1RA ACTUALIZACIÓN

EN INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA
Y NUEVA NORMATIVIDAD EN HABILITACIÓN
NOMBRE TEMATICA
APORTES Y DIFERENCIAS
NOMBRE PONENTE
NOMBRE TEMATICA
NOMBRE PONENTE
La presente resolución tiene por objeto definir los
procedimientos y condiciones de inscripción de los
prestadores de servicios y de habilitación de los
servicios de salud, así como adoptar el Manual de
Inscripción de Prestadores y Habilitación de
Servicios de Salud que hace parte integral de la
presente resolución.
1043/2006 1441/20113 2003/2014 3100/2019
Cómo ha sido su construcción

2017 2019
2018
Trabajo
Interno 2019
3579
Observaciones
Publicación
Página Web
METAS

Seguridad

Calidad

Minimización
del Riesgo
PRINCIPIOS ORIENTADORES

SEGURIDAD DEL
ESENCIALIDAD FIABILIDAD SENCILLEZ
PACIENTE

FUNCIONALIDAD AUTOCONTROL
PRINCIPALES MODIFICACIONES
Estructura de : Definición,
Presentación complejidad, modalidad ,
estándares con criterios

Se eliminan servicios que son

Servicios modalidades , procesos .

Se modifica la denominación de
Cambios de Nombre de Servicio algunos Servicios de Salud y su
y Reubicación en Grupos ubicación en el grupo

Precisiones en la Normatividad
Ajustes en los Criterios respecto a los criterios de
verificación
Cambios en la presentación
CAMBIOS EN LOS REQUISITOS
• Se mantiene capitulo de
prestación de servicios en
situaciones de emergencia que
no requiere habilitación
• Cambio del Concepto de
certificado de formación a
Acciones de formación
Continua
• Se incluye el concepto de
Disponibilidad con
Permanencia
• Se disminuyen listas
exhaustivas y detalladas en
estándar de dotación y en el de
Medicamentos dispositivos e
insumos
• Habla de Información
Documentada sin definir el
cómo
• Plazo de 20 días para generar
los certificados del
cumplimiento de habilitación
CAMBIOS DE NOMBRE DE SERVICIO
• TRANSFUSION SANGUINEA • GESTIÒN PRE- TRANSFUSIONAL

• TAMIZACION DE CUELLO UTERINO • TOMA DE MUESTRAS DE CUELLO

UTERINO Y GINECOLOGICAS

• SE INCLUYE EN HOSPITALIZACIÒN
• INTERNACIÒN OBSTETRICA
• SE CLASIFICAN EN DOS GRUPOS
DIFERENTES
• URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÒN DE
BAJA MEDIA Y ALTA
CAMBIOS FRENTE A LOS SERVICIOS
• NUEVOS CRITERIOS
Criterios de verificación específicos
para los servicios de vacunación y
de Seguridad y Salud en el Trabajo
nuevo servicio
• NUEVOS SERVICIOS
Nuevo servicio de terapias . Se
establecen criterios para su
habilitación
SE ELIMINAN LOS SERVICIOS
• Atención ambulatoria del
consumidor de Sustancias
Psicoactivas.
• Atención consumidor de Sustancias
psicoactivas
• Atención domiciliaria paciente
agudo
• Atención Domiciliaria paciente
crónico con ventilador
• Atención Domiciliaria paciente
crónico sin ventilador
• Consulta Domiciliaria
• Endoscopia Digestiva
• Electrodiagnóstico
• Esterilización
• Neumología – lab. Función
pulmonar
• Protección especifica y Detección
Temprana
• Ultrasonido
• Unidad quemados
CAMPO DE APLICACIÒN

Aplica a:
2.1 Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
2.2 Profesionales Independientes de Salud.
2.3 Transporte Especial de Pacientes.
2.4 Entidades con Objeto Social Diferente a la prestación de servicios de
salud.
2.5 Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en lo de su
competencia.
2.6 Las Entidades Responsables de Pago.
2.7 Superintendencia Nacional de Salud.
LA PRESENTE RESOLUCIÓN
• No define los
procedimientos que el
prestador de servicios
decida realizar dentro de los
servicios que habilite
• Ni establece competencias
para el talento humano,
dado que las mismas se
encuentran reguladas en el
marco legal correspondiente
ENTIDADES EXCEPTUADAS DE CUMPLIR CON LA RESOLUCIÓN DE
HABILITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Los servicios de salud que

se presten
intramuralmente en los
establecimientos
carcelarios y penitenciarios

Entidades que presten

servicios de salud
pertenecientes a los
regímenes de excepción
CONDICIONES DE HABILITACIÓN QUE DEBEN CUMPLIR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS.

Suficiencia Capacidad
Patrimonial y Técnico
Financiera Administrativa

Capacidad
Tecnológica y
Científica
AUTOEVALUACIÒN
De manera previa a la Durante el cuarto año de
inscripción del prestador la vigencia de la
de servicios y inscripción inicial del
habilitación del o los prestador de servicios y
servicios antes de su vencimiento

Antes del vencimiento De manera previa al

del término de reporte de las
renovación anual de la novedades
inscripción
Parágrafo.
Cuando el prestador de servicios
realice la autoevaluación a los
servicios y evidencie el
incumplimiento de una o más
condiciones de habilitación,
deberá abstenerse de
registrar, ofertar y prestar el
servicio.
MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA AUTOEVALUACIÓN

Parágrafo: El prestador que no realice la autoevaluación para casos y en los tiempos

establecidos en el presente artículo, se inactivará su inscripción o la habilitación de los
servicios afectados por la medida de seguridad de cierre.
VIGENCIA DE LA INSCRIPCIÓN EN EL REPS.

REPS
• Inscripción • Para obtener la
Inicial • Antes del Renovación
• Vigente 4 Vencimiento en anual
años el cuarto Año

Autoevaluación
Autoevaluación
• El prestador de servicios deberá descargar,
imprimir y fijar el distintivo en un lugar visible al
público y cerca al acceso del servicio habilitado.
• El servicio debe ser habilitado únicamente por
el prestador de servicios responsable del
mismo. No se permite la doble habilitación de
un servicio.
INACTIVACIÒN
• Cuando el Prestador No se
inscribe y no realiza la
Autoevaluación.
• Cuando después de un año no
se le levante la medida de
Seguridad
• Si una institución prestadora de
servicios de salud desea
inscribirse nuevamente y
habilitar servicios de salud,
requerirá visita de reactivación
 NOVEDADES

La IPS que vaya a reportar el cierre de uno o más de los servicios de

urgencias, hospitalización obstétrica, hospitalización pediátrica y
cuidado intensivo, deberán informar por escrito de tal situación a la
Entidad Departamental o Distrital de Salud y a las entidades
responsables de pago con las cuales tengan contrato, mínimo veinte (20)
días calendario antes de gestionar y reportar el registro de la novedad
de cierre
 Visita de verificación previa
• Los servicios que defina el Ministerio de Salud y Protección Social.
• Así como los servicios oncológicos habilitados.
• Los servicios oncológicos que reporten alguna de las siguientes
novedades: apertura de modalidad, reactivación de servicio o
traslado de servicio.
• Los prestadores de servicios de salud que no han tenido visita de
verificación desde su inscripción.
• Los servicios para la atención del parto que no hayan sido visitados en
los últimos cuatro (4) años inmediatamente anteriores a la
formulación del plan de visitas de cada vigencia.
Visita de verificación previa
• Los prestadores de servicios que tengan habilitados servicios
quirúrgicos de cirugía plástica y estética.
• Los prestadores de servicios que se postulen ante el ente acreditador
y no cuenten con certificación de habilitación. La visita de verificación
se realizará en el término no mayor a tres (3) meses contados a partir
de la solicitud.
• Los prestadores de servicios que se postulen para conformar
organizaciones funcionales y requieran la certificación de habilitación
Dicha visita de verificación se realizará en un término no mayor a tres
(3) meses contados a partir de la solicitud
SECRETARÍAS DE SALUD NO PUEDEN EXIGIR
REQUISITOS DIFERENTES A LO ESTABLECIDO EN
LA RESOLUCIÓN 3100 DE 2019
Novedades de Capacidad Instalada:

Apertura de Cierre de capacidad

capacidad instalada instalada apoyo
apoyo terapéutico. terapéutico.

Apertura de Cierre de
Consultorios consultorios.
Novedades de Servicio

Cambio del
Cambio del médico
médico
oncólogo en
especialista en
hospitalización
trasplante
CAMBIO DE PRESTADOR DE REFERENCIA
Procedimiento de inscripción por parte de la
entidad departamental o distrital.
• Ubicar el formulario de inscripción diligenciado en el REPS por el
interesado, disponible en la página web de la respectiva Entidad
Departamental o Distrital de Salud.
• Verificar que los soportes entregados con el formulario correspondan
a los previstos en el Manual de Inscripción de Prestadores y
Habilitación de Servicios de Salud. En caso de no corresponder, los
devolverá al interesado indicando la (s) inconsistencia (s) documental
(es) o la información faltante.
Procedimiento de inscripción por parte de la
entidad departamental o distrital.
• Asignar el código de inscripción al prestador de servicios si el
formulario y los soportes se encuentran completos y cumplen con los
requisitos establecidos en la presente resolución.
• Programar y realizar visita de verificación previa o de reactivación
que le corresponda, según el caso, de acuerdo con su competencia y
conforme a lo establecido en la presente resolución.
• Registrar la inscripción del prestador de servicios y
simultáneamente autorizar en el REPS la generación del distintivo
de habilitación de los servicios, una vez cumplidos los requisitos
anteriores.
PLAN DE VISITAS

 Los servicios que vayan a conformar

las Organizaciones Funcionales.
 En los casos en que la IPS Acreditada
vaya a realizar la apertura de nuevos
servicios de urgencias, servicios de alta
complejidad y servicios de oncología
SERVICIO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES

Los prestadores Transporte Especial de

Pacientes, solo podrán habilitar el
servicio de transporte asistencial de
pacientes y el servicio de atención pre
hospitalaria.
TRANSITORIEDAD
En un plazo de 12 meses , pondrá a
disposición el REPS actualizado, momento a
partir del cual los prestadores de servicios de
Salud con servicios habilitados, contarán con
6 (seis) para actualizar por una única vez el
portafolio de servicios y acto seguido
realizar la autoevaluación de las condiciones
de habilitación definidas en la presente
resolución, así como el Manual aquí
adoptado.
TRANSITORIEDAD
Los prestadores de servicios de VACUNACION
O TERAPIAS tienen un año a partir de la
entrada en vigencia de la presente resolución
para cumplir con las condiciones de
habilitación definidas en la presente
resolución, vencido dicho término debe
realizar la Autoevaluación
INSPECCIÒN VIGILANCIA Y CONTROL
Realizarán la IVC La Superintendencia Nacional de Salud y las
Secretarias Departamentales y Distritales de Salud .
Vigilaran y controlarán el cumplimiento de la presente Resolución

