RELAJACIÓN DEL PISO

PÉLVICO
 +
Anatomía del piso pélvico

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28:977-90

 OBJETIVOS

• Revisar la epidemiología, factores de riesgo,

manifestaciones clínica s y manejo del prolapso
de órganos pélvicos (POP) en mujeres.
• Hacer una revisión de la anatomía de la pelvis
femenina y los factores en esta que pueden
influir en el POP.
• Dar a conocer la c lasifica c ión POPQ y
POPQ- Modificada
• Manejo médico y quirúrgico.
+
Trastornos de la contracción del piso pélvico

Relajación Aumento de tono basal

Mayo Clin Proc. 2012;87:187 - 93

Dolor pélvico y
Prolapso  Contractura del
perineal
puborrectalcrónico
y milagia
 Disfunc. de evacuación
Incontinencia urinaria y  Dispareunia
Reto diagnóstico
fecal DPC

Tracto genitourinario, gastrointestinal y función sexual

 INTRODUCCIÓN

• Se define como el la hernia ción de los órganos

pélvicos más allá de las paredes vaginales
• Impacto sobre las actividades diarias,
función sexual, el ejercic io, imagen
corporal.
• Los costos de manejo ambulatorio durante
el 2005-
2006 en USA fue de $300 Millones
• La reparación quirúrgica del POP fue la cirugía
más realizada en pacientes mayores de 70 años
entre 1979 y 2006 en los Estados Unidos.
• Se estima que el impacto va ser mayor en los
próximos años por el crecimiento poblacional
de los adultos mayores.
Anatomic sites of
pelvic organ prolapse
(A) Cystocele.
(B)Rectocele.
(C) Enterocele.
 TERMINOLOGÍA
• Prolapso del
compartimento apical: PROLAPSO
Se c onoce también UTERINO
como prolapso uterino o
de la c úpula vaginal si
se ha realizado
histerectomía previa.
Hay herniación
evidente más allá del
introito vaginal.
• Procidencia Uterina:
Hernia de los tres
componentes a
través del introito
vaginal
 ANATOMÍA DEL PISO PELVICO

• El soporte anatómico de la pelvis esta dado por

la interacción de los músculos del piso pélvico y
los ligamentos de la pelvis.

• El complejo de músculos llamados “El elevador del

ano” compuesto por el pubocoxigeo, puborectal e
ileocoxigeo proveen el soporte primario que le brinda
una base a los organos pélvicos.

• La fascia endopélvica en particular su unión con

los ligamentos uterosacros y cardinales estabilizan
los organos pélvicos en su posición anatómica.
ANATOMÍA DEL PISO PELVICO
ANATOMÍA DEL PISO PELVICO
ANATOMÍA DEL PISO PELVICO
+

Nivel I: Suspensión
Lig uterosacros y cardinales

Cleve Clin J Med. 2005;72 Suppl 4:S3-11

Nivel II: Adhesión
Fascia pubocervical y tabique
rectovaginal

Nivel III: Soporte

Lig pubouretrales, diafragma
urogenital y cuerpo perineal
 NIVELES DE SOPORTE DE LOS
ORGANOS PÉLVICOS
• DeLancey describió un sistema de tres niveles de
soporte de los organos pélvicos, todos conectados
por una red de soporte ofrecida por la fascia
endopélvica .

• Level I consists of the cardinal and uterosacral

ligaments,
and suspends the vaginal apex.

• Level II consists of the endopelvic fascia connections

to the arcus tendineus fascia pelvis, which attaches
the vagina to the aponeurosis of the levator ani.

• Level III consists of the perineal body and

includes interlacing muscle fibers of the
bulbospongiosus, transverse perinei, and
external anal sphincter.
NIVELES DE SOPORTE DE LOS
ORGANOS PÉLVICOS
D E L A N CE Y
 ¿CÓMO SE APLICA ESTO?

