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Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa (2015) 35, 123---133

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRA y AUDIOLOGA


www.elsevier.es/logopedia

ORIGINAL

Ecacia del tratamiento para la afasia de Wernicke


en pacientes con sintomatologa grave
Natalia Martn de la Huerga a , Faustino Diguez-Vide b, , Judith Ejarque Grau c
y Teresa Roig Rovira c
a

Grupo Neurofuncionalidad y Lenguaje, IMIM Hospital del Mar Medical Research Institute, Barcelona, Espa
na
Departament de Lingstica General, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa
na
c
Institut Guttmann, Institut Universitari de Neurorehabilitaci, UAB, Badalona, Barcelona, Espa
na
b

Recibido el 7 de noviembre de 2014; aceptado el 22 de diciembre de 2014


Disponible en Internet el 30 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE
Afasia de Wernicke;
Rehabilitacin;
Sintomatologa grave;
Tratamiento

Resumen
Introduccin: La afasia es un trastorno del lenguaje que en la mayora de los casos provoca
una incapacidad para la comunicacin, lo que implica un hndicap no solo para el paciente
sino para el entorno familiar. La rehabilitacin del paciente se considera, entonces, vital para
suplir esta disfuncin comunicativa. La terapia logopdica convencional es til, pero en casos
de afasias con graves alteraciones es lenta. Para subsanar este problema, en el mbito de la
afasia de Wernicke se desarroll el tratamiento para la afasia de Wernicke (TAW), que se
mostr efectivo en un conjunto especco de candidatos.
Objetivo: Valorar el TAW en pacientes diagnosticados con afasia de Wernicke y que presentan
una sintomatologa grave, aunque no sean candidatos especcos al tratamiento original.
Mtodo: Se realizaron 12 sesiones del TAW con un paciente afectado por afasia de Wernicke y
se compar la actuacin pre y postratamiento de este paciente con un grupo de pacientes con
afasia de Wernicke (uno de ellos con igual etiologa y localizacin) y otro grupo de pacientes
con afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii).
Resultados: Los resultados muestran, en casi todos los mbitos verbales analizados, una mejora
mayor en el paciente que realiz el TAW respecto al resto de pacientes que siguieron una terapia
logopdica convencional.
Conclusiones: A partir de los resultados obtenidos se concluye que el TAW es un tratamiento
teraputico til para toda clase de pacientes con afasia de Wernicke, y no solo para los candidatos propuestos en la rehabilitacin inicial.
2014 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Asociacin Espa
nola de Logopedia, Foniatra y Audiologa.
Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: fdieguez@ub.edu (F. Diguez-Vide).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2014.12.002
0214-4603/ 2014 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Asociacin Espa
nola de Logopedia, Foniatra y Audiologa. Todos los derechos reservados.

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KEYWORDS
Wernickes aphasia;
Rehabilitation;
Severe
symptomatology;
Treatment

N. Martn de la Huerga et al

Effective treatment for Wernickes aphasia in patients with severe symptomatology


Abstract
Introduction: Aphasia is a language disorder which causes, in most cases, an inability to communicate, which implies a handicap not only for the patient but also for the family environment.
Patient rehabilitation is considered vital to redress this communicative dysfunction. Conventional speech therapy is useful, but for cases of aphasia with severe disturbances it is too slow.
To solve this problem, in the eld of the Wernickes aphasia was developed the Treatment for
the Wernickes aphasia (TWA), which it is showed effective in a specic set of candidates.
Objective: To assess TWA in Wernickes aphasia patients who had severe symptoms, although
they were not candidates for the original conventional treatment.
Method: 12 sessions of TWA were performed with a Wernickes patient, and pre- and posttreatment results of the patient were compared with a group of Wernickes patients (one with
the same etiology and location) and with a group of transcortical sensory aphasias patients
(Wernicke aphasia type ii).
Results: The results show, in almost all the analyzed verbal areas, a greater improvement in
the patient who completed the TWA compared to patients who followed conventional speech
therapy.
Conclusions: From the results obtained in this study it can be concluded that the TWA is an
useful therapeutic treatment for all classes of patients with Wernickes aphasia, and not just
for the candidates in initial rehabilitation.
2014 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Asociacin Espa
nola de Logopedia, Foniatra y Audiologa. All
rights reserved.

Introduccin
La afasia se dene como la prdida del lenguaje a consecuencia de una lesin cerebral. Su etiologa principal es el
accidente cerebrovascular (AVC), situndose su incidencia
alrededor del 30%, y si bien la mitad de los pacientes recuperan su capacidad verbal notablemente, son muchos an
los que deben someterse a terapia (un milln en Estados
Unidos y un cuarto de milln en Inglaterra; Geranmayeh,
Brownsett y Wise, 2014).
Diez a
nos despus de Broca, el neuropsiquiatra alemn
Karl Wernicke describi una forma de afasia con afectacin
del componente sensorial, es decir, de la comprensin oral
o auditiva (Wernicke, 1874). La descripcin actual muestra una afectacin tanto del componente de comprensin
como de la propia produccin oral con la presencia de una
sintomatologa asociada a una extrema uidez (logorrea,
jerga, neologismos, parafasias); una alteracin en la repeticin, la denominacin y los componentes asociados a la
lectoescritura completa el cuadro (Junqu y Barroso, 1995;
Diguez-Vide y Pe
na-Casanova, 2012). Adems, en el terreno
de la comprensin, y desde Lecours y Lhermite (1979), se
conocen 3 tipos de afasias de Wernicke, conocidas como
tipo i, ii y iii. El tipo i son pacientes con una grave alteracin de la comprensin oral, manteniendo preservada la
comprensin escrita: se denominan afasias de Wernicke de
vertiente auditiva. El tipo iii presenta el patrn contrario:
afasias de Wernicke de vertiente visual. Por ltimo, el tipo ii
se relaciona con las afasias sensoriales transcorticales que
poseen como caracterstica patognomnica la preservacin
de la repeticin en un cuadro de alteracin grave de la
comprensin.

