NECRLISIS TXICA EPIDRMICA COMO EFECTO ADVERSO AL MEDICAMENTO LEFLUNOMIDA La necrlisis epidrmica txica (NET) es una enfermedad cutnea

grave caracterizada por la aparicin de ampollas y lesiones exfoliativas de la piel, por lo general provocado por la reaccin a un medicamento, frecuentemente antibiticos o anticonvulsivantes. Su diagnstico y tratamiento ha de ser urgente por la alta morbimortalidad que presenta. Las manifestaciones de NET pueden aparecer unos das antes del compromiso drmico, con un cuadro de tipo respiratorio alto, fiebre, compromiso del estado general y posteriormente agregarse un exantema que comienza en la cara o parte alta del tronco de tipo maculoeritematoso purprico que puede confluir; pueden agregarse bulas, lceras en mucosas y enantema. Estas bulas se rompen fcilmente y pueden involucrar extensas reas de piel, desde 46% al 90% de la superficie corporal. Estas lesiones evolucionan y se extienden en horas. Existe un compromiso ocular grave, que va desde la fotofobia, conjuntivitis, queratitis y erosiones corneales. Su cicatrizacin puede llevar a la ceguera en un 60% de los casos. Afecta tambin al sistema respiratorio, gastrointestinal (neumonitis, hemoptisis, colestasia, hiperamilasemia, etc.). La severidad del cuadro es proporcional a la extensin de la necrosis de piel. Puede llegar a provocar un desbalance hidroelectroltico por prdidas transdrmicas de fluidos. Pueden agregarse estados hipercatablicos y, en ocasiones, inhibicin de la secrecin de insulina o insulinorresistencia. Ocasionalmente desarrollan neumonitis intersticial difusa que lleva a un distrs respiratorio del adulto. Caso Clnico: Paciente de sexo femenino, 58 aos de edad, atendida en el extrasistema con antecedentes de fenmeno de Raynaud de 20 aos de evolucin, sin otra sintomatologa asociada. El cuadro clnico se inici con dolor y aumento de volumen de manos, hombros, rodillas y tobillos, con impotencia funcional. No refiere otros sntomas agregados. No presenta xerostoma, xeroftalm alopecia ni a, fotosensibilidad. Se le realizaron los siguientes estudios:
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Exmenes de Laboratorio: Hto. 43%; Hb. 14,2; Leuc. 6.800; Linf. 24%; Plaq. 285.000; VHS 30 mmHg; funcin renal normal; orina completa normal; pruebas hepticas normales; perfil lipdico normal; leve aumento de TSH con T3 y T4 normales. Laboratorio inmunolgico: Factor Reumatodeo (+) 512 UI y dos meses ms tarde (+) 320 UI; ANA (+) ttulo 1/1260, ENA (+) por screening; Rnp (+) 68 UI (< 25); Sm, Ro y La negativos; Anticuerpos antimicrosomales negativos. Estudio radiolgico de manos revel: osteopenia yuxtaarticular, disminucin del espacio articular a nivel del carpo derecho. No se evidenciaron erosiones.

TRATAMIENTO PRIMARIO: Se inici tratamiento con prednisona 20 mg/kg y posteriormente se asocia Metotrexato 10 mg/semanal. Dos meses despus se aumenta dosis de Metotrexato a 12,5 mg/semanal. Luego de seis meses de tratamiento no se obtuvo una respuesta favorable, por lo que se suspendi Metotrexato y se inici tratamiento con Leflunomida. Se administr dosis de carga de 100 mg/da y luego se mantuvo con 20 mg/da. EVOLUCIN: A las dos semanas de iniciado el tratamiento con Leflunomida comenz con cuadro caracterizado por fiebre, prurito generalizado y edema facial, motivo por el cual se interna en el Hospital San Juan de Dios.

