Anny Vargas PDF

UNIVERSIDAD CATÓLICA NORDESTANA
UCNE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
Escuela de Medicina
Enfermedades Emergentes en Pacientes Mayores de 25 años que Acuden al

Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl, San Francisco de Macorís,
período 2009-2019
Monográfico de Grado Presentado como Requisito para Optar por el

Título de:
Doctor en Medicina
Sustentantes:
Anny Michelle Vargas Castellanos 2014-0736
Diana Dorimar Mejía Polo 2014-0646
Dayelin Joaquín Mendoza 2014-0421
Asesoras:
Rosangel Mercedes García, MSc
Metodológica
Dra. Joaquina Violante Rosario Rosario
Contenido
San Francisco de Macorís, República Dominicana

Agosto, 2020
ENFERMEDADES EMERGENTES EN PACIENTES MAYORES
DE 25 AÑOS QUE ACUDEN AL CENTRO DE PRIMER NIVEL
SAN VICENTE DE PAÚL, SAN FRANCISCO DE MACORÍS,
PERÍODO 2009-2019
Índice
Página
Agradecimientos ..............................................................................................i
Resumen Ejecutivo ......................................................................................... ii
Capítulo 1: Introducción y Trasfondo ........................................................ 1
Introducción.................................................................................................... 1
Antecedentes ................................................................................................. 2
Marco contextual ............................................................................................ 5
Planteamiento del problema........................................................................... 5
Justificación.................................................................................................... 7
Objetivo general ............................................................................................. 8
Objetivos específicos ..................................................................................... 8
Variables e Indicadores .................................................................................. 9
Definición de términos .................................................................................. 11
Capítulo 2: Revisión de Literatura ............................................................ 15

Introducción.................................................................................................. 15
Marco Teórico o Conceptual ........................................................................ 15
Enfermedades emergentes .......................................................................... 15
Epidemiología .............................................................................................. 17
Factores de riesgo ....................................................................................... 17
Enfermedades emergentes de origen viral .................................................. 19
Chikungunya ................................................................................................ 21
Epidemiología .............................................................................................. 21
Historia natural y manifestaciones clínicas .................................................. 22
Diagnóstico .................................................................................................. 24
Zika virus ...................................................................................................... 25
Epidemiología .............................................................................................. 26
Diagnóstico .................................................................................................. 28
Influenza ...................................................................................................... 29
Epidemiología .............................................................................................. 29
Diagnóstico .................................................................................................. 32
Capítulo 3: Metodología............................................................................. 34
Introducción.................................................................................................. 35
Diseño y Tipo de estudio .............................................................................. 35
Ubicación del estudio ................................................................................... 35
Descripción de la Población y Muestra ........................................................ 35
Criterios de Inclusión .................................................................................... 36
Criterios de Exclusión .................................................................................. 36
Descripción del Instrumento de Investigación .............................................. 36
Validez y Confiabilidad del Instrumento de Investigación ............................ 37
Procedimientos ............................................................................................ 37
Análisis Estadísticos .................................................................................... 38
Capítulo 4: Presentación de los Resultados............................................ 39

Introducción.................................................................................................. 40
Presentación de los resultados .................................................................... 40
Capítulo 5: Discusión ................................................................................ 44

Introducción.................................................................................................. 45
Análisis de los resultados ............................................................................. 46
Conclusiones................................................................................................ 46
Recomendaciones ....................................................................................... 46
Referencias .................................................................................................. 48
Anexos ......................................................................................................... 57
Agradecimientos
A la Universidad Católica Nordestana (UCNE)
Nuestra universidad, que nos honra de orgullo haber tenido el privilegio de
poder ser parte de esta familia, por las herramientas que nos aporto para el
cumplimiento de esta meta que hemos alcanzado, por la gracia de Dios, y
por el hecho de que, a través de ella, a pesar de las circunstancias, pudimos
aprender sobre virtudes inigualables, como lo que es la paciencia.
Al personal docente de la UCNE
La dedicación y el empeño de muchos docentes que forman parte de esta
institución en el momento de impartir sus conocimientos y brindarnos su
tiempo para que el día de hoy podamos llegar a cumplir nuestros sueños.
Gracias a todos.
Al personal del Centro de Primer Nivel San Vicente
Por su diligencia a la hora de adquirir los datos necesarios para poder
realizar esta investigación en este centro, un agradecimiento especial a la
Dra. María Dinorah Cuello por su flexibilidad y amabilidad y brindarnos los
medios necesarios para la correcta tabulación de datos y habernos recibido
tan cálidamente.
A nuestros asesores
Gracias por guiarnos y poner sus conocimientos para la elaboración de
esta investigación. Un agradecimiento especial a la Lic. Rosangel Mercedes,
que en cada momento estuvo a la disposición de ayudarnos sin importar el
día y la hora, ¡Dios la bendiga siempre!
i
Resumen Ejecutivo
El objetivo de este trabajo de investigación fue determinar la incidencia de
enfermedades emergentes en pacientes mayores de 25 años de edad que
acuden al Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl, San Francisco de
Macorís, período 2009-2019. La metodología utilizada para realizar este
estudio es un enfoque cuantitativo, con diseño retrospectivo, descriptivo, de
corte transversal, no experimental, con un total de 27 expedientes clínicos.
Las enfermedades emergentes representan un importante indicador
sanitario, y su detección temprana constituye uno de los elementos más
importantes de los sistemas sanitarios, debido a que nos permite así tratar
de evitar la propagación de brotes y el aumento en las tasas de morbilidad y
mortalidad asociadas.
Los resultados destacan que, el 25,9% de los participantes se
encontraban en el rango de edad de 25-29 años. El 66,7% pertenecía al
sexo femenino. El 44,4% tenía un nivel educacional de secundaria. El 46,7%
tenía antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial. La fiebre
(24,5%), mialgia (19,1%) y la cefalea (18%) fueron las manifestaciones
clínicas mayormente registradas.
ii
CAPÍTULO 1
INTRODUCCIÓN Y TRASFONDO
1
Capítulo 1: Introducción y Trasfondo
Introducción
La aparición de patógenos nuevos que afectan a la humanidad y la
reaparición de enfermedades infecciosas, son motivo de preocupación en la
actualidad. Se denomina enfermedad emergente aquella producida por un
agente nuevo o la que produce un número de casos que sobrepasa el número
esperado, que invade un área geográfica nueva o reaparece luego de un tiempo
prolongado (Hortal y García, 2016).
Existen una serie de mecanismos implicados en la aparición de
enfermedades emergentes; y a pesar de no ser un fenómeno nuevo,
actualmente ha denotado una creciente preocupación internacional por el
notable incremento en su incidencia, detectado especialmente en las dos
últimas décadas. Muchas enfermedades emergentes han sido descubiertas
secundario gracias a los recientes avances tecnológicos que han conseguido
identificar patógenos que circulan desde hace mucho y cuyos efectos son
ampliamente conocidos (San Miguel, De La Fuente y Eiros, 2017).
Cabe resaltar que, la mayoría de las enfermedades virales emergentes son
de origen zoonótico, presentando una gran variabilidad en sus ciclos biológicos,
rutas de transmisión, patogenicidad y epidemiología. Además, muchos virus
infectan tanto animales domésticos y silvestres, por lo que se debe prestar la
debida atención (San Miguel et al., 2017).
Teniendo en cuenta lo antes presentado, el objetivo de esta investigación es
determinar la incidencia de enfermedades emergentes en pacientes mayores de

2
25 años de edad que acuden al Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl,
San Francisco de Macorís, período 2009-2019.
Antecedentes
Con el avance de la tecnología, sobre todo aquella asociada con las ciencias
médicas, se han formulado y publicado una serie de artículos y documentos que
han encaminado a la sociedad actual al conocimiento que se tiene sobre las
enfermedades, sus comportamientos y su tratamiento. En el caso de las
enfermedades emergentes, existen múltiples estudios como es el de Whiteside,
Fernández, Bammer y Nichol (2016), realizaron un estudio sobre percepción del
riesgo de contagio de Ébola, Enterovirus-E68 e Influenza en un departamento
de emergencias en Estados Unidos. La edad media de los participantes fue de
47 años, siendo la mayoría del sexo masculino, con un nivel educacional de
secundaria. Los participantes señalaron que tenían altas probabilidades de
contagiarse de influenza que de Ébola o Enterovirus-E68. Casi dos tercios
(64%) de los participantes tenían al menos un factor de riesgo para presentar
complicaciones por Influenza.
Chughtai, Wang, Dung y Macintyre (2017), realizaron un estudio referente a
la presencia de fiebre en adultos con influenza y otras infecciones respiratorias
virales en Australia. Los resultados demostraron que, la edad media de los
participantes era de 32.8 años, perteneciendo el 87% al sexo femenino. La
mayoría de los casos (92%) eran no fumadores y en el 86% se notificó no haber
recibido la vacuna contra influenza. Los virus identificados fueron rinovirus
(47%), virus sincitial respiratorio (18%), influenza (8%), coronavirus (4%). Sólo
el 23,4% de los casos presentó fiebre.