En los 3 tipos de afasia de Wernicke ----y en particular en


los tipos i y ii---- existe, desde el punto de vista comunicativo,
una alta incapacidad, tanto por los problemas de comprensin como por la sintomatologa observada en la produccin,
la repeticin y la denominacin. Estas alteraciones se unen,
en ocasiones, a una dicultad en la evaluacin de los pacientes (sobre todo en casos donde existe anosognosia), razn
por la cual se han ido modicando las diversas aproximaciones en el terreno de la rehabilitacin, aunque no solo
en el mbito de esta afasia. Si bien la terapia conductual
ha recibido apoyos en la actualidad (Brady, Kelly, Godwing
y Enderby, 2012), tambin ha recibido crticas centradas
sobre todo en las pocas horas de prcticas y en el conjunto de prolongados ----y en ocasiones tediosos---- ejercicios
(Geranmayeh et al., 2014). Pero tampoco han proporcionado
evidencia suciente las terapias farmacolgicas (Berthier,
Pulvermller, Davila, Casares y Gutirrez, 2011) o las tcnicas de estimulacin cortical (Hamilton, Chrysikou y Coslett,
2011; Elsner, Kluger, Pohl y Mehrholz, 2013).
Desde la perspectiva conductual, existen en la actualidad numerosas tcnicas para la rehabilitacin de afasias
no-uentes: el PVP o Programa de Vuelta a la Pizarra (Morgan
y Helm-Estabrooks, 1987), el CVPI o Control Voluntario de
Producciones Involuntarias (Helm y Barresi, 1980), la TEP
o Terapia de Entonacin Meldica (Albert, Sparks y Helm,
1973), el PPSA o Programa de Produccin Sintctica para la
Afasia (Helm-Estabrooks, 1981) o la TAV o Terapia de Accin
Visual (Helm y Benson, 1978; citado en Helm-Estabrooks y
Albert, 2005). Aunque algunos de estos programas tambin
se utilizan en afsicos con alteraciones en la comprensin
oral, como la TAV, apenas existen programas teraputicos
que intenten mejorar la produccin en afsicos uidos y

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave


con alteraciones en la comprensin. Estos problemas en la
comprensin llevan a postular (Marshall, 2001) que cualquier
programa teraputico en estos pacientes debe enfatizar la
mejora en la interaccin comunicativa en las actividades de
la vida diaria.
Centrndonos en la rehabilitacin de pacientes afectados
por afasia de Wernicke, la mayora de aproximaciones teraputicas se han focalizado en las capacidades preservadas
en estos pacientes. As, una lnea de programas se centra
en el uso preservado respecto a las pantomimas, e incorpora la utilizacin de se
nales manuales o gestos corporales.
En este sentido, se han realizado tcnicas que evalan a los
pacientes a partir de la interpretacin de patrones de gestos co-verbales (Carlomagno, Zulian, Razzano, de Mercurio
y Marini, 2013).
La otra lnea, en consonancia con la preservacin de la
comprensin lectora en afsicos de Wernicke tipo iii, consiste en dirigir el proceso teraputico al uso de varios
modos de comunicacin utilizando de forma simultnea al
menos 2 modalidades comunicativas (Martin, 1981). La primera aproximacin en este sentido la realizaron Nielson,
Schutz, Corbin y Crittsinger (1948) cuando apuntaron que la
ense
nanza de la lectura, la escritura y el clculo a un afsico
sensorial permitira reaprender el lenguaje oral. Ulatowska y
Richardson (1974) pusieron en prctica esta idea, en un afsico de Wernicke tipo i, utilizando estmulos escritos como
representacin estable para reaprender estmulos orales. En
concreto, los estmulos escritos se incorporaron en diferentes contextos: secuenciar oraciones, emparejamiento con
dibujos, identicacin con instruccin oral, identicacin
de palabras aisladas en el contexto de oraciones, identicacin de dibujos asociados a oraciones, respuesta a preguntas
sobre las oraciones y descripcin oral de los dibujos. Utilizando este tratamiento, observaron una mejora clara en la
comprensin, tanto oral como escrita, en los afsicos sometidos al programa.
En esta misma lnea, Helm-Estabrooks y Fritzpatrick
(citado en Helm-Estabrooks y Albert, 2005) desarrollaron el
tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW). Este tratamiento combina el uso de estmulos visuales o escritos y la
repeticin (entendida esta como una reaudicin). Es un programa que se basa en que el uso de la comprensin lectora
debe permitir la estimulacin de la lectura oral. Las palabras
que se leen correctamente se usan, entonces, en una tarea
de repeticin para, nalmente, usarlas nuevamente en una
tarea de comprensin auditiva basada en el emparejamiento
con dibujos.
El TAW se dise
n para un conjunto especco de
sujetos que deban cumplir las condiciones siguientes
(Prez-Pamies, Bertran-Serra, Manero, Heres Pulido y Pe
naCasanova, 1995):
1. Diagnstico de afasia de Wernicke grave (uente, produccin parafsica con pobre comprensin auditiva y
problemas en la repeticin).
2. Preservacin relativa de la comprensin lectora de palabras evidenciada por una puntuacin mayor o igual al
percentil 50 en los test de afasia.
3. Cierta habilidad para leer en voz alta palabras concretas
y representables grcamente.
Estas condiciones impiden realizar la terapia a un grupo
importante de afsicos de Wernicke, pues solo algunos

125
cumplen completamente las 3 condiciones expuestas. Es por
esta razn que en este trabajo se intenta evidenciar si el
TAW es o no efectivo en cualquier afsico de Wernicke. Para
garantizar esta efectividad se realiz el TAW a un paciente
con afasia de Wernicke y se utilizaron otros 2 pacientes como
controles, con caractersticas biogrcas y etiolgicas similares, y a los que no se le aplic el TAW (otros 2 pacientes
con afasia de Wernicke tipo ii se utilizaron tambin como
controles por la preservacin que muestran en la capacidad
de repeticin).
En esta comparativa se elimina uno de los problemas principales en la mayora de estudios de caso: la inexistencia de
control experimental (Strauss Hough, 1993). De igual forma,
se realizaron todas las sesiones, con todos los sujetos, antes
de 6 meses para que las posibles repercusiones de una recuperacin espontnea no inuyeran de forma signicativa
en los resultados (Ludlow, 1977; Prins, Snow y Wagenaar,
1978).