• NIVEL 1: La perdida de soporte en este nivel

implica el prolapso uterino o cupula vaginal

• NIVEL 2: Asociado al prolapso de la pared

vaginal anterior (Cistocele)

• NIVEL 3: Se puede traducir en

hipermovilidad uretral, descenso perineal
o rectocele.
 INERVACIÓN

• La inervación de la región pélvic a deriva de los

segmentos S2-S3-S4 que se fusionan para
formar el nervio Pudendo.

• El nervio pudendo inerva el esfínter anal

externo, elevadores del ano y músculos
c o ccígeos.

• El diafragma urogenital aparentemente esta

inervado directamente por fibras libres de S2-
S3-S4
 PREVALENCIA

• La prevalencia exacta del POP se ha hecho

dificil
por tres condiciones
• Diferentes sistemas de clasificación para su diagnostico
• Los estudios se han hecho por separado en pacientes
sintomáticas y asintomáticas.
• Es desconocido cuantas mujeres con POP no
buscan atención médica.

• La distinción entre sintomática y asintomática

es importante porque la indic a ción de
tratamiento se da a mujeres con
sintomatología.
 PREVALENCIA

• Estudio NHANES, USA, 1961. Se encontró una

prevalencia de 2.9% entre mujeres sintomáticas
entre los 20 y 80 años. No se realizo examen
físico.

• A ctualmente se realizan alrededor del

200,000
cirugías de reparación de POP al año en
USA.

• Se estima un riesgo en la vida de 11 a

19% de presentar POP

• ¿Pacientes asintomáticas?
 PACIENTES ASINTOMÁTICAS

• Swift at al publicaron un estudio en el AJOG

2000 “Distribución del soporte de órganos
pélvicos en población de mujeres sujetas a
visita ginecológica de rutina” - Asintomática s
• 497 mujeres evaluadas con el sistema POP-Q
que evalua los defectos de soporte pelvico en
mujeres.
• Estadío 0: 6.4%, Estadío 1: 43.3%, Estadío 2:
47.7%,
Estadío 3: 2.6%, Estadío 4: 0
 PREVALENCIA

• En el Women´s Health Initiative Study, la tasa

global de POP en mujeres con útero presente fue
de 41% y en mujeres con histerectomía fue 38%.

• Los defectos de pared anterior fueron

significativamente mayores que los de
pared posterior y apicales
34%vs18%vs14%
 FACTORES DE RIESGO

• Paridad • Otros
• Edad factores
avanzada • Constipación
• Obesidad crónica
• Histerecto • Síndrome de
mía Ehlers –
• Raza y Danlos
Etnia • Vejiga
 FACTORES DE RIESGO

PARIDAD

• Se ha estimado que el 75% de los casos de

POP se atribuyen a la multiparidad.

• Oxford Family Planning Study, 17,000

mujeres, seguidad por 17 años

• Riesgo de POP G1 4 veces, G2 8 Veces, G3 9

Veces, G4 10 veces comparado con una
nulipara.
 FACTORES DE RIESGO

EDAD AVANZADA

• Estudio NHANES 1,000 mujeres que se

presentaron para su examen ginecológico
anual.

• C ada 10 años de vida incrementa un 40% el

riesgo de POP.

• En las sintomáticas 20-39 años (1.6%), 40-59

años (3.8%) 60-79% (3.0%) > 80 años (4.1%)
 FACTORES DE RIESGO

OBESIDAD

• Todos las pacientes con un IMC mayor o igual a

25 tienen dos veces más riesgo de POP
• Se sabe que ganar peso es un factor de riesgo para
POP sin embargo es controversial si la perdida de
peso tiene un efecto reverso sobre el POP
• Un estudio de 16,608 mujeres postmenopausicas no
encontro relación entre perdida de peso y regresión
del prolapso.
• Sin embargo hay reportes de regresión del POP
luego de cirugía bariatrica.
 FACTORES DE RIESGO

HISTERECTOMÍA

• Esta asocida al POP de la cúpula vaginal.

