República Bolivariana De Venezuela

Ministerios Del Poder Popular Para La Educación Universitaria

Universidad De Las Ciencias De La Salud Hugo Chávez Frías

Programa Nacional De Formación De Medicina Integral Comunitaria

5to. Año – ASIC Leoncio Páez (Polideportivo)

San Fernando – Estado Apure

Prolapso Genital

Orientador: Participante:

Dr. José Hernández Geisy Khayat

Octubre, 2020

Contenido
 ¿Qué es el prolapso genital?
Se define prolapso como el descenso o caída de un órgano u otra parte,
especialmente su aparición en un orificio natural o artificial; cuando éste se
produce a través de la vagina hablaremos de prolapso genital.

El prolapso puede ser total o parcial; y los órganos prolapsados pueden ser
la uretra, la vejiga, el útero, el intestino grueso o delgado, el epiplón o el recto. El
prolapso genital es uno de las patologías más vistas en los consultorios
ginecológicos; y su corrección quirúrgica ocupa buena parte del tiempo de las
intervenciones realizadas por los ginecólogos; siendo muy exclusivas de nuestra
especialidad.

A pesar de su prevalencia es una causa poco frecuente de consulta en

urgencias. En ocasiones, aunque es un problema crónico y de instauración
paulatina, cuando la paciente lo percibe por primera vez, lo identifica como algo
agudo y acude a urgencias refiriendo que es algo que le acaba de salir; o por la
preocupación de que pueda ser una tumoración maligna.

Epidemiologia
 El prolapso de órganos pélvicos femenino (POP), es una de las
indicaciones más comunes dentro de las cirugías ginecológicas. Se estima en los
Estados Unidos que 200.000 cirugías por año son realizadas por esta causa. Es
así como entre un 7,5-14% de las histerectomías realizadas (extirpación quirúrgica
completa del útero), tiene como causa esta patología. El estudio Women ’́ s Health
Initiative (WHI) describe que un 41% de mujeres no histerectomizadas y el 38% de
las mujeres histerectomizadas tenían algún tipo de prolapso.

La incidencia de cirugía por POP aumenta con la edad. Se estima que el

riesgo de tener alguna intervención por ésta causa a la edad de 80 años es de un
11,1% y que el riesgo de re-operación es de un 30%. Dado que la expectativa de
vida de la población en EE.UU. ha ido aumentando, se estima que el año 2030 el
20% de la población será mayor a 65 años, por lo tanto el volumen de cirugías por
POP aumentaría en forma significativa (45%). La misma situación se espera que
suceda en Chile, ya que según datos publicados por el Instituto Nacional de
Estadísticas (INE), para el año 2025 el 20,1% de la población será mayor de 60
años.

La incidencia y prevalencia del POP es difícil de estimar, dado que éste sólo
se torna sintomático una vez que se exterioriza.

Es importante considerar que la prevalencia de incontinencia urinaria en

mujeres en el período reproductivo llega a un 40%, y sube a un 50% en el período
post reproductivo. La incontinencia anal se encuentra entre 6-28% de la población
femenina en los Estados Unidos. Por último, la asociación entre incontinencia de
orina e incontinencia anal llega a un 9%.

Fisiopatología
Las estructuras que ayudan a mantener una situación anatómica adecuada
de las vísceras endopélvicas son: la pelvis ósea y los músculos que forman el piso
pélvico y se fijan a dicha estructura ósea, que son los músculos elevadores del
ano y los músculos coccígeos, forman un diafragma que se separa y forma en la
línea media el hiato urogenital. También tiene gran importancia la denominada
fascia endopélvica, estructura fibrosa que estabiliza las vísceras pélvicas sobre los
músculos del diafragma pelviano. Ésta fascia tiene unas condensaciones que fijan
el útero, el cérvix uterino, y la parte superior de la vagina a las paredes pélvicas:
ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los ligamentos uterosacros. Por debajo
de ellos la fascia endopélvica forma la fascia recto vaginal y la pubocervical que
ayuda a la correcta situación del tracto genital inferior.

Cualquier cambio en la situación de dichas estructuras favorece la aparición

de prolapsos. No se conoce totalmente la etiología del prolapso genital; pero se ha
visto que hay factores que lo favorecen como la raza, el envejecimiento, la
obesidad, el déficit estrogénico, procesos que aumentan la presión intraabdominal
(tos, estreñimiento, coger peso,…) y principalmente los partos por vía vaginal.

