HISTORIA CLÍNICA APARATO LOCOMOTOR 04.12.

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Fecha y hora de HC: 02.11.17/ 20 horas

TIPO DE HISTORIA CLINICA: INDIRECTA.

CREDIBILIDAD: Confiable

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: ABC
2. Edad: 16 años
3. Sexo: Femenino
4. Estado civil: Soltera
5. Ocupación: Estudiante
6. Grado de instrucción: Secundaria incompleta.
7. Lugar de nacimiento: Nuevo Chimbote
8. Domicilio: Los Jardines Mz B Lote 14
9. Lugar de Procedencia: Nuevo Chimbote
10. Religión: católica
11. Raza: Mestiza.
12. Fecha de ingreso a EMG: 31.01.17
13. Fecha de hospitalización en medicina : 02.11.17

ENFERMEDAD ACTUAL

Síntoma principal: Convulsiones

TE: 48 horas FI: Brusco C: Estacionario

Relato de la enfermedad:

Cuarenta y ocho horas antes de su ingreso, familiar refiere que paciente presenta convulsiones de tipo tónico
clónicas en cuatro oportunidades, de aproximadamente un minuto de duración, con escasa recuperación y
tendencia al sueño, Entre la primera y segunda convulsión pasaron veinte minutos aproximadamente, entre la
segunda y tercera convulsión fue de 4 horas aproximadamente, y entre la tercera y cuarta convulsión se señala un
lapso de más o menos 30 minutos.

Hace aproximadamente veinticuatro horas, se agrega mareos y familiar nota alteración de sensorio ´´como si
estuviera ida´´ por lo que traen a la EMG del hospital quedando internada. No náuseas, no vómitos, no fiebre.

Hoy ingresa al servicio de medicina para continuación de manejo clínico-terapéutico. No presenta convulsiones
desde su ingreso al servicio.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: conservado. Sed: conservado. Sueño: aumentado. Orina: conservada. Deposiciones: conservado.

ANTECEDENTES PERSONALES.

a.- Patológicos:

1. MEDICOS:
En octubre del presente año estuvo internada en la EMG con Diagnóstico de síndrome conversivo.es
evaluada por Neurología y es diagnosticada como: Epilepsia de EAD+ Trastorno de conducta: Agitación
psicomotriz. Medicamentos Carbamacepina, Acido Valproico.

Diagnóstico de artritis infantil, no especifica fecha aproximada, en Hospital del Niño en Lima.
 Amenorrea: Desde agosto 2017

2. QUIRURGICOS: No refiere
3. ALERGIAS: No refiere.
4. TRANSFUSION: No refiere
5. TRAUMATISMOS: No refiere
6. Conducta social de riesgo: No refiere
7. Hábitos nocivos: Ninguno.
 No alcohol
 No tabaco
 No drogas.

b.- No patológicos:

Se levanta va al colegio, regresa a comer, realiza sus tareas escolares y se acuesta a las 11 p.m.

Tipo de alimentación: Balanceada.

Condiciones de la vivienda: Triplay y esteras con agua, desagüe y luz, cría cuyes

ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre es diabética .Otros no refiere

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

 PA: 90/60 mm Hg
 FR: 20 x minuto
 FC: 100 x minuto
 PULSO: 100 x minuto
 T°: 36 °C
1. EXAMEN GENERAL: AMEG, MEN, MEH, ventilando espontáneamente, adelgazada
2. Sistema tegumentario: piel seca áspera, palidez leve.
3. TCSC: Disminuido marcadamente y de manera difusa aumentado,
4. Sistema linfático: No se evidencia, ni se palpa adenopatías
5. CABEZA:
a. Cráneo : impresiona microcefalia, sin lesiones, ni tumoraciones
b. cabello: seco, escaso y alopecia en la región frontal
c. ojos: pupilas foto reactivas, conjuntivas ligera palidez
d. nariz: sin alteraciones
e. boca: impresiona micrognatia
6. CUELLO:
a) Inspección: cilíndrico simétrico, no adenopatías. No IY 45°
b) Palpación: no tumoraciones. no adenopatías.
c) Auscultación: no se auscultan soplos.
7. TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a. INSPECCION: Respiración regular, no tirajes.
b. PALPACION: Vibraciones vocales conservadas
c. AUSCULTACION: MV pasa bien ACP
d. PERCUSION: Resonancia conservada

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45° (-).

 b.- PALPACION: No thrill. No se ve ni palpa IVI. No dolorabilidad
c.- AUSCULTACION: RCR, no soplos.
d.- PERCUSION: No evaluada

8. ABDOMEN:
a. INSPECCION: plano, no circulación colateral
b. AUSCULTACION: RHA presentes disminuidos
c. PALPACION: Leve dolorabilidad difusa a palpación superficial y profunda.
d. PERCUSION: Timpanismo conservado.
9. SISTEMA UROGENITAL: PPL (-), PRU (-). Vello pubiano marcadamente disminuido
10. ANO Y RECTO: Diferido
11. MUSCULOESQUELETICO: Fuerza y tonicidad ligeramente disminuida de 4 extremidades.
Desviación medial de dedos de ambas manos en supinación, algo simétricas, no dolorabilidad a
movilidad pasiva y activa
12. NEUROLOGICO: ECG: 13/15 (AO: 4, RV: 3, RM: 6).Somnolienta, responde al interrogatorio, orientada en
tiempo, persona, no en lugar. No signos meníngeos, pupilas isocóricas reactivas

III.- EXÁMENES AUXILIARES:

02.11.17
o Hemograma: L: 10,000. Ab: 5, S: 74, Linfocitos: 15%, E: 3%, M: 3%. VSG: 32 mm/h. Factor
Reumatoideo (+). VIH (-), VDRL: (-).
o Hb: 13.1, Hto: 41%., plaquetas: 184,000/mm3
o Glucosa: 168 mg/dl, Urea: 12 mg/dl, Creatinina: 0.88 mg/dl.
o Sedimento urinario: células epiteliales: escasas, Leucocitos: 3 x campo, hematíes: 100 x campo,
no germen.
o TGO: 25 U/L TGP: 14 U/L BT: 0.7 mg/dl, BD: 0.4 mg/dl. PT: 605 gr%, albúmina:4.1 gr%

20.09.17:

o ANA (+): 6 UA. Negativo: < 1.1

o Complemento C3: 45.81 mg/dl (VN: 90-180), C4:7.46 mg/dl (VN: 10-40)