3
Colombo et al. (2017), en su investigación sobre datos clínicos, de
laboratorio y virológicos de pacientes con sospecha de Zika en Brasil. Se
analizaron 433 casos sospechosos de Zika virus. Además, se realizaron
pruebas para Dengue y Chinkunguya. Dentro de los resultados destacan que,
en el 38,8% de los casos se confirmó la presencia de arbovirus (n=168): 96
casos positivos para Zika virus; 67 casos positivos para Dengue; 4 casos
positivos para coinfección de Zika virus y el serotipo 2 de Dengue, y un caso
positivo para Chikungunya. Los síntomas característicos de los pacientes con
Zika fueron rash (100%), artralgia (77,1%), fiebre (74%), mialgia (74%) y
conjuntivitis no purulenta (69,8%). El único síntoma diferencial para Dengue y
Zika virus fue cefalea (73,1%). Los datos sugieren que los criterios clínicos y
epidemiológicos no son buenas herramientas para diferencial Dengue del Zika
virus, y que los datos de laboratorio deben ser mandatorios.
Gregianini et al. (2017), en su estudio sobre emergencia de arbovirus en Rio
Grande do Sul, Brasil. Se estudiaron 101 casos de Chikungunya y 88 casos de
Zika en el período 2014-2016. La mayoría de los afectados por Chikungunya
era del sexo femenino (56,4%), pertenecientes al grupo de edades de 21-40
años, siendo el 95% de los casos (n=95) importados. En el caso del Zika, la
mayoría de los casos eran del sexo femenino (61,4%), pertenecientes al grupo
de edades de 21-40 años, siendo el 50% de los casos (n=44) importados. La
mayoría de los pacientes tenían antecedentes de hipertensión arterial y
diabetes mellitus.
Por otra parte, Valle, García, Olabarrieta, Orizales y Merino (2018),
efectuaron un estudio sobre enfermedades emergentes e importadas

4
diagnosticadas en el servicio de urgencias de un hospital de Madrid, España.
Los datos concluyentes fueron que, 16 pacientes dieron positivos, 4 casos de
Dengue (25%), 7 casos de Zika (43,75%), 3 casos de Malaria (18,75%) y 2
casos de coinfección (1 Malaria + Dengue, 6,25%; 1 Malaria + Chikungunya,
6,25%). La mayoría de los pacientes afectados era del sexo masculino. En
relación al dengue y Zika, los pacientes procedían de América Latina y el
Caribe; mientras que los casos de malaria y los de coinfección, procedían de
África. La clínica característica fue fiebre, exantema y mialgias/artralgias.
En relación al artículo anterior, Vieira et al. (2019), en su investigación sobre
el perfil epidemiológico del Zika, Dengue y Chikungunya, en Brasil. Se
analizaron 164 muestras; donde sólo se detectó ARN del Zika en el 4,3% de los
casos, el otro 95,7% restante dio negativo a las pruebas para Zika, Dengue y
Chikungunya. Los signos y síntomas más relevantes fue cefalea (78%), fiebre
(51,2%), artralgia (35,3%), mialgia (26,8%) y exantema (20,1%). Estos
hallazgos sugieren que deben realizarse ensayos moleculares para la detección
de virus u otros patógenos que causan manifestaciones clínicas similares.
Finalmente, Petrone et al. (2020), en su estudio sobre la asincronía de brotes
de enfermedades endémicas y emergentes transmitidas por mosquitos en
República Dominicana. La distribución temporal y espacial de los brotes de
enfermedades emergentes no se ajustaba a la de los brotes estacionales de
dengue. Las tasas de recurrencia de dengue no se corresponden con las tasas
de las enfermedades emergentes. Se ha demostrado una subnotificación de
casos de dengue, especialmente después del brote de Zika en el 2016. Se
sugiere la implementación de un sistema de vigilancia sostenible y a largo plazo

5
para monitorear la propagación de virus transmitidos por mosquitos e identificar
amenazas emergentes antes de que se origen brotes.
Marco Contextual
El Centro de Primer Nivel de Atención (CPN) San Vicente de Paúl, pertenece
al Servicio Nacional de Salud. Fue fundado en el año 2008. Está ubicada en los
terrenos del Hospital San Vicente de Paúl, razón por la cual lleva su nombre.
Limita al Este con la calle Duarte, al Sur con la Avenida Libertad, al Oeste con
el sector Rivera del Jaya y al Norte con el sector Villa Duarte.
El lugar donde funciona el CPN estaba previsto para una farmacia luego se
tomó la iniciativa de crear un centro de atención primaria que actualmente
cuenta con una población adscrita de 2,509 familias, para una población total de
11,901 personas. Dicho centro atiende a todos los usuarios con cobertura del
Sistema Nacional de Seguridad Social.
Los usuarios del mismo provienen del Sector San Vicente, Villa Duarte, La
Rivera del Jaya, Pico de la Cotorra, Pueblo Nuevo y el Sector el Hormiguero.
Planteamiento del Problema
Las enfermedades emergentes han sido un punto de partida importante para
los sistemas de salud pública de la actualidad, ya que su incidencia y sus
consecuencias para la población mundial han sido devastadoras.
En el 2013, se reportaron casos autóctonos de Chikungunya en más de 43
países y territorios de la región de las Américas; mientras que en abril del 2015
se detectaron los primeros casos de Zika Virus en Brasil (Perret et al., 2018).
En República Dominicana, según el boletín epidemiológico 52 del año 2014,
la incidencia de casos por Chikungunya alcanzó un total acumulado de 539,099

6
casos. Mientras que en el año 2016 se notificaron un total de 5,241 casos de
Zika (Ministerio de Salud Pública, 2014; 2016). En el boletín epidemiológico 52
del año 2019, en República Dominicana se reportaron 863 muestras
respiratorias, de las cuales en el 17% (151) se detectó el subtipo influenza A
(H1N1) pdm009, A (H3N2) en influenza B (Ministerio de Salud Pública, 2019).
Existen una serie de factores que podrían predisponer en la aparición de
enfermedades emergentes en República Dominicana. Posiblemente el nivel
educacional de las personas, las características de la vivienda, el hacinamiento,
la urbanización, la presencia de criaderos de mosquitos, así como la presencia
de animales domésticos y/o silvestres se encuentren asociados con la
incidencia de enfermedades emergentes virales registradas en el CPN San
Vicente.
Otro punto que quizás influye con la incidencia de enfermedades emergentes
es la confusión y la gran variedad de enfermedades tropicales presentes en la
zona, la poca información que tienen las personas sobre las medidas
preventivas contra la misma y/o la identificación de la sintomatología
característica y la búsqueda de atención sanitaria; así como los hábitos
alimentarios que cada persona posea y la higiene dentro del hogar.
Tomando en cuenta la situación antes mencionada, planteamos las
siguientes preguntas de investigación:
1. ¿Cuáles son las características sociodemográficas de los pacientes
mayores de 25 años de edad afectados por enfermedades emergentes
que acudieron al Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl, San
Francisco de Macorís, período 2009-2019?

7
2. ¿Cuáles antecedentes personales patológicos presentaron las personas
mayores de 25 años afectadas por enfermedades emergentes que
acudieron al Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl, San Francisco
de Macorís, período 2009-2019?
3. ¿Cuáles fueron las principales manifestaciones clínicas que presentaron
los pacientes mayores de 25 años afectados por enfermedades
emergentes que acudieron al Centro de Primer Nivel San Vicente de
Paúl, San Francisco de Macorís, período 2009-2019?
Justificación
Con el eventual crecimiento poblacional y la contaminación ambiental, las
enfermedades emergentes se han hecho eco en los servicios sanitarios,
propiciando un reto importante de salud, creando gran preocupación en el
personal sanitario y la población en general, por lo que resulta de particular
interés conocer el comportamiento epidemiológico y clínico de las
enfermedades emergentes en el CPN San Vicente de Paúl, y a partir de ahí,
reconocer la población con mayor riesgo, y adoptar medidas que permitan
identificar y prevenir dichas enfermedades, resultando esto en una disminución
de su incidencia.
La presente investigación surge de la necesidad de determinar la incidencia
de las enfermedades emergentes, con la finalidad de identificar la cantidad de
personas afectadas, los factores de riesgo propios de los pacientes, las
enfermedades más frecuentemente implicadas y las manifestaciones clínicas
características de las mismas.

