Disfunción del piso pélvico e incontinencia urinaria 

 
Es un enigma, es un problema complejo, un reto. No se sabe realmente la causa. Siempre se ha creído que la
incompetencia uretral se debe por el aumento de la presión abdominal e intra pélvica.
● El doctor H Kelly fue el primero en describir una cirugía que describía múltiples conceptos que dio a entender
que era un problema difícil de entender y realizo una plicatura uretero vesical con suturas no absorbibles con
buenos resultados con una tasa de cura tasa de cura de hasta 91%, sin embargo, él escogía a las pacientes
● Esto vino a revolucionar a que se tenía una tasa de cura de hasta 84% y mejoró a 91% por medio de los
cabestrillos medio ureterales. En general redujo la severidad del problema, pero no en todos los casos era así
● ¿Por qué algunas mujeres tienen estas situaciones? Las mujeres después de situaciones gestacionales tienen
algún grado de compromiso de piso pélvico, en proporciones avanzadas que pueden llegar a necesitar
correcciones quirúrgicas. Esto ocurre en 20% de las mujeres de 80 años, 1 entre 5

Generalidades:
Es una entidad multifactorial y multidisciplinaria, es por ello por lo que debe ser abordada por múltiples
especialidades como, obstetricia, ginecología, urología, sexología, coloproctología, terapia física, entre otras. Esto
permite una adecuada evaluación lógica, ordenada, práctica, profunda para evitar alguna inconsistencia. El éxito de
estas intervenciones es una adecuada evaluación preoperatoria. Las decisiones se toman en conjunto en lo posible

Introducción
● Desde 1970 se logró entender la neuromorfofisiología de la micción, los mecanismos normales de
contingencia urogenital, el estudio dinámico de la función vesical y la fisiopatología de incontinencia rutinaria
● En 1990 se genera la teoría integral donde se entiende que la reestructuración de la forma lleva a la
reestructuración de la función, es decir la reparación de la disfunción ligamentaria que produce esta patología
puede mejorar el problema no solo de la incontinencia sino también la disfunción del piso pélvico.

Definiciones:
● La disfunción del piso pélvico es un grupo de patologías importantes que comprometen la incontinencia
urinaria o fecal, disfunción miccional, defecatoria, sexual, dolor pélvico crónico y por consiguiente prolapso
de órgano pélvico
● Prolapso de órgano pélvico: Descenso de estructuras del aparato genital y/o complementos relacionados por
debajo del nivel que normalmente ocupan
● Incontinencia urinaria. Pérdida voluntaria de orina, sin importar frecuencia u otras características, el hecho de
solo existir debe ser estudiado. Puede ser un síntoma, signo y condición (es decir que es clínicamente
demostrable por estudios urodinamicos)

Prevalencia:
● Es una enfermedad de alta prevalencia mundial, no específico de una región
● Aumenta con la edad
● La paridad especialmente vaginal, junto con la obesidad dada por el ICM son un provocador de estas
patologías. Especialmente la primera la cual se debe al compromiso de estructuras a nivel de la gestación y
el parto
● 25% de las mujeres jóvenes tienen disfunción del piso pélvico, por lo cual no es tan infrecuente
● Las mujeres blancas son muchas veces más susceptibles por su condición cultural, educacional, no está
expuesta a tanto trabajo de piso pélvico a diferencia de la mujer negra, quien por su constitución física es
más resistente y permite tener estructuras de soporte musculoaponeuroticas más potentes
● Es claro que existe una mayor incidencia en mujeres 3-7:1 por el compromiso de estructuras en el canal de
parto, sin embargo, los hombres también pueden llegar a tener estas condiciones
Epidemiología:
● En el tiempo, a medida que las mujeres aumentan su paridad por encima de los 25 años a los 50 hay un
pico, después ocurre una meseta desde los 65 que es donde se empiezan a presentar los problemas de
disfunción de piso pélvico
● Comparando hombre y mujer, estas patologías son igual de comunes en los extremos de la vida, sin
embargo, en la etapa reproductiva aumenta la incidencia de estas situaciones por el trauma
● Cuando una mujer presenta incontinencia de esfuerzo presenta su pico a los 50 años, pero empieza a
decaer ya que pasa su fenómeno de trauma obstétrico, pero empieza a haber problemas de urgencia y de
hiperactividad por fenómenos de envejecimiento
● Si se genera incontinencia de esfuerzo los síntomas son pequeños, ligeros y sobre llevaderos, sin embargo,
cuando se superpone un factor de urgencia o de deseo miccional empieza a aumentar la severidad de los
síntomas funcionales que se vuelven más importante cuando se superponen ambos factores