• Algunos factores que podrian influir a esto son
la edad a la que se realizo la cirugía y la vía
de abordaje.
 FACTORES DE RIESGO

RAZA Y ETNIA

• En los Estados Unidos se ha encontrado una

menor prevalencia de POP sintomático en
mujeres afrodescendientes.
• Riesgo de hispanas y blancas es de 4 – 5
veces mayor que en las afrodescendientes.
+
Etiología

Cleve Clin J Med. 2005;72 Suppl 4:S3-11

Dispareunia Vulvodinia Lesiones
Disfunción miccional o Vaginitis atrófica Procedimientos
defecatoria Conductas Endometriosis Trauma obstétrico
de la infancia Síndrome de II Dolor y fibrosis Abuso
Retención Laborales Sensibilización físico
periférica y central Dolor psicógeno
 PREVENCIÓN

• Es un c ampo poco estudiado

• No se ha encontrado relación entre Cesarea
vs Parto Vaginal en la prevención de POP
• Algunos datos suguieren que mujeres con POP
que utilizan pesarios vaginales tinen estadios
menores de prolapso en examenes
subsecuentes.
• Intervenciones como perdida de peso,
tratamiento de constipación cronica , no c argar
objetos pesados pueden evitar el progreso del
POP, se requieren más estudios al respecto.
 PREVENCIÓN

• Un estudio sistemático de 6 estudios

aleatorizados evaluó el efecto de los
estrogenos o médicamentos moduladores
selectivos de receptores estrogenicos, solos o
en conjunto con otros tratamientos para el
POP.
• RALOXIFENO en mujeres mayores de 60 años
resultó en una significante reducción de
necesidad de cirugía con respecto a los que no
lo utilizaron (0.8 vs 1.5%; OR 0.5, 95% CI 0.3-
0.8), sin embargo en menores de 60 años no se
encontro benefic io alguno
+
Rectal
• Vaciemiento/
tenesmo

Abdominal
Presentación clínica Lumbar • Distensión/
constipación

Cleve Clin J Med. 2005;72 Suppl 4:S3-11

Dolor pélvico y
perineal crónico

Urinarios
Pélvico • Vaciamiento
disuria urgencia

Sexuales
• Dispareunia
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Los pacientes con POP pueden presentar síntomas
relacionados específicamente con las estructuras de prolapso,
como un bulto o presión vaginal o con síntomas asociados
incluyendo disfunción urinaria, fecal o sexual.

• Los síntomas como baja de la espalda o dolor pélvico a

menudo han sido atribuidos a POP, pero esta asociación no
está apoyado por estudios bien diseñados.

• La severidad de los síntomas no se correlaciona bien con la

etapa de prolapso. Los síntomas suelen estar relacionados con
la posición; que a menudo son menos perceptible por la
mañana o mientras supina y empeoran a medida que avanza
el día.

• Muchas mujeres con prolapso son asintomáticas;

Generalmente, el tratamiento no está indicado en estas
mujeres.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Protuberancia o presión

• Las mujeres con POP menudo se presentan con la queja de la presión vaginal
o pélvica y / o la sensación de un bulto en vagina o algo que cae fuera de
la vagina.
En un estudio de 1.912 mujeres que se presentaron a una clínica de trastorno
de piso pélvico, los síntomas de "un bulto o que algo está cayendo fuera de
la vagina" tuvo una sensibilidad del 67 por ciento y una especificidad del 87
por ciento para el POP.

• El umbral anatómica para el prolapso sintomático parece ser el himen. La

especificidad de los síntomas vaginales para predecir el prolapso como
sensación de masa más allá del himen es alta (99 por ciento a 100 por ciento);
Sin embargo, la sensibilidad es baja (16 por ciento a 35 por ciento) ya que
incluso algunas mujeres con prolapso avanzado informan una ausencia de
síntomas.

• La protrusión de la vagina puede resultar en la descarga crónica y / o

sangrado de ulceración.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas urinarios

• La pérdida de apoyo de la pared anterior de la vagina o el ápice vaginal

pueden afectar a la vejiga y / o la función uretral. Los síntomas de la
incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) a menudo coexisten con estadio I o II
prolapso.
A medida que avanza el prolapso, las mujeres pueden experimentar una
mejoría
en la IUE, pero mayor dificultad miccional.

