DIABETES GESTACIONAL

Conocer la diabetes mellitus gestacional es importante para identificar y tratar

esta condición durante el embarazo, reducir los riesgos para la madre y el feto, y
prevenir complicaciones futuras. Un diagnóstico temprano y un manejo adecuado son
fundamentales para garantizar un embarazo saludable y minimizar los riesgos asociados
con esta condición.
La diabetes mellitus gestacional es un trastorno metabólico que se caracteriza
por la presencia de niveles elevados de glucosa en la sangre durante el embarazo. A lo
largo de la historia, se ha reconocido la existencia de esta condición, aunque los
conocimientos y la comprensión de la misma han evolucionado a lo largo del tiempo.
En la antigüedad, no se tenía un conocimiento claro sobre la diabetes
gestacional. Sin embargo, existen registros de que los médicos egipcios ya observaban
los síntomas de la diabetes en mujeres embarazadas, como la poliuria (aumento de la
micción) y la polidipsia (aumento de la sed). En la antigua Grecia, se describieron casos
de mujeres embarazadas con síntomas similares a los de la diabetes, pero no se
estableció una conexión específica entre el embarazo y la enfermedad.
A lo largo de los siglos, se fueron realizando observaciones y descripciones de
mujeres embarazadas con diabetes, pero no fue hasta el siglo XX que se comenzó a
reconocer la diabetes gestacional como una entidad clínica distinta. En la década de
1940, se hicieron avances significativos en la comprensión de la fisiopatología de la
diabetes gestacional y en el desarrollo de pruebas de detección y diagnóstico.
En las décadas siguientes, se realizaron numerosos estudios epidemiológicos que
demostraron la importancia de la diabetes gestacional como un factor de riesgo para
complicaciones tanto para la madre como para el feto. Se establecieron criterios para el
diagnóstico y se desarrollaron estrategias de tratamiento y control de la enfermedad.
En la actualidad, la diabetes gestacional se considera una de las complicaciones
más comunes del embarazo, afectando aproximadamente al 10% de las mujeres
embarazadas. Se reconoce como un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2
en el futuro y se ha puesto un énfasis especial en la detección temprana y el manejo
adecuado de la enfermedad durante el embarazo.
En resumen, durante muchos años la diabetes mellitus gestacional (DMG) se
definió como cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticado por primera vez
durante el embarazo, independientemente de que la condición pudiera haber precedido
al embarazo o persistido después del mismo. Esta definición facilitó una estrategia
uniforme para la detección y la clasificación de DMG, pero se vio limitada por su
imprecisión.
La importancia de diagnosticar y tratar la DMG radica en que puede asociarse a
resultados adversos para el embarazo. La macrosomía, la distocia de hombros (con su
correspondiente riesgo de lesión del plexo braquial o fractura de clavícula, o ambos) y
la hipoglucemia neonatal son complicaciones graves que comúnmente ocurren con
mayor frecuencia. Un mayor número de cesáreas y un riesgo incrementado de
preeclampsia son también comunes. También se han reportado ictericia, policitemia,

