MATERIAL DE APOYO A LA DOCENCIA

FARMACOLOGÍA Y VOZ:
CONCEPTOS GENERALES Y EFECTOS DIRECTOS
E INDIRECTOS EN LA PRODUCCIÓN VOCAL

Juan Carlos González

Unidad de Voz
Carrera de Fonoaudiología
Sede Santiago

2017
Introducción

Las personas, por diversos motivos, consumen medicamentos, estas

sustancias químicas interaccionan con el organismo, produciendo efectos deseados
y no deseados. En ocasiones estos efectos tienen relación con el proceso vocal. La
voz es un proceso multifactorial, si una sustancia altera uno de los factores que
propician la producción vocal, se verá afectada, así mismo, el medicamento puede
estar destinado al tratamiento de una afectación laríngea, produciendo cambios en
la producción vocal a nivel de la fuente.

En este material docente, se tratará el tema de los medicamentos y su

relación con el proceso de producción vocal y está destinado a facilitar la
comprensión del tema en relación a la evaluación e intervención vocal y servir de
recordatorio a nivel de la práctica clínica de voz. De esta forma tributa a las
asignaturas de Intervención de los trastornos de la voz hablada y cantada y al
Internado clínico del área de voz.
Conceptos generales sobre farmacología

Es complejo tratar el tema de los medicamentos sin tener conocimientos

sobre bioquímica y fisiopatología, entre otras ramas del saber, pero no conocer
conceptos básicos sobre farmacología serías como intentar rodar una película sin
la locación pertinente. A continuación se presenta un glosario con algunos términos
importantes para tener una idea de cómo el fármaco ingresa y se relaciona con el
organismo:

1 Farmacología: Es la ciencia que estudia las propiedades y acciones de los

fármacos en el organismo (Flores, 1998).

2 Fármaco: Es toda sustancia química capaz de interactuar con un organismo vivo.

Se puede restringir más a lo médico diciendo que es toda sustancia química
utilizada para el tratamiento, la curación, la prevención, el diagnóstico de una
enfermedad, o para evitar la generación de procesos fisiológicos no deseados
(Flores, 1998).

3 Farmacodinamia: Estudia la interacción del fármaco a nivel molecular y las

consecuencias de esta interacción en las células y sistemas de los organismos
vivos (Flores, 1998).

4 Farmacocinética: Estudia los procesos y factores que determinan la cantidad de

fármaco que se encuentra en el sitio en el que debe hacer efecto en todo momento,
a partir del momento en que el fármaco se ha administrado al organismo (Flores,
1998).Algunos de los conceptos asociados a la farmacocinética son:

4.1 Absorción: Se refiere al paso del fármaco de su sitio de administración a la

sangre (Brunton, 2003).

4.2Vía de administración: Es la vía por la cual ingresa un fármaco al organismo.

Existen variadas vías de administración, cada una posee ciertas características, las
que pueden ser más o menos adecuadas para la administración de un fármaco. A
continuación se presentarán las principales vías de administración (Brunton, 2003).
4.2.1 Vía enteral: Se ingiere el medicamento para ser absorbido en el estómago o
intestino, esta absorción va a depender del área e irrigación del sitio de absorción,
así también del pH (en el estómago se absorberán ácidos débiles y en el intestino
delgado fármacos más alcalinos). Esta vía es la más cómoda, económica y,
comúnmente, la más inocua. Como desventaja, se puede ver amenazada la
biodisponibilidad de fármacos poco solubles o altamente metabolizados por el
hígado o el intestino (Brunton, 2003).

4.2.2 Vía parenteral: Se inocula el fármaco mediante una inyección o pasa a la

circulación luego de su aplicación en piel o mucosas. Las principales formas de
aplicación parenteral son la intravenosa, la subcutánea y la intramuscular. La
velocidad de absorción va a depender del área de las membranas capilares que
absorben el producto y de la solubilidad del fármaco en el intersticio. Otras vías
parenterales son intraarterial, intrarraquídea e intraperitoneal (Brunton, 2003).

4.2.3 Otras vías: vía dérmica, para el tratamiento local de las afecciones a la piel o
mucosa. Vía inhalatoria, para fármacos que deben actuar localmente en las vías
respiratorias (Flores, 1998).

4.3 Distribución: es el paso del fármaco desde la sangre a los tejidos (Flores, 1998).

4.4 Eliminación: por medio de la metabolización (principalmente hepática), las

células del organismo producen cambios en las moléculas del fármaco, debido a
estos cambios el fármaco es capaz de salir por la orina, bilis, saliva, etc. (Flores,
1998).

