Hernández Alcázar Edgar de Jesús

8CM39 - Pediatría

[ CITATION Nel19 \l 2058 ]Historia clínica pediátrica

La historia clínica como tal se define como: “conjunto de documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han intervenido en ellos,
con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al
menos, en el ámbito de cada centro”.
Como tal una historia clínica pediátrica es un relato escrito de la enfermedad del paciente pediátrico
que dará pie a darle un correcto seguimiento a la enfermedad y las fuentes de la información son los
padres/tutores o familiares. Al realizar una correcta historia clínica se podrá devolver el bienestar, y
resolver los problemas de salud, pero no solo eso, sino también todo lo relacionado con su crecimiento
físico y su desarrollo mental y psicológico.
La historia clínica pediátrica debe ser individualizada (adaptada al paciente, medio y pediatra), con una
fuente de información ponderada (3ra persona), con actitud positiva, un ambiente adecuado, completa
y detallada, correcta y exacta, ordenada y evolutiva.
Esta se estructura de la siguiente manera:
1. Ficha de identificación
2. Anamnesis: antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales no patológicos,
antecedentes personales patológicos, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y
sistemas.
3. Exploración física
4. Pruebas complementarias
5. Diagnóstico (características generales)
6. Tratamiento y pronóstico
La ficha de identificación debe de contener: nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, lugar de
residencia, religión, escolaridad y del informante: parentesco y escolaridad.
1) Anamnesis
De los antecedentes heredofamiliares debe de contener:

 Padre: ídem.
 Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
 Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
 Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de
salud, toxicomanías.
 Antecedentes de atópias familiares.
 Tipo de familia: nuclear, extensa, reconstituida o de un solo un padre.
 Funcionalidad: funcional o disfuncional
 Dinámica familiar
En los antecedentes personales no patológicos:

 Antecedentes prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del
paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones
durante el embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
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 Antecedentes perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto,
semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se
atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del
líquido amniótico y de la placenta. Calificación de Apgar, Silverman; respiro y lloró al nacer.
 Antecedentes posnatales: ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué.
 Ginecológica:
o En niñas: en etapa escolar y adolescente, incluir edad de inicio de telarca, edad de inicio de
pubarca, edad de inicio de adrenarca, edad de menarca, edad ginecológica (Tiempo transcurrido
entre la menarca y el momento de evaluación), ciclos menstruales: frecuencia, duración,
cantidad (num. toallas promedio/ día) y dismenorrea: Si/ No
o En niños: en varones sería conveniente incluir: inicio de pubarca, inicio de adrenarca y la edad
de espermaquia.
 Desarrollo psicomotor, desarrollo motor fino (pinza fina, hacer rayas, hacer una cruz, hacer una
cruz, escribe palabras, etc), desarrollo motor grueso, lenguaje, social-adaptativo, alimentación,
dentición, hábitat e higiene.
Los antecedentes personales patológicos deben de incluir: edad de padecimiento, tipo de
padecimiento, evolución, complicaciones, traumáticos, alérgicos y transfusionales.
En el padecimiento actual incluye: desglosar signos y síntomas de manera cronológica y
posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los signos y síntomas, incluyendo los
medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.
2) Exploración física
Medidas antropométricas: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP, plicometría, medición de fontanela
anterior. Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC. Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura.
En la inspección general se debe de evaluar: sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional
aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha, movimientos espontáneos, características del
llanto, tipo de respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el paciente está acompañado.
A partir de este punto se evaluará detalladamente al paciente pediátrico por aparatos y sistemas:

 Piel y faneras  Genitales

 Cabeza  Ano rectal
 Ojos  Vascular periférico
 Oídos  Neurológico
 Nariz  Pares craneales
 Boca  Reflejos
 Cuello  Coordinación
 Tórax  Fenómenos autonómicos
 Corazón  Sistema motor sensorial
 Abdomen  Muscular
 Extremidades  Columna vertebral
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3) Pruebas complementarias:
Las pruebas van en orden de izquierda a derecha, empezando por:
 Hematológicas: hemograma
 Bioquímicas
 Microbiológicas: CPS, PCR viral, frotis, urocultivo, etc
 Pruebas de gabinete: radiografía, tomografía, ecografía, resonancia magnética.

4) Juicio clínico o impresión diagnóstica

Es importante transmitir a otro profesional implicado en la asistencia del paciente la patología
sospechada, aunque ello suponga un error diagnóstico a priori. Puede ser necesario realizar un
diagnóstico diferencial para tener mejor sensibilidad en el diagnóstico.

Bibliografía
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1. Nelson , Marcdante K KR. Essentials of Pediatrics. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.

2. Instituto Mexicano del Seguro Social. Edumed.imss. [Online]. [cited 2020 Septiembre 27. Available
from: http://edumed.imss.gob.mx/pediatria/residentes/guia_hist_clin.pdf.
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