También es indudable un factor constitucional; y malformaciones,

especialmente de la pelvis ósea, como la que se asocia con la extrofia vesical o a
malformaciones de la médula espinal, que se pueden acompañar de prolapsos
severos incluso en pacientes prepuberales. Otras causas constitucionales serían
enfermedades del colágeno tipo Ehler Danlos, la reparación deficiente del
colágeno, metabolopatias que alteren la función muscular.

El factor más directamente implicado en la etiología del prolapso genital ha

sido el parto vaginal; concretamente la segunda fase del parto en la que se
produce la extensión cefálica y el paso del resto del cuerpo. Clásicamente se ha
asociado con el traumatismo agudo tanto de los músculos, como del tejido
conectivo; pero en estudios de electromiografía y de conducción de los nervios se
ha visto un aumento en el tiempo de latencia del nervio pudendo; y una
denervación crónica que desemboca en una atrofia muscular secundaria, en
grandes multíparas. Hay otros autores que defienden que ese alargamiento del
tiempo de latencia se recupera a los 3 meses; por lo que más estudios son
necesarios para establecer una verdadera relación causal en este sentido.

Tipos de Prolapso

Descenso de la pared Uretrocele.

vaginal anterior Cistocele: central, lateral, combinado.
Ambos: cisto-uretrocele.
Descenso del cérvix, de la Prolapso uterino.
cúpula vaginal (en mujeres Prolapso de cúpula vaginal.
sin útero) o del fondo de Enterocele
Douglas
Descenso de la pared Rectocele
vaginal posterior

En algunas pacientes el prolapso genital se acompaña de desgarros perineales y

defectos del músculo elevador del ano.

Clasificación según el órgano prolapsado

Termino Parte descendida

Uretrocele Uretra
Cistocele Vejiga
Colpocele anterior Pared vaginal anterior
Colpocele posterior Pared vaginal posterior
Enterocele Fondo de saco de Douglas
Rectocele Recto
Prolapso uterino Útero
Prolapso de cúpula vaginal Fondo vaginal en mujer
histerectomizada

Clasificación en función del punto más distal del prolapso

Grado
I Descenso entre la posición normal y la altura de las espinas
isquiáticas
II Descenso entre las espinas isquiáticas y el himen
III Descenso por fuera del himen
IV Prolapso total; por fuera del plano vulvar
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas varían en función de la zona prolapsada y son más severos
cuanto mayor es el grado del prolapso. La causa más frecuente de consulta en
urgencias: es porque nota un bulto en genitales, lo cual provoca en determinadas
pacientes, ansiedad por la posibilidad de que sea algún tipo de tumor maligno. A
veces se acompaña de una sensación de peso o tirantez, e incluso de dolor de
espalda; aunque hay autores que ponen en duda esta asociación de dolor de
espalda y prolapso uterino.

Los síntomas mejoran con el decúbito y con la reducción del prolapso en la

mayor parte de mujeres; y empeoran con los esfuerzos y la bipedestación. Otras
veces refieren sensación de humedad que se confunde con incontinencia urinaria.
Puede haber pérdidas hemáticas, por las úlceras que acompañan el prolapso.
Éstas han sido atribuidas al roce, pero se ha visto que son provocadas por
alteraciones circulatorias y nutritivas originadas por la situación anormal del útero.
Hay siempre que hacer diagnóstico diferencial con lesiones malignas que se
pueden presentar con formas ulcerativas.

Son frecuentes los síntomas urinarios como dificultad en la micción,

infección urinaria (ITU) recurrente, orina residual, incontinencia de orina con o sin
esfuerzos, retención aguda de orina, polaquiuria o urgencia miccional. En casos
extremos se pueden producir fallo renal secundario a hidronefrosis provocados por
prolapsos severos. Se han descrito roturas espontáneas de vejiga.

Los síntomas anorrectales, en casos de rectoceles, serán estreñimiento,

tenesmo, sensación de evacuación incompleta o incontinencia fecal. En grandes
enteroceles puede haber sensación de rotura inminente. La incarceración del
prolapso se presenta en pocas ocasiones y suele ser debido a introitos pequeños;
cálculos vesicales o abscesos pélvicos. Cuando la incarceración se presenta en
un enterocele con o sin prolapso uterino asociado, puede presentar signos de
obstrucción intestinal como nauseas, vómitos y dolor abdominal.

Métodos diagnósticos

Exploración física
El diagnóstico se hará básicamente por la anamnesis y la exploración física,
que se efectuará en posición ginecológica, aunque hay ocasiones en que es
conveniente valorar a la paciente en bipedestación para objetivar el prolapso y
cuantificar su grado real.