• El prolapso de la pared vaginal anterior o apical puede hacer una "torcedura"

de la uretra, lo que resulta en síntomas de micción obstruida.
Las mujeres con POP tienen de dos a cinco veces más riesgo de síntomas de
vejiga hiperactiva (urgencia, incontinencia urinaria de urgencia, frecuencia)
en comparación con la población general.
Además, algunas mujeres con POP experiencia enuresis o incontinencia con
las relaciones sexuales.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas Fecales

• El síntoma intestinal más común asociado con prolapso es

el estreñimiento. Otros síntomas incluyen urgencia fecal y
la incontinencia fecal y síntomas obstructivos, por
ejemplo, vaciado incompleto, esfuerzos o la necesidad
de aplicar presión digital a la vagina o el perineo para
evacuar por completo; algunas mujeres reportan
incontinencia fecal durante las relaciones sexuales.

Estos síntomas pueden estar presentes en las mujeres

con cualquier localización anatómica del prolapso,
aunque tienden a ser encontrados más comúnmente
asociados con defectos apicales y de pared vaginal
posterior.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Efectos sobre la función sexual

• El prolapso no parece estar asociado con la

disminución del deseo sexual o con la dispareunia,
aunque los informes varían en función de si el POP se
asocia con efectos adversos sobre el orgasmo o
satisfacción sexual.

• Algunas mujeres informan que evitan la actividad

sexual debido al miedo de incomodidad o vergüenza
asociado con POP, particularmente aquellos con
incontinencia urinaria o fecal durante la actividad
sexual.
CAUSAS/ FACTORES
DE RIESGO PARA
PROLAPSO GENITAL
•Hereditario, debilidad intrínseca de los
músculos
Obstet Gynecol 2006 108(6)
•Parto vaginal
Obstet Gynecol 2006 107(6)
•Duración del segundo estadío de la labor
Obstet Gynecol 2003 102(2)
•Aumento crónico de presión
intraabdominal (obesidad, EPOC)
•Cambios atróficos
CAUSAS/ FACTORES DE RIESGO PARA PROLAPSO GENITAL

•Factores de riesgo para prolapso sintomático (prevalencia 3.6%)

o 2000 ptes
o IMC ≥ 25
o ≥ 3 partos vaginales
 Obstet Gynecol 2009 Mar;113(3):609

•Factores de riesgo para prolapso genital luego de histerectomía

o prolapso ≥ grado 2 preop (OR 12.6)
o cirugía previa para corrección de prolapso o incontinencia urinaria (OR
7.9)
o antecedente de partos vaginales
o vida sexual activa
 Obstet Gynecol 2007 Sep;110(3):625
 COMPARTIMIENTO
MEDIO:
Estructuras afectadas
✪
1. Fascia pubocervical
2. Arco tendinoso de la fascia pélvica (ATFP)
3. Anillo cervical
4. Zona de Elasticidad Crítica

1. Defecto central
2. Defecto paravaginal
3. Defecto transverso
Z Zona de elasticidad crítica
SÍNTOMAS

Vaciamiento anormal
Frecuencia, urgencia, nocturia
Retracción cicatrizal de la vagina
(“síndrome de vagina fija”)
Sensación de masa genital
Dolor pélvico “tirante”
Ulceración de la mucosa

Los músculos, ligamentos y

receptores de estiramiento
contribuyen de forma variable en la
sintomatología de cada paciente
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

REHABILITACION
PSIQUIATRIA
PSICOLOGIA
ORTOPEDIA
MEDICINA del DOLOR
UROLOGIA
GINECOLOGIA
COLOPROCTOLOGIA
OTROS
+
Diagnóstico clínico

Historia clínica Características Antecedentes

Orgánicas?