4.5 Concentración mínima eficaz (CME): es la concentración sobre la cual suele

observarse el efecto terapéutico del fármaco (Flores, 1998).

4.6 Concentración mínima tóxica (CMT): sobre esta concentración comienzan a

observarse efectos tóxicos. El cociente entre la CMT y la CMT nos dará el índice
terapéutico del fármaco, mientras mayor sea este índice, más sencillo resultará
obtener el efecto terapéutico sin causar efectos tóxicos (Flores, 1998).

4.7 Período de latencia: período que transcurre entre la administración del fármaco
y el comienzo de su efecto farmacológico (cuando alcanza su CME) (Flores, 1998).
4.8 Duración de la acción o tiempo eficaz: tiempo que transcurre desde que la
concentración del fármaco alcanza la CME hasta que su concentración queda por
debajo de ésta (Flores, 1998).

4.9 Variabilidad individual: se refiere a que la administración de la misma dosis de

un fármaco a un grupo de individuos produce el efecto esperado para algunos, pero
para otros resulta ineficaz o tóxico. Esto responde principalmente a factores
farmacocinéticos que varían en cada individuo (Flores, 1998). Los más importantes
son:

4.9.1 Factores fisiológicos: como el patrón genético, hábitos alimenticios, ingesta de

alcohol o el tabaquismo, también es importante la edad (si es niño, adulto o
anciano), así como la influencia del embarazo (Flores, 1998).

4.9.2 Factores patológicos: como la existencia de alteraciones hepáticas, renales o

cardiacas Flores, 1998.

4.9.3 Factores iatrogénicos: se refiere a las interacciones entre fármacos

administrados al mismo tiempo, lo que puede alterar la respuesta.

Acción de los Fármacos

No sería adecuado hablar de la acción de los fármacos que tienen injerencia

directa o indirecta en la producción vocal sin antes dar una pequeña reseña sobre
como los fármacos producen su acción en el organismo de los seres vivos.

Cuando decimos que un fármaco es capaz de modificar la actividad celular,

nos referimos a que se limita a estimular o inhibir los procesos propios de la célula.
Para poder realizar estos cambios, el fármaco debe asociarse a moléculas celulares
en uniones generalmente reversibles. Las moléculas con las que los fármacos
interactúan selectivamente para generar los cambios en la función celular, se
denominan receptores farmacológicos. Entre las moléculas que potencialmente
pueden comportarse como receptores farmacológicos se encuentran lógicamente
aquellas que median la comunicación intercelular, es decir, los receptores que
reciben la influencia de sustancias endógenas, como neurotransmisores y
hormonas, que liberados por una célula, tienen la capacidad de influir sobre la
actividad de otra (Flores, 1998).

Los receptores son estructuras macromoleculares que se encuentran en

grandes cantidades en la membrana celular, el citoplasma y en el núcleo de la
célula. El receptor tiene dos funciones fundamentales, unirse al fármaco y promover
la respuesta efectora. La mayoría de los fármacos actúan mediante este
mecanismo, aunque hay otros que interaccionan con elementos intra y
extracelulares a los que no se les puede considerar receptores propiamente tales
(Flores, 1998).

El que un fármaco interactúe con un receptor de forma específica y con

elevada afinidad, no implica que de esta interacción se genere una acción
farmacológica, pues para esto es necesario que el fármaco modifique al receptor de
tal forma que se desencadene un efecto. La eficacia es la capacidad del fármaco
para modificar un receptor e iniciar una acción. El fármaco que presenta esta
característica es llamado agonista, el que se une al receptor y no lo activa es
llamado antagonista. Cuando dos fármacos tienen afinidad por el mismo receptor y
actúan de forma simultánea compiten para ocupar el receptor (Flores, 1998).

Reacciones Adversas Medicamentosas

Ya se ha expresado que todo fármaco es capaz de provocar un efecto

perjudicial o tóxico para el individuo. La toxicidad de los fármacos es compleja y
difícil de valorar dado los múltiples factores que participan en su producción. En
cuanto a estas reacciones adversas pueden:

 Aparecer al iniciar, a lo largo o luego de haber terminado un tratamiento.

 Ser muy frecuentes o poco frecuentes.

 Ser evitadas mediante un ajuste de la dosis o inseparables de la acción

terapéutica.

 Ser triviales, graves o incluso mortales (Flores, 1998).

