osteotomías Cuando Se
Usan Aisladamente para Reorientar el Maxilar en la Cirugía Bimaxilar.

El aparato de arco facial se usa para orientar espacialmente los modelos

dentales de los pacientes tenían articulador semiajustable. Es errada la
consideración de que pueden luego tomarse las medidas en el equivalente del
sitio de la osteotomía Lefort I para reposicionar exactamente o reorientar el
colado maxilar en el articulador sin el uso de la Tabla Modelo de Erickson. Los
errores de esta cirugía modelo y el método de construcción de la férula luego
se complicarían aún más si el cirujano se confía de las medidas reales de los
sitios de las osteotomías Lefort I durante la operación, asumiéndolas como una
medida mediante las cuales se reorienta el maxilar sin la ayuda de puntos de
referencia faciales externos y de medidas. El uso de estos métodos (por
ejemplo, las medidas de los sitios de la osteotomía) para reposicionar el
maxilar en el laboratorio dental antes de la fabricación de las férulas y luego
durante la cirugía antes de la fijación de las placas y tornillos puede funcionar
para movimientos no complicados (por ejemplo, reposicionamiento horizontal y
vertical limitado), pero es probable que tenga defectos generales cuando se
tratan de realizar cambios de orientación de la rotación, inclinación y giro (roll,
pitch and yaw) y cambios de la orientación de la rotación (roll) de la cara media.

Exactitud de las Técnicas Actuales de Planificación Modelo Analítica para

Lograr Resultados Deseables.

La Tabla Modelo de Erickson es un dispositivo que se emplea para documentar

la orientación tridimensional inicial del modelo maxilar montado en el articulador
semiajustable (NOTA. El autor emplea el Kit de Medición del Bloque y
Plataforma Modelo de Erickson). La Tabla Modelo de Erickson luego se usa
para ayudar a la reposición tridimensional y reorientar el colado maxilar con el
cambio facial deseado (quirúrgico) (19 - 20). El modelo maxilar reorientado
sobre el articulador luego se usa para construir la férula intermedia. En el salón
operatorio, el uso de la férula intermedia prefabricada conjuntamente con las
medidas precisas de la dimensión vertical anterior de la cara media (por
ejemplo, medida vertical directa desde el canthus medial hasta el incisivo
maxilar en cada lado de la cara) ha eliminado muchas de las inexactitudes que
anteriormente han sido experimentadas durante la planificación modelo y la
ejecución quirúrgica (figura 13 - 6).

Los pocos estudios publicados en la literatura muestran una amplia variedad

entre lo que fue planificado por el clínico antes de la cirugía y lo que luego se
logra realmente durante la operación en lo pertinente al avance del maxilar
después de la osteotomía Lefort I durante la cirugía bimaxilar. Una excepción
es el estudio de Gil y colaboradores (28) quienes realizaron un estudio
retrospectivo para evaluar la predictibilidad del reposicionamiento maxilar (por
ejemplo, cambio vertical y horizontal medido en los incisivos maxilares)
después de la osteotomía Lefort I durante la cirugía bimaxilar. Ellos usaron
técnicas analíticas de la planificación modelo que incluían: 1) transferencia del
arco facial. 2) el uso de un articulador semiajustable. 3) el uso de las medidas
de la Tabla Modelo de Erickson. 4) construcción de la férula intermedia. 5) el
uso de puntos de referencia de la altura facial externa durante la cirugía.

Se analizó una serie consecutiva de pacientes (n = 32) con medidas tomadas

con radiografías cefalométricas laterales consistentes antes y 1 año después
de la cirugía (69). Los resultados indican que existe menos de 1 mm de
diferencia entre los resultados planificados y los resultados posoperatorios
iniciales para el reposicionamiento vertical y horizontal en todos los pacientes.
Stanchina y colaboradores también realizaron un estudio retrospectivo para
medir la exactitud de los puntos de referencia externos conjuntamente con la
planificación modelo para reposicionar el maxilar durante la cirugía bimaxilar
(69). Los sujetos del estudio (n = 41) mostraron una diferencia promedio
sorprendentemente consistente entre el reposicionamiento pronosticado y el
reposicionamiento vertical logrado del maxilar (0. 36 mm; desviación estándar =
0. 26 mm). Su éxito con el reposicionamiento horizontal fue menos exacto. El
promedio de la varianza horizontal fue de 1. 4 mm (desviación estándar = 1. 63
mm).

NOTA. Las razones para la variación entre el avance maxilar planificado y el

real en la mayoría de los estudios publicados no están claras. Esto se debe a
que las descripciones de los pasos claves que estos estudios usan
generalmente no están completamente descritas.
Revisión de los Pasos Claves para el Éxito de la Planificación Exitosa
Modelo Analítica Y La Ejecución Quirúrgica.

1. Se registra el examen visual directo del paciente por el cirujano en la clínica:

con el uso del análisis facial, las medidas claves del maxilar del individuo en
relación a la cara superior (por ejemplo, frente, oídos externos, y órbitas). Las
medidas confirmarán las variaciones respecto a la normalidad y definirán los
objetivos quirúrgicos (figuras 13 - 1, H).

2. El uso de un dispositivo de arco facial para registrar la orientación espacial

de la cara superior y de los cóndilos en relación al maxilar: esto generalmente
se realiza con el uso del meato auditivo externo para dos de los puntos de
referencia. El aspecto anterior del arco facial (la vista frontal) se ajusta para que
quede paralela a la línea interpupilar. Con la cabeza y cuello del paciente en el
NHP, los aspectos del arco facial luego son ajustados para orientar los brazos
temporales de forma que queden paralelos al suelo (figuras 13 – 3 C y D).

3. La transferencia de la orientación espacial del maxilar respecto al articulador

semiajustable: esto se realiza con los brazos del arco facial y el brazo superior
del articulador paralelo al suelo (parte de encima; figuras 13 – 4A).

4. La toma de registro exacto de mordida CR del paciente en la clínica: este

luego se usa para orientar los modelos dentales entre sí en el articulador
semiajustable (figuras 13 - 2 y 13 - 4, C).

5. El uso de la Tabla Modelo de Erickson en el laboratorio dental para

establecer la orientación espacial inicial del colado maxilar (figura 13 – 6, C).

6. El uso de la Tabla Modelo de Erickson para reorientar exactamente el

modelo del maxilar superior en el articulador hacia la posición quirúrgica
deseada (figura 13 - 8, A).

7. La fabricación de una férula para usarse durante la cirugía para lograr la

reorientación maxilar planificada (figura 13 - 9).

8. El uso de medidas faciales externas: (por ejemplo, la distancia desde el

canthus medial hasta el incisivo maxilar) durante la operación para establecer
la posición vertical inicial del maxilar dentro de la cara superior y luego
reorientar exactamente el maxilar superior para lograr objetivos quirúrgicos
(figura 15 - 18, A).

9. La localización exacta de la posición terminal de bisagra de los cóndilos

durante la operación: esto se realiza para reproducir la posición de los cóndilos
cuando se toma el registro de la mordida CR en la clínica, y ésta es esencial
antes de que se asegure la fijación rígida a través de cada sitio de las
osteotomías (figura 15 - 37, B).

COMENTARIO. El cirujano ya no intenta correlacionar los cambios en

milímetros en el sitio de las osteotomías Lefort I con el resultado morfológico
facial esperado. Cuando se ejecuta apropiadamente, se ha documentado la
exactitud de las técnicas analíticas de planificación modelo para una precisa
cirugía ortognática. Esto se discute en más detalle más tarde en este capítulo.