8
La investigación busca proporcionar información que será útil a toda la
comunidad científica para mejorar el conocimiento que se tienen sobre el
comportamiento epidemiológico de las enfermedades emergentes y la forma de
prevenirlas.
Debido a que no se cuenta con suficientes estudios de alcance nacional
sobre enfermedades emergentes y sus factores asociados, el presente trabajo
es conveniente para afianzar un mayor conocimiento sobre la incidencia de
cada enfermedad emergente que afecta a los pacientes del CPN San Vicente
de Paúl, sus características y la necesidad de intervención. La investigación
contribuye a ampliar los datos sobre enfermedades emergentes para
contrastarlos con otros estudios similares, y analizar las posibles variantes
según región, género, edad, factores de riesgo asociados y manifestaciones
clínicas presentadas.
La investigación tiene una utilidad metodológica, ya que podrían realizarse
futuras investigaciones que utilizarán metodologías compatibles, de manera que
se posibilitarán análisis conjuntos, comparaciones entre períodos temporales
concretos y evaluaciones de las medidas de intervención que se estuvieran
llevando a cabo para la prevención y erradicación de estas enfermedades.
Objetivo General
Determinar la incidencia de enfermedades emergentes en pacientes mayores
de 25 años de edad que acuden al Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl,
Objetivos Específicos
9
Describir las características sociodemográficas de los pacientes mayores de
25 años afectados por enfermedades emergentes que acudieron al Centro de
Primer Nivel San Vicente de Paúl, San Francisco de Macorís.
Describir los antecedentes personales patológicos que presentaron los
pacientes mayores de 25 años afectados por enfermedades emergentes que
acudieron al Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl, San Francisco de
Macorís.
Enumerar las principales manifestaciones clínicas que presentaron los
pacientes mayores de 25 años afectados por enfermedades emergentes que
asistieron al Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl, San Francisco de
Macorís.
Variables e Indicadores
Objetivos Variables Descripción Indicadores Escala

específicos
Describir las Edad Es un concepto Años 25-29 años
características lineal que implica cumplidos 30-34 años
sociodemográficas cambios continuos 35-39 años
de los pacientes en las personas, 40-44 años
mayores de 25 pero a la vez 45-49 años
años afectados supone formas de 50-54 años
por enfermedades acceder o perdida 55-59 años
emergentes que de derecho a 60 años o más
acudieron al recursos, así como
Centro de Primer la aparición de
Nivel San Vicente enfermedades o
de Paúl, San discapacidades
10
Francisco de Sexo Conjunto de Género Masculino

Macorís prácticas, creencias, Femenino
representaciones y
prescripciones
sociales que surgen
entre los integrantes
de un grupo humano
en función de una
simbolización de la
diferencia anatómica
entre hombres y
mujeres
Escolaridad Progresiva Grado Iletrado

extensión a la Primaria
totalidad de la Secundaria
población infantil y Universitaria
juvenil, desde Profesional
edades tempranas
hasta la edad
adulta, de la
asistencia y
permanencia
durante unas
determinadas horas
de unos
determinados días
en instituciones
creadas para el
adoctrinamiento y la
enseñanza y
transmisión de
determinados
saberes.
11
Describir los Factores de Marcadores que Antecedentes Hipertensión

antecedentes riesgo apuntan a la personales arterial
personales predicción de patológicos Diabetes
patológicos que morbimortalidad mellitus
presentaron los futura Asma
pacientes Epilepsia
mayores de 25 Hábitos no Tabaquismo
años afectados saludables Alcoholismo
por enfermedades Sedentarismo
emergentes que Uso de
acudieron al sustancias
Centro de Primer psicoactivas
Nivel San Vicente
de Paúl, San
Francisco de
Macorís
Enumerar las Manifestaciones Manifestación Signos y Fiebre
principales clínicas subjetiva y objetiva síntomas Cefalea
manifestaciones de una enfermedad Fotofobia
clínicas que Erupciones
presentaron los cutáneas
pacientes Artralgia
mayores de 25 Mialgia
años afectados Conjuntivitis
por enfermedades Dolor retro
emergentes que ocular
asistieron al Petequias
Centro de Primer Náuseas
Nivel San Vicente Vómitos
de Paúl, San Diarrea
Francisco de Dolor abdominal
Macorís Astenia
Anorexia
12
Definición de Términos
Antecedentes patológicos: la coexistencia de dos o más enfermedades en un
mismo individuo (Lifshitz, 2016).
Astenia: cansancio que se produce sin esfuerzos que la justifiquen (Young,
Finn, Bruetman, Pellegrini y Kremer, 2010).
Cefalea: presencia de dolor ubicado por encima de la línea existente entre
ambos cantos oculares externos, hasta el centro del canal auditivo externo
(Gómez y Serna, 2015).
Conjuntivitis: es la inflamación de la conjuntiva (Fernández, de Dios, Peña,
García y León, 2009).
Diarrea: son tres o más evacuaciones líquidas o semilíquidas en 24 horas o
de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre o pus),
durante un máximo de dos semanas (Díaz, Echezuria, Petit, Cardozo, Arias y
Rísquez, 2014).
Dolor abdominal: presencia de dolor en la región abdominal de instauración
reciente, constante e intenso, que suele acompañarse de vómitos, afectación
del estado general y palpación abdominal dolorosa (Muñoz y Luaces, 2019).
Enfermedades crónicas: es un trastorno orgánico y funcional que provoca
alteraciones en las funciones o estructuras corporales y algún grado de
limitación en la actividad de la persona (Montalvo, Cabrera y Quiñones, 2012).
Enfermedades emergentes: enfermedades relacionadas con nuevos
agentes, así como aquellas con factores causales ya conocidos que
recientemente han adquirido un carácter epidémico, que pueden convertirse en

13
una amenaza y ocurren en regiones en las que antes no existían (Kuri,
Guzmán, De La Paz y Salas, 2015).
Factores de riesgo: marcadores que apuntan a la predicción de
morbimortalidad futura (Almeida, Castiel y Ayres, 2009).
Fiebre: una temperatura oral mayor a 38o C en cualquier momento del día,
aunque la tendencia de la temperatura en el tiempo dice más que una sola
lectura (Romero y Farías, 2014).
Incidencia: una medida que determina los casos nuevos que se presentan en
una población en un tiempo determinado, de ahí que para su cálculo se
requiere un período de seguimiento (Fajardo, 2017).
Manifestaciones clínicas: manifestación subjetiva y objetiva de una
enfermedad (Ezama, Alonso y Fontanil, 2010).
Mialgia: dolor en el músculo (Ruiz et al., 2007).
Náuseas: es la sensación subjetiva de malestar general con necesidad
inminente de vomitar, en ésta, por lo tanto, no hay actividad muscular expulsiva
y cuando es grave hay aumento en la secreción salival, alteraciones
vasomotoras y sudoración (León, 2013).
Petequias: pequeña mancha en la piel, de menos de un cm, debida a efusión
interna de sangre que no desaparece con la digitopresión (Campuzano, 2007).
Vómitos: es la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca con
contracción abdominal, generalmente precedido de náuseas y acompañado de
síntomas vegetativos (Vázquez y Cano, 2015).

CAPÍTULO 2
REVISIÓN DE LITERATURA
15
Capítulo 2: Revisión de Literatura
Introducción
Este capítulo expone las bases teóricas y los razonamientos que han guiado
para la realización de esta investigación.
Marco Teórico o Conceptual
Enfermedades emergentes
Las enfermedades infecciosas son aquellas enfermedades cuya incidencia
ha sido comprobada por su aumento en las últimas décadas o que han
amenazado con aumentar en el futuro. Muchas de estas enfermedades se han
caracterizado por la detección o propagación de patógenos en áreas nuevas o
el reconocimiento de dichas enfermedades en zonas que previamente habían
estado presente, pero sin distinción etiológica (Mourya et al., 2019).
Se ha demostrado la interrelación que existe entre el humano, su ambiente y
múltiples organismos que se encuentran a su alrededor desde el momento del
nacimiento hasta su muerte. Muchos microorganismos cohabitan con los
individuos en un ambiente ecológico determinado. No obstante, muchos de los
mismos presentan características transitorias, con un potencial genético que los
capacita para producir alteraciones en el huésped en que se encuentren
(García, Pérez, Pérez, Castillo y García, 2018).
El surgimiento de nuevos patógenos humanos y el resurgimiento de varias
enfermedades es una preocupación particular del siglo actual. Se ha
demostrado la existencia de un predominio de infecciones zoonóticas, en su
mayoría procedentes de la vida silvestre, entre las amenazas emergentes para
la salud con una tasa del 70%. Estos patógenos primero emergen por sí
16
mismos y mutan rápidamente, lo que resulta en una transmisión en humanos
con diseminación subsecuente (Çelik, Saatçi y Eyüboğlu, 2020).
Desde el punto de vista histórico, las enfermedades emergentes han sido
responsables de una serie de eventos desastrosos en la humanidad. La peste
bubónica durante el siglo XIV fue la causante del 60% de los fallecimientos en
la población europea; la pandemia debido a la gripe española en 1918 provocó
la muerte de 50-100 millos de personas en todo el mundo; la peste bovina en
África oriental durante el siglo XIX provocó la hambruna del 75% de la población
Massai (Endy, 2020).
Las generaciones actuales han sufrido experiencias dramáticas en la última
década con patógenos emergentes o reemergentes que se propagan
rápidamente y provocan la muerte o la enfermedad en grandes segmentos de la
población (Endy, 2020). La presencia de enfermedades infecciosas emergentes
en la población humana es atribuida al desarrollo económico que los ha
acercado a los reservorios zoonóticos, lo que se traduce en una serie de
consecuencias que afectan el bienestar humano global (Graham y Sullivan,
2018).
Debido a la aparición acelerada de nuevas amenazas infecciosas, con
potencial pandémico, en el año 2005, la Organización Mundial de la Salud
(OMS), creó el Comité de Emergencias de la OMS; desde esa fecha se han
declarado cuatro emergencias de salud pública de importancia internacional: 1)
la pandemia por influenza H1N1 en el 2009; 2) el resurgimiento de la
poliomielitis en el 2014; 3) la epidemia de Ébola en África Occidental en el 2014