La exploración se iniciará con la inspección de los genitales externos,

seguida de la especuloscopia.

Es práctico utilizar una sola pala del especulo para la valoración de las
paredes vaginales; colocando dicha pala en la cara posterior vaginal estudiaremos
el prolapso de la pared vaginal anterior; y presionando con ella la cara anterior
valoraremos la pared posterior, siendo útil para el diagnóstico diferencial del
rectocele con enterocele, ya que en éste último existe una distancia entre la zona
prolapsada y el vestíbulo vulvar. Cuando el enterocele sobrepasa caudalmente el
rectocele aparece el signo de “la doble joroba”.

Todas estas maniobras incluidas la simple inspección de genitales se

realizará pidiendo a la mujer que realice una maniobra de Valsalva o que tosa.
Siempre se hará un tacto bimanual vagino-abdominal para valoración del tamaño
uterino, movilidad, consistencia, forma. Que también diferenciará el prolapso
debido al descenso real del útero de otro que se justifique por una elongación
cervical. En este tacto también se explorarán las zonas anéxales.

Un tacto recto-vaginal nos ayudará a hacer el diagnóstico diferencial entre

entero y rectocele; pidiendo a la paciente que puje podremos distinguir la
presencia de intestino delgado o epiplón, entre el dedo índice colocado en recto y
el pulgar en vagina.

Pruebas complementarias en urgencias

 Medida de la orina residual: en las pacientes que presentan retención de orina
u orina residual tras la micción, mediremos el volumen de ésta. Será normal
por debajo de 100ml, entre 100 y 500 ml habrá que investigar la causa, y si se
superan los 500ml será además indicación de sondaje vesical permanente.
 Test de laboratorio: ante la sospecha de fallo renal solicitar electrolitos, urea,
creatinina y BUN. En casos de cistitis crónica, se pedirá sistemático de orina y
urocultivo. Hemoglobina y hematocrito en hemorragias severas, y leucocitos si
hay sospecha de infección.
 Ecografía: será la sonda transvaginal la más útil en el manejo del prolapso.
Con ella estudiaremos el aparato genital interno realizando la medición uterina
en los 3 ejes espaciales, diagnosticando una elongación cervical causante del
prolapso, presencia de patología uterina o anexial.
 También se utiliza en la incontinencia urinaria para la medición del ángulo
uretro-vesical y otras medidas dinámicas estudiando a la paciente en reposo y en
esfuerzo valorando la movilidad tanto uretral como vesical. En el diagnóstico de
enterocele podremos ver cuál es la estructura que está descendida.

 La ecografía transanal: puede estar indicada si la paciente refiere incontinencia

fecal.
 Test de esfuerzo: para identificar la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada
al prolapso.
 Test de esfuerzo con el prolapso reducido : para identificar la incontinencia
urinaria de esfuerzo oculta.
 Radiografía simple: será prioritaria ante la sospecha de obstrucción de intestino
delgado.
 Estudio urodinámico: será aconsejable especialmente en aquellas mujeres con
sintomatología urinaria y subsidiaria de tratamiento quirúrgico, para hacer un
correcto diagnóstico de incontinencia y su corrección si es posible.
 RMN: nos dará imágenes precisas del suelo pélvico, los órganos en reposo y
con el esfuerzo.
 Pruebas de contraste: han sido utilizadas la proctografía y la uretrografía para
la valoración de la micción y defecación, y la visualización de las vísceras en
relación a su funcionalidad.
 Habrá que hacer el despistaje del cáncer ginecológico con una citología triple
toma, y estudio del endometrio en caso de sangrados anormales.

Tratamiento
El tratamiento del prolapso será principalmente quirúrgico, pero éste será de
urgencias en ocasiones muy excepcionales, como la incarceración de un asa
intestinal en un enterocele. En aquellas circunstancias en las que haya una
contraindicación para el tratamiento quirúrgico, el prolapso se podrá reducir con un
pesario, que es un dispositivo que se ubica en la vagina y debido a que su tamaño
es mayor que el hiato urogenital impide la salida del útero por el mismo.

Hay descritas muchas variables de pesarios, pero en nuestro medio los más
utilizados son los de forma de rosca realizados en materiales deformables tipo
caucho, que recuperan su forma una vez dentro de la vagina.