Prevalencia: ​La severidad no es un problema macroscópico, sino depende de muchos factores y está determinado por
la anatomía y la función
● El mayor porcentaje de episodios de frecuencia urinaria es diaria
● La cantidad de orina pérdida por episodio es más frecuente que ocurra en chorro no en gotas, esto genera
una limitación para la persona
● Existen pocos pacientes que experimentan estos síntomas menos de un año, lo más común es que la
mayoría (84%) soporte una evolución de más de un año e incluso hasta más de 5 años (31.6 %), por lo cual
afecta la calidad de vida de las personas.
● La frecuencia de orina aumenta en las personas con disfunción de piso pélvico, una persona que orina más
de 8 veces tiene un problema de control funcional de la micción
● Incontinencia urinaria mixta: Cuando se superpone un factor funcional y un anatómica
● Se asocia la incontinencia urinaria con prolapso de órgano pélvico
● Se ha pensado que la asociación entre la miomatosis y la incontinencia urinaria, sin embargo, puede existir la
incontinencia con la miomatosis en un 10%. Por lo cual, si se retira el útero, en algunas pacientes la
incontinencia no mejorará
● Las patologías en cuanto a alanceamiento son más frecuentes que en los hombres que tiene más problemas
en el vaciamiento y postmiccional. La mujer suele tener problemas de control voluntario de
almacenamiento.

Factores de riesgo de prolapso de órgano pélvico:

El peso es un marcador importante para el desarrollo de disfunción de piso pélvico como para su recuperación
como tratamiento e incluso puede llevar a una recaída cuando la persona sigue aumentando de peso o persiste
el sobrepeso. Aumenta la probabilidad de forma significativa

Factores genéticos y cambios bioquímicos

○ Se ha encontrado que la estructura del piso pélvico tiene proteínas importantes como colágeno y elastina, que
son proteínas de la matriz extracelular que requieren una síntesis y una degradación formal.
○ Se ha encontrado un aumento de degradación por la presencia de metaloproteinasas que degradan estas
proteínas en personas con disfunción de piso pélvico y prolapso genital que en los pacientes que no lo tienen,
para ello se han descubierto marcadores genéticos que pueden estar relacionadas con este aumento de
metaloproteinasas.
a. Es importante ya que puede ser una herramienta en la prevención para determinar qué familias tienen
estos antecedentes y en base a ello poder realizar intervención para evitar ejercicios particulares como el
brinco que puedan aumentar la presión intrabdominal, el peso entre otros.

Etiopatogenia
 1. Predisposición:
○ Género: Mujer
○ Raza: Mas blanca que en la negra 18:20
○ Factor Neurológico: Si existe, predispone a disfunción del piso pélvico
○ Colágeno: Destruido
○ Muscular
○ Cultural
○ Ambiental
2. Provocación
○ Parto vaginal: Es el agente causal más frecuente
○ Daño traumático de las estructuras de soporte sino también compromiso muscular y nervioso que
generan más compromiso
○ Radiación
○ Cirugía radical
○ Desgarro titular
3. Promoción:
○ Estreñimiento: Si las pacientes cursan con estreñimiento crónico, generaran un Valsalva repetitivo
durante muchos años que genera que el tejido se desprenda de su lugar
○ Ocupación: levantar cosas pesadas que genera un Valsalva crónico
○ Obesidad: Lleva a que las estructuras de sostén se vayan debilitando con el tiempo
○ Recreación: Como por ejemplo el levantamiento de pesas donde hay un aumento de la presión
intrabdominal
○ Cirugía: Una cirugía inadecuada puede dejar una estructura con inadecuado anclaje especialmente
cuando se hace una histerectomía
○ Enfermedad pulmonar: Valsalva crónico
○ Tabaquismo: Valsalva crónico
○ Diabetes: Hay fenómenos como las neuropatías en las enfermedades metabólicas que terminaran
generando pérdida del control del piso pélvico llevando a incontinencia urinaria
○ Infección urinaria: Genera fenómenos irritativos
○ Medicamentos: Los diuréticos interfieren con la frecuencia miccional. En alguien con disfunción del
piso puede generar más síntomas
○ Menopausia: Hay atrofia de las estructuras de soporte y por la deficiencia de estrógenos ocurre el
cierre uretral y el déficit de todas las estructuras de soporte permitiendo que la orina pase por la
uretra y genere síntomas de urgencia y de incontinencia (por incontinencia del esfínter uretral)
4. Descompensación
○ El envejecimiento
○ Problemas de locomoción y desplazamiento, disfunción motriz pueden ser exacerbados por
problemas de demencia
5. Intervención:
○ Los tratamientos conductuales y farmacológicos deben hacerse de forma adecuado para que una
función de sostén pase de anormal o normal. Cuando esto no es adecuado puede empeorar