17
y 4) la aparición del virus Zika en las Américas en el 2016 (Graham y Sullivan,
2018).
Epidemiología
El espectro de enfermedades infecciosas que amenazan la salud humana
han crecido rápidamente. Desde 1970, el número de afecciones previamente
desconocidas supera las 40. Según la OMS en el 2008, entre los años 2002 y
2007, se registró un récord de 1100 episodios epidémicos en todo el mundo.
Por medio de estudios realizados a los episodios de brotes de enfermedades
infecciosas emergentes ocurridas entre 1940 y 2004, luego de realizar controles
en el sesgo de notificación, se llegó a la conclusión de que la incidencia de los
eventos infecciosos emergentes ha aumentado de forma significativa con el
tiempo (Pessi, 2015).
Mourya et al. (2019), sostienen que, alrededor del 60% de las enfermedades
infecciosas y el 70% de las enfermedades emergentes en los seres humanos
son de origen zoonótico, provenientes de la vida silvestre en dos tercios de los
casos.
Por su parte, Shenge y Opayele (2020), indican que, el 80% de los virus que
infectan a los humanos son zoonóticos. Los animales de granja y salvajes son
las fuentes principales de nuevos virus zoonóticos que causan enfermedades
humanas, lo que da lugar al 60% de los patógenos humanos conocidos y hasta
el 75% de las infecciones humanas emergentes.
Factores de riesgo
18
Se han descrito una serie de factores asociados en la aparición de
enfermedades emergentes como son el aumento poblacional, la pobreza y la
desnutrición, el aumento de la conectividad nacional e internacional, los factores
socioeconómicos que conducen a la migración poblacional, las prácticas
sociales, la presencia de enfermedades de compromiso inmunológico, la
urbanización no planificada, la deforestación y el cambio en las prácticas
agrícolas (Mourya et al., 2019).
La mayor parte de las enfermedades infecciosas emergentes son debido a
virus zoonóticos o transmitidas por vectores. La resistencia microbiana ha sido
objeto de preocupación, pero las perspectivas de propagación pandémica de un
patógeno bacteriano o fúngico parecen menos probables. Sin embargo, la
propagación de enfermedades como la peste, el cólera, la tuberculosis, la
legionelosis, la enfermedad estreptocócica invasiva y el síndrome de choque
tóxico supondrían un riesgo considerable (Graham y Sullivan, 2018).
Louten (2016), expresa que, hay muchos aspectos a tomar en cuenta que
influyen en el surgimiento o resurgimiento de enfermedades virales. Estos son
divididos en factores humanos, factores ambientales y factores ecológicos y
virales. Aunque la mayoría de estas enfermedades son zoonosis, otras como el
sarampión están resurgiendo debido a la susceptibilidad cambiante de la
población humana al virus por una reducción en las tasas de inmunización.
Factores humanos: el aumento en la urbanización resulta en un aumento
de la densidad poblacional, por lo que son más propensos a la propagación de
enfermedades infecciosas. La globalización ha facilitado la propagación de
enfermedades infecciosas debido a la expansión del comercio y los viajes.

19
También destaca el comercio ilegal de alimentos, como es el caso de carne de
animales silvestre, que son una fuente importante de propagación de zoonosis
a la población humana (Louten, 2016).
Factores ambientales y ecológicos: debido a la urbanización y la
globalización, se han producido una serie de cambios ambientales y ecológicos
(deforestación, modificación del hábitat y el uso de tierras para agricultura),
implicado en el surgimiento y resurgimiento de potenciales zoonosis. El
aumento poblacional ha llevado a la invasión de hábitats animales que antes no
se encontraban ocupadas por humanos, lo que en cierto modo contribuye al
contacto con animales con los que normalmente no se interactúan, lo que pone
en riesgo estar expuesto a virus zoonóticos que se encuentran en las
poblaciones locales de vida silvestre (Louten, 2016).
Factores virales: la composición molecular del genoma viral a menudo
determina si el mismo se integrará con éxito en la población. Esto usualmente
es debido a reordenamiento, recombinación o mutación. Muchos virus
emergentes no pueden establecerse por sí mismos porque sus nuevos
anfitriones funcionan como infecciones sin salida que no mantienen la
propagación de persona a persona (Louten, 2016).
Enfermedades emergentes de origen viral
En los últimos 50 años han surgido o resurgido decenas de virus dentro de la
población humana. No obstante, han surgido otros virus, pero que, por no ser
clínicamente notables, pasan desapercibidos (Louten, 2016).
La creación de redes internacionales es esencial para la preparación y
respuesta a eventos de enfermedades infecciosas emergentes. El diagnóstico

20
de laboratorio preciso de patógenos emergentes puede ser un desafío, lo cual
puede ser problemático ya que constituye la base para una vigilancia adecuada,
respuestas clínicas y de salud pública y monitoreo de la efectividad de los
esfuerzos de prevención e intervención (Venturi et al., 2020).
Un virus que ya está muy extendido en una población puede surgir como
causa de una enfermedad epidémica o endémica, debido a un aumento en la
proporción de casos sobre infecciones. Este aumento puede ser debido a un
aumento de la susceptibilidad del hospedador o al aumento de la virulencia del
virus (Le Duc y Nathanson, 2016).
Las enfermedades emergentes virales han sido noticia de gran interés
durante las últimas dos décadas. Cada brote enfatiza la falta global de
preparación en el control y la minimización de la propagación de estas
enfermedades tanto en la población humana como animal (Frantz,
Teeravechyan y Tangy, 2018).
Son consideradas una carga enorme para la salud pública y la economía
mundial. El aumento en la frecuencia de las enfermedades emergentes virales
puede ser atribuidos a múltiples causas. Debido al crecimiento poblacional, se
ha producido una expansión en la urbanización y deforestación, exponiendo a la
población a reservorios de nuevos virus (Frantz et al., 2018).
Otros factores que también han jugado un papel importante en la aparición
de enfermedades emergentes virales son las condiciones de vida de alta
densidad a menudo asociadas con una baja calidad de vida y una atención
médica insuficiente, lo que facilita la transmisión de estas enfermedades. Por
otro lado, el cambio climático también se ve implicado al permitir la aparición de

21
infecciones en lugares nuevos, como es el caso de las enfermedades por
artrópodos, favorecidas por climas cálidos. La globalización y aumento de los
viajes internacionales también aumentan la rapidez y la escala de diseminación
de estas enfermedades (Frantz et al., 2018).
Chikungunya
La enfermedad de Chikungunya es causada por el virus de Chikungunya
(CHIKV), un alfavirus transmitido por mosquitos pertenecientes a la familia
Togaviridae. El primer paciente en donde fue aislado el virus fue en Tanzania,
durante un brote de una enfermedad similar al dengue que había estado
circulando en dicha área en 1952, y en 1953 fue identificado en los mosquitos
Aedes y Culex. El nombre del virus deriva de una palabra en el dialecto local del
área de Makonde en Tanzania que significa “doblado de dolor”, lo que describe
la postura encorvada de los pacientes afectados debido a los fuertes dolores
articulares y artralgias, características distintivas de la enfermedad
(Mascarenhas et al., 2018; Matusali et al., 2019).
Mascarenhas et al. (2018), también indican que, entre el 3-28% de los
pacientes infectados durante las epidemias son casos asintomáticos. Además,
en conjunto con el dolor articular intenso, los pacientes pueden presentar un
exantema febril con un patrón de fiebre en silla de montar, sintomatología
observable también en infecciones por Dengue y virus del Zika, lo que en
muchas ocasiones dificulta el diagnóstico, especialmente en zonas donde estos
virus co-circulan.
Epidemiología
22
A finales de la década de 1950, se describieron casos de Chikungunya en
Uganda, la región subsahariana y África central y meridional. Después de haber
realizado análisis filogenéticos de las secuencias de CHIKV de los primeros
brotes africanos, se agruparon en el linaje de África oriental, central y
sudafricana (Matusali et al., 2019).
Por medio de análisis genéticos, se aisló el CHIKV entre 1958 y 1973 en
Asía, por lo que los brotes fueron agrupados en el linaje asiático. En el 2004 se
reportaron casos en el Océano Índico y más tarde en el 2005 en la isla Reunión.
En el 2007 se reportaron casos en Europa, notificándose un total de 217 casos
en el noreste de Italia; a partir de esa fecha se han registrado casos autóctonos
de fiebre CHIKV en Francia, Croacia, España e Italia (Matusali et al., 2019).
En el año 2011 se registraron casos de fiebre CHIKV en Nueva Caledonia y
otros países del Pacífico como Micronesia y la Polinesia Francesa. En el
hemisferio occidental, se identificó el CHIKV del linaje asiático inicialmente en el
Caribe, específicamente en la isla Saint Martin en el 2013; desde entonces se
han registrado casos en Centro, Norte y Sudamérica. En Brasil se reportaron
casos en el 2014, asociados con los brotes procedentes de África oriental,
central y sudafricana. El brote más reciente de CHIKV se identificó en Sudán,
con un total de 13.978 casos (Matusali et al., 2019).
Historia natural y manifestaciones clínicas
Cuando se introduce el CHIKV en una población sin experiencia, este se
propaga rápidamente y los humanos sirven como el principal reservorio del
virus. Se ha notificado, por medio de brotes anteriores, que la tasa de

