FICHA DERMOCOSMIATRICA FACIAL

1. DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDO
DIRECCIÓN
DNI PROFESIO
N
TELEFONOS
FECHA DE NACIMIENTO Y
EDAD
ALUMNA FECHA: / /

2. FICHA CLINICA
MOTIVO DE LA CONSULTA
TIEMPO DE OCURRENCIA
RELACIONA LA APARICION CON
ALGO
SE HA TRATADO PREVIAMENTE,
RESULTADO
ANTECEDENTES FAMILIARES

3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS E INFORMACIÓN

DIABETES ALERGIAS
HEPATITIS ASMA
HIPERTENSION PROTESIS METALICAS,MARCAPASO
CANCER CIRUGIA PLASTICA
MEDICACION HABITUAL VITAMINAS,SUPLEMENTOS
OBSERVACIONES:

4. HABITOS
HORAS DE SUEÑO ( cuanto en horas) CUIDADOS FACIALES
TABACO EXPOSICION SOLAR
ALCOHOL CONSUMO DE AGUA( en vasos)
STRESS ANTICONCEPTIVO
USO DE MAQUILLAJE ACTIVIDAD FISICA
OBSERVACIONES:

5. OTROS DATOS
EMBARAZO/CANTIDAD DE HIJOS TERAPIA HORMONAL
LACTANCIA LENTES DE CONTACTO
MENOSPAUSIA USO DE IMPLANTE/DISPOSITIVO
OBSERVACIONES:

6. PROCEDIMIENTOS ESTETICOS
TOXINA BOTULÍNICA PEELING MICROPIGMENTACIÓN
ACIDO HIALIURONICO HILOS LASER
BIOPOLIMEROS MESOTERAPIA PLASMA RICO EN
PLAQUETA
 IMPLANTES LIFTING FACIAL BICHECTOMIA
BLEFEROPLASTIA RINOPLASTIA OTROS
OBSERVACIONES:
7. CARACTERISTICAS DE LA EVALUACION

EFELIDES MACULAS MELASMAS LENTIGO

NEVUS MILLIUM VERRUGAS VITILIGO
TELAGIECTASIAS ERITEMAS ESCAMAS CICATRICES
PSORIASIS MICOSIS QUERATOSIS OTRO:
ACNICA

8. CARACTERISTICAS DE LA PIEL
COLORACIO NORMA ROSADO ENRROJECIDA PALIDA
N L AMARILLENTA
TEXTURA LUBRICA SUAVE FLEXIBLE TIRANTE RUGOSA
DA
SUPERFICIE FINA DELGAD MEDIA LISA GRUESA
A
GRADO DE HIDRATACION LEVE MEDIO ALTO
GROSOR DE LA PIEL DELGADA MEDIO GRUESA
OSTIUM FOLICULAR POCO DILATADO OBSTRUI
VISIBLE DO
COMEDONES NEGROS BLANCOS OTROS
SECRECION SEBACEA NORMAL DISMINUIDA ABUNDAN
TE

9. LESIONES ELEMENTALES ACNÉ

COMEDONES:
PAPULAS PUSTULAS NODULOS
QUISTES CICATRICES OTROS

10. BIOTIPO CUTANEO

NORMAL/ GRASA GRASA GRASA GRASA

NORMAL DESHIDRADA SEBORREICA ASFIXIADA
EUDERMICO
SECA SECA
ALIPIDICA DESHIDRATADA MIXTA
SECA INVOLUTIVA
SENSIBLE ACNÉICO OTROS:

11.FOTOTIPO

12. ESCALA DE GLOGAU

RITIDES prematuras y líneas marcadas de expresión/SURCOS:

 Frente ( ) Naso genianas ( )

Entrecejo ( ) Marioneta ( )

Peri orbiculares ( ) Peri bucales ( )

Obs.

13. DIAGNOSTICO (LUEGO FIRMAR)

14. ESQUEMA DE TRATAMIENTO A SEGUIR

FECH SESIÓN PROTOCO
A LO

PROTOCOLO %/ MECANISMO DE ACCIÓN/

PRODUCTOS/APARATOLOGIAS Intensidad/ FINALIDAD TIEMPO EFECTOS
Potencia

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
 15. APOYO DOMICILIARIO Y RECOMENDACIONES
DIA
NOCHE
RECOMENDACIONE
S
Observaciones:

NOTA: Los datos consignados en esta ficha han sido proporcionados por el cliente(a) liberando a la Cosmiatra de toda responsabilidad por omisión o
falsedad.
Lima ,_ del 20

Firma de profesional firma de paciente

16. ANEXOS Y FOTOGRAFÍAS