Mtodo
Sujetos
Paciente varn de 57 a
nos (A.M.C.) que el 6 de junio
de 2013 sufri un AVC hemorrgico. Ingresa con
prdida de conocimiento (Glasgow 6-7) y, tras recuperarse, muestra desorientacin y lenguaje incoherente.
Una TC craneal mostr un hematoma intraparenquimatoso
parietal izquierdo con efecto de masa que condicionaba
herniacin subfacial y uncal ipsilateral. Se realiz una craneotoma parietal izquierda y evacuacin del hematoma.
La evolucin del postoperatorio mostr una mejora de
la hemiparesia derecha y se diagnostic como afasia de
Wernicke. Tras el perodo hospitalario, el 28 de julio de
2013 acudi al Institut Guttmann para rehabilitacin.
En la tabla 1 se muestran los datos biogrcos de A.M.C. y
de los sujetos controles, divididos estos en 2 grupos: pacientes con diagnstico de afasia de Wernicke y pacientes con
diagnstico de afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii).
Por su parte, la tabla 2 muestra los datos etiolgicos de
los sujetos.
Como se puede apreciar en las tablas 1 y 2, se ha
intentado que la relacin entre A.M.C. y los pacientes que
actan como sujeto control sea lo ms equiparable posible.
Est claro que la principal comparacin de A.M.C. se realizar con el sujeto control M.A.M., pues son coincidentes
prcticamente todos los datos biogrcos (salvo la escolaridad, pero en M.A.M. es superior) y etiolgicos.
Se realizar, entonces, una comparacin de la actuacin de A.M.C. y de M.A.M. con el grupo control i, formado
por 2 pacientes diagnosticados como afasia de Wernicke. En
ambos casos se trata de afasias de Wernicke graves que se
han tomado como referencia para vericar si una biografa y etiologa diferentes afectan igual a la rehabilitacin.
Lo mismo sucede en el grupo control ii, en el que ambos
pacientes, a pesar de una etiologa y localizacin cerebral
diferentes, se caracterizan por una preservacin de la repeticin, siendo esta una de las variables trabajadas en las
sesiones con A.M.C. (cfr. infra).

126

N. Martn de la Huerga et al

Tabla 1

Datos biogrcos de los sujetos

Paciente

Sexo

A.M.C.
Sujeto control: M.A.M.
Grupo control i: L.C.M./D.H.R.
Grupo control ii: P.F.A./N.L.T.

Hombre
Hombre
Hombre/Mujer
Hombre/Mujer

Edad
57
51
43/57
42/53

Lengua materna

Escolaridada

Dominancia manual

Castellano
Castellano
Cataln/Cataln
Castellano/Cataln

Media
Superior
Bsica/Media
Bsica/Bsica

Derecha
Derecha
Derecha/Derecha
Derecha/Derecha

La escolaridad se reere al nivel escolar alcanzado con independencia de los a


nos realizados.

Tabla 2

Datos etiolgicos y de localizacin de los sujetos

Paciente

Diagnstico

Etiologa

Topografa lesional

Tiempo
lesin-rehabilitacin

Tiempo de
rehabilitacin

A.M.C.
Sujeto control:
M.A.M.
Grupo control i:
L.C.M./D.H.R.

AW
AW

AVC hemorrgico
AVC hemorrgico

Parietal izquierdo
Parietal izquierdo

52 das
68 das

145 das
133 das

AW/AW

AVC
isqumico/AVC
isqumico
Meningioma/AVC
hemorrgico

ACM izquierda/ACM
izquierda

17 das/18 das

40 das/
219 das

VL izquierdo/Temporal
izquierda

116 das/36 das

281 das/
155 das

Grupo control ii:


P.F.A./N.L.T.

AST/AST

ACM: arteria cerebral media; AST: afasia sensorial transcortical; AW: afasia de Wernicke; VL: ventrculo lateral.

Metodologa
A todos los pacientes se les administr una batera de test
en 2 momentos evolutivos: antes y despus del perodo de
rehabilitacin. En todos los casos se realiz una primera evaluacin al ingreso y otra posterior en el momento del alta.
La batera que permiti valorar la evolucin antes y despus
del tratamiento fue el Perl de Afasias del Test Barcelona-II
(Pe
na Casanova, 1991), por lo que se valoraron diversos componentes verbales. En concreto, se evaluaron las siguientes
conductas:

1. Produccin oral. Se evala el lenguaje espontneo del


paciente por medio de una narracin temtica y de la
descripcin de una lmina. Esta valoracin permite puntuar la uencia, la adecuacin gramatical y el contenido
informativo de las emisiones de los pacientes.
2. Repeticin. Se evala la repeticin de slabas, palabras
y frases.
3. Denominacin. Existe una valoracin visuoverbal de imgenes y verboverbal (con contextos). En esta prueba se
valora tambin el tiempo que tarda el individuo en dar
con la respuesta.
4. Comprensin verbal u oral. Por medio de palabras, rdenes y material verbal complejo (el primero y tercero con
tiempo) se evala la capacidad de comprensin oral que
poseen los sujetos.
5. Lectura. Se ofrecen diversos estmulos a los sujetos para
que los lea; en concreto, letras, nmeros, pseudopalabras, palabras y texto (todos, menos el texto, con
tiempo).
6. Comprensin lectora. Como en el test 4, se evala la
capacidad de comprensin, pero ahora con estmulos

escritos que constan de imgenes, rdenes y frases (el


emparejamiento de imgenes y las frases con tiempo).
7. Mecnica de la escritura. Se evala la capacidad de
ambas manos para escribir.
8. Dictado. Se trata de evaluar la escritura en colaboracin con la comprensin oral. Se dictan letras, nmeros,
pseudopalabras, palabras y frases.
Para A.M.C. se determin valorar algunos componentes
verbales de acuerdo con la literatura afasiolgica. As, antes
y despus del tratamiento se determin el estado del lxico
de entrada ----implicado en tareas de comprensin oral---- por
medio de una prueba de decisin lxica auditiva, con estmulos en los que se trabajaban variables como la frecuencia
de uso, la imaginabilidad y la complejidad morfolgica (subtest de Decisin Lxica del EPLA de Valle y Cuetos, 1995).
De igual forma, se evalu el lxico de salida ----implicado en
tareas de produccin oral---- por medio del Test de Denominacin de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 2001).
Por ltimo, y para determinar que no existe un dcit
semntico, sino exclusivamente fonolgico (Ellis y Young,
1988; Cuetos, 1999; Diguez-Vide y Pe
na-Casanova, 2012),
se administr el Test de Pirmides y Palmeras (Howard y
Patterson, 1992).

Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento, se pidi autorizacin a un
familiar de A.M.C. y se rm un documento de consentimiento. A pesar de no cumplir todos los criterios concretos
descritos en Helm-Estabrooks y Fritzpatrick (citado en
Helm-Estabrooks y Albert, 2005), se realiz el mtodo conocido como tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW)
en A.M.C. De acuerdo con los autores citados, existen

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave


5 criterios para ser un buen candidato a este tratamiento.
Estos son los siguientes, con la descripcin de si A.M.C.
posea o no esa caracterstica (en el apartado Resultados
se mostrarn los datos numricos en el pretest antes de la
terapia):
1. Afasia de Wernicke entre moderada e intensa: A.M.C.
presenta una afasia de Wernicke intensa.
2. Alteracin en la comprensin auditiva de moderada a
importante, incluso para palabras aisladas: A.M.C. presentaba una comprensin auditiva de alrededor del 50%
de xito, incluso con palabras, y disminua cuando se
trataba de material complejo.
3. Un trastorno de leve a intenso en la capacidad para repetir palabras aisladas, sintagmas y oraciones: la actuacin
de A.M.C. en las pruebas de repeticin antes del tratamiento era nula, con lo que se trata de una semiologa
que presenta una alteracin intensa.
4. Una relativa preservacin de la comprensin lectora de
palabras aisladas: este criterio no lo satisface A.M.C.,
pues la actuacin es nula.
5. Alguna capacidad para leer en voz alta unas pocas palabras con una especial carga emotiva: tampoco en esta
ocasin A.M.C. cumple el criterio.
Aunque existen algunos problemas con alguno de los
criterios para ser un buen candidato al TAW, se realiz
igualmente para ver si era efectivo en casos de afasias
de Wernicke ms graves. El tratamiento de A.M.C. dur
10 sesiones (de entre 45 y 60 min, de forma semanal), y se
inici utilizando la comprensin lectora como estmulo de la
lectura oral. Las palabras ledas correctamente en voz alta
se presentaron de forma verbal as el paciente las repeta,
y nalmente se estimul la comprensin auditiva mediante
tareas de se
nalar dibujos. Los estmulos se a
nadieron
de forma similar a los utilizados en el Control Voluntario de
Expresiones Involuntarias (Helm y Barresi, 1980) hasta que
el paciente era capaz de retener pares mnimos de palabras. Los pasos del tratamiento, en concreto, fueron los
siguientes:
Paso 1 (comprensin lectora). Emparejar una palabra
escrita en letras minsculas con su representacin pictrica presentada en una disposicin de 6 dibujos (uno
correcto y 5 como distractores). As, se le ense
nan al
paciente 6 dibujos (por ejemplo, un gallo, un perro, un
cerdo, un pato, un gato y un cordero) y se le proporciona por escrito una palabra (correspondiente a uno de
los dibujos) para que realice el emparejamiento.
Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estmulos
correspondientes a las palabras anteriores.
Paso 3 (repeticin). Con los mismos estmulos, se pide
al paciente que los repita despus de pronunciarlos el
examinador.
Paso 4 (comprensin auditiva). Igual que en el paso 1, pero
ahora el emparejamiento se realiza tras or oralmente la
palabra.
Por su parte, los pacientes del grupo control, tanto aquellos diagnosticados con afasia de Wernicke como con afasia
sensorial transcortical (Wernicke tipo ii) realizaron un tratamiento alternativo en el que se combinaba una serie de

127
ejercicios: bucofaciales, de fonacin, de respiracin, de
comprensin auditiva, de ejecucin de rdenes simples y
de comprensin visuoverbal. No obstante, el tiempo de tratamiento fue igual o superior al de A.M.C.: de 10 a 12
sesiones.

Resultados
Evaluacin previa al tratamiento
La tabla 3 muestra los resultados que se obtuvieron con
todos los pacientes en la administracin del test Barcelona
antes del tratamiento (la segunda columna corresponde a
A.M.C.; de la tercera a la quinta son los sujetos del grupo
control i; las 2 ltimas representan los pacientes del grupo
control ii).
Como se puede apreciar en la tabla 3, A.M.C. muestra,
antes del tratamiento, una actuacin decitaria en todos
los mbitos verbales, y solo posee una ligera comprensin
verbal ante palabras aisladas. Se trata, as, de un caso grave
diagnosticado como afasia de Wernicke. Dados los problemas
observados en las tareas de comprensin oral y escrita, no
es posible clasicarla como tipo i o tipo iii (no es tipo ii porque
no existe la conducta de repeticin).
Los datos respecto a M.A.M., un sujeto del grupo control i
con afasia de Wernicke de la misma etiologa y localizacin
que A.M.C., son parecidos. No existe apenas ninguna conducta y se diferencia de A.M.C. en 2 aspectos: primero,
existe comprensin oral (se reitera que A.M.C. posee una
ligera comprensin de palabras aisladas), y segundo, su lenguaje es uido, pero esto no signica que sea correcto, como
lo demuestra el contenido informativo.
Los otros 2 pacientes del grupo i muestran cuadros an
ms graves. En ambos casos no existe apenas produccin
(es cercana al mutismo) y no se observa ninguna conducta
preservada. Son casos que se diagnosticaron como afasia
de Wernicke muy graves y que seran fronterizos con el
diagnstico de afasia global.
Por ltimo, los pacientes del grupo control ii son afasias de
Wernicke tipo ii (afasias sensoriales transcorticales) y mostraban, antes del tratamiento, una pobreza en la produccin
oral ----aunque con un habla uida---- y una alteracin en
todas las conductas verbales, salvo la repeticin: P.F.A. repeta correctamente todos los estmulos, mientras que N.L.T.
haca lo propio salvo en el caso de frases donde la actuacin
era pobre.
Antes de iniciar el tratamiento, se decidi valorar ms
a fondo las capacidades lxicas y semnticas de A.M.C. Los
resultados se muestran en la tabla 4.
Como se puede apreciar, existe una importante alteracin lxica, como sugiere la literatura afasiolgica, pues
tanto en las pruebas de decisin lxica como en el test
de denominacin las puntuaciones son bajas. Existira solo
una ligera-moderada alteracin en las respuestas dadas
incorrectamente ante palabras y pseudopalabras, es decir,
en la eleccin de palabras cuando se presentan pseudopalabras y en el patrn contrario. No obstante, el componente
semntico, como indica la literatura especializada, estara
bastante preservado, siendo bastante exitosa la actuacin
ante el Test de Pirmides y Palmeras.