23
seroprevalencia oscila entre el 10 y el 75% de la población (Hennessey et al.,
2018).
La transmisión del CHIKV se produce principalmente por la picadura de una
especie de mosquito Aedes infectado. No obstante, la transmisión materno-fetal
puede ocurrir durante el parto, por lo que resulta en altas tasas de morbilidad
infantil. La transmisión en áreas urbanas está mediada por los mosquitos Aedes
aegypti o Aedes albopictus y se produce en un ciclo de transmisión humano-
mosquito-humano. El CHIKV es una enfermedad autolimitada y tiene una baja
tasa de mortalidad (menos de 0,1%) (Silva y Dermody, 2017).
El Chikungunya tiene un período de incubación varía de 1 a 12 días, siendo
el 80-97% de los casos sintomáticos. La tríada clásica de CHIKV sintomática
incluye una enfermedad febril de inicio abrupto, artralgias graves y a menudo
debilitantes y erupción. La enfermedad presenta una evolución rápida y la
sintomatología puede ser evidente 2 a 3 días después de la infección. La fiebre
puede ser marcada y ocurre en la mayoría de los casos (80-90%), incluidos los
casos atípicos; la artralgia aparece junto con la fiebre y es frecuente (85-90%),
siendo la afectación bilateral, afectando sobre todo las articulaciones de las
rodillas, los tobillos y las articulaciones de los miembros superiores (Natrajan,
Rojas y Waggoner, 2019; Yoon et al., 2015).
Se presenta artritis con inflamación y dolor a la palpación (30%), erupciones
cutáneas (40-60%). También pueden aparecer cefalea, y molestias
gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal), con
frecuencia (15-74%). Los casos de manifestaciones hemorrágicas son poco
frecuentes (menos del 5% de los casos). La incapacitación o limitación de la

24
actividad normal se produce en más del 60% de los casos, mientras que el
cansancio se considera significativo o muy significativo en el 47% de los casos
(Natrajan et al., 2019; Thiberville et al., 2013).
La proporción de personas infectadas por CHIKV que desarrollan síntomas
clínicos que requieren atención médica es mayor en relación a otras infecciones
por arbovirus. En base a estudios de seroprevalencia, las tasas de casos
asintomáticos van de 3,8% al 27,7% (Thiberville et al., 2013).
La enfermedad grave o atípica es más frecuente en recién nacidos, adultos
mayores y personas que presenten comorbilidades crónicas. Se ha demostrado
que la mayoría de las infecciones se presentan con fiebre aguda acompañada
de otros síntomas evidentes. Las sospechas sobre la presentación clínica de
infección por CHIKV se basan en gran medida en la vigilancia centinela o en las
encuestas serológicas transversales (Yoon et al., 2015).
Diagnóstico
Las enfermedades causadas por CHIKV y Dengue son clínicamente
indistinguibles y el diagnóstico preciso de estas infecciones suele ser
problemático (Harapan et al., 2019).
Durante la fase aguda de la enfermedad, la carga viral es muy alta, con una
duración media de 6 días, acompañado de anomalías concomitantes como
linfopenia pronunciada y/o moderada trombocitopenia. En series de estudios
prospectivos de brotes en la isla La Reunión en el 2006, el 79% de los
pacientes tenían linfopenia (<1000 células/mm3). La trombocitopenia se registró
en el 40-50% de los casos. También se han observado otras anomalías
biológicas poco frecuentes como leucopenia, enzimas hepáticas elevadas,

25
anemia, creatinina elevada, creatinina quinasa elevada e hipocalcemia
(Thiberville et al., 2013).
Es importante realizar un diagnóstico diferencial para un adecuado manejo
de pacientes ambulatorios. En un estudio serológico retrospectivo llevado a
cabo en el 2006 en la isla de Mayotte, se demostró que la fiebre junto con la
poliartralgia proporcionaba una sensibilidad del 84% con un valor predictivo
positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 83%. Muchas investigaciones
han informado que los pacientes con CHIKV positivo tenían una mayor
frecuencia de erupciones cutáneas, artralgia en los pies y muñeca, astenia,
fiebre y una menor frecuencia de síntomas digestivos y prurito (Thiberville et al.,
2013).
El reciente resurgimiento y propagación mundial del CHIKV, lo ha convertido
en una importante amenaza para la salud pública. A pesar de que su tasa de
mortalidad es baja, su naturaleza debilitante y crónica y su carga económica
asociada son consideraciones importantes para el desarrollo de tratamientos
específicos (Silva y Dermody, 2017).
Actualmente no existe una vacuna contra el CHIKV autorizada, aunque hay
varias en desarrollo. Los ensayos de eficacia en candidatos se han visto
obstaculizados por la imprevisibilidad de la incidencia en el campo. Los
esfuerzos de desarrollo se verían reforzados por una mejor comprensión del
riesgo de infección en áreas endémicas y el establecimiento de correlatos
inmunes de riesgo y protección (Yoon et al., 2015).
Zika virus
26
El virus Zika (ZIKV) es el virus emergente más reciente después de la
epidemia del Ébola. Antes, el ZIKV sólo era asociado con una enfermedad leve;
no obstante, después de una moderada actividad durante las últimas seis
décadas, recientemente se ha convertido en una amenaza significativa para la
salud humana, con evidentes anomalías fetales, microcefalia, complicaciones
neurológicas graves y trastornos autoinmunes como el síndrome de Guillain-
Barré (Singh et al., 2018).
El virus Zika pertenece a la familia Flaviviridae y al género Flavivirus. Los
flavivirus pertenecen a un grupo de virus etiquetados como arbovirus, término
descriptivo que se refiere a cientos de virus ARN que dependen de artrópodos
como mosquitos o garrapatas para su transmisión. Existen dos linajes
conocidos, un linaje africano y un linaje asiático (Chang, Ortiz, Ansari y
Gershwin, 2016).
Epidemiología
Las infecciones por el virus del Zika en humanos se informaron con poca
frecuencia en África y Asia, asociadas con síntomas febriles leves. La situación
del virus del Zika causó brotes masivos de infección en Oceanía, primero en la
isla Yap en el 2007, y desde el 2013, muchas islas del Pacífico, incluidas la
Polinesia Francesa, Nueva Caledonia, las Islas Cook y la Isla de Pascua (Heinz
y Stiasny, 2017).
En el 2015, una “pandemia explosiva de infección por el virus del Zika tomó
por sorpresa al mundo. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la
OMS dieron la alerta de una posible asociación con aumentos en los informes
de anomalías congénitas y síndrome de Guillain-Barré el 1 de diciembre de

27
2015, secundario a infección por Zika virus. El 1 de febrero de 2016, la OMS
declaró una emergencia de salud pública de importancia internacional (Krauer
et al., 2017).
El 20 de octubre de 2016, en 67 países se habían reportado casos de
transmisión autóctona del virus Zika, y en 27 países se habían informado sobre
la presencia de anomalías cerebrales congénitas, síndrome de Guillian-Barré o
ambos (Krauer et al.,2017).
Para el 25 de mayo de 2017, 48 países y territorios de América habían
confirmado transmisión autóctona del virus Zika y 26 países habían notificado
casos confirmados de anomalías congénitas asociadas a la misma (Haby,
Pinart, Elías y Reveiz, 2018).
En el 2014, al noreste de Brasil se notificaron un grupo de pacientes que
presentaban exantema, fiebre leve y artralgia. A principios del 2015 el número
de casos aumentó, extendiéndose rápidamente por toda la región. El Ministerio
de Salud de Brasil estima que se han producido entre 497.593 y 1.482.701
infecciones por ZIKV desde inicio de las epidemias. En Colombia, a finales del
2015, se han reportado 31,555 casos, 1,504 confirmados por laboratorio
(Weaver et al., 2016).
En el 2016 se reportaron casos importantes de infección por ZIKV en Haití
(3.103 casos notificados), República Dominicana (5.305 casos notificados) y
Jamaica (7.165 casos notificados). En el 2017, en Cuba se reportaron 5.707
casos (Grubaugh et al., 2019).

28
La OMS declaró el ZIKV como una causa adversa de resultados congénitos y
síndrome de Guillain-Barré en septiembre 2016 (Counotte et al., 2019).
El período de incubación para la infección de ZIKV fue estimada entre 3 y 12
días. La sintomatología comúnmente presentada fueron erupción
maculopapular (90-96%), fiebre (62-65%), mialgia y artralgia (48-65%), cefalea
(45-58%), conjuntivitis no purulenta (38-55%) y dolor retroocular (40%) (Charrel,
Leparc-Goffart, Lamballerie, Koopmans y Reusken, 2016).
La evidencia de que el virus del Zika suele causar enfermedad benigna o no
se remonta del primer caso humano documentado en Uganda. La enfermedad
inicial incluyó un leve dolor de cabeza. Al segundo día apareció una erupción
maculopapular rosa difusa, que cubría cara, cuello, tronco y la parte superior de
los brazos, el cual fue extendiéndose gradualmente hasta involucrar las cuatro
extremidades. También se acompañó de fiebre baja junto con malestar leve y
dolor de espalda. Al tercer día, todo retorno a la normalidad, a excepción de una
erupción persistente en el tronco y las extremidades, que persistió hasta el día 5
(Aliota et al., 2017).
Cuando se describió el primer brote bien caracterizado de ZIKV, los signos y
síntomas comunes incluían erupción cutánea, fiebre, artralgia y conjuntivitis,
con mialgia, cefalea, dolor retroorbitario, edema y vómitos menos frecuentes,
pero sin manifestaciones graves, hospitalizaciones o muertes asociadas a la
infección por ZIKV (Aliota et al., 2017).
Diagnóstico
Existen varias opciones para el diagnóstico de ZIKV. El aislamiento sigue
siendo una tarea difícil, ya que requiere instalaciones de biocontención