El Rol del Diseño y Planificación Modelo con Software de Computador.

Por una variedad de razones, algunos pacientes con deformidades

esqueléticas maxilofaciales complejas se someten a tratamiento el cual logra
resultados subóptimos. A pesar de los mejores esfuerzos del cirujano, puede
ser difícil evaluar la reorientación espacial quirúrgica preferida de los maxilares
para lograr una proyección y simetría facial ideal. Aunque la planificación
modelo analítica estándar, de acuerdo a lo descrito en este capítulo, ha
demostrado ser efectiva para la mayoría de los problemas quirúrgicos
ortognáticos, tres deformidades dimensionales de la rotación, inclinación y giro
continúan confundiendo la capacidad de lograr resultados predecibles en cada
paciente. La planificación de tratamiento estándar actual demanda tiempo y
gran trabajo, especialmente para los clínicos que no evalúan las deformidades
dentofaciales y que realizan la cirugía ortognática como componentes
significativos de su práctica.

Recientemente, los cirujanos han comenzado a observar el software de diseño

y modelado asistido por computador para ayudar a la planificación e
implementación de los procedimientos ortognáticos. Estas tecnologías les
permiten a los clínicos importar datos tomográficos computarizados
bidimensionales a un formato de imágenes digitalizadas en una estación de
trabajo computarizada y luego generar una representación bidimensional de la
anatomía esquelética y de los tejidos blandos de los pacientes. La serie de
datos puede usarse para producir un modelo estereolitográfico, o puede
manipularse en la pantalla del computador para el análisis y planificación del
tratamiento. La capacidad que tiene la planificación modelo virtual, en oposición
a la planificación modelo analítica, de acuerdo a lo descrito en este capítulo,
rutinariamente logra un resultado final mejorado para el paciente ortognático, el
cual tiene que ser confirmado. También no está claro si los más altos costos de
la planificación virtual de la cirugía modelo pueden compensarse con ahorros
del tiempo clínico que se requerirían para la planificación modelo analítica.

Un resultado ortognático exitoso con frecuencia es estimado por la obtención

de una oclusión preferida, una vía aérea superior abierta, y mejoría de la
estética facial. Cualquier método que se demuestre que es mejor para lograr
estos objetivos a largo plazo con eficiencia y confiabilidad debe ser bienvenido.
Infortunadamente, la actual planificación de la cirugía modelo virtual todavía
requiere que se tomen impresiones de alginato del maxilar y mandibular,
también que se tomen modelos en yeso de las arcadas maxilares y
mandibulares, y que la oclusión ideal sea articulada a mano y marcada por el
cirujano en la oclusión final establecida.

Si se requieren osteotomías segmentales, el cirujano también debe cortar los

modelos en yeso y asegurarlos entre sí para lograr la posición final establecida.
Además, aún no se ha demostrado que una férula quirúrgica originada en un
computador sea completamente confiable para los casos complejos de cirugía
de doble maxilar (11). Los problemas que aún tienen que ser solucionados son:
la identificación de sistema de referencia internos; la toma de tres medidas
tridimensionales; el manejo de las interferencias por medio de materiales
metálicos (ortodónticos); la orientación de los modelos tomográficos
computarizados en relación a NHP; y la necesidad de adquirir datos
tomográficos computarizados mientras el paciente está en CR.

Registro Faciales Estándar para la Cirugía Ortognática.

-Fotografías estandarizadas de la vista facial y oclusal.

-Radiografía cefalométrica lateral.

-Radiografía panorámica.

-Impresiones de alginato del maxilar y la mandíbula.

-Registro de la mordida de cera CR.

-Registro del arco facial para la transferencia a un articulador semiajustable.

-Medidas faciales tomadas por medio de un examen visual directo (figura 13 –

1H).

-Formato de entrada de los datos de la planificación modelo analítica (figura 13

– 6C).

-Barrido tomográfico computarizado de haz cónico (específico para el

paciente).

-Radiografías periapicales de toda la boca (específicas para el paciente).

Medidas claves obtenidas por medio del examen visual directo para definir el
cambio quirúrgico maxilar planificado (observar la tabla del texto original,
página 408).

Registro del Arco Facial y Transferencia al Articulador Semiajustable.

Un reciente graduado de bachillerato de 18 años se presentó a este cirujano

para la evaluación de una deformidad dentofacial no corregida que estaba
caracterizada por deficiencia maxilar con exceso mandibular relativo. Esto se
presenta para demostrar la técnica de la planificación modelo analítica tal como
típicamente se realiza (figuras 13 - 1, 13 - 12, y 13 - 13).

Registro del Arco Facial (Figuras 13 -Dos Amperes a 13 -13 Guaraníes).

-Coloque cera blanda en el lado superior de la horquilla de mordida de arco

facial.

-El punto medio entre los incisivos centrales (interproximal) debe coincidir con
el centro de la horquilla de mordida.
-Registre la oclusión maxilar del paciente en la cera blanda de la horquilla de
mordida.

-Coloque una extensión auditiva en cada conducto auditivo, y mantenga las

extensiones temporales con presión igualmente tanto medial como
superiormente y hacia adelante. Apriete los tres tornillos de mariposa de las
extensiones temporales.

-En la vista frontal, inicialmente se ajusta el arco facial de forma que quede
paralelo a las pupilas y en proximidad a los bordes infraorbitales.

-Si las órbitas son asimétricas; por ejemplo, en un paciente con microsomia
hemifacial o anomalía de Klippel-Feil, no use la línea interpupilar como el plano
de referencia frontal. En vez de esto, use el NHP como el plano facial de
referencia.

-En la vista frontal, se ajusta el arco facial de forma que quede paralelo al suelo
mientras que el paciente está en el NHP.

-Si los conductos auditivos son asimétricos, no use estos para la orientación del
arco facial. Por ejemplo, para un paciente con microsomia hemifacial, si el
conducto auditivo no está presente en un lado o está localizado anormalmente,
esto es coloque la extensión auditiva del arco facial en la posición apropiada
para acercar el conducto auditivo contra lateral. El arco facial debe estar
paralelo al suelo mientras que el paciente esté en el NHP (por ejemplo, el NHP
es el plano de referencia).

-Mantenga firmemente la horquilla de mordida contra las superficies oclusales

maxilares (a través de la cera blanda). El paciente aplica presión a la horquilla
de mordida usando el pulgar de cada mano. Cuando esto se haya realizado,
haga lo siguiente:

-Conecte holgadamente la horquilla de mordida (la cual se sujeta firmemente a

los dientes maxilares de los pacientes), al aparato de arco facial (el cual el
clínico lo mantiene en el sitio) con el uso de tornillos T en la barra vertical.

-De perfil y con el paciente en el NHP, ajuste las extensiones temporales del
arco facial para que queden bien paralelas al suelo.
-Apriete los dos tornillos T para asegurar la horquilla de mordida a la barra
vertical del aparato de arco facial.

-Ahora que el registro del arco facial está completo, suelte los tres tornillos de
mariposa de las extensiones temporales para liberar las extensiones de los
oídos de cada conducto auditivo. Retire el arco facial del paciente para hacer la
transferencia al articulador ajustable.

Tome impresiones de alginato, vacíe las impresiones en yeso piedra y recorte

los colados (figura 13 - 13, H a K).

-Tome impresiones de alginato del maxilar y la mandíbula.

-Vacíe las impresiones de alginato en yeso piedra verde, e incorpore por lo

menos 30 mm de base. Los formadores de base son de ayuda para realizar
una adecuada altura de la base. Para limitar las burbujas de aire, use un
vibrador cuando vacíe el yeso piedra a las impresiones de alginato.