128
Tabla 3

N. Martn de la Huerga et al
Resultados del perl de afasias del Test Barcelona antes del tratamiento en todos los pacientes
A.M.C.

M.A.M.

L.C.M.

D.H.R.

P.F.A.

N.L.T.

Lenguaje espontneo
Narracin temtica
Descripcin
Fluencia y gramtica
Contenido informativo

0/8
0/6
1/10
1/10

0/8
0/6
9/10
0/10

0/8
0/6
3/10
0/10

0/8
0/6
0/10
0/10

2/8
2/6
10/10
2/10

3/8
3/6
7/10
2/10

Repeticin
Slabas
Palabras
Frases

0/8
0/10
0/60

4/8
0/10
0/60

2/8
3/10
2/60

0/8
0/10
0/60

8/8
10/10
55/60

7/8
10/10
16/60

1/14 (3/42)

0/14 (0/42)

0/14 (0/42)

0/14 (0/42)

1/14 (3/42)

0/14 (0/42)

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)

0/6 (0/18)
1/6 (1/18)

5/12 (15/36)
3/16
0/9 (0/27)

0/12 (0/36)
0/16
0/9 (0/27)

0/12 (0/36)
1/16
0/9 (0/27)

0/12 (0/36)
0/16
0/9 (0/27)

1/12 (3/36)
2/16
2/9 (5/27)

1/12 (1/36)
2/16
0/9 (0/27)

Lectura
Letras (tiempo)
Nmeros (tiempo)
Pseudopalabras (tiempo)
Palabras (tiempo)
Texto

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56
0/6

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56
0/6

Comprensin lectora
Palabras-imagen (tiempo)
rdenes escritas
Frases/texto (tiempo)

0/6 (0/18)
0/12
0/8 (0/24)

0/6 (0/18)
0/12
0/8 (0/24)

0/6 (0/18)
0/12
0/8 (0/24)

0/6 (0/18)
0/12
0/8 (0/24)

0/6 (0/18)
0/12
0/8 (0/24)

0/6 (0/18)
0/12
0/8 (0/24)

Mecnica de la escritura
Izquierda
Derecha

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

Dictado
Letras
Nmeros
Pseudopalabras
Palabras
Frases

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

Denominacin visuoverbal
Imgenes (tiempo)
Denominacin verboverbal
Respuesta denominado (tiempo)
Completamiento denominado (tiempo)
Comprensin verbal
Palabras (tiempo)
rdenes
Material verbal complejo (tiempo)

Las ejecuciones entre parntesis corresponden a la actuacin de los pacientes controlando el tiempo de la respuesta.

Tratamiento de A.M.C.
En el apartado anterior se mencionaron los pasos que se
dieron en el tratamiento con el paciente. En la tabla 5 se
presentan los resultados obtenidos en todas las sesiones.
A partir de las sesiones realizadas, es posible observar
que A.M.C. presenta una actuacin diferenciada en relacin con la tarea demandada. Tanto la lectura como, sobre
todo, la comprensin lectora muestran resultados muy bajos
(14/100 en el primer caso y solo 3/100 en el segundo), pero
se produce un incremento signicativo en las sesiones nales: nalmente, comprende un estmulo en la sesin 9, y

2 estmulos en la 10, mientras que es capaz de leer 3, 3 y


5 estmulos en las sesiones de la 8 a la 10.
Por su parte, la repeticin muestra, globalmente, una
actuacin alrededor del 50% Una vez ms, el aspecto ms
sobresaliente es que se produce una evolucin signicativa,
desde la repeticin de 2 palabras al inicio de la rehabilitacin hasta 9 al nal.
Por ltimo, la tarea de comprensin oral, la ltima en
administrarse, ha sido correcta, con una actuacin global
del 88% Si bien en las primeras sesiones la actuacin oscilaba entre 6 y 10 aciertos, las ltimas 4 sesiones han sido
correctas al 100%

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave

129

Tabla 4 Resultados de diversas pruebas para evaluar el


lxico de entrada (subtests del EPLA), el lxico de salida
(Test de Denominacin de Boston) y la semntica (Test de
Pirmides y Palmeras) antes del tratamiento en A.M.C
Prueba

Resultados

Decisin lxica auditiva


Palabras (controlando
imaginabilidad y frecuencia)
Respuesta incorrecta ante
palabra
Palabras con morfologa
Respuesta incorrecta ante
pseudopalabra
Test de Denominacin de Boston
Nmero de respuestas correctas
espontneamente
Nmero de pistas semnticas
dadas
Nmero de respuestas correctas
tras la pista semntica
Nmero de pistas fonmicas
Nmero de respuestas correctas
tras la pista fonmica
Puntuacin total
Pirmides y Palmeras

Sesin
Sesin
Sesin
Sesin
Sesin
Sesin
Sesin
Sesin
Sesin
Sesin
Total

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

10
8
6
4
2

3/40 (7,5% xito)


13/20 (35% xito)

0
Sesin Sesin Sesin Sesin Sesin Sesin Sesin Sesin Sesin Sesin
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9

3/30 (10% xito)


14/30 (53,33% xito)

Comprensin lectora

Lectura en voz alta

Repeticin

Comprensin auditiva

Figura 1 Evolucin de la actuacin de A.M.C. en las 4 fases


del tratamiento.
4
1
1
2
2
7
38 (73,07% xito)

La gura 1 muestra grcamente esta evolucin.


