FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.

No____________________________________________________

HISTORIA DEL USUARIO

NOMBRE:

NUMERO DE IDENTIFICACION:

FECHA DE INGRESO:

DIRECCION DE RESIDENCIA:

TELEFONO FIJO: TELEFONO MOVIL:

EMAIL:

ESTADO CIVIL:

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD CRONOLOGICA:

NUMERO DE HIJOS:

OCUPACION:

E.P.S A LA CUAL ESTA AFILIADO:

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
A QUE ATRIBUIRUIA SU PROBLEMA:

FECHA: ________/_______/________ REGISTRO

ESTÉTICO/C.C.No____________________________________________________

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

A. DATOS BASICOS

NOMBRE:_______________________________________________________________________________________________________________

________

CEDULA DE CIUDADANIA: _________________________________________________________________________________________________

PROCEDIMIENTO A REALIZAR: _______________________________________________________________________________________________

PROPOSITOS DEL TRATAMIENTO: ___________________________________________________________________________________________

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: ____________________________________________________________________________________________

B. DECLARACIONES DEL USUARIO:

1. He sido informado y he entendido que existen riesgos aunque éstos sean mínimos. Si surge alguna
complicación doy mi consentimiento para que se haga lo que sea más conveniente.

2. He sido informado de que en algunas circunstancias es incompatible tomar el sol de forma

simultánea a la realización de un procedimiento o después de este ya sea por reacción de algún
componente de las sustancias utilizadas

3. Lo libero de toda responsabilidad por problema que se presenta por causas propias de mi piel y
ajenos al procedimiento mismo, por no seguir las recomendaciones o no seguir el tratamiento
como se me ha indicado

4. He sido informado de la posibilidad que surjan reacciones alérgicas o de hipersensibilidad al

emplease algún cosmético utilizado durante el tratamiento.

5. He sido informado que el resultado depende también de mi compromiso con el tratamiento, de mi

metabolismo y que es preventivo y de mantenimiento, más no un tratamiento curativo.

6. He sido informado de las fases del tratamiento (Preparación, Núcleo de tratamiento, Sellante,
protectora)

7. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínicos-

quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales

8. Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así como también
del derecho de anular la aceptación previa, de las posibilidades de éxito del tratamiento y he
podido preguntar lo que me ha parecido conveniente al respecto.

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
 9. Todo lo anterior se me ha explicado claramente y acepto el procedimiento propuesto siendo
consciente de las posibilidades de éxito y de las posibles complicaciones por lo que firmo en señal
de acuerdo, de aceptación y entendimiento de este consentimiento

FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.No____________________________________________________

REGISTRO ESTETICO- CLINICOHISTORIA CLINICA

 SISTEMA DIGESTIVO
 ESTREÑIMIENTO: CUANTOS DIAS:
 ULCERAS: GASTRITIS: FLATULENCIAS: ACIDEZ:
 ALERGIAS ALIMENTARIAS: A QUE:
 ESPASMOS: DIGESTION LENTA: PROBLEMAS DE
COLON:
 ESTA BAJO ALGUN TRATAIENTO: CUAL:

 SISTEMA CIRCULATORIO
 VENAS VARICES: TELANGECTASEAS: ADORMECIMIENTO EN MIEMBROS
SUPERIORES:
 INFERIORES: CALAMBRES:
 AL GOLPEARSE PRESENTA HEMATOMA: FLEBITIS O TROMBOFLEBITIS:
 EDEMAS EN MIEMBRO INFERIORES: SUPERIORES:
 PROBLEMAS CARDIACOS (CORAZON) : CUAL:

 ALTERACIONES VASCULARES:
 ESTA BAJO ALGUN TRATAMIENTO:

 SISTEMA HORMONAL

 SUPRARENALES GLUCEMIA: TIROIDES:

 OVARIOS: TESTICULOS: ANDROGENISMO:
 ESTA BAJO ALGUN TRATAMIENTO:

SISTEMA RESPIRATORIO

 ALERGIAS: A QUE:  AFECCIONES PULMONARES:
 RINITIS:  SINUSITIS:
 SENSIBILIDAD A GRIPAS Y RESFRIADOS:  AFECCIONES O INFECCIONES A LA
GARGANTA:
 FUMA:_______CUANTOS CIGARRILLOS AL  ASMA:
DIA:______  ESTA BAJO ALGUN TRATAMIENTO :