29
adecuadas para manipulación de muestras. Se han desarrollado otros ensayos
como la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-
PCR) y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para el
diagnóstico (Singh et al., 2018).
La RT-PCR se pueden realizar utilizando muestras de orina, sangre y líquido
cefalorraquídeo (LCR) desde una etapa temprana de la infección. Los ELISA de
IgM e IgG están disponibles para el diagnóstico de anticuerpos contra el ZIKV
en suero. Los diagnósticos convencionales tienen la limitación de la reactividad
cruzada, porque el ZIKV es genéticamente similar a otros flavivirus (Singh et al.,
2018).
La falta de vacunas y fármacos ha complicado la respuesta frente a las
recientes epidemias; los medicamentos actuales disponibles sirven como
opción para soporte (Singh et al., 2018).
Influenza
El virus de la influenza pertenece a la familia de los Orthomyxoviridae. Los
tipos A y B del virus de la influenza son los responsables de los brotes y
epidemias que se han registrado, con tasas significativas de morbilidad y
mortalidad. La enfermedad que producen los virus de la influenza se caracteriza
por presentar fiebre, tos, dolor de cuerpo y secreción nasal. El término influenza
procede del italiano y significa influencia. Dado que esta enfermedad ocurre con
mayor frecuencia en las temporadas de invierno, en el mundo antiguo se
pensaba que la misma era causada por influencia de los movimientos
astrológicos (Luo, 2012; Prado y Prado, 2018).
Epidemiología
30
Anualmente, se estima que aproximadamente mil millones de personas se
infectan con influenza y que, de estos, 500.000 fallecen cada año. En general,
la mayor carga de enfermedad debido a influenza ocurre en niños, mientras que
la mayor carga sanitaria asociada a hospitalizaciones y mortalidad se asocia a
pacientes con enfermedades crónicas, infantes, niños pequeños, embarazadas
y ancianos (Nogales, 2019).
Los casos más graves de infección por influenza se reportan durante las
pandemias, pudiendo infectar hasta el 20-40% de la población, generando de
esta manera altas tasas de mortalidad (Toro y Aguirre, 2009).
En el año 1918, la influenza A (H1N1) causó aproximadamente 40 millones
de fallecimientos en todo el mundo. Para 1947 se implementó una vacuna
estacional pero la misma falló, encontrándose varias mutaciones en el gen de la
hemaglutinina del virus H1N1 (Labella y Merel, 2013).
En 1957, se evidenció la existencia de una nueva cepa del virus de la
influenza, H2N2. Esta nueva cepa tenía tres segmentos de ARN de una fuente
aviar junto con segmentos de la cepa del virus H1N1 de 1918. En el 1977
resurgió el H1N1 con un subtipo de influenza más dominante, el H3N2. Al
mismo tiempo, se confirmó que la influenza A (H1N1) se encontraba circulando
en la población porcina (Labella y Merel, 2013).
La pandemia reportada por influenza durante 1968 fue debido al subtipo
H3N2. Esta primero fue registrada en el sur de Asia, aislado por primera vez en
Hong Kong para julio de 1968. El virus se diseminó hasta invierno de 1970 y
alcanzó una tasa de infección del 40%, afectando principalmente a los niños
entre 10 y 14 años de edad (Toro y Aguirre, 2009).

31
En junio de 2009, la OMS notificó sobre la presencia de una pandemia
debido al virus de la influenza A (H1N1), que elevó la fase epidemiológica a 6.
Esta nueva pandemia fue diferente a la ocurrida en el 2003 en términos de
gravedad, lo que requirió un abordaje diferente debido a varios actores que
pudieron haber afectado el grado de impacto: la vulnerabilidad de la población y
la capacidad de respuesta sanitario de cada región, país y continente (Huerta,
González y Torres, 2010).
Este virus se transmite por contacto directo, a través de gotas que son
expulsadas por la tos y el estornudo. Las tasas más altas de mortalidad se
registran en personas mayores de 65 años de edad y en personas que tienen
alguna enfermedad de base, en tanto que las mayores tasas de morbilidad se
presentan usualmente en los niños menores de 2 años y en mujeres gestantes.
En los ancianos, el virus causa neumonía que se complica con enfermedad
cardíaca congestiva y genera altas tasas de mortalidad; aunque la gravedad de
la enfermedad depende del grado de compromiso inmunológico, la edad de la
persona y el nivel de virulencia (Toro y Aguirre, 2009).
De acuerdo con Huerta et al. (2010), la enfermedad causada por el virus de
la influenza presenta diferentes etapas durante su desarrollo, que van desde
síntomas típicos como fiebre, tos, odinofagia, rinorrea, dolor muscular, cefalea,
malestar general hasta casos que presentarán diarrea y vómito. En los casos
leves no hay aumento de la disnea y no hay cambios en la gravedad y/o
descompensación de las comorbilidades.

32
Cuando hay progresión de la enfermedad, la misma comienza a
caracterizarse por presentar síntomas típicos que sugieren daños de órganos
diana: dolor torácico, taquipnea o hipoxemia, manifestaciones de insuficiencia
cardíaca, deshidratación grave, alteración del sistema nervioso y/o
agravamiento de alguna de las comorbilidades presentes (asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, diabetes o alguna condición
cardiovascular preexistente) (Huerta et al., 2010).
Ya en el caso de casos graves, los mismos se van a caracterizar por signos
de patología grave del tracto respiratorio (hipoxemia refractaria que amerita
oxigenoterapia, radiografía de tórax anormal con infiltrados o áreas en vidrio
deslustrado, requerimiento de ventilación mecánica), trastornos que
comprometen el sistema nervioso (encefalopatía o encefalitis), complicaciones
asociadas a trastornos cardiovasculares (shock, falla multiorgánica, miocarditis),
rabdomiólisis o sobreinfección bacteriana en algunas casos (Huerta et al.,
2010).
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de la influenza se deben realizar pruebas de
laboratorio, las cuales influyen en las decisiones de manejo, como el inicio de
terapia antiviral o antibacteriana. La RT-PCR convencional es la modalidad más
sensible y específica para diagnosticar y diferencial entre los tipos y subtipos de
la influenza (H1N1, H5N1 y H7N9) (Prado y Prado, 2018).
Los ensayos moleculares rápidos pueden distinguir entre la influenza A y B,
pero no entre los subtipos. La sensibilidad para influenza A es 92% y para
influenza B es de 95%. El cultivo viral, anteriormente considerado el “estándar

33
de oro”, se utiliza para vigilancia epidemiológica, aunque no se utiliza para el
manejo clínico debido a la cantidad de días que son emitidos los resultados
(Prado y Prado, 2018).
En algunas situaciones especiales se deben realizar estudios para el
diagnóstico de influenza: a) pacientes ambulatorios inmunocompetentes que se
presenten con enfermedad respiratoria febril aguda, con factores de alto riesgo
para complicaciones; b) pacientes ambulatorios inmunocomprometidos con
enfermedad respiratoria febril aguda, sin importar el tiempo desde la aparición
de la enfermedad; c) pacientes con enfermedades febriles agudas, que tienen
diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, independientemente del
tiempo transcurrido desde la aparición de la enfermedad; d) individuos que
desarrollan fiebre y síntomas respiratorios después de la admisión hospitalaria,
sin importar el tiempo desde la aparición de la enfermedad; e) trabajadores de
la salud, residentes o visitantes en una institución con brote de influenza con
enfermedad respiratoria febril aguda; f) sospecha de infección con virus de la
variante A H3N2 en individuos con enfermedad respiratoria febril que han tenido
exposición a animales de traspatio, y en los individuos con una enfermedad
respiratoria febril que viven en regiones agrícolas donde se han detectado
casos de AH3N2 (Prado y Prado, 2018).
Durante los brotes de gripe que, afecta a toda la comunidad, se puede
establecer un diagnóstico clínico con un grado elevado de certidumbre en
pacientes que llegan a consulta médica con la enfermedad respiratoria febril
típica. En ausencia de brotes, y tomando en cuenta la experiencia clínica, la
gripe puede ser difícil de distinguir de una enfermedad respiratoria aguda, como
34
es el caso de la causada por el Mycoplama Pneumoniae (Nogales, 2019). En
los casos de faringitis estreptocóccica grave y la neumonía bacteriana, estas
pueden confundirse con una gripe aguda.
En la actualidad se han detectado varios casos de infecciones en humanos
debido a los virus de la influenza aviar y porcina, lo que justifica una mayor
vigilancia y el desarrollo de contramedidas más eficaces para abordar el
potencial pandémico de estos virus. La contramedida más eficaz contra la
infección por los virus de la influenza son las vacunas profilácticas. No obstante,
las vacunas que se utilizan en la actualidad deben reformularse y administrarse
nuevamente en un proceso engorroso todos los años debido a la deriva
antigénica del virus. Además, las vacunas estacionales actuales son ineficaces
contra nuevas cepas pandémicas (Krammer, 2015).

