CLINICA - Historia clínica

REQUISITOS CLÍNICOS
2o año Clínica de Adulto

•  Dos (2) pacientes SANOS.

• Diez (10) resinas compuesta, incluyendo dos 


(2) interproximales.

•  Dos (2) amalgamas.

• Dos (2) casos técnicos de amalgama. 


Un (1) índice de placa y tres (3) controles de placa)


Odontología General
•  Debe ser llenada en bolígrafo 

NEGRO.

• Fotocopia de la cedula operador y 


paciente.

• Foto carnet del paciente.

• Autorización de consentimiento 

informado.

• Por ser un documento legal NO SE 


ACEPTAN tachaduras. 


¿QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA?

• Odontología General

- Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ORDENADA de todos los datos y

conocimientos relativos de un enfermo.

- Es una exposición de los acontecimientos pasados y presentes del individuo, a través

de los cuales es posible elaborar un diagnóstico, deducir un pronóstico e instruir un
tratamiento.

- Documento legal, donde se registran:

1. Datos personales del paciente.

2. Motivo de consulta.

3. Antecedentes personales.

4. Historia sistémica (Anamnesis).

5. Historia odontológica.

6. Registro de hidratos de carbono en la dieta.

7. Examen bucal y del sistema estomatognático.

MOTIVO DE CONSULTA
Anotar en forma legible la causa para asistir al servicio odontológico referida por el paciente,
colocando las palabras que éste utiliza entre comillas. Se utilizan frases breves sin anotar
detalles descriptivos, antecedentes o diagnósticos.

Ejemplo: “Quiero revisar sí tengo caries”! x

Anotar en forma legible la causa para asistir al servicio odontológico referida por el paciente,
colocando las palabras que éste utiliza entre comillas. Se utilizan frases breves sin anotar
detalles descriptivos, antecedentes o diagnósticos.

ENFERMEDAD ACTUAL
• Es la descripción detallada de la enfermedad que abarca la ubicación, fecha de inicio,
circunstancia de aparición, duración, intensidad, atenuantes,

• agravantes

• Son las características del motivo de consulta.

• Debe señalar si ha tomado medicamentos y si ha realizado otros exámenes o tratamientos

previos.

Ejemplo: Paciente masculino de 19 años de edad, natural de San Cristóbal y procedente de

Caracas, que asiste a consulta con sintomatología de dolor en la zona inferior izquierda con
data de 5 días, y refiere haber tomado ibuprofeno de 500 mg durante los 3 últimos días.!

ANTECENDENTES FAMILIARES
Se deben registrar enfermedades y/o síndromes con tendencia familiar o hereditaria, causas
de muerte más comunes a nivel familiar, patrones de crecimiento anormales y defectos del
desarrollo repetitivos, así como aquellos que puedan afectar el plan de tratamiento.

Ejemplo: Abu. Mat (+) Cáncer de próstata

HABITOS
• Marcar con una (X) equis en la casilla correspondiente a SI o NO, de acuerdo a la
presencia o ausencia de cada uno de los hábitos enunciados.

• Si hay antecedentes de hábitos positivos, ampliar el concepto en observaciones

especificando el numeral en el que se encuentra el hábito.

• Las respuestas positivas requieren informe

ANAMNESIS
• Conjunto de datos o información que aporta el interrogatorio, que se usan para analizar su
situación clínica. Es un historial médico que puede proporcionarnos información relevante
para diagnosticar posibles enfermedades.

• La firma que tiene más peso de la historia clínicas es la de esta hoja.

• Una vez que el estudiante ha entregado y corregido la historia clínica el docente como
ultimo paso de la entrega de historia clínica firmará esta hoja

TEJIDOS BLANDOS

LABIOS
• Pliegues de músculo membranoso, uno superior y otro inferior, adaptados a la convexidad
de los arcos alveolo-dentarios.

• PRESENTA:

- Filtrum.

- Arco de cupido.

- Comisuras.

- Borde bermellón.

• Tonicidad.

Hipertónico.

• Hipotónico.

Normotónico.

• Tamaño:

- Normoquelia.

 - Macroquelia(labiosgruesos).

- Microquelia(labiomuydelgados)

• Textura:

- Hidratados (lisos).

- Resecos.

• Color: depende de la raza del paciente.

- Parduzco.

- Rosado.

- Rosa pálido.

• Grosor:

- Raza blanca: labios delgados. • Raza mestiza: labios medianos. • Raza amarilla:
labios gruesos.

- Raza negra: labios voluminozos.

• Cara interna:

- Glándulas salivales accesorias.

- Color rosado.

- Vascularizado, lubricado y 

brillante.