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insuficiencia respiratoria e hipocalcemia como complicaciones neonatales frecuentes,
además de un aumento de la mortalidad perinatal. La exposición del feto a la
hiperglucemia también puede predisponer al hijo de una madre con diabetes a un
fenotipo de diabetes en etapas posteriores.
Asimismo, el antecedente de DMG pone a la madre en situación de riesgo de
recurrencia de DMG en nuevos embarazos, así como para el desarrollo de DM2 de
manera permanente en el futuro. Algunos datos recientes sugieren también un aumento
del riesgo de enfermedad cardiovascular. En la DMG la hiperglucemia suele ser leve y
de muy corta duración como para afectar negativamente la salud de las mujeres.
FISIOPATOLOGÍA
Los cambios hormonales propios del embarazo tienen un efecto muy importante
en la aparición de la resistencia a la insulina, aunque no se conocen por completo los
mecanismos mediante los cuales ésta se induce. El efecto se refleja principalmente en
los tejidos metabólicamente más activos, como son el tejido adiposo y el tejido
musculosquelético, en los que la utilización de glucosa mediada por insulina se reduce
hasta 40%. Al inicio del embarazo, particularmente durante el primer trimestre de la
gestación, los niveles crecientes de estradiol y progesterona estimulan a las células beta
del páncreas materno, de manera que existe hipertrofia de las mismas y niveles un tanto
aumentados de insulina en la sangre materna.
Esto condiciona un aumento de la sensibilidad a la insulina, lo cual se refleja en
una disminución de la producción de glucosa por parte del hígado materno y una mejor
utilización de la glucosa en los tejidos metabólicamente activos, como son el músculo y
la grasa, pudiendo observarse una tendencia a la hipoglucemia. Para evitar el efecto
deletéreo de la hipoglucemia sobre la madre las hormonas maternas interactúan con el
fin de incrementar el depósito de grasas, disminuir el gasto energético y retrasar la
depuración de la glucosa.
Los cambios hormonales que ocurren en etapas tempranas del embarazo deben
ser entendidos como un intento por mantener un aporte constante de glucosa al feto, es
decir, al mismo tiempo que aumentan los requerimientos energéticos también se
incrementan las concentraciones de hormonas gluconeogénicas maternas.
Hacia la segunda mitad del embarazo las concentraciones maternas de lactógeno
placentario, hormona de crecimiento, estrógenos, progesterona, cortisol y prolactina
aumentan, con lo que se inicia una etapa de resistencia a la insulina, con gran tendencia
a la lipólisis en ayuno, para surtir de energía sobre todo a la madre y reservar glucosa
para el feto. Esto implica una disminución en la sensibilidad a la insulina o un
incremento en la resistencia a la misma, lo cual es una característica normal hacia la
segunda mitad del embarazo, dando como resultado hiperglucemia materna e
hiperinsulinemia fetal. De ahí que el diagnóstico de la DMG suela realizarse después de
la vigésima cuarta semana del embarazo de manera habitual.
Así, con base en lo anterior, una mujer con diabetes pregestacional que se
embaraza experimenta mejoría de la diabetes al principio de la gestación, con
agravamiento posterior y, por tanto, mayores requerimientos de insulina conforme la

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gestación progresa, mientras que la posibilidad de que una mujer desarrolle DMG es
mayor conforme la edad gestacional avanza.
PREVALENCIA
La prevalencia mundial de DMG se desconoce, debido a la falta de uniformidad
en los criterios de diagnóstico a nivel internacional. La Asociación Americana de
Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) estima una prevalencia mundial de DMG de 1
a 14% según la población estudiada, con más de 200 000 casos nuevos reportados
anualmente.
FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL:
 Antecedente de DG en embarazos anteriores.
 Edad mayor o igual a 25 años.
 Índice de masa corporal (IMC) preconcepcional o al inicio del embarazo
mayor o igual a 25.
 Antecedentes de familiares en 1er grado con diabetes.
 Antecedentes de recién nacidos macrosómicos.
 Antecedentes de morbimortalidad perinatal previa inexplicada.
 Antecedente de madre de alto o bajo peso al nacer.
 Antecedente de síndrome de ovario poliquístico (SOP) o insulinorresistencia
preconcepcional.
 Preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo sin preeclampsia y/o
antecedentes de
hipertensión preconcepcional.
 Circunferencia abdominal fetal superior al percentilo 75 a partir de la semana
28.
 Pertenencia a grupos étnicos con alta prevalencia de diabetes gestacional
(hispanas, asiáticas,
afroamericanas, indias nativas de América del Sur o Central).
 Embarazo múltiple.
 Utilización durante el embarazo de drogas hiperglucemiantes
(glucocorticoides, beta miméticos, etc.)
DIAGNÓSTICO
El momento adecuado de diagnóstico se debe considerar en el primer contacto
de la paciente para el control prenatal, haciendo la diferenciación entre el diagnóstico
precoz de diabetes preexistente y el de diabetes gestacional, tomando en cuenta los
factores de riesgo que tenga la paciente para poder ofrecer pruebas de detección de
forma temprana.
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 Estas pruebas suelen realizarse en la segunda mitad del embarazo, entre las
semanas 24 y 28 del embarazo, cuando los cambios hormonales propios de esta etapa
condicionan un mayor grado de resistencia a la insulina; sin embargo, actualmente se
recomienda no esperar a estas semanas para realizar el tamizaje de diabetes gestacional,
sino realizarlo en cuanto la paciente se presente a requerir la atención para su control
prenatal, individualizando a cada paciente de acuerdo con la edad gestacional y los
antecedentes, así como con el diagnóstico previo de diabetes preexistente al embarazo.
El test- de O’Sulivan se administran 50 g de glucosa oral y la glicemia no debe
ser mayor a 140 mg/dL. Esta prueba es llamada de despistaje se hace entre las semanas
24 y 28 de gestación; dicha prueba es una curva de tolerancia glucosada de tres horas
(curva de glicemia). TTOG: En ayunas se hace la primera glicemia, se administra una
carga oral del 50 g de glucosa y se hacen 3 nuevas glicemias, 1 cada hora. El resultado
de180 mg/dl una hora después de haber administrado la sobrecarga de glucosa, 155
mg/dl a las 2 horas y 140 mg/dl a las 3 hora