CAPÍTULO 3
METODOLOGÍA
36
Capítulo 3: Metodología
Introducción
En este capítulo se trata lo referente a la metodología utilizada para realizar
este estudio, compuesto por el diseño y tipo de estudio, lugar donde se realizó
el estudio, descripción de la población y muestra, criterios de inclusión y
exclusión, descripción del instrumento, su validez y confiabilidad,
procedimientos y análisis estadístico.
Diseño y Tipo de Estudio
La metodología utilizada para realizar este estudio es un enfoque
cuantitativo, con diseño retrospectivo, descriptivo, de corte transversal, no
experimental.
Ubicación del Estudio
La investigación se realizó en el Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl,
ubicado en la ciudad de San Francisco de Macorís, Provincia Duarte.
Descripción de la Población y Muestra
La población estuvo constituida por todos los pacientes que demandaron
atención en el CPN San Vicente de Paúl durante el período 2009-2019, siendo
un total de 64,508 pacientes.
La muestra estuvo compuesta por todos los pacientes que demandaron
atención y cuyo diagnóstico sospechoso o probable de algunas de las
enfermedades emergentes, y la misma se extrajo mediante la fórmula:
X = Z(c/100)2r(100-r)
N = N x/((N-1)E2 +
x)
E = Sqrt[(N - n)x/n(N-1)]
37
N es el tamaño de la población, r es la variabilidad positiva en la que usted
está interesado, y Z (c/100) es el valor crítico para el nivel de confianza c.
Se tomaron en cuenta los parámetros de margen de error de 15%,
variabilidad positiva conocida de 50% y nivel de confianza de 85%, obteniendo
como resultado una muestra de 27 pacientes.
Criterios de Inclusión
Para realizar esta investigación se tomaron en cuenta los criterios de
inclusión: a) haber asistido al CPN San Vicente entre el período 2009-2019; b)
paciente mayor de 25 años; c) haber presentado clínica compatible con alguna
enfermedad emergente de las descritas en el marco teórico; d) disponer de
ficha familiar o expediente clínico completo al momento de su asistencia al
centro.
Criterios de Exclusión
Se excluyeron de este estudio: a) pacientes que demandaron atención, pero
no tenían diagnóstico sospechoso o probable de alguna enfermedad
emergente; b) pacientes que no se disponía de ficha familiar o expedientes
clínicos; c) pacientes menores de 25 años de edad.
Descripción del Instrumento de Investigación
Para recolectar la información de esta investigación se elaboró un
cuestionario donde se recoge información sobre las características
sociodemográficas de los pacientes, sus antecedentes personales patológicos,
los hábitos no saludables, y manifestaciones clínicas presentadas al momento

38
de su asistencia al centro. Dicho instrumento cuenta con 6 preguntas, tipo
cerradas, de opción múltiple (ver anexo).
Validez y Confiabilidad del Instrumento de Investigación
La validez del constructo fue realizada por criterio de experto del área
correspondiente. La confiabilidad del instrumento se estableció por medio de su
aplicación a través de una prueba piloto sobre 5 expedientes clínicos diferentes
al período de estudio, para corroborar que el mismo recoge información
asociada con los objetivos planteados en esta investigación.
Procedimientos
Para realizar esta investigación, primero se aprobó el instrumento y luego se
solicitó una carta de autorización en el decanato de la Escuela de Medicina de
la Universidad Católica Nordestana (UCNE) para ser entregada a la dirección
del CPN San Vicente; la misma tenía como objetivo presentar a los
investigadores y explicar el motivo de porque nos encontrábamos en el antes
suscitado lugar.
En el CPN San Vicente, luego de conversar con su encargada, la Dra.
Dinorah Cuello, nos indicó que nos dirigiéramos a la Dirección Provincial de
Salud para buscar los datos de los reportes EPI-1 correspondientes a los años
2009-2019. En la Dirección Provincial de Salud, luego de haber depositado una
carta correspondiente al motivo de nuestra visita, nos informan que debíamos
dirigirnos a la Gerencia de Área Salud Duarte, lugar donde si nos podían
proporcionar la información correspondiente.

39
Luego de presentarnos como grupo y proseguir a hablar con el Gerente de
Área, Dr. Julio César Tejeda Pereyra, el mismo nos autorizó para proceder a
buscar los datos correspondientes a los reportes R8 del CPN San Vicente,
durante los períodos antes descritos, donde se constató la cantidad total de
pacientes que recibieron atención médica.
Después de haber obtenido información en la Gerencia de Área, nos
dirigimos al CPN San Vicente nuevamente, donde nos fueron proporcionados 6
libros de consulta, los cuales fueron revisados en dos días para obtener los
datos necesarios expuestos en el instrumento de investigación. Al finalizar con
los libros de consulta, luego fueron evaluadas las fichas familiares de cada
paciente afectado, donde fueron registrados datos utilizados para realizar la
investigación.
Al concluir con la recolección de datos, se agradeció la colaboración del
personal antes descrito, recalcando el anonimato de la información obtenida y
que la misma será única y exclusivamente utilizada con fines de investigación.
Análisis Estadísticos
Luego de terminar con la recolección de datos, se elaboró una base de datos
en el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20
en español. Se realizó un análisis univariado donde se calculó la frecuencia y el
porcentaje, los cuales fueron presentados en tablas y gráficos.
El informe final se presentó utilizando el procesador de datos Word 2013,
versión en español.
CAPÍTULO 4
PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS

41
Capítulo 4: Presentación de los Resultados
Introducción
En el siguiente capítulo, se presentaron los resultados obtenidos de la
aplicación del instrumento sobre incidencia de enfermedades emergentes en
pacientes mayores de 25 años de edad que acuden al Centro de Primer Nivel
San Vicente de Paúl, San Francisco de Macorís, período 2009-2019.
Presentación de los Resultados
Tabla 1
Distribución de los datos según la edad de los participantes
Edad Frecuencia Porcentaje
25-29 años 7 25,9
30-34 años 4 14,8
35-39 años 3 11,1
40-44 años 2 7,4
45-49 años 1 3,7
50-54 años 3 11,1
55-59 años 3 11,1
60 años o más 4 14,8
7Total 27 100,0
Fuente: Instrumento aplicado sobre los libros de consulta externa del CPN San Vicente de Paúl.
La distribución de los datos muestra que la mayoría de los pacientes se
encontraban en el rango de edad de 25-29 años (25,9%).

42
Tabla 2
Distribución de los datos según el sexo de los participantes
Sexo Frecuencia Porcentaje
Masculino 9 33,3
Femenino 18 66,7
Total 27 100,0
La mayor parte de los pacientes pertenecían al sexo femenino (66,7%).
Tabla 3
Distribución de los datos según la escolaridad de los participantes
Escolaridad Frecuencia Porcentaje
Iletrado 3 11,1
Primaria 7 25,9
Secundaria 12 44,4
Universitaria 3 11,1
Profesional 1 3,7
Total 27 100,0
En relación a la escolaridad, más de la mitad de los pacientes tenían un nivel
educacional de secundaria (44,4%).

43
Tabla 4
Distribución de los datos según los antecedentes personales patológicos de los
participantes
Antecedentes personales patológicos Frecuencia Porcentaje
Hipertensión arterial 14 46,7
Diabetes mellitus 3 10
Asma 2 6,7
Ningún antecedente 11 36,6
Total 30 100,0
En la mayoría de los casos, los pacientes tenían antecedentes personales
patológicos de hipertensión arterial (46,7%). Esta pregunta admite más de una
respuesta, por lo que excede el 100% de los casos.
Tabla 5
Distribución de los datos según los hábitos no saludables de los participantes
Hábitos no saludables Frecuencia Porcentaje
Tabaquismo 2 6,9
Alcoholismo 8 27,6
Sedentarismo 17 58,6
Ninguno 2 6,9
Total 29 100,0
El sedentarismo fue el hábito no saludable más frecuentemente registrado en
los participantes (58,6%).

44
Tabla 6
Distribución de los datos según las manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas Frecuencia Porcentaje
Fiebre 23 24,5
Cefalea 17 18,0
Erupción cutánea 6 6,4
Artralgia 3 3,1
Mialgia 18 19,1
Conjuntivitis 1 1,1
Dolor retroocular 1 1,1
Náuseas 5 5,3
Vómitos 4 4,3
Diarrea 3 3,1
Dolor abdominal 4 4,3
Astenia 7 7,4
Anorexia 2 2,1
0Total 94 100,0
En cuanto a las manifestaciones clínicas presentadas, en la mayoría de los
casos se registró fiebre (24,5%), mialgia (19,1%) y cefalea (18%). Esta pregunta
admite más de una respuesta, por lo que excede el 100% de los casos.
CAPÍTULO 5
DISCUSIÓN
46
Capítulo 5: Discusión
Introducción
En este capítulo se presenta el análisis de los resultados, analizados en el
capítulo cuatro, además de las conclusiones y recomendaciones.
Análisis de los resultados
En relación a las características sociodemográficas de los participantes, el
25,9% de los pacientes se encontraba en el rango de edad de 25-29 años; el
66,7% pertenecía al sexo femenino, el 44,4% tenía un nivel de escolaridad de
secundaria. De acuerdo con Whiteside et al. (2016), la edad media de sus
participantes fue 47 años, siendo la mayoría del sexo masculino, con un nivel
educacional de secundaria. No obstante, Chughtai et al. (2017), refieren que la
edad media de sus participantes era de 32.8 años, perteneciendo el 87% al
sexo femenino.
En la mayoría de los casos, los pacientes tenían antecedentes personales
patológicos de hipertensión arterial (46,7%). En este caso, Gregianini et al.
(2017), reportaron que la mayoría de los pacientes que presentaron diagnóstico
de Chikungunya tenían antecedentes de hipertensión arterial y diabetes
mellitus.
El sedentarismo fue el hábito no saludable más frecuentemente registrado en
los participantes (58,6%). Este dato se contrapone con lo presentado por
Chughtai et al. (2017), quienes indican que el 92% de sus pacientes que
presentaron diagnóstico de influenza eran no fumadores.
En cuanto a las manifestaciones clínicas presentadas, en la mayoría de los
casos se registró fiebre (24,5%), mialgia (19,1%) y cefalea (18%). Colombo et