Anatomía del piso pélvico

Existen unos estructuras de soporte pasivo que: son la pelvis ósea y el tejido conectivo
a. Los Arcos tendiosos del elevador del año permiten hacer el soporte del piso pélvico, ellos van de la espina
ciática al pubis y sirven de fortalecimiento para que las estructuras tengan mejor soporte
Estructuras de sostén activo: Son el elevador del ano
y los nervios como el pudendo interno y el sacro
b. Cuando estas estructuras se deterioran
por su trauma obstétrico se pueden tener
 problemas musculares de soporte que permiten que estas estructuras se desplacen y se prolapsen más

La unidad anatómica y funcional formada por el conjunto de músculos, ligamentos, tejido conectivo y nervios que
permiten el soporte y control de útero, vagina, vejiga, uretra, recto y ano

Cuando se está haciendo la sutura de la episiotomía se está comprometiendo el lado del músculo bulvocavernoso y el
musculo trasverso superficial, si se hace mediana solo se estaría comprometiendo el cuerpo perineal y hay mayor
riesgo de hacer compromiso del esfínter anal

Todas las estructuras tienen una relación antisísmica, es decir, las estructuras pueden moverse una sobre otra sin
causar daño, por ejemplo, cuando se desprende el cuello cervical de la vejiga para reposicionarla, esta estructura
cicatriza y se fibrosa y se pierde dicha función. Es por ello que se debe recordar que cada estructura tiene sus
espacios reales que permiten que se puedan mover unas sobre otras

Uretra femenina humana:

c. Normalmente la mucosa ureteral se cuarta una con la otra generando tensión superficial, de tal forma que
la paciente tiene continencia en un 30% por este mecanismo de cierre uretral. Si esta estructura
subyacente que es vasculonerviosa y está compuesta por tejido conectivo laxo estrógeno dependiente se
deteriora, es cuando se retrae y empieza a haber luz uretral y por ende incompetencia urinaria,
d. Tiene además en un componente de músculo liso longitudinal de control simpático y parasimpático que
permite acortar la uretra cuando la mujer va a orinar disminuyendo la resistencia
e. Por otro lado, en la periferia hay una capa muscular circular de control autonómico simpático cuya función
es mantener el tono que permite el cierre uretral
Cualquier déficit de esas estructuras se conocerá como déficit de coartación

Teoría integral
Peter Papa restauro la filosofía de que restaurando la estructura se lleva a la restauración de la función. El hace una
analogía donde compara la anatomía con un puente por su función estática y un trampolín por su función dinámica
Los ligamentos y la fascia son importantes debido a que si estos no cumplen su función de soporte de órgano pélvico
habrá prolapso e incontinencia

Anatomía funcional del piso pélvico

Existen niveles Anatómicos, ellos fueron descritos por John o de Lancey
1. Soporte: La Aponeurosis sujeta el cérvix
2. Fijación: Hay fijación de la aponeurosis a las paredes pélvicas, esto permite que no se desplacen los
órganos
3. Fusión: Son las estructuras perineales y ligamentos uretrales que las estructuras de cierre de soporte que
permite que se soporte

Esto nació por un modelo de un doctor quien propuso a estas estructuras como un guante el cual al aumentar la
presión prolapso, es solo por medio de estructuras de soporte,
fijación y fusión que no lo hace