VIGENCIA Y DEROGATORIAS
La presente resolución rige a partir de 25 de Noviembre de 2019 y
deroga las resoluciones 2003 de 2014, 5158 de 2015, 226 de 2015 y
1416 de 2016
GLOSARIO

• El más amplio nivel de clasificación de los

servicios de salud en cuanto comparten
Grupo características genéricas comunes por
efectos de la atención brindada al paciente

• Es la unidad básica habilitable del

Servicio Sistema Único de Habilitación de
Prestadores
GLOSARIO

• Hace referencia a algunas

formas en la prestación
del servicio a las cuales el
Modalidad prestador se vincula para
lograr las características
enunciadas.
GLOSARIO

• Existencia Obligatoria dentro de

Cuenta con un servicio de Salud

• Existencia obligatoria dentro o

Dispone de fuera del servicio , en permanente
disposición y fácil localización
GLOSARIO

Acción de
• Actividades de capacitación del talento
Formación humano en salud autorizado para ejercer
Continua una ocupación, profesión o especialidad

• Documento que evidencia que el talento

Constancia de humano en salud ha participado en
acciones de formación Continua
Asistencia
GLOSARIO

Ambiente • Lugar físico delimitado por

barrera fija de piso a techo

• Lugar físico no
Área necesariamente delimitado
por barrera Física
GLOSARIO

ENTIDADES • Su objeto no es prestar servicios de

Salud, pero por la actividad que
CON realizan brindan servicios de Salud de
baja y mediana complejidad,
Transporte Asistencial Atención Pre
OBJETO hospitalaria,Cuidado Básico del
Consumo De Sustancias Psicoactivas y
SOCIAL Cirugía Ambulatoria
• NO URGENCIAS, NO PARTOS, NO
DIFERENTE INTERNACIÒN
LA META

• Cumplir los requisitos mínimos para brindar seguridad a

los usuarios
• Controlar el riesgo asociado a la prestación de servicios
de salud y a las condiciones en que éstos se ofrecen
• Exigencias de habilitación están referidas a condiciones
mínimas de estructura y de procesos.
CAMBIOS
• La estructura de los servicios de Salud
GRUPO DE SERVICIOS
GRUPO DE SERVICIOS DE APOYO
GRUPO DE
DE CONSULTA DIAGNÓSTICO Y
INTERNACIÒN
EXTERNA COMPLEMENTACIÓN
TERAPÉUTICA

GRUPO QUIRURGICO ATENCIÒN INMEDIATA

CAMBIOS
• La estructura de la Modalidad de los servicios de Salud

Intramural

Telemedicina Extramural
MODALIDAD EXTRAMURAL: JORNADA DE SALUD Y UNIDAD MÓVIL

• Por cada jornada o atención en unidad móvil, el prestador de

servicios de salud debe solicitar la autorización con mínimo quince
(15) días de antelación a la realización de la misma
• Los procedimientos que requieran hospitalización posterior no
podrán realizarse en esta modalidad
• El personal extranjero o nacional de la salud, que ingrese al país en
misiones científicas o de prestación de servicios de salud, con carácter
humanitario, social o investigativo, cuenta con permiso transitorio
expedido por la autoridad competente.
Prácticas Profesionales En Telemedicina

Asistencia
médica Teleconsulta
remota

Tele
Televigilancia
Experticia
VISITA DE REACTIVACIÓN
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que por
incumplimiento del requisito de autoevaluación o por cancelación de
la inscripción, deban reactivar su inscripción como prestadores de
servicios de salud.

Por incumplimiento del requisito de autoevaluación o por inactivación

del servicio al haber gestionado la novedad de cierre temporal y haber
dejado transcurrir un periodo mayor a un año sin haber gestionado la
novedad de activación del servicio y deseen reactivar su habilitación.
EN TODA VISITA SE EXIGIRÁ
• Plan Hospitalario para Emergencias de emergencia
• Plan de Mantenimiento de la planta Física que deberá incluir el
equipamiento fijo
• Certificado de conformidad de instalaciones eléctricas
• Estudio de vulnerabilidad a los prestadores que funcionen en
edificaciones anteriores al 2010
ESTÁNDARES Y CRITERIOS DE HABILITACIÓN POR SERVICIO

Talento Humano
Cantidad de talento humano
TENGA EN CUENTA acorde a la capacidad instalada, la
PARA CALCULAR EL relación entre oferta y demanda, la
TALENTO HUMANO oportunidad en la prestación,
DE UN SERVICIO tiempo de la atención y el riesgo en
la atención
ESTÁNDARES Y CRITERIOS DE HABILITACIÓN POR SERVICIO

• El talento humano en salud de los servicios de

salud de los grupos de consulta externa,
internación, el servicio de urgencias, cuenta con
constancia de asistencia en las acciones de
formación continua en la atención integral en
salud de las víctimas de violencia sexual.

El talento humano en salud de los servicios de transporte

asistencial, atención pre hospitalaria y urgencias cuenta
con constancia de asistencia en las acciones de formación
continua en la atención a personas víctimas de ataques
con agentes químicos.
ESTÁNDARES Y CRITERIOS DE HABILITACIÓN POR SERVICIO

Cuando en un servicio de salud se realicen

“pruebas en el punto de atención del
paciente – (Point of Care Testing –POCT)”,
el talento humano en salud que las realice
con excepción del/la bacteriólogo (a) cuenta
con constancia de asistencia en las
acciones de formación continua en el
manejo de estas pruebas.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
Generalidades de las edificaciones y sus características:
USO EXCLUSIVO
• Cuando en una edificación de uso exclusivo de salud funcione más de
un prestador; pueden compartir Aseo y salas de espera con unidades
sanitarias discriminadas por género, acorde con la capacidad de los
prestadores que las comparten.
• Los servicios de salud de urgencias y del grupo de internación
cuentan con tanques de almacenamiento de agua para el consumo
humano que garantice como mínimo 48 horas de servicio continúo.
ESTÁNDAR DE INFRAESTRUCTURA
Generalidades de las edificaciones y sus características:
Sistema alternativo de Unidad sanitaria Cada piso cuenta con planos
elevación, autónomo y discriminada por género indicativos de señalización de las
que no interfiera con para personas con rutas de evacuación y salidas de
las escaleras movilidad reducida en emergencia, publicados y visibles
edificación donde se para los usuarios y el personal
presten servicios de Salud .

Cada prestador de servicios de salud cuenta Sistema de señalización en el piso

con concepto sanitario de las condiciones
higiénico-sanitarias, expedida por la
autoridad sanitaria competente.
áreas de Verde: Entre áreas no restringidas y
semi-restringidas .
Amarillo: Entre áreas semi-restringidas y
restringidas.
Roja: En ambientes restringidos
PROCESOS DE ESTERILIZACIÒN

Si lo tiene cuenta con : Si lo contrata cuenta con :

• Área de recibo de material • Ambiente para la recepción y
contaminado. almacenamiento de material estéril
• Área de recibo de material estéril. • Área o ambiente para la entrega de
material contaminado
• Área de secado.
• Área de empaque.
• Área de esterilización.
• Mesón de trabajo con poceta.
• Lavamanos.
SALA DE PROCEDIMIENTOS

Sala de procedimientos de
Área mínima de 8 m2, que Litotricia, adicional a los requisitos
cuenta con: para sala de procedimientos
•Mesón de trabajo con disponibilidad de:
poceta • Vestidor para pacientes con área
•Lavamanos para casilleros
• Área de recuperación
• Unidad sanitaria
SALA DE PROCEDIMIENTOS
La sala de procedimientos de
electrodiagnóstico con estudio
de polisomnografía, adicional a
los requisitos para sala de
procedimientos, disponibilidad
de baño.
La sala de procedimientos de endoscopia,
adicional a los requisitos para sala de
procedimientos, cuenta con:
• Área administrativa y de recibo de pacientes.
• Área de procedimientos endoscópicos.
• Área de recuperación.
• Área de limpieza y desinfección de
endoscopios.
• Área para almacenamiento de equipos.
• Disponibilidad de: Unidad sanitaria, Vestidor
para pacientes con área para casilleros. .
Ambiente para almacenar materiales e
insumos.
SALA DE PROCEDIMIENTOS
• La sala de procedimientos para uso
de equipos de ultrasonido, adicional
a los requisitos para sala de
procedimientos, disponibilidad de:
• Unidad sanitaria.
• Vestidor para pacientes con área para
casilleros
• Área de lectura y transcripción de
resultados.
ESTACIÓN DE ENFERMERÍA

• Superficie de trabajo
• Monitorización permanente de los pacientes o
sistemas alternativos para su visualización.
• Cuenta con alarma o sistema de llamado para los
pacientes.
• Cuenta con alarma para gases medicinales donde
se requiera.
• Cuando exista sistema de transporte neumático
de muestras, dentro del puesto debe estar la
terminal
ESTACIÓN DE ENFERMERÍA
Disponibilidad por piso o nivel en el servicio
donde se exija estación de enfermería de:
• Área o ambiente para el depósito de equipos con
dimensión variable de acuerdo con las necesidades del
servicio que cuenta con: Toma eléctrica.
• Área o ambiente para el depósito de ropa limpia
• Ambiente de depósito temporal de ropa sucia
• Lava patos, cuando en los sanitarios de las habitaciones
del servicio no se cuente con aspersores tipo ducha
teléfono para el lavado y desinfección de patos, pisingos y
riñoneras.
• Unidad sanitaria
SERVICIOS SANITARIOS

Los baños cuentan con:

Sanitario.
Lavamanos.
Ducha.
Alarma o sistema de llamado.
Accesorios que facilite la accesibilidad, movilidad y
seguridad del usuario.
Puertas corredizas o con apertura hacia el exterior
La unidad sanitaria cuenta con
Sanitario y Lavamanos
Modalidad extramural: Unidad Móvil, Jornada de Salud y Domiciliaria

La sede del prestador debe contar

• Ambiente o área para el almacenamiento de medicamentos
y dispositivos médicos e insumos.
• Área o ambiente para el almacenamiento de equipos
biomédicos.
• Ambiente para el archivo de las historias clínicos y registros
• Sistema eléctrico que permita la conexión de los equipos
biomédicos
• Área o ambiente para procesos de aseo, limpieza y
desinfección de los vehículos cuando aplique