Eur Urol. 2013;64:431-9

Infecciosas?
Examen físico
Neurológicas?
Extrapélvicas?
+

Mayo Clin Proc. 2012;87(2):187-193

Examen físico

Inspección Test aplicador Tacto vaginal y Puntos gatillo

• Piel-mucosa • Vulvodinia rectal • Banda muscular
• Contracción • Especuloscopia • Tono,
• Reflejos contracción,
relajación
 +

Palpación de los músculos

Triángulo urogenital

Int Urogynecol J. 2014;25:663-9

EVALUACION DEL DOLOR PELVICO

• Hábitos del paciente

• Reacción al stress
• Dolor
• Historia completa
Evaluación del Piso Pélvico

Evaluación Completa del Piso Pélvico

Factores de Riesgo para la Disfunción por Hipertono de los Músculos del Piso Pélvico

• Dolor lumbar y dolor pélvico con disfunción articular

especialmente relacionadas con traumas o caídas directas
sobre los glúteos o el pubis.
• Desbalance muscular de la cadera, abdomen o músculos
pélvicos, incluyendo acortamientos musculares o de tejidos
conectivos.
• Contracción habitual de los MPP---stress emocional
• Adherencias abdominales y cicatrices adheridas en la región
pélvica.
• Episiotomías o desgarros perineales durante el parto.
• Cirugías pélvicas.
 Factores de Riesgo para la Disfunción por
Hipertono de los Músculos del Piso Pélvico

• Condiciones pélvicas inflamatorias como la endometriosis o el

EPI.
• Historia de fisuras anales recurrentes o fístulas.
• Afectaciones del tejido conectivo con la Fibromialgia.
• Historia de abuso sexual.
• Historia de enfermedades de transmisión sexual o infecciones
recurrentes, incluyendo levaduras.
• Condiciones dermatológicas como liquen plano
EVALUACION DEL DOLOR PELVICO
• POSTURA
• Aumento de la lordosis
• Inclinación anterior de la pelvis
• Problemas de integridad articular
asociados de disminución del rango de
movilidad articular en las rotaciones de
cadera y acortamiento del músculo
iliopsoas, entre otros.
Incontinencia Urinaria
• Unos 13 millones de estadounidenses
sufren de incontinencia y de éstos unos
11 millones son mujeres.
• Una de 4 mujeres entre las edades de 30-
59 años, ha experimentado un episodio
de incontinencia urinaria.
• Un 50% o más de los adultos mayores que
viven en Nursing Homes son
incontinentes.
• Se gastan alrededor de 16.4 billones de
dólares anuales en cuidados relacionados
con la incontinencia y
• aproximadamente 1.1 billones de dólares
cada año, en artículos desechables para la
incontinencia en los adultos.
Incontinencia Urinaria
• En 1996, la Agency for Health
Care Policy and Research—
AHCPR) publicó las guías para En enero de
el manejo y tratamiento de la 2001, MEDICARE
aprobó el pago
incontinencia urinaria en USA. por Biofeedback
en el tratamiento
• Recomendaciones como un primer de la
abordaje para la incontinencia incontinencia
urinaria aguda y crónica : urinaria en todos
• intervención en el los Estados
comportamiento y los hábitos de Unidos.
los pacientes
• rehabilitación del piso pélvico.
 DIAGNOSTICO Y

CLASIFICACIÓN
S I STE M A S D E C LA SI F I C A C I Ó N
CLASIFICACIÓN DE PROLAPSO GENITAL

• Una buena clasificación debe ser capaz de descubrir

con claridad la magnitud del prolapso.
• Debe ser reproducible y fácil de aplicar y con poca
variabilidad ínter observador
• Por muchos años no existió mayor estandarización
del prolapso, hasta que Baden en 1967 introdujo
la terminología usada hasta hoy
TERMINOLOGÍA
ANTIGUA
GRADOS DE PROLAPSO
 POPQ
El sistema permite :
descripción precisa del
soporte pélvico, observar
sitios específicos de
estabilidad o progresión del
prolapso en el tiempo por
un mismo o diferente
observador y finalmente
similares juicios como
resultado de una reparación
quirúrgica
 POP – Q
9 puntos vaginales

• 2 anteriores
• 2 posteriores
• 2 superiores
• 2 frontales
• 1 Total
 DEFINICIÓN DE REFERENCIAS
ANATÓMICAS
• Punto fijo de referencia: Himen
• proximal :números negativos
• distal : números positivos
• Puntos definidos: 2 en pared ant (Aa, Ba )
• 2 en vagina sup. (C, D)
• 2 en pared post (Ap, Bp )
• Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7
 ¿CÓMO SE HACE EL EXAMEN?