El concepto más importante para los cirujanos vaginales

reconstructivos es el anillo pericervical a nivel de las espinas
isquiáticas, este es un complejo representado por la
continuidad de los ligamentos cardinales y uterosacros con las
fascias pubocervical y rectovaginal

Es importante que el anillo de soporte pericervical se encuentre

 en su sitio, actúa como un arco romano, si algo se desprende de este, todo se viene al piso

En una corrección de piso pélvico puede ocurrir el riesgo de recurrencia por unir mal las estructuras de soporte

A nivel de uretras hay 2 estructuras que la soportan

● Ligamento pubouretral: Es una estructura vertical que puede ser lesionado por el trauma obstétrico
● Ligamento uretropélvico: Le da una estructura de soporte de la pelvis hacia la uretra

Neurourofisiologia
El problema no necesariamente es anatómico, también tiene un componente de control central
● Se demostró que el control de la voluntad urinaria se encuentra a nivel del puente, en el cerebro en el
área cortical a nivel frontal se expresa el deseo miccional, gracias a esto podemos decidir el momento
adecuado para poder ir al baño, sin embargo, este control es usualmente subcortical. Este impulso se
transmite a centros a nivel del del SNC hasta el nervio pudendo donde inerva los órganos urinarios de
almacenamiento y evacuación
● Cuando la vejiga se empieza a llenar se distiende, esta distinción mecánica y barométrica es censada por
receptores. Cuando es un llenamiento de baja tensión a nivel del centro sacro se modula y se inhibe la
tranmision postsináptica para que no haya contractibilidad y permite que a nivel de la columna se pueda
relajar la vejiga. Cuando el deseo es mayor las aferencias envían señales por la vía a zonas centrales para
llegar a la sustancia gris periacueductal, allí pasa a la ínsula para medir la magnitud de la sensación, si esta
es importante se envía a la corteza para interpretación del deseo miccional donde se elige el momento
para que ocurra la micción, una vez esto ocurre se permite a nivel del puente relajar el piso pélvico para
llevar a cabo la micción, esta eferencia va a través de el nervio pudendopara relajar las estructuras de
cierre uretral y en consecuencia permite dejar salir la orina

Por si sale en el examen:

● Las aferencias van a la sustancia gris periacueductal
● Sensación registrada en la región insular
● Decisión de vaciar en la corteza prefrontal y el giro cingular
● Vaciado motor ocurre en los centros de la sustancia gris periacueductal
● Se abre la uretra para permitir la salida de orina

Control miccional
Circuito I: asa corteza cerebral- central póntico
● Control voluntario social: Se ve en niños y en la demencia senil
Circuito II: Asa centro póntico- centro saco
● Amplitud y duración de contracción vesical
● Aquí se expresan las lesiones medulares
Circuito III: asa detrusor-centro saco
● Relación inicio y final de la micción, sinergia entre la vejiga y uretra para poder evacuar, si esto no existe
hay pérdida del control voluntario
Circuito IV: Asa cerebro- sacro
● Termina la micción

Neuromorfofisiología
Existen muchos receptores, no colinérgicos, no adrenérgicos, que pueden generar estímulos y enviar señales ya sea
por diferentes condiciones como irritación, temperatura, trauma que llevan a generar impulsos que terminan en
deseo miccional, esto se ve tanto en el Urotelio como en el musculo
Vía ureteral: Unidad funcional que consiste en urtoelio, células intersticio les y nervios aferentes en la lámina propia.
la señal se produce a través de mecano receptores musculares mucosos, etc
Vía miogénica: se activa a través de mecanorreceptores en serie en respuesta a distensión y vía actividad contráctil
espontanea en unidades de miocitos generando estimulo aferente
a. En este caso si se llegase a generar más de un estímulo generaría impulsos ectópicos que terminarían en la
contractibilidad involuntaria del musculo detrusor, esto es muy frecuente a las mujeres, es aquí donde
pueden darse medicamentos para poder manejar estas situaciones

Fisiología de la micción:
Proceso dinámico fisiológico que consiste en fases alternantes de almacenamiento y evacuación y es realizada por
una organización compleja estructuras con características funcionales de la vejiga y su salida

Cuando estas estructuras anatómicas y neuroanatómicas funcionan adecuadamente permiten que la vejiga y demás
estructuras cumplan la función que deben tener, en este caso