 La importancia de las reacciones adversas va a estar dada por la frecuencia
con que un fármaco produce estas respuestas y por la gravedad de las mismas.
Términos importantes relacionados a las reacciones adversas medicamentosas
son:

Efecto colateral: forma parte de la propia acción farmacológica, pero resulta

indeseable en el transcurso de la aplicación (ej: sequedad de la boca en el uso de
anticolinérgicos).

Efecto secundario: se produce como consecuencia de la acción esperada, pero no

forma parte inherente de ella (ej: hipopotasemia producida por el uso de ciertos
diuréticos).

Reacción alérgica: es de origen inmunológica, ya que el fármaco o sus metabolitos

adquieren carácter antigénico para el individuo. Se requiere de un contacto
sensibilizante previo y un contacto desencadenante que provoque la reacción
antígeno anticuerpo.

Reacción adversa: cualquier reacción nociva indeseable que se presenta con las
dosis normales utilizadas en el hombre. Este término engloba a los anteriores
(Flores, 1998).

Interacción Farmacológica

Se entiende como interacción farmacológica a la acción que ejerce un

fármaco sobre otro, de modo que este experimente un cambio cuantitativo o
cualitativo en sus efectos. En ocasiones, asociar fármacos potencia un efecto
terapéutico, en otras la interacción no resulta beneficiosa, ya sea porque generan
efectos adversos o por que producen una respuesta ineficiente.
Fármacos que repercuten de manera directa o indirecta en la función vocal

Los medicamentos son usados para tratar muchos problemas de salud

encontrados comúnmente en personas que los requieran, incluyendo profesionales
de la voz (Sataloff, 2006; Pinho, 2007; Martin, 1988). Algunos son usados para tratar
afecciones de cabeza y cuello, otros se usan para diversos órganos y que pueden
afectar el funcionamiento laríngeo y vocal. En varios casos los efectos son menores
y sin importancia clínica. Sin embargo, todos los profesionales que trabajamos con
algún usuario o paciente en tratamiento medicamentoso debemos familiarizarnos
con los efectos que pueden generar en la voz (Sataloff, 2006; Martin, 1988).

Junto con los reconocidos efectos que puede tener un medicamento, al tratar
de predecir algún tipo de efecto potencial sobre la voz es importante conocer la
variabilidad biológica en el individuo: la respuesta puede ser diferente respecto al
género, edad, talla, estado metabólico y uso concomitante con otros medicamentos
o drogas (Sataloff, 2006; Pinho, 2007; Martin, 1988). La llamada “dosis
recomendada” se refiere a la cantidad generalmente requerida para alcanzar el
balance entre el efecto deseado y algún efecto secundario. Sin embargo, estas
medidas son simples promedios basados en estudios de población (Sataloff, 2006).
Para optimizar la relación deseable entre efecto esperable y efecto secundario debe
considerarse la individualidad, sobre todo en profesionales de la voz en los cuales
el más leve efecto podría traer importantes quejas.

A pesar de que los efectos de los medicamentos en los sistemas vocales y la

laringe se han venido estudiando hace algunas décadas, no existe mucha literatura
al respecto. Los estudios que se han realizado se caracterizan por su simplicidad
de investigación y análisis de resultados, sin datos objetivos como análisis
acústicos, electroglotografía, videoestroboscopía, entre otros (Pinho, 2007).

A continuación, tratará sobre los fármacos que repercuten en la producción

vocal con mayor relevancia:
Antihistamínicos

La histamina es un mediador de la inflamación, se libera por el estímulo de

una noxa o por contacto con un agente no dañino, pero que el cuerpo reconoce
como tal (alergia). Los antihistamínicos compiten por el sitio de acción de la
histamina, inhibiendo su efecto, se utilizan en casos de alergia y son más efectivos
al ser administrados antes de la exposición al alérgeno (Harris, 2006).

Su uso es muy común y muchas veces se utiliza sin prescripción médica, los
usuarios incluso no los consideran medicamentos y no refieren utilizarlos a menos
que se les pregunte en forma directa durante la anamnesis. Los antihistamínicos
espesan y disminuyen la secreción de moco, generando sequedad y un
consecuente cambio vocal y patologías vocales (Abaza, 2007)

Las nuevas generaciones de antihistamínicos han demostrado ser más

específicas en su acción, generando menos efectos adversos (Harris, 2006).

Antiinflamatorios

La inflamación es la respuesta inicial del cuerpo ante cualquier tipo de daño.