- Frenillo labial superior e inferior, 


con inserción:

‣  Cara interna de los labios.

‣  Fondo de vestíbulo. 


MUCOSA DE LOS CARRILLOS

• Color: rosa pálido.

• Hacia el fondo del surco: rosado más intenso.

• Tercio medio se ubica la salida del conducto de Stenon (1er y 2o molar superior).

• Línea alba —> línea hiperqueratósica localizada en la mucosa bucal a nivel oclusal,
asociada a las zonas de fricción, asintomática.

LENGUA
• Tamaño:

- Normoglosia.

- Macroglosia.

• Forma.

• Color.

• Textura.

• Función: posición al momento de deglutir

• Movilidad: hacer proyectar la lengua hacia fuera y abajo en

máxima extensión.

• NOTA —> Revisar inserción del frenillo lingual.

• Fonación.

PISO DE LA BOCA
• Glándula Parótida

Conducto Parotídeo O Stenon

• Carúnculas Conducto Bartolini

• Glándula Sublingual Glándula Submandibular

• Conducto De Warthon

• Está ricamente vascularizada e irrigada por la saliva.

• Anatómicamente se relaciona con la lengua, glándulas salivales y

las masas musculares.

• PALPACIÓN

- Desplazar la lengua hacia arriba, derecha e izquierda con un espejo intrabucal o baja
lengua.

- Palpar y recorrer de atrás hacia delante con el dedo pulgar, el lado izquierdo y derecho
un lado a la vez. Aquí se va a verificar las glándulas salivales e induraciones.

- Localizar los orificios de los conductos salivales y observar el flujo salival. 


PALADAR DURO
• Forma:

- Ovalada.

- Herradura.

- Triangular.

• Ancho

• Estrecho.

• Amplio.

• Profundidad.

• Color.

• Textura.

• Estructuras anatómicas:

• Rafe medio.

• Rugas palatinas.

PALADAR BLANDO
• Filtrum

• Pilares Posteriores

• Paladar Blando

• Pilares Anteriores

• Amigdalas

• Úvula

• Velo Del Paladar

MUCOSA ALVEOLAR
• Color: rosa intenso.

• Resilencia.

• Textura: lisa.

• Consistencia: móvil.

• Estructuras anatómicas:

- Frenillos labiales superiores e inferiores.

- Fondo del vestíbulo.

- Línea mucogingival.

ENCÍA
• Se extiende desde el margen gingival hasta la línea mucogingival, que separa a la encía de
la mucosa mucosa alveolar. Topográficamente se divide en:

 - Encía libre o marginal: rodea el cuello de los dientes, desde el 


margen gingival hasta el surco alveolar. Tiene un tamaño constante 

de alrededor de 1 mm.

- Encía adherida: se continúa hacia apical desde la encía marginal. 


Va desde el surco alveolar hasta la línea mucogingival mucogingival. 

Su tamaño es variable, puediendo medir desde 1 a 10 mm.

- Encía papilar o interdentaria: parte d ela encía libre, que ocupa el 


espacio interdental o nicho gingival.

• Color.

• Resilencia.

• Tamaño (volumen).

• Textura: concha de naranja. 


GANGLIOS
• Distribuidos en todo el cuerpo, más importantes: cuello, axilas, mediastino, regiones
para-aórticas y retroperitoneales, regiones inguinales.

• Tamaño: menor de 1 cm.

• Consistencia: la mayoría NO SON PALPABLES

• Compromiso de los ganglios: al encontrar ganglios anormales 


(adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).

• Ubicación:

- Cadena cervical.

- Occipitales. 

Pre-auriculares.

- Retro-auriculares.

- Sub-mandibulares.

- Sub-mentonianos.

- Supraclaviculares. 


SALIVA ESTIMULADA
• Se obtiene al excitar o inducir, con mecanismos externos, la secreción de las glándulas
salivales.

•  Estos estímulos pueden ser la masticación o a través del gusto.

• Glandula paródica —> mayor aporte de fluido salival 50% (2ml/seg con parafina)

SALIVA NO ESTIMULADA
• Se obtiene cuando el paciente está despierto y en reposo, siendo mínima la estimulación
glandular o en ausencia de estímulos exógenos.

ATM
• Movimiento en bisagra.

• Apertura y cierre.

• Desviación en apertura o cierre.

• Dirección de la desviación.

• Salto: en apertura o cierre.

• Sonido:

- Referido por el paciente.

 - Estetoscopio: referido por el odontólogo.

- Tipo de sonido: crepitación, click, chasquido. 


Se requiere al momento de la entrega de la historia clínica un resumen de Tejidos Blandos,

donde se especifique la encía por cuadrante y las respuesta en rojo.