Al examen fsico de ingreso se constat paciente lcida, vigil, hemodinamia estable, febril. Se evidenciaron edema y eritema facial, con compromiso ocular y de la mucosa oral. En el cuello, trax y extremidades superiores presentaba lesiones papulares, extendindose en el 35% de la superficie corporal. El examen cardiopulmonar y abdominal no present alteraciones. Evolucion con compromiso de conciencia; las lesiones cutneas se extendieron a tronco y requiri conexin a ventilacin mecnica por abundante secrecin sanguinolenta a nivel de boca y faringe. Present repetidas infecciones respiratoria y de piel, requiriendo variados esquemas antibiticos. En el laboratorio se constat alteracin de pruebas hepticas, con patrn colestsico evidenciado por predominio de elevacin de fosfatasas alcalinas, que fue regresando paulatinamente. Se manej como gran quemado. Se administr Inmunoglobulina intravenosa 0,4g/kg/da durante tres das con buena respuesta clnica. Permaneci 33 das en ventilacin mecnica y 58 das hospitalizada. El cuadro se defini como Necrlisis Txica Epidrmica secundaria a Leflunomida. TRATAMIENTO SECUNDARIO (PARA CONTROLAR LA REACCIN DE LA LEFLUNOMIDA): Se manej como gran quemado. Se administr Inmunoglobulina intravenosa 0,4g/kg/da durante tres das con buena respuesta clnica. EVOLUCIN AL TRATAMIENTO SECUNDARIO: Posterior present disfagia lgica. No presentaba dolor articular, alopecia, lceras orales ni xerostoma. Por el cuadro mucocutneo reciente no se pudo esclarecer fotosensibilidad ni xeroftalma. En el examen fsico general present piel infiltrada en la cara, con presencia de escasas telangectasias. A nivel segmentario, el examen ocular evidenci inyeccin conjuntival y edema palpebral debido a gran inflamacin y perforacin corneal de predominio en globo ocular derecho. En el examen articular se constataron Polley y roce de rodillas bilateral, sin dolor ni aumento de temperatura ni limitacin funcional. El resto del examen fsico no present alteraciones. Se estudi lquido sinovial de rodillas, evidenciando un lquido de tipo inflamatorio, sin viscosidad, con 28.100 clulas/ml, 36% de polimorfonucleares, sin cristales. El laboratorio general: Hto. 38%; Hb.12,6; Leuc. 5.600; Linf. 43%; Plaq. 274.000; VHS 60 mmHg; funcin renal y examen de orina completa normales; glicemia y uricemia normales; leve dislipidemia mixta; pruebas hepticas alteradas con tendencia a la normalizacin; serologa virus hepatitis B y C negativos. En el laboratorio inmunolgico: Factor reumatodeo 41 UI; ANA (+) ttulo 1/640; Rnp (+) 111 UI (< 20); Ro, La, Sm, Scl-70 negativos; Anticuerpos anticentrmero negativos; DNA ttulo 1/10; Complemento C3 y C4 normales; Anticuerpos antimitocondriales y antimsculo liso negativos; Crioglobulinas negativas. En la radiologa de manos no se encontraron nuevos hallazgos con respecto al examen radiolgico inicial. La radiografa de rodillas mostr osteopenia difusa leve, signos degenerativos incipientes y condrocalcinosis. La radiografa de trax posterior al alta hospitalaria mostr ligero engrosamiento pleural apical izquierdo, algunas sombras intersticiales perihiliares inferiores derechas, sombras lineales perihiliares inferiores y anteriores derechas con aspecto de atelectasias planas. Cuatro meses ms tarde se observaron algunas imgenes intersticiales perihiliares bilaterales y en ambas bases de tipo peribronquial, con hilios normal. Tiempo despus la radiografa de trax fue normal. Se realiz estudio de manometra esofgica, donde se encontr trastorno motor severo del cuerpo esofgico con presin de reposo negativa. La ecografa abdominal evidenci colecistolitiasis, sin evidencias de alteraciones hepticas.