El domicilio o residencia del paciente cumple con las

siguientes condiciones:
• Servicios públicos domiciliarios: Acueducto, alcantarillado,
energía eléctrica y telefonía fija o móvil.
• Unidad sanitaria o baño.
ESTÁNDAR DE DOTACIÓN
Registro de la relación de los equipos biomédicos
requeridos para la prestación de servicios de salud, este
registro cuenta como mínimo con la siguiente
información:
• Nombre del equipo biomédico.
• Marca.
• Modelo.
• Serie.
• Registro sanitario para dispositivos médicos o permiso
de comercialización para equipos biomédicos de
tecnología controlada, cuando lo requiera.
• Clasificación por riesgo, cuando el equipo lo requiera.
ESTÁNDAR DE DOTACIÓN
El prestador de servicios de salud cuenta con un
programa de capacitación en el uso de
dispositivos médicos
• El mantenimiento de los equipos biomédicos es
ejecutado por talento humano profesional o
tecnólogo o técnico. Este mantenimiento puede
ser realizado directamente por el prestador de
servicios de salud o mediante contrato o
convenio con un tercero.
• En los servicios de salud no se podrán elaborar
ni adaptar dispositivos médicos sobre medida.
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS

• En los servicios donde se requiera carro de paro,

cuenta con los medicamentos, dispositivos
médicos e insumos definidos por el prestador de
servicios de salud de acuerdo con la morbilidad,
riesgos de complicaciones más frecuentes y lo
documentado para el procedimiento de
reanimación cerebro – cardio- pulmonar.
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
En los servicios de transporte
asistencial, atención pre
hospitalaria y urgencias cuenta
con kit de emergencias para la
atención a víctimas de ataques
con agentes químicos, que
incluye:
NUEVO
Guantes de nitrilo.
Gafas de bioprotección (de uso
industrial).
Cintas o tiras indicadoras de pH
y tabla patrón de lectura.
Sobre de papel.
Tijeras
Papel absorbente o toallas de
manos
Bata desechable
ESTÁNDAR DE MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS
En los servicios de transporte
asistencial, atención pre
hospitalaria y urgencias cuenta
con kit de emergencias para la
atención a víctimas de ataques
con agentes químicos, que
incluye:
NUEVO
N
Agua (bolsa, botella o garrafa).
Clorhexidina en solución acuosa al 0,2% de
500 milímetros o frasco de jabón líquido
de tocador o un producto de limpieza
suave con pH neutro para la piel.
Papel kraft pliego de 115 gr de 80x110
centímetros.
Bolsa plástica transparente.
Bolsa plástica negra.
Rótulo.
Marcador indeleble color negro.
Pinza para recoger el cabello.
ESTÁNDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS
Prácticas seguras
Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos
asistenciales. (que incluya como mínimo dos identificadores:
nombre completo y número de identificación)

Gestionar y desarrollar una adecuada comunicación entre las

personas que atienden y cuidan a los pacientes.

Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la

atención en salud.
ESTÁNDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS
Prácticas seguras

Detectar, analizar y gestionar eventos adversos

Garantizar la funcionalidad de los

procedimientos de consentimiento informado.

Mejorar la seguridad en la utilización de

medicamentos, en los servicios donde aplique
ESTÁNDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS
Prácticas seguras

Prevenir y reducir la frecuencia de caídas, en los

servicios donde aplique

Garantizar la atención segura de la gestante y el

recién nacido, en los servicios donde aplique.

Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad

y manejo de sangre, componentes y a la transfusión
sanguínea, en los servicios donde aplique
ESTÁNDAR DE PROCESOS PRIORITARIOS
Prácticas seguras

Prevenir úlceras por presión, en los servicios donde

aplique

Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos,

en los servicios donde aplique .

Actividades donde se ilustra al paciente y sus allegados

en el auto cuidado de su seguridad.
 EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD CUENTA CON LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN DOCUMENTADA:

• Detección, prevención y disminución del riesgo de accidentes e incidentes de

carácter radiológico, en los servicios donde aplique.
• Aseo, limpieza y desinfección de áreas y superficies
• Procedimiento de reanimación cerebro – cardio - pulmonar, en los servicios
donde se realice.
• Acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas en los
servicios donde se realicen procedimientos de venopunción.
• Aspectos de bioseguridad acordes con las condiciones y características del
servicio.
• Manejo de gases medicinales que incluya como mínimo la atención de
emergencias y sistema de alarma, cuando se utilicen.
 EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD CUENTA CON PROCESO DE ESTERILIZACIÒN
CUENTA CON LA SIGUIENTE INFORMACIÓN DOCUMENTADA:

• Recibo de productos contaminados y entrega de material estéril.

• Transporte.
• Lavado, secado y lubricación.
• Empaque.
• Etiquetado.
• Esterilizado.
• Almacenamiento.
• Verificación de la integridad del material estéril.
• Control de calidad que incluya el análisis de los reportes de
dicho control, para la toma de medidas preventivas y
correctivas.
REFERENCIA DE PACIENTES EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD
Cuenta con la siguiente información documentada:

• Estabilización del paciente antes del traslado.

• Medidas para el traslado.

• Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:

• Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de referencia y contrarreferencia.

• Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente.

• Resumen de historia clínica.

• Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso (software, correo, entre otros).
• Talento humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso.

• La referencia de pacientes que se detecten como víctimas de violencia sexual debe hacerse a un servicio de urgencias.
PROCEDIMIENTOS BAJO SEDACIÒN

Sin cambios en la exigencia de talento humano

El prestador de servicios de salud cuenta con información documentada

Realizar la sedación.
Definición de la atención por médico especialista en anestesiología cuando se identifiquen riesgos
para el paciente relacionados con la sedación.
Manejo de emergencias.
Seguimiento al riesgo, que incluya fichas técnicas de indicadores de complicaciones terapéuticas y
medicamentosas, relacionadas con la sedación, medición, seguimiento y planes de mejoramiento.

Observación bajo la supervisión del profesional que realiza la sedación.

SI REALIZA PROCEDIMIENTOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN
ALGUNO DE SUS SERVICIOS DE SALUD HABILITADOS, CUENTA CON LA
SIGUIENTE INFORMACIÓN DOCUMENTADA:

• Transporte, conservación, embalaje y

remisión de muestras al banco de
sangre para la realización de pruebas
pre transfusionales.
• Manejo, investigación y análisis de las
reacciones adversas a las transfusiones
sanguíneas y procesos de
hemovigilancia.
• Guía de práctica clínica para el uso de
componentes sanguíneos
CONSULTA EXTERNA, INTERNACIÓN Y/O URGENCIAS
PROFESIONALES INDEPENDIENTES, ENTIDADES CON OBJETO SOCIAL
DIFERENTE; TRANSPORTE ESPECIAL DE PACIENTES TRANSPORTE
Cuenta con:
Documento del proceso institucional que
orienta la atención en salud de las víctimas de
violencias sexuales.
Documento que dé cuenta la conformación del
equipo institucional para la atención integral en
salud para las víctimas de violencias Sexuales.
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS
Cuando el prestador de servicios de
salud utilice mecanismos electrónicos,
ópticos o similares para generar, recibir,
almacenar, o disponer datos de la
historia clínica y para conservarlos,
debe avalar que el mecanismo
Utilizado cumple con características de:
autenticidad, fiabilidad, integridad y
disponibilidad del documento
El prestador presentará un
documento firmado por un ingeniero
de sistemas con tarjeta profesional
vigente, certificando que el
mecanismo usado por el prestador
cumple con la normatividad expedida
por el Archivo General de la Nación, la
Superintendencia de Industria y
Comercio y el Ministerio de
Tecnologías de información y
Comunicaciones
ESTÁNDAR DE HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS
Modalidad Extramural Domiciliaria

• Valoración de ingreso con el respectivo

plan de tratamiento.
• Nombre de los pacientes atendidos
• Registros de referencia y
contrarreferencia, cuando se requieran
• Cuidados por parte del personal de salud
• Cuidados encargados a la familia cuando
aplique
Interdependencia
• Cuando el servicio interdependiente sea contratado, debe mediar un
contrato o un acuerdo escrito entre las dos partes, en el que se
establezca que el servicio interdependiente apoya el servicio
principal, estableciendo como mínimo:
• Calidad en la entrega de los productos.
• Procedimientos documentados de atención en cada servicio
interdependiente.
• Tiempos de entrega de los productos.
• Supervisión al contratista que garantice la seguridad del resultado del
producto contratado.
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA GENERAL
Complejidad : Baja Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y Domiciliaria
Telemedicina

Estándar de Talento Humano Sin cambios

Modalidad Telemedicina: Sin cambios

Especialista que interpreta cuenta con capacitación en el
manejo de la tecnología utilizada para la prestación del
servicio.
Estándar de Infraestructura Modalidad Intramural

El consultorio donde no se realiza examen El consultorio de odontología cuenta con área de

físico ni procedimientos, cuenta con: Área para (10 m2 )
entrevista y Lavamanos.
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA GENERAL
Complejidad : Baja Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y Domiciliaria
Telemedicina

Estándar de Infraestructura Estándar de Dotación

Modalidad Intramural
Disponibilidad en Consulta Odontológica de: Según la oferta del servicio
Ambiente independiente para esterilización Camilla fija
con mesón de trabajo con poceta. No se exigirá Termómetro
cuando el prestador tenga contratado el Si realiza Procedimientos Camilla rodante con frenos y
proceso de esterilización o cuente con central barandas
de esterilización Dotación necesaria para realizar los procedimientos
Sala de espera con unidades sanitarias documentados en el estándar de procesos prioritarios
discriminadas por género. .
Área independiente para disposición de residuos. No está
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA GENERAL
Complejidad : Baja
Estándar de Procesos Prioritarios
Modalidad Extramural
Procedimientos que se pueden realizar y los
que no se pueden realizar.
Solo se realizarán procedimientos terapéuticos
o diagnósticos que no exija mas que una
anestesia local.
Modalidad de Prestación: Intramural Extramural: Unidad
móvil, Jornada de Salud y Domiciliaria Telemedicina
La sala para el manejo de la Enfermedad Respiratoria Aguda
(ERA), que dependa del servicio de consulta externa, debe
estar señalizada y con horarios de atención visibles para el
público y el prestador de servicios de salud.
No otros cambios
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA ESPECIALIZADA
Complejidad : Media Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y Domiciliaria
Telemedicina

Incluyó consulta Osteopàtica

Estándar de Talento Humano Estándar de Infraestructura

Profesionales de la salud con los títulos de Cumple con los criterios definidos para el servicio de
especialista, según los programas académicos consulta externa general.
autorizados por el Ministerio de Educación SIN CAMBIOS
Nacional.
Para medicina alternativa y complementaria
cuenta con médico especialista en cada una de
las medicinas alternativas y complementarias
ofertadas
.
SERVICIO DE TERAPIAS
Complejidad : No Aplica
•Fisioterapia o terapia física.
•Fonoaudiología o terapia del lenguaje.
•Terapia Ocupacional.
•Terapia Respiratoria.
Estándar de Talento Humano
Si oferta evaluación y tratamiento desde el
enfoque de integración neurosensorial, cuenta
con constancia de asistencia en las acciones de
formación continua para la realización de los
procedimientos según la oferta.
Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y Domiciliaria
Estándar de Infraestructura
De acuerdo con el tipo de terapia ofertada, el servicio cuenta
con
•Área para camillas y sillas de ruedas, cuando se requiera.
•Vestidor de pacientes, con área para casilleros cuando se
requiera según la oferta.
•Ambiente para realizar entrevista, cuando se requiera.
•Área para procedimientos individuales, con barrera física
que garantice privacidad e intimidad.
•Área para lavado de material, con depósito para
almacenamiento de insumos, equipos y materiales
SERVICIO DE TERAPIAS
Complejidad : NO APLICA Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y Domiciliaria

•Fisioterapia o terapia física.