NOTA: el uso de yeso piedra en vez de yeso mejora la resistencia, produciendo

menos porosidad y menos rotura.

-Cuando los colados estén secos, aproximadamente 15 minutos, remueva el

alginato y el formador de base de cada colado en yeso piedra. Mida 30 mm de
base en el colado mandibular y 25 mm de base en el colado maxilar. Mida en
las siguientes localizaciones:

-La punta cuspídea del primer molar en cada lado.

-La punta cuspídea canina en cada lado.

-La punta cuspídea de los incisivos en cada lado.

-Use un lijador modelo para recortar en las marcas circunferenciales de los 25

mm y 30 mm, respectivamente, para los colados maxilares y mandibulares.

-Remueva todas las ampollas de la superficie oclusal de los colados dentales.

Transferencia de Arco Facial: la Orientación de los Colados Dentales

(Maxilar y Mandibular) en el Articulador Semiajustable (Figura 13-4, A a F).
-Asegure el dispositivo de arco facial al articulador semiajustable. Ajuste tanto
el dispositivo de arco facial como el brazo superior del articulador para que
quede paralelo al suelo y al cuentavueltas.

-Asegure la placa de base plástica al articulador dental. Coloque el colado

maxilar sobre el componente de la horquilla de mordida del dispositivo de arco
facial asegurado. Use yeso blanco para montar el colado maxilar a la placa de
base.

-Use el dispositivo de soporte de la horquilla de mordida para evitar el

cedimiento del colado maxilar durante este proceso. Deje fraguar inicialmente
el yeso aproximadamente 15 minutos, y luego retire el aparato de arco facial y
el dispositivo del soporte de la horquilla de mordida.

-Voltee al revés articulador, y asegure el colado mandibular a la unidad maxilar

con el uso del registro de mordida de cera CR tomada en la clínica. Además
asegure la oclusión en CR usando dos bandas de caucho para compresar la
unidad maxilar y el colado mandibular entre sí durante el registro de la mordida.

-Coloque la placa de base plástica sobre el articulador dental, y luego use el

yeso blanco para montar el colado mandibular a la placa de base. Deje
inicialmente fraguar el yeso aproximadamente 15 minutos.

-Corte las bandas de caucho usadas para asegurar la oclusión, y remueva la

mordida de cera.

-Retire la unidad maxilar del articulador. Mediante el uso de un lijador modelo,

recorte el colado maxilar así como la base de yeso y la placa de base, todas
éstas como una unidad.

-Retire la unidad mandibular del articulador. Mediante el uso de un LIJADOR

modelo, recorte el colado mandibular, la base de yeso, y la placa de base,
todas éstas como una unidad.

Colocación de la Línea de Referencia en las Unidades Maxilares y

Mandibulares (Figura 13 - 5, A a E).
-Mediante el uso de la Tabla Modelo de Ericsson, trace dos líneas de referencia
horizontales sobre la unidad maxilar y luego sobre la unidad mandibular.
Localice las líneas de referencia horizontales en las unidades maxilares y
mandibulares haciendo lo siguiente:

-Coloque la primera línea horizontal dentro del yeso piedra verde.

-Coloque la segunda línea horizontal dentro del yeso blanco.

-Idealmente, existirán entre 15 - 20 mm de separación entre estas líneas.

-Mediante el uso de un marcador negro, marque las líneas de referencia

horizontales trazadas sobre las unidades maxilares y mandibulares.

-Mediante el uso de un marcador negro, marque las líneas de referencia

verticales en las unidades maxilares y mandibulares. Las líneas verticales se
localizan perpendiculares a las líneas horizontales y en los siguientes sitios:

-En la punta cuspídea de cada canino.

-En la ranura mesobucal de cada primer molar.

-Entre los incisivos centrales (por ejemplo, en la línea media).

-Posterior a cada tuberosidad o área retromolar.

Uso de la Tabla Modelo de Ericsson para Definir la Orientación Espacial

de la Unidad Maxilar Marcada en el Articulador * (Figura 13 - 6).

Mediante el uso de un marcador negro delgado, se localizan los puntos de

referencia específicos mediante los cuales se tomarán las medidas. Coloque un
punto en los siguientes puntos de referencia:

-La punta cuspídea de cada camino maxilar.

-La punta cuspídea mesobucal de cada primer molar maxilar.

-El punto medio del borde incisal de cada incisivo central maxilar.
Medidas verticales iniciales (maxilares): con el uso de un bloque modelo en su
base, se usa el calibrador electrónico para medir la distancia milímetros en las
siguientes áreas (figura 13 – 6 E y F):

-El borde incisal de cada incisivo central maxilar (#8, #9).

-La punta cuspídea mesobucal de cada primer molar maxilar (#3, #4).

Medidas horizontales iniciales (maxilares): mediante el uso del bloque modelo

en su extremo, use el calibrador electrónico para medir la distancia en
milímetros en la siguiente área (figura 13 – 6 D):

-El borde incisal de cada incisivo central maxilar (#8, #9).

Medidas en la línea media dental (maxilar): mediante el uso del modelo bloque
en su lado, use el calibrador electrónico para medir la distancia en milímetros
en las siguientes áreas (figura 13 – 6 G):

-La línea media dental con el lado izquierdo del colado hacia abajo.

-La línea media dental con el lado derecho del colado hacia abajo.

Uso de la Tabla Modelo de Ericsson para Definir la Orientación Espacial

de la Unidad Mandibular Montada en el Articulador.

Medida horizontal inicial (mandibular): mediante el uso del bloque modelo en su

extremo, use el calibrador electrónico para medir la distancia en milímetros en
la siguiente área:

-El borde incisal de los incisivos centrales mandibulares (#24/#25)* 1.

Separación del Colado Maxilar de la Base del Articulador (figura 13 - 7A).

-Retire la unidad maxilar del articulador. Separe el colado maxilar de la base de

yeso sobre una superficie protectora. Se puede usar primeramente el cortador
de troquel para cortar una ranura que esté entre el yeso piedra verde y la base
de yeso. Introduzca un cuchillo en esta ranura, golpee el cuchillo con un
martillo.

1
ésta es la única medida de la unidad mandibular con la tabla modelo de Ericsson que este autor
encuentra útil. Pueden tomarse otras medidas de acuerdo a la preferencia del clínico.
Segmentación del Maxilar (Figura 13 -7 A, B, y C).

Segmentación y Consecuente Reorientación del Maxilar.

-Use un cortador de troquel para segmentar el maxilar, de acuerdo a lo

planificado (por ejemplo, dos piezas versus tres piezas).

-Después de que el maxilar es segmentado, se alinean los segmentos sobre la

arcada mandibular en la oclusión preferida. Asegure nuevamente los
segmentos entre sí mediante el uso de pegante caliente (cola termofusible) con
una pistola

-Puede estar indicado equilibrio oclusal para lograr la oclusión preferida (por
ejemplo, colocar las cúspides palatinas de los molares maxilares, reducción
cuspídea de los bicúspides premolares a nivel de la arcada anterior). Si éste es
el caso, use un cuchillo afilado para yeso para completar los ajustes sobre las
superficies oclusales de los colados maxilares y mandibulares. Use un
marcador rojo para marcar los sitios exactos donde se hicieron los ajustes del
esmalte. El equilibrio real se realiza en el salón de operatorio.