Discusin
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Se mantuvo en tratamiento farmacolgico con Prednisona 7,5 mg/da, Calcio, Vitamina D, Sulfato Ferroso y Ranitidina. y Actualmente la paciente presenta complicaciones desde el punto de vista oftalmolgico secundarias a la perforacin corneal debido a inflamacin persistente, infecciones conjuntivales recurrentes y rechazo en dos oportunidades a injerto corneal derecho a pesar de uso de inmunosupresores tpicos (corticoides + Ciclofosfamida), llegando a la enucleacin de ese ojo. En este momento, en espera de tratamiento de perforacin corneal del ojo izquierdo con trasplante de clulas madres de donante no vivo, una vez lograda una real desinflamacin conjuntival, con uso de inmunosupresin sistmica

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GLOSARIO Exantema: Es una erupcin cutnea que aparece de forma aguda. Aparece frecuentemente con enfermedades generales infecciosas como sarampin, rubola, varicela, escarlatina, dengue o tifus. Tambin puede ser la consecuencia de una incompatibilidad de frmaco. Adems, un exantema es un sntoma principal de la sfilis en la fase secundaria. Fenmeno de Raynaud: Es una afeccin en la cual las temperaturas fras o las emociones fuertes causan espasmos vasculares que bloquean el flujo sanguneo a los dedos de las manos y de los pies, las orejas y la nariz. Metotrexato (MTX) es un medicamento usado en el tratamiento del cncer, enfermedades autoinmunes, la inducin de aborto teraputico, y se ha usado por ms de 25 aos en el tratamiento de la artritis reumatoidea, Puede provocar daos hepticos, especialmente cuando se lo toma durante un perodo prolongado. La leflunomida est indicada para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de pacientes adultos como un frmaco modificador de la enfermedad (DMARD). Son antiinflamatorios, antiproliferativo y inmunosupresor. Prednisona: Se usa sola o con otros medicamentos para tratar los sntomas producidos por el bajo nivel de corticosteroides, Estas condiciones incluyen ciertos tipos de artritis Edema palpebral: es la acumulacin de lquidos tisulares (propios de los tejidos del cuerpo) en el rea de los prpados. Anticuerpos antinucleares: La determinacin de los anticuerpos antinucleares ANA ha sido en las ltimas cuatros dcadas, la prueba de laboratorio ms usada para diagnosticar el lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades autoinmunes. Los ANA estn generalmente positivos en enfermedades del tejido conectivo, en enfermedades infecciosas, no autoinmune s tales como: lepra, virus Epstein-Barr, hepatitis virales Anticuerpos anti-ENA: Anticuerpos contra antgenos extractables del ncleo presentes en muchas enfermedades del tejido conectivo. Incluye anticuerpos anti- RNP (ribonucleoproteinas), anti-Sm, anti-SSA/Ro, anti-SSB/La, anti-Jo-1 y anti-Scl-70. Lesiones papulares: Una ppula es un tipo de lesin en piel, menor de 1 cm. de dimetro, circunscrita, elevada, de bordes bien definidos, de contenido slido. La Condrocalcinosis: tambin denominada artropata por depsito de pirofosfato clcico, es una enfermedad del aparato locomotor que se caracteriza por el depsito de sales de calcio, en concreto pirofosfato clcico, en el interior del cartlago articular. La atelectasia es la disminucin del volumen pulmonar. Colecistolitiasis: presencia o formacin de calculos biliares en la vesicula biliar Vitamina D: Inhibe la proliferacin de queratinocitos no diferenciados y estimula los queratinocitos diferenciados a su queratinizacin, Modula la respuesta inflamatoria.

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Ranitidina: Tambin se puede usar para tratar la hemorragia del aparato digestivo superior y para prevenir las lceras provocadas por el estrs, el dao provocado por el uso de medicamentos antiinflamatorios sin esteroides Manometra esofgica: El propsito de la manometra esofgica es ver si el esfago se est contrayendo apropiadamente. El examen ayuda a diagnosticar cualquier tipo de problemas en la deglucin. Sulfato Ferroso: Estimula la produccin de hemoglobina. Inyeccin conjuntival: Cuando los ojos aparecen rojos por exceso de vasos sanguneos.

BIBLIOGRAFIA
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