•Fonoaudiología o terapia del lenguaje.
•Terapia Ocupacional.
•Terapia Respiratoria.
Estándar de Infraestructura

•Área con equipamiento para la evaluación de las actividades de la vida diaria -AVD y actividades
instrumentales de la vida diaria – AIVD, cuando se requiera.
•Área húmeda o de hidroterapia (cuando se requiera), que debe garantizar pisos antideslizantes y tomas
eléctricas con protección para ambientes húmedos
Si se utilizan equipos de suspensión, como caballetes, lycras, entre otros, o equipos de estimulación
sensorial como scooter, cuenta con:
•Estructura que soporte el peso de los equipos de suspensión y el peso máximo proyectado en la atención
simultánea de usuarios, de acuerdo con la capacidad instalada del servicio
SERVICIO DE TERAPIAS
Complejidad : Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y Domiciliaria

•Fisioterapia o terapia física.

•Fonoaudiología o terapia del lenguaje.
•Terapia Ocupacional.
•Terapia Respiratoria.
Estándar de Infraestructura para Fonoaudiología
O Terapia Ocupacional
cuenta con:
Área para sillas y mesas para trabajo individual o grupal para niños y/o adultos.
Ambiente para cabina sono-amortiguada y/o equipos de audiometría, cuando se requiera
Disponibilidad de sala de espera con unidades sanitarias discriminadas por género.
SERVICIO DE VACUNACIÒN
Complejidad : Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y
Domiciliaria
Estándar de Talento Humano Estándar de Infraestructura

Médico o Enfermero (a) o auxiliar de enfermería o En la Modalidad Extramural cuenta con :

auxiliar de salud pública.
Si se requiere personal adicional para el manejo de la Ambiente para el alistamiento de termos o cajas
cadena de frío, disponibilidad de auxiliar de térmicas y cadena de frío.
enfermería o auxiliar en salud pública o gestor en
salud pública (para zonas rurales dispersas), o
regentes de farmacia o químico farmacéutico con
experiencia en cadena de frío.
SERVICIO DE VACUNACIÓN

Consultorio Consultorio
10 m2 (16 m2

Ambiente
(6 m2
SERVICIO DE VACUNACIÒN
Complejidad : NO APLICA Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y
Domiciliaria
Estándar de Dotación Estándar de Medicamentos, Dispositivos Médicos e
Insumos

•Refrigeradores Si se presentan rupturas de la cadena de frío, realizar

•Congelador notificación según el procedimiento establecido por
• Área de Almacenamiento el Invima.
•Caja térmica o termo porta vacunas con código PQS Si se presentan “Eventos Supuestamente Atribuibles a
•Refrigerador con código dado por la Organización la Vacunación e Inmunización-ESAVI”, realizar reporte
Mundial de la Salud para almacenamiento de vacunas, según el protocolo establecido por el Instituto
conocido como PIS o PQS Nacional de Salud - INS.
•Regulador eléctrico
SERVICIO DE VACUNACIÒN
Complejidad : NO APLICA
Estándar de Procesos Prioritarios
Cuenta con la siguiente información documentada:
Vacunación segura
Reporte y manejo de ESAVI (medición, análisis,
reporte, gestión y monitoreo).
Vigilancia de inmunoprevenibles
Seguimiento al sistema de información del Programa
Ampliado de Inmunizaciones - PAI
Seguimiento a cohortes.
Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Unidad móvil, Jornada de Salud y
Domiciliaria
Estándar de Historia Clínica
Cuenta con:
Instrumentos de registros establecidos para el PAI por
el MSPS.
Registro nominal de la información del PAI, durante la
atención.
Registro diario de vacunación
Registro del carné en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras y sin dejar espacios en
blanco.
Registro del control y gestión de humedad relativa y
temperatura dos veces al día.
SERVICIO FARMACEUTICO
Complejidad : Baja, Media y Alta Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Domiciliaria

Estándar de Talento Humano Estándar de Infraestructura

Cumplir con los criterios establecidos en la Baja Complejidad

resolución 1403 de 2007 y el Decreto 2200 DE Cuenta con las siguientes áreas:
2005 •Administrativa
•Recepción
•Dispensación y entrega
•Almacenamiento
•Medicamentos de control especial.
•Productos rechazados, devueltos y retirados.
•Productos destruidos o desnaturalizados por vencimiento
o deterioro.
•Cuarentena.
•Cadena de frío.
SERVICIO DE FARMACEUTICO
Complejidad : Baja, Media y Alta
Estándar de Infraestructura
Complejidad media y alta
Cumple con los criterios definidos para el servicio
farmacéutico de baja complejidad y adicionalmente
cuenta con las áreas o ambientes para llevar a cabo
los siguientes procesos especiales:
Preparaciones magistrales
Reempaque y reenvase de dosis unitaria.
Segregación, disposición y distribución de dosis
unitaria
Asesoría y atención farmacéutica, cuando se realice.
Modalidad de Prestación: Intramural
Extramural: Domiciliaria
Estándar de Dotación
Complejidad baja, media y alta
Cuenta con:
La dotación y mobiliario exclusivos y necesarios para
el cumplimiento de los objetivos de los procesos
generales y especiales que brinda el servicio, de
acuerdo con las recomendaciones dadas por los
fabricantes.
SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Talento Humano
Modalidad Intramural y Modalidad Sin cambios
Extramural: Unidad Móvil.
Modalidad Telemedicina: Especialista que interpreta cuenta con capacitación en el manejo de la
tecnología utilizada para la prestación del servicio.

Infraestructura

Para métodos diagnósticos con imágenes
obtenidas mediante el uso de radiaciones
ionizantes. Complejidad Baja
Vestidor con área para Casilleros .
Ambiente de revelado (ambiente oscuro) con luz de
seguridad (roja o naranja o verde, según el tipo de
película usada) de acuerdo con la tecnología del equipo
Ambiente de procesamiento de imágenes, cuando se
requiera
Área para almacenamiento de dispositivos médicos e
insumos
Disponibilidad de sala de espera con unidades
sanitarias discriminadas por género.
SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Para métodos diagnósticos con imágenes
obtenidas mediante el uso de radiaciones
ionizantes. Complejidad Media
Infraestructura
Cuando se realicen procedimientos especiales
(estudios contrastados del tracto gastrointestinal,
urológico o cualquier procedimiento con medio de
contraste yodado o baritado), cuenta con:
Sala de procedimientos
Ambiente de control / comando del equipo, de acuerdo
con la tecnología a utilizar.
Área para la recepción y entrega de pacientes.
Sala de recuperación con:
Puesto de enfermería
Lavamanos
Área para camillas
Salida de oxígeno.
Vacío.
Disponibilidad de ambiente de trabajo sucio
SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

Infraestructura

Para métodos diagnósticos con imágenes Cuando se realicen procedimientos de radiología

obtenidas mediante el uso de radiaciones
ionizantes. Complejidad Alta
intervencionista, fuera de salas de cirugía, cuenta con :
área que funciona como filtro, para el lavamanos
quirúrgico, ubicada al ingreso de la sala de
procedimientos.
Disponibilidad de unidades sanitarias para pacientes.
SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Para métodos diagnósticos con imágenes
obtenidas mediante el uso de radiaciones
ionizantes . Modalidad Intramural,
Complejidad media y alta
Para métodos diagnósticos con imágenes
obtenidas mediante el uso de radiaciones
ionizantes Modalidad Extramural Unidad
Móvil:
Dotación
Fluoroscopio, cuando se realicen procedimientos especiales
menores (estudios con medio de contraste).
La sala de recuperación cuenta con oxígeno y succión. Pueden ser
suministrados mediante salida de oxígeno y sistema de vacío o
mediante oxígeno portátil y aspirador.
El o los equipo(s) generador(es) de radiaciones ionizantes, cuyas
indicaciones del fabricante refieran que es un equipo portátil.
Sistema de alimentación eléctrica, según indicaciones del
fabricante para el tipo de equipo y tecnología, con fijación piso-
techo cuando aplique.
Señal luminosa o sonora indicando la presencia de radiación.
SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Estándar de procesos prioritarios

Para métodos diagnósticos con imágenes información documentada

obtenidas mediante el uso de radiaciones Complejidad Baja:
ionizantes y no ionizante Verificación de la calidad de imagen, para cada movimiento del
equipo generador de radiación ionizante, que incluye la toma de
medidas preventivas y correctivas cuando aplique.
Complejidad Media
Procedimiento cuando se administre medio de contraste.
Complejidad Alta
Procedimiento de radiología intervencionista, cuando lo realice
Estándar de historia clínica y registros

Para métodos diagnósticos con imágenes Registros:

obtenidas mediante el uso de radiaciones Control calidad vigente, de los equipos generadores de radiación
ionizantes ionizante
SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
Estándar de historia clínica y registros

Para métodos diagnósticos con imágenes Modalidad Extramural: Unidad Móvil

obtenidas mediante el uso de radiaciones Registros
ionizantes Adicional de la Verificación de la calidad de imagen , con la toma
de medidas correctivas cuando aplique
Evaluación de los niveles de exposición ocupacional tanto del
personal involucrado en la práctica, como del público.