• Se utiliza un punto definido (himen)

• Todas las medidas sobre la línea media
• Paciente con dorso a 45° sobre plano
horizontal
• Se coloca espéculo desarticulable
• Tracción c ervical
• Se describe máximo de protrusión
 ¿CÓMO SE MIDE?

• Medidas proximales al himen son

negativas
• Medidas distales al himen son positivas
• 3 medidas complementarias sin signo
ESTADIOS
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN
 POP-Q MODIFICADO
• Una versión simplificada del sistema POPQ, que fue desarrollado por un grupo
internacional de investigadores.
● Etapa 1: El prolapso en el punto dado se mantiene por lo menos 1 cm
por encima de los restos del himen.
● Etapa 2: El prolapso en el que el punto dado desciende hasta el introito,
definida como un área que se extiende desde 1 cm por encima de 1 cm por
debajo de los restos himeneales.
● Etapa 3: El prolapso en el punto dado desciende más de 1 cm más allá de los
restos del himen, pero no representa completa eversión bóveda vaginal o
procidencia uterina completa. Esto implica que al menos una parte de la
mucosa vaginal no es evertido.
● Etapa 4: eversión cúpula vaginal completa o procidencia uterina completa. Esto
implic a que la vagina y / o el útero prolapsado se máximamente con
esencialmente toda la extensión de la mucosa vaginal evertido.
El S-POPQ ha sido validado contra el sistema de clasificación original de la
POPQ y se ha encontrado una alta correlación
 ENFOQUE DE MANEJO
Las indicaciones de tratamiento:El tratamiento está
indicado para mujeres con síntomas de prolapso o
condiciones asociadas (urinarias, intestinales, o la
disfunción sexual).
Generalmente, el tratamiento no está indicado para
mujeres con prolapso asintomático.

Estableciendo los objetivos del paciente: El tratamiento

es individualizado dependiendo de los síntomas de
cada paciente y su impacto en la calidad de vida.

Las opciones de manejo: Las mujeres con prolapso

sintomático pueden estar en manejo expectante o brindar
tratamiento conservador o quirúrgico. Ambas opciones de
tratamiento conservador y quirúrgico deben ser ofrecidas.
No hay datos de alta calidad que comparen estos dos
enfoques.
+ Tratamiento multidisciplinario y
Multimodal

Medidas Estrógenos
generales tópicos
Piedra
angular

JOGNN, 41, 680-691; 2012.

Rehabilitación Pregabalina -
Masaje del piso pélvico Gabaentina
Estiramiento
Relajación
Biofeedback
Dilatadores
AINES- Antidepresivos
relajantes triciclicos –
musculares Duales
 MANEJO EXPECTANTE
• La conducta expectante es una opción viable
para las mujeres que pueden tolerar sus
síntomas y prefieren evitar el tratamiento.

Las mujeres con prolapso sintomático o

asintomático que rechazan el tratamiento, sobre
todo en estadio III o IV, se deben evaluar de
forma periódic a para evaluar el desarrollo o
empeoramiento de los síntomas y / o hallazgos
urinarios o defecatorios.
 MANEJO CONSERVADOR
• La terapia conservadora es la primera opción de
la línea para todas las mujeres con POP, ya que
el tratamiento quirúrgico incurre en el riesgo de
complic a ciones y recurrencia.