Existen dos tipos principales de medicamentos antiinflamatorios, los
antiinflamatorios no esteroidales (AINES) y los corticoesteroides. Los AINES tienen
un efecto antiinflamatorio, antipirético y analgésico, que es por lo que se usan con
mayor frecuencia. Además tienen un efecto antiagregante plaquetario, por lo que
pueden producir un sangramiento excesivo luego de una rotura de un vaso
sanguíneo, este efecto también se produce en la mucosa del pliegue vocal (Titze,
2012). De lo anterior se desprende que una persona que consume AINES y luego
realiza un esfuerzo vocal importante, tiene mayores probabilidades de sufrir una
hemorragia cordal.

Los AINES son ácidos, por lo que pueden provocar dificultades gastro
intestinales (Abaza, 2007), podemos relacionar esto con reflujo faringo laríngeo.

En cuanto a su efecto analgésico, los AINES son utilizados en casos de dolor

laríngeo, ya sea para aliviar el dolor o disminuir la inflamación, si el dolor es tan
intenso como para dificultar la producción vocal, es aconsejable no usar la voz y
sería recomendable observar los pliegues vocales antes de decidir el utilizar la voz
o no (Sataloff, 2005). El dolor es un aviso del cuerpo humano de que algo está
pasando, el enmascararlo puede llevar a la persona a continuar el uso vocal sin
alerta, lo que puede provocar daño en el tejido de diversa consideración.

Los corticoesteroides tienen varios efectos secundarios no deseados, entre

los que se cuentan ulceración gástrica, gastritis, insomnia, hemorragia, sequedad
mucosa, cambios de ánimo e irritabilidad. Se utilizan para remediar tejido vocal
inflamado, por lo que son beneficiosos para la voz si se entregan bajo el cuidado de
un especialista, no aconsejable en casos de laringitis aguda, hemorragia cordal o
úlceras vocales (Titze, 2012)

Toxina Botulínica

También conocida como Botox, es producida por una bacteria anaerobia

(Clostridium botulinum). Las inyecciones de toxina botulínica son empleadas
usualmente como tratamiento cosmético, además se puede utilizar para paralizar
músculos y para eliminar dolor. La toxina botulínica bloquea la liberación de
acetilcolina a nivel de los nervios en la placa neuromuscular, paralizando músculos
y disminuyendo la respuesta al dolor (Patil, 2016).

Por su acción, es uno de los tratamientos indicados para la disfonía

espasmódica de tipo aductora. Se inyecta toxina botulínica en el músculo
tiroaritenoideo, con la finalidad de disminuir los espasmos característicos de esta
disfonía. En ocasiones se obtiene una mejoría inmediata, en otras se manifiesta
entre 48 y 72 horas luego de aplicada la dosis. La parálisis que se produce puede
generar una disfonía leve, la que los usuarios refieren más benigna que los
espasmos. La duración del efecto es distinta para cada paciente y suele ser de entre
6 y 7 meses, por lo que el usuario requiere de aplicaciones cada cierto tiempo, que
es cuando vuelven a aparecer los espasmos (Farias, 2016).

Inhibidores de la bomba de protones

El reflujo faringo laríngeo es tratado con frecuencia en otorrinolaringología,

ya que usualmente se pesquisa en usuarios con problemas vocales. Para el
tratamiento se usan inhibidores de bomba de protones (como, omeprazol,
lansoprazol y esomeprazol) y bloqueadores de hidrógeno (como famotidina,
nizatidina, ranitidina y cimetidina (Abaza, 2007).

Si bien estos medicamentos son benignos para la producción vocal, ya que

controlan el reflujo, no están exentos de efectos adversos.

Efectos adversos de los inhibidores de la bomba de protones son diarrea,

dolor abdominal, nausea, aumento de enzimas hepáticas, boca seca, candidiasis
esofágica, calambres, depresión, tremor, somnolencia, fatiga, dolores de cabeza y
aumenta el riesgo de fracturas, en personas sobre 50 años se aconseja ingerir calcio
ante una alta dosis o un tiempo extenso de uso del medicamento (Abaza, 2007).

Los bloqueadores de hidrógeno pueden causar sequedad (no significativa) y

problemas psiquiátricos (Abaza, 2007).