-Cuando se reposicionan los segmentos maxilares en oclusión con la arcada

mandibular, es esencial mantener el posicionamiento fisiológico de la papila
interdentaria y los puntos de contacto adyacentes en todos los sitios
interdentarios de las osteotomías. Si se crean espacios dentarios o si los
márgenes cervicales no están razonablemente alineados, entonces existe más
probabilidad de secuelas periodontales.

Medidas del Ancho de la Arcada Maxilar Antes y después de las

Osteotomías Segmentales.

Distancia transversal entre los molares maxilares (#3 a #14)

-inicial ____________ (mm)

-después de la segmentación ____________ (mm)

distancia transversal entre los caninos maxilares (#6 a #11)

-inicial _____________ (mm)

-después de la segmentación _____________ (mm)

Uso de las Medidas de la Tabla Modelo de Ericsson para Reorientar el

Colado Maxilar (Figura 13-8, A a F).

-El reposicionamiento del maxilar en el articulador tiene como propósito hacer

coincidir con exactitud los cambios quirúrgicos deseados. Estos cambios han
sido determinados de acuerdo a lo siguiente: 1) los objetivos clínicos del
paciente (por ejemplo, estética facial preferida y mejorías de la función). 2)
teniendo en cuenta cualquier limitación biológica, esquelética, dental o de los
tejidos blandos). 3) los análisis clínicos, dentales, y radiográficos del cirujano
(capítulo 12).

-Después que los ajustes claves deseados en la cara media son reproducidos,
éstos son verificados mediante el uso de la Tabla Modelo de Ericsson. Los
cambios milimétricos y angulares claves a ser confirmados incluyen lo
siguiente:

-Proyección maxilar (cara media): Cambio horizontal en los incisivos.

-Incisivo maxilar mostrado en reposo y al sonreír: cambio vertical en los

incisivos.

-Cambio del plano maxilar (orientación de la inclinación [pitch]) y corrección de

la inclinación (orientación de la rotación [roll]), los cuales son controlados por: el
cambio vertical en los incisivos y el cambio vertical en los primeros molares.

-Posición de la línea media maxilar (orientación del giro [yaw]): cambio de la

línea media dental (lado derecho hacia abajo) y cambio de la línea media
dental (lado izquierdo hacia abajo).

-Consideraciones de la posición de la tuberosidad lateral (orientación del giro):

análisis del desplazamiento lateral (cambio) en el maxilar posterior (región de la
tuberosidad).

-La cera blanda o arcilla se usan en forma de trípode para facilitar la colocación
inicial del colado maxilar regresado nuevamente a la base de yeso en el
articulador en la posición preferida. Generalmente es necesario recortar el yeso
piedra o el yeso antes del reposicionamiento. Se ajusta el maxilar en la
posición preferida con el uso de la Tabla Modelo de Ericsson (por ejemplo, por
medio de medidas horizontales, verticales, y transversales). Después de que
estas medidas son confirmadas, se asegura completamente la posición maxilar
preferida a la base de yeso usando cola termofusible usando una pistola.

-Cuando se reposiciona el maxilar en la posición preferida, se tiene en cuenta

la orientación del giro (yaw). Controle la orientación del giro para evitar
desplazamientos asimétricos no deseados, los cuales serían visualmente
notorios en los carrillos de la cara media y en los ángulos mandibulares
(capítulo 12).

Construcción de la Férula Intermedia para el Posicionamiento del Maxilar

durante la Operación (Figura 13 - 9, A a e).

-Con el maxilar asegurado en la nueva posición preferida pero sin ningún

cambio hecho aún en la posición mandibular inicial, se construye la férula
intermedia (oclusión).

-Se aplica un fino cubrimiento de vaselina a las superficies maxilares y

mandibulares usando un cepillo dental.

-Se usa líquido acrílico rosado y polvo acrílico estándar. Se mezclan hasta que
la masa no se hunde. Aplique vaselina a sus manos, y haga un rollo con la
masa. Adapte la masa a la superficie oclusal maxilar, y cierre el articulador
hasta que el espigo vertical haga contacto. Esto dará como resultado una
impresión de las superficies oclusales mandibulares sobre el lado opuesto.

-Mantenga el acrílico justamente por debajo del nivel de la base de los brackets
ortodónticos maxilares y justamente por encima de la base de los brackets
ortodónticos mandibulares. Use tijeras afiladas para remover el exceso. Esto
evitará "socavados" del acrílico en los brackets.

-Abra y cierre continuamente el articulador hasta que se fragüe el acrílico,

aproximadamente 10 minutos. Mantenga el espigo vertical en una posición
neutra y completamente cerrada. Esto hará posible que no permanezcan los
"socavados".
NOTA. Cuando construya la férula intermedia, mantenga el espigo vertical del
articulador en una posición neutra, a menos que se planifique un significativo
posicionamiento inferior (por ejemplo, alargamiento) del maxilar. Si éste es el
caso, existen dos opciones: la primera, tome la mordida CR inicial (en la
clínica) con aumento del espacio freeway (esto es equivalente a la rotación de
la mandíbula en el sentido de las manecillas del reloj mientras que los cóndilos
permanecen asentados en la fosa). La segunda opción, alargue el espigo
vertical del articulador (esto también es equivalente a la rotación de la
mandíbula en el sentido de las manecillas del reloj mientras que los cóndilos
permanecen asentados en la fosa) antes de construir la férula intermedia.
Cualquiera de las dos opciones puede usarse sin error en tanto la apertura
mandibular se limite al movimiento rotacional de la articulación
temporomandibular. Si ocurre movimiento transicional de la articulación
temporomandibular, entonces la férula ya no reflejará la mordida CR del
paciente. Si el clínico no está cómodo con este método, entonces debe usarse
el primer método para la mandíbula de acuerdo a la planificación modelo
analítica (capítulo 14).

Recorte de la Férula Intermedia Acrílica Endurecida (Figura 13 - 9, F y G).

-Retire el exceso de acrílico vestibular (labial) cuando se da un vistazo a vuelo

de pájaro al modelo. Use un lápiz para marcar una línea paralela y justamente
por fuera del los brackets ortodónticos maxilares. Trace una línea similar por
fuera de los brackets mandibulares. Con un torno y un yeso piedra blanco
circular o una fresa acrílica, recorte el exceso de acrílico, de acuerdo a lo
marcado.

-Evite la formación de rampas linguales removiendo el exceso de acrílico en la

región de los dientes anteriores mandibulares. Esto limita las interferencias que
tiende a ocurrir como resultado del arco de rotación de la mandíbula durante la
apertura y cierre de la boca.

-Cuando se observa la férula lateralmente, marque con un lápiz cualquier área

que requiera más remoción del acrílico (por ejemplo, justamente por debajo de
la base de los brackets ortodónticos maxilares, justamente por encima de la
base de los brackets ortodónticos mandibulares). Con un torno y un yeso
piedra blanco circular o una fresa acrílica, recorte el exceso de acrílico, de
acuerdo a lo marcado.

NOTA. Si se necesita mayor resistencia para la férula intermedia (figura 13 -

10, F), entonces refuerce usando un alambre palatino (por ejemplo, use un
pedazo de clip pesado) y acrílico adicional.

-Si se planifican osteotomías segmentales, mantenga por lo menos 3 mm a 4

mm de acrílico lingual por detrás de los incisivos para evitar la rotura de la
férula o el torque, lo cual podría ocurrir en el salón de operatorio.

Reorientación del Colado Mandibular para Registrar la Oclusión Final

(Figura 13 - 10, A y B).

-Separe el colado mandibular de la base de yeso, tal como se realizó para el

colado maxilar.