La tabla 6 muestra los resultados que se obtuvieron
con todos los pacientes en la administracin del test
Barcelona despus del tratamiento (la segunda columna
corresponde a A.M.C.; de la tercera a la quinta son
los sujetos del grupo control i; las 2 ltimas representan los
pacientes del grupo control ii).
La actuacin de A.M.C. despus del tratamiento ha experimentado una mejora considerable. Existe una mejora
signicativa en la produccin oral, pues la uencia y la gramtica de la produccin se sitan en torno al 80%, siendo
del 50% la adecuacin del contenido. La repeticin de slabas y palabras tambin mejora algo, aunque los resultados

Tabla 5

12

no son an buenos (la actuacin ante la repeticin de frases sigue siendo nula). Tambin se observa una actuacin
mejor en la denominacin, sobre todo con contexto (respuesta denominando), pero muestra una alta lentitud en
la evocacin lxica de las respuestas. La comprensin oral,
que estaba algo preservada antes del tratamiento, muestra
ahora un aumento, situndose en torno al 58% en palabras y al 75% en rdenes (sigue nula la comprensin de
material verbal complejo). Las nicas conductas en las que
no se observa una evolucin positiva son las relacionadas
con la lectura y la escritura, salvo la escritura espontnea
con la mano derecha y una mnima comprensin lectora de
palabras.
Los datos respecto a M.A.M., de quien ya se ha se
nalado la
misma etiologa y localizacin, as como diagnstico, son signicativos. No se observa ninguna mejora en la produccin
oral: contina existiendo un lenguaje uido pero ininteligible, como lo demuestra la puntuacin de cero en el
contenido informativo. Existe un ligero aumento en la repeticin de slabas, pero contina sin poder repetir ni palabras
ni frases. No se observa tampoco ninguna mejora en la denominacin, siendo nula. S existe una ligera mejora en la
comprensin oral, pero muy por debajo de la que presentaba A.M.C.: alrededor del 33% de xito con palabras y del
6,25% en rdenes (es nula en material complejo). Las conductas de lectura y escritura estn igualmente afectadas,

Resultados de la actuacin de A.M.C. en las 10 sesiones que dur el tratamiento


Comprensin lectora

Lectura en voz alta

Repeticin

Comprensin auditiva

0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
3/100

0
1
0
0
0
2
0
3
3
5
14/100

2
2
2
3
4
5
8
6
8
9
49/100

7
6
9
8
9
9
10
10
10
10
88/100

En la tarea de repeticin no se han contabilizado las respuestas en las que el paciente repite solo una slaba correctamente (normalmente,
la inicial). Estas repeticiones se han producido en la sesin 3 (3 slabas) y en las sesiones 4, 5 y 9 (una slaba).

130
Tabla 6

N. Martn de la Huerga et al
Resultados del perl de afasias del Test Barcelona despus del tratamiento en todos los pacientes
A.M.C.

M.A.M.

L.C.M.

D.H.R.

P.F.A.

N.L.T.

Lenguaje espontneo
Narracin temtica
Descripcin
Fluencia y gramtica
Contenido informativo

3/8
3/6
8/10
5/10

0/8
0/6
9/10
0/10

0/8
1/6
3/10
1/10

0/8
0/6
0/10
0/10

3/8
3/6
8/10
3/10

3/8
3/6
7/10
3/10

Repeticin
Slabas
Palabras
Frases

3/8
4/10
0/60

7/8
0/10
0/60

7/8
3/10
4/60

0/8
0/10
0/60

8/8
10/10
58/60

8/8
10/10
35/60

Denominacin visuoverbal
Imgenes (tiempo)
5/14 (10/42) 0/14 (0/42)
Denominacin verboverbal
Respuesta denominado (tiempo)
3/6 (1/18)
0/6 (0/18)
Completamiento denominado (tiempo) 1/6 (3/18)
0/6 (0/18)

0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 1/14 (3/42) 1/14 (3/42)


0/6/0/18)
1/6 (3/18)

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)

3/6 (9/18)
3/6 (9/18)

0/6 (0/18)
2/6 (4/18)

Comprensin verbal
Palabras (tiempo)
rdenes
Material verbal complejo (tiempo)

7/12 (20/36) 4/12 (12/36) 3/12 (7/36) 0/12 (0/36) 1/12 (3/36) 5/12 (10/36)
12/16
1/16
3/16
0/16
3/16
3/16
0/9 (0/27)
0/9 (0/27)
0/9 (0/27)
0/9 (0/27)
2/9 (2/27)
0/9 (0/27)

Lectura
Letras (tiempo)
Nmeros (tiempo)
Pseudopalabras (tiempo)
Palabras (tiempo)
Texto

1/6 (2/18)
1/6 (1/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

Comprensin lectora
Palabras-imagen (tiempo)
rdenes escritas
Frases/texto (tiempo)

2/6 (4/18)
0/12
0/8 (0/24)

5/6 (8/18)
0/12
0/8 (0/24)

1/6 (2/18)
9/12
0/8 (0/24)

0/6 (0/18)
0/12
0/8 (0/24)

0/6 (0/18)
0/12
0/8 (0/24)

2/6 (5/18)
0/12
0/8 (0/24)

0
4

0
4

0
1

0
0

0
0

0
2

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

Mecnica de la escritura
Izquierda
Derecha
Dictado
Letras
Nmeros
Pseudopalabras
Palabras
Frases

Las ejecuciones entre parntesis corresponden a la actuacin de los pacientes controlando el tiempo de la respuesta.

con 2 excepciones: es capaz de usar la mano derecha para


escribir espontneamente y ha mejorado mucho la comprensin lectora de palabras (pero no de rdenes o frases).
Por su parte, los 2 pacientes del grupo de control i con
diferente etiologa y localizacin que A.M.C. siguen mostrando cuadros semiolgicos graves en los que no se observa
apenas ninguna mejora. L.C.M. apenas muestra mejora en
3 aspectos: es capaz de repetir slabas con relativo xito
(pero no palabras o frases); muestra una leve mejora en
la comprensin, sobre todo escrita para rdenes (75% de
xito), pero no para el resto de estmulos, y muestra un
peque
no avance en el uso de la mano derecha para escribir espontneamente. El resto de conductas son similares
a la evaluacin inicial. El segundo paciente de este grupo,
que mostraba una actuacin nula en todas las conductas,

contina, despus de sesiones de rehabilitacin, con una


actuacin nula en todas las conductas.
Por ltimo, los sujetos del grupo control ii, diagnosticados como afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke
tipo ii), muestran, igual que A.M.C., una ligera mejora en
algunas conductas. En P.F.A. se mantiene (y mejora en frases) la repeticin, pero en la produccin y la comprensin
orales no se observa un cambio signicativo, mantenindose
en la primera conducta una uidez. Se produce tambin una
mejora en la denominacin, pero solo en rdenes y material
verbal complejo, no en palabras. En la conductas de lectura
y escritura no existe ningn cambio, siendo nulas todas.
En relacin con N.L.T., la semiologa es similar. No existen
cambios signicativos en la produccin oral y en la denominacin, siendo la produccin, al igual que P.F.A., uida. La