Antivirales

El uso de antivirales es común en patologías virales crónicas (como el

herpes) o en patologías virales agudas. Los efectos adversos asociados a este tipo
de medicamento son variados, el zidovudine se asocia a ronquera, tos, faringitis,
nerviosismo, espasmos musculares y temblor, aunque debido a que el virus de
inmunodeficiencia humada causa por sí mismo estos efectos, es difícil de diferenciar
(Abaza, 2007).

Diuréticos

Son utilizados en dificultades cardiacas o renales, para eliminar líquido del

cuerpo. Medicamentos como el enalapril y el captopril pueden producir en algunos
casos ronquera, tos y afonía. Es importante monitorear la voz cuando se consumen
este tipo de medicamentos (Abaza, 2007)

Según Pinho (2007), la capa superficial de la lámina propia sería la más

afectada ante una deshidratación, por ser la que presenta mayor cantidad de líquido
en su composición, aumentando el umbral de fonación trayendo consigo un mayor
esfuerzo fonatorio. En cuanto a las características vocales, se produce un aumento
del tono, del jitter, del shimmer y de la relación de armónicos versus ruido. Lo
anterior produce una calidad de voz ronca y áspera, soplada en los casos más
graves. Algunos diuréticos son acetazolamida, hidroclorotiazida, furosemida y
espironolactona.

Medicación para los estados de ánimo

Existen diversas dificultades relacionadas con el estado de ánimo, como

estrés, ansiedad, depresión, disforia, entre otras, en muchas ocasiones los sujetos
que padecen estas condiciones se auto medican. Deshidratación y alteraciones
cognitivas son claros efectos negativos de estos tratamientos. Los antidepresivos
tricíclicos son deshidratantes y afectan la coordinación (como la amitriptilina). Otros
fármacos como la fluoxetina, tienen un menor efecto deshidratante, aun así muchos
usuarios que los consumen refieren boca seca (Titze, 2012).

Anticonceptivos orales

Se sabe que cambios en el nivel de hormonas sexuales afectan la producción

vocal. En cuanto a las concentraciones hormonales, el ciclo menstrual se puede
dividir en dos. La primera es la fase folicular, caracterizada por una baja
concentración de progesterona y un aumento de la concentración de estrógeno
hacia el final de la fase. La segunda es la fase luteal, caracterizada primero por altas
concentraciones de estrógenos y progesterona, seguido, en ausencia de
concepción, por un brusco descenso de estas hormonas, llevando al comienzo de
un nuevo ciclo. Estos son los cambios hormonales que se supone provocan los
cambios a nivel de producción vocal. Cuando una mujer utiliza anticonceptivos
orales, estos cambios hormonales ocurren con menor intensidad a lo largo de todo
el ciclo. (Lã, 2012). De esta forma, la utilización de anticonceptivos orales estabiliza
la voz de las mujeres que los usan cuando la dosis es pequeña, la voz se podría ver
afectada si la dosis de hormona es mayor. (Pinho, 2007).

Hormonas Masculinas
 Se han encontrado efectos significativos en la voz de quienes usan
esteroides anabólicos, estos se relacionan con un descenso irreversible de la
frecuencia fundamental (Abaza, 2007). El descenso del tono de debe al aumento de
masa del musculo vocal.
Referencias

Abaza, M., Levy, S., Hawkshaw, M., & Sataloff, R. (2007). Effects of medications on
the voice. Otolaryngologic Clinics of North America, 40(5), 1081-1090.

Brunton, L. (2003). Las bases farmacológicas de la terapéutica (9ª edición) México,

McGrow-Hill.

Farias, P. (2016). Guía clínica para el especialista en laringe y voz. Librería Akadia.

Florez, J. (1998). La Farmacología: concepto y objetivos. Farmacología Humana 3a

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Lã, F., Sundberg, J., Howard, D., Sa-Couto, P., & Freitas, A. (2012). Effects of the
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Language, and Hearing Research, 55(1), 247-261.

Harris, T., Harris, S., & Rubin, J. (2006). The voice clinic handbook. Whurr
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Martin, G. (1988). Drugs and vocal function. Journal of Voice, 2(4), 338-344.

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Pinho, S. M. R. (2007). Temas em voz profissional. Revinter.

Sataloff, R. (2005). Professional voice: the science and art of clinical care (Vol. 2).
Plural Publishing, Inc.

Sataloff, R. (2006). Vocal Health and Pedagogy, Volume II: Advanced Assessment
and Treatment (Vol. 2). Plural Publishing.

Titze, I., & Verdolini, K. (2012). Vocology: The science and practice of voice
habilitation. National Center for Voice and Speech.