● Vejiga: Reservorio y bomba

● Uretra: Esfínter hermético y conducto
Son funciones opuestas dependiendo la fase

Fase de llenamiento: Es una etapa de reposo en el cual la paciente aumenta su distención vesical cuyas aferencias se
modulan a nivel central, dentro de ella se expresa una presión vesical la cual depende de la presión abdominal y de la
pared de la vejiga que es el musculo detrusor
Por otro lado, tenemos la función de adaptabilidad en donde ocurre un aumento de volumen con un aumento de la
presión que permita el ​llenamiento​, cuando esto no se cumple habrá pocos cambios de volumen con un aumento de
la presión y por ende defectos en el llenamiento
Hasta que la vejiga no llegue a 450cc, la presión intravesical no aumentará más de 10 cm de agua, es decir está
adaptada. Esto ocurre hasta que ya aumenta y es necesario ir al baño y expulsar la orina con más presión

Aumento de la distensión vesical que genera un tono aferente que lleva a aumento del simpático
Requerimientos:
b. Adaptabilidad adecuada
c. Estabilidad del detrusor
d. Normosensibilidad vesical
e. Competencia de unión uretero vesical
f. Adecuada continencia uretral

Fase de micción​: Evento voluntario con relajación esfinteriano con contracción del detrusor. Mientras no se relaje el
piso pélvico, la orina no va a salir. Hay mujeres que tienen dificultad para orinar y esto ocurre mucho debido
principalmente a que tienen hipertonía del músculo del músculo detrusor, en cuyo caso el tratamiento llega a ser
relajantes musculares

Mecanismos de continencia: Cuando esos mecanismos empiezan a fallar la orina empieza a salir
● Esfínter
● Músculos del piso pélvico
● Inervación neurológica
● Estado hormonal
● Presión abdominal en reposo
● Constitución del colágeno
● Coordinación muscular
● Uretra

Vectores de tracción y contra tracción de los músculos y aponeurosis del piso pélvico: El musculo pubococcigeo hace
tracción anterior y permite que la pared posterior de la vejiga se conecte con la pared anterior lo cual permite se
cierre cuello vesical y permite la continencia, cuando ya se necesita ir al baño se permite la relajación de esta
estructura permitiendo que el cuello se embudice y permite la salida fisiológica de la orina. Los problemas ocurren
cuando este musculo es debilitado, o los ligamentos de soporte son destruidos y la tracción y contra tracción no sirve
y ocurren síntomas de escape de orina

Fisiopatología

Teoría tradicional

Teoría integral
Integrar mecanismos fisiopatológicos involucrados en IUE, y en síntomas habitualmente coexistentes
(urgencia, polaquiuria, nocturia, disfunción vaciamiento vesical e intestinal, DCP)
Alteraciones
○ elementos soporte suburetral
○ ligamentos
○ músculos del piso pélvico
determinan apertura o cierre cuello vesical, uretra y piso pélvico
En el momento del parto cuando el bebe empieza a descender puede haber desgarros del cuerpo perineal y generar
defectos de desprendimiento laterales, aplícales lo cual va a generar un abombamiento y descensos de las
estructuras soportadas en la pared anterior
1. Teoría de enhorning: Si el introito se encuentra adecuadamente cerrado no se tendrán problemas de
descenso, cuando este tiene mas de 4 cm permite que estas estructuras de soporte se prolapsen, estos son
difíciles de corregir, pero deben corregirse a 3 cm pero no mas de ello para evitar la disfunción sexual

Por la disfunción de las estructuras de soporte se va a tener síntomas de disfunción de piso pélvico. Incontinencia
urinaria, dolor pélvico crónico, urgencia miccional, prolapso de órgano pélvico, disfunción sexual, dificultad
defectaroia, incontinencia fecal, disfunción miccional