• Sin embargo, el prolapso es típicamente un

problema crónico, y muchas mujeres prefieren
en última instancia de la cirugía a la terapia
conservadora, ya que la cirugía con éxito no
requiere mantenimiento continuo.
 MANEJO CONSERVADOR

PESARIOS VAGINALES
• La base del tratamiento no
quirúrgico para el POP es
el pesario vaginal. Los
pesarios son dispositivos
de silicona en una
variedad de formas y
tamaños, que apoyan los
órganos pélvicos.
Aproximadamente la
mitad de las mujeres que
usan un pesario continuar
haciéndolo en el mediano
plazo de uno a dos años.
Los pesarios deben
retirarse y limpiarse con
regularidad.
MANEJO CONSERVADOR
 MANEJO CONSERVADOR
Los ejercicios del piso pélvico han demostrado una mejoria de 19
vs 8 % de las pacientes que nos los practican
Biofeedback de Piso Pélvico
• Estudios sobre las aplicaciones del biofeedback
combinado con modificaciones en el
comportamiento, reportaron un rango del 54% al
87% de mejoría en la incontinencia en el grupo de
pacientes estudiados. [6] [7]

• [6] Burns PA, Pranikoff K, Nuchajski TH, et al. A comparison of effectiveness of

biofeedback and pelvic muscle exercise treatment of stress urinary incontinence in older
community-dwelling women. J Gerontol 1993;48:167-74.

• [7] Susset JG, Galea G, Read L, et al. Biofeedback therapy for female incontinence due to
low urethral resistance. J Urol 1990;143:1205-8.
TERAPIA FISICA PARA ESPASMO DE LOS MUSCULOS
DEL PISO PELVICO

• TECNICAS DE LIBERACION
MIOFASCIAL—MOVILIZACION DE
TEJIDOS BLANDOS.
• MASAJE A LAS CICATRICES.
• MODALIDADES:
• ULTRASONIDO
• ELECTROESTIMULACION
• BIOFEEDBACK
• FRIO / CALOR
• DILATADORES.
Electroestimulación
REHABILITACION Y DOLOR

• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• TRATAMIENTO DE REHABILITACION
• MEDIOS FISICOS
• CINESITERAPIA
• ORTESICA
• EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Las candidatas a tratamiento quirúrgico incluyen las

mujeres con prolapso sintomático que han fracasado el
tratamiento conservador. Existen numerosas cirugías para
prolapso incluyendo enfoques vaginales y abdominales
con y sin materiales de injerto.

El pronóstico quirúrgico depende de la gravedad de los

síntomas, el grado del prolapso, la experiencia del
médico, y las expectativas del paciente. La cirugía se ha
asociado tradicionalmente con una tasa de recurrencia /
reoperación de hasta un 30 por ciento después de la
cirugía inicial con algunos centros de informes
reoperación en más del 50 por ciento de los pacientes
que han sufrido al menos dos intervenciones quirúrgicas
previas para el prolapso.
REHABILITACION Y DOLOR

• MEDIOS FISICOS
• TERMOTERAPIA
• SUPERFICIAL
• PROFUNDA
• CRIOTERAPIA
• ELECTROTERAPIA
• MASOTERAPIA
Biofeedback de Piso Pélvico
• Es un método ADYUVANTE que se
utiliza en conjunto con los ejercicios
del piso pélvico (Kegel).
• Ayuda a las personas a tener
conciencia y estar alertas y seguros
acerca de el hecho de estar
contrayendo los músculos adecuados
y con la fuerza y control necesarios
para prevenir escapes de orina.
• Solo o sinérgicamente con
Electroestimulación
CORRECCIÓN RECIDIVA DEL 30% CON TÉCNICAS
QUIRÚRGICA CONVENCIONALES
DEFECTO CENTRAL

REPARACIÓN
DIRECTA
• Máxima conservación de
tejido
• Requiere 6 semanas para
cicatrizar

REPARACIÓN CON
PRÓTESIS/ MALLAS
 DEFECTO
PARAVAGINAL

REPARACIÓN DIRECTA
•Dr G. White : 1900
•Técnica difícil
•Lesión ureteral

REPARACIÓN CON PRÓTESIS

 DEFECTO
TRANSVERSAL REPARACIÓN CON CINTAS/
MALLAS

REPARACIÓN DIRECTA
 PUENTE

TÉCNICAS DE
REPARACIÓN
PARA PROLAPSOS
GRANDES O
COMPLETOS

CHALECO
COMPARTIMIENTO POSTERIOR
DEL PISO PÉLVICO
Haga clic en el icono para agregar una imagen

