AZAHARA CALERO MARTÍN

FICHA TÉCNICA FACIAL

FECHA: _______________________________________________________

1. DATOS PERSONALES.
Nombre y apellidos: ____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________
Teléfono móvil: ________________________________________________________

2. MOTIVO DE LA CONSULTA.
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2.1. TRATAMIENTOS REALIZADOS ANTERIORMENTE.
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3. DATOS CLÍNICOS.
A) ENFERMEDADES FAMILIARES:

Diabetes Asma Hipertensión Cáncer Otro

Cual ________________________________________________________________
B) ENFERMEDADES PERSONALES:
Enfermedad que padece o ha padecido: ____________________________________
Medicamentos que esté tomando: ________________________________________
Alergias: __________________________________________________________

Uso de prótesis: Dentales Lentes de contacto Ninguno

4. ANÁLISIS ESTÉTICO.
A) COLOR DE PIEL:
Normal Amarillenta Rojiza Aceitunada Grisácea Pálida
Oscura

B) TIPOLOGÍA CUTÁNEA:
Piel normal Piel mixta Piel seca Piel grasa
Piel sensible Piel desvitalizada Piel hidratada
C) GRADO DE DESHIDRATACIÓN:
Leve Medio Alto
D) GROSOR DE LA PIEL:
Fina Media fina Media Media gruesa Gruesa
E) PATOLOGÍA CUTÁNEA:
Eritema Telangiectasias Pápulas Melasma Hiperpigmentación
Ampollas Pústulas Arrugas Cicatrices Micosis
Angiomas Millium Efélides Hirsutismo Comedones
Verruga Nevus Eczemas Nódulos Vitíligo

F) TENDENCIA ACNÉICA:

Sí / No __________ Tipo de acné: Papuloso / Pustuloso / Comedónico