Clasificación clínica:
La paciente consulta por que se le escapa la orina o por que tiene dificultades con la micción o aumento de a
frecuencia para orinar, existen diferentes clasificaciones de acuerdo con la frecuencia, la ubicación etc. Sin embargo,
al final todas tienen en común que hay salida involuntaria de la orina
Incontinencia de esfuerzo: Refiere se le escapa la orina
○ Soporte uretral o hipermovilidad
○ Deficiencia de Esfínter intrínseco uretral
Incontinencia de urgencia: Es funcional, en este caso la paciente refiere un deseo miccional que no es capaz de
controlar, esta puede tener una causa central (Esclerosis múltiple) o en el 90% de los casos (mas común en mujeres)
no se sabe la razón
○ Hiperactividad neurológica del detrusor
○ Hiperactividad idiopática del detrusor
○ Detrusor de baja adaptabilidad: Vejiga pequeña que se llena rápido
Incontinencia urinaria mixta: Es cuando se superponen los 2 síntomas

Definición de incontinencia urinaria​: perdida involuntaria de orina a través de la uretra, con aumentos bruscos de
presión intraabdominal, en ausencia de contracciones del detrusor

Diagnóstico
Historia clínica: Se debe hacer una historia detallada, se debe en primera instancia determinar que no se trate de una
IVU, una vez descartado se sigue
○ Esfuerzo Vs urgencias
○ Frecuencia de escape y cantidad
○ Asociado a síntomas urinarios irritativos, hematuria síntomas intestinales, sexuales, prolapso, dolor
pélvico
○ Incontinencia fecal
Diario miccional: Sirve para evaluar el promedio miccional en los pacientes, el cual se hace en 1 a 3 días para que se
determinen los siguientes parámetros
○ Frecuencia rutinaria diaria y nocturna
○ Número de cambios de pañal
○ Episodios de escape
○ Deseo miccional y urgencias
○ Volumen urinario a 24 horas
○ Capacidad vesical funcional
Historia de IVU
Antecedente de cirugía de urología o anti-incontinencia urinaria
Historia obstétrica: Importancia de la instrumentación del parto o de el uso de anestesia local
Lesiones del SNC y cordón espinal
Medicamentos que interfieren con la frecuencia miccional como los diuréticos, antihipertensivos, cafeína, alcohol,
nicotina, descongestionantes y psicotrópicos
Otros antecedentes: Diabetes
Prueba de pañal (PAD TEST): Para determinar cuánto escape tiene y medir la severidad de la incontinencia, no se hace
por las dificultades
a. 1gr/H
b. Un aumento de mas de 8 gr se considera significativo para incontinencia
Diagnóstico de incontinencia urinaria:
Examen general
Se debe descartar EPOC, obesidad, masa intraabdominal que pueda interferir con la frecuencia miccional
Reproducir IUE con vejiga llena, esto se debe hacer mediante
○ Operación simulada
○ Reducción del prolapso
Examen pélvico bimanual
Relajación del piso pélvico: Evaluar el grado de descenso del piso pélvico mediante el sistema POP Q
Hipermovilidad vesicoureteral: Se hace mediante la prueba Q TIP la cual consiste en introducirle un algodón en la
uretra de la paciente, no se hace porque es muy dolorosa y se le pide a la paciente que puje
Trofismo genital:
● Residuo post miccional
 ● Descartar fístula o divertículo, uréter ectópico etc.
● Fuerza muscular pubourectal
● Examen neurológico: Arco reflejo sacro + tono anal

Clasificación de la IUE

Diagnóstico de incontinencia urinaria oculta​: Al reducir el prolapso no hay incontinencia

Relajación del piso pélvico:

Ya no existen los términos cistocele, histerocele, enterocele, rectocele, desde 1996 se estandarizo los términos en 3
categorías
1. Prolapso anterior
2. Prolapso uterino o apical
3. Prolapso posterior
Examen pélvico cuantitativo:
Se realiza por medio de la escala POP Q, junto con algunas ubicaciones anatómicos

Graduación de la fuerza muscular puborectal​: Se hace por medio de la escala de Oxford que va de 1 a 5 sinedo 5 la
contracción normal

Dx diferenciales​: Divertículo uretral, absceso de la glándula de skene, quiste de gartner, evisceraciones,

hemangiomas, fistulas (uterovaginales, vesicovaginales, rectovaginales, uréter ectópico)

Exámenes complementarios
● Uroanálisis, urocultivo y uretrocistoscopia
● Residuo vesical y urodinamia
● Calibración dilatación uretral
● Uroflujometría libre: Residuo postmiccional
● Cistometría: Presión abdominal punto de fuga
● Curva flujo-presión
● Electromiografía del esfínter uretral
● La sonografía no es útil en estos casos