-Articule el colado mandibular con la unidad maxilar con la oclusión final

deseada, y asegure la oclusión con cola termofusible.

-Con el espigo vertical del articulador mantenido en una posición neutra,

asegure nuevamente el colado mandibular en la base de yeso. Esto puede
requerir de la remoción de interferencias en la base de yeso o la adición de
material (por ejemplo, yeso, cola termofusible).

-Remueva el pegante que se usó para asegurar la oclusión, y confirme la

exactitud de la oclusión final.

Construcción Final de la Férula para el Posicionamiento de la Mandíbula

durante la Operación (Figura 13 - 10, C- F).

-Re-aplique la vaselina a las superficies oclusales maxilares y mandibulares de

los dientes usando un cepillo dental.

-Mezcle el líquido acrílico claro y el polvo estándar. Mézclelos hasta que se

deje de hundirse. Ponga vaselina en sus manos, haga un rollo con el acrílico y
luego adáptelo y readáptelo tal como lo descrito para la construcción de la
férula intermedia.
-Recorte la férula final de la oclusión tal como lo descrito para la férula
intermedia. Suavice los bordes linguales para confort del paciente.

-Si se planifican osteotomías segmentales, mantenga por lo menos 3 mm a 4

mm de acrílico lingual detrás de los incisivos para evitar la rotura de la férula o
el torque, lo cual podría ocurrir en el salón de operatorio.

NOTA. Si se necesita mayor resistencia para la férula final (figura 13 - 10, F),
entonces refuerce con un alambre palatino (por ejemplo, use un pedazo de clip
fuerte) y acrílico adicional.

Acabado de las Ferulas Acrílicas Prefabricadas (figura 13 - 10, G y H;

figura 13 - 11, A y B).

-Coloque cada férula entre las unidades maxilares y mandibulares para

determinar la localización y dirección ideal de cada colocación de los orificios
interdentarios. Marque estas colocaciones usando un lápiz.

-Perfore orificios de 1 mm de diámetro en las férulas tanto intermedias como

finales en cada localización interdentaria para que los alambres pasen de forma
más fácil a través de la férula. Para facilidad del paso del alambre, los orificios
se colocan por debajo del arco ortodóntico maxilar.

-Pula las férulas en el torno usando un disco de tela para pulido y empleando
piedra pomez (por ejemplo burda, media, y luego fina) y Acrilustre.

Exactitud de la Técnica de Planificación Modelo Analítica Descrita:

Revisión del Estudio.

Se realizó un estudio de búsqueda para evaluar la exactitud de la planificación

modelo analítica para lograr el avance maxilar deseado durante la cirugía
ortognática bimaxilar (54).

Materiales y métodos.

En el estudio se incluyó una serie consecutiva de pacientes (n = 20) que se

sometieron a una osteotomía Lefort I mínima de avance y osteotomías
sagitales de la rama de la mandíbula para la corrección de deformidades
maxilares dentofaciales. La muestra estuvo compuesta de mujeres (n = 9) y
hombres (n = 11) con un promedio de edad de 21 años; rango = 14 - 45 años.
Todos los sujetos del estudio se sometieron a: 1) radiografías cefalométricas
laterales preoperatorias y a las cinco semanas posoperatorias que tuvieran una
aceptable calidad con un marco de referencia métrico para el análisis. 2)
análisis facial prequirúrgico consistente por parte del cirujano, que incluía
decisiones milimétricas en relación al reposicionamiento horizontal y vertical y a
la reorientación tridimensional (rotación, inclinación, y giro) del maxilar. 3) es
planificación modelo consistente y analítica de acuerdo a lo descrito en este
capítulo. 4) construcción de las férulas intermedias y finales. 5) uso de la férula
intermedia prefabricada para establecer el posicionamiento maxilar después de
la osteotomía Lefort I y antes de la fijación de las placas y tornillos. 6) uso del
punto de referencia intraoperatorios consistentes (por ejemplo, la distancia
entre el cantus medial y el incisivo central maxilar medida en milímetros usando
calibradores) para confirmar la orientación vertical.

La determinación de la reorientación quirúrgica preferida de los maxilares se

basó en la combinación del examen visual directo del paciente en la clínica, el
análisis de la radiografía cefalométrica lateral, y del análisis de la fotografía del
perfil facial tomada en el NHP durante la cita prequirúrgica. La cantidad del
avance horizontal maxilar preferida en milímetros fue finalmente evaluada por
el cirujano con el paciente en NHP durante el examen visual directo, teniendo
en cuenta todos los datos recolectados. Se realizó la fabricación de la férula
intermedia para capturar los movimientos horizontales maxilares preferidos y
otros vectores (por ejemplo, rotación, inclinación, y giro) mediante el uso de
métodos consistentes para la planificación de la cirugía modelo analítica.

Análisis radiográfico.

Para cada paciente del estudio, se tomó una radiografía cefalometrica estándar
prequirúrgica para un posterior análisis. A las cinco semanas después de la
cirugía, también se tomó una radiografía cefalometrica estándar similar. Esto se
programó para que coincidiera con la cicatrización ósea inicial y la remoción de
la férula quirúrgica.

Cuatro puntos de referencia (silla, nasion, porion, y orbital) que permanecieron

sin cambio después del avance Lefort I se usaron para este análisis. Estos
puntos se usaron para crear una línea de referencia consistente mediante la
cual podría tomarse medidas lineales (por ejemplo, cambio de la posición
horizontal de los incisivos maxilares) y compararse antes y después del avance
maxilar. Para confirmar la consistencia de los cuatro puntos designados en las
radiografías secuenciales, se verificó que un ángulo de referencia entre SN y
FH permaneciera dentro de 0. 5°.

En cada radiografía cefalométrica, luego se trazó una línea perpendicular de

referencia que pasaba por la silla (denominada la perpendicular silla (S┴), que
es una medida lineal directa tomada paralela al plano horizontal de Frankfort
(FH) y que se extiende hasta el borde incisal maxilar (U1) (figura 13 - 14).

Para accesar exactamente el avance horizontal de los incisivos maxilares,

realizado durante la operación y mantenido a las cinco semanas, se midió la
distancia en milímetros desde S┴ hasta U1 en el cefalograma lateral
preoperatorio y en el de las cinco semanas posoperatorias. Luego las
medidas se ajustaron con el uso de un marco métrico de referencia para
corregir la magnificación. Cualquier diferencia relacionada con la longitud de
estos dos puntos de datos corresponde con variaciones de las posiciones
horizontales preoperatorias y posoperatorias (por ejemplo, a las cinco
semanas después de la cirugía) de los incisivos centrales maxilares.

Las comparaciones entre las posiciones horizontales planificadas y las

logradas realmente, a las cinco semanas después de la cirugía, de los
incisivos maxilares se tomaron con el test t pareado. La significancia
estadística se estableció en P <. 05. Las asociaciones entre los resultados
planificados y postquirúrgicos se investigaron con la correlación de Pearson.

Resultados.

Los datos recolectados para todos los pacientes del estudio se presentan en
la tabla 13 - 1. En todos los casos, el avance horizontal quirúrgicamente
logrado y mantenido (a las cinco semanas posoperatorias) medido en los
incisivos maxilares estuvo dentro de 1. 0 mm de lo planificado. Hubo una
fuerte correlación entre las dos series de datos (R = 0. 96; figura 13 - 15).
Mediante el uso de valores absolutos de las medidas, la diferencia promedio
entre el avance horizontal del maxilar planificado y el postquirúrgico real a las
cinco semanas fue 0. 6 mm; rango 0. 2 mm a 1. 0 mm. De acuerdo al test t
pareado, es diferencia promedio no fue considerada estadísticamente
significativa (P >. 05).