Para métodos diagnósticos con imágenes

obtenidas mediante el uso de radiaciones Registro de exámenes realizados.
No ionizantes
SERVICIO DE DIAGNÓSTICO CARDIOVASCULAR
Complejidad: Media
Estándar de Talento Humano
Amplia el talento humano
Médico (a) especialista en cardiología o en cirugía
vascular o medicina interna o aquellos médicos (as)
especialistas que en su formación académica hayan
adquirido los conocimientos en el manejo de los
métodos y procedimientos para el diagnóstico de
enfermedades o disfunciones del sistema vascular o
cardiovascular o la demostración de sus procesos
fisiológicos.
Estándar de Procesos Prioritarios e Historia Clínica
SIN CAMBIOS
Modalidades de prestación: Intramural
Estándar de Infraestructura
Sala de diagnóstico con:
Lavamanos , Vestidor de pacientes con área para
casilleros.
Disponibilidad de sala de espera con unidades
sanitarias discriminadas por género
Estándar de Dispositivos Médicos
Oxígeno medicinal
Estándar de Interdependencia
Disponibilidad de :
Servicio de transporte asistencial.
SERVICIO DE HEMODINAMIA

Complejidad: Alta Modalidades de prestación: Intramural

Estándar de Talento Humano Estándar de Infraestructura

Médico (a) especialista en cardiología intervencionista Área para estacionamiento de camillas y sillas de
y hemodinamia o hemodinamia o radiología ruedas.
intervencionista o cirugía cardiovascular o cirugía Vestidor de pacientes con unidad sanitaria y área para
vascular o, médicos (as) especialistas que en su casilleros.
formación académica hayan adquirido los Sala de procedimientos de hemodinamia que cuenta
conocimientos para la realización de procedimientos con: Salida de oxígeno , Salida de aire y Vacío.
de hemodinamia. Lavamanos quirúrgico por fuera de la sala de
Enfermero (a) que cuenta con constancia de asistencia procedimientos de Hemodinamia.
en las acciones de formación continua en la Sala de recuperación con:
realización del procedimiento ofertado y en soporte Área para camillas.
vital avanzado. Puesto de enfermería.
Tecnólogo en radiología Lavamanos.
Disponibilidad de médico (a) especialista en Área de entrega de paciente
anestesiología
 SERVICIO DE HEMODINAMIA
Complejidad: Alta
Estándar de Infraestructura
Disponibilidad en el servicio de:
Área o Ambiente para trabajo limpio.
Ambiente de trabajo sucio.
Unidad sanitaria.
Disponibilidad de sala de espera con unidades sanitarias
discriminadas por género.
Estándar de Historia Clínica y Registros
Registro de tiempo de fluoroscopio.
Número de exposiciones, que incluya el nombre del paciente
y nombre del estudio realizado.
Dosis de radiación expresadas en unidades según la
tecnología del equipo.
Control calidad de los equipos generadores de radiación
ionizante.
Modalidades de prestación: Intramural
Estándar de Dotación
En sala de procedimientos de hemodinamia cuenta
con : Angiógrafo
Gafas plomadas
Estación de trabajo y procesamiento de imagen
Carro de paro
En sala de recuperación:
Equipo de gases arteriales. .
Sistema de infusión rápida de líquidos por camilla
Sistema de calentamiento de líquidos y sangre.
Monitor de signos vitales con trazo
electrocardiográfico, presión no invasiva e invasiva,
saturación de oxígeno, temperatura, que puede estar
integrado en el monitor o puede ser independiente,
por camilla.
Oxígeno y succión.
Disponibilidad dentro del servicio de intensificador de
imágenes
 SERVICIO DE HEMODINAMIA
Complejidad: Alta
Estándar de Procesos Prioritarios
Realización y supervisión de los procedimientos
diagnósticos y de tratamiento.
Instrucciones a los pacientes sobre la preparación de
los procedimientos diagnósticos y de tratamiento.
Acciones para evitar el efecto nocivo de las
radiaciones para los pacientes, el personal, los
visitantes y el público en general.
Realización y supervisión de los procedimientos de
radiología intervencionista.
Modalidades de prestación: Intramural
Estándar de Interdependencia
Cuenta con: Servicio de hospitalización.
Servicio de cuidado intensivo.
Servicio de cirugía, que incluya las diferentes
especialidades habilitadas, según el tipo de
intervencionismo realizado.
Servicio de gestión pre - transfusional.
Servicio farmacéutico.
NO HABLAN DE ESTERILIZACIÒN
 SERVICIO DE GESTIÓN PRE-TRANSFUSIONAL
Complejidad: No aplica Modalidades de prestación: Intramural
Estándar de Talento Humano Estándar de Infraestructura
Sin Cambios Cuenta con:
Área para recepción, información y distribución de componentes
sanguíneos.
Ambiente técnico de procedimientos que cuenta con:
Mesón de trabajo con poceta
Disponibilidad de unidades sanitarias.
Estándar de Dotación Estándar de Medicamentos, Dispositivos Médicos e Insumos
Cuenta con
Equipo para descongelar plasma, cuando se Convenio o contrato vigente con un banco de sangre
requiera
 SERVICIO DE GESTIÓN PRE-TRANSFUSIONAL
Complejidad: No aplica
Estándar de Procesos Prioritarios
Cuenta con la siguiente información
documentada:
Recepción, información y entrega
de la sangre y los componentes
sanguíneos. .
Análisis de los reportes del control
de calidad y toma de medidas
preventivas y correctivas. Limpieza y
desinfección del material que se
utilice en el procesamiento de las
muestras, cuando aplique.
Modalidades de prestación: Intramural
Estándar de Historia Clínica y Registros
Recepción técnica de la sangre y sus componentes.
Devolución o intercambio de sangre y sus
componentes, con el banco de sangre.
Todos los registros y documentación del servicio,
incluyendo los resultados del control de calidad
interno deben mantenerse en archivo de gestión un
(1) año y en archivo central durante el tiempo
contemplado por la normatividad de historia clínica
vigente.
Estándar de interdependencia
No aplica
SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO
Complejidad: No aplica
Estándar de Talento Humano
Sin cambios
Estándar de Medicamentos, Dispositivos Médicos e
Insumos
Medicamentos, dispositivos médicos e insumos
requeridos para la toma de las muestras.
Modalidades de prestación: Intramural,
Extramural: Unidad Móvil, Jornada de Salud y
Domiciliaria
Estándar de infraestructura
Especifica: unidades sanitarias discriminadas por
género.
Estándar De Procesos Prioritarios
Procedimiento de embalaje y transporte de
muestras remitidas fuera del país, cuando se
realice
Entrega de resultados.
Supervisión de la toma de muestras cuando sea
realizada por los auxiliares.
Procedimiento y condiciones para la toma de
muestras extramurales cuando se realicen.
 SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLÍNICO
Complejidad: No aplica Modalidades de prestación: Intramural

Estándar de Historia Clínica Y Registros Estándar de Interdependencia

Registro de pacientes, muestras tomadas, Sin Cambios
exámenes solicitados y muestras remitidas.
Registro de los resultados de los exámenes
remitidos. Los resultados de los exámenes
deben ser entregados al paciente con el
nombre del laboratorio clínico y la persona que
los realizó.
Contrato o convenio con el o los laboratorio(s)
que realizan el procesamiento de las muestras.
Si el laboratorio se encuentra en otro país,
deberá contar con copia del documento que
autorice su funcionamiento en dicho país
 SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO
Complejidad: Baja y Alta Modalidades de prestación: : Intramural Extramural:
Jornada de Salud, Unidad Móvil, Domiciliaria
Estándar de Talento Humano Estándar de Infraestructura
Complejidad baja Sin cambios
Sin cambios Mas exigencias en la 2003

Complejidad Alta
Bacteriólogo (a) con especialización en algún Estándar de Dotación
área del laboratorio. Baja complejidad
Cuenta con constancia de asistencia en las Sin cambios .
acciones de formación continua en la realización
de Pruebas de Inmunología y Controles de Alta Complejidad
Calidad a las “pruebas en el punto de atención Sin Cambio
del paciente
SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO
Complejidad: Baja y Alta
Estándar de Procesos Prioritarios
Cuenta con la siguiente información
documentada Entrega de resultados.
Supervisión de la toma de muestras cuando
sea realizada por los auxiliares, cuando
aplique.
Control de calidad de las “pruebas en el
punto de atención del paciente - (Point of
Care Testing - POCT)”, cuando aplique
Modalidades de prestación: : Intramural Extramural:
Jornada de Salud, Unidad Móvil, Domiciliaria
Estándar de Historia Clínica
Registro de resultados de los exámenes remitidos
Registro de control de calidad de las “pruebas en el punto
de atención del paciente - (Point of Care Testing - POCT)”,
cuando aplique.
Contrato o convenio con el o los laboratorios que realizan el
procesamiento de las muestras, cuando lo requiera. Si el
laboratorio se encuentra en otro país, deberá contar con
copia del documento que autorice el funcionamiento en
dicho país.
SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS DE CUELLO UTERINO Y
GINECOLÓGICAS
Complejidad: No aplica
Estándar de Talento Humano
En zonas dispersas:
Cuenta con: Auxiliar de Enfermería o médico (a)
o enfermero (a) o bacteriólogo (a) o
citohistotecnólogo (a) o histocitotecnólogo (a).
El personal que realice toma de citologías cuenta
con constancia de asistencia en las acciones de
formación continua para esta actividad.
Estándar de Medicamentos, Dispositivos
Médicos e Insumos
Sin Cambios
Modalidades de prestación: Intramural Extramural:
Jornada de Salud y Unidad Móvil
Estándar de infraestructura
Área de información y entrega de resultados.
Ambiente para la toma de muestras especiales, con
unidad sanitaria y perchero.
Ambiente de preparación, embalaje y remisión de las
muestras con mesón de trabajo con poceta y
lavamanos.
Disponibilidad de sala de espera con unidades sanitarias
discriminadas por género.
Estándar De Dotación y Procesos Prioritarios
Sin Cambios
Estándar de Interdependencia
Laboratorio de citología cervico-uterinas o laboratorio
de patología.
SERVICIO DE LABORATORIO DE CITOLOGÍAS CERVICO-UTERINAS

Complejidad: No aplica Modalidades de prestación: Intramural

Extramural: Unidad Móvil y Jornada de Salud
Estándar de Talento Humano Estándar de infraestructura y Dotación
Sin Cambios Sin Cambios

Estándar de Medicamentos, Dispositivos Procesos Prioritarios

Médicos e Insumos Seguimiento a citologías con resultados positivos.
Supervisión de la lectura de las citologías y su control
Sin Cambios de calidad por parte del médico (a) especialista en
patología

