TALLER

INDUCCIÓN FICHA
CLÍNICA
Antecedentes Personales
Diagnóstico ingreso
Nombre R.T.D.A
Edad 4 meses , 0 dias
Sexo Masculino
Fecha ingreso 22/07/2020
Fecha actual 28/07/2020
Días de hospitalización 6 Dias
Pieza/Cama 10/02
Previsión salud Fonasa A
N° ficha 8758
1)

Antecedentes Sociales
Nivel educacional Padres: Enseñanza técnica completa
Ocupación Padre: Prevencionista de riesgo
Madre: Técnico dental
N° grupo familiar 4 : Padres, hermanos ( 9 y 12 años)
Tipo de vivienda (x ) Propia : Comuna el Bosque , Santiago
( ) Arriendo

Servicios básicos ( x) Alcantarillado

(x ) Electricidad
NSE Bajo
 2) Evolución Clínica

Paciente orientado en las tres esferas, tranquilo, presenta buena coloración de

tegumentos, hidratado, buena coloración de mucosa oral, normo térmico, buen estado
nutricional , Normocéfalo, se encuentra con buen cierre de fontanela posterior y no hay
presencia de hundimiento en fontanela anterior normotensa , buena implantación de
cabello , presenta sus pupilas isocóricas, normoreflexicas, motilidad de globo ocular con
presencia de nistagmo , sus oídos presentan forma, tamaño, posición y simetría sin
ninguna alteración , su nariz presenta forma , tamaño y posición normal , mucosa
permeable sin presencia de aleteo nasal ; su boca y faringe tienen una coloración y
simetría de labios adecuados , amígdalas sin datos de hiperemia , hipertrofia , lengua
húmeda de color rosada con motilidad , su cuello sin presencia de adenopatías ni dolor
a la palpación , presenta ligero abombamiento de espacios intercostales , auscultación
de los campos pulmonares con presencia de estertores bilaterales , campos
pulmonares poco ventilados y ruidos cardiacos de buena intensidad , abdomen no
presentan masas ni puntos dolorosos abdominales negativos , sin presencia de
hipospadias , hidrocele o hernia , sus extremidades están integrar , simétricas , buena
movilidad y sensibilidad , sin presencia de edema , columna vertebral adecuada sin
anomalías , alineada , sin signos de escoliosis o lordosis.
El día 1 paciente empeora su condición en donde se encuentra baja su saturación por
lo que se inicia una terapia de oxigeno por naricera (2L) , febirl 37,5°C , se encuentra
inapetente y decaído en donde se inicia LM O FL 80 mL c/ 3 hras VO y KTR respiratoria
4 veces por turno.
El día 2 Amanece en mejores condiciones , disminuye su requerimiento de oxigeno por
naricera (1,5L) , febril: 37,7°C , mejora su apetito y se mantiene hidratado sigue con LM
o FL 100mL c / 3 horas VO y KTR respiratoria 4 veces por turno.
El día 3 Amanece en mejores condiciones , presenta rinitis +++ , y se mantiene con
requerimientos de oxigeno por naricera (1,5L) Febril 37,5°C y se le inicia un nuevo
tratamiento con antibióticos via endovenosa ya que el examen de Streptococcus
pneumoniae , se mantiene con LM o FL 100 mL c/ 3 horas VO y KTR respiratoria 3
veces por turno .
El día 5 presenta mejores condiciones, febril , 1 L de oxigeno por naricera y presenta 2
episodios de diarrea que esta asociada a los medicamentos , sigue con LM o FL 120
mL c/ 3 horas VO y KTR respiratoria 3 veces por turno .

El día 6 presenta mejores condiciones , febril , se disminuye oxigeno por naricera a

0,5L y sus deposociones se encuentran pastosas y presenta mejor tolerancia
alimentaria , se mantiene LM o FL pero ahora se aumento a 140 mL c/3 horas VO y se
mantiene KTR respitaria
 Escuela de Nutrición y Dietética
Facultad de Medicina
Universidad Andrés Bello
Día 5: Mejores condiciones, a febril, 1
L de oxígeno por naricera, presenta 2 episodios de diarrea asociada a medicamentos
Indicaciones:
- LM o FI 120ml c/3 h VO
- KTR respiratoria 3 veces por turno

Día 6: Mejores condiciones, a febril, 0,5 L de oxígeno por naricera, presenta

deposiciones pastosas mejor tolerancia alimentaria.
Indicaciones:
- LM o FI 140ml c/3 h VO
- KTR respiratoria 3 veces por turno

1) ENCUESTA 24 HORAS
Fórmula Nidal 1 120 mL (3 medidas)
(07:00 h)
Fórmula Nidal 1 120 mL (3 medidas)
(10:00 h)
LME Lactancia a libre demanda 10 minutos por lado cada 3 horas.
Alergias: - Preferencias: no
Intolerancias aplica Rechazos: no
:- aplica

 Alimentación: Presenta lactancia materna cada 3 horas complementando con formula de inicio Nidal 1 120 cc
SOS generalmente 2 veces al día.
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Facultad de Medicina
Universidad Andrés Bello

2)
EXÁMENES DE LABORATORIO
Día 1 3 6
Hto (%) Normal Normal Normal
Hb (g/dL) Disminuid Disminuid Disminui
o o do
Albúmina (g/dL) Normal
PCR (mg/L) 79 70 33
3
Leucocitos (mm ) 21.200
Linfocitos Normal
Plaquetas 203.400
pH
Bicarbonato (mEq/L)
PCO2 (mmHg) Aumenta Aumentad Normal
do o
PO2 (mmHg) Disminuid Disminuid Normal
o o
Sodio(mEq/L) Normal
Cloro (mEq/L) Normal
Glicemia (mg/dL ) 78
Creatinina 0,3

Interpretación

CONTROL SIGNOS VITALES

3)
Día 1 3 6
Hora 08:00 20: 08:00 20: 08:00 20:
00 00 00
Temperatura (°C) 39 38 38 37 36,5 36
PAS/PAD (mmHg) 115/70 - 120/80 - 110/7 -
5
Frecuencia 130 130 125 111 9 90
Cardiaca (lpm) 0 4
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Saturación (%) 83 - 92 - 9
6
Náuseas + + - - - -
Vómitos - - - - - -
Deposiciones + - + - ++ ++
pastos normal líquida pastosa
as es s s
Diuresis + + + + + +

4)