Ésta es una medida útil en urgencias para reducir el prolapso, y al aliviar la

sintomatología que lleva a la paciente al consultorio como la retención de orina, la
impactación fecal, también en espera del tratamiento quirúrgico definitivo.

La asociación del prolapso con atrofia genital es frecuente debido a la

elevada edad media de las pacientes que lo presentan. Tratamientos
especialmente con estrógenos que se podrán administrar por vía sistémica y
principalmente por vía vaginal; mejoran los síntomas acompañantes a dicha atrofia
como la sequedad y el prurito; ayudan a tolerar el pesario como cuerpo extraño
endovaginal; y mejora la calidad tisular previa y posteriormente a la cirugía.

La reeducación de los músculos del suelo pélvico será especialmente útil en

las mujeres que presentan incontinencia urinaria. Esta terapia de rehabilitación se
realizará contrayendo los músculos pélvicos y los esfínteres, y se puede ayudar de
diferentes dispositivos que se introducen en el introito vulvar con diferentes pesos
para ejercitar los músculos; cuando la paciente lo tolera se puede realizar la
electroestimulación de la zona.

Tratamiento quirúrgico

El prolapso genital es una dolencia que afecta fundamentalmente a la

calidad de vida de la mujer. En el tratamiento quirúrgico del prolapso, se deben
considerar las expectativas de la paciente con este tratamiento y los resultados
obtenidos con las diferentes opciones quirúrgicas.
 Los procedimientos quirúrgicos pueden ser:

 Obliterantes: aquellos procesos que persiguen el cierre del hiato genital para
contener el prolapso.
 Reconstructivos: tienen la misión de conseguir el mejor resultado anatómico y
funcional: con o sin histerectomía concomitante, con cirugía asociada de
incontinencia urinaria y fecal o con eventual empleo de mallas.

Indicación de la cirugía

En el caso de los prolapsos sintomáticos que provoquen sensación de bulto

genital en la mujer en un estadio II o superior.

Técnicas quirúrgicas reconstructivas (Compartimento anterior): el

tratamiento dependerá del tipo de defecto: cistocele central, lateral (defecto
paravaginal) o combinado.

Cistocele central: colpoplastia anterior

Colpotomía: extirpando la menor cantidad posible de vagina para conservar

el eje y la estática vaginal.

Disecar la muscularis vaginal de la mucosa vaginal para identificar el

defecto central.

Continuar la disección ultralateralmente para comprobar que no hay un

defecto paravaginal.

Reparación de la muscularis vaginal con una o 2 suturas de reabsorción

ultra lenta según la técnica clásica de plicatura. Una primera capa con puntos
entrecortados frunciendo (plicatura) sin tensión la muscularis vaginal y una
segunda capa en sutura continua enterrando la primera.

Si se asocia con incontinencia urinaria de esfuerzo se aplicará el

tratamiento oportuno según protocolo específico.
 Sutura de la vagina con puntos entrecortados o sutura continua con material
de absorción lenta, controlando que se mantenga una adecuada inclinación del eje
de la vagina.

El empleo profiláctico de mallas para el cistocele central no se recomienda

en la actualidad, por la morbilidad concomitante.

Cistocele lateral: defecto paravaginal

El defecto paravaginal indica que hay un fracaso de la inserción de la fascia

en el arco tendíneo. El tratamiento deber ser diferente que en el defecto central.

Reparación vaginal del defecto lateral con puntos de suspensión

paravaginal al arco tendíneo de la fascia pélvica (al menos 3), que posteriormente
se suturarán a la mayor cantidad posible de muscular rota hasta cerrar el defecto.

Reparación vaginal con empleo de malla anterior:

 Malla libre de tensión de polipropileno y poro ancho.

 No extirpar la vagina sobrante.
 Procurar incisiones vaginales poco extensas, para minimizar las erosiones.

Compartimento medio: prolapso apical

Comprenden el prolapso uterino, el prolapso cervical (elongación cervical) y

el prolapso de la cúpula vaginal

 Prolapso uterino. Extirpación del útero: histerectomía vaginal

 Exéresis del útero, según técnica clásica.
 Fijación de la cúpula vaginal a los ligamentos uterosacros y parámetros,
para prevenir recidivas.
 Corrección del enterocele y del saco herniario, si lo hubiere.

No se recomienda el empleo profiláctico de mallas por el aumento de la

morbilidad.

Prolapso uterino. Conservación uterina: histeropexia

 Actualmente existen algunas indicaciones para conservar el útero, ya sea
por deseo expreso de la paciente o como medida de preservación de la fertilidad.