47
al. (2017), en su estudio indican que los síntomas característicos de los
pacientes con Zika fueron rash (100%), artralgia (77,1%), fiebre (74%), mialgia
(74%) y conjuntivitis (69,8%). La cefalea presentada en el 73,1% de los casos
fue el único síntoma diferencial entre Dengue y Zika virus.
Conclusiones
Luego de haber realizado el análisis de los resultados obtenidos de la
aplicación del instrumento de investigación, podemos concluir que: La mayoría
de los participantes se encontraba en el rango de edad de 25-29 años,
pertenecían al sexo femenino y tenían un nivel educacional de secundaria. La
hipertensión arterial fue el antecedente personal patológico más registrado y el
sedentarismo el hábito no saludable más frecuente. Las manifestaciones
clínicas más frecuentes fueron fiebre, mialgia y cefalea.
Dentro de las limitaciones encontradas tenemos las metodológicas y las de
registro estadístico. Así como la falta de datos de pruebas de confirmación
diagnóstica para los casos en estudio.
Recomendaciones
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MISPAS)
Fomentar la mejora de las bases de datos estadísticos disponibles a nivel
nacional sobre enfermedades emergentes.
Promover en conjunto con el Ministerio de Educación Superior, Ciencia y
Tecnología (MESCyT), las bases necesarias para la realización de
investigaciones como medida de sustento de las bases estadísticas nacionales
que se disponen.
48
Incentivar a la masificación de campañas para la prevención de este tipo de
población en general.
Servicio Regional de Salud Nordeste
Incentivar a la protocolización y seguimiento de pacientes sospechosos o
diagnosticados con enfermedades emergentes.
Fomentar la realización de charlas informativas en relación a promoción y
prevención en salud sobre enfermedades transmisibles por vectores.
Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl
Mejorar la forma de recogida y almacenamiento de los datos estadísticos de
los pacientes atendidos en consulta.
Incentivar las charlas sobre enfermedades emergentes, sus características
clínicas y la promoción y prevención en salud sobre los criaderos y lugares
donde se desarrollan estos organismos.

49
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Enfoque del síndrome de astenia crónica. MEDICINA, 70: 284-292.
ANEXOS
59
Universidad Católica Nordestana

(UCNE)
Facultad de Ciencias de la Salud
Ficha sobre incidencia de enfermedades emergentes en pacientes mayores de

25 años de edad que acudieron al Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl,
Datos generales
Año________
1. Edad
a. 25-29 años e. 45-49 años
b. 30-34 años f. 50-54 años
c. 35-39 años g. 55-59 años
d. 40-44 años h. 60 años o más
2. Sexo
a. Masculino b. Femenino
3. Escolaridad
a. Iletrado d. Universitaria
b. Primaria e. Profesional
c. Secundaria
4. Antecedentes personales patológicos
a. Hipertensión arterial
b. Diabetes mellitus
c. Asma
d. Epilepsia
e. Otras:
_________________
60
5. Hábitos no saludables
a. Tabaquismo d. Uso de sustancias
b. Alcoholismo psicoactivas
c. Sedentarismo
6. Manifestaciones clínicas
a. Fiebre i. Petequias
b. Cefalea j. Náuseas
c. Fotofobia k. Vómitos
d. Erupciones cutáneas l. Diarrea
e. Artralgia m. Dolor abdominal
f. Mialgia n. Astenia
g. Conjuntivitis o. Anorexia
h. Dolor retro ocular
61
Gráfico 1. Edad
Edad
30
25
20
15
10
0
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 años o
años años años años años años años más
Edad
Fuente: Tabla 1
Gráfico 2. Sexo
Sexo
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Masculino Femenino
Sexo
Fuente: Tabla 2
62
Gráfico 3. Escolaridad
Escolaridad
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Iletrado Primaria Secundaria Universitaria Profesional
Escolaridad
Fuente: Tabla 3
Gráfico 4. Antecedentes personales patológicos
Antecedentes personales patológicos

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Hipertensión Diabetes mellitus Asma Ningún
arterial antecedente
Antecedentes personales patológicos
Fuente: Tabla 4
63
Gráfico 5. Hábitos no saludables
Hábitos no saludables
70
60
50
40
30
20
10
0
Tabaquismo Alcoholismo Sedentarismo Ninguno
Hábitos no saludables
Fuente: Tabla 5
Gráfico 6. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
30
25
20
15
10
5
0
Manifestaciones clínicas
Fuente: Tabla 6

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UNIVERSIDAD CATÓLICA NORDESTANA

Enfermedades Emergentes en Pacientes Mayores de 25 años que Acuden al

Monográfico de Grado Presentado como Requisito para Optar por el

San Francisco de Macorís, República Dominicana

Capítulo 2: Revisión de Literatura ............................................................ 15

Capítulo 4: Presentación de los Resultados............................................ 39

Capítulo 5: Discusión ................................................................................ 44

A la Universidad Católica Nordestana (UCNE)

Nuestra universidad, que nos honra de orgullo haber tenido el privilegio de

cumplimiento de esta meta que hemos alcanzado, por la gracia de Dios, y

por el hecho de que, a través de ella, a pesar de las circunstancias, pudimos

aprender sobre virtudes inigualables, como lo que es la paciencia.

Al personal docente de la UCNE

La dedicación y el empeño de muchos docentes que forman parte de esta

institución en el momento de impartir sus conocimientos y brindarnos su

Al personal del Centro de Primer Nivel San Vicente

Por su diligencia a la hora de adquirir los datos necesarios para poder

realizar esta investigación en este centro, un agradecimiento especial a la

Dra. María Dinorah Cuello por su flexibilidad y amabilidad y brindarnos los

medios necesarios para la correcta tabulación de datos y habernos recibido

Gracias por guiarnos y poner sus conocimientos para la elaboración de

esta investigación. Un agradecimiento especial a la Lic. Rosangel Mercedes,

que en cada momento estuvo a la disposición de ayudarnos sin importar el

día y la hora, ¡Dios la bendiga siempre!

El objetivo de este trabajo de investigación fue determinar la incidencia de

enfermedades emergentes en pacientes mayores de 25 años de edad que

acuden al Centro de Primer Nivel San Vicente de Paúl, San Francisco de

Macorís, período 2009-2019. La metodología utilizada para realizar este

estudio es un enfoque cuantitativo, con diseño retrospectivo, descriptivo, de

corte transversal, no experimental, con un total de 27 expedientes clínicos.

Las enfermedades emergentes representan un importante indicador

sanitario, y su detección temprana constituye uno de los elementos más

de evitar la propagación de brotes y el aumento en las tasas de morbilidad y

Los resultados destacan que, el 25,9% de los participantes se

encontraban en el rango de edad de 25-29 años. El 66,7% pertenecía al

sexo femenino. El 44,4% tenía un nivel educacional de secundaria. El 46,7%

tenía antecedentes personales patológicos de hipertensión arterial. La fiebre

(24,5%), mialgia (19,1%) y la cefalea (18%) fueron las manifestaciones

clínicas mayormente registradas.

Capítulo 1: Introducción y Trasfondo

La aparición de patógenos nuevos que afectan a la humanidad y la

reaparición de enfermedades infecciosas, son motivo de preocupación en la

actualidad. Se denomina enfermedad emergente aquella producida por un

agente nuevo o la que produce un número de casos que sobrepasa el número

esperado, que invade un área geográfica nueva o reaparece luego de un tiempo

prolongado (Hortal y García, 2016).

Existen una serie de mecanismos implicados en la aparición de

enfermedades emergentes; y a pesar de no ser un fenómeno nuevo,

actualmente ha denotado una creciente preocupación internacional por el

notable incremento en su incidencia, detectado especialmente en las dos

últimas décadas. Muchas enfermedades emergentes han sido descubiertas

secundario gracias a los recientes avances tecnológicos que han conseguido

ampliamente conocidos (San Miguel, De La Fuente y Eiros, 2017).

Cabe resaltar que, la mayoría de las enfermedades virales emergentes son

de origen zoonótico, presentando una gran variabilidad en sus ciclos biológicos,

rutas de transmisión, patogenicidad y epidemiología. Además, muchos virus

infectan tanto animales domésticos y silvestres, por lo que se debe prestar la

debida atención (San Miguel et al., 2017).

Teniendo en cuenta lo antes presentado, el objetivo de esta investigación es

determinar la incidencia de enfermedades emergentes en pacientes mayores de

San Francisco de Macorís, período 2009-2019.

médicas, se han formulado y publicado una serie de artículos y documentos que

han encaminado a la sociedad actual al conocimiento que se tiene sobre las