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave


Tabla 7 Resultados de las pruebas que evalan componentes lxicos y semnticos despus del tratamiento en A.M.C
Prueba
Decisin lxica auditiva
Palabras (controlando imaginabilidad
y frecuencia)
Respuesta incorrecta ante palabra
Palabras con morfologa
Respuesta incorrecta ante
pseudopalabra
Test de Denominacin de Boston
Nmero de respuestas correctas
espontneamente
Nmero de pistas semnticas dadas
Nmero de respuestas correctas
tras la pista semntica
Nmero de pistas fonmicas
Nmero de respuestas correctas
tras la pista fonmica
Puntuacin total
Pirmides y Palmeras

Resultados
2/40 (5% xito)
6/20 (70% xito)
2/30 (6,66% xito)
9/30 (70% xito)

9
3
3
7
6
18
49 (94,23% xito)

repeticin es perfecta y mejora en frases, pero se sita cerca


del 60%. La comprensin oral muestra porcentajes ligeramente mayores tras la rehabilitacin, aunque sobre todo
en palabras donde la tasa de xito se sita cerca del 40%.
A pesar de que comprende 2 palabras escritas y que mejora
la mecnica de la escritura con la mano derecha, la actuacin en lectura y escritura sigue siendo nula.
Adems del Test Barcelona, se realiz tambin un anlisis
de las conductas lxicas y semnticas en A.M.C. para ver
si exista o no mejora despus del tratamiento. La tabla 7
muestra estos resultados.
Como se puede apreciar en la tabla 7, existen algunos
mbitos en los que se observa una clara mejora, mientras que en otros no. El conocimiento semntico de A.M.C.,
evaluado por medio del Test de Pirmides y Palmeras,
ha mejorado considerablemente: aunque ya presentaba el
paciente una actuacin bastante correcta antes del tratamiento, la actuacin posterior es claramente positiva,
situndose en el 94,23% de xito.
Lo mismo puede advertirse respecto a la denominacin
(evaluada con el Test de Denominacin de Boston). De una
puntuacin total de 7 estmulos correctos se ha pasado a
una de 18, mejorando no solo el nmero de respuestas
correctas espontneamente, sino tambin el nmero de respuestas con ayuda. No obstante, es necesario notar que,
aunque existe mejora, la actuacin no puede considerarse
exitosa.
Por ltimo, la evaluacin del lxico de entrada oral (por
medio de los subtests de decisin lxica del EPLA) muestra
2 aspectos. Por un lado, se mantiene alterada la capacidad
de decidir si un estmulo es o no una palabra (la actuacin es similar a la observada antes del tratamiento); sin
embargo, por otro lado, la tasa de xito ante las respuestas
incorrectas ha mejorado algo, es decir, el paciente se equivoca menos dando, ante una palabra, una respuesta como
pseudopalabras, y a la inversa.

131

Discusin
En este trabajo se ha intentado demostrar la validez del tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW) de Helm-Estabrooks
y Fritzpatrick en pacientes diagnosticados como afasia de
Wernicke y que presentan un cuadro grave, es decir, para
todos los pacientes afectados por afasia de Wernicke y no
solo los candidatos propuestos por los autores. Para ello se
han comparado las actuaciones de un paciente a quien se
le han realizado un conjunto de sesiones siguiendo los pasos
propuestos en el TAW, pre y postratamiento, con 2 grupos
de sujetos controles: un primer grupo de pacientes con el
mismo diagnstico (y en el caso de un sujeto con la misma
localizacin y etiologa) y un grupo de pacientes con diagnstico de afasia de Wernicke tipo ii (con repeticin); en estos
2 grupos se siguieron las rutinas teraputicas habituales y se
realizaron el mismo nmero de sesiones.
Aunque existe controversia en relacin con la heterogeneidad de los pacientes respecto a su recuperacin, hay
un cierto consenso en cuanto a que, a menor tiempo de
espera para la rehabilitacin, mayor mejora se observa
en las capacidades cognitivas. Es por esta razn que en
los casos diagnosticados como afasia de Wernicke se realiz la rehabilitacin en el tiempo ms corto, sabiendo
que una recuperacin espontnea aparece entre las 4 y las
8 semanas en casos de AVC hemorrgico (paciente A.M.C. y
paciente M.A.M. control), y entre la primera y la segunda
semana en casos de AVC isqumico (pacientes del grupo
control i) (Sinanovi
c, Mrkonji
c, Zuki
c, Vidovi
c y Imamovi
c,
2011). El perodo de tiempo entre la lesin y el inicio de la rehabilitacin fue, en estos casos, inferior al
tiempo de la recuperacin espontnea, lo que fortalece la
abilidad del tratamiento realizado. En el grupo control ii el
perodo para un sujeto se acomoda a lo comentado, pero no
en otro sujeto, porque su etiologa era muy diferente.
Los resultados del trabajo muestran que existe una
importante mejora en diversos campos verbales en el
paciente que realiz la TAW (A.M.C.) respecto a los otros
pacientes. Tras las sesiones realizadas, y pese a una actuacin algo pobre en las tareas de comprensin oral y lectura
en voz alta, la reevaluacin mostr las siguientes mejoras: la
produccin oral, en relacin con la uencia y la gramtica y
en relacin con el contenido informativo ha aumentado considerablemente; tambin se observa un aumento, aunque
muy moderado, en la capacidad para repetir slabas y palabras; la denominacin no mejora considerablemente (como
tambin se apreci por medio del Test de Denominacin de
Boston), pero se producen algunas respuestas ms, sobre
todo ante contexto; la comprensin oral, que mostraba una
ligera actuacin, tambin aumenta el xito en la actuacin
ante palabras y rdenes; solo la lectura y la escritura no
muestran un avance signicativo, ms all de poder escribir
espontneamente con la mano derecha y tener una mnima
comprensin lectora de palabras.
La comparacin con M.A.M. es signicativa, sobre todo
teniendo en cuenta la similitud entre etiologa y localizacin. La produccin es uida pero ininteligible, y no mejoran
ni la repeticin ni la denominacin. La comprensin oral
s presenta una cierta mejora, pero el aumento es muy
inferior al de A.M.C. S existe una mejora tambin en la
capacidad de usar la mano derecha para escribir y en la
comprensin lectora, pero solo ante palabras.