La distribución de la diferencia absoluta en milímetros entre lo planificado y lo

realmente logrado, y luego el avance maxilar obtenido se presenta en la tabla
13 -2. Para la mayoría de los pacientes, la diferencia estuvo dentro de 0. 4
mm a 0. 8 mm. En 17 de los 20 pacientes (85%), hubo una pequeña
subcorrección; en 3 de los 20 pacientes (15%) hubo una ligera sobre
corrección.

Los resultados de este estudio confirman que el método descrito de la

planificación modelo analítica para la cirugía ortognática es confiable para
lograr el nivel planificado del avance maxilar con procedimientos bimaxilares.

Conclusiones.

La cirugía ortognática requiere de un examen completo de la cabeza y cuello

y de una preparación precisa preoperatoria dental, radiográfica, y estética.
Aunque la toma de decisiones clínicas en relación a la reorientación espacial
preferida de los maxilares para lograr una mejoría de la función y una mayor
estética facial continúa siendo una ciencia y un arte, los aspectos técnicos de
la planificación modelo deben ser precisos y consistentes. Los métodos
actuales de la planificación modelo analítica y el uso de férulas prefabricadas
representan la estándar de cuidado para las osteotomías bimaxilares y
maxilares segmentales.

Traducción de gráficas.

Figura 13 -1. [La figura comienza en la página 375 y continúa hasta la página
378]. Un hombre de 19 años de descendencia asiática se presentó con
deficiencia maxilar y exceso de crecimiento mandibular. El tenía una mordida
abierta anterior clase III Angle con mal oclusión de overjet negativo así como
historia de respiración nasal obstruida durante toda su vida. La dismorfología
maxilofacial causa dificultades fonéticas, de la masticación, deglución,
respiración, y cierre/posición labial, y también afecta negativamente su
estética facial. El esqueleto facial superior era simétrico y proporcionado; el
sobre de tejido blando estaba distorsionado pero no mal formado. Había un
buen rango de movimiento del cuello y la mandíbula sin desorden
temporomandibular. Después de la evaluación se discutió y aprobó un manejo
completo ortodóntico y quirúrgico. La descompensación ortodóntica (dental)
requirió de 10 meses de tratamiento activo. No se requirieron extracciones.
Seis semanas antes de la cirugía, el paciente regresó para un examen visual
directo y para la toma de registros que incluía impresiones de alginato del
maxilar y la mandíbula, registro de la mordida céntrica, registro del arco facial,
y la transferencia de datos a un articulador semiajustable. Se tomaron
decisiones en relación a las medidas críticas para el reposicionamiento
quirúrgico de los maxilares. Los procedimientos realizados incluyeron: una
osteotomía Lefort I segmental (avance horizontal, corrección de la inclinación,
y expansión de las arcadas, y rotación en el sentido de las manecillas del
reloj); osteotomías bilaterales de la rama sagital dividida (ajuste mandibular);
genioplastia ósea (mínimo acortamiento vertical y avance horizontal); y
septoplastia y reducción de los cornetes inferiores. A) vista frontal en reposo y
vistas oclusales antes del tratamiento. B) radiografía Panorex. Ésta es útil
para evaluar la morfología condilar básica y para buscar la patología
mandibular y dental, incluida reabsorción radicular. C) La historia del paciente
de la obstrucción nasal toda su vida, en combinación con un examen de
barrido tomográfico computarizado de un espéculo intranasal y del seno,
confirma el septo desviado (hueso y cartílago) y los cornetes inferiores
hipertróficos. Estas dos condiciones requirieron de corrección quirúrgica para
mejorar la vía aérea. D) vista frontal con las vistas de la sonrisa y oclusales
con descompensación ortodóntica en progreso. E) la vista frontal confirma
que la línea media maxilar coincide con la línea media facial superior, y
confirma que existe una satisfactoria relación labio-dientes en reposo y con la
sonrisa; y que existe inclinación del maxilar en los molares, 2 mm, en
comparación a la cara superior. F) el análisis del perfil facial y radiografía
cefalométrica lateral antes de la cirugía proporciona información útil acerca de
la altura facial, de la inclinación de los incisivos, de la relación entre el punto A
y el punto B, proyección maxilar y mandibular así como de la morfología del
mentón. G) el examen visual directo de este paciente del perfil así como del
análisis de Andrew confirma: una ventaja del avance horizontal en los
incisivos maxilares (5 mm), no existe necesidad de cambio vertical en los
incisivos maxilares, una ventaja de la rotación del plano maxilar 3 mm en el
sentido de las manecillas del reloj (intrusión de 3 mm en los primeros
molares), y además confirma que no existe necesidad de cambio horizontal
en los incisivos mandibulares. Obsérvese que el avance horizontal de 5 mm
en los incisivos corregirá el overjet negativo y que la rotación de 3 mm del
plano maxilar en el sentido de las manecillas del reloj (intrusión en los
primeros molares) será de ayuda para restaurar la estética del perfil y para
superar la procumbencia de los incisivos maxilares. H) el cambio quirúrgico
maxilar planificado es registrado en la hoja de los datos ortognáticos. Estas
medidas serán usadas para reposicionar espacialmente y reorientar
primeramente el maxilar en el articulador para la construcción de la férula
intermedia, y luego, en el momento de la osteotomía Lefort I. Durante la
cirugía, por medio de osteotomías sagitales de la rama dividida, la mandíbula
será puesta en oclusión con el maxilar reposicionado.

Figura 13 - 2. (La figura va desde la página 379 hasta 380). Se emplea la

técnica de la guía del punto del mentón para el registro de la mordida de
relación céntrica. El paciente se sienta vertical y con la posición natural de la
cabeza. La técnica de la guía del punto del mentón es realizada usando una
mano para aplicar presión al mentón del sujeto y la otra mano para aplicar
contrapresión a su occiput. Esto le permite al clínico aplicar una fuerza
vectorizada posterior y superior sobre el aspecto anterior de la mandíbula. Al
hacer esto, los cóndilos se asentarán en una localización superior-anterior
dentro de cada fosa glenoidea (relación céntrica). A) registro de la oclusión
maxilar del paciente en cera blanda. B) aplicación de presión al mentón con
los músculos relajados del paciente. Los cóndilos se asientan, y la mandíbula
rota hasta que ocluyen los primeros dientes. Es esencial evitar un
desplazamiento (deslizamiento) de la relación céntrica a oclusión céntrica.
Esto puede ocurrir en un paciente con mal oclusión, si a éste se le permite
apretar completamente los dientes. C) wafer de cera antes y después del
registro de la mordida.
Figura 13 - 3. (La figura va desde la página 380 hasta la página 385).
Horquilla de mordida con la cera blanda colocada en el lado superior. El
aparato de arco facial se muestra en la vista vuelo de pájaro y la vista vuelo
de gusano. B) la oclusión maxilar del paciente se registra en cera blanda con
la horquilla de mordida. C) el aparato de arco facial se mantiene en el sitio por
medio de una presión uniforme de las extensiones de los oídos en cada
conducto auditivo. Luego se aprietan los tres tornillos de mariposa. D) la barra
temporal se coloca paralela a la línea inter papilar y concordando con la
posición natural de la cabeza. E) vista del primer plano de los tornillos de
mariposa que aseguran en su sitio las extensiones de los oídos. F) y los
tornillos T aseguran la horquilla de mordida de la barra vertical del aparato de
arco facial. Los tornillos T1 son girados en el sentido de las manecillas del
reloj para asegurar el arco facial después de confirmar que las extensiones de
las barras temporales están paralelas a la línea interpupilar (vista frontal) y
que concuerdan con la posición natural de la cabeza (vista de perfil). G) con
los tornillos T apretados, se sueltan los tornillos de mariposa para liberar el
aparato de arco facial del paciente. El arco facial ahora está listo para
colocarse en el articulador. H) se seleccionan cubetas de impresión que se
adapten a la forma de la arcada del paciente. Se mezcla el alginato, se coloca
en las cubetas, y luego se lleva a las arcadas maxilares y mandibulares;
primero una y luego la otra. Se registran las impresiones negativas de la
dentición en el alginato. I) las impresiones de alginato se vacían en yeso
piedra verde del troquel. El uso de un vibrador durante este proceso limitará
las burbujas de aire. J) los formadores de base son útiles cuando se incorpora
yeso piedra dental adicional para lograr por lo menos 30 mm de altura para
cada colado dental. K) después de que se fragua el yeso piedra del troquel,
aproximadamente 30 minutos, y los modelos se pueden cortar para lograr una
base consistente de 25 mm en el colado maxilar y una base de 30 mm en el
colado mandibular.