 SISTEMA URINARIO
 AFECCION O INFECCION  CUAL:  RETIENE LIQUIDOS:
RENAL:
 TOMA AGUA:  CUANTOS VASOS AL  TOMA DIURETICOS:
DIA:

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
  ESTA BAJO UN TRATAMIENTO MEDICO:

FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.No____________________________________________________

 VARIOS

 PRESION ARTERIAL: MIGRAÑAS: MARCAPASOS

 PROTESIS METALICAS: ENFERMEDADES FAMILIARES:
 A PADECIDO O PADECE DE ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS:
 SE A REALIZADO CIRUGIAS ESTETICAS: CUÁL:
 SE A REALIZADO TRATAMIENTOS DERMATOLOGICOS: CUAL:
 SE A REALIZADO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

 CUAL:

 OBESIDAD SOBREPESO
 SE A SOMETIDO A REGIMENES DE ADELGAZAMIENTO:
 A RECIBIDO ANESTESIA:
 ES ALERGICA: A QUE:

 SE A REALIZADO TRATAMIENTOS DERMATOLÓGICOS:

CUAL:
 A PRESENTADO ALTERACIONES METABOLICAS
 TRANSTORNOS MESTRUALES:
 METODO ANTICONCEPTIVO:
 ALTERACION GINECOLOGICA:
 NUMERO DE HIJOS:
 NUMERO DE EMBARAZOS:
 EN EL ULTIMO AÑO SE HA REALIZADO CITOLOGIA:
 CUANTAS HORAS DUERME DIARIAMENTE:
 USA PRENDAS AJUSTADAS:
 LLEVA UNA VIDA SEDENTARIA:
 LLEVA UNA VIDA ACTIVA:
 PADECE O A PADECIDO DE ESTRES, ANSIEDAD O NEVIOSISMO:

 ANTECEDENTESANTCEDENTES FAMILIARES
 CARDIO-CIRCULATORIOS:
 RESPIRATORIOS:
 OSTEOMUSCULARES:
 GASTRO- INTESTINALES:
 METABÓLICOS:
 OBSEVACIONES:

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
SE DEJA CONSTANCIA QUE LOS DATOS SON PROPORCIONADOS POR EL USUARIO, SON VERIDICOS,
VOLUNTARIOS Y CONFIDENCIALES, PARA ESTABLECER EL REGISTRO ESTETICO.LA HISTORIA CLINICA.

FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.No____________________________________________________

HISTORIAL ESTÉTICO
DATOS BÁSICOS:

NOMBRE _______________________________________________________________________________________________________

ALTERACIÓN ESTÉTICA: ____________________________________________________________________________________

REGISTRO ESTÉTICO - DATOS ESTÉTICOS DE INTERÉS

Se ha realizado algún tipo de Cirugía Plástica? Si ____ No___

Cual?

Quedó satisfecha con el procedimiento? Si ____ No___

Por que?

Se ha realizado algún tratamiento Médico Estético? Si ____ No ____

Cual?

Quedó satisfecha con el procedimiento? Si ____ No___

Por que?

Se ha realizado algún tratamiento Estético? Si ____ No ____

Cual?

Quedó satisfecha con el procedimiento? Si ____ No___

Por que?

Ha presentado alguna reacción alérgica a algún cosmético o sustancia empleada en los tratamientos?
Si ____ No ____

A Cual?
Qué reacción:

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
Ha tenido alguna reacción desfavorable durante la aplicación y manipulación de algún equipo?
Si ____ No______

A Cual?
Que reacción?

FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.No____________________________________________________

FICHA TECNICA DE ANALISIS DE LA PIEL

 CUIDADOS QUE RECIBE LA PIEL RUTINA DIARIA

DIA
DESMAQUILLA: LIMPIA: TONIFICA:

HIDRATA-HUMECTA: PANTALLA SOLAR-FILTRO SOLAR: PRODUCTO:

NOCHE
DESMAQUILLA: LIMPIA: TONIFICA: NUTRE:

TRATAMIENTO ESPECIFICO:

CUIDADOS EXFOLIACION: MASCARILLAS: PRODUCTO:

ADICIONALES

 ESPESOR DE LA PIEL

DELGADA: SEMIDELGADA: GRUESA: SEMIGRUESA:

 EDAD DE LA PIEL:

CRONOLOGICA: JOVEN: ADULTA: MADURA: SENIL:

EDAD APARENTE: JOVEN: ADULTA MADURA: SENIL:

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
  GRADO DE ACUOSIDAD

HIDRATADA: DESHIDRATADA: LEVE DESHIDRATACION:

 BIOTIPO-ALTERACION EN SU SECRECION SEBACEA

EUDERMICA: ALIPIDICA: SECA-DESHIDRATADA:

MIXTA GRASA: MIXTA SECA: GRASA
GRASA CON PROBLEMAS:
ACNEICA GRADO I ACNEICA GRADO II ACNEICA GRADO III
ACNEICA GRADO IV CICATRIZAL:
OBSERVACIONES:

FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.No____________________________________________________

 ALTERACIONES EN LA CIRCULACION
GRADO DE SENSIBILIDAD

PIEL CONGESTIVA O CON ERITEMA: UBICACIÓN:

PIEL CON TELANGECTASEAS: UBICACIÓN:
PIEL CON CUPEROSIS: UBICACIÓN:
PIEL ALÉRGICA: UBICACIÓN:

ROSACEA. DERMATITIS: A REALIZADO PEELING QUIMICOS

SE HA APLICADO CREMAS CON A.H.A. EN ALTOS PORCENTAJES:
HACE CUANTO Y CUALES:

DISCROMIAS - ALTERACION EN LA PIGMENTACION

MELASMA: CLOASMA GRAVÍDICO:

UBICACIÓN UBICACIÓN:
LENTIGO SOLAR: EFELIDES (PECAS) :
UBICACIÓN UBICACIÓN
DERMATOSIS SOLAR LEUCODERMIAS(MANCHAS BLANCAS):
UBICACIÓN UBICACION:
PITIRIASIS VERSICOLOR(HONGOS) VITILIGO
UBICACION: UBICACIÓN

CAUSA DE LA HIPERCROMIA:
POR COSMETICOS CUAL:
POR FILTRACION ULTRAVIOLETA:
POR HORMONAS:
POR FARMACOS
POR MEDIOS FISICOS CUAL:

 POROS DILATADOS: UBICACIÓN:

 FLACIDEZ: UBICACIÓN:

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
  RIGIDEZ
FRONTAL: ORBICULAR DE LOS PARPADOS: PIRAMIDAL: SUPERCILIAR DERECHO: IZQUIERDO:
POMULO DERECHO: IZQUIERDO: NASOGENEANO: PERILABIALES: MENTON:
PREAURICULARES: CUELLO:
OBSERVACIONES:
 ALTERACION PILOSA
HIRSUTISMO: HIPERTRICOSIS: UBICACIÓN:

CICATRICES

UBICACIÓN: TIPO QUELOIDE;
 PARPADOS
BOLSAS: PARPADO CAIDO: EDEMATIZACIONES: XANTELASMA: OJERAS: MILIUM:

 FOTOTIPO CUTANEO
FOTOTIPO I (PIELES MUY CLARAS):_____________ FOTOTIPO II ( PIELES BLANCAS)______________________
FOTOTIPO III (RAZA CAUCÁSICA)________________ FOTOTIPO IV: (PIEL MORENA)
_________________________
FOTOTIPOV: (PIEL AMARRONADA) ______________ FOTOTIPO VI: (RAZA NEGRA)_________________________

FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.No____________________________________________________

GUIA DE TRATAMIENTO
NOMBRE DEL USUARIO: ________________________________________________________________________________________________________
ALTERACION ESTETICA
FACIAl:________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO A REALIZAR____________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE
SESIONES:__________________________________________________________________________________________________________

I. FASE DE PREPARACION DE LA PIEL / HIGIENIZACIÓN

PROTOCOLO PRODUCTO TIEMPO EQUIPO FIRMA

USURARIO
EXFOLIACIÓN, DURAZNO 1 HORA MANUAL
LIMPIEZA BASICA,
VELO DE COLAGENO.