132
El resto de pacientes muestran patrones similares: existe
una cierta mejora en algunas conductas pero, en todos los
casos, el aumento en la tasa de xito es menor en comparacin con A.M.C.
Un aspecto tambin claro es que ninguno de los datos
demogrcos o biogrcos explica esta mayor recuperacin
en A.M.C. En algunas publicaciones se ha se
nalado que la
nica variable importante en relacin con la recuperacin
tiene que ver con la edad: a mayor edad, menor pronstico
favorable (Sinanovi
c et al., 2011). S es cierto que A.M.C.
es el mayor de los sujetos (lo que contradice la armacin anterior), junto con D.H.R. (ambos tienen 57 a
nos), y
que la diferencia respecto al menor (P.F.A.) es de 15 a
nos,
pero comparando A.M.C. con M.A.M. solo hay 6 a
nos de diferencia. En otros estudios (Geranmayeh et al., 2014) se han
incluido como posibles variables para un mejor pronstico la
severidad inicial de la afasia, el tama
no de la lesin, el sexo,
o la inteligencia y la competencia premrbidas. Esto tampoco sera aplicable al caso de A.M.C., pues la lengua de l
y M.A.M. (el sujeto control) es la misma y, por el contrario,
M.A.M. posee ms estudios que A.M.C. Lo mismo sucedera con el resto de sujetos, aunque podra postularse como
un factor negativo la escolaridad bsica de 3 sujetos con
puntuaciones que no mejoran; no obstante, muchas de las
pruebas del Test Barcelona no requieren alta escolaridad:
produccin oral, comprensin oral, repeticin.
Una posibilidad, quizs, para explicar esta heterogeneidad podra deberse a la propia heterogeneidad en los
pacientes respecto a la forma de recuperacin de las funciones. En diversas publicaciones recientes (Brownsett et al.,
2014; Geranmayeh et al., 2014) se postula la existencia
de 3 mecanismos ----hiptesis---- que se imbricaran con la
recuperacin de los pacientes. El primero considera que la
recuperacin es consecuencia de la reconstruccin de los
sistemas verbales especcos relacionados con los tejidos
cerebrales en las zonas circundantes a la lesin. El segundo
----la denominada hiptesis del traslado de la lateralidad---considera que la recuperacin se atribuye a un cambio (o
traslado) de la funcin lingstica a la corteza homotpica
del hemisferio contralateral. Por ltimo, el tercer mecanismo ----denominado la hiptesis de la desinhibicin---propone que la actividad en el hemisferio derecho es producto de la prdida de la inhibicin transcallosa, lo que
provoca una inhibicin recproca en todo el tejido preservado del hemisferio izquierdo.
No es este el trabajo para defender una u otra propuesta,
pero s se podra intentar apuntar a la posibilidad de que
la TAW, al trabajar un conjunto elaborado de estmulos en
diversas sesiones, permita recuperar los mecanismos de inhibicin necesarios en la mayora de afasias uentes, siendo
una de ellas la de Wernicke. Este patrn de mejora de la
semiologa en relacin con una mayor activacin bilateral
lo han propuesto tambin Musso et al. (1999) para la afasia
de Wernicke, al menos en lo que se reere a la conducta de
comprensin auditiva.

Limitaciones y lneas futuras de trabajo


El trabajo presentado se ci
ne a la metodologa del caso
nico y a la comparacin de este con otros pacientes que
se utilizan como controles. Si bien el estudio del paciente y

N. Martn de la Huerga et al
de los controles es exhaustivo, sera necesario vericar los
resultados obtenidos con una muestra mayor de pacientes,
controlando la posible heterogeneidad de esa muestra.
Sin lugar a dudas, este aumento de la muestra, con un
control riguroso en la seleccin de los pacientes con afasia
de Wernicke, es el trabajo que se deviene para el futuro.
En la misma lnea de futuro habra que analizar la inuencia teraputica del tratamiento y determinar qu factores
podran inuir de forma positiva en los resultados de la intervencin (como podran ser, por ejemplo, la duracin o la
frecuencia de la intervencin). Quedara tambin por analizar la evolucin de toda la muestra ----tanto la que se propone
para el TAW como la que realizara la terapia convencional---en relacin con aquellos grupos que, por diversas razones,
solo realizan una recuperacin espontnea de las funciones.
En esta lnea, por ltimo, debera realizarse un estudio longitudinal que ampliara la ventana teraputica a los 2 a
nos
para analizar, a partir de los resultados, la necesidad o no
de ampliar las sesiones.
Por supuesto, esta muestra de mayor tama
no debera
permitir una descripcin de, al menos, 3 aspectos. Primero, comprobar que siempre existe una evolucin positiva
cuando se realiza el TAW, tanto por el xito en la aplicacin de este tratamiento como por el fracaso en una mejora
con la terapia convencional; como apuntan Geranmayeh
et al. (2014), no existen estudios que demuestren resultados
nulos. Segundo, la aplicacin de tcnicas de neuroimagen
pre y postratamiento permitira observar si han existido
cambios importantes en la neuroplasticidad de las reas
afectadas gracias al tratamiento. Por ltimo, se podra establecer a partir de los resultados qu mecanismos de los
propuestos en la literatura (reconstruccin de los sistemas
verbales especcos, traslado de la lateralidad o desinhibicin) explicara mejor los resultados obtenidos.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento a todos los
pacientes y familiares por su colaboracin y conanza. Asimismo, nuestra gratitud hacia los revisores annimos del
manuscrito por sus valiosos comentarios.

Bibliografa
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