Figura 13-4 (la figura va desde la página 386 hasta 387). A) los colados
dentales recortados se montan en el articulador semiajustable con el uso del
aparato de arco facial. Los brazos temporales del arco facial se mantienen
paralelos al aspecto superior del articulador y al tope de encima. Las placas
de base para las unidades maxilares y mandibulares se aseguran a la
articulación. Es útil un soporte de horquilla de mordida para evitar el
cedimiento del aparato de arco facial cuando se monta el colado maxilar. B) el
yeso se mezcla y se agrega entre el colado dental maxilar y la placa de base.
C) con la unidad maxilar inicialmente fraguada (aproximadamente 15
minutos), se le da vuelta al revés al articulador. La mordida de cera en
relación céntrica ocluye con el colado maxilar. El colado mandibular recortado
luego ocluye con el otro lado de la mordida de cera. D) con la placa de base
asegurada al articulador, el espacio que separa el colado mandibular dental
de la placa de base se llena con yeso blanco. E) las unidades maxilares y
mandibulares se retiran del articulador y se llevan al lijador para recorte. F) se
muestran los colados dentales montados en el articulador semiajustable antes
y después del recorte.

Figura 13 - 5. (La figura va desde la página 388 hasta 389). Marcación de las
líneas de referencia horizontales y verticales en los colados dentales
articulados. A) las líneas de referencia horizontales de la unidad maxilar se
colocan paralelas a la placa de base. La primera línea de referencia horizontal
se coloca completamente en el yeso piedra verde. La segunda se coloca
completamente en el yeso blanco, con una separación de 15 - 20 mm entre
las líneas. B) se coloca una línea de referencia vertical de la unidad maxilar
en la ranura mesobucal en cada molar, perpendicular a las líneas
horizontales. C) la siguiente línea de referencia vertical de la unidad maxilar
se coloca entre los incisivos centrales, perpendicularmente a las líneas
horizontales. D) se colocan líneas de referencia verticales adicionales de la
unidad maxilar en la punta cuspídea de cada canino, perpendiculares a las
líneas horizontales. E) también se colocan líneas de referencia verticales de la
unidad maxilar posteriormente en las regiones de la tuberosidad.
Generalmente se colocan dos líneas de referencia en cada lado, adyacentes
a las crestas alveolares. Similares líneas de referencia horizontales y
verticales se colocan en la unidad mandibular.

Figura 13 - 6. (Esta figura va desde la página 389 hasta 393). La tabla modelo
de Ericsson (EMT) se usa para registrar la orientación maxilar inicial en todos
los tres planos del espacio. Las medidas iniciales luego se usan para ayudar
al reposicionamiento exacto y reorientación del maxilar de acuerdo a los
requisitos clínicos. A) con un marcador se coloca un punto de referencia en la
punta cuspídea mesobucal de cada primer molar maxilar en el punto medio de
cada incisivo central maxilar. B) los colados dentales articulados con las
líneas de referencia horizontales y verticales ya marcadas ahora están listas
para las medidas de referencia maxilares iniciales tomadas usando EMT. C)
la unidad maxilar se une al montaje de la base EMT mediante la cual se
tomarán las medidas. C) hoja de datos estándar para la planificación modelo
de la cirugía ortognática. D) EMT se usa para medir la posición horizontal
inicial de los incisivos en milímetros. Esta es la distancia entre la base de EMT
y el borde incisal de cada incisivo central maxilar. Se registra el número en
milímetros en la hoja de datos. El cambio quirúrgico horizontal deseado en los
incisivos maxilares también se escribe en la hoja de datos. Se calcula y
registra la posición horizontal preferida de los incisivos maxilares, como
resultado de la planificación modelo. E) EMT se usa para medir la posición
vertical inicial de los incisivos en milímetros. Esta es la distancia entre la base
de EMT y el borde incisal de cada incisivo central maxilar. Se registra el
número en milímetros en la hoja de datos. El cambio quirúrgico vertical
deseado en los incisivos maxilares también se escribe en la hoja de datos. Se
calcula y registra la posición vertical preferida de los incisivos maxilares, como
resultado de la planificación modelo. F) EMT se usa para medir la posición
vertical inicial de cada primer molar maxilar. Esta es la distancia entre la base
de EMT y la punta cuspídea mesobucal de cada primer molar maxilar. Se
registra el número en milímetros en la hoja de datos. El cambio quirúrgico
vertical deseado en cada primer molar maxilar también se escribe en la hoja
de datos. Se calcula y registra la posición vertical final preferida de los
molares maxilares, como resultado de la planificación modelo. G) EMT se usa
para medir la posición de la línea media transversal inicial de cada incisivo en
milímetros. Esto es una indicación de la posición de la línea media dental
maxilar desde las direcciones derechas del lado de abajo e izquierdas del
lado de abajo. Se registra la medida de la base en la hoja de datos. El cambio
transversal deseado en el incisivo maxilar se escribe en la hoja de datos. Se
calcula y registra la posición de la línea media transversal final preferida del
incisivo maxilar como resultado de la planificación modelo.
Figura 13 - 7. (Esta figura va desde la página 394 a 395). Ahora se retira la
unidad maxilar del articulador. A) el colado maxilar se separa de su base. Esto
es realizado usando un cortador de troquel para cortar una ranura, y un
cuchillo el cual se coloca en la ranura, la cual luego es golpeada con un
martillo. B) si está indicado, se realiza la segmentación del colado maxilar.
Esto se realiza de acuerdo a necesidades específicas del paciente para
corregir la forma de la arcada maxilar. La segmentación generalmente se
realiza en dos partes (entre los incisivos centrales y luego entre el paladar
duro); o en tres partes (entre el incisivo lateral y el canino en cada lado y
luego entre el paladar duro). El maxilar se corta con la mano usando un
cortador de troquel. C) si se requiere la segmentación del colado maxilar, los
segmentos cortados se colocan en la forma corregida de la arcada alineando
los segmentos sobre la arcada mandibular. Es importante mantener una
orientación fisiológica de la papila interdentaria, con un estrecho contacto
entre los dientes. Idealmente, las raíces adyacentes también están paralelas,
con mínima divergencia. Se aseguran entre si los segmentos maxilares en la
forma corregida de la arcada usando pegante caliente (cola termofusible) de
una pistola.

Figura 13 - 8 (esta figura va de la página 395 a 398). A) luego, el colado

maxilar se reposiciona y reorienta sobre la base maxilar de acuerdo a la
evaluación clínica y al plan quirúrgico. Se usa la tabla modelo de Ericsson
(EMT) para asegurar una reorientación espacial correcta del colado maxilar y
así lograr los resultados clínicos. B) EMT se usa para reposicionar
exactamente el maxilar. Para este paciente (figura 13 - 1), el cambio
horizontal maxilar en el borde incisal es un avance de 5 mm. C) en este caso,
EMT también confirmó que no ocurrirá ningún cambio vertical en el borde
incisal maxilar. D) EMT se usa para reposicionar exactamente el maxilar en
los molares. Es esencial la confirmación de la posición correcta en la punta
cuspídea mesobucal de cada primer molar. El cambio vertical incorpora los
cambios de rotación (roll) e inclinación (pitch) tridimensionales deseados. E)
cuando se reposiciona el maxilar, EMT es útil para verificar cualquier efecto
del giro (yaw). Se requiere el establecimiento de cambios iguales entre el lado
y lado en ambas regiones de la tuberosidad para evitar cualquier cambio de
giro del maxilar posterior. La unidad maxilar reorientada se coloca
nuevamente en el articulador para observación. F) el espigo vertical en el
articulador debe permanecer neutro durante todo el proceso.

Figura 13-19. (Esta figura va desde la página 398 a 401). Construcción de la

férula intermedia. A) aplique un fino cubrimiento de vaselina a los dientes
maxilares y mandibulares. Use líquido acrílico rosado y un polvo de resina
ortodontico, y mézclelos hasta que la masa no se hunda. C) haga un rollo con
la masa acrílica mezclada. Adapte la masa a la superficie oclusal maxilar. D)
cierre el articulador hasta que el espigo vertical haga contacto en una
localización neutra. Como resultado se obtendrá impresión de la superficie
oclusal mandibular. E) limite los "socavados" de los brackets recortando
cuidadosamente el acrílico blando con tijeras. F) cuando se seca el acrílico,
used un torno para recortar el exceso de acrílico endurecido. Mantenga una
resistencia adecuada de la férula para evitar el arqueamiento o rotura durante
la cirugía. G) used una fresa rotatoria (por ejemplo, una fresa Dremel) con una
fresa acrílica para recortar aún más el exceso de acrílico endurecido.

Figura 13 – 10. (Esta figura va desde la página 401 hasta 404). Construcción
de la férula final. A) retire la unidad maxilar del articulador. Separe el colado
mandibular de la base de yeso tal como se describió previamente para la
unidad maxilar (figura 13 - 7, A). Luego, articule el colado mandibular con la
unidad maxilar con la oclusión final deseada. Asegure la oclusión final con
cola termofusible usando una pistola. B) asegure nuevamente el colado
mandibular a la base mediante el uso de cola termofusible usando pistola o
yeso blanco. Mantenga el espigo articular en una posición neutra para lograr
este objetivo. Generalmente es necesario remover el menos yeso posible de
la base mandibular durante este proceso; solamente entonces se usa la cola
termofusible o el yeso adicional para asegurar el colado mandibular
nuevamente a la base. El pegante seco que aseguró la oclusión entre si ahora
se quita. Se confirma que la oclusión deseada sea exacta antes de la
construcción de la férula final. C) used líquido acrílico claro y polvo de resina
ortodóntico para la férula final. Mezcle los dos hasta que la masa no se
hunda. D) haga un rollo con la masa acrílica mezclada. Adapte la masa a la
superficie oclusal maxilar. E) cierre el articulador hasta que el espigo haga
contacto en oclusión neutra. Como resultado, la superficie oclusal mandibular
quedará impresa en el acrílico. Limite los socavados de los brackets
recortando cuidadosamente el acrílico blando con tijeras. F) use acrílico
adicional para colocar un alambre metálico (si es necesario) para reforzar el
aspecto palatino de la férula. Esto evitará el arqueamiento o rotura de la férula
cuando se realicen las osteotomías segmentales y cuando se requiera una
amplia expansión de la arcada. G) use un torno y una fresa rotatoria (por
ejemplo, una fresa Dremel) para recortar el exceso de acrílico de la férula final
endurecida. Luego, coloque cada férula (por ejemplo, intermedia y final), una
por una, en el colado maxilar, y determine la mejor localización y dirección
para cada orificio interdentario. Haga que los orificios queden de 1 mm con el
uso de una fresa rotatoria (Dremel). H) pula las férulas en un torno mediante
el uso de un disco de tela para pulido (por ejemplo, piedra pomez y
Acrilustre).

Figura 13 - 11. (Esta figura va de este la página 404 hasta). Colados dentales
sobre el articulador semiajustable para demostrar la planificación modelo y
una vista de las férulas terminadas. A) férulas intermedia y final terminadas y
lisas para el uso. B) vistas laterales de los colados dentales articulados
primeramente montados en mordida de relación céntrica y luego después del
reposicionamiento maxilar y mandibular final. C) vistas frontales y laterales de
los colados dentales articulados que muestran la planificación modelo. En
este caso, obsérvese la cantidad de rotación maxilar en el sentido de las
manecillas del reloj (3 mm) necesitada para lograr una relación preferida entre
el punto A y el punto B, y también para superar la procumbencia de los
incisivos maxilares.

Figura 13 - 12. (Esta figura va desde la página 409 hasta). Paciente mostrado
antes de la cirugía y cinco semanas después de la cirugía. En este momento,
había ocurrido una cicatrización ósea adecuada como para permitirle el
retorno a una dieta más normal y al nivel de la actividad física. El paciente
también retornó al cuidado de su ortodoncista. A) vistas frontales en reposo
antes de la cirugía y cinco semanas después de la cirugía. B) vistas frontales
con la sonrisa antes y cinco semanas después de la cirugía.
Figura 13 - 12. C) vistas oblicuas antes y cinco semanas después de la
cirugía. D) vistas del perfil antes y cinco semanas después de la cirugía.

Figura 13 - 12. E) vistas oclusales antes del tratamiento, inmediatamente

antes de la cirugía, y cinco semanas después de la cirugía, en el momento de
la remoción de la férula. F) vistas de los barridos tomográficos
computarizados cinco semanas después de la cirugía. Pueden observarse los
sitios de las osteotomías maxilares, mandibulares, y del mentón así como la
localización de la fijación estándar.

Figura 13 - 13. El mismo paciente mostrado antes de la cirugía y luego a las 1

½ después de la cirugía. A) vistas frontales en reposo y a los 1 ½ años
después de la cirugía. B) vista frontal con la sonrisa antes de la cirugía y a los
1 ½ años después de la cirugía. C) vistas faciales oclusales antes de la
cirugía y a los 1 ½ años después de la cirugía. D) vistas del perfil antes de la
cirugía y a los 1 ½ 2 años después de la cirugía. E) vistas oclusales antes del
tratamiento, inmediatamente antes de la cirugía, y a las cinco semanas y 1 ½
años después de terminar el tratamiento. F) vistas cefalométricas laterales
antes y después de la cirugía.

Figura 13 - 14. Ejemplo de las radiografías cefalométricas laterales y medidas

tomadas en los pacientes del estudio que mostraban el avance maxilar en
milímetros. Radiografías cefalométricas laterales: A) antes; B) después del
avance Lefort I.

Figura 13 - 15. Datos de los pacientes del estudio sometidos al avance Lefort
I. Se muestra la correlación entre el avance planificado y el real en los
incisivos maxilares (R = coeficiente de correlación).