Las técnicas quirúrgicas para la fijación del útero precisan material

protésico, tanto si son por vía vaginal como por vía abdominal (abierta o por
laparoscopia).

Prolapso de cérvix: extirpación del cérvix

Indicada en casos de elongación cervical con dificultad para extirpar el útero

y eventualmente para conservar la fertilidad.

Prolapso de cúpula vaginal

Existen diversas técnicas de fijación de la vagina así como diferentes vías

de abordaje: abdominal (abierta o laparoscópica) o vaginal.

Abordaje abdominal: promontofijación (sacrocolpopexia)

Esta técnica siempre utiliza mallas para fijación de la vagina al promontorio

sacro. Puede hacerse por laparotomía o por laparoscopia. Con la evidencia
científica actual, esta técnica es la que ha demostrado mejores resultados a corto
y a largo plazo.

Abordaje vaginal

 Fijación uni- o bilateral de la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso con

puntos irreabsorbibles (técnica de Richter).
 Inserción de malla. En los casos de recurrencia del prolapso de cúpula con
cirugía clásica y de forma seleccionada según la gravedad del prolapso, o
con previsión de alto riesgo de recurrencia.

Compartimento posterior: reparación del rectocele

 Reparación del tabique recto-vaginal mediante fruncido central del mismo.

 Perineorrafia optativa con reparación de los desgarros clínicamente
significativos.

Técnicas quirúrgicas obliterantes de la vagina

 La colpocleisis se emplea en pacientes de edad avanzada, con aceptación
de la consecutiva incapacidad para mantener relaciones sexuales coitales, con
importantes prolapsos o recidivas en las que se prevea un riesgo quirúrgico para
cirugía reconstructiva.

Estudio preoperatorio

 Valorar el riesgo quirúrgico preoperatorio.

 Valorar la sintomatología y la afectación de la calidad de vida.
 Tratamiento de la atrofia vaginal con estrógenos locales.

Cuidados postoperatorios

 Retirar la sonda vesical precozmente.

 Promover dieta rica en residuos para evitar el estreñimiento.

Cuidados locales.

 Evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos.

 En caso de malla sin tensión, aunque no existen evidencias, se suele
mantener el taponamiento vaginal durante 48 h.

Los protocolos asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y

Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los
ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas
universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y
utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse
de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención
individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden
sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

Manejo en situaciones especiales

 Prolapso incarcerado
Ante un prolapso incarcerado habrá que intentar reducirlo, con una serie de
pasos y de precauciones. Primero vaciar la vejiga, en casos de impactación fecal
habrá que evacuar el fecaloma; manipular el prolapso con cuidado ya que el
edema hace que los tejidos sean más débiles, y en manipulaciones bruscas se
pueden producir perforaciones. En ocasiones la sedación-analgesia puede facilitar
las maniobras de reducción.

Hay que tener presente varias situaciones como el estrangulamiento de las

vísceras, los cálculos vesicales voluminosos, los tumores de tracto urinario, origen
ginecológico, o rectales.

Sangrado
El sangrado se intentará cohibir primero por presión, bien directamente o
colocando un taponamiento vaginal, previa reducción del prolapso, impregnado si
es posible con una sustancia procicatrizante. Si estas medidas no son suficientes,
se puede coagular con nitrato de plata.

La hemorragia postquirúrgica se puede presentar hasta 3 semanas después

de la cirugía. Las más frecuentes son las procedentes del muñón vaginal; si ésta
se acompaña o precede de fiebre y dolor inexplicado se debe tener presente la
posibilidad de un hematoma de cúpula vaginal. En caso de sangrado
postquirúrgico en que el taponamiento no funcione será necesaria la
reintervención.

Retención aguda de orina

Las pacientes refieren dolor e imposibilidad de micción. Se podrá presentar
en mujeres portadoras de prolapso, y posteriores a cirugía debido a la separación
que se realiza de vasos y nervios; lo cual puede volver a la vejiga atónica. Se
resuelve con sondaje vesical, que si es reincidente, o la cantidad es muy
abundante, se debe plantear el sondaje vesical permanente, con antibiótico
profiláctico. A veces es útil parasimpaticomiméticos como el cloruro de Betanecol,
que aumenta el tono vesical, o el diazepam que ayuda a relajar el esfínter uretral.

Cistitis aguda
Está relacionada con la orina residual, y con los sondajes periintervención.
Se presenta como disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Se deberá solicitar
sistemático de orina, y urocultivo. Se tratará con antibióticos.