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 TRATAMIENTO
El manejo de la DMG se debe enfocar en lograr un control glucémico adecuado
tan pronto como el padecimiento sea diagnosticado. Posterior a ello, el tratamiento
comienza con terapia médica nutricional, actividad física y control del peso según el
peso pregestacional, así como monitoreo de la glucosa con los objetivos recomendados
por la Quinta Conferencia–Taller Internacional en Diabetes Mellitus Gestacional:
Ayuno, 95 mg/dL (5.3 mmol/L) y cualquiera.
Posprandial de una hora, 140 mg/dL (7.8 mmol/L).
Posprandial de dos horas, 120 mg/dL (6.7 mmol/L).
El único esquema farmacológico aprobado hasta ahora por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de EUA (FDA, por sus siglas en inglés) para su uso en el
control glucémico de las mujeres embarazadas con diabetes es la insulina. La insulina se
ha utilizado en el control de la diabetes mellitus durante el embarazo desde su
descubrimiento, en 1922. Resulta más que obvio que en el caso de las mujeres
embarazadas con diabetes tipo 1 tanto la insulina como sus análogos son la única
modalidad de tratamiento, y que los ajustes en las dosis de los mismos desde la etapa
preconcepcional, con la finalidad de lograr un control estricto, son la base para un curso
adecuado del embarazo. En el caso de las mujeres con DM2 o DMG siguen siendo
ampliamente considerados como el tratamiento farmacológico de elección,
principalmente en los casos en los que no se logra un buen control únicamente con los
cambios en el estilo de vida. A pesar de que la experiencia clínica con el uso de la
insulina es muy amplia, la disponibilidad de información en estudios clínicos
adecuadamente realizados es limitada.
El uso de fármacos antidiabéticos orales para el control de la glucemia durante el
embarazo es controversial. La FDA no ha aprobado aún su uso durante el embarazo,
clasificando como categoría B a la glibenclamida (sulfonilurea de segunda generación),
la metformina (biguanida) y la acarbosa (inhibidor de las alfaglucosidasas), en tanto que
el resto de las sulfonilureas, las glitazonas y las meglitinidas son consideradas como

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categoría C. No obstante, el uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo no es
en realidad una terapéutica novedosa.
Sin embargo, durante la última década diversos estudios han demostrado que los
fármacos antidiabéticos orales pueden ser una alternativa eficaz, segura, confiable,
económica, de bajo riesgo para el binomio madre–hijo y con buena aceptación por parte
de las pacientes, en relación con el uso de insulinas humanas y análogos de insulina.
INSULINOTERAPIA
Se utilizará insulina humana o porcina altamente purificada. La insulinoterapia
intensificada, que es la que se aplica en la mayoría de las pacientes, implica un mínimo
de 4 inyecciones diarias de insulina y autocontrol antes del desayuno (preprandial) y
después posprandial en desayuno, almuerzo y comida para ir regulando la dosis de
insulina. Esta técnica se le debe enseñar a la paciente. Es conveniente realizar una vez
por semana controles en ayuna y posprandial a las 2 horas.
NO USO DE HIPOGLICEMIANTES ORALES EN LA GESTACIÓN
La dosis de la insulina se calcula de acuerdo a: la edad gestacional, el estado
metabólico de la paciente, y a la glicemia capilar. Es independiente al tipo de diabetes.
Se calcula por peso de 0,2 a 1 UI por Kg por trimestre las dosis son:

La dosis aumenta con la edad gestacional debido a que a medida que avanza el
embarazo aumenta la producción de hormonas (estrógeno, progesterona y lactogeno
placentario).
Regla de los 3 tercios: es igual para adultos, niños y embarazadas:
i. Se multiplica el peso de la paciente de acuerdo al requerimiento se inicia
por el mas bajo y se ajusta de manera progresiva: por ejemplo, una
embarazada de 70 kg con diabetes en el primer trimestre que no
respondió a 0,2 a 0,4 UI/Kg se multiplica 0,5 UI/kg/día x 70 kg = 35
UI/día.
ii. ii. El resultado se divide entre 3 (3 tercios): se toman números enteros
(con o sin redondear)
a. Primer tercio: corresponde a la insulina cristalina total del día, el resultado se
divide entre 3, siguiendo el ejemplo anterior: 12 UI/3 administraciones (pre-desayuno,
pre-almuerzo y precena) = 4UI/dosis
b. Segundo y tercer tercio: corresponde a la insulina de duración intermedia o
larga (NPH) se suman: y se divide el resultado entre 3 se administran 2/3 en la mañana
y 1/3 en la noche; siguiendo con el ejemplo 24 UI/3 = 8 UI; se toman 2 veces eso para
las mañanas 16 UI y el resto 8UI en la noche.

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 La insulina se calcula de esta manera debido a sus características
farmacológicas:
 Insulina de acción ultra-rápida: lispro, aspart y glulisina
 Insulina de acción rápida incluyendo la insulina regular o “R”
 Insulina de acción intermedia o NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o “N”
 Insulinas de acción prolongada incluyendo los análogos de acción ultralarga
glargina y detemir.

COMPLICACIONES MATERNAS DE LA DIABETES DURANTE EL

EMBARAZO
 Complicaciones obstétricas
- Polihidramnios
- Preeclampsia
- Pérdida gestacional
- Infección
- Hemorragia posparto
- Aumento de las cesáreas
 Urgencias en la diabetes
- Hipoglucemia
- Cetoacidosis
- Coma diabético
 Afección vascular y de órgano terminal
- Cardiaca
- Renal
- Oftálmica
- Vascular periférica
 Neurológicas
- Neuropatía periférica
- Alteración gastrointestinal
COMPLICACIONES FETALES DE LA DIABETES MELLITUS
 Macrosomía
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 - Parto traumático
- Distocia de hombros
- Parálisis de Erb
 Retraso de la maduración de órganos
- Pulmonar
- Hepática
- Neurológica
- Del eje hipófisis-tiroides
 Malformaciones congénitas
- Cardiovasculares
- Del tubo neural
- Síndrome de regresión caudal
- Dextrocardia
- Duplicación de uréteres renales
 RCIU
- Muerte intrauterina
VIGILANCIA FETAL
En las pacientes de clase A2 de DMG que inician insulina o un agente
hipoglucemiante oral suele principiar la vigilancia fetal mediante pruebas sin estrés
(PSE) o perfil biofísico modificado (PBF) entre las 32 y 36 sem de gestación y se
continúa hasta el parto con un esquema uni o bisemanal. Debido al mayor riesgo de
macrosomía, a estas pacientes por lo general se les realiza una ultrasonografía obstétrica
para el peso fetal calculado (PFC) entre las 34 y 37 sem.
CRITERIOS DE BUEN CONTROL METABÓLICO
1. Glicemias en ayunas o preprandial: < 94 mg/dL.
2. Glicemias posprandial a las 2 horas: < 114 mg/dL.
3. Cetonuria negativa.
4. Hemoglobina glicosilada: Hb. A1. Normal (< 8,5 %). Buen control en la
gestación (< 7,2 %).
5. Fructosamina: £ 300 mmol.
6. Ausencia de hipoglicemias severas.
Los criterios de ingreso para estas pacientes se indicarán en la primera consulta,
si no estaba programada la gestación, para poder establecer el debido control
metabólico. Sin embargo, se pensará en la interrupción de la gestación si la paciente se
haya en la semana 34, existe una descompensación metabólica, complicaciones médicas
en obstetricia o por negligencia de la paciente.

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