Estándar de Historia Clínica y Registros

Sin Cambios
SERVICIO DE LABORATORIO DE PATOLOGÍA
Complejidad: No aplica Modalidades de prestación: Intramural

Estándar de Talento Humano Estándar de infraestructura

Disponibilidad de Citotecnólogo (a) o citólogo Cuenta con
(a). Área para archivo de estudios patológicos
Sala para la lectura de resultados

Estándar Dotación Estándar de Medicamentos, Dispositivos Médicos e

Nevera Insumos
Horno Sin Cambios

Estándar de Procesos Prioritarios Estándar de Historia Clínica y Registros

Entrega de resultados. Registro de muestras remitidas
 SERVICIO DE HOSPITALIZACIÒN
Complejidad:
Complejidad: Baja, media y alta
Estándar de Talento Humano
Complejidad Baja y Modalidad Extramural
Domiciliaria
Cuenta con :Médico (a) general , Enfermera(o).
Auxiliar de enfermería.
Complejidad Media
Disponibilidad de: Médico (a) especialista por
cada especialidad ofertada Fisioterapeuta o
Terapeuta respiratoria. Nutricionista dietista.
Psicólogo (a); Trabajo Social
Complejidad alta
Disponibilidad Especialista acorde al servicio
ofertado 6 horas día
Modalidades de prestación: Intramural
Extramural: Atención Domiciliaria.
Si ofrece hospitalización oncológica:
Enfermero (a) especialista en oncología o con constancia de
asistencia en acciones de formación continua del cuidado
integral del paciente oncológico. Y Auxiliar de enfermería
que cuenta con constancia …..
Si ofrece trasplante de progenitores hematopoyéticos
Enfermero con constancia de asistencia en acciones de
formación continua del cuidado paciente adulto o pediátrico
trasplantado según se oferte.
El personal que participe en el trasplante debe estar inscrito
ante la coordinación regional de la Red de Donación y
Trasplantes.
 SERVICIO DE HOSPITALIZACIÒN
Complejidad:
Complejidad: Baja, media y alta
Estándar de Infraestructura
La habitación múltiple para pacientes adultos
debe tener una capacidad máxima de 4 camas,
con área libre mínima de 7 m2 por cama y la
distancia mínima lateral entre cama y pared es
de 0.50 m. y entre camas de 0.90 m, separadas
con barrera física fija o móvil.
La habitación múltiple para pacientes pediátricos
debe tener una capacidad máxima de 6 camas.
seguridad en las ventanas en las habitaciones
pediátricas, separadas con barrera física fija o
móvil.
.
Modalidades de prestación: Intramural
Extramural: Atención Domiciliaria.
Habitación de aislamiento que cuenta con: Antecámara a
manera de filtro con lavamanos, baño y guardarropa
La presión del aire debe ser acorde con la patología del
paciente.
Área para comedor infantil cuando el número de camas
pediátricas sea mayor a 40.
Disponibilidad de: Ambiente para almacenamiento y
distribución de alimentos. Sala para la preparación de
fórmulas artificiales y extracción de leche materna.
Ambiente para actividades académicas para pacientes
pediátricos hospitalizados
 SERVICIO DE HOSPITALIZACIÒN
Complejidad:
Complejidad: Baja, media y alta
Estándar de Dotación
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
cuenta con: Certificados de calidad del
producto
Certificado emitido por la autoridad competente
al banco del cual provienen los progenitores
hematopoyéticos
Se garantizan las condiciones de
almacenamiento para las unidades de sangre de
cordón umbilical
Si el producto va a ser infundido durante las 48
horas de recolectado, se almacena entre 2 y 8
grados centígrados.
Oxígeno medicinal portátil, con carro de
transporte en caso de remisión de pacientes.
Modalidades de prestación: Intramural
Extramural: Atención Domiciliaria.
Si ofrece trasplante de progenitores hematopoyéticos a
pacientes adultos adicionalmente por cada habitación cuenta
con:
Cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio
ofertado. Monitor con trazado electrocardiográfico y presión
no invasiva, oximetro, .Tensiómetro. Bomba de infusión.
Sistema de vacío o aspirador . Fonendoscopio adulto. Cámara
de flujo laminar para el procesamiento de progenitores
hematopoyéticos
Monitor de transporte, Ventilador de transporte, Monitor con
trazado electrocardiográfico y presión no invasiva
SERVICIO DE HOSPITALIZACIÒN
Complejidad:
Complejidad: Baja, media y alta
Estándar de medicamentos, dispositivos
médicos e insumos
Oxigeno Medicinal
kit para recolección de evidencia forense y kit de
profilaxis post exposición para VIH, ITS y
anticoncepción de emergencia en víctimas de
violencia sexual,
Modalidades de prestación: Intramural
Extramural: Atención Domiciliaria.
Estándar de procesos prioritarios
Prevención y reducción de caídas.
Prevención de ulceras por presión
Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud y la
preservación de la seguridad de su atención.
Información a usuarios
Valoración y seguimiento por nutrición que incluya minuta
patrón de alimentos.
Manejo de nutrición enteral y parentera
Actividades de rehabilitación: fisioterapia, terapia
ocupacional y terapia del lenguaje
 SERVICIO DE HOSPITALIZACIÒN
Complejidad: Modalidades de prestación: Intramural
Complejidad: Baja, media y alta Extramural: Atención Domiciliaria.

Estándar de procesos prioritarios Estándar de Historia Clínica y Registros

Procesos y procedimientos para obtener, preservar, trasplante de progenitores hematopoyéticos
disponer, trasplantar y realizar seguimiento al Cuenta con:
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Resumen de la historia clínica del donante donde
Valoración, estudio pre-trasplante, trasplante y quede consignado los resultados de las pruebas
seguimiento pos-trasplante, serológicas e inmunológicas.
Recolección de progenitores hematopoyéticos de Resultados de las pruebas serológicas e inmunológicas
origen de médula ósea, realizada en salas de cirugía, del receptor y demás registros para trazabilidad post-
bajo anestesia general, asegurando la adecuada trasplante.
marcación y sellamiento que incluya los datos del
donante y los del receptor.
Recolección de progenitores hematopoyéticos,
obtenidos de sangre periférica, realizada en unidad de
trasplante o en el banco de sangre, según la edad del
paciente. Calidad del producto celular para el trasplante
de progenitores hematopoyéticos.
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
Complejidad: Modalidades de prestación: : Intramural y Telemedicina
Complejidad: media

Cuando este servicio se preste en la modalidad de telemedicina prestador remisor, su alcance se limitará para la
consulta médica especializada con un prestador de referencia, para las siguientes entidades nosológicas:
Atención inicial del trauma craneoencefálico. Sepsis de origen médico o quirúrgico. Síndromes coronarios
agudos. Exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Complicaciones relacionadas con
embarazo y parto
Estándar de Talento Humano
Cuenta con: Médico (a) especialista en Disponibilidad de:
medicina interna Igual talento Humano
Enfermero Si la disponibilidad del especialista se ofrece bajo la modalidad
Ambos cuentan con constancia de asistencia de telemedicina, se prestará el servicio de manera sincrónica.
en las acciones de formación continua del Todo el personal cuenta con acciones de formación continua en
control del paciente de cuidado intensivo atención del paciente de cuidado intermedio adultos, a
adulto. excepción del médico (a) especialista en medicina crítica o el/la
Enfermero (a) con especialización en medicina médico (a) especialista en cuidado intensivo
crítica y cuidado intensivo o
Auxiliar de enfermería
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
Complejidad:
Complejidad: media
Estándar de Infraestructura
Cuenta con
casilleros.
Cuidado intermedio e intensivo adultos pueden
compartir la estación de enfermería y el filtro .
Ambiente de cubículos por camas (8 m2 ), que
cuenta cada uno con Salida de oxígeno, Salida
de aire medicinal, Vacío, Tomas eléctricas
cubículo o cama. Lavamanos.
Habitación de aislamiento que cuenta con:
Antecámara a manera de filtro con lavamanos.
La presión del aire debe ser acorde con la
patología del paciente.
Área de guardarropa. Salida de oxígeno.
Salida de aire medicinal. Vacío. Tomas
eléctricas.
Modalidades de prestación: : Intramural y Telemedicina
Estándar de Dotación
Cumple con los criterios definidos para todos los servicios y
adicionalmente por cada cubículo cuenta con:
Cama hospitalaria eléctrica de dos o tres planos con barandas y
ruedas con frenos.
Bomba de infusión.
Monitor de signos vitales con accesorios adultos que cuente
mínimo con Presión invasiva , .Saturación de oxígeno
Medición de gasto cardiaco no invasivo o invasivo y Batería
Oxímetro cuando no esté integrado en el monitor.
Medición de gasto cardiaco invasivo o no invasivo, cuando no
esté incluido en el monitor.
Fonendoscopio adulto
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
Complejidad: Modalidades de prestación: : Intramural y Telemedicina
Complejidad: media

Estándar de Dotación
Modalidad Telemedicina Prestador Remisor cuenta además con :
Equipo para monitoreo remoto de signos vitales para paciente adulto, fonendoscopio digital, electrocardiógrafo,
presión invasiva, presión no invasiva, temperatura, oximetría y capnografía; a su vez el bloque terapéutico debe
estar compuesto por bombas de infusión y ventilación mecánica asistida, cardiodesfibrilador adulto, marcapaso
transcutáneo, máquina de gases arteriales (en la institución no exclusivo para la UCI).
Para complicaciones relacionadas con el embarazo, adicionalmente monitor fetal.
Cualquier equipo periférico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las condiciones
técnicas necesarias para garantizar una atención segura.
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
Complejidad:
Complejidad: media
Estándar de Procesos Prioritarios
Cuenta con
Criterios de inclusión y egreso del servicio
Ronda médica diaria de evolución de pacientes.
Solicitud de interconsultas.
Entrega de turno por parte de enfermería y de
medicina.
Control de líquidos.
Plan de cuidados de enfermería que contenga
como mínimo:
Administración de medicamentos. Sujeción de
pacientes..Toma de muestras. Cateterismo
vesical. Preparación para la toma de imágenes
diagnósticas. Prevención y reducción de caídas
Prevención de ulceras por presión
Modalidades de prestación: : Intramural y Telemedicina
Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
Ilustrar a la familia en el cuidado de la salud y la preservación
de la seguridad de la atención del paciente
Información a usuarios
Toracostomía.
Paracentesis.
Diálisis peritoneal. Hemodiálisis.
Punción lumbar.
Oxigenoterapia.
Admisión y egreso de pacientes
Control de visitas de familiares
Reanimación en paciente adulto
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
Complejidad: Modalidades de prestación: : Intramural y Telemedicina
Complejidad: media