El útero funciona como punto central

de anclaje del ápice vaginal
 ESTRUCTURAS
AFECTADAS

1. Ligamentos Uterosacros (LUS) Nivel I

2. Fascia rectovaginal (FRV) Nivel II
3. Cuerpo perineal Nivel III
 SÍNTOMAS
oEmpeoran la semana previa a la
menstruación
Nocturia
Pérdida espontánea de orina
Vaciamiento anormal
Dolor pélvico, dispareunia

El grado del prolapso genital no

se correlaciona con la gravedad
de los síntomas del
compartimiento posterior
 SACROPEXIA
INFRACOCCÍGEA

•Histerocele o prolapso de cúpula vaginal

 SACROCOLPOPEXIA ABDOMINAL

o Técnicas: Laparotomía, Laparoscopia, Cirugía robótica

o Superior a otras técnicas en cuanto a tasa de recurrencia de prolapso
de cúpula y dispareunia
• Revisión sist 40 RCT
 Cochrane Database Syst Rev 2010 Aug 04;(8)

o Colposuspensión de Burch reduce la incontinencia de estrés

postoperatoria
 RCT 322 mujeres, 70% sin útero, seguimiento por un año (CARE)
 23 vs 44%
 N Engl J Med 2006 Apr 13;354(15):1557
 SACROCOLPOPEXIA
ABDOMINAL

oColposuspensión de Burch reduce la

incontinencia urinaria de urgencia
postoperatoria (CARE)
•14 vs 26 %
Am J Obstet Gynecol 2007
Dec;197(6):647
 DEFECTO APICAL
oCuldosuspensión de McCall
oSling posterior
 REPARACIÓN DE LA FASCIA RECTOVAGINAL

o Técnicas:
1. Reparación directa con resección de tejido vaginal
2. Reparación sin resección de tejido
3. Reparación con malla
4. Reparación con puente de tejido
5. Puente de tejido y sling posterior
6. Cintas sintéticas laterales o Persistencia de síntomas 11%
 Am J Obstet Gynecol 2007 Jul;197(1):761
+
Conclusiones

2 grupos: trastornos de la relajación y de la no relajación

Reto diagnóstico- excluir patología orgánica

Historia clínica y examen físico cuidadosos

Sospechar: síntomas irritativos del vaciamiento, constipación, dispareunia,

dolor pélvico crónico, dolor lumbar, puntos gatillo

Manejo multidisciplinario
 CONCLUSIONES

La complejidad de disfunción del piso pélvico produce una gran variedad de
síntomas que no se correlacionan directamente con la alteración anatómica.
La decisión del abordaje quirúrgico debe basarse en la identificación de las
estructuras afectadas y su reparación específica con la intención de aliviar la
sintomatología de la paciente

Existe una amplia variedad de técnicas quirúrgicas para la reparación del

piso pélvico. Debemos ofrecer aquellas que han demostrado mejores
resultados basándonos en la evidencia actual e individualización de la
paciente.

La preservación máxima de tejido y las disecciones poco agresivas en los

abordajes vaginales son primordiales para obtener mejores resultados
 RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●El síntoma más común de prolapso es una
sensación de presión pélvica / pesadez o protrusión
de tejido de la vagina. Los pacientes suelen
describir esto como "sentirse un bulto" o como algo
que está "cayendo fuera de la vagina." Las
mujeres con prolapso comúnmente tener otros
trastornos del suelo pélvico, incluyendo urinarios,
intestinales y quejas sexuales. Las mujeres con
prolapso sintomático pueden estar a la
expectativa, o tratarse con terapia conservadora o
quirúrgica. Generalmente, el tratamiento no está
indicado para mujeres con prolapso asintomático.