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.No________________________________________

PROCEDIMIENTO ESTÉTICO: _________________________________________________________________________________

REALIZADO POR: ______________________________________________________________________________________________

TECNICA ELECTROESTETICA UTILIZADA DURANTE EL TRATAMIENTO: ____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

TECNICA MANUAL UTILIZADA DURANTE EL TRATAMIENTO:_________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

TECNICA COSMÉTICA - PRODUCTOS COMETICOS UTILIZADOS DURANTE EL TRATAMIENTO:

___________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

NUMERO DE SESIONES RECOMENDADAS: ______________________________________________________________________

DURACIÓN DE LA SESION: ______________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES Y CUIDADOS EN CASA: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

RECOMENDACIÓN DE PRODUCTOS COSMETICOS:__________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
DERIVACION DE USUARIO A OTRO PROFESIONAL O MEDICO:
____________________________________________________________________________________________________________________

ENCUESTA DE GRADO DE SATISFACCION DEL USUARIO

FECHA: DIA _____ MES _______ AÑO ______
NOMBRE DEL USUARIO: ___________________________________ C.C. ______________________
DIRECCION: _______________________________________ TELEFONO: ______________________
PROCEDIMIENTO REALIZADO: __________________________________________________________

No. INDICADOR SI NO NO

APLICA
1 Considera que el servicio prestado cumple con sus expectativas

2 Encuentra el área de trabajo ordenada, limpia y agradable

3 La posición en que le realizaron el procedimiento fue cómodo

4 Observa que el instrumental y elementos a utilizar garantizan las

condiciones de calidad e higiene.

5 La esteticista le informo los posibles riesgos y cuidados posteriores al

procedimiento.

6 La esteticista utiliza canecas para depositar los diferentes elementos

utilizados

7 La esteticista que lo atendió manifiesta buena disposición de servicio

8 La esteticista le explico para que sirve cada técnica electroestetica y

producto utilizado.

9 La esteticista le brindo recomendaciones para el cuidado de su piel

posterior al procedimiento

10 Por favor califique el servicio de 1 a 10

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.No____________________________________________________

ENCUESTA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS OCUPACIONALES Y DE BIOSEGURIDAD EN PROCEDIMIENTOS

COSMETICOS ESTETICOS
FECHA: DIA _____ MES _______ AÑO ______
NOMBRE DEL USUARIO: ___________________________________ C.C. ______________________
DIRECCION: _______________________________________ TELEFONO: ______________________
PROCEDIMIENTO REALIZADO: __________________________________________________________

No. INDICADOR SI NO NO

APLIC
A
1 Considera que el servicio prestado se realizó minimizando los riesgos para
la salud y seguridad del usuario y del prestador del servicio.

2 El prestador del servicio explica al usuario las medidas de bioseguridad a

seguir durante el procedimiento.

3 Encuentra que el área de trabajo cumple con las medidas de bioseguridad.

4 Observa que el instrumental y elementos a utilizar garantizan las

condiciones higiénicas y de bioseguridad requeridas para el servicio
realizado.

5 La esteticista realiza el lavado de manos y aplicación de gel antibacterial

antes y después del procedimiento.

6 le suministran sabanas, estraplera, bikini ,gorro, y toallas desechables y en

buen estado

7 La esteticista utiliza guantes, tapabocas, gorro y bata desechable durante el

procedimiento.

8 Cuenta con recipientes limpios , elementos cosméticos en buen estado

9 La esteticista desecha y deposita los diferentes elementos utilizados

durante el procedimiento como guantes, tapabocas, etc., en las canecas
rojas.

10 Encuentra los servicios sanitarios en optimas condiciones y con los

elementos de aseo e higiene requeridos

11 Por favor califique el servicio de 1 a 10

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
FECHA: ________/_______/________ REGISTRO ESTÉTICO/C.C.No____________________________________________________

REGISTRO FOTOGRÁFICO

ANTES

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
 DESPUES

FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________

Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________
FIRMA USUARIA__________________________________ FIRMA ESTETICISTA:_______________________________
Cedula Ciudadanía No __________________________ Cedula Ciudadanía No _______________________