Estándar de Procesos Prioritarios Estándar de Historia Clínica y Registros

Modalidad de telemedicina prestador remisor,
adicionalmente cuenta con:
Remisión de pacientes que incluya como
mínimo:
Condiciones clínicas que ameritan remisión.
Coordinación con el centro de referencia para
decidir la remisión.
Los destinos y flujos de pacientes en caso que
las condiciones clínicas del usuario lo requieran.
Los equipos de comunicaciones necesarios para
el contacto con la entidad de referencia.
CUIDADO INTERMEDIO ADULTO
Complejidad: Modalidades de prestación: : Intramural y Telemedicina
Complejidad: media

Estándar de Interdependencia Estándar de Historia Clínica y Registros

Cuenta con: Disponibilidad de:
Servicio de hospitalización. Servicio de transporte asistencial de media complejidad 13.2.
Servicio de cirugía Servicio de alimentación, lavandería y vigilancia
Servicio de laboratorio clínico.
Servicio farmacéutico.
Servicio de gestión pre - transfusional. NO HABLAN DE
Servicio de radiología e imágenes diagnósticas. Terapia respiratoria.
Proceso de esterilización.
CUIDADO INTENSIVO ADULTO
Complejidad:
Complejidad:
Estándar de Talento Humano
Cuenta con :
Enfermera con especialización en medicina
crítica y cuidado intensivo o certificado de
formación del control del paciente de cuidado
intensivo adultos.
Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
Auxiliares de enfermería con constancia de
asistencia en soporte vital básico.
Médico (a) especialista en medicina crítica y
cuidado intensivo cuenta con constancia de
asistencia en acciones de formación continua
para la gestión operativa de la donación.
Modalidades de prestación: : Intramural
Disponibilidad de:
Médico (a) especialista en medicina crítica y cuidado Intensivo,
presencialidad mínima de 6 horas por cada 24 horas.
Si oferta atención a pacientes críticamente quemados,
disponibilidad de: Médico (a) especialista en cirugía plástica y
Terapeuta ocupacional
Nutricionista dietista.
Médico (a) especialista en psiquiatría
Psicólogo (a) Fonoaudiólogo (a)
Todo el talento humano en salud cuenta con constancia de
asistencia en acciones de formación continua en atención del
paciente de cuidado intensivo adultos
CUIDADO INTENSIVO ADULTO
Complejidad: Modalidades de prestación: : Intramural
Complejidad:

Estándar de Infraestructura Estándar de Dotación

Cumple con los criterios definidos para todos Bomba de infusión.
los servicios. Saturación de oxígeno
Cumple con los criterios definidos para el Medición de gasto cardiaco no invasivo o invasivo
servicio de cuidado intermedio adulto. Batería
Si oferta atención de paciente adulto Fonendoscopio Adultos
críticamente quemado, cuenta con cubículos Ventilador Adulto con sistemas de presión positiva continua en
con separación piso techo y sifón tapa ciega vía aérea (CPAP).
.
CUIDADO INTENSIVO ADULTO
Complejidad:
Complejidad:
Estándar de Infraestructura
Disponibilidad dentro del servicio de:
Glucómetro.
Tensiómetro adulto
Equipo de órganos de los sentidos
Ventilador de transporte.
Equipo de gases arteriales
Monitor de signos vitales de transporte.
Marcapaso externo no invasivo, cuando no esté
incluido en el desfibrilador.
Oxígeno portátil
Carro de paro, con desfibrilador bifásico con
función de marcapasos.
Disponibilidad de equipo de rayos X portátil.
Modalidades de prestación: : Intramural
Estándar de procesos prioritarios
Son 42
Estándar de Interdependencia
Cuenta con: Unidad de cuidado intermedio adultos. Servicio
de hospitalización. Servicio de cirugía. Servicio de laboratorio
clínico. Servicio farmacéutico. Servicio de gestión pre -
transfusional. Servicio de radiología e imágenes diagnósticas.
Si maneja pacientes críticamente quemados, cuenta con
servicio de trasplante de piel.
Disponibilidad de:
Transporte Asistencial Medicalizado.
Tomografía Axial Computarizada.
Resonancia Nuclear Magnética.
SERVICIO DE CIRUGÌA

Complejidad: Media y Alta Modalidades de prestación: : Intramural

Extramural: Jornada de Salud y Unidad Móvil - No aplica para
trasplantes.
Telemedicina. - No aplica para trasplantes.

Estándar de Talento Humano

Profesional en Instrumentación quirúrgica Sala de recuperación Cuenta con:
Auxiliar de Enfermería Enfermero (a).
Disponibilidad Auxiliar de Enfermería.
Profesional de Medicina Disponibilidad de médico (a) responsable del acto quirúrgico. Y
Profesional de Anestesia del Acto Anestésico ?
El especialista debe relacionarse con el servicio
que se oferte
SERVICIO DE CIRUGÌA
Complejidad: Media y Alta
Estándar de Infraestructura
NUEVO
Quirófano (20 m2 ) que cuenta con:
Alarma de gases medicinales por fuera del
quirófano.
Luz de emergencia generada por unidad
autónoma o lámpara con acumulador.
Sala de recuperación
cuenta con
Dos camillas por cada quirófano.
Disponibilidad de sala de espera con unidades
sanitarias discriminadas por género.
.
Modalidades de prestación: : Intramural
Estándar de Dotaciòn
Complejidad media y alta
Cumple con los criterios definidos para la baja complejidad.
Si realiza cirugía cardiovascular, cuenta con:
Fuente de gas medicinal independiente para la bomba de
circulación extracorpórea.
Si realiza exclusivamente procedimientos de cirugía ambulatoria
20. Cumple con los criterios definidos para la baja complejidad.
21. Cuenta con: Ambiente para preparación de pacientes..
Para cirugía ambulatoria donde no se aplica anestesia general,
no se exigirá sistema de extracción de gases anestésicos
 SERVICIO DE CIRUGÌA

Complejidad: Media y Alta Modalidades de prestación: : Intramural

Estándar de Dotación
Cuenta con : Disponibilidad dentro del servicio de:
Mesa para cirugía eléctrica o hidráulica, acorde Carro de paro.
con el tipo de cirugías a realizar. Mesa para Camillas rodantes con freno y con barandas.
instrumental quirúrgico. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de
Monitor de signos vitales con accesorios adultos procedimientos que se realizan en el servicio.
o pediátricos Equipo de Gases
Maquina de anestesia Electro
Lámpara quirúrgica Rayos X portátil
Laringoscopio Electrocardiografo
Electro bisturí
Equipo para manejar vía aérea
 SERVICIO DE CIRUGÌA

Complejidad: Media y Alta Modalidades de prestación: : Intramural

Estándar de Medicamentos, Dispositivos Estándar de Procesos Prioritarios

Médicos e insumos
Complejidad media y alta Si oferta sólo cirugía ambulatoria
Para trasplante de tejidos, cuenta con Identificación y gestión del riesgo que incluya
Certificado vigente de buenas prácticas de bancos Riesgo anestésico, valoración de posibles contraindicaciones
de tejidos expedido por la autoridad competente, Criterios de inclusión
cuando los tejidos provengan de un banco de Entrega de información del paciente
tejidos. Actividades de seguimiento
Autorización para ingreso al país de acuerdo con
la normatividad vigente, cuando los tejidos
provengan de bancos de tejidos del exterior.
Registros de temperatura y preservación cuando
se realice almacenamiento temporal de tejidos
provenientes de bancos de tejidos según
especificaciones del banco que lo provee.
 SERVICIO DE CIRUGÌA
Complejidad: Baja, Media y Alta
Estándar de Procesos Prioritarios
Complejidad media y alta
Si ofrece trasplante de órganos cuenta con la
siguiente información documentada:
Valoración o estudio pre-trasplante, trasplante,
seguimiento postrasplante, de acuerdo con el
trasplante ofertado.
Actividades de la gestión operativa de la donación
que se llevan a cabo por el equipo de
coordinación operativa de trasplantes y la IPS
generadora
Modalidades de prestación: : Intramural
Si realiza procedimientos de trasplante de tejidos autólogos en
diferentes actos quirúrgicos que impliquen almacenamiento
temporal, cuenta con la siguiente información documentada:
Condiciones controladas para garantizar la viabilidad, calidad y
seguridad del tejido.
Mecanismos para garantizar la trazabilidad mediante la
identificación del tejido, el donante, el receptor, el banco de
tejido a través de un sistema de etiquetado
 SERVICIO DE CIRUGÌA
Complejidad: Baja, Media y Alta
Estándar de Procesos Prioritarios
Si realiza exclusivamente procedimientos de
cirugía ambulatoria
Identificación y gestión del riesgo que incluya:
Identificación del riesgo anestésico.
Valoración de posibles contraindicaciones.
Definición de criterios de inclusión del paciente
para cirugía ambulatoria que contenga entre
otros, los aspectos psicosociales, la duración, la
extensión, el manejo del dolor, entre otros
aspectos.
Entrega de Información al paciente sobre
preparación y recomendaciones postoperatorias.
Actividades de seguimiento postquirúrgico.
Modalidades de prestación: : Intramural
Estándar de Historia Clínica y Registros
Complejidad baja, media y alta
Si ofrece trasplante de órganos cuenta con:
Resumen de la historia clínica del donante.
Resultados de las pruebas serológicas e inmunológicas
consignadas en la historia clínica del paciente trasplantado.
Registro de los criterios de selección en la lista
En el caso de donante vivo, consentimiento informado expreso,
mediante declaración juramentada ante notario público, con un
término mínimo de 24 horas, entre la firma del documento y la
extracción del órgano del donante
 SERVICIO DE CIRUGÌA
Complejidad: Media y Alta
Estándar de Historia Clínica y Registros
En el caso de donante vivo, consentimiento
informado expreso, mediante declaración
juramentada ante notario público, con un
término mínimo de 24 horas, entre la firma
del documento y la extracción del órgano
del donante
Modalidades de prestación: : Intramural
Si ofrece trasplante de tejidos cuenta con:
Registro en la historia clínica del receptor del tejido trasplantado de
la información del tejido suministrado por un banco de tejido.
Certificado de necesidad terapéutica, expedido por el Instituto
Nacional de Salud - INS y autorización expedida por el Invima, para
el ingreso de tejidos que provienen de un banco de tejidos del
exterior.
Soporte de entrega del tejido al prestador de servicios de salud por
parte del banco de tejidos, que incluye la información de
identificación del tejido que garantice su trazabilidad.
Registros del receptor del tejido trasplantado para su trazabilidad
después del trasplante.
La historia clínica del receptor trasplantado cuenta con el registro
del talento humano en salud que participa en todos los
procedimientos.
SERVICIO DE CIRUGÌA

Complejidad: Media y Alta Modalidades de prestación: : Intramural

Estándar de Interdependencia
Cuenta con: Complejidad Alta
Servicio de hospitalización. Cuenta con:
Servicio farmacéutico.
Cuidado Intensivo
Imágenes
Laboratorio Clínico Gestión pre transfusional
Disponibilidad de: Servicio de Patología
Servicio de laboratorio de patología.
Servicio de transporte asistencial de media
complejidad
Gestión pre transfusional
 SERVICIO DE CIRUGÌA

Complejidad: Baja, Media y Alta Modalidades de prestación: : Intramural

Estándar de Interdependencia
Si es cirugía ambulatoria
Disponibilidad de :
Hospitalización
Imágenes
Gestión pre transfusional
Transporte asistencial
Laboratorio clínico
Laboratorio de Patología
Servicio Farmacéutico
 SERVICIO DE URGENCIAS
Complejidad: Baja, Media y Alta
Estándar de Talento Humano
Complejidad Baja
Sin Cambios
Complejidad media
Cuenta con:
Médico (a) general o médico (a) especialista en
medicina de urgencias o medicina familiar.
Enfermera (o) y médico general que cuenta con
constancia de asistencia en las acciones de
formación continua en soporte vital avanzado
Disponibilidad de:
Médicos (as) especialistas.
Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
Modalidades de prestación: : Intramural
Telemedicina
Complejidad Alta.
Cuenta con: Médicos (as) especialistas en las especialidades
ofertadas.
Enfermero (a) que cuenta con constancia de asistencia en las
acciones de formación continua en soporte vital avanzado.
Auxiliar de enfermería que cuenta con constancia de asistencia
en las acciones de formación continua en soporte vital básico.
Disponibilidad de médicos (as) especialistas necesarios para la
atención
 SERVICIO DE URGENCIAS

Complejidad: Baja, Media y Alta Modalidades de prestación: : Intramural

Estándar de Infraestructura
Cuenta con:
Acceso directo desde el exterior, localizado en el mismo piso o nivel donde funciona el servicio. Ambientes y áreas
definidas para la prestación del servicio, ubicadas en el mismo piso o nivel.
Circulación al interior del servicio que permite el flujo y desplazamiento expedito del personal y pacientes,
facilitando los procesos de atención inmediata, oportunidad en la atención y las relaciones funcionales e
interdependencia con los otros servicios.
Cuando por condiciones del diseño o limitantes del predio, el servicio de urgencias se desarrolle en varios pisos o
niveles, los ambientes se localicen en pisos o niveles consecutivos, estén comunicados mediante ascensor y rampa
exclusivos, que garanticen la integralidad del servicio.
 SERVICIO DE URGENCIAS
Complejidad: Baja, Media y Alta
Estándar de Infraestructura
Complejidad baja y media
Cuenta con: Sala de espera con unidades
sanitarias por discriminadas por género.
Área para estacionamiento de camillas y sillas de
ruedas.
Ambiente para lavado de pacientes, con ducha
teléfono y sistema de drenaje.
Consultorio con unidad sanitaria.
Ambiente o área de Triage.
Estación de enfermería.
Sala de procedimientos (8m2 )
Si se requiere: Ambiente para Enfermedad
Respiratoria Aguda, Ambiente para inmovilización,
Ambiente para de rehidratación oral,
Modalidades de prestación: : Intramural
Sala de reanimación (12 m2 ) que cuenta con:
Mesón de trabajo con poceta.
Lavamanos.
Sala de observación adultos (6 m2 por camilla) discriminada por
género, que cuenta con: Estación de enfermería que puede
compartirse con la sala de observación pediátrica.
Baño discriminado por género con ducha teléfono.
Barrera física móvil o fija entre camillas.
Sala de observación pediátrica (6 m2 por camilla), que cuenta
con : Baño con ducha teléfono y área acondicionada para bañar
y vestir los lactantes. Barrera física móvil o fija entre camillas.
Área señalizada y exclusiva para el acceso y parqueo de
ambulancias a la entrada del servicio.
Disponibilidad de ambiente de aislamiento
SERVICIO DE URGENCIAS

Complejidad: Baja, Media y Alta Modalidades de prestación: : Intramural

Estándar de Infraestructura Estándar de Dotación

Complejidad alta Complejidad baja y media
Cumple con los criterios definidos para el servicio Cuenta con: Instrumental gineco-obstétrico, de acuerdo con lo
en la baja complejidad y adicionalmente cuenta
definido por el prestador en el estándar de procesos
con:
Sala de procedimientos que cuenta con: prioritarios.
Salida de oxígeno. Equipo de atención de partos.
Vacío. Elementos para inmovilización y sujeción física para pacientes
adultos y pediátricos.
Sala de reanimación cuenta con: Equipo de Toracostomía.
Salida de oxígeno.
Carro de paro para paciente adulto y pediátrico.
Vacío.
Salas de observación adultos y pediátrica que Monitor de signos vitales con accesorios adultos o pediátricos.
cuentan con: Oxímetro, cuando no se encuentre incluido en el monitor de
Salida de oxígeno por camilla. signos vitales.
Vacío. Bombas de infusión.
 SERVICIO DE URGENCIAS
Complejidad: Baja, Media y Alta
Estándar de Dotaciòn
Electrocardiógrafo de 12 derivaciones ,
Nebulizador
Oxígeno y succión. Pueden ser suministrados
mediante salida de oxígeno y sistema de vacío o
mediante oxígeno portátil y aspirador.
Consultorio de Urgencias:
Cuenta con: Camilla con estribos. Tensiómetro
adulto y pediátrico. Fonendoscopio adulto y
pediátrico. Termómetro. Báscula grado médico.
Báscula para bebé - Cinta métrica. Martillo de
reflejos . Equipo de órganos de los sentidos.
Modalidades de prestación: : Intramural
Estándar de Dotación
Sala de procedimientos
Cuenta con: Camillas rodantes con freno y con barandas.
Lámpara o fuente de iluminación móvil o fija. Equipo de
pequeña cirugía. Dotación requerida conforme con lo
documentado en el estándar de procesos prioritarios.
Sala de observación Cuenta con
Camilla rodante con freno y barandas
Dotación requerida conforme con lo documentado en el
estándar de procesos prioritarios.
 SERVICIO DE URGENCIAS

Complejidad: Baja, Media y Alta Modalidades de prestación: : Intramural

Estándar de Dotación Estándar de Dotación

Sala de reanimación Complejidad media y alta
Camilla rodante con mecanismo de freno. Cuenta con:
Mesa auxiliar rodante. Aspirador para cada Equipo de punción lumbar.
camilla. Monitor de signos vitales con accesorios
adultos o pediátricos
Marcapasos externo no invasivo con batería.
Puede estar incluido en el desfibrilador
Lámpara o fuente de iluminación móvil o fija
Carro de paro
 SERVICIO DE URGENCIAS
Complejidad: Baja, Media y Alta
Estándar de Medicamentos, dispositivos médicos
e insumos
Cuenta con kit para recolección de evidencia
forense y kit de profilaxis post exposición para
VIH, ITS y anticoncepción de emergencia en
víctimas de violencia sexual, según lo definido en
la Resolución 459 de 2012 o la norma que la
modifique, adicione o sustituya.
Modalidades de prestación: : Intramural
Estándar de Procesos Prioritarios
Complejidad baja, media y alta
Cumple con :
Ronda médica de evolución diaria de pacientes.
Solicitud de interconsultas.
Entrega de turno por parte de enfermería y de medicina.
Control de líquidos.
Plan de cuidados de enfermería.
Administración de medicamentos.
Inmovilización de pacientes.
Toma de muestras de laboratorio clínico.
Cateterismo vesical.
Preparación para la toma de imágenes diagnósticas
Prevención y reducción de caídas.
Información a usuarios sobre el estado de salud del paciente
 SERVICIO DE URGENCIAS
Complejidad: Baja, Media y Alta
Estándar de Procesos Prioritarios
Prevención y reducción de caídas.
Información a usuarios sobre el estado de salud
del paciente Atención médica inicial y definición
de conducta, de las principales patologías que el
servicio atiende.
Selección y clasificación de pacientes - Triage.
Atención en paciente agitado, intento de suicidio,
síndrome de abstinencia a substancias
psicoactivas
.
Modalidades de prestación: : Intramural
Plan para emergencias internas y externas.
Información al paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios de reingreso, controles y posibles complicaciones.
Declaración de muerte encefálica, acorde con la complejidad
del servicio.
Atención en salud a víctimas de violencia sexual según
normatividad vigente.
Aislamiento de pacientes que por su condición clínica lo
requieran
 SERVICIO DE URGENCIAS
Complejidad: Baja, Media y Alta
Si ofrece sala ERA, cuenta con :pacientes que
requieran rehidratación oral y/o pacientes con
enfermedad respiratoria alta y baja, SIN CAMBIOS
Adiciona la Información al paciente sobre
recomendaciones al egreso, criterios que
impliquen reingreso al servicio, controles y
posibles complicaciones.
Modalidades de prestación: : Intramural
ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA
Complejidad baja
Disponibilidad de:
Servicio de imágenes diagnósticas, salvo en centro o puesto de
salud, donde no se exigirá
Servicio de laboratorio clínico
Servicio de hospitalización
Servicio farmacéutico
Servicio de transporte asistencial
Servicios de apoyo (alimentación, lavandería, vigilancia)
 SERVICIO DE
Complejidad: Baja, Media y Alta
Estándar de Interdependencia
Complejidad Media
Cuenta con:
Servicio de radiología e imágenes diagnósticas
Servicio de laboratorio Clínico
Servicio de hospitalización
Servicio de cirugía
Servicio farmacéutico
Disponibilidad de: Servicio de transporte
asistencial Servicio de gestión pre - transfusional
Servicios de apoyo (alimentación, lavandería,
vigilancia).
Modalidades de prestación: : Intramural
Estándar de Interdependencia
Complejidad Alta
Cuenta con: Servicio de hospitalización
Servicio de cirugía
Servicio de cuidado intensivo adulto o pediátrico o neonatal,
según la oferta.
Servicio farmacéutico
Servicio de radiología e imágenes diagnósticas
Servicio de laboratorio clínico
Servicio de gestión pre – transfusional
Disponibilidad : Servicio de transporte asistencial
Servicios de apoyo (